Абсцессы печени этиопатогенез клиника диагностика лечение

АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ ( ХИРУРГИЯ )

Непаразитарные абсцессы печени наблюдаются у 4,9—5,1 боль­ных из 10 000 госпитализированных ( J . Neoptolemos и соавт., 1982). По данным И. Н. Гришина и соавторов (1990), частота этой патологии в общем хирургическом стационаре составляет 0,5 %. Абсцессы печени наблюдаются в любом возрасте, чаще они встречаются у женщин в возрасте 30—60 лет (Ф. И. Тодуа и соавт., 1990; С. А. Шалимов и соавт., 1991).

Этиология и патогенез . Причинами возникновения абсцесса пе­чени являются: 1) разрыв паренхимы с образованием внутрипеченочной гематомы; 2) гнойный холангит вследствие нарушения про­ходимости желчных протоков доброкачественного и злокачествен­ного генеза; 3) переход гнойного воспаления с желчного пузыря; 4) гематогенный занос инфекции при сепсисе или гнойно-воспали­тельном очаге в брюшной полости; 4) паразитарное поражение; 6) специфические инфекции; нагноение кист печени.

Абсцессы печени, происхождение которых не связано с парази­тарной инвазией, называют непаразитарными, или пиогенными. Важную роль в развитии пиогенных абсцессов играет уменьшение сопротивляемости организма, наступающее при заболеваниях орга­нов кроветворения и других иммунодефицитных состояниях. У больных пожилого возраста существенное значение имеет хро­ническая гнойная инфекция желчевыводящих путей.

Р. П. Аскерханов и Н. Г. Мартыненко (1978), выполнившие 272 операции по поводу абсцессов печени, указывают, что у 64,7 % больных они были амебного происхождения, у 12,5 % —эхинокок­кового, у 6,5 % — бактериального (вследствие дизентерии, про­тейного гнилостного колита, флегмонозного аппендицита, холецис­тита), у 5,2% — холангического, у 1,8%—травматического, у 0,4 % —лямблиозного. В то же время J . Neoptolemos и соавторы (1982) наблюдали абсцессы печени аппендикулярного происхожде­ния у 32 % больных, а холангиогенного — у 39 %. Редкой патоло­гией считаются первичные туберкулезные абсцессы печени. По дан­ным К. Ninoch и соавторов (1976), в мировой литературе описано лишь 98 подобных наблюдений. В то же время у 4—11 % больных непосредственную причину образования абсцессов печени устано­вить не удается ( J . Casula и соавт., 1981).

И. Н. Гришин и соавторы (1990) наблюдали 36 больных о абсцессами печени. Пиогенные абсцессы были у 30 больных, пара­зитарные— у 4; у 2 больных этиология абсцесса не установлена.

Авторы отмечают, что основными причинами абсцедирования явля­ются острый холецистит, холангит, сепсис.

Абсцессы печени обычно возникают через 3—4 нед после трав­мы в результате нагноения внутрипеченочных гематом. Сроки по­явления холангиогенных абсцессов печени установить трудно, по­скольку им обычно предшествует длительно текущий нередко ре-цивидирующий гнойный холангит. То же можно сказать об абсцес­сах, развивающихся вследствие перехода воспаления с желчного пузыря на печень. Мы наблюдали такое осложнение через 18 сут после первого приступа острого холангита и у длительно болею­щих желчнокаменной болезнью.

Гематогенный занос инфекции может осложниться формирова­нием абсцесса печени уже через 10 сут после развития септическо­го состояния или гнойного воспаления в органах брюшной по­лости.

Рост микроорганизмов при бактериологическом исследовании гноя обнаруживается у большинства больных; чаще это кишечная палочка, иногда анаэробы, редко обнаруживаются микроорганиз­мы у больных, получавших интенсивную антибактериальную те­рапию.

Амебные абсцессы печени чаще возникают в первые 3 мес после дизентерии (И. К. Пипиа, 1972). Попадая с током крови по воротной вене в печень, амебы внедряются в паренхиму и вызы­вают образование инфильтратов. Нередко течение процесса усу­губляется тромбозом ветви воротной вены, приносящей кровь к этому участку печени. Под действием паразитов наступает лизис гепатоцитов с образованием полостей, заполненных красновато-ко­ричневым («шоколадным») гнойным содержимым. Иногда содер­жимое амебных абсцессов окрашено в белый цвет. Амебы обнару­живают в полости абсцесса лишь у 1/3 больных.

Патологическая анатомия . Развитие внутрипеченочного абсцес­са характеризуется расширением близлежащих вен, перифериче­ской воспалительной реакцией паренхимы печени и образованием полости в центре. В начале болезни абсцесс отграничен от окру­жающей ткани серовато-красной мембраной, которая затем утол­щается и превращается в плотную капсулу.

Локализация холангиогенных абсцессов печени отражает вет­вление желчных протоков. Типичны воспалительные изменения стенок последних, гнойное содержимое в просвете протоков.

Абсцессы печени, возникающие в результате прямого распро­странения гнойного воспаления с желчного пузыря, чаще одиноч­ные и расположены непосредственно вблизи ложа пузыря. Однако длительное течение болезни может привести к дальнейшему про­никновению микроорганизмов в паренхиму печени. Вследствие это­го образуются толстостенные многокамерные абсцессы (1 наше наблюдение).

Р. П. Аскерханов и Н. Г. Мартыненко (1978) выявили одиноч­ные гнойные абсцессы печени у 87,5 % больных, множественные —у 12,5 %. И. Н. Гришин и соавторы (1990) множественные абсцес­сы наблюдали у 6, а единичные — у 28 из 33 наблюдаемых боль­ных. Абсцесс локализовался в правой доле печени у 80,2 % боль­ных, в левой — у 14,7%, в обеих — у 5,1 %. Множественные абсцессы у 38 % больных имеют холангиогенную причину (С. А. Шалимов и соавт., 1991).

У 5 из 7 больных, у которых были выявлены микроорганизмы в крови, обнаружены множественные абсцессы печени (С. Frey и соавторы, 1980).

Множественные амебные абсцессы встречаются в 8,6—20 % наблюдений (И. К. Пипиа, 1972). Микроскопически различают три зоны поражения: 1) некротизйрованные ткани в центре; 2) средняя зона с разрушенными паренхиматозными клетками, но с сохранившейся стромой; 3) визуально нормальная ткань печени, в которой обнаруживаются амебы.

Гистологическое исследование ткани печени на границе абсцес­са является наиболее достоверным методом диагностики туберку­лезного поражения.

Содержимое амебных и туберкулезных абсцессов печени обыч­но не имеет запаха, в то время как гнойно-гнилостные процессы вызывают характерный неприятный запах.

Клиника . Анамнестические данные и клиническое течение основного заболевания в большинстве случаев помогают опреде­лить наличие в организме гнойного очага. К таким заболеваниям относятся острый холецистит, гнойный холангит, травма печени, септическое состояние, острый аппендицит, амебиаз и другие остро возникающие заболевания органов брюшной полости. Хотя воз­никновение абсцесса печени изменяет клиническое течение основ­ного заболевания, однако тщательно собранный анамнез необхо­дим еще и для выбора вспомогательных методов обследования — урографии, холецистографии, иммунологических тестов и т. п. Про­ведение этих исследований, в свою очередь, служит залогом целе­направленного и патогенетически обоснованного лечения.

Наиболее характерным симптомом абсцесса печени является лихорадка гектического или постоянного типа с повышением тем­пературы тела до 39—40 °С и более. Подъем температуры сопро­вождается сильным ознобом, а снижение ее — проливным потом, изнуряющим больного.

Одновременно прогрессируют общая слабость, отсутствие аппе­тита. Нередко бывают тошнота, рвота.

