Меню Рубрики

Что такое абсцесс на позвоночнике после операции

• следует подозревать у пациента с болью в спине, ↑ Т и болезненностью позвоночника
• основные факторы риска: диабет, в/в злоупотребление наркотиками, хроническая почечная недостаточность, алкоголизм
• может приводить к значительной миелопатии, иногда с резким ухудшением
• часто наблюдаются лихорадка, профузное потоотделение, сильный озноб
• классический вариант с кожным фурункулом встречается только в ≈15% случаев

Хотя следующие временные классификации спинального эпидурального абсцесса (СЭА) используются, но корреляция с истинной продолжительностью инфекционного процесса является неопределенной:

• острый (продолжительность , чем при остром СЭА): грануляционная ткань в эпидуральном пространстве. Может существовать в течение нескольких мес

СЭА часто наблюдается на фоне остеомиелита позвоночника (в одной серии из 40 случаев СЭА остеомиелит позвоночника наблюдался во всех случаях переднего СЭА, в 85% окутывающего СЭА и ни в одном случае заднего СЭА) и межпозвокового дисцита.

Частота: в начале 70-х гг. частота была 0,2-1,2 случая на 10.000 госпитализаций/год. Средний возраст составил 57,5±16,6 лет.

Наиболее частая локализация, указываемая в литературе, — грудной уровень (≈50%), затем поясничный (35%), затем шейный (15%). В серии из 39 пациентов в 82% случаев была задняя локализация и в 18% — передняя.

Клинические проявления

Обычно проявляется очень сильной болью в позвоночнике, болезненностью при перкуссии. Наблюдаются радикулярные симптомы, к которым затем присоединяются симптомы дистального поражения СМ, часто начинающиеся с нарушений функций мочевого пузыря или кишечника, вздутия живота, мышечной слабости, которая затем может прогрессировать до пара- или тетраплегии. Средний срок от возникновения боли до появления корешковых симптомов – 3 д; от корешковых симптомов до возникновения мышечной слабости – 4,5 д; от слабости до параплегии – 24 ч.

Часто наблюдаются лихорадка, профузное потоотделение и сильный озноб. Фурункул удается обнаружить только в 15% случаев.

Может наблюдаться энцефалопатия средней или тяжелой степени, что может привести к задержке постановки диагноза. Могут быть положительные менингеальные симптомы.

В случае послеоперационного СЭА помимо местной боли может быть min кол-во симптомов (напр., отсутствие лейкоцитоза, лихорадки и т.д.).

Патофизиология нарушений функций спинного мозга

Хотя некоторые симптомы со стороны СМ могут быть обусловлены его прямой компрессией (включая случаи с коллапсом тела позвонка), обнаруживается она далеко не всегда. Предполагается, что определенную роль могут иметь сосудистые механизмы; описаны различные варианты артериальной и венозной патологии (в одной серии аутопсийных наблюдений было показано незначительное нарушение артериального кровоснабжения, но значительная венозная компрессия и тромбозы, тромбофлебит эпидуральных вен и самого СМ, с возможным распространением на мягкую мозговую оболочку.

Подозрение на СЭА должно возникать в случаях боли в спине, лихорадки и болезненности позвоночника.

1. менингит
2. острый поперечный миелит (паралич обычно наступает быстрее, данные рентгенологического обследования в норме)
3. выпадение межпозвонкового диска
4. опухоль СМ
5. послеоперационный СЭА может выглядеть как псевдоменингоцеле

• гематогенное распространение является наиболее частым (в 26-50% случаев) или непосредственно в эпидуральное пространство или в позвонок с последующим распространением в него. Упоминаемые источники:
A. кожная инфекция (наиболее частая причина): фурункул удается обнаружить в 15% случаев
B. парентеральная инфекция, особенно при в/в злоупотреблении наркотиками
C. бактериальный эндокардит
D. мочевая инфекция
E. дыхательная инфекция (включая отит среднего уха, синуситы и пневмонию)
F. зубной и глоточный абсцессы

• прямое распространение из:
A. пролежня
B. абсцесса поясничной мышцы: большая поясничная мышца прикрепляется к поперечным отросткам, телам позвонков (ТП) и межпозвонковым дискам, начиная с нижнего края тела Т12 и до верхней части тела L5
C. при проникающей травме, включая раны брюшной полости, раны шеи
D. глоточной инфекции
E. медиастенита
F. околопочечного абсцесса в результате пиелонефрита

• после операций на позвоночнике (у 3 из 8 таких пациентов уже до операции были установлены следующие источники инфицирования: периодонт, мочеиспускательный тракт и артерио-венозная фистула)
A. открытые операции: особенно поясничная дискэктомия (частота ≈0,67%)
B. закрытые вмешательства: напр., установка эпидурального катетера для спинальной эпидуральной анестезии, ЛП и т.д.

• в анамнезе часто имеется указание на недавнюю травму спины (вплоть до 30%)

• в некоторых сериях источник инфицирования не удалось установить вплоть до 50% случаев

В серии из 40 больных в 65% случаев имелись сопутствующие хронические заболевания, которые сопровождались нарушениями иммунитета. Среди них: сахарный диабет – 32%, в/в злоупотребление наркотиками – 18%, ХПН – 12%, алкоголизм – 10%, рак, повторные мочевые инфекции, болезнь Потта, положительная реакция на ВИЧ – у 1-2 больных.

Наиболее надежным способом определения возбудителей являются посевы, взятые во время операции. Эти посевы могут быть отрицательными (вероятно чаще в тех случаях, когда пациенты до операции получали АБ), но в этих случаях положительными могут быть посевы крови. Негативные результаты могут наблюдаться в 29-50% случаев.

1. золотистый стафилококк: наиболее частый возбудитель (высевается в >50% случаев), вероятно в результате того, что он чаще вызывает образование абсцессов, его распространенности, способности заражать как здоровых людей, так и лиц с нарушениями иммунитета (эти факты позволяют объяснить, почему во многих случаях СЭА возникает в результате первичного кожного очага)

2. аэробный и анаэробные стрептококки: второй наиболее частый вид возбудителя

8. хронические инфекции:
A. наиболее частой является ТБ. Хотя он стал менее распространенным в США, все равно на его долю приходится 25% случаев СЭА; обычно он сочетается с остеомиелитом позвоночника (болезнь Потта)
B. грибковая: криптококкоз, аспергиллез, бруцеллез
C. паразитарная: эхинококкоз

9. множественные возбудители в ≈10% случаев

10. анаэробы высеваются в ≈8% случаев

Развернутый анализ крови: при остром СЭА часто наблюдается лейкоцитоз (в среднем кол-во лейкоцитов =16.700/мм3), при хроническом кол-во лейкоцитов часто нормальное (в среднем =9.800/мм3).

СОЭ: в большинстве случаев повышена, обычно >30.

ЛП: производится с осторожностью в подозрительных случаях на уровне, отдаленном от клинически подозреваемого (для проведения миелографии может потребоваться пункция промежутка С1-2) с постоянной аспирацией для обнаружения гноя по мере продвижения к дуральному мешку (опасность распространения инфекции в САП). При обнаружении гноя следует сразу же остановиться, послать жидкость на посев и прекратить процедуру. Кол-во белка и лейкоцитов в ЦСЖ обычно повышены, кол-во глюкозы нормальное (показатель параменингеальной инфекции). В 5 из 19 случаев был получен рост тех же организмом, что и в абсцессе.

Посев крови: в некоторых случаях может быть полезен для определения возбудителя.

Анализы анэргии: (напр., при паротите или кандидамикозе) для оценки состояния иммунной системы

Краниограммы: обычно нормальные, за исключением случаев остеомиелита прилежащих ТП (чаще при инфекционных процессах, локализующихся впереди ТМО); проверьте есть ли литические очаги, деминерализация, фестончатость костных пластинок (для появления этих изменений может потребоваться 4-6 нед).
МРТ: метод выбора. Исключает необходимость ЛП, чувствительность соответствует чувствительности КТ-миелографии, позволяет дифференцировать другие состояния (особенно поперечный миелит и инфаркт СМ) лучше, чем КТ-миелография. Типичные признаки: в режиме Т1 → гипо- или изотензивное эпидуральное объемное образование; остеомиелит позвоночника проявляется в виде понижения сигнала в кости; в режиме Т2 → эпидуральное объемное образование высокой интенсивности, которое часто накапливает КВ (гадолиниум). Могут наблюдаться 3 типа КУ: 1)плотное, гомогенное, 2)негомогенное с разбросанными областями, не накапливающими КВ, 3)тонкий ободок периферического КУ. В острой фазе, когда абсцесс состоит из одного гноя с небольшим кол-вом грануляционной ткани, КУ может быть min. Остеомиелит позвоночника дает повышение сигнала в кости, сопутствующий дисцит вызывает ↑ сигнала в диске и исчезновение внутриядерного расщепления. При бесконтрасной МРТ в некоторых случаях можно не обнаружить СЭА, использование гадолиниума несколько повышает чувствительность исследования.

Миелография: обычно выявляются признаки экстрадуральной компрессии (напр., «вид кисточки» в случае полного блока). В случае полного блока для определения его верхнего уровня требуется С1-2 пункция (если только на КТ после миелографии не будет видно КВ выше очага поражения). См. предосторожности, касающиеся проведения ЛП.

КТ: есть описание обнаружения газа внутри позвоночного канала на обычных КТ. КТ может быть особенно информативна после миелографии.

В тех случаях, когда неврологические нарушения отсутствуют до появления деформации позвоночника возможно проведение иммобилизации (при инфекции в шейном отделе с помощью головного обруча и грудного корсета, для остальных отделов с помошью грудного-поясничного-крестцового корсета) и АБ. Некоторые авторы рекомендуют оперативную эвакуацию очага в сочетании с АБ в качестве метода выбора на основании сообщений о том, что в случаях только АБ лечения (даже соответствующими имеющейся у больного флоре АБ) возможно развитие быстрого и необратимого ухудшения у пациентов, не имевших неврологического дефицита. Рекомендуется применять консервативное лечение у следующих больных:

1. с повышенными факторами риска для хирургического лечения
2. при большой продолжительности зоны поражения спинномозгового канала
3. полным параличом >3 д
4. при отсутствии выраженного неврологического дефицита (NB: это положение спорно)

Целями являются установление диагноза и возбудителя, удаление гноя и грануляционной ткани, при необходимости костная стабилизация. В большинстве случаев СЭА располагается кзади от дурального мешка, поэтому для доступа к нему требуется обширная ламинэктомия. В случае заднего расположения СЭА и при отсутствии признаков остеомиелита позвоночника после проведения простой ламинэктомии и АБ терапии нестабильности обычно не наступает. Рану закрывают ограниченными проволочными швами. В тех случаях, когда имелась только грануляционная ткань и не было гноя, оставление дренажа не требуется. При повторной инфекции может потребоваться реоперация и установка приточно-отточной промывной системы.

У пациентов с остеомиелитом позвоночника после проведения ламинэктомии может развиться нестабильность позвоночника, особенно если имеется существенная деструкция кости. Поэтому при передних СЭА, который обычно наблюдается на фоне остеомиелита (болезнь Потта), всегда, когда это возможно, показан задне-боковой внеполостной доступ (у ослабленных больных следует избегать трансабдоминального или трансторакального доступов) с удалением нежизнеспособной кости с последующей задней инструментальной фиксацией. В случае болезни Потта в качестве распорки можно использовать трансплантат, взятый у пациента (ребро или мальберцовая кость), с небольшим риском его инфицирования.

Если возбудитель и источник СЭА неизвестны, то наиболее вероятен золотистый стафилококк. Эмпирические АБ:

1. цефалоспорин-3, напр., цефотаксим (Claforan®)
И
2. ванкомицин: пока не будет исключен МУЗС. После его исключения можно перейти на синтетический пенициллин (напр., нафциллин или оксациллин)
И
3. рифамипин РО

АБ меняют в зависимости от результатов посевов или обнаружения источника [напр., у лиц, злоупотребляющих в/в наркотиками, чаще встречаются Грам(-) организмы].

При СЭА после 3-4 нед лечения в/в АБ обычно достаточно 4 нед курса РО АБ. При сопутствующем остеомиелите позвоночника в/в курс должен составлять 6-8 нед (хотя некоторые авторы отмечают, что гистологически остеомиелит имеется практически во всех случаях, даже если его не удается обнаружить рентгенологически; поэтому лечение в обеих группах должно быть одинаковым). Повторные анализы СОЭ также могут влиять на продолжительность лечения (при отсутствии снижения СОЭ следует предполагать повторную инфекцию). Во время лечения АБ требуется иммобилизация в течение по крайней мере 6 нед.

Летальные исходы наблюдаются в 18-23% случаев (возможно чаще у пожилых больных и с парализацией до операции). Улучшение выраженного неврологического дефицита наблюдается редко, даже если операция производится в течение 6-12 ч после его возникновения. Обратное развитие парализации сакральных сегментов СМ, существующей более нескольких часов, наблюдается редко (исключение: 50% восстановление при болезни Потта). Смертность обычно обусловлена первичным очагом инфекции или осложнениями параплегии (напр., ТЭЛА).

источник

Спинальный эпидуральный абсцесс — это гнойное воспаление, которое возникает в эпидуральном пространстве позвоночника.

Это заболевание считается довольно редким в наши дни, но никто не застрахован от его развития.

Современные достижения медицины (в виде антибиотиков и нейрохирургического лечения) могут избавить от абсцесса и предотвратить появление осложнений.

Но это возможно только при своевременном обращении к специалисту.

Поэтому стоит повнимательнее рассмотреть симптоматику патологии, причины развития заболевания, а также способы избавления от него.

Эпидуральный абсцесс — это гнойный воспалительный процесс локального характера, который возникает в эпидуральном пространстве позвоночного столба. Эпидуральное пространство в свою очередь представляет собой своеобразную щель, которая располагается между дуральной (твёрдой) оболочкой спинного мозга и стенками позвоночного канала.

Читайте также:  Абсцесс на ягодице свищ

Клиническая картина менингеального синдрома

На локальном уровне выявляются отеки, гипертонус мышц в пораженной зоне. Может развиться парез нижних конечностей, дисфункция органов малого таза.

Видео: «Анатомия спинного мозга»

Эпидуральный абсцесс может возникнуть в любом отделе позвоночника. Хотя наиболее частыми случаями абсцесса являются поясничный и грудной абсцессы. Патология может иметь острый характер или же хронический.

Самыми частыми возбудителями эпидурального абсцесса являются патогенные микроорганизмы, т.е. стафилококки, стрептококки и т.д. Именно они вызывают гнойные воспаления в организме вне зависимости от тяжести и локализации. Инфекция попадает в эпидуральное пространство через кровь и лимфу или через ближайшие ткани.

Источники, способные вызвать острый эпидуральный абсцесс:

  • Заболевания легких;
  • Урогенные инфекции;
  • Фурункулы и фурункулёз;
  • Септикопиемия;
  • Стоматологические заболевания.

Причиной возникновения хронической формы эпидурального абсцесса могут стать:

Острая форма эпидурального абсцесса отличается от хронической тем, что в случае с острым воспалением инфекция не может проникнуть в спинной мозг, поскольку ей преграждает путь твердая оболочка спинного мозга. Хроническая же форма способна разрушать эти твердые стенки и вызывать изменения в клетчатке эпидурального пространства.

Факторами риска развития эпидурального абсцесса можно считать:

  • Алкоголизм;
  • Употребление наркотиков;
  • Гнойная инфекция в организме;
  • Операционные вмешательства на спинном мозге;
  • Сахарный диабет;
  • Посттравматические проблемы спины;
  • Возрастные изменения.

Обратите внимание на возможные последствия эпидурального абсцесса Если болезнь была своевременно обнаружена, а лечение начато незамедлительно, то прогноз как правило благоприятен. Но как правило локализация абсцесса определяет остаточные последствия неврологического дефицита.

Размеры гнойной инфекции могут дать прогноз о вероятном летальном исходе. И хотя современные достижения медицины могут справляться даже с серьезным сепсисом, иммунная система пациента может не справиться с тем количеством стероидов, которым будут ее «кормить».

Если размеры сепсиса были не слишком большими, то шансы избавления от заболевания высоки. В медицинской практике имеются случаи рецидива абсцесса. Поэтому нужно внимательно относится к своему здоровью и проходить регулярное обследование, чтобы избежать повторной инфекции.

Основными симптомами, служащими сигналом о наличии абсцесса, являются:

  • Острая боль в зоне поражения, не затихающая и не прекращающаяся на протяжении нескольких недель;
  • Высокая температура, также не спадающая на протяжении нескольких недель;
  • Озноб;
  • Болевые ощущения, распространяющиеся на нижние конечности;
  • Гипертонус мышц в зоне поражения.

Эти симптомы характеризуют первую стадию заболевания.

Для второй стадии характерно развитие корешкового синдрома, что в свою очередь влечет за собой снижение сухожильных рефлексов в зоне поражения

На третьей стадии развиваются парезы нижних конечностей, возникает дисфункция малого таза.

Четвертая стадия характеризуется нарастаниями парезов, вплоть до полного паралича, потерей чувствительности в конечностях.

На внешнем уровне можно увидеть отечность тканей и гиперемию кожи в зоне поражения.

Острая форма эпидурального абсцесса характеризуется развитием параличей уже спустя несколько суток после первого симптома болезни. Хронической форме для этого требуется несколько недель (2-3).

Кода остра форма перерастает в хроническую, температура тела снижается, несколько снижается выраженность симптомов. Для хронической формы свойственно периодическое обострение и затухание симптомов заболевания.

Диагностировать эпидуральный абсцесс довольно непросто, поскольку симптоматика заболевания неспецифична.

Если у пациента имеется ярко выраженный инфекционный процесс в области позвоночника или очаг гнойной инфекции в удаленной от позвоночника области, то невролог или нейрохирург могут заподозрить спинальный эпидуральный абсцесс.

Диагностировать абсцесс спинного мозга можно с помощью МРТ и КТ При наличии острого воспалительного процесса можно наблюдать изменения в анализе крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ). Хроническая форма не дает выраженных изменения в анализе крови.

Дополнительно к общему анализу крови назначается бакпосев крови, рентгенография позвоночника (для выявления остеомиелита и туберкулезного спонндилита).

Если врач заподозрил грудной или шейный эпидуральный абсцесс, то он может назначит люмбальную пункцию, которую можно совместить с миелографией. Миелография поможет выявить частичное или полное сдавливание спинного мозга.

Из стандартных мероприятий пациенту назначается КТ и МРТ позвоночника.

Видео: «Абсцесс мозга — что делать?»

Диагноз «спинальный эпидуральный абсцесс» требует немедленного оперативного вмешательства. Только своевременно проведенная операция гарантирует избежание летального исхода.

Прием антибиотиков начинается еще до получения результатов бакпосева, на стадии подготовки к операции. Препараты вводятся пациенту парентерально. Обычно назначаются такие препараты, как Амоксициллин, Рифампицин, Цефотаксим. Медикаменты могут вводиться как в индивидуальном порядке, так и в комбинации с другими антибиотиками.

После этого начинается пероральный прием препаратов. Лечение антибиотиками должно длиться около 2 месяцев.

Пациенту с эпидуральным абсцессом проводят декомпрессию спинного мозга при помощи ламинэктомии и дренирования субдурального пространства.

Если у пациента имеется остеомиелит, то по ходу операции хирург удаляет отмершие костные ткани и фиксирует позвоночник. Если операция была проведена своевременно, то это предотвратит развитие парезов или уменьшит их степень (если заболевание было запущено).

Оперативное вмешательство при эпидуральном абсцессе проводят с целью декомпрессии спинного мозга

Летальный исход в случае с эпидуральным абсцессом регистрируется в 15-20% случаев. Чаще всего в эти цифры входят пожилые люди с дооперационным параличом. Улучшение выраженного неврологического дефицита происходит редко, даже если операционное вмешательство было осуществлено в течение первых 6-13 часов после его появления.

Спинальный эпидуральный абсцесс — это заболевание серьезное и опасное.

Поэтому каждому нужно помнить о некоторых особенностях этой патологии:

  • Причиной возникновения эпидурального абсцесса может быть снижение иммунитета на фоне наличия инфекционного воспаления или гнойной инфекции. Возбудителями гнойной инфекции обычно являются различные «кокки»: стафилококки, стрептококки и т.д. Поэтому стоит внимательнее относиться к гигиене и питанию, чтобы поддерживать иммунитет в норме;
  • Эпидуральный абсцесс имеет 4 стадии развития, а также две формы протекания: острую и хроническую. Хроническая форма отличается от острой по симптоматике и причинам возникновения;
  • Лечение эпидурального абсцесса проводится только хирургическим путем и антибиотической терапией. При чем операцию нужно проводить как можно раньше, чтобы предотвратить риск развития паралича или летальный исход.

источник

Инфекционные заболевания позвоночника могут иметь совершенно разную природу и возникать, как спонтанно образованным самостоятельным очагом, или же как осложнение уже имеющегося заболевания. К счастью, инфекции позвоночника встречаются довольно редко, особенно в развитых странах.

Тем не менее, во всех случаях это – серьезное заболевание, угрожающее здоровью и жизни больного, которое необходимо правильно лечить.

Есть определённые предпосылки, которые несут в себе риск инфицирования позвоночника и развития инфекции в его структурах.

  • Имеющие избыточный вес, страдающие ожирением.
  • Лица с сахарным диабетом, с другой эндокринной патологией.
  • Люди с неправильным питанием, недоеданием.
  • Имеющие вредные привычки – курение, наркомания, алкоголизм.
  • Лица, страдающие артритом.
  • Перенесшие операции или какие-либо манипуляции в области позвоночника, люмбальные пункции.
  • Хирургические вмешательства вследствие других заболеваний. Особенно, если впоследствии отмечались воспаления или инфицирование хирургических ран.
  • Люди, перенесшие трансплантацию органов.
  • С состоянием иммунодефицита – СПИД, состояние после радиологического лечения или химиотерапии при онкологии.
  • Лица, страдающие онкологическими заболеваниями.
  • Перенесшие инвазивные урологические процедуры.
  • Имеющие какие-либо воспалительные или инфекционные заболевания (особенно туберкулез, сифилис).

Чаще всего возбудителем инфекционных поражений позвоночника является золотистый стафилококк (Staphylococcusaureus). В последнее время специалисты отмечают рост инфекций позвоночника под воздействием грамотрицательных бактерий, из которых наиболее часто при данном заболевании выделяется синегнойная палочка (Pseudomonas).

Инфекционный процесс, возникающий в тканях позвоночника или около него, очень часто «маскируется» под другие заболевания, поэтому важность своевременной и правильной диагностики трудно переоценить.

Симптомы инфекции позвоночника могут иметь отношения к различным её видам, но всё же есть различия, которые зависят от конкретной инфекции.

  1. Сильные и постоянные боли в области спины. Особенно, когда они возникают сами по себе, а не как последствие травм или ушибов области позвоночника. Однако стоит помнить, что очень часто боли при инфекции позвоночника отсутствуют или носят непродолжительный, стертый характер.
  2. Повышения температуры может не быть (лихорадка бывает лишь у 25% заболевших), но в некоторых случаях держится температура до 37,5 градусов без симптомов ОРВИ, простуды. При остром инфекционном процессе температура тела может повышаться до 39-40 градусов.
  3. Общее недомогание, вялость, сонливость, слабость.
  4. Иногда отмечается ригидность шейного отдела позвоночника.
  5. Симптомы интоксикации встречаются лишь в некоторых случаях.
  6. Признаки воспаления ран после операции, истечение серозного или гнойного содержимого из них.
  7. Покраснение отдельных участков кожи над позвоночником.
  8. Утрата чувствительности на отдельных участках тела, ощущение онемения, мурашек в руках и ногах.
  9. В запущенных случаях больной может потерять контроль над дефекацией и мочеиспусканием.
  10. Без лечения и при быстром прогрессировании заболевания могут возникать судороги и параличи.

Как видно из списка симптомов, признаков, с точностью указывающих именно на инфекционный процесс в позвоночнике, нет. Именно поэтому как можно раньше необходима точная диагностика, позволяющая выявить природу возникших стертых симптомов.

При воспалении и инфекционном поражении позвоночника в большинстве случаев будет повышена СОЭ. Лейкоцитоз в начале болезни отмечается только у 30% заболевших.

  1. Посев крови на определение возбудителя.
  2. Лабораторное исследование тканей, содержимого из ран, абсцессов, взятых при помощи биопсии или пункций, на предмет выявления возбудителя заболевания.

Рентгенография показывает обычно сужение промежутков между позвонками, участки повреждения костной ткани – эрозия, деструкция (которые, однако, могут не присутствовать в самом начале заболевания, а появятся гораздо позже)

При помощи МРТ можно точно диагностировать заболевание и определить область, который затронут патологическим процессом.

Этот метод используется сейчас реже, чем МРТ. Однако к нему прибегают, когда у больного отмечаются очень сильные боли в спине, и из-за них МРТ проводить проблематично.

Итак, наиболее результативными диагностическими мерами являются анализ крови на реакцию оседания эритроцитов (СОЭ) и МРТ позвоночника.

Это – инфекционно-воспалительное поражение диска между позвонками. Чаще всего диагностируется у пациентов детского возраста.

Причина дисцита в подавляющем большинстве случаев остается не выявленной, но большинство специалистов утверждают всё-таки об инфекционной природе заболевания.

  • Частым спутником дисцита является боль в спине. Маленькие дети могут отказываться ходить и двигаться. На диагностических мероприятиях ребенок откажется сгибаться или наклоняться из-за сильной боли.
  • Тем не менее, температура тела при дисците очень часто остается в пределах нормы, не замечается также лихорадка или признаки интоксикации.
  • На рентгенограмме дисцит проявит себя расширением тканей позвоночника. В боковой проекции может быть заметна эрозия концевых пластин на смежных позвонках.
  • Как правило, СОЭ в анализе крови будет увеличено.
  • Компьютерная томография или МРТ позволят выявить точную локализацию поражения.
  • Биопсия для выявления возбудителя заболевания выполняется, если известно, что больной употреблял наркотики внутривенно, или же если заболевание возникло после хирургических или медицинских манипуляций. В других случаях чаще всего возбудитель – золотистый стафилококк.
  • Большинство специалистов сходятся во мнении, что в лечении этого заболевания необходима иммобилизация. Как правило, выполняют гипсовую иммобилизацию.
  • Необходима также терапия антибиотиками.

Инфекционное поражение при данном заболевании затрагивает костные ткани позвонков. Возбудителями остеомиелита позвоночника могут быть и грибки, и бактерии – в этих случаях говорят о бактериальном или пиогенном остеомиелите.

В ряде случаев остеомиелит позвоночника вторичен, когда это — последствия других инфекционных процессов в организме больного, при которых возбудитель заносится в ткани позвоночника гематогенным путем. Как правило, нарастание симптомов очень длительно по времени – от начала заболевания до его диагностирования проходит иногда от 3 до 8 месяцев.

  • Остеомиелит позвоночника почти всегда сопровождается болями в спине, часто – очень сильными. Со временем боль увеличивает интенсивность и становится постоянной, не проходит даже в состоянии покоя, в положении лежа.
  • Как правило, остеомиелит позвоночника проявляется повышением температуры тела.
  • В анализе крови можно увидеть повышение СОЭ и лейкоцитоз.
  • При прогрессировании заболевания у больного может развиться нарушение мочеиспускания.

Неврологические симптомы при остиомиелите позвоночника возникают, когда в значительной степени оказываются пораженными костные ткани позвонков, с их распадом и деструкцией.

Читайте также:  Дифференциальный диагноз острого абсцесса легкого

Возбудителем остиомиелита позвоночника чаще всего является золотистый стафилококк.

Лечение остиомиелита позвоночника:

  • Длительный период интенсивной терапии антибиотиками. Как правило, в течении полутора месяцев больному вводят антибиотики внутривенно, а затем в течение следующих полутора месяцев – перорально.
  • При туберкулезном поражении и при некоторых других инфекциях позвоночника для лечения остеомиелита иногда требуется оперативное вмешательство.

Это – гнойный воспалительный процесс в пространстве над твердой оболочкой спинного мозга. Гнойные массы могут инкапсулироваться и сдавливать нервные корешки. Кроме этого, возникает и расплавление самих нервных структур и окружающих тканей, что приводит к необратимым последствиям, выпадению некоторых функций, напрямую угрожает здоровью и жизни больного.

В самом начале заболевания симптомы могут быть незначительные. Может появляться покалывание в месте воспаления или в конечностях по ходу нервных корешков, слабость.

Для того, чтобы заподозрить эпидуральный абсцесс, специалист должен осмотреть спину и определить, нет ли асимметрии, отека, местных выпячиваний, очаговых покраснений кожи. Специалист должен проверить также неврологический статус больного.

  • У больного берут образец крови для определения СОЭ (при эпидуральном абсцессе этот показатель будет увеличен), а также для посева – на определение возбудителя.
  • МРТ покажет наличие компрессии участков спинного мозга, жидкости в паравертебральном пространстве, остеомиелита и участков разрушения котных тканей, если они имеются. При эпидуральном абсцессе МРТ является самым результативным и точным методом диагностики.
  1. Операция по всткрытию абсцесса и удалению пораженных тканей, если у больного появился стойкий неврологический статус, а боли не купируются даже сильными обезболивающими средствами.
  2. Дренирование раны.
  3. Антибиотикотерапия.

При операциях на позвоночнике сегодня всё чаще используют жесткие металлические фиксаторы, обеспечивающие иммобилизацию позвоночного столба в послеоперационный период и более быстрое сращение поврежденных костных тканей.

Но фиксаторы – это, по сути, импланты, которые для организма чужеродны. Очень часто происходит инфицирование зон, где установлены фиксаторы, даже несмотря на антибиотикотерапию.

Инфицирование позвоночника и тяжесть протекания этого осложнения зависят от состояния человека, наличия у него других заболеваний.

Симптомами послеоперационной инфекции являются появление болей в зоне выполненной операции, выделения из хирургических ран, припухлость и покраснение тканей в месте операции, образование гематом или абсцессов.

На возникшее инфекционное поражение организм больного может ответить повышением температуры – от субфебрильной до очень высокой, слабостью, симптомами интоксикации.

  • Повышенный показатель СОЭ, лейкоцитоз в анализе крови.

Лечение послеоперационного инфицирования позвоночника:

  • Проводят диагностическое оперативное вмешательство для визуализации процесса, с одновременной санацией хирургической раны.
  • Хирургическое дренирование раны.
  • Введение антибиотиков в рану.
  • Терапия антибиотиками широкого спектра действия.

Наиболее часто послеоперационное инфицирование позвоночника бывает вызвано золотистым стафилококком.

Очень часто туберкулезное инфицирование позвоночника протекает скрыто у больного туберкулезом. Заражение происходит из первичного очага в мочеполовой системе или легких.

Туберкулезное поражение позвоночника проявляется вначале незначительными, со временем усиливающимися болями в зоне воспаления. Иногда от начала инфицирования до точной постановки диагноза может пройти несколько месяцев.

Чаще всего туберкулезное инфицирование поражает грудной отдел позвоночника, затем распространяясь на пояснично-крестцовый или шейно-грудной отделы.

Клиническая картина и неврологический статус при туберкулезном инфицировании позвоночника не отличается от любого другого инфекционного поражения.

От других поражений позвоночника, вызванных инфекцией, туберкулезный спондилит отличается наличием нестабильности позвоночника и смещением позвонков, это обусловлено поражением связок и задних элементов позвонков. При запущенном заболевании у больного появляется так называемая триада Потта: абсцесс на позвоночнике, горб в грудном отделе вследствие сильного искривления позвоночного столба, потеря чувствительности, или частичный или полный паралич верхних, нижних конечностей ниже зоны поражения.

Диагностика основывается на:

  • Изучении анамнеза – наличие туберкулеза у больного.
  • Как правило, анализ крови при туберкулезном спондилите не показателен – обычно СОЭ не более 30.
  • Рентгенография поможет визуализировать очаги воспаления на передних углах тел соседних позвонков, скопление жидкости в паравертебральном пространстве с отслойкой передней продольной связки, изменения в тканях дужек позвонков, мягких тканях вокруг позвоночного столба.
  • МРТ или КТ поможет выявить точную локализацию очага воспаления или абсцесс.
  • Прежде всего, против возбудителя – этиотропная терапия.
  • Противовоспалительная терапия, витаминотерапия.
  • При абсцессах, большом натеке с компрессией спинного мозга и нервных корешков – хирургическое лечение.

Заражение происходит от употребления в пищу продуктов от зараженных животных или от контакта в ними. Инкубационный период может быть до 2 месяцев, после чего у больного возникают лихорадка, повышение температуры тела, кожные высыпания.

Заболевание поражает опорно-двигательный аппарат, в результате чего возникают множественные очаги нагноений в мышцах, суставах, связках, в том числе и в позвоночнике.

Симптомы заболевания могут начинаться появлением болей в пояснице и крестце, усиливающимися при любой нагрузке, при вставании, ходьбе, прыжках.

  • Изучение анамнеза – наличие бруцеллеза у больного, подтвержденное лабораторными исследованиями.
  • Для определения зоны повреждения позвоночника выполняются рентгенография, МРТ или КТ.
  • Антибиотикотерапия.
  • Противовоспалительная терапия, обезболивающие препараты.
  • Лечебная физкультура.
  • Санаторно-курортное лечение в периоде реабилитации.

Загрузка.

источник

«NEIRODOC.RU — это медицинская информация, максимально доступная для усвоения без специального образования и созданная на основе опыта практикующего врача.»

Спинальный эпидуральный абсцесс или эпидуральный абсцесс позвоночника – это абсцесс или, проще говоря, гнойник, который располагается в эпидуральном пространстве, то есть в позвоночном канале, где находится спинной мозг с его оболочками и нервными корешками. Наиболее частое расположение – грудной отдел позвоночника (около 50%), затем поясничный отдел (35%) и шейный (15%). Кроме того, по отношению к дуральному мешку (оболочке, покрывающей спинной мозг с нервными корешками), может располагаться сзади и спереди. Спинальный эпидуральный абсцесс часто бывает на фоне остеомиелита позвоночника или спондилита (воспаления тела позвонка с некрозом), дисцита (воспаления межпозвонкового диска), спондилодисцита (воспаления тела позвонка и межпозвонкового диска).

Существует временная классификация спинального эпидурального абсцесса.

Выделяют следующие периоды:

