Абсцессы периаппендицит мезентериолит перитонит

Острый флегмонозный аппендицит считается самой опасной стадией воспалительного процесса.

При его формировании в аппендиксе накапливается много гноя. Эти осложнения угрожают жизни человека.

При этой форме аппендицита происходит воспаление в серозной оболочке отростка, проявляющееся отеком и гиперемией. Если же будет наблюдаться флегмонозно-язвенная форма заболевания, то к перечисленным симптомам будут добавляться еще эрозии и язвы.

Полость аппендикса заполняется экссудатом гнойного характера, который обычно имеет зеленую окраску. Особенностью считается то, что гной может выпотевать на внешнюю поверхность отростка.

При проведении микроскопии тканей аппендикса во всех его слоях наблюдается повышение количества лейкоцитов, а на слизистой оболочке присутствует процесс отслоения эпителия.

Встречаются ситуации, когда у больных возникает эмпиема аппендикса. Вид острого гнойного воспаления сопровождается закупоркой просвета червеобразного отростка тканями, которые подверглись рубцовым изменениям или каловыми камнями.

Это патологическое состояние будет сопровождаться вздутием и напряжением аппендикса, будет ощущаться движение жидкости, которое принято называть флуктуацией.

Изменения претерпевает и его слизистая оболочка, она будет гиперемированной и тусклой, но без присутствия фибриновой пленки. Из его просвета в брюшную полость может попадать стерильный серозный выпот.

Когда же осуществляют его вскрытие, то наблюдается выделение значительного объема гноя с резким и неприятным запахом. Необходимо заметить, что при формировании эмпиемы аппендикса воспаление редко распространяется на брюшину и окружающие ткани.

Течение флегмонозного аппендицита может происходить двумя путями:

В результате первичного заполнения аппендикса экссудатом гнойного характера;
В результате вторичной флегмонозной трансформации червеобразного отростка.

Частые причины этого патологического состояния:

Процесс инфекционного характера, который локализуется в слизистой оболочке отростка и вызывается гнойными микроорганизмами.
Высокий уровень активности иммунных клеток, расположенных в аппендиксе, ведь они провоцируют прогрессирование процесса воспаления.
Закупорка просвета аппендикса инородными телами, которые проникли из кишечника. В результате образуется застой гнойного экссудата.
Тромбоз сосудов червеобразного отростка, который приводит к нарушению микроциркуляции. В результате формируется ишемия аппендикса, и он становится более уязвимым.

Обратите внимание, по этим проведенных исследований, чаще причиной развития флегмонозного воспаления становится закупорка просвета отростка.

Ее же причиной может стать:

Кал;
Скорлупки от семян;
Ягодные косточки;
Посторонние предметы небольших размеров.

Острый аппендицит, который достиг флегмонозной стадии, требует оказания немедленной помощи. О его клинических симптомах нужно знать каждому человеку.

Накануне формирования флегмонозного аппендицита будут появляться проявления его катаральной стадии.

Будут наблюдаться симптомы:

Болевые ощущения, которые локализуются в правой части живота, а со временем перемещаются к участку пупка. Характерной особенностью боли является еще и то, что появляется она внезапно и носит тупой и ноющий характер.
Ощущение тошноты.
Рвота, ее особенностью считается то, что она одноразовая.
Субфебрильные показатели температуры тела.
Нарушение стула, которое будет проявляться в виде запоров или поноса. Патологический симптом будет зависеть от локализации аппендикса.
Общая слабость.
Боль в голове.
Раздражительность.

Обратите внимание, болевые ощущения локализуются в правой части живота не во всех случаях. На начальных этапах воспаления они могут мигрировать и ощущаться слева. Диагностировать аппендицит по характеру боли удается только квалифицированным врачам-хирургам.

Во время проведения пальпаторного обследования подвздошной области будет наблюдаться интенсивная болезненность. При сгибании правой ноги в тазобедренном суставе болезненные ощущения будут уменьшать свою интенсивность.

Как уже отмечалось, существуют различные причины формирования аппендицита. К развитию воспалительного процесса аппендикса могут приводить бактерии (эшерихии коли, энтерококки, клостридии), вирусы и иные патогенные микроорганизмы.

Согласно анатомическими особенностями строения аппендикса, он имеет в составе много лимфоидной ткани. При негативном влиянии инфекций, лимфатические фолликулы увеличиваются и становятся причиной закупорки просвета отростка. Особое значение в патогенезе предоставляется изменению реактивности организма.

Процесс заполнения отростка начинается с формирования эрозии, лейкоцитарной инфильтрации, которые проникают вглубь его стенки. Эта стадия обладает способностью иметь обратное развитие, то есть может произойти выздоровление без вмешательства. Но, в большей части случаев воспаление прогрессирует.

Дифференциальная диагностика острого флегмонозного аппендицита проводится со следующими заболеваниями:

Болезнью Крона;
Мочекаменной болезнью;
Язвенной болезнью желудка и 12 п. К. Их перфорацией;
Флегмоной тонкого отдела кишечника;
Кишечной непроходимостью;
Острым воспалением желчного пузыря и поджелудочной железы.

У женщин дифференциальную диагностику необходимо проводить с воспалительными процессами органов, локализующихся в малом тазу, и внематочной беременностью.

Отличить воспаление правого яичника или его разрыв от острого аппендицита трудно (почти невозможно). Уточнить диагноз можно только при проведении лапароскопии или лапаротомии.

Эпидемиологический анамнез;
Болевые ощущения в области живота;
Повышение показателей температуры тела;
Озноб.

Сложно дифференцировать аппендицит с аппендикулярный формой иерсиниоза. Отличием считается то, что при проведении хирургического вмешательства при иерсиниозе будет наблюдаться воспалительный процесс терминального отдела тонкой кишки, то, что это заболевание развивается медленнее.

Совсем нелегко осуществить сравнительную диагностику аппендицита и болезни Крона. Отличием считается то, что это заболевание имеет длительный анамнез с рецидивами. Отличить заболевания друг от друга почти невозможно, если будут отсутствовать указанные различия.

Местный серозный перитонит при остром флегмонозном аппендиците считается его осложнением, если он вовремя не был обнаружен. Для его формирования после деструктивной стадии всего 12-20 часов.

Серозный перитонит сопровождается:

Вздутием живота;
Сильными болевыми ощущениями в животе;
Повышением показателей температуры тела;
Расстройствами функционирования кишечника (проявляются запорами и поносами, которые появляются поочередно);
Тошнотой и рвотой.

Нюансом, который требует внимания, считается то, что начало серозного перитонита требует немедленного хирургического вмешательства. Если его не провести в ближайшие сутки, пациент может погибнуть, ведь формируется абдоминальная форма сепсиса и септический шок.

При флегмонозной форме аппендицита должно экстренно осуществляться удаление червеобразного отростка. В случае присутствия симптомов, указывающих на аппендицит, необходимо обязательно и как можно быстрее вызвать скорую медицинскую помощь.

Осмотр специалиста нужен, даже если наблюдается временное исчезновение болевых ощущений, ведь это может свидетельствовать о том, что заболевание переходит в более тяжелую стадию.

После вызова медицинских работников, ожидая их приезд, необходимо:

Отказаться от еды и воды.
Стараться не принимать никаких медикаментов, особенно обезболивающих и спазмолитиков. Их прием приводит к затрудненному диагностированию болезни.
Приложить на область живота холод.

После приезда врача и подтверждения диагноза больного доставляют в хирургическое отделение, где проводят оперативное вмешательство с использованием эндотрахеальной анестезии.

Это позволяет хирургу проводить все необходимые манипуляции, в том числе провести широкую ревизию брюшной полости.

При наличии противопоказаний по этому виду обезболивания может использоваться местная анестезия.

Аппендэктомия может проводиться как традиционным, так и лапароскопическим путем. Показаниями к проведению лапароскопии считается отсутствие процессов воспалительного характера на стенках слепой кишки.

Ее проведение разрешено, если:

Нет распространения воспалительного процесса на слепую кишку;
Нет спаечных процессов в кишечнике;
Нет осложнений, особенно перитонита, забрюшинной флегмоны и воспалительного инфильтрата.

Запрещается проводить лапароскопическое оперативное вмешательство в случае:

Наличия избыточной массы тела;
Медленного процесса свертывания крови;
Периода вынашивания ребенка (третий триместр);
Нетипичного расположения аппендикса;
Наличия оперативных вмешательств в анамнезе.

Проведение этого вида операции имеет преимущества:

Более легкое послеоперационное течение;
Скорейшее восстановление работы кишечника;
Сокращение срока пребывания пациента в стационаре.

Для быстрого восстановления организма после проведения операции больному нужно соблюдать определенные правила относительно питания:

Не употреблять острых, жирных, соленых, копченых блюд и продуктов. Запрещается употребление газированных напитков, крепкого чая и кофе, сдобы.
Нужно принимать все в вареном, запеченном виде или приготовленном на пару.
Разрешенные продукты: белый черствый хлеб, мясо и рыба диетических сортов, кисломолочные продукты. Запеканки, приготовленные из сыра, яйца, овощи в вареном виде (исключением считается капуста), легкие бульоны и супы. Компоты, отвары из сухофруктов, котлеты и тефтели, соки, не газированная минеральная вода.

Жесткой считается диета в первый день после проведенного оперативного вмешательства.

Лучшим вариантом в первый день после операции считается употребление кефира, не наваристого бульона или жидкого пюре, приготовленного из картофеля. Есть нужно в небольшом объеме и часто (5 или даже шесть раз в сутки).

При отсутствии осложнений на вторые сутки после операции рацион расширяется. К обычному режиму питания можно переходить после первого стула, то есть можно употреблять все разрешенные продукты.

Через месяц после оперативного вмешательства по поводу флегмонозного воспаления аппендикса можно возвращаться к обычному режиму питания и рациону.

Флегмонозная форма аппендицита считается опасной для здоровья, для жизни человека. Необходимо заметить, что это патологическое состояние может осложняться в результате непроведения оперативного вмешательства.

Осложнения могут формироваться и в послеоперационном периоде, их возникновение связывают с не своевременностью диагностики острого аппендицита.

Из осложнений внутрибрюшного характера чаще встречается:

Распространенный или отграниченный перитонит;
Кишечные свищи;
Кровотечение.

Из ограниченных гнойно-воспалительных процессов чаще встречается:

Перикультийный абсцесс (абсцесс культи червеобразного отростка);
Многочисленные межкишечные, тазовые и поддиаграфмальные абсцессы;
Инфицированные гематомы и их перфорация в брюшную полость.

Подведя итог, хотелось бы сказать, будьте внимательны к себе, прислушивайтесь к своему организму. При возникновении патологических симптомов обращайтесь за консультацией к доктору и будьте всегда здоровы.

источник

Аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Этиология и патогенез. Аппендицит является энтерогенной аутоинфекцией. Патогенной становится вегетирующая в кишечнике флора, наибольшее значение имеют кишечная палочка, энтерококк.

Согласно одной из таких теорий (Ашофф Л., 1907), решающее значение для первичной инвазии собственной флоры имеет застой в просвете отростка кишечного содержимого, что связано с нарушением его перистальтики и атонией, перегибами отростка, образованием каловых камней, появлением в отростке животных-паразитов, инородных тел и т.д. Возникающее при этом повреждение поверхностного эпителия слизистой оболочки определяет внедрение инфекта, образование сначала очагового (первичный аффект), а затем диффузного (флегмонозный аппендицит) гнойного воспаления. Согласно второй, нервно-сосудистой, теории (Риккер Г., 1926; Русаков А.В., 1951) аутоинфекция в аппендиксе возникает в связи с сосудистыми расстройствами в его стенке, которые имеют нейрогенную природу. Спазм сосудов отростка и его мышечного слоя ведет к стазу крови и лимфы, кровоизлияниям и резкому нарушению питания отростка, развитию дистрофических и некробиотических изменений его тканей, что обеспечивает инвазию инфекта и развитие гнойного воспаления.

Ангионевротическая теория патогенеза аппендицита получила широкое распространение. Построенная на физиологической основе (нарушения кинетики отростка как пусковой момент заболевания), она легко объясняет начальные проявления заболевания (простой, поверхностный аппендицит) и те клинические случаи его, когда морфологические изменения в удаленном отростке отсутствуют. Вместе с тем с позиций нервнососудистой теории трудно объяснить динамику развития деструктивных форм аппендицита, которая легко объясняется концепцией прогрессирования первичного аффекта Л. Ашоффа.

Патологическая анатомия. Различают две клинико-анатомические формы аппендицита: острую и хроническую. Каждая из них имеет определенную морфологическую характеристику.

Острый аппендицит. Различают следующие морфологические формы острого аппендицита: 1) простой, 2) поверхностный, 3) деструктивный (флегмонозный, апостематозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный). Эти формы являются морфологическим отражением фаз острого воспаления аппендикса, завершающегося деструкцией и некрозом. Обычно оно продолжается 2-4 дня.

Изменения, характерные для острого простого аппендицита, развиваются в течение первых часов от начала приступа. Они заключаются в расстройстве крово- и лимфообращения в виде стаза в капиллярах и венулах, отеке, кровоизлияниях, скоплении сидерофагов, а также краевом стоянии лейкоцитов и лейкодиапедезе. Эти изменения выражены главным образом в дистальном отделе аппендикса. Расстройства крово- и лимфообращения сочетаются с дистрофическими изменениями в интрамуральной нервной системе отростка.

В последующие часы на фоне дисциркуляторных изменений в дистальном отделе аппендикса появляются фокусы экссудативного гнойного воспаления слизистой оболочки, называемые первичным аффектом. На вершине такого конусовидного фокуса, обращенной в просвет отростка, отмечаются поверхностные дефекты эпителия. Эти микроскопические изменения характеризуют острый поверхностный аппендицит, при котором отросток становится набухшим, а серозная оболочка его — полнокровной и тусклой. Изменения, свойственные простому или поверхностному аппендициту, обратимы, если же они прогрессируют, развивается острый деструктивный аппендицит.

К концу первых суток лейкоцитарный инфильтрат распространяется на всю толщу стенки отростка — развивается флегмонозный аппендицит (рис. 210). Размеры отростка увеличиваются, серозная оболочка его становится тусклой и полнокровной, на поверхности ее появляется фибринозный налет (рис. 211, см. на цв. вкл.); стенка на разрезе утолщена, из просвета выделяется гной. Брыжейка отечна, гиперемирована. Если на фоне диффузного гнойного воспаления отростка появляются множественные мелкие гнойнички (абсцессы), говорят об апостематозном аппендиците, если же к флегмонозному аппендициту присоединяется изъязвление слизистой оболочки — о флегмонозно-язвенном аппендиците. Завершает гнойно-деструктивные изменения отростка гангренозный аппендицит, который называют вторичным, так как он возникает в результате перехода гнойного процесса на окружающие ткани (периаппендицит, см. рис. 211), в том числе и на брыжеечку отростка (мезентериолит), что ведет к тромбозу аппендикулярной артерии.

Вид аппендикса при гангренозном аппендиците весьма характерен. Отросток утолщен, серозная оболочка его покрыта грязно-зелеными фибринозно-гнойными наложениями. Стенка также утолщена, серогрязного цвета, из просвета выделяется гной. При микроскопическом исследовании обнаруживаются обширные очаги некроза с колониями бактерий, кровоизлияния, тромбы в сосудах. Слизистая оболочка изъязвлена почти на всем протяжении.

Осложнения. При остром аппендиците осложнения связаны с деструкцией отростка и распространением гноя. Нередко возникающая при флегмонозно-язвенном аппендиците перфорация стенки ведет к развитию ограниченного и разлитого перитонита, который появляется также при самоампутации гангренозно-измененного аппендикса. Если при флегмонозном аппендиците происходит закрытие проксимального отдела отростка, то просвет дистального отдела растягивается и развивается эмпиема отростка. Распространение гнойного процесса на окружающие отросток ткани и слепую кишку (периаппендицит, перитифлит)сопровождается образованием осумкованных гнойников, переходом воспаления на забрюшинную клетчатку. Весьма опасно развитие гнойного тромбофлебита сосудов брыжейки с распространением его на ветви воротной вены и возникновением пилефлебита (от греч. pile — ворота, flebos — вена). В таких случаях возможны тромбобактериальная эмболия разветвлений воротной вены в печени и образование в ней пилефлебитических абсцессов.

Хронический аппендицит. Он развивается после перенесенного острого аппендицита и характеризуется склеротическими и атрофическими процессами, на фоне которых могут появиться воспалительно-деструктивные изменения. Обычно воспаление и деструкция сменяются разрастанием грануляционной ткани в стенке и просвете отростка. Грануляционная ткань созревает, превращается в рубцовую. Возникают резкий склероз и атрофия всех слоев стенки, облитерация просвета отростка, между аппендиксом и окружающими тканями появляются спайки. Эти изменения могут сочетаться с гранулирующими и острыми язвами, гистиолимфоцитарной и лейкоцитарной инфильтрацией стенки аппендикса.

Иногда при рубцовой облитерации проксимального отдела отростка в его просвете накапливается серозная жидкость и отросток превращается в кисту — развивается водянка отростка. Если содержимым кисты становится секрет желез — слизь, то говорят о мукоцеле. Редко слизь вследствие перистальтики отростка собирается в шаровидные образования (миксоглобулы), что ведет к миксоглобулезу отростка. При прорыве кисты и попадании слизи и образующих ее клеток в брюшную полость возможна имплантация этих клеток на брюшине, что ведет к ее изменениям, напоминающим опухоль — миксому. В таких случаях говорят опсевдомиксоме брюшины.

О ложном аппендиците говорят в тех случаях, когда клинические признаки приступа аппендицита обусловлены не воспалительным процессом, а дискинетическими расстройствами. В случаях гиперкинеза отрост-

ка мышечный слой его сокращен, фолликулы увеличены, просвет резко сужен. При атонии просвет резко расширен, заполнен каловыми массами (копростаз), стенка отростка истончена, слизистая оболочка атрофична.

источник

Аппендицит. Морфологическая характеристика форм острого аппендицита. Осложнения. Острый перитонит: формы экссудативного процесса.

Аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Острый аппендицит. Причину его чаще всего связывают с непроходимостью, обусловленной обтурацией отростка фекалитом (каловыми массами и конкрементами), реже — глистами, опухолью или желчным камнем. Секреция слизи, продолжающаяся в закупоренном отростке, приводит к нарастанию давления содержимого. Это вызывает сдавление вен, дренирующих отросток, последующую ишемию и некроз. В этих условиях происходит размножение местной микробной флоры, еще более нарастающий отек и расстройства кровообращения. Однако в ряде случаев обтурация отростка не выявляется.

Выделяют 4 морфологические формы острого аппендицита: простой, поверхностный, флегмонозный и гангренозный. (апостематозный 4 форма!)

Простой аппендицит обычно документируется только гистологически: выраженное полнокровие сосудов, стаз в капиллярах и венулах, отек и диапедезные кровоизлияния. В сосудах краевое стояние лейкоцитов, местами — лейкопедез эпителия.

Поверхностный аппендицит является результатом прогрессирования простого — дисциркуляторные изменения нарастают, отросток макроскопически выглядит набухшим, а серозная оболочка его — тусклой, гиперемированной, зернистого вида. В слизистой оболочке дистального отдела появляются фокусы гнойного воспаления конусовидной формы, иногда с поверхностными очагами некроза.

Флегмонозный аппендицит — отросток увеличен, иногда значительно; серозная оболочка тусклая, покрыта фибринозным налетом, под ней — точечные кровоизлияния. На разрезе просвет заполнен гноевидным содержимым, стенка утолщена, диффузно пропитана гноем. Иногда в толще стенки видны мелкие абсцессы.Слизистая оболочка нередко изъязвлена (флегмонозно-язвенный аппендицит). При гистологическом исследовании отмечается диффузная нейтрофильная инфильтрация всех слоев стенки отростка, полнокровие сосудов всех калибров, кровоизлияния.

Гангренозный аппендицит является прямым продолжением флегмонозного, когда присоединяется гнилостная флора, а воспаление с отростка переходит на его брыжеечку (мезентериолит) и ее сосуды, прежде всего — артерии. В этих условиях неизбежно возникает тромбоз аппендикулярной артерии. Макроскопически аппендикс еще более увеличен в размерах, серозная оболочка его тусклая, с багровыми и синюшными пятнами, покрыта зеленовато-серыми наложениями. Просвет заполнен гноем или распадающимися грязно-серыми массами. Под микроскопом видны диффузная инфильтрация стенки лейкоцитами их осколками, обширные кровоизлияния, почти тотальный некроз слизистой оболочки. В некротическом детрите — колонии микробов.

Осложнения.Обычно развиваются при деструктивных вариантах — флегмонозном, флегмонозно-язвенном и гангренозном аппендиците. Частым осложнением является перфорация стенки отростка с развитием в последующем разлитого или ограниченного перитонита. Гнойное расплавление стенки отростка может привести к самоампутации его или к скоплению большого количества гнойного экссудата в просвете его (эмпиема). Переход воспаления на брыжеечку отростка (мезентериолит) неизбежно влечет поражение артерий и вен: в них развивается воспаление и тромбоз. Тромбоз артерии завершается описанным выше гангренозным аппендицитом, а воспаление с аппендикулярной вены переходит на воротную (пилефлебит). Иногда при этом развивается тромбобактериальная эмболия, что приводит к пилефлебитическим абсцессам печени.

Экссудативный перитонит – это тот, при котором в полости брюшины скапливается воспалительная жидкость. В норме в полости присутствует небольшое количество жидкости, которое обеспечивает отсутствие трения между висцеральным и париетальным листками брюшины. Эта жидкость обладает асептическими свойствами, то есть она не содержит бактерий.