Желтушность склер и слизистых оболочек выявляется в первые дни болезни более чем в 50 % наблюдений, однако позже она не­редко исчезает (О. Б. Милонов, О. Г. Бабаев, 1972; Ф. И. Тодуа и соавт., 1990). Иктеричность склер и кожи М. А. Козырев

и соавторы (1990) наблюдали у 69 % больных с абсцессами печени.

Боль обычно средней интенсивности, локализуется в надчрев­ной области и (или) в правом подреберье. Иногда боль иррадиирует в правую лопатку и в правое плечо, она не связана с при­емом пищи. Понос, иногда с примесью крови, нередко бывает у больных амебиазом.

Через 2—3 нед возникают пастозность и даже отечность стоп и голеней, гепатомегалия, асцит.

При пальпации живота обнаруживают увеличение и болезнен­ность печени, чаще более выраженные в той доле, где локализует­ся абсцесс. Боль усиливается при глубоком вдохе на фоне пальпа­ции края печени.

Различают три типа болезни:

I — ухудшение самочувствия, снижение массы тела, желтуха сочетается с ознобом, болью в жи­воте, напряженной увеличенной печенью;

II —симптомы абсцесса печени маскируются клиническими проявлениями предшествующе­го заболевания;

III — заболевание развивается исподволь, нет чет­ких клинических проявлений. Последний тип течения болезни характерен для абсцессов печени, возникающих на фоне заболе­ваний крови или других иммунодефицитных состояний.

Длительное существование непаразитарного абсцесса печени может сопровождаться рядом гнойно-септических осложнений. Наиболее часто наблюдаются септицемия, экссудативный плеврит, реже — бронхопневмония, ателектаз нижней доли легкого, эмпиема плевры, околопеченочные абсцессы (чаще справа), в единичных случаях—менингит, аррозивное кровотечение. Более тяжелым осложнением абсцесса печени является прорыв гноя в брюшную полость. В зависимости от локализации места прорыва гнойное содержимое попадает или в относительно ограниченное подди-афрагмальное пространство чаще справа, или в свободную брюш­ную полость, давая начало развитию местного или общего пери­тонита.

По данным Р. П. Аскерханова и Н. Г. Мартыненко (1978), из 326 больных с абсцессами печени прорыв гнойного содержимого в свободную брюшную полость наступил у 16 больных, в под-диафрагмальное пространство — у 10, в плевральную полость — у 8, в желчный пузырь и в поперечную ободочную кишку — у 2. При оперативном лечении прорвавшихся в брюшную полость абсцессов висцеральной поверхности печени смертность достигает 60 % (М. 3. Загидов, 1990).

Диагностика. Общий анализ крови определяет некоторое сни­жение количества эритроцитов, обусловленное общей интоксика­цией и угнетением кроветворения. Количество лейкоцитов увеличе­но, иногда до 40-109/л и более, резко выражен сдвиг лейкоцитар­ной формулы влево вплоть до появления миелоцитов. СОЭ значительно увеличена. Выраженность перечисленных изменений прямо пропорциональна длительности болезни. Общий анализ мочи отра­жает изменения, типичные для тяжелой токсемии, появление белка и цилиндров. При посеве крови на стерильность рост микроорга­низмов обнаружен у 65,2 % наблюдаемых нами больных, чаще при множественных абсцессах. При биохимических исследованиях крови отмечено повышение концентрации билирубина, активности трансаминаз. Уровень С-реактивного белка отражает нарушение функции печени, но неспецифичен для данного заболевания.

Длительное септическое состояние, обусловленное абсцессом печени, приводит к понижению свертывания крови за счет умень­шения содержания в крови начальных компонентов свертывания.

Выраженность изменений биохимического состава крови об­условлена как длительностью существования абсцесса печени, так и характером предшествующей патологии.

Иммунологические тесты указывают на значительное снижение сопротивляемости организма (Р. П. Аскерханов, Н. Г. Мартынен­ко, 1978).

Специфические антигены обнаружены методом иммунного элек­трофореза у 97,2%, методом непрямой гемагглютинации — у 94,4 % из 107 больных с амебными абсцессами печени ( R . Disro , Ih . Sebinkel , 1979).

Обзорное рентгенологическое исследование устанавливает уве­личение размеров печени, уменьшение подвижности правого купо­ла диафрагмы. При локализации абсцесса вблизи диафрагмаль-ной поверхности печени развиваются реактивный плеврит и пери­кардит.

Подвижность диафрагмы может быть ограничена в определен­ном участке ее, что облегчает установление локализации абсцес­са (Л. Д. Линденбратен, 1980). Косвенные патологические призна­ки были обнаружены при обзорном рентгенологическом исследо­вании грудной клетки у 38%, брюшной полости — у 35% боль­ных с абсцессами печени (М. А. Козырев и соавт., 1990).

Прямой рентгенологический признак абсцесса печени — полость с уровнем жидкости и газ над ней в проекции печени. Очаги обыз­вествления в печени и селезенке, наряду с характерной клиниче­ской картиной абсцесса, могут свидетельствовать о бруцеллезе (Л. Д. Линденбратен, 1980). Подобную картину мы наблюдали у больной с нагноившейся эхинококковой кистой печени.

Радиологическое исследование с I 98 Au или 98 Тс устанавливает зоны с отсутствием накопления радионуклида в месте абсцесса.

Ультразвуковая эхолокация выявляет абсцессы печени только в тех случаях, когда имеется различная плотность содержимого абсцесса и окружающей паренхимы (рис. 23).

М. Н. Новикова (1986) доказала, что акустическая стриктура и размеры гнойных полостей в печени не зависят от сроков их формирования, а также вызвавших причин. По данным автора, эхографическое изображение внутрипеченочных абсцессов, как правило, имеет пониженную эхогенность и акустически неодно­родно.

Только у 25—30 % были визуализированы абсцессы с акус­тически однородным содержимым, причем одинаково часто наблю­далась повышенная и пониженная эхогенность.

М. Н. Новикова (1986) отметила также, что эхографически не всегда легко дифференцировать внутрипеченочные и околопече­ночные абсцессы. Диагноз абсцесса полностью подтверждается после получения гноя путем пункции под контролем ультразвука.

Артериография печени обнаруживает дугообразное оттеснение артерий в месте абсцесса с зоной гиперваскуляризации вокруг него и аваскулярным участком в центре (Е. Martin и соавт., 1981). Артериографическая картина, по мнению авторов, сходна с тако­вой при опухолях, что требует тщательной дифференциальной ди­агностики.

По данным Н. Rubinsen и соавторов (1980), компьютерная то­мография выявила абсцесс печени у 15 из 17 больных. Авторы указывают, что последовательное применение сцинтисканирования и ультразвуковой эхолокации по информативности не уступает компьютерной томографии в диагностике рассматриваемой пато­логии.

Оценка проходимости желчных протоков обязательна в тех случаях, когда не исключена холангиогенная природа абсцесса печени. Это обусловлено тем, что без восстановления свободного оттока желчи эффективное лечение подобных абсцессов невозмож­но. Методы оценки проходимости желчных протоков будут рас­смотрены в главе «Непроходимость желчных протоков доброкаче­ственной этиологии».

Тактика лечения абсцесса печени зависит от следующих факто­ров.

I. Количество абсцессов: а) одиночные, б) множественные.

II. Величина абсцессов: а) большие, б) малые.

а) бактериальный, б) паразитарный, в) специфический.

IV . Нали­чие осложнений и сопутствующих заболеваний:

а) неосложненные, б) осложненные или связанные с сопутствующим заболеванием. Лечение. Медикаментозная терапия является вспомогательным

методом лечения абсцессов печени. Вместе с тем, она играет важ­ную роль в достижении выздоровления больного.

Рациональным назначением антибиотиков, как правило, удает­ся локализовать множественные, но мелкие абсцессы в случае вос­становления проходимости магистрального желчеоттока. Вместе с тем, даже длительная антибиотикотерапия не приводит к сколько-нибудь заметному уменьшению больших абсцессов.

