Что такое абсцесс печени? Это развитие воспалительного процесса в тканях печени до состояния их некроза и образования полости с гнойным содержимым. То есть абсцесс является результатом воспаления, которое может быть обусловлено целым рядом причин.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Согласно клинической статистике, абсцесс правой доли печени диагностируется в пять раз чаще, чем абсцесс левой доли, и вдвое превышает число случаев, когда обнаруживают двустороннее нагноение.
Эпидемиология абсцессов печени дает все основания утверждать, что гнойные абсцессы печени являются наиболее распространенным типом висцерального абсцесса: на их долю приходится почти 48% случаев гнойных абсцессов органов брюшной полости. По некоторым данным, ежегодная заболеваемость оценивается в 2,3-3,6 случаев на 100 тыс. населения; при этом патология у мужчин возникает в 2,5 раза чаще, чем у женщин.
Самый высокий в мире уровень развития амебного абсцесса печени зафиксирован в странах Восточной Азии и Азиатско-Тихоокеанского региона. По информации ВОЗ, 12% населения в мире хронически инфицированы дизентерийной амебой и могут иметь латентный хронический абсцесс печени.
[11], [12], [13], [14]
Специалисты называют в качестве наиболее распространенной причины абсцесса печени камни в желчном пузыре и возникающие на их фоне холецистит или холангит. Также абсцесс печени может быть следствием разрыва воспаленного аппендикса, прободения язвы желудка или сигмовидной кишки при дивертикулезе; язвенного колита; пиогенного воспаления воротной вены; болезни Крона; общего заражения крови; холангиокарциномы; колоректального рака или злокачественной опухоли поджелудочной железы; нагноения кист печени или травм органа.
Пиогенный или гнойный абсцесс печени (код K75.0 по МКБ-10) всегда имеет инфекционную этиологию. И патогенез связан с попаданием в печень микробов (в основном, это E. coli, St. milleri, St. pyogenes, St. faecalis, Pseudomonas Spp., Clostridium welchii, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides Spp.), мигрировавших из очага первичного воспаления с током крови в виде септического эмбола.
В печени размножение бактерий продолжается, что приводит к гибели клеток паренхимы и некрозу ее отдельных участков с образованием инфильтрата; затем инфильтрат расплавляется и формируется окруженная фиброзной капсулой полость, наполненная гноем. Нередко в капсулах образуются перегородки. Так развиваются бактериальные абсцессы печени.
Когда те же бактерии проникают в печень из желчного пузыря (первичного очага инфекционного воспаления) по внепеченочным желчным протокам, врачи определяют билиарные или холангиогенные абсцессы печени. Среди их причин, кроме нарушения проходимости желчных протоков из-за наличия в них камней, отмечаются сужения просвета (стенозы и стриктуры) протоков ятрогенного происхождения: после желчно-печеночных хирургических вмешательств, а также применения лекарственных средств (к примеру, стероидов или цитостатиков).
Кроме того, причины абсцесса печени могут быть связаны с инвазией паразитов (аскарид, эхинококков или дизентерийной амебы). В частности, при поражении печени дизентерийной амебой (Entamaeba histolytica) развивается амебный абсцесс печени (код по МКБ-10 – A06.4) или внекишечный дизентерийный амебиаз печени. Заражение происходит фекально-оральным путем в эндемичных регионах (тропики и субтропики). Амебы вторгаются в слизистую оболочку кишечника и могут получить доступ к системе воротной вены и далее проникают в ткань печени, где трансформируются в форму трофоизотов и закупоривают печеночные капилляры. В результате некроза лишенных питания гепатоцитов образуется хронический абсцесс печени.
Установлено, что амебный абсцесс печени может возникнуть и без предшествующей истории амебного колита и дизентерии, то есть инфекция способна проявиться через месяцы и даже годы после амебной инвазии.
Намного реже диагностируется абсцесс печени грибковой этиологии (кандида, аспергиллы), который развивается после химиотерапии злокачественных новообразований в органах брюшной полости или лейкемии – у пациентов с резко ослабленным иммунитетом.
Очаг гнойного воспаления печеночной паренхимы чаще бывает солитарным (одиночным), но при некоторых патологиях – в случае образования в печени конкрементов, при холангиогенном происхождении очага инфекции, при внекишечном амебиазе – могут возникать множественные абсцессы печени.
[15], [16], [17], [18]
Факторы риска развития печеночных абсцессов включают сахарный диабет, цирроз печени, тяжелые заболевания поджелудочной железы, трансплантацию печени, раковые опухоли, иммунодефицит, возраст старше 70 лет.
[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]
Клинические симптомы абсцесса печени неспецифичны и схожи с другими гепатобилиарными воспалительными процессами и инфекциями. Как правило, первые признаки гнойного абсцесса в печени включают пирексию (лихорадку с температурой выше +38,5°С с ознобом и обильным потоотделением по ночам), вялость и общее недомогание, дискомфорт и периодические боли в правом верхнем квадранте живота (боль становится сильнее при надавливании), землистый цвет лица. Также наблюдаются тошнота и рвота, полная потеря аппетита и массы тела, значительное увеличение размера печени (часто с выпячиваем в область правого подреберья).
Реже бывают такие симптомы, как кашель, одышка или икота, возникающие из-за раздражения диафрагмы увеченной печенью; иррадиация боли в правое плечо и спину; желтый оттенок кожи и склер (когда развиваются холангиогенные абсцессы печени).
Практические такие же симптомы может иметь амебный абсцесс печени, но бывает, что единственной жалобой является либо повышения температуры (до +38°С), либо боли с правой стороны живота.
[30]
Если вовремя не принять соответствующие медицинские меры, последствия гнойного абсцесса печени неизбежно приведут к смертельному исходу в результате последовавших осложнений.
А осложнения у данной патологии многочисленны и очень опасны. В первую очередь, это разрыв полости абсцесса с излитием некротических масс в плевральную или перитонеальную полости. Результатом становится эмпиема плевры или перитонит с угрозой развития сепсиса. Провыв гноя и скопление его в углублении, расположенном под куполом диафрагмы, приводит к так называемому субдиафрагмальному абсцессу. А попадание серозно-гнойного содержимого перфорированного абсцесса левой доли печени в околосердечную сумку способно вызвать воспаление внешней оболочки сердца (перикардит), а также экссудативный перикардит и перикардиальную тампонаду.
Кроме того, осложнения абсцессов печени проявляются повышенным давлением в системе воротной печеночной вены (что может обернуться кровотечением); скоплением жидкости в брюшной полости (асцитом); септической эмболией легочных артерий; абсцессом тканей головного мозга.
Амебный абсцесс печени также может через диафрагму прорваться в плевральную полость и легкие, что нередко приводит к появлению фистул.
[31], [32], [33], [34], [35]
Диагностика абсцесса печени начинается с анамнеза и пальпаторного обследования органов брюшной полости. Обязательно нужны лабораторные исследования, для чего берутся анализы: общий и биохимический анализ крови (в том числе, на билирубин и щелочную фосфатазу), бакпосев крови, анализ мочи.
При подозрении на внекишечный амебиаз (если выясняется, что пациент был в эндемичных регионах) необходимо исследование кала на цисты или трофозоиты дизентерийной амебы, а также поведение серологических тестов. А для определения вида бактерий проводят чрескожную пункционную аспирацию гнойного экссудата.
Сегодня инструментальная диагностика расширяет возможности медицины, и кроме обычного рентгена брюшной полости применяют холангиографию (рентген желчных протоков с контрастным препаратом) и спленопортографию (рентген сосудов печени), УЗИ и КТ.
Главные УЗИ признаки абсцесса печени – наличие в тканях органа различных по объему гипоэхогенных структур с низким коэффициентом затухания ультразвукового сигнала.
Контрастирование при исследовании позволяет точнее определить характер образований, установить их размер и наличие внутренних перегородок. Это важно, так как при небольших абсцессах (до 3 см) с перегородками внутри гнойной полости дренаж не рекомендуется.
[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]
Значительные трудности вызывает дифференциальная диагностика абсцессов печени. Во-первых, сложно четко дифференцировать амебные абсцессы в печени от пиогенных. А гнойные абсцессы следует отличить от кисты печени, плеврита с гнойными капсулами, субдиафрагмального абсцесса, холецистита, печеночноклеточного рака или метастазов в печени.
Врачи предупреждают, что при абсцессах печени недопустимы ни гомеопатия, ни народное лечение, ни попытки использовать лечение травами.
В настоящее время стандартом является лечение абсцессов печени малоинвазивными методами в сочетании с целенаправленной антимикробной терапией.
Для выведения гнойного содержимого из полости осуществляется контролируемое УЗИ или КТ пункционное дренирование абсцесса печени. Установку дренажных катетеров через кожу проводят всем пациентам либо сразу после первоначальной аспирации во время диагностики, либо в течение 24 часов с момента обострения. Длительность размещения катетеров, по которым выходит гной, может колебаться от трех дней до недели, что зависит от результатов повторной визуализации абсцесса и клинического состояния больных. Из аспирированного содержимого абсцесса высеваются возбудители воспаления. Во время размещения катетера существует риск распространения гноя из абсцесса с последующими бактериемией и сепсисом.
Одновременно назначаются лекарства – антибиотики Амоксиