Что такое абсцесс после родов

Родила сама, и через две недели нагнал абсцесс на правой половой губе, его мне почистили и все ок.Вот ребенку 5 месяцев и у я начала только сейчас на месте абсцесса будто мышца тянет, пощупала никаких припухлостей ничего нет.Пошла к гинекологу , он сказал все отлично, единственное что есть немного молочница.Сейчас холодно на улице, думаю может переохладилась и немного подстудила то место, потому что на улице больше ощущаю.Я недавно начала задумываться, может сама себя накручиваю.Просто с появлением ребенка я все больше стала переживать за свое здоровье, у меня мама в 35 лет умерла от рака и переживаю. чтоб у меня не было предрасположенности.

Узнай мнение эксперта по твоей теме

Психолог, Психолог-проводник. Специалист с сайта b17.ru

Врач-психотерапевт. Специалист с сайта b17.ru

Психолог. Специалист с сайта b17.ru

Психолог, КПТ-терапевт. Специалист с сайта b17.ru

Психолог, Личная встреча Скайп. Специалист с сайта b17.ru

Психолог, Онлайн-психолог. Специалист с сайта b17.ru

Психолог, Супервизор, Системный семейный терапевт. Специалист с сайта b17.ru

Психолог. Специалист с сайта b17.ru

У сёстры швы тянут и иногда восполяются/краснеют/, а после родов прошло 6 лет. На погоду реакция идёт тоже.
Вы проверяйтесь у врача, следите за здоровьем.

проверяйтесь раз в пол года и успокойтесь. это невроз или депрессия. вы посидите с ребенком пару лет и не то начнется. если есть возможность походите к психотерапевту. у меня вообще прикол был я мужа ночью проверяла жив или нет. ребенка дышит или нет.

Модератор, обращаю ваше внимание, что текст содержит:

Страница закроется автоматически
через 5 секунд

Пользователь сайта Woman.ru понимает и принимает, что он несет полную ответственность за все материалы частично или полностью опубликованные им с помощью сервиса Woman.ru.
Пользователь сайта Woman.ru гарантирует, что размещение представленных им материалов не нарушает права третьих лиц (включая, но не ограничиваясь авторскими правами), не наносит ущерба их чести и достоинству.
Пользователь сайта Woman.ru, отправляя материалы, тем самым заинтересован в их публикации на сайте и выражает свое согласие на их дальнейшее использование редакцией сайта Woman.ru.

Использование и перепечатка печатных материалов сайта woman.ru возможно только с активной ссылкой на ресурс.
Использование фотоматериалов разрешено только с письменного согласия администрации сайта.

Размещение объектов интеллектуальной собственности (фото, видео, литературные произведения, товарные знаки и т.д.)
на сайте woman.ru разрешено только лицам, имеющим все необходимые права для такого размещения.

Сетевое издание «WOMAN.RU» (Женщина.РУ)

Свидетельство о регистрации СМИ ЭЛ №ФС77-65950, выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи,
информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) 10 июня 2016 года. 16+

Учредитель: Общество с ограниченной ответственностью «Хёрст Шкулёв Паблишинг»

источник

Абсцесс является нарывом и местом скопления гноя. Гной может появиться из-за острой или хронической местной инфекции. При абсцессе происходит разрушение тканей в очаге, поражённом инфекцией. Возникнуть гнойник может не только на кожном покрове, но и внутри организма в каком-либо органе. При возникновении абсцесса происходит образование стенки-мембраны, которая закрывает гнойный участок от других здоровых тканей. Таким образом происходит защита здоровых тканей от возможного заражения. Различается несколько видов абсцессов в зависимости от их расположения. Но образование нарыва на любом органе или ткани сопровождается сильной болью, и при отсутствии своевременного лечения возможны осложнения.

Заболевание может появиться из-за попадания в организм пациентки бактерий, грибов, вирусов. Они проникают через повреждения кожных покровов, слизистые оболочки. Возбудителем болезни чаще всего выступает смешанная флора, в которой преобладают такие составляющие, как:

стафилококк,
стрептококк,
кишечная и другие типы палочки.

Абсцесс развивается и на фоне хронических болезней.

Причиной появления заболевания может служить не соблюдение правил септики, гигиены, антисептики. В данном случае раны, царапины не обрабатываются должным образом, что приводит к заражению.

О наружных абсцессах говорит болезненный твердый узел с покраснениями по кругу. Через определённый промежуток времени (от двух дней до двух недель) на этом месте появляется капсула, заполненная гнойной массой. Подобный воспалительный очаг сразу можно распознать, так как он располагается в мышце, под кожей.

Также абсцесс может размещаться во внутренних органах. Существуют общие симптомы, которые говорят о развитии заболевания.

Изменение цвета кожных покровов (в большинстве случаев – покраснение).
В месте воспаления ощущается боль.
Повышенная температура тела.
Припухлость.
Нарушение функционирования внутреннего органа.
Головные боли.
Общее недомогание, чувство слабости.
Частичная потеря аппетита.

Внешний абсцесс гораздо проще распознать, чем воспалительные очаги, которые расположены во внутренних органах. Предварительный диагноз может ставиться на основе общего осмотра, изучения доктором истории заболевания. Врачом выясняются причины появления абсцесса.

Для определения внутренних воспалительных очагов используются такие методы, как:

анализ крови, мочи, кала;
УЗИ внутренних органов;
рентген поражённого участка;
МРТ.

Нередко в период лечения мамам приходится приостанавливать грудное кормление, так как терапия включает прием препаратов, которые могут негативно влиять на здоровье ребенка. Оно может длиться разное время в зависимости от продолжительности терапии. Врач может приписывать лекарства, которые запрещены к применению в период лактации. Кормящим мамам нужно будет подобрать продукты, заменяющие грудное молоко. Это несколько усложняется, так как выбрать наиболее оптимальные варианты, которые подойдут в конкретном случае, можно только, если пройти определенное обследование.

Несвоевременно обнаруженное заболевание, неадекватное его лечение может привести к ряду последствий. Осложнения характерны практически для всех типов абсцессов.

Воспаленная полость может прорваться наружу или внутрь, в результате чего остаются рубцы, заражение распространяется.
Попадание бактерий в кровь (сепсис).
Кровотечения во внутренних органах.
Частичное нарушение или прекращение функционирования органов или систем.
Потеря аппетита приводит к истощению, развитию болезней на его фоне.
Распространение заражения в здоровых органах.

Абсцесс входит в категорию инфекционных заболеваний, поэтому требует оперативного вмешательства доктором. Самостоятельное вскрытие недопустимо. Также кормящим мамам категорически запрещено принимать какие-либо медикаменты, использовать средства народной медицины без консультации специалиста. При первых проявлениях им следует в обязательном порядке обратиться за квалифицированной помощью к врачу.

Лечение абсцессов включает использование консервативных и хирургических методов. Чаще всего они используются параллельно. Медикаментозный курс состоит из приема таких медикаментов, как:

антибиотики;
муколитики, позволяющие разжижать вязкие массы;
препараты для снятия боли, устранения интоксикации организма, понижения жара, отхаркивания и т.д.;
общеукрепляющие средства для корректировки обмена вещества, восстановления функциональности органов;
витамины.

Гнойные полости в большинстве случаев вскрываются. Устанавливается дренаж, который обеспечивает постоянный отток содержимого воспалительного очага. Внутренние абсцессы прокалываются специальной иглой (пункция) с аспирацией гнойных масс. В его полость вводятся лекарственные препараты.

После того, как абсцесс был вскрыт, врач может назначить пациентке ряд процедур, среди которых:

специальная диета, правильное питание, богатое на витамины и микроэлементы;
прием антибактериальных средств;
перевязки, регулярный осмотр.