До получения бактериограммы и сведений о чувствительности микроорганизмов к антибиотикам рекомендуется назначать произ­водные аминогликозидов (канамицина сульфат, мономицин, гентамицина сульфат) или цефалоспорины в сочетании с антианаэробны­ми препаратами (метронидазол или линкомицина гидрохлорид). После получения бактериограммы антибактериальную терапию проводят целенаправленно.

Тяжесть состояния больных с абсцессом печени требует прове­дения интенсивной инфузионной терапии до операции. Такая мера необходима даже в тех случаях, когда предполагается максималь­ное вмешательство в виде чрескожной пункции абсцесса. Интен­сивная терапия направлена в первую очередь на восстановление объема циркулирующей крови, уменьшение содержания альбуми­на в крови, борьбу с анемией. Назначают 5 или 20 % раствор глюкозы с инсулином из расчета 1 ЕД на 4 г сухого вещества (до 800—1200 мл), 10 % раствор альбумина или другие белковые пре­параты (до 200—400 мл), гемодез (400 мл), переливание крови (250—500 мл). Внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия, обычно цепорин, в максимальной дозировке. При резко выраженных признаках общей интоксикации и печеночной недо­статочности указанные дозы (кроме антибиотиков) увеличивают в 2—3 раза, назначают 150—200 мл 20 % раствора маннита или до 120 мг лазикса в целях форсирования диуреза.

Интенсивная медикаментозная подготовка требуется особенно в тех случаях, когда предполагается прорыв абсцесса в брюшную полость.

Отказ или неполноценное осуществление интенсивной терапии значительно ухудшает прогноз хирургического лечения и может привести к летальному исходу в 1-е сутки после операции.

Медикаментозное лечение амебных абсцессов печени ранее про­водили эметином. В настоящее время более эффективным считают метронидазол (К. Singh и соавт., 1977). Препарат вводят по 0,75 г 3 раза в сутки самостоятельно или в сочетании с тетрациклинами в течение 7 сут.

Консервативную терапию после хирургического вмешательства проводят в целях подавления роста и размножения возбудителей заболевания, а также для борьбы с печеночной недостаточностью. Введение лекарственных препаратов в пупочную вену обеспечива­ет высокую концентрацию их в печени.

Бактериологическое исследование гноя можно проводить после пункции абсцесса или другого хирургического вмешательства. Ре­зультаты бактериограммы имеют важное значение в выборе средств антимикробного лечения. При выполнении бактериологи­ческого исследования необходимо учитывать, что возбудителями заболевания могут быть аэробные и анаэробные микроорганизмы, а также амебы и другие паразиты; возможно сочетание несколь­ких видов микроорганизмов.

Отсутствие роста микроорганизмов при посеве на обычный мясо-пептонный бульон или агар не свидетельствует о стериль­ности абсцесса, а лишь указывает на то, что возбудители заболе­вания не относятся к аэробным микроорганизмам. В этой ситуа­ции как медикаментозное лечение, так и оперативное вмешатель­ство необходимо проводить таким образом, чтобы они были эф­фективными как в отношении анаэробной микрофлоры, так и в отношении амебиаза ( Ph . Simon и соавт., 1977).

Аскаридные и лямблиозные абсцессы печени удается диагнос­тировать лишь по обнаружению в гное мертвых паразитов (Р. П. Аскерханов, Н. Г. Мартыненко, 1978).

Гистологическое исследование стенки абсцесса обязательно. Ре­зультаты его имеют наибольшее значение в диагностике туберку­лезного абсцесса, а также в дифференциальной диагностике абс­цесса, опухолевого распада и вторичного инфицирования.

Хирургическое лечение . До внедрения в клиническую практику ультразвукового исследования и компьютерной томографии диаг­ностика абсцессов печени носила предположительный характер, поэтому показание к хирургическому лечению основывалось на диагностичееких критериях, указывающих на наибольшую вероят­ность такой патологии.

Разработка и внедрение в клиническую практику методов ультразвукового исследования и компьютерной томографии не только открыли новые возможности для диагностики, но и измени­ли традиционные подходы к лечению путем более широкого при­менения закрытых методов — чрескожной пункции и дрениро­вания.

О широком внедрении экономных методов чрескожной пункции и дренирования абсцессов под контролем ультразвукового иссле­дования и компьютерной томографии сообщают Ф. И. Тодуа и со­авторы (1990), И. Н. Гришин и соавторы (1990), М. А. Козырев и соавторы (1990), В. Е. Медведев и соавторы (1991).

Пункцию абсцессов под контролем эхографии большинство ав­торов (М. Н. Новикова, 1986; В. Е. Медведев и соавт., 1991) производят с использованием ультразвукового диагностического аппа­рата SSD -256, снабженного пункционным датчиком, в котором имеется отверстие для прохождения иглы.

Пункцию производят через межреберные промежутки в поло­жении больного на левом боку либо через переднюю брюшную стенку в положении на спине под местной анестезией.

Содержимое непаразитарных абсцессов представляет собой сливкообразный гной с неприятным запахом, амебных абсцессов — жидкость без запаха «шоколадного» цвета.

Определение размеров абсцесса и сообщения его с желчными протоками возможно после введения контрастного вещества, ино­гда с примесью воздуха.

Однократная пункция амебного абсцесса печени в сочетании с медикаментозной терапией часто позволяет добиться выздоровлении больных (О. Б. Милонов, О. Г. Бабаев, 1972).

Однако при непаразитарных абсцессах однократной аспирации их содержимого обычно недостаточно и приходится выполнять повторные пункции. В настоящее время более целесообразным считают чрескожное дренирование абсцесса путем установления катетера в его полость (В. Е. Медведев и соавт., 1990).

Чрескожное пункционное дренирование абсцесса печени (рис. 24) показано при четко установленной локализации единич­ного гнойника.

Техника пункции абсцесса такая же, как при про­стой аспирации содержимого, однако вязкий и густой гной, осо­бенно при непаразитарных абсцессах, плохо отсасывается через пункционную иглу малого диаметра, поэтому под контролем ультразвуковой эхолокации абсцесс пунктируют более толстой иглой диаметром 1,2—2 мм.

Место пункции выбирают в зависимости от локализации абсцес­са. При расположении его в VII — VIII сегментах пункцию выпол­няют в девятом — десятом межреберье справа по средней или задней подмышечной линии. Если абсцесс находится в V — VI сег­ментах, пунктируют через VI — VII межреберье справа по передней подмышечной линии. Пункцию абсцессов I — IV сегментов или рас­положенных у нижнего края печени в V — VI сегментах произво­дят через ближайшую точку в надчревной области. Если гной очень вязкий и плохо отсасывается, его разжижают, вводя в по­лость абсцесса изотонический раствор натрия хлорида. После аспирации гноя в полость абсцесса вводят металлическую струну-проводник. Иглу извлекают, а по струне в полость абсцесса прово­дят трубчатый дренаж с несколькими боковыми отверстиями. Дре­наж фиксируют к коже отдельным швом. Через дренаж вводят водорастворимое контрастное вещество, оценивают размеры гной­ной полости и адекватность проведенного дренирования.

В дальнейшем дренаж используют для введения в полость абсцесса антибиотиков, а также для механического промывания полости. Подобное лечение оказалось эффективным у 3 из 5 боль­ных с непаразитарными абсцессами печени (Е. Martin и соавт 1981).

Неэффективность метода отмечена в случае наличия секвест­ров некротизированной ткани в полости абсцесса, которые не мог­ли быть эвакуированы через дренаж, а также с периодическим выделением желчи. В. Е. Медведев и соавторы (1991), анализируя результаты пункций 84 абсцессов отмечают, что они не наблюдали серьезных осложнений этих манипуляций.

