Абсцессы печени и селезенки

Этиология и патогенез. Абсцесс селезенки в 80—90% случаев развивается вторично в результате гематогенного проникновения в нее инфекции по венам или артериям при септических, воспалительных или нагноительных процессах других органов (послеродовом сепсисе,

язвенном эндокардите, остеомиелите и т.д.), инфекционных заболеваниях (возвратном тифе, малярии, скарлатине и т.д.), нагноении гематом, эхинококкозе. Реже абсцесс возникает при переходе инфекции с соседних органов. Нередко абсцессы селезенки сочетаются с абсцессами печени и почек. Клиническая картина. Складывается из наличия выраженной общевоспалительной реакции или, наоборот, вялотекущего инфекционного заболевания —

субфебрилитета, нарастающей слабости, истощения. Местно отмечаются боли в левом подреберье, левой половине грудной клетки. Вовремя не диагностированный абсцесс осложняется сепсисом, плевритом, разрывом гнойников с распространением гноя по свободной брюшной полости или ограничением в левом подреберье. Иногда гнойник вскрывается в плевральную полость, бронхи, желудок, кишечник, ретроперитонеальное пространство, в

брюшную стенку с последующим выходом наружу. Диагностика. Во время осмотра больных с

абсцессами селезенки наблюдается небольшое выпячивание брюшной стенки в левом подреберье. Селезенка увеличена, резко болезненна при исследовании. У некоторых

пациентов в области выпячивания определяется флюктуация. Легочной звук в межлопаточном пространстве притуплен. При рентгенологическом обследовании находят ограничение подвижности и высокое стояние левого купола диафрагмы, признаки левостороннего плеврита и нижнедолевой пневмонии, затемнение в левом поддиафрагмальном пространстве, в том числе с горизонтальным уровнем жидкости и узкой полоской газа над ним. В крови больных

выражены анемия, гипопротеинемия со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Лечение. Во всех случаях абсцесса селезенки показано хирургическое лечение. Объем операции состоит в

выполнении спленэктомии или вскрытии гнойника с последующим его дренированием.

Спленомегалия (мегалоспления) — увеличение селезёнки. Гиперспленизм (синдром гиперспленический) — сочетание увеличения селезёнки с увеличением количества клеточных элементов в костном мозге и уменьшением форменных элементов в периферической крови (например, при малярии, саркоидозе).

Венозный застой — цирроз печени (в 77-85% случаев), внепечёночные формы портальной гипертёнзии

Иммунная реакция при подостром инфекционном эндокардите, синдроме Фелти, инфекционном мононуклеозе и др.

Повышенная деструкция эритроцитов — при врождённом сфероцитозе или талассемии

Инфильтрация селезёнки при миелопролиферативных, неопластических заболеваниях — хронический миелоидный лейкоз, хронический лимфолейкоз, острый лейкоз, полицитемия, лимфомы, лимфогранулематоз, остеомиелосклероз, метастатический рак

Другие — саркоидоз, амилоидоз, цитомегалия, диссеминированный гистоплазмоз или токсоплаз-моз, болезнь Гоше

Органические изменения — травмы селезёнки с разрывом и субкапсулярной гематомой, кисты, абсцессы, тромбоэмболии, гемангиомы

Спленомегалия в сочетании с длительной лихорадкой — при сепсисе, висцеральном лейшманиозе (кала-азар), гемобластозах и милиарном туберкулёзе.

Может протекать бессимптомно, иногда проявляется чувством тяжести в левом подреберье; при пальпации — болезненность и увеличение селезёнки. Диагноз гиперспленизма устанавливается:

при физикальном обследовании -увеличение селезёнки;

анемия, чаще нормоцитарная или макроцитарная (после повторных кровотечений — гипохромная микроцитарная с умеренным ретикулоцитозом)

лейкопения с нейтропенией и лимфомоноцитопенией

тромбоцитопения — при снижении тромбоцитов до 30-50х109/л возникают клинические проявления геморрагического синдрома

компенсаторная гиперплазия костного мозга с преобладанием незрелых предшественников эритроцитов и тромбоцитов (задержка созревания).

Переливание тромбоцитарной или лейкоцитарной массы

Глюкокортикоиды (преднизолон 20-40 мг/сут в течение 3-6 мес)

источник

Абсцесс селезенки — это крайне редко встречающееся воспалительное заболевание, характеризующееся образованием в тканях данного органа обособленной полости, внутри которой содержатся гнойные массы. На первое место в клинической картине при этом патологическом процессе выходит выраженный интоксикационный синдром, дополняющийся диспепсическими нарушениями. Прогноз при такой патологии достаточно серьезный. Он напрямую зависит от общего состояния организма и наличия осложнений. Однако достоверно известно, что при неоказании своевременной медицинской помощи вероятность летального исхода близится к ста процентам.

Среди всех клинических случаев, относящихся к абдоминальной хирургии, на долю абсцесса селезенки приходится совсем небольшой процент. Если говорить более конкретно, то в качестве самостоятельного патологического процесса данное нарушение выявляется не более чем у одного процента людей. Наиболее часто такая патология имеет вторичный характер. Стоит заметить, что никакой взаимосвязи с половой принадлежностью или возрастом при этом заболевании не прослеживается.

Как мы уже сказали, данное воспаление нередко становится причиной различных осложнений. Одним из наиболее опасных является разлитой перитонит, обусловленный прорывом гнойника и выходом его содержимого в брюшную полость. Кроме этого, нередко такое состояние может повлечь за собой распространение патогенной флоры в кровеносное русло с формированием сепсиса. Несколько реже встречается прорыв гноя в область плевры с последующим возникновением эмпиемы. Все эти осложнения могут стать причиной летального исхода, в связи с чем так важно своевременно диагностировать такой патологический процесс. Период реабилитации после лечения неосложненного абсцесса селезенки составляет около двух месяцев, после чего пациент может возвращаться к привычному образу жизни.

В основе развития такого воспаления лежит воздействие на организм инфекционной флоры. Наиболее часто в качестве возбудителей выделяются стрептококки и стафилококки. Однако другие бактерии также способны приводить к нагноению селезенки. Как мы уже сказали, в подавляющем большинстве случаев это заболевание имеет вторичную природу. Другими словами, ему предшествует какая-либо другая патология, например, образование гнойного воспалительного процесса в других внутренних органах. Инфекционная флора с током крови может попадать в область селезенки из первичных очагов в желудочно-кишечном тракте, мочевыделительной системе и так далее. При этом зачастую реализуется гематогенный путь распространения.

Значительно реже абсцесс селезенки бывает обусловлен генерализованным инфекционным процессом. Еще одной возможной причиной являются гематомы, полученные при механическом воздействии на данный орган. Такие гематомы при наличии предрасполагающих для этого условий могут нагнаиваться. Также нередко гнойная полость в селезенке бывает связана с имеющимися кистами, например, при эхинококкозе, а также с нарушением кровоснабжения тканей этого органа. Отдельно стоит сказать об обязательном наличии такого предрасполагающего фактора, как значительное снижение уровня иммунной защиты.

И хотя мы сказали о том, что чаще всего инфекционная флора заносится в область селезенки посредством гематогенного пути, иногда свою роль может сыграть и контактный путь распространения. Первоначально в тканях образуется воспалительный инфильтрат с признаками развивающихся некротических изменений. В дальнейшем пораженный участок расплавляется и образуется абсцесс. Стоит заметить, что в селезенке может обнаруживаться как одна полость, так и несколько. Одиночные дефекты иногда доходят до очень больших размеров.

Наиболее часто симптомы при таком патологическом процессе нарастают стремительно и имеют значительную степень выраженности. Однако иногда воспалительная реакция может протекать и в стертой форме.

Клиническая картина зачастую манифестирует с общего интоксикационного синдрома. Больной человек жалуется на высокую температуру, доходящую до отметки в тридцать девять градусов и выше. В обязательном порядке присутствуют и такие симптомы, как повышенная слабость и снижение работоспособности, обильная потливость, ознобы, головная боль и так далее. Еще одним характерным моментом являются диспепсические нарушения, включающие в себя приступы тошноты и рвоты, послабление стула и так далее.

Одним из главных симптомов является боль. Она может иметь различную интенсивность и определяется в левой половине живота. Нередко болевой синдром распространяется и в другие части тела, например, в поясницу. В том случае, если образовавшаяся полость имеет большие размеры, иногда визуально можно определить, что брюшная стенка слева несколько выпячивается. При пальпации выявляется спленомегалия.

Диагностика при абсцессе селезенки начинается с тщательного общего осмотра больного человека. В обязательном порядке проводятся общеклинический и биохимический анализы крови, в которых будут присутствовать признаки воспалительного процесса. Однако ведущая роль в постановке диагноза отводится инструментальным методам исследования, а именно ультразвуковой диагностике, обзорной рентгенографии, сцинтиграфии и компьютерной томографии.

Такое воспаление является прямым показанием к экстренной госпитализации больного человека с последующим проведением хирургического вмешательства. Объем и тактика операции зависит от размера сформировавшегося гнойника, наличия сопутствующих осложнений и так далее. Чаще всего ограничиваются чрескожным дренированием. Параллельно проводятся антибактериальная терапия и дезинтоксикационные мероприятия.

Для профилактики развития такого патологического процесса следует своевременно устранять имеющиеся инфекционные заболевания со стороны других внутренних органов, а также избегать травмирующих воздействий на селезенку.

источник

Абсцессы печени — солитарные либо множественные гнойные полости, ограниченные фиброзной тканью. Чаще всего встречаются бактериальные абсцессы печени, а среди паразитарных — амёбные, реже наблюдаются описторхозные, туберкулёзные и актиномикотические.

КОДЫ ПО МКБ-10
К75.0. Абсцесс печени.
А06.4. Амёбный абсцесс печени.

По морфологическим характеристикам выделяют солитарные, множественные и милиарные абсцессы печени.
По отношению к билиарному тракту различают абсцессы, связанные с жёлчными протоками и изолированные от них. Абсцессы (одиночные или множественные) могут располагаться либо в одной доле печени, либо в обеих.

Правая доля поражается значительно чаще в связи с тем, что элементы правой сосудисто-секреторной ножки глиссоновых ворот обычно имеют несколько больший диаметр, короткий ход и отходят от основного ствола печёночной артерии или воротной вены (впадают — в случае жёлчного протока) более пологим образом, нежели элементы левой доли.

Инфекционный агент может проникнуть в печень следующими путями:

портальным — при пилефлебите, осложняющем острые воспалительные заболевания органов брюшной полости;
билиарным — при обструкции желчевыводящих путей и холангите;
артериальным — при сепсисе;
контактным — при прорыве эмпиемы жёлчного пузыря в печень.

Абсцесс печени может возникнуть вследствие инфицирования посттравматической гематомы или кисты печени, а также после ятрогенных воздействий, таких, как биопсия печени, наружное или внутреннее дренирование жёлчных путей, повреждение собственной печёночной артерии или её ветвей.

Важную роль в образовании абсцесса печени играет наличие у больного первичного или вторичного иммунодефицита, злокачественного новообразования. Необходимо учитывать возможность развития абсцесса на фоне сахарного диабета, часто при участии газообразующих бактерий, либо на фоне гнойных заболеваний полости рта. Нередкой причиной служат воспалительные заболевания ободочной кишки — дивертикулит и болезнь Крона. Несмотря на совершенствование диагностических приёмов, у 30-40% больных (особенно у лиц пожилого возраста) явную причину абсцесса печени выявить не удаётся.

В настоящее время наиболее часто встречаются абсцессы печени билиарного происхождения (холангиогенные), развивающиеся обычно на фоне частичной обструкции жёлчных путей. К распространённым причинам билиарного абсцесса относят холедохолитиаз и рубцовый стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, опухоли панкреатодуоденальной зоны, рак жёлчного пузыря, первичный склерозирующий холангит, врождённые аномалии жёлчных путей, в первую очередь — болезнь Кароли, послеоперационные стриктуры жёлчных протоков. Абсцессы могут также возникнуть после открытых или малоинвазивных операций на жёлчных путях — наложения билиодигестивных анастомозов, эндоскопического ретроградного или чрескожного чреспечёночного антеградного стентирования протоков.

Среди возбудителей непаразитарных абсцессов печени преобладают грамотрицательные бактерии: у 2/3 больных обнаруживается Escherichia coli. Частыми находками бывают Streptococcus faecalis, Klebsiella spp. и Proteus vulgaris, причиной около 13% абсцессов служит анаэробная флора. Гнойный холангит может быть вызван Salmonella typhi. У части больных из содержимого абсцесса высеваются ассоциации.

Амёбный абсцесс печени вызывается инвазией паразита Entamoeba histolytica. Амёба может существовать в вегетативной форме и в виде цист, которые обеспечивают выживание микроорганизма во внешней среде. Попав в организм через рот, циста проходит неповреждённой через желудок и тонкую кишку, превращаясь в толстой кишке в трофозоит — вегетативную форму амёбы. Трофозоиты внедряются в слизистую оболочку ободочной кишки, вызывая образование характерных колбовидных язв. Затем амёбы проникают в сосуды подслизистого слоя и далее по системе воротной вены попадают в мельчайшие капилляры печени. Иногда паразиты попадают через печёночные синусоиды в системный кровоток, что может приводить к образованию амёбных абсцессов в лёгких и головном мозге.

В печени амёбы делятся и обтурируют мелкие ветви воротной вены, в результате чего развиваются очаговые инфаркты печени. Протеолитические ферменты амёб разрушают некротизированную печёночную паренхиму и в результате формируются единичные или множественные абсцессы различных размеров (чаще крупные). Морфологическая структура амёбных абсцессов отличается от строения непаразитарных гнойников. Так, центральная часть амёбного абсцесса представляет собой обширную зону некроза с жидким густым красно-коричневым гноем, напоминающим анчоусный или шоколадный соус, в котором можно обнаружить фрагменты печёночной ткани. Полость не имеет выраженной пиогенной капсулы, а отграничена бахромчатой некротизированной печёночной тканью.

Заболеваемость непаразитарными абсцессами печени невысока и составляет в странах с европеоидным населением 20 на 100 тыс. госпитализированных в стационары, увеличиваясь в регионах с большим распространением желчнокаменной болезни. Печёночный амёбиаз — болезнь тропических и субтропических регионов. К эндемичным регионам относят страны Африки, Юго-Восточной Азии, Мексику, Венесуэлу и Колумбию, где амёбные абсцессы составляют 80-90% гнойных заболеваний печени. В странах Европы и Северной Америки частота амёбных абсцессов не превышает 20%.

Типичная клиническая картина непаразитарного абсцесса печени характеризуется гектической лихорадкой, болезненностью в правом подреберье, увеличением печени, что нередко выявляется при физикальном обследовании. В тяжёлых случаях, при больших и длительно существующих абсцессах, появляется желтуха и развивается септический шок. Механическая желтуха чаще всего предваряет развитие холангиогенного абсцесса печени. При подкапсульном субдиафрагмальном расположении абсцесса больной может жаловаться на боль в правом плече и кашель. Прорыв абсцесса в брюшную полость проявляется симптомами перитонита, в плевральную полость (чаще справа) — острой дыхательной недостаточностью. В очень редких случаях, при прорыве абсцесса левой доли печени в полость перикарда, может наступить остановка сердца вследствие тампонады. У некоторой части пациентов, обычно пожилого и старческого возраста, можно наблюдать практически полное отсутствие жалоб.

Клиническая картина амёбного абсцесса мало отличается от описанной выше. Особенностью течения могут быть стёртые клинические проявления в течение первых 6 мес болезни. Лихорадка может отсутствовать до тех пор, пока не произойдёт вторичное бактериальное инфицирование абсцесса. Реже начало заболевания может быть острым, с лихорадкой до 40 °С, ознобом и потливостью. Наиболее часто заболевание наблюдается у мужчин в возрасте от 28 до 50 лет. Для постановки правильного диагноза важен эпидемиологический анамнез (пребывание в эндемичных районах) и наличие клинической картины амёбной дизентерии, хотя последнюю можно выявить лишь у 10% пациентов с печёночным амёбиазом. Отмечены случаи возникновения амёбного абсцесса печени через 30 лет после перенесённой кишечной инфекции.

Для своевременной диагностики и уточнения причины непаразитарных абсцессов печени крайне важен подробно собранный анамнез. Недавно перенесённые (сопровождавшиеся оперативными вмешательствами или без них) заболевания органов брюшной полости: дивертикулит, болезнь Крона, ишемический колит, острый аппендицит, в особенности аппендикулярный абсцесс, рак желудочно-кишечного тракта — могут свидетельствовать о портальной природе абсцесса печени. Длительное течение желчнокаменной болезни с холедохолитиазом и рецидивирующей желтухой, перенесённые операции на жёлчных путях и печени (в том числе её трансплантация), сопровождавшиеся формированием билиодигестивного анастомоза, проведением наружного или внутреннего стентирования жёлчных протоков, повышают вероятность холангиогенного происхождения абсцесса печени. Наконец, длительное существование кист печени, перенесённая травма живота, диагностические пособия (пункционная биопсия печени) или оперативные вмешательства, сопровождающиеся манипуляциями в зоне гепатодуоденальной связки (холецистэктомия, резекция желудка и др.), важны для понимания других причин возникновения непаразитарного абсцесса печени.

Изменения лабораторных показателей при непаразитарных абсцессах печени отражают тяжесть течения заболевания, но не являются специфичными. В гемограмме можно обнаружить лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево вплоть до значительного, повышение СОЭ; при длительном течении заболевания может появиться анемия, при сепсисе — лейко- и тромбоцитопения. При биохимическом исследовании крови обычно отмечается увеличение уровня щелочной фосфатазы, при холангиогенном абсцессе обнаруживают повышение таких показателей, как билирубин (общий и прямой), АЛТ и ACT. В 50% случаев посев крови выявляет возбудителей заболевания.

Для хронического течения амёбных абсцессов печени обычным является повышение активности щелочной фосфатазы, но не характерно повышение уровней билирубина и трансаминаз, за исключением случаев острого начала заболевания или наличия тяжёлых осложнений в виде суперинфекции и прорыва абсцесса в брюшную полость. При исследовании кала цисты и вегетативные формы амёб можно обнаружить лишь у 15% пациентов. Прямым подтверждением диагноза амёбной инвазии служит положительная серологическая реакция с амёбным антигеном, которую можно проводить и как скрининговый метод у групп населения повышенного риска.

источник

Абсцесс селезенки является заболеванием, которое в качестве самостоятельной патологии встречается не более чем в 1% случаев.

У подавляющего (от 80 до 90%) числа пациентов гнойный процесс, ограниченный пределами селезенки, возникает вторично вследствие проникновения инфекции с близлежащих органов, пораженных гнойно-воспалительными патологиями. Вполне возможен и гематогенный (через кровь) путь инфицирования этого органа.

Абсцесс селезенки, локализующийся в разных ее частях, может быть как единичным, так и множественным. Диагностика этого заболевания нередко затрудняется схожестью его клинических проявлений с симптоматикой целого ряда других болезней.

Будучи крайне тяжелой патологией, абсцесс селезенки требует своевременного квалифицированного лечения. Запоздавшая медицинская помощь или ее полное отсутствие почти в 100% случаях заканчивается летальным исходом.

Абсцессы селезенки зачастую сопровождаются аналогичными патологиями почек и печени.

Спровоцировать возникновение абсцесса селезенки могут:

Инфекционные заболевания (представленные дизентерией, брюшным, возвратным и сыпным тифом, дифтерией, малярией, скарлатиной и др.).
Всевозможные травмы этого органа, не сопровождающиеся разрывом ее капсулы, вследствие чего происходит инфицирование скопившейся крови, заканчивающееся образованием гнойника.
Воспалительные заболевания мочеполовых органов.
Нагноение внутренней оболочки сердца (при инфекционном эндокардите), кист и гематом (как в самой селезенке, так и в смежных органах).
Эхинококкоз – гельминтоз, вызываемый личинками эхинококка и характеризующийся возникновением паразитарных кист в тканях и внутренних органах (печени, селезенке и легких).
Нагноительные процессы, обусловленные болезнями крови (серповидно-клеточной анемией, лейкозами), возникшими на фоне ослабления иммунитета.
Метастатическая бактериальная инфекция, возникающая как осложнение остеомиелита или аппендицита.
Заражение крови, сопровождающее послеродовой сепсис и септический эндокардит. Проникновение инфекции в селезенку в данном случае происходит гематогенным путем.
Хронические лимфопролиферативные заболевания (например, хронический лимфолейкоз).
Синдром приобретенного иммунодефицита.
Доброкачественные или злокачественные новообразования этого органа.
Генетическая предрасположенность.
Сбои в работе сердечно-сосудистой системы.
Проблемные вены.

Коварство недуга состоит в многоликости его клинического течения у разных пациентов: у одних он развивается стремительно и характеризуется наличием:

Общей слабости.
Апатичного состояния.
Тупых или резких болей в области левого подреберья и левой половине грудной клетки, иррадиирующих (отдающих) в надключичную зону, в левую лопатку, руку или в левое плечо.
Высокой (до сорока градусов) температуры тела.
Гектической (изнуряющей) лихорадки, сопровождающейся потрясающим ознобом.
Учащенного пульса.
Затрудненного дыхания.
Увеличенной и болезненной селезенки, прощупывающейся при глубокой пальпации живота. У больных с обширными абсцессами выпячивание в месте локализации пораженного органа, резко болезненное при ощупывании, можно заметить невооруженным взглядом. Если гнойник локализован в нижнем полюсе селезенки, у больного наблюдается симптом флюктуации (зыбления) скопившегося в ней гноя.
Диспепсического синдромокомплекса, включающего наличие жажды, сухости во рту, тошноты, рвоты, полного отсутствия аппетита, общей слабости и тяжелейшей интоксикации организма. Наличие этих симптомов, характерное для абсцесса, локализованного у поверхности селезенки, указывает на развитие перитонита. У больных наблюдается заострение черт лица и появление тахикардии, не соответствующей температуре тела. Симптом Щеткина-Блюмберга (проявляющийся в резком усилении боли в животе после быстрого снятия пальпирующей руки с передней стенки живота при надавливании) у таких пациентов является положительным.
Увеличенной скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
Выраженного лейкоцитоза, характеризующегося сдвигом лейкоцитарной формулы влево (этим термином обозначают высокий уровень палочкоядерных нейтрофилов в крови, подтверждающий наличие воспалительного процесса).

У другой части больных абсцесс селезенки, не имеющий ярко выраженных проявлений, может протекать достаточно вяло, характеризуясь наличием субфебрильной температуры, постепенно нарастающей слабости и истощения.

Множественные абсцессы, как правило, отличаются небольшими размерами. У некоторых больных наблюдается процесс их слияния, заканчивающийся образованием одного большого гнойника.

Если абсцесс локализуется в нижнем полюсе селезенки, у больного может наблюдаться напряжение мышц, находящихся в области левого подреберья, а также болезненность и пастозность (легкая отечность, сопровождающаяся побледнением и уменьшением эластичности) кожных покровов в этой зоне.

Абсцесс, расположенный в верхней части селезенки, провоцирует возникновение реактивного выпота в области левого плеврального синуса, который в результате инфицирования может спровоцировать эмпиему плевры (патологию, сопровождающуюся скоплением гноя в плевральной полости).

Вовремя не выявленный абсцесс селезенки может привести к развитию плеврита (воспаления серозных оболочек, покрывающих легкие и образующих плевральную полость) и сепсиса (заражения крови).

Самым опасным осложнением абсцесса селезенки, в большинстве случаев заканчивающимся летальным исходом, является прорыв образовавшегося гнойника внутрь свободной брюшной полости (этот процесс иногда ограничивается пределами левого подреберья), сопровождающийся неизбежным возникновением гнойного разлитого перитонита.

При вскрытии абсцесса его гнойное содержимое может попасть внутрь любого из рядом расположенных органов:

желудка;
сальниковой сумки;
бронхов;
забрюшинного пространства;
легких;
поджелудочной железы;
почек;
плевральной полости;
толстого кишечника.

Одним из клинических проявлений вышеперечисленных осложнений является содержание гноя в составе мочи, а также рвотных и каловых масс.

Сложности диагностирования абсцессов селезенки объясняются сходством их клинического течения с симптоматикой большого количества совершенно других патологий: сепсиса, левостороннего паранефрита, инфаркта селезенки, псоита, язвы желудка, периспленита (воспаления брюшинного покрова селезенки), эмпиемы плевры, абсцесса левой доли печени, брюшного тифа.

Первым этапом диагностики является сбор анамнеза, в ходе которого гастроэнтеролог задаст больному целый ряд вопросов о давности появления тех или иных клинических симптомов (например, болей в животе или повышении температуры тела), о наличии перенесенных инфекционных заболеваний или травм селезенки и т. п.

После этого врач приступит к физикальному осмотру больного, который предусматривает выполнение аускультации (выслушивания звуков, возникающих при функционировании внутренних органов) и пальпацию живота.

У пациентов с абсцессами селезенки во время аускультации:

легочной звук в области межлопаточного пространства будет притуплен;
в нижних отделах легких везикулярное дыхание может не прослушиваться;
иногда можно услышать шум трения, издаваемый капсулой селезенки.

Пальпация живота (она особенно информативна по отношению к женщинам с астеническим телосложением) укажет на наличие увеличенной и резко болезненной селезенки.

