Апостематозный нефрит абсцесс карбункул почки являются вариантами

Заболевание представляет собой гнойно-воспалительный процесс с образованием многочисленных мелких гнойничков (апостем) преимущественно в коре почки. В большинстве случаев апостематозный пиелонефрит возникает как осложнение или стадия вторичного острого пиелонефрита и значительно реже развивается при ненарушенном оттоке мочи (первичный острый пиелонефрит) вследствие «метастатического» поражения гноеродной инфекцией, которая попадает в почку с током крови из гнойных очагов в других органах.

Для апостематозного пиелонефрита, течение которого во многом зависит от степени нарушения пассажа мочи, характерна высокая гектическая температура тела (до 3940 °С) с повторяющимся потрясающим ознобом и проливным потом, с резко выраженными, быстро развивающимися симптомами интоксикации (быстро нарастающая общая слабость, головная боль, тахикардия, тошнота, рвота, иктеричность склер, сухость языка, адинамия). Озноб обычно продолжается от 10 мин до 1 ч. У большинства больных он возникает несколько раз в сутки после приступа почечной колики или усиления болей в поясничной области. Спустя некоторое время после озноба, температура тела снижается до нормальных и субнормальных цифр, возникает обильное потоотделение, уменьшаются боли в поясничной области и количество мочи.

Лечение апостематозного нефрита заключается в экстренном оперативном вмешательстве. Почку обнажают подрёберной люмботомией, затем производят ее декапсуляцию. Вскрывают гнойники. Дренируют забрюшинное пространство, а при нарушенном пассаже мочи обеспечивают свободный её отток путём наложения нефростомы. Почечный дренаж сохраняют до восстановления проходимости мочевыводящих путей, ликвидации острого воспалительного процесса и нормализации функции почки.

Карбункул почки может развиться из-за массивного гнойного очага как следствие бактериальной инвазии. Патология может стать первичным заболеванием, которое сопровождается образованием бактериального тромба в просвете кровеносного сосуда, расположенного в коре почки или в ряде мелких сосудов, находящихся недалеко друг от друга. Если закрывается просвет одного крупного сосуда, то в скором времени образуется массивный очаг септического инфаркта, если происходит закупорка нескольких мелких кровеносных сосудов, формируется ряд мелких очагов, быстро сливающихся со временем. Гнойное расплавление карбункула может повлечь за собой распространение инфекционного процесса на мозговой слой органа либо вскрытие очага в почечную лоханку, паранефральную клетчатку. Следствием последнего осложнения может стать развитие гнойного паранефрита. На первой стадии заболевания дно карбункула более толстое, инфильтрированное и припаяно к оболочке почки, со временем происходит ее гнойное расплавление. В большинстве случаев в воспалительный процесс вовлекается паранефральная клетчатка. На начальном этапе она отекает и инфильтрируется, затем происходит развитие гнойного паранефрита.

Если карбункул развивается в верхнем сегменте почки, то образующийся инфильтрат может переходить на надпочечник, провоцируя снижение его функции и вызывая реактивный плеврит.

В случае, если вторичный острый пиелонефрит осложняется гнойным воспалением тканей с образованием карбункула, клиника заболевания напоминает по своим проявлениям апостематозный пиелонефрит, причиной которого служит нарушение оттока мочи.

В тех немногих случаях, когда патология развивается без изменения уродинамики и карбункул представляет собой гематогенный ограниченный очаг в органе, симптомы заболевания имеют много общего с клинической картиной общего инфекционного заболевания. Пациент страдает от высокой температуры (3940 градусов Цельсия), сильного озноба, повышенной потливости, общей слабости, высокой частоты пульса и дыхания, тошноты, рвоты, вздутия живота, запоров.

Лечение карбункула почки самыми сильными антибиотиками широкого спектра действия не эффективно без проведения хирургического вмешательства. Карбункул необходимо обязательно вскрыть и дренировать его полость.

Постановка подобного диагноза подразумевает срочную операцию, которая включает в себя люмботомию, декапсуляцию почки, крестообразное рассечение карбункула или его иссечение, дренирование паранефрия. Почку тампонируют резиново-марлевыми тампонами, не зашивая один из углов раны. При застое мочи проводится ее дренирование.

На вторые сутки после проведения операции тампоны необходимо сменить на резиновые выпускники. Рану на протяжение длительного времени дренируют до полного очищения ее от омертвевших клеток до появления сочных грануляций.

Учитывая результаты посева мочи, проводят лечение антибиотиками, пациентам назначают дезинтоксикационную терапию, проводят лечебную гимнастику.

При сильной гнойной или септической интоксикации после проведения операции лечение дополняют методами экстракорпоральной детоксикации, пациентам назначают гемосорбцию, плазмосорбцию, плазмаферез. Прооперированных больных еще на протяжении года наблюдают специалисты диспансеров.

При многочисленных карбункулах почки, интактности второй почки и ее нормальном функционировании имеет смысл проводить нефрэктомию, особенно если больной находится в пожилом или в старческом возрасте.

Абсцесс почки достаточно редкая форма острого гнойного пиелонефрита. Он образовывается вследствие гнойного расплавления тканей как осложнение пиелонефрита. Это инфекционное заболевание, вызывают микроорганизмы, попадающие в почку при инфекции мочевых путей через кровоток.

Общие симптомы абсцесса почки похожи на признаки любых тяжелых септических заболеваний, это озноб, высокая температура, одышка, слабость, жажда, частый пульс и так далее. Также при этом абсцессе возникают интенсивная боль в области почки, болезненное мочеиспускание и иногда примесь в моче крови.

Лечение при абсцессе заключается во вскрытии и последующем дренировании абсцесса. Кроме того часто применяется внутривенная терапия антибиотиками и чрезкожная пункция, которая проводится под рентгеновским контролем. Даная техника назевается перкутанным дренированием и довольно часто используется. Хотя дренирование считается традиционным методом лечения, сегодня стало возможно успешное лечение абсцесса почки с помощью антибактериальных препаратов, которые вводятся внутривенно. При значительных изменениях в паренхиме иногда рекомендуют удаление почки, которое проходит одновременно с антибактериальной и дезинтоксикационной терапией. Хотя методы лечения все время совершенствуются, летальность при абсцессе почки сегодня достаточно высокая.

источник

Данное заболевание является одной из стадией развития острого пиелонефрита. При апостематозном пиелонефрите возникают воспалительные процессы, при которых образуются множественные гнойные мелкие абсцессы (апостемы). Основным местом их локализации является кора почек.

Чаще всего апостематозный пиелонефрит начинает развиваться при обструкциях мочеточника, реже — при ненарушенном мочевом оттоке.

В почке мелкие гнойнички образуются следующим способом: в капиллярные петли клубочков, в концевые сосуды почки и в перитубулярные капилляры оседают микроорганизмы. При этом образовываются бактериальные тромбы, они то и служат источником гнойничков. Расположены они на поверхности коры почек, а также под фиброзной капсулой в больших количествах. При осмотре их хорошо заметно. Апостемы имеют желтоватый цвет, размер до 2 мм, могут располагаться группами или одиночно.

При апостематозном пиелонефрите почка увеличивается в размерах, имеет вишневый цвет. Околопочечная клетчатка имеет отеки, происходит утолщение фиброзной капсулы. На разрезе почки видны гнойнички, можно обнаружить их и в мозговом слое.

Вторая форма заболевания — это карбункул почки. Происходит гнойное некротическое поражение органа, абсцесс почки. В коре образуются очаги некроза. Карбункул может возникать при гематогенном пути распространения инфекции. В таких случаях причинами апостематозного пиелонефрита становятся гнойничковые заболевания, карбункул, фурункулез, мастит, панариций. Механизм формирования карбункула таков:

Бактериальный тромб попадает в почечную артерию из отдаленного очага гноя, так возникает карбункул в одной из зон кровоснабжения артериальной ветви или в более мелких артериальных веточках.

