Боль в шее при абсцессе

Границы области: верхняя — верхняя затылочная линия, нижняя — горизонтальная линия, проведенная на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка, с боков — края трапециевидных мышц.

Рис. 99. Локализация гнойно-воспалительного процесса в заднем отделе шеи (схема горизонтального сечения шеи): 1 — кожа, 2 — поверхностная фасиия, 3 — фасциальное влагалище m. trapezii, 4 — т. trapezius

Послойная структура, (рис. 99). Кожа плотная, под ней находится значительный слой жировой клетчатки. Плотная фасция, являющаяся продолжением кзади второй фасции шеи, образует влагалище для m. trapezius. Листок фасции, прикрепляющийся к поперечным отросткам шейных позвонков, отграничивает заднюю область шеи от передней. Под трапециевидной мышцей находятся mm. levator scapulae, splenius, а еще глубже — головная часть m. erector spinae и короткие мышцы позвоночника. В пределах области разветвляются задние ветви шейных нервов, глубокой ветви шейной, позвоночной, затылочной артерий и поперечной артерии шеи.

Абсцесс, флегмона поверхностных слоев заднего отдела шеи (подкожножировой клетчатки, клетчатки, заключенной между первой и второй фасциями шеи)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Гнойно-воспалительные заболевания кожи (фолликулит, фурункул, карбункул), инфицированные раны, нагноившиеся гематомы, распространение инфекционно-воспалительного процесса из смежных анатомических областей (затылочной области, бокового отдела шеи).

Характерные местные признаки

Жалобы на боль в заднем отделе шеи пульсирующего характера, усиливающуюся при сгибании шеи.

Объективно. Припухлость тканей заднего отдела шеи за счет инфильтрации. Кожа над воспалительным инфильтратом гиперемирована, пальпация вызывает боль. Может определяться флюктуация.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Контактным путем (по протяжению) гнойно-воспалительный процесс может распространяться на боковой отдел шеи, на область спины.

Методика операции вскрытия поверхностных абсцессов, флегмон заднего отдела шеи

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз (внутривенный). 2. Разрез кожи проводят через центр воспалительного инфильтрата на всем его протяжении вдоль естественных кожных складок шеи, т. е. в горизонтальном направлении (рис. 100, А, Б).

Рис. 100. Основные этапы операции вскрытия поверхностно расположенных абсцессов, флегмон заднего отдела шеи

3. Расслаивая подкожножировую клетчатку кровоостанавливающим зажимом, продвигаются к центру воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

4. При локализации гнойно-воспалительного процесса под поверхностной фасцией шеи последнюю рассекают в горизонтальном направлении над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима (рис. 100, В, Г). Гнойно-воспалительный очаг вскрывают путем расслаивания клетчатки, эвакуируют гной (рис. 100, Д). 5. В рану вводят ленточные дренажи из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 100, Е). 6. На рану накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором, антисептиками.

Абсцесс, флегмона подмышечной клетчатки заднего отдела шеи (рис, 101, А)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Инфицированные раны, вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса из поверхностных слоев заднего отдела шеи.

Характерные местные признаки

Жалобы на сильную боль в заднем отделе шеи пульсирующего характера, усиливающуюся при сгибании шеи.

Объективно. Асимметрия заднего отдела шеи за счет «разлитой» припухлости тканей с одной стороны. Пальпируется уплотнение и напряжение трапециевидной мышцы, кожа над ней не изменена в цвете. Пальпация вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Инфекционно-воспалительный процесс может распространяться на боковой отдел шеи. Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подмышечной клетчатки заднего отдела шеи 1. Обезболивание — наркоз, местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации. 2. Разрез кожи проводят параллельно ходу волокон m. trapezius (рис. 101, Б, В).

Рис. 101. Основные этапы операции вскрытия абсцесса, флегмоны подмышечной клетчатки заднего отдела шеи 3. Рассекают в том же направлении поверхностную фасцию шеи (fascia colli superficialis), (рис. 101, Г, Д), поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae), образующей фасциальное влагалище для m. trapezius. 4. Расслаивая и раздвигая кровоостанавливающим зажимом волокна m. trapezius, продвигаются к центру воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 101, Е). 5. К вскрытому гнойно-воспалительному очагу подводят трубчатые дренажи, которые препятствуют сближению волокон m. trapezius и могут использоваться для промывания раны, введения в нее лекарственных препаратов без снятия повязки и для вакуумного дренирования (рис. 101, Ж). 6. На рану накладывают асептическую ватно-марлевую повязку. М.М. Соловьев, О.П. Большаков

Абсцессы, флегмоны головы и шеи

В области шеи различают несколько клетчаточных пространств, которые заключены в фасциальные влагалища. Патогенез и клинику флегмон этой области целесообразно рассматривать в соответствии с пятью фасциями, которые приводит в своих работах В. Н. Шевкуненко.

В подкожный жировой слой шеи инфекция, как правило, проникает со стороны кожи при травматических ее повреждениях, фурункулах, карбункулах. Одонтогенный путь в генезе поверхностных гнойных процессов в этой области имеет меньшее значение.

Для клинического течения поверхностных гнойных процессов характерны удовлетворительное общее состояние больного при значительно выраженных воспалительных симптомах: отек, инфильтрация, значительная распространенность, быстрое вовлечение в процесс кожных покровов. Поверхностная фасция шеи не прикреплена к подлежащим костным образованиям, поэтому флегмона, распространяющаяся как над поверхностной фасцией, так и под ней, имеет «подушкообразный» тип, без выраженных границ, беспрепятственно распространяется ниже проекции подъязычной кости и ключицы, переходит на переднюю поверхность грудной клетки, не проникает в переднее средостение.

Хирургическое вскрытие флегмоны подкожных клетчаточных пространств шеи производят по ходу шейных складок, ориентируясь нижней границей гнойника, дренируют резиновыми трубками. При относительно легком течении подкожных гнойных процессов все же возможны осложнения. В практике хирурга-стоматолога встречается обширный некроз кожи над распространившимся гнойником.

Это объясняется следующими причинами: неблагоприятные условия кровоснабжения покровных тканей при их отслойке от материнской почвы, сосудистый стаз в связи с интоксикацией и наличие в микробном симбиозе штамма стафилококка, обладающего дермонекротическими свойствами.

Больной К. Поступил в клинику с диагнозом одонтогенной флегмоны нижнего отдела дна полости рта с распространением по ходу подкожной жировой клетчатки на всю переднюю поверхность шеи. В день поступления флегмона широко вскрыта по шейной складке на уровне нижней границы гнойника. Получено большое количество гноя, состояние больного улучшилось. Несмотря на полноценность Дренирования, воспаление приняло характер вялого ползущего процесса, который продолжал распространяться ниже разреза. Затеки гнойного экссудата были вскрыты еще дважды. С целью стимулирования собственных защитных сил производились повторные переливания крови, плазмозаменителей, назначены витамины группы В, С, Метацил, десенсибилизирующие средства. Распространение процесса Удалось остановить, однако произошел некроз кожи на значительной площади верхней трети грудной клетки. В области образования обширной раневой поверхности произведена свободная пересадка тонких кожных аутотрансплантатов, значительная часть которых прижилась, что улучшило условия для эпителизации раны. При бактериологическом исследовании обнаружен патогенный стафилококк, обладающий всеми основными агрессивными свойствами: гемолизом, гемокоагуляцией, дермонекрозом. Выздоровление.

Вторая фасция шеи (поверхностный листок собственной фасции) по ходу расщепляется и образует несколько фасциальных влагалищ для мышц (трапециевидных, грудино-ключично-сосцевидных) и подчелюстных слюнных желез. Фасция прикрепляется к краю нижней челюсти, подъязычной кости, ключице и грудине.

Эти прикрепления ограничивают распространение гнойников. Особое значение в этом принадлежит подъязычной кости.

Отмеченные особенности клинического течения гнойников дают основание согласиться с мнением анатомов и особенно клиницистов, которые относят клетчаточные пространства, располагающиеся выше подъязычной кости, ко дну полости рта, а ниже — к шейной области. При прорыве гноя через барьер фасциального узла подъязычной кости в процесс включаются клетчаточные пространства шеи. Чаще всего гнойный экссудат распространяется по щелевидным промежуткам, располагающимся вдоль передневнутренней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы и по ходу сосудисто-нервного пучка; один из них является продолжением переднего отдела окологлоточного пространства, второй — заднего отдела.

По указанным щелевидным клетчаточным пространствам гнойный затек беспрепятственно доходит до ключиц и рукоятки грудины, где задерживается на короткий срок, и по ходу сосудисто-нервного пучка распространяется в переднее средостение (рис.9).

Гнойные затеки по ходу клетчаточных щелей шеи зачастую клинически протекают с малыми симптомами: состояние больного удовлетворительное, боли в области шеи незначительные, дыхание и глотание в большинстве случаев не нарушены. Бессимптомность распространения гнойника по клетчатке сосудисто-нервного пучка шеи объясняется не только отсутствием фасциальных преград, но и отсутствием мышц, которые могли бы реагировать на воспаление, так как грудино-ключично-сосцевидная мышца в связи с наличием плотной фасции в процесс не вовлекается. Лишь при очень тщательной пальпации можно уловить незначительные инфильтрацию, отек и боль под передним краем мышцы, а также неприятные ощущения при повороте головы в противоположную сторону.

Разрезы при хирургическом вскрытии гнойных затеков по клетчаточным пространствам шеи производят в зависимости от уровня их нижней границы. Так, если после наружного вскрытия флегмоны окологлоточного пространства гнойник спустился вниз на 3—4 см, то к имеющемуся горизонтальному разрезу достаточно добавить небольшой вертикальный по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, закончив его несколько ниже уровня гнойника.

При ареактивном течении воспалительного процесса распространение гнойника сопровождается некрозом клетчатки, особенно после перенесенных снижающих реактивность заболеваний, а также при наличии анаэробной микрофлоры.

Для более надежного дренирования гнойника образовавшийся кожно-клетчаточный лоскут до стабилизации воспаления на несколько дней можно отвернуть книзу и угол его фиксировать в таком положении швом к коже шеи (рис.10).

При гнойном затеке в надключичном и надгрудинном межапоневротическом пространстве наряду с имеющимся горизонтальным разрезом в подчелюстной области необходимо сделать второй широкий горизонтальный разрез в надключичной области.

В единичных случаях, при гнилостно-некротической флегмоне клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка шеи, оба горизонтальных разреза целесообразно соединить вертикальным и полностью открыть клетчаточное ложе. Это дает возможность 2—3 раза 8 сутки орошать полость гнойника антисептиками, проклитическими ферментами, антибиотиками и производить ультрафиолетовое облучение обширной гнойно-некротической раны. В ране оставляют рыхлый марлевый тампон, смоченный раствором антибиотиков и протеолитических ферментов.

Пластика носа при поврежденных краях крушевидного отверстия и лобных отростков верхней челюсти

Указанный широкий разрез позволяет произвести ревизию нижнего отдела гнойника, уходящего под рукоятку грудины, а также вскрыть и дренировать гнойник, достигший верхнего отдела средостения.

Больной К. поступил в клинику с диагнозом одонтогенной флегмоны окологлоточного пространства справа, распространившейся на клетчатку сосудисто-нервного пучка шеи и надключичной ямки; подозрение на медиастинит. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки медиастинит не обнаружен. Разрезом в подчелюстной области вскрыта флегмона окологлоточного пространства; разрезом в надгрудинной и надключичной областях вскрыта флегмона клетчаточных пространств нижней трети шеи. При ревизии полости отмечено, что гнойник распространяется сюда по ходу клетчатки сосудисто-нервного пучка шеи, клетчатка в состоянии некроза, грязно-серого цвета. Для профилактики аррозионного кровотечения вертикальным разрезом вскрыто ложе, сосудисто-нервного пучка шеи, произведено длительное орошение всей обширной раневой поверхности 1% раствором перекиси водорода. После тщательной обработки раны произведена ревизия надгрудинного участка полости гнойника, где обнаружено его продолжение по ходу сосудов под грудину в сторону переднего средостения. В процессе расширения раны под рукояткой грудины и под ключицей отмечен затек. При кашлевом толчке гнойный экссудат из глубины с силой выбрасывался в рану. Гнойный затек обработан, опорожнен. В рану рыхло введен тампон, смоченный раствором пенициллина (2 000 000 ЕД в 20 мл изотонического Раствора натрия хлорида), перевязки 3 раза в сутки. Ножной конец кровати приподнят. Состояние больного стало медленно улучшаться, выбрасывание гноя при кашле прекратилось через 12 сут. На 24-е сутки наложены вторичные направляющие швы. Выздоровление. Выписан на 34-е сутки.

Операцию вскрытия флегмоны клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка шеи производят под общим обезболиванием с послойным рассечением тканей, Разведением краев раны крючками и гемостазом в течение всей операции. Это имеет значение как для предупреждения случайного повреждения сосудов и нервов, так и для осуществления постоянного контроля за окружающими клетчаточными пространствами с точки зрения тщательного осмотра и выявления дополнительных затеков гноя.

В связи с распространенностью гнойного процесса, сопровождающейся выраженной воспалительной контрактурой нижней челюсти, отеком корня языка и надгортаника, в ряде случаев приходится прибегать к наложению трахеостомы и для осуществления наркоза, и для предупреждения асфиксии в послеоперационном периоде.

Особые трудности возникают при лечении флегмоны шеи у тучных людей с короткой шеей (гиперстеников) клетчаточные пространства у них широкие, клетчатка рыхлая, что способствует быстрому распространению гнойника в средостение; гнойники располагаются на большой глубине, а это в свою очередь затрудняет их дренирование и делает необходимым производить особенно широкие разрезы и добиваться зияния раны.

