Анестезия при абсцессах и флегмонах

Пациенты с ФЧЛО, особенно с локализацией в области дна полости рта, крыловидно-нижнечлюстных и окологлоточных пространств представляют серьезные затруднения при проведении оперативных вмешательств как для хирурга, так и для анестезиолога-реаниматолога.

Основные клинические характеристики этой категории больных с позиций предстоящего анестезиологического обеспечения следующие:

операция данным пациентам показана в экстренном порядке, т. к. имеется реальная угроза распространения процесса по межфасциальным пространствам шеи и развития медиастинита, самопроизвольного вскрытия гнойника в дыхательные пути, ротоглотку и т. д. Чаще этиологическим фактором ФЧЛО является анаэробная флора или ее ассоциации с другими одонтогенными возбудителями, что нередко приводит к стремительному, злокачественному течению процесса;

больные с ФЧЛО — это, как правило, пациенты с отягощенным социальным статусом, иммуносупрессией различного генеза, страдающие алкогольной и наркотической зависимостью, ослабленные и пожилые больные с наличием сопутствующей соматической патологии;

характерны тяжелое общее состояние, выраженная интоксикация, нередко с признаками системного воспалительного ответа (ССВО) и явлениями полиорганной дисфункции. В таких случаях следует констатировать наличие у больного сепсиса (по критериям R. Bone et al., 1992). По классификации физического состояния по ASA эти больные относятся к III–IV классу степени риска;

имеются нарушения внешнего дыхания, откашливания, глотания, в основном за счет нарушения венозного и лимфатического оттока от головы и наличия воспалительного отека ротоглотки и шеи со сдавлением. Указанные расстройства могут резко усугубиться и привести к острой обструкции дыхательных путей даже после перевода больного в горизонтальное положение. Это может быть обусловлено раздражением инструментами области ротоглотки, корня языка, входа в гортань при манипуляциях в данной области из-за усиления отека тканей при кашле, рвотных движениях. К тому же, вследствие отека у больных нарушается естественный процесс очищения ДП от мокроты (цилиоэпителиальный клиренс). В результате образуется вязкая мокрота, которая не откашливается, что еще больше нарушает проходимость ДП, раздражает воспаленную слизистую трахеи, вызывает непродуктивный кашель;

метод выбора анестезии при тяжелых ФЧЛО — эндотрахеальная анестезия с ИВЛ. Местная анестезия возможна при ограниченном процессе, однако часто не позволяет провести адекватную санацию гнойного очага. Внутривенная и масочная анестезии применяются тем больным, у которых процесс не нарушает проходимости дыхательных путей после выключения сознания или введения седативных средств. Ключевые клинические признаки — отсутствие ухудшения при переводе больного в горизонтальное положение, сохранение глотания и откашливания, степень открытия рта больше 4 см;

пациенты с тяжелыми ФЧЛО (дна полости рта, крыловидно-нижнечелюстных и окологлоточных пространств) относятся к категории больных с трудным хирургическим доступом к трахее. Инвазивный хирургический доступ к ДП у них может быть затруднен и потребовать много времени даже в руках опытного хирурга из-за выраженного отека шеи и изменения клинической топографии трахеи;

превентивная трахеостомия под местной анестезией в сознании показана при затрудненном или невозможном чрезгортанном доступе к дыхательным путям; при отсутствии у анестезиолога навыков и возможности выполнить интубацию трахеи в сознании; при тяжелых ФЧЛО с распространением процесса на шею и средостение, трахеостомия повышает риск развития тяжелых осложнений со стороны дыхательной системы в послеоперационном периоде, что ассоциируется с увеличением летальности, удлинением сроков пребывания в ОИТР, а также послеоперационной реабилитации.

Основная проблема анестезиологического обеспечения больным ФЧЛО — обеспечение надежного доступа к ДП во время операции. При необходимости проведения эндотрахеальной анестезии метод выбора — интубация в сознании под местной анестезией (исходя из положений 1–7). Относительно благополучные показатели дыхания и газообмена при сохраненном сознании и самостоятельном дыхании могут внезапно ухудшиться и быстро перейти в стадию критических расстройств даже при незначительной медикаментозной седации, переводе в положение лежа на столе, манипуляциях, провоцирующих затруднение венозного оттока (натуживание, кашель, возбуждение и т. д.). При этом масочная вентиляция чаще всего оказывается неэффективной. Критическая гипоксия в таких случаях требует немедленного хирургического доступа к дыхательным путям, который также может быть затруднен. Поэтому, категорически не рекомендуется введение седативных средств и миорелаксантов. Интубация должна быть выполнена в условиях местной анестезии: анестезия по ходу продвижения при фиброоптической интубации (ФОИТ) через нос (чаще) или рот: обработка 2–4%-ным раствором лидокаина носовых ходов, анемизация слизистой носа 2–3 каплями нафтизина; обработка ротоглотки 10%-ным раствором аэрозоля лидокаина (избегать провокации кашля и рвоты); введение в ротоглотку фиброскопа, визуализация входа в гортань и анестезия слизистой гортани и области голосовых складок 2–4%-ным раствором лидокаина под контролем зрения через канал фиброскопа (или эпидуральный катетер, введенный в канал); после этого фиброскоп продвигается до голосовой щели, через катетер или канал инструмента дополнительно вводится местный анестетик в трахею за голосовые складки. После развития анестезии фиброскоп продвигается в трахею (контроль: визуализация колец трахеи и картины). В дальнейшем эндотрахеальная трубка, предварительно надетая на бронхоскоп, осторожно продвигается в трахею по инструменту, как по проводнику. Положение трубки в трахее должно быть подтверждено клинически (шумы) и инструментально (визуализация трубки в трахее при извлечении бронхоскопа, капнография).

предварительное объяснение пациенту сути процедуры и ее значения (если это возможно), взаимодействие с больным в процессе процедуры, фактор времени при этом существенного значения не имеет — все необходимо выполнять не спеша, ориентируясь на клинику анестезии, оксигенацию пациента;

адекватная местная анестезия;

избежание манипуляций, способных вызвать кашель, напряжение, рвоту.

При невозможности выполнить местную анестезию «в процессе продвижения» можно применить минимизированную ЛРА ДП: носовые ходы и ротоглотку обработать как описывалось выше; в трахею медленно, избегая провокации кашля, ввести 4 мл 4%-ного лидокаина (можно через внутривенный катетер 24G). При вовлечении в воспалительный процесс тканей шеи в месте предполагаемой пункции трахеи (щитоперстневидная мембрана) от интратрахеального введения следует отказаться.

Оксигенация на всех этапах процедуры должна поддерживаться всеми доступными способами (как правило, через катетер, введенный в свободный носовой ход, обеспечивается подача кислорода 6 л/мин).

В проведении мероприятий по обеспечению проходимости ДП у таких больных привлекается на помощь дополнительно врач-анестезиолог-реаниматолог. Обязательно присутствие хирурга для немедленного обеспечения экстренного хирургического доступа к ДП (трахеостомия, коникотомия).

Тактика ведения больного (превентивная тахеостомия или интубация в сознании) решается совместно перед операцией анестезиологом и хирургом. Важное значение при этом имеют взаимопонимание, доверие и четкое следование стратегии всех членов операционной бригады. При выборе метода доступа к ДП исходят из наличия возможности выполнить интубацию (ИТ) в сознании (опыт врача, инструментарий, помощники), состояния дыхательных путей (возможности трансгортанного доступа) и общего состояния больного.

При отсутствии в арсенале анестезиолога фиброскопа или навыков работы с ним, следует рассмотреть первичные показания к превентивной трахеостомии. Слепая назальная интубация, ретроградная интубация могут быть выполнены в исключительных случаях при наличии соответствующего опыта у врача-анестезиолога. Слепая интубация может быть относительно противопоказана при анатомических изменениях в области ротоглотки и гортани, вызванных воспалительным процессом.

Экстубация у пациента с ФЧЛО должна быть выполнена с крайней осторожностью. Условия безопасности при этом следующие: полное восстановление сознания и защитных рефлексов ДП, уверенность в адекватной санации очага инфекции, уменьшении отека ДП. Экстубация выполняется в присутствии хирурга, готовности проведения трахеостомии или повторной интубации. При этом предварительно санируют трахею, дыхательные пути и ротоглотку больного, проводят оксигенацию чистым кислородом.

источник

Общее медикаментозное лечение включает в себя комплексную противовоспалительную терапию:

1) Антибактериальная терапия.

Предпочтение отдается антибиотикам широкого спектра действия, не вызывающих перекрестной устойчивости микроорганизмов, обладающих тропизмом к тканям ЧЛО (макролиды, цефалоспорины, β-лактамы, далацин-С (далматим), препараты нитрофуранового ряда, метранидазолы и др.).Антибиотики вначале назначают эмпирически (с учетом тяжести воспалительного процесса и обобщенных статистических данных чувствительности причинной микрофлоры по отделению гнойной челюстно-лицевой хирургии клиники) и с учетом аллергологического анамнеза пациента.В последующем проводят коррекцию антибактериальной терапии с учетом результата микробиологического исследования экссудата из очага воспаления у пациента и индивидуальной чувствительности выделенного микроорганизма, с его контролем не реже 1 раза в 7-8 дней (см. табл. 5,6).

Таблица 5. Чувствительность к антибиотикам грам-положительных микроорганизмов, выделенных у больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи из очага воспаления. (по данным Бондаровец А..А., Тесевич Л.И., 2008 г.)

Таблица 6. Чувствительность к антибиотикам грам-отрицательных микроорганизмов, выделенных у больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи из очага воспаления. (по данным Бондаровец А.А., Тесевич Л.И., 2008 г.)

2). Дезинтоксикационная терапия.

Рекомендуют обильное питье. В стационарных условиях внутривенно вводят низкомолекулярные соединения искусственных кровезаменителей. В тяжелых случаях используются методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмоферез), гипербарическая оксигенация

3). Антигистаминные препараты.и десенсибилизирующая терапия.

4). Иммунокоррегирующая терапия (по показаниям на основе иммунограммы).

5). Симптоматическая и общеукрепляющая терапия (обезболивающие средства, противовоспалительные нестероидные препараты, препараты для лечения сопутствующих общесоматических заболеваний, витамины).

6. Физиотерапевтическое лечение назначают только после проведения хирургической обработки гнойного очага и создания хороших условий для оттока гноя, отсутствии нарастания воспалительных явлений.

7. Лечебную физкультуру назначают после стихания острых воспалительных явлений в ране.

После выписки из стационара лечение больного продолжают в поликлинических условиях у хирурга- стоматолога до восстановления трудоспособности.

Необходимо отметить, что несмотря на то, что ежегодно в мире разрабатываются и производятся новые антибактериальные препараты, в лечении гнойно-воспалительных процессов (в том числе и абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи) ведущим, по-прежнему, остается хирургический метод, причем активный своевременный, а не выжидательная тактика, т.к. только опережая распространение гнойно-воспалительного процесса возможно предотвратить тяжелые осложнения гнойной инфекции лица и шеи(медиастинит; абсцесс легкого; тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки; менингоэнцефалит; абсцесс головного мозга; сепсис; газовая анаэробная инфекция).

При необходимости челюстно-лицевые хирурги привлекают к лечению пациентов с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области и шеи врачей других специальностей: ЛОР-врачей, нейрохирургов, офтальмологов, терапевтов, торакальных хирургов.

А некоторые тяжелые осложнения одонтогенной инфекции необходимо лечить при тесном сотрудничестве и врачей других специальностей. Например одонтогенный медиастинит (гнойное воспаление клетчаточного пространства шейного или грудного отдела средостения) – одно из тяжелейших осложнений одонтогенной инфекции. Некоторые клинические симптомы медиастинита могут появляться уже на 3-4 сутки при флегмоне дна полости рта (см. рис 14).

Рис. 14. Одонтогенный медиастинит шейного отдела средостения.

Лечение одонтогенного шейного медиастинита проводят совместно с врачем – торокальным хирургом в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации. Лечебные мероприятия начинают с трахеотомии (для обеспечения дыхания пациента и дачи наркоза). При наличии одонтогенного грудного медиастенита – лечение в торакальном хирургическом отделении. Но прогноз не всегда благоприятный, летальный исход может достигать до 50% случаев при несвоевременном и не в полном объеме начатом лечении (из-за позднего обращения пациента к врачу).

Поэтому,профилактика одонтогенных абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи, а также их осложнений, заключается в своевременной санации полости рта: своевременном лечении кариеса и его осложнений, а также ликвидации очагов хронической и острой одонтогенной инфекции в организме (качественном эндодонтическом лечении зубов или, по показаниям, удалении зубов при невозможности или неэффективности их лечения), строгого соблюдения рекомендуемых врачом-стоматологом правил гигиены полости рта, асептики и антисептики во время проведения и после выполнения всех диагностических и лечебных манипуляций в полости рта. При возникновении симптомов гнойного воспаления в области лица или шеи – необходимо обращаться к врачу хирургу-стоматологу или челюстно-лицевому хирургу – в возможно более ранние сроки от момента болезни.

Дата добавления: 2017-01-28 ; просмотров: 650 | Нарушение авторских прав

источник

Анестезия при воспалительных процессах производится с учетом состояния тканей в зоне патологического очага. Оценивается степень вовлечения в процесс отечных тканей, окружающих абсцесс или флегмону.

Анестезию при остром гнойном периостите зубного происхождения производят путем инфильтрации отекших тканей вокруг гнойного очага анестезирующим раствором. Если считать гнойный очаг фокусом, то инфильтрацию анестезирующим раствором проводят перифокально, а не интра-фокально и, главное, — не трансфокально.

Местное обезболивание производится следующим образом: непосредственно перед анестезией ткани пораженной области обрабатывают 10% раствором гипероля. Полностью удаляется налет и зубной камень. Для анестезии пользуются тонкой иглой, в результате вкол менее болезнен, опасность инфицирования меньшая. Опорожнение шприца производится медленно, иначе анестезия будет болезненна. Нервные волокна в области воспаления тоже вовлекаются в воспалительный процесс, их чувствительность к боли повышена.

Это обстоятельство требует введения удвоенного количества анестезирующего раствора по сравнению с невоспаленной областью. Из-за гиперемии, сопровождающей воспаление, достичь продолжительного спазма сосудов нельзя, значит, введенный обезболивающий раствор быстро всасывается.
Это обстоятельство также указывает на необходимость введения большего количества анестезирующего раствора.

Многолетний опыт показывает, что местное обезболивание воспаленных областей можно считать безопасным. Однако необходимо, чтобы в этом были убеждены не только зубные врачи, но и другие медицинские работники, и особенно судебные эксперты.
При нормальных обстоятельствах во время максимального раскрытия рта расстояние между режущими краями передних зубов 5 см.

Если рот открывается на 3—4 см, говорят о тризме малой степени, если на 2 см — о тризме средней степени, а при открытии рта всего на несколько мм — о полном тризме.
В случае тризма малой степени при лечении процессов, начавшихся от зубов нижней челюсти, применяют проводниковую анестезию в сочетании с внутриротовой инфильтрационной анестезией. В случае средней степени тризма проводниковую анестезию выполняют с помощью роторасширителя Балога, введенного со здоровой стороны с расчетом, чтобы инфильтрационную анестезию 5 см3 шприцем можно было проводить в области моляров.

В случае полного тризма обычно при воспалении вокруг нижних ретинированных восьмых зубов применяют торсуальную анестезию внутриротовым методом, по Лагвардиа.
Указательный палец левой руки помещают на наиболее выступающую точку края ветви нижней челюсти. Используя длинную иглу, вкалывают ее возле этой точки, вводят анестезирующий раствор и выключают щечный нерв, который в этом месте пересекается с передним краем нижней челюсти. Иглу продвигают вдоль внутренней поверхности ветви нижней челюсти в крыловидное пространство (spatium pterygomandibulare).

Постепенно продвигая иглу вдоль кости ветви нижней челюсти, меняя ее направление сверху вниз, на глубине около 2 см возле костного желобка вводят анестезирующий раствор. Преимущество этого метода заключается в том, что анестезия производится вне патологического очага, и при этом обезболиваются три нерва — щечный, язычный и нижний альвеолярный. При локализованных процессах, относящихся к первой и второй группе острого гнойного периостита, местное обезболивание пораженных областей в подавляющем большинстве случаев успешное. При обширных прогрессирующих процессах, относящихся к третьей и четвертой группе, оно менее эффективно.

В том случае, когда при абсцессе или флегмоне имеется значительная инфильтрация окружающих тканей с распространением на шею, местного обезболивания недостаточно, необходимо применить наркоз.