Карбункул может развиться при сдавлении крупного внутрипочечного сосуда воспалительным инфильтратом или из-за контакта с очагом воспаления в стенке сосуда.

Наиболее часто развитие карбункула вызывают такие микроорганизмы, как белый и золотистый стафилококк, протей и кишечная палочка.

На разрезе почки карбункул виден как округлой формы выбухание из некротизированной ткани, пронизана она слившимися мелкими гнойничками, клинообразно уходящими вглубь паренхимы.

Острый апостематозный пиелонефрит чаще всего сочетает в себе карбункул почки и апостематозный пиелонефрит. В клинических проявлениях большой разницы не наблюдается.

Симптомы апостематозного пиелонефрита и карбункула зависят от того, насколько нарушен отток мочи из почки.

Чаще всего первичная форма пиелонефрита наступает внезапно, обычно после интеркуррентной инфекции. Появляется озноб, высокая температура (до 40 градусов), проливной пот. Преобладает гектический характер лихорадки (подъем температуры сменяется падением). Потрясающий озноб может длиться до одного часа, чаще возникает на пике повышения температуры. После озноба при спаде температуры начинается обильное потоотделение. Данные симптомы на протяжении первых трех суток могут выражаться слабо.

Далее начинают усиливаться боли в пояснице. При пальпации почки явно болезненны, возможно увеличение. Изменения в моче наступают на пятый день, появляется бактериурия, протеинурия, лейкоцитурия.

Для картины крови характерен лейкоцитоз, зернистость в лейкоцитах, увеличение СОЭ, анемия.

При прогрессирующем процессе может развиться сепсис, имеющий метастатические очаги гнойного воспаления в печени, легких, мозге.

Если в почке, где развивается карбункул, не нарушен отток мочи, клиническая картина схожа с острым инфекционным процессом. Температура повышается до 40 градусов, характерен потрясающий озноб и проливной пот. Нарастает слабость, учащается дыхание, наступает тошнота и рвота, тахикардия.

В первые дни часто отсутствует боль в пояснице, не наблюдается бактериурия, лейкоцитурия, дизурические расстройства. Диагностика затруднена. Пациенты могут попасть на лечение в терапевтические, инфекционные, хирургические отделения. Врач ошибочно может диагностировать пневмонию, острый холецистит, брюшной тиф и тому подобное. Только через несколько дней, когда начинают проявляться местные симптомы (боль в пояснице, симптом Пастернацкого, болезненность при пальпации), доктор концентрирует внимание на почках.

Диагностика заболевания основывается на следующих показателях:

лихорадочный период длится более трех суток;
увеличенная болезненная почка при пальпации;
лабораторные исследования: бактериурия, лейкоцитурия, в крови — сдвиг влево лейкоцитарной формулы, лейкоцитоз, С-реактивный белок, увеличение СОЭ;
экскреторная урограмма — снижение функции почки, увеличение с пораженной стороны;
УЗИ — ограничение подвижности, увеличение размеров органов, утолщение более чем на 2 см паренхимы, ее неоднородная плотность; жидкость в паранефральном пространстве, чашечно-лоханочная система при обструкции мочеточника расширяется;
МСКТ, МРТ, РКТ — увеличение размеров почки, утолщение паренхимы, ее неоднородность, проявление очагов гнойной диструкции;
динамическая и статическая нефросцинтиграфия — увеличение размеров почек, в паренхиме неравномерное накапливание изотопа.

Гнойная диструкция ткани четче выявляется при карбункуле. На УЗИ в паренхиме четко видны очаги повышенной плотности, а также смешанная их структура. Наглядно видна эта картина и на МРТ, РКТ. Спиральная РКТ с усилением контрастом дает возможность увидеть нарушения при поступлении контраста в очаги некроза.

Трудности в оценке состояния пациента могут возникнуть, если до поступления в урологию больной проходил антибактериальную терапию современными антибиотиками на протяжении одной — двух недель. Такое лечение может сгладить проявления апостематозного пиелонефрита, однако кардинального улучшения состояния не наступит. Температура тела понижается, болевой синдром уменьшается, редко возникают ознобы, их характер менее выражен и продолжителен. В крови понижается количество лейкоцитов, но сдвиг влево лейкоцитарной формулы по-прежнему сохраняется, как и анемия и увеличенная СОЭ. Другими словами, заболевание проявляется как вялотекущий сепсис. Такое «улучшение» — причина неправильного ведения пациента. Чтобы предотвратить развитие тяжелого сепсиса, при наличии в почке очага деструкции пациента необходимо оперировать.

При выявлении апостематозного пиелонефрита необходимо дифференцировать данное заболевание с другими инфекционными. С острым панкреатитом и холециститом, с поддиафрагмальным абсцессом, острым аппендицитом, острым холангитом, острым аднекситом и острым плевритом.

Курбункул почки дифференцируется с простой нагноившейся кистой почки, с опухолью паренхимы, с острыми заболеваниями абдоминальной полости.

Что позволяет отличить апестоматозный пиелонефрит и карбункул почки?

Лейкоцитурия. Бактериурия.
Боли в пояснице.
Нарушения функций почек.
Утолщение паренхимы. Изменения ее плотности.
Болезненная пальпация с увеличением почки.
Расширение чашечно-лоханочной системы.

Данные УЗИ, МРТ, РКТ позволяют отличить апостематозный пиелонефрит от различных острых заболеваний брюшины.

Лечение апостематозного пиелонефрита и карбункула проводится исключительно хирургическим путем. Чаще всего операция выполняется в экстренном порядке. Предварительная кратковременная предоперационная подготовка при участии анестезиолога-реаниматолога длится не больше двух часов. В подготовку входит:

Катетеризация лоханки, внутривенное введение антибиотика.
Трансфузия глюкозы и электролитов.
Стабилизация АД.
По показаниям — кардиотоники.

Основная цель операции — предотвращение сепсиса. Спасение жизни.

Вторичная цель — спасение почки.

Для обезболивания используется эндотрахеальный наркоз.

В ходе операции производят забор содержимого абсцессов и лоханки, чтобы сделать посев на определение микрофлоры для дальнейшего определения чувствительности к антибиотикам. Результаты позволят подтвердить гнойный пиелонефрит, а также определить дальнейшую тактику лечения.

После проведения операции пациент получает лечение с учетом угнетения функции почек и интокикации. Больному назначается:

10% раствор глюкозы — 500 мл, с 10 ЕД инсулина внутривенно;
раствор 9% натрия хлорид — 1000 мл;
гемодез — 400 мл;
кокарбоксилаза — до 200 мг;
витамин В6 — до 2 мл;
витамин С — до 500 мг;
раствор коргликона 0,06% до 1,0 мл;
раствор маннитола 15% до 50 мл;
лазикса до 60 мг;
свежезамороженная (нативная) плазма — 250 мл;
клексан или фрагмин, учитывая показатели коагулограммы;
эритроцитарная масса при анемии (Hb меньше 70).

При гнойной интоксикации используется экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемосорбция, плазмасорбция).

Обязательна антибактериальная терапия с использованием двух антибиотиков самого широкого спектра воздействия.

При оценке состояния паренхимы используются самые современные методы (МРТ, РКТ, УЗИ). Это дает возможность правильно оценить положение и выбрать наиболее адекватные объемы операции.

источник

АПОСТЕМАТОЗНЫЙ НЕФРИТ (позднелатинский apostematosus, от греческий apostema гнойник, абсцесс; синоним гнойничковый нефрит) — метастатический нагноительный процесс в почке, проявляющийся образованием множества гнойничков, преимущественно в корковом ее веществе. Апостематозный нефрит — одна из форм острого пиелонефрита; встречается у 36% больных острым пиелонефритом. Среди больных с заболеваниями почек, лечащихся в урологических стационарах, апостематозный нефрит наблюдается в 4,5% случаев.

Инфекция попадает в почку гематогенным, лимфогематогенным путем. Если она заносится из очага гнойной инфекции, расположенного вдали от почки и мочевых путей, то возбудителями воспаления обычно являются грамположительные кокки, в основном стафилококки. При первичной локализации инфекции в мочевых путях в почку чаще попадают кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др. Чаще наблюдается вторичный апостематозный нефрит.