Наибольшую информацию о заболевании дают методы инструментальной диагностики. Выявить его можно с помощью:

Ультразвукового исследования селезенки, одним из ведущих параметров которого является эхогенность – способность тканей отражать ультразвуковые волны. Во время ультразвукового сканирования абсцесс этого органа выглядит как темный очаг с низкой эхогенностью (такую структуру называют гипоэхогенной) или как черное пятно, лишенное эхогенности (анэхогенный очаг). Наличие в абсцессе пузырьков газа или детрита (остатков эпителиальных тканей, отслаивающихся от кишечных стенок, сгустков слизи и кровяных телец) провоцирует возникновение очагов высокой эхогенности.
Компьютерной томографии. Используя эту диагностическую методику, специалисты могут максимально визуализировать гнойник, получив достоверную информацию о его размерах, точной локализации в селезенке и расположении относительно других внутренних органов. В некоторых случаях удается обнаружить место прорыва и наличие выпота в плевральной и брюшной полости.
Обзорного рентгенографического исследования грудной клетки и брюшной полости. На рентгенограмме абсцесс селезенки выглядит как затемнение в области левого поддиафрагмального пространства. Стоит отметить, что это возможно только в случае, если в патогенном новообразовании содержится некоторое количество газа. Полученные рентгенограммы позволяют также исключить наличие сопутствующих заболеваний легких, поджелудочной железы, печени, кишечника и почек.
Радионуклидной сцинтиграфии с радиофармацевтическим препаратом – цитратом 67Ga. Эта диагностическая методика предназначена для визуализации органа путем введения в организм больного радиоактивных изотопов с целью получения четкого двумерного изображения за счет излучения, испускаемого этими веществами.

Лабораторные методики исследования носят вспомогательный характер. При подозрении на абсцесс селезенки больной получит направление на сдачу:

Общего анализа крови, с помощью которого можно выявить снижение уровня лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. При абсцессе селезенки анализ укажет на наличие анемии, сопровождающейся сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Биохимического анализа, позволяющего определить уровень белков и ферментов. Для данной патологии характерно развитие гипопротеинемии – состояния, характеризующегося пониженным содержанием белков в кровяной плазме.
Общего анализа мочи.

Если диагностировать патологию не удается, выполняют чрескожную пункцию пораженного органа под обязательным контролем компьютерной томографии или УЗИ с последующим выполнением гистологического исследования взятых тканей.

При обнаружении гноя (имеющего красноватую или шоколадную окраску из-за примеси крови) в тканях пунктата больному выполняют срочную хирургическую операцию в стерильных условиях операционной.

Если пренебречь этим условием, велик риск инфицирования брюшной полости или мягких тканей в момент извлечения биопсийной иглы.

В этих случаях инфекция проникает в селезенку через мочевые пути (при наличии бактериемии) или из воспалительных очагов, локализованных в брюшной полости. Сальмонеллы чаще всего выявляются у пациентов, страдающих серповидноклеточной анемией.

Абсцесс селезенки лечится исключительно хирургическим путем, причем после подтверждения диагноза операция должна быть выполнена как можно скорее. Выбор оперативной методики зависит от особенностей локализации гнойника.

Операция спленэктомии (полного удаления селезенки вместе с очагом нагноения) в сочетании с антибактериальной терапией выполняется, если у больного отсутствует перитонит, а его селезенка подвижна и практически не имеет сращений. Показанием к выполнению спленэктомии является также ее полное гнойное расплавление или наличие множественных абсцессов. Некоторым пациентам после проведения спленэктомии выполняют аутотрансплантацию – операцию, состоящую в возвращении здоровой части органа в брюшную полость. Это делается для того, чтобы сохранить иммунные функции селезенки.
Если больной находится в тяжелом состоянии, при котором выполнение лапаротомии (операции со вскрытием брюшной стенки) невозможно, а абсцесс пораженного органа, отличающийся большими размерами, отграничен от брюшной полости наличием множественных спаек, лечение заключается во вскрытии гнойника с дальнейшей санацией и тампонадой обработанной полости. Дренирование гнойника осуществляют чрескожно, под контролем компьютерной томографии или УЗИ. Для отсасывания гнойного содержимого из полости абсцесса применяют специальный аппарат.
Подход к обнаруженному гнойнику выбирают в зависимости от того, в каком месте он расположен. Если абсцесс находится на нижней части селезенки, к нему подбираются чрезбрюшинным путем, разрезав переднюю стенку живота. При локализации гнойника на верхнем полюсе применяют трансторакальный (через разрез грудной клетки) подход. При наличии асептического (или сочувственного) плеврита выполняют предварительную пункцию плевральной полости. Если операция осуществляется со вскрытием плевры, ее подшивают к диафрагме. При выборе внеплеврального подхода осуществляют резекцию (удаление) двенадцатого ребра (сзади). В хирургическую бригаду, выполняющую операцию, обязательно входит анестезиолог и реаниматолог.

Больные, страдающие абсцессом селезенки (особенно при выраженном истощении и наличии анемии), нуждаются в комплексном лечении и до хирургического вмешательства, и после него.

Терапия таких пациентов предусматривает осуществление активных дезинтоксикационных мероприятий, переливание плазмы и крови, а также гидролизатов протеина – продуктов, получаемых путем расщепления белков до легко усваиваемых аминокислот и простых пептидов, используемых для парентерального питания.

В первые дни лечения применяют массивную терапию антибактериальными препаратами (пациенту, как правило, одновременно вводят два-три медикамента), воздействующими на широкий спектр патогенной микрофлоры. В схему лечения включают также витамины, сердечные препараты и пр.

Поскольку лечение абсцесса селезенки, как правило, требует удаления пораженного органа, реабилитация больного всегда направлена на его послеоперационное восстановление.

После хирургического вмешательства пациент нуждается в квалифицированном медицинском уходе и врачебном присмотре. Ему ставят капельницу и вводят обезболивающие медикаменты. Длительность пребывания в больнице, как правило, не превышает семи дней.

Поскольку абсцесс селезенки является очень серьезной патологией, способной спровоцировать возникновение необратимых последствий, ни о каком самолечении и применении народных средств не может быть и речи. При появлении тревожной симптоматики пациент должен срочно обратиться к квалифицированному специалисту.

Исход абсцесса селезенки зависит от своевременности оперативного вмешательства: чем раньше будет выполнена операция – тем благоприятнее прогноз.

Медицинская статистика располагает фактами самоизлечения больных, наступившего вследствие самопроизвольного вскрытия гнойника в желудок, полость ободочной кишки и других внутренних органов.

Чтобы снизить риск воспалительных заболеваний селезенки, необходимо:

Вовремя лечить инфекционные заболевания, способные спровоцировать возникновение абсцесса.
Придерживаться здорового образа жизни.
Постоянно следить за своим здоровьем, регулярно предпринимая меры, направленные на укрепление иммунной системы.
Оберегать область живота и грудной клетки от повреждений и травм. Следует помнить, что самый серьезный ущерб селезенка может получить в результате сильных ушибов или ударов, полученных в драке или при серьезном дорожно-транспортном происшествии.
Регулярно сдавать кровь на анализ, следя за показателями ее формулы.
Придерживаться правильного питания. Не рекомендуется увлекаться диетами, способными спровоцировать истощение организма и развитие малокровия (анемии).
Ограничить употребление алкогольных напитков, особенно низкокачественных.
Активно включать в свой ежедневный рацион говяжью печень, грецкие орехи, отвар, приготовленный из плодов рябины, речную и морскую рыбу, бруснику, малину, блюда из моркови и свеклы, яблоки, какао. Данные продукты особенно полезны пациентам, у которых уже возникли проблемы с селезенкой.
Ежедневно выпивать не менее двух литров воды: это способствует поддержанию оптимального водного баланса в организме, благотворного для очищения крови.

Установлено, что улучшить работу селезенки может ароматерапия с применением эфирных масел грейпфрута, мандарина и шалфея.

источник

Абсцесс селезенки – отдельный от окружающих тканей гнойно-воспалительный процесс, который нередко сопровождается лихорадкой, рвотой, тошнотой и болезненностью. Абсцессы почти всегда являются результатом бактериальной инфекции. Бактерии выделяют токсины и вызывают гибель клеток. Некроз тканей приводит к воспалительной реакции, которая «привлекает» иммунные клетки. В результате образуется полость в ткани, заполненная гноем, которая состоит из мертвых клеток, живых или погибших бактерий и белых клеток крови, особенно макрофагов.

Заболевание имеет ярко выраженный характер и характеризуется выраженной слабостью, повышением температуры тела (до 39-40° С), ознобом

Селезенка – бобовидный орган, который лежит ниже левой реберной дуги и граничит с диафрагмой, желудком и левой почкой. Благодаря своей близости к диафрагме она движется с дыханием. Средний размер селезенки составляет 4x7x11 см, размер и вес в значительной степени зависят от количества крови и состояния органа. В среднем вес органа обычно составляет от 150 до 200 граммов.

Поскольку селезенка состоит из очень мягкой ткани (пульпы), она окружена соединительнотканной капсулой, которая придает ей стабильность. Селезенка не является жизненно важным органом. Если она травмируется в результате несчастного случая, ее часто удаляют из-за сильного кровотечения.