источник

Хирургический метод лечения при абсцессах и флегмонах явля­ется основным. Необходимо провести первичную хирургическую обработку гнойного очага. Лечение больных с абсцессами, как пра­вило, проводят амбулаторно. При локализации гнойного процесса в жевательной мышце, крыловидно-нижнечелюстном пространстве, подвисочной ямке, височной области больных с сопутствующими заболеваниями старшей возрастной группы лечат в условиях ста­ционара.

При хирургическом лечении следует учитывать стадию клини­ческого развития воспалительного процесса, протяженность патоло­гических изменений и их характер, индивидуальные особенности организма, а также особенности микробной флоры и ее чувстви­тельность к антибактериальным препаратам.

В стадии отека и серозной инфильтрации (целлюлит) хирурги­ческое лечение должно быть направлено на ограничение зоны вос­палительных изменений тканей. Оно заключается во вскрытии вос­палительного инфильтрата, снятии напряжения тканей и создании оттока из них, проведении тримекаиновых, лидокаиновых или но-вокаи новых блокад с антибиотиками, ферментами и другими сред­ствами в окружности пораженных тканей. Одновременно создают отток экссудата от зуба консервативными методами или по пока­заниям удаляют его.

В стадии некроза и гнойного расплавления тканей проводят первичную хирургическую обработку гнойной раны: вскрытие гной­ных очагов, некротомию, создают широкий отток для экссудата, осуществляют лекарственное воздействие на рану. При создании оттока из гнойных очагов используют различные методы дрениро­вания, разные способы местного диализа, прерывистое или посто­янное отсасывание экссудата, промывание, орошение, повязки и др.

Особое внимание требуется при хирургическом лечении распро­страненных флегмон, особенно гнилостно-некротических, когда пер­вичная обработка гнойных очагов дополняется активной, нередко неоднократной некротомией.

Выбор методаобезболивания зависит от характера воспалитель­ного процесса (абсцесс, флегмона,распространенная флегмона),функционального состоянияорганизма и условий проведения опе­рации. Оперативное вмешательствопри абсцессах,флегмоне в пре­делах одной анатомическойобласти проводят подместным обезбо­ливанием после соответствующеймедикаментозной подготовки. Око­лочелюстные флегмоны в 2—3 областях и более вскрывают чащепод наркозом или под комбинированнойобщей анестезией с ис­пользованием седуксена, кетамина,сомбревина. Обязательна крат­ковременная предоперационнаяподготовка, направленная на дез-интоксикацию.

При проведении общегообезболивания большое значение имеетлокализация гнойного очага. Воспалительныйпроцесс в области дна

полости рта, корня языка, окологлоточного пространства, а также вовлечение в воспалительный процесс жевательных мышц ограни­чивают применение наркоза.

У пациентов с сопутствующими заболеваниями целесообразно провести коррекцию функции органов, систем организма и исполь­зовать сочетание местной анестезии с общей (закисью азота или пентраном). Общие анестетики применяют в субнаркотических кон­центрациях.

Ткани рассекают, руководствуясь анатомическими особенностями той области, где производится вмешательство, и эстетическими пра­вилами: разрезы на лице через кожу производят соответственно ходу ветвей лицевого нерва; целесообразно проводить разрезы по ходу естественных кожных складок, под краем нижней челюсти. Необходимо знать расположение каждого слоя тканей, подлежащих рассечению, особенно при оперативном вскрытии глубоко располо­женных гнойных очагов.

Для достаточного оттока экссудата и предупреждения слипания краев рану дренируют резиновыми, полихлорвиниловыми трубками различного диаметра с перфорированными отверстиями и заострен­ными концами или полосками перчаточной резины. Целесообразно применение влажных повязок с гипертоническим (10%) раствором хлорида натрия, а также растворов слабых антисептиков (0,4% раствор этакридина лактата, 1—2% растворы хлорамина, хлорфи-липта, 0,1 % раствор фурагина и др.). Можно рекомендовать введение антибактериальных препаратов (0,1—1% раствор диоксидина, 2% спиртовой раствор грамицидина С, неомицин в комплексном пре­парате «Лизосорб»), марлевых выпускников, обильно пропитанных 2% взвесью тетрациклина гидрохлорида в растительном масле или 10% эмульсией синтомицина во вскрытую гнойную полость, а также промывание раны стафилококковым или стрептококковым бактерио­фагом или их сочетанием, стафилококковой плазмой, ферментами, особенно протеолитическими препаратами пролонгированного дей­ствия, сорбентами или введение их в рану.

При гнилостно-некротическом процессе хорошие результаты дает повторное орошениевсех участков раны 3% раствором перманганатакалия, азатем раствором перекиси водорода. Послеэтого накла­дывают влажнуюповязку с гипертоническим раствором хлорида натрия. Однако действиеэтих препаратов кратковременное и более эффективны хлордекседин,грамицидин С.

Классическую схему оперативного лечения — первичной обработ­кигнойной раны — дополняют методы активного дренирования, раз­личные методы местного диализа, отсасывания экссудата. При диализе используют растворы хлориданатрия, 4—8 % раствор бикарбоната на­трия, антисептики,антибиотики, детергенты, ферменты, растворРин-гера, кокарбоксилаэу,витамины С и группы В, аминокислоты.

Активный местный диализ (непрерывный или фракционный) гнойной раны проводятс учетом фаз воспаления и при соответст­венном лекарственномвоздействии на раневой процесс, что позво­ляет регулироватьего течение.

В I фазе — воспаления — проводится механическая, физико-химическая и химико-биологическая антисептика, во II фазе — пролиферации и регенерации — химико-биологическая и биохими­ческая санация раны; в III фазе — реорганизации и формирования рубца — лечебные мероприятия направлены на стимуляцию репа-ративной регенерации в ране.

Программу комплексной терапии рекомендуется составлять в зависимости от типа воспалительной реакции, рапространенности гнойного процесса, состояния защитных реакций организма.

Удаление зуба, сопряженное в некоторых случаях (при флегмоне) с трудностями, легко выполнить спустя несколько дней после вскры­тия околочелюстного гнойного очага. При значительных изменениях в околоверхушечных тканях удаляемого зуба, устанавливаемых на рентгенограмме, вскрытие и выскабливание костных очагов показаны после предварительного отслаивания мягких тканей и трепанации стенки альвеолярного отростка.

При общей патогенетической терапии флегмон и абсцессов нужно предусматривать: 1) борьбу с инфекцией; 2) повышение иммуно-биологических свойств организма, общеукрепляющее воздействие на организм; 3) коррекцию функций органов и систем.

Построение схем лечения абсцессов и флегмон должно основы­ваться на функциональном состоянии организма и на характере воспалительной реакции — нормергической, гиперергической, ги-пергической, местных особенностях и локализации воспалительного очага или очагов. Особое внимание уделяется коррекции противо-инфекционных защитных реакций у пациентов с первичными или вторичными иммунодефицитными заболеваниями и состояниями.

При абсцессах с нормергической воспалительной реакцией приме­няют антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, десенсибилизи­рующие и общеукрепляющие средства. У отдельных больных с абсцес­сами щечной области, челюстно-язычного желобка индивидуально ре­шают вопрос о применении только сульфаниламидов и комплекса про­тивовоспалительных и десенсибилизирующих препаратов.

Лечение абсцессов с гипергической воспалительной реакцией начинают со стимулирующей, общеукрепляющей, активной имму­нотерапии.

Общие принципы леченияфлегмон такие же, как при остромостеомиелите челюсти (см.Одонтогенный остеомиелит челюсти).

При нормергическом течении околочелюстных флегмон в пре­делах одного — двух клетчаточных пространств требуются анти­бактериальная, десенсибилизирующая, общеукрепляющая и симп­томатическая терапия, индивидуальное закрепление эффекта лече­ния иммунными препаратами.

При гипергическом течениифлегмон в пределах одного — двухклетчаточных пространств лечениеначинают с общеукрепляющей,десенсибилизирующей терапии,назначения индивидуально подо­бранных иммунокорректоров,и назавершающем этапе проводятантибиотикотерапию (сучетом выделенных микробных возбудителей и их чувствительности).

При распространенных флегмонах, характеризующихся гиперер-гической воспалительной реакций, комплексная терапия строится в зависимости от длительности заболевания, стадии прогрессирующего гнойного процесса — реактивной, токсической или терминальной. В зависимости от этого проводят предоперационную подготовку.