Серозный перитонит

При серозном перитоните в полости брюшины скапливается жидкость, которая бедна белком и клеточными элементами. Такое воспаление наблюдается в первые 2 – 3 суток болезни. После этого в нем накаливается фибрин, и он становится серозно-фибринозным. Если же активируется гнойная флора, то серозный перитонит эволюционирует в гнойный.
Фибринозный перитонит

При фибринозном перитоните в воспалительной жидкости скапливается большое количество фибрина. Это приводит к образованию фибриновых пленок, которые покрывают листки брюшины. Этот вид перитонита может перейти в слипчивый перитонит.

Геморрагический перитонит

Эта форма перитонита наблюдается, когда к жидкости примешивается проникшая в полость брюшины кровь. Эта кровь может образовываться при травмах (травматический перитонит) или же изливаться при перфорировании органов.

Дата добавления: 2018-04-15 ; просмотров: 770 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

Версия: Справочник заболеваний MedElement

В данную подрубрику включено:
— Острый аппендицит с локализованным перитонитом с или без разрыва или перфорации

— Абсцесс червеобразного отростка

Из данной подрубрики исключено:
— Острый аппендицит с перитонитом — K35.2
— Острый аппендицит с:
— прободением
— перитонитом (разлитым)
— разрывом

Периаппендикулярный абсцесс — представляет собой гнойник вокруг сохранившегося деструктивного аппендикса.

Аппендикулярный абсцесс — представляет собой гнойник на месте расплавленного червеобразного отростка.

Данное осложнение возникает 3-4-е сутки после начала острого аппендицита.

Стадии развития аппендикулярного инфильтрата:
1. Ранняя — прогрессирование и возникновение рыхлого инфильтрата. Формируется воспалительная опухоль, что сопровождается сходной с острым деструктивным аппендицитом симптоматикой, включая признаки раздражения брюшины, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Примечание. Аппендикулярный инфильтрат отнесен в данную подрубрику условно, поскольку, строго говоря, не сопровождается выраженным гнойным воспалением с абсцедированием, но, одновременно является предшественником перитонеального абсцесса (возможной стадией его формирования) и является перфоративной, осложненной формой острого аппендицита.
Тазовый абсцесс и флегмона забрюшинной клетчатки относятся к разновидностям аппендикулярного абсцесса.

Признак распространенности: Редко

Некоторые варианты клинической картины

2. Компьютерная томография является наиболее надежным способом выявления абсцессов.

3. Диагностическая пункция тазового абсцесса. Пункция предполагаемого гнойника у женщин выполняется у мужчин и детей через переднюю стенку прямой кишки, у женщин — через задний свод влагалища.

Послеоперационные осложнения:

1. По клинико-анатомическому принципу:

2. По срокам развития:

2.1 Ранние осложнения — возникают в течение первых 2-х недель с момента операции. В эту группу входит большинство осложнений со стороны послеоперационной раны и практически все осложнения со стороны смежных органов и систем.

2.2 Поздние осложнения — заболевания, развившиеся по истечении 2-х-недельного послеоперационного периода:
2.2.1 Со стороны послеоперационной раны:
— инфильтраты;
— абсцессы;
— лигатурные свищи;
— послеоперационные грыжи;
— келоидные рубцы;
— невриномы Невринома — доброкачественная опухоль, развивающаяся из клеток шванновской оболочки (оболочка миелинового нервного волокна)
рубцов.

Получить консультацию по медтуризму

Аппендикулярный абсцесс. Показано дренирование под рентгенологическим контролем или хирургически.
Хирургическое дренирование позволяет через стандартный разрез в правой подвздошной области выявить и удалить остатки некротизированного аппендикса вместе с каловыми камнями. Среди недостатков данного способа — вероятность развития серьезных осложнений вследствие травмирования тканей и органов, прилежащих к абсцессу.
Неоперативное лечение с применением дренирования под рентгенологическим контролем сопровождается меньшим количеством осложнений и, согласно имеющимся данным, дает эквивалентную хирургическому дренированию частоту операций или повторных операций.
Если пациенты находятся в удовлетворительном общем состоянии и не имеют явных признаков перитонита, целесообразно применять неоперативный подход.

Примечание. В список медикаментов внесены помимо антибактериальных основные препараты для общей анестезии, применяющиеся при оперативном вмешательстве и в послеоперационном периоде.

источник

Гнойный аппендицит — флегмонозная, гангренозная деструкция червеобразного отростка. Это понятие объединяет наиболее тяжелые формы острого аппендицита. Деструктивный аппендицит чреват серьезными осложнениями, особенно при ошибочной диагностике и запоздалой операции.

В классификации, принятой большинством хирургов, все формы острого аппендицита, за исключением катарального, относятся к гнойному аппендициту. Выделяют катаральный, флегмонозный (с прободением и без него), гангренозный (с прободением и без него), аппендикулярный инфильтрат (с нагноением и без него).

Микрофлора при гнойном аппендиците разнообразна, но преобладают кишечная палочка, протей, энтерококки. При гангренозных, прободных аппендицитах очень часто встречаются анаэробные микроорганизмы. Однако присутствие микроорганизмов и механическое повреждение слизистой оболочки не определяют развития заболевания. Большую роль играет расстройство питания стенки отростка.

В патогенезе острого аппендицита играют роль фактор обструкции, микрофлора и расстройство кровообращения вследствие тромбоза сосудов, питающих отросток. Последнее служит причиной развития гангрены и перфорации отростка.

И.В. Давыдовский считал, что отдельные формы аппендицита представляют собой стадии единого воспалительного процесса. Часто наблюдается несоответствие между клиническими проявлениями болезни и изменениями в удаленных отростках. Гнойный аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный) необратим в отличие от катарального.

В большинстве случаев изменения в отростке при гнойном аппендиците начинаются со слизистой оболочки, где появляется дефект эпителия с конусовидной лейкоцитарной инфильтрацией, вершиной направленной к серозной оболочке. При дальнейшем развитии процесса эти очаги увеличиваются, сливаются и образуют более крупные очаги гнойной инфильтрации.

Весь отросток становится напряженным, отечным, белесым, с расширенными сосудами и фибринозными наложениями (флегмона отростка). Сливаясь, гнойники могут расплавить стенку отростка и привести к его перфорации.

При быстрой деструкции стенки отростка, выходе содержимого гнойников в сторону серозных покровов и сравнительно слабой наклонности к ограничению процесса развиваются перфоративный аппендицит и гнойный перитонит. Перфоративное отверстие может иметь микроскопические размеры. В дальнейшем в результате расширения очага омертвения процесс охватывает значительную часть стенки или весь отросток. Быстрому развитию процесса способствует тромбоз сосудов брыжейки отростка с острым расстройством кровообращения и гангреной.

Деструктивные формы аппендицита при позднем распознавании и склонности к осумкованию ведут к образованию инфильтрата, состоящего из спаянных кишечных петель, сальника, париетальной брюшины. Как правило, у детей гнойный аппендицит (деструктивные формы) развивается быстро, у стариков порой при стертой клинической картине часто бывает тяжелая деструкция — гангрена отростка

В большинстве случаев диагностика острого аппендицита не представляет особых трудностей; гораздо сложнее с уверенностью выявить гнойный аппендицит. По результатам тщательного клинического обследования и лабораторных данных можно заподозрить гнойный аппендицит. Значительно легче диагностировать аппендикулярный инфильтрат. Диагностика гнойного аппендицита основывается на своеобразном комплексе симптомов.

