Абсцессы печени при аппендиците

Если вы страдаете от аппендицита, то откладывать лечение не стоит, иначе может развиться более острая форма – аппендикулярный абсцесс. Тогда придется столкнуться с рядом последствий, а развитие заболевания займет несколько дней.

Не важно, о каком возрасте идет речь, потому что подвержены абсцессу пациенты от 15 до 60 лет, но при наличии определенных патологий.

Под аппендикулярным абсцессом принято понимать осложнение острого аппендицита, что считается апостематозной, язвенной или гангрезной формой. Начинается процесс до операции или в процессе реабилитации, когда начинается инфицирование, загноение инфильтрата при перитоните.

Нужно отметить, что развивается абсцесс не так часто, лишь в 3-5% случаев. Решить проблему можно только при помощи оперативного вмешательства, хирургии или других инвазивных методов.

Если рассматривать аппендикулярный абсцесс, то он выглядит, как гнойник, расположенный в нижней части брюшины.

В этой статье можно почитать, где расположен аппендикс и какие особенности он имеет.

Основные предпосылки к появлению абсцесса – это развитие инфильтрата, который должен ограждать воспаление от остальной части живота. Тогда инфильтрат начинает выходить за свои пределы. А гной просачиваться сквозь стенки.

Случается это из-за несвоевременного лечения. Отметим, что иногда аппендицит совсем не имеет ограничений, располагается у слепой или толстой кишки.

Если лечение абсцесса было начато до операции, тогда врач изначально поставил неправильный диагноз или назначил несоответствующие препараты.

В ситуациях, когда пациент прошел через оперативное вмешательство, а инфильтрат был нарушен, причины кроются в:

Использовании неправильной медицинской техники;

Снижении иммунитета;

Неэффективности, низкой способности антибиотиков, которые были назначены после операции;

Наличии грибковых, аутоиммунных заболеваний и инфекций до проведения операции.

На формирование аппендикулярного абсцесса уходит до трех дней после обострения самого аппендицита. Чаще всего это наблюдается в подвздошной ямке или тазу.

Коварность аппендикулярного абсцесса в том, что он появляется внезапно, быстро развивается и приводит к серьезным последствиям. Но ранняя диагностика, внимание к собственному здоровью может помочь выявить болезнь уже на второй день после обострения.

Клиническая картина абсцесса представлена:

Тошнотой и рвотой;
Общей слабостью, сонливостью;
Острой, резкой болью в области живота;
Сильным газовыделением;
Высокой температурой тела.

Если признаки длятся больше трех дней, но не присущи аппендициту, то врачи могут диагностировать абсцесс и общее заражение организма.

Специфические признаки заключаются в:

Болях при надавливании на живот;

Ознобе;

Высокой температуре тела, до 39 градусов;

Отечности;

Красноте;

Непроходимости кишечника;

Потливости;

Тахикардии;

Ухудшении состояния при кашле или ходьбе;

Плохом аппетите.

Если форма абсцесса тяжелая, острая, то может наблюдаться разлитой перитонит, язык со слизью, выделение слизи через анус, непроходимость кишечника, боли при мочеиспускании.

Дети страдают от аппендикулярного абсцесса не меньше взрослых, при этом у них выделяют несколько стадий развития заболевания:

Реактивная стадия, когда прошло около суток после начала воспаления. Тогда возникают лишь первичные признаки воспаления в виде уплотнения живота, болей, температуры и рвоты;
Токсическая стадия длится около трех дней, тогда начинается обезвоживание организма, отечность, изменение оттенка кожи;
Терминальная стадия, когда поражен весь организм малыша. Самый весомый признак – это проблемы с дыхательной системой и сердцебиением.

После второй стадии возможно некоторое утихание симптомов и может показаться, что ребенок чувствует себя лучше. Но это лишь затишье, потому что на последней стадии болезнь будет развиваться стремительнее.

Обычно достаточно внешнего осмотра, чтобы поставить диагноз «аппендикулярный абсцесс», но не стоит отказываться от диагностики в больнице.

Обычно она включает:

Сбор данных анамнеза;

Ректальное или пальцевое исследование с определением выпячивания кишки;

Общий анализ крови и мочи для определения показателей лейкоцитоза;

УЗИ живота необходимо для определения места локализации гнойника, выявления жидкостей;

Рентгенография или томография поможет определить затемнения в брюшной области.

Если вы обнаружили у себя первые симптомы, речь может идти не только об абсцессе, но и других проблемах, поэтому нужна дифференцированная диагностика:

Отравление;
Язвенная болезнь;
Перфорация язвы;
Приступ холецистита;
Воспаление поджелудочной железы;
Воспаление кишечника;
Непроходимость кишечника;
Почечная колика.

Сложностью дифференциальной диагностики является то, что анализы могут показывать яркую симптоматику аппендицита острой формы в период начала развития абсцесса. Поэтому немаловажным этапом является подробное описание характера боли лечащему врачу.

Наиболее точный способ определить нагноение в тех случаях, когда имеются сложности с месторасположением очага или когда пациент страдает лишним весом, является анализ крови и ультразвуковая диагностика в совокупности.

Результатом будет: слабоэхогенные полоски различной масштабности. Свидетельство начальной стадии – весомое реагирование брюшной стенки и возникновение высокоэхогенного уплотнения с характером мелкозернистости.

Почти всегда аппендикулярный абсцесс вскрывается, выходит за пределы инфильтраты и выливается гноем в слепую кишку, брюшную полость, в мочевой пузырь и даже влагалище.

Тогда пациентам придется столкнуться с такими осложнениями:

Разлитой гнойный перитонит;

Тазовые флегмоны;

Параколит;

Паранефрит;

Абсцесс печени и почек;

Тромбофлебит;

Инфекции мочеполовой системы.

Прогноз при аппендикулярном абсцессе делать сложно, потому что многое зависит от скорости оказания медицинской помощи, предпринятых мер в лечении. Если выявлена болезнь будет на второй-третий день, то достаточно операции по удалению аппендицита и гноя.

На более поздних стадиях приходится проходить через операцию, лечение антибиотиками. Но не всегда пациентов удается спасти.

Когда речь идет только об аппендикулярном инфильтрате, то экстренную операцию проводить не нужно, используют консервативное лечение.

Для этого нужно прикладывать на живот лед на протяжении трех дней, а после тепло. Также требуется диета и прием антибиотиков. А наркотические препараты лучше не применять. Часто для рассасывания применяют новокаиновые блокады.

И только через полтора-два месяца можно проводить операцию по устранению аппендицита и последствий.

Если сформировался абсцесс, то нужно проводить срочную операцию по взрытию гнойника и удалению его содержимого. Делают это аккуратно и с использованием местной анестезии. Когда кишечник вычищают от гноя, приходится устанавливать дренажные трубки, которые выводят токсины.

Важно, чтобы вскрытие проводилось через прямую кишку у мужчин и заднюю стенку влагалища у женщин. Слепой отросток лучше удалять, но если доступ к нему органичен, то этого не делают, чтобы избежать попадания гноя в брюшину.

Самое важное в процессе лечения – это послеоперационный уход, когда велика вероятность формирования вторичного аппендикулярного абсцесса.

Промывать дренаж;
Применять антибиотики;
Проводить детоксикацию;
Укреплять иммунитет;
Придерживаться легкой диеты.

Часто для лечения острого аппендикулярного абсцесса требуется вскрытие по методу Пирогова. Тогда требуется общий наркоз, проведение разреза с внешней стороны от точки Мак-Бурнея, где начинается подвздошная кость.

Входить нужно с боковой стенки брюшины, проводить осушение, удалять камни и гнойники, дренировать.

Для заживления нужно использовать вторичное натяжение с дальнейшим удалением отростка спустя три месяца после терапии. Если абсцесс находится сзади брюшины, то его относят к группе псоасов.

Остальные формы заболевания развиваются из-за неправильной аппендэктомии, при наличии деструктивного обострения перитонита.

Народная медицина будет наиболее эффективна в период восстановления или для профилактики абсцесса.

Направлена она на:

Улучшение пищеварения;
Устранение запоров;
Улучшение аппетита;
Восстановление иммунитета;
Снятие отеков и воспалений.

Так используют несколько эффективных рецептов, например:

Добавляйте в еду несколько щепоток корня имбиря и чеснока для дезинфекции, очищения и скорого заживления ран;

Можно в два стакана воды добавлять пару ложек лимонного сока и свежего меда для укрепления иммунитета, улучшения пищеварения. Такой напиток рекомендуют пить до трех раз в день;

Чай с репейником два раза в день позволит снять проявления воспаления, поднять иммунитет, снизить давление;

Рекомендуют свежие соки из свеклы, моркови, шпината, которые выводят токсины, предотвращают запоры.

Для успокоения желудка, снятия болевого синдрома, общего укрепления организма можно применять:

Настойки полыни;
Отвар из клевера;
Землянику и тысячелетник;
Чаи с мятой, ромашкой или тмином;
Гомеопатические средства по типу Ляхезиса, Гиперикума или Гепара.

Особенных методов профилактики аппендикулярного абсцесса не существует, важно лишь быть внимательным к собственному здоровью и вовремя лечить аппендицит.

Также рекомендуют:

Посещать врача каждые три месяца;
Быть избирательным в еде;
Избегать больших физических нагрузок и стрессов;
Следить за патологиями желудка;
Вовремя лечить инфекции и воспаления в организме;
Отказаться от вредных привычек;
Лечить аппендицит;
Принимать витамины, пить свежие соки.

Более подробно о методах профилактики может рассказать лечащий врач, который поможет избежать рецидива абсцесса. Достаточно быть внимательным к своему здоровью, выполнять основные предписания докторов и вовремя обращаться в больницу.

источник

Острый аппендицит (острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки) является одной из наиболее распространенных причин “острого живота” и самой частой патологией органов брюшной полости, требующей оперативного лечения. Заболеваемость аппендицитом составляет 0,4-0,5 %, встречается в любом возрасте, чаще от 10 до 30 лет, мужчины и женщины болеют примерно с одинаковой частотой.

Анатомо-физиологические сведения. В большинстве случаев слепая кишка располагается в правой подвздошной ямке мезоперитонеально, червеобразный отросток отходит от задне-медиальной стенки купола кишки у места слияния трех лент продольных мышц (tenia liberae) и направляется книзу и медиально. Средняя длина его 7 — 8 см, толщина 0,5 — 0,8 см. Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку, благодаря которой обладает подвижностью. Кровоснабжение отростка происходит по a. appendicularis, являющейся ветвью a. ileocolica. Венозная кровь оттекает по v. ileocolica в v. mesenterica superior и v. portae. Существует много вариантов расположения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке. Основные из них: 1) каудальное (нисходящее) — наиболее частое; 2) тазовое (низкое); 3) медиальное (внутреннее); 4) латеральное (по ходу правого бокового канала); 5) вентральное (переднее); 6) ретроцекальное (заднее), которое может быть: а) внутрибрюшинным, когда отросток, имеющий собственный серозный покров и брыжейку, находится позади купола слепой кишки и б) забрюшинным, когда отросток полностью или частично расположен в забрюшинной ретроцекальной клетчатке.

Этиология и патогенез острого аппендицита. Заболевание рассматривается как неспецифическое воспаление, вызванное различными по своей природе факторами. Для его объяснения предложено несколько теорий.

1. Обтурационная (теория застоя)

2. Инфекционная (Ашофф, 1908 г.)

3. Ангионевротическая (Риккер, 1927 г.)

Основная причина развития острого аппендицита — обтурация просвета червеобразного отростка, связанная с гиперплазией лимфоидной ткани и наличием каловых камней. Реже причиной нарушения оттока может стать инородное тело, новообразование или гельминты. После обтурации просвета червеобразного отростка возникает спазм гладкомышечных волокон его стенки, сопровождающийся сосудистым спазмом. Первый из них приводит к нарушению эвакуации, застою в просвете отростка, второй — к локальному нарушению питания слизистой оболочки. На фоне активизации микробной флоры, проникающей в отросток энтерогенным, гематогенным и лимфогенным путем, оба процесса становятся причиной возникновения воспаления сначала слизистой, а затем всех слоёв червеобразного отростка.

Классификация острого аппендицита

флегмонозный
гангренозный
перфоративный

Осложнения острого аппендицита подразделяются на дооперационные и послеоперационные.

I. Дооперационные осложнения острого аппендицита:

1. Аппендикулярный инфильтрат

2. Аппендикулярный абсцесс

4. Флегмона забрюшинной клетчатки

II. Послеоперационные осложнения острого аппендицита:

Ранние (возникшие в течение первых двух недель после операции)

1. Осложнения со стороны операционной раны:

кровотечение из раны, гематома
инфильтрат
нагноение (абсцесс, флегмона брюшной стенки)

2. Осложнения со стороны брюшной полости:

инфильтраты или абсцессы илеоцекальной области
- абсцесс Дугласова пространства, поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечные абсцессы
флегмона забрюшинного пространства
перитонит
пилефлебит, абсцессы печени
кишечные свищи
ранняя спаечная кишечная непроходимость
внутрибрюшное кровотечение

3. Осложнения общего характера:

пневмония
тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии
сердечно-сосудистая недостаточность и др.

1. Послеоперационные грыжи

2. Спаечная кишечная непроходимость (спаечная болезнь)

Причинами возникновения осложнений острого аппендицита являются:

1. Несвоевременное обращение больных за медицинской помощью
2. Поздняя диагностика острого аппендицита (вследствие атипичного течения заболевания, диагностических ошибок и т. д.)
3. Тактические ошибки врачей (пренебрежение динамическим наблюдением за больными с сомнительным диагнозом, недооценка распространенности воспалительного процесса в брюшной полости, неправильное определение показаний к дренированию брюшной полости и т.д.)
4. Технические ошибки операции (травмирование тканей, ненадежное лигирование сосудов, неполное удаление червеобразного отростка, плохое дренирование брюшной полости и т.д.)
5. Прогрессирование хронических или возникновение острых заболеваний других органов.

Клиника и диагностика острого аппендицита

При классической клинической картине острого аппендицита основной жалобой больного являются боли в животе. Часто боли возникают сначала в эпигастральной (симптом Кохера) или околопупочной (симптом Кюммеля) области, с последующим постепенным перемещением через 3 -12 часов в правую подвздошную область. В случаях атипичного расположения червеобразного отростка характер возникновения и распространения болей может существенно отличаться от вышеописанного. При тазовой локализации боли отмечаются над лоном и в глубине таза, при ретроцекальной — в поясничной области нередко с иррадиацией по ходу мочеточника, при высоком (подпеченочном) расположении отростка — в правом подреберье.

Другим важным симптомом, встречающимся у больных с острым аппендицитом, является тошнота и рвота, которая чаще бывает однократной, возможна задержка стула. Общие симптомы интоксикации в начальной стадии заболевания выражены слабо и проявляются недомоганием, слабостью, субфебрильной температурой. Важна оценка последовательности возникновения симптомов. Классическая последовательность заключается в первичном возникновении боли в животе, а затем рвоты. Рвота, предшествующая возникновению болей ставит под сомнение диагноз острого аппендицита.