Лечение зачастую проводится в стационаре. В случае с незапущенными формами заболевания, незначительными хирургическими вмешательствами пациентка может находиться дома.

Нередко основным методом эффективного лечения может быть только проведение операции. В определённых ситуациях проводится частичное или полное удаление органа (резекция). Оно актуально при хроническом течении болезни.

Терапия абсцессов может проводиться народными средствами. Кормящие мамы могут использовать разные растения и травы, препараты на их основе. Смеси включают такие ингредиенты, как:

Все средства должны назначаться только врачом.

Кормящие мамы должны бережно относиться к своему здоровью. Все небольшие раны, порезы и царапины обрабатываются соответствующими дезинфицирующими средствами. При появлении даже незначительных симптомов, которые не характерны для послеродового периода, им необходимо сразу обратиться за консультацией к доктору.

Также профилактика включает соблюдения всех правил гигиены, септики и антисептики. Кормящим мамам следует правильно и сбалансировано питаться, больше проводить время на свежем воздухе. Для предупреждения абсцессов лучше проводить и профилактику иммунодефицита.

источник

После родов женщине часто кажется, что все треволнения позади. Но, увы, иногда первые, самые счастливые дни или недели совместной жизни матери и младенца омрачены разнообразными осложнениями, не последнее место среди которых занимают послеродовые гнойно-септические заболевания матери.

Послеродовые воспалительные заболевания часто бывают вызваны условно патогенными микробами, которые населяют организм любого человека. Они постоянно живут на коже, слизистых оболочках, в кишечнике, не беспокоя своего «хозяина», но в определенных условиях способны вызвать заболевание. А роды, особенно если они сопровождаются большой кровопотерей, приводящей к анемии и, соответственно, к снижению защитных сил организма, могут стать этим благоприятным условием для активизации микробов. Причиной воспалительных процессов в послеродовом периоде могут быть также инфекции, передаваемые половым путем (гонококки, хламидии, микоплазмы и т.д.). Встречаются также ассоциации из 2-3 микробов, которые усиливают патогенные свойства друг друга.

Кровопотеря в родах, анемия, авитаминоз, нарушения в системе свертывания крови, остатки плацентарной ткани или плодных оболочек в полости матки, оперативные вмешательства в родах, трещины сосков, тяжелое течение беременности и родов, длительный безводный промежуток в родах — вот те основные условия, которые поддерживают инфекцию.

В настоящее время чаще всего встречаются послеродовый эндометрит (воспаление матки), хориоамнионит (воспаление плодных оболочек и матки в родах), мастит (воспаление молочной железы), пиелонефрит (воспаление почек) и, гораздо реже, — тромбофлебит тазовых вен (воспаление тазовых вен, часто осложняющееся их тромбозом), перитонит (воспаление брюшины) и сепсис (общее заражение крови).

Во избежание развития тяжелых осложнений очень важна ранняя диагностика этих заболеваний при первых симптомах; еще лучше предупредить их с помощью профилактических мероприятий в группе женщин высокого риска.

Остановимся на самых распространенных послеродовых осложнениях воспалительной природы.

Чаще всего встречается после кесарева сечения, ручного обследования послеродовой матки, ручного отделения плаценты и выделения последа (если самостоятельное отделение последа затруднено в связи с нарушением сократительной функции матки), при длительном безводном промежутке (больше 12 часов), у женщин, поступивших на роды с воспалительными заболеваниями половых путей (например, на фоне инфекций, передаваемых половым путем), у пациенток с большим количеством абортов в прошлом.

Выделяют чистую форму эндометрита, которая встречается гораздо реже (в 15% случаев) и развивается без остатков плацентарной ткани, и эндометрит на фоне остатков плацентарной ткани, задержки плодной оболочки, сгустков крови, швов, наложенных кетгутом (0дин из видов шовного материала, производимый из сухожилий животных, в связи с чем часто вызывает воспалительные реакции. Сейчас применяется редко) после кесарева сечения.

Выделяют эндометрит легкой, средней и тяжелой степени. Как правило, эти формы отличаются друг от друга степенью выраженности, степенью общей интоксикации (от греч. toxikon — яд) — болезненное состояние, обусловленное действием на организм бактерий, вирусов, вредных веществ) организма и необходимой длительностью лечения.

Повышение температуры тела, обычно с 1-х до 7-х суток после родов, в зависимости от тяжести заболевания. При легкой форме эндометрита обычно температура тела поднимается лишь на 5-7-е сутки после родов, чаще до 38°С; при тяжелой форме первые симптомы появляются уже на 2-4-е сутки, температура тела может достигать 40°С.
Боли внизу живота. Они могут быть незначительными и непостоянными внизу живота при эндометрите легкой степени и интенсивными, постоянными, отдающими по всему животу и в поясницу при тяжелой форме заболевания.
Лохии (послеродовые выделения из половых путей) длительное время (более 14 дней после родов) остаются яркими, затем приобретают буро-коричневый цвет, с неприятным запахом.
Матка сокращается плохо, высота дна матки не соответствует дню послеродового периода.
Явления общей интоксикации: озноб, слабость, снижение аппетита, боли головы.

В общем анализе крови выявляется повышенное количество лейкоцитов, т.е. лейкоцитоз, иногда — снижение уровня содержания гемоглобина. При ультразвуковом исследовании в полости матки обнаруживаются остатки плацентарной ткани, плодных оболочек, сгустки крови, субинволюция матки (матка плохо сокращается, ее размеры не соответствуют дню послеродового периода).

При обнаружении субинволюции матки проводится бережное расширение канала шейки матки с целью создания условий для оттока содержимого полости матки; если содержимого MHOГО, проводится вакуум-аспирация или выскабливание (Вакуум-аспирация — отсасывание содержимого полости матки при помощи специального аппарата. Выскабливание — удаление содержимого полости матки и поверхностного слоя эндометрия при помощи специального инструмента — кюретки).
В настоящее время во многих клиниках и роддомах проводится промывание полости матки охлажденными растворами антисептиков.
Антибактериальная терапия основной метод лечения. Применяют антибиотики широкого спектра, так как многие инфекции вызваны ассоциацией нескольких микробов. При выборе антибиотика исходят из того, какой микроб чаще всего вызывает то или иное воспаление, выделяется ли антибиотик с молоком, влияет ли на ребенка. Если антибиотик в течение 2-3 суток не дает достаточного эффекта, его меняют на другой. Способ приема антибактериальных препаратов зависит от степени тяжести эндометрита: при заболевании легкой формы можно ограничиться таблетированными антибактериальными препаратами; при тяжелой форме течения эндометрита антибиотики вводятся внутримышечно или внутривенно.
Инфузионная (дезинтоксикационная) терапия (внутривенное введение препаратов) проводится с целью устранения явлений интоксикации, улучшения кровообращения. Инфузионную терапию необходимо проводить и при легком, и при тяжелом течении эндометрита. Для ее проведения используются растворы глюкозы (5, 10, 20%), физиологический раствор (0,9%-ный раствор хлорида натрия), и т.д.
При всех формах течения эндометрита проводится иммунокорригирующая терапия, способствующая усилению защитных сил организма, повышающая иммунитет (используются такие препараты, как виферон, кипферон и др.).
ГБО (гипербарическая оксигенация) — это вид терапии, способствующий насыщению клеток организма кислородом. При инфекционных заболеваниях любой природы клетки страдают от гипоксии — недостатка кислорода. Процесс терапии заключается в том, что женщине дают дышать смесью с повышенным содержанием кислорода через маску. Эта терапия очень эффективна при начальных проявлениях эндометрита, усиливает защитные силы организма.