При диагностических затруднениях большое значение имеет тщательное наблюдение за больным в течение 2-3 ч. Сохранение и нарастание признаков воспаления, появление симптомов раздражения брюшины свидетельствуют о деструктивной форме аппендицита. При поступлении больного в более поздние сроки заболевания нередко можно по клинической картине судить о патологоанатомических изменениях отростка.

При сомнительном диагнозе острого аппендицита можно выполнить лапароскопию. Обнаружение признаков воспаления в отростке или в его зоне позволяют установить диагноз заболевания.

В отношении больных с подозрением на острый аппендицит не может быть стандарта. В основе диагностики заболевания должен лежать строго индивидуальный подход

Дифференциальная диагностика гнойного аппендицита нередко сложна. Особые трудности представляют случаи с запутанным анамнезом, стертой клинической картиной. Во-первых, надо отличить острый аппендицит от других заболеваний, а во-вторых, определить характер изменений в отростке и имеющиеся осложнения. Вследствие разнообразия клинических проявлений гнойного аппендицита его трудно дифференцировать с гинекологическими и другими заболеваниями.

Этому во многом способствуют разнообразное расположение слепой кишки, червеобразного отростка и ряд других обстоятельств. Острый аппендицит смешивают с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, а также с заболеваниями женских половых органов, болезнями мочевых путей и инфекционными болезнями.

Гнойный аппендицит приходится дифференцировать с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

При прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки начало болей резкое, внезапное, боли очень сильные. Диагностике помогают анамнестические сведения. Из объективных данных важно обращать внимание на локализацию болей, напряжение мышц, уменьшение печеночной тупости, серп газа в правом поддиафрагмальном пространстве. Дифференциальная диагностика затрудняется при прикрытой перфорации, а также при стекании желудочного содержимого по боковому каналу в правую подвздошную область.

Распознавание холецистита основывается на анамнестических данных, характере, локализации, иррадиации болей, иногда наличии желтухи, данных УЗИ. Дифференциальная диагностика затруднена при высоком расположении червеобразного отростка.

При острой кишечной непроходимости на почве заворота слепой кишки дифференциальную диагностику усложняют выраженные явления перитонита, вздутие живота, болезненность всех его отделов. Следует обращать внимание на асимметрию живота, уровень жидкости в петлях кишечника при рентгенологическом исследовании, шум плеска и перистальтику различной интенсивности при аускультации живота.

Инвагинация подвздошной кишки чаще встречается у детей 2— 3 лет. Распознавание облегчают присутствие крови в кале, нарастание признаков кишечной непроходимости. При пальцевом исследовании через прямую кишку прощупывается колбасовидное образование в правой подвздошной области. Реже гнойный аппендицит приходится дифференцировать с воспалением, прободением или заворотом дивертикула Меккеля (1 случай на 5000 аппендэктомий) и с терминальным или регионарным илеитом.

Отличить гнойный аппендицит от воспаления дивертикула Меккеля до операции почти невозможно. Флегмонозному поражению кишок более свойственны значительное ухудшение состояния (интоксикация), быстрая перемена болевых точек из-за смещения кишки.

Отличить начальные явления тромбоза сосудов брыжейки от гнойного аппендицита помогают состояние сердечно-сосудистой системы, быстро развивающиеся явления распространенного перитонита с резким вздутием живота, быстрое нарастание интоксикации.

Очень трудна и важна дифференциальная диагностика гнойного аппендицита и пневмококкового перитонита, острого туберкулезного перитонита и острого воспаления мезентериальных лимфатических узлов.

Перечисленные заболевания чаще встречаются у детей. В преклонном возрасте при сниженной реакции организма гнойный аппендицит иногда смешивают с опухолями (раком) купола слепой кишки. Окончательный диагноз определяют при лапароскопии или во время операции.

В запущенных случаях при атипичном расположении отростка, опоясывающих болях гнойный аппендицит можно принять за панкреатит. В уточнении диагноза играют роль анамнез, активность амилазы в крови и моче, УЗИ, динамика процесса.

Казуистикой является гнойное воспаление червеобразного отростка, попавшего во внутреннее отверстие пахового или бедренного канала при грыже. Обычно в таких случаях возникают клинические признаки ущемленной грыжи.

Гнойный аппендицит часто приходится отличать от гинекологических заболеваний. О воспалении придатков матки свидетельствуют более низкая болезненность ближе к средней линии, выделения из влагалища. При влагалищном исследовании обнаруживают сглаженность сводов, болезненность при смещении шейки матки, болезненное образование по боковым поверхностям матки.

При нарушенной внематочной беременности преобладают признаки внутреннего кровотечения (бледность, учащение пульса, падение артериального давления), определяется жидкость в отлогих местах живота, из влагалища появляются кровянистые выделения; выражены изменения наружных половых органов, молочных желез, соответствующие беременности.

При перекруте ножки кисты яичника боли чаще схваткообразные, при исследовании через брюшную стенку и влагалище удается определить кисту. К ошибочному диагнозу могут привести периметрит, параметрит, пельвиоперитонит. В диагностике гинекологических заболеваний определенное значение имеет УЗИ.

Почечнокаменная болезнь, пиелит, иногда нефроптоз, цистит, обусловливают почечную колику справа, которая отличается характером болей, температурной реакцией. Подтверждают колику данные анализа мочи, УЗИ.

Клиническая картина крупозного воспаления легких справа при вовлечении в процесс плевры часто похожа на гнойный аппендицит, особенно у людей молодого возраста Правильной диагностике способствуют физикальные данные при исследовании легких, высокая лихорадка, результаты рентгенологического исследования.

Тяжелые последствия могут быть при сочетании инфаркта миокарда с гнойным аппендицитом.

Иногда гнойный аппендицит приходится дифференцировать с острым гастроэнтеритом, колитом, гонорейным фуникулитом справа.

Отличить гнойный аппендицит от брюшного тифа помогают реакции Видаля и кожная сыпь в позднем периоде болезни.

Все заболевания, с которыми приходится дифференцировать гнойный аппендицит, можно разделить на две группы. Для заболевших первой группы в любом случае показана неотложная операция. При заболеваниях второй группы неотложная операция не показана, она может ухудшить состояние больного (инфаркт миокарда, пневмония и др.).

При ошибочной диагностике в случае заболеваний первой группы необходимо в период операции правильно решить вопрос о доступе (изменить, расширить произведенный разрез, зашить его, сделать новый и т.п.).

Надо помнить о возможности очень редкого гнойного аппендицита слева при situs viscerum inversus или при очень длинной брыжейке слепой кишки.

При применении антибиотиков клинические проявления гнойного аппендицита значительно изменяются. Применение антибиотиков затушевывает начальные проявления болезни, стертая клиническая картина ведет к диагностическим ошибкам.

Морфологические изменения (флегмона, гангрена, прободение), разная быстрота развития этих изменений, особенности реакции организма и ряд других обстоятельств определяют многообразие клинического течения аппендицита. При типичном гнойном аппендиците выраженные признаки развиваются через 20—24 ч после начала болевых ощущений, хотя возможны значительные отклонения. Без своевременной операции развивается картина местного или распространенного гнойного перитонита.

При стертых формах проявления аппендицита выражены нечетко, некоторые признаки (раздражение брюшины, изменения состава крови, повышение температуры тела) отсутствуют, несмотря на значительные изменения в самом отростке (гангрена). Это обычно встречается улиц преклонного возраста и у ослабленных длительным общим заболеванием (туберкулез, диабет).