Селезенка имеет две основные функции в организме: защитную и фильтрующую. Два функциональных блока визуально имеют разные цвета. Фильтрующий блок имеет красный цвет и хорошо снабжается кровью. Область, отвечающая за иммунную защиту, является белой (белая пульпа).

В красной пульпе старые эритроциты (красные кровяные клетки), которые живут около 120 дней, отфильтровываются из кровотока и уничтожаются. Молодые красные кровяные клетки проходят через узкую сетку селезенки и остаются в кровотоке.

Функция белой пульпы сводится к защите организма от патогенных микроорганизмов. В белой мякоти собираются белые кровяные клетки (лейкоциты). В пульпе содержится наибольшее количество лимфоцитов, которые борются с патогенами.

Абсцесс селезенки встречается редко (0,05-0,7%). Заболеваемость может зависеть от исследуемой популяции. Частота селезеночных абсцессов в Дании составляла 0,056% на 1000 пациентов в год, или 0,0049% в год от всех смертей в больницах. В литературе предлагается широкая изменчивость в отношении возбудителей, демографии и клинических картин абсцессов.

У пациентов может возникать боль в нижней части живота. Нередко болевые ощущения могут отдавать в верхнюю часть живота, а также в левое плечо. Боль внезапная, но может быть повторяющейся или постоянной. Интенсивность воспринимается по-разному.

Если дело доходит до колик, они обычно распространяются на верхнюю область живота и в левое плечо. В зависимости от причины абсцесса селезенки могут появляться другие симптомы – тошнота, головокружение, головная боль, усталость, спленомегалия.

Симптомы гнойного воспаления селезенки зависят от расположения и размера гноя. Некоторые абсцессы внутри организма часто остаются незамеченными в течение длительного времени. Они вызывают боль только тогда, когда становятся очень большими и оказывают давление на соседние нервы или органы.

К основным причинам, приводящим к образованию гнойников в селезенке, относят инфекционные заболевания

Инфекционные заболевания чаще всего вызывают абсцесс селезеночной ткани. К ним относится, например, железистая лихорадка. Ревматические заболевания, такие как системная красная волчанка, могут способствовать возникновения абсцесса. Другой причиной может быть венозный застой. Более редкими причинами развития патологии считают цирроз печени, гепатит (воспаление печени) или панкреатит (воспаление поджелудочной железы). Точно так же злокачественные опухоли могут привести к возникновению абсцесса.

Поверхностная септическая селезенка почти всегда вызвана бактериями. Как правило, микроорганизмы достигают более глубоких слоев кожи при малейшей травме кожи. Там они размножаются и вызывают воспалительный процесс. Это воспаление контролируется иммунной системой. Чем сильнее воспаление в селезенке, тем больше скапливается гноя.

Небактериальными причинами абсцессов являются, например, болезни Крона и туберкулез. При болезни Крона абсцессы развиваются главным образом в кишечнике, а при туберкулезе – в легких. Нередко они могут развиваться из-за вышеуказанных заболеваний в селезенке или близлежащих тканях.

Чаще всего патологическое состояние обусловлено золотистым стафилококком. Если эти бактерии попадают в организм, они сталкиваются с лейкоцитами. При этой защитной реакции может образоваться гной, который состоит из мертвых остатков тканей, бактерий и лейкоцитов. Затем тело создает соединительнотканную капсулу вокруг гноя, которая предназначена для предотвращения дальнейшего распространения инфекции.

Забрюшинные абсцессы и дивертикулит могут приводить к возникновению абсцессов селезенки. Инфаркт селезенки, вызванный системными расстройствами, может развиться в абсцесс. Алкоголики, диабетики и иммунодефицитные пациенты являются наиболее восприимчивыми к развитию септической селезенки. В редких случаях абсцесс может быть вызван паразитарной инфекцией, такой как бруцеллез. Сообщается о случаях хронического абсцесса селезенки, возникающего в качестве первоначального проявления карциномы поджелудочной железы.

Ни при каких обстоятельствах человек не должен вскрывать абсцесс самостоятельно, нажимать на него или лечить народными средствами. Существуют риски того, что патогены распространятся в другие области тела, что приведет к развитию осложнений. Также возможно отравление крови (сепсис).

Осложнения обработанных абсцессов селезенки зависят от метода лечения. Наиболее распространенные осложнения:

Пневмоторакс.
Левый плевральный выпот.
Перфорация толстой кишки, желудка или тонкого кишечника.
Панкреатическая псевдоциста или фистула.
Постспленэктомический синдром.
Пневмония.

Знание анатомии тела, тщательное предоперационное планирование, оптимальная техника проведения вскрытия абсцессов и внимание к деталям могут существенно снизить частоту ятрогенных осложнений.

Постспленэктомический синдром значительно увеличивает риск летального исхода, особенно у молодых пациентов. Если требуется спленэктомия, пациенты должны пройти иммунизацию против пневмонического стафилококка, менингококков и гемофильной палочки типа В. Регулярное употребление таблетированных антибиотиков является основой профилактики осложнений. Обычно используются две взаимодополняющие стратегии терапии: ежедневная антибиотикопрофилактика и эмпирическая антибиотикотерапия при лихорадке.

При подозрении на абсцесс селезенки необходимо пройти осмотр у хирурга, так как у пациентов отмечается болезненность в подреберье слева, пальпируется увеличенная селезенка

Абсцессы, которые располагаются очень глубоко в организме, с трудом выявляются даже с помощью инструментальных методов. Неспецифические симптомы, такие как боль в определенной области тела, могут быть изучены врачом различными инструментальными и лабораторными методами. Если есть подозрение на абсцесс, наиболее важной диагностической мерой является компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).

В общем анализе крови выявляется лейкоцитоз (количество лейкоцитов >20 000/мкл) со сдвигом влево у большинства пациентов. Рентгенограмма грудной клетки, как правило, является первым шагом в предоперационной оценке состояния больного. У 20% пациентов выявляется плевральный выпот на рентгенограмме. Обычные рентгенографические исследования живота, как известно, неспецифичны у пациентов с абсцессом селезенки.

Лечение абсцесса селезенки зависит от его точного местоположения и состояния пациента. До определенного размера можно бороться с бактериальными патогенами антибиотиками. Если септическая селезенка является относительно большой и болезненной, рекомендуется хирургическая процедура. В зависимости от размера абсцесса оперативное вмешательство проводится под местной или короткой общей анестезией.

Чрескожный дренаж с КТ-контролем – это безопасный, минимально-инвазивный и эффективный вариант лечения, который следует использовать в качестве альтернативы открытого хирургического вмешательства. Имеющиеся результаты использования лапароскопической спленэктомии для абсцесса селезенки являются многообещающими. Хирургическая спленэктомия в настоящее время считается наиболее надежным средством лечения гнойно-воспаленной селезенки.

Раннее введение антибиотиков широкого спектра действия помогает предотвратить серьезные осложнения. Антибиотическое средство должно ориентироваться на предполагаемые штаммы бактерий. Опубликованная литература показывает, что большинство пациентов в этой категории имеют смежные инфекции в брюшной полости; смертность в этой группе составляет около 50%.

Кроме того, следует учитывать и более распространенные микроорганизмы, выделенные из селезеночных абсцессов, – микобактерии, кандиды и аспергиллы. Известно, что грибковые абсцессы более благоприятно реагируют на противогрибковое лечение.

Профилактика абсцесса селезенки направлена на своевременную диагностику заболевания, промедление с лечением приводит к летальному исходу

Данные проспективных рандомизированных исследований недоступны для определения наиболее эффективного метода лечения патологии. Отсутствие рандомизированных исследований не дает убедительного клинического алгоритма терапии абсцессов селезенки. Опубликованная литература показывает, что ранняя диагностика и применение минимально-инвазивных методов помогают снизить смертность пациентов с абсцессами.

Если абсцесс лечится на ранней стадии или хирургически удаляется, прогноз благоприятный. В зависимости от размера патологии лечение может занять несколько недель. В любом случае гигиеническая обработка и регулярная очистка раны важны для предотвращения повторного инфицирования пациента.

Одним из возможных осложнений любой формы абсцесса является то, что патоген распространяется на другие участки тела – на коже, в животе, груди или голове. Абсцесс может, в принципе, возникать в любом месте, однако существуют меры, которые минимизируют риск возникновения патологии. Чтобы предотвратить абсцесс, рекомендуется избегать травм кожи. Слишком плотная или тугая одежда является общей причиной абсцессов, особенно в тех местах, где пациент сильно потеет.

Амебный абсцесс является результатом амебной дизентерии – тропического заболевания. Поскольку профилактика вакциной или лекарством невозможна, особенно рекомендуются гигиенические меры – частое мытье рук и дезинфекция воды.

источник

Абсцесс селезенки – это ограниченное от окружающих тканей скопление гнойного экссудата в селезенке. Заболевание характеризуется нарастающей слабостью, лихорадкой, тошнотой и рвотой. Болевые ощущения локализуются в левом подреберье, иррадиируют в левую половину тела, усиливаются при дыхании. Диагностика включает осмотр хирурга, УЗИ или КТ селезенки, обзорную рентгенографию брюшной полости, исследование крови. Абсцесс относится к экстренной хирургической патологии и требует срочного оперативного вмешательства на фоне проведения дезинтоксикационной и антибактериальной терапии. Выполняют чрескожное дренирование гнойника или удаление селезенки вместе с очагом воспаления.

Абсцесс селезенки представляет собой обособленную полость, заполненную гнойным содержимым. В абдоминальной хирургии в качестве самостоятельной патологии встречается в 0,5-1% случаев. Заболевание чаще возникает вторично при нагноении гематом и инфарктов селезенки, при метастазировании инфекции из других органов по кровеносному руслу. Одиночные абсцессы могут достигать гигантских размеров, содержать до 3-5 литров гноя. Множественные гнойники в селезенке имеют многокамерное строение, отличаются небольшими размерами, но имеют тенденцию к слиянию с образованием одной большой гнойной полости. Абсцессы могут располагаться в одном из полюсов селезенки или занимать всю площадь органа.

Среди возбудителей гнойного процесса при абсцессе селезенки преобладают сальмонеллы, стрептококки, стафилококки. Редко патогенная микрофлора представлена грамотрицательными бактериями и грибами. К основным причинам, приводящим к образованию гнойников, относят:

Инфекционные заболевания. Генерализация инфекционного процесса при малярии, брюшном и возвратном тифе, скарлатине, дифтерии вызывает формирование гнойных очагов в органах и тканях, в т. ч. в селезенке.
Травмы селезенки. Ушибы и ранения органа, протекающие без разрыва капсулы, сопровождаются скоплением крови под оболочкой. В этих случаях абсцесс возникает вследствие нагноения гематомы.
Распространение гнойной инфекции из других очагов. Проникновение инфекции в селезенку гематогенным путем происходит при гнойно-воспалительных заболеваниях других органов и систем (септическом эндокардите, остеомиелите, сепсисе, пиелонефрите, цистите). При раке или язве желудка, левостороннем паранефрите, абсцессах брюшной полости имеет место контактный переход патогенной флоры на селезенку.
Эхинококкоз селезенки. Абсцесс может образовываться за счет скопления личинок эхинококка в лиенальной ткани и нагноения паразитарной кисты селезенки.
Инфаркт селезенки. В результате тромбоза, эмболии или длительного спазма селезеночных артерий возникает острая ишемия и некроз части или всего органа. Инфицирование пораженной области приводит к развитию абсцесса.

Формированию абсцесса способствуют болезни, сопровождающиеся снижением иммунитета (серповидно-клеточная анемия, хронический лимфолейкоз, лейкемия, ВИЧ-инфекция).

Занос микробных возбудителей в селезенку в большинстве случаев происходит по кровеносному руслу, реже — при непосредственном ранении органа или контактно (с соседних анатомических структур). Возбудители или гнойные эмболы оседают в синусоидных капиллярах, где размножаются, вызывая образование воспалительного инфильтрата с явлениями некроза. По мере расплавления очага воспаления формируется полость абсцесса, заполненная зловонным гноем шоколадного цвета или цвета «мясных помоев» с включениями секвестров селезеночной ткани. Полости могут иметь различные размеры, строение и локализацию. При расположении гнойника в зоне верхнего полюса селезенки отмечается реакция со стороны плевры: боль в левой половине груди, реактивный плеврит. Нижнеполюсная локализация абсцесса вызывает болезненность в левом подреберье и напряжение мышц живота.

Клиническая картина вариабельна, зависит от масштаба поражения и локализации гнойного очага. Патологический процесс может иметь ярко выраженный характер и стремительное развитие. В этом случае течение заболевания характеризуется выраженной слабостью, повышением температуры тела (до 39-40° С), ознобом, головокружением. Возникают диспепсические явления (тошнота, рвота, диарея). Болезненные ощущения разной интенсивности локализуются в области левого подреберья, часто иррадиируют в левую лопатку, руку, ключицу и усиливаются при дыхании. При больших размерах гнойника может наблюдаться выпячивание брюшной стенки слева, спленомегалия. Абсцедирование может протекать без специфических признаков и иметь стертую клиническую картину. Прорыв гнойника сопровождается перитонеальными симптомами (адинамией, холодным потом, акроцианозом, дефансом мышц брюшной стенки).

При соприкосновении абсцесса селезенки с петлями кишечника формируются свищи, которые вызывают кишечное кровотечение. Разрыв гнойника сопровождается попаданием гнойного содержимого в брюшную полость и развитием разлитого перитонита. Проникновение патогенных бактерий в кровяное русло вызывает сепсис. В редких случаях происходит вскрытие абсцесса в просвет бронхов, желудка, кишечника с последующим выходом гнойных масс наружу. При попадании гнойного содержимого в плевральную полость развивается эмпиема плевры.

В связи с вариабельностью клинической картины и частым отсутствием специфических симптомов диагностика абсцесса селезенки вызывает трудности. При подозрении на наличие патологии необходимо провести следующие обследования:

Опрос, осмотр. Включает изучение анамнеза жизни и заболевания, физикальное исследование (пальпация, аускультация живота). При осмотре хирурга выявляется болезненность в подреберье слева, пальпируется увеличенная селезенка.
Инструментальную диагностику. В первую очередь проводят УЗИ селезенки, в ходе которого абсцесс определяется как гипоэхогенная или анэхогенная округлая тень. На обзорной рентгенографии брюшной полости визуализируется затемнение под диафрагмой слева. Компьютерная томография (КТ селезенки) позволяет получить точную информацию о размерах, локализации гнойника, дополнительных образованиях и выпоте в брюшной или плевральной полости. Для выявления очага воспаления проводят радионуклидную сцинтиграфию (с цитратом 67Ga).
Анализ крови (ОАК, биохимия). Неспецифические виды исследования, определяющие наличие воспалительного процесса в организме. При абсцессе в анализе крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анемия, гипопротеинемия.

Дифференциальную диагностику абсцесса проводят с острыми воспалительными заболеваниями соседних органов: левосторонним паранефритом, воспалением нисходящей ободочной и сигмовидной кишки (колитом, сигмоидитом), поддиафрагмальным абсцессом слева. Гематомы и инфаркты селезенки сопровождаются схожей симптоматикой. Прорыв гнойника дифференцируют с прободной язвой, панкреонекрозом и перитонитом другого генеза.

Лечение осуществляют специалисты в сфере абдоминальной хирургии. При подтверждении диагноза показано срочное вмешательство. Тактика оперативного лечения зависит от локализации и величины гнойного очага, наличия осложнений и общего состояния пациента. В настоящее время применяют следующие виды хирургической тактики:

Чрескожное дренирование и санация гнойника. Под контролем УЗИ пункционной иглой удаляют гнойное содержимое и вводят в полость абсцесса лекарственные средства. Для определения патогенной микрофлоры проводят исследование полученного гноя. Манипуляцию выполняют при одиночных абсцессах до 4-5 см и противопоказаниях к проведению лапаротомии (тяжелое соматическое состояние пациента, заболевания свертывающей системы крови).
Спленэктомияс ревизией брюшной полости. Оперативное удаление селезенки вместе с абсцессом осуществляется при больших одиночных или множественных гнойниках, неэффективности малоинвазивных методов лечения, развитии кровотечений и перитонита. В некоторых случаях проводят аутотрансплантацию с возвращением части органа в брюшную полость для сохранения иммунной функции.

Выбор оперативного подхода зависит от местоположения абсцесса селезенки. Локализация гнойника в верхней части органа предполагает трансторакальный доступ, в нижней части — чрезбрюшинный. Всем больным в послеоперационном периоде назначают антибактериальные и обезболивающие препараты. При прорыве гнойника дополнительно показана массивная противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия. В период реабилитации (1-2 месяца) следует воздержаться от занятий спортом, тяжелой физической нагрузки, принятия горячих ванн.

Прогноз при абсцессе селезенки зависит от размеров гнойника и наличия осложнений. При своевременно выполненной операции и грамотном послеоперационном уходе прогноз болезни удовлетворительный. Пациенты уже через 2 месяца могут переходить к привычному распорядку жизни. Прорыв гнойника, развитие перитонита и бактериемии приводят к резкому ухудшению состояния вплоть до комы. Несвоевременное лечение в 100% случаев приводит к летальному исходу. Профилактика абсцесса селезенки направлена на своевременную диагностику заболеваний, служащих патогенетической и морфологической основой для формирования гнойника. Пациенты не должны игнорировать симптомы болезни, а при их возникновении своевременно обращаться к врачу.

источник

Абсцесс печени – это гнойное воспаление печеночной ткани, которое приводит к ее гибели, разрушению органа и возникновению в нем гнойной полости. 10-20 лет назад абсцесс печени в большинстве случаев возникал вторично – как следствие воспалительного заболевания и образования гнойника в других органах и тканях. Сейчас тенденция такова, что все чаще возникают первичные гнойники печеночной ткани, догоняя по статистике вторичные поражения.

Непосредственной причиной воспаления в тканях печени, которое затем перетекает в образование гноя, является инфекция – в большинстве случаев это:

бактерии;
паразиты (одноклеточные организмы амебы).

Возбудители могут проникнуть в ткани печени самыми разными путями:

гематогенным – по кровеносным сосудам (таким образом инфекция может поступить в ткань печени даже из отдаленных органов – например, из нижних конечностей при каких-либо их воспалительных или воспалительно-гнойных заболеваниях);
контактным – при прорыве в печень гноя из желчных протоков или желчного пузыря, пораженных гнойно-воспалительным процессом (чаще всего это случается при эмпиеме желчного пузыря – наличии гноя не только в его полости, но и пропитывании гнойным содержимым его стенок);
при травмах – могут проникать в ткани печени как при закрытых травмах живота (такие гнойники еще называют ишемическими, потому что страдает кислородное обеспечение печени), так и при проникающих ранениях с нарушением целостности печени, причиненных загрязненным предметом.

В ряде случаев врачам не удается обнаружить, откуда и каким образом инфекционный агент попал в печеночную паренхиму – такие абсцессы печени называют криптогенными.

Гематогенный занос инфекции в печень бывает:

портальный – по ветвям воротной вены;
артериальный – по печеночной артерии (главному сосуду печени, благодаря которому в печень поступают кислород и питательные вещества).

Абсцессы печени возникают:

«с нуля» — у абсолютно здоровых людей в абсолютно здоровой до этого ткани печени; это первичные гнойники;
вследствие другой, ранее возникшей патологии печени; это вторичные гнойники.

Наиболее часто вторичные гнойники печени возникают при таких патологических состояниях, как:

нагноение кист непаразитарного происхождения (полостей в тканях печени, заполненных жидким содержимым);
инфицирование эхинококковых кист (при наличии в печени плоского червя эхинококка);
нагноение очагов деструкции (омертвения и распада) доброкачественных и злокачественных новообразований печени;
инфицирование туберкулезных гранулем – скоплений клеток печени, погибших из-за туберкулезного процесса и окруженных клеток крови и палочки Коха, вызывающей туберкулез;
инфицирование сифилитических гранулем – скоплений мертвых печеночных клеток с рубцовой тканью вокруг и трепонемой, вызывающей сифилис.

Абсцесс печени возникает не у каждого человека, в организме которого обосновались те или иные возбудители. Существует ряд факторов, способствующих проникновению возбудителей в печень и возникновению гнойника в печеночной паренхиме. При их наличие следует быть особенно бдительным, чтобы не возникло провокации для инфицирования печени и образования в ней гнойника.

Попадание микроорганизмов в печень по желчевыводящим протокам облегчается при таких заболеваниях, как:

желчнокаменная болезнь (образование песка и камней в желчном пузыре и желчевыводящих протоках);
острый холецистит и острый холангит (воспаление желчного пузыря и желчевыводящих потоков);
разные виды рака внутрипеченочных желчных протоков.

Проникновение инфекции в печень гематогенным путем чаще всего происходит по:

воротной вене (сосуду, приносящему в печень кровь от органов брюшной полости);
печеночной вене (сосуду, уносящему кровь от печени).

При заболеваниях органов брюшной полости инфицирование печени чаще всего возникает при таких патологических состояниях, как:

острый или хронический аппендицит (в том числе на стадии инфильтрации, когда изменений в аппендиксе еще нет, но микроорганизмы уже успели распространиться за его пределы – в первую очередь в ткани печени);
дивертикулит толстой кишки (воспаление мешотчатых выпячиваний стенки толстого кишечника);
неспецифический язвенный колит (воспаление слизистой оболочки толстого кишечника, которое возникает при иммунных нарушениях).

Травмы печени занимают третье место среди факторов, при наличии которых чаще всего возбудители попадают в печень и провоцируют образование в ней гнойника:

врачебные – во время оперативного вмешательства на органах брюшной полости, когда нечаянно повреждают печень;
бытовые – например, падение на предметы с острыми фрагментами;
криминальные – чаще всего ножевое ранение печени.

Реже возникновению абсцесса печени способствует наличие:

кист печени;
гематом (скопления крови в печеночной ткани при тупой травме живота).

При наличии способствующих факторов абсцесс печени чаще всего наблюдался у больных с:

острым аппендицитом;
желчекаменной болезнью (особенно с наслоением признаков острого воспаления желчного пузыря или желчевыводящих протоков).

Генетическая предрасположенность тканей печени к нагноению не доказана, но что касается полового фактора – абсцесс печени чаще возникает у мужчин.

Также имеются возрастные различия касательно того, какие возбудители чаще всего вызывают абсцесс печени:

в возрастной категории от 20 до 35 лет – амебы;
старше 35 лет – бактериальные возбудители.

Чаще всего абсцесс печени выявляется в среднем и пожилом возрасте.

Абсцесс печени – классический гнойный процесс. Бактерии или амебы проникают в печеночную паренхиму, выделяют протеолитические ферменты, разрушающие гепатоциты (клетки печени).

При запущенном процессе выделяемые биологические токсины отравляют весь организм. В далеко зашедших случаях может случиться септико-бактериальный шок.

Гнойники печени бывают:

Правая доля печени в два раза чаще поражается, чем левая.

Все признаки этого заболевания можно разделить на две группы:

местные – манифестируются со стороны печени;
общие – проявляются в виде изменений со стороны всего организма.

Местные признаки развиваются с первого дня образования гнойника в печеночной паренхиме. Это:

боли в правом подреберье;
увеличение печени (гепатомегалия);
чувство тяжести под правым ребром (часто больные характеризуют его так: «Словно там камень, который давит»).

Боли в правом боку имеют следующие признаки:

тупые и ноющие; при прогрессировании гнойника пациенты жалуются, что справа под ребром в животе словно что-то распирает;
длительные, непрекращающиеся; иногда наблюдается снижение болевого синдрома, но он полностью не исчезает на протяжении всего заболевания, пациент может чувствовать боль даже сквозь сон;
отдающие в правое предплечье, иногда (в зависимости от особенностей периферической нервной системы больного) могут отдавать в правую лопатку, ключицу и правую половину шеи; реже при нарастании болевого синдрома больной может жаловаться, что у него «тянет» полностью правую руку.

Общие признаки со стороны всего организма могут:

прямо указывать на заболевание печени или, по крайней мере, патологию со стороны органов желудочно-кишечного тракта;
быть неспецифическими, характерными для болезней многих органов и систем.

К первой группе общих признаков относятся:

желтуха – она более характерна для множественных мелких и средних абсцессов печени;
асцит – наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Желтуха проявляется окрашиванием в характерный желтый цвет:

кожных покровов всего тела;
придатков кожи – в частности, ногтевых пластин;
видимых слизистых оболочек (конъюнктивы, языка, полости рта);
склер;
биологических жидкостей и секрета (слюны, слезной жидкости, в редких случаях – выделений из верхних дыхательных путей).

Ко второй группе общих признаков относятся:

повышение температуры тела от 38-39 градусов по Цельсию и выше; гипертермия держится на таком уровне на протяжении всего времени суток, иногда могут возникать резкое повышение температуры до 40-41 градуса и резкое снижение опять до 38-39 градусов;
периодический озноб – ощущение холода, которое возникает из-за спазма кровеносных сосудов кожи; больной при этом дрожит и покрывается «гусиной кожей» (она возникает из-за сокращения мышечных волокон, идущих к волосяным фолликулам – поэтому при возникновении феномена «гусиной кожи» волоски на кожных покровах в буквальном понимании становятся дыбом). При абсцессе печени озноб коррелирует с температурой и может усиливаться при ее повышении;
резкое ухудшение аппетита;
снижение массы тела (врачи наблюдали редкие случаи, когда исхудание пациента было единственным клиническим признаком абсцесса печени);
реже возникает спленомегалия – увеличение селезенки.