Вскрытие и дренирование абсцесса печени через верхне-срединный разрез или через разрез в правом подреберье выполняют при очень больших абсцессах, самопроизвольном вскрытии абсцесса в брюшную или плевральную полость, при наличии в полости некро­тических масс, детрита, что делает невозможным полноценную са­нацию его, а также при наличии кровотечения в полость абсцесса.

Такой доступ удобен также для дренирования абсцессов, локализующихся в I — III сегментах печени, а также предлежащих к передней и висцеральной поверхностям абсцессов IV — VI сег­ментов.

Преимущество широкого доступа заключается в возможности тщательной ревизии печени и других органов брюшной полости.

Недостатком такого доступа является опасность развития пери­тонита вследствие диссеминации инфекции. Поэтому необходимо тщательно соблюдать меры, предупреждающие распространение гноя. К ним относятся отграничение операционного поля салфет­ками и простынями, незамедлительное аспирирование электро-или вакуумным отсосом содержимого абсцесса после вскрытия или пункции его, смена операционного белья и одежды хирургической бригады, мытье инструментов после окончания этапов операции, дренирование абсцесса печени.

В тех случаях, когда возникновение абсцесса печени обуслов­лено распространением инфекции из желчного пузыря, вначале выполняют холецистэктомию. При холангиогенных абсцессах пече­ни производят холедохотомию, удаляют имеющиеся конкременты и производят наружное дренирование общего желчного протока. Техника выполнения перечисленных вмешательств будет описана в главах «Желчнокаменная болезнь и заболевания желчного пу­зыря», «Непроходимость желчных протоков доброкачественной этиологии».

Наложение холедоходуоденоанастомоза 3 наблюдаемым нами больным с множественными холангиогенными абсцессами печени не позволило достичь купирования холангита и устранения абсцес­сов; все больные умерли. Наружный дренаж общего желчного протока, выполненный в аналогичных условиях, позволил добиться выздоровления 4 из 8 больных. Эти наблюдения свидетельствуют о преимуществе наружного дренирования общего желчного прото­ка перед наложением холедоходуоденоанастомоза при лечении хо­лангиогенных абсцессов печени.

При наличии множественных абсцессов печени, а также у боль­ных с резко нарушенными функциями печени и угрозой развития печеночной недостаточности для проведения интенсивной инфузи-онной терапии катетеризируют пупочную вену.

В тех случаях, когда до операции локализация абсцесса пече­ни не установлена, обнаружение его представляет значительные трудности. По данным J . Northover и соавторов (1982), абсцесс во время лапаротомии был обнаружен только у 3 из 6 больных; у остальных его нашли только при аутопсии. Пальпация печени, даже после широкой мобилизации ее, далеко не всегда информа­тивна. Так, у 3 больных нам не удалось пальпаторно обнаружить абсцессы емкостью до 400 мл, расположенные в глубине паренхи­мы. Планомерное многократное пунктирование печени значитель­но повышает диагностические возможности. Используя этот метод, мы не обнаружили во время операции абсцесс печени только у 1 больного. Диагностическая ошибка была обусловлена тем, что длительное существование гнойного очага (более 7 мес) привело к формированию плотной капсулы, которая во время пункции была принята за ребро. В последние годы у 3 больных нам удалось вы­явить абсцесс с помощью методики информационного ультразвуко­вого исследования. При отсутствии возможности проведения интраоперационного ультразвукового исследования необходимо многократное пунктирование печени. Каждый раз оценивают глубину погружения иглы (каждый сегмент печени должен быть пунктиро­ван из нескольких точек 2—3 раза). Использование иглы диамет­ром 0,7 мм сводит риск повреждения сосудов и желчных протоков при этих манипуляциях до минимума. После обнаружения абсцес­са его пунктируют иглой диаметром до 2 мм и аспирируют содер­жимое. Критерием полноты опорожнения абсцесса является умень­шение напряжения печени, отмечаемое непосредственно после эва­куации гноя. В тех случаях, когда после опорожнения абсцесса напряжение печени исчезает, допустимо так называемое закрытое дренирование. Сущность его заключается в том, что вблизи иглы скальпелем рассекают фиброзную оболочку печени на протяжении 0,5—1 см. По ходу иглы тупо проводят корнцанг или неострый троакар в полость абсцесса. По образованному каналу вводят трубчатый дренаж с 1—2 боковыми отверстиями в конечной его части. Дренаж фиксируют кетгутовым швом к фиброзной оболоч­ке печени, а второй конец его выводят через контрапертуру на переднюю брюшную стенку и фиксируют отдельным швом к коже.

При объеме абсцесса более 40 мл считаем необходимым дрени­рование его двумя трубчатыми дренажами.

Если же после пункции и аспирации содержимого абсцесса видимого уменьшения напряжения не наступает, необходимо про­вести дополнительную ревизию для поисков второго абсцесса. От­сутствие спадения полости абсцесса также может быть следствием значительного уплотнения стенок его при длительном течении за­болевания. В этих случаях необходимо широкое рассечение кап­сулы абсцесса, после чего определяют объем вмешательства (дре­нирование, оментопластика или резекция печени).

Для оценки размеров абсцесса, если она возможна по резуль­татам предоперационного обследования, после аспирации гноя вводят через шприц контрастное вещество и выполняют рентгено­логический снимок. Над иглой рассекают фиброзную оболочку пе­чени на протяжении 5—7 см, тупо по игле проводят корнцанг в полость абсцесса. Пальцем выполняют ревизию полости, тампоном аккуратно собирают некротизированные ткани и удаляют их. По образованному каналу вводят два трубчатых дренажа. Если по­лость абсцесса большая, делают дополнительный канал в наибо­лее удаленном от первого месте и через него вводят еще 1—2 трубчатых дренажа. Дренажи выводят наружу через контрапертуру брюшной стенки и фиксируют кетгутовыми швами к капсуле пече­ни и синтетической нитью — к коже. К месту выхода дренажей из печени в брюшную полость вводят дополнительный перчаточно-трубчатый дренаж, который также проводят через контрапертуру брюшной стенки и фиксируют к коже. Разрез, использованный в качестве операционного доступа, зашивают наглухо.

Через дренажи вводят антибиотики и промывают полость абсцесса растворами антисептиков в послеоперационный период. Состав препаратов подбирают в зависимости от вида возбуди­телей.

К. Singk и соавторы (1977) применяют для лечения вскрыв­шихся амебных абсцессов следующую методику дренирования. После санации полости абсцесса подводят гофрированные дрена­жи к месту прорыва гнойника из печени, а также по правому и левому фланкам брюшной полости в обе подвздошные ямки. Не­посредственно в полость абсцесса дренаж не вводят. При отсут­ствии отделяемого дренажи удаляют через 3—5 сут после опера­ции. Описанным методом авторы оперировали 21 больного и на­блюдали 3 летальных исхода.

Оментопластика полости абсцесса целесообразна при единич­ных абсцессах печени с плотными стенками, когда после опорож­нения гнойника не происходит спадения стенок и самостоятельная ликвидация остаточной полости невозможна.

Р. П. Аскерханов и соавторы (1984) выполнили 26 подобных операций и в 55 % случаев использовали оментопластику при лечении остаточных полостей печени различной этиологии. Авторы пришли к заключению, что эта операция, хотя и не является уни­версальной, но предупреждает образование хронических свищей и связанных с ними осложнений. Различают следующие способы оментопластики: закрытый, полузакрытый без иссечения и с иссе­чением излишков капсулы, а также пломбировка перфорационного отверстия лоскутом сальника. Сущность закрытого варианта опе­рации заключается в том, что после лапаротомии, вскрытия и са­нирования полости абсцесса выбирают хорошо кровоснабжаемую прядь большого сальника и заполняют ею полость абсцесса, под­шивая сальник отдельными кетгутовыми швами к краям полости после абсцессотомии. К месту подшивания большого сальника подводят перчаточно-трубчатый дренаж, свободный конец которо­го выводят через контрапертуру брюшной стенки.

