Меню Рубрики

Актуальность темы абсцесс легкого

АКТУАЛЬНОСТЬ: Проблема лечения больных с острым абсцессом легкого чрезвычайно актуальна вследствие высокой частоты заболевания, тяжести течения, большого количества осложнений и высокой летальности. Частота возникновения острого абсцесса легкого на протяжении последних лет имеет тенденцию к возрастанию, не снижается количество запущенных случаев и летальных исходов. Летальность при гнойно-деструктивных заболеваниях легких в зависимости от формы гной-нонекротического поранения колеблется от 5 до 45%. [2]

В 60% поражается правое легкое, в 34% — левое и в 6% поражение оказывается двусторонним. Большая частота поражения правого легкого обусловлена особенностями его строения: широкий правый главный бронх является как бы продолжением трахеи, что способствует попаданию в правое легкое инфицированного материала [1].

Цель моей работы — углубить и систематизировать знания об абсцессах лёгких и показать тактику медицинской сестры при оказании неотложной помощи при легочном кровотечении.

Данная цель может быть реализована путем решения следующих задач:

  • · изучить и проанализировать специализированные литературные источники по проблеме абсцесса лёгкого;
  • · показать особенности работы медсестры в пульмонологическом отделении;
  • · на примере клинического случая рассмотреть действия сестры при оказании неотложной помощи при легочном кровотечении;

Под острым (простым) абсцессом легких понимают гнойное или гнилостное расплавление некротических участков легочной ткани, чаще всего в пределах одного сегмента с формированием одной или нескольких полостей, заполненных гноем и окруженных перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани. Гнойная полость в легком при этом чаще всего отграничена от непораженных участков пиогенной капсулой.

Острые абсцессы (простой, гангренозный) легких относятся к группе гнойно-деструктивных поражений этого органа и первоначально проявляются возникновение некроза легочной паренхимы. В последующем, в зависимости от резистентности организма больного, вида микробной флоры и соотношения альтеративно-пролиферативных процессов, происходит или секвестрация и отграничение некротических участков, или прогрессирующее гнойно-гнилостное расплавление окружающих тканей и развивается та или иная форма острого нагноения легких.

Патологический процесс в легких при этом характеризуется динамизмом и одна форма течения заболевания может переходит в другую.

Среди штаммов стафилококка при острых нагноениях легких наиболее часто обнаруживают гемолитический и золотистый стафилококк, а из грамотрицательной флоры — Клебсиелла, Эшерихия коли, Протеус. Из анаэробных микроорганизмов нередко обнаруживаются бактероиды фрагилис, палочка плаута [5].

Острые легочные нагноения чаще возникают в зрелом возрасте, преимущественно у мужчин, которые болею в 3-4 раза чаще, чем женщины, что объясняется злоупотреблением алкоголем, курением, большей подверженностью к переохлаждениям, а также профессиональным вредностям.

В зависимости от путей проникновения микробной флоры в паренхиму легкого и причины, с которой связывают начало воспалительного процесса, абсцессы и гангрены легких делят на бронхогенные (аспирационные, постпневмонические и обтурационные), гематогенно-эмболические и травматические. Однако во всех случаях возникновение заболевания определяется сочетанием и взаимодействием трех факторов:

  • 1. острым инфекционным воспалительным процессом в легочной паренхиме;
  • 2. нарушениями кровоснабжения и некрозом легочной ткани;
  • 3. нарушениями проходимости бронхов в зоне воспаления и некроза.

Обычно один их этих факторов лежит в основе начала патологического процесса, но для его дальнейшего развития необходимо присоединение двух других. Все указанные факторы непрерывно взаимодействуют, наслаиваясь один на другой в различной последовательности, так что вскоре после начала заболевания бывает трудно определить, какой из них играл роль пускового.

Основным механизмом развития патологического процесса в большинстве случаев острых абсцессов и гангрен легких является аспирационный. Предшествующие острому нагноению легких пневмонии также чаще всего носят аспирационный характер, то есть развиваются вследствие аспирации инородных тел, инфицированного содержимого полости рта, носоглотки, а также пищевода и желудка в трахеобронхиальное дерево. Для возникновения заболевания необходима не только аспирация инфицированного материала, но и стойкая фиксация его в бронхах в условиях снижения или отсутствия их очистительной функции и кашлевого рефлекса, являющихся важнейшим защитным механизмом. Длительная обтурация просвета бронха приводит к ателектазу, в зоне которого создаются благоприятные условия для жизнедеятельности микроорганизмов, развития воспаления, некроза и последующего расплавления соответствующего участка легкого.

Этому способствуют состояния организма, значительно снижающие уровень сознания и рефлексов: острая и хроническая алкогольная интоксикация, наркоз, травма черепа и головного мозга, коматозные состояния, кранио-васкулярные расстройства, а также дисфагия при заболеваниях пищевода и желудка.

Острый абсцесс, развившийся, как следствие, гематогенного заноса микробной флоры в легкие, называются гематогенно-эмболическими и встречаются в 1.4-9% [2]. Легочные нагноения развиваются значительно чаще, если инфаркт вызывается инфицированием эмболом.

Благоприятным фоном, на котором значительно чаще развиваются острые абсцессы, являются хронические заболевания органов дыхания (бронхит, эмфизема, пневмосклероз, бронхиальная астма, хроническая пневмония), системные заболевания (пороки сердца, болезни крови, сахарный диабет), а также пожилой возраст.

источник

Участие медицинской сестры в лечебно-диагностическом процессе при абсцессе легкого и оказание доврачебной медицинской помощи при легочном кровотечении

Теоретический аспект изучения абсцесса легкого. Клиническая картина и принципы лечения абсцесса легких. Сестринский уход за пациентами в пульмонологическом отделении. Участие медицинской сестры в профилактических мероприятиях при абсцессе легкого.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Мурманской области

«Кольский медицинский колледж»

Выпускная квалификационная работа

Участие медицинской сестры в лечебно-диагностическом процессе при абсцессе легкого и оказание доврачебной медицинской помощи при легочном кровотечении

Специальность 060501 «Сестринское дело»

Студент 3 курса группы 4 Колос Сергей Дмитриевич

Преподаватель ГАПОУ МО «КМК»,

Скрябина Татьяна Алексеевна

абсцесс легкие сестринский уход

1, Теоретический аспект изучения абсцесса легкого

1.2 Клиническая картина абсцесса лёгких

1.3 Принципы диагностики и лечения

2. Сестринский уход за пациентами в пульмонологическом отделении

2.1 Сестринский уход в пульмонологии

2.2 Сестринский уход за пациентом с абсцессом лёгких

3. Участие медицинской сестры в оказании неотложной помощи при легочном кровотечении на примере клинического случая

3.1 Характеристика лечебной базы

3.3 Участие медицинской сестры в профилактических мероприятиях

АКТУАЛЬНОСТЬ: Проблема лечения больных с острым абсцессом легкого чрезвычайно актуальна вследствие высокой частоты заболевания, тяжести течения, большого количества осложнений и высокой летальности. Частота возникновения острого абсцесса легкого на протяжении последних лет имеет тенденцию к возрастанию, не снижается количество запущенных случаев и летальных исходов. Летальность при гнойно-деструктивных заболеваниях легких в зависимости от формы гной-нонекротического поранения колеблется от 5 до 45%. [2]

В 60% поражается правое легкое, в 34% — левое и в 6% поражение оказывается двусторонним. Большая частота поражения правого легкого обусловлена особенностями его строения: широкий правый главный бронх является как бы продолжением трахеи, что способствует попаданию в правое легкое инфицированного материала [1].

Цель моей работы — углубить и систематизировать знания об абсцессах лёгких и показать тактику медицинской сестры при оказании неотложной помощи при легочном кровотечении.

Данная цель может быть реализована путем решения следующих задач:

· изучить и проанализировать специализированные литературные источники по проблеме абсцесса лёгкого;

· показать особенности работы медсестры в пульмонологическом отделении;

· на примере клинического случая рассмотреть действия сестры при оказании неотложной помощи при легочном кровотечении;

1. Теоретические аспекты абсцесса лёгкого

Под острым (простым) абсцессом легких понимают гнойное или гнилостное расплавление некротических участков легочной ткани, чаще всего в пределах одного сегмента с формированием одной или нескольких полостей, заполненных гноем и окруженных перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани. Гнойная полость в легком при этом чаще всего отграничена от непораженных участков пиогенной капсулой.

Острые абсцессы (простой, гангренозный) легких относятся к группе гнойно-деструктивных поражений этого органа и первоначально проявляются возникновение некроза легочной паренхимы. В последующем, в зависимости от резистентности организма больного, вида микробной флоры и соотношения альтеративно-пролиферативных процессов, происходит или секвестрация и отграничение некротических участков, или прогрессирующее гнойно-гнилостное расплавление окружающих тканей и развивается та или иная форма острого нагноения легких.

Патологический процесс в легких при этом характеризуется динамизмом и одна форма течения заболевания может переходит в другую.