Частоту послеродового эндометрита можно значительно снизить профилактическим назначением антибиотиков при относительно высоком риске его развития (после кесарева сечения, ручного вхождения в полость матки, при безводном промежутке больше 12 часов). Также перед родами (в идеале — до беременности) необходимо провести обследование и устранить инфекцию родовых путей.

Чаще всего встречается при преждевременном разрыве плодных оболочек. По мере увеличения безводного промежутка в родах увеличивается риск внутриутробного инфицирования плода.

У беременной или роженицы на фоне относительно длительного безводного периода (6-12 часов) повышается температура тела, появляются озноб, гноевидные выделения из половых путей, увеличивается частота сердечных сокращений. У каждой пятой женщины хориоамнионит переходит в послеродовый эндометрит.

При появлении признаков хориоамнионита проводится интенсивное родоразрешение (родостимуляция, а при упорной слабости родовых сил — кесарево сечение) на фоне антибактериальной и инфузионной терапии.

Во время родов или операции обязательно надо следить за состоянием функции жизненно важных органов женщины, особенно за состоянием свертывающей системы крови, так как из-за плохого сокращения матки или/и снижения свертывающей способности крови может развиться сильное кровотечение, что иногда приводит к необходимости удалить матку.

Послеродовый мастит встречается в 2-5% случаев, чаще у первородящих. 9 из 10 женщин с гнойным маститом поступают в хирургический стационар из дома, так как это заболевание чаще начинается в конце 2-й и в течение 3-й недели, а иногда — через месяц после родов.

Это болезнь кормящих мам: если нет лактации, нет и послеродового мастита. В 80-90% случаев он вызван золотистым стафилококком. Заражение происходит при проникновении микроорганизма через трещину соска в лактирующей железе. Это является основным отличием мастита от лактостаза (скопления и «застоя» молока в молочной железе), так как лактостаз развивается без наличия трещин сосков. Обычно мастит односторонний, но может быть и с двух сторон.

Повышение температуры тела до 38,5-39°С и выше.
- Боли в молочной железе, имеющие локальный характер.
- Покраснение молочной железы в области поражения (чаще всего в области верхнего наружного квадранта молочной железы. Молочная железа условно разделяется на 4 квадранта: верхний и нижний наружные и верхний и нижний задние), отечность.
При пальпации (ручном обследовании) этой области молочной железы определяются болезненные, уплотненные участки. Сцеживание молока чрезвычайно болезненно и, в отличие от лактостаза, не приносит облегчения.
- Явления общей интоксикации: озноб, головные боли, слабость и т.д.

Начальную стадию мастита следует отличать от лактостаза. При лактостазе отмечается чувство тяжести и напряжения в молочной железе, нет покраснения и отека кожи, молоко выделяется свободно, сцеживание, в отличие от мастита, приносит облегчение. Общее состояние женщин при лактостазе страдает мало, после сцеживания температура тела нормализуется, боли прекращаются.

При лактостазе можно помассировать грудь под душем струей теплой воды, после чего сцеживание значительно облегчается. Применяют также физиопроцедуры (например, прогревания, воздействие тока высокой частоты — аппараты «Ультратон», «Витязь» и т.д.), без торможения лактации проводится сцеживание молока (за 20-30 минут до этого внутримышечно вводится 2 мл Но-шпы, непосредственно перед сцеживанием — внутримышечно окситоцин). При отсутствии эффекта от физиотерапевтических процедур в сочетании со сцеживанием молока проводится торможение лактации парлоделом или аналогичными препаратами.

Лечение необходимо начинать при первых симптомах заболевания, что значительно снижает возможность развития гнойного воспаления молочной железы и окружающих тканей. Раньше при лечении мастита ограничивали количество выпиваемой жидкости, что в настоящее время считается грубой ошибкой: для борьбы с интоксикацией женщина должна за сутки выпивать до 2 литров жидкости. Питание должно быть полноценным, направленным на повышение сопротивляемости организма.

Антибактериальная терапия достаточно эффективна при 1-й и 2-й стадиях мастита
При гнойных маститах (когда развивается абсцесс — ограниченное воспаление молочной железы — или флегмона — разлитое гнойное воспаление молочной железы) проводится хирургическое лечение (вскрытие гнойника, удаление омертвевших тканей в пределах здоровой ткани) на фоне антибактериальной терапии.
Подавление лактации препаратами в несколько раз повышает эффективность лечения. Ни один вид мастита нельзя лечить без подавления или торможения лактации. В современных условиях полное подавление лактации применяется редко, только при гнойных маститах, чаще же прибегают к торможению лактации. При торможении или подавлении лактации препаратами нельзя применять сцеживание, так как этим стимулируется выработка пролактина гипофизом и, соответственно, стимулируется лактация. Даже при начальной стадии мастита нельзя кормить ребенка грудью, в связи с высоким риском его инфицирования, а также поступлением в организм ребенка антибиотиков и других лекарственных препаратов, неполноценностью молока. Вопрос о возобновлении грудного вскармливания решается индивидуально и только после контрольного посева молока после лечения.

Начинается с периода беременности, включает рациональное питание, ознакомление женщин с правилами и техникой грудного вскармливания, своевременное лечение трещин сосков, лактостаза, ношение бюстгальтера, не сдавливающего молочные железы, мытье рук перед кормлением, воздушные ванны в течение 10-15 минут после кормления.

Факторы высокого риска по развитию послеродового мастита:

наследственная предрасположенность;
очаги гнойной инфекции в организме;
мастопатия (наличие уплотнений и мелких узелков в молочной железе);
анатомические особенности cocков (втянутые или плоские соски);
имеющиеся хронические заболевания внутренних органов, особенно в стадии обострения.

Иногда повышение температуры тела в послеродовом периоде связано с обострением пиелонефрита (4-6-й и 12-14-й дни считаются критическим сроком). Хронический пиелонефрит обостряется после родов или развивается впервые после них в результате восходящего распространения инфекции из мочевого пузыря и половых путей.

Повышение температуры до 40°С.
Боль в боку (если пиелонефрит односторонний).
Болезненное мочеиспускание, запоры, общая слабость.
Озноб.

При повышении температуры тела, в послеродовом периоде наряду с клиническим анализом крови необходимо также провести исследование мочи, чтобы под маской эндометрита или мастита не пропустить пиелонефрит.

Лечение проводят антибактериальными препаратами (в зависимости от тяжести течения используются таблетированные препараты или антибиотики в виде растворов для инъекций). Для поддержки нормальной функции почек рекомендуют обильное питье с использованием почечного чая. Так же, как и при других воспалительных послеродовых заболеваниях, широко проводится инфузионная (дeзинтoкcикaциoнная) терапия.

источник

Инфекционные осложнения, возникающие в процессе родов или в ближайшие дни после них связаны с недостаточными санитарно-гигиеническими нормами процесса родов, с инфицированием матери различными штаммами бактерий.

Послеродовая лихорадка — повышение температуры тела > 38 ° С в любые 2 из первых 10 дней после родов, за исключением первых 24 ч. Послеродовая лихорадка требует дополнительного обследования (анализы крови, мочи, ультразвуковое исследование) с целью выявления возможных причин инфекционных осложнений.

Дифференциальная диагностика причин послеродовой лихорадки

Эндометрит (эндомиометрит)
Инфекции мочевых путей (пиелонефрит)
Инфекция раны
Тромбофлебит
Мастит
Пневмония

Отечественные аушеры-гинекологи традиционно используют классификацию послеродовой инфекции как отдельных этапов единого динамического септического процесса по С. В. Сазоновым и А. В. Бартельс:

I этап — инфекция ограничена участком родовой раны (инфекция раны промежности, передней брюшной стенки; послеродовая язва влагалища, шейки матки; эндомиометрит).
II этап — инфекция распространяется за пределы родовой раны, но есть локализованной (метрит, параметрит, тромбофлебит вен матки и таза, аднексит, пельвиоперитонит).
III этап — инфекция, которая близка к генерализованной (перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция).
IV этап — генерализованная инфекция (сепсис без метастазов — септицемия, сепсис с метастазами — септикопиемия).