Гнойный аппендицит у детей обычно тяжелый, с быстро развивающимися симптомами. Быстро наступающая деструкция отростка, слабая сопротивляемость организма, сниженные пластические свойства брюшины и сальника создают условия для бурного течения процесса, в короткие сроки ведущего к развитию гнойного перитонита. Повышение температуры, рвота, тошнота, расстройства стула несущественны при диагностике аппендицита у детей. Большее значение придают напряжению брюшной стенки и расхождению температуры и частоты сердечных сокращений.

Особый случай представляет гнойный аппендицит в сочетании с беременностью. Нарушение обычных анатомических соотношений желудочно-кишечного тракта, смещение отростка кверху, ухудшение кровоснабжения и другие изменения способствуют быстрой деструкции отростка и развитию распространенного гнойного перитонита.

Аппендикулярный абсцесс является следствием деструктивного аппендицита, когда местный гнойный перитонит отграничивается фибринными спайками. Другой причиной аппендикулярного абсцесса может стать нагноение аппендикулярного инфильтрата, которое осложняет острый аппендицит в 1—3 % случаев, чаще становится результатом несвоевременного обращения больного к врачу и гораздо реже — результатом диагностической ошибки на догоспитальном или стационарном этапе (Савельев B.C. и др., 1986).

Аппендикулярный абсцесс чаще локализуется в подвздошной ямке, реже — ретроцекально в забрюшинном пространстве и в малом тазу.

В диагностике аппендикулярного инфильтрата исключительно важную роль играет анамнез: если появлению образования в правой подвздошной области предшествовали приступ болей в животе и характерный для острого аппендицита симптом Волковича-Кохера, однократная рвота и умеренное повышение температуры тела, можно быть уверенным в диагнозе аппендикулярного инфильтрата.

Типичная картина аппендикулярного инфильтрата развивается, как правило, спустя 3—5 дней от начала заболевания. Боли в животе, возникшие в первые дни болезни, почти полностью стихают. Самочувствие и общее состояние больного улучшаются, но температура тела остается субфебрильной. При объективном исследовании живота не удается выявить мышечного напряжения или других симптомов раздражения брюшины.

В правой подвздошной области, где наиболее часто локализуется инфильтрат, можно прощупать довольно плотное, малоболезненное опухолевидное образование различного размера, иногда он занимает всю правую подвздошную область. Симптомы Ровсинга и Ситковского нередко оказываются положительными. Лейкоцитоз, как правило, умеренный, с нейтрофильным сдвигом, указывающим на воспаление.

В отличие от опухоли слепой кишки, которая также может стать причиной образования инфильтрата этой локализации, при аппендикулярном инфильтрате анамнез заболевания более короткий, боли острые и сопровождаются повышением температуры тела, а при опухоли илеоцекального угла длительный анамнез содержит указания на постепенное нарастание болевого синдрома без существенного повышения температуры тела, а также иногда возникают явления частичной кишечной непроходимости, что редко наблюдается при аппендикулярном инфильтрате.

При динамическом наблюдении за больным с аппендикулярным инфильтратом отмечается уменьшение опухолевидного образования, а опухоль илеоцекального угла не уменьшается. Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование.

Аппендикулярный абсцесс может прорваться в просвет кишки, свободную брюшную полость, наружу через переднюю брюшную стенку. Аппендикулярный абсцесс в забрюшинном пространстве может распространяться по пояснично-подвздошной мышце на переднюю поверхность бедра. Аппендикулярный абсцесс является исходом аппендикулярного инфильтрата в 14—19 % случаев и располагается чаще в правой подвздошной области, реже — в дугласовом пространстве или ретроцекально.

Абсцесс в дугласовом пространстве создает определенные диагностические трудности: у женщин его приходится дифференцировать с гнойным воспалением придатков матки. При ретроцекальном расположении червеобразного отростка на первый план выступает картина забрюшинной флегмоны подвздошной ямки, гнойного псоита.

Атипичным бывает ретроцекальный или ретроперитонеальный гнойный аппендицит, когда при сравнительно слабо выраженных локальных признаках в правой подвздошной области развиваются выраженные общие явления воспаления и интоксикации. При такой локализации отростка часто поражается забрюшинная клетчатка. В клинической картине преобладают признаки забрюшинной флегмоны. Возможно развитие пилефлебита с образованием множественных абсцессов печени.

УЗИ в ряде случаев позволяет выявить прямые или косвенные признаки острого аппендицита: утолщение стенок, увеличение объема отростка, изменение его формы. Однако из-за топографического положения, вздутия слепой и подвздошной кишок отросток не всегда удается выявить.

Инфильтрация прилежащих тканей, в частности сальника, локальный выпот косвенно указывают на воспалительный процесс в правой подвздошной ямке, а выявление пиосальпинкса, перекрута кисты, разрыва маточной трубы играют определяющую роль в дифференциальной диагностике. УЗИ позволяет определить ограниченное скопление жидкости в зоне отростка при периаппендикулярном абсцессе, инфильтрате, абсцедировании.

В диагностике острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, перитонита все большее значение приобретает лапароскопия. Метод детально разработан B.C. Савельевым, В.М. Буяновым, А.С. Балалыкиным (1977).

Показания к лапароскопии при острых хирургических заболеваниях:
• неясная клиническая картина заболевания;
• необходимость дифференциальной диагностики острых хирургических заболеваний и острых заболеваний гениталий, органов забрюшинного пространства и других болезней с «острым животом»;
• выяснение состояния органов живота и брюшины в послеоперационном периоде;
• дренирование брюшной полости.

Лапароскопические признаки воспаления червеобразного отростка зависят от стадии заболевания. При катаральном аппендиците отмечаются некоторое утолщение, отек червеобразного отростка, гиперемия серозного покрова, иногда с кровоизлияниями. Реакция брюшины обычно отсутствует или выражена незначительно.

При флегмонозной воспалении червеобразный отросток выглядит набухшим, он багровый, с резко расширенными сосудами и фибринозными наложениями. Брюшина вокруг отростка отечна и гиперемирована, с наложениями фибрина. В брюшной полости вокруг отростка и в малом тазу может быть скопление серозного или гнойного выпота.

При гангренозном аппендиците червеобразный отросток темного цвета, причем его окраска меняется на различных участках в зависимости от глубины поражения. Вокруг отростка мутный экссудат, который может распространяться по всей брюшной полости. Брюшина мутная, набухшая, с кровоизлияниями, серым фибринозно-гнойным налетом.

Перфоративный аппендицит чаще всего связан с флегмонозными или гангренозными изменениями червеобразного отростка. Анатомические нарушения целостности его стенки визуально проявляются в виде ограниченного участка некроза.

Ранняя операция при остром аппендиците дает хорошие результаты. Она должна быть основной мерой по снижению летальности, но чрезмерное и неосмысленное увлечение ранней операцией, гипердиагностика острого аппендицита приводят к тому, что аппендэктомию производят тогда, когда она не нужна, а возможно, и вредна.

На страницах периодической печати широко обсуждалась оперативная тактика при остром аппендиците. Иногда для подтверждения диагноза острого аппендицита необходимо более или менее продолжительное (1-3 ч, а иногда и более) наблюдение. В это время хирург изучает основные клинические проявления болезни (усиление болей, их перемещение в правую подвздошную область, нарастание симптомов мышечной защиты, увеличение лейкоцитоза и др.) и убеждается в диагнозе острого аппендицита.

Опыт показывает, что это единственно верная тактика при остром аппендиците, позволяющая избежать смерти больных от перитонита и ненужной или даже вредной операции. УЗИ, лапароскопия играют важную роль в дифференциальной диагностике острого аппендицита.

Большое значение в снижении летальности при остром аппендиците имеет правильная организация экстренной помощи и санитарно-просветительная работа среди населения для раннего поступления больных в стационар.

При поздней госпитализации больные могут поступить с уже образовавшимся инфильтратом, который пальпируется в правой подвздошной области в виде ограниченного, болезненного, плотного и неподвижного образования различной величины. Если состояние больного удовлетворительное, симптомы не нарастают, показано выжидание с проведением антибиотикотерапии препаратами широкого спектра действия; в дальнейшем применяют рассасывающую терапию, физиотерапевтическое лечение.

Если состояние больного ухудшается, у него высокая лихорадка, нарастают симптомы раздражения брюшины, т.е. есть явления абсцедирования, то показана операция. Детские хирурги высказываются за активную тактику при аппендикулярных инфильтратах, так как в связи со слабым развитием сальника отграничение процесса в червеобразном отростке у детей менее надежно.

Аппендэктомия — наиболее распространенная полостная операция, она составляет 30-40 % всех экстренных хирургических вмешательств на органах брюшной полости. В 60—70 % наблюдений аппендэктомии производят по поводу гнойного аппендицита. Подготовка больного к экстренной операции должна быть минимальной и включать меры для улучшения общего состояния (если к тому есть основания).

Большое значение имеет создание хорошего широкого доступа к воспалительному очагу. Наиболее рациональным при уверенности в диагнозе является косой разрез (Дьяконова—Волковича) длиной около 8—12 см. В сомнительных случаях, когда не удается с уверенностью дифференцировать гнойный аппендицит с другими заболеваниями, требующими экстренной операции при распространенном перитоните, лучше делать срединный или параректальный разрез.

Способ выделения отростка выбирают в зависимости от обстоятельств (спайки, ретроцекальное расположение и т.д.). Брыжейку рекомендуется перевязывать рассасывающейся нитью с прошиванием. Следует стремиться к перитонизации культи отростка, что имеет особое значение при операциях в условиях начинающегося перитонита.

Лучшим методом считается перевязка культи червеобразного отростка с ее погружением после смазывания раствором йода кисетным швом и последующим наложением Z-образного шва синтетической нитью. Показаниями к дренированию служат переход гнойного процесса на забрюшинную клетчатку, перфорация отростка и гнойный перитонит. Используют трубчатые дренажи, при не остановленном капиллярном кровотечении производят тампонирование.

Изменения в отростке могут быть вторичными. В этих случаях всегда необходимо найти основную причину воспалительного процесса (холецистит, прободная язва желудка, непроходимость кишечника, терминальный илеит, воспаление дивертикула Меккеля, придатков матки и др.), что требует либо расширения разреза, либо срединного чревосечения.

В 1982 г. К. Semm впервые выполнил аппендэктомию через лапароскоп и описал ее как альтернативу хирургическому методу.

При запущенных формах острого аппендицита с клинической картиной периаппендикулярного абсцесса или распространенного гнойного перитонита лапароскопическая операция нецелесообразна.

Местные противопоказания к лапароскопической аппендэктомии: поздние сроки беременности; запущенный распространенный перитонит; периаппендикулярный абсцесс; выраженный спаечный процесс.

Хирургический доступ к аппендикулярному абсцессу определятся его локализацией. При расположении нагноившегося аппендикулярного инфильтрата в правой подвздошной области, когда он неподвижен, прилежит латерально нижним своим краем к крылу подвздошной кости, применяют правосторонний боковой внебрюшинный доступ.

Разрез кожи длиной около 10 см производят выше и параллельно правой паховой связке в непосредственной близости к подвздошному гребню и верхней передней подвздошной ости. Разрез начинают у верхней передней подвздошной ости и заканчивают на уровне середины паховой связки. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию и волокна наружной косой мышцы живота. По ходу волокон тупым путем разъединяют внутреннюю косую и поперечную мышцы.

Открывается прилежащая к разрезу отечная предбрюшинная жировая клетчатка, которую отслаивают вместе с брюшиной кнутри и таким образом подходят к латеральной стороне инфильтрата. Пальпаторно определяют зыбление и в этом месте осторожно, чтобы не вскрыть брюшную полость и не повредить прилежащую кишку, тупым инструментом или пальцем раздвигают брюшину и вскрывают гнойник. Тупым путем расширяют отверстие, гной аспирируют электроотсосом или высушивают полость гнойника тампонами.

Пальцем исследуют размеры и расположение полости гнойника. Червеобразный отросток удаляют лишь тогда, когда он доступен. Во всех остальных случаях не следует стремиться к его удалению из-за опасности проникновения гноя в свободную брюшную полость, повреждения воспаленной инфильтрированной стенки кишки, входящей в инфильтрат и образующей стенку абсцесса.

Полость абсцесса дренируют трубкой, завернутой в марлевый тампон, или применяют сигарообразный дренаж (марлевый тампон, завернутый в перчаточную резину). Введение обычной трубки чревато опасностью образования пролежня в стенке воспалительноизмененной слепой кишки. Через 5-7 дней дренаж меняют, к этому времени уже сформирован раневой канал. Если полость дренирована сигарообразным дренажем, то меняют только марлевые тампоны, новые тампоны вводят через канал, образованный муфтой из резиновой перчатки.

При аппендикулярном абсцессе, расположенном ближе к средней линии, когда его центр проецируется в точке Мак-Бернея или медиальнее и при пальпации передней брюшной стенки удается пройти рукой между латеральным краем инфильтрата и крылом подвздошной кости и паховой связкой, внебрюшинный боковой доступ использовать невозможно. Применяют типичный косой разрез по Волковичу—Мак— Бернею.

Довольно часто внутренняя косая и поперечная мышцы живота бывают инфильтрированы. Их раздвигают по ходу волокон, а затем разъединяют поперечную фасцию живота. Пальпаторно следует определить зыбление и осторожно тупым путем (лучше пальцем) вскрыть гнойник. Его полость осушают, исследуют пальцем и дренируют.

При ретроцекальном расположении абсцесса применяют боковой внебрюшинный доступ, полость гнойника осушают и дренируют. При большой полости целесообразно наложить конрапертуры в поясничной области в самой нижней точке абсцесса. Для этого концом корнцанга, введенного в полость гнойника, выпячивают мягкие ткани в поясничной области, кожу рассекают, мышцы раздвигают корнцангом. Корнцангом захватывают дренажную трубку с несколькими боковыми отверстиями и вводят в полость гнойника. Трубку одним швом фиксируют к коже поясничной области.

Течение послеоперационного периода определяется общим состоянием и возрастом больного, тяжестью гнойной интоксикации, осложнениями, патоморфологическими изменениями в отростке и т.д. После операции необходимо предупредить возможные осложнения и бороться с уже возникшими, активизировать иммунобиологические силы организма и подавлять деятельность микрофлоры.

Борьба с интоксикацией и нормализация функций органов и систем больного имеют большое значение для выздоровления. Состояние сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, желудочно-кишечного тракта, функции печени, почек требуют особого внимания. Решающее значение обычно имеет состояние больного в первые 3—5 сут после операции.

Показано активное ведение больного в разумных границах при неосложненном послеоперационном периоде. При гладком течении, заживлении операционной раны первичным натяжением больного выписывают на 7-8-е сутки, срок нетрудоспособности составляет в общей сложности 25—30 сут.

Ошибочная диагностика и другие обстоятельства, препятствующие своевременной аппендэктомии, нередко ведут к развитию гнойного перитонита. При склонности к ограничению процесса в правой подвздошной области формируется инфильтрат, который в дальнейшем может постепенно рассосаться или превратиться в гнойник. В таких случаях возможны осложнения в виде кишечной непроходимости, каловых свищей, кишечного кровотечения.

В послеоперационном периоде не исключены кровотечение из сосудов брыжейки, нагноение раны, пневмония, кишечная непроходимость, свищи, тромбофлебит, пиелонефрит, абсцесс дугласова пространства, межкишечный, поддиафрагмальный абсцесс.

Осложнения при деструктивных формах аппендицита встречаются в 10—25 % случаев. Большое значение для лечения и предупреждения осложнений имеет тщательное наблюдение за больным с первых часов после операции.

При своевременном распознавании и оперативном лечении прогноз при гнойном аппендиците благоприятный. Сомнителен исход заболевания при оперативном лечении запущенных форм, особенно осложненных распространенным гнойным перитонитом.

источник

Острый аппендицит – острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка — придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Диагностика острого аппендицита основывается на выявлении характерных симптомов при исследовании живота, изменений в периферической крови, УЗИ; при этом исключаются другие заболевания брюшной полости и малого таза. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление измененного червеобразного отростка.

Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием, на долю которого в оперативной гастроэнтерологии приходится более 80%. Острый аппендицит чаще встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, хотя также может возникнуть в детском или пожилом возрасте. Несмотря на достижения в области диагностики и совершенствование хирургических методов лечения, послеоперационные осложнения при остром аппендиците составляют 5-9%, а летальность – 0,1-0,3%.

В вопросе о причинах развития острого аппендицита до сих пор не существует единого мнения. Среди этиологических теорий острого аппендицита обсуждаются механическая, инфекционная, ангионевротическая, аллергическая, иммунологическая и др. Считается, что ведущим фактором воспаления аппендикса (аппендицита) выступает механическая блокада просвета червеобразного отростка, вызванная каловым камнем, инородным телом, паразитами, гиперплазией лимфоидной ткани. Это приводит к скоплению в отростке слизи, активизации бактериальной флоры, воспалению стенок аппендикса, сосудистому тромбозу.

Согласно инфекционной теории, инициировать развитие острого аппендицита могут различные инфекционные заболевания – амебиаз, паразитарные инфекции, туберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и др. Сторонники ангионевротической теории придерживаются мнения о первостепенности трофических нарушений в стенке червеобразного отростка, связанных с нарушением его иннервации.

В определенной степени способствовать развитию острого аппендицита может алиментарный фактор. Известно, что употребление преимущественно мясной пищи способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника, склонности к запорам, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию острого аппендицита. Также к неблагоприятным фоновым факторам относят дисбактериоз кишечника, снижение резистентности организма, некоторые виды расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.

Острый аппендицит вызывается неспецифической микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами (бактероидами и анаэробными кокками – в 90% случаев), аэробными возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой и др. — 6-8 %), реже – вирусами, простейшими, присутствующими в отростке. Основной механизм инфицирования червеобразного отростка – энтерогенный; лимфогенный и гематогенный пути проникновения инфекции не играют ведущей роли в патогенезе острого аппендицита.

Острый аппендицит может протекать в простой (катаральной) или деструктивной форме (флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной, гангренозной).

Катаральная форма острого аппендицита (катаральный аппендицит) характеризуется расстройствами лимфо- и кровообращения в стенке отростка, его отеком, развитием конусовидных фокусов экссудативного воспаления (первичных аффектов). Макроскопически аппендикс выглядит набухшим и полнокровным, серозная оболочка – тусклой. Катаральные изменения могут носить обратимый характер; в противном случае, при их прогрессировании, простой острый аппендицит переходит в деструктивный.

К исходу первых суток от начала острого катарального воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки аппендикса, что соответствует флегмонозной стадии острого аппендицита. Стенки отростка утолщаются, в его просвете образуется гной, брыжейка становится отечной и гиперемированной, в брюшной полости появляется серозно-фибринозный или серозно-гнойный выпот. Диффузное гнойное воспаление аппендикса с множественными микроабсцессами расценивается как апостематозный острый аппендицит. При изъязвлениях стенок червеобразного отростка развивается флегмонозно-язвенный аппендицит, который при нарастании гнойно-деструктивных изменений переходит в гангренозный.

В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию осложнений (от 48 часов). Клинические проявления острого аппендицита манифестируют внезапно, без каких-либо предвестников или продромальных признаков. В отдельных случаях за несколько часов до развития клиники острого аппендицита могут отмечаться неспецифические явления – слабость, ухудшение самочувствия, потеря аппетита. Для стадии развернутых клинических проявлений острого аппендицита типичны болевой синдром и диспепсические нарушения (тошнота, рвота, задержка газов и стула).

Боль в животе при остром аппендиците – наиболее ранний и непреходящий симптом. В начальной стадии боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, носит неинтенсивный, тупой характер. При кашле, резкой перемене положения туловища боль усиливается. Через несколько часов от появления боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться пациентами как дергающая, колющая, жгущая, режущая, острая, тупая. В зависимости от расположения червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу, пах, подложечную область.

При остром аппендиците, как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная рвота, метеоризм, запор, иногда – жидкий стул. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений.

В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных. Температура тела увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140 уд. в мин. В некоторых случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив, уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак, свидетельствующий о гангрене отростка.

Деструктивные формы острого аппендицита часто сопровождаются осложнениями – развитием аппендикулярного абсцесса, периаппендицита, мезентериолита, абсцесса брюшной полости, перфорацией стенки отростка и перитонитом, сепсисом.

Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов: отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др. Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита – от 10-12х10 9 /л при катаральном воспалении до 14-18х10 9 /л и выше – при гнойно-деструктивных формах.

С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование. Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии.

При остром аппендиците показано как можно более раннее удаление воспаленного червеобразного отростка – аппендэктомия. В типичных случаях острого аппендицита используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову – косой разрез в правой подвздошной ямке.

В диагностически неясных ситуациях используется параректальный доступ по Ленандеру, при котором операционный разрез проходит параллельно наружному краю правой прямой мышцы выше и ниже пупка. К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в тех случаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.

В последние годы, с развитием малоинвазивной хирургии, операция нередко выполняется через лапароскопический доступ (лапароскопическая аппендэктомия).

Своевременное обращение за медицинской помощью и раннее хирургическое вмешательство являются залогом благоприятного исхода острого аппендицита. Возвращение к обычной физической и трудовой активности обычно разрешается через 3 недели после аппендэктомии.

В случае развития осложнений острого аппендицита (аппендикулярного инфильтрата, локальных абсцессов в брюшной полости — тазового, межкишечного, поддиафрагмалъного, разлитого перитонита, пилефлебита, спаечной кишечной непроходимости и др.) прогноз серьезный.

источник