Отек шеи, особенно у гиперстеников, в первые 2 сут после операции может нарастать, т. е. увеличивается опасность возникновения асфиксии. Кроме того, если применена трахеостомическая трубка недостаточной длины и слабо фиксирована марлевой полоской вокруг шеи, то за счет нарастающего отека трубка может выскользнуть из трахеостомы. При распространении гнойника до ключицы и надгрудинной ямки трахеостомическая трубка одновременно может служить проводником для распространения гноя вдоль трахеи в переднее средостение. Это заставляет предусматривать полноценное дренирование гнойной полости, располагающейся в непосредственной близости от трубки. Эти больные нуждаются в особенно тщательном уходе, частых перевязках с обработкой трубки, санацией трахеи.

Ангина Людвига (гнойно-гангренозная флегмона дна полости рта). Инфекция при ангине Людвига в верхний отдел дна полости рта проникает из периапикальных очагов нижних моляров. Воспалительный процесс развивается атипично: очень плотный инфильтрат, выраженная интоксикация, распространение инфильтрата происходит почти независимо от топографоанатомических особенностей строения фасциальных футляров. Это объясняется тем что инфильтрируется не только клетчатка, но сразу же в процесс вовлекаются окружающие фасциальные листки и мышцы, без тенденции к образованию гнойника. Кроме того, для патологической картины ангины Людвига характерен некроз вовлеченных в процесс тканей, особенно мышц, которые уже в самом начале заболевания приобретают вареный вид.

Вследствие массивного всасывания токсинов развивается лейкопения, кожные покровы бледные, отмечаются интенсивные головные боли, липкий пот, может быть затемнено сознание.

При ангине Людвига нет гноеобразования, поэтому не наблюдается затеков в соседние клетчаточиые пространства. Плотный солитарный конгломерат быстро, в течение 2—3 сут, захватывает всю толщу дна полости рта и корень языка. Это сопровождается нарушением речи, глотания и дыхания. Рот открыт, слизистая оболочка языка сухая, изо рта вытекает густая тягучая слюна с неприятным запахом. В развившейся фазе болезни в подъязычной области иногда появляются очаги размягчения и пузыри, которые самопроизвольно прорываются, из них вытекает грязно-серого цвета жидкость с гнилостным запахом.

Изменяется цвет кожи подподбородочной области, появляются багровые пятна с синюшным оттенком. Указанные особенности в клиническом течении ангины Людвига обусловлены анаэробной флорой, чаще всего фузоспириллярным симбиозом, а иногда анаэробами газовой гангрены.

Лечение ангины Людвига сложное. Наряду с комплексом мероприятий интенсивной консервативной терапии, несмотря на отсутствие гнойников, хирургическое лечение является обязательным и неотложным. Цель операции — широкое рассечение инфильтрата для уменьшения напряжения и создании условий для оксигенации тканей. Разрез производят по краю нижней челюсти, отступая от него на 2 см, от одного угла до другого с пересечением прикрепления челюстно-подъязычной мышцы. При таком разрезе образуется большой языкообразный лоскут тканей дна полости рта с основанием у подъязычной кости, который за счет ретракции тканей отходит от края нижней челюсти, при этом образуется полноценное дренирование верхнего и нижнего отделов дна полости рта. При тяжелом клиническом течении флегмоны, особенно с вовлечением в процесс корня языка, дополнительно приходится прибегать к разрезу по средней линии подподбородочной области.

При рассечении инфильтрата выделяется жидкость грязно-серого цвета. Для длительной оксигенации инфильтрата полезно производить орошение послеоперационной раневой поверхности 1 % раствором перекиси водорода с помощью капельницы со скоростью 30—40 капель в минуту. Непременным условием этого метода является обеспечение свободного оттока из раны промывной жидкости либо в специально подбинтованный сменяемый комок ваты, либо через вторую (отводящую) трубочку в сосуд.

Если, по данным литературы прежних лет, летальность при ангине Людвига достигала высоких цифр, то в настоящее время благодаря сочетанию описанного хирургического метода с интенсивной консервативной терапией процент летальности снижен почти до уровня летальности при обычных флегмонах.

Послеинъекционные абсцессы и флегмоны. Послеинъекционные флегмоны возникают в результате несоблюдения правил асептики и антисептики при проводниковых анестезиях: нарушение стерильности обезболивающих растворов, которое может быть допущено во время стерилизации или во время наполнения шприца; нарушение процесса стерилизации шприцев и инъекционных игл; небрежное подведение иглы к месту прокола слизистой оболочки, когда допускается касание острием иглы зуба или языка.

Нестерильный материал подводится к месту создания депо анестетика, чаще всего это бывает в крыловидно-челюстном пространстве, реже — в области бугра верхней челюсти.

Характер клинического течения послеинъекционной флегмоны определяется двумя основными моментами: во-первых, видом анестезии, т. е. анатомической областью, куда подведен инфекционный агент; во-вторых, состоянием реактивности макроогранизма и характером флоры.

В отношении анатомической характеристики после-инъекционных флегмон обычно затруднений не бывает: после мандибулярной и торусальной анестезии возникает гнойный процесс в крыловидно-челюстном пространстве, после туберальной анестезии — в крылонебной и подвисочной ямках. Исходя из этого, и топическая симптоматика не отличается от таковой при одонтогенных гнойниках соответствующей локализации, описанных в соответствующих разделах.

Симптоматика, связанная с патогенезом процесса, своеобразна: в течение более или менее длительного времени (от 3—5 дней до 2—3 нед) отмечается латентный период, что обусловлено сапрофитным характером микрофлоры, отсутствием сенсибилизации и интоксикации, интактными окружающими тканями, обладающими нормальной сопротивляемостью.

Единственными симптомами начинающегося латентно протекающего воспаления являются чувство дискомфорта в этой области и «беспричинная» воспалительная контрактура.

Латентный период процесса заканчивается, как правило, под воздействием на организм какого-либо параллергена, например простудного фактора, обострения сопутствующего заболевания и др., в связи с чем снижается сопротивляемость организма и развивается обострение по типу одонтогенной флегмоны или абсцесса.

Обострение воспалительной реакции с разрешением в нагноение может произойти и в связи с извращением иммунологического фона организма.

Лечение послеинъекционных воспалительных процессов в латентном периоде консервативное, направлено на обратное развитие воспаления по приведенной выше схеме. Иногда даже длительное консервативное лечение не меняет вялого характера процесса. В таких случаях назначают провоцирующие процедуры: термическую дозу УВЧ, парафинотерапию, аутогемотерапию, новокаиновые блокады и т. д. В некоторых случаях на такие «провокации» организм реагирует повышением реактивности и сопротивляемости; этого оказывается достаточно для выздоровления.

Если же воспалительный процесс переходит в нагноение, то применяют хирургические методы лечения, ничем не отличающиеся от операций при одонтогенных абсцессах и флегмонах.

Острый лимфаденит, аденофлегмона. Лимфаденит челюстно-лицевой области и шеи развивается в результате распространения микрофлоры, чаще лимфогенным путем, в регионарные лимфатические узлы из очагов острого или хронического воспаления различной локализации.

Вначале развивается катаральный лимфаденит, который при неблагоприятных условиях, т. е. при недостаточно выраженной сопротивляемости организма, может перейти в гнойную фазу с некрозом ткани лимфатического узла. В этот период собственная оболочка лимфатического узла предотвращает распространение гнойного экссудата и заболевание протекает по типу абсцесса. При прогрессировании воспаления оболочка узла расплавляется и в процесс вовлекается окружающая клетчатка, воспаление принимает характер периаденита, а затем флегмоны, называемой аденофлегмоной.

В дифференцировании аденофлегмоны от первичной одонтогенной флегмоны важное значение имеет анамнез. Клиническое течение аденофлегмоны отличается меньшей тяжестью, так как внутрикостного очага воспаления при этом практически нет. Важным дифференциальным признаком аденофлегмоны является ее локализация, типичная для мест скопления регионарных лимфатических узлов, особенно таких, как подподбородочная и подчелюстная группа. Гной в начале развития аденофлегмоны не имеет контакта с жевательными мышцами, чем объясняется длительное отсутствие воспалительной контрактуры.

Значительно меньше выражены воспалительные изменения со стороны крови (СОЭ, лейкоцитоз).

Лечение лимфаденитов в фазе серозного воспаления консервативное: определяют и санируют первичный очаг. Назначают антибиотики, сульфаниламиды, гипосенсибилизирующие средства, салицилаты, сухое тепло (соллюкс) или УФ-облучение рефлексогенной зоны. При затяжном ареактивном лечении полезно назначить стимулирующее лечение: аутогемотерапию, пентоксил (метацил), токи УВЧ, повязку с желтой ртутной мазью по Бердыгану, новокаиновую блокаду по типу проводниковой анестезии и т. д.

В стадии нагноения лечение хирургическое. Гнойник вскрывают по тем же принципам, что и одонтогенные флегмоны, руководствуясь топографоанатомическими особенностями строения данной области. Послеоперационное течение нетяжелое, процесс быстро купируется, через 3—4 дня полость очищается и края раны слипаются.

В зависимости от локализации различают абсцессы и флегмоны шеи: поверхностные, расположенные в подкожной клетчатке, и глубокие, поражающие клетчатку или межфасциальные пространства.

Наиболее частыми причинами возникновения абсцессов и флегмон являются: попадание гноеродных микробов в подкожную клетчатку извне (ссадины, ранения и т.п.), дальнейшее развитие в тканях (абсцедирование) и распространение какого-либо первичного очага (фурункулах, карбункулах, тромбофлебитах, остеомиелитах и др.). Так же перенос гноеродных микробов гематогенным путем с возникновением метастатических абсцессов при сепсисе (пиемии), при различных инъекциях. Что иногда наблюдается при нарушении правил асептики, нагноении кровоизлияний, особенно имеющих характер гематом. Кроме того большая склонность к гнойным заболеваниям у лиц имеющих сифилис.

Источником инфекции часто служат лимфатические узлы, которые поражаются при воспалительных процессах в полости рта, носоглотки, волосистой части головы, лица, гортани и т. д., поэтому на шее наиболее частая форма флегмоны — аденофлегмона. В переднем отделе шеи наиболее часто встречаются абсцессы и флегмоны в подчелюстной и подбородочной области, под кивательной мышцей и т. д.

Возникновение абсцессов и флегмон шеи сопровождается местными и общими симптомами, свойственными вообще острогнойным процессам любой локализации. Головная боль, озноб, повышение температуры, тахикардия, учащение дыхания, тошнота, изменение крови. При гнойном расплавлении лимфатических узлов аденофлегмона ограничивается фасциальным футляром. Флюктуация, как правило, не наблюдается. С начала заболевания отмечаются боли, вынужденное положение головы, затруднение и даже отсутствие движения головой из-за болезненности. При расположении абсцесса или флегмоны вблизи гортани, трахеи, глотки с пищеводом и крупных сосудов иногда появляются грозные симптомы затруднения дыхания или глотания, эрозионного кровотечения и тромбофлебита.

Для поверхностных флегмон характерны: болезненность в области воспаления, быстро распространяющаяся разлитая припухлость, гиперемия кожи без четких границ, местное повышение температуры и нарушение функции пораженной части тела. Первоначально в этом месте имеется плотный воспалительный инфильтрат, который постепенно становится все более мягким. Нередко отмечается лимфангоит и особенно лимфаденит.

При глубоких флегмонах гиперемия кожи обычно отсутствует, а припухлость или отек бывают малозаметными. Поэтому резкая и разлитая болезненность, нарушение функции, высокая температура и другие общие симптомы, свойственные воспалительному процессу (иногда даже септическое состояние). Также наличие плотного воспалительного инфильтрата в глубине тканей и выраженный острый регионарный лимфаденит.

гнойным заболеванием. В настоящее время опасные случаи очень редки. Местное лечение карбункула (антибиотики +согревающий компресс) и прием антибиотиков (тетрациклин) внутрь позволяет в большинстве случаев избежать оперативного вмешательства. Гнойные стержни быстро отторгаются, после чего обычно наступает заживление без рубца. Определенное распространение имеет лечение электроуколами (Lick).Значительные трудности представляет собой лечение гнойничковых заболеваний шеи у больных диабетом, когда показано широкое рассечение или иссечение в пределах здоровых тканей (с применением электроножа). Быстрая и эффективная нормализация содержания сахара в крови у больного диабетом позволит избежать оперативного вмешательства.

За исключением лечения больных на диабетическом фоне и при наличии септического состояния, основными принципами лечения являются антибиотиковая терапия и электрохирургическая эксцизия некротического стержня.

С появлением и широким применением антибиотиков стали значительно менее опасными и воспалительные процессы, располагающиеся в глубоких слоях шеи. Антибиотики снизили не только число гнойных осложнений, но и тяжесть клинического течения воспалительных процессов. Несмотря на это, гнойники шеи и в настоящее время занимают определенное место в хирургии этой области и заслуживают внимания. Для глубоких гнойных процессов шеи характерно отсутствие склонности к прорыву наружу и спонтанному опорожнению. Пути распространения гнойников шеи обуславливаются анатомическими соотношениями фасций шеи.

Не только из анатомических соображений, но скорее из практических целей следует различать три различных системы шеи,изолированно окутанных фасцией:органы шеи, мышцы и, наконец, магистральные сосуды. В хирургическом отношении имеют особое значение претрахеальная пластинка, наиболее глубоко расположенная околопозвоночная пластинка, а также образуемые и замкнутые ими пространства и щели(рис. 2-50).

Флегмоны и абсцессы шеивозникают чаще всего вследствие инфекционных процессов в полостях рта и носа, носоглотке, придаточных пазухах, дыхательных путях и шейной части пищевода. Их происхождение возможно в результате гнойного распространения в лимфатические узлы, расположенные в фасциальных пространствах и щелях шеи. Абсцессы из различных частей шеи могут беспрепятственно распространяться по межфасциальным пространствам и щелям от основания черепа к вырезке грудины, прямо прорываясь в средостение(рис. 2-51).Локализация

Рис. 2-50. Анатомия шейных фасций, 1. Поперечный разрез на уровне II шейного позвонка. Черные стрелки обозначают путь проникновения инфекции, заштриховано мести расположения абсцесса. Белая стрелка показывает направление разреза для вскрытия абсцесса

Рис. 2-51. Анатомия шейных фасций, II. Поперечный разрез на высоте VI 1 шейного позвонка

абсцессов, расположенных в глубине шеи, и пути их распространения таковы:

1.Подподбородочныеи несколько латеральнее расположенныеподчелюстные абсцессылежат в пределах надчелюстного треугольника. При глубоком расположении они носят названиеангины Людвига.Подподбородочные участки обеих сторон этой области тесно связаны между собой по средней линии. Поэтому возникающий с одной стороны воспалительный процесс быстро распространяется и на другую сторону.

Подподбородочные абсцессывскрывают срединным разрезом, который начинается от кончика подбородка и ведется до подъязычной кости. Глубоко расположенный абсцесс (ангина Люд-

вига) вскрывается следующим образом: рассекают платазму, затем разрез проводят по шву челюстно-подъязычной мышцы, разъединяя ее. Диссекто-ром или зажимом с тупыми концами проникают между подбородочно-подъязычной и подбородочно-глоточной мышцами в глубину, вплоть до полости абсцесса, из которой показывается зловонная гнойная жидкость. Слизистую полости рта не вскрывают. Раневая полость дренируется.

Подчелюстные абсцессывскрывают из разреза, проводимого параллельно и на 2смниже горизонтальной ветви нижней челюсти. Этот разрез позволяет избежать повреждения краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва. В заднем углу операционной раны находят и лигируют лицевую вену. Дальнейшие действия и проникновение вглубь производят осторожно и только тупым путем, чтобы не повредить расположенные здесь лицевую артерию, подъязычный нерв и язычную вену. Медиальнее подчелюстной железы тупым путем раздвигают волокна челюстно-подъязычной мышцы. Через это пространство после раз-двигания мышечных волокон вводят корнцанг и, разводя его бранши, вскрывают полость абсцесса и затем дренируют ее.

2. Супрастернальные или супраклавикулярные абсцессы возникают и развиваются между поверхностной и средней фасцией в надгрудинном пространстбе. Эти сравнительно поверхностно расположенные абсцессы вскрываются из поперечного или косого разреза.

3.Перивазальные абсцессывозникают и развиваются в ложе сосудов и нервов, образованном их влагалищем. В этом влагалище расположены общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв. Воспалительный процесс проникает перивазально из подчелюстной, ретро-фарингеальной области или (чаще всего) через парафарингеальное щелевидное пространство. Перивазальный абсцесс вскрывают разрезом, проводимым по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Эта мыш^ оттягивается крючком в латеральном направлении, в результате чего открывается доступ к лежащему под ней сосудистому влагалищу. При необходимости грудино-ключично-сосцевидную мышцу можно пересечь в верхнем ее отделе (по Kuttner)или в нижней части (по de Quervain),тем самым может быть сохранен добавочный нерв, проникающий в мышцу на границе ее верхней и средней третей. Кожно-мышечный лоскут отводят крючками кнаружи, после чего широко вскрывают фасциаль-ное влагалище сосудов. Если определяется тромбоз внутренней яремной вены, то ее следует перевязать по возможности центральнее. Тромбиро-ванный и инфицированный (потенциально септический) участок вены резецируется. Раневую полость необходимо эффективно дренировать.

4. Претрахеальный абсцесс, чреватый опасностью возникновения отека гортани, должен быть вскрыт как можно раньше. Для этой цели производят т. н. воротникообразный разрез по

кожной складке шеи. Полость абсцесса вскрывается после рассечения кожи с подкожной клетчаткой, платизмы, плоских мышц шеи и около-трахеальной пластинки. Если имеется реальная опасность возникновения отека гортани, на несколько дней интубируют трахею назотрахеаль-ным путем или производят трахеостомию.

5.Ретротрахеальный абсцессрасположен между трахеей и пищеводом.Ретроэзофагеальный абсцесслокализуется превертебрально между пищеводом и позвоночным столбом. Оба эти абсцесса вскрываются из разреза, проводимого по переднему краю грудино-ключичио-сосцевидной мышцы. Эта мышца и магистральные сосуды шеи отводятся крючками в латеральном направлении. Щитовидную железу отключают медиально, после чего проникают в глубину до полости абсцесса, которую вскрывают на всем протяжении и дренируют мягкими дренажами, чтобы избежать возникновения пролежня на сосудах.

6.Ретрофарингеальный абсцессвстречается чаще всего у детей. Ретрофарингеальный абсцесс вскрывают из полости рта. Чтобы избежать аспирации, это вмешательство производят под инту-бационным назотрахеальным наркозом(В. И. Воячек).На операционном столе больного располагают в положении Тренделенбурга, с запрокинутой кзади головой. Через раскрытый расширителем рот вводят шпатель и отдавливают им

Рис. 2-52. Наиболее частая локализация шейных абсцессов

источник

Нагноительные заболевания (абсцессы и флегмоны) – это грозные осложнения многих воспалительных процессов, происходящих в организме. Особенно опасны такие осложнения в области лица и головы, так как возможно распространение гноя из очага на головной мозг и развитие жизнеугрожающих осложнений.

Абсцессы и флегмоны при заболеваниях ЛОР органов по частоте находятся на втором месте после одонтогенных нагноительных осложнений.

Абсцесс – это гнойный воспалительный процесс ограниченного характера. При проникновении вирулентной инфекции вглубь тканей происходит гнойное воспаление с некрозом , образованием полости, наполненной гноем и ограниченим ее от окружающих тканей капсулой. Образование капсулы – это защитная реакция организма для предотвращения распространения нагноения.

Флегмона – это более грозное осложнение, которое характеризуется диффузным распространением гнойного воспаления, неограниченным от окружающих тканей.

Абсцессы и флегмоны могут сформироваться практически при всех воспалительных заболеваниях ЛОР-органов, а также в результате травмы. Четкой классификации нагноительных процессов ЛОР-органов нет. Можно перечислить наиболее часто встречаемые в практике формы:

Паратонзиллярный абсцесс;

Окологлоточный абсцесс;

Заглоточный абсцесс;

Фурункул носа;

Фурункул наружного слухового прохода;

Ретробульбарный абсцесс;

Флегмона орбиты;

Флегмона слезного мешка;

Флегмона лица;

Флегмона шеи.

Развитие абсцессов и флегмон происходит чаще всего в подкожной или межтканевой клетчатке, которая богата кровеносными и лимфатическими сосудами.

Нагноившийся фурункул также относится к абсцессам. Это воспаление начинается с волосяного фолликула, распространяется на сальную железу и окружающие ткани. В ЛОР – патологии фурункулы встречаются в полости носа и в наружном слуховом проходе, где присутствует кожа с волосяными луковицами. Проникновению в них инфекции способствуют микротравмы, а также общее снижение защитных сил, тяжелые соматические заболевания – сахарный диабет, гиповитаминоз. Провоцирующим моментом может быть также переохлаждение.

Возникает резкая боль, покраснение, припухание, образование инфильтрата. Через 3-4 дня в инфильтрате появляется размягчение и формирование гнойного стержня. Фурункул может вскрыться самостоятельно, вместе с выходом гнойного содержимого наступает облегчение. При неблагоприятном течении и прогрессировании фурункула могут развиться такие осложнения, как сепсис, флегмона лица, орбитальные и мозговые осложнения.

Лечение в инфильтративной стадии: антибиотики – аминопенициллины, цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны. Местно применяют полуспиртовые компрессы, УВЧ. При абсцедировании фурункула на фоне массивной антибиотикотерапии проводят хирургическое вскрытие гнойника, промывание раны антисептиками и налаживание дренажа.

Паратонзиллярный абсцесс возникает в результате гнойного воспаления в паратонзиллярной клетчатке (она располагается между капсулой небной миндалины и фасцией глотки). Инфекция проникает сюда чаще всего непосредственно из небной миндалины по криптам – глубоким бороздкам, пронизывающим всю толщу миндалины. Возбудителями в основном являются стрептококки, стафилококки, синегнойная палочка, реже – анаэробная флора.

Паратонзиллярный абсцесс возникает обычно на исходе течения гнойной ангины или хронического тонзиллита. Воспаление до формирования абсцесса называется паратонзиллитом. Обычная локализация его (в 90% случаев) – это верхний полюс небной миндалины.

В течении паратонзиллита выделяют три стадии: отечную, инфильтративную и непосредственно абсцедирующую.

На фоне течения тонзиллита после некоторого улучшения усиливается боль в горле с одной стороны.
Вновь повышается температура тела.
Нарушается процесс глотания, часто пациенты вообще отказываются принимать пищу.
В результате распространения воспаления на мышцы глотки и региональные лимфоузлы становятся болезненными движения головой, пациент держит голову наклоненной в больную сторону, при необходимости поворотов – поворачивается всем телом.
При абсцедировании присоединяется тризм (болезненный спазм) жевательных мышц, становится трудно открыть рот.

Абсцедирование начинается обычно на 3-4 день от начала заболевания.

При осмотре определяется округлое выбухание в верхней части небной миндалины и небных дужек. При абсцедировании просвечивает гной. Мягкое небо смещается к средней линии. Отмечается отечность и болезненность мышц шеи и подкожной клетчатки.

Реже отмечается задняя или нижняя локализация абсцесса. Выбухание в таких случаях менее выражено, что может затруднять диагностику.

В общем анализе крови выявляются признаки бактериального воспаления – повышение количества лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы до юных форм, повышение СОЭ.

Паратонзиллярный абсцесс может вскрыться самопроизвольно в полость глотки на 4-6 день развития, состояние при этом улучшается. Реже прорыв гноя происходит в окологлоточную клетчатку с развитием более тяжелых осложнений – парафарингита и медиастинита.

Лечение паратонзиллита в отечной и инфильтративной стадиях начинается с антибиотиков широкого спектра действия. Назначают также обезболивающие средства, антигистаминные, а также проводят дезинтоксикационную терапию.

В стадии абсцедирования необходимо экстренное вскрытие тонзиллитного абсцесса, возможно с последующим удалением миндалины (абсцесстонзилэктомия). Операцию проводят под местной или аппликационной анестезией. Разрез проводится в месте наибольшего выпячивания. Края раны расширяют тупым инструментом для более полного опорожнения гнойника.

Это гнойное воспаление окологлоточной клетчатки. Возникает в результате осложненного течения ангины, хронического тонзиллита, прогрессирования паратонзиллита, гнойных синуситов (гайморита, этмоидита), одонтогенных воспалений.

Резкая боль при глотании с одной стороны горла,
Невозможность открыть рот,
Болезненность по ходу боковой поверхности шеи,
Припухание и уплотнение в этом месте,
Боль при движениях головой,
Увеличение лимфоузлов,
Повышение температуры до 40.

Осложнениями парафарингеального нагноения могут быть тромбоз яремной вены, кровотечения из изъязвленных сосудов, а также распространение гноя в средостение.

При парафарингеальном абсцессе проводится срочная операция по вскрытию и опорожнению гнойной полости. Применяют при этом два подхода: наружный по боковой поверхности шеи и внутриротовой. После вскрытия и опорожнения абсцесса проводится дренирование его полости, назначаются антибиотики и дезинтоксикационная терапия.

Заглоточный абсцесс развивается в рыхлой клетчатке между фасциями задней стенки глотки и шейного отдела позвоночника. Встречается преимущественно у детей до 4-х лет, так как именно в этом возрасте данная клетчатка развита, далее она атрофируется.

Заглоточный абсцесс возникает в результате осложнений фарингита, ринофарингита, мелких травм глотки.

Заглоточный абсцесс может локализоваться как в носоглотке (тогда он бывает обычно односторонним в силу анатомических особенностей), так и в ротовой или гортанной частях глотки (тогда он занимает срединное положение).

Проявления заглоточного абсцесса:

Боль в горле, ребенок не может глотать,
Отказывается от еды,
Нарушается общее состояние,
Резко повышается температура тела.
При расположении абсцесса в носоглотке – нарушается носовое дыхание,
Локализация в более нижних отделах может вызвать нарушения дыхания вплоть до удушья.
При осмотре выявляется покраснение и выбухание задней стенки глотки, размягчение в центре выбухания.
В крови выявляются воспалительные изменения.

Лечение заглоточного абсцесса заключается в немедленном его вскрытии. Перед разрезом проводят предварительное пунктирование с отсасыванием гноя в целях предупреждения его аспирации. В послеоперационном периоде назначаются антибиотики широкого спектра действия, полоскания горла растворами антисептиков.

Флегмона – это неограниченное диффузное гнойное воспаление тканей. При ЛОР-патологии флегмона может быть осложнением течения таких заболеваний, как фурункулы и абсцессы носа, гнойные ангины, хронический тонзиллит, абсцессы глотки, гнойный синусит, гнойный отит.

