Меню Рубрики

Амебный абсцесс печени дифференциальная диагностика

В этой статье мы подробно разберем, что такое амебный абсцесс печени, и чем он опасен для человека.

Воспалительное изменение печеночной ткани с присутствием гнойного компонента носит название абсцесса печени. Учитывая разнообразие причин его развития, он может быть следствием как паразитарного, так и бактериального инфицирования организма. В данном случае провоцирующим фактором является дизентерийная амеба, которая проникает в ткани железы посредством портальной вены из толстого отдела кишки.

Обычно поражение печени амебиазом является осложнением прогрессирования кишечного паразитарного заболевания (до 25% случаев). Заболевание чаще всего регистрируется в среднем возрасте с преобладанием мужской части населения (в 6 раз чаще).

Полость с гноем в железистых тканях в большинстве случаев является одиночным образованием, достаточно крупного размера, и локализуется преимущественно в правой доле органа. Содержимое представлено жидкостью красно-коричневого оттенка.

Любое нарушение структуры железы сопровождается печеночной недостаточностью в той или иной степени. Орган утрачивает способность выполнять физиологические функции, из-за чего страдает не только пищеварительная система, но и весь организм.

Когда речь идет об инфекционном образовании в печени, то помимо развития органной дисфункции существует риск распространения инфекции по брюшной и плевральной полостям.

Непосредственной причиной патологии является энтамеба, которая может вызывать несколько форм заболевания:

  • устойчивую кисту;
  • гистолитическую форму, при которой поражается кишечник и железа;
  • слабопатогенную регрессирующую.

Формирование внутрипеченочной полости с жидкостью обусловлено проникновением паразитов в печеночные ткани. Заражение человека паразитарными микроорганизмами осуществляется энтеральным способом, когда цисты попадают в пищеварительный тракт. Так, в кишечнике, а именно в толстом отделе, циста трансформируется в просветную форму, после чего человек становится носителем инфекции.

Болезнь развивается при трансформации просветной формы в тканевую. Амебные паразиты проникают в подслизистый слой тонкого кишечного отдела, где начинают интенсивно размножаться. Вследствие этого формируются абсцессы в кишке, после прорыва которых в просвет кишечника происходит поражение слизистой в виде язвенных дефектов. При рубцевании язв может уменьшаться диаметр кишечника, что сопровождается запорами. После попадания амеб в кровеносные сосуды происходит заражение внутренних органов.

Паразиты с током крови быстро проникают в печень и вызывают некротические процессы. В результате отмирания гепатоцитов (печеночных клеток) с последующим расплавлением участка ткани формируются полости с гнойным содержимым.

Они могут быть одиночными, а также множественными (в редких случаях).

Заметим, что в абсцессах зачастую находится много паразитов, однако иногда полости могут самостоятельно санироваться. После этого содержимое полости приобретает густую консистенцию с шоколадным оттенком.

В 40% случаев амебное заражение печени может сопровождаться инфицированием железы кишечной палочкой, вследствие чего содержимое приобретает желто-зелёный окрас с запахом каловых масс.

При обследовании, когда содержимое полости подвергается бактериологическому анализу, могут обнаруживаться бактерии. Что касается простейших микроорганизмов, они находятся в стенках гнойников.

Если сравнивать паразитарные абсцессы с бактериальными, для амебных полостей в печени на начальной стадии не характерна высокая лихорадка. Со временем, когда присоединяется вторичная инфекция, гипертермия может достигать 40 градусов. Для дифференциальной диагностики важно уточнить факт перенесенной дизентерии кишечника.

Зачастую симптомы печеночного поражения маскируются кишечными проявлениями дизентерии. Следует помнить, что появление полостей в паренхиме печени может наблюдаться спустя пару месяцев или лет после перенесенного паразитарного заболевания с кишечной локализацией.

Болезнь может протекать по типу острого паразитарного процесса или иметь хроническое течение. В зависимости от этого симптоматика может быть ярко выраженной или стертой. Обычно клиническая картина представлена многочисленными признаками, однако сильно обращает на себя внимание лишь гипертермия, а также болевой синдром в животе.

При пальпации (прощупывании) зоны правого подреберья врач обнаруживает гепатомегалию (увеличение размеров печени), что свидетельствует о появлении дополнительного образования в паренхиме органа.

Симптомы острой формы представлены:

  1. лихорадкой свыше 39 градусов;
  2. выраженным ознобом;
  3. сильным недомоганием;
  4. обильным потовыделением.

Что касается хронического течения, для него характерна субфебрильная гипертермия, чувство разбитости и небольшая слабость. Не стоит забывать, что при заболевании регистрируется:

  • желтушный синдром, когда кожные покровы, слизистые приобретают желтушный оттенок, темнеет моча и обесцвечиваются каловые массы;
  • диспепсические расстройства в виде тошноты, рвоты и отрыжки;
  • кишечная дисфункция (диарея, урчание и вздутие);
  • уменьшение массы тела.

Отдельно следует сказать о гепатомегалии как о важном признаке поражения печени. Выявление увеличенных размеров органа помогает в диагностике паразитарного заболевания. В зависимости от объема и локализации гнойника увеличение железы может наблюдаться частичное или полное. Так, по мере нарастания объема печени отмечается компрессия окружающих органов – сдавление диафрагмы или кишечника.

Все это приводит к появлению клинических признаков кишечной дисфункции (запоров, метеоризма), а также затрудненному дыханию из-за нарушения экскурсии (движения) диафрагмы и уменьшения объема легких.

При больших размерах абсцесса может визуально наблюдаться выпячивание органа в правом подреберье или желудочной зоне (в зависимости от расположения паразитарной полости).

От степени гепатомегалии зависит выраженность болевого синдрома. На начальном этапе при небольшом размере гнойника пациента беспокоит тяжесть в правом подреберье. Она постепенно переходит в болезненность и в конечном итоге проявляется в виде острой боли. Чтобы несколько уменьшить ее интенсивность, порой достаточно изменить положение тела. Однако иногда это может, наоборот, усилить болевой синдром.

При локализации гнойника в правой части органа болезненность может распространяться в правое плечо, зону спины, шеи, а также правые отделы живота. Если гнойник располагается в левой доле железы, боль может иррадиировать в желудочную зону, спину, левые отделы живота и лопатку.

При отсутствии терапии заболевание сопровождается диффузным печеночным поражением и осложнениями, которые связаны с распространением паразитарных микроорганизмов. Среди наиболее частых нежелательных последствий амебного абсцесса следует выделить следующие:

  • нарушение целостности стенки гнойника с прорывом в плевральную полость. Вследствие этого паразиты инфицируют плевру, вызывая амебную эмпиему;
  • при проникновении паразитов в легочную ткань наблюдаются признаки абсцесса легкого. Также не исключена вероятность формирования бронхоплеврального свища;
  • если гнойник располагается в левой доле железы, существует риск поражения миокарда. Подобное наблюдается в 1-2% случаев. В диагностике главное – вовремя обнаружить серозную жидкость в полости перикарда, что указывает на высокий риск прорыва амебного абсцесса в перикардиальную полость. Паразитарное воспаление перикарда может стать причиной развития сдавливающего перикардита, из-за чего появляются признаки нарушения кардиального ритма, стенокардия, одышка и другие проявления сердечной недостаточности;
  • при распространении возбудителя с током крови возможно инфицирование головного мозга с формированием абсцесса в тканях.