Клиническая картина при остром аппендиците зависит от стадии заболевания и расположения червеобразного отростка. На ранней стадии отмечается небольшое повышение температуры и учащение пульса. Значительная гипертермия и тахикардия свидетельствуют о возникновении осложнений (перфорация червеобразного отростка, формирование абсцесса). При обычном расположении отростка при пальпации живота имеется локальная болезненность в точке МакБурнея (McBurney). При тазовой локализации боли выявляются в надлобковой области, возможны дизурические симптомы (учащенное болезненное мочеиспускание). Пальпация передней брюшной стенки малоинформативна, необходимо выполнение пальцевого ректального или вагинального исследования с целью определения чувствительности тазовой брюшины (“крик Дугласа”) и оценки состояния других органов малого таза, особенно у женщин. При ретроцекальном расположении боли смещены в правый фланг и правую поясничную область.

Наличие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины (Щеткина — Блюмберга) свидетельствует о прогрессировании заболевания и вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины.

Постановку диагноза облегчает выявление характерных симптомов острого аппендицита:

Раздольского — болезненность при перкуссии над очагом воспаления
Ровзинга — появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в проекции нисходящей кишки
Ситковского — при повороте больного на левый бок наступает усиление болей в илеоцекальной области за счет перемещения аппендикса и натяжения его брыжейки
Воскресенского — при быстром скольжении руки по натянутой рубашке от мечевидного отростка до правой подвздошной области в последней отмечается значительное усиление болей в конце движения руки
Бартомье — Михельсона — пальпация правой подвздошной области в положении больного на левом боку вызывает более выраженную болевую реакцию, чем на спине
Образцова — при пальпации правой подвздошной области в положении больного на спине боль усиливается при поднимании правой выпрямленной ноги
Коупа — переразгибание правой ноги больного при положении его на левом боку сопровождается резкой болью

Лабораторные данные. В анализе крови обычно выявляют умеренный лейкоцитоз (10 -16 х 10 9 /л) с преобладанием нейтрофилов. Однако нормальное количество лейкоцитов в периферической крови не исключает острый аппендицит. В моче могут быть единичные эритроциты в поле зрения.

Специальные методы исследования обычно проводят в тех случаях, когда существуют сомнения в диагнозе. При неубедительных клинических проявлениях болезни в случае наличия организованной специализированной хирургической службы дообследование целесообразно начинать с неинвазивного ультразвукового исследования (УЗИ), при проведении которого уделяют внимание не только правой подвздошной области, но и органам других отделов живота и забрюшинного пространства. Однозначное заключение по поводу деструктивного процесса в органе позволяет скорректировать оперативный доступ и вариант обезболивания при нетипичном расположении отростка.

В случае неубедительных данных УЗИ используют лапароскопию. Подобный подход способствует уменьшению количества напрасных оперативных вмешательств, а при наличии специального оборудования дает возможность перехода диагностического этапа в лечебный и выполнения эндоскопической аппендэктомии.

Развитие острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей. Это обусловлено уменьшением физиологических резервов, снижением реактивности организма и наличием сопутствующих заболеваний. Клиническая картина отличается менее острым началом, слабой выраженностью и разлитым характером болей в животе при относительно быстром развитии деструктивных форм аппендицита. Нередко отмечается вздутие живота, неотхождение стула и газов. Напряжение мышц передней брюшной стенки, болевые симптомы, свойственные острому аппендициту, могут быть выражены слабо, а иногда не определяться. Общая реакция на воспалительный процесс ослаблена. Подъем температуры до 38 0 и выше наблюдается у небольшого числа больных. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз с нередким сдвигом формулы влево. Внимательное наблюдение и обследование с широким применением специальных методов (УЗИ, лапароскопия) являются залогом своевременно выполненного оперативного вмешательства.

Острый аппендицит у беременных. В первые 4 -5 месяцев беременности клиническая картина острого аппендицита может не иметь особенностей, однако, в дальнейшем увеличенная матка смещает вверх слепую кишку и червеобразный отросток. В связи с этим боли в животе могут определяться не столько в правой подвздошной области, сколько по правому флангу живота и в правом подреберье, возможна иррадиация болей в правую поясничную область, что может ошибочно интерпретироваться, как патология со стороны желчевыводящих путей и правой почки. Мышечное напряжение, симптомы раздражения брюшины часто выражены слабо, особенно в последней трети беременности. Для их выявления необходимо проводить осмотр больной в положении на левом боку. С целью своевременной диагностики всем больным показаны контроль лабораторных показателей, УЗИ брюшной полости, совместное динамическое наблюдение хирурга и акушера- гинеколога, по показаниям может выполняться лапароскопия. При постановке диагноза во всех случаях показана экстренная операция.

Дифференциальный диагноз при болях в правых нижних отделах живота проводят со следующими заболеваниями:

1. Острый гастроэнтерит, мезентериальный лимфаденит, пищевые токсикоинфекции
2. Обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, перфорация язв этих локализаций
3. Болезнь Крона (терминальный илеит)
4. Воспаление дивертикула Меккеля
5. Желчно-каменная болезнь, острый холецистит
6. Острый панкреатит
7. Воспалительные заболевания органов малого таза
8. Разрыв кисты яичника, внематочная беременность
9. Правосторонняя почечная и мочеточниковая колика, воспалительные заболевания мочевыводящих путей

10. Правосторонняя нижнедолевая плевропневмония

Лечение острого аппендицита

Общепризнанна активная хирургическая позиция по отношению к острому аппендициту. Отсутствие сомнений в диагнозе требует выполнения экстренной аппендэктомии во всех случаях. Единственным исключением составляют больные с хорошо отграниченным плотным аппендикулярным инфильтратом, требующие консервативного лечения.

В настоящее время в хирургических клиниках применяют различные варианты открытой и лапароскопической аппендэктомии, как правило под общим обезболиванием. В некоторых случаях возможно применение местной инфильтрационной анестезии с потенцированием.

Для выполнения типичной аппендэктомии открытым способом традиционно применяют косой переменный (“кулисный“) доступ Волковича — Дьяконова через точку МакБурнея (McBurney), который при необходимости может быть расширен за счет рассечения раны вниз по наружному краю влагалища правой прямой мышцы живота (по Богуславскому) или в медиальном направлении без пересечения прямой мышцы (по Богоявленскому) либо с её пересечением (по Колесову). Иногда используют продольный доступ Ленандера (по наружному краю правой прямой мышцы живота) и поперечный Шпренгеля (применяется чаще в детской хирургии). В случае осложнения острого аппендицита распространенным перитонитом, при выраженных технических трудностях во время выполнения аппендэктомии, а также ошибочной диагностике показано выполнение срединной лапаротомии.

Червеобразный отросток мобилизуют антеградным (от верхушки к основанию) или ретроградным (сначала отросток отсекают от слепой кишки, обрабатывают культю, затем выделяют от основания к верхушке) способом. Культю червеобразного отростка обрабатывают лигатурным (в детской практике, в эндохирургии), инвагинационным или лигатурно — инвагинационным методом. Как правило, культю перевязывают лигатурой из рассасывающегося материала и погружают в купол слепой кишки кисетным, Z — образным или узловыми швами. Часто выполняют дополнительную перитонизацию линии швов подшиванием культи брыжейки червеобразного отростка или жировой подвески, фиксацией купола слепой кишки к париетальной брюшине правой подвздошной ямки. Затем тщательно эвакуируют экссудат из брюшной полости и, в случае неосложненного аппендицита, заканчивают операцию ушиванием брюшной стенки послойно наглухо. Возможна установка микроирригатора к ложу отростка для подведения в послеоперационном периоде антибиотиков. Наличие гнойного экссудата и разлитого перитонита является показанием к санации брюшной полости с последующим её дренированием. При обнаружении плотного неразделимого инфильтрата, когда невозможно выполнение аппендэктомии, а также в случае ненадежности гемостаза после удаления отростка выполняют тампонирование и дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде при неосложненном аппендиците антибактериальную терапию не проводят либо ограничиваются использованием антибиотиков широкого спектра в ближайшие сутки. При наличии гнойных осложнений и разлитого перитонита применяют комбинации антибактериальных препаратов с использованием различных способов их введения (внутримышечный, внутривенный, внутриаортальный, в брюшную полость) с предварительной оценкой чувствительности микрофлоры.

Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаянных между собой вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка петель тонкого и толстого кишечника, большого сальника, матки с придатками, мочевого пузыря, париетальной брюшины, надёжно отграничивающих проникновение инфекции в свободную брюшную полость. Встречается в 0,2 — 3% случаев. Появляется на 3 — 4 сутки от начала острого аппендицита. В его развитии выделяют две стадии — раннюю (формирования рыхлого инфильтрата) и позднюю (плотного инфильтрата).

В ранней стадии происходит формирование воспалительной опухоли. У больных отмечается клиника, близкая к симптоматике острого деструктивного аппендицита. В стадии формирования плотного инфильтрата явления острого воспаления стихают. Общее состояние пациентов улучшается.

Решающая роль в диагностике отводится клинике острого аппендицита в анамнезе или при осмотре в сочетании с пальпируемым болезненным опухолевидным образованием в правой подвздошной области. В стадии формирования инфильтрат мягкий, болезненный, не имеет четких границ, легко разрушается при разъединении сращений во время операции. В стадии отграничения он становится плотным, менее болезненным, четким. Инфильтрат легко определяется при типичной локализации и больших размерах. Для уточнения диагноза используют ректальное и вагинальное исследование, УЗИ брюшной полости, ирригографию (скопию). Дифференциальная диагностика проводится с опухолями слепой и восходящей кишки, придатков матки, гидропиосальпиксом.

Тактика при аппендикулярном инфильтрате консервативно-выжидательная. Проводится комплексное консервативное лечение, включающее постельный режим, щадящую диету, в ранней фазе — холод на область инфильтрата, а после нормализации температуры физиолечение (УВЧ). Назначают антибактериальную, противовоспалительную терапию, выполняют паранефральную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому, блокаду по Школьникову, используют лечебные клизмы, иммуностимуляторы и т.д.

В случае благоприятного течения аппендикулярный инфильтрат рассасывается в сроки от 2 до 4 недель. После полного стихания воспалительного процесса в брюшной полости не ранее, чем через 6 месяцев показано выполнение плановой аппендэктомии. Если консервативные мероприятия неэффективны, инфильтрат нагнаивается с образованием аппендикулярного абсцесса.

Аппендикулярный абсцесс

Аппендикулярный абсцесс встречается в 0,1 — 2% случаев. Он может формироваться в ранние сроки (1 — 3 суток) с момента развития острого аппендицита или осложняет течение существующего аппендикулярного инфильтрата.

Признаками абсцедирования являются симптомы интоксикации, гипертермия, нарастание лейкоцитоза со сдвигом формулы белой крови влево, повышение СОЭ, усиление болей в проекции определяемой ранее воспалительной опухоли, изменение консистенции и появление размягчения в центре инфильтрата. Для подтверждения диагноза выполняется УЗИ брюшной полости

Классическим вариантом лечения аппендикулярного абсцесса является вскрытие гнойника внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову при глубоком, в том числе ретроцекальном и ретроперитонеальном его расположении. В случае плотного прилегания абсцесса к передней брюшной стенке может использоваться доступ Волковича — Дьяконова. Внебрюшинное вскрытие абсцесса позволяет избежать попадания гноя в свободную брюшную полость. После санирования гнойника в его полость подводят тампон и дренаж, рану ушивают до дренажей.

В настоящее время в ряде клиник применяется внебрюшинная пункционная санация и дренирование аппендикулярного абсцесса под контролем УЗИ с последующим промыванием полости гнойника антисептическими и ферментными препаратами и назначением антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры. При больших размерах абсцесса предложено устанавливать два дренажа в верхнюю и нижнюю точки с целью проточного промывания. Учитывая малую травматичность пункционного вмешательства, можно считать его методом выбора у больных с тяжелой сопутствующей патологией и ослабленных интоксикацией на фоне гнойного процесса.

После выздоровления рекомендуется плановая аппендэктомия в холодном периоде через 6 месяцев после выписки больного из стационара.

Пилефлебит — гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены, осложненный множественными абсцессами печени и пиемией. Развивается вследствие распространения воспалительного процесса с вен червеобразного отростка на подвздошно-ободочную, верхнебрыжеечную, а затем портальную вены. Чаще возникает при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении отростка, а также у больных с внутрибрюшинными деструктивными формами аппендицита. Заболевание обычно начинается остро и может наблюдаться как в дооперационном, так и в послеоперационном периодах. Течение пилефлебита неблагоприятное, часто он осложняется сепсисом. Летальность составляет более 85%.

Клиника пилефлебита складывается из гектической температуры с ознобами, проливным потом, желтушным окрашиванием склер и кожи. Пациентов беспокоят боли в правом подреберье, нередко иррадиирующие в спину, нижнюю часть грудной клетки и правую ключицу. Объективно находят увеличение печени и селезенки, асцит. При рентгенологическом обследовании определяется высокое стояние правого купола диафрагмы, увеличение тени печени, реактивный выпот в правой плевральной полости. УЗИ выявляет зоны измененной эхогенности увеличенной печени, признаки тромбоза воротной вены и портальной гипертензии. В крови — лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ, анемия, гиперфибринемия.

Лечение заключается в выполнении аппендэктомии с последующим проведением комплексной дезинтоксикационной интенсивной терапии, включающей внутриаортальное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, применение экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемо- и плазмасорбция и т.д.). Проводится длительное внутрипортальное введение лекарственных препаратов через канюлированную пупочную вену. Абсцессы печени вскрывают и дренируют, либо пунктируют под контролем УЗИ.

Тазовый абсцесс

Тазовая локализация абсцессов (абсцессы Дугласова пространства) у больных перенесших аппендэктомию встречается наиболее часто (0,03 — 1,5% случаев). Они локализуются в самом низком отделе брюшной полости: у мужчин excavatio retrovesicalis, а у женщин в excavatio retrouterina. Возникновение гнойников связано с плохой санацией брюшной полости, неадекватным дренированием полости малого таза, наличием в этой области абсцедирующего инфильтрата при тазовом расположении отростка.

Абсцесс Дугласова пространства формируется через 1 — 3 недели после операции и характеризуется наличием общих симптомов интоксикации, сопровождающихся болями в нижних отделах живота, за лоном, нарушением функции тазовых органов (дизурические расстройства, тенезмы, выделение слизи из прямой кишки). Per rectum находят болезненность передней стенки прямой кишки, её нависание, может пальпироваться болезненный инфильтрат по передней стенке кишки с очагами размягчения. Per vaginam отмечается болезненность заднего свода, интенсивные боли при смещении шейки матки.

Для уточнения диагноза применяют УЗИ и диагностическую пункцию у мужчин через переднюю стенку прямой кишки, у женщин — через задний свод влагалища. После получения гноя вскрывают абсцесс по игле. В полость гнойника на 2 — 3 дня вводится дренажная трубка.

Недиагностированный вовремя тазовый абсцесс может осложняться прорывом в свободную брюшную полость с развитием перитонита или в соседние полые органы (мочевой пузырь, прямую и слепую кишку и т.д.)

