Гнойное воспаление печени (hepatitis suppurativa). Этиология и патогенез. Гнойное воспаление печени развивается при попадании в нее гноеродных бактерий, при вторичных метастазах или из других органов с кровью, из русла лимфатических сосудов и желчных путей. Гнойное воспаление печени появляется вокруг погибших эхинококковых, туберкулезных и актиномикозных очагов. В печени образуются и травматические абсцессы после попадания микрофлоры с инородными телами, внедрившимися со стороны преджелудков. Травматические абсцессы встречаются также после, проникающих ранений печени.
Симптомы. При появлении в печени медленно образующихся мелких абсцессов бывает трудно выявить видимые клинические отклонения. У животных отмечают незначительное угнетение, умеренное исхудание, у лактирующих — понижение молочной продуктивности.
При многочисленном обследовании печени гноеродными бактериями наблюдают продолжительную или периодическую лихорадку, животное теряет в массе, видимые слизистые оболочки анемичны. При длительном течении болезни животные отказы-ваются от корма, жвачка отсутствует, регистрируют гипотонию и атонию рубца, расстройства пищеварительного канала (понос). Задняя граница печени заходит далеко за 13-е ребро. Отмечают болезненность в области печени при перкуссии. У некоторых больных животных в области первого межреберья при аускультации слышен шум трения (перигепатит).
Для абсцесса печени характерен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом ядра влево. Число лейкоцитов увеличено. Моча содержит белок.
Патолого-анатомические изменения. Если гноеродные бактерии попадают в печень при метастазах, то в ее ткани появляются рассеянные многочисленные абсцессы незначительных размеров. При остром течении болезни ткань вокруг абсцесса находится в состоянии зернистого и жирового перерождения, а при длительном течении появляются диффузные цирротические изменения, разрастание соединительнотканных тяжей. Печень сильно увеличена.
Под воздействием других этиологических факторов образуются одиночные абсцессы, расположенные в правой доле печени. При длительном существовании абсцесса вокруг него образуется соединительная капсула. Мелкие абсцессы могут зарубцовываться, а иногда обызвествляться.
При гистологическом исследовании отмечают постоянный переход от малоизмененных клеток нечени на периферии очага к полному некротическому распаду их в центре.
Течение. Гнойный гепатит протекает остро или хронически. При остром течении болезнь развивается быстро и сопровождается резкой интоксикацией. При хроническом течении некротический очаг размягчается, образуется густой гной с обрывками некротизированной ткани. Нередко происходит прорыв гнойника в брюшную полость, что ведет к возникновению перитонита.
Прогноз гнойного воспаления печени в большинстве случаев неблагоприятный.
Диагноз ставят на основании лабораторных данных и клинического исследования животных. Наиболее характерный признак гнойных гепатитов при функциональном исследовании — нарушение в соотношении белковых фракций сыворотки крови (содержание глобулиновых фракций резко повышается, а альбуминовых понижается).
Лечение при гнойном воспалении печени должно быть направлено на купирование воспалительного процесса, для чего вводят антибиотики и сульфаниламиды.
Рекомендуем одновременно с медикаментозной терапией делать через кожу пункцию абсцесса с аспирацией гноя (лучше под контролем лапароскопа) с последующим введением в полость печени
источник
Что такое абсцесс печени? Это развитие воспалительного процесса в тканях печени до состояния их некроза и образования полости с гнойным содержимым. То есть абсцесс является результатом воспаления, которое может быть обусловлено целым рядом причин.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Согласно клинической статистике, абсцесс правой доли печени диагностируется в пять раз чаще, чем абсцесс левой доли, и вдвое превышает число случаев, когда обнаруживают двустороннее нагноение.
Эпидемиология абсцессов печени дает все основания утверждать, что гнойные абсцессы печени являются наиболее распространенным типом висцерального абсцесса: на их долю приходится почти 48% случаев гнойных абсцессов органов брюшной полости. По некоторым данным, ежегодная заболеваемость оценивается в 2,3-3,6 случаев на 100 тыс. населения; при этом патология у мужчин возникает в 2,5 раза чаще, чем у женщин.
Самый высокий в мире уровень развития амебного абсцесса печени зафиксирован в странах Восточной Азии и Азиатско-Тихоокеанского региона. По информации ВОЗ, 12% населения в мире хронически инфицированы дизентерийной амебой и могут иметь латентный хронический абсцесс печени.
[11], [12], [13], [14]
Специалисты называют в качестве наиболее распространенной причины абсцесса печени камни в желчном пузыре и возникающие на их фоне холецистит или холангит. Также абсцесс печени может быть следствием разрыва воспаленного аппендикса, прободения язвы желудка или сигмовидной кишки при дивертикулезе; язвенного колита; пиогенного воспаления воротной вены; болезни Крона; общего заражения крови; холангиокарциномы; колоректального рака или злокачественной опухоли поджелудочной железы; нагноения кист печени или травм органа.
Пиогенный или гнойный абсцесс печени (код K75.0 по МКБ-10) всегда имеет инфекционную этиологию. И патогенез связан с попаданием в печень микробов (в основном, это E. coli, St. milleri, St. pyogenes, St. faecalis, Pseudomonas Spp., Clostridium welchii, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides Spp.), мигрировавших из очага первичного воспаления с током крови в виде септического эмбола.
В печени размножение бактерий продолжается, что приводит к гибели клеток паренхимы и некрозу ее отдельных участков с образованием инфильтрата; затем инфильтрат расплавляется и формируется окруженная фиброзной капсулой полость, наполненная гноем. Нередко в капсулах образуются перегородки. Так развиваются бактериальные абсцессы печени.
Когда те же бактерии проникают в печень из желчного пузыря (первичного очага инфекционного воспаления) по внепеченочным желчным протокам, врачи определяют билиарные или холангиогенные абсцессы печени. Среди их причин, кроме нарушения проходимости желчных протоков из-за наличия в них камней, отмечаются сужения просвета (стенозы и стриктуры) протоков ятрогенного происхождения: после желчно-печеночных хирургических вмешательств, а также применения лекарственных средств (к примеру, стероидов или цитостатиков).
Кроме того, причины абсцесса печени могут быть связаны с инвазией паразитов (аскарид, эхинококков или дизентерийной амебы). В частности, при поражении печени дизентерийной амебой (Entamaeba histolytica) развивается амебный абсцесс печени (код по МКБ-10 – A06.4) или внекишечный дизентерийный амебиаз печени. Заражение происходит фекально-оральным путем в эндемичных регионах (тропики и субтропики). Амебы вторгаются в слизистую оболочку кишечника и могут получить доступ к системе воротной вены и далее проникают в ткань печени, где трансформируются в форму трофоизотов и закупоривают печеночные капилляры. В результате некроза лишенных питания гепатоцитов образуется хронический абсцесс печени.
Установлено, что амебный абсцесс печени может возникнуть и без предшествующей истории амебного колита и дизентерии, то есть инфекция способна проявиться через месяцы и даже годы после амебной инвазии.
Намного реже диагностируется абсцесс печени грибковой этиологии (кандида, аспергиллы), который развивается после химиотерапии злокачественных новообразований в органах брюшной полости или лейкемии – у пациентов с резко ослабленным иммунитетом.
Очаг гнойного воспаления печеночной паренхимы чаще бывает солитарным (одиночным), но при некоторых патологиях – в случае образования в печени конкрементов, при холангиогенном происхождении очага инфекции, при внекишечном амебиазе – могут возникать множественные абсцессы печени.
[15], [16], [17], [18]
Факторы риска развития печеночных абсцессов включают сахарный диабет, цирроз печени, тяжелые заболевания поджелудочной железы, трансплантацию печени, раковые опухоли, иммунодефицит, возраст старше 70 лет.
[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]
Клинические симптомы абсцесса печени неспецифичны и схожи с другими гепатобилиарными воспалительными процессами и инфекциями. Как правило, первые признаки гнойного абсцесса в печени включают пирексию (лихорадку с температурой выше +38,5°С с ознобом и обильным потоотделением по ночам), вялость и общее недомогание, дискомфорт и периодические боли в правом верхнем квадранте живота (боль становится сильнее при надавливании), землистый цвет лица. Также наблюдаются тошнота и рвота, полная потеря аппетита и массы тела, значительное увеличение размера печени (часто с выпячиваем в область правого подреберья).
Реже бывают такие симптомы, как кашель, одышка или икота, возникающие из-за раздражения диафрагмы увеченной печенью; иррадиация боли в правое плечо и спину; желтый оттенок кожи и склер (когда развиваются холангиогенные абсцессы печени).
Практические такие же симптомы может иметь амебный абсцесс печени, но бывает, что единственной жалобой является либо повышения температуры (до +38°С), либо боли с правой стороны живота.
[30]
Если вовремя не принять соответствующие медицинские меры, последствия гнойного абсцесса печени неизбежно приведут к смертельному исходу в результате последовавших осложнений.
А осложнения у данной патологии многочисленны и очень опасны. В первую очередь, это разрыв полости абсцесса с излитием некротических масс в плевральную или перитонеальную полости. Результатом становится эмпиема плевры или перитонит с угрозой развития сепсиса. Провыв гноя и скопление его в углублении, расположенном под куполом диафрагмы, приводит к так называемому субдиафрагмальному абсцессу. А попадание серозно-гнойного содержимого перфорированного абсцесса левой доли печени в околосердечную сумку способно вызвать воспаление внешней оболочки сердца (перикардит), а также экссудативный перикардит и перикардиальную тампонаду.
Кроме того, осложнения абсцессов печени проявляются повышенным давлением в системе воротной печеночной вены (что может обернуться кровотечением); скоплением жидкости в брюшной полости (асцитом); септической эмболией легочных артерий; абсцессом тканей головного мозга.
Амебный абсцесс печени также может через диафрагму прорваться в плевральную полость и легкие, что нередко приводит к появлению фистул.
[31], [32], [33], [34], [35]
Диагностика абсцесса печени начинается с анамнеза и пальпаторного обследования органов брюшной полости. Обязательно нужны лабораторные исследования, для чего берутся анализы: общий и биохимический анализ крови (в том числе, на билирубин и щелочную фосфатазу), бакпосев крови, анализ мочи.
При подозрении на внекишечный амебиаз (если выясняется, что пациент был в эндемичных регионах) необходимо исследование кала на цисты или трофозоиты дизентерийной амебы, а также поведение серологических тестов. А для определения вида бактерий проводят чрескожную пункционную аспирацию гнойного экссудата.
Сегодня инструментальная диагностика расширяет возможности медицины, и кроме обычного рентгена брюшной полости применяют холангиографию (рентген желчных протоков с контрастным препаратом) и спленопортографию (рентген сосудов печени), УЗИ и КТ.
Главные УЗИ признаки абсцесса печени – наличие в тканях органа различных по объему гипоэхогенных структур с низким коэффициентом затухания ультразвукового сигнала.
Контрастирование при исследовании позволяет точнее определить характер образований, установить их размер и наличие внутренних перегородок. Это важно, так как при небольших абсцессах (до 3 см) с перегородками внутри гнойной полости дренаж не рекомендуется.
[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]
Значительные трудности вызывает дифференциальная диагностика абсцессов печени. Во-первых, сложно четко дифференцировать амебные абсцессы в печени от пиогенных. А гнойные абсцессы следует отличить от кисты печени, плеврита с гнойными капсулами, субдиафрагмального абсцесса, холецистита, печеночноклеточного рака или метастазов в печени.
Врачи предупреждают, что при абсцессах печени недопустимы ни гомеопатия, ни народное лечение, ни попытки использовать лечение травами.
В настоящее время стандартом является лечение абсцессов печени малоинвазивными методами в сочетании с целенаправленной антимикробной терапией.
Для выведения гнойного содержимого из полости осуществляется контролируемое УЗИ или КТ пункционное дренирование абсцесса печени. Установку дренажных катетеров через кожу проводят всем пациентам либо сразу после первоначальной аспирации во время диагностики, либо в течение 24 часов с момента обострения. Длительность размещения катетеров, по которым выходит гной, может колебаться от трех дней до недели, что зависит от результатов повторной визуализации абсцесса и клинического состояния больных. Из аспирированного содержимого абсцесса высеваются возбудители воспаления. Во время размещения катетера существует риск распространения гноя из абсцесса с последующими бактериемией и сепсисом.
Одновременно назначаются лекарства – антибиотики Амоксиклав (Амоксил, Аугментин), Клиндамицин (Климицин, Клеоцин, Далацин Ц), Цефтриаксон и др. Препараты вводятся в вену: Амоксиклав – по 1000 мг через каждые 8 часов; Клиндамицин – по 250-300 мг до 4-х раз в сутки; Цефтриаксон – по 50 мг на каждый килограмм массы тела. Побочные эффекты указанных антибиотиков могут проявляться тошнотой и диарей, крапивницей, повышением активности печеночных трансаминаз и уровня щелочной фосфатазы (особенно у пожилых больных).
Применяемые для лечения амебного абсцесса печени антипротозойные лекарства включают Метронидазол, Тинидазол и Дилоксанид. Метронидазол действует непосредственно на трофозоиты Е. histolytica. Даже одноразовый пероральный прием данного лекарства (2,5 г) и одновременное пункционное дренирование абсцесса печени дает положительный эффект. Чаще Метронидазол применяют парентерально – в виде продолжительных инфузий по 0,5-1 г 4 раза в сутки. Среди побочных действий отмечаются желудочно-кишечные симптомы, головные боли, налет на языке, сухость и привкус металла во рту; иногда наблюдаются головокружение, атаксия и парестезии, нарушения мочеиспускания, а также аллергические реакции.
Лечение абсцесса печени грибковой этиологии проводится противогрибковым антибиотиком Амфотерицин В (вводится внутривенно капельно, дозировка рассчитывается по весу тела).
Оперативное лечение абсцесса печени необходимо при отсутствии эффект консервативной терапии. И, как правило, операция бывает нужна, когда абсцесс осложненный. Вмешательство может проводиться открытым способом или лапароскопическим и может включать или открытое дренирование полости абсцесса, или резекцию (иссечение) очага воспаления и пораженных тканей.
Помогает облегчить течение болезни диета при абсцессе печени, в частности, очень подходит диета №5 по Певзнеру.
источник
Абсцесс печени – это ограниченная полость, расположенная в печени и заполненная гноем. Развивается вследствие других заболеваний либо первичного поражения. Проявляется болями в правом подреберье, повышением температуры, желтушностью кожи. Диагноз ставится путем сбора анамнеза, осмотра, проведения УЗИ печени, применения вспомогательных методов исследований. Лечение может быть консервативным (антибиотикотерапия) или хирургическим (вскрытие абсцесса). Прогноз заболевания при своевременном начале лечения благоприятный.
Абсцесс печени – это деструктивное заболевание, при котором в ткани печени формируется полость с гнойным содержимым. На сегодняшний день определено множество причин возникновения абсцессов в печени, но наиболее значимыми из них являются аппендицит, желчнокаменная болезнь и сепсис. Такие абсцессы достаточно сложны в диагностике, поэтому постоянно разрабатываются новейшие методики определения и лечения данного состояния. Применяются более современные методики лечения – все чаще при обнаружении гнойника в печени хирурги прибегают к его лапароскопическому или тонкоигольному дренированию, а расширенные лапаротомические операции постепенно уходят в прошлое.
Абсцессы печени разделяются по пути распространения инфекции: по желчным путям при холецистите, холангите, желчнокаменной болезни, раке желчных путей; по кровеносным сосудам при сепсисе; контактно при возникновении воспалительных процессов в брюшной полости: аппендицит, дивертикулит, неспецифический язвенный колит у лиц с иммунодепрессией. Также инфекционный агент может попасть при травмах печени, во время операции на печени, при инфицировании различных кист печени (паразитарных и непаразитарных), из очагов распада опухолей и специфических гранулем. Иногда причину возникновения патологии установить не удается.
Основное условие образования гнойника в печени – это снижение общего и местного иммунитета. Формирование абсцесса может быть вызвано различными возбудителями, чаще всего это гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, энтеробактерии, кишечная палочка, клебсиелла; могут инициировать этот процесс и анаэробные микроорганизмы. Очень часто при посеве гноя выделяется смешанная флора. Замечено, что данным заболеванием чаще страдают мужчины. При этом амебная этиология встречается чаще в возрастной группе 20-35 лет, а бактериальная чаще отмечается после 40 лет.
В абдоминальной хирургии существует несколько классификаций абсцесса печени. Различают единичный и множественные абсцессы. По месту возникновения выделяют поражение левой или правой доли печени. По этиологии абсцессы классифицируют на бактериальные и паразитарные.
По причине возникновения патология может быть первичной или вторичной. Разные авторы трактуют это разделение по-разному – ряд специалистов говорит о первичном очаге инфекции, другие – о наличии или отсутствии изменений в ткани печени до возникновения абсцесса. Сходятся они в одном: причину возникновения первичного абсцесса обычно определить не удается (такие абсцессы называют криптогенными).
Формирование абсцесса обычно характеризуется возникновением болей в правом подреберье, которые могут иррадиировать под лопатку или в плечо справа. Пациент отмечает усиление болей в положении на левом боку. Интенсивность боли может снижаться в положении на правом боку с подтянутыми к груди коленями. Боль тупая, ноющая, постоянная. Также отмечается чувство тяжести в правом подреберье. Печень увеличена в размерах, выступает из-под реберной дуги. При пальпации печени или при надавливании на подреберья в проекции абсцесса отмечается значительная болезненность.
Могут беспокоить диспепсические явления: снижение или отсутствие аппетита, тошнота, метеоризм, жидкий стул (диарея). Повышается температура до фебрильных цифр (выше 38°С), возникает озноб с похолоданием ног, появлением на них гусиной кожи. Отмечаются явления тяжелейшей интоксикации, тахикардия, проливные поты.
Потеря веса – зачастую единственная жалоба на первых этапах развития абсцесса, в связи с чем диагностика на ранних стадиях затруднительна. На более поздних стадиях появляется желтушность слизистых и кожи. При компрессии сосудов печени или их тромбировании вследствие воспалительного процесса может появиться асцит (скопление жидкости в брюшной полости).
Главная особенность течения абсцессов печени заключается в том, что клиника часто маскируется основным заболеванием, на фоне которого и развился абсцесс, поэтому от начала формирования патологического процесса до его диагностирования зачастую проходит длительное время.
Абсцесс печени может осложняться прорывом гноя в брюшную или плевральную полости, полость перикарда, соседние органы (кишечник, желудок). При разрушении стенки сосуда возможно сильное кровотечение. Также возможно распространение инфекции с формированием поддиафрагмального абсцесса, развитием сепсиса с образованием абсцессов в других органах (легкие, головной мозг, почки и др.).
Для своевременной диагностики абсцесса печени большое значение имеет правильный и подробный сбор анамнеза. При этом выясняется наличие в организме больного хронических очагов инфекции, а в анамнезе — тяжелых инфекционных заболеваний, опухолей, операций, травм. Следует выяснить, с чем сам пациент связывает возникновение жалоб, когда они появились и как изменился их характер с момента возникновения.
- УЗИ. По данным УЗИ гепатобилиарной системы также возможно обнаружение в печени полости, заполненной жидкостью и сгустками гноя, определение ее размеров и топографии. Одновременно под контролем УЗИ возможно проведение тонкоигольной биопсии абсцесса с определением характера выпота, чувствительности флоры к антибиотикам. Эта процедура является лечебно-диагностической, так как одновременно производится дренирование абсцесса печени.
- Рентгенография. Для уточнения диагноза используются классические и современные методики. При проведении рентгенографии органов брюшной полости можно обнаружить участок просветления в печени с уровнем жидкости, жидкость в плевральной полости (реактивный плеврит), ограничение подвижности диафрагмы справа.
- Томография. МРТ или МСКТ брюшной полости позволяют определиться с количеством и расположением абсцессов, их размерами, помогают разработать оптимальную тактику лечения и план операции. При сложностях в диагностике или невозможности проведения указанных исследований можно выполнить ангиографию и радиоизотопное сканирование печени – оба этих метода могут выявить дефект кровоснабжения и накопления изотопа в печени, соответствующий расположению и размерам абсцесса.
- Лабораторные исследования. В лабораторных анализах обычно отмечаются изменения, характерные для воспалительных заболеваний (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, увеличение пула лейкоцитов, изменения в лейкоформуле). В биохимическом анализе крови повышаются показатели, свидетельствующие о повреждении ткани печени (АСТ, АЛТ, ЩФ, билирубин).
В самых сложных случаях прибегают к диагностической лапароскопии. При этом в брюшную полость вводится специальный видеоинструментарий, позволяющий рассмотреть органы, определиться с диагнозом, а при возможности провести дренирование абсцесса. Дифференциальная диагностика абсцесса печени проводится с поддиафрагмальным абсцессом, гнойным плевритом, гнойным холециститом.
Тактика лечения в каждом конкретном случае разрабатывается индивидуально. При наличии небольшого единичного или множественных мелких абсцессов тактика будет консервативной.
Назначается антибиотик в соответствии с посевами и чувствительностью микрофлоры (при амебной этиологии абсцесса назначают противопаразитарные препараты). Так как посев гноя позволяет выделить возбудителя только в трети случаев, эмпирически назначаются цефалоспорины третьего поколения, макролиды и аминогликозиды. Если возможно проведение чрескожного дренирования полости, в ней устанавливают дренажные трубки, через которые в полость также вводится антибиотик, антисептические растворы.
При необходимости хирургического лечения стараются прибегать к малоинвазивным методикам (эндоскопическое дренирование), однако при трудной локализации процесса предпочтение отдается классической лапаротомии с вскрытием абсцесса печени. Всем пациентам с перенесенным абсцессом назначается специальная диета №5, восстановительная терапия. Обязательно проводится соответствующее лечение заболевания, приведшего к образованию гнойника. Больные этого профиля наблюдаются хирургом-гепатологом. При необходимости привлекается инфекционист.
Прогноз при своевременно начатом и адекватном лечении одиночного абсцесса печени благоприятный – до 90% пациентов выздоравливают. При множественных мелких гнойника или отсутствии лечения одиночного очага летальный исход весьма вероятен. Профилактикой данного заболевания является предотвращение заражения амебиазом (в первую очередь соблюдение личной гигиены), своевременное выявление и лечение заболеваний, которые могут привести к образованию гнойников в печени.
источник
Говядина – один из необходимых для человека продуктов, основной поставщик ценных аминокислот для строительства белков, витаминов, макро- и микроэлементов (прежде всего, цинка и железа).
Однако, как и любое мясо, мясо коров может быть заражено паразитами, гельминтами (глистами и их яйцами и личинками). Потребление такой говядины может вызвать гельминтоз у человека.
Что же делать? Для начала советуем почитать статью с главного института паразитологии Российской Федерации. В данной статье раскрывается метод, с помощью которого можно почистить свой организм от паразитов, без вреда для организма. Читать статью >>>
Паразиты в мясе, которое мы употребляем в пищу, опасны и обнаружить их невооруженным глазом невозможно.
В мышечной ткани млекопитающих и птиц обитают бактерии, простейшие и глисты. Часто инвазией поражены и их внутренние органы, которые люди тоже едят.
Следующие виды паразитов, которые могут находиться в мясе, представляют опасность для человека:
Саркоспоридии и токсоплазма
Бычий цепень — взрослая особь
Чаще всего в говяжьей печени заводятся дикроцелии. Они появляются, если скотина паслась у водоемов. Возбудителем заболевания дикроцелиоз является дикроцелий, или двуустка ланцетовидная, относящаяся к плоским червям (трематодам).
Дикроцелий паразитирует на домашних и диких животных, однако может паразитировать и в организме человека.
В самой говядине паразиты также присутствуют. В последнее время популярностью пользуются стейки различной степени прожарки. Некоторые из них прожариваются не до конца, так что в них остается сырое мясо и кровь.
Любители таких стейков из говядины рискуют заразиться тениаринхозом, вызываемым бычьим цепнем, причем первое время симптоматика может полностью отсутствовать.
Бычий цепень является самым большим представителем кишечных гельминтов. В качестве промежуточных «хозяев» он выбирает крупный рогатый скот, инфицирование которого происходит во время употребления зараженных яйцами или личинками паразита кормов.
Цистицерки бычьего цепня в печени
Такие паразиты в говядине локализируются как в мышечных волокнах, так и в печени и легких. Человек может заразиться при поглощении мяса и субпродуктов, которые не прошли положенной высокотемпературной обработки.
Трихинеллез вызывает круглый червь диаметром 1-3 миллиметра. Личинки локализуются в мышечной ткани, взрослые паразиты поселяются в тонкой кишке. Живут глисты шесть недель, за это время самка непрерывно откладывает яйца.
Зараженное яйцами трихинеллы мясо
Они током лимфы распространяются по всему организму, попадая практически во все внутренние органы, но оседают только на мышечных тканях человека.
Трихинеллы не погибают при длительной варке, тушении и жарке. Они могут погибнуть только при обработке с очень высокой температурой, тогда, когда ее воздействие происходит в паре с высоким давлением.
На обычной домашней кухне такие методы не используются, поэтому, если в сырой говядине есть глисты или яйца трихинеллы, значит, они будут в колбасе, сделанной из зараженного сырья, в соленых продуктах, в любых других блюдах, в шашлыках в том числе.
Мясо, содержащее паразитов, может приобрести абсолютно каждый. Наиболее распространенными источниками заражения выступают продукты из мяса диких и домашних животных.
Такие блюда часто содержат наиболее живучие разновидности глистов, которые, попадая в организм человека, вызывают тяжелые заболевания и даже смерть человека.
Если внутрь организма попадет личинка бычьего цепня, локализировавшаяся в органах коровы, то у пациента разовьется тениаринхоз.
В группе риска находятся люди, которые предпочитают не прожаренные стейки с кровью.
Гельминтоз может обернуться серьезными нарушениями в функционировании организма:
- Глисты, могут быть опасными тем, что личинки некоторых из них, способны легко нарушать целостность тканей внутренних органов и мигрировать по всему организму. Разорванные сосуды – это самое безобидное, что может произойти;
- Яйца и личинки глистов, могут проникнуть в поджелудочную железу, приводя к тяжелому панкреатиту, или в печень, вызывая абсцесс;
- Продукты жизнедеятельности глистов очень токсичны, поэтому последствия заражения гельминтозом могут быть непредсказуемыми.
- Любые гельминты опасны тем, что, попадая внутрь организма, они начинают пожирать лейкоциты, а значит, ухудшать иммунную систему человека. Они поглощают питательные вещества и полезные микроэлементы, в результате формируется состояние дефицита витаминов, марганца, йода, кремния.
Что говорят врачи о лечении паразитов
Доктор медицинских наук, профессор Герман Шаевич Гандельман
Стаж работы: более 30 лет.
Занимаюсь обнаружением и лечением паразитов уже много лет. С уверенностью могу сказать, что паразитами заражены практически все. Просто большинство из них крайне трудно обнаружимы. Они могут быть где угодно — в крови, кишечнике, легких, сердце, мозге.
Паразиты в буквальном смысле пожирают вас изнутри, заодно отравляя организм. В итоге, появляются многочисленные проблемы со здоровьем, сокращающие жизнь на 15-25 лет.
Основная ошибка — затягивание! Чем раньше начать выводить паразитов, тем лучше. Если же говорить о лекарствах, то тут всё проблематично. На сегодняшний день существует только один действительно эффективный антипаразитный комплекс, это TOXIMIN. Он уничтожает и выметает из организма всех известных паразитов — от головного мозга и сердца до печени и кишечника. На такое не способен больше ни один из существующих сегодня препаратов.
В рамках Федеральной программы, при подаче заявки до 10 июня. (включительно) каждый житель РФ и СНГ может получить одну упаковку TOXIMIN БЕСПЛАТНО!
Многие люди глубоко заблуждаются, когда думают, что личинки глистов находятся на поверхности мясных продуктов. Инфицированный продукт не выдает себя ни цветом, ни запахом.
