Антибактериальная терапия при флегмонах и абсцессах

Хирургический метод лечения при абсцессах и флегмонах явля­ется основным. Необходимо провести первичную хирургическую обработку гнойного очага. Лечение больных с абсцессами, как пра­вило, проводят амбулаторно. При локализации гнойного процесса в жевательной мышце, крыловидно-нижнечелюстном пространстве, подвисочной ямке, височной области больных с сопутствующими заболеваниями старшей возрастной группы лечат в условиях ста­ционара.

При хирургическом лечении следует учитывать стадию клини­ческого развития воспалительного процесса, протяженность патоло­гических изменений и их характер, индивидуальные особенности организма, а также особенности микробной флоры и ее чувстви­тельность к антибактериальным препаратам.

В стадии отека и серозной инфильтрации (целлюлит) хирурги­ческое лечение должно быть направлено на ограничение зоны вос­палительных изменений тканей. Оно заключается во вскрытии вос­палительного инфильтрата, снятии напряжения тканей и создании оттока из них, проведении тримекаиновых, лидокаиновых или но-вокаи новых блокад с антибиотиками, ферментами и другими сред­ствами в окружности пораженных тканей. Одновременно создают отток экссудата от зуба консервативными методами или по пока­заниям удаляют его.

В стадии некроза и гнойного расплавления тканей проводят первичную хирургическую обработку гнойной раны: вскрытие гной­ных очагов, некротомию, создают широкий отток для экссудата, осуществляют лекарственное воздействие на рану. При создании оттока из гнойных очагов используют различные методы дрениро­вания, разные способы местного диализа, прерывистое или посто­янное отсасывание экссудата, промывание, орошение, повязки и др.

Особое внимание требуется при хирургическом лечении распро­страненных флегмон, особенно гнилостно-некротических, когда пер­вичная обработка гнойных очагов дополняется активной, нередко неоднократной некротомией.

Выбор методаобезболивания зависит от характера воспалитель­ного процесса (абсцесс, флегмона,распространенная флегмона),функционального состоянияорганизма и условий проведения опе­рации. Оперативное вмешательствопри абсцессах,флегмоне в пре­делах одной анатомическойобласти проводят подместным обезбо­ливанием после соответствующеймедикаментозной подготовки. Око­лочелюстные флегмоны в 2—3 областях и более вскрывают чащепод наркозом или под комбинированнойобщей анестезией с ис­пользованием седуксена, кетамина,сомбревина. Обязательна крат­ковременная предоперационнаяподготовка, направленная на дез-интоксикацию.

При проведении общегообезболивания большое значение имеетлокализация гнойного очага. Воспалительныйпроцесс в области дна

полости рта, корня языка, окологлоточного пространства, а также вовлечение в воспалительный процесс жевательных мышц ограни­чивают применение наркоза.

У пациентов с сопутствующими заболеваниями целесообразно провести коррекцию функции органов, систем организма и исполь­зовать сочетание местной анестезии с общей (закисью азота или пентраном). Общие анестетики применяют в субнаркотических кон­центрациях.

Ткани рассекают, руководствуясь анатомическими особенностями той области, где производится вмешательство, и эстетическими пра­вилами: разрезы на лице через кожу производят соответственно ходу ветвей лицевого нерва; целесообразно проводить разрезы по ходу естественных кожных складок, под краем нижней челюсти. Необходимо знать расположение каждого слоя тканей, подлежащих рассечению, особенно при оперативном вскрытии глубоко располо­женных гнойных очагов.

Для достаточного оттока экссудата и предупреждения слипания краев рану дренируют резиновыми, полихлорвиниловыми трубками различного диаметра с перфорированными отверстиями и заострен­ными концами или полосками перчаточной резины. Целесообразно применение влажных повязок с гипертоническим (10%) раствором хлорида натрия, а также растворов слабых антисептиков (0,4% раствор этакридина лактата, 1—2% растворы хлорамина, хлорфи-липта, 0,1 % раствор фурагина и др.). Можно рекомендовать введение антибактериальных препаратов (0,1—1% раствор диоксидина, 2% спиртовой раствор грамицидина С, неомицин в комплексном пре­парате «Лизосорб»), марлевых выпускников, обильно пропитанных 2% взвесью тетрациклина гидрохлорида в растительном масле или 10% эмульсией синтомицина во вскрытую гнойную полость, а также промывание раны стафилококковым или стрептококковым бактерио­фагом или их сочетанием, стафилококковой плазмой, ферментами, особенно протеолитическими препаратами пролонгированного дей­ствия, сорбентами или введение их в рану.

При гнилостно-некротическом процессе хорошие результаты дает повторное орошениевсех участков раны 3% раствором перманганатакалия, азатем раствором перекиси водорода. Послеэтого накла­дывают влажнуюповязку с гипертоническим раствором хлорида натрия. Однако действиеэтих препаратов кратковременное и более эффективны хлордекседин,грамицидин С.

Классическую схему оперативного лечения — первичной обработ­кигнойной раны — дополняют методы активного дренирования, раз­личные методы местного диализа, отсасывания экссудата. При диализе используют растворы хлориданатрия, 4—8 % раствор бикарбоната на­трия, антисептики,антибиотики, детергенты, ферменты, растворРин-гера, кокарбоксилаэу,витамины С и группы В, аминокислоты.

Активный местный диализ (непрерывный или фракционный) гнойной раны проводятс учетом фаз воспаления и при соответст­венном лекарственномвоздействии на раневой процесс, что позво­ляет регулироватьего течение.

В I фазе — воспаления — проводится механическая, физико-химическая и химико-биологическая антисептика, во II фазе — пролиферации и регенерации — химико-биологическая и биохими­ческая санация раны; в III фазе — реорганизации и формирования рубца — лечебные мероприятия направлены на стимуляцию репа-ративной регенерации в ране.

Программу комплексной терапии рекомендуется составлять в зависимости от типа воспалительной реакции, рапространенности гнойного процесса, состояния защитных реакций организма.

Удаление зуба, сопряженное в некоторых случаях (при флегмоне) с трудностями, легко выполнить спустя несколько дней после вскры­тия околочелюстного гнойного очага. При значительных изменениях в околоверхушечных тканях удаляемого зуба, устанавливаемых на рентгенограмме, вскрытие и выскабливание костных очагов показаны после предварительного отслаивания мягких тканей и трепанации стенки альвеолярного отростка.

При общей патогенетической терапии флегмон и абсцессов нужно предусматривать: 1) борьбу с инфекцией; 2) повышение иммуно-биологических свойств организма, общеукрепляющее воздействие на организм; 3) коррекцию функций органов и систем.

Построение схем лечения абсцессов и флегмон должно основы­ваться на функциональном состоянии организма и на характере воспалительной реакции — нормергической, гиперергической, ги-пергической, местных особенностях и локализации воспалительного очага или очагов. Особое внимание уделяется коррекции противо-инфекционных защитных реакций у пациентов с первичными или вторичными иммунодефицитными заболеваниями и состояниями.

При абсцессах с нормергической воспалительной реакцией приме­няют антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, десенсибилизи­рующие и общеукрепляющие средства. У отдельных больных с абсцес­сами щечной области, челюстно-язычного желобка индивидуально ре­шают вопрос о применении только сульфаниламидов и комплекса про­тивовоспалительных и десенсибилизирующих препаратов.

Лечение абсцессов с гипергической воспалительной реакцией начинают со стимулирующей, общеукрепляющей, активной имму­нотерапии.

Общие принципы леченияфлегмон такие же, как при остромостеомиелите челюсти (см.Одонтогенный остеомиелит челюсти).

При нормергическом течении околочелюстных флегмон в пре­делах одного — двух клетчаточных пространств требуются анти­бактериальная, десенсибилизирующая, общеукрепляющая и симп­томатическая терапия, индивидуальное закрепление эффекта лече­ния иммунными препаратами.

При гипергическом течениифлегмон в пределах одного — двухклетчаточных пространств лечениеначинают с общеукрепляющей,десенсибилизирующей терапии,назначения индивидуально подо­бранных иммунокорректоров,и назавершающем этапе проводятантибиотикотерапию (сучетом выделенных микробных возбудителей и их чувствительности).

При распространенных флегмонах, характеризующихся гиперер-гической воспалительной реакций, комплексная терапия строится в зависимости от длительности заболевания, стадии прогрессирующего гнойного процесса — реактивной, токсической или терминальной. В зависимости от этого проводят предоперационную подготовку.

В реактивной фазе в ходе предоперационной подготовки предус­матривается коррекция избыточных защитных реакций и гипово-лемии. С этой целью применяют наркотические (1—2% раствор промедола или омнопона — 1—3 мл) и ненаркотические средства (25—50% раствор анальгина, баралгина — 1—3 мл), анальгетики, гипосенсибилизирующие, нейролептические и транквилизирующие препараты (1% раствор димедрола — 1—2 мл), дроперидол (0,25% раствор — 1—2 мл), глюкокортикоидные гормоны (суспензия гид-рокортизона — 25—75 мг). Препараты вводят внутримышечно. Для внутривенного введения используют плазмозаменители солевых и глюкозированных растворов (из расчета 15—25 мл/кг массы тела).

В токсической фазе предоперационная подготовка заключается в увеличении объема циркулирующей крови и снижении интокси­кации. С этой целью вводят 400—500 мл одного из плазмозамени-телей (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез), 100—200 мл альбу­мина или протеина, 500—1000 мл 10% раствора глюкозы с адек­ватным количеством инсулина, 500—1000 мл раствора электролитов (25—35 мл/кг массы тела). Дополнительно применяют гипосенси­билизирующие средства, анальгетики, нейролептические средства (внутримышечно).

Одновременно с указаннымипрепаратами вводят 0,06%растворкоргликона — 1 мл, кокарбоксилазу —10—20 мг внутривснно, АТФ — 1—2 мл и 20%раствор камфоры —2—3 млвнутримышечно.При капельномвведении 400—500 млполиглюкина, гемодеза осу­ществляетсядезинтоксикационное и реологическое действие реопо-лиглюкина. Вводят10—20%раствор глюкозы(1000—1500 мл) с инсулином и раствор электролитов (800—1000 мл).

В состав инфузионной среды включают 5—10 мл витамина С, 5—10 мл панангина, 25—75 мг гидрокортизона, 10—15 ЕД гепарина.

При поступлении больного (до получения антибиотикограммы) назначают антибиотики широкого спектра действия или их соче­тания с учетом синергизма действия препаратов (полусинтетиче­ские пенициллины, производные метронидазола, линкомицин, тет­рациклин).

После проведенияантибиотикограммьг препаратыназначают с учетом чувствительностик ним микробных возбудителей,синергиз­ма, антагонизма химиопрепаратов (полусинтетические пеницилли-ны — ампициллин,карбенициллин, оксациллин, стрептомицин,макролиды,эритромицин, олеандомицин, сульфаниламиды, фура-новые препараты). Дляпрофилактики побочного действия антиби­отиков целесообразноназначение противогрибковых препаратов— нистатина, лсворина.

Исследование микробной флоры проводят каждые 3—4 дня. Курс лечения антибактериальными препаратами не менее 6—8 дней.

При лечении распространенных флегмон согласно антибиотико-1амме проводят смену антибиотика, используя азлоциллин, лево-щетин, гентамицин, неомицин, клиндамицин, линкомицин или епараты резерва — фосфомицин, цефалоспорины, рифампицин, стомицин, флоримицин, ванкомицин, бруломицин. Препараты одят внутримышечно, внутривенно или внутриартериально. При-няют также препарат метронидазола — 0,5% раствор метрагила. зависимости от дальнейшего течения гнойного воспалительного юлевания и эффекта антибактериальной терапии проводят кор-г,цию ее, учитывая: а) динамику общей и местной симптоматики >цесса; б) данные повторных микробиологических исследований, dm числе изменения резистентности и лекарственной устойчивости кробных возбудителей; в) появление новых видов возбудителя ii |и «больничной инфекции».

При тяжелом течении инфекционно-воспалительного заболева­ния вводят внутриартериально антибиотики — ежедневно или через день, всего 6—8—10 введений (катетеризация поверхностной ви­сочной или лицевой артерии, а также общей сонной артерии). Перед введением антибиотика фракционно вводят 10—15 мл 0,25% рас­твора новокаина, 25 000 ЕД трасилола или контрикала, 12,5 — 25 мг гидрокортизона, 5000—10000 ЕД гепарина.

Одновременно, как уже указывалось, назначают общеукрепля-ющую, ферментную терапию, биологически активные препараты.

При лечении гнилостно-некротической флегмоны, сопровождаю­щейся выделением анаэробных микробов, введение препаратов мет­ронидазола дополняется внутримышечными или подкожными инъ­екциями смеси сывороток против основных анаэробов (сыворотка вводится в 3 приема по инструкции). Для выведения из организма продуктов распада токсинов необходим строгий контроль за доста­точным поступлением в организм жидкости. При болезненном или затрудненном глотании показано введение жидкости до 1—1,5 л через прямую кишку в виде капельных клизм (60—80 капель в минуту). Вводят 0,85% раствор хлорида натрия, 5—5,5 раствор глюкозы, 8—8,5% раствор тростникового сахара, 2,5% раствор хло­рида кальция.

Прираспространенных флегмонах у больных с сенсибилизацией к стафилококку, устрадающих аллергическими заболеваниями сле­дует следитьза побочными реакциями при назначении лекарствен­ных препаратов:сульфаниламидов, антибиотиков, анальгетиков идр. Числоперекрестных аллергических реакций у таких больныхувеличивается во многораз. Им назначают антигистаминные пре­параты, кровезаменители,витамины.

Применение антигенныхстимуляторов позволяет повышать им-муногенези неспецифическую реактивность организма. Коррекцияиммуногенеза возможнатолько при учете функциональных резервоворганизма.При компенсированныхсостояниях систем жизнеобес­печения организманазначают стафилококковый анатоксин, лева-мизол,Т-активин и др. Лицамс распространенными флегмонами,для которых характернагиперергическая реакция организма, при

особо повышенной сенсибилизации к микробным возбудителям, или с флегмонами, сопровождающимися гипергической (до анергической) реакцией организма, особенно при некоторых тяжелых общих за­болеваниях, антигенные стимуляторы не показаны. Для коррекции иммунитета при особо тяжелом течении флегмон эффективны гор­моны надпочечника — преднизон, преднизолон. Введение этих гор­монов необходимо сочетать с применением антибиотиков.

Программа комплексной терапии перед операцией и после нее обеспечивала активную профилактику срыва процессов компенсации в реактивной и токсической фазе распространенных флегмон и устранение симптомов декомпенсации в терминальной фазе. В таких случаях лечение должно осуществляться в отделениях реанимации при совместных консультациях и наблюдении хирургом-стоматоло­гом, невропатологом, офтальмологом, оториноларингологом и общим хирургом.

Особые трудности представляет лечение больных с распростра­ненными флегмонами, осложненными медиастинитом, тромбофле­битом и тромбозом сосудов лица и мозга, синусов твердой мозговой оболочки, сепсисом. Следует уделять особое внимание пациентам с общими заболеваниями (диабет, сердечно-сосудистая недостаточ­ность, геморрагические диатезы, тяжелые аллергические заболева­ния или реакции). Этим больным с момента поступления в клинику необходимо проводить интенсивную терапию, направленную на ре­гуляцию функции дыхания, кровообращения, обмена, нервной и эндокринной систем.

Эффективно применение по показаниям гемосорбции, плазма-фереза, лимфосорбции, подключение донорской селезенки. Комп­лексность лечения и проведение реанимационных мероприятий по­зволяют добиться выздоровления у тяжелобольных, подчас безна­дежных. В комплексном лечении используют физические методы. В начальных стадиях развития воспалительных явлений назначают УФО, УВЧ, излучение гелий-неонового лазера.

После вскрытия гнойных очагов, чаще после прекращения гное­течения из раны, применяют УФО, УВЧ, ультразвук, флюктуори-зацию, электрофорез антибиотиков, ферментов, излучение гелий-неонового лазера. Физические методы воздействия в послеопераци­онном периоде сочетают с общим кварцевым облучением и гипер-баротерапией от 5 до 10 сеансов.

При обратном развитии воспалительного процесса, особенно при локализации гнойных очагов в области мышц, назначают лечебную физкультуру, к^/торая улучшает кровоснабжение тканей, способствует восстановлению функций и, таким образом, ликви­дации процесса.

Больные должны получать полноценное питание. При затруднен­ном открывании рта и болезненном глотании пищу следует измельчать до кашицеобразного состояния; для введения пищи через поильник ее разбавляют бульоном или молоком. Больной должен получать доста­точное количество витаминов, особенно С и группы В.

Достаточное хирургическое вмешательство, хороший отток экс-

судата из инфекционно-воспалительных очагов, целенаправленное местное лекарственное воздействие создают условия для очищения паны или ран. В случае прекращения гноетечения и очищения раны от некротических тканей на 3—5-е сутки при абсцессах или на 5—6-е сутки при флегмонах одной — двух областей лица накла­дывают первично-отсроченные швы; в сроки от 7—8-го до 10—14-го дня — вторичные швы при распространенных флегмонах лица и шеи. В более поздние сроки вторичные швы накладывают у больных с сопутствующими заболеваниями, у старшей возрастной группы — при развитии осложнений околочелюстных флегмон (прогрессиро-вание инфекции, восходящее или нисходящее распространение ее, вторичный кортикальный остеомиелит).

Первично-отсроченные или вторичные швы накладывают под местной инфильтрационной анестезией, у отдельных больных с пре-медикацией. После обычной обработки тканей, удаления избыточных грануляций сближают края раны швами с большими промежутками (0,6—1 см). При наложении первично-отсроченных швов оставляют в ране диализационные отсасывающие трубки или вводят дренажи из перчаточной резины. В зависимости от регресса воспалительных явлений дренажи удаляют на 2—3-й день, диализ и отсасывание экссудата прекращают на 3—4-й день, швы снимают на 7—8-й день. В послеоперационном периоде продолжают по показаниям общеукрепляющее, стимулирующее лечение, иммуномодулирую-щую терапию, применяют физические методы и ЛФК.

Прогноз. При своевременном и правильном лечении флегмон челюстно-лицевой области и шеи прогноз в основном благоприятный. Развитие осложнений — медиастинита, внутричерепных гнойных процессов, Сепсиса — ведет к длительной нетрудоспособности, ин­валидности и нередко — к летальному исходу.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Источники инфекционно-воспалительных поражений кожи и слизистой оболочки полости рта. Микробиологическая характеристика гнойных очагов заболевания. Антибиотикотерапия — применение антибиотиков для лечения воспалительных процессов челюстно-лицевой области.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Антибиотикотерапия при лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области

Частое развитие абсцессов, флегмон в области головы и шеи обусловлено высокой распространенностью хронической очаговой одонтогенной, тонзиллогенной инфекции, а также инфекционно-воспалительных поражений кожи и слизистой оболочки полости рта.

До настоящего времени более 40 % коек стоматологических стационаров занимают больные с воспалительными процессами челюстно-лицевой.

Флегмоны челюстно-лицевой области по своей этиологии в основном являются одонтогенными. Появлению их обычно предшествует периодонтит, периостит, остеомиелит, перикоронарит, лимфаденит, слюннокаменная болезнь, нагноившаяся киста или нагноившаяся гематома, гнойничковые заболевания кожи лица (фурункул, карбункул), ангина, перелом челюстей и др. Флегмона может развиваться в результате заноса инфекции гематогенным путем (при гриппе и других инфекционных заболеваниях) или при внесении микробов с иглой при проведении инъекционного обезболивания.

В зависимости от источника инфекции гнойно-воспалительные процессы челюстно-лицевой области и шеи Ю.И. Вернадский (1985) делит на 8 групп:

· одонтогенные — причиной их возникновения являются гангренозные зубы и их корни;

· интраоссальные — возникают вследствие периоститов, остеомиелитов, затрудненного прорезывания зубов мудрости, гайморитов, кист и др.;

· гингивальные — их развитие связано с наличием пародонтита, гингивита;

· муко-стоматогенные — обусловлены наличием стоматитов, глосситов;

· саливаторные — возникают в результате сиалодохитов, сиалоаденитов;

По характеру экссудата различают:

2. гнойно-геморрагическую флегмону

Воспалительный процесс клетчатки челюстно-лицевой области чаще развивается остро. Характер развития флегмоны зависит от вирулентности микробов и защитных сил организма. При остро развивающейся флегмоне картина воспаления нарастает с большой быстротой. При этом нарастание местных изменений (инфильтрат, гиперемия, боль и др.) сочетается с высокой интоксикацией организма. Поэтому даже в первые сутки заболевания у больных обнаруживаются подъем температуры тела до 38—40°, общая слабость, в отдельных случаях потрясающий озноб сменяется чувством жара, отмечаются головная боль, изменения со стороны крови и мочи.

В случае медленного развития флегмоны, в частности при аденофлегмоне, нередко этому обстоятельству предшествуют зубная боль (периодонтит), явления периостита, лимфаденита. Не исключена возможность стихания этих явлений и вновь нарастания их. Даже при возникновении воспалительного процесса в клетчатке острота заболевания может нарастать медленно. В связи с этим больные часто успокаиваются и привыкают к длительно продолжающимся болевым ощущениям и в момент развития уже истинной флегмоны за врачебной помощью долгое время не обращаются.

Вместе с тем воспалительный процесс, несмотря на подострое свое развитие, может принять характер разлитого с распространением гноя в соседние отделы и ткани, без четкого выявления инфильтрата.

Этому обстоятельству могут способствовать анатомо-топографические особенности области, когда гной распространяется по межмышечным и межфасциальным пространствам в глубоких слоях тканей без образования типичного инфильтрата и гиперемии кожи. Поэтому одной из особенностей лечения флегмон челюстно-лицевой области является необходимость проведения хирургического вмешательства даже без наличия видимого воспалительного инфильтрата и флюктуации. Это особенно относится к подъязычной области и области шеи. Вскрытием гнойника и дренированием его достигается пересечение путей распространения экссудата в сторону грудной клетки.

Обычно флегмона челюстно-лицевой области начинается с появления болезненного инфильтрата и нарастающих болей. По мере развития воспалительного процесса инфильтрат увеличивается, боли нарастают, приобретая характер пульсирующих. При поверхностном расположении флегмоны кожа над инфильтратом становится гиперемированной, лоснящейся, в складку не собирается.

Инфильтрат и воспалительный отек тканей резко изменяют привычные очертания лица больного; естественные складки лица исчезают; иногда отек приводит к сужению глазной щели и полному закрытию ее. Локализация процесса вблизи жевательных мышц затрудняет возможность приема обычной пищи. Как правило, флегмоны челюстно-лицевой области сопровождаются регионарным лимфаденитом. Регионарные лимфатические узлы становятся увеличенными и резко болезненными.

Развитие флегмоны может продолжаться от 2—3 до 7—10 дней. Появленние размягчения, наличие флюктуации свидетельствуют о расплавлении инфильтрата и образовании гнойной полости. При глубоко расположенной флегмоне воспалительный инфильтрат долгое время ни визуально, ни пальпаторно не выявляется. По мере развития инфильтрата контуры его приобретают более расплывчатые черты, чем при поверхностном расположении, что объясняется сглаживанием контуров расположенными над инфильтратом тканями.

Отсутствие в первые дни развития флегмоны, отчетливо ощущаемого при обследовании инфильтрата, затрудняет как постановку диагноза, так и проведение лечения. Однако динамическое наблюдение за больным, появление местной симптоматики (тризм, гиперемия кожи, слизистой оболочки и др.) позволяют найти истинную причину заболевания в ближайшие один — два дня. Постановке правильного диагноза способствует также локализация болевых ощущений, возникающих при пальпации.

По данным литературы в гнойных очагах обнаружены не только аэробы (в 78,8%), но и анаэробы (21,2%). Микроорганизмы были как в монокультуре — 67,5% (аэробы -56,7%, анаэробы — 8,8%), так и в ассоциациях- 32,5% (аэробов — 20,0%, анаэробов — 2,5%, аэробов и анаэробов -10,0%). Аэробы представлены золотистым и эпидермальным стафилококками, кишечной палочкой, гемолитическим стрептококком, энтерококком, протеем и диплококком. Среди анаэробов встречались грамотрицательные (бактероиды, вейлонеллы) и грамположительные (пептострептококки, эубактерии). В монокультуре высевали золотистый и эпидермальный стафилококки, вейлонеллы, пептострептококки и эубактерии.

Таким образом, у больных с ограниченными одонтогенными гнойно-воспалительными процессами мягких тканей в гнойных очагах наиболее часто были обнаружены монокультуры аэробных микроорганизмов, которые представлены, в основном, грамположительной микрофлорой (золотистый и эпидермальный стафилококки, стрептококки) и редко — грамотрицатель-ными микроорганизмами (кишечной и синегнойной палочками, протеем). Анаэробы, при ограниченных гнойно-воспалительных процессах мягких тканей, всегда находились в ассоциациях с аэробами. При разлитых гнойных процессах мягких тканей, которые располагались в одной анатомической области (чаще аденофлегмоны) выявлены монокультуры микроорганизмов, а у больных с флегмонами, занимавших две и более анатомических областей (дна полости рта, половины лица) — монокультуры анаэробов, ассоциации только анаэробов, ассоциации различных видов аэробов, а также анаэробных и аэробных микробов. .

Больные, у которых из гнойных очагов высеяны ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов, отличались особой тяжестью течения заболевания, выраженностью общей и местной клинической симптоматики. При ассоциации различных микроорганизмов в системе, в пределах которой ферменты, инактивирующие антибиотики и выделяемые ими в матрикс, будут обеспечивать защиту не только продуцентов, но и другие чувствительные клоны. Клиническая и лабораторная диагностика смешанных инфекций представляет особую проблему и часто не дает всей полноты информации о природе возбудителей, что резко снижает эффективность терапии.

По данным литературы монокультуры стафилококков, высеянных у больных ограниченными одонтогенными гнойно — воспалительными заболеваниями мягких тканей проявляют чувствительность к большинству антибиотиков. В группе препаратов пенициллина они были устойчивы к калиевой и натриевой соли пенициллина и имели чувствительность к полусинтетическим пенициллинам (метициллину, ампициллину, оксациллину, карбенициллину), а также к противостафилококковым антибиотикам резерва (эритромицин, олеандомицин, линкомицин, ристомицин). Проявляли малую чувствительность к ами-ногликозидным антибиотикам (гентамицин, неомицин, мономицин, канамицин).

Стафилококки в ассоциации с аэробами мало изменяли свою антибиотикочувствитель-ность, а с анаэробами — были чувствительны только к аминогликозидным препаратам, цефалоспоринам и тиенаму.

У больных разлитыми гнойно-воспалительными процессами мягких тканей монокультуры стафилококков проявляли чувствительность к аминогликозидным препаратам, цефалоспоринам тиенаму и в меньшей степени — к полусинтетическим пенициллинам и противостафилококковым антибиотикам резерва. В ассоциациях с аэробами антибиотикочувствительность стафилококков значительно снижалась, а с анаэробами — стафилококки были устойчивы ко всем антибиотикам, кроме тиенама.

воспаление челюсть лицо антибиотик лечение

Препараты, действующие наиболее эффективно на штаммы микроорганизмов, являющихся возбудителями абсцессов, флегмон головы и шеи (по данным В. В. Теца, 1994)

Препараты выбора (первого ряда)

Препараты резерва (второго ряда)

Bacteroides spp. (—) An (кроме Bacteroidesfragilis)

Clostridium spp. (+) An (кроме С. difficile)

Цефалоспорины 3-го поколения (цефиксим, цефоперазон,

цефотаксим, цефотетан, цефтазидим

Левомицетин вместе с ампициллином

Ампициллин или тетрациклин вместе с клавулановой кислотой

Leptotrichia buccalis (—) An

Peptostreptococcus spp. (+) An

Proteus spp. (—) А (кроме Proteus mirabitis)

Диклоксациллин вместе с рифампицином или гентамицином

Амоксициллин вместе с клавулановой кислотой

Тикарциллин вместе с клавулановсй кислотой

Ванкомицин с рифампицином или гентамицином

Staphylacoccus epidermidis (+) A

Streptococcus (гр. А, В, С, G) (+)А

Таблица 4 Чувствительность основных возбудителей анаэробной инфекции к некоторым антибактериальным препаратам

Bacteroides spp. (—) (кроме B.fragilis)

Огромное значение при назначении антибиотиков для лечения флегмон челюстно-лицевой области имеет увеличение или уменьшение токсического шока, связанного с процессом освобождения и связывания микробных токсинов. При токсических состояниях, вызванных бактериями, антибиотикотерапия может привести к значительному увеличению уровня эндотоксина в крови .Освобождение эндотоксина грамотрицательными бактериями во время лечения антибиотиками зависит от препарата и использованных доз. Обычно при высоких концентрациях препарата эндотоксин секретируется в меньшем объеме, нежели в случае, когда количество антибиотика близко к минимальной подавляющей (MПК). Бактерицидные антибиотики, блокируя синтез РНК, белка или репликацию ДНК (рифамицины, клиндамицин, кетолиды, и хинолоны), задерживают или даже предотвращают лизис бактерий. Эти препараты выглядят привлекательно, поскольку, обладая бактерицидной активностью против грамположительных и грамотрицательных бактерий, уменьшают содержание в крови токсических и провоспалительных бактериальных продуктов. противомикробные препараты, мишенью которых служит клеточная стенка, могут на время вызывать противоположный эффект и увеличивать выход токсических или провоспалительных бактериальных продуктов. Так, некоторые бета_лактамные антибиотики могут приводить к значительному увеличению количества свободного эндотоксина. Наблюдается три главные реакции грамотрицательных бактерий на воздействие ?_лактамных антибиотиков: 1) быстрый лизис клеток из_за подавления пенициллин связывающего белка 1А (РВР_1А) и РВР_1В — пенициллины;2) продукция осмотически чувствительных круглых клеток с несовершенной клеточной стенкой, вызванная подавлением РВР_2 — имипенем; 3) образование нитевидных форм, вызванное подавлением РВР_3 — цефалоспорины. В последнем случае наблюдается значительное увеличение количества эндотоксина в составе клеточной стенки, а впоследствии его выхода во время лизиса.Количество эндотоксина, выбрасываемого из бактерии, зависит от морфологии клеточной стенки и формы микроба до лизиса. Антимикробные препараты, подавляющие РВР_3 при низких концентрациях (цефтазидим), в больших количествах также подавляют и РВР_2, что приводит к появлению круглых клеток, не содержащих избытка эндотоксина. Хинолоны. Применение некоторых препаратов этой группы может не сопровождаться массивным освобождением эндотоксинов, так как наблюдаемая гибель бактерий не сопровождается интенсивным разрушением клеток. Различные препараты этой группы также имеют индивидуальные характеристики. Во время воздействия ципрофлоксацина выделение эндотоксина происходит медленнее, чем под воздействием цефтазидима. Полимиксин. Цепочка гидрофобной жирной кислоты полимиксина способна связывать центральный гликолипид ЛПС, ослабляя его биологическую функцию. Вместе с тем количества первичного препарата или его активной боковой цепи, необходимые для достижения антиЛПС действия, токсичны, что ограничивает системное применение полимиксина для лечения людей. Аминогликозиды. Гентамицин и другие гликозиды, кроме подавления синтеза белка, также нарушают порядок упаковки липидов, взаимодействуя с анионными липополисахаридами на поверхности грамотрицательных бактерий, тем самым, возможно, вызывая лизис клеток. Так дестабилизируя мембраны P. aeruginosа, гентамицин способствует пятикратному увеличению количества мембранных пузырьков. Было замечено, что количество эндотоксина, высвобожденного аминогликозидами, сравнимо с таковым, появляющимся при лечении В-лактамными антибиотиками. В связи с этим аминогликозиды нельзя считать идеальными кандидатами для уменьшения количества провоспалительных бактериальных веществ. Обращает на себя внимание, что аминогликозиды с одной стороны увеличивают выход эндотоксина, а с другой обладают способностью его связывать и нейтрализовать. Связывание эндотоксина аминогликозидами делает перспективным сочетанное использование этих препаратов.

Показано, что совместное применение тобромицина и цефуроксима приводит к сниженному выходу эндотоксина в сравнении с использованием одного цефуроксима.

Хлорамфеникол. При воздействии на менингококки использование хлорамфеникола приводило к меньшему освобождению эндотоксина по сравнению с пенициллином и цефтриаксоном.

Иммуномодулирующее действие антибактериальных препаратов

Хинолоны. Тровафлоксацин уменьшает количество ФНО_?, ИЛ_1? и ИЛ_6 при индукции их выработки за счет действия ЛПС грамотрицательных бактерий. Тровафлоксацин, ципрофлоксацин и тозуфлоксацин снижают дозозависимый эффект ЛПС. В тоже время, ципрофлоксацин не имеет такого эффекта. Фосфомицин. Фосфомицин, не обладающий активностью против P. aeruginosa, увеличивает уровень выживаемости при вызванных им инфекциях, предположительно за счет снижения ответной реакции иммунной системы на микробные продукты. Макролиды и кетолиды. Эритромицин и другие макролиды ингибируют продукцию цитокинов (ФНО_? и ИЛ_6). Клиндамицин способен снижать продукцию ФНО_? моноцитами, стимулированными ЛПС. ?_лактамные антибиотики. Имеющиеся данные весьма противоречивы, но свидетельствуют, что некоторые цефалоспорины (цефодизим) могут приводить к значительному повышению концентраций ФНО_? и ИЛ_6 в сыворотке.

Таким образом, в настоящее время при выборе антибиотиков для лечения появилась возможность использовать новые параметры оценки эффективности. их действия и возникновения побочных эффектов. К таким новым параметрам следует отнести: 1) биодоступность — способность проникать внутрь микробных сообществ и биопленок; 2) влияние на освобождение микробных токсинов; 3) взаимодействие с факторами иммунной системы.

Список использованной литературы

1. Бернадский Ю.И., Заславский Н.И, Вернадская Г.П. Гнойная челюстно-лицевая хирургия. — Киев: Здоров’я, 1983.

2. Владыченкова Т.Н., Забелин А. С., Локтев Н.И. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи: Учебно-методическое пособие для студентов / Под ред. А.Г. Шаргородского. — Смоленск, 1986.

3. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи. Под ред. А.Г. Шаргородского. — М.: Медицина, 1985.

4. Дмитриева Н.А., Хазанова В.В. Особенности возбудителей различных воспалительных процессов челюстно-лицевой области // Стоматология. — 1987.

5. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. — М., 1990.

6. Тец В. В. Справочник по клинической микробиологии. Санкт_Петербург,

7. Стройлеспечать, 1994, 224 стр.

8. Тец В.В. Микроорганизмы и антибиотики. Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов. — СПб.: КЛЕ_Т, 2006. — 128 с.

источник

Как бы ни называли сопровождаемое некрозом и расплавлением тканей воспаление – нарывом, гнойником или абсцессом – воспалительный процесс и нагноение в 99% случаев вызваны бактериальной инфекцией, справиться с которой помогают антибиотики при абсцессе.

Воспаление в виде абсцесса – ограниченной пиогенной мембраной полости, содержащей гнойный экссудат – результат местной защитной реакции организма: тканевые макрофаги и лейкоцитарные нейтрофилы устремляются к месту заражения и поглощают бактерии, но при этом погибают и вместе с отмершими клетками образуют гной.

Главной причиной образования таких очагов воспаления считаются грамположительные факультативно анаэробные бактерии рода Staphylococcus spp., в первую очередь, золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus). Однако очень часто к образованию пиогенного абсцесса причастно сразу несколько разновидностей бактерий – грамположительных и грамположительных, аэробных и анаэробных.

И антибиотики при гнойных абсцессах применяются при выявлении в гнойном содержимом: Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa (синегнойной палочки), Escherichia coli (кишечной палочки), Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis.

Показания к применению антибактериальных средств при абсцессах горла, окологлоточного пространства и легкого, а также одонтогенных нагноений обусловлены и наиболее вероятным присутствием таких анаэробных бактерий и бактероидов, как Peptostreptococcus spp., Clostridium perfringens, Clostridium septicume, Prevotella melaninogenica, Bacteroides fragilis и Bacteroides oralis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Цефотаксим и Цефоперазон выпускаются в форме порошка (во флаконах) для приготовления раствора, используемого для парентерального введения.

Форма выпуска Клиндамицина: капсулы (по 75, 150 и 300 мг), 15% раствора фосфата (в ампулах по 2, 4 и 6 мл); гранул (во флаконах) – для приготовления сиропа для детей.

Джозамицин – таблетки и суспензия, Доксициклин – капсулы.

Амоксиклав: таблетки (250 и 500 мг), порошок для приготовления суспензии для приема внутрь и порошок для приготовления инъекционного раствора.

Корреляция назначаемого препарата и локализации гнойного очага минимальна, а вот определение конкретного возбудителя имеет решающее значение. Антибиотики при абсцессе легкого должны назначаться с учетом того, что в развитии абсцедирующей пневмонии главную роль играет Staphylococcus aureus, поэтому эффективнее всего с ним будут бороться циклоспориновые антибиотики III поколения и линкозамиды.

Кроме них, антибиотики при абсцессе мягких тканей могут включать препараты группы макролидов.

Антибиотики при абсцессе ягодицы не применяются, когда воспаление возникло в месте инъекции и при этом бактериальная инфекция отсутствует, то есть абсцесс является асептическим (а его лечат кортикостероидами). Но в остальных случаях после вскрытия гнойника и его дренирования используют антибиотики, как правило, пенициллиновые производные.

Препараты для этиологического лечения паратонзиллярного абсцесса, то есть антибиотики при абсцессе горла должны проявлять активность в отношении Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Klebsiella spp., Proteus spp., Escherichia coli. Это могут быть как пенициллиновые антибиотики с расширенным спектром воздействия, так и макролиды. А вот антибиотики группы тетрациклина и аминогликозиды при гнойниках в горле вряд ли помогут.

Антибактериальная терапия ретрофарингеального абсцесса, то есть лечение заглоточного абсцесса антибиотиками проводится с учетом инфекции, типичной для этого заболевания: стафилококков, пептострептококков и бактероидов. И в данном случае максимальный эффект будет от цефалоспоринов и комбинации пенициллинов с клавулановой кислотой.

К развитию одонтогенных абсцессов (пародонтального или периапикального), как правило, причастна Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка) и анаэробы. Поэтому, назначая антибиотики при абсцессе зуба, врачи должны иметь в виду, что на анаэробные бактерии не действует аминогликозиды, а P. aeruginosa проявляет резистентность не только к аминогликозидам, но и к пенициллиновым бета-лактамам.

В данном обзоре представлены названия антибактериальных препаратов, которые чаще всего применяются в лечении абсцессов:

• цефалоспориновые антибиотики III поколения Цефотаксим, Цефоперазон (Церазон, Цефобоцид, Медоцеф, Цеперон и др. торговые названия);
• антибиотики группы линкозамидов Клиндамицин (Клиндацин, Клинимицин, Клеоцин, Далацин), Линкомицин;
• макролид Джозамицин (Вильпрафен);
• тетрациклиновый антибиотик широкого спектра действия Доксициклин (Вибрамицин, Доксацин, Доксилин, Новациклин, Медомицин);
• Амоксиклав (Амоксил, Аугментин, Ко-амоксиклав, Клавамокс) из группы пенициллиновых бета-лактамов.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Все цефалоспорины, в том числе Цефотаксим и Цефоперазон, уничтожают микроорганизмы, блокируя ферменты бактерий, необходимые для выработки углеводных компонентов стенок их клеток – мукопептидов (пептидогликанов). Таким образом, клетки бактерий лишаются наружной защиты и погибают. Аналогична фармакодинамика Амоксиклава, защищенного от бета-лактамаз бактерий клавулановой кислотой.

В основе действия линкозамидов (Клиндамицина), макролидов (Джозамицина), а также тетрациклинов (Доксициклина и других усовершенствованных препаратов данной группы) лежит их способность связываться с молекулами РНК (цитоплазматическими рибосомами) на мембранах бактерий – с нуклеотидными субъединицами 30S, 50S или 70S. В результате происходит замедление и практически полное прекращение биосинтеза белков в бактериальных клетках. В первом случае препараты действуют как бактериостатики, во втором – бактерицидно.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

После введения в мышцу или в/в Цефотаксим и Цефоперазон попадают в системный кровоток с достижением максимальной концентрации – соответственно, через полчаса и пять минут (и сохраняется в течение 12-ти часов после однократного применения); связывание с протеинами плазмы не превышает 40%. Из организма цефалоспорины выводятся почками и кишечником с Т1/2 – 60-90 минут.

Биологическая доступность Клиндамицина доходит до 90%, и препарат попадает во все ткани и жидкости организма, а его наивысший уровень в крови отмечается в среднем через два часа после парентерального введения и максимум через час после приема внутрь.

Метаболизм препарата происходит в печени; элиминация через кишечник и почки; период полувыведения длится от двух до трех часов.

Фармакокинетика Джозамицина характеризуется быстрым всасыванием в желудке, высокой степенью проникновения и накоплением в мягких тканях, коже и подкожной клетчатке, небных миндалинах и легких; максимальная концентрация отмечается в среднем через 1,5 часа после приема таблеток или суспензии. При этом с белками плазмы крови связывается не более 15% активного вещества препарата. Расщепляется Джозамицин ферментами печени, а элиминируется с калом и мочой.

Быстро абсорбируется и антибиотик Доксициклин, 90% которого связывается с протеинами плазмы; через два часа после перорального приема концентрация препарата максимальная. Выведение через кишечник, Т1/2 может составлять 15-25 часов

Амоксиклав, состоящий из амоксициллин и клавулановой кислоты, достигает максимального уровня в крови через час – при любом способе применения; связывание амоксициллина с белками крови – до 20%, клавулановой кислоты – до 30%. Препарат проникает и накапливается в гайморовой полости, среднем ухе, легких, плевре и тканях внутренних половых органов. Метаболизм клавулановой кислоты происходит в печени, а продукты ее расщепления выводятся почками, кишечником и легкими. Почти 70% амоксициллина экскретируется почками в нерасщепленном виде.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

источник

Антибиотики широкого спектра действия применяются с целью антимикробного воздействия. При одонтогенном периостите и при абсцессах мягких тканей схема назначения антибиотиков сходна. При одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей антибактериальная химиотерапия обычно проводится пероральными антибиотиками. У пациентов, имеющих нарушения иммунной системы (на фоне сахарного диабета, после химио-, радиотерапии и др.), а также в случаях локализаций абсцесса, опасных в плане развития осложнений (абсцесс подглазничной, подвисочной, крылонебной ямок, орбиты и др.), целесообразно проводить ступенчатую химиотерапию.

ЛС выбора:
Ампициллин внутрь 500 мг 4 р/сут, 5—14 сут
+
Метронидазол внутрь 200—250 мг 3 р/сут, 5—14 сут или
Эритромицин внутрь 500 мг 4 р/сут, 5—14 сут
+
Кларитромицин внутрь 500 мг 2 р/сут, 5—14 сут или
Метронидазол внутрь 500 мг 3 р/сут, 5—14 сут или
Рокситромицин внутрь 150 мг 2 р/сут, 5—14 сут.

Альтернативные ЛС:
Клиндамицин внутрь 150 мг 4 р/сут, 5—14 сут или
Линкомицин внутрь 1 г 2 р/сут, 5—14 сут.

ЛС выбора для пациентов, составляющих группу риска (ступенчатая терапия):
Линкомицин в/м 0,5—0,6 г 2 р/сут, 1— 2 сут
+
(после окончания курса)
Эритромицин в/м 500 мг 4 р/сут, 2— 3 сут
+
Метронидазол внутрь 500 мг 3 р/сут, 2—3 сут
+
(после окончания курса)
Оксациллин в/м 1 г 4 р/сут, 2—4 сут
+
Метронидазол внутрь 200—250 мг 3 р/сут, 2—4 сут.

Больным с одонтогенными флегмонами целесообразно проводить ступенчатую антимикробную химиотерапию.

При флегмонах, распространяющихся на 1—2 клетчаточных пространства ЛС выбора:
Линкомицин в/м 0,5—0,6 г 2 р/сут, 2— 3 сут, затем внутрь 1 г 2 р/сут, 3—7 сут или
Эритромицин в/м 500 мг 4 р/сут, 2—3 сут, затем внутрь 500 мг 4 р/сут, 3—7 сут
+
Метронидазол внутрь 200—250 мг 3 р/сут, 7—10 сут или
Оксациллин в/м 1 г 4 р/сут, 2—3 сут, затем внутрь 1 г 4 р/сут, 3—7 сут
+
Метронидазол внутрь 200—250 мг 3 р/сут, 7—10 сут.

Альтернативные ЛС:
Кларитромицин в/в 500 мг 1 р/сут, 2—3 сут, затем внутрь 250 мг 2 р/сут, 3—7 сут или
Клиндамицин в/м 300 мг 2 р/сут, 2—3 сут, затем внутрь 150 мг 4 р/сут, 3—7 сут.

При распространенных тяжелых и среднетяжелых флегмонах назначаются ЛС выбора:
Амоксициллин/клавуланат в/в 1 г 3 р/сут, 3—5 сут, затем внутрь 500 мг 3 р/сут, 4—5 сут или
Цефуроксим в/в или в/м 750—1500 мг 3 р/сут, 3—5 сут, затем внутрь 500 мг 2 р/сут, 4—5 сут.

Альтернативные ЛС:
Доксициклин в/в 100 мг 2 р/сут в 1-е сут, затем в/в 100 мг 1 р/сут, 2—3 сут, затем внутрь 100 мг 1 р/сут, 3—7 сут или Цефуроксим в/в или в/м 750—1500 мг 3 р/сут, 2—3 сут, затем внутрь 500 мг 2 р/сут, 3—7 сут или
Ципрофлоксацин в/в 200 мг 2 р/сут, 2—3 сут, затем внутрь 750 мг 2 р/сут, 3—7 сут
+
Метронидазол внутрь 500 мг 3 р/сут, 7—10 сут.

При лимфадените и аденофлегмоне выбор антимикробных ЛС зависит от первичного очага инфекции, характера воспаления (серозное, гнойное) и степени вовлечения в воспалительный процесс тканей, окружающих лимфатический узел (лимфаденит, аденофлегмона), характера клинического течения, наличия сопутствующей патологии (группа риска). Продолжительность химиотерапии при серозном лимфадените — 3—4 суток, при гнойном — до 7 суток, при аденофлегмоне — 7—10 суток. Ниже приведены схемы эмпирической антибактериальной химиотерапии при лимфадените (по Р.В. Ушакову, В.Н. Цареву, 2003).

При одонтогенном, стомато-тонзиллогенном (серозном) лимфадените, а также для пациентов, составляющих группу риска, с угрозой абсцедирования назначаются ЛС выбора:
Амоксициллин/клавуланат внутрь 500 мг 3 р/сут, 7—10 сут или
Линкомицин внутрь 500 мг 2 р/сут, 7—10 сут.

Альтернативные ЛС:
Клиндамицин внутрь 150 мг 4 р/сут, 7—10 сут.

При одонтогенном, стомато-тонзиллогенном (гнойном) лимфадените ЛС выбора:
Оксациллин внутрь 1 г 4 р/сут, 7—10 сут
+
Метронидазол внутрь 200—500 мг 3 р/сут, 7—10 сут или
Амоксициллин/клавуланат внутрь 500 мг 3 р/сут, 7—10 сут или
Линкомицин внутрь 1000 мг 2 р/сут, 7—10 сут.

Альтернативные ЛС:
Ципрофлоксацин внутрь 750 мг 2 р/сут, 7—10 сут
+
Аминитрозол внутрь 250 мг 2 р/сут, 7—10 сут или
Орнидазол внутрь 500 мг 2 р/сут, 7—10 сут или
Тинидазол внутрь 1000 мг 1 р/сут в 1-е сут, затем 500 мг 1 р/сут, 7—10 сут или
Доксициклин внутрь 100 мг 2 р/сут, 7—10 сут
+
Метронидазол внутрь 200—500 мг 3 р/сут, 7—10 сут или
Клиндамицин внутрь 150 мг 4 р/сут, 7—10 сут.

При неодонтогенном серозном лимфадените, а также для пациентов, составляющих группу риска, с угрозой абсцедирования ЛС выбора:
Амоксициллин внутрь 500 мг 3 р/сут, 7—10 сут или
Ампициллин внутрь 500 мг 4 р/сут, 7—10 сут.

При непереносимости бета-лактамов назначают:
Линкомицин внутрь 500 мг 2 р/сут, 7—10 сут.

Альтернативные ЛС:
Амоксициллин/клавуланат внутрь 500 мг 3 р/сут, 7—10 сут или
Клиндамицин внутрь 150 мг 4 р/сут, 7—10 сут или
Фузидовая кислота внутрь 500 мг 3 р/сут, 7—10 сут.

При неодонтогенном гнойном лимфадените ЛС выбора:
Амоксициллин/клавуланат внутрь 500 мг 3 р/сут, 7—10 сут или
Цефалексин внутрь 250 мг 4 р/сут, 7—10 сут.

При непереносимости бета-лактамов:
Линкомицин внутрь 750—1000 мг 2 р/сут, 7—10 сут.

Альтернативные ЛС:
Клиндамицин внутрь 150 мг 4 р/сут, 7—10 сут или
Левофлоксацин внутрь 750 мг 2 р/сут, 7—10 сут или
Фузидовая кислота внутрь 500 мг 3 р/сут, 7—10 сут или
Цефуроксим внутрь 500 мг 2 р/сут, 7—10 сут или
Ципрофлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут, 7—10 сут.

При аденофлегмонах одонтогенного, стоматогенного и тонзиллогенного происхождения ЛС выбора:
Линкомицин в/м 0,5—0,6 г 2 р/сут, 2— 3 сут, затем внутрь 1 г 2 р/сут, 3— 7 сут или
Эритромицин в/м 500 мг 4 р/сут, 2—3 сут, затем внутрь 500 мг 4 р/сут, 3—7 сут
+
Метронидазол внутрь 200—250 мг 3 р/сут, 7—10 сут.

Альтернативные ЛС:
Кларитромицин в/в 500 мг 1 р/сут, 2—3 сут, затем внутрь 250 мг 2 р/сут, 3—7 сут или
Клиндамицин в/м 300 мг 2 р/сут, 2—3 сут, затем внутрь 150 мг 4 р/сут, 3—7 сут.

При одонтогенном верхнечелюстном синусите системная антибактериальная терапия в острой фазе, при обострении хронического воспаления, а также перед и после операции радикальной синусотомии состоит в следующем: ЛС выбора являются имидазолы, линкозамиды, амоксициллин/клавуланат, макролиды; альтернативными ЛС — цефалоспорины, тетрациклины, фторхинолоны. Целесообразно сочетать системное назначение ЛС с местным антибактериальным лечением.

ЛС выбора:
Амоксициллин/клавуланат внутрь 500 мг 3 р/сут, 7—10 сут или
Клиндамицин внутрь 150 мг 4 р/сут, 7—10 сут или
Линкомицин внутрь 1000 мг 2 р/сут, 7—10 сут.

Альтернативные ЛС:
Ципрофлоксацин внутрь 750 мг 2 р/сут, 7—10 сут или
Метронидазол внутрь 200—500 мг 3 р/сут, 7—10 сут или
Доксициклин внутрь 100 мг 2 р/сут, 7—10 сут или
Метронидазол внутрь 200—500 мг 3 р/сут, 7—10 сут или
Цефалексин внутрь 250 мг 4 р/сут, 7—10 сут или
Цефуроксим внутрь 500 мг 2 р/сут, 7—10 сут.

При фурункулах и карбункулах, учитывая высокую вероятность распространения инфекции по венам лица и клетчаточным пространствам на другие анатомические области, включая и полость черепа, системная антибактериальная терапия показана в обязательном порядке всем пациентам.

ЛС выбора являются оксациллин и цефалоспорины. При наличии аллергии к бета-лактамам назначаются линкозамиды и макролиды. Длительность антибиотикотерапии зависит от распространенности процесса: при фурункуле — 5—7 суток, при карбункуле — до 14 суток.

ЛС выбора:
Оксациллин внутрь 1 г 4 р/сут, 5—14 сут
+
Метронидазол внутрь 200—500 мг 3 р/сут, 5—14 сут или
Цефалексин внутрь 250 мг 4 р/сут, 5—14 сут или
Цефуроксим внутрь 500 мг 2 р/сут, 5—14 сут.

При непереносимости бета-лактамов назначают:
Клиндамицин внутрь 150 мг 4 р/сут, 5—14 сут или
Линкомицин внутрь 500—1000 мг 2 р/сут, 5—14 сут.

источник

Хирургический метод лечения при абсцессах и флегмонах является основным. Необходимо провести первичную хирургическую обработку гнойного очага. Лечение больных с абсцессами, как правило, проводят амбулаторно. .

При локализации абсцесса в жевательной мыш­це, крыловидно-нижнечелюстном пространстве, подвисочной ямке, височной области у лиц с со­путствующими заболеваниями, старшей возраст­ной группы лечение проводят в условиях стацио­нара. Больных с флегмонами также лечат в ста­ционаре.

При хирургическом лечении следует учитывать стадию клинического развития воспалительного процесса, протяженность патологических измене­ний и их характер, индивидуальные особенности организма, а также особенности микробной фло­ры и ее чувствительность к антибактериальным препаратам.

В стадии отека и серозной инфильтрации хи­рургическое лечение должно быть направлено на ограничение зоны воспалительных изменений

тканей. Оно заключается во вскрытии воспалите­льного инфильтрата, снятии напряжения тканей и создании оттока из них, проведении блокад анес­тетика: 1—2 % 1,8—3,6—5,4 мл на 40—60—80 мл изотонического раствора хлорида натрия в окруж­ности пораженных тканей. Целесообразно в со­став блокад добавлять антибиотики, в том числе линкомицин, ферменты и другие средства. Одно­временно создают отток экссудата от зуба консер­вативными методами или по показаниям удаляют зуб.

В стадии некроза и гнойного расплавления тка­ней проводят первичную хирургическую обработ­ку гнойной раны: вскрытие гнойных очагов, не-кротомию, создают широкий отток для экссудата; осуществляют лекарственное воздействие на рану. При создании оттока из гнойных очагов использу­ют различные методы дренирования, разные спо­собы местного диализа, прерывистое или посто­янное отсасывание экссудата, промывание, оро­шение, повязки, озонотерапию и др.

Особое внимание требуется при хирургическом лечении распространенных флегмон, особенно гнилостно-некротических, когда первичная обра­ботка гнойных очагов дополняется активной, не­редко неоднократной некротомией.

Выбор метода обезболивания зависит от харак­тера воспалительного процесса (абсцесс, флегмо­на, распространенная флегмона), функциональ­ного состояния организма и условий проведения операции. Оперативное вмешательство при абс­цессах, флегмоне в пределах одной анатомической области проводят под местным обезболиванием после соответствующей медикаментозной подго­товки. Околочелюстные флегмоны в 2—3 областях и более вскрывают чаще под наркозом или под комбинированной общей анестезией с использо­ванием седуксена, кетамина, сомбревина. Обяза­тельна кратковременная предоперационная под­готовка, направленная на дезинтоксикацию.

При общем обезболивании большое значение имеет локализация гнойного очага. Воспалитель­ный процесс в области дна полости рта, корня языка, окологлоточного пространства, а также во­влечение в воспалительный процесс жевательных мышц ограничивают применение наркоза.

У пациентов с сопутствующими заболеваниями целесообразно провести коррекцию функции ор­ганов, систем организма и использовать сочетание местной анестезии с общей (закисью азота или пентраном). Общие анестетики применяют в суб­наркотических концентрациях.

Ткани рассекают, руководствуясь анатомиче­скими особенностями той области, где произво­дится вмешательство, и эстетическими правила­ми: разрезы на лице через кожу делают соответст­венно ходу ветвей лицевого нерва; целесообразно проводить разрезы по ходу естественных кожных складок, под краем нижней челюсти. Необходимо

знать расположение каждого слоя тканей, подле­жащих рассечению, особенно при оперативном вскрытии глубоко расположенных гнойных оча­гов.

Для достаточного оттока экссудата и преду­преждения слипания краев рану дренируют рези­новыми, полихлорвиниловыми трубками различ­ного диаметра с перфорационными отверстиями и заостренными концами или полосками перчаточ­ной резины. Целесообразно применение влажных повязок с гипертоническим (10 %) раствором хло­рида натрия, а также растворов слабых антисепти­ков (0,4 % раствор этакридина лактата, 1—2 % растворы хлорамина, хлорфилипта, 0,1 % раствор фурагина, хлоргекседина, корсодила, элюдрина и др.). Можно рекомендовать введение таких анти­септиков и антибактериальных препаратов, как 0,1—1 % раствор диоксидина, 2 % спиртовой рас­твор грамицидина С, нитацида в виде мази, гипо-золя-н в составе аэрозоля, неомицина в комплек­сном препарате «Лизосорб»; вводят марлевые вы­пускники, обильно пропитанные 2 % взвесью тет­рациклина гидрохлорида в растительном масле или 10 % эмульсией синтомицина, мазью «Лево-миколь», во вскрытую гнойную полость. Также производят промывания раны стафилококковым или стрептококковым бактериофагом либо их со­четанием, стафилококковой плазмой, фермента­ми, особенно протеолитическими препаратами пролонгированного действия, сорбентами, в том числе дренирующим сорбентом «Регенкур».

При гнилостно-некротическом процессе хоро­шие результаты дает повторное орошение всех участков раны 3 % раствором перманганата калия, а затем раствором перекиси водорода. После этого накладывают влажную повязку с гипертониче­ским раствором хлорида натрия. Однако действие этих препаратов кратковременное; более эффек­тивны растворы хлоргекседина, грамицидина С.

Классическую схему оперативного лечения — первичной обработки гнойной раны — дополняют методами активного дренирования, местного диа­лиза, отсасывания экссудата. При диализе исполь­зуют растворы хлорида натрия, 4—8 % раствор би­карбоната натрия, антисептики, антибиотики, де­тергенты, ферменты, раствор Рингера—Локка, ко-карбоксилазу, витамины С и группы В, аминокис­лоты. Эффективны проведение вакуум-гидроок-сигенации, аэрозольное, ультразвуковое, лазерное воздействия, низкочастотный вибромассаж.

Активный местный диализ (непрерывный или фракционный) гнойной раны проводят с учетом фаз воспаления и при соответственном лекарст­венном воздействии на раневой процесс, что по­зволяет регулировать его течение.

В I фазе — воспаления — проводятся механиче­скую, физико-химическую и химико-биологиче­скую антисептику; во II фазе — пролиферации и регенерации — химико-биологическую и биохи-

мическую санацию раны; в III фазе — реоргани­зации и формирования рубца — лечебные меро­приятия направлены на стимуляцию репаратив-ной регенерации в ране.

Программу комплексной терапии рекомендует­ся составлять в зависимости от типа воспалите­льной реакции, распространенности гнойного процесса, состояния защитных реакций орга­низма.

Удаление зуба, сопряженное в некоторых слу­чаях (при флегмоне) с трудностями, легко выпол­нить спустя несколько дней после вскрытия око­лочелюстного гнойного очага. При значительных изменениях в околоверхушечных тканях удаляе­мого зуба, устанавливаемых по рентгенограмме, вскрытие и выскабливание околоверхушечных очагов показаны после предварительного отслаи­вания мягких тканей и трепанации стенки альвео­лярного отростка.

При общей патогенетической терапии флегмон и абсцессов нужно предусматривать: 1) борьбу с инфекцией; 2) повышение иммунобиологических свойств организма, общеукрепляющее воздейст­вие на организм; 3) коррекцию функций органов и систем.

Построение схем лечения абсцессов и флегмон должно основываться на функциональном состоя­нии организма и на характере воспалительной ре­акции — нормергической, гиперергической, ги-пергической, местных особенностях и локализа­ции воспалительного очага или очагов. Особое внимание уделяется коррекции противоинфекци-онных защитных реакций у пациентов с первич­ными или вторичными иммунодефицитными за­болеваниями и состояниями.

При абсцессах с нормергической воспалитель­ной реакцией применяют антибиотики, сульфани­ламиды, нитрофураны, десенсибилизирующие и общеукрепляющие средства. У отдельных больных с абсцессами щечной области, челюстно-язычного желобка индивидуально решают вопрос о приме­нении только сульфаниламидов и комплекса про­тивовоспалительных и десенсибилизирующих препаратов.

Лечение абсцессов с гипергической воспалите­льной реакцией начинают со стимулирующей, об­щеукрепляющей, активной иммунотерапии.

Общие принципы лечения флегмон такие же, как при остром диффузном остеомиелите челюсти (см. Одонтогенный остеомиелит челюсти).

При нормергическом течении околочелюст­ных флегмон в пределах одного-двух клетчаточ-ных пространств требуются антибактериальная, десенсибилизирующая, общеукрепляющая и симптоматическая терапия, индивидуальное за­крепление эффекта лечения иммунными препа­ратами.

При гипергическом течении флегмон в преде­лах одного-двух клетчаточных пространств лече­ние начинают с общеукрепляющей, десенсибили­зирующей терапии, назначения индивидуально подобранных иммунокорректоров и на завершаю­щем этапе проводят антибиотикотерапию (с уче­том выделенных микробных возбудителей и их чувствительности).

При распространенных флегмонах, характери­зующихся гиперергической воспалительной реак­ций, комплексная терапия строится в зависимо­сти от длительности заболевания, стадии прогрес­сирующего гнойного процесса — реактивной, токсической или терминальной. В зависимости от этого проводят предоперационную подготовку.

В реактивной фазе в ходе предоперационной под­готовки предусматривается коррекция избыточных защитных реакций и гиповолемии. С этой целью применяют наркотические (1—2 % раствор проме-дола или омнопона — 1—3 мл) и ненаркотические средства (25—50 % раствор анальгина, баралгина — 1—3 мл), анальгетики, гипосенсибилизирующие, нейролептические и транквилизирующие препараты (1 % раствор димедрола — 1—2 мл), дроперидол (0,25 % раствор — 1—2 мл), глюкокортикоидные гормоны (суспензия гидрокортизона — 25—75 мг). Препараты вводят внутримышечно. Для внутривен­ного введения используют плазмозаменители соле­вых и глюкозированных растворов (из расчета 15— 25 мл на 1 кг массы тела).

В токсической фазе предоперационная подготов­ка заключается в увеличении объема циркулирую­щей крови и снижении интоксикации. С этой целью вводят 400—500 мл одного из плазмозаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез), 100— 200 мл альбумина или протеина, 500—1000 мл 10 % раствора глюкозы с адекватным количеством инсу­лина, 500—1000 мл раствора электролитов (25— 35 мл/кг). Дополнительно применяют гипосенсиби­лизирующие средства, анальгетики, нейролептиче­ские средства (внутримышечно).

Одновременно с указанными препаратами вво­дят 0,06 % раствор коргликона — 1 мл, кокарбок-силазу — 10—20 мг внутривенно, АТФ — 1—2 мл и 20 % раствор камфоры — 2—3 мл внутримышеч­но. При капельном введении 400—500 мл поли-глюкина, гемодеза осуществляется дезинтоксика-ционное и реологическое действие. Вводят 10— 20 % раствор глюкозы (1000—1500 мл) с инсули­ном и раствор электролитов (800—1000 мл).

В состав инфузионной среды включают 5— 10 мл витамина С, 5—10 мл панангина, 25—75 мг гидрокортизона, 10—15 ЕД гепарина.

При поступлении больного (до получения анти-биотикограммы) назначают антибиотики широко­го спектра действия или их сочетания с учетом синергизма действия препаратов (полусинтетиче­ские пенициллины, производные метронидазола, линкомицин, тетрациклин).

После проведения антибиотикограммы препа­раты назначают с учетом чувствительности к ним микробных возбудителей, синергизма, антагониз­ма химиопрепаратов (полусинтетические пени-циллины — ампициллин, карбенициллин, окса-циллин, стрептомицин, макролиды, эритромицин, олеандомицин, сульфаниламиды, фурановые пре­параты). Для профилактики побочного действия антибиотиков целесообразно назначение противо­грибковых препаратов — нистатина, леворина.

Исследование микробной флоры проводят каж­дые 3—4 дня. Курс лечения антибактериальны­ми препаратами не менее 6—8 дней.

При лечении распространенных флегмон со­гласно антибиотикограмме проводят смену анти­биотика, используя азлоциллин, левомицетин, гентамицин, неомицин, клиндамицин, линкоми-цин или препараты резерва — фосфомицин, це-фалоспорины, рифампицин, ристомицин, флори-мицин, ванкомицин, бруломицин. Препараты вводят внутримышечно, внутривенно или внутри-артериально. Применяют также препарат метро-нидазола — 0,5 % раствор метрагила. В зависимо­сти от дальнейшего течения гнойного воспалите­льного заболевания и эффекта антибактериальной терапии проводят ее коррекцию, учитывая: а) ди­намику общей и местной симптоматики процесса; б) данные повторных микробиологических иссле­дований, в том числе изменения резистентности и лекарственной устойчивости микробных возбуди­телей; в) появление новых видов возбудителя или «больничной инфекции».

При тяжелом течении инфекционно-воспалите-льного заболевания вводят внутриартериально ан­тибиотики — ежедневно или через день, всего 6—8—10 введений (катетеризация поверхностной височной или лицевой артерии, а также общей сонной артерии). Перед инъекцией антибиотика фракционно вводят 10—15 мл 0,25 % раствора ли-докаина, 25 000 ЕД трасилола или контрикала, 12,5-25 мг гидрокортизона, 5000—10 000 ЕД гепа­рина.

Одновременно, как указывалось, назначают об­щеукрепляющую, ферментную терапию, биологи­чески активные препараты.

При лечении гнилостно-некротической флег­моны, сопровождающейся выделением анаэроб­ных микробов, введение препаратов метронидазо-ла дополняют внутримышечными или подкожны­ми инъекциями смеси сывороток против основ­ных анаэробов (сыворотка вводится в 3 приема по инструкции). Для выведения из организма про­дуктов распада токсинов необходим строгий конт­роль за достаточным поступлением в организм жидкости. При болезненном или затрудненном глотании показано введение жидкости до 1 — 1,5 л через прямую кишку в виде капельных клизм

(60—80 капель в минуту). Вводят 0,85 % раствор хлорида натрия, 5—5,5 % раствор глюкозы, 8— 8,5 % раствор тростникового сахара, 2,5 % раствор хлорида кальция.

При распространенных флегмонах у больных с сенсибилизацией к стафилококку, у лиц с аллер­гическими заболеваниями следует следить за по­бочными реакциями при назначении лекарствен­ных препаратов: сульфаниламидов, антибиотиков, анальгетиков и др. Число перекрестных аллерги­ческих реакций у таких больных увеличивается во много раз. Им назначают антигистаминные пре­параты, кровезаменители, витамины.

Применение антигенных стимуляторов позво­ляет повышать иммуногенез и неспецифическую реактивность организма. Коррекция иммуногене­за возможна только при учете функциональных резервов организма и данных действия иммунных препаратов на иммунокомпетентные клетки и фа­гоцитоз. При компенсированных состояниях сис­тем жизнеобеспечения организма и повышении реакций иммунитета выбирают иммунный препа­рат — стафилококковый анатоксин, левамизол, Т-активин и др. Лицам с распространенными флегмонами, для которых характерна гиперерги-ческая реакция организма, при особо повышен­ной сенсибилизации к микробным возбудителям, или с флегмонами, сопровождающимися гиперги-ческой (до анергической) реакцией организма, особенно при некоторых тяжелых общих заболе­ваниях, антигенные стимуляторы не показаны. Для коррекции иммунитета при особо тяжелом течении флегмон эффективны гормоны надпочеч­ника — преднизон, преднизолон. Введение этих гормонов необходимо сочетать с применением ан­тибиотиков. При гиперергическом течении гной­ного процесса назначают общеукрепляющие и стимулирующие препараты, корректоры и стиму­ляторы фагоцитоза (дибазол, метилурацил, пен-токсил, милайф, лимонник, комплексы витами­нов, пищевые добавки).

Программа комплексной терапии перед опе­рацией и после нее обеспечивает активную про­филактику срыва процессов компенсации в ре­активной и токсической фазе распространенных флегмон и устранение симптомов декомпенса­ции в терминальной фазе. В таких случаях лече­ние должно осуществляться в отделениях реани­мации при совместных консультациях и наблю­дении хирургом-стоматологом, невропатологом, офтальмологом, оториноларингологом и общим хирургом.

Особые трудности представляет лечение боль­ных с распространенными флегмонами в терми­нальной фазе, в том числе осложненными меди-астинитом, тромбофлебитом и тромбозом сосу­дов лица и мозга, синусов твердой мозговой оболочки, сепсисом.

Следует уделять особое внимание пациентам с общими заболеваниями (диабет, сердечно-сосуди­стая недостаточность, геморрагические диатезы, тяжелые аллергические заболевания или реакции). Этим больным с момента поступления в клинику необходимо проводить интенсивную терапию, на­правленную на регуляцию функции дыхания, кро­вообращения, обмена, нервной и эндокринной систем.

Эффективно применение по показаниям гемо-сорбции, плазмафереза, лимфосорбции, подклю­чение донорской селезенки. Комплексность лече­ния и проведение реанимационных мероприятий позволяют добиться выздоровления у тяжелоболь­ных, подчас безнадежных. В комплексном лече­нии используют физические методы. В начальных стадиях развития воспалительных явлений назна­чают УФО, УВЧ, излучение гелий-неонового, ин­фракрасного лазера.

После вскрытия гнойных очагов, чаще после прекращения гноетечения из раны, применяют УФО, УВЧ, ультразвук, флюктуоризацию, элект­рофорез антибиотиков, ферментов, излучение ге­лий-неонового, инфракрасного лазера. Физиче­ские методы воздействия в послеоперационном периоде сочетают с общим кварцевым облучением и гипербаротерапией от 5 до 10 сеансов.

При обратном развитии воспалительного про­цесса, особенно при локализации гнойных очагов в области мышц, назначают лечебную физкульту­ру, которая улучшает кровоснабжение тканей, способствует восстановлению функций и, таким образом, ликвидации процесса.

Больные должны получать полноценное пита­ние. При затрудненном открывании рта и бо­лезненном глотании пищу следует измельчать до кашицеобразного состояния; для введения пищи через поильник ее разбавляют бульоном или молоком. Больной должен получать доста­точное количество витаминов, особенно С и группы В.

Достаточное хирургическое вмешательство, хо­роший отток экссудата из инфекционно-воспали-тельных очагов, целенаправленное местное лекар­ственное воздействие создают условия для очище­ния раны или ран. В случае прекращения гноете­чения и очищения раны от некротических тканей на 3—5-е сутки при абсцессах или на 5—6-е сутки при флегмонах одной-двух областей лица накла­дывают первично-отсроченные швы; в сроки от 7—8-го до 10—14-го дня — вторичные швы при распространенных флегмонах лица и шеи. В более поздние сроки вторичные швы накладывают у па­циентов с сопутствующими заболеваниями, у старшей возрастной группы — при развитии осложнений околочелюстных флегмон (прогрес-сирование инфекции, восходящее или нисходя­щее распространение ее, вторичный кортикаль­ный остеомиелит).

Первично-отсроченные или вторичные швы на­кладывают под местной инфильтрационной анес­тезией, у отдельных больных с премедикацией. После обычной обработки тканей, удаления избы­точных грануляций сближают края раны швами с большими промежутками (0,6—1 см). При нало­жении первично-отсроченных швов оставляют в ране диализационные отсасывающие трубки или вводят дренажи из перчаточной резины. В зависи­мости от регресса воспалительных явлений дрена­жи удаляют на 2—3-й день, диализ и отсасывание экссудата прекращают на 3—4-й день, швы сни­мают на 7—8-й день. В послеоперационном пери­оде продолжают по показаниям общеукрепляю­щее, стимулирующее лечение, иммуномодулирую-щую терапию, применяют физические методы и ЛФК.

Прогноз. При своевременном и правильном ле­чении флегмон челюстно-лицевой области и шеи прогноз в основном благоприятный. Развитие осложнений — медиастинита, внутричерепных гнойных процессов, сепсиса — ведет к длительной нетрудоспособности, инвалидности и нередко — к летальному исходу.

Профилактика околочелюстных абсцессов и флегмон основывается на санации очагов инфек­ции в полости рта и повышении реактивности ор­ганизма и его противоинфекционных защитных реакций.

источник