При флегмонах гнойное воспаление не ограничено капсулой, гной распространяется по клетчатке, переходя по сосудисто-нервным пучкам из одного фасциального кармана в другой, в процесс вовлекаются окружающие ткани-сосуды, мышцы, сухожилия, происходит гнойное расплавление тканей.

Возбудителями флегмоны обычно являются стрептококки и стафилококки, синегнойная палочка. В более тяжелых случаях флегмону вызывает анаэробная флора.

Разлитой болезненностью,
Покраснением,
Выраженной отечностью окружающих тканей,
Нарушением функции близлежащих органов.
Регионарным лимфаденитом.
Общей интоксикацией организма – температура, слабость, головная боль, тошнота.
Рразвитием осложнений:
1. тромбоза сосудов,
2. изъязвления сосудов с развитием кровотечения,
3. прогрессированием тромбофлебита с тромбозом венозных синусов,
4. распространением процесса на мозговые оболочки с развитием гнойного менингита.
5. сепсиса.

При глубокорасположенных вялотекущих флегмонах шеи симптомы могут быть не так ярко выраженными, что затрудняет диагностику.

Флегмоны при ЛОР-патологии можно разделить на следующие группы:

При ЛОР-патологии флегмоны лица возникают как осложнение течения фурункулов носа, при попадании инфекции после операций на полости носа, а также при прогрессировании риноорбитальных осложнений.

Флегмоны лица чаще располагаются в области носа, в области нижней челюсти.

Этот вид флегмон является в основном осложнением гнойных синуситов (чаще всего воспаления клеток решетчатого лабиринта, реже – других придаточных пазух носа).

С переходом на ретробульбарную клетчатку.
Без перехода на ретробульбарную клетчатку.

Подбородочная;
Подчелюстная;
Передней области шеи;
Боковой области шеи.

C переходом на околопищеводную клетчатку.
Осложненная медиастенитом.
С переходом на клетчаточные пространства спины.

Лечение флегмон лица и шеи проводится в сециализированном отделении гнойной хирургии. Необходима экстренная операция, цель которой:

Вскрытие гнойной полости,
Максимальное и щадящее удаление некротизированных тканей,
Промывание раны растворами антисептиков и антибиотиков,
Налаживание дренажа для оттока воспалительного экссудата.
В послеоперационном периоде назначается массивная антибиотикотерапия, дезинтоксикационные мероприятия.

Глазница граничит непосредственно с придаточными пазухами носа: нижняя стенка-с гайморовой, внутренняя стенка – с решетчатой и клиновидной, верхняя – с лобной. Вены полости носа соединяются с глазничными. Поэтому гнойные процессы в придаточных пазухах носа могут привести к нагноительным осложнениям в глазнице. Из риноорбитальных осложнений при синуситах можно выделить: субпериостальный абсцесс, ретробульбарный абсцесс, флегмона глазницы.

Клиническая картина всех орбитальных осложнений схожа. Отмечается :

Отек век и окружающих глаз тканей,
Выпячивание глазного яблока,
Гиперемия коньюнктивы,
Болезненность при переводе взгляда,
Гнойные выделения,
Быстропрогрессирующеее снижение зрения вплоть до слепоты.
При парезе нервов и мышц глаз становится неподвижным, веко не закрывается, отмечается двоение в глазах.
Выражены и общие симптомы: головная боль, слабость, рвота, повышение температуры.

Диагноз подтверждается проведением КТ орбиты. Лечение гнойных осложнений глазницы заключается в экстренной операции на пораженной пазухе носа – радикальный широкий доступ к пораженной пазухе, санация ее с удалением некротизированных тканей. Кроме этого, проводят декомпрессию и дренирование глазницы через наружные разрезы или эндоназальным эндоскопическим методом.

Иногда при распространении инфекции из полости носа или придаточных пазух по слезно-носовому каналу происходит нагноение слезного мешка и окружающей его клетчатки. В этом случае говорят о флегмоне слезного мешка. Чаще всего она является осложнением этмоидита или гайморита.

В области внутреннего угла нижнего века возникает покраснение, припухлость, боль, слезотечение. Отек быстро распространяется на оба века, щеку, нос. Повышается температура. Через несколько дней в центре уплотнения появляется размягчение, становится видно гнойное содержимое.

Абсцесс может вскрыться наружу, иногда как последствие этого может образоваться свищ. Прорыв гноя через носо-слезный канал в полость носа может осложниться внутренней фистулой. Наиболее тяжелым осложнением является флегмона глазницы.

Лечение – антибиотикотерапия, хирургическое вскрытие очага, дренаж.

К сожалению, довольно часто пациенты попадают в стационары с уже сформировавшимися запущенными формами нагноительных осложнений. Это свидетельствует о позднем обращении к врачу для лечения основного заболевания. Необходимо помнить:

Все воспалительные, особенно гнойные процессы в области лица, носа и горла очень опасны.
Не следует затягивать с обращением за медицинской помощью при ангинах, затянувшемся насморке, фурункулах, травмах носа и горла.
Выполнять строго все рекомендации, являться к врачу для наблюдения, особенно при гнойных ангинах.
Не заниматься самолечением.
Желательно провести радикальное лечение при хронических заболеваниях ЛОР-органов (тонзилэктомия при хроническом тонзиллите, санирующие операции на пазухах носа при хроническом синусите).

источник

Не только из анатомических соображений, но скорее из практических целей следует различать три различных системы шеи,изолированно окутанных фасцией:органы шеи, мышцы и, наконец, магистральные сосуды. В хирургическом отношении имеют особое значение претрахеальная пластинка, наиболее глубоко расположенная околопозвоночная пластинка, а также образуемые и замкнутые ими пространства и щели(рис. 2-50).

Флегмоны и абсцессы шеивозникают чаще всего вследствие инфекционных процессов в полостях рта и носа, носоглотке, придаточных пазухах, дыхательных путях и шейной части пищевода. Их происхождение возможно в результате гнойного распространения в лимфатические узлы, расположенные в фасциальных пространствах и щелях шеи. Абсцессы из различных частей шеи могут беспрепятственно распространяться по межфасциальным пространствам и щелям от основания черепа к вырезке грудины, прямо прорываясь в средостение(рис. 2-51).Локализация

Рис. 2-50. Анатомия шейных фасций, 1. Поперечный разрез на уровне II шейного позвонка. Черные стрелки обозначают путь проникновения инфекции, заштриховано мести расположения абсцесса. Белая стрелка показывает направление разреза для вскрытия абсцесса

Рис. 2-51. Анатомия шейных фасций, II. Поперечный разрез на высоте VI 1 шейного позвонка

абсцессов, расположенных в глубине шеи, и пути их распространения таковы:

1.Подподбородочныеи несколько латеральнее расположенныеподчелюстные абсцессылежат в пределах надчелюстного треугольника. При глубоком расположении они носят названиеангины Людвига.Подподбородочные участки обеих сторон этой области тесно связаны между собой по средней линии. Поэтому возникающий с одной стороны воспалительный процесс быстро распространяется и на другую сторону.