При обращении к врачу первым делом опрашиваются симптомы болезни (наличие признаков кишечной дисфункции, лихорадки или дискомфорта в правом подреберье). Затем проводится физикальное обследование, в ходе которого:

  1. осматриваются кожные покровы, оценивается цвет, наличие сосудистых звездочек и отеков;
  2. прослушиваются легкие (аускультация) – для обнаружения зон ослабленного дыхания и наличия хрипов;
  3. перкутируются легкие (простукиваются) – для выявления участков уплотненной ткани и жидкости в синусах;
  4. пальпируется (прощупывается) живот с прицельным вниманием на зону правого подреберья. Врач оценивает границы печени, которые в норме не должны выходить за пределы правой реберной дуги. При гепатомегалии специалист приблизительно указывает, насколько сантиметров нижняя граница железы ниже реберной дуги (1-5 см).

Ведущим методом диагностики является лабораторное исследование. В связи с этим врач может назначить анализ каловых масс, а также серологические тесты, например, реакцию гемагглютинации, связывания комплемента или непрямой иммунофлюоресценции.

Положительный результат регистрируется у пациентов с амебным колитом или печеночным абсцессом. При отсутствии клинической симптоматики результаты анализов могут быть отрицательными. Большинство серологических тестов облают высокой чувствительностью, например, у реакции гемагглютинации (РГА) она достигает 99%.

РГА может давать положительный результат не только при остром амебном поражении, но и спустя пару месяцев после болезни, что указывает на перенесенное паразитарное поражение железы. Только по истечении полугода после заболевания тест становится отрицательным.

Учитывая его высокую чувствительность, он часто используется для профилактического обследования людей, которые определенное время находились в эндемичных регионах.

Среди инструментальных методов диагностики предпочтение отдается:

  • ультразвуковому исследованию. Оно позволяет установить наличие дополнительного образования в паренхиме органа, оценить его размер, структуру, а также осмотреть окружающие органы;
  • КТ, МРТ;
  • ректороманоскопия, в процессе которой проводится забор материала из язвенного дефекта кишечника, в котором обнаруживаются амебы.

Что касается инвазивных методов диагностики, то их применение достаточно опасно, так как существует риск распространения инфекции из гнойника.

Консервативная тактика предусматривает назначение Метронидазола дозой из расчета 30 мг/кг трижды в сутки. Такой схемы следует придерживаться 10 дней. На протяжении следующих 10 дней необходимо принимать половинную дозу. Параллельно на два дня назначается Резохин по 2 г в сутки. Затем 20 дней нужно пить по 0,5 г однократно в сутки. В дальнейшем терапия изменяется на антибактериальные средства группы тетрациклинов.

При неэффективности Метронидазола врач рассматривает вопрос о применении противопаразитарных средств, которые действуют в кишечнике. Так, может назначаться йодохинол по 650 мг трижды в сутки. Данная схема терапии должна соблюдаться 20 дней, что позволяет побороть амебную инфекцию в кишке.

Если после проведенной консервативной терапии по результатам инструментальных исследований не будет прослеживаться положительной динамики, может проводиться пунктирование абсцесса для санации полости. По показаниям (наличие клинических симптомов, неполная санация гнойника) может выполняться наружное дренирование.

Хирургическое вмешательство рекомендуется только после окончания кишечной фазы болезни.

Амебный абсцесс печени в 15% случаев заканчивается летальным исходом. Это обусловлено частыми осложнениями, при которых поражается плевра, легкие и перикард.

Профилактические мероприятия направлены на ранее выявление носителей амебной инфекции, санацию очагов и предупреждение заражения здоровых людей.

Регулярному обследованию подлежат:

  • пациенты с заболеваниями пищеварительного тракта;
  • люди, проживающие в неблагоприятных условиях (где повышен риск заражения питьевой воды канализационными отходами);
  • работники пищевой промышленности;
  • сотрудники очистных сооружений;
  • гомосексуалисты;
  • лица, вернувшиеся из эндемичных очагов;
  • работники торговли.

Перед устройством на работу, которая связанная с водопроводными конструкциями, детскими учреждениями или пищевыми продуктами, требуется проведение копрологического анализа для выявления яиц гельминтов и других кишечных паразитов. Выявив наличие инфекционного очага, трудоустройство разрешается только после полной его санации. Плановые обследования должны ежегодно повторяться.

После перенесенной паразитарной болезни человек находится на диспансерном учете в течение года. За это время симптомы заболевания должны отсутствовать, а также серологические тесты показывать отрицательный результат. Лабораторные анализы проводятся каждый квартал.

Мероприятия по предупреждению заражения включают охрану окружающей среды от загрязнения, тщательное очищение питьевой воды, контроль над качеством продуктов питания, а также своевременную санацию загрязненных предметов.

источник

Что такое абсцесс печени? Это развитие воспалительного процесса в тканях печени до состояния их некроза и образования полости с гнойным содержимым. То есть абсцесс является результатом воспаления, которое может быть обусловлено целым рядом причин.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Согласно клинической статистике, абсцесс правой доли печени диагностируется в пять раз чаще, чем абсцесс левой доли, и вдвое превышает число случаев, когда обнаруживают двустороннее нагноение.

Эпидемиология абсцессов печени дает все основания утверждать, что гнойные абсцессы печени являются наиболее распространенным типом висцерального абсцесса: на их долю приходится почти 48% случаев гнойных абсцессов органов брюшной полости. По некоторым данным, ежегодная заболеваемость оценивается в 2,3-3,6 случаев на 100 тыс. населения; при этом патология у мужчин возникает в 2,5 раза чаще, чем у женщин.

Самый высокий в мире уровень развития амебного абсцесса печени зафиксирован в странах Восточной Азии и Азиатско-Тихоокеанского региона. По информации ВОЗ, 12% населения в мире хронически инфицированы дизентерийной амебой и могут иметь латентный хронический абсцесс печени.

[11], [12], [13], [14]

Специалисты называют в качестве наиболее распространенной причины абсцесса печени камни в желчном пузыре и возникающие на их фоне холецистит или холангит. Также абсцесс печени может быть следствием разрыва воспаленного аппендикса, прободения язвы желудка или сигмовидной кишки при дивертикулезе; язвенного колита; пиогенного воспаления воротной вены; болезни Крона; общего заражения крови; холангиокарциномы; колоректального рака или злокачественной опухоли поджелудочной железы; нагноения кист печени или травм органа.

Пиогенный или гнойный абсцесс печени (код K75.0 по МКБ-10) всегда имеет инфекционную этиологию. И патогенез связан с попаданием в печень микробов (в основном, это E. coli, St. milleri, St. pyogenes, St. faecalis, Pseudomonas Spp., Clostridium welchii, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides Spp.), мигрировавших из очага первичного воспаления с током крови в виде септического эмбола.

В печени размножение бактерий продолжается, что приводит к гибели клеток паренхимы и некрозу ее отдельных участков с образованием инфильтрата; затем инфильтрат расплавляется и формируется окруженная фиброзной капсулой полость, наполненная гноем. Нередко в капсулах образуются перегородки. Так развиваются бактериальные абсцессы печени.

Когда те же бактерии проникают в печень из желчного пузыря (первичного очага инфекционного воспаления) по внепеченочным желчным протокам, врачи определяют билиарные или холангиогенные абсцессы печени. Среди их причин, кроме нарушения проходимости желчных протоков из-за наличия в них камней, отмечаются сужения просвета (стенозы и стриктуры) протоков ятрогенного происхождения: после желчно-печеночных хирургических вмешательств, а также применения лекарственных средств (к примеру, стероидов или цитостатиков).

Кроме того, причины абсцесса печени могут быть связаны с инвазией паразитов (аскарид, эхинококков или дизентерийной амебы). В частности, при поражении печени дизентерийной амебой (Entamaeba histolytica) развивается амебный абсцесс печени (код по МКБ-10 – A06.4) или внекишечный дизентерийный амебиаз печени. Заражение происходит фекально-оральным путем в эндемичных регионах (тропики и субтропики). Амебы вторгаются в слизистую оболочку кишечника и могут получить доступ к системе воротной вены и далее проникают в ткань печени, где трансформируются в форму трофоизотов и закупоривают печеночные капилляры. В результате некроза лишенных питания гепатоцитов образуется хронический абсцесс печени.

Читайте также:  Абсцесс кожи на спине

Установлено, что амебный абсцесс печени может возникнуть и без предшествующей истории амебного колита и дизентерии, то есть инфекция способна проявиться через месяцы и даже годы после амебной инвазии.

Намного реже диагностируется абсцесс печени грибковой этиологии (кандида, аспергиллы), который развивается после химиотерапии злокачественных новообразований в органах брюшной полости или лейкемии – у пациентов с резко ослабленным иммунитетом.

Очаг гнойного воспаления печеночной паренхимы чаще бывает солитарным (одиночным), но при некоторых патологиях – в случае образования в печени конкрементов, при холангиогенном происхождении очага инфекции, при внекишечном амебиазе – могут возникать множественные абсцессы печени.

[15], [16], [17], [18]

Факторы риска развития печеночных абсцессов включают сахарный диабет, цирроз печени, тяжелые заболевания поджелудочной железы, трансплантацию печени, раковые опухоли, иммунодефицит, возраст старше 70 лет.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Клинические симптомы абсцесса печени неспецифичны и схожи с другими гепатобилиарными воспалительными процессами и инфекциями. Как правило, первые признаки гнойного абсцесса в печени включают пирексию (лихорадку с температурой выше +38,5°С с ознобом и обильным потоотделением по ночам), вялость и общее недомогание, дискомфорт и периодические боли в правом верхнем квадранте живота (боль становится сильнее при надавливании), землистый цвет лица. Также наблюдаются тошнота и рвота, полная потеря аппетита и массы тела, значительное увеличение размера печени (часто с выпячиваем в область правого подреберья).

Реже бывают такие симптомы, как кашель, одышка или икота, возникающие из-за раздражения диафрагмы увеченной печенью; иррадиация боли в правое плечо и спину; желтый оттенок кожи и склер (когда развиваются холангиогенные абсцессы печени).

Практические такие же симптомы может иметь амебный абсцесс печени, но бывает, что единственной жалобой является либо повышения температуры (до +38°С), либо боли с правой стороны живота.

[30]

Если вовремя не принять соответствующие медицинские меры, последствия гнойного абсцесса печени неизбежно приведут к смертельному исходу в результате последовавших осложнений.

А осложнения у данной патологии многочисленны и очень опасны. В первую очередь, это разрыв полости абсцесса с излитием некротических масс в плевральную или перитонеальную полости. Результатом становится эмпиема плевры или перитонит с угрозой развития сепсиса. Провыв гноя и скопление его в углублении, расположенном под куполом диафрагмы, приводит к так называемому субдиафрагмальному абсцессу. А попадание серозно-гнойного содержимого перфорированного абсцесса левой доли печени в околосердечную сумку способно вызвать воспаление внешней оболочки сердца (перикардит), а также экссудативный перикардит и перикардиальную тампонаду.

Кроме того, осложнения абсцессов печени проявляются повышенным давлением в системе воротной печеночной вены (что может обернуться кровотечением); скоплением жидкости в брюшной полости (асцитом); септической эмболией легочных артерий; абсцессом тканей головного мозга.

Амебный абсцесс печени также может через диафрагму прорваться в плевральную полость и легкие, что нередко приводит к появлению фистул.

[31], [32], [33], [34], [35]

Диагностика абсцесса печени начинается с анамнеза и пальпаторного обследования органов брюшной полости. Обязательно нужны лабораторные исследования, для чего берутся анализы: общий и биохимический анализ крови (в том числе, на билирубин и щелочную фосфатазу), бакпосев крови, анализ мочи.

При подозрении на внекишечный амебиаз (если выясняется, что пациент был в эндемичных регионах) необходимо исследование кала на цисты или трофозоиты дизентерийной амебы, а также поведение серологических тестов. А для определения вида бактерий проводят чрескожную пункционную аспирацию гнойного экссудата.

Сегодня инструментальная диагностика расширяет возможности медицины, и кроме обычного рентгена брюшной полости применяют холангиографию (рентген желчных протоков с контрастным препаратом) и спленопортографию (рентген сосудов печени), УЗИ и КТ.

Главные УЗИ признаки абсцесса печени – наличие в тканях органа различных по объему гипоэхогенных структур с низким коэффициентом затухания ультразвукового сигнала.

Контрастирование при исследовании позволяет точнее определить характер образований, установить их размер и наличие внутренних перегородок. Это важно, так как при небольших абсцессах (до 3 см) с перегородками внутри гнойной полости дренаж не рекомендуется.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Значительные трудности вызывает дифференциальная диагностика абсцессов печени. Во-первых, сложно четко дифференцировать амебные абсцессы в печени от пиогенных. А гнойные абсцессы следует отличить от кисты печени, плеврита с гнойными капсулами, субдиафрагмального абсцесса, холецистита, печеночноклеточного рака или метастазов в печени.

Врачи предупреждают, что при абсцессах печени недопустимы ни гомеопатия, ни народное лечение, ни попытки использовать лечение травами.

В настоящее время стандартом является лечение абсцессов печени малоинвазивными методами в сочетании с целенаправленной антимикробной терапией.

Для выведения гнойного содержимого из полости осуществляется контролируемое УЗИ или КТ пункционное дренирование абсцесса печени. Установку дренажных катетеров через кожу проводят всем пациентам либо сразу после первоначальной аспирации во время диагностики, либо в течение 24 часов с момента обострения. Длительность размещения катетеров, по которым выходит гной, может колебаться от трех дней до недели, что зависит от результатов повторной визуализации абсцесса и клинического состояния больных. Из аспирированного содержимого абсцесса высеваются возбудители воспаления. Во время размещения катетера существует риск распространения гноя из абсцесса с последующими бактериемией и сепсисом.

Одновременно назначаются лекарства – антибиотики Амоксиклав (Амоксил, Аугментин), Клиндамицин (Климицин, Клеоцин, Далацин Ц), Цефтриаксон и др. Препараты вводятся в вену: Амоксиклав – по 1000 мг через каждые 8 часов; Клиндамицин – по 250-300 мг до 4-х раз в сутки; Цефтриаксон – по 50 мг на каждый килограмм массы тела. Побочные эффекты указанных антибиотиков могут проявляться тошнотой и диарей, крапивницей, повышением активности печеночных трансаминаз и уровня щелочной фосфатазы (особенно у пожилых больных).

Применяемые для лечения амебного абсцесса печени антипротозойные лекарства включают Метронидазол, Тинидазол и Дилоксанид. Метронидазол действует непосредственно на трофозоиты Е. histolytica. Даже одноразовый пероральный прием данного лекарства (2,5 г) и одновременное пункционное дренирование абсцесса печени дает положительный эффект. Чаще Метронидазол применяют парентерально – в виде продолжительных инфузий по 0,5-1 г 4 раза в сутки. Среди побочных действий отмечаются желудочно-кишечные симптомы, головные боли, налет на языке, сухость и привкус металла во рту; иногда наблюдаются головокружение, атаксия и парестезии, нарушения мочеиспускания, а также аллергические реакции.

Лечение абсцесса печени грибковой этиологии проводится противогрибковым антибиотиком Амфотерицин В (вводится внутривенно капельно, дозировка рассчитывается по весу тела).

Оперативное лечение абсцесса печени необходимо при отсутствии эффект консервативной терапии. И, как правило, операция бывает нужна, когда абсцесс осложненный. Вмешательство может проводиться открытым способом или лапароскопическим и может включать или открытое дренирование полости абсцесса, или резекцию (иссечение) очага воспаления и пораженных тканей.

Помогает облегчить течение болезни диета при абсцессе печени, в частности, очень подходит диета №5 по Певзнеру.

источник

Абсцессы в человеческом организме возникают при наличии патогенных возбудителей – бактерий, паразитов, простейших. К этой категории болезней относится амебный абсцесс печени – ограниченный гнойник, появившийся при наличии дизентерийной амебы.

Симптомы патологии – боли в печени, тошнота, рвота, явления желтухи.

Диагноз ставят на основании клинических симптомов, а подтверждают с помощью ультразвукового обследования и специфических методов, которые указывают на амебное происхождение заболевания.

Лечение – оперативное и консервативное. Гнойник следует вскрыть, гной удалить. Дополнительно в качестве консервативного лечения назначают антибактериальные и противопротозойные препараты.

Среди всех гнойных патологий желудочно-кишечного тракта амебный абсцесс печени не является самым «популярным». Но как осложнение амебной «интервенции» организма он встречается очень часто – у каждого четвертого пациента, у которого были обнаружены амебы.

Чаще всего (в 70-90% случаев) заболевание встречается в странах Азии (особенно Юго-Восточной), Африки и Южной Америки, но в других регионах тоже обнаруживается.

Чаще всего заболевают в молодом и среднем возрасте – от 35 до 40 лет. Представители мужского и женского пола страдают с приблизительно одинаковой частотой, но женщины могут переносить эту патологию хуже. Также тяжело переносят амебный абсцесс печени дети, пожилые, старики и люди с заболеваниями печени на фоне злоупотребления алкоголем.

Непосредственной причиной возникновения амебного абсцесса печени является дизентерийная амеба, которая относится к паразитам. Она попадает в организм человека при нарушении санитарно-гигиенических норм – чаще всего при:

  • употреблении воды из зараженных природных водоемов;
  • приеме в пищу немытых овощей, ягод и фруктов.

В первую очередь дизентерийная амеба вызывает явления колита (это может оказаться информационным подспорьем в диагностике описываемого заболевания) и только после адаптации проникает в печень, где провоцирует развитие гнойника.

Для того чтобы дизентерийная амеба спровоцировала запуск патологических процессов, необходимо, чтобы она попала в организм в определенном количестве. Такая закономерность объясняет тот факт, почему одни люди, употребляющие зараженную воду, овощи и фрукты, не болеют, а у других данный возбудитель вызывает патологию (в данном случае – амебный абсцесс печени).

Помимо этого, выделен ряд факторов, на фоне которых описываемое заболевание возникает чаще, развивается и осложняется быстрее. Это:

  • болезни печени;
  • истощение организма;
  • ухудшение иммунного ответа;
  • эндокринные нарушения;
  • вредные привычки.

Развитию амебного гнойника способствуют заболевания печени, перенесенные ранее или выявленные на данный момент. Это могут быть патологии различного характера – воспалительного, дегенеративно-дистрофического, опухолевого и так далее.

Истощение организма, которое способствует развитию амебного абсцесса печени, возникает при таких обстоятельствах и условиях, как:

  • хронические затяжные соматические патологии. Чаще всего имеют значение болезни жизненно важных систем – сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной;
  • нарушение питания – по социальным причинам, на фоне некоторых болезней ЖКТ, не позволяющих принимать пищу в нормальном режиме (например, опухолей желудка), при соблюдении диет с выраженными ограничениями и так далее;
  • состояние после перенесенных хирургических вмешательств – в частности, затяжных операций на органах брюшной полости и грудной клетки;
  • перенесенные политравмы и критические состояния (инфаркт миокарда, кома и другие).

Амебный абсцесс также чаще развивается при наличии иммунодефицитов – врожденных либо приобретенных.

Из эндокринных нарушений развитию описываемого заболевания способствуют:

  • нарушения со стороны гормонов щитовидной железы – гипотиреоз (уменьшение их количества) и гипертиреоз (усиленный синтез тиреоидных гормонов);
  • сахарный диабет – нарушение обмена углеводов из-за дефицита гормона инсулина;
  • нехватка глюкокортикостероидов на фоне поражения коры надпочечников.

Замечено, что амебный абсцесс печени возникает чаще и проходит тяжелее, если человек курит и злоупотребляет алкогольными напитками.

Амебный абсцесс печени практически никогда не возникает как первичный процесс. При попадании возбудителя в кишечник предварительно развивается амебный колит (специфическое воспалительное поражение слизистой оболочки толстого кишечника), после чего паразит проникает в печень, адаптируется там и начинает свою деструктивную деятельность. Амебы «оседают» в печеночных тканях в какой-то одной локации, где и провоцируют сперва воспаление, а затем нагноение и деструкцию (разрушение) тканей. Организм практически сразу реагирует на такое внедрение – для отграничения патологического очага от здоровых тканей вокруг него формируется соединительнотканная капсула.

По своей структуре амебный абсцесс печени напоминает гнойники, которые могут возникать в других органах и тканях организма. Это замкнутая полоть с гноем, которая окружена оболочкой (капсулой). Ткани печени, расположенные вокруг гнойника, воспалены – возникает местный аналог гепатита.

Выделены следующие формы амебного гнойника печени:

  • по количеству – единичный гнойник либо множественные;
  • по локализации – в правой, левой либо в обеих долях печени;
  • по размеру – от 0,5 см в диаметре. Гигантские гнойники могут достигать 10 см в диаметре и больше;
  • по течению патологии – оно может быть острое (развивается в течение нескольких дней), подострое (для формирования гнойника необходимо от нескольких дней до одной недели) и хроническое (может достигать нескольких недель и месяцев);
  • по наличию осложнений – без них и с ними.

Помимо внедрения амебы в ткани печени, одновременно может присоединяться и другая патогенная микрофлора. Как правило, это неспецифические возбудители – кишечная палочка, протей, стафилококки, стрептококки. Они ухудшают течение патологии.

Выраженность клинической картины при амебном абсцессе печени может быть очень разной, как и симптоматика. Клиника проявляется местными и общими симптомами.

Основными местными признаками описываемого заболевания являются:

  • боли;
  • желтуха;
  • диспепсические явления;
  • симптоматика со стороны соседних органов.

Характеристики болей при амебном абсцессе печени будут следующими:

  • по локализации – до разрыва гнойника возникают в правом подреберье или ближе к эпигастрию (в зависимости от локализации гнойника), при его разрыве распространяются на правую половину живота;
  • по распространению – боли могут иррадиировать (отдавать) в правую половину грудной клетки и шеи, верхнюю конечность, лопатку. Если гнойник расположен в печени ближе к серединной линии тела, то боли отдают в левую половину живота;
  • по характеру – до разрыва гнойника ноющие, давящие, тупые, после разрыва – острые;
  • по выраженности – до разрыва абсцесса средней интенсивности, после разрыва – сильные;
  • по возникновению – появляются при формировании абсцесса, нарастают, усиливаются при движениях (повороте туловища, сгибании).

Желтуха возникает при сдавливании гнойником желчевыводящих протоков.

Из диспепсических нарушений характерными для амебного абсцесса печени являются:

При больших размерах абсцесса он может давить на соседние органы и мешать их функционированию. В таком случае возникают следующие симптомы:

  • со стороны легких – одышка, кашель;
  • со стороны поджелудочной железы – боли в левом подреберье, нарушение пищеварения из-за того, что поступление пищеварительных ферментов по сдавленному главному протоку железы блокируется;
  • со стороны кишечника – метеоризм и затруднение отхождения каловых масс. Они наблюдаются при больших размерах гнойника, который при этом давит на петли толстого кишечника, мешая передвижению по ним кишечного содержимого.
Читайте также:  Воспаление параанальных желез у собаки абсцесс

Признаки нарушения общего состояния при амебном абсцессе печени коррелируют с токсическим синдромом. При этом возникают:

  • гипертермия – повышение температуры тела. Размах достаточно значимый – температура может достигать от 37,5 до 39,5 градусов по Цельсию;
  • выраженное недомогание;
  • общая слабость;
  • прогрессирующее ухудшение трудоспособности – физической и умственной;
  • ухудшение аппетита, а затем и вовсе его отсутствие.

Первые проявления патологии могут возникнуть как через несколько дней с момента заражения, так и через несколько месяцев (а иногда и лет).

Во многих случаях диагноз амебного абсцесса печени поставить затруднительно. Многие его признаки являются неспецифичными – то есть, проявляются и при других гнойных патологиях желудочно-кишечного тракта (в данном случае – печени). В целом диагностику проводят, базируясь на жалобах пациента, деталях анамнеза (истории) патологии, результатах дополнительных методов обследования (физикальных, инструментальных, лабораторных).

Важную роль играет скрупулезное изучение анамнеза. Пациенту задают следующие вопросы:

  • пребывал ли он на протяжении последних шести месяцев в странах Южной Америки, Азии, Африки;
  • употреблял ли пациент немытые овощи, фрукты и ягоды, а также воду из природных источников без указания их соответствия санитарно-гигиеническим нормам;
  • на протяжении какого времени отмечается ухудшение состояния пациента.

При физикальном обследовании обнаруживают следующие детали:

  • при осмотре – на ранних этапах патологии общее состояние пациента удовлетворительное, далее ухудшается по мере увеличения абсцесса, при его прорыве в брюшную полость резко ухудшается. Кожные покровы, видимые слизистые оболочки, склеры и язык могут быть желтушной окраски, язык покрыт желтоваты налетом;
  • при пальпации (прощупывании) – пальпаторно выявляется, что край печени выступает из-под реберной дуги (в норме такое не наблюдается). У больных с астеничным типом телосложения при расположении абсцесса поверхностно у края печени может быть пропальпировано округлое образование с флюктуацией («зыблением» жидкости под пальцами). Глубокую пальпацию следует проводить осторожно, чтобы не спровоцировать разрыв оболочки абсцесса с выходом гнойного содержимого в брюшную полость. При уже имеющемся разрыве пальпаторно отмечаются выраженная болезненность в правом подреберье и напряжение мышц живота, а также симптомы раздражения брюшины. При распространении патологического процесса боли возникают по всему животу;
  • при перкуссии (простукивании) – перкуторно подтверждается выступание края печени из-под реберной дуги;
  • при аускультации (прослушивании фонендоскопом) – до прорыва абсцесса может быть отмечено незначительное ослабление перистальтических кишечных шумов, после прорыва – их резкое ослабление вплоть до полного отсутствия.

Если случился прорыв амебного абсцесса печени с затеканием гнойного содержимого в область таза, то при ректальном и вагинальном обследовании отмечается болезненность.

Из инструментальных методов исследования в диагностике амебного абсцесса печени привлекаются:

  • ультразвуковое исследование печени (УЗИ) – с помощью ультразвука в печени выявляют округлое образование различных размеров, окруженное капсулой, определяют его размеры и характеристики содержимого. Также с целью дифференциальной диагностики проводят УЗИ других органов брюшной полости;
  • компьютерная томография (КТ) – позволяет получить послойные изображения печени и самого абсцесса, благодаря чему диагностика становится более точной и детализованной, чем при проведении УЗИ;
  • мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) – это более усовершенствованная разновидность КТ с получением более подробных результатов обследования;
  • магнитно-резонансная томография (МРТ) – цели и возможности те же, что и при проведении КТ и МСКТ, но информативность в сравнении с ними выше при обследовании мягких тканей.

Какие лабораторные методы исследования привлекают в диагностике амебного абсцесса печени? Это:

  • общий анализ крови – обнаруживают выраженное повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) со смещением лейкоцитарной формулы влево и значительное увеличение СОЭ;
  • биохимический анализ крови – отмечают повышение уровня печеночных трансаминаз и билирубина, уменьшение количества белка, нарушение соотношения его фракций;
  • анализ кала – его исследуют с целью дифференциальной диагностики с возможными паразитарными заболеваниями;
  • реакция непрямой гемагглютинации – метод серологической диагностики, который позволяет выявить антитела к антигенам дизентерийных амеб, тем самым косвенно подтвердить наличие данного возбудителя в организме человека;
  • ПЦР (полимеразная цепная реакция) – это один из новейших методов лабораторной диагностики, который позволяет выявить ДНК возбудителя и благодаря этому поставить точный диагноз.

Дифференциальную (отличительную) диагностику амебного абсцесса печени проводят с такими заболеваниями и патологическими состояниями, как:

  • абсцесс печени другого происхождения;
  • абсцесс кишечника – формирование ограниченного гнойника в стенке кишечной петли;
  • туберкулез печени – ее поражение микобактериями туберкулеза;
  • гепатит – воспаление паренхимы (рабочей ткани) печени;
  • гепатоз – дегенеративно-дистрофическое поражение паренхимы печени;
  • калькулезный холецистит – формирование конкрементов (камней и песка) в полости желчного пузыря;
  • эмпиема желчного пузыря – его нагноение;
  • водянка желчного пузыря – усиленная продукция экссудата и слизи, которая на фоне нарушения оттока скапливается в полости пузыря с его последующим значительным увеличением;
  • межкишечный абсцесс – ограниченный гнойник, который возник в брюшной полости между петлями кишечника, расположенными по соседству;
  • новообразования печени – добро- и злокачественные. В последнем случае это могут быть как первично возникшие опухоли, так и неоплазии, которые развились из клеток, занесенных с током крови и/или лимфы из опухолей других органов и тканей.

Осложнения амебного абсцесса смогут возникать до и после его прорыва в брюшную полость.

Последствия патологии до вскрытия абсцесса могут быть следующие:

  • локальная дистрофия печени – нарушение ее питания из-за сдавливания абсцессом тканей печени;
  • желтуха – комплекс нарушений, связанных с давлением амебного абсцесса на желчевыводящие пути и созданием препятствия для оттока желчи в 12-перстную кишку.

В последнем случае такими нарушениями являются:

  • сбой кишечного пищеварения из-за нехватки желчи;
  • нарушение формирования каловых масс в толстом кишечнике из-за сбоя пищеварения.
  • желтая окраска кожных покровов, видимых слизистых оболочек, склер и языка.

Еще более сложные последствия возникают при прорыве амебного абсцесса в брюшную полость. Это:

  • разлитой перитонит – генерализованное воспалительное поражение брюшины (соединительнотканной пленки, висцеральный листок которой покрывает в виде футляра внутренние органы, а парентеральный выстилает изнутри брюшную стенку);
  • местный перитонит – воспаление брюшины на ограниченном участке;
  • сепсис – генерализованное распространение дизентерийных амеб и их токсинов с током крови и/или лимфы по всему организму с заносом в другие органы и ткани и формированием в них вторичных метастатических гнойников;
  • абсцесс поджелудочной железы – ограниченный гнойник, который может возникнуть в головке, теле либо хвосте железы;
  • энцефалит – воспалительное поражение тканей головного мозга;
  • менингит – воспалительный процесс в мозговых оболочках;
  • менингоэнцефалит – сочетанное возникновение менингита и энцефалита;
  • абсцесс головного мозга – ограниченная полость с гноем в тканях мозга;
  • плеврит – воспаление плевры (соединительнотканной оболочки, один листок которой выстилает изнутри грудную стенку, а другой укутывает легкие);
  • пневмония – воспаление паренхимы легких;
  • абсцесс легкого – ограниченный гнойник в тканях легкого;
  • эмпиема плевры – ее нагноение;
  • миокардит – воспалительное поражение миокарда (сердечной мышцы);
  • перикардит – воспаление перикарда (сердечной сорочки);
  • сердечно-сосудистая недостаточность – неспособность сердечно-сосудистой системы в полной мере выполнять свои функции;
  • лимфаденит – воспалительный процесс в регионарных лимфатических узлах;
  • лимфангит – воспаление лимфатических сосудов;
  • токсический шок – нарушение микроциркуляции крови в тканях, которое возникает при поражении токсинами;
  • кома – стойкая утрата сознания, в случае амебного абсцесса печени возникает как осложнение токсического амебного шока.