При обтурации мочевых путей апостематозный нефрит преимущественно бывает односторонним; при септикопиемии (см. Сепсис) часто поражаются обе почки.

В 24% случаев апостематозный нефрит сочетается с карбункулом почки. Эти два вида гнойного поражения почки представляют собой патогенетически единый процесс, выявляющийся лишь в разной последовательности и интенсивности своего развития. Для апостематозного нефрита характерно наличие множественных мелких абсцессов, преимущественно в корковом веществе; для карбункула почки — наличие локализованного нагноительного процесса, отличающегося опухолевидным прогрессирующим ростом воспалительной инфильтрации без наклонности к дальнейшему абсцедирования).

При апостематозном нефрите почка увеличена, серовишневого цвета. Околопочечная клетчатка отечна. По снятии с почки фиброзной капсулы видны множественные мелкие, размерами от булавочной головки до горошины абсцессы, расположенные одиночно или группами. На разрезе почки находят мелкие абсцессы в мозговом веществе (цветн. рис. 1 и 2). Микроскопически — множественные очаги гнойного воспаления в интерстициальной ткани. В окружности мальпигиевых клубочков — скопления мелкоклеточных инфильтратов с очагами некроза. Мочевые канальцы сдавлены периваскулярными инфильтратами.

Развитию апостематозного нефрита благоприятствует ряд факторов: предшествовавшие заболевания мочевых органов, ослабление защитных сил организма, расстройства уродинамики, сказывающиеся в нарушении пассажа мочи, наличие диспластических очагов в почечной ткани, врожденная незрелость нефронов. Нарушение проходимости мочевых путей чаще всего обусловлено наличием в них конкремента, сужением их просвета, аденомой предстательной железы.

Инфекция, проникнув в почку, вначале локализуется в интерстициальной ткани. При так называемом уриногенном пути возникновения инфекции микроорганизмы из моче-половых органов проникают по венозному или лимфатическому руслу в кровь, а затем заносятся в интерстиций почки. Помимо этого, инфекция может проникнуть из чашечно-лоханочной системы в интерстициальную ткань при пиелоренальных рефлюксах.

Микробы оседают в венозных перитубулярных капиллярах, а затем проникают в интерстиций, где и вызывают образование очагов воспаления. Отсюда воспалительные инфильтраты распространяются по межуточной ткани перивенозных пространств, выходя на поверхность почки, в субкапсулярные щели, соответственно расположению звездчатых вен. В последующем гной и бактерии проникают в просвет канальцев. Эмболический гломерулит при апостематозном нефрите -явление вторичное.

В фазе выздоровления на местах гнойничков образуется грануляционная ткань, которая затем рубцуется.

Апостематозный нефрит наблюдается в любом возрасте, несколько чаще у женщин. Односторонний процесс встречается у 96,6%, двусторонний — у 3,4% больных. Клиническая картина слагается из признаков, типичных для общего тяжелого инфекционного процесса с глубокой интоксикацией: головная боль, общее недомогание, высокая температура постоянного или ремиттирующего типа, озноб. Иногда эти явления выражены столь интенсивно, что дают повод предполагать острое инфекционное заболевание. Спустя некоторое время появляются симптомы локального характера: боль в поясничной области, иррадиирующая в верхнюю часть живота, плечо, по ходу мочеточника или в бедро. Апостематозный нефрит может сопровождаться бактериемическим шоком: резкое ухудшение общего состояния, бледность кожных покровов, акроцианоз, слабый пульс, падение артериального давления, учащенное дыхание.

При пальпации определяют болезненность в области пораженной почки, напряжение мышц поясничной области и брюшной стенки. Часто отмечают резкую болезненность в области реберно-позвоночного угла.

Важными признаками гнойного процесса в почке являются пиурия и бактериурия. В начальной стадии апостематозного нефрита изменений в моче может и не быть, так как кортикально расположенные гнойники лишь иногда прорываются в почечную лоханку. Позднее в моче появляются эритроциты, лейкоциты, незначительная альбуминурия и микрогематурия, бактериурия (у 85% больных находят в 1 мл мочи более 100 тыс. бактерий).

В крови нередко выраженный лейкоцитоз со значительным нейтрофилезом.

Наиболее частое осложнение апостематозного нефрита — паранефрит (см.).

Наиболее опасное осложнение апостематозного нефрита — септикопиемия, при которой может поражаться и другая почка. При локализации процесса в верхнем полюсе почки может возникать поддиафрагмальный абсцесс и реактивный плеврит, а при локализации в нижнем полюсе — картина псоита. В случаях, когда гнойники располагаются преимущественно на передней поверхности почки, наблюдаются перитонеальные явления и иногда картина острого живота. Апостематозный нефрит может осложниться также флегмоной забрюшинной клетчатки.

Диагноз устанавливается на основании клинической картины заболевания и специальных методов исследования. В распознавании стороны поражения известную помощь оказывает так называемый сравнительный лейкоцитоз: количество лейкоцитов в крови, взятой из кожи поясничной области со стороны пораженной почки, больше, чем в крови, взятой из кожи поясничной области противоположной здоровой стороны и из пальца руки. Находит применение новый метод исследования и диагностики — цветная термография кожи поясничных областей. Термография основана на способности холестерических жидких кристаллов изменять свой цвет в ответ на малейшие локальные колебания температуры тела. Благодаря этому методу удается установить и уточнить локализацию воспалительного процесса в почках (см. Термография).

При апостематозном нефрите имеются следующие рентгенологические признаки: увеличение размеров почки у 80% больных, сколиоз в сторону поражения — у 79%, смазанность или отсутствие контура поясничной мышцы —у 78%, нечеткость тени чашечно-лоханочной системы на экскреторной урограмме — у 48%, симптом ореола разрежения вокруг почки — у 40%, деформация чашечек и лоханки — у 38%, очаговое выпячивание наружного контура тени почки — у 9% больных.

Экскреторная урография способствует выявлению обтурационного фактора заболевания. На экскреторных урограммах в 68% случаев отмечается резкое ограничение движений почки либо полная ее неподвижность при дыхании больного.

Прогноз у большинства больных апостематозный нефрит плохой, особенно при наличии единственной почки.

Больному проводят интенсивную антибактериальную терапию, назначая антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, нитрофураны. Лечение следует проводить с учетом показателей антибиограмм. При подозрении на непроходимость мочеточника необходима его катетеризация; по восстановлении проходимости мочеточника в нем оставляют катетер на несколько часов.

При маловирулентной инфекции развитие гнойного процесса в почке может приостановиться и наступает выздоровление.

В случаях, когда консервативное лечение с помощью антибиотиков и химиопрепаратов, а также катетеризации мочеточника с целью восстановления пассажа по нему мочи не дает успеха, а состояние больного продолжает оставаться тяжелым, показано оперативное вмешательство.

Операция состоит в обнажении почки, ее декапсуляции, в пиелостомии или нефростомии. Наиболее крупные гнойнички или их скопления на поверхности почки следует вскрыть, а обнаруженные карбункулы рассечь или иссечь. Операцию заканчивают подведением к почке целлофаново-марлевых тампонов. Удалять камень из верхних мочевых путей, который чаще всего является причиной их окклюзии, следует при условии, что это вмешательство легко выполнимо в пределах имеющейся операционной раны (лоханка, верхняя треть мочеточника). Если камень расположен ниже и поиски его затруднены, то оперативное вмешательство ограничивается дренированием почки. Дренаж из почки удаляют только при полном восстановлении проходимости мочевых путей. В случае резко выраженной интоксикации, обширности гнойного поражения почки, наличия в ней множественных карбункулов показана нефрэктомия при удовлетворительном функциональном состоянии второй почки (см. Нефрэктомия).

Профилактика заключается в своевременном лечении внепочечных гнойных очагов, урологических заболеваний, устранении причин, приводящих к нарушению оттока мочи из верхних мочевых путей.

Библиография: Паникратов К. Д. и Герусов Ю. М. Применение цветной термографии в распознавании острого пиелонефрита, Урол. и нефрол., № 4, с. 18, 1972; П ы т е л ь А. Я. Лоханочнопочечные рефлюксы и их клиническое значение, с. 199, М., 1959; П ы т е л ь А. Я. и Голигорский С. Д. Избранные главы нефрологии и урологии, ч. 2, с. 5, Л., 1970; Федоров С. П. Хирургия почек и мочеточников, в. 3, с. 335, М.— Пг., 1923; Colby F. Н. Pyelonephritis, Baltimore, 1959; Progress in pyelonephritis, ed. by E. H. Kass, Philadelphia, 1965; Pyelonephritis, hrsg. v. H. Losse u. M. Kienitz, Stuttgart, 1967.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Апостематозный пиелонефрит — гнойно-воспалительное урологическое заболевание с образованием множественных мелких гнойничков (апостем) в паренхиме, преимущественно в корковом веществе почки. Это один из видов острого гнойного пиелонефрита.

[1], [2], [3]

Выделяют четыре патогенетических этапа, приводящих к возникновению апостематозного нефрита.

Повторяющаяся кратковременная бактериемия. Микроорганизмы могут попадать в кровь путём пиелолимфатических и пиеловенозных рефлюксов из экстраренальных очагов инфекции, находящихся в органах мочевой системы. Небольшое поступление инфекции не приводит к развитию сепсиса. Бактерии погибают, а продукты их распада выводятся с мочой. При этом повреждается мембрана гемокапилляров клубочков, которая становится проницаемой для микроорганизмов.
При повторяющемся поступлении бактерий в кровь некоторое их количество может пройти через мембрану и попасть в просвет капсулы, а далее — в просвет извитого канальца I порядка. Если отток по внутрипочечным канальцам не нарушен, процесс может ограничиться появлением бактериурии.
При внутрипочечном стазе мочи или замедлении оттока по канальцам (обструкция мочевыводящих путей, относительное обезвоживание организма) микроорганизмы, попавшие в просвет капсулы клубочка и извитого канальца I порядка, начинают быстро размножаться. Несмотря на контакт с очагами инфекции, в этих отделах не нарушены эпителий и базальная мембрана.
По мере продвижения по извитому канальцу размножившиеся микроорганизмы попадают в мочу, которая является для них неблагоприятной средой. Начинается массивная агрессия бактерий против относительно слабо защищенных клеток канальцевого эпителия. Одновременно происходит бурная, но запоздалая лейкоцитарная реакция, сопровождающаяся проникновением большого количества лейкоцитов в просвет канальцев. Клетки эпителия распадаются и гибнут. Базальная мембрана во многих местах разрывается. Сильно инфицированное содержимое извитого канальца II порядка проникает в межуточную ткань почки. Если микрофлора достаточно вирулентна, а защитные реакции организма ослаблены, первичные перитубулярные инфильтраты нагнаиваются. Пюйники локализуются в поверхностных слоях коркового вещества почки, так как именно здесь расположена большая часть извитых канальцев II порядка. Гнойники мелкие (перитубулярные инфильтраты не могут достигать больших размеров), их много (массивная инвазия инфекции происходит через значительное число клубочков). Они слабо отграничены лейкоцитарным и соединительнотканным валом. Из-за недостаточной изоляции наблюдается значительная резорбция продуктов гнойного воспаления. Это может привести как к местным (острая дегенерация, вплоть до некроза канальцевого эпителия), так и общим нарушениям, обусловленным остро развившейся инфекционно-септической токсемией. Среди общих нарушений на первый план выступают изменения функции сердечно-сосудистой, нервной дыхательной систем, печени. Возможны вторичные (токсико-септические) дегенеративные изменения в контралатеральной почке, вплоть до тотального некроза канальцевого эпителия и кортикального некроза, приводящие к развитию острой почечной недостаточности. При затянувшемся течении апостематозного нефрита могут наблюдаться другие проявления патологического процесса. При удовлетворительной защитной реакции и обычной вирулентности флоры отдельные апоаемы сливаются, отграничиваются более плотным клеточным, а затем и соединительнотканным валом, превращаясь в абсцессы. Одновременно усиливается фибропластическая реакция. Соединительная ткань почки разрастается, грубеет. В ней возникают очаговые инфильтраты, состоящие из лимфоцитов и плазматических клеток. Утолщается интима многих внутрипочечных артерии. Некоторые вены тромбнруются. Вследствие этого могут возникнуть зоны относительной ишемии паренхимы почки. В других случаях воспалительный процесс распространяется на всю соединительнотканную строму органа, которая подвергается диффузной массивной инфильтрации полиморфноядернымн лейкоцитами. Именно поэтому возникают тяжёлые изменения во внутрипочечных сосудах (тромбоз артерий) с формированием зон местной ишемии. Нередко суперинфекция может привести к возникновению па фоне апостематозного нефрита карбункула почки.

Почка, поражённая апостематозным нефритом, увеличена, сине-вишнёвого или сине-багрового цвета. Фиброзная капсула её утолщена, околопочечная жировая капсула отёчна. После снятия капсулы поверхность кровоточит. На ней видны множественные очаги воспаления, имеющие вид гнойничков величиной 1-2,5 мм в диаметре, расположенных одиночно или группами. При большом количестве гнойничков почка становится дряблой (вследствие отёка и дистрофии паренхимы) Мелкие гнойнички видны не только в корковом, но и в мозговом веществе (в редких случаях они содержатся только в мозговом веществе.)

[4], [5], [6], [7]

Обычно с самого начала заболевания определяют болезненность при пальпации соответствующей области, увеличение почки. При первичном апостематозном нефрите процесс может быть двусторонним, но заболевание не всегда начинается одновременно с обеих сторон. В моче изменений сначала может не быть. Позже выявляют лейкоцитурию. протеинурию, истинную бактериурию, микрогематурию. Картина крови характерна для сепсиса: гиперлейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, токсигенная зернистость лейкоцитов, гипохромная анемия, увеличенная СОЭ, гипопротеинемия.

При затяжном течении боль в области почки усиливается, появляются ригидность мышц передней брюшной стенки на стороне поражения и симптомы раздражения брюшины. Инфекция по лимфатическим путям может проникать в плевру и вызывать развитие экссудативного плеврита, эмпиемы. Возникают септицемия, септикопиемия. Можно наблюдать внепочечные очаги гнойного воспаления — в лёгких (метастатическая пневмония), в головном мозге (абсцесс мозга, базальный менингит), в печени (абсцесс печени) и других органах. Развиваются острая почечная недостаточность и печёночная недостаточность, возникает желтуха.

Апостематозный нефрит при несвоевременном и неправильном лечении может привести к уросепсису.

Вторичный апостематозный нефрит, в отличие от первичного, обычно начинается через 2-3 сут (иногда позже) после приступа почечной колики. Иногда он развивается на фоне хронической обструкции мочевыводящих путей, а также вскоре после операции, предпринятой на почке или мочеточнике по поводу мочекаменной болезни, после резекции мочевого пузыря, аденомэктомии. Чаше всего процесс появляется при осложнении послеоперационного периода обструкцией мочевыводящих путей, мочевого свища почки или мочеточника. Заболевание начинается с озноба и усиления боли в поясничной области. В дальнейшем первичный и вторичный апостематозный нефрит протекают почти одинаково.

Читайте также: Абсцесс на спине причины

[8], [9], [10]

источник

Дифференциальная диагностика. Лечение

Дифференциальную диагностику проводят с хроническим гломерулонефритом, амилоидозом почек, гломерулосклерозом, туберкулезом почки, некротическим папиллитом, губчатой почкой, интерстициаль‑ным нефритом, нефросклерозом, гипоплазией почки, мультикистозом почки.