Полузакрытый способ, который чаще используется при закры­тии инфицированных полостей, отличается от предыдущего тем, что в полость наряду с прядью сальника вводят 1—2 микроирри гатора ко дну полости и один дренаж подводят к месту подшива­ния сальника. Дистальные концы выводят через контрапертуру брюшной полости наружу. Наиболее удобными для оментопласти-ки оказались полости, расположенные на нижней и передней по­верхностях печени.

Наш опыт чрезбрюшинного доступа и дренирования абсцесса печени трубчатыми дренажами (18 наблюдений) показал, что опасность развития перитонита невелика, если во время опера­тивного вмешательства соблюдаются описанные выше требования. Однако полностью игнорировать возможность такого осложнения нельзя, особенно при наличии сопутствующих болезней крови, са­харного диабета, которые вызывают значительное угнетение реак­тивности организма. Поэтому выбор доступа должен быть диффе­ренцированным в каждом конкретном случае. Мы у 2 больных провели дренаж через контрапертуру, выполненную в межреберье, наиболее близко расположенном к абсцессу, и фиксировали его отдельным швом к коже у места выхода.

Марсупиализация абсцесса, заключающаяся в том, что после вскрытия гнойной полости края печени подшивают отдельными швами к париетальной брюшине, создавая тем самым широкий путь для оттока гноя наружу, из-за высокой частоты осложнений (53,5 %, по данным Р. П. Аскерханова и Н. Г. Мартыненко, 1978), не может быть рекомендована для лечения абсцессов печени.

Доступ по Мельникову, а также доступ по передней или сред­ней подмышечной линии через ложе резецируемого ребра ( VII , VIII , IX или X ) используют в тех случаях, когда на основании предоперационного обследования точно установлено наличие еди­ничного абсцесса, локализующегося в IV — VIII сегментах печени близко к диафрагмальной поверхности. Доступ выбирают в зави­симости от места наибольшего предлежания абсцесса к нижним отделам грудной клетки. На установленном уровне рассекают кожу и мышцы и поднадкостнично резецируют ребро на протяже­нии 10—12 см. Если плевральный синус оказывается не вскрытым, его тупо отслаивают, оттесняют вверх и производят диафрагмо-томию. В тех случаях, когда плевральный синус вскрыт, рассека­ют диафрагму и центральный край ее подшивают отдельными швами к грудной стенке выше разреза последней.

Пальпаторно устанавливают место флюктуации печени и пунк­тируют его. При попадании иглы в абсцесс гной аспирируют, вблизи иглы на протяжении 4—6 см рассекают брюшину и тупо корнцангом или пальцем проникают в полость гнойника. После пальцевой ревизии полости и удаления из нее всех некротизиро-ванных тканей через образованный канал проводят два трубча­тых дренажа, которые фиксируют отдельными швами к коже.

В послеоперационный период через дренажи в полость абсцес­са вводят антибиотики, промывают ее растворами антисептиков, состав которых определяют в зависимости от типа возбудителей абсцесса.

Используя описанную технику дренирования, мы не наблюдали развития эмпиемы плевры ни у одного из 5 больных, у которых был вскрыт плевральный синус.

Дренирование плевральной полости дренажем по Бюлау в со­четании с дренажем абсцесса печени доступом с резекцией ребра рекомендуют выполнять при прорыве абсцесса в плевральную по­лость Р. П. Аскерханов и соавторы (1990).

Резекция печени с удалением абсцесса является опти­мальным вариантом хирургического лечения, так как абсцесс уда­ляют в пределах здоровых тканей без вскрытия. Однако резекцию, чаще анатомическую, производят редко и в большинстве случаев как вынужденное мероприятие после безуспешности предыдущих этапов консервативного и хирургического лечения. Резекция пече­ни обычно показана при наличии множественных абсцессов, рас­положенных в одной доле.

Характер операций, выполненных нами по поводу абсцессов печени за период с 1972 по 1985 г., и их результаты представлены в табл. 6.

Осложнения мы наблюдали у 19 больных: прогрессирование печеночной недостаточности — у 6, прогрессирование сепсиса — у 4, пневмонию — у 5, плеврит — у 3, наружный свищ — у 2, на­гноение послеоперационной раны — у 8, острую язву желудка — у 1, кровотечение вследствие нарушения свертывания крови на фоне выраженной печеночной недостаточности — у 1. Сочетание нескольких осложнений имело место у 11 больных.

Разработка и внедрение в клиническую практику методов эхографии и компьютерной томографии знаменовали не только каче­ственно новый уровень диагностики очаговых поражений печени, но и переход к новым нетрадиционным подходам к лечению абсцессов, включая их чрескожное дренирование и санацию.

Начиная с 1986 г. пункционная методика лечения абсцессов под контролем ультразвукового исследования и компьютерной то­мографии стала методом выбора и применена нами у 84 больных. Следует отметить, что у 85 % больных абсцессы печени развились после перенесенных операций на органах гепатопанкреатодуоде-нальной зоны.

Результаты лечения бактериальных абсцессов печени методом чрескожных пункций под визуальным контролем показали, что данный метод эффективен у больных с абсцессами пониженной акустической плотности, у которых на фоне лечения появляется грануляционный вал. Количество чрескожных пункций, помимо ди­намики клинико-лабораторных тестов, зависело от динамики изме­нений ультразвуковой структуры абсцесса. Для полной санации абсцессов большинству (80 % больных) потребовалось от 2 до 5 манипуляций; 20 больным полости были дренированы тонкими дренажами.

Начиная с 1986 г. к оперативному вскрытию абсцессов при­бегаем только в тех случаях, когда диаметр гнойных полостей превышает 7 см, при наличии в полости детрита и секвестров, самопроизвольном вскрытии абсцесса в брюшную полость, крово­течении в полость абсцесса.

У 46 больных пункционная санация была неэффективной. Всем им произведено вскрытие и дренирование абсцессов. Умерли после санации 3 (6,5 %) больных.

Таким образом, наш опыт показывает, что пункционный метод санации и дренирования абсцессов, безусловно, более эффектив­ный и экономически выгодный, чем оперативное вскрытие абсцес­сов.

источник

Существует несколько классификаций абсцессов печени. J. Patel и L. Leger (1975) делили все абсцессы на амебные и холангитические.

А.А. Шалимов (1975) все абсцессы делил на три группы по этиологии.
• Тромбофлебитические абсцессы.
• Абсцессы, возникшие в результате холангита.
• Абсцессы, связанные с другими причинами.

О.Б. Милонов и О.Г. Бабаев (1972) предлагали следующую классификацию.
• Первичные абсцессы печени.
— Бактериальные:
• кокковые;
• бациллярные;
• смешанные.
— Паразитарные:
• амебные;
• аскаридные;
• эхинококковые;
• редкие формы (при описторхозе, лямблиозе и др.).
• Вторичные нагноения печени.
— Нагноения патологических новообразований печени:
• нагноение непаразитарной кисты печени;
• нагноение распадающегося рака, сифилитической или туберкулезной гранулемы.
— Посттравматические нагноения печени:
• нагноения раны или гематомы печени;
• нагноение вокруг инородного тела печени.

Эта классификация кажется наиболее приемлемой, хотя в ней не отражено число и локализация печеночных гнойников, часто определяющие тактику врача.

Г.Н. Хабас (2002) предложил отдельную классификацию описторхозных абсцессов печени.
• По этиологическому фактору.
— Холангитические.
— Нагноение описторхозных кист.
— Переход нагноения с желчного пузыря.
• По размеру.
— Мелкие.
— Крупные полостные.
— Сочетанные.
• По количеству (с указанием доли, сегмента).
— Одиночные.
— Множественные:
• с преимущественным поражением доли, сегмента;
• с поражением различных отделов печени.
• По клиническому течению.
— Неосложненные.
— Осложненные:
• с прорывом в брюшную полость, забрюшинное пространство;
• острой печеночной недостаточностью;
• механической желтухой;
• портальной гипертензией;
• плевритом;
• сепсисом.
— Рецидивирующие.
• По состоянию желчных путей.
— Без нарушения пассажа желчи в ДПК.
— С нарушением пассажа желчи.