  • Острый (продолжительностью до 12-16 дней), который характеризуется наличием явного гноя в эпидуральном пространстве.
  • Хронический (продолжительностью более 12-16 дней), характеризуется образованием грануляционной ткани в эпидуральном пространстве, может существовать несколько месяцев.
  1. Болевой синдром. Боль в позвоночнике обычно очень сильная. Может быть болезненность при постукивании по позвоночнику.
  2. Неврологическая симптоматика, которая заключается в поражении нервных корешков, а затем и спинного мозга (только если абсцесс находится выше 1-2 поясничных позвонков, так как ниже этих позвонков спинного мозга уже нет, а есть только нервные корешки). Проявляется в виде корешковых болей, онемения, снижения чувствительности, парезами (слабость в конечностях) вплоть до плегии (отсутствие движений в конечностях) и нарушением функции тазовых органов (мочевой пузырь и кишечник). При абсцессах на поясничном и грудном уровнях вышеописанные нарушения возникают в ногах, а при абсцессах на шейном уровне – в ногах и руках.
  3. Лихорадка (повышение температуры тела выше 37,0⁰), профузное потоотделение и сильный озноб.
  4. Послеоперационный спинальный эпидуральный абсцесс может проявляться только местной болью в области операции и неврологической симптоматикой, а остальные симптомы или минимально выражены или могут отсутствовать совсем, например, отсутствие лихорадки, лейкоцитоза в общем анализе крови и так далее.
  1. Чаще всего гематогенное распространение, то есть распространение с кровью (в 26-50% случаев). Возбудитель инфекции попадает непосредственно в эпидуральное пространство или же в позвонок или диск с последующим распространением в эпидуральное пространство.
  • Чаще всего кожная инфекция (фурункул, абсцесс, карбункул, рожистое воспаление, флегмона и д.р.)
  • Парентеральная инфекция, то есть после внутривенных вливаний, особенно при внутривенном употреблении наркотиков.
  • Бактериальный эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца).
  • Мочевая инфекция.
  • Дыхательная инфекция (отиты, синуситы, пневмония).
  • Зубной и глоточный абсцессы.
  1. Прямое распространение, то есть через местные ткани.
  • Пролежни.
  • Абсцесс поясничной мышцы.
  • Проникающая травма (ранение брюшной или грудной полости, шеи).
  • Глоточная инфекция.
  • Медиастенит (воспаление средостения).
  • Паранефральный абсцесс на фоне пиелонефрита (воспаления почек).
  1. После операций на позвоночнике.
  • Открытая операция по поводу травмы позвоночника, грыжи диска и других дегенеративных заболеваний позвоночника.
  • Закрытое вмешательство, например, установка люмбального наружного дренажа или эпидурального катетера для эпидуральной анестезии, люмбальная пункция.

Надо отметить, что открытые операции и закрытые вмешательства крайне редко вызывают инфицирование позвоночника.

  1. Недавняя травма спины.
  2. Неустановленный источник.

Сопутствующие хронические заболевания, которые сопровождаются нарушением иммунитета:

  1. Сахарный диабет.
  2. Внутривенное злоупотребление наркотиками.
  3. Хроническая почечная недостаточность.
  4. Алкоголизм.
  5. Рак.
  6. Повторные мочевые инфекции.
  7. ВИЧ.
  1. Бактерии:
  • Чаще всего золотистый стафилококк (более 50% случаев).
  • Аэробные и анаэробные стрептококки.
  • Кишечная палочка.
  • Синегнойная палочка.
  • Пневмококки.
  • Энтеробактер.
  • Микобактерия туберкулеза (в 25% случаев спинальных эпидуральных абсцессов). Такие абсцессы обычно сочетаются с остеомиелитом позвоночника.
  1. Грибки:
  • Криптококкоз.
  • Аспергиллез.
  • Бруцеллез.
  1. Паразиты: эхинококкоз.
  2. Множественные возбудители (около 10% случаев).

Методы диагностики эпидурального абсцесса позвоночника:

  1. Наличие симптоматики, которая описана выше.
  2. Общий анализ крови: в случае острого спинального эпидурального абсцесса часто бывает лейкоцитоз (повышение лейкоцитов) в среднем до 16,7х10 9 , при хроническом количество лейкоцитов обычно в пределах нормы, в среднем до 9,8х10 9 , СОЭ (скорость оседания эритроцитов) в большинстве случаев более 30 мм/ч.
  3. Посев крови на бактериальную флору полезен в некоторых случаях для определения возбудителя.
  4. Диаскинтет используют для исключения туберкулезного поражения позвоночника, заключается в постановке внутрикожной пробы, которая вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, более эффективен, чем проба Манту.
  5. ПЦР диагностика на туберкулез (полимеразная цепная реакция), очень чувствительный метод, суть которого заключается в выявлении в исследуемом материале не самого возбудителя инфекции, а частички его ДНК.
  6. МРТ (магнитно-резонансная томография) – метод выбора, обязателен при диагностике спинального эпидурального абсцесса, остеомиелита позвоночника и дисцита.
  7. КТ (компьютерная томография): в литературе есть описание обнаружения газа внутри позвоночного канала при спинальном эпидуральном абсцессе, но КТ более информативна для остеомиелита позвоночника, который часто сопровождает спинальный эпидуральный абсцесс.

В случаях, когда неврологические нарушения отсутствуют до появления деформации позвоночника возможна консервативная терапия, суть которой заключается в применении антибиотиков и иммобилизации позвоночника шейным воротником, если инфекция в шейном отделе позвоночника и грудным или поясничным корсетами, если инфекция в соответствующих отделах позвоночника.

Если возбудитель и источник спинального эпидурального абсцесса неизвестны, то наиболее вероятен золотистый стафилококк. В этом случае антибиотики подбирают эмпирически по схеме: Цефалоспорины III поколения + Ванкомицин + Рифампицин (могут быть противопоказания, необходимо проконсультироваться с врачом!).

Антибиотики меняют в зависимости от результатов посевов или обнаружения источника.

После 3-4 недель лечения внутривенным введением антибиотиков обычно достаточно 4-недельного курса приема антибиотиков внутрь. При сопутствующем остеомиелите позвоночника курс внутривенного лечения антибиотиками может составлять 6-8 недель. На продолжительность курса лечения могут влиять повторные анализы СОЭ (в случае положительного эффекта СОЭ должна снижаться, хотя СОЭ снижается медленно) и картина МРТ. Во время лечения антибиотиками требуется иммобилизация позвоночника в среднем 6 месяцев.

Цели хирургичсекого лечения эпидурального абсцесса:

  1. Установление возбудителя (берется ткань для посева на бактериальную флору) и диагноза.
  2. Удаление гноя и грануляционной ткани в случаях сдавления нервных структур (развития стеноза позвоночного канала) и появления неврологического дефицита (пареза, плегии, нарушения функции тазовых органов, нарушения чувствительности) или стойкого болевого корешкового синдрома.
  3. Радикальная санация и стабилизация позвоночника.

В большинстве случаев спинальный эпидуральный абсцесс располагается кзади от дурального мешка, поэтому для доступа к нему необходима ламинэктомия или гемиламинэктомия – операция, при которой удаляется дужка позвонка или половина дужки соответственно (задние костные структуры позвонка). Ламинэктомия обычно дополняется стабилизацией позвоночника, так как может развиться нестабильность. То есть выполняется транспедикулярная фиксация (ТПФ) – в тела позвонков через корни дужек (ножки) вводятся титановые винты, которые затем скрепляются продольными балками и иногда поперечной. Если выявлен гной, то ТПФ выполнять опасно, так как металлоконструкция все-таки инородное тело и может привести к хронизации гнойного процесса. В таком случае ТПФ обычно выполняется вторым этапом только после излечения эпидурального абсцесса. При отсутствии признаков остеомиелита позвоночника после проведения простой ламинэктомии или гемиламинэктомии на одном уровне и антибактериальной терапии антибиотиками нестабильность обычно не развивается. При выявлении гноя операция заканчивается установкой дренажной промывной приточно-отточной системы. Если выявлена только грануляционная ткань, то установка промывной системы не требуется. При сочетании эпидурального абсцесса, расположенного впереди дурального мешка, с остеомиелитом позвоночника показана радикальная санация, сопровождаемая реконструкцией передней части позвоночного столба титановыми кейджами и прочной фиксацией. То есть удаляются пораженные тела позвонков с межпозвонковыми дисками, вместо которых устанавливаются титановые импланты. Цель – избавиться от очага инфекции и добиться стабилизации позвоночника. Отсутствуют неблагоприятные последствия, связанные с применением кейджей в присутствии активной гнойной или туберкулезной инфекции.