Среди штаммов стафилококка при острых нагноениях легких наиболее часто обнаруживают гемолитический и золотистый стафилококк, а из грамотрицательной флоры — Клебсиелла, Эшерихия коли, Протеус. Из анаэробных микроорганизмов нередко обнаруживаются бактероиды фрагилис, палочка плаута [5].

Острые легочные нагноения чаще возникают в зрелом возрасте, преимущественно у мужчин, которые болею в 3-4 раза чаще, чем женщины, что объясняется злоупотреблением алкоголем, курением, большей подверженностью к переохлаждениям, а также профессиональным вредностям.

В зависимости от путей проникновения микробной флоры в паренхиму легкого и причины, с которой связывают начало воспалительного процесса, абсцессы и гангрены легких делят на бронхогенные (аспирационные, постпневмонические и обтурационные), гематогенно-эмболические и травматические. Однако во всех случаях возникновение заболевания определяется сочетанием и взаимодействием трех факторов:

1.острым инфекционным воспалительным процессом в легочной паренхиме;

2.нарушениями кровоснабжения и некрозом легочной ткани;

3.нарушениями проходимости бронхов в зоне воспаления и некроза.

Обычно один их этих факторов лежит в основе начала патологического процесса, но для его дальнейшего развития необходимо присоединение двух других. Все указанные факторы непрерывно взаимодействуют, наслаиваясь один на другой в различной последовательности, так что вскоре после начала заболевания бывает трудно определить, какой из них играл роль пускового.

Основным механизмом развития патологического процесса в большинстве случаев острых абсцессов и гангрен легких является аспирационный. Предшествующие острому нагноению легких пневмонии также чаще всего носят аспирационный характер, то есть развиваются вследствие аспирации инородных тел, инфицированного содержимого полости рта, носоглотки, а также пищевода и желудка в трахеобронхиальное дерево. Для возникновения заболевания необходима не только аспирация инфицированного материала, но и стойкая фиксация его в бронхах в условиях снижения или отсутствия их очистительной функции и кашлевого рефлекса, являющихся важнейшим защитным механизмом. Длительная обтурация просвета бронха приводит к ателектазу, в зоне которого создаются благоприятные условия для жизнедеятельности микроорганизмов, развития воспаления, некроза и последующего расплавления соответствующего участка легкого.

Этому способствуют состояния организма, значительно снижающие уровень сознания и рефлексов: острая и хроническая алкогольная интоксикация, наркоз, травма черепа и головного мозга, коматозные состояния, кранио-васкулярные расстройства, а также дисфагия при заболеваниях пищевода и желудка.

Острый абсцесс, развившийся, как следствие, гематогенного заноса микробной флоры в легкие, называются гематогенно-эмболическими и встречаются в 1.4-9% [2]. Легочные нагноения развиваются значительно чаще, если инфаркт вызывается инфицированием эмболом.

Благоприятным фоном, на котором значительно чаще развиваются острые абсцессы, являются хронические заболевания органов дыхания (бронхит, эмфизема, пневмосклероз, бронхиальная астма, хроническая пневмония), системные заболевания (пороки сердца, болезни крови, сахарный диабет), а также пожилой возраст.

1.2 Клиническая картина абсцесса лёгких

Клиническая картина заболевания зависит от:

Классификации инфекционных деструкций [3]

По этиологии — в зависимости от вида инфекционного возбудителя.

По патогенезу — 1) бронхолегочные (в том числе аспирационные);

2) гематогенные; 3) травматические.

По клинико-морфологической форме: 1) абсцессы гнойные; 2) абсцессы гангренозные; 3) гангрена легкого.

По распространенности: единичные, множественные, односторонние, двусторонние.

По тяжести течения: 1) легкое течение; 2) течение средней тяжести;

По наличию осложнений: неосложненные; осложненные; легочное кровотечение, бактериемический шок, пио-пневмоторакс, эмпиема плевры, сепсис.

Заболевание начинается внезапно: на фоне полного благополучия возникают озноб, повышение температуры тела до 38-39°С, недомогание, тупые боли в грудной клетке. Часто пациент точно называет дату и даже часы, когда появились признаки заболевания.

Состояние больного сразу становится тяжелым. Определяются тахикардия и тахипноэ, гиперемия кожных покровов лица. Вскоре может появиться сухой, реже влажный кашель.

Другие объективные признаки болезни в первые дни обычно отсутствуют. Они появляются лишь при вовлечении в процесс двух и более сегментов легких: укорочение перкуторного звука над зоной поражения легкого, ослабление дыхательных шумов и крепитирующие хрипы.

В анализах крови появляются нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ.

На рентгенограммах в начальной фазе заболевания определяется воспалительная инфильтрация легочной ткани без четких границ, интенсивность и распространенность которой в последующем могут нарастать.

Заболевание в этот период чаще всего трактуется, как пневмония или грипп, поскольку еще не имеет специфических черт. Нередко высказывается предположение о туберкулезе.

Очень важным ранним симптомом формирования легочного гнойника служит появление запаха изо рта при дыхании.

Сформировавшийся в легком, но еще не дренирующийся абсцесс проявляется признаками тяжелой гнойной интоксикации: нарастающей слабостью, потливостью, отсутствием аппетита, снижением массы тела, появлением и нарастанием анемии, увеличением лейкоцитоза и сдвигом лейкоцитарной формулы, тахикардией, высокой температурой.

Вследствие вовлечения в воспалительный процесс плевральных листков значительно усиливаются болевые ощущения, особенно при глубоком дыхании. В типичных случаях первая фаза гнойно-некротического расплавления легкого продолжается 6-8 дней, а затем происходит прорыв гнойника в бронхи.

С этого момента условно можно выделить вторую фазу — фазу открытого легочного гнойника. Ведущим клиническим симптомом этого периода является выделение гнойной или гнилостной мокроты, которая может содержать примесь крови. В случаях формирования большого гнойно-деструктивного очага одномоментно может выделиться до 400-500 мл мокроты и даже больше. Нередко количество мокроты постепенно уменьшается, что связано с воспалительным отеком слизистой дренирующих абсцесс бронхов и их обтурацией густым гноем и детритом. По мере восстановления проходимости бронхов количество гнойного отделяемого увеличивается и может достигать 1000-1500 мл в сутки[4]. При отстаивании в сосуде мокрота разделяется на три слоя. На дне скапливается густо детрит, над ним — слой мутной жидкости (гной) и на поверхности располагается пенистая слизь. В мокроте можно видеть мелкие легочные секвестры, а при микроскопическом исследовании обнаруживаются в большом количестве лейкоциты, эластические волокна, холестерин, жирные кислоты и разнообразная микрофлора.

После того, как абсцесс начал опорожняться через дренирующий бронх, состояние больного улучшается: снижается температура тела, появляется аппетит, уменьшается лейкоцитоз. Изменяются физикальные данные: уменьшается область укорочения перкуторного звука, появляются симптомы наличия полости в легком. При рентгенологическом исследовании в эти сроки на фоне воспалительной инфильтрации легочной ткани обычно четко видна полость абсцесса с горизонтальным уровнем жидкости. Дальнейшее течение заболевания определяется условиями дренирования легочного гнойника. При достаточном дренировании количество гнойной мокроты постепенно уменьшается, она становится вначале слизисто-гнойной, затем слизистой. При благоприятном течении заболевания, спустя неделю с момента вскрытия абсцесса, выделение мокроты может прекратиться совсем, но такой исход наблюдается редко. Уменьшение количества мокроты с одновременным повышением температуры и появлением признаков интоксикации свидетельствует об ухудшении бронхиального дренажа, образовании секвестров и скоплении гнойного содержимого в полости распада легкого, определяемой рентгенологически. Процесс переходит в хронический.

1.3 Принципы диагностики и лечения

· Сбор жалоб (повышение температуры тела, ознобы, одышка, кашель, сначала сухой, потом с большим количеством мокроты с неприятным запахом, общая слабость).

· Сбор анамнеза (истории развития) заболевания — выяснение обстоятельств возникновения болезни (например, ухудшение на фоне пневмонии (воспаление легких), после переохлаждения).

· Общий осмотр (осмотр кожных покровов, грудной клетки, выслушивание легких с помощью фонендоскопа).

· Общий анализ крови — обнаруживает признаки воспаления (увеличение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ (скорость оседания эритроцитов)).

· Биохимический анализ крови — обнаруживает признаки воспаления (снижение уровня общего белка и альбуминов, увеличение гамма-глобулинов, фибриногена, С-реактивного белка).

· Анализ мокроты на предмет выявления возбудителей и их чувствительности к антибиотикам.

Читайте также:  Пролежни с абсцессом лечение

· Рентгенография органов грудной клетки — позволяет обнаружить абсцесс.

· Компьютерная томография (КТ) — позволяет более детально определить характер изменений в легких при недостаточно ясных данных рентгенографии.