Проникновение инфекции возможно и через желчные пути, что наблюдается при гнойных холангитах, аскаридозе и описторхозной инвазии. После расплавления воспалительного инфильтрата образуется гнойная полость с жидким гнойным содержимым серовато-желтого цвета с крошковидными включениями распадающейся ткани. Вокруг гнойной полости образуется соединительнотканная капсула, которая со временем становится более плотной. Вокруг капсулы всегда имеется лейкоцитарный инфильтрат. При холангиогенных абсцессах в полости их может быть желчь и гнойные секвестры.

При амебиазе частота развития абсцессов печени колеблется от 2,2 до 58% О.Г. Бабаев (1972) определяет их частоту в 3,9% от числа больных. По мнению М. Reifferscheid (1957), 17-20% больных амебиазом находятся под угрозой возникновения абсцессов печени. Возбудители амебиаза заносятся кровью в печень, где возникают гнойники. По мнению ряда авторов, в амебных абсцессах печени амебы в гное определяются в 552% случаев.

По другим данным, это бывает только в 16,4% случаев Бабаев О.Г., 1972]. Представления исследователей о механизме образования абсцессов при амебиазе противоречивы. Цитолитическое действие амеб ограничивается образованием в печени лишь очагов некроза (некротический гепатит), из которых абсцессы могут сформироваться только под воздействием микробного агента. О.Г. Бабаев (1972) считает эту точку зрения ошибочной, поскольку имеется большое количество амебных абсцессов печени со стерильным содержимым.

Возможно, это объясняется антипаразитарным действием проводимой терапии или гибелью амеб под воздействием гноя. Амебные абсцессы печени чаще одиночные (64,6-78,5%, поданным О.Г. Бабаева). Они, в отличие от микробных абсцессов, часто содержат обрывки печеночной ткани. ММ Соловьев (1997) считает, что существует три формы поражения печени при амебиазе: киста в печени как устойчивая форма, слабопатогенная регрессивная форма и гистолитическая форма, вызывающая как дизентерию, так и абсцессы печени.

источник

Абсцесс печени – это гнойно-деструктивное образование, которое ограничивается от окружающих тканей посредством капсулы. Болезнь может возникать по разным причинам: нарушение проходимости желчных протоков, заболевания кишечника, гнойные процессы другой локализации, травма печени. Мужчины болеют чаще, чем женщины, средний возраст возникновения патологии – 40 лет. Лечение должно проводиться в условиях стационара, назначаются антибиотики и малоинвазивные процедуры.

Абсцесс – это заболевание, которое характеризуется образованием ограниченной полости, заполненной гнойным содержимым. Гнойный очаг может сформироваться в любом месте – как в правой, так и в левой доли печени. Абсцессы могут быть единичными или множественными, размеры также могут быть разными – от 1 мм до 10 см и более.

Возникновение абсцесса связано с попаданием в печень микроорганизмов – бактерий и паразитов. Чаще всего возбудителями болезни являются:

• кишечная палочка;
• клебсиелла;
• стрептококки;
• золотистый стафилококк;
• амебы;
• бактероиды;
• протеи.

Как правило, гнойник развивается как осложнение других заболеваний. Микроорганизмы могут попадать в печень разными путями: через желчные протоки, с током крови и лимфы, также возможно прямое распространение инфекции из рядом расположенных органов.

В зависимости от способа распространения инфекции различают несколько видов заболевания – холангиогенный, гематогенный, кишечный, травматический, криптогенный.

Наиболее частая разновидность патологии. Инфекция распространяется по желчным путям. Гнойник формируется на фоне следующих заболеваний:

· холецистит (воспаление желчного пузыря);

· холангит (воспаление желчных проток);

· желчнокаменная болезнь (ЖКБ);

· нарушение проходимости желчных протоков – рубцовые стриктуры, стеноз, атрезия;

· злокачественные и доброкачественные новообразования.

Инфекция распространяется с током крови через воротную или печеночную вену. Причиной являются септические состояния (общее заражение крови).

Причиной формирования гнойного очага в печени являются воспалительные заболевания кишечника:

· деструктивные формы аппендицита;

Заболевание может развиваться после перенесенной тупой травмы живота. В результате образуется зона некроза, которая вначале заполняется кровью и желчью, а при присоединении бактериальной флоры – гноем.

В случае, когда причина формирования гнойника неизвестна, речь идет о криптогенном абсцессе. Причина может заключаться в латентно протекающем заболевании.

В большинстве случаев симптомы развиваются постепенно. Выраженность проявлений зависит от размера абсцесса и первичного заболевания. Может развиваться тяжесть или боль в подреберье, диспепсия, желтушность кожи, лихорадка и другие симптомы интоксикации.

Тяжесть или боль в правом подреберье часто появляется при поверхностных образованиях, которые давят на капсулу печени. Для болевого синдрома характерны следующие признаки:

· боль усиливается в положении лежа на левом боку;

· носит тупой, сдавливающий характер;

· присутствует постоянно, мало зависит от приема пищи.

Заболевание нередко сопровождается развитием диспептических явлений:

На фоне этого может значительно снижаться масса тела.

Желтушность появляется на поздней стадии болезни из-за компрессии желчных протоков. Сначала желтеют слизистые оболочки, а затем кожа.

Повышение температуры тела

Повышение температуры тела указывает на активный воспалительный процесс в организме. Характерна лихорадка (повышение температуры тела выше 38 °С).

Наличие очага гнойного воспаления приводит к интоксикации организма, что сопровождается следующими симптомами:

· общая слабость, вялость, повышенная утомляемость;

· нарушение сознания, дневная сонливость.

На что обращают внимание при диагностике:

• симптомы, указывающие на поражение печени;
• признаки интоксикации;
• наличие основного заболевания, которое привело к формированию абсцесса;
• данные физикального исследования: увеличение размеров печени, локальная болезненность;
• данные дополнительных методов исследования – лабораторных и инструментальных.

Поставить диагноз только по клинической картине трудно, обязательно назначаются дополнительные анализы.

Результаты, особенности исследования

В ОАК выявляются признаки воспаления: повышение уровня лейкоцитов за счет нейтрофилов, появление юных форм лейкоцитов, ускорение СОЭ.

Биохимический анализ крови

В биохимическом анализе крови выявляются признаки, указывающие на поражение печени: повышение уровня ферментов печени (АЛТ, АСТ), повышение уровня билирубина (преимущественно прямого).

Бактериологическое исследование содержимого

Для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам проводят бактериологический посев содержимого абсцесса.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Один из основных методов диагностики. С его помощью можно обнаружить в печени полость, которая заполнена жидким содержимым. Определяется размер абсцесса и его локализация. Для визуализации доступны абсцессы более 1 см.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости

На рентгеновском снимке можно увидеть очаг просветления в печени с горизонтальным уровнем жидкости.

Компьютерная томография (КТ)

Более информативный и специфический метод исследования, проводится в тех случаях, когда данных УЗИ недостаточно. Определяется точный размер образования, его локализация и расположение относительно паренхимы (поверхностный, глубокий), характер содержимого, толщина капсулы.

Тактика терапии в основном зависит от размера и количества абсцессов. При единичном образовании или небольших множественных используется консервативное лечение. Если размер полости больше 3 см (при множественных больше 1,5 см), проводятся хирургические процедуры.

Консервативное лечение заключается в применении антибактериальных средств. В начале лечения антибиотики подбираются эмпирически, после получения результатов бакпосева препарат могут поменять.