Читайте также:  Вскрытие паратонзиллярных и заглоточных абсцессов

Летальные исходы эпидурального абсцесса наблюдаются в 18-23% случаев, но в основном у пожилых пациентов и пациентов с парализацией до операции ввиду развития осложнений, например, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), сепсиса, пневмонии, урологической инфекции и других.

Улучшение выраженного неврологического дефицита встречается редко, даже если операция выполнена в первые 6-12 часов после его развития.

У молодых пациентов без неврологического дефицита исход обычно благоприятный.

  1. Нейрохирургия / Марк С.Гринберг; пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 1008 с.: ил.
  2. Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под ред. Б.В.Гайдара. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 648 с.
  3. Зиятдинов, К М. Диагностика и оперативное лечение туберкулезного спондилита / К.М. Знятдинов, В.Н. Лавров, А.Б. Кожевников II Сб, науч. тр./ МНИИТ.- М., 1998 С.
  4. Корнилов Б.М., Овчинников О.Д., Миничев С.Б. и др. Гнойно-воспалительные заболевания позвонков и межпозвонковых дисков // Лечение больных с гнойно- септическими осложнениями травм. Прокопьевск, 1997 С.
  5. Лавров, В,Н, Новые технологи» о хирургическом лечении туберкулезного спондилита / В.Н. Лавров // Пробл. Туберкулеза -2002 № 2.-С.
  6. Морозов А.К., Ветрилэ С.Т., Колбовский Д.А. и др. Диагностика неспецифических воспалительных заболеваний позвоночника // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова. № 2 2006 С.

Материалы сайта предназначены для ознакомления с особенностями заболевания и не заменяют очной консультации врача. К применению каких-либо лекарственных средств или медицинских манипуляций могут быть противопоказания. Заниматься самолечением нельзя! Если что-то не так с Вашим здоровьем, обратитесь к врачу.

Если есть вопросы или замечания по статье, то оставляйте комментарии ниже на странице или участвуйте в форуме. Отвечу на все Ваши вопросы.

Подписывайтесь на новости блога, а так же делитесь статьей с друзьями с помощью социальных кнопок.

При использовании материалов сайта, активная ссылка обязательна.

источник

Осложнения в виде местных инфекционных и нагноительных процессов после операций на спине в общей структуре всех вмешательств занимают от 1% до 8%. Среди хирургических манипуляций на позвоночнике, связанных с установкой имплантатов, металлоконструкций, частота подобного рода воспалительных реакций существенно выше (6%-20%). Инфекционно-гнойный постхирургический патогенез способен негативно сказаться на окончательном исходе примененной тактики хирургической коррекции позвоночника, даже если она была выполнена безукоризненно.

Хороший спокойный шов после операции.

Несмотря на огромные достижения спинальной нейрохирургии в сфере интра-, постоперационного инфекционного контроля, инфекции и гнойные воспаления все еще остаются лидерами среди всех возможных осложнений. К развитию неблагополучного патогенеза могут подтолкнуть разные факторы: от специфики организма пациента до предоперационных, операционных и послеоперационных нарушений.

Инфекции, воспаления гнойного характера в проекции хирургического поля могут быть поверхностными и глубокими, ранними и поздними. При этом каждый тип требует экстренной медицинской помощи, направленной на усиленное искоренение патогенной среды. Интенсивные лечебные меры необходимы не только для увеличения вероятности наступления позитивного функционального исхода в отношении прооперированного отдела спины. Их ценность заключается также в недопущении развития и распространения сепсиса по организму, который ставит под большую угрозу жизнь человека.

Чем обширнее вмешательство, тем выше вероятность осложнений.

Инфекционное осложнение (ИО) – проблема достаточно серьезная, не всегда легко решаемая, поэтому о ней должен быть ознакомлен каждый пациент, независимо от того, есть она у него или нет. Как говорится: предупрежден – вооружен. Далее подробно проинформируем об осложнениях инфекционного, гнойного характера после операций на спине: после удаления м/п грыжи, протезирования диска, резекции новообразований, вмешательств с использованием металлоконструкций, др. Обязательно ознакомим и с тем, как в такой ситуации специалисты лечат пациентов.

Инфекционные и гнойные реакции в области хирургического вмешательства принято классифицировать на 2 основных вида:

  • поверхностные (надфасциальные) – инфицирование затрагивает исключительно кожные поверхности и подкожно-жировой слой в месте разреза;
  • глубокие – инфекция проникает глубже, поражая фасциальные, мышечные структуры (запущенные случаи приводят к инфицированию костных тканей).

Поверхностное инфицирование раневого участка образуется не позже первого месяца с момента проведенной операции, возбудителем обычно является стафилококк. Глубинное развитие пагубной микрофлоры больше ассоциировано с отдаленными сроками, и, как правило, появляется в течение 3 или более месяцев после сеанса хирургии.

Один из примеров открывшегося шва.

Первыми специфическими проявлениями диссеминации патогенных микроорганизмов в пределах операционного поля являются:

  • покраснение тканей вокруг шва;
  • уплотнение;
  • болезненные ощущения.

Независимо от вида патогенного агента, об активизированном воспалительном процессе в зоне, имеющей причастность к оперативному вмешательству, можно судить также по наличию одного или нескольких симптомов:

  • выделение серозной, серозно-гнойной жидкости из поверхностных тканей разреза;
  • ограниченная тканевая отечность;
  • локализированная болезненность, которая имеет тенденцию к нарастанию;
  • локальная гиперемия кожных покровов с повышением местной температуры;
  • гнойное отделяемое из глубины операционной раны, наличие фистул;
  • самопроизвольное расхождение шва с разъединением краев раны, если добавочно присутствуют болевой синдром и/или гипертермия организма (общая температура тела до 38 или более градусов).

Воспаление на спине в месте хирургического доступа и вокруг него не всегда свидетельствует об инфекционном осложнении. Отечность, болевые признаки, покраснение практически всегда проявляются сразу после операции как естественная реакция организма на операционную агрессию. И такая симптоматика может быть вариантом нормы, но с условием, что через 3-5 дней эти три признака после миниинвазивной хирургии (без применения имплантов) ликвидировались. Когда речь идет об обширной открытой операции с фиксацией металлоконструкций или протезов, нормальным считается динамичное сокращение выраженности воспаления травмированных тканей в ранний период, окончательное избавление от него максимум на 7-10 сутки.

Согласно рекомендательным предупреждениям специалистов по хирургическому лечению патологий позвоночника, факторы риска инфекционно-гнойных последствий классифицируют на несколько условных групп.