Спленомегалия при гнойнике печени – плохой признак, потому что свидетельствует о его прогрессировании и о последствиях этого процесса, а именно:

так называемой портальной гипертензии, когда повышается давление в системе воротной вены, которая приносит для очистки кровь из всех органов брюшной полости в печень;
остром тромбофлебите воротной вены – ее закупорке сгустком крови.

Не только абсцесс печени, но и его осложнения ухудшают состояние больного и качество его жизни. Наиболее распространенными осложнениями печеночного гнойника являются:

прорыв абсцесса;
кровотечение из печеночных сосудов;
поддиафрагмальный абсцесс справа;
септический шок.

Прорыв печеночного абсцесса бывает в:

брюшную полость, вследствие чего развивается перитонит – воспаление брюшины;
близлежащий орган живота (петли тонкой или толстой кишки, желудок).
плевральную полость с последующим развитием гнойного поражения плевры;
перикард (околосердечную сумку). При большом количестве гноя может развиться тампонада сердца – нарушение его работы из-за сдавливания;
бронх с развитием гнойного эндобронхита.

Кровотечение из печеночных сосудов случается, когда гнойный процесс «разъел» их.

Поддиафрагмальный абсцесс развивается при нахождении абсцессов на той поверхности печенки, которая прилежит к диафрагме.

Проявления абсцесса печени не являются специфичными (типичными только для этого заболевания). Поэтому диагноз можно поставить, исходя из комплекса признаков, а также данных в истории развития заболевания.

Наиболее показательным для диагностики абсцесса печени является одновременное проявления таких признаков:

постоянные боли и тяжесть под правым ребром;
стабильное повышение температуры тела сразу же до 38-39 градусов по Цельсию;
озноб, проявления которого прямо пропорциональны цифрам температуры;
отсутствие аппетита и не очень быстрое, но нарастающее снижение массы тела;
наличие в анамнезе (истории) жизни хронических заболеваний органов брюшной полости, особенно с воспалительным компонентом, и септических болезней;
при осмотре в случае далеко зашедшего процесса живот может не принимать участие в акте дыхания из-за выраженной болезненности в правом подреберье; также из-за выраженной болезненности под правым ребром больной не может лечь на правый бок.

При постановке диагноза также помогут данные осмотра. Такой пациент с виду:

унылый;
вялый (сказывается интоксикация);
исхудавший;
при дальнейшем развитии болезни обессилевший, резко реагирующий на ощупывание в правом подреберье.

При ярко выраженном процессе (нелеченном абсцессе и позднем обращении в клинику, а также при множественных абсцессах) может проявляться визуальный контраст из-за большого живота больного (вследствие увеличенной печенки и асцита) и тонких, худых рук и ног.

Для того чтобы подтвердить диагноз абсцесса печени и исключить схожие по появлениям болезни, необходимо провести дополнительные методы исследования – инструментальные и лабораторные.

Больной должен пройти:

рентгенологическое обследование – в ряде случаев (но не всегда) на снимках можно обнаружить признак печеночного гнойника, а именно полость (или несколько полостей при множественных абсцессах) с горизонтальным уровнем содержимого (гноя);
ультразвуковое исследование– оно поможет определить множественные гнойники, так как на рентгенологических снимках они могут сливаться, картина будет ложной; также УЗИ поможет определить более точные размеры абсцессов, что важно для лечения и прогнозирования дальнейшего течения болезни;
спиральную компьютерную томографию (СКТ) – один из наиболее современных методов, при котором выполняют серию рентген-снимков;
магнитно-резонансную томографию (МРТ) – с ее помощью можно очень точно определить изменения в структуре печени.

В более сложных случаях прибегают к таким методам исследования, как:

пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия (сокращенно ПТАБ) – применяется, если в печени выявлено округлое образование, но не понятно, оно гнойной природы или нет;
ангиография – рентгенологическое исследование сосудов после введения в них контрастного вещества. Выполняется для оценки кровотока по сосудам органов живота. «Минус» метода — возможная аллергическая реакция пациента на контрастное вещество;
радиоизотопное сканирование печени – выполняется в крайне особых случаях, если другие методы исследования невозможны или неинформативны. В организм вводят радиоактивный препарат, в месте абсцесса выявляют отсутствие его накопления. Пациенты не должны отказываться от этого метода якобы по причине облучения – дозы радиоактивных препаратов безопасны;
лапароскопическое исследование печени – осмотр печени и соседних органов с помощью лапароскопа.

До эры лапароскопии в сложных диагностических случаях выполняли диагностическую лапаротомию – вскрытие брюшной полости с диагностической целью. Это самый травматичный метод диагностики заболеваний брюшной полости, поэтому его применяют в крайних случаях (в том числе при отсутствии необходимой диагностической аппаратуры).

Лабораторные методы исследования:

общий анализ крови – определяются признаки воспаления (увеличение количества лейкоцитов и СОЭ), в запущенных и осложненных случаях – анемии;
развернутый анализ крови – снижение количества общего белка и белковых фракций.

Все методы лечения при абсцессе печени делятся на две большие группы:

консервативные;
инвазивные (пункционные и хирургические).

Консервативное лечение не является альтернативой инвазивным методам. Его применяют:

в период, необходимый для подтверждения диагноза, после чего можно предпринять более решительные лечебные шаги – а именно хирургическое лечение;
для улучшения состояния больного;
для подготовки больного к оперативному вмешательству.

Консервативная терапия абсцесса печени включает в себя следующие мероприятия:

постельный режим, при ухудшении состояния больного (выраженной гипертермии и слабости) – строгий постельный режим;
питание с рационом согласно диеты №5 (ее еще называют «стол №5», используется у больных при болезнях печени и желчевыводящих путей);
дробное питание (5-6 приемов пищи на протяжении суток, порции – небольшие);
медикаментозное лечение.

Принципы диетического питания при абсцессе печени:

запрет острой, пряной, жирной, жареной, копченой, грубой (волокнистой, с обилием клетчатки) пищи;
снижение употребления поваренной соли (до 3 гр. в сутки);
усиленное употребление белковых продуктов; пациент должен налегать на мясные и бобовые продукты, молоко и продукты его переработки;
употребление пищи с повышенным содержанием витаминов, особенно группы В, С, А и К (рыба, фрукты, овощи, злаки (а именно гречка), и микроэлементов (прежде всего магния и цинка).

Медикаментозное лечение следующее:

антибиотикотерапия, если возбудителем выступили бактериальные агенты;
противоамебная терапия, если абсцесс печени причинила амебная инвазия;
инфузионное вливание препаратов, чтобы снять воспалительный процесс и интоксикацию (солевых, белковых растворов, компонентов крови, при необходимости – цельной крови);
парентеральная витаминотерапия (независимо от усиленного витаминизированного питания).

К инвазивному, но неоперативному методу относится чрезкожное дренирование абсцесса:

через переднюю брюшную стенку в полость абсцесса проникают иголкой;
шприцом отсасывают гнойное содержимое;
вводят антимикробные (или антиамебные) препараты;
вставляют тонкие дренажные трубки для последующего выведения остаточного гнойного содержимого, промывания полости гнойника и введения повторной порции антимикробных (антиамебных) препаратов, а также антисептиков.

Оперативное лечение применяют:

при крупном гнойнике;
при множественных гнойниках;
при технически невыполнимом или неэффективном дренировании полости абсцесса печени.

Во время операции через разрез в правом подреберье (иногда разрез по средней линии живота) вскрывают гнойник, санируют его полость и дренируют.

Если абсцесс печени развился из-за инфекционного поражения желчевыводящих путей, то выполняется их дренирование.

В целом любые профилактические мероприятия, благодаря которым человек защищает себя от инфекционного заражения, автоматически будут оберегать от абсцесса печени. При наличии болезней, которые способны спровоцировать вторичный абсцесс печени, в качестве вторичной профилактики следует полноценно лечить эти болезни. Особенно следует быть на чеку при:

желчекаменной болезни;
гнойно-воспалительных заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих протоков;
остром аппендиците (особенно деструктивном).

Элементарное соблюдение личной гигиены имеет мощное профилактическое значение – в первую очередь это:

мытье рук с мылом перед едой, после посещения уборной и общественных мест;
употребление в пищу только вымытых овощей и фруктов.

Также имеют значение:

своевременное выявление и лечение носителей амеб;
ранее выявление и лечение больных амебиазом;
запрет работы в учреждениях общественного питания носителей амеб;
общественные мероприятия – в частности, охрана внешней среды (особенно водоемов) от попадания в грунт и воду человеческих испражнений и мочи.

При своевременной диагностике и правильно назначенном лечении прогноз течения абсцесса печени в целом благоприятный – если гнойник одиночный или их два-три, то без последствий выздоравливает большинство пациентов. Множественные абсцессы и позднее обращение причиняют к высокой степени летальности.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

8,144 просмотров всего, 2 просмотров сегодня

источник