При выборе препарата ориентируются не только на чувствительность микрофлоры, но и на то, насколько хорошо антибиотик проникает в желчь.

Какие антибиотики могут назначаться для лечения патологии:

1. Метронидазол – антибактериальный и антипротозойный препарат. Назначается при подозрении на анаэробную или амебную этиологию.
2. Цефалоспорины 3 поколения (Цефтриаксон) – препараты широкого спектра действия, могут назначаться для лечения как анаэробной, так и аэробной инфекции.
3. Пенициллины и аминогликозиды – применяются для лечения аэробной инфекции.

Антибиотики применяются длительно, от 3 недель и более.

При неэффективности консервативного лечения или большом размере гнойника применяются хирургические методы лечения. Все они заключаются в эвакуации гноя из полости, ее промывании или дренировании.

Какие варианты оперативного лечения могут применяться:

1. Чрескожная пункция и дренирование – наименее инвазивный способ. Эвакуация гноя при помощи прокола гнойника через кожу или установку дренажа. Процедура проводится под УЗИ-контролем. Используется при небольшом размере абсцесса.
2. Лапаратомия – радикальный и наиболее инвазивный метод лечения. Используется при труднодоступном расположении гнойника и при большом его размере.
3. При холангиогенном абсцессе печени нередко требуется проведение дополнительной операции, которая направлена на восстановление проходимости желчных путей.

Дополнительное лечение включает в себя постельный режим в активной фазе болезни, обильное питье и соблюдение диеты. Показано дробное питание 5–6 раз в сутки маленькими порциями. В рационе должно быть достаточное количество витаминов и белков, для этого нужно есть больше овощей и фруктов, рыбы и морепродуктов, мяса, творога.

При своевременном начале лечения прогноз благоприятный, заболевание заканчивается полным выздоровлением. Позднее начало лечения и наличие сопутствующей патологии часто приводят к развитию осложнений:

• генерализация инфекции (сепсис);
• прорыв гноя в брюшную полость или соседние органы;
• кровотечение.

При развитии осложнений, большом размере гнойника или множественном поражении болезнь может закончиться летально.

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

Образование: Ростовский государственный медицинский университет, специальность «Лечебное дело».

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter.

При регулярном посещении солярия шанс заболеть раком кожи увеличивается на 60%.

Самая высокая температура тела была зафиксирована у Уилли Джонса (США), который поступил в больницу с температурой 46,5°C.

В четырех дольках темного шоколада содержится порядка двухсот калорий. Так что если не хотите поправиться, лучше не есть больше двух долек в сутки.

Образованный человек меньше подвержен заболеваниям мозга. Интеллектуальная активность способствует образованию дополнительной ткани, компенсирующей заболевшую.

По статистике, по понедельникам риск получения травм спины увеличивается на 25%, а риск сердечного приступа – на 33%. Будьте осторожны.

Кроме людей, от простатита страдает всего одно живое существо на планете Земля – собаки. Вот уж действительно наши самые верные друзья.

Даже если сердце человека не бьется, то он все равно может жить в течение долгого промежутка времени, что и продемонстрировал нам норвежский рыбак Ян Ревсдал. Его «мотор» остановился на 4 часа после того как рыбак заблудился и заснул в снегу.

В Великобритании есть закон, согласно которому хирург может отказаться делать пациенту операцию, если он курит или имеет избыточный вес. Человек должен отказаться от вредных привычек, и тогда, возможно, ему не потребуется оперативное вмешательство.

Работа, которая человеку не по душе, гораздо вреднее для его психики, чем отсутствие работы вообще.

В стремлении вытащить больного, доктора часто перегибают палку. Так, например, некий Чарльз Йенсен в период с 1954 по 1994 гг. пережил более 900 операций по удалению новообразований.

Средняя продолжительность жизни левшей меньше, чем правшей.

Большинство женщин способно получать больше удовольствия от созерцания своего красивого тела в зеркале, чем от секса. Так что, женщины, стремитесь к стройности.

Ученые из Оксфордского университета провели ряд исследований, в ходе которых пришли к выводу, что вегетарианство может быть вредно для человеческого мозга, так как приводит к снижению его массы. Поэтому ученые рекомендуют не исключать полностью из своего рациона рыбу и мясо.

Препарат от кашля «Терпинкод» является одним из лидеров продаж, совсем не из-за своих лечебных свойств.

У 5% пациентов антидепрессант Кломипрамин вызывает оргазм.

Количество сотрудников, занятых офисной работой, заметно увеличилось. Особенно такая тенденция свойственна крупным городам. Работа в офисе привлекает мужчин и ж.

источник

Что такое абсцесс печени? Это развитие воспалительного процесса в тканях печени до состояния их некроза и образования полости с гнойным содержимым. То есть абсцесс является результатом воспаления, которое может быть обусловлено целым рядом причин.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Согласно клинической статистике, абсцесс правой доли печени диагностируется в пять раз чаще, чем абсцесс левой доли, и вдвое превышает число случаев, когда обнаруживают двустороннее нагноение.

Эпидемиология абсцессов печени дает все основания утверждать, что гнойные абсцессы печени являются наиболее распространенным типом висцерального абсцесса: на их долю приходится почти 48% случаев гнойных абсцессов органов брюшной полости. По некоторым данным, ежегодная заболеваемость оценивается в 2,3-3,6 случаев на 100 тыс. населения; при этом патология у мужчин возникает в 2,5 раза чаще, чем у женщин.

Самый высокий в мире уровень развития амебного абсцесса печени зафиксирован в странах Восточной Азии и Азиатско-Тихоокеанского региона. По информации ВОЗ, 12% населения в мире хронически инфицированы дизентерийной амебой и могут иметь латентный хронический абсцесс печени.

[11], [12], [13], [14]

Специалисты называют в качестве наиболее распространенной причины абсцесса печени камни в желчном пузыре и возникающие на их фоне холецистит или холангит. Также абсцесс печени может быть следствием разрыва воспаленного аппендикса, прободения язвы желудка или сигмовидной кишки при дивертикулезе; язвенного колита; пиогенного воспаления воротной вены; болезни Крона; общего заражения крови; холангиокарциномы; колоректального рака или злокачественной опухоли поджелудочной железы; нагноения кист печени или травм органа.

Пиогенный или гнойный абсцесс печени (код K75.0 по МКБ-10) всегда имеет инфекционную этиологию. И патогенез связан с попаданием в печень микробов (в основном, это E. coli, St. milleri, St. pyogenes, St. faecalis, Pseudomonas Spp., Clostridium welchii, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides Spp.), мигрировавших из очага первичного воспаления с током крови в виде септического эмбола.

В печени размножение бактерий продолжается, что приводит к гибели клеток паренхимы и некрозу ее отдельных участков с образованием инфильтрата; затем инфильтрат расплавляется и формируется окруженная фиброзной капсулой полость, наполненная гноем. Нередко в капсулах образуются перегородки. Так развиваются бактериальные абсцессы печени.

Когда те же бактерии проникают в печень из желчного пузыря (первичного очага инфекционного воспаления) по внепеченочным желчным протокам, врачи определяют билиарные или холангиогенные абсцессы печени. Среди их причин, кроме нарушения проходимости желчных протоков из-за наличия в них камней, отмечаются сужения просвета (стенозы и стриктуры) протоков ятрогенного происхождения: после желчно-печеночных хирургических вмешательств, а также применения лекарственных средств (к примеру, стероидов или цитостатиков).

Кроме того, причины абсцесса печени могут быть связаны с инвазией паразитов (аскарид, эхинококков или дизентерийной амебы). В частности, при поражении печени дизентерийной амебой (Entamaeba histolytica) развивается амебный абсцесс печени (код по МКБ-10 – A06.4) или внекишечный дизентерийный амебиаз печени. Заражение происходит фекально-оральным путем в эндемичных регионах (тропики и субтропики). Амебы вторгаются в слизистую оболочку кишечника и могут получить доступ к системе воротной вены и далее проникают в ткань печени, где трансформируются в форму трофоизотов и закупоривают печеночные капилляры. В результате некроза лишенных питания гепатоцитов образуется хронический абсцесс печени.