  1. Последствия, обусловленные состоянием пациента.
  • Изначально по основному диагнозу тяжелое клиническое состояние больного, поступившего в стационар.
  • Сопутствующие болезни и состояния, которые понижают сопротивляемость организма к патогенам или мешают нормальной регенерации ран:
    • сахарный диабет;
    • иммунодепрессия;
    • ожирение;
    • дерматозы;
    • онкология;
    • пожилой возраст;
    • младенческий возраст.
  • Наличие активного инфекционно-бактериального, гноеродного очага в совершенно любой части организма (кариес зубов, инфекции мочеполовой системы, горла/носа, пр.).
  1. Дооперационные факторы риска.
  • Продолжительный срок госпитализации до операции на спине. Установлено, что чем больше больной находится в больничных условиях, тем выше риски возникновения нозокомиальной (внутрибольничной) инфекции.
  • Отсутствие антибиотикотерапии или неадекватная ее схема назначения на этапе предоперационной подготовки пациента, особенно у ослабленных пациентов.
  • Некачественная дезинфекция кожных покровов антисептическими средствами перед началом хирургической процедуры.
  1. Интраоперационные причины.
  • Низкая степень «чистоты» операционной раны. На практике, «чистые» операции гораздо реже провоцируют осложнение, чем условно «чистые» или «грязные». Наиболее рискованными вмешательствами на позвоночнике являются те, которые изначально выполнялись по поводу абсцессов, например, вследствие спондилита.
  • Нарушение реализации технических приемов выбранного оперативного вмешательства.
  • Несоблюдение норм асептики и антисептики в операционной:
    • неадекватное наблюдение за раневой зоной от начала и до конца операции;
    • халатное отношение хирургов и медбригады к стерильности рабочей одежды, использованию повязок на лицо, т. д.;
    • наличие штаммов метициллинрезистентного золотистого стафилококка среди членов медперсонала;
    • неограниченное перемещение медиков оперирующей бригады внутри хирургического зала и/или за его пределы;
    • недостаточно хорошая вентиляция воздуха в помещении;
    • неидеальная стерилизация хирургического инструментария и других окружающих предметов и материалов, которые задействованы в ходе процедуры.
  • Обширная травматизация мягких тканей (вынужденная или случайная), технически многосложная и длительная операция.
  • Грубые ранения сосудов, мышечных волокон хирургическим инструментом, возникшая необходимость в переливании крови.
  • Операционный дренаж, он может поспособствовать миграции патогенных бактерий из кожи в рану. Во многих случаях без него обойтись нельзя. Поэтому дренирование должно проводиться строго ограниченно по времени, а дренажные системы (предпочтительнее закрытого всасывающего типа) требуют очень аккуратного обращения.

    Базисный принцип лечения, одинаково распространяющийся на всех больных с подобным осложнением, основывается на фундаментальной санации раны и интенсивной антибиотикотерапии. Однако шаблонов в приемах оказания медицинской помощи здесь не может быть, лечебная программа разрабатывается индивидуально и только на основании характера, тяжести послеоперационного последствия. После диагностической оценки пораженной области могут быть применены разные стратегические подходы с возможной компоновкой:

    • хирургическое вскрытие гнойного очага с эвакуацией патологического содержимого раны и удалением очагов некроза;
    • очистка от гноеродного компонента, промывание раны струей антибактериального раствора, внутрираневое введение антибиотика;
    • использование ультразвуковой/лазерной кавитации гнойной полости;
    • применение способов VAC-терапии на базе вакуум-систем;
    • рыхлый марлево-антисептический тампонаж и проточно-промывное дренирование раны;
    • установка специальных систем всасывающего и/или ирригационного типа;
    • в случае глубокой инфекции чаще рекомендовано снятие вживленных имплантов диска, металлических конструкций, эндофиксаторов, чтобы произвести максимально полную санацию и эррадикацию очагов инфекции. В единичных случаях сразу допускается замена извлеченного инструментария/имплантов на новые изделия.

    Местное лечение с использованием выше перечисленных методик, как правило, включает иммобилизацию пациента. Локально мероприятия продолжаются обычно от 5 дней до 14 суток. Однако при генерализированном патогенном процессе, незначительном прогрессе лечения их могут продлить на месяц или дольше.

    Бактериальный посев на выявление патогена.

    Следующая обязательная лечебная мера – общее антибактериальное медикаментозное пособие. Оно подбирается с учетом результатов выполненного бактериологического посева и чувствительности конкретного возбудителя к антибиотикам. Общая антибактериальная терапия (в основном инъекционная) в среднем назначается на 6-8 недель. К пероральному приему антибиотиков при данном последствии медики настроены скептически, не считая такой способ надежным.

    В комплексе с антибиотикотерапией неотъемлемо должны присутствовать детоксикационные, иммунокорректирующие, симптоматические методы лечения. Грамотно разработанный алгоритм борьбы с развившейся инфекционно-воспалительной, гноеродной средой позволяет в подавляющем количестве случаев прийти к положительному прогнозу.

    Профилактические меры нацелены на выявление и учет всех возможных провокационных факторов, которые могут вызвать осложнение. Исходя из этого, на протяжении всего периоперационного периода должны в полном объеме обеспечиваться адекватные действия со стороны медперсонала и пациента. Только так реально исключить или максимально обезопасить человека от местной инфекционной атаки. Перечислим ведущие принципы профилактики ИО в хирургии позвоночного столба.

    1. Предоперационная комплексная (расширенная) диагностика организма, включая бактериологические обследования мочи, крови. Важно также пройти стоматологический осмотр, обследования у ЛОРа, сдать БАК-посев ротовой полости. При обнаружении высоких диагностических титров инфекций в организме перед операцией нужно пройти специфическое целенаправленное лечение.
    2. На дооперационном этапе обеспечение должной терапии всех декомпенсированных хронических заболеваний, являющихся потенциальными «усилителями» незаживления и инфицирования операционных ран. Особенного внимания требуют диабетики и больные с аутоиммунными нарушениями в течение всего периоперационного срока! Оперировать разрешено только при достижении стойкой компенсации хронической болезни.
    3. Прохождение вмешательства исключительно в клиниках высокого уровня, где четко следуют всем нейрохирургическим канонам – от подготовки пациента, четкого соблюдения технологии операций и антисептических норм до безупречного обеспечения реабилитационного ухода.
    4. Профилактическое использование внутривенных антибиотиков при всех видах операции, будь то резекция межпозвоночной грыжи, новообразования или устранение нестабильности, искривления позвоночника посредством имплантатов или трансплантатов (накануне, интраоперационно, в послеоперационный период).
    5. По возвращении домой безукоризненное соблюдение предоставленных врачом рекомендаций по уходу, обработке области послеоперационного разреза.
    6. Неукоснительно придерживаться всех схем лечебного, физического режима после операции.
    7. При первых симптомах болезненного дискомфорта в районе операционного доступа (боли, жжения, отечности, покраснения, гипертермии и т. п.) незамедлительно показаться лечащему врачу.

    Запомните, что инфекционные осложнения на начальной стадии легче остановить и устранить, чем запущенные его формы, причем в ряде случаев безоперационно. И, безусловно, не допустить отторжения имплантов, расшатывания, смещения, поломки, миграции по анатомическим просторам чужеродного тела. Ранняя диагностика, своевременное лечение ИО – основополагающие критерии благополучного исхода, менее тяжелого и длительного восстановления после перенесенной спинальной хирургии.

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4335387/
    https://www.aans.org/Patients/Neurosurgical-Conditions-and-Treatments/Spinal-Infections
    https://cyberleninka.ru/article/v/diagnostika-implant-assotsiirovannyh-infektsiy-v-ortopedii-s-pozitsii-dokazatelnoy-meditsiny

    источник