Задачи лечения амебного абсцесса печен следующие:

  • ликвидация гнойника;
  • ликвидация амебы.

Некоторые специалисты предлагают лечить амебный абсцесс печени малоинвазивными методами – пунктировать гнойник и отсасывать гной. Но это неверное решение, так как при наличии гнойного содержимого в организме при любой форме его существования гной должен быть удален радикально, с максимальной санацией. Для этого проводят оперативное вмешательство.

Во время операции абсцесс вскрывают, гной удаляют, затем проводят санацию (промывание) брюшной полости большим количеством антисептических растворов. Обязательным является дренирование – к месту расположения гнойника подводят полихлорвиниловые дренажи, другие концы которых выводят наружу для оттока остаточного содержимого и промывных вод.

В послеоперационном периоде назначения следующие:

  • перевязки;
  • обезболивающие средства;
  • антибактериальные препараты – для профилактики и лечения послеоперационных осложнений;
  • противопротозойные препараты – для ликвидации дизентерийной амебы;
  • инфузионная терапия – с целью дезинтоксикации внутривенно капельно вводят солевые растворы, электролиты, глюкозу, сыворотку крови и так далее.

Мерами профилактики амебного абсцесса печени являются:

  • соблюдение санитарно-гигиенических норм – употребление воды из проверенных источников, тщательное мытье овощей и фруктов перед их употреблением;
  • профилактика, выявление и лечение болезней печени и эндокринных нарушений, которые могут способствовать развитию описываемой патологии;
  • предупреждение истощения организма;
  • укрепление иммунного ответа;
  • отказ от вредных привычек.

Прогноз при амебном абсцессе печени разный. Сложность заключается в том, что на ранних этапах формирования гнойник может не проявляться, а потом резко прогрессирует с развитием осложнений. При своевременном выявлении и адекватном лечении наступает полное выздоровление пациента.

Прогноз ухудшается в таких случаях, как:

  • позднее обращение в клинику;
  • самолечение и лечение у «целителей» – в частности, народными методами;
  • отказ от оперативного лечения в пользу консервативных методов терапии;
  • развитие осложнений – особенно со стороны дыхательной системы.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

источник

Амебный абсцесс с поражением печени – не самая часто встречающаяся патология в практике гастроэнтеролога по сравнению с хроническими воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы. Однако этой теме стоит уделить внимание – многие пациенты даже не догадываются, какой вред может нанести паразитарная инвазия и не представляют, насколько опасно игнорировать медикаментозную терапию, рекомендованную врачом при установлении диагноза или пользоваться домашними методами. Я предлагаю подробнее рассмотреть причины и симптомы обозначенной патологии и, конечно же, разобраться в том, как можно выявить и лечить амебный абсцесс печени.

Начнем с определения. Амебный абсцесс печени – это полость, образующаяся в результате некротических изменений в паренхиме (ткани) органа при паразитарной инвазии, вызванной Entamoeba histolytica. Возбудитель относится к простейшим типа Sacromastigophora, а заболевание, которое он провоцирует – к классу протозойных инфекций.

Заражение происходит, если зрелая циста, содержащая амебы, попадает в организм человека через пищеварительный тракт:

В кишечнике циста разрушается под действием ферментов и из нее выходят амебы; они продолжают цикл развития, размножаются. Выделяя особые вещества, цитолизины, паразиты повреждают слизистую оболочку, провоцируя формирование дефектов – язв. Попадая в кровеносное русло, Entamoeba histolytica распространяется в организме метастатическим путем (из первичного очага). Так возникают абсцессы – не только в печени, но и в других органах: легких, поджелудочной железе, почках и даже в головном мозге.

Амебиаз как заболевание делится на следующие формы:

  1. Кишечный. Характерно развитие энтерита и колита. Хронический вариант может продолжаться очень долго – известны случаи сохранения симптоматики более 10 лет. При остром типе течение чаще бурное: происходит некроз слизистой оболочки, образуются многочисленные язвенные дефекты.
  2. Внекишечный. Разновидностью этой формы является амебный абсцесс с поражением печени, легких, почек и иных органов, в которые возбудитель распространяется гематогенным путем – то есть по кровеносному руслу. Вероятно развитие язвенно-некротических изменений со стороны кожи.
  3. Осложненный (о вероятных последствиях я расскажу в дальнейших разделах статьи).

Существует также неинвазивная форма, или носительство. Это вариант патологии, при котором амебы находятся в организме, размножаются, но не повреждают кишечник – и симптоматика, соответственно, отсутствует.

Таким образом, амебный абсцесс является разновидностью паразитарного поражения печени и формой внекишечного амебиаза.

В зависимости от количества полостей он рассматривается как:

Хочу заметить, что абсцесс при амебиазе является стерильным. Он содержит некротические массы, примесь крови, трофозоиты (вегетативные формы) возбудителей паразитарной инвазии и фибрин. Гной появляется только при инфицировании полости.

Абсцесс печени – одна из самых часто встречающихся форм внекишечного амебиаза. Его проявления неспецифичны – это значит, что жалобы больного могут характеризовать множество патологий, и нет признаков, которые точно свидетельствовали бы о наличии полости.

Симптомы амебного абсцесса печени – это:

  1. Общая слабость, быстрая утомляемость, из-за чего человек плохо переносит даже привычные физические нагрузки.
  2. Повышенное потоотделение, особенно усиливающееся в ночное время суток.
  3. Лихорадка с повышением температуры тела до высоких цифр; при этом может наблюдаться озноб, который принято называть «потрясающим».
  4. Увеличение печени, или гепатомегалия – данный симптом сопровождается чувством тяжести и дискомфорта в правом подреберье и в эпигастрии, может быть выявлен при пальпации и перкуссии (простукивании) живота.
  5. Желтуха – наблюдается не у всех пациентов и свидетельствует о нарушении желчеотделения. Это бывает при крупных, множественных, осложненных абсцессах, поэтому ее появление принято считать неблагоприятным прогностическим признаком.

При абсцессах значительных размеров может беспокоить изжога, тошнота, тяжесть в желудке после употребления пищи. Характерна также боль в животе – при стерильной полости она тупая, неярко выраженная, хотя приобретает преимущественно постоянный характер, а в случае нагноения становится интенсивной, мучительной. Хочу подчеркнуть один из типичных признаков – иррадиацию (отдачу) неприятных ощущений в плечо, лопатку, ключицу с правой стороны.

Инфекция, вызванная Entamoeba histolytica, носит системный (общий) характер – то есть неизбежно влияет на весь организм. Хотя она может проявляться только формированием абсцесса в печени, гораздо чаще встречаются формы с сочетанным поражением.

Амебное инфицирование имеет признаки:

  • схваткообразные боли в животе, локализующиеся преимущественно в нижних отделах;
  • ложные позывы на дефекацию, которые сочетаются со жжением и резью в прямой кишке;
  • жидкий кал с примесью крови и слизи или чередование поносов с запорами.

Может возникать рвота – если она многократная, то быстро приводит к дегидратации (обезвоживанию), особенно у детей.

Наиболее вероятное последствие существования амебного абсцесса в печени – это нагноение. Оно происходит в результате проникновения бактериальной флоры в полость и проявляется усилением интоксикации, болевого синдрома – пациент отмечает высокую лихорадку, сильную слабость, озноб, отсутствие аппетита. Если инфекция распространится, есть риск развития перитонита и сепсиса.

Читайте также:  Абсцесс если гнойник вскрылся

При прорыве абсцесса печени в рядом расположенные анатомические области есть риск таких осложнений как:

  1. Плевролегочный амебиаз. Характеризуется болью в груди, имеющей свойство усиливаться при дыхании, одышкой и мучительным кашлем, усугубляющим дискомфорт – он носит постоянный характер, часто становится более выраженным ночью. В мокроте можно обнаружить фрагменты гноя и крови. Также беспокоит высокая лихорадка и потрясающий озноб, сильная слабость.
  2. Амебный перикардит. Это крайне опасное состояние, так как есть риск тампонады – сдавления сердца и развития его острой функциональной недостаточности. Возникает слабость, лихорадка, одышка, дискомфорт в области грудной клетки. Может быть сухой кашель.

Абсцессы могут сдавливать желчные протоки, в результате чего развивается механическая желтуха. Последствием амебиаза бывает кровотечение из полости ЖКТ, формирование кишечной непроходимости, поражения нервной системы.

Подозревая, что пациент инфицирован Entamoeba histolytica и у него сформировался абсцесс в печени, я использую комплекс исследований:

УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ, МРТ)

Рентген брюшной полости, грудной клетки

Тесты профиля биохимии (печеночный комплекс, протеинограмма, глюкоза, креатинин, мочевина)

ИФА (иммуноферментный анализ) для определения антител к Entamoeba histolytica

ПЦР (полимеразная цепная реакция) для обнаружения ДНК возбудителя инфекции

Тесты на вирусные гепатиты B, C, ВИЧ, сифилис

В некоторых случаях применяется также пункция (прокол) полости с последующим взятием содержимого на анализ. При нагноении это позволяет выяснить не только характер процесса, но и чувствительность к антибиотикам.

Дифференциальная диагностика проводится:

  • с бактериальным абсцессом печени (в клинической картине обычно нет диареи, преобладает боль в животе и лихорадка);
  • с паразитарной кистой (единичные или множественные углубления в паренхиме с наличием кальцинатов, вероятен цирроз печени в виде «булыжной мостовой»);
  • со злокачественной опухолью (на УЗИ и КТ очаг неоднородной структуры, иногда – с кровоизлияниями, объективно присутствует кахексия, или истощение, непереносимость некоторых видов пищи).

При острой форме течения кишечного амебиаза нужно дифференцировать болезнь с шигеллезной дизентерией и иными инфекционными поражениями ЖКТ, для которых характерен диарейный синдром.

При амебных абсцессах с локализацией в печени не стоит отказываться от предложенной терапии – это не та болезнь, которую можно перенести «на ногах». Следует понимать, что инфекция истощает пациентов, и даже после выздоровления стоит временно ограничить серьезные физические нагрузки. Если вы занимаетесь спортом, лучше посоветоваться с врачом касательно допустимого режима тренировок.

Также нужно:

  • безотлагательно обратиться за медицинской помощью при частой рвоте, диарее – так как есть риск опасного обезвоживания;
  • отказаться от попыток снять боль в животе с помощью лекарств из группы спазмолитиков или жаропонижающих – это смазывает картину и мешает адекватной диагностике;
  • не начинать пить антибиотики или противопаразитарные препараты самостоятельно.

При амебиазе стоит избегать применения глюкокортикостероидов.

Эти препараты могут стать причиной токсического мегаколона – тяжелого осложнения, при котором увеличивается толстая кишка, расширяется ее просвет и возникает нарушение функциональности и острый воспалительный процесс (колит), есть риск непроходимости.

В этом разделе я хочу рассказать об эпизоде из собственной практики, касающемся этой темы. Итак, пациент А., 38 лет, обратился ко мне с жалобами на снижение аппетита, тошноту, тяжесть в животе и лихорадку до 37,8-38,5 °C, сопровождающуюся слабостью, потливостью. После опроса я узнала, что около 3 месяцев назад мужчина перенес эпизод затяжной диареи, прекратившейся самостоятельно.

На основании результатов обследования (анализ крови, УЗИ, КТ брюшной полости, микроскопия кала, ИФА для определения антител к Entamoeba histolytica) был установлен диагноз внекишечной формы амебиаза с наличием абсцесса печени. Для дальнейшего оказания помощи пациент направлен в инфекционный стационар, по выздоровлению выписан домой.

Я как врач-гастроэнтеролог могу обследовать пациентов, но при подтверждении амебного абсцесса направляю их к инфекционисту для выбора дальнейшей тактики. Больного госпитализируют в стационар или лечат амбулаторно, то есть в домашних условиях.

Подразумевает использование противопаразитарных лекарственных средств. Они назначаются курсом и важно соблюдать рекомендации врача – самостоятельное раннее прерывание приема или изменение дозы, которая рассчитывается индивидуально в соответствии с массой тела, может свести на нет все усилия по устранению инфекции Entamoeba histolytica. Вместе с тем, могу заметить, что на сегодняшний день патология считается полностью излечимой – даже при образовании крупных абсцессов, если обнаружить их своевременно, прогноз благоприятный.

Итак, при амебном абсцессе применяют препараты:

Курс лечения составляет 5, 8 или 10 дней. Есть альтернативная схема – это сочетание лекарства «Дегидроэметин» с препаратом «Хлорохин», ее используют на протяжении 4-6 суток.

После базового приема рекомендуется:

Эти лекарственные средства применяются в течение 5, 7 или 10 дней.

Используется, если есть осложнения – например, нагноение абсцесса.

В основе курса лежит применение антибиотиков – желательно подбирать их в соответствии с чувствительностью патогенной флоры:

При необходимости используют симптоматические препараты – спазмолитики («Дротаверин»), жаропонижающие («Парацетамол», «Ибупрофен»), противодиарейные («Энтерол»), сорбенты («Смекта»). При тяжелой интоксикации внутривенно вводят растворы натрия хлорида, глюкозы.

Используется:

  1. При больших размерах абсцесса, угрозе его разрыва, сильной боли в животе при отсутствии эффекта от лекарственной терапии – в виде пункции (прокола), аспирации (отсасывания содержимого) и дренирования полости.
  2. Резекция (удаление) пораженных фрагментов паренхимы печени – при образовании гнойного очага.
  3. Иные варианты операций – при осложнениях разного характера и масштаба.

Хирургическое вмешательство обычно сочетается с антибактериальной терапией. Во всех случаях нужно выполнять элиминацию (устранение) возбудителя из организма с помощью этиотропной терапии.

источник

Амебный абсцесс печени – это отграниченное от окружающих тканей скопление гнойного экссудата в печени вследствие патогенного воздействия дизентерийной амебы Патология проявляется болью в правом подреберье различной интенсивности, гепатомегалией, лихорадкой, ознобом, потливостью, желтушностью кожи и склер, тошнотой и рвотой. Диагностика основывается на данных осмотра, УЗИ печени, анализа кала, серологического исследования крови. Консервативно назначают противопротозойные, антибактериальные препараты. По показаниям выполняют чрескожную или открытую аспирацию и санацию полости абсцесса.

Амебный абсцесс печени – гнойно-воспалительное заболевание, для которого характерно образование одной или нескольких обособленных полостей в печеночной паренхиме в результате патогенного амебной инвазии. Абсцесс чаще располагается в правой доле органа, а его содержимое представлено густым бурым экссудатом («паста анчоусов»). Поражение печение на фоне кишечного амебиаза наблюдается в 25% случаев. Болезнь встречается преимущественно у мужчин молодого и среднего возраста (30-45 лет). Патология распространена в странах с тропическим и субтропическим климатом (районы Южной Америки, Азии, Африки), в средней полосе пик заболеваемости приходится на летний период.