Заподозрить наличие в нем личинок можно лишь при тщательном осмотре:
- Особое внимание следует уделить бугоркам и уплотнениям. Как правило, именно в них находятся колонии гельминтов;
- Если обнаружены плотные шарики, то это свидетельствует о наличие яиц;
- Многие гельминты откладывают яйца, которые затем превращаются в личинки, которые невозможно заметить невооруженным глазом. Они чаще всего проникают в организм человека при недостаточной высокотемпературной обработке продуктов.
Наибольший риск возникновения гельминтоза существует у любителей различных деликатесов. Нередко при их приготовлении используются методы кулинарной обработки, которые неспособны полностью уничтожить паразитов. К ним, например, относится копченое мясо. Копчение не справляется с инфекцией.
При покупке мяса и субпродуктов важно обращать внимание на их внешний вид. Говяжья печень – исключительно полезный продукт, который способствует излечению от железодефицитной анемии, но только при условии отсутствия заражения гельминтами.
Вес здоровой говяжьей печени достигает 5 кг. Цвет спелой черешни. Чем старше корова, тем цвет темнее и тем больше вероятность, что она больна.
Кирпичный оттенок также свидетельствует об этом. Не забывайте, что печень как губка впитывает в себя все токсины и инфекции. К тому же печень старого животного после приготовления будет резиновой.
Особенность говяжьей печени — белая пленка. Если продукт свежий, она будет легко отделяться. Не берите заветренную печень с серым налетом. Она несвежая. При разрезе органа видны отверстия — желчные протоки.
На здоровом продукте их края ничем не отличаются от структуры самой печени. При заболевании животного желчные протоки уплотнены, имеют вид серых колец, которые при разрезе хрустят.
Стоит отметить, что паразиты не погибают при солении и вялении. Личинки (финны) и взрослые особи прекращают свою жизнедеятельность только при длительной термической обработке.
При тщательном приготовлении и высокой температуре паразиты погибают. Однако употреблять такие продукты специалисты не рекомендуют. Заразиться гельминтозом после принятия в пищу инфицированного мяса невозможно. Однако в тело человека попадают мертвые паразиты.
Они токсичны для организма. После употребления таких продуктов у человека может возникнуть серьезная аллергическая реакция или отравление. В особо тяжелых случаях у пациентов может наблюдаться не только зуд и кожные высыпания, но и отечность, а также анафилактический шок.
Нельзя кормить зараженным мясом и животных. Питомцы плохо переносят попадание в тело мертвых паразитов. В крайних случаях оно может обернуться летальным исходом.
Я избавилась от паразитов всего за неделю! Мне помогло средство, о котором я узнала из интервью с врачом-паразитологом.
Toximin® — средство от паразитов для детей и взрослых!
- Отпускается без рецепта врача;
- Можно использовать в домашних условиях;
- Очищает от паразитов за 1 курс;
- Благодаря дубильным веществам оздоравливает и защищает от паразитов печень, сердце, легкие, желудок, кожу;
- Избавляет от гниения в кишечнике, обезвреживает яйца паразитов благодаря моллекуле F.
Сертифицированное, рекомендуемое врачами-гельминтологами средство для избавления от паразитов в домашних условиях. Имеет приятный вкус, который понравится детям. Состоит исключительно из лекарственных растений, собранных в экологически чистых местах.
Сейчас действует скидка. Препарат можно получить бесплатно.
Здравствуйте, читатели сайта о паразитах Noparasites.ru. Меня зовут Александр Лигнум. Я автор данного сайта. Мне 23 года, я студент 5 курса Кемеровского государственного медицинского института. Специализация «Паразитолог». Консультация по телефону: +7 (495) 152-58-95. Подробнее об авторе>>
Лучшие истории наших читателей
Тема: Во всех бедах виноваты паразиты!
От кого: Людмила С. (ludmil64@ya.ru)
Кому: Администрации Noparasites.ru
Последние несколько лет чувствовала себя очень плохо. Постоянная усталость, бессонница, какая-то апатия, лень, частые головные боли. С пищеварением тоже были проблемы, утром неприятный запах изо рта.
Все это начало скапливаться и я поняла, что двигаюсь в каком-то не том направлении. Стала вести здоровый образ жизни, правильно питаться, но на мое самочувствие это не повлияло. Врачи тоже ничего толком сказать не могли. Вроде как все в норме, но я то чувствую, что мой организм не здоров.
Потом я пошла в одну дорогую клинику и сдала все анализы, так вот в одном из анализов у меня обнаружили паразитов. Это были не обычные глисты, а какой-то определенный вид, которым, по словам врачей, заражен практически каждый, в большей или меньшей степени. Вывести из организма их практически невозможно. Я пропила курс противопаразитных лекарств, которые назначили мне в той клинике, но результата почти не было.
Через пару недель я наткнулась на одну статью в интернете. Эта статья буквально изменила мою жизнь. Сделала все, как там написано и уже через несколько дней я почувствовала значительные улучшения в своем организме. Стала высыпаться намного быстрее, появилась та энергия, которая была в молодости. Голова больше не болит, появилась ясность в сознании, мозг стал работать намного лучше. Пищеварение наладилось, несмотря на то, что питаюсь я сейчас как попало. Сдала анализы и убедилась в том, что больше во мне никто не живет!
Кто хочет почистить свой организм от паразитов, причем неважно, какие виды этих тварей в вас живут — прочитайте эту статью, уверена на 100% вам поможет! Перейти к статье>>>
источник
Абсцесс печени ― причины, симптомы и лечение гнойных образований. Рекомендации после операции (установки дренажа) по поводу абсцесса печени
Абсцессами называют гнойно-некротические образования в органах или тканях. Об абсцессе печени (код по МКБ-10 К75.0) говорят, если гнойник образовался в паренхиме этой крупнейшей железы человеческого организма. Заболевание развивается из-за воспалительно-некротических изменений в тканях печени, которые окружаются фиброзной капсулой. При обсеменении патогенными микроорганизмами наблюдается гнойное расплавление ее содержимого. Абсцесс печени считается опасной для жизни патологией. Ее исход зависит от общего состояния организма больного, наличия сопутствующих заболеваний и качества проводимого лечения.
Учеными установлено, что абсцессы образуются в печени в результате попадания микроорганизмов в ее паренхиму. Микробы могут быть занесены вместе с током крови из хронических очагов инфекции в организме, из желчных путей, желчного пузыря. Бактерии, грибки и простейшие вызывают воспалительные изменения с последующим некрозом тканей. Под действием иммунных реакций вокруг воспаления создается оболочка, оставшиеся внутри микробы размножаются и питаются ее содержимым, образуя гной.
Другой механизм образования абсцессов связан с травмами. При ушибе печени могут быть повреждены крупные и мелкие сосуды с образованием гематомы в паренхиме органа. Под действием специальных медиаторов развивается воспалительный процесс, который переходит в некротический. При снижении иммунитета вероятно попадание микробов в зону воспаления, где они могут беспрепятственно размножаться в питательной среде.
По сути, абсцесс — это полость в толще печени, заполненная гноем. Предрасполагающими для патологии факторами считается злоупотребление алкоголем, снижение иммунитета (в результате иммунодефицитных состояний), травмы брюшной полости, операции на брюшной полости и печени, проживание в регионах с высоким риском паразитарных инфекций. Доказано, что патология чаще встречается среди мужчин от 30 до 60 лет, которые имеют вредные привычки и проживают в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях.
Главная роль в формировании абсцессов печени отводится микробам. Считается, что в 65% случаев абсцесс развивается из-за амеб вследствие перенесенной ранее дизентерии. Реже патологию провоцируют аскариды. Доказана роль в образовании абсцессов золотистого стафилококка, протея, кишечной палочки, эхинококка, стрептококка. Главный способ проникновения микробов в печень — через воротную вену из брюшной полости. Возможно попадание возбудителя в паренхиму из воспаленных желчных путей или пузыря (ввиду его непосредственной близости к тканям печени) либо через печеночные артерии. Спровоцировать абсцесс печени могут:
p, blockquote 6,0,0,0,0 —>
- инфицирование тканей брюшной полости (перитонит);
- аппендицит;
- холангит и холецистит;
- дивертикулит;
- болезнь Крона;
- сепсис;
- кисты печени (являются своеобразным резервуаром, подходящим для размножения микробов).
Однако патология встречается не чаще 20 случаев на 100 тыс. населения. Это объясняется тем, что абсцесс может возникнуть только при ослаблении общего и местного иммунитета, что бывает при иммунодефицитах, патологиях кроветворной системы, сахарном диабете, злокачественных заболеваниях, в послеоперационный период, на фоне терапии глюкокортикостероидами и химиопрепаратами. Как было сказано выше, причинами образования абсцессов могут быть травмы живота различной локализации, в т.ч. в области печени.
Печеночные абсцессы классифицируют по многим признакам. Все характеристики важны, поскольку дают врачам дополнительные сведения о патологии и определяют тактику лечения больного. В последнее время наиболее популярной считается классификация по Милонову и Бабаеву, по которой главным признаком считается самостоятельное происхождение гнойника (первичный абсцесс) или на фоне предшествующих воспалительных изменений в печени (в результате другой патологии, вторичный абсцесс).
По этой классификации первичный абсцесс может быть бактериальным (вызванным кокками, бациллами или смешанными инфекциями) или паразитарным (спровоцирован амебами, лямблиями, эхинококками, описторхами, аскаридами). Вторичные абсцессы могут быть следствием новообразований в печени (туберкулезных или сифилитических гранулем, злокачественных опухолей) либо травм (ран печени, ушибов и гематом, присутствия постороннего тела). Данная классификация не описывает сам абсцесс, поэтому для полноценного определения и характеристики заболевания принято пользоваться и другими способами разделения печеночных нагноений.
Учитывается вид возбудителя гнойного процесса и способ его проникновения в печень. Так, абсцессы могут быть бактериальными (или пиогенными), которые подразделяются на:
p, blockquote 11,0,0,0,0 —>
- абдоминальные — инфекция попала из брюшной полости или близлежащих органов;
- послеоперационные — результат инфицирования печени во время хирургического вмешательства;
- билиарные (или холангиогенные) — инфекция проникла из билиарного тракта;
- посттравматические — нагноение началось из-за гематомы печени.
Если абсцесс вызван простейшими или глистами, его называют паразитарным. Если нагноение происходит в результате распада гранулемы, говорят о специфическом абсцессе (туберкулезном или сифилитическом).
Абсцессы бывают единичными или множественными. По морфологическим характеристикам подразделяются на солитарные (четко отграничены, крупные, с толстой капсулой), множественные (гнойники разных размеров и формы, способны сливаться), милиарные (множество мелких гнойничков, похожи на россыпь зерен). Крупные отдельные гнойники чаще возникают при бактериальных инфекциях, множественные — при паразитарных, а милиарные — при специфических инфекциях.
Выделяют абсцессы левой (малой) доли печени или правой (большой) доли. Как правило, в правой доли чаще образуются травматические и паразитарные абсцессы, а в левой — бактериальные. Если поражены обе доли равномерно, врачи подозревают специфическую инфекцию.
Положение абсцессов может дать сведения об их этиологии. Например, если гнойники располагаются вдоль желчных протоков или связаны с ними, с большой долей вероятности можно подозревать билиарный абсцесс. Если они изолированы от желчных путей, вероятнее паразитарное происхождение.
Сложности своевременной диагностики абсцесса объясняются неспецифичностью его проявлений и даже длительным отсутствием симптоматики. Нередко признаки локализованного гнойного процесса в организме маскируются симптомами основного заболевания, которое и вызвало абсцесс (холецистит, холангит, аппендицит). На ранних этапах развития заболевания большинство больных теряют в весе, жалуются на слабость, быструю утомляемость, нарушения концентрации внимания и ухудшение памяти. По мере прогрессирования патологии симптомы становятся выраженными:
p, blockquote 16,0,0,0,0 —>
- появляются боли в животе (выше пупка и в правом подреберье), усиливающиеся в положении лежа на левом боку, и ослабевающие в положении лежа на правом боку с поджатыми ногами;
- возникают диспептические расстройства (нестабильность стула с периодической диареей, метеоризм, чувство тяжести, тошнота, реже рвота);
- поднимается температура тела (чаще до высоких показателей) с сильным ознобом и одновременным похолоданием ног, при снижении возникает проливной пот, а больной чувствует себя истощенным;
- исчезает аппетит;
- нарастает общая слабость;
- появляются симптомы механической желтухи (иктеричность склер, слизистых, кожи, обесцвечивание кала и потемнение мочи).
При прощупывании живота печень хорошо заметна, напряжена, болезненна, нижний край выступает из-под реберной дуги. Может увеличиваться селезенка. На фоне угнетения кроветворной функции нередко возникает анемия, больные жалуются на нехватку кислорода, дышат поверхностно.
При длительном развитии заболевания возможно ухудшение свертывания крови, что проявляется внутренними кровотечениями. При сдавливании печеночной вены возможно присоединение портальной гипертензии с последующим развитием асцита (скопление жидкости в брюшной полости). Больной чувствует давление изнутри, может слышать перетекающие или булькающие звуки. Также вероятны отеки нижних и верхних конечностей, более заметные в вечернее время суток.
Без соответствующего лечения абсцесс постепенно увеличивается в размерах, достигает капсулы печени и может разрываться. В таком случае высок риск сепсиса и полиорганной недостаточности на этом фоне, что может закончиться фатально. При прорыве в брюшную полость развивается перитонит, летальность которого составляет около 60%. Возможен прорыв в ободочную кишку, поддиафрагмальное пространство, плевральную полость, что чревато формированием легочного абсцесса и тромбоэмболии легочных вен. Достаточно редко встречается прорыв абсцесса в околосердечную сумку и развитие перикардита на этом фоне. Опасны и другие последствия патологии — портальная гипертензия чревата внутренним кровотечением, а асцит — обширным гнойным перитонитом.
Врач может заподозрить абсцесс уже при сборе анамнеза. Настораживающими факторами выступают сведения о недавно перенесенном заболевании органов брюшной полости (дивертикулит, аппендицит, ишемический колит), длительном течении заболеваний желчных путей (ЖКБ, холедохолитиаз), вмешательствах по этому поводу, в т.ч. операции по трансплантации печени, травмы живота, наличие печеночной кисты. Если в результате осмотра врач продолжает подозревать абсцесс, будет назначено обследование. Оно включает:
p, blockquote 21,1,0,0,0 —>
- лабораторные анализы — общий и биохимический анализ крови для оценки воспалительного процесса, активности печеночных ферментов, уровня билирубина в крови, коагулограмма отражает увеличение протромбинового времени, также сдают анализы на паразитозы;
- рентген печени — отражает нарушения подвижности диафрагмы справа, в редких случаях отчетливо видна полость в печени, заполненная жидкостью и газом;
- УЗИ печени — отражает размеры органа, однородность его структуры, могут быть заметны многочисленные или одиночные образования округлой формы, с нечеткими краями, разнородной структуры.
Высокой степенью информативности обладают МРТ и КТ печени и брюшной полости. С помощью этих методов диагностики можно обнаружить гнойники, определить их количество, размеры, структуру, четкую локализацию и составить эффективный план лечения или операции.
При подозрении на билиарную природу патологии в обязательном порядке изучают проходимость желчных путей. При ее нарушении терапия абсцесса будет малорезультативной. Параллельно устранению гнойника потребуется терапия для ликвидации воспалительного процесса в желчных путях и нормализации оттока секрета печени. Намного реже проводят обзорную лапароскопию (этот метод информативен, однако не популярен из-за своей травматичности). В некоторых случаях диагноз удается поставить только посредством тонкоигольной биопсии.
При выявленном абсцессе печени больной должен наблюдаться у хирурга-гепатолога. Тактика терапии зависит от происхождения гнойника, заболевания-провокатора, морфологических особенностей образования и его положения. Лечение подбирают в индивидуальном порядке. Самолечение и применение народных способов терапии недопустимо, это может стать причиной промедления и печального исхода. При своевременно диагностированном абсцессе (до его разрыва или развития других осложнений) прогноз относительно благоприятный. Выздоравливает около 90% больных. Независимо от клинической картины и особенностей развития гнойника показано стационарное лечение. Оно может быть консервативным или хирургическим.
Возможна при наличии множества мелких абсцессов или единичных не очень крупных гнойников (до 3 см в диаметре). Базируется на применении антибиотиков и противопаразитарных средств. Важно, чтобы была установлена природа абсцесса. Это можно сделать путем посева содержимого гнойника на питательные среды. До получения результатов бакпосева назначают эмпирическую терапию — направленную на ликвидацию самых вероятных причин патологии. С этой целью применяют мощные антибактериальные и антипротозойные средства или их комбинации:
p, blockquote 25,0,0,0,0 —>
- Амикацин или Ципрофлоксацин в таблетках, по 250‒500 мг, 2 раза в сутки перорально на протяжении 5‒7 дней;
- Цефазолин, по 1‒2 г через 8 часов внутримышечно на протяжении 7 дней;
- Цефтазидим, по 1 г через 8 часов, внутримышечно или внутривенно на протяжении 7 дней, при необходимости дольше;
- Цефтриаксон, по 1 г через 12 часов, внутримышечно на протяжении 7 дней и более;
- Метронидазол, по 500 мг 3 раза в день перорально, 5 дней и более.
С целью устранения болевого синдрома назначают Кетопрофен в таблетках или уколах, а также спазмолитик Дротаверин (Но-Шпа) в таблетках или инъекциях. Если больной поступает в тяжелом состоянии (с признаками перитонита или интоксикации), назначают парентеральную дезинтоксикационную терапию. Вводят физиологический раствор, глюкозу, препараты аминокислот. Параллельно в экстренном порядке решают вопрос постановки диагноза и оказания хирургической помощи.
Пациенту сразу подбирают хирургическое лечение, если есть признаки перитонита или осложненного абсцесса. Показаниями для вмешательства выступают крупные абсцессы, гнойники с плотными капсулами, многокамерная структура капсул, наличие твердых включений в гное либо его вязкая консистенция. Противопоказанием для операции считается полиорганная недостаточность.
Наиболее предпочтительным методом, ввиду малой травматичности и высокого профиля безопасности, считается пункционная аспирация абсцесса печени. Манипуляцию проводят под контролем специального ультразвукового аппарата с пункционным датчиком и возможностью введения иглы под местной анестезией. В некоторых случаях единственной пункции с последующей проверкой полости с помощью контраста и введением антисептических или антибактериальных веществ становится достаточно для устранения абсцесса, однако такое возможно только при обычных гнойниках с жидким содержимым. Сохраняется риск повторного нагноения.
Если в печени имеется единственный гнойник, а его локализация четко установлена, проводят пункционное дренирование абсцесса. Метод отличается от обычной аспирации использованием иглы с большим диаметром (что позволяет удалять вязкий гной). После аспирации содержимого абсцесса его промывают, вводят контрастный раствор, оценивают адекватность проведенных процедур. Затем вводят струну, извлекают иглу и по струне в гнойник помещают дренажную трубку. С ее помощью возможно повторное введение антибактериальных или антисептических растворов в абсцесс. Метод неэффективен, если в гнойнике имеются секвестры некротизированной ткани, которые не могут быть удалены во время промывания и дренирования полости.
Открытая (лапаротомическая) операция с разрезом по верхнесрединной линии или в правом подреберье проводится при больших размерах гнойника, наличии в нем вязких масс или дендритов, когда другие способы применить невозможно. Открытые операции показаны при симптомах разрыва абсцесса в брюшную полость или кровотечении в полость гнойника. Также обширный доступ применяют, если абсцесс находится в труднодоступном месте.
В таком случае разрезают ткани печени и вскрывают гнойник, удаляют гной вакуумным или электронасосом, извлекают плотные отложения с помощью салфеток, соблюдая все меры для профилактики распространения инфекции в брюшную полость. Если капсула абсцесса слишком плотная и есть риск того, что полость не исчезнет самостоятельно, проводят оментопластику (ушивают часть сальника в полость абсцесса). В данном случае больного ждет более продолжительные стационарное наблюдение и реабилитационный период.
В процессе лечения, а также на протяжении нескольких месяцев после выздоровления, всем пациентам, перенесшим абсцесс печени рекомендуется диета Певзнера 5. Этот лечебный режим питания призван снять нагрузку с печени и обеспечить оптимальные условия для регенерации органа. В рамках диеты запрещается употреблять все продукты, стимулирующие образование желчи и усиливающие перистальтику желчных протоков. Рацион необходимо обогатить липотропными веществами и источниками фосфолипидов для ускоренной регенерации гепатоцитов и восстановления метаболических процессов в них. Общие правила диеты:
p, blockquote 33,0,0,0,0 —>
- принимать мягкую по консистенции теплую пищу в небольших количествах через равные промежутки времени;
- свести к минимуму употребление специй с раздражающими свойствами;
- ограничить источники грубых пищевых волокон;
- исключить из рациона все тугоплавкие жиры;
- соблюдать питьевой режим (при нормальной функции почек до 2,5 л воды в сутки);
- исключить источники органических кислот.
Рацион составляют на основе крупяных супов, сваренных на легком овощном бульоне. Разрешается употребление разваренных каш с добавлением небольшого количества сливочного масла (5 г на порцию). Пищу подсаливают только слегка. Все продукты готовят на пару или отваривают.
Овощи в сыром и отварном виде максимально измельчают. Салаты заправляют растительным маслом холодного отжима. Можно есть брокколи, кабачки, картофель, морковь, свеклу, тыкву, цветную капусту. Нельзя употреблять томаты, огурцы, сельдерей, редис, бобовые, листовую зелень. Фрукты с нейтральным вкусом (яблоки, груши, бананы) можно употреблять в сыром виде. Ягоды и кожистые фрукты используют для приготовления киселей или соков. Цитрусовые и виноград исключают.
Разрешается употребление курятины и индейки в виде фарша. Из рыбы также готовят фарш или суфле. В качестве источников белка разрешается употреблять молочную и кисломолочную продукцию: нежирные творог, молоко, домашний йогурт. Можно есть яйца в виде парового омлета или сваренные всмятку.
Вредные продукты, которые необходимо исключить: фастфуд, газировку, кондитерские изделия, шоколад, жирное мясо, сало, полуфабрикаты.
Несмотря на благоприятный прогноз, исход заболевания целиком зависит от качества устранения провоцирующего фактора. Пациент должен пройти полноценное антибактериальное и антипаразитарное лечение, соблюдать правила реабилитации, избегать дополнительных провоцирующих факторов абсцесса вроде употребления алкоголя и бесконтрольного приема лекарственных препаратов. В течение нескольких месяцев после излечения необходимо наблюдаться у хирурга, раз в 1‒3 месяца делать УЗИ печени и сдавать анализ крови.
Профилактика абсцессов в частном порядке базируется на своевременном и правильном лечении инфекций и воспалительных заболеваний внутренних органов. Необходимо рационально питаться и принимать меры для повышения сопротивляемости организма инфекциям. Очень важно соблюдать правила личной гигиены. Абсцесс может рецидивировать. Если это не случилось в течение первого года после излечения, прогноз улучшается. Множественные и крупные абсцессы печени без должной терапии ведут к перитониту и летальному исходу.
В издании Анналы хирургической гепатологии были представлены результаты исследований способов лечения абсцессов печени с помощью низкотемпературной плазмы и криодеструкции. Эксперимент проводился на 3 группах лабораторных крыс, у которых был смоделирован абсцесс печени. В первой группе полость абсцесса промывали стерильным физраствором. Во второй группе проводилась криодеструкция стенки абсцесса с помощью жидкого азота. В 3 группе стенки абсцесса обрабатывали плазмой. Участников выводили из эксперимента на 5, 15 и 30 сутки после начала.
В заключении эксперимента установлено, что воздействие неравновесной плазмы наравне с криодеструкцией останавливает рост патогенных бактерий при воздействии на стенки хронического абсцесса. Подтверждено, что плазма меньше повреждает окружающие абсцесс участки паренхимы печени.
Абсцесс печени может появиться из-за бактериального воспаления кишечника и желчных путей, травм живота, приема медикаментов, перенесенного сепсиса. Патология проявляется ноющими болями в правом подреберье, лихорадкой, диспепсией. С такими симптомами следует обратиться к гепатологу. Комплексное обследование позволит установить происхождение и размеры гнойника в печени. В относительно простых случаях достаточно консервативной терапии. При больших абсцессах может потребоваться закрытая или открытая операция на печени.
источник
Гнойные процессы в печени в большинстве случаев развиваются в результате попадания гематогенным путем гноеродной инфекции из различных органов. Микробы чаще проникают в печень через систему ВВ, из органов брюшной полости. Гноеродные микробы могут попасть в печень и через ПА при наличии общей гнойной инфекции, а также из соседних органов контактным путем при разрыве эмпиемы ЖП и пенетрации язвы ДПК. Возможно непосредственное попадание инфекции в печень при ранениях. Из гнойно-воспалительных заболеваний печени чаще встречаются гнойники (бактериальные и паразитарные).
Пиогенный гнойник печени (ПГП). ПГП возникает, когда гноеродная инфекция проникает в паренхиму печени из различных участков лимфогенным или гематогенным путем, а также при повреждениях. Абсцесс в печени может возникать также при нагноении паразитарных кист, новообразований, гематом и т.д. Из возбудителей ПГП чаще встречаются стрептококки, стафилококки, кишечная палочка и их комбинации. Развитию заболевания способствуют некоторые паразиты, глисты и тл. ПГП в большинстве случаев локализуется в правой доле. Он может быть единственным и множественным.
По причине возникновения различают первичный и вторичный гнойники. Вторичные гнойники развиваются в результате нагноения непаразитарных кист, гематом, гнойного воспаления туберкулезных и сифилитических гранулем и т.д.
ПГП часто возникает при острых хирургических заболеваниях (деструктивный аппендицит, язвенный колит, перфорация язвы желудка и ДПК, ОП, ОХ, флегмона кишечника и тл.).
ПГП часто развивается как осложнение запущенного аппендицита или гангренозного холецистита. Это происходит в результате переноса инфицированных тромбов в печень системой ВВ. При множественных гнойниках исход заболевания нередко бывает неблагоприятным, так как в процессе оперативного вмешательства невозможно выявить и вскрыть все маленькие гнойники. Инфекция, из разных органов попадая в ВВ, вызывает ее воспаление (пилефлебит), а затем, переходя на печень, становится причиной возникновения одного, нескольких и даже множественных мелких гнойников.
При сепсисе инфекция из большого круга кровообращения также может через ПА попасть в печень. ПГП часто может развиться и при холангитах. Если инфекция проникает гематогенным путем или через желчные протоки, то часто возникают множественные мелкие гнойники, которые охватывают всю ткань печени или ее правую долю. Единичные гнойники бывают больших размеров. Иногда они занимают всю правую долю. Пиогенная оболочка бактериальных гнойников бывает слабо выраженной, а находящийся в них гной бывает жидким с неприятным запахом. Такой гнойник содержит и кусочки (секвестры) распавшейся ткани печени.
ПГП содержат желто-зеленоватого цвета с неприятным запахом гной и разного характера (часто кишечная) микрофлору. Значительная часть ПГП развивается на фоне восходящего холангита или тромбоза ВВ.
Клиническая картина. ПГП, особенно в ранней стадии развития, проявляется гнойной интоксикацией и поражением печени. В начальной стадии он обусловлен основным заболеванием, степенью его тяжести и характерными для гнойной инфекции общими явлениями. В стадии формирования гнойника общее состояние больных утяжеляется и не соответствует течению основного заболевания.