Установлено, что амебный абсцесс печени может возникнуть и без предшествующей истории амебного колита и дизентерии, то есть инфекция способна проявиться через месяцы и даже годы после амебной инвазии.

Намного реже диагностируется абсцесс печени грибковой этиологии (кандида, аспергиллы), который развивается после химиотерапии злокачественных новообразований в органах брюшной полости или лейкемии – у пациентов с резко ослабленным иммунитетом.

Очаг гнойного воспаления печеночной паренхимы чаще бывает солитарным (одиночным), но при некоторых патологиях – в случае образования в печени конкрементов, при холангиогенном происхождении очага инфекции, при внекишечном амебиазе – могут возникать множественные абсцессы печени.

[15], [16], [17], [18]

Факторы риска развития печеночных абсцессов включают сахарный диабет, цирроз печени, тяжелые заболевания поджелудочной железы, трансплантацию печени, раковые опухоли, иммунодефицит, возраст старше 70 лет.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Клинические симптомы абсцесса печени неспецифичны и схожи с другими гепатобилиарными воспалительными процессами и инфекциями. Как правило, первые признаки гнойного абсцесса в печени включают пирексию (лихорадку с температурой выше +38,5°С с ознобом и обильным потоотделением по ночам), вялость и общее недомогание, дискомфорт и периодические боли в правом верхнем квадранте живота (боль становится сильнее при надавливании), землистый цвет лица. Также наблюдаются тошнота и рвота, полная потеря аппетита и массы тела, значительное увеличение размера печени (часто с выпячиваем в область правого подреберья).

Реже бывают такие симптомы, как кашель, одышка или икота, возникающие из-за раздражения диафрагмы увеченной печенью; иррадиация боли в правое плечо и спину; желтый оттенок кожи и склер (когда развиваются холангиогенные абсцессы печени).

Практические такие же симптомы может иметь амебный абсцесс печени, но бывает, что единственной жалобой является либо повышения температуры (до +38°С), либо боли с правой стороны живота.

[30]

Если вовремя не принять соответствующие медицинские меры, последствия гнойного абсцесса печени неизбежно приведут к смертельному исходу в результате последовавших осложнений.

А осложнения у данной патологии многочисленны и очень опасны. В первую очередь, это разрыв полости абсцесса с излитием некротических масс в плевральную или перитонеальную полости. Результатом становится эмпиема плевры или перитонит с угрозой развития сепсиса. Провыв гноя и скопление его в углублении, расположенном под куполом диафрагмы, приводит к так называемому субдиафрагмальному абсцессу. А попадание серозно-гнойного содержимого перфорированного абсцесса левой доли печени в околосердечную сумку способно вызвать воспаление внешней оболочки сердца (перикардит), а также экссудативный перикардит и перикардиальную тампонаду.

Кроме того, осложнения абсцессов печени проявляются повышенным давлением в системе воротной печеночной вены (что может обернуться кровотечением); скоплением жидкости в брюшной полости (асцитом); септической эмболией легочных артерий; абсцессом тканей головного мозга.

Амебный абсцесс печени также может через диафрагму прорваться в плевральную полость и легкие, что нередко приводит к появлению фистул.

[31], [32], [33], [34], [35]

Диагностика абсцесса печени начинается с анамнеза и пальпаторного обследования органов брюшной полости. Обязательно нужны лабораторные исследования, для чего берутся анализы: общий и биохимический анализ крови (в том числе, на билирубин и щелочную фосфатазу), бакпосев крови, анализ мочи.

При подозрении на внекишечный амебиаз (если выясняется, что пациент был в эндемичных регионах) необходимо исследование кала на цисты или трофозоиты дизентерийной амебы, а также поведение серологических тестов. А для определения вида бактерий проводят чрескожную пункционную аспирацию гнойного экссудата.

Сегодня инструментальная диагностика расширяет возможности медицины, и кроме обычного рентгена брюшной полости применяют холангиографию (рентген желчных протоков с контрастным препаратом) и спленопортографию (рентген сосудов печени), УЗИ и КТ.

Главные УЗИ признаки абсцесса печени – наличие в тканях органа различных по объему гипоэхогенных структур с низким коэффициентом затухания ультразвукового сигнала.

Контрастирование при исследовании позволяет точнее определить характер образований, установить их размер и наличие внутренних перегородок. Это важно, так как при небольших абсцессах (до 3 см) с перегородками внутри гнойной полости дренаж не рекомендуется.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Значительные трудности вызывает дифференциальная диагностика абсцессов печени. Во-первых, сложно четко дифференцировать амебные абсцессы в печени от пиогенных. А гнойные абсцессы следует отличить от кисты печени, плеврита с гнойными капсулами, субдиафрагмального абсцесса, холецистита, печеночноклеточного рака или метастазов в печени.

Врачи предупреждают, что при абсцессах печени недопустимы ни гомеопатия, ни народное лечение, ни попытки использовать лечение травами.

В настоящее время стандартом является лечение абсцессов печени малоинвазивными методами в сочетании с целенаправленной антимикробной терапией.

Для выведения гнойного содержимого из полости осуществляется контролируемое УЗИ или КТ пункционное дренирование абсцесса печени. Установку дренажных катетеров через кожу проводят всем пациентам либо сразу после первоначальной аспирации во время диагностики, либо в течение 24 часов с момента обострения. Длительность размещения катетеров, по которым выходит гной, может колебаться от трех дней до недели, что зависит от результатов повторной визуализации абсцесса и клинического состояния больных. Из аспирированного содержимого абсцесса высеваются возбудители воспаления. Во время размещения катетера существует риск распространения гноя из абсцесса с последующими бактериемией и сепсисом.

Одновременно назначаются лекарства – антибиотики Амоксиклав (Амоксил, Аугментин), Клиндамицин (Климицин, Клеоцин, Далацин Ц), Цефтриаксон и др. Препараты вводятся в вену: Амоксиклав – по 1000 мг через каждые 8 часов; Клиндамицин – по 250-300 мг до 4-х раз в сутки; Цефтриаксон – по 50 мг на каждый килограмм массы тела. Побочные эффекты указанных антибиотиков могут проявляться тошнотой и диарей, крапивницей, повышением активности печеночных трансаминаз и уровня щелочной фосфатазы (особенно у пожилых больных).

Применяемые для лечения амебного абсцесса печени антипротозойные лекарства включают Метронидазол, Тинидазол и Дилоксанид. Метронидазол действует непосредственно на трофозоиты Е. histolytica. Даже одноразовый пероральный прием данного лекарства (2,5 г) и одновременное пункционное дренирование абсцесса печени дает положительный эффект. Чаще Метронидазол применяют парентерально – в виде продолжительных инфузий по 0,5-1 г 4 раза в сутки. Среди побочных действий отмечаются желудочно-кишечные симптомы, головные боли, налет на языке, сухость и привкус металла во рту; иногда наблюдаются головокружение, атаксия и парестезии, нарушения мочеиспускания, а также аллергические реакции.

Лечение абсцесса печени грибковой этиологии проводится противогрибковым антибиотиком Амфотерицин В (вводится внутривенно капельно, дозировка рассчитывается по весу тела).

Оперативное лечение абсцесса печени необходимо при отсутствии эффект консервативной терапии. И, как правило, операция бывает нужна, когда абсцесс осложненный. Вмешательство может проводиться открытым способом или лапароскопическим и может включать или открытое дренирование полости абсцесса, или резекцию (иссечение) очага воспаления и пораженных тканей.

Помогает облегчить течение болезни диета при абсцессе печени, в частности, очень подходит диета №5 по Певзнеру.

источник