Амебный абсцесс печени вызывается одноклеточным паразитом – дизентерийной амебой Entamoeba histolytica. Патогенный микроорганизм попадает в желудочно-кишечный тракт человека энтеральным путем при употреблении инфицированной воды, продуктов растительного происхождения, при контакте с загрязнёнными предметами обихода (тарелки, ложки и др.). Источником инфекции служит больной человек или носитель амебиаза. В кишечнике паразит переходит в активную фазу, размножается и питается биологическим материалом хозяина (бактериями, клетками крови). После достижения своей высшей формы развития (тканевой) амеба через подслизистый слой кишечника по системе воротной вены попадет в печень, где продолжает свой жизненный цикл и размножение.

По наблюдениям специалистов в сфере гепатологии и абдоминальной хирургии, развития патологии возрастает у лиц, злоупотребляющих алкоголем, принимающих глюкокортикоидные препараты, прошедших курс химиотерапии и лучевой терапии и имеющих онкологические заболевания. В большей степени болезни подвержены люди молодого возраста и беременные женщины.

Попав с током крови в печень, паразиты посредством выделения протеолитических ферментов оказывают токсическое действие на гепатоциты, вызывая их распад и разрушение. В результате возникает расплавление и некроз ограниченного участка паренхимы с образованием единичных или множественных обособленных полостей, заполненных некротическими массами и продуктами жизнедеятельности микроорганизма. При дальнейшем течении заболевания содержимое абсцесса может инфицироваться (чаще кишечной палочкой) с развитием гнойно-воспалительного процесса и окрашиванием содержимого в желто-зеленый цвет. В редких случаях происходит самостерилизация амебного абсцесса, при которой экссудат приобретает пастообразную консистенцию и темно-коричневую окраску.

Амебные абсцессы печени могут быть одиночными и множественными. Одиночный (солитарный) гнойник, увеличиваясь в размерах, иногда достигает 10-15 см в диаметре. Множественные абсцессы возникают редко и имеют малый диаметр (от 0,5 до 2 см). Выделяют острое и хроническое течение заболевания. Острая форма возникает внезапно и сопровождается лихорадкой гектического типа, выраженными признаками интоксикации. При хроническом течении температура чаще субфебрильная, патология протекает без ярких клинических проявлений с периодами обострения и ремиссии.

Клиническая картина абсцесса печени зависит от остроты процесса, расположения абсцесса и выраженности интоксикационного синдрома. В некоторых случаях на первый план выступают симптомы амебного колита, на фоне которого развивается поражение печени. Клинические проявления заболевания могут возникать как через несколько дней, так и месяцев/лет от момента инфицирования. Острое течение болезни характеризуется повышением температуры тела вначале до субфебрильных, а после присоединения вторичной инфекции − до фебрильных значений, выраженной слабостью, обильным потоотделением, тошнотой, рвотой, снижением аппетита, резкой потерей веса, иктеричностью склер и кожных покровов.

В дебюте заболевания возникает тупая, ноющая боль и чувство тяжести в правой половине живота. По мере увеличения размеров печени возрастает интенсивность и частота болевых приступов, которые постепенно переходят в острую боль, стихающую при смене положения тела. При абсцессе правой доли органа боль локализуется в зоне правого подреберья и иррадиирует в правое плечо, лопатку, правую часть спины и шеи. При расположении гнойника в левой доле болевой синдром возникает в зоне эпигастрия и отдает в левую лопатку, околопупочную и левую боковую области живота.

Одним из основных признаков амебного абсцесса является гепатомегалия. Данный синдром наблюдается при больших размерах гнойника. Во время физикального исследования печень пальпируется и выступает из-под края реберной дуги на 3-6 см, а при огромных размерах абсцесса возможно выпячивание органа в области правого подреберья. Гепатомегалия приводит к сдавлению близлежащих органов (кишечника, диафрагмы), что может вызывать запоры, повышенное газообразование, затруднение дыхания, одышку. Хроническая форма амебного абсцесса отличается незначительной гипертермией, которая может сохраняться в течение долгого времени (недели, месяцы), слабостью и недомоганием.

Наиболее опасные осложнения связаны с нарушением целостности оболочки амебного абсцесса. При прорыве гнойника в брюшную полость развивается перитонит, в плевральную полость ‒ амебная эмпиема плевры. Попадание инфекции в кровоток приводит к сепсису, инфекционно-токсическому шоку. При проникновении патогенных микроорганизмов в легочную ткань возникает пневмония, абсцесс легкого, гепатобронхиальный свищ. Попадание паразитов в полость перикарда осложняется развитием сдавливающего перикардита, который может вызывать нарушение сердечного ритма, сердечную недостаточность и тампонаду сердца. В результате гематогенной диссеминации возбудителя возможно формирование абсцессов головного мозга.

В связи с длительным бессимптомным периодом и частым отсутствием специфических проявлений верификация диагноза амебный абсцесс печени может вызывать значительные трудности. Часто заболевание обнаруживается на поздних стадиях при развитии осложнений. При подозрении на патологию назначаются следующие обследования:

  • Осмотр врача. При расспросе важную роль играет эпидемиологический анамнез (пребывание в жарких странах, употребление воды из непроверенных источников, немытых фруктов и овощей). Во время пальпации живота специалист (гастроэнтеролог, абдоминальный хирург, инфекционист) обращает внимание на увеличенные границы печени и боль в подреберье справа.
  • УЗИ печени. Проведение ультразвукового исследования позволяет определить локализацию, размеры и структуру амебного абсцесса. При исследовании визуализируется округлое гипоэхогенное подкапсульное образование в печёночной паренхиме с неоднородным содержимым.
  • Лабораторная диагностика. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, ускорение СОЭ, в биохимическом анализе — повышение уровня АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, билирубина, общего белка. Для выявления тканевой формы возбудителя назначают исследование кала. Серологические тесты (РГА, РНИФ, ИЭФ, РСК и др.) проводятся для определения специфических антител в сыворотке крови.

В сложных и спорных ситуациях для более детального изучения структуры органа выполняют МСКТ печени. Дифференциальная диагностика заболевания проводится с абсцессами другой этиологии (бактериальной, туберкулезной, эхинококковой и др.), доброкачественными и злокачественными новообразованиями печени.

Лечение патологии направлено на угнетение тканевых форм паразитов и прекращение гнойного процесса. Все пациенты с подозрением на амебный абсцесс подлежат госпитализации в профильное отделение. Основу консервативной терапии составляет комбинированное назначение противопротозойных, противомикробных, антибактериальных препаратов. Наряду с этиотропным лечением проводят дезинтоксикационную и симптоматическую терапию противовоспалительными, обезболивающими средствами.

Тяжелым коморбидным пациентам, не ответившим на начальный терапевтический курс, под контролем УЗИ осуществляют тонкоигольную аспирацию содержимого абсцесса с целью взятия материала для исследования и санации очага. После удаления содержимого в полость вводят растворы антибиотиков или антисептиков. Открытое хирургическое вмешательство проводится при неэффективности консервативной терапии в течение 2-3 суток, при множественных и огромных гнойниках. В этом случае выполняют вскрытие, дренирование, тщательную обработку полости антисептическим раствором, после чего санируют брюшную полость и ушивают рану.

Прогноз заболевания зависит от величины амебного абсцесса и наличия осложнений. При своевременной диагностике и грамотном лечении прогноз благоприятный. Развитие осложнений может привести к тяжелым жизнеугрожающим последствиям вплоть до летального исхода (20% при легочных осложнениях, 40-70% при кардиальных осложнениях). Профилактические мероприятия направлены на обеспечение населения качественной питьевой водой, соблюдение правил личной гигиены (мытье рук, овощей и фруктов). Большое значение имеет раннее выявление больных и носителей инфекции, их лечение и предупреждение заражения здоровых людей. После выздоровления пациенты в течение года подлежат диспансерному наблюдению. Медицинский контроль заключается в ежеквартальном прохождении лабораторных исследований (анализ кала, серологические реакции).

источник