В реактивной фазе в ходе предоперационной подготовки предус­матривается коррекция избыточных защитных реакций и гипово-лемии. С этой целью применяют наркотические (1—2% раствор промедола или омнопона — 1—3 мл) и ненаркотические средства (25—50% раствор анальгина, баралгина — 1—3 мл), анальгетики, гипосенсибилизирующие, нейролептические и транквилизирующие препараты (1% раствор димедрола — 1—2 мл), дроперидол (0,25% раствор — 1—2 мл), глюкокортикоидные гормоны (суспензия гид-рокортизона — 25—75 мг). Препараты вводят внутримышечно. Для внутривенного введения используют плазмозаменители солевых и глюкозированных растворов (из расчета 15—25 мл/кг массы тела).

В токсической фазе предоперационная подготовка заключается в увеличении объема циркулирующей крови и снижении интокси­кации. С этой целью вводят 400—500 мл одного из плазмозамени-телей (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез), 100—200 мл альбу­мина или протеина, 500—1000 мл 10% раствора глюкозы с адек­ватным количеством инсулина, 500—1000 мл раствора электролитов (25—35 мл/кг массы тела). Дополнительно применяют гипосенси­билизирующие средства, анальгетики, нейролептические средства (внутримышечно).

Одновременно с указаннымипрепаратами вводят 0,06%растворкоргликона — 1 мл, кокарбоксилазу —10—20 мг внутривснно, АТФ — 1—2 мл и 20%раствор камфоры —2—3 млвнутримышечно.При капельномвведении 400—500 млполиглюкина, гемодеза осу­ществляетсядезинтоксикационное и реологическое действие реопо-лиглюкина. Вводят10—20%раствор глюкозы(1000—1500 мл) с инсулином и раствор электролитов (800—1000 мл).

В состав инфузионной среды включают 5—10 мл витамина С, 5—10 мл панангина, 25—75 мг гидрокортизона, 10—15 ЕД гепарина.

При поступлении больного (до получения антибиотикограммы) назначают антибиотики широкого спектра действия или их соче­тания с учетом синергизма действия препаратов (полусинтетиче­ские пенициллины, производные метронидазола, линкомицин, тет­рациклин).

После проведенияантибиотикограммьг препаратыназначают с учетом чувствительностик ним микробных возбудителей,синергиз­ма, антагонизма химиопрепаратов (полусинтетические пеницилли-ны — ампициллин,карбенициллин, оксациллин, стрептомицин,макролиды,эритромицин, олеандомицин, сульфаниламиды, фура-новые препараты). Дляпрофилактики побочного действия антиби­отиков целесообразноназначение противогрибковых препаратов— нистатина, лсворина.

Исследование микробной флоры проводят каждые 3—4 дня. Курс лечения антибактериальными препаратами не менее 6—8 дней.

При лечении распространенных флегмон согласно антибиотико-1амме проводят смену антибиотика, используя азлоциллин, лево-щетин, гентамицин, неомицин, клиндамицин, линкомицин или епараты резерва — фосфомицин, цефалоспорины, рифампицин, стомицин, флоримицин, ванкомицин, бруломицин. Препараты одят внутримышечно, внутривенно или внутриартериально. При-няют также препарат метронидазола — 0,5% раствор метрагила. зависимости от дальнейшего течения гнойного воспалительного юлевания и эффекта антибактериальной терапии проводят кор-г,цию ее, учитывая: а) динамику общей и местной симптоматики >цесса; б) данные повторных микробиологических исследований, dm числе изменения резистентности и лекарственной устойчивости кробных возбудителей; в) появление новых видов возбудителя ii |и «больничной инфекции».

При тяжелом течении инфекционно-воспалительного заболева­ния вводят внутриартериально антибиотики — ежедневно или через день, всего 6—8—10 введений (катетеризация поверхностной ви­сочной или лицевой артерии, а также общей сонной артерии). Перед введением антибиотика фракционно вводят 10—15 мл 0,25% рас­твора новокаина, 25 000 ЕД трасилола или контрикала, 12,5 — 25 мг гидрокортизона, 5000—10000 ЕД гепарина.

Одновременно, как уже указывалось, назначают общеукрепля-ющую, ферментную терапию, биологически активные препараты.

При лечении гнилостно-некротической флегмоны, сопровождаю­щейся выделением анаэробных микробов, введение препаратов мет­ронидазола дополняется внутримышечными или подкожными инъ­екциями смеси сывороток против основных анаэробов (сыворотка вводится в 3 приема по инструкции). Для выведения из организма продуктов распада токсинов необходим строгий контроль за доста­точным поступлением в организм жидкости. При болезненном или затрудненном глотании показано введение жидкости до 1—1,5 л через прямую кишку в виде капельных клизм (60—80 капель в минуту). Вводят 0,85% раствор хлорида натрия, 5—5,5 раствор глюкозы, 8—8,5% раствор тростникового сахара, 2,5% раствор хло­рида кальция.

Прираспространенных флегмонах у больных с сенсибилизацией к стафилококку, устрадающих аллергическими заболеваниями сле­дует следитьза побочными реакциями при назначении лекарствен­ных препаратов:сульфаниламидов, антибиотиков, анальгетиков идр. Числоперекрестных аллергических реакций у таких больныхувеличивается во многораз. Им назначают антигистаминные пре­параты, кровезаменители,витамины.

Применение антигенныхстимуляторов позволяет повышать им-муногенези неспецифическую реактивность организма. Коррекцияиммуногенеза возможнатолько при учете функциональных резервоворганизма.При компенсированныхсостояниях систем жизнеобес­печения организманазначают стафилококковый анатоксин, лева-мизол,Т-активин и др. Лицамс распространенными флегмонами,для которых характернагиперергическая реакция организма, при

особо повышенной сенсибилизации к микробным возбудителям, или с флегмонами, сопровождающимися гипергической (до анергической) реакцией организма, особенно при некоторых тяжелых общих за­болеваниях, антигенные стимуляторы не показаны. Для коррекции иммунитета при особо тяжелом течении флегмон эффективны гор­моны надпочечника — преднизон, преднизолон. Введение этих гор­монов необходимо сочетать с применением антибиотиков.

Программа комплексной терапии перед операцией и после нее обеспечивала активную профилактику срыва процессов компенсации в реактивной и токсической фазе распространенных флегмон и устранение симптомов декомпенсации в терминальной фазе. В таких случаях лечение должно осуществляться в отделениях реанимации при совместных консультациях и наблюдении хирургом-стоматоло­гом, невропатологом, офтальмологом, оториноларингологом и общим хирургом.

Особые трудности представляет лечение больных с распростра­ненными флегмонами, осложненными медиастинитом, тромбофле­битом и тромбозом сосудов лица и мозга, синусов твердой мозговой оболочки, сепсисом. Следует уделять особое внимание пациентам с общими заболеваниями (диабет, сердечно-сосудистая недостаточ­ность, геморрагические диатезы, тяжелые аллергические заболева­ния или реакции). Этим больным с момента поступления в клинику необходимо проводить интенсивную терапию, направленную на ре­гуляцию функции дыхания, кровообращения, обмена, нервной и эндокринной систем.

Эффективно применение по показаниям гемосорбции, плазма-фереза, лимфосорбции, подключение донорской селезенки. Комп­лексность лечения и проведение реанимационных мероприятий по­зволяют добиться выздоровления у тяжелобольных, подчас безна­дежных. В комплексном лечении используют физические методы. В начальных стадиях развития воспалительных явлений назначают УФО, УВЧ, излучение гелий-неонового лазера.

После вскрытия гнойных очагов, чаще после прекращения гное­течения из раны, применяют УФО, УВЧ, ультразвук, флюктуори-зацию, электрофорез антибиотиков, ферментов, излучение гелий-неонового лазера. Физические методы воздействия в послеопераци­онном периоде сочетают с общим кварцевым облучением и гипер-баротерапией от 5 до 10 сеансов.

При обратном развитии воспалительного процесса, особенно при локализации гнойных очагов в области мышц, назначают лечебную физкультуру, к^/торая улучшает кровоснабжение тканей, способствует восстановлению функций и, таким образом, ликви­дации процесса.

Больные должны получать полноценное питание. При затруднен­ном открывании рта и болезненном глотании пищу следует измельчать до кашицеобразного состояния; для введения пищи через поильник ее разбавляют бульоном или молоком. Больной должен получать доста­точное количество витаминов, особенно С и группы В.

Достаточное хирургическое вмешательство, хороший отток экс-

судата из инфекционно-воспалительных очагов, целенаправленное местное лекарственное воздействие создают условия для очищения паны или ран. В случае прекращения гноетечения и очищения раны от некротических тканей на 3—5-е сутки при абсцессах или на 5—6-е сутки при флегмонах одной — двух областей лица накла­дывают первично-отсроченные швы; в сроки от 7—8-го до 10—14-го дня — вторичные швы при распространенных флегмонах лица и шеи. В более поздние сроки вторичные швы накладывают у больных с сопутствующими заболеваниями, у старшей возрастной группы — при развитии осложнений околочелюстных флегмон (прогрессиро-вание инфекции, восходящее или нисходящее распространение ее, вторичный кортикальный остеомиелит).

Первично-отсроченные или вторичные швы накладывают под местной инфильтрационной анестезией, у отдельных больных с пре-медикацией. После обычной обработки тканей, удаления избыточных грануляций сближают края раны швами с большими промежутками (0,6—1 см). При наложении первично-отсроченных швов оставляют в ране диализационные отсасывающие трубки или вводят дренажи из перчаточной резины. В зависимости от регресса воспалительных явлений дренажи удаляют на 2—3-й день, диализ и отсасывание экссудата прекращают на 3—4-й день, швы снимают на 7—8-й день. В послеоперационном периоде продолжают по показаниям общеукрепляющее, стимулирующее лечение, иммуномодулирую-щую терапию, применяют физические методы и ЛФК.

Прогноз. При своевременном и правильном лечении флегмон челюстно-лицевой области и шеи прогноз в основном благоприятный. Развитие осложнений — медиастинита, внутричерепных гнойных процессов, Сепсиса — ведет к длительной нетрудоспособности, ин­валидности и нередко — к летальному исходу.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Обезболивание при вскрытии флегмон и абсцессов челюстно-лицевой области

Обезболивание при оперативных вмешательствах по поводу флегмон челюстно-лицевой области представляет большие трудности как для стоматолога, так и анестезиолога. До настоящего времени не решен вопрос о выборе вида анестезии, остаются малоизученными физиологические сдвиги, сопровождающие острый воспалительный процесс и влияющие как на качество проводимой анестезии, так и непосредственно на результат лечения.

Мы считаем необходимым отметить одну закономерность: чем менее выражен воспалительный процесс, тем больше вариантов анестезии и ее адекватность, и наоборот, более распространенный процесс ограничивает выбор методов анестезии. К сожалению, клиницисты Не могут еще в полной мере воспользоваться указанной возможностью математического моделирования.

При проведении местной анестезии в обычных условиях из растворимых солей анестетиков образуются неионизированные свободные основания, которые адсорбируются нервной тканью за счет хорошей липоидотропности. При наличии воспалительного процесса недостаточный обезболивающий эффект местного анестетика связан в первую очередь с изменениями кислотности среды (местный ацидоз с pH 5,0—6,0) и быстрым разрушением оснований анестетиков, а также наличием извращенного действия местных анестетиков в результате изменений возбудимости и проводимости нервных стволов.

При воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области местная анестезия неэффективна более чем в половине случаев; неумелое же применение общей анестезии чревато серьезными осложнениями, вплоть до летальных исходов.

В. Ф. Войно-Ясенецкий писал о первых наркозах в гнойной хирургии: «По собственному тяжелому опыту я знаю, сколько волнений связано у начинающего врача с ведением наркоза. Не один сельский врач потерял охоту к хирургии благодаря этим волнениям, благодаря опасным осложнениям наркоза».

Данное высказывание, на наш взгляд, достаточно точно объясняет причину господства местной анестезии в гнойной хирургической стоматологии. Хирурги-стоматологи заведомо шли на неадекватное обезболивание, опасаясь смертельных осложнений наркоза. По-видимому, это было оправдано. Ни техническая оснащенность, ни общие анестетики, которыми располагали в то время (эфир, хлороформ, хлорэтил, бромэтил, закись азота, циклопропан и т. д.), не позволяли прогнозировать благоприятный исход анестезии.

Не оправдалась надежда на возможность широкого использования барбитурового (тиопентал и гексенал) наркоза. Отсутствие анальгезического эффекта, повышение ваго-вагального рефлекса и предрасположенность к ларинго- и бронхоспазмам, увеличивающиеся на фоне воспалительного процесса челюстно-лицевой области, способствовали развитию большого количества осложнений Г. А. Рябов сообщает, что уже в 60-х годах в Англии было официально прекращено применение тиопентала и гексенала в качестве анестетиков для мононаркоза при стоматологических вмешательствах.

В чем же специфика течения острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области, препятствующая проведению адекватной анестезии? В первую очередь она обусловлена локализацией патологического процесса в непосредственной близости от верхних дыхательных путей. Наличие широкой сосудистой сети и нервных сплетений в челюстно-лицевой области способствует возникновению при остром воспалении значительной отечности мягких тканей, слизистой и подслизистой оболочек полости рта, носо- и ротоглотки, вызывает увеличение слюноотделения (несмотря на гипертермическую реакцию!), повышает наклонность к возникновению гортанно-глоточных рефлексов. Острый воспалительный процесс, как правило, приводит к развитию контрактуры жевательных мышц и, как следствие этого, ограничению открывания рта.

Перечисленные выше факторы предрасполагают к возникновению нарушений проходимости верхних дыхательных путей вплоть до развития дыхательной недостаточности еще в предоперационном периоде. Оперативное вмешательство в челюстно-лицевой области, особенно в полости рта и глотке, опасно возможностью затекания крови и гноя в верхние дыхательные пути, что может привести к развитию ларингоспазма, механической обтурации дыхательных путей. Ограничение открывания рта, сужение ротоглотки, увеличение объема и дистальное смещение языка, ухудшение его подвижности, скопление большого количества густой слизи на корне языка и в нижних отделах ротоглотки и т. д. в значительной степени затрудняют поддержание проходимости верхних дыхательных путей во время операции и анестезии.

Помимо «локальной» симптоматики, определенную роль играют явления, характерные для большинства воспалительных заболеваний. Мы имеем в виду интоксикацию и ее влияние на системное и органное функционирование, гипертермию, длительное голодание, ограничивающее поступление в организм электролитов, белков, жиров, и другие факторы.

Анализ данных литературы свидетельствует о том, что при остром воспалительном заболевании челюстно-лицевой области, в частности при флегмонах, наблюдается ряд сдвигов в органах и системах больного: инфекционно-токсическое поражение почек; изменения функциональных проб печени и белкового обмена, появление C-реактивного белка; нарушения свертывающей системы крови, ферментного состава крови, кислотно-щелочного состояния; изменение отдельных параметров состояния, характеризующего окислительно-восстановительные процессы и т. д.

Однако органные и системные нарушения не являются ведущими, определяющими тактику кратковременного оперативного вмешательства и анестезии. Ценность этих данных возрастает в первую очередь при разработке тактики пред- и послеоперационного ведения больного.

Не вдаваясь в подробности ведения указанных этапов лечения, мы считаем необходимым отметить те моменты, которые касаются тактики врача-стоматолога.

Проведенные нами исследования показывают, что при развитии острого воспалительного процесса челюстно-лицевой области в значительной мере сохраняется способность к регулированию жизнедеятельности всех органов и систем. Это свидетельствует о том, что соматически здоровый организм может в течение определенного времени сохранять достаточную компенсацию.

При отсутствии соматической патологии, при условии кратковременности периода гипертермии и периода голодания, предоперационное вмешательство во внутреннюю среду организма, как правило, не требуется. В том случае, если период гипертермии был длительным и поступление питательных веществ в организм ограничено, необходима предварительная подготовка путем введения растворов электролитов, белков, глюкозы.

Исходная соматическая патология, которая может перейти в декомпенсированную форму в условиях развития острого воспалительного процесса, требует проведения экстренных лечебных мероприятий по общепринятым методикам интенсивной терапии. Данное условие особенно важно при лечении больных с тяжелыми формами острых воспалительных процессов, когда адекватная (в первую очередь соматическая!) предоперационная подготовка, носящая определенный характер экстренности, является залогом не только успешного оперативного вмешательства и анестезии, но и последующего лечения.

Авторы раздела придерживаются мнения о том, что общая анестезия при вскрытии одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области не только предпочтительнее местной анестезии, но и абсолютно показана. Причем это касается практически всех форм острых воспалительных процессов указанной области.

Общее обезболивание должно обеспечивать следующие условия: кратковременность анестезии с быстрым периодом введения и выведения; хороший анальгезирующий эффект; расслабление жевательной мускулатуры; кратковременное (на период анестезии) подавление глоточных и гортанных рефлексов; отсутствие депрессии дыхания. Последнее обстоятельство особенно важно, учитывая необходимость сохранения самостоятельного дыхания, так как проведение искусственной вентиляции легких у больных с разлитыми формами флегмон челюстно-лицевой области хотя и возможно, но представляет весьма трудную задачу в силу приведенных выше причин.

Опыт нашей работы свидетельствует о целесообразности применения следующих методик общей анестезии.

1. Внутривенная общая анестезия:

а) моноанестезия сомбревином;

б) анестезия сомбревином в комбинации с седуксеном;

в) анестезия сомбревином в комбинации с оксибутиратом натрия (ГОМК);

г) анестезия сомбревином в комбинации с кетамином.

источник

Обезболивание при вскрытии флегмон и абсцессов челюстно-лицевой области

Обезболивание при оперативных вмешательствах по поводу флегмон челюстно-лицевой области представляет большие трудности как для стоматолога, так и анестезиолога. До настоящего времени не решен вопрос о выборе вида анестезии, остаются малоизученными физиологические сдвиги, сопровождающие острый воспалительный процесс и влияющие как на качество проводимой анестезии, так и непосредственно на результат лечения.

Мы считаем необходимым отметить одну закономерность: чем менее выражен воспалительный процесс, тем больше вариантов анестезии и ее адекватность, и наоборот, более распространенный процесс ограничивает выбор методов анестезии. К сожалению, клиницисты Не могут еще в полной мере воспользоваться указанной возможностью математического моделирования.

При проведении местной анестезии в обычных условиях из растворимых солей анестетиков образуются неионизированные свободные основания, которые адсорбируются нервной тканью за счет хорошей липоидотропности. При наличии воспалительного процесса недостаточный обезболивающий эффект местного анестетика связан в первую очередь с изменениями кислотности среды (местный ацидоз с pH 5,0—6,0) и быстрым разрушением оснований анестетиков, а также наличием извращенного действия местных анестетиков в результате изменений возбудимости и проводимости нервных стволов.

При воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области местная анестезия неэффективна более чем в половине случаев; неумелое же применение общей анестезии чревато серьезными осложнениями, вплоть до летальных исходов.

В. Ф. Войно-Ясенецкий писал о первых наркозах в гнойной хирургии: «По собственному тяжелому опыту я знаю, сколько волнений связано у начинающего врача с ведением наркоза. Не один сельский врач потерял охоту к хирургии благодаря этим волнениям, благодаря опасным осложнениям наркоза».

Данное высказывание, на наш взгляд, достаточно точно объясняет причину господства местной анестезии в гнойной хирургической стоматологии. Хирурги-стоматологи заведомо шли на неадекватное обезболивание, опасаясь смертельных осложнений наркоза. По-видимому, это было оправдано. Ни техническая оснащенность, ни общие анестетики, которыми располагали в то время (эфир, хлороформ, хлорэтил, бромэтил, закись азота, циклопропан и т. д.), не позволяли прогнозировать благоприятный исход анестезии.

Не оправдалась надежда на возможность широкого использования барбитурового (тиопентал и гексенал) наркоза. Отсутствие анальгезического эффекта, повышение ваго-вагального рефлекса и предрасположенность к ларинго- и бронхоспазмам, увеличивающиеся на фоне воспалительного процесса челюстно-лицевой области, способствовали развитию большого количества осложнений Г. А. Рябов сообщает, что уже в 60-х годах в Англии было официально прекращено применение тиопентала и гексенала в качестве анестетиков для мононаркоза при стоматологических вмешательствах.

В чем же специфика течения острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области, препятствующая проведению адекватной анестезии? В первую очередь она обусловлена локализацией патологического процесса в непосредственной близости от верхних дыхательных путей. Наличие широкой сосудистой сети и нервных сплетений в челюстно-лицевой области способствует возникновению при остром воспалении значительной отечности мягких тканей, слизистой и подслизистой оболочек полости рта, носо- и ротоглотки, вызывает увеличение слюноотделения (несмотря на гипертермическую реакцию!), повышает наклонность к возникновению гортанно-глоточных рефлексов. Острый воспалительный процесс, как правило, приводит к развитию контрактуры жевательных мышц и, как следствие этого, ограничению открывания рта.

Перечисленные выше факторы предрасполагают к возникновению нарушений проходимости верхних дыхательных путей вплоть до развития дыхательной недостаточности еще в предоперационном периоде. Оперативное вмешательство в челюстно-лицевой области, особенно в полости рта и глотке, опасно возможностью затекания крови и гноя в верхние дыхательные пути, что может привести к развитию ларингоспазма, механической обтурации дыхательных путей. Ограничение открывания рта, сужение ротоглотки, увеличение объема и дистальное смещение языка, ухудшение его подвижности, скопление большого количества густой слизи на корне языка и в нижних отделах ротоглотки и т. д. в значительной степени затрудняют поддержание проходимости верхних дыхательных путей во время операции и анестезии.

Помимо «локальной» симптоматики, определенную роль играют явления, характерные для большинства воспалительных заболеваний. Мы имеем в виду интоксикацию и ее влияние на системное и органное функционирование, гипертермию, длительное голодание, ограничивающее поступление в организм электролитов, белков, жиров, и другие факторы.

Анализ данных литературы свидетельствует о том, что при остром воспалительном заболевании челюстно-лицевой области, в частности при флегмонах, наблюдается ряд сдвигов в органах и системах больного: инфекционно-токсическое поражение почек; изменения функциональных проб печени и белкового обмена, появление C-реактивного белка; нарушения свертывающей системы крови, ферментного состава крови, кислотно-щелочного состояния; изменение отдельных параметров состояния, характеризующего окислительно-восстановительные процессы и т. д.

Однако органные и системные нарушения не являются ведущими, определяющими тактику кратковременного оперативного вмешательства и анестезии. Ценность этих данных возрастает в первую очередь при разработке тактики пред- и послеоперационного ведения больного.

Не вдаваясь в подробности ведения указанных этапов лечения, мы считаем необходимым отметить те моменты, которые касаются тактики врача-стоматолога.

Проведенные нами исследования показывают, что при развитии острого воспалительного процесса челюстно-лицевой области в значительной мере сохраняется способность к регулированию жизнедеятельности всех органов и систем. Это свидетельствует о том, что соматически здоровый организм может в течение определенного времени сохранять достаточную компенсацию.

При отсутствии соматической патологии, при условии кратковременности периода гипертермии и периода голодания, предоперационное вмешательство во внутреннюю среду организма, как правило, не требуется. В том случае, если период гипертермии был длительным и поступление питательных веществ в организм ограничено, необходима предварительная подготовка путем введения растворов электролитов, белков, глюкозы.

Исходная соматическая патология, которая может перейти в декомпенсированную форму в условиях развития острого воспалительного процесса, требует проведения экстренных лечебных мероприятий по общепринятым методикам интенсивной терапии. Данное условие особенно важно при лечении больных с тяжелыми формами острых воспалительных процессов, когда адекватная (в первую очередь соматическая!) предоперационная подготовка, носящая определенный характер экстренности, является залогом не только успешного оперативного вмешательства и анестезии, но и последующего лечения.

Авторы раздела придерживаются мнения о том, что общая анестезия при вскрытии одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области не только предпочтительнее местной анестезии, но и абсолютно показана. Причем это касается практически всех форм острых воспалительных процессов указанной области.

Общее обезболивание должно обеспечивать следующие условия: кратковременность анестезии с быстрым периодом введения и выведения; хороший анальгезирующий эффект; расслабление жевательной мускулатуры; кратковременное (на период анестезии) подавление глоточных и гортанных рефлексов; отсутствие депрессии дыхания. Последнее обстоятельство особенно важно, учитывая необходимость сохранения самостоятельного дыхания, так как проведение искусственной вентиляции легких у больных с разлитыми формами флегмон челюстно-лицевой области хотя и возможно, но представляет весьма трудную задачу в силу приведенных выше причин.

Опыт нашей работы свидетельствует о целесообразности применения следующих методик общей анестезии.

1. Внутривенная общая анестезия:

а) моноанестезия сомбревином;

б) анестезия сомбревином в комбинации с седуксеном;

в) анестезия сомбревином в комбинации с оксибутиратом натрия (ГОМК);

г) анестезия сомбревином в комбинации с кетамином.