· Фибробронхоскопия — метод, позволяющий осмотреть дыхательные пути и имеющиеся в них патологические образования изнутри с помощью специального аппарата (бронхоскоп), вводимого в бронхи.

Современный арсенал диагностических и лечебных средств, применяемых при обследовании и лечении больных с заболеваниями органов дыхания, является весьма обширным. Основные задачи лечения состоят в следующем: 1) уменьшение гнойной интоксикации и ликвидация обострения воспалительного процесса в легких; 2) коррекция нарушенных патологическим процессом функций систем дыхания и кровообращения, устранение белковых, волемических, электролитных нарушений и анемии; 3) повышение общей иммунологической сопротивляемости организма.

Основу лечения составляют мероприятия, способствующие полному и по возможности постоянному дренированию гнойных полостей в легких. После спонтанного вскрытия абсцесса в просвет бронха наиболее простым и эффективным методом дренирования является постуральный дренаж. Отек слизистой оболочки бронхов можно уменьшить путем местного применения бронхолитиков (эфедрин, новодрин, нафтизин) и антибиотиков (морфоциклин, мономицин, ристомицин и др.) в виде аэрозолей. Весьма эффективным, способствующим восстановлению бронхиальной проходимости, является введение лекарственных препаратов с помощью тонкого резинового катетера, проводимого в трахею через нижний носовой ход.

Всем больных острыми абсцессами и гангреной легких показана бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева.

Если с помощью перечисленных методов не удается добиться восстановления бронхиальной проходимости и опорожнения гнойника естественным путем через бронхи, лечебная тактика меняется. В таких случаях необходимо стремиться опорожнить гнойник через грудную стенку. Для этого под местной анестезией осуществляют или повторные пункции полости абсцесса толстой иглой, или постоянное дренирование с помощью катетера, проведенного через троакар (торакоцентез). Установленный в полости абсцесса дренаж подшивают к коже, подключают к вакуумному аппарату и производят периодические промывания абсцесса антисептическими растворами и антибиотиками. У подавляющего большинства больных острыми абсцессами легких с помощью этих способов можно добиться полного опорожнения гнойника. Если это все же не удается, возникает необходимость в оперативном лечении.

Из оперативных методов наиболее простым является пневмотомия, которая показана при безуспешности других способов опорожнения абсцесса от гнойно-некротического содержимого. Медицинская сестра подготавливает пациента к обследованию инструментальным методом, рассказывает о ходе и цели предстоящей процедуры.

Существование хронического нагноительного процесса в легких таит в себе реальную опасность дальнейшего прогрессирования заболевания с вовлечением в патологический процесс все новых участков легочной ткани, а также возможность возникновения тяжелых и опасных для жизни осложнений (кровотечений, септикопиемий и др.), развитие необратимых изменений сердечно-сосудистой, дыхательной систем и внутренних органов, при которых неблагоприятный исход предрешен вне зависимости от метода лечения.

Поэтому общепризнанно, что полное и стойкое излечение может быть достигнуто только удалением пораженной части или всего легкого. Вначале больные хроническими абсцессами легких, как правило, нуждаются в интенсивном консервативном лечении, которое является и подготовкой к радикальному оперативному вмешательству. Основное внимание при этом необходимо уделять комплексной санации трахеобронхиального дерева путем максимально полного и по возможности постоянного оттока гноя из полостей деструкции.

Для борьбы с гипоксией широко применяется гипербарическая оксигенация.

Наиболее частым исходом консервативного лечения острых абсцессов легких является формирование на месте гнойника так называемой сухой остаточной полости (около 70-75%), что сопровождается клиническим выздоровлением. У большинства больных она в дальнейшем протекает бессимптомно и лишь у 5-10% может развиться рецидив нагноения или кровохарканья, требующие оперативного лечения. Больные с сухой, остаточной полостью должны находится под диспансерным наблюдением [2].

Полное выздоровление, характеризующееся рубцеванием полости, наблюдается у 20-25% больных. Быстрая ликвидация полости возможна при небольших (менее 6 см) исходных размерах некроза и деструкции легочной ткани.

Смертность больных острыми абсцессами легких составляет 5-10%. Совершенствованием организации хирургической помощи удалось существенно снизить летальность среди больных гангреной легких, но она все же остается весьма высокой и составляет 30-40%[2].

Вывод: решая первую задачу, я изучил и проанализировал ряд литературных источников из чего можно сделать вывод что, абсцесс лёгких это ограниченный очаг воспаления легочной ткани с ее распадом и образованием полости, заполненной гноем. Наиболее часто причиной абсцесса легкого служат бактероиды, золотистый стафилококк, стрептококк, клебсиелла, синегнойная палочка, пневмококк, грибы, а также смешанная флора.

Микроорганизмы попадают в легкое через бронх или с током крови из имеющихся в организме очагов инфекции.

Диагноз ставится на основе комплексного обследования пациента; назначенное лечение включает в себя соблюдение режима, диеты, медикаментозную. При неэффективности лечения применяется хирургическое вмешательство.

При вовремя поставленном диагнозе и адекватности лечения прогноз, как правило, благоприятный. Обязательным условием выздоровления пациента является неукоснительное выполнение им рекомендаций врача и медсестры.

2. Сестринский уход за пациентами в пульмонологическом отделении

Уход за пациентами с заболеваниями органов дыхания обычно включает в себе и ряд общих мероприятий, проводимых при многих заболеваниях других органов и систем организма. Так, при крупозной пневмонии необходимо строго придерживаться всех правил и требований ухода за лихорадящими больными (регулярное измерение температуры тела и ведение температурного листа, наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, уход за полостью рта, подача судна и мочеприемника, своевременная смена нательного белья и т.д.) При длительном пребывании больного и в постели уделяют особое внимание тщательному уходу за кожными покровами и профилактике пролежней. Вместе с тем уход за больными с заболеваниями органов дыхания предполагает и выполнение целого ряда дополнительных мероприятий, связанных с наличием кашля, кровохарканье, одышки и других симптомов.

Кашель представляет собой сложнорефлекторный акт, в котором участвует ряд механизмов (повышение внутригрудного давления за счет напряжения дыхательной мускулатуры, изменения просвета голосовой щели т.д.) и который при заболеваниях органов дыхания обусловлен обычно раздражением рецепторов дыхательных путей и плевры. Кашель встречается при различных заболеваниях дыхательной системы — ларингитах, трахеитах, острых и хронических бронхитах, пневмониях и др. Кашель бывает сухим или влажным и выполняет часто защитную роль, способствуя удалению содержимого из бронхов (например, мокроты). Однако сухой, особенной мучительный кашель, утомляет больных и требует применения отхаркивающих и противокашлевых средств. В таких случаях больным целесообразно рекомендовать тёплое щелочное тепло, банки, горчичники.

Нередко кашель сопровождается выделением мокроты: слизистой, бесцветной, вязкой (например, при бронхиальной астме), слизисто-гнойной
(при бронхопневмонии), гнойной (при прорыве абсцесса легкого в просвет бронха).

При наличии мокроты необходимо определять её суточное количество, которое может колебаться от 10-15 мл (при хроническом бронхите) до 1 л и более (при бронхоэктатической болезни). Суточное количество каждый день отмечают в истории болезни [2].

Пациент должен сплевывать мокроту в индивидуальную плевательницу, которую заполняют на одну четверть объёма 0,5% раствором хлорамина. Плевательницы ежедневно дезинфицируют, опорожняют, тщательно промывают.

Медицинская сестра обучает пациента культуре кашля и правилам использования плевательницы.

Очень важно добиться свободного отхождения мокроты, поскольку её задержка (например, при бронхоэктатической болезни, абсцессе легкого) усиливает интоксикацию организма. Для этого медицинская сестра обучает пациента положениям постурального дренажа, которые способствуют лучшему отхождению мокроты. Первое время, пока пациент не выучит основные дренажные положения, медицинская сестра контролирует правильность выполнения техники данных положений.

При наличии у больного мокроты возникает необходимость ее повторных исследований — микроскопических, бактериологических и т.д. Наиболее достоверные результаты получаются в тех случаях, когда мокроту получают при бронхоскопии. При этом в неё не попадает слюна, микроорганизмы полости рта.

Однако, часто больной сам сдает мокроту, сплевывая её в чистую стеклянную баночку. Поэтому перед сбором мокроты, больной должен прополоскать рот. Мокроты в количестве 4-5 мл собирают утром, когда она наиболее богата микрофлорой[8].

Кроме общего исследования мокроты, существуют некоторые обязательные анализы, предусматривающие определенные особенности ее получения и доставке в лабораторию.

Так при взятии мокроты для исследования на микробактерии туберкулёза необходимо иметь в виду, что они обнаруживаются только в том случае, если содержание в 1мл мокроты составляет не менее 100 тысяч. Поэтому при сборе мокроты на анализ её накапливают в течении 1-3 суток, сохраняя в прохладном месте[5].