Инфекция раны после эпизиотомии не является частой при физиологических родах (благодаря развитой васкуляризации вульвы и промежности), но при неблагоприятных условиях (нарушение иммунологической резистентности макроорганизма, высокой вирулентности микроорганизмов) может быть входными воротами для развития септического шока и генерализации септического процесса.

Диагностика. Клиническая картина включает наличие отека, покраснения, боли и болезненности при пальпации, дизурии, гнойного экссудата, расхождение швов и краев раны, возможно повышение температуры, наличие язв с некротическим дном. Факторами риска могут быть расстройства коагуляции, курение, инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ).

Инфекция раны влагалища может распространяться из промежности. Слизистая оболочка становится отечной, некротизируется в области травмы. Распространение в паравагинальной и параметральной клетчатке может происходить лимфогенным путем.
Инфекция раны шейки матки при глубоких разрывах может распространяться на ткань основы широкой связки матки и вызывать лимфангит, параметрит и бактериемию.

Лечение. Инфицированная рана промежности подлежит лечению согласно хирургическими принципами лечения раневой инфекции — раскрытие раны, удаление некротической ткани, очищения раны 2 раза в день с обработкой антисептиками (раствор бетадина и др.) и дренаж. Рекомендуют теплые сидячие купели несколько раз в день. При выраженном отеке без гнойного экссудата возможно консервативное лечение без снятия швов с применением внутривенного введения антибиотиков широкого спектра действия.

В большинстве случаев швы снимают и рану открывают. Вторичные швы накладывают при отсутствии проявлений инфекции (через 6 дней). В послеоперационном периоде осуществляют обработку раны, применяют диету для регуляции функций кишечника. Любые манипуляции на влагалище и прямой кишке противопоказаны до полного заживления раны.

Некротизирующий фасциит — редкое тяжелое осложнение раневой инфекции промежности и влагалища, которое включает глубокое поражение мягких тканей (мышц и фасций). Поражение характеризуется развитием выраженного отека, боли и распространенными некрозами мягких тканей и вызывается аэробно-анаэробными ассоциациями микроорганизмов, типичными для любых тазовых инфекций. Это осложнение может наблюдаться у пациенток с диабетом или имуноскомпрометованных лиц, но может возникать и у здоровых женщин.

Некротизирующий фасциит, который начинается с участка эпизиотомии, может распространяться на поверхностные и глубокие слои фасций и мышц таза, бедра, ягодицы и переднюю брюшную стенку. Прогрессирование осложнения приводит к септицемии и смерти больного в 100% случаев без адекватного хирургического лечения и снижается до 50% при агрессивном хирургическом вмешательстве (удаление некротизированной ткани, антибактериальная и дезинтоксикационная инфузионная терапия).

Инфекция раны после кесарева сечения обычно развивается на 4-й день после операции. Факторы риска включают:

ожирение,
диабет,
терапию кортикостероидами,
иммуносупрессию,
анемию,
недостаточный гемостаз,
образование гематом.

Клиническая картина характеризуется лихорадкой (обычно на 4-й послеоперационный день). Наблюдается эритема, серозные выделения из раны. Нередко инфекция раны сочетается с инфекцией матки (эндомиометрит), поэтому пациентка, получающая антибактериальную терапию по поводу эндомиометрита, может не отвечать на лечение (персистенция лихорадки). Инфекция раны обычно вызывается теми же микроорганизмами, которые присутствуют в амниотической жидкости, но возможны случаи госпитальной инфекции.

Лечение включает антибактериальную терапию, хирургическую обработку (удаление некротических тканей, применение антисептиков) и дренаж раны при целостности апоневроза. Если целостность фасций нарушается, после очищения раны накладывают вторичные швы.

Мастит — это локализованное инфекционное заболевание молочной железы, которое развивается обычно между 1 и 5-й неделями после родов у 1-2% женщин, которые кормят грудью. Мастит вызывается условно-патогенной микрофлорой, присутствовать на коже молочных желез или в ротовой полости новорожденного (при кормлении грудью), чаще золотистым стафилококком, а также гемофильной палочкой, клебсиеллой, кишечной палочкой, энтерококком и энтеробактериями. Микроорганизмы попадают в ткань молочной железы через эрозии и трещины сосков, размножаются и вызывают инфекционную воспалительную реакцию.

Диагностика. Пациентки жалуются на лихорадку (до 40 ° С), озноб, недомогание, боль в молочной железе, который увеличивается при прибытии молока и кормлении грудью, увеличения ее размера, покраснение, затвердение. Это состояние следует дифференцировать с простым нагрубением молочных желез вследствие прибытия молока. Классическими симптомами мастита является локальная болезненность, эритема, разница температуры в различных участках молочной железы. Диагноз базируется на данных объективного обследования, наличии лихорадки, лейкоцитоза. Мастит может осложниться образованием абсцесса молочной железы, который требует хирургического лечения (вскрытие и дренирование абсцесса).

Лечение. Обычно назначают оральный прием антибиотиков пенициллинового ряда (диклоксацилин, амоксициллин по 500 мг 4 раза в день) и не прекращают грудное вскармливание для профилактики аккумуляции микроорганизмов в протоках молочной железы. При аллергии к пенициллинам применяют макролиды (эритромицин, азитромицин, мидекамицин и др.). Для уменьшения болевого синдрома и нормализации температуры тела применяют ацетаминофен, другие нестероидные противовоспалительные средства.

Если пациентка не кормит грудью, в острую фазу воспаления применяют молокоотсос. При неэффективности оральных антибиотиков проводят внутривенное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, которое продолжают еще в течение 48 ч после нормализации температуры тела.

Эндометрит — полимикробная инфекционное заболевание слизистой оболочки матки. Учитывая, что инфекция нередко распространяется не только на децидуальную оболочку, но и на прилегающие слои миометрия (эндомиометрит) и параметральные ткани (ендопа- раметрит, панметрит), используется термин «метрит с тазовым целлюлитом».

Читайте также: Причины абсцесса у кота

Эндомиометрит обычно вызывается условно-патогенными аэробно-анаэробными ассоциациями, а также смешанной инфекцией: стрептококки групп А, В, бактероиды, энтерококки, кишечная палочка, клебсиелла и протей. Эндометрит является наиболее частой акушерской причиной послеродовой лихорадки.

Факторы риска. Эндомиометрит чаще развивается после кесарева сечения, чем после влагалищных родов. При влагалищных родах факторами риска эндомиометрита являются частые вагинальные исследования, внутренний мониторинг ЧСС плода, наличие мекония в околоплодных водах, хориоамнионит, длительный безводный промежуток после преждевременного разрыва плодных оболочек, ручное отделение плаценты, ручная ревизия полости матки, задержка продуктов концепции в матке. При хориоамнионите в родах частота послеродового эндомиометрита равна 13%.

На частоту эндомиометрита после кесарева сечения влияет социально-экономический статус женщины, профилактическое применение антибиотиков, длительность родов и безводного промежутка, частота вагинальных исследований и манипуляций. При кесаревом сечении по поводу клинически узкого таза (диспропорции между головкой плода и тазом матери) при отсутствии интраоперационного введения антибиотиков частота эндомиометрита достигает 90%.

Роль анемии матери как фактора риска послеродовых инфекционных осложнений является дискуссионной, так как рост некоторых бактерий в условиях дефицита железа подавляется. Кроме того, трансферрин, количество которого увеличивается при железодефицитной анемии, имеет существенные антибактериальные свойства. Другие факторы риска включают многоплодную беременность, юный возраст матери и первые роды, длительную индукцию родов и длительное применение кортикостероидов.

Бактериальная колонизация нижних отделов генитального тракта хламидиями, микоплазмами, гарднереллами и уреаплазмами ассоциируется с увеличением риска послеродовой инфекции. Хламидии могут вызывать эндометрит, характеризующийся поздним началом, латентным течением и развивается примерно у 1/3 пациенток с антенатальной хламидийной инфекцией шейки матки. Гарднереллы чаще являются возбудителями эндометрита у юных женщин.

Патогенез. Микроорганизмы, которые вызывают эндомиометрит, инвазируют плацентарную плоскость, места разрезов и разрывов и представлены типичной влагалищной, цервикальной и кишечной микрофлорой. Большинство этих бактерий имеют низкую вирулентность и редко вызывают инфекцию у здоровых тканях. Но при наличии девитализированных некротических тканей и гематом они проявляют свои патогенные свойства.

Несмотря на то, что шейка матки населена многочисленными бактериями, полость матки обычно является стерильной до момента плодовых оболочек. Течение родов происходит контаминация амниотической жидкости и, возможно, матки с аэробными и анаэробными бактериями. Инфекция может распространяться на параметральную клетчатку лимфатическим путем из мест разрывов шейки матки или разреза нижнего маточного сегмента. Этот процесс обычно ограничивается паравагинальной клетчаткой и редко распространяется в глубокие клетчаточные пространства таза.

Диагноз базируется на клинических данных:

лихорадка (до 38-39 ° С),
озноб,
боль внизу живота,
болезненность матки при пальпации,
замедленная инволюция матки,
наличие мутных кровянисто-гнойных лохий с неприятным запахом,
лейкоцитоз,
анемия.

Степень гипертермии обычно коррелирует с распространенностью инфекции. Если инфекция распространена только на эндометрий и прилегающий слой миометрия, лихорадка может быть субфебрильной. При объективном обследовании выявляют чувствительность в области параметриев. При подозрении на остатки продукта концепции (чрезмерные кровяные мутные выделения из обрывков тканей, замедленная инволюция матки, открытый маточный зев и т.д.) выполняют ультразвуковое исследование.
Эндомиометрит чаще развивается на 5-10 день после влагалищных родов (но раньше после кесарева сечения).

Возможно развитие эндометрита и через несколько недель после родоразрешения, в частности при остатках плацентарной ткани (в последнем случае диагноз ставится при исключении других возможных причин лихорадки).

Лечение эндомиометрита заключается во внутривенном назначении антибиотиков широкого спектра действия, обычно цефалоспоринов (цефокситин, цефотаксим) или ампициллина в сочетании с аминогликозидами (гентамицин) и метронидазолом, что перекрывает весь спектр микрофлоры.

Другая тактика включает назначение клиндамицина 900 мг + гентамицин 1,5 мг / кг через 8 ч внутривенно (влияние на аэробную и анаэробную флору). При подозрении на энтерококковую инфекцию дополнительно назначают ампициллин. Бета-лактамные антибиотики обладают активностью в отношении большинства аэробных и анаэробных возбудителей. Ингибиторы бета-лактамазы (клавуленова кислота, сульбактам) являются безопасными, нетоксичными и могут комбинироваться с ампициллином, амоксициллином для распространения спектра действия. Импиенем (тиенам) — карбопенем широкого спектра действия в комбинации с циластатином (подавляет почечный метаболизм импиенемив) обычно резервируется для случаев рефрактерной и распространенной инфекции.

У 90% пациенток симптомы метрита регрессируют в течение 48-72 ч после начала лечения. Инфузию антибактериальных препаратов продолжают еще в течение 24-48 ч после нормализации температуры тела и регрессии симптомов заболевания. Дальнейшее назначение оральных антибиотиков обычно не требуется. Персистенция лихорадки свидетельствует о рефрактерной тазовой инфекции.

При остатках продукта концепции выполняют инструментальную ревизию (выскабливание) полости матки большой («тупой») акушерской кюреткой (риск перфорации послеродовой матки). Антибактериальную терапию продолжают еще в течение 48 ч после нормализации температуры, стабилизации состояния пациентки (отсутствие болезненности матки, нормализация выделений, адекватная инволюция матки, отсутствие лейкоцитоза по показателям гемограммы).

В комплексном лечении эндомиометрита используют немедикаментозные средства, способствующие повышению иммунологической резистентности организма: аутотрансфузии крови, облучение ультрафиолетовыми лучами, низкоинтенсивное лазерное облучение крови, гипербарическая оксигенация и озонотерапия (при анаэробной инфекции) и др.

При интенсивном параметральном целлюлите может развиваться флегмона широкой связки матки, параметральная флегмона. Эту инфекцию следует заподозрить при отсутствии эффекта лечения эндомиометрита в течение 72 час. Параметрит обычно является односторонним и нередко ограниченным основой широкой связки матки. Если инфекция является агрессивной, параметрит может распространяться в латеральном направлении, вдоль основания широкой связки с тенденцией к распространению на боковую стенку таза (боковой параметрит).

При распространении на ректовагинальное пространство развивается задний параметрит. Интенсивный целлюлит с места разреза матки может вызвать некроз и распространение некротического материала в брюшную полость с развитием перитонита, но чаще имеет место ретроперитонеальная инфекция. Фактором риска перитонита может быть некроз и расхождение швов на матке или, реже, травма кишки или иного органа во время операции.

Лечение параметрита заключается в длительной внутривенной антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия (цефалоспорины, метронидазол, клиндамицин, гентамицин, амоксиклав, тиенам и др.). Гистерэктомия обычно становится необходима при развитии перитонита.

Иногда, при неэффективности антибактериальной терапии параметрита, параметральная флегмона может распространяться над пупартовой связкой. Если абсцесс прорывается в брюшную полость, возникает генерализованный перитонит. Но более часто этот абсцесс распространяется в переднем направлении и может быть дренируем под контролем компьютерной томографии. Если абсцесс распространяется в заднем направлении ректовагинальных перегородок, хирургический дренаж может быть осуществлен с помощью кольпотомного доступа (задняя кольпотомия). Редким осложнением является абсцесс поясничной мышцы (псоас-абсцесс).

Тубоовариальный абсцесс обычно является односторонним и редким осложнением послеродовой инфекции. Тубоовариальный абсцесс проявляется через 1-2 недель после родов. Разрыв тубоовариального абсцесса может привести к развитию перитонита и требует срочного хирургического вмешательства.

Бактериальная инфекция обычно начинается в месте имплантации плаценты (плацентарная плоскость) или, более часто, в месте разреза матки. Эта инфекция ассоциируется с венозным тромбозом миометрия и может распространяться вдоль венозных сосудов, что нередко сопровождается сопутствующим лимфангитом. Процесс может распространяться на яичниковые вены, потому что они дренируют верхнюю часть матки.

Частота септического тазового тромбофлебита составляет 1 9000 родов и 1: 3000 случаев кесарева сечения.

Диагноз септического тазового тромбофлебита определяется путем исключения при отсутствии эффекта от адекватной антибактериальной терапии эндомиометрита, наличии персистирующей гектической лихорадки, сильной боли внизу живота. У некоторых пациенток симптомы тромбофлебита яичниковых вен могут проявляться на 2-3 день после родов. При пальпации у рогов матки можно обнаружить болезненные образования с обеих сторон. Диагноз может быть подтвержден с помощью компьютерной или магнитно резонансной томографии (обструкция вен таза).

Лечение заключается в активной антибактериальной терапии и обязательном назначении гепарина внутривенно в течение не менее 72 ч. Если в ответ на введение гепарина состояние больного улучшается, диагноз подтверждается и лечение гепарином продолжают до полной ремиссии симптомов заболевания.

Перитонит — редкое осложнение, в современных условиях может появиться после кесарева сечения или вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения. Причинами перитонита может быть хориоамнионит в родах; послеоперационный парез кишечника; расхождение швов на матке. Редко перитонит может развиться вследствие распространения тазового целлюлита, параметрального или тубоовариального абсцесса (генерализованный перитонит).

Клиника перитонита после кесарева сечения напоминает таковую при хирургическом перитоните. У больной наблюдается боль внизу живота, беспокойство или эйфория, повышение температуры, тахикардия, гипотония, холодный пот, слабый перистальтика, симптомы пареза кишечника, наличие жидкости в брюшной полости. Ригидность мышц брюшной стенки может быть невыраженной вследствие растяжения мышц при беременности; обнаруживают симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга). Боль может быть очень сильной. Парез кишок может быть первым признаком перитонита. В крови обнаруживают лейкоцитоз, гемоконцентрация, тромбоцитопения.

Все пациентки с послеродовой инфекцией после кесарева сечения и подозрением на развитие перитонита должны быть внимательно обследованы по возможности некроза и расхождение швов на матке или перфорации кишки.

Лечение обычно заключается в гистерэктомии, тщательном промывании брюшной полости стерильными растворами для эвакуации гноя, широком дренировании брюшной полости, массивной антибактериальной терапии. В послеродовом периоде выполняют декомпрессию желудочно-кишечного тракта (назогастральный зонд, интубация кишечника в случае необходимости), проводят интенсивную инфузионную терапию (коррекция гиповолемии, метаболического ацидоза, водно-электролитного и белкового баланса, реологических свойств крови), поддержку деятельности сердечно-сосудистой системы, оксигенотерапию, витаминотерапию, профилактику печеночной и почечной недостаточности, стимуляцию диуреза и функции кишечника.

Синдром токсического шока — острое инфекционное заболевание с высокой лихорадкой и мультисистемным поражением жизненно важных органов. Смертность достигает 10-15% случаев.

Диагностика. Синдром токсического шока характеризуется:

лихорадкой,
головной болью,
нарушением деятельности ЦНС,
диффузной макулярной эритематозной сыпью,
отеком подкожных тканей,
тошнотой,
рвотой,
диареей,
выраженной гемоконцентрацией.

Быстро развиваются диссеминированная внутрисосудистая коагуляция, сосудистый коллапс, почечная и печеночная недостаточность. При выздоровлении происходит десквамация эпителия пораженных сыпью зон. В большинстве случаев инфекция вызывается экзотоксином (токсин септического шока и, энтеротоксин Р, пирогенный экзотоксин С) золотистого стафилококка, что вызывает глубокое поражение эндотелия капилляров. Имеются сообщения о развитии синдрома, подобного септического шока, при инфицировании р-гемолитическим стрептококком.

Лечение синдрома токсического шока заключается в легочно-сердечной реанимации, инфузионной и антибактериальной терапии, почечном диализе.

Сепсис и септический шок (бактериемия, септицемия) в акушерстве чаще осложняет такие состояния, как острый пиелонефрит, хориоамнионит, септический аборт, некротизирующий фасциит и послеродовые гнойно-септические осложнения.

Этиология и патогенез. Учитывая тот факт, что тазовые инфекции являются полимикробными, септический шок может быть вызван различными патогенами. Бактерии, которые вызывают шок, обычно принадлежат к классу эндотоксинпродуцирующих энтеробактерий. Чаще этиологическим фактором септического (эндотоксинового) шока является кишечная палочка, менее часто — аэробные и анаэробные стрептококки, бактероиды и клостридии. Бета-гемолитический стрептококк и золотистый стафилококк продуцируют вирулентный экзотоксин и вызывают синдром токсического шока. При пиелонефрите кишечная палочка и клебсиелла является наиболее частой причиной бактериемии и септицемии.

Сепсис является воспалительным ответом на действие триггерного фактора — обычно микробного эндотоксина или экзотоксина. Токсины стимулируют продукцию воспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли, интерлейкин-1, интерлейкин-8) в сосудистом эндотелии. Происходит адгезия нейтрофилов к эндотелиоцитам, лейкоциты образуют токсичные субстанции, включая протеазы и цитокины.

Эндотоксины — это липополисахарида, которые высвобождаются в результате лизиса клеточной стенки грамотрицательных бактерий. Образуются и другие бактериальные субстанции, которые усиливают высвобождение медиаторов воспаления с активацией комплемента, кининов, системы коагуляции. В 30-50% пациенток с грамотрицательным сепсисом имеет место диссеминированная внутрисосудистая коагуляция (ДВС-синдром).

Экзотоксины также могут вызывать септический шок и смерть, особенно экзотоксин А синегнойной палочки, экзотоксины золотистого стафилококка и стрептококка группы А. Обширный некроз тканей, гангрена послеродовой матки может вызывать кардиоваскулярный коллапс и смерть.

Высвобождение вазоактивных медиаторов приводит селективную вазодилатацию с патологическим перераспределением кровотока. Агрегация лейкоцитов и тромбоцитов приводит к образованию микротромбов в капиллярах. Повреждение эндотелия сосудов способствует вытеканию жидкости из сосудистого русла в межклеточное пространство. В зависимости от величины повреждения и воспалительного ответа (синдром системного воспалительного ответа (ССВО), возникают различные клинические проявления заболевания. Итак, сепсис имеет и клинический и патофизиологический смысл.

Конечный результат каскада патофизиологических реакций приводит к развитию синдрома септического шока. В ранней стадии клинический шок является следствием преимущественно уменьшение системного сосудистого сопротивления, не полностью компенсируется растущим сердечным выбросом. Гипоперфузия приводит к развитию лактатацидоза, уменьшение экстракции тканями кислорода и дисфункции органов-мишеней (синдром полиорганной недостаточности).

Гемодинамические изменения при септическом шоке. Если ОЦК изначально является восстановленным, септический шок характеризуется высоким сердечным выбросом и низким периферическим сосудистым сопротивлением. Этот период получил название теплой фазы септического шока. Параллельно развивается легочная гипертензия. Тяжелый сепсис сопровождается угнетением функции миокарда, несмотря на высокий сердечный выброс.

Большинство ранее здоровых женщин с сепсисом вследствие послеродовой инфекции хорошо отвечают на активную инфузионную и антибактериальную терапию и, в случае необходимости, удаление инфицированных тканей. Если артериальная гипотензия не корректируется агрессивной инфузионной терапией, прогноз ухудшается. Если ответ на в-адренергические инотропные агенты, имеет место тяжелая необратимая сосудистая недостаточность и чрезмерное угнетение функции миокарда. Олигурия и продолжающаяся периферическая вазоконстрикция характеризует вторую, холодную, фазу септического шока, при которой выживаемость больных мало вероятна. Прогноз является плохим и в случае возникновения дисфункции конечных органов (почек, легких, головного мозга), если гипотензию удается скорректировать.

Лечение. При подозрении на серьезную бактериальную инфекцию внедряется тщательный мониторинг АД и диуреза больного. Диагноз септического шока, как и геморрагического (гиповолемического) шока, определяется при наличии гипотензии или олигурии.

При подозрении на септический шок алгоритм действий врача заключается в дальнейших действиях:

внедрение тщательного мониторинга жизненных функций, АО и диуреза;
агрессивная инфузия для восстановления ОЦК;
эмпирическое назначение антибиотиков в максимальных дозах, влияющих на все возможные патогены;
оксигенация и искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в случае необходимости;
по показаниям — хирургическое вмешательство (удаление септического очага) после стабилизации жизненных функций пациентки.

Для восстановления почечного кровотока проводят быструю инфузию не менее 2 л растворов кристаллоидов (в тяжелых случаях — до 4-6 л). В связи с истечением жидкости из капиллярного русла, такие пациентки обычно имеют гемоконцентрацию. Поэтому сначала вводят кристаллоиды до достижения уровня гематокрита 30 об%, потом вместе с введением кристаллоидов проводят гемотрансфузии для поддержания гематокрита на уровне более 30 об%. Агрессивная инфузионная терапия должна восстановить диурез на уровне 30-50 мл / ч. Если этого не происходит, возможно развитие острого респираторного синдрома взрослых.

С целью диагностики этиологии сепсиса выполняют бактериологическое исследование крови, мочи, выделений из половых путей. Антибактериальная терапия сначала проводится антибиотиками широкого спектра действия максимальными дозами (клиндамицин + — гентамицин + ампициллин; амоксиклав + цефуроксим + метронидазол или тиенам и др.)

Хирургическое лечение. Долгий сепсис является фатальным осложнением, поэтому удаление девитализированных тканей является важным компонентом лечения сепсиса. При септическом аборте выполняют кюретаж полости матки. Показания к гистерэктомии возникают редко (только при массивного некроза матки). Гистерэктомия является необходимой в случае хориоамнионита, вызванного газообразующей штаммами Е.соli.

Ремиссии септического шока нередко можно достичь при эвакуации содержимого матки. При инфекции раны производится удаление всех некротизированных тканей и дренирование. При тазовом или интраабдоминальном абсцессе выполняют их эвакуацию. Пациенткам с острым обструктивным пиелонефритом необходимо применять уретральный катетер или перкутанную нефростомию, удаление детрита или даже нефрэктомию.

Поддерживающее лечение. Для поддержания АД применяют допамина гидрохлорид дозой 2-10 мг / кг / мин, который стимулирует а-рецепторы миокарда и увеличивает сердечный выброс. Доза 10-20 мг / кг / мин приводит стимуляцию в-рецепторов, рост системного сосудистого сопротивления и АД. При отсутствии эффекта допамина вводят добутамин (5-15 мг / кг / мин), или норэпинефрин (5-20 мг / кг / мин). С целью оксигенации больных проводят масочную ингаляцию кислорода или ИВЛ.

Иммунотерапия. В последние годы предложены и изучаются различные варианты моноклональных антител против эндотоксинов (антиэндотоксиновые антитела, Е5- ИдМ антитела, антицитокиновые антитела, рекомбинантный белок рецепторов р55-фактора некроза опухолей), но достоверных данных по улучшению результатов лечения сепсиса при их применении по сравнению с плацебо на форуме . При стафилококковой инфекции применяют антистафилококковый иммуноглобулин, антистафилококковую плазму и стафилококковый анатоксин.

источник

Послеродовые инфекции – группа заболеваний инфекционной этиологии, развивающихся в течение 6-ти недель после родов и непосредственно связанных с ними. Включают в себя локальные раневые инфекции, инфекции органов малого таза, генерализованные септические инфекции. В диагностике послеродовых инфекций первостепенное значение имеет время их развития и связь с родами, картина периферической крови, данные гинекологического осмотра, УЗИ, бактериологического исследования. Лечение послеродовых инфекций включает антибиотикотерапию, иммуностимулирующую и инфузионную терапию, экстракорпоральную детоксикацию, санацию первичного очага и др.

Послеродовые (пуэрперальные) инфекции — гнойно-воспалительные заболевания, патогенетически обусловленные беременностью и родами. Включают в себя раневые инфекции (послеродовые язвы, эндометрит), инфекции, ограниченные полостью малого таза (метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, метротромбофлебит и др.), разлитые инфекции (перитонит, прогрессирующий тромбофлебит) и генерализованные инфекции (септический шок, сепсис). Временные рамки, в течение которых могут развиваться данные осложнения — от момента выделения последа до окончания шестой недели послеродового периода. Пуэрперальные заболевания инфекционной этиологии встречаются у 2-10% родильниц. Септические осложнения играют ведущую роль в структуре материнской смертности, что ставит их в ряд приоритетных проблем акушерства и гинекологии.

Возникновение послеродовых инфекций обусловлено проникновением микробных агентов через раневые поверхности, образовавшиеся в результате родов. Входными воротами могут выступать разрывы промежности, влагалища и шейки матки; внутренняя поверхность матки (плацентарная площадка), послеоперационный рубец при кесаревом сечении. При этом возбудители могут попасть на раневую поверхность как извне (с инструментария, рук и одежды персонала, операционного белья, предметов ухода и пр.), так и из эндогенных очагов в результате активации собственной условно-патогенной флоры.

Этиологическая структура послеродовых инфекций весьма динамична и вариабельна. Из условно-патогенных микроорганизмов преобладают аэробные бактерии (энтерококки, кишечная палочка, стафилококки, стрептококки группы В, клебсиелла, протей), однако довольно часто встречаются и анаэробы (фузобактерии, бактероиды, пептострептококки, пептококки). Велика значимость специфических возбудителей — хламидий, микоплазм, грибов, гонококков, трихомонад. Особенностью послеродовых инфекций является их полиэтиологичность: более чем в 80% наблюдений высеваются микробные ассоциации, которые обладают большей патогенностью и устойчивостью к антибиотикотерапии.

Риск развития послеродовых инфекций существенно повышен у женщин с патологией беременности (анемия, токсикоз) и родов (раннее отхождение вод, слабая родовая деятельность, пролонгированные роды, кровотечение, задержка частей плаценты, лохиометра и др.), экстрагенитальной патологией (туберкулез, ожирение, сахарный диабет). Эндогенными факторами, предрасполагающими к микробному обсеменению родовых путей, могут служить вульвовагиниты, кольпиты, цервициты, пиелонефрит, тонзиллит, синуситы у родильницы. При инфицировании высоковирулентной флорой либо значительном снижении иммунных механизмов у родильницы инфекция может распространяться за пределы первичного очага гематогенным, лимфогенным, интраканаликулярным, периневральным путем.

На основании анатомо-топографического и клинического подхода выделяют 4 этапа прогрессирования послеродовой инфекции (авторы — С. В. Сазонова, А. В. Бартельс).

1-й этап – местная инфекция, не распространяющаяся за область раневой поверхности (послеродовая язва промежности, влагалища и стенки матки, нагноение швов, нагноение гематом, послеродовой эндометрит)
2-й этап – послеродовая инфекция, выходящая за границы раневой поверхности, но ограниченная полостью малого таза (метроэндометрит, аднексит, параметрит, метротромбофлебит, ограниченный тазовый тромбофлебит, пельвиоперитонит)
3-й этап – разлитая послеродовая инфекция (перитонит, прогрессирующий тромбофлебит)
4-й этап – генерализованная септическая инфекция (сепсис, инфекционно-токсический шок).

В качестве отдельной формы послеродовой инфекции выделяют лактационный мастит. Тяжесть инфекционных осложнений после родов зависит от вирулентности микрофлоры и реактивности макроорганизма, поэтому течение заболеваний варьирует от легких и стертых форм до тяжелых и летальных случаев.

Послеродовая язва образуется в результате инфицирования ссадин, трещин и разрывов кожи промежности, слизистой влагалища и шейки матки. В клинической картине данного послеродового осложнения преобладают местные симптомы, общее состояние обычно не нарушается, температура не превышает субфебрильных цифр. Родильница жалуется на боли в области швов, иногда зуд и дизурические явления. При осмотре родовых путей обнаруживается язва с четкими границами, локальный отек и воспалительная гиперемия. На дне язвы определяется серовато-желтый налет, участки некроза, слизисто-гнойное отделяемое. Язвенный дефект легко кровоточит при контакте.