ФЛЕГМОНЫ И АБСЦЕССЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Сложная топографическая анатомия челюстно-лицевой области, близость таких важных органов, как головной мозг, гортань, глотка, глаза, определяют своеобразие течения гнойных процессов этой локализации. Входными воротами инфекции служат раны либо участки поврежденной слизистой оболочки и кожных покровов головы, шеи при таких заболеваниях, как язвенный стоматит, хейлит, фурункулез и т. д. Иногда инфекцию заносят в ту или иную область во время проведения местной анестезии. Однако у большей части больных эти процессы являются одонтогенными, так как входными воротами инфекции служат дефекты твердых и мягких тканей зуба, краевого пародонта. Такие абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области могут сопутствовать одонтогенному остеомиелиту челюстей. В других же случаях, когда поражение челюсти ограничено пределами пародонта так называемого причинного зуба, их рассматривают как самостоятельную нозологическую форму заболевания.

Этиология и патогенез. В роли возбудителя флегмон и абсцессов указанной локализации чаще всего выступают стафилококки, стрептококки, реже — синегнойная палочка, кишечная палочка, анаэробы. Распространение инфекционного процесса обычно происходит контактным путем, по протяжению, либо с током лимфы. Гематогенное распространение инфекции наблюдается гораздо реже. В патогенезе флегмон и абсцессов большая роль принадлежит предшествующей сенсибилизации организма больного. Началу заболевания часто предшествуют острая респираторная инфекция, грипп, ангина, переохлаждение и перегревание организма, удаление зуба с целью санации полости рта или по поводу обострения хронического периодонтита.

Клиническая картина. При одонтогенных флегмонах и абсцессах первые проявления заболевания обычно укладываются в картину обострения хронического периодонтита. Затем выявляются признаки, свидетельствующие о распространении инфекционно-воспалительного процесса за пределы челюсти с поражением одного или нескольких смежных анатомических пространств, областей. Клиническая картина заболевания в этот период складывается из симптомов воспаления в области пародонта так называемого причинного зуба (боль при накусывании и перкусии зуба, подвижность его, гиперемия окружающей слизистой оболочки десны), местных проявлений воспалительного процесса в околочелюстных тканях той или иной локализации и таких общих реакций организма, как лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, изменение протеинограммы и появление С-реактивного белка в сыворотке крови. Эти общие реакции выражены в большей мере у больных с разлитыми гнойно-воспалительными процессами (флегмонами), особенно при поражении нескольких и более анатомических областей. Кроме того, выраженность их зависит от агрессивности инфекционного начала, а также от уровня общей иммунологической и специфической (аллергической) реактивности организма больного.

Местные проявления патологического процесса при флегмонах и абсцессах челюстно-лицевой области и шеи характеризуются пятью классическими признаками воспаления: припухлостью или инфильтрацией (tumor), болью (dolor), краснотой, гиперемией (rubor), повышением местной температуры тканей (calor) и нарушением функции (finctio lesae).

Выраженность каждого из перечисленных симптомов, помимо остроты воспаления, зависит от локализации инфекционно-воспалительного процесса. Так, при развитии его в подкожной жировой или подслизистой клетчатке припухлость (инфильтрация), гиперемия и повышение местной температуры тканей проявляются особенно ярко, в то время как при глубокой локализации процесса эти симптомы менее выражены. Однако при так называемых глубоких флегмонах и абсцессах в большей мере выражен болевой синдром, чаще наблюдаются нарушение функции жевания, глотания, дыхания, речи. Это становится понятно, если учесть топографическую анатомию глубоко расположенных клетчаточных пространств, тесную связь их с основными жевательными мышцами, глоткой, языком. Сочетание перечисленных симптомов создает своеобразную клиническую картину, характерную для инфекционно-воспалительного процесса той или иной локализации.

Этими данными можно руководствоваться при дифференциальной диагностике. Однако следует помнить, что клинические проявления заболевания у больных с одонтогенными околочелюстными флегмонами и абсцессами нередко не укладываются ни в одну из приведенных схем. Объясняется это частым поражением одновременно нескольких смежных анатомических областей. Кроме того, характер жалоб и степень выраженности функциональных нарушений во многом зависят от индивидуального порога болевой чувствительности.

В клинической картине заболевания при одонтогенных флегмонах и абсцессах различают острую и подострую стадии. Острая стадия характеризуется нарастанием местных признаков воспаления, выраженными общими реакциями организма в виде лихорадки, нейтрофильного лейкоцитоза с увеличением содержания палочкоядерных и появлением юных форм нейтрофилов, повышением СОЭ. Самопроизвольное или искусственное вскрытие абсцессов и флегмон обычно приводит к быстрому стиханию местных воспалительных явлений, исчезновению лихорадки, нормализации качественного и количественного состава лейкоцитов периферической крови, т. е. переходу заболевания в подострую стадию. В этой стадии наблюдаются очищение и заживление операционных ран, ликвидируются свищи, рассасываются воспалительные инфильтраты. Если же своевременно не происходит эвакуации гноя через операционную рану или свищ, инфекционно-воспалительный процесс может распространиться на соседние анатомические области, в сторону основания черепа, на глубокие клетчаточные пространства шеи и средостения. Распространение инфекционно-воспалительного процесса при этом происходит обычно по клетчатке, расположенной в межфасциальных и межмышечных пространствах, окружающей сосуды нервы, слюнные железы с их протоками. Сами же фасции, апоневрозы и мышцы являются в известной мере преградой для инфекции.

Большая роль в распространении инфекционно-воспалительных процессов у больных с флегмонами и абсцессами челюстно-лицевой области принадлежит жировому комку Биша (corpus adiposus Buchae), расположенному в задневерхнем отделе щеки над щечной мышцей (m. buccinator). Инфекционно-воспалительный процесс из этой области по отросткам жирового комка может распространиться в подвисочную и височную ямы, крылочелюстное пространство. Возможно распространение инфекции и в обратном направлении. Ниже в виде схем изображены основные пути распространения инфекционно-воспалительного процесса а челюстно-лицевой области и шеи при различной первичной его локализации.

Диагноз ставят на основании учета местных симптомов воспаления и общих реакций организма. Например, лейкоцитоз, свыше 10-103/мкл, увеличение содержания нейтрофилов до 80% и более свидетельствуют о наличии у больного гнойного воспаления. Положительный симптом флюктуации при поверхностной локализации инфекционного процесса в подкожной жировой клетчатке служит бесспорным доказательством гнойного воспаления. При глубокой локализации инфекционного процесса для решения вопроса о характере воспаления (серозное или гнойное) и с целью топической диагностики можно произвести пункцию. Для этого предварительно осуществляют местную инфильтрационную анестезию, после чего через обезболенные ткани медленно продвигают к центру очага воспаления инъекционную иглу с широким просветом. По мере продвижения иглы с помощью шприца через нее пытаются отсосать экссудат.

Осложнения. У больных с одонтогенными флегмонами и абсцессами челюстно-лицевой области в острой стадии заболевания могут развиться тромбоз пещеристого и поперечного синусов твердой мозговой оболочки, менингоэнцефалит, медиастинит, сепсис, в подострой стадии — аррозионные кровотечения, рубцовые контрактуры, присоединение актиномикотической инфекции. Кроме того, у больных с флегмонами дна полости рта, окологлоточного пространства и основания языка в разгар заболевания может наблюдаться острая дыхательная недостаточность, стенотического типа вплоть до асфиксии. К числу осложнений можно отнести и вторичный деструктивный остеомиелит челюстей, возникающий при несвоевременном дренировании инфекционно-воспалительных очагов в околочелюстных тканях. Механизм развития подобных остеомиелитов во многом связан с нарушением зкстраоссального кровоснабжения челюсти в результате отслойки надкостным скопившимся экссудатом (гноем).

Лечение. Приступая к лечению больного с околочелюстной флегмоной или абсцессом, врач должен четко понимать стоящую перед ним задачу. В острой стадии заболевания она сводится к ликвидации острых воспалительных явлений, ограничению зоны распространения инфекционного процесса, поддержанию функции жизненно важных органов и систем. Для этого в первую очередь необходимо снизить агрессивность инфекционного начала путем эвакуации гноя и подавления жизнедеятельности возбудителей заболевания. Эвакуацию гноя, т. е. осуществление принципа «ubi pus, ibi evacus», обеспечивают вскрытием инфекционно-воспалительного очага, для чего рассекают покрывающие его мягкие ткани со стороны кожных покровов или со стороны полости рта. Оперативный доступ выбирают с учетом локализации флегмоны или абсцесса. Длина разреза мягких тканей должна соответствовать протяженности инфильтрата.

Внутриротовые разрезы с целью дренирования инфекционно-воспалительных очагов в околочелюстных тканях делают под местной проводниковой либо инфильтрационной анестезией на фоне премедикации. Рассекать мягкие ткани со стороны кожных покровов, особенно при абсцессах и флегмонах глубокой локализации, лучше под общим обезболиванием — ингаляционным или внутривенным наркозом. Проводить наркоз должен квалифицированный анестезиолог, владеющий методами реанимации. При отсутствии такого специалиста целесообразно использовать потенцированное местное обезболивание, сочетая местную инфильтрационную анестезию с проводниковой анестезией. Во время операции следует максимально оберегать ткани от сдавления и перерастяжения, избегать широкой отстойки надкостницы, ограничиваясь преимущественно рассечением ее.

После вскрытия инфекционно-воспалительного очага и удаления его содержимого в рану вводят плоские резиновые или хлопчатобумажные марлевые дренажи, перфорированные резиновые трубки, которые препятствуют преждевременному сближению краев раны и обеспечивают постоянную эвакуацию экссудата. Сверху накладывают асептическую ватно-марлевую повязку, обильно пропитанную гипертоническим раствором хлорида натрия или 25% раствором сульфата магния. Еще более эффективны плетеные турунды из летиланлавсана, которые, помимо высоких дренажных свойств, обладают длительным противо-микробным действием.

Первую перевязку производят на следующий день. При наличии в ране некротизированных тканей местное применение протеолитических ферментов (пепсин, трипсин, химопсин, химо-трипсин) способствует их быстрому отторжению. Раствором перечисленных ферментов орошают операционную рану, пропитывают марлевые турунды и ватно-марлевые повязки. В дальнейшем перевязки делают по показаниям (появление боли в ране, повышение температуры тела, промокание или смещение повязки). По мере очищения раны и появления в ней грануляционной ткани следует перейти на дренажи, пропитанные мазью. Такие дренажи не присыхают к краям раны, и подтягивание их во время очередной перевязки не сопровождается повреждением грануляционной ткани.

При дренировании инфекционно-воспалительных очагов в околочелюстных тканях со стороны полости рта дренаж плохо удерживается в ране и часто выпадает из нее. В подобных случаях следует ежедневно разводить края раны во рту до стихания воспалительных явлений и полного прекращения гнойных выделений.

У больных с одонтогенными флегмонами и абсцессами при вскрытии инфекционного очага в околочелюстных тканях необходимо одновременно дренировать инфекционный очаг в челюсти и удалить так называемый причинный зуб.

Проведение антибактериальной терапии с использованием антибиотиков и сульфаниламидных препаратов показано больным с резко выраженной интоксикацией и распространением инфекционно-воспалительного процесса на несколько анатомических областей. Оправдано назначение антибиотиков больным такими сопутствующими заболеваниями, которые сопровождается подавлением иммунологической реактивности организма (сахарный диабет, лейкозы, лимфогранулематоз, лучевая болезнь), и больным, получающим иммунодепрессанты. Наряду с антибактериальной терапией в подобных случаях целесообразно проводить иммунотерапию. У больных, находящихся в тяжелом состоянии в острой фазе заболевания, проводят пассивную иммунизацию— введение гамма-глобулина, гипериммунной антистафилококковой либо антигангренозной сыворотки. При улучшении общего состояния приступают к активной иммунизации стафилококковым анатоксином. Антибактериальную терапию и иммунотерапию следует проводить в соответствии с принципами, которые изложены в разделе, посвященном лечению больных одонтогенным остеомиелитом челюстей.

Околочелюстные флегмоны и абсцессы часто служат проявлением гиперергической реакции организма больного. В подобных случаях, при бурном течении заболевания обосновано проведение гипосенсибилизирующей терапии — назначение антигистаминных препаратов (димедрол, дипразин, супрастин), препаратов кальция (хлорид кальция внутрь или внутривенно, глюконат кальция, лактат кальция), производных салициловой кислоты в виде таких готовых лекарственных форм, как акофин, аскофен, асфен, а у больных с особо тяжелыми формами заболевания— глюкокортикоидов (гидрокортизон по 50—75 мг 2 раза в сутки внутримышечно, преднизолон по 30 мг внутривенно капельно, дексаметазон по 1 мг 2—3 раза в сутки внутрь. Глюко-кортикоиды показаны больным с признаками надпочечниковой недостаточности.

Из-за боли во время глотания, особенно при флегмонах крылочелюстного и окологлоточного пространств, дна полости рта, основания языка, больные ограничивают или прекращают прием пищи, жидкости, что ведет к обезвоживанию организма. Снижается диурез, что сопровождается задержкой выделения из организма больного бактериальных токсинов и продуктов метаболизма. В связи с этим особое внимание следует уделить нормализации водно-солевого обмена. Общее количество жидкости, вводимой на протяжении суток, должно составлять 3—3,5 л. Если из-за боли при глотании прием жидкости естественным путем невозможен, ее следует вводить в виде изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рингера — Локка, 5% раствора глюкозы, антисептических и белковых растворов внутривенно. Тяжелобольным, нуждающимся в интенсивной терапии, для постоянного введения жидкости и разнообразных лекарственных препаратов следует ввести катетер в подключичную или бедренную вену. Наличие такого катетера облегчает проведение инфузионной терапии, устраняет необходимость повторных венепункций.

Введение большого количества жидкости у больных с выраженной интоксикацией создает дополнительную нагрузку для сердечно-сосудистой и выделительной систем. Таким больным следует проводить терапию, направленную на поддержание сердечно-сосудистой деятельности (адонизид, строфант, палангин, кокарбоксилаза, аденозинтрифосфорная кислота). Необходимо следить за диурезом и при первых признаках задержки мочеотделения назначать диуретики (фуросемид, дихлотиазид и т. д.).

Диета должна быть молочно-растительной, богатой витаминами. Кроме того, внутрь или парентерально вводят препараты витаминов А, В1 В2, С. В острый период заболевания, когда жевательные и глотательные движения вызывают боль, больному следует давать механически обработанную пищу полужидкой консистенции.

Для активации иммунологических процессов в инфекционном очаге с целью более полного уничтожения возбудителей заболевания на следующий день после вскрытия околочелюстной флегмоны или абсцесса начинают физиотерапию (частые теплые орошения, полоскания ротовой полости, воздействие электрическим полем УВЧ и СВЧ в олиготермической дозировке).

В результате дренирования инфекционных очагов, этиологической и патогенетической терапии обычно улучшается общее-состояние, уменьшается выраженность общих реакций, стихают местные воспалительные явления, нормализуются нарушенные функции глотания, жевания, дыхания. Рана очищается от некротических тканей, количество гнойного отделяемого уменьшается, на стенках раны появляется грануляционная ткань. Все перечисленные признаки характеризуют переход острой стадии заболевания в подострую. В этой стадии заболевания перед врачом стоит задача в максимально короткий срок ликвидировать инфекционно-воспалительный очаг и восстановить нарушенные функции, в частности жевательную функцию, которая страдает из-за сведения челюстей в результате воспалительной контрактуры основных жевательных мышц. Первая задача решается путем повышения функциональной активности иммунологических систем организма больного в целом и активации иммунологических, репаративных процессов в области инфекционного очага. С этой целью в подострой стадии заболевания продолжают и завершают активную иммунизацию стафилококковым анатоксином, осуществляют специфическую стимулирушую терапию (аутогемотерапия, гемотрансфузии, введение алоэ, ФИБС, пирогенала, продигиозана), физиотерапию (электрическое поле УВЧ и СВЧ, ультразвук, парафинотерапия, общее ультрафиолетовое облучение). Перечисленные мероприятия наряду с лечебной физкультурой способствуют скорейшей ликвидации последствий воспалительной контрактуры жевательных мышц — сведения челюстей.

Отграничение инфекционного очага связано с формированием вокруг него соединительнотканной капсулы, которая, препятствуя распространению микроорганизмов на окружающие ткани, в то же время ограничивает поступление в инфекционный очаг клеточных и гуморальных факторов естественного иммунитета, т. е. способствует формированию очага хронической инфекции. Повышения проницаемости этой капсулы для клеточных и гуморальных факторов иммунитета с целью наиболее полной ликвидации микрофлоры инфекционного очага можно достигнуть применением ультразвука, электрофореза йодида калия, лидазы.

Таковы общие принципы диагностики и лечения при флегмонах и абсцессах челюстно-лицевой области. Что касается особенностей клинической картины и своеобразия лечебной тактики при локализации инфекционно-воспалительного процесса в области того или иного анатомического пространства, то они изложены ниже.

источник