Лечение.Устранение очага инфекции в организме: хронического тонзиллита, кариозных зубов, фурункулеза, хронических запоров. При нарушении пассажа мочи восстанавливают отток ее из почки. При одностороннем хроническом пиелонефрите, не поддающемся терапии, или пиелонефротическом сморщивании одной почки, осложнившемся артериальной гипертонией, показана нефрэктомия. Проводят длительное антибактериальное лечение прерывистыми курсами в соответствии с характером микрофлоры. Антибиотики чередуют с приемом сульфаниламидов, химиопрепаратов, производных нитрофуранового ряда. Последовательное или комбинированное назначение антимикробных препаратов в течение 1,5‑2‑х месяцев, как правило, позволяет добиться клинико‑лаборатор‑ной ремиссии у большинства больных хроническим пиелонефритом.

В течение года после острого пиелонефрита и не менее 5 лет после обострения хронического пиелонефрита проводят противорецидивную терапию: первые 7– 10 дней каждого месяца прием уросептика (1 раз на ночь в 1/4 суточной дозы). Следующие 20 дней – сборы трав (мочегонные, литолитики антисептики, противовоспалительные, укрепляющие сосудистую стенку,

улучшающие витаминный состав организма). Сборы назначаются на 3–6 месяцев. Применяются также физиотерапевтические процедуры противовоспалительного и рассасывающего действия. В ряде случаев решаются вопросы хирургической коррекции аномалий мочевыводящих путей. Диета исключает продукты, богатые экстрактивными веществами: пряности, маринады, копчености, колбасы, консервы, специи.

Прогноззависит от первичного или вторичного характера поражения, интенсивности лечения, сопутствующих заболеваний.

Абсцесс почки – ограниченное гнойное воспаление, характеризующееся расплавлением ткани почки и образованием полости, заполненной гноем, является одной из форм острого гнойного пиелонефрита.

Этиология.Абсцесс почки развивается вследствие гнойного расплавления паренхимы в воспалительном инфильтрате.

Клиниказависит от наличия и степени нарушения пассажа мочи. Гектически повышается температура тела, наблюдаются озноб, пот, головная боль, рвота, учащается пульс и дыхание, выраженный лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилеза. Отсутствие гиперлейкоцитоза – неблагоприятный признак.

Диагностика.Диагноз основывается на пальпации увеличенной болезненной почки, положительном симптоме Пастернацкого, наличии бактериурии и пиурии, которая может быть значительной при прорыве абсцесса в почечную лоханку. на экскреторной уро‑графии – ограничение подвижности почки на высоте вдоха и после выдоха, деформация или ампутация чашечек почки, сдавление почечной лоханки.

Лечениехирургическое: декапсуляция почки, вскрытие абсцесса, дренирование полости; при нарушении пассажа мочи операцию заканчивают пиело‑или нефростомой.

Карбункул почки – одна из форм острого пиелонефрита, при которой гнойно‑некротический патологический процесс развивается на ограниченном участке коркового слоя почки.

Этиология и патогенез.Чаще всего карбункул почки возникает вследствие закупорки крупного конечного сосуда почки микробным эмболом, проникшим из очага воспаления в организм (фурункула,

карбункула, мастита, остеомиелита и др.) с током крови.

Клиника.Основные признаки – резкая общая слабость, бледность кожных покровов, высокая температура тела гектического характера с потрясающим ознобом и проливными потами, олигоурия, снижение артериального давления. Местные симптомы: напряже‑ниемышц передней брюшной стенки и поясницы, резко положительный симптом Пастернацкого, иногда четко пальпируется увеличенная и болезненная почка, но эти местные симптомы выявляются не всегда.

Диагностика.Наиболее ценными в диагностике карбункула почки являются рентгенологические, изотопные и ультразвуковые методы исследования. На обзорном снимке мочевых путей можно обнаружить увеличение размеров сегмента почки, очаговое выбухание внешнего ее контура, исчезновение контура поясничной мышцы на стороне поражения.

Лечение.Проводится массивная антибактериальная терапия, В первые 2–3 дня заболевания проводится хирургическое лечение – декапсуляция почки, иссечение карбункула и дренирование околопочечной клетчатки. Одновременно восстанавливают нарушенный пассаж мочи. При множественных карбункулах почки, разрушивших всю паренхиму, и функционирующей противоположной почке показана нефрэктомия.

источник

Апостематозный пиелонефрит — гнойно-воспалительное урологическое заболевание с образованием множественных мелких гнойничков (апостем) в паренхиме, преимущественно в корковом веществе почки. Это один из видов острого гнойного пиелонефрита.

Различают первичный и вторичный острый гнойный пиелонефрит. Первичный острый гнойный пиелонефрит возникает на фоне неизменённой до этого почки, вторичный — на фоне имеющегося заболевания (например, мочекаменной болезни). При обструкции мочевыводящих путей процесс бывает односторонним, при гематогенном происхождении — двусторонним.

Выделяют четыре патогенетических этапа, приводящих к возникновению апостематозного нефрита. Повторяющаяся кратковременная бактериемия. При повторяющемся поступлении бактерий в кровь некоторое их количество может пройти через мембрану и попасть в просвет капсулы, а далее — в просвет извитого канальца I порядка. При внутрипочечном стазе мочи или замедлении оттока по канальцам (обструкция мочевыводящих путей, относительное обезвоживание организма) микроорганизмы, попавшие в просвет капсулы клубочка и извитого канальца I порядка, начинают быстро размножаться. По мере продвижения по извитому канальцу размножившиеся микроорганизмы попадают в мочу, которая является для них неблагоприятной средой. Начинается массивная агрессия бактерий против относительно слабо защищенных клеток канальцевого эпителия.

Симптомы апостематозного нефрита во многом зависят от степени нарушения пассажа мочи. При гематогенном (первичном) апостематозном нефрите болезнь проявляется внезапно (часто после переохлаждения или переутомления перенесённой интеркуррентнои инфекции). Заболевание начинается с резкого повышения температуры тела (до 39-40 С и более), которая затем быстро снижается; потрясающего озноба, обильной потливости. Появляются симптомы тяжёлой интоксикации: слабость, тахикардия, головная боль, тошнота, рвота, адинамия, снижение артериального давления. На 5-7-е сут усиливается боль в поясничной области, которая в начале заболевания бывает тупой. Это объясняется вовлечением в процесс фиброзной капсулы почки или прорывом гнойничков. Обычно с самого начала заболевания определяют болезненность при пальпации соответствующей области, увеличение почки. При первичном апостематозном нефрите процесс может быть двусторонним, но заболевание не всегда начинается одновременно с обеих сторон. В моче изменений сначала может не быть. Позже выявляют лейкоцитурию. протеинурию, истинную бактериурию, микрогематурию. Картина крови характерна для сепсиса: гиперлейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, токсигенная зернистость лейкоцитов, гипохромная анемия, увеличенная СОЭ, гипопротеинемия. При затяжном течении боль в области почки усиливается, появляются ригидность мышц передней брюшной стенки на стороне поражения и симптомы раздражения брюшины. Инфекция по лимфатическим путям может проникать в плевру и вызывать развитие экссудативного плеврита, эмпиемы. Возникают септицемия, септикопиемия. Можно наблюдать внепочечные очаги гнойного воспаления — в лёгких (метастатическая пневмония), в головном мозге (абсцесс мозга, базальный менингит), в печени (абсцесс печени) и других органах. Развиваются острая почечная недостаточность и печёночная недостаточность, возникает желтуха.

Увеличение почки может быть обнаружено с помощью томограммы и УЗИ. При эхографическом исследовании выявляют следующие симптомы апостематозного пиелонефрита:

· гипоэхогенные очаги в паренхиме с изначальными размерами до 2-4 мм:

· утолщение коркового и мозгового слоев почки:

· повышение эхогенности околопочечной клетчатки:

· утолщение капсулы до 1-2 мм:

· деформация чашечек и лоханки;

Карбункул почки — гнойно-некротическое поражение с образованием ограниченного инфильтрата в корковом веществе почки. Карбункул почки или является одной из форм гнойного пиелонефрита, или возникает вследствие проникновения гематогенным путём инфекции в корковое вещество почки при наличии каких-либо гнойных очагов в организме. Нередко карбункулу почки предшествуют заболевания верхних дыхательных путей, гнойничковые поражения кожи, фурункулёз, карбункул, панариций, мастит, паратонзиллярный абсцесс и др. Наиболее постоянные симптомы карбункула почки — озноб, высокая температура тела, тошнота, рвота, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита. Рано наступают выраженные локальные симптомы: тупая, ноющая боль в поясничной области, болезненность при пальпации, положительный симптом Пастернацкого нередко увеличение почки. Симптомы карбункула почки зависят от остроты течения воспалительного процесса, его локализации, стадии заболевания, осложнений проходимости мочевыводящих путей, функции почек и наличия сопутствующих болезней. Если карбункул находится в верхнем сегменте почки, инфекция может распространиться по лимфатическим путям и перейти на плевру. Диагностика карбункула почки трудна, так как нет патогномоничных клинических признаков. Диагноз в большинстве случаев ставят предположительно на основании острого, септического начала заболевания, наличия локальной боли и данных рентгенологического и УЗИ.

Абсцесс почки представляет собой ограниченное воспаление с расплавлением почечной ткани и образованием гнойной полости, окружённой грануляционным валом, который отграничивает гнойный очаг от окружающих здоровых тканей.

Абсцесс почки может быть и следствием слияния гнойничков при апостематозном пиелонефрите, абсцедировании карбункула. Абсцесс почки может быть прямым следствием конкремента в лоханке или мочеточнике или образовываться после операции на почечной ткани по поводу мочекаменной болезни, после пиелонефрита, травм.

При проходимости мочевыводящих путей заболевание начинается остро, с резкого повышения температуры тела, появления боли в области поясницы. Учащаются пульс и дыхание. Общее состояние больного удовлетворительное или средней тяжести. При нарушении пассажа мочи развивается картина острого гнойно-воспалительного процесса в почке: температура тела гектического характера, потрясающий озноб, частые пульс и дыхание, слабость, недомогание, головная боль, жажда, рвота, нередко истеричность склер, адинамия, боль в области почки. При двусторонних абсцессах почек преобладают симптомы тяжёлой септической интоксикации, почечно-печёночной недостаточности. При проходимости мочевыводящих путей отмечаются лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы крови влево, увеличение СОЭ, при нарушении пассажа мочи гиперлейкоцитоз крови, выраженная анемия, гипопротеинемия. В моче изменений нет. либо наблюдаются умеренная протеинурия, микрогематурия, бактериурия и лейкоцитурия (при прорыве абсцесса в почечную лоханку). При объективном исследовании прощупывается увеличенная болезненная почка. Симптом Пастернацкого положительный.

При УЗИ почек выявляют следующие признаки абсцесса почки:

· гипоэхогенные фокусы в паренхиме с размерами от 10 до 15 мм и выше;

· неровность и выбухание наружного контура почки в месте абсцесса;

· значительное снижение экскурсии почки;

· снижение эхогенности паренхимы.

На допплерограммах сосудистый рисунок в зоне абсцесса отсутствует.

источник

Выбор лечебной тактики зависит от клинико-анатомической формы или стадии заболевания. Особенностью клинического течения острого пиелонефрита является возможность перехода серозного воспаления в гнойное, что существенно влияет на выбор метода хирургического лечения этого заболевания.

Инструментальное хирургическое вмешательство в виде катетеризации почки или мочеточника может понадобиться и у больных острым серозным пиелонефритом, если имеются данные или только подозрение на обструкцию почечной лоханки или нижних мочевых путей. При наличии гнойного пиелонефрита, апостематозного пиелонефрита (гнойничкового), карбункула и внутри-почечных абсцессов почки необходимо срочное оперативное лечение.

Хирургическая тактика зависит и от первичности или вторичности острого гнойного пиелонефрита. Первичный апостематозный пиелонефрит возникает при гематогенном инфицировании из отдаленного, внеуриногенного очага (фурункул, гидраденит, панариций и т. д.).

Заболевание развивается в здоровой интактной почке или при наличии в ней временных, преходящих и незначительных уродинамических нарушений, неуловимых клинически и при обследовании. Часто это наблюдается у молодых лиц, признаки гнойничкового пиелонефрита у которых проявляются спустя 1 1/2—3 нед от момента появления первичного очага (больной о нем уже начинает забывать). У таких больных трудно рассчитывать на эффективность антибактериальной и десенсибилизирующей терапии.

Вторичный апостематозный нефрит развивается на фоне выраженного и продолжающегося нарушения уродинамики, обструкции почек или мочевых путей. Чаще это имеет место при наличии уже имеющегося хронического пиелонефрита, обструкции, венозных рефлюксов, бактериемии и вторичного инфицирования почки. В таких условиях гнойные формы пиелонефрита могут возникнуть уже к концу первых суток.

Вторичный апостематозный пиелонефрит чаще наблюдается при мочекаменной болезни и аденоме предстательной железы, при выраженном снижении иммунореактивных способностей организма вследствие тяжелых интеркуррентных заболеваний и отягощающих факторов, таких как сахарный диабет и рецидивы камнеобразования, осложненные аденомэктомия и послеоперационный период, старческий возраст и др.

Терапия острого пиелонефрита должна быть комплексной, включающей применение современных антибиотиков широкого спектра действия в больших дозах, в сочетании с десенсибилизирующей терапией и внутривенным переливанием по 200-300 мл 2—3% раствора гидрокарбоната натрия.

Одновременно вводят низко- и высокомолекулярные декстраны (гемодез, реополиглюкин и др.), глюкозу. Назначают введение препаратов, повышающих иммунобиологические защитные силы организма (полиглобулин, альфа-глобулин) и улучшающих функцию почек (ретаболил, нероболил внутримышечно, леспенефрил внутривенно и др.).

Наиболее современным патогенетическим лечением острого пиелонефрита, способствующим купированию его на стадии серозного воспаления, являются методы детоксикации и, прежде всего, плазмаферез, затем — гемосорбция и гемодиализ, внутривенное лазерное облучение крови и др. Профилактика и лечение начинающейся почечной недостаточности достигается гормональной терапией препаратами, дающими метаболический эффект (ретаболил или силоболил, нероболил).

Эффективность лечения острого пиелонефрита, возможность приостановить переход серозного воспаления в гнойное (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, субкапсулярный абсцесс) во многом зависит и от этиотропного лечения. В основном это связано с применением антибиотиков IV поколения или антибиотиков резерва. Среди них цедекс в увеличенной дозе, тиенам и др.

Такая тактика лечения острого пиелонефрита позволила остановить переход серозного воспаления в гнойное за последние 2 года у 24 из 86 больных в одной из кафедральных клиник. При этом клинические, лабораторные, ультразвуковые и рентгенологические (по экскурсионным урограммам) признаки гнойного пиелонефрита у них уже имелись. Однако в целом оперативная тактика лечения острого гнойного пиелонефрита остается ведущей, и лишь у части больных при проводимой современной консервативной терапии ведется «вооруженное наблюдение за больным» с готовностью к оперативному лечению.

Хирургическому лечению острых калькулезных пиелонефритов, в большинстве своем обусловленных обструкцией мочевых путей, следует придавать особое значение. Наша тактика при окклюзии почки и мочеточника камней заключалась в том, что под «прикрытием» антибактериальной, сердечно-сосудистой, десенсибилизирующей терапии в любое время суток производят катетеризацию мочеточника или почки с оставлением катетера постоянно на 24-48 ч и проведением инфузионной терапии. Это позволяет вывести больного из тяжелого состояния и оперировать его в лучших условиях.

При невозможности пройти катетером выше камня вопрос об операции чаще решается в течение 48 ч. Если при наличии восстановленного оттока мочи лихорадка, особенно гектического типа, и ознобы продолжаются, то это, наряду с другими признаками, указывает на стадию апостематозного пиелонефрита или карбункула почки, и тогда необходимо экстренное оперативное вмешательство.