Послеродовой эндометрит (метроэндометрит) среди прочих послеродовых инфекций встречается наиболее часто — в 36-59% случаев. Различают классическую, стертую, абортивную формы и метроэндометрит после кесарева сечения. В типичном (классическом) варианте послеродовой эндометрит манифестирует на 3-5 сутки после родов с повышения температуры до 38-39 °С и озноба. Местно отмечается субинволюция матки, ее болезненность при пальпации, мутные гноевидные выделения из цервикального канала со зловонным запахом. Абортивная форма послеродовой инфекции развивается на 2-4 сутки, однако претерпевает быстрое обратное развитии в связи с началом терапии. Для стертого течения послеродового эндометрита типично позднее начало (5-8 сутки), затяжное или волнообразное протекание, менее выраженная симптоматика. Клиническая манифестация эндометрита после родоразрешения путем кесарева сечения приходится на 1-5 сутки; патология протекает с общими и местными проявлениями.

Послеродовой параметрит развивается на 10–12 день при переходе инфекции на параметрий — околоматочную клетчатку. Типичная клиника включает озноб, фебрильную лихорадку, которая длится 7-10 дней, интоксикацию. Родильницу беспокоят боли в подвздошной области на стороне воспаления, которые постепенно нарастают, иррадиируют в поясницу и крестец. Через несколько дней от начала послеродовой инфекции в области боковой поверхности матки пальпируется болезненный инфильтрат сначала мягковатой, а затем плотной консистенции, спаянный с маткой. Исходами послеродового параметрита может быть рассасывание инфильтрата или его нагноение с формированием абсцесса. Самопроизвольное вскрытие гнойника может произойти во влагалище, мочевой пузырь, матку, прямую кишку, брюшную полость.

Послеродовые тромбофлебиты могут затрагивать поверхностные и глубокие вены. В последнем случае возможно развитие метротромбофлебита, тромбофлебита вен нижних конечностей и вен таза. Обычно проявляются в течение 2-3 недель после родов. Клиническими предвестниками послеродовых осложнений данного типа служат длительная лихорадка; стойкое ступенеобразное учащение пульса; боли в ногах при движении и надавливании на мягкие ткани; отеки в области лодыжек, голени или бедра; цианоз нижних конечностей. На развитие метротромбофлебита указывает тахикардия до 100 уд./мин., субинволюция матки, длительные кровяные выделения, пальпация болезненных тяжей по боковым поверхностям матки. Тромбофлебит вен таза опасен развитием илеофеморального венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии.

Послеродовой пельвиоперитонит, или воспаление брюшины малого таза, развивается на 3-4 день после родов. Манифестация острая: температура тела быстро нарастает до 39-40°С, появляются резкие боли внизу живота. Может возникать рвота, метеоризм, болезненная дефекация. Передняя брюшная стенка напряжена, матка увеличена. Послеродовая инфекция разрешается рассасыванием инфильтрата в малом тазу или образованием абсцесса дугласова пространства.

Клиника разлитой и генерализованной послеродовой инфекции (перитонита, сепсиса) не отличается от таковой при инфекционных заболеваниях иной этиологии. Лактационный мастит подробно рассмотрен в разделе «Болезни молочных желез».

Факторами, указывающими на развитие послеродовых инфекций, служат признаки инфекционно-гнойного воспаления в области родовой раны или органов малого таза, а также общие септические реакции, возникшие в ранний период после родов (до 6-8 недель). Такие осложнения, как послеродовая язва, нагноение швов или гематомы диагностируются на основании визуального осмотра родовых путей. Заподозрить послеродовые инфекции органов малого таза гинекологу позволяет влагалищное исследование. В этих случаях обычно обнаруживается замедленное сокращение матки, ее болезненность, пастозность околоматочного пространства, инфильтраты в малом тазу, мутные зловонные выделения из половых путей.

Дополнительные данные получают при проведении гинекологического УЗИ. В случае подозрения на тромбофлебит показана допплерография органов малого таза, УЗДГ вен нижних конечностей. При послеродовом эндометрите информативна гистероскопия; при гнойном параметрите — пункция заднего свода влагалища. По показаниям применяют лучевые способы диагностики: флебографию, гистерографию, радиоизотопное исследование.

Для всех клинических форм послеродовой инфекции характерно изменение картины периферической крови: значительный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, резкое увеличение СОЭ. С целью идентификации инфекционных агентов производится бакпосев отделяемого половых путей и содержимого матки. Гистологическое исследование последа может указывать на признаки воспаления и, следовательно, высокую вероятность развития послеродовых инфекций. Важную роль в планировании терапии и оценке тяжести течения осложнений имеет исследование биохимии крови, КЩС, электролитов крови, коагулограммы.

Весь комплекс лечебных мероприятий при послеродовых инфекциях делится на местные и общие. Постельный режим и прикладывание льда к животу помогает остановить дальнейшее распространение инфекции из полости таза.

Локальные процедуры включают обработку ран антисептиками, перевязки, мазевые аппликации, снятие швов и раскрытие раны при ее нагноении, удаление некротизированных тканей, местное применение протеолитических ферментов. При послеродовом эндометрите может потребоваться проведение кюретажа или вакуум-аспирации полости матки (при задержке в ней плацентарной ткани и других патологических включений), расширение цервикального канала, аспирационно-промывное дренирование. При формировании абсцесса параметрия производится его вскрытие через влагалище или путем лапаротомии и дренирование околоматочной клетчатки.

Местные мероприятия при послеродовых инфекциях проводятся на фоне интенсивной общей терапии. В первую очередь, подбираются антибактериальные средства, активные в отношении всех выделенных возбудителей (пенициллины широкого спектра действия, цефалоспорины, аминогликозиды и другие), которые вводятся внутримышечно или внутривенно в сочетании в метронидазолом. На время лечения целесообразно прервать грудное вскармливание. С целью дезинтоксикации и устранения водно-солевого дисбаланса используются инфузии коллоидных, белковых, солевых растворов. Возможно проведение экстракорпоральной детоксикации: гемосорбции, лимфосорбции, плазмафереза.

При послеродовых инфекциях стафилококковой этиологии с целью повышения специфической иммунологической реактивности применяется антистафилококковый гамма-глобулин, стафилококковый анатоксин, антистафилококковая плазма. С целью профилактики тромбозов назначают антикоагулянты, тромболитики, антиагреганты под контролем коагулограммы. В комплексе медикаментозной терапии широко используются антигистаминные препараты, витамины, глюкокортикоиды. На этапе реабилитации назначают лазеротерапию, местное УФО, УВЧ-терапию, ультразвук, электростимуляцию матки, бальнеотерапию и другие методы физиотерапевтического воздействия.

В отдельных случаях может потребоваться хирургическая помощь – удаление матки (гистерэктомия) при ее гнойном расплавлении; тромбэктомия, эмболэктомия или флебэктомия — при тромбофлебитах.

При раневых инфекциях и инфекциях, ограниченных областью малого таза, прогноз удовлетворительный. Своевременная и адекватная терапия позволяет остановить дальнейшее прогрессирование послеродовых инфекций. Однако в отдаленном периоде прогноз в отношении репродуктивной функции может быть вариабельным. Наиболее тяжелые последствия для здоровья и жизни родильницы влекут за собой разлитой перитонит, сепсис и септический шок.

Профилактика послеродовых инфекций обеспечивается строгим и неукоснительным соблюдением санитарно-гигиенического режима в родовспомогательных учреждениях, правил асептики и антисептики, личной гигиены персонала. Важное значение имеет санация эндогенной инфекции на этапе планирования беременности.

источник