Поддиафрагмальный абсцесс

Поддиафрагмальные абсцессы развиваются в 0,4 — 0,5% случаев, бывают одиночными и множественными. По локализации различают право- и левосторонние, передние и задние, внутри- и забрюшинные. Причинами их возникновения является плохая санация брюшной полости, попадание инфекции лимфо- или гематогенным путем. Они могут осложнять течение пилефлебита. Клиника развивается в 1 -2 неделю после операции и проявляется болями в верхнем этаже брюшной полости и в нижних отделах грудной клетки (иногда с иррадиацией в лопатку и плечо), гипертермией, сухим кашлем, симптомами интоксикации. Больные могут занимать вынужденное полусидячее положение или на боку с приведенными ногами. Грудная клетка на стороне поражения отстает при дыхании. Межреберные промежутки на уровне 9 — 11 ребер над областью абсцесса выбухают (симптом В. Ф. Войно-Ясенецкого), пальпация рёбер резко болезненна, перкуторно — притупление вследствие реактивного плеврита, или тимпанит над областью газового пузыря при газосодержащих абсцессах. На обзорной рентгенограмме — высокое стояние купола диафрагмы, картина плеврита, может определяться газовый пузырь с уровнем жидкости над ним. При УЗИ определяется отграниченное скопление жидкости под куполом диафрагмы. Диагноз уточняется после проведения диагностической пункции поддиафрагмального образования под контролем УЗИ.

Лечение заключается во вскрытии, опорожнении и дренировании гнойника внеплевральным, внебрюшинным доступом, реже через брюшную или плевральную полость. В связи с совершенствованием методов ультразвуковой диагностики абсцессы могут быть дренированы путем проведения в их полость одно- или двухпросветных трубок через троакар под контролем УЗИ.

Межкишечные абсцесс

Межкишечные абсцессы встречаются в 0,04 — 0,5% случаев. Они возникают в основном у больных с деструктивными формами аппендицита при недостаточной санации брюшной полости. В начальной стадии симптоматика скудная. Больных беспокоит боль в животе без четкой локализации. Повышается температура, нарастают явления интоксикации. В дальнейшем возможно появление болезненного инфильтрата в брюшной полости и расстройства стула. На обзорной рентгенограмме находят очаги затемнения, в ряде случаев — с горизонтальным уровнем жидкости и газа. Для уточнения диагноза используют латероскопию и УЗИ.

Межкишечные абсцессы, прилежащие к передней брюшной стенке и спаянные с париетальной брюшиной вскрывают внебрюшинным способом или дренируют под контролем УЗИ. Наличие множественных абсцессов и глубокое их расположение является показанием к лапаротомии, опорожнению и дренированию гнойников после предварительного отграничения тампонами от свободной брюшной полости.

Внутрибрюшное кровотечение

Причинами кровотечения в свободную брюшную полость являются плохой гемостаз ложа червеобразного отростка, соскальзывание лигатуры с его брыжейки, повреждение сосудов передней брюшной стенки и недостаточный гемостаз при ушивании операционной раны. Определенную роль играет нарушение свертывающей системы крови. Кровотечение может быть профузным и капиллярным.

При значительном внутрибрюшном кровотечении состояние больных тяжелое. Отмечаются признаки острой анемии, живот несколько вздут, при пальпации напряжен и болезнен, особенно в нижних отделах, могут выявляться симптомы раздражения брюшины. Перкуторно находят притупление в отлогих местах брюшной полости. Per rectum определяется нависание передней стенки прямой кишки. Для подтверждения диагноза выполняют УЗИ, в сложных случаях — лапароцентез и лапароскопию.

Больным с внутрибрюшным кровотечением после аппендэктомии показана релапаротомия в срочном порядке, во время которой производят ревизию илеоцекальной области, лигирование кровоточащего сосуда, санацию и дренирование брюшной полости. При капиллярном кровотечении дополнительно выполняют тугое тампонирование области кровотечения.

Ограниченные внутрибрюшинные гематомы дают более скудную клиническую картину и могут проявляться при присоединении инфекции и абсцедировании.

Инфильтраты брюшной стенки и нагноение ран

Инфильтраты брюшной стенки (6 — 15% случаев) и нагноение ран (2 — 10%) развиваются вследствие инфицирования, чему способствует плохой гемостаз и травмирование тканей. Эти осложнения чаще появляются на 4 — 6 сутки после операции, иногда в более поздние сроки.

Инфильтраты и гнойники располагаются над или под апоневрозом. Пальпаторно в области послеоперационной раны находят болезненное уплотнение с нечеткими контурами. Кожа над ним гиперемирована, температура её повышена. При нагноении может определяться симптом флюктуации.

Лечение инфильтрата консервативное. Назначают антибиотики широкого спектра, физиолечение. Выполняют короткие новокаиновые блокады раны с антибиотиками. Нагноившиеся раны широко раскрывают и дренируют, а в дальнейшем лечат с учетом фаз раневого процесса. Раны заживают вторичным натяжением. При больших размерах гранулирующих ран показано наложение вторичных ранних (на 8 — 15) сутки или отсроченных швов.

Лигатурные свищи

Лигатурные свищи наблюдаются у 0,3 — 0,5% больных, перенесших аппендэктомию. Чаще всего они возникают на 3 — 6 неделе послеоперационного периода вследствие инфицирования шовного материала, нагноения раны и её заживления вторичным натяжением. Возникает клиника рецидивирующего лигатурного абсцесса в области послеоперационного рубца. После повторного вскрытия и дренирования полости гнойника формируется свищевой ход, в основании которого находится лигатура. В случае самопроизвольного отторжения лигатуры свищевой ход закрывается самостоятельно. Лечение заключается в удалении лигатуры при инструментальной ревизии свищевого хода. В ряде случаев производится иссечение всего старого послеоперационного рубца.

Другие осложнения после аппендэктомии (перитонит, кишечная непроходимость, кишечные свищи, послеоперационные вентральные грыжи и др.) рассматриваются в соответствующих разделах частной хирургии.

Контрольные вопросы

1. Ранние симптомы острого аппендицита
2. Особенности клиники острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка
3. Особенности клиники острого аппендицита у пожилых людей и беременных женщин
4. Тактика хирурга при сомнительной картине острого аппендицита
5. Дифференциальная диагностика острого аппендицита
6. Осложнения острого аппендицита
7. Ранние и поздние осложнения после аппендэктомии
8. Тактика хирурга при аппендикулярном инфильтрате
9. Современные подходы к диагностике и лечению аппендикулярного абсцесса

10. Диагностика и лечение тазовых абсцессов

11. Тактика хирурга при обнаружении дивертикула Меккеля

12. Пилефлебит (диагностика и лечение)

13. Диагностика поддиафрагмального и межкишечного абсцессов. Лечебная тактика

14. Показания к релапаротомии у больных, оперированных по поводу острого аппендицита

15. Экспертиза трудоспособности после аппендэктомии

Ситуационные задачи

1. Мужчина 45 лет, болен в течение 4 суток. Беспокоят боли в правой подвздошной области, температура 37,2. При осмотре: Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Перитонеальные симптомы неубедительны. В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование 10 х 12 см, болезненное, малоподвижное. Стул регулярный. Лейкоцитоз – 12 тыс.

Ваш диагноз? Этиология и патогенез данного заболевания? С какой патологией следует провести дифференциальную патологию? Дополнительные методы обследования? Тактика лечения этого заболевания? Лечение больного на этой стадии заболевания? Возможные осложнения заболевания? Показания к оперативному лечению, характер и объем операции?

2. Больной К., 18 лет оперирован по поводу острого гангренозно-перфоративного аппендицита, осложненного разлитым серозно-гнойным перитонитом. Выполнена аппендэктомия, дренирование брюшной полости. Ранний послеоперационный период протекал с явлениями умеренно выраженного пареза кишечника, которые эффективно купировались применением медикаментозной стимуляции. Однако к концу 4-х суток после операции состояние больного ухудшилось, появилось нарастающее вздутие живота, схваткообразные боли по всему животу, перестали отходить газы, присоединилась тошнота и рвота, общие признаки эндогенной интоксикации.

Объективно: состояние средней степени тяжести, пульс 92 в минуту, А/Д 130/80 мм рт. ст., язык влажный, обложен, живот равномерно вздут, разлитая болезненность во всех отделах, перистальтика усилена, перитонеальные симптомы не определяются, при обследовании per rectum — ампула прямой кишки пуста

Какое осложнение раннего послеоперационного периода возникло у данного больного? Какие методы дополнительного обследования помогут определиться с диагнозом? Роль и объем рентгенологического обследования, интерпретация данных. Каковы возможные причины развития данного осложнения в раннем послеоперационном периоде? Этиология и патогенез нарушений, развивающихся при данной патологии. Объем консервативных мероприятий и цель их проведения при развитии этого осложнения? Показания к операции, объём оперативного пособия? Интра- и послеоперационные мероприятия, направленные на предупреждение развития данного осложнения?

3. Больной 30 лет находится в хирургическом отделении по поводу острого аппендицита в стадии аппендикулярного инфильтрата. На 3 сутки после госпитализации и на 7 сутки от начала заболевания боли внизу живота и особенно в правой подвздошной области усилились, температура приняла гектический характер.

Объективно: Пульс 96 в минуту. Дыхание не затруднено. Живот правильной формы, резко болезненный при пальпации в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Инфильтрат а правой подвздошной области несколько увеличился в размерах. Лейкоцитоз увеличился по сравнению с предыдущим анализом.

Сформулируйте клинический диагноз в данном случае? Тактика лечения больного? Характер, объем и особенности хирургического пособия при данной патологии? Особенности ведения послеоперационного периода?

4. Мужчине 45 лет была выполнена аппендэктомия с дренированием брюшной полости по поводу гангренозного аппендицита. На 9 сутки после операции отмечено поступление из дренажного канала тонкокишечного содержимого.

Объективно: Состояние больного средней тяжести. Температура 37,2 – 37,5 0 С. Язык влажный. Живот мягкий, незначительно болезненный в области раны. Перитонеальных симптомов нет. Стул самостоятельный 1 раз в день. В области дренажа имеется канал глубиной приблизительно 12 см., выстланный гранулирующей тканью, по которому изливается кишечное содержимое. Кожа в окружности канала мацерирована.

Ваш диагноз? Этиология и патогенез заболевания? Классификация заболевания? Дополнительные методы исследования? Возможные осложнения данного заболевания? Принципы консервативной терапии? Показания к оперативному лечению? Характер и объем возможных оперативных вмешательств?

5. К концу первых суток после аппендэктомии у больного резкая слабость, бледность кожи, тахикардия, падение артериального давления, определяется свободная жидкость в отлогих местах брюшной полости. Диагноз? Тактика хирурга?

1. У больного развился аппендикулярный инфильтрат, подтверждается данными УЗИ. Тактика консервативно-выжидательная, в случае абсцедирования показано оперативное лечение.

2. У больного клиника послеоперационной ранней спаечной кишечной непроходимости, при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий и отрицательной рентгенологической динамике показана экстренная операция.

3. Наступило абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. Показано оперативное лечение. Предпочтительно внебрюшинное вскрытие и дренирование гнойника.

4. Послеоперационный период осложнился развитием наружного тонкокишечного свища. Необходимо рентгенологическое обследование больного. При наличии сформированного трубчатого низкого тонкокишечного свища с небольшим количеством отделяемого возможны мероприятия по консервативному его закрытию, в других случаях показано оперативное лечение.

5. У больного клиника кровотечения в брюшную полость, вероятно вследствие соскальзывания лигатуры с культи брыжейки червеобразного отростка. Показана экстренная релапаротомия.

Батвинков Н. И., Леонович С. И., Иоскевич Н. Н. Клиническая хирургия. — Минск, 1998. — 558 с.
Богданов А. В. Свищи пищеварительного тракта в практике общего хирурга. — М., 2001. – 197 с
Волков В. Е., Волков С. В. Острый аппендицит – Чебоксары, 2001. – 232 с.
Гостищев В. К., Шалчкова Л. П. Гнойная хирургия таза – М., 2000. – 288 с.
Гринберг А. А., Михайлусов С. В., Тронин Р. Ю., Дроздов Г. Э. Диагностика трудных случаев острого аппендицита. — М., 1998. — 127 с.
Клиническая хирургия. Под ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. — М., Практика, 1998. — 716 с.
Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита. — Л., 1972.
Кригер А. Г. Острый аппендицит. – М.,2002.- 204 с.
Ротков И. Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. — М., Медицина, 1988. — 203 с.
Савельев В.С., Абакумов М.М., Бакулева Л.П. и др. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости (под ред В.С.Савельева). – М.: Медицина. – 1986. – 608 с.

источник

ние за ней при развивающемся перитоните показывает

увеличение количества лейкоцитов (до

и сдвиг формулы белой крови влево.

В редких же случаях изменения в крови при перитони те могут оставаться минимальными.

При развитии перитонита после аппендэктомии только ранняя релапаротомия спасает больного. Повтор ное оперативное вмешательство целесообразнее прово дить под общим обезболиванием с использованием срединного разреза брюшной стенки. Это позволит произ вести тщательную ревизию брюшной полости, устано вить источник перитонита, осушить брюшную полость.

Последующее лечение таких тяжелых больных тре бует от врача чрезвычайно энергичных лечебных меро приятий, направленных на борьбу с инфекцией, инток сикацией, коррекцию гуморальных нарушений, стиму ляцию кишечной перистальтики.

АБСЦЕСС В ОБЛАСТИ УДАЛЕННОГО ОТРОСТКА

При прободном аппендиците зона расположения от ростка является местом потенциальной инфекции, и трудно полагать, что патогенная флора во время опе рации может быть полностью удалена. В ряде случаев оставление фекальных масс, участка червеобразного отростка является причиной образования абсцесса в этой области. Особенно опасно развитие абсцесса при зашитой наглухо брюшной полости.

Абсцесс может быть большим и вызывать тяжелую послеоперационную интоксикацию. Иногда он может распространиться в малый таз, и тогда его легко про щупать при обследовании через прямую кишку или влагалище.

Профилактикой образования абсцессов в зоне отро стка являются тщательный гемостаз, удаление некроти ческих тканей, а когда это не удается, проведение во время операции дренирования и тампонады брюшной полости.

АБСЦЕСС ДУГЛАСОВА ПРОСТРАНСТВА

Абсцессы дугласова пространства встречаются ред ко, частота их колеблется от 0,11% (И. В. Гуртовой, 1952) до (Б. И. Чуланов, 1965).

Тазовые абсцессы развиваются то остро и быстро, то медленно и незаметно, распространяясь в сторону свободной брюшной полости или в направле нии операционной раны. Чаще это осложнение появля ется после операции по поводу деструктивного аппенди цита при наличии гнойного выпота в брюшной полости. В Институте скорой помощи имени Н. В. Склифосовского оно имело место у 6 из 3051 больного, оперирован ного по поводу деструктивного аппендицита.

Причина образования тазовых гнойников заключа ется в недостаточном осушивании и санации брюшной полости во время операции: оставшийся инфицирован ный экссудат в силу тяжести скапливается в малом та зу и продолжает развиваться, вовлекая прилежащие ткани. Тазовые абсцессы могут образоваться в резуль тате кровотечения из сосудов культи червеобразного от ростка, тазовой локализации гангренозного отростка, особенно осложненного прободением. Интермиттирующая температура с дня после операции, ноющая боль в животе, лейкоцитоз, наличие слизи или крови в кале, тенезмы, болезненное мочеиспускание позволяют заподозрить развитие абсцесса дугласова пространства.

Тазовый абсцесс может опорожниться самостоятель но через прямую кишку или влагалище. Обнаружение мягкого инфильтрата через прямую кишку позволяет решить вопрос о дренировании абсцесса — вскрытии его через своды влагалища или прямую кишку.

Иногда небольшие тазовые абсцессы локализуются в карманах между прямой кишкой и маткой, опреде ляются длительное время в виде инфильтратов без тен денции к увеличению или рассасыванию, вызывают не большие подъемы температуры, умеренную интоксика цию, кишечный дискомфорт.

Образованию абсцесса дугласова пространства пос ле удаления деструктивно измененного отростка пред шествует стадия инфильтрации в малом тазу. В этот период возможно обратное развитие инфильтрата без нагноения при своевременной консервативной терапии: применение антибиотиков направленного действия с учетом чувствительности к ним кишечной флоры, теп лые ромашковые клизмы. Это лечение необходимо про водить под постоянным контролем; при появлении при знаков размягчения инфильтрата требуется оператив ное лечение.

Острый аппендицит занимает не последнее место среди причин возникновения поддиафрагмального абсцес са. Это осложнение возникает при остром аппендиците при различных обстоятельствах. Прежде всего абсцесс в поддиафрагмальном пространстве развивается при высоком расположении червеобразного отростка, когда аппендикулярный гнойник локализуется у края печени

и проникает через щелевидное пространство между нею

и диафрагмой. Возможно затекание в поддиафрагмальное пространство гноя по латеральному каналу брю шины. При тромбофлебите воротной вены вследствие острого деструктивного аппендицита в печени могут об разоваться многочисленные гнойники, которые, вскры ваясь, ведут к развитию поддиафрагмального абсцесса. Забрюшинная флегмона при ретроперитонеальном де структивном аппендиците имеет тенденцию распростра няться вверх и может также привести к развитию внебрюшинного поддиафрагмального абсцесса.

Наконец, при разлитом перитоните аппендикулярно го происхождения во время операции может остаться скопление гноя между печенью и диафрагмой, что в по следующем вызовет развитие поддиафрагмального абс цесса.

Такую же этиологию и патогенез имеют и абсцессы, располагающиеся под печенью: они часто встречаются одновременно с абсцессом, расположенным непосред ственно под диафрагмой.

Анатомия поддиафрагмального пространства такова, что там наблюдаются три правосторонних (передневерхнее, и нижнее) и три левосторонних (верхнее,пространства, которые могут служить местом формирования абсцесса (рис. 8, 9). Поддиафрагмальный абсцесс возникает на правой стороне в 7 раз чаще, чем на левой (И. Литтман, 1970).’

Диагностика поддиафрагмального абсцесса не всег да проста. Симптомы его бывают неясными, особенно в первые дни формирования. Первые проявления этого осложнения в послеоперационном периоде обычно на чинаются с подъема температуры, потери аппетита, пло хого самочувствия. Позже лихорадка принимает гектический характер; нередко появляется озноб с пролив-

Рис. 8. Локализация правосторонних поддиафрагмальных абсцессов.

я — передне верхний; б — в — нижний.

Рис 9. Локализация левосторонних поддиафрагмальных абсцессов.

ным потом, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Эти симптомы свидетельствуют о наличии гной ного очага. В таких случаях хирург прежде всего дол жен исключить нагноение в области операционной ра ны, абсцесс в полости малого таза. При их отсутствии наиболее вероятным местом скопления гноя является поддиафрагмальный или межкишечный абсцесс. При диагностике поддифрагмального абсцесса следует иметь в виду, что гнойник далеко не всегда занимает все поддиафрагмальное пространство: он может локализовать ся спереди, сзади или в верхней части. При задней ло кализации абсцесса воспалительная припухлость может располагаться у XII ребра и симулировать паранефри ты. При передней локализации иногда возникает при пухлость и резкая болезненность в области реберной дуги.

При поддиафрагмальном и подпеченочном абсцессах почти закономерными являются наличие сопутствующе го реактивного плеврита и отсутствие подвижности диа фрагмы.

Наибольшую диагностическую ценность при поддиа фрагмальном абсцессе представляет рентгенологическое обследование. Как правило, абсцесс содержит некоторое количество газа, который образуется гнилостными бак териями. Под ясно очерченной высоко приподнятой диафрагмой видны светлый пузырь газа и уровень жид кости. При отсутствии газа рентгенологический диагноз менее четок, и о наличии абсцесса можно судить лишь по дугообразно приподнятой и неподвижной тени диа фрагмы.

Поддиафрагмальный абсцесс подлежит широкому вскрытию и хорошему дренированию. Абсцесс следует вскрывать по возможности экстраперитонеально и экстраплеврально, чтобы избежать развития перитонита или эмпиемы плевры. Оперативный подход к поддиафрагмальному абсцессу зависит от его локализации.

ПИЛЕФЛЕБИТ И АБСЦЕСС ПЕЧЕНИ

Пнлефлебпт является одним из тяжелейших ослож нений деструктивного аппендицита и в настоящее вре мя встречается довольно редко. На материале институ та за последние 10 лет с подобным осложнением мы встретились только у одной больной.

Источником пилефлебита являются тромбированные вены червеобразного отростка, откуда септические тромбы переходят или заносятся током крови в бры жеечные и воротную вены, вызывая тромбофлебит пе ченочных разветвлений последней с образованием в дальнейшем множественных абсцессов в печени. У боль ных, оперированных уже с тяжелыми осложнениями деструктивного аппендицита, симптомы пилефлебита обычно развиваются бурно на день после опера ции, реже в более поздние сроки7 Проявляется пилефлебит тяжелым общим состояниембольного, болью в животе неопределенного характера и локализации, сла

редко в эпигастральной области.

Живот остается мягким, мало болезненным при паль пации, в ряде случаев наблюдается увеличение печени. Характерным проявлением пилефлебита является повто ряющийся озноб с повышением температуры тела до с проливным потом; температура носит гектический характер. Высокие цифры лейкоцитоза (15 000— 20 000 и более) с левым сдвигом лейкоцитарной форму лы являются почти постоянным признаком этого ослож нения.

Диагностика пилефлебита в ранние сроки чрезвы чайно трудна, так как нет ни одного характерного при знака для этого осложнения. Развивающийся гнойный процесс в брюшной полости дает достаточно много симптомов интоксикации и септического состояния. Только в динамике наблюдения, при ухудшении состоя ния больного и перемещении болевого синдрома в верх ний этаж брюшной полости, появление легкой иктеричности склер и кожных покровов заставляет подумать о пилефлебите или назревающем гнойнике в печени.

Постепенное увеличение размеров печени на фоне описанной клинической картины делает диагноз пиле флебита несомненным. К сожалению, это относится уже к поздней фазе образования гнойников в печени. Неко торую помощь в диагностике печеночного абсцесса, ког да гнойники достаточно большие, оказывает рентгено логическое обследование.

Множественные абсцессы печени в результате пилефлебитов, как правило, приводят к смерти больного.

С целью профилактики этого тяжелого осложнения целесообразно при обнаружении во время операции тромбированных вен червеобразного отростка произво дить блокирование брыжеечной вены раствором ново каина с антибиотиками. При ретроперитонеальном рас положении отростка нужно производить широкую там понаду забрюшинной клетчатки и постоянное капельное введение в эту область антибиотиков по дренажу. Необ ходима массивная антибиотикотерапия. При развитии пилефлебита и абсцессов печени к перечисленным выше мероприятиям нужно добавить канюлирование пупочной вены с целью подведения антибиотиков и других лечеб ных препаратов непосредственно к печени.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ

Внутрибрюшное кровотечение после аппендэктомии является редким, но опасным осложнением. Частота его выражается сотыми долями процента. В Институте ско рой помощи имени Н. В. Склифосовского это осложнение на протяжении последних 20 лет наблюдалось у 3 боль ных. Источником кровотечения в брюшную полость после аппендэктомии чаще оказываются сосуды бры жейки червеобразного отростка или пересеченные во время операции спайки и сращения. Причины возни кающего кровотечения разнообразны: не полностью пе ревязаны сосуды брыжейки; соскальзывание лигатуры при уменьшении отека брыжейки; недостаточно надеж ный гемостаз в спайках; повышенная кровоточивость окружающих тканей вследствие общих заболеваний (ге мофилия, лейкемия, цинга). Как правило, кровотечение возникает в тех случаях, когда операция протекает с большими техническими трудностями. Особенно следует соблюдать осторожность при манипуляциях в случае тромбированной жирной брыжейки и при ретроперито неальном расположении отростка, когда брыжейка всег да короткая и не имеет брюшинного покрова.

Общераспространенное мнение, что в трудных слу чаях капиллярного кровотечения можно ограничиться применением тампона и гемостатической губки, нельзя считать правильным. Это очень опасный прием. Хирург обязан произвести полную остановку кровотечения, прежде чем приступить к зашиванию раны. Тщатель-

ная перевязка сосудов брыжейки червеобразного от ростка и всех кровоточащих тканей почти всегда удает ся и является профилактикой послеоперационного кро вотечения в свободную брюшную полость.

Диагностика внутрибрюшных кровотечений после аппендэктомии чрезвычайно сложна, особенно если оно происходит из мелких сосудов. Для правильной оценки кровотечения после аппендэктомии необходимо помнить, что часто оно происходит постепенно и первые симпто мы появляются относительно поздно. Лишь в случаях кровотечения из более крупных сосудов брыжейки при знаки кровопотери выявляются рано — через ч (М. И. Быстрицкий, 1954; А. А. Беляев, Л. В. Золотов, 1962). Поэтому клиническое проявление кровотечения в брюшную полость весьма разнообразно и зависит от ко личества излившейся крови и сроков кровотечения. При большой кровопотере преобладают симптомы острой анемизации ■— бледность кожных покровов, снижение показателей гемоглобина, гематокрита, падение арте риального давления, причем количество гемоглобина в первые часы кровотечения может оставаться высоким. При постепенном небольшом накоплении крови в зоне операции и нижнем отделе живота часто наблюдается картина раздражения брюшины без общих признаков кровопотери, иногда лишь через несколько дней выяв ляются признаки анемии. В таких случаях выявление резкого уменьшения числа эритроцитов при перитонеальных явлениях может способствовать правильной диагностике.

У ряда больных с кровотечением в брюшную полость после аппендэктомии в поздние сроки может появиться желтушность склер и кожных покровов как следствие нарастающей интоксикации.

Кровотечение в брюшную полость после аппендэкто мии требует релапаротомии. Часто во время релапаротомии источник кровотечения не обнаруживается и опе рацию заканчивают удалением крови и сгустков, подве дением тампона и дренажа к месту предполагаемого кровотечения.

Правильное послеоперационное ведение этих боль ных имеет решающее значение в исходе заболевания. Кровозамещающая, дезинтоксикационная терапия, про филактика осложнений и тромбообразования, целена правленная антибиотикотерапия имеют важное значе-

ние. После повторной операции всегда наблюдается парез кишечника, который чрезвычайно отягощает пос леоперационное течение. Поэтому борьба с парезом ки шечника приобретает первостепенное значение. Большая роль в этом должна отводиться постоянной аспирации содержимого из желудка с помощью аспирирующей си стемы.

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

По данным различных авторов, частота послеопера ционной острой кишечной непроходимости колеблется в пределах (Г. Ю. Бахур, 1970). В Институте скорой помощи имени Н. В. Склифосовского острая ки шечная непроходимость после аппендэктомии по поводу осложненного деструктивного аппендицита возникла у 6 больных.

Диагностика ранней острой кишечной непроходимо сти часто бывает затруднительной. Нередко ухудшение состояния больного объясняют послеоперационным па резом кишечника, продолжающимся перитонитом, про пуская ранние сроки оперативного лечения. Особенно сложно установить правильный диагноз, когда механи ческая кишечная непроходимость возникает на день после операции. Основным и первым сигналом развития острой кишечной непроходимости в послеопе рационном периоде является изменение характера боли в животе. Боль либо сразу принимает резкий схватко образный характер, либо нарастает постепенно, а в дальнейшем также становится схваткообразной.

Часто боль локализуется в области пупка, правой подвздошной области, сопровождается тошнотой, про грессирующей рвотой, которая быстро принимает кало вый характер. Наступает задержка отхождения кала и газов, а очистительная клизма не дает облегчения даже после отхождения каловых масс. Состояние больного быстро ухудшается, поведение его становится беспокой ным, нарастает тахикардия.

Наряду с болью, ухудшением общего состояния зна чительно изменяются местные симптомы: увеличивается вздутие живота, в ряде случаев наблюдается его асим метрия и видимая кишечная перистальтика во время болевой схватки, выявляется симптом Валя в зоне пре пятствия, причем в этой зоне иногда .можно пальпиро вать нечеткий болезненный инфильтрат. При выслуши-

вании живота в ранней фазе совершенно отчетливо оп ределяются патологические шумы и шум плеска над препятствием. В поздние сроки картина меняется: появ ляются мышечное напряжение, симптом Щеткина— Блюмберга, притупление в отлогих местах живота и «полный штиль» при выслушивании кишечника. При ректальном исследовании в поздней фазе сфинктер зия ет, ампула пустая.

Со стороны крови в первые часы заболевания зна чительных изменений не отмечается. Обычно имеется небольшой лейкоцитоз, связанный с основным заболева нием. Позднее в крови отмечается уменьшение количе ства хлоридов.

Большую ценность в ранней диагностике острой ки шечной непроходимости имеет рентгенологическое об следование. Обзорная рентгенограмма брюшной поло сти во всех случаях констатирует появление чаш Клойбера в тонкой кишке, а позднее и в толстой.

При ухудшении состояния больного и подозрении на кишечную непроходимость следует в первую очередь применять активные консервативные мероприятия — по стоянную аспирацию желудочного содержимого, паранефральную новокаиновую блокаду, очистительную клизму, парентеральное введение жидкостей. Если эти мероприятия дали положительный эффект, но рентгено логическая картина остается прежней или нарастает, показана срочная повторная операция. Большой ошиб кой являются чрезмерно длительное наблюдение и даль нейшая консервативная терапия у таких больных. Срок наблюдения не должен превышать ч с момента по явления признаков кишечной непроходимости.

Операцию целесообразнее проводить под общим обезболиванием, если нет противопоказаний. Лучший доступ создается при срединной лапаротомии. При тщательной ревизии брюшной полости выявляют при чины кишечной непроходимости, которыми чаще всего бывают инфильтраты в области операции или спайки, деформирующие петлю кишечника (перетяжки, переги бы) и создающие препятствие. После устранения при чины кишечной непроходимости необходимо удалить избыточное содержимое из тонкой кишки. Если кишеч ные петли растянуты не резко, то освобождение от со держимого удается осуществить путем нежного «сдаи вания» в толстую кишку. При чрезмерном переполнении

источник