Для выявления возбудителя абсцесса лёгких и его чувствительности к тем или иным антибактериальным средствам, мокроту собирают в специальную стерильную ёмкость, затем отправляют в лабораторию.

При заборе мокроты на атипичные (опухолевые) клетки следует помнить, что эти клетки быстро разрушаются в связи с чем, собранную мокроту нужно сразу направлять в лабораторию. Для большей вероятности попадания опухолевых клеток в мокроту иногда применяют предварительные ингаляции, способствующие выхождению мокроты из наиболее глубоких отделов бронхиального дерева.

Для достоверности лабораторных результатов необходимо правильно произвести сбор мокроты, для этого медицинская сестра обучает пациента технологии сбора мокроты на то или иное исследование.

При абсцессе лёгкого в процессе расплавления легочной ткани гноем повреждаются кровеносные сосуды, поэтому при отхождении мокроты наблюдается кровохарканье. Оно представляет собой выделение мокроты с примесью крови, примешанной равномерно (например, «ржавая» мокрота при крупозной пневмонии, мокрота в виде «малинового желе» при раке легкого или расположенной отдельными прожилками).

При повреждении крупных сосудов через дыхательные пути выделяется значительное количество крови (с кашлевыми толчками, реже — непрерывной струей) — легочное кровотечение.

Кровохарканье и лёгочное кровотечение встречается чаще всего при злокачественных опухолях, гангрене, инфаркте легкого, туберкулезе, бронхоэктатической болезни, травмах и ранениях легкого, а также при митральных пороках сердца.

Медицинская сестра должна уметь отличить легочное кровотечение от желудочно-кишечного. Здесь необходимо помнить, что лёгочное кровотечение характеризуется выделением пенистой, алой крови, имеющей щелочную реакцию и свертывающиеся, тогда как при желудочно-кишечном кровотечении (правда, не всегда) чаще выделяются сгустки темной крови, по типу «кофейной гущи» смешанные с кусочками пищи, с кислой реакцией.

Кровохарканье и особенно лёгочное кровотечение являются весьма серьезными симптомами, требующими срочного установления их причины — проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки, с томографией, бронхоскопией, бронхографией, иногда — ангиографии.

Кровохарканье и лёгочное кровотечение, как правило, не сопровождаются явлениями шока или коллапса. Угроза для жизни в таких случаях обычно, бывает, связанна с нарушением вентиляционной функции легких, в результате попадания крови в дыхательные пути.

Современный арсенал диагностических и лечебных средств, применяемых при обследовании и лечении больных с заболеваниями органов дыхания, является весьма обширным.

Весьма информативными являются различные рентгенологические методы исследования дыхательной системы: рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки, флюорография (рентгенологические исследование с помощью специального аппарата, позволяющего делать снимки размером 70X70 мм, применяющиеся при массовых профилактических обследованиях населения), томография (метод прослойного рентгенологического исследования легких, точнее оценивающий характер опухолевидных образований), бронхография, дающая возможность с помощью введения в бронхи через катетер контрастных веществ получить четкое изображение бронхиального дерева.

Важное место в диагностике заболеваний органов дыхания занимают эндоскопические методы исследования, представляющий собой визуальный осмотр слизистой оболочки трахеи и бронхов и помощью введения в них специального оптического инструмента — бронхоскопа. Бронхоскопия позволяет установить характер поражения слизистой оболочки бронхов (например, при бронхитах и бронхоэктатической болезни), выявить опухоль бронха и взять с помощью щипцов кусочек её ткани (провести биопсию) с последующим морфологическим исследованием, получить промывание воды бронхов для бактериологического или цитологического исследования. Во многих случаях бронхоскопию проводят и с лечебной целью. Например, при бронхоэктатической болезни, тяжелым течении бронхиальной астмы можно осуществить санацию бронхиального дерева с последующим отсасыванием вязкой или гнойной мокроты и введением лекарственных средств.

2.1 Сестринский уход за пациентом с абсцессом лёгких

Для того чтобы определить объём сестринских вмешательств медицинская сестра проводит обследование пациента. Она проводит расспрос, в ходе которого пациент сообщает свои жалобы. Основными жалобами при абсцессе лёгкого являются: кашель, боль в грудной клетке, лихорадка, слабость, кровохарканье, отхождение мокроты. Если пациент жалуется на влажный кашель, необходимо определить количество и качество мокроты, время наиболее интенсивного отхождения, суточное количество мокроты и т.д. При кровохаркании важно выяснить цвет и количество крови, связь с кашлем, время появления.

Особое внимание уделяется лихорадке, которая не всегда регистрируется. Необходимо определить характер лихорадки, суточные размахи температуры, ознобы, жар, влажность кожи и др. Медицинская сестра проводит мероприятия направленные на облегчение состояние пациента при лихорадке.

Она проводит динамическое наблюдение за состоянием пациента: подсчитывает ЧДД за 1 минуту, пульс, измеряет АД и температуру тела.

Медсестра проводит подготовку пациента к различным дополнительным обследованиям. Если обследование не предполагает специфической подготовки пациента, то она разъясняет суть процедуры. У пациента с абсцессом лёгких должна быть индивидуальная плевательница, для сбора мокроты. Для лучшего отхождения мокроты головной конец кровати должен быть опущен. Пациенты данной категории нуждаются в постоянном наблюдении, особенно ночью, во избежание аспирации мокротой.

При лечении пульмонологических пациентов кроме традиционных путей введения лекарственных средств, применяют специфические: дозированные ингаляторы, небулайзеры, введение лекарственных средств через бронхоскоп непосредственно в полость гнойника. Медицинская сестра, выполняя назначения врача, участвует в лечебном процессе.

При необходимости она проводит пациенту ингаляции кислорода, обучает технике дыхательной гимнастики, проводит массаж грудной клетки.

Медицинская сестра постоянно контролирует общее состояние пациента, оценивает результат сестринских вмешательств, при необходимости корректирует план работы с данным пациентом.

Вывод: Несмотря на то, что принципы ухода за пациентами терапевтического профиля похожи (динамическое наблюдение, инъекции, подготовка к различным обследованиям и т.д.), уход за пациентом терапевтического профиля имеет свои особенности. Медицинская сестра проводит беседы с пациентами и их родственниками о заболевании, профилактике; обучает технологии сбора мокроты на различные исследования, проводит подготовку к инструментальным методам обследования, обучает приёмам постурального дренажа и т.д.

Профессия медицинской сестры одна из важнейших и почётных профессий. Люди, работающие по этой специальности, должны быть грамотными, компетентными, настоящими профессионалами.

3. Участие медицинской сестры в оказании неотложной помощи при легочном кровотечении на примере клинического случая

3.1 Характеристика лечебной базы

Центральная медико-санитарная часть №120 была создана в 1973 году для медицинского обеспечения работников Судоремонтного завода «Нерпа». ЦМСЧ №120 была единственным лечебным многопрофильным учреждением, медицинские работники медсанчасти обслуживали население пос. Вьюжный, ныне Снежногорск, работников атомного флота. В 1973 году был открыт стационар на 15 коек и поликлиника.

В настоящее время ЦМСЧ №120 имеет стационар на 284 койки, сеть филиалов и поликлиник, обслуживающих население ЗАТО в Мурманской области.

Со дня основания медсанчасти для обследования и лечения пациентов внедрялись передовые технологии, такие как ультразвуковая диагностика, оперативная лапароскопия, которые в медсанчасти начали применять одними из первых в области с начала 90-х годов.

За последние 5 лет, в медсанчасти практически полностью обновлен парк медицинской аппаратуры. В медсанчасти имеется хорошо оборудованная лаборатория, имеющая возможность проводить полный спектр необходимых исследований. Отделения оснащены современным диагностическим и лечебным оборудованием, аппаратурой слежения для безопасности пациентов и персонала. Все рабочие места медперсонала компьютеризированы. Имеется локальная компьютерная сеть.

С момента создания и до настоящего времени медико-санитарная часть находится в подчинении Третьего главного управления МЗ СССР, ныне — Федеральное медико-биологическое агентство.

Читайте также:  Вскрыли абсцесс в зубе

С 2001 года медсанчасть осуществляет медицинское сопровождение работ на СевРАО (Северное предприятие по обращению с радиоактивными отходами). Главной задачей работников медсанчасти является сохранение здоровья, профилактика и снижение профессиональной заболеваемости работников предприятий представляющих повышенную потенциальную опасность для здоровья работающих. Создана строгая система контроля за состоянием здоровья работников прикрепленных предприятий, разработан комплекс мероприятий направленных на профилактику и снижение профессиональной заболеваемости.

Медико-санитарная часть всегда оснащалась современным оборудованием, для возможности освоения на своей базе современных медицинских технологий. Сотрудники медсанчасти, кроме основных лечебных специальностей в обязательном порядке проходят регулярную подготовку по вопросам радиационной и промышленной медицины, по вопросам оказания экстренной медицинской помощи при радиационных авариях. Состояние здоровья работников атомной отрасли находится под постоянным контролем Федерального медико-биологического агентства. На основании ежегодных отчетов разрабатываются программы по дальнейшему совершенствованию медико-санитарной помощи работникам предприятий атомной отрасли.

За последние 2 года в медсанчасти организованы родильное отделение, отделение восстановительного лечения, аптека, появились филиалы в городах Заозерске и Островном.

Являясь многопрофильным учреждением здравоохранения, Центральная медико-санитарная часть №120 оказывает первичную медико-санитарную помощь населению в полном объеме на современном уровне, участвуя, таким образом, в реализации всех проектов Минздрава РФ.

На данный момент ЦМСЧ №120 проводит медицинское обеспечение работ в ФГУП «Атомфлот», в ЗАТО Заозерск, Островной, где имеет свои филиалы (Северное предприятие по обращению с радиоактивными отходами), а также в г. Снежногорск (основная база) (Головной филиал ОАО ЦС «Звездочка» СРЗ «Нерпа»), а также оказывает первичную и специализированную медико-санитарную помощь населению этих муниципальных образований, согласно распоряжению Правительства РФ № 1156-р от 22.08.2006г.

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Центральная медико-санитарная часть №120 Федерального медико-биологического агентства» расположена в г. Снежногорске, Мурманской области. В структуру ЦМСЧ №120 входят: стационар, поликлиника для взрослых, детская поликлиника, отделение скорой медицинской помощи, отделение восстановительного лечения, физиотерапевтическое отделение с водолечебницей, клинико-диагностическая лаборатория, рентгеновское отделение, кабинет ультразвуковой диагностики, кабинет функциональной диагностики, эндоскопический кабинет.

Стационар развернут на 284 койки.

Гинекологическое отделение стационара на 37 коек с уютными палатами, современным диагностическим и лечебным оборудованием, возможностью проведения УЗИ органов малого таза на месте. В отделении проводится лечение всех гинекологических заболеваний, внутриматочная хирургия, лапароскопическая хирургия органов малого таза.

Хирургическое отделение стационара на 42 койки. В хирургическом отделении оказывается высококвалифицированная помощь в плановом и экстренном порядке при хирургических заболеваниях, урологических, сосудистых заболеваниях, ЛОР-патологии.

Педиатрическое отделение на 38 коек с одноместными палатами, оборудованными санузлом, для госпитализации детей раннего возраста с матерями. В отделении проводится лечение новорожденных, детей с соматическими заболеваниями. Имеется палата для лечения и реабилитации детей с перинатальным поражением нервной системы.

Инфекционное отделение на 25 коек с боксированными одноместными палатами для лечения детей и взрослых. В отделении развернуты наркологические койки для экстренной помощи людям с алкогольной и наркотической интоксикацией.

Родильное отделение на 40 коек с одно- и двухместными палатами, оборудованными санузлом, «Семейные палаты». В отделении проводится ультразвуковое обследование плода и плаценты, запись сердечных ритмов плода (КТГ). Работает кабинет биологической обратной связи для тренировки навыков дыхания и релаксации в родах. Просторные индивидуальные родильные залы. Используется ванна-джакузи для обезболивания первого периода родов. Современное оборудование для выхаживания новорожденных.

Преддипломную практику я проходил на базе терапевтического отделения. Оно рассчитано на 102 койки, из которых 20 — кардиологических и 25 неврологических. Отделение укомплектовано персоналом в соответствии со штатным расписанием.

Штатный состав терапевтического отделения отображён в таблице №1:

источник

Острый абсцесс легкого: варианты морфологической перестройки респираторного отдела легких Текст научной статьи по специальности « Пульмонология»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Мотин Юрий Григорьевич, Шойхет Яков Нахманович, Лепилов Александр Васильевич, Лель Наталья Владимировна

Анализируются результаты патоморфологического и иммуногистохимического исследования респираторного отдела больных острыми абсцессами легких . Показаны особенности интраальвеолярного, интраваскулярного, периваскулярного и интерстициального отложения фибриновых депозитов в респираторном отделе легких. Установлены особенности процессов фибринообразования и фибриностабилизации, а также взаимодействия клеточных популяций с фибриновыми депозитами в зависимости от клинической формы гнойно-деструктивных заболеваний легких. Морфологические и иммуногистохимические исследования выявили стереотипные варианты структурной перестройки микроциркуляторного русла респираторного отдела легких.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Мотин Юрий Григорьевич, Шойхет Яков Нахманович, Лепилов Александр Васильевич, Лель Наталья Владимировна,

Текст научной работы на тему «Острый абсцесс легкого: варианты морфологической перестройки респираторного отдела легких»

Ю. Г. Мотин, Я. Н. Шойхет, А. В. Лепилов, Н. В. Лель

ОСТРЫЙ АБСЦЕСС ЛЕГКОГО: ВАРИАНТЫ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ПЕРЕСТРОЙКИ РЕСПИРАТОРНОГО ОТДЕЛА ЛЕГКИХ

Анализируются результаты патоморфологического и иммуногистохи-мического исследования респираторного отдела больных острыми абсцессами легких. Показаны особенности интраальвеолярного, интраваскулярного, пери-васкулярного и интерстициального отложения фибриновых депозитов в респираторном отделе легких. Установлены особенности процессов фибринооб-разования и фибриностабилизации, а также взаимодействия клеточных популяций с фибриновыми депозитами в зависимости от клинической формы гнойно-деструктивных заболеваний легких. Морфологические и иммуноги-стохимические исследования выявили стереотипные варианты структурной перестройки микроциркуляторного русла респираторного отдела легких.

Сохранение высокого уровня заболеваемости острыми гнойнодеструктивными заболеваниями легких (ГДЗЛ), низкое качество жизни при них, высокая летальность и инвалидизация обусловливают актуальность проблемы их лечения [1].

Только в специализированных отделениях Алтайского краевого пульмонологического центра проходят ежегодно лечение около 130 больных острыми абсцессами и гангреной легких. Нарастает тенденция к увеличению заболеваемости у лиц молодого и среднего возраста, что немаловажно в социально-экономическом отношении [2].

В настоящее время нет единого мнения о клинических формах острых неспецифических гнойных деструкций легких. Так, острый абсцесс легкого с секвестрацией часто описывается как самостоятельная форма процесса [3,4], а в ряде случаев как форма абсцесса легкого или как форма гангрены [5]. Мы придерживаемся мнения, что данная нозологическая форма должна относиться к абсцессам, т.к. имеет сформировавшуюся полость, отграниченную от остальных тканей легкого посредством пиогенной мембраны. По течению и исходам она близка также к острым абсцессам [6, 7].

Баланс процессов альтерации и репарации в поврежденных тканях легкого невозможен без морфологической перестройки. Проведенные за последние годы клинико-морфологические исследования показали, что характер и течение острых ГДЗЛ во многом определяется реактивностью макроорганизма [8, 9]. Инициирующий патологический процесс инфекционный агент действует относительно непродолжительный период времени, и именно нарушения в системе бронхиальной проходимости и/или микроциркуляторного русла и определяют особенности и варианты течения ГДЗЛ.

Основную барьерную функцию в тканях выполняет фибрин, поскольку только этот белок обладает уникальной динамикой перехода из растворимого состояния в нерастворимое и обратно. Благодаря фибрину ограничивается не только распространение микробов и их токсинов, но и, что не менее важно, цитокинов. Отложение фибрина как в микрососудах органа, так и параваску-лярно приводит к развитию ишемических и воспалительных нарушений, за-

трудняет доступ лекарственных препаратов в очаг деструкции, снижает эффективность лечения и вызывает дестабилизацию клеточно-стромальных взаимодействий в очаге поражения. Несостоятельность первичного фибринового блока может привести к прогрессированию воспалительного процесса и вовлечению новых анатомических структур легких, что негативно повлияет на последующие репаративные процессы [10].

Целью настоящего исследования является повышение диагностической значимости патоморфологических исследований при остром абсцессе легкого без секвестрации и с секвестрацией.

Исследовали ткани респираторного отдела 97 больных острыми абсцессами легких, в том числе 69 пациентов с острым абсцессом легкого без секвестрации и 28 больных острым абсцессом с секвестрацией. Возраст пациентов варьировал от 24 до 80 лет, составляя в среднем 51,8±11,8 года (стандартная ошибка среднего 1,1).

Гистологическую обработку тканей проводили по общепринятой методике, срезы толщиной 4-6 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, пик-рофуксином Вейгерта, по Гордону-Свиту, по методу А. Н. Яцковского [11], ставили ШИК-реакцию. Для оценки процессов фибринообразования и фиб-риностабилизации использовали окраску на фибрин по Пикро-Маллори II и MSB-метод в модификации Д. Д. Зербино (1989).

Для определения экспрессии коллагена IV типа и подопланина использовали метод двойной непрямой иммунофлюоресценции. В качестве первичных использовали следующие антитела: моноклональные антитела к коллагену

IV типа (C-1926, «Sigma», в разведении 1:100), поликлональные антитела кролика к подопланину (P-5374, «Sigma», в разведении 1:10). В качестве вторичных антител для визуализации коллагена IV типа использовали Texas-Red — меченые козлиные антитела (XR-9770, «ProSci», в разведении 1:20), для визуализации подопланина — FITS-меченые антитела (F-9887, «Sigma», в разведении 1:1000). Морфометрические исследования проводили с использованием графических пакетов ImageJ 1.34 [12] и AxioVision 3.1 (Carl Zeiss, Germany).

Полученные данные обрабатывали статистически с использованием компьютерных программ JMP 5.1, SigmaStat 3.10 для Windows. Оценку меж-групповых различий проводили по U-критерию Манна-Уитни или критерию Холма-Сидака при нормальном распределении признака и равенстве дисперсий, сравнение качественных признаков — с помощью критерия хи-квадрат (%). За уровень статистической значимости принимали p i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Рис. 4 Острый абсцесс легкого с секвестрацией. Тромб с признаками организации в сосуде легкого. Очаги гнойного расплавления. Окраска М8Б. *400

Относительная площадь сечения сосудов составила 9,68±1,23 мкм2, количество сосудов на единице площади — 3,63±0,69.

Расщепления и деструкции базальных мембран носили протяженный характер, занимали от 20 до 50 % окружности микрососудов. В отдельных случаях наблюдались выраженные деструктивные изменения базальных мембран с сохранением коллаген-ТУ-позитивных структур в виде глобул (рис. 5).

Рис. 5 Абсцесс легкого с секвестрацией. Деструктивные изменения базальных мембран альвеолоцитов с сохранением коллаген-1У-позитивных структур в виде глобул. Иммуногистохимическая реакция на коллаген ТУ типа. *400

Лимфатические сосуды визуализировались в меньшем количестве, отмечались протяженные изменения сосудистой стенки в виде деформации, слущивания эндотелиальных клеток.

У 15,9 % больных острым абсцессом легкого без секвестрации и у 7,1 % острым абсцессом легкого с секвестрацией наблюдались множественные поражения легких. На светооптическом уровне отмечалось слабо выраженное ограничение очага деструкции со слабым формированием фибринового блока из «молодых» фибриновых депозитов. Процессы фибринообразования и фиб-риностабилизации характеризовались тенденцией к ускоренному переходу «юного» и «молодого» фибрина в более зрелые формы.

Сосуды микроциркуляторного русла в большинстве наблюдений оставались проходимы. Стенки сосудов и периваскулярно расположенные ткани легкого подвергались склеротическим изменениям.

На основании собственных результатов показана возможность развития трех вариантов структурных преобразований респираторного отдела легких у больных острыми абсцессах легкого без секвестрации и с секвестрацией. Особенности структурно-функциональных нарушений обусловлены клинической формой заболеваний, особенностями протекания процессов фибринообразования и фибриностабилизации, характером активности клеточных популяций воспалительного инфильтрата и проходимости сосудов микроциркуляторного русла.

Выявленные структурные закономерности клеточно-стромальных преобразований могут способствовать выработке правильных тактических приемов в лечении острых абсцессов легкого. В случае морфологического варианта с преобладанием процессов фибринообразования, замыканием фагоцитов в

«фибриновый кокон» рекомендуется комплекс лечебных мероприятий, направленных на деблокирование микроциркуляторного русла. Медикаментозная стимуляция фагоцитов в этих условиях не представляется целесообразной в связи с блокированием рецепторов клеточных мембран фибрином.

1. Бисенков, Л. Н. Острые инфекционные деструкции легких I Л. Н. Бисенков,

A. В. Саламатов, А. П. Чуприна II Торакальная хирургия і руководство для врачей I под ред. Л. Н. Бисенкова. — СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2004. — 928 с.

2. Шо йхет, Я. Н. Лечение острого абсцесса и гангрены легкого: актовая речь I Я. Н. Шойхет II Пульмонология. — 2002. — № 3. — C. 18-27.

3. Гостищев, В. К. Инфекции в торакальной хирургии : руководство для врачей I

B. К. Гостищев. — М., 2004. — 583 с.

4. Колесников, И. С. Абсцессы легких I И. С. Колесников, Б. С. Вихриев II Руководство по легочной хирургии I под ред. И. С. Колесникова. — Л. : Медицина, 1969. — С. 182-235.

5. Григорьев, Е. Г. Хирургия острого абсцесса и гангрены легкого I Е. Г. Григорьев II 50 лекций по хирургии I под ред. В. С. Савельева. — М. : Media Medica, 2003. — С. 351-363.

6. Шо йхет, Я. Н. Острый абсцесс легкого с секвестрацией I Я. Н. Шойхет, И. П. Рощев, В. К. Седов II Проблемы клинической медицины. — 2006. — № 3 (7). —

7. Шо йхет, Я. Н. Острый абсцесс легкого без секвестрации I Я. Н. Шойхет, И. П. Рощев II Проблемы клинической медицины. — 2006. — № 4 (8). — С. 58-64.

8. Шо йхет, Я. Н. Особенности клинической морфологии клеточно-тканевых взаимодействий бронхолегочной системы у больных гнойно-деструктивными неспецифическими пневмонитами в условиях лечебной коррекции процессов фибри-нообразования и фибриностабилизации I Я. Н. Шойхет, В. А. Шкурупий, Ю. А. Высоцкий [и др.] II Хирургия, морфология, лимфология : научно-практический журнал. — 2006. — Т. 3. — № 6. — С. 15-22.

9. Hirshberg, B. Factors Predicting Mortality of Patients With Lung Abscess I B. Hir-shberg, M. Sklair-Levi, R. Nir-Paz, L. Ben-Sira, V. Krivoruk, M. R. Kramer II Chest. -1999. — Vol. 115. — P. 746-750.

10. Баркаган, З. С. Связь эффективности лечения воспалительно-деструктивных заболеваний с деблокадой микроциркуляции в пораженных органах I З. С. Барка-ган, Я. Н. Шойхет, М. М. Бобоходжаев II Вестник Российской академии медицинских наук. — 2000. — № 11. — С. 25-29.

11. Яцковский, А. Н. Метод оценки функциональной активности клеточных ядер I А. Н. Яцковский II Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. — 1987. — № 1. -С. 76-79.

12. Abramoff, M. D. Image Processing with ImageJ I M. D. Abramoff, P. J. Magel-haes, S. J. Ram II Biophotonics International. — 2004. — Vol. 11, issue 7. — P. 36-42.

источник

Локализация. Гнойное воспаление встречается в любом органе, в любой ткани.

Виды гнойного воспаления в зависимости от распространенности и локализации:

Фурункул — это острое гнойно-некротическое воспаление волосяного мешочка (фолликула) и связанной с ним сальной железы с окружающей ее клетчаткой.

Причины: стафилококк, стрептококк.

Условия способствующие развитию фурункула: постоянное загрязнение кожи и трение одеждой, раздражение химическими веществами, ссадины, расчесы и другие микротравмы, а также усиленная деятельность потовых и сальных желез, авитаминозы, нарушение обмена веществ (например, сахарный диабет), голодание, ослабление защитных сил организма.

Локализация: единичный фурункул может возникнуть на любом участке кожи, где имеются волосы, но чаще всего на задней поверхности шеи (в области затылка), лице, спине, ягодице, в подмышечной и паховой области.

Развитие фурункула начинается с появления плотного болезненного узелка диаметром 0,5-2,0 см ярко-красного цвета, возвышающегося над кожей небольшим конусом. На 3-4 день в центре его образуется участок размягчения — гнойная «головка».

Макроскопически на 6-7 сутки фурункул представляет собой конусовидной формы, возвышающийся над поверхностью кожи, воспалительный инфильтрат багрово-синюшного цвета с желтовато-зеленоватой верхушкой («головка» фурункула).

Затем фурункул прорывается с выделением гноя. В месте прорыва обнаруживается участок некротизированной ткани зеленоватого цвета — стержень фурункула. Вместе с гноем и кровью стержень отторгается.

Исход. При неосложненном течении процесса цикл развития фурункула продолжается 8-10 дней. Дефект тканей кожи заполняется грануляционной тканью, которая затем созревает с образованием рубца.

Значение. Процесс развития фурункула может сопровождаться выраженной местной воспалительной реакцией и сравнительно быстро завершаться клиническим выздоровлением. Но при сниженной сопротивляемости может наступить расплавление некротического стержня и возникает абсцесс, флегмона. Фурункул на лице, даже небольшой, как правило, сопровождается быстро прогрессирующим воспалением и отеком, тяжелым общим течением. При неблагоприятном течении возможно развитие смертельных осложнений, таких как септический тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, гнойный менигит и сепсис. У ослабленных больных возможно развитие множественных фурункулов — это фурункулез.

Читайте также:  Абсцесс головного мозга у детей

Карбункул — это острое гнойное воспаление нескольких рядом расположенных волосяных мешочков и сальных желез с омертвением кожи и подкожной клетчатки пораженного участка.

Возникает карбункул при попадании гноеродных микробов в протоки сальных или потовых желез, а также при проникновении их в кожу через мелкие повреждения, выдавливании фурункула.

Условия развития и локализация теже, что и при фурункуле.

Макроскопически карбункул представляет собой обширный плотный, красно-багровый инфильтрат на коже, в центре которого располагаются несколько гнойных «головок».

Наиболее опасен карбункул носа и особенно губ, при котором гнойный процесс может распространиться на оболочки головного мозга, в результате чего развивается гнойный менингит. Лечение оперативное; при первых симптомах заболевания необходимо обратиться к хирургу.

Значение. Карбункул более опасен, чем фурункул, всегда сопровождается резко выраженной интоксикацией. При карбункуле могут быть осложнения: гнойный лимфаденит, гнойный тромбофлебит, рожа, флегмона, сепсис.

Флегмона — это диффузное гнойное воспаление клетчатки (подкожной, межмышечной, забрюшинной и т.п.), либо стенки полого органа (желудка, червеобразного отростка, желчного пузыря, кишки).

Причины: гноеродные микробы (стафилококки, стрептококки, гонококки, менингококки), реже диплококки Френкеля, брюшнотифознная палочка, грибы и др. Возможно развитие асептического гнойного воспаления при попадании в ткань некоторых химических веществ.

Паронихий — острое гнойное воспаление околоногтевой клетчатки.

Панариций — острое гнойное воспаление подкожной клетчатки пальца. В процесс может вовлекаться сухожилие и кость, возникает гнойный тендовагинит и гнойный остеомиелит. При благоприятном исходе происходит рубцевание сухожилия и формирмируется контрактура пальца. При неблагоприятном исходе развивается флегмона кисти, которая может осложниться гнойным лимфаденитом, сепсисом.

^ Флегмона шеи — острое гнойное воспаление клетчатки шеи, развивается как осложнение гноеродных инфекций миндалин, челюстно-лицевой системы. Различают мягкую и твердую флегмону. Мягкая флегмона характеризуется отсутствием видимых очагов некроза ткани, в твердой флегмоне возникает коагуляционный некроз клетчатки, ткань становится очень плотной и не подвергается лизису. Мертвая ткань может отторгаться, обнажая сосудистый пучок, вследствие чего может возникнуть кровотечение. Опасность флегмон шеи заключается еще и в том, что гнойный процесс может распространиться на клетчатку средостения (гнойный медиастинит), перикард (гнойный перикардит), плевру (гнойный плеврит). Флегмона всегда сопровождается выраженной интоксикацией и может осложниться сепсисом.

Медиастинит — острое гнойное воспаление клетчатки средостения. Различают передний и задний гнойный медиастинит.

Передний медиастинит является осложнением гнойных воспалительных процессов органов переднего средостения, плевры, флегмоны шеи.

Задний медиастинит чаще всего обусловлен патологией пищевода: например, травматические повреждения инородными телами (особенно опасны повреждения рыбьей костью), распадающийся рак пищевода, гнойно-некротический эзофагит и др.

Гнойный медиастинит — это очень тяжелая форма гнойного воспаления, сопровождается резко выраженной интоксикацией, что зачастую служит причиной смерти больного.

Паранефрит — гнойное воспаление околопочечной клетчатки. Паранефрит является осложнением гнойного нефрита, септического инфаркта почек, распадающихся опухолей почек. Значение: интоксикация, перитонит, сепсис.

Параметрит — гнойное воспаление околоматочной клетчатки. Встречается при септических абортах, инфицированных родах, распаде злокачественных опухолей. Вначале возникает гнойный эндометрит, затем параметрит. Значение: перитонит, сепсис.

Парапроктит — воспаление клетчатки, окружающей прямую кишку. Причинами его могут быть дизентерийные язвы, язвенный колит, распадающиеся опухоли, трещины заднего прохода, геморрой. Значение: интоксикация, возникновение параректальных свищей, развитие перитонита.

Абсцесс (гнойник) — очаговое гнойное воспаление с расплавлением ткани и образованием полости, заполненной гноем.

Абсцессы бывают острые и хронические. Стенкой острого абсцесса является ткань органа, в котором он развивается. Макроскопически она неровная, шероховатая, нередко с рванными бесструктурными краями. Со временем гнойник отграничивается валом грануляционной ткани, богатой капиллярами, через стенки которых происходит усиленная эмиграция лейкоцитов. Образуется как бы оболочка абсцесса. Снаружи она состоит из соединительнотканных волокон, которые прилежат к неизмененной ткани, а внутри — из грануляционной ткани и гноя, непрерывно обновляющегося, благодаря постоянному поступлению лейкоцитов из грануляций. Оболочку абсцесса, продуцирующую гной, называют пиогенной мембраной.

Абсцессы могут локализоваться во всех органах и тканях, но наибольшее практическое значение представляют абсцессы мозга, легких, печени.

^ Абсцессы мозга принято делить на:

— абсцессы военного времени.

Абсцессы военного времени являются чаще всего осложнением осколочных ранений, слепых травм черепа, реже сквозных пулевых ран. Принято различать ранние абсцессы, возникающие до 3 месяцев после ранения и поздние абсцессы, которые возникают спустя 3 месяца. Особенность абсцессов мозга военного времени состоит в том, что они могут возникать спустя 2-3 года после ранений, а также возникать в доле головного мозга, противоположной зоне ранения.

^ Абсцессы мирного времени. Источником возникновения этих абсцессов являются:

— гнойный отит (гнойное воспаление среднего уха);

— гнойное воспаление придаточных пазух носа (гнойный гайморит, фронтит, пансинусит);

— гематогенные метастатические абсцессы из других органов, в том числе фурункула, карбункула лица, пневмонии.

Локализация. Чаще всего абсцессы локализуются в височной доле, реже — затылочной, теменной, лобной.

Наиболее частыми в практике лечебных учреждений являются абсцессы головного мозга отогенного происхождения. Причиной их являются скарлатина, корь, грипп и другие инфекции.

Инфекция из среднего уха может распространяться:

Из среднего уха инфекция по продолжению распространяется на пирамидку височной кости и вызывает гнойное воспаление (остеомиелит височной кости), затем процесс переходит на твердую мозговую оболочку (гнойный пахименингит), мягкие мозговые оболочки (гнойный лептоменингит), в дальнейшем, при распространении гнойного воспаления на ткань мозга, формируется абсцесс. При лимфогематогенном возникновении абсцесса он может локализоваться в любом участке головного мозга.

^ Значение абсцесса мозга. Абсцесс всегда сопровождается гибелью ткани и поэтому выпадает полностью функция той зоны головного мозга, в которой локализуется абсцесс. Токсины гнойного воспаления обладают тропизмом к нейронам, вызывая их необратимые дистрофические изменения и гибель. Увеличение в объеме абсцесса может привести к его прорыву в желудочки мозга и смерти больного. При распространении воспаления на мягкие оболочки мозга возникает гнойный лептоменингит. При абсцессе всегда имеет место нарушение кровообращения, сопровождающееся развитием отека. Увеличение в объеме доли ведет к дислокации мозга, смещению ствола и ущемлению его в большом затылочном отверстии, что приводит к смерти. Лечение свежих абсцессов сводится к их дренированию (по принципу «ubi pus ibi incisio et evacuo»), старые абсцессы удаляются вместе с пиогенной капсулой.

^ Абсцесс легких чаще всего является осложнением различной патологии легких, такой как пневмонии, рак легкого, септические инфаркты, попадание инородных тел, реже он развивается при гематогенном распространении инфекции.

Значение абсцесса легких состоит в том, что он сопровождается выраженной интоксикацией. При прогрессировании абсцесса может развиться гнойный плеврит, пиопневмоторакс, эмпиема плевры, легочное кровотечение. При хроническом течении процесса возможно развитие вторичного системного амилоидоза, истощения.

^ Абсцесс печени — встречается чаще всего при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, которые осложняются развитием воспалительного процесса в воротной вене. Это — пилефлебитические абсцессы печени. Кроме того, инфекция в печень может проникнуть через желчные пути — холангитические абсцессы. И, наконец, возможно попадание инфекции гематогенным путем, при сепсисе.

Причинами пилефлебитических абсцесов печени являются:

— язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Причинами холангитических абсцессов чаще всего бывают:

— распадающиеся опухоли печени, желчного пузыря, поджелудочной железы;

Значение процесса состоит в выраженной интоксикации, которая ведет к дистрофическим изменением жизненно важных органов, возможно также развитие таких грозных осложнений, как субдиафрагмальный абсцесс, гнойный перитонит, сепсис.

Эмпиема — гнойное воспаление с накоплением гноя в закрытых или плохо дренируемых предсуществующих полостях. Примерами могут служить накопление гноя в плевральной, околосердечной, брюшной, гайморовой, фронтальной полостях, в желчом пузыре, червеобразном отростке, фаллопиевой трубе (пиосальпинкс).

Эмпиема перикарда — возникает либо по продолжению из рядом расположенных органов, либо при попадании инфекции гематогенным путем, либо при септическом инфаркте сердца. Это опасное, часто смертельное осложнение. При длительном течении возникают спайки, откладываются соли кальция, развивается так называемое панцирное сердце.

Эмпиема плевры — возникает как осложнение пневмонии, рака легкого, туберкулеза легких, бронхоэктатической болезни, септического инфаркта легкого. Значение состоит в выраженной интоксикации. Скопление большого количества жидкости вызывает смещение, а иногда — поворот сердца с развитием острой сердечной недостаточности. Сдавление легкого сопровождается развитем компрессионного ателектаза и развитием легочно-сердечной недостаточности.

Эмпиема брюшной полости, как крайнее морфологическое проявление гнойного перитонита является осложнением очень многих заболеваний. К развитию гнойного перитонита ведут:

— прободные (перфоративные) язвы желудка и 12-типерстной кишки;

— кишечная непроходимость различного генеза;

— распадающиеся опухоли желудка и кишечника;

— абсцессы (септические инфаркты) органов брюшной полости;

— воспалительные процессы органов малого таза.

Значение. Гнойный перитонит всегда сопровождается резко выраженной интоксикацией и без хирургического вмешательства приводит, как правило, к смерти. Но даже в случае оперативного вмешательства и успешной антибактериальной терапии возможно развитие спаечной болезни, хронической, а иногда и острой кишечной непроходимости, которая, в свою очередь, требует оперативного вмешательства.

^ Катаральное воспаление (от греч. katarrheo — стекаю), или катар. Развивается на слизистых оболочках и характеризуется обильным скоплением слизистого экссудата на их поверхности в связи с гиперсекрецией слизистых желез. Экссудат может быть серозным, слизистым, причем к нему всегда примешиваются слущенные клетки покровного эпителия.

Причины катарального воспаления различны. Катаральное воспаление развивается при вирусных, бактериальных инфекциях, под влиянием физических и химических агентов, оно может быть инфекционно-аллергической природы, результатом аутоинтоксикации (уремический катаральный гастрит, колит).

Катаральное воспаление может быть острым и хроническим. Острый катар характерен для ряда инфекций, например, острый катар верхних дыхательных путей при острых респираторных инфекциях. Хронический катар может встречаться как при инфекционных (хронический гнойный катаральный бронхит), так и неинфекционных заболеваниях. Хроническое катаральное воспаление может сопровождаться атрофией или гипертрофией слизистой оболочки.

Значение катарального воспаления определяется его локализацией, интенсивностью, характером течения. Наибольшее значение приобретают катары слизистых оболочек дыхательных путей, нередко принимающие хронический характер и имеющие тяжелые последствия (эмфизема легких, пневмосклероз).

В тех случаях, когда к одному виду экссудата присоединяется другой, наблюдается смешанное воспаление. Тогда говорят о серозно-гнойном, серозно-фибринозном, гнойно-геморрагическом или фибринозно-геморрагическом воспалении. Чаще всего смена вида экссудативного воспаления наблюдается при присоединении новой инфекции, изменении реактивности организма.

Пролиферативное (продуктивное) воспаление характеризуется преобладанием пролиферации клеток. Альтеративные и экссудативные изменения отступают на второй план.

Течение пролиферативного воспаления может быть острым, но в большинстве случаев — хроническим. Острое пролиферативное воспаление наблюдается при ряде инфекционных (брюшной и сыпной тифы, туляремия, бруцеллез), инфекционно-аллергических заболеваний (острый ревматизм, острый гломерулонефрит), хроническое течение характерно для большинства межуточных продуктивных процессов (пролиферативный миокардит, гепатит, нефрит с исходом в склероз), большинства типов гранулематозного воспаления, продуктивного воспаления с образованием полипов и остроконечных кандилом.

Хроническое воспаление — сумма тканевых ответов против длительно присутствующего повреждающего агента: бактериального, вирусного, химического, иммунологического и т.д. В тканях, поврежденных хроническим воспалением, обычно обнаруживаются свидетельства следующих патологических процессов:

^ А. Иммунный ответ: к проявлениям иммунного ответа в поврежденной ткани относится присутствие лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов. Может быть увеличен уровень иммуноглобулинов в сыворотке.

^ Б. Фагоцитоз: иммунный фагоцитоз осуществляется макрофагами, которые активируются лимфокинами, продуцируемыми T-клетками. Фагоцитируются антигены, которые покрыты опсонинами (иммуноглобулины и факторы комплемента). Неиммунный фагоцитоз направлен против чужеродных неантигенных частиц.

^ В. Некроз: обычно при хроническом воспалении в той или иной степени есть некротические изменения тканей, которые могут затрагивать только рассеянные единичные клетки или могут быть обширными.

^ Г. Восстановление: восстановление тканей, поврежденных постоянно присутствующим повреждающим агентом, характеризуется формированием новых кровеносных сосудов, фибробластической пролиферацией и накоплением коллагена (фиброз).

Хроническое воспаление может следовать вслед за острым воспалительным ответом, который не приводит к уничтожению повреждающего агента или оно может протекать без клинически видимой острой стадии. Хроническое воспаление диагностируется благодаря его морфологическим особенностям. Оно отличается от острого воспаления отсутствием основных признаков типа покраснения, припухлости, боли и увеличения температуры. Активная гиперемия, экссудация жидкости и эмиграция нейтрофилов при хроническом воспалении не выражены. Патогенез его (рис. 9.3) отличается от острого воспаления тем, что оно длится достаточно долго для того, чтобы возникли иммунный ответ и регенерация. Большинство агентов, приводящих к развитию хронического воспаления, вызывают прогрессивный и часто обширный некроз ткани, который сопровождается замещением фиброзной тканью. Выраженность фиброза в тканях зависит от продолжительности хронического воспаления.

Специфические особенности хронического воспаления, возникающего в ответ на различные патогенные агенты, зависят от выраженности каждого из процессов, описанных выше. Например, агент, который стимулирует массивный выброс цитокинов, будет вызывать хроническое воспаление, характеризуемое накоплением многочисленных макрофагов. Оно будет отличаться от хронического воспаления против агента, вызывающего ответ цитотоксических T-лимфоцитов, которое характеризуется присутствием только T-лимфоцитов. Таким образом, изменения в организме и тканях при хроническом воспалении зависят от агента, вызывающего его.

Хроническое воспаление обычно возникает в ответ на повреждающий агент, который является антигенным, например, микроорганизм, но может также развиваться в ответ на «собственный антиген», образующийся из поврежденных тканей.

Для развития иммунного ответа необходимо несколько дней. Постоянное присутствие в участке повреждения антигена ведет к накоплению там активированных T-лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов. Так как эти клетки всегда определяются в тканях при хроническом воспалении, то клетки исполнительного звена иммунного ответа также называют клетками хронического воспаления.

Хотя иммунная система активируется сразу после повреждения, необходимо несколько дней для развития имунного ответа, потому что несенсибилизированные лимфоциты, которые впервые встречаются с антигеном, должны пройти несколько циклов деления, прежде чем увеличение числа лимфоцитов исполнительного звена можно будет определить в тканях. Простое острое воспаление обычно приводит к удалению антигена до появления признаков наличия иммунного ответа в тканях.

Макрофаги (моноциты) привлекаются в очаг из крови такими хемотаксическими факторами, как C5a и TGFβ. Местная «активация» происходит под влиянием многочисленных цитокинов, особенно γ-интерферона и IL-4. Макрофаги, в свою очередь, выделяют разнообразные факторы, которые активируют развивающийся иммунный ответ, включая цитокины (IL-1, IL-6 и TNFα, компоненты комплемента, простагландины и различные факторы роста типа FGF (фактор роста фибробластов), PDGF (тромбоцитарный фактор роста) и TGFβ (трансформирующий фактор роста). Многочисленные протеазы и гидролазы способствуют фагоцитарному и бактерицидному действию.

Пролиферативное воспаление встречается в любом органе, любой ткани. Выделяют следующие виды пролиферативного воспаления:

— воспаление с образованием полипов и остроконечных кондилом.

Межуточное (интерстициальное) пролиферативное воспаление

^ Межуточное (интерстициальное) пролиферативное воспаление характеризуется образованием клеточного инфильтрата в строме миокарда, печени, почек, легких. В состав инфильтрата могут входить: сенсибилизированные лимфоциты (активированные антигеном), плазматические клетки, макрофаги, тканевые базофилы, единичные нейтрофилы и эозинофилы. Эти клетки рассеяны диффузно в ткани и не формируют гранулем. Его еще называют хроническое негранулематозное воспаление.

Негранулематозное хроническое воспаление представляет собой совокупность нескольких различных типов иммунного ответа на разные антигенные агенты (табл. 9.3).

Причинами межуточного пролиферативного воспаления являются:

источник