При попытке сократить время дооперативной терапии возникают трудности ускоренного обследования больных. Они заключаются в том, что значительная часть таких больных являются носителями рентгенонеконтрастных или малоконтрастных камней, полное исследование которых в срочном порядке не всегда возможно, а это может привести к диагностическим ошибкам.

Методика оперативных вмешательств при острых гнойных пиелонефритах следующая. При апостематозном нефрите, карбункуле почки Н.А.Лопаткин (1976) рекомендует проводить пиелостомию, Ю.А.Пытель (1976) — нефростомию. При пиелостомии в полость лоханки вводят резиновую или полиэтиленовую трубку. Рану лоханки ушивают, трубку фиксируют к швам и окололоханочному жиру. Переднюю пиелостомию приходится производить только при на аномалийных почках.

При нефростомии производят разрез длиной 1,5—2 см по средней линии выпуклого края почки в средней трети. Перпендикулярно по направлению к лоханке из этого разреза кровоостанавливающим зажимом тупо раздвигают почечную паренхиму, вскрывают лоханку, в полость последней вводят дренажную трубку, которую фиксируют к фиброзной капсуле почки, мышцам брюшной стенки и поясничной области. Дренирование чашек по H.Boeminghaus (1964) осуществляют при вскрытой лоханке, куда вводят изогнутый инструмент, лучше диссектор.

Из лоханки его перемещают в чашку, чаще среднюю, а затем им тупо раздвигают паренхиму форникса и конец его появляется под фиброзной капсулой почки, которую здесь надсекают. На конец диссектора надевают дренажную трубку, которую обратным движением вводят в чашку. Трубку фиксируют к фиброзной капсуле почки и к поясничным мышцам.

Пиелонефростомию можно производить одной трубкой, введенной в лоханку и выведенной через чашку. В дренажной трубке делают дополнительные отверстия на уровне лоханки и чашки. При таком дренаже после того, как сформируются свищи лоханки и почки, можно производить смену его, подшивая новую дренажную трубку к прежней.

Декапсуляцию производят при апостематозном пиелонефрите, карбункуле почки. По средней линии выпуклого края почки в средней трети делают продольный надрез фиброзной капсулы, края ее берут на кровоостанавливающие зажимы. Затем разрез ее расширяют до полюсов и капсулу отслаивают с обеих сторон до ворот почки. Обязательно надо обнажить оба полюса. Декапсуляцию сопровождают дренированием почки, ревизией лоханки и верхнего отдела мочеточника и, по возможности, удалением конкремента.

Следует отметить, что периодически возникающий спор о том, кто должен лечить острый пиелонефрит, специалист хирургической ориентации или терапевт и нефролог, должен решаться не в пользу последних. Для оказания неотложной помощи больным с острыми пиелонефритами необходима широкая сеть урологических стационаров с круглосуточной дежурной службой, хорошо оснащенных современными антибактериальными и гормональными средствами и вполне совершенной инструментальной техникой.

Бактериотоксический шок в урологии имеет ряд особенностей. Прежде всего — это проявление уросепсиса, его своеобразная острая форма. Поэтому его возникновение не может быть столь внезапным. В связи с этим бактериотоксический шок: называют и септическим. Сепсис в урологии, который называют урологическим, не может быть криптогенным, и его течение, как правило, обусловлено наличием гнойного очага.

Появление бактериотоксического шока, называемого еще и уринемическим, не случайно. Шок может возникнуть у урологических больных при осложнениях, и одним из условий его появления является окклюзия мочевых путей.

Наиболее вероятной причиной является обтурация мочевым конкрементом почечной лоханки и мочевых путей, просвета мочеточников вследствие отека области интрамуральных отделов после осложненной или травматичной аденомэктомии, а также вследствие других обструктивных факторов или нарушений уродинамики в результате нейрогенных расстройств. Еще одна особенность уросепсиса и бактериотоксического шока в урологии — септицемия, что всегда обусловлено грамотрицательной флорой (Е. coli, Pr. mirabilis, Pr. rettgeri).

Возникновения бактериотоксического шока можно ожидать у любого больного с осложнениями после операции, с септическим течением, нарушением уродинамики и с грамотрицательной бактериальной флорой. Иногда ему предшествуют продолжительный период, небольшие периодические познабливания, связанные с бактериемией. Шок сопровождается потрясающим ознобом, обильными потами, падением артериального давления и резким снижением диуреза.

Эти клинические признаки хорошо должна знать дежурная служба, так как при их появлении необходимо проведение срочных мероприятий (инфузионная терапия растворами натрия гидрокарбоната, глюкозы, кровезаменителей; изотоническим раствором натрия хлорида с глюкокортикоидами, преднизолоном или целестоном, контрольные измерения артериального давления и диуреза). Непременным условием медикаментозного лечения бактериотоксического шока является срочная (по мере выведения из шока) катетеризация почки при окклюзии мочеточника, почки или даже только при подозрении на нее.

Если бактериотоксический шок развился после аденомэктомии, что может быть обусловлено отеком интрамуральных отделов мочеточников, то медикаментозная терапия должна включать спазмолитические средства. Местным противоотечным эффектом, помимо диуретического, обладают осмотические диуретики маннит и сорбит, внутривенное введение которых может способствовать лучшему оттоку мочи.

После улучшения оттока мочи целесообразно срочно приступить к введению одновременно с салуретиками (прежде всего лазиксом) антибактериальных препаратов. Лучше пользоваться наименее токсичными антибиотиками группы пенициллинов. Большие дозы бензилпенициллинов, достигающие 40 000 000 ИЕ и более, вводят внутривенно капельно в 1000 мл изотонического раствора натрия хлорида в сочетании с 1 г ампициллина или назначаемым внутримышечно ампиоксом — до 1 г.

При таком сочетании возможно воздействие на грамотрицательную бактериальную флору, однако капельное введение должно проводиться вместе с 1% раствором димедрола (2 мл), с кокарбоксилазой (100 мг), витаминами группы В и С, коргликоном. Наиболее эффективным может оказаться антибиотик этой же группы — карбенициллин (пиопен), который можно вводить капельно сначала до 4 г.

После введения маннита (1,5 г/кг массы тела), лазикса (до 4—6 мл) и после появления диуреза дозу антибиотика можно увеличить до 8 г, а в критических ситуациях — до 10 г и выше. После восстановления диуреза назначают гентамицин или цефалоспорины. В.С.Карпенко и соавт. (1979) считают, что при восстановленном оттоке после операции с дренированием можно вводить гентамицин в больших дозах — до 180—200 мг/сут. Менее токсичны другие аминогликозиды — амикацин, сизомицин, нетромицин.

При значительном и стойком падении артериального давления при бактериотоксическом шоке целесообразно внутривенное введение больших доз преднизолона или его аналогов, достигающих 300 мг и выше, а в критических ситуациях — и 700 мг. Депо глюкокортикостероидов можно создавать внутримышечным введением гидрокортизона до 125—400 мг/сут и более. При значительном падении артериального давления С.Н.Лынев и Г.С.Хачатуров (1976) для поддержания внутриаортального давления непрерывно внутривенно капельно вводили норадреналин до 5—10 мг за сутки.

М.И.Лыткин и соавт. (1960) для этого считали возможным введение ангиотензина. При выведении больного из бактериотоксического шока сразу же можно думать о возможности ликвидации нарушений оттока мочи и септического очага в почках, что достигается повторяющейся катетеризацией мочеточников или путем оперативного вмешательства.

В последнее время при бактериотоксическом шоке применяется глюкокортикостероид (ГКС) Целестон. В клиниках кафедры урологии и андрологии СПб МАПО при остром гнойном пиелонефрите Целестон применялся у 104 больных, в числе которых у 16 имел место бакериотоксический шок. Положительный эффект получен у 15 из них. Эффективность лечения больных острым пиелонефритом, не осложненных бактериотоксическим шоком, отмечена в 79 из 88 (89.4%) наблюдений.