Подподбородочные абсцессывскрывают срединным разрезом, который начинается от кончика подбородка и ведется до подъязычной кости. Глубоко расположенный абсцесс (ангина Люд-

Подчелюстные абсцессывскрывают из разреза, проводимого параллельно и на 2смниже горизонтальной ветви нижней челюсти. Этот разрез позволяет избежать повреждения краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва. В заднем углу операционной раны находят и лигируют лицевую вену. Дальнейшие действия и проникновение вглубь производят осторожно и только тупым путем, чтобы не повредить расположенные здесь лицевую артерию, подъязычный нерв и язычную вену. Медиальнее подчелюстной железы тупым путем раздвигают волокна челюстно-подъязычной мышцы. Через это пространство после раз-двигания мышечных волокон вводят корнцанг и, разводя его бранши, вскрывают полость абсцесса и затем дренируют ее.

2. Супрастернальные или супраклавикулярные абсцессы возникают и развиваются между поверхностной и средней фасцией в надгрудинном пространстбе. Эти сравнительно поверхностно расположенные абсцессы вскрываются из поперечного или косого разреза.

3.Перивазальные абсцессывозникают и развиваются в ложе сосудов и нервов, образованном их влагалищем. В этом влагалище расположены общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв. Воспалительный процесс проникает перивазально из подчелюстной, ретро-фарингеальной области или (чаще всего) через парафарингеальное щелевидное пространство. Перивазальный абсцесс вскрывают разрезом, проводимым по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Эта мыш^ оттягивается крючком в латеральном направлении, в результате чего открывается доступ к лежащему под ней сосудистому влагалищу. При необходимости грудино-ключично-сосцевидную мышцу можно пересечь в верхнем ее отделе (по Kuttner)или в нижней части (по de Quervain),тем самым может быть сохранен добавочный нерв, проникающий в мышцу на границе ее верхней и средней третей. Кожно-мышечный лоскут отводят крючками кнаружи, после чего широко вскрывают фасциаль-ное влагалище сосудов. Если определяется тромбоз внутренней яремной вены, то ее следует перевязать по возможности центральнее. Тромбиро-ванный и инфицированный (потенциально септический) участок вены резецируется. Раневую полость необходимо эффективно дренировать.

4. Претрахеальный абсцесс, чреватый опасностью возникновения отека гортани, должен быть вскрыт как можно раньше. Для этой цели производят т. н. воротникообразный разрез по

6.Ретрофарингеальный абсцессвстречается чаще всего у детей. Ретрофарингеальный абсцесс вскрывают из полости рта. Чтобы избежать аспирации, это вмешательство производят под инту-бационным назотрахеальным наркозом(В. И. Воячек).На операционном столе больного располагают в положении Тренделенбурга, с запрокинутой кзади головой. Через раскрытый расширителем рот вводят шпатель и отдавливают им

Рис. 2-52. Наиболее частая локализация шейных абсцессов

источник

Рис. 99. Локализация гнойно-воспалительного процесса в заднем отделе шеи (схема горизонтального сечения шеи): 1 — кожа, 2 — поверхностная фасиия, 3 — фасциальное влагалище m. trapezii, 4 — т. trapezius

Послойная структура, (рис. 99). Кожа плотная, под ней находится значительный слой жировой клетчатки. Плотная фасция, являющаяся продолжением кзади второй фасции шеи, образует влагалище для m. trapezius. Листок фасции, прикрепляющийся к поперечным отросткам шейных позвонков, отграничивает заднюю область шеи от передней. Под трапециевидной мышцей находятся mm. levator scapulae, splenius, а еще глубже — головная часть m. erector spinae и короткие мышцы позвоночника. В пределах области разветвляются задние ветви шейных нервов, глубокой ветви шейной, позвоночной, затылочной артерий и поперечной артерии шеи.

Абсцесс, флегмона поверхностных слоев заднего отдела шеи (подкожножировой клетчатки, клетчатки, заключенной между первой и второй фасциями шеи)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Характерные местные признаки

Жалобы на боль в заднем отделе шеи пульсирующего характера, усиливающуюся при сгибании шеи.

Объективно. Припухлость тканей заднего отдела шеи за счет инфильтрации. Кожа над воспалительным инфильтратом гиперемирована, пальпация вызывает боль. Может определяться флюктуация.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Методика операции вскрытия поверхностных абсцессов, флегмон заднего отдела шеи

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз (внутривенный).
2. Разрез кожи проводят через центр воспалительного инфильтрата на всем его протяжении вдоль естественных кожных складок шеи, т. е. в горизонтальном направлении (рис. 100, А, Б).

Рис. 100. Основные этапы операции вскрытия поверхностно расположенных абсцессов, флегмон заднего отдела шеи

4. При локализации гнойно-воспалительного процесса под поверхностной фасцией шеи последнюю рассекают в горизонтальном направлении над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима (рис. 100, В, Г). Гнойно-воспалительный очаг вскрывают путем расслаивания клетчатки, эвакуируют гной (рис. 100, Д).
5. В рану вводят ленточные дренажи из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 100, Е).
6. На рану накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором, антисептиками.

Абсцесс, флегмона подмышечной клетчатки заднего отдела шеи (рис, 101, А)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Характерные местные признаки

Жалобы на сильную боль в заднем отделе шеи пульсирующего характера, усиливающуюся при сгибании шеи.

Объективно. Асимметрия заднего отдела шеи за счет «разлитой» припухлости тканей с одной стороны. Пальпируется уплотнение и напряжение трапециевидной мышцы, кожа над ней не изменена в цвете. Пальпация вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Инфекционно-воспалительный процесс может распространяться на боковой отдел шеи.

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подмышечной клетчатки заднего отдела шеи

1. Обезболивание — наркоз, местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.
2. Разрез кожи проводят параллельно ходу волокон m. trapezius (рис. 101, Б, В).

Рис. 101. Основные этапы операции вскрытия абсцесса, флегмоны подмышечной клетчатки заднего отдела шеи

3. Рассекают в том же направлении поверхностную фасцию шеи (fascia colli superficialis), (рис. 101, Г, Д), поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae), образующей фасциальное влагалище для m. trapezius.
4. Расслаивая и раздвигая кровоостанавливающим зажимом волокна m. trapezius, продвигаются к центру воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 101, Е).
5. К вскрытому гнойно-воспалительному очагу подводят трубчатые дренажи, которые препятствуют сближению волокон m. trapezius и могут использоваться для промывания раны, введения в нее лекарственных препаратов без снятия повязки и для вакуумного дренирования (рис. 101, Ж).
6. На рану накладывают асептическую ватно-марлевую повязку.

М.М. Соловьев, О.П. Большаков
Абсцессы, флегмоны головы и шеи

источник