Для ПГП характерны озноб, лихорадка, высокая (39-40 о С) температура гектического типа. Высокой температуре предшествует озноб, лихорадка, а последует обильное потоотделение. Отмечается общая слабость, прогрессивное похудение больного, тошнота, рвота и головные боли. Пульс учащается до 130-140 уд./мин, появляется анемия, лейкоцитоз (20-40 тыс.) с нейтрофилъным сдвигом, увеличивается СОЭ. Кожа воскового оттенка, черты лица заостряются. В запушенном состоянии появляются отеки и асцит. При подостром течении заболевания и наличии множественных мелких гнойников боли бывают слабо выраженными или совершенно отсутствуют. Больные отмечают чувство тяжести и тупые боли в области правого подреберья, которые иррадиируют в области правого плечевого пояса, ключицы и лопатки. Кожа в области печени бывает постозной, реберная дута справа несколько повышена. При больших ПГП размер печени увеличен и она выпирает из подреберья, межреберные пространства расширены и сглажены. Боли обусловлены увеличением печени, воспалением капсулы и ее напряжением. При пальпации печени, нанесении легких ударов по этой области боли усиливаются.
В отдельных случаях выявляется умеренная болезненность справа, напряжение мышц живота этой области. Болезненность отмечается по направлению нижнего межреберного пространства (симптом Крюкова). При холангиогенных множественных гнойниках иногда появляется желтуха, которая помимо паренхиматозного характера (обусловленная интоксикацией) возникает также в результате сдавления крупных желчных путей или их закупорки.
В отдельных случаях в воспалительный процесс вовлекаются диафрагма и плевра. При этом в правой плевральной полости появляется экссудат и боль при кашле. При перкуссии грудной клетки в нижних частях отмечается тупость, дыхание ослаблено или отсутствует. Септические формы заболевания сопровождаются выраженными явлениями интоксикации. В 20% случаев гнойник может прорваться в свободную брюшину и грудную полость (рисунок 11). Наиболее тяжелым осложнением ПГП являются сепсис и НП.
Диагностика ПГП — трудная задача, так как его характерные симптомы бывают не столь выраженными, а в начальном периоде почти полностью отсутствуют патогномонические симптомы. Лишь после формирования гнойника, когда появляются общие признаки гнойной инфекции, становится возможным думать о ПГП. Диагностика основана на данных анамнеза, клинического лабораторного, рентгенологического и ультразвукового исследований.
При РИ выявляется высокое положение правого купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение размеров печени, жидкость в правой плевральной полости. При наличии газообразующей микрофлоры определяется горизонтальный уровень жидкости, над которой отмечается газовый пузырь (рисунок 12). Важные данные дает РИ печени в условиях пневмоперитонеума. При локализации гнойника на задней части печени нередко отмечаются симптомы мнимого поражения правой почки. Для точного определения места ПГП производятся ангиографические исследования (сплено-портография, трансюгулярная венография, трансумбиликальная гепатопортография, целиакография). При трансюгулярной венографии контрастное вещество вводится в ПВ ретроградным путем. Для ПГП характерно отсутствие сосудистой сети (аваскулярный очаг) в области печени, смещение внутри-печеночных сосудов и тд. Для диагностики ПГП применяется также радиоизотопное исследование (гепатосканирование) с помощью коллоидного золота (Аu 198 ).
На сканограммах выявляются «немые зоны» соответственно локализации гнойников. Этот метод даст возможность выявить относительно большие гнойники, точно определить их локализацию, размеры и тд.
Хорошие диагностические данные дают ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КГ) (Е.Г. Григорьев и соавт., 1990; Б.И. Мирошников и соавт, 1996; Э.И. Гальперин, 1999). Эти методы дают возможность более точно определить локализацию, размеры гнойника и судить о консистенции выявляемого образования. Под их контролем можно легко произвести пункцию гнойника в целях диагностики, эвакуацию гноя и его дренирование [АЛ. Шалимов и соавт., 1994; Ю.И. Галлингер и соавт, 1996]. Для диагностики ПГП также применяется лапароскопия. Диагностическое значение последней ограничено, так как ее производство значительно затрудняется из-за наличия воспалительных процессов, спаек и сращений. Кроме того, лапароскопия представляет определенную опасность прорыва гнойника.
Дифференциальная диагностика проводится между нагноившимся эхинококкозом печени, поддиафрагмальным абсцессом, эмпиемой плевры и ЖП, гнойным холангитом и паранефритом. Для эхинококкоза печени характерно наличие припухлости округлой формы в области правого подреберья, медленное и без проявления выраженных симптомов увеличение, а также положительные реакции Казони и связывания комплемента (реакция латекс-агглютинации).
Поддиафрагмальные гнойники трудно отличить от гнойника печени, особенно от тех, которые располагаются под куполом диафрагмы. В ряде случаев диагностике способствует выявление при РИ под диафрагмой горизонтального уровня жидкости и на ее поверхности газового пузыря.
Расположенные под диафрагмой и нижней частью легкого эмпиемы плевры при рентгенографии также дают сплошное затемнение. Однако при этом в анамнезе обычно отмечаются перенесенные в прошлом воспаление или абсцесс легких.
Гнойный холангит и эмпиема ЖП сопровождаются характерными болями в области правого подреберья с иррадиацией болей в подлопаточную область, явлениями местной болезненности, увеличением ЖП. При наличии паранефрита боли в основном локализуются в поясничной области. При паранефрите часто выявляется псоассимптом (ощущение боли при поднимании нижней конечности в растянутом виде). Для паранефрита характерно также наличие явлений нарушения мочеиспускания и изменения мочи (лейкоциты, белок, цилиндры в моче и т.д.).
Осложнения. Течение ПГП нередко утяжеляется разного характера осложнениями, которые делают исход заболевания сомнительным. Из этих осложнений следует отметить прорыв гнойника в свободную брюшную или плевральную полость, возникновение печеночнобронхиальных свищей и тд. При прорыве гнойника в свободную брюшную полость развивается местный или разлитой перитонит, а при прорыве в плевральную полость — эмпиема плевры или гнойник легкого. При прорыве гнойника в легкое, как правило, формируется печеночно-бронхиальный свищ. Гнойник иногда может прорваться в соседние полые органы или околопочечное пространство, что нередко сопровождается кровотечением в результате аррозии сосудов печени. При больших или множественных маленьких гнойниках могут возникать ПГ и связанные с этим осложенения (пищеводно-желудочное кровотечение, спленомегалия, асцит). В тяжелых случаях может развиваться и НП. Наиболее тяжелым осложнением ПГП является пилефлебит, который делает почти неизлечимым это заболевание. При ПГП исход часто бывает сомнительным. Летальность при этом составляет 30-40%, а при развитии осложнений (кровотечение, перитонит, гнойный плеврит, сепсис) — 50%. При развитии таких осложнений, как пилефлебит, возникновение множественных гнойников, смертность может достигать даже 90-100%.
Лечение. При ПГП, несмотря на проведение дифференцированного комплексного консервативного лечения, основным методом лечения все же остается оперативное вмешательство. Цель его — вскрыть гнойник, опорожнить его полость, тщательно санировать и дренировать. Перед вскрытием его отграничивают от свободной брюшной полости марлевыми тампонами. Своевременно выполненная операция обычно дает лучший результат. Вскрытие ПГП проходит относительно легко, если он локализуется в передней части печени и отграничен от свободной брюшной полости спайками. Если гнойник локализуется в задней части печени или под куполом диафрагмы без отграничивающих спаек, то рекомендуется операцию выполнять в два этапа. На первом этапе производится экстралеритонизация пораженной части печени, а на втором спустя 4-5 дней его вскрывают и дренируют [Б.А. Вицин и соавт., 1982; Ю.И. Галлингер и соавт, 1996]. Если пораженная часть хорошо отграничена спайками, то можно вскрыть гнойник одноэтапно. В отдельных случаях возможно бывает выполнить резекцию печени вместе с гнойником.
При одноэтапном вскрытии брюшную полость заранее основательно отграничивают от гнойника, затем толстой иглой производят пункцию, опорожняют полость гнойника и вскрывают его по направлению иглы. Операцию производят под общим обезболиванием. Выбор доступа операции зависит от локализации гнойника. Если он локализуется в передних частях печени, то применяется лапаротомия, а при локализации на задней части и верхней поверхности печени производится тораколапаротомия (рисунок 13). Если при санации гнойной полости возникает кровотечение, то кроме дренажной трубки эту область туго тампонируют. Концы дренажной трубки и тампона выводят наружу через дополнительный разрез брюшной стенки, а основную рану зашивают наглухо. Эффективным считается дренирование гнойной полости двухпросветным дренажем. Последний дает возможность длительное время промывать полость гнойника антисептическими растворами и антибиотиками.
При холангиогенных гнойниках печени производят санацию желчных путей и их наружное дренирование. При множественных гнойниках оперативное вмешательство становится невозможным. Летальность при таких гнойниках, несмотря на применение самых эффективных антибиотиков, достигает 90%. При множественных холангиогенных гнойниках и наличии желчно-каменной болезни (ЖКБ) лечение начинается после удаления камней из желчных путей, ликвидации препятствий для оттока желчи и дренирования. В тяжелых случаях через пупочную и воротную вены вводят антибактериальные препараты. Если гнойник локализован под куполом диафрагмы или на задней поверхности печени и его неудобно вскрыть со стороны брюшной полости, то разрез делают сзади или сбоку, резецируя одно или два ребра (рисунок 14).