На прогноз лечебных мероприятий при бактериотоксическом шоке существенно влияет организация диагностики его среди поступающих больных с почечными коликами или перенесших их несколько раз раньше, у которых имеются признаки коллапса, озноб и высокая температура тела. Действия дежурного уролога или хирурга при этом должны быть немедленными.

Проводят срочную инфузионную терапию, вводят глюкокортикоиды, особенно преднизолон (в дозах не менее 150—200 мг) и катетеризируют мочеточники. В последующем должна проводиться описанная выше инфузионная терапия с введением антибиотиков. Проведение такой тактики позволило авторам сократить летальность больных этой группы с 42% до 8,3%. При этом установлена зависимость летальности от результатов и своевременности катетеризации почки.

Большое значение имеет наблюдение за оперированными больными. Периодическое появление легкого познабливания — клинический ранний признак бактериемии, которая может быть началом бактериотоксического шока. При этом дежурным персоналом должна быть срочно взята кровь на гемо-культуру. В таких случаях посевы крови могут быть положительными у 30— 40% больных, и, как правило, это оказываются грамотрицательные бактерии (Е. coli, Рr. mirabilis, Рr. rettgeri, Ps. aeruginosa). Проведение этиотропной терапии может предотвратить развитие септического шока или позволяет подготовиться к нему; такой больной обычно передается по дежурству.

Условием лечения бактериотоксического шока является ликвидация септического очага в почке (апостематозный нефрит, карбункул почки), в ложе предстательной железы после удаления аденомы, в придатке яичка. Это может привести к оперативному вмешательству, нередко вторичному (дренирование, декапсуляция почки, орошение мочевого пузыря асептическими растворами, вскрытие абсцесса придатка яичка и др.). Такая хирургическая тактика при уросепсисе, срочные мероприятия при шоке за последние 14-15 лет в клинике уроандрологии СПбМАПО позволила сократить летальность от бактериотоксического шока у этой группы больных, осложненных септических послеоперационных, с 35,7 до 12,2%.

Лечение уросепсиса, острым проявлением которого является бактериотоксический (септический) шок, по выбору средств не отличается от описанного выше. Различие заключается в тактике, последовательности, времени их применения. Лечение уросепсиса — своеобразная профилактика возникновения бактериемического шока.

При этом следует исходить из следующих положений:

1) уросепсис — это одна из форм сепсиса, имеющая свои патогенетические и клинические особенности;
2) уросепсис не протекает без наличия гнойного очага в почке или в других мочеполовых органах;
3) заболевание вызывается в основном грамотрицательной флорой, на которую можно воздействовать только определенными антибиотиками широкого спектра, активными по отношению к группе протея и синегнойной палочке;
4) уросепсис чаще развивается на фоне нарушенного оттока мочи;
5) особенностью течения его является возможность возникновения почечной недостаточности;
6) снижение иммунореактивных способностей у урологических больных обусловлено хронической почечной недостаточностью (ХПН) и ОПН, а также сопутствующим заболеваниями и состояниями (сахарный диабет, перенесенные операции, возраст больных).

Лечебная тактика при уросепсисе должна быть следующей:

1) устранение септического очага в почках и мочеполовых органах, даже если операция будет повторной или неоднократной;
2) ликвидация нарушений оттока мочи;
3) проведение этиотропного антибактериального комбинированного лечения с использованием подобранных в зависимости от чувствительности выделенной бактериальной флоры современных антибиотиков широкого спектра действия (аминогликозиды, цефалоспорины, карбенициллин и др.) в сочетании с сульфаниламидами длительного и сверхдлительного действия, к которым чувствительна почти вся бактериальная флора мочевых путей, а также и с другими химиопрепаратами;
4) повышение иммунореактивных способностей организма (введе-ние поли- и гамма-глобулинов, переливания свежецитратной крови, мало- и высокомолекулярных декстранов, аутовакцин, назначения метилурацила или пентоксила);
5) проведение лечения и профилактики ХПН путем периодичес-кого введения ретаболила или нераболила, переливания натрия гидрокарбоната, назначения леспенефрила и других препаратов.

При уросепсисе можно проводить гепаринотерапию. Нами применяется метод внутривенного введения гепарина по 5000-8000 ЕД в 700 мл 5% раствора глюкозы, 300 мл 2—3% раствора натрия гидрокарбоната с 2 мл 1% раствора димедрола, 100 мг кокарбоксилазы, 1 мл коргликона. Инфузию гепарина проводят ежедневно в течение 5—6 дней. При необходимости спустя 3—4 дня курс лечения повторяют. Обоснование гепаринотерапии могут служить исследования ряда авторов и нарушении гемокоагуляции при пиелонефрите.

Детоксикационная терапия в последние годы достигается экстракорпоральным очищением крови путем гемодиализа и гемосорбции. Н.А.Лопаткин и соавт. (1985, 1989) в лечении уросепсиса применили плазмаферез, который как метод не связан с разрушением ферментных элементов крови, не уменьшает степень гнойной интоксикации, ликвидирует септицемию и токсемию.

Прогноз уросепсиса во многом зависит от правильности проведения лечебных мероприятий, возраста больного и наличия интеркуррентных заболеваний, особенно сахарного диабета, лечение которого должно проводиться под наблюдением эндокринолога.

Лечебные мероприятия должны начинаться с катетеризации пионефротической почки, что проводят под «прикрытием» антибактериальных, гормональных и сердечных средств. У большинства больных катетеризацией почки удается добиться частичного оттока гноя и снятия напряжения в гнойных полостях в паренхиме. Мочеточниковый катетер может оставаться в почке несколько дней, в течение которых проводят инфузионное и противовоспалительное лечение, а также обследование больного в плане определения функции контралатеральной почки и решения вопроса о первичности и вторичности пионефроза.

При одностороннем заболевании должен решаться вопрос о нефрэктомии в ближайшие дни. Если состояние больного тяжелое, обусловленное интеркуррентными заболеваниями, диабетом, старческим возрастом, то оперативное лечение двухэтапное (пиело- или нефростомия по жизненным показаниям), с последующим (через несколько месяцев) оперативным удалением пионефротической почки. Такая тактика может сохранить жизнь старому или ослабленному больному. При калькулезных пионефрозах у тяжелых больных во время 1-го этапа операции не следует стремиться к обязательному удалению камней.

При двухстороннем нефролитиазе у молодых людей и у лиц среднего возраста по возможности надо произвести оперативное удаление конкрементов и дренирование почки на несколько недель или месяцев, что позволяет у ряда больных сохранить функционирующие участки пионефротической почки. Если это не удается, то нефрэктомия будет отсроченной, вторичной.

Оперативная техника при операциях по поводу пионефроза описана во многих руководствах и монографиях.

При острых гнойных паранефритах показания к срочной операции, казалось бы, не вызывают сомнения. При первичных, метастатических гнойных паранефритах при наличии отдаленного очага инфекции (фурункул, карбункул, гидраденит, панариций и др.) имеются все показания для неотложного вскрытия гнойника. При вторичных паранефритах, в основном калькулезных, объем оперативного вмешательства должен быть более широким, с проведением оперативного вмешательства на почке.

Поэтому таким больным необходимо провести срочное или ускоренное обследование, отложив при необходимости операцию на 1—1 1/2 сут. Если состояние больного тяжелое, тo даже при явно вторичном гнойном паранефрите оперативное вмешательство можно разделить на 2 этапа. Производят срочное вскрытие околопочечного гнойника, спустя несколько дней, недель или месяцев проводят нефрэктомию, реже удаление камней.

При проведении интенсивных реанимационных мероприятий, включающих введение больших доз гормонов (целестон или преднизолон, гидрокортизон), вскрытие паранефрита и удаление пионефротической почки по возможности производят одновременно. Если же острый гнойный паранефрит обусловлен камнями в почке, особенно коралловидными, которые можно удалить, пиело- или нефролитостомию целесообразно произвести отсроченно, в лучших условиях, тем более при двухстороннем заболевании почек.

источник