В отдельных случаях возникает необходимость рассечь диафрагму и поднять ее к грудной стенке в целях отграничения плевральной полости от раны и гнойника. При вскрытии гнойника, помимо распространения инфекции в брюшной полости, возможно кровотечение, образование желчных свищей и тд. Для предотвращения этих осложнений считается целесообразным вскрыть гнойник не скальпелем, а корнцангом. Через некоторое время после вскрытия гнойника желчные свищи обычно самостоятельно закрываются. Если крупные полости удается вскрыть одновременно большим разрезом, то при множественных мелких гнойниках вскрыть и опорожнить их оперативным путем становится невозможным.
В предоперационном и послеоперационном периодах проводится интенсивная терапия. С этой целью назначают корригирующие энергетический баланс препараты (глюкоза, декстраны), белки, витамины, препараты, стимулирующие защитные силы и иммунное состояние организма. Кроме того, проводится детоксикация организма. С этой целью назначают гемодез, полидез, неодез, реополиглюкин, реоглюман, неокомпенсан и тд. При назначении антибиотиков необходимо учитывать характер микрофлоры и ее чувствительность к ним. Хороший эффект дает введение антибиотиков и антибактериальных препаратов через пупочную вену.
Амебный гнойник печени. Из паразитарных гнойников относительно часто встречается амебный гнойник печени (АГП). Он распространен в Закавказье, Средней Азии, Восточной и Западной Сибири, в южных жарких странах и т.д. В эндемических зонах АГП среди гнойных заболеваний печени составляет 80-90%.
АГП часто развивается как осложнение амебной дизентерии, особенно в ее острой стадии. Однако он может развиваться также и в хроническом периоде заболевания. Возбудителем его является Entameoba hystolitiсa, который из кишечника попадает в печень через систему ВВ. Частота этого осложнения за последние десятилетия значительно уменьшилась в связи с уменьшением заболеваемости дизентерией. АГП часто (75 % случаев) бывает единичным, а в 25 % случаев множественным. Часто гнойник локализуется в правой доле печени, в ее верхней и задней частях. Его распространению способствует простудный фактор, злоупотребление алкоголем и высокая чувствительность к данному заболеванию.
Патогенез заболевания пока изучен не достаточно. Нет всеобщего мнения относительно гнойного расплавления печени. Изучение патологоанатомических изменений, происходящих в печени, дало основание установить, что для АГП характерно разнообразие поражения, так как инфекция, проникая через систему ВВ, вызывает амебный гепатит, который обычно переходит во вторую фазу развития: омертвение, гнойное расплавление печеночной паренхимы и формирование гнойника. Гнойник чаще локализуется ближе к поверхности печени, часто на диафрагмальной поверхности. В большинстве случаев отмечается правостороннее поражение.
В механизме патогенеза АГП большое значение имеет гнойная инфекция. При присоединении се к паразитарным гнойникам развивается смешанный паразитарнобактериальный гнойник.
Фиброзная оболочка при АГП по сравнению с бактериальным гнойником выражена слабее. АГП содержит шоколадного цвета гной. Последний, как правило, в 70-80% случаев бывает «стерильным». Лишь в 20% случаев в нем выявляют амебы, и то в некротизированных участках. АГП преимущественно встречается у мужчин старше 20 лет, часто бывает крупных размеров и содержит от 0,5 до 1 л жидкого гноя, состоящего в основном из гемолизированной крови, распавшейся ткани печени и лейкоцитов. АГП увеличивается медленно. Он может через диафрагму прорваться в плевральную полость, перикард, брюшную полость в просвет желудка, вскрыться во внешнюю среду и тд. По течению различают три вида АГП:
1) острый, с хорошо выраженными симптомами;
2) подострый встречается чаше и развивается спустя несколько недель после начала дизентерии;
3) гнойник с хроническим течением отмечается в 1/3 случаев и отличается медленно развивающимися симптомами, протекает атипично, без лихорадки и повышения температуры. Часто единственным симптомом является увеличение печени и тупая боль в правой подреберной области. В 75% случаев отмечается размягчение и выпирание правой верхней половины живота.
Клиническая картина и диагностика. Для АГП характерно длительное, без клинических симптомов течение. Параллельно с увеличением размеров печени появляются тупые боли и чувство тяжести в правой подвздошной области. При осмотре больного выявляют увеличение печени, выпирание области реберной дуги, отмечается сглаживание межреберных пространств. При оказании давления на близко локализованную к гнойнику область отмечается болезненность. АГП обычно сопровождается субфебрильной температурой, ознобом и ночным потоотделением. При присоединении вторичной (тонной) инфекции температура приобретает гектический характер. Обращает внимание пигментация лица, желтушность передней поверхности шеи и склер. У некоторых больных отмечаются понос и потеря веса. Для диагностики АГП важное значение имеет анамнез.
В анамнезе больного обычно отмечается о перенесенной в прошлом амебной дизентерии (кровянистый понос). Важные данные дают рентгенологическое исследование больного, сканирование печени и эхография. При объективном исследовании больного в области правого подреберья иногда отмечаются крепитация и боли, а также сухой кашель, желто-серый оттенок лица. Заслуживает внимания искривленное кпереди туловище, что обусловлено увеличенной и болезненной печенью. Создается впечатление, что больной как будто несет на руках область печени.
При не столь четко выраженной клинической картине важное место отводится местному напряжению мышц передней брюшной стенки и мышц межреберных пространств, кишечным нарушениям и реакции со стороны соседних органов. Кроме этих симптомов, диагноз АГП ставится на основании реакции связывания комплемента и выявления в кале амебных цист. Важные данные для диагностики дают РИ и пункция печени. При рентгенографии выявляется высокое положение купала диафрагмы, накопление жидкости в реберно-диафрагмальном синусе. Пункцию следует применять по строгим показаниям и осторожно [Э.И. Гальперин и соавт, 1986; Ю.И. Галлингер и соавт., 1996].
Для диагностики АГП не существует четких диагностических тестов. В связи с этим при подозрении на амебную дизентерию следует начинать пробное лечение элистином или хлорохином, положительный эффект которого в течение 3-5 дней свидетельствует о правильном диагнозе. Этот тест считается достаточно надежным, однако не всегда оправданным [О.Г. Бабаев, 1972]. В крови выявляется лейкоцитоз с нейтрофилезом и увеличение СОЭ. У 50% больных АГП маскируется клиническими явлениями дизентерии, достаточно затрудняя диагностику. Состояние больных, особенно при больших гнойниках, тяжелое, однако сравнительно лучше, чем при ПГП. В диагностике важное значение имеет также специфическая реакция преципитации, латекс-тест и т.д.
Локализацию гнойника удается уточнить с помощью УЗИ и КГ. При невозможности применения этих методов производят рентгенографию, радиоизотопное сканирование печени, контрастную ангиографию, спленопортографию и трансумбиликальную вазогепатографию.
Лечение начинается с введения 3%-го эметина два раза в день в течение 4— 8 дней. Это особенно эффективно при наличии небольшого гнойника и амебном гепатите.
АГП в большинстве случаев удается лечить применением разносторонних консервативных мероприятий, противоамебных препаратов (эметин, йатрен, хлорохин-дифосфат, хингамин) и др. Для воздействия на гноеродные микробы назначают антибиотики широкого спектра действия, а для санации кишечника от амеб назначают энтеросептол, аминасол, йатрен и др.
При наличии большого гнойника показано оперативное вмешательство, которое осуществляют после предварительного приема лечебного курса эметина. Хороший эффект дает комбинированное применение хлорохина и эметина. В последние годы вместо дренирования гнойной полости считается целесообразным комбинировать лечение противоамебными препаратами с оперативным вмешательством [И. Фегерешану и соавт., 1976; В.Г. Акопян, 1995; Ю.И. Галлингер и соавт., 1996].
При наличии большого амебного гнойника и смешанной инфекции лечение только оперативное. Оперативное вмешательство направлено лишь на эвакуацию гноя и промывание полости гнойника 2%-м раствором эметина или 1%-м раствором хинина. Для лечения АГП иногда достаточно бывает произвести пункцию гнойника, отсасывание и введение в полость гнойника антибиотиков, растворов эметина или хлорохина. Соответствующая поверхность печени при этом отграничивается от свободной брюшной полости марлевыми тампонами. Пункция и промывание гнойника производятся каждый день до ликвидации полости. С помощью пункции осуществляются декомпрессия гнойной полости и восстановление кровообращения в окружающих тканях, что создает условия для прекращения деструктивных процессов в паренхиме печени.
При вскрытии гнойника в свободную брюшную полость показано произвести неотложную лапаротомию и дренирование брюшной полости. Помимо вскрытия гнойника проводится также общее лечение. Для предотвращения рецидива АГП осуществляется тщательная санация кишечника, особенно в тех случаях, когда у больного продолжается амебная дизентерия. Подобным больным строго запрещается принимать алкогольные напитки, так как они способствуют распространению паразита в печени. При лечении эметином в сочетании с методом закрытого дренажа смертность составляет 7%, а при развитии осложнений она достигает 60% [H.H. Еланский, 1964].
Из осложнений часто встречаются прободение гнойника в легкое, в плевральную полость, поддиафрагмальное пространство, брюшную полость и тд. В таких случаях, как правило, проводится специфическое противоамебное и антибактериальное лечение в сочетании с оперативным вмешательством. С целью профилактики АГП во всех подозрительных случаях следует проводить лечение эметином и хлорохином. За этими больными рекомендуется установить диспансерное наблюдение в течение двух лет и при необходимости (при рецидиве заболевания) проводить профилактическое лечение хлорохином и кишечными амебоцидами.
Перейти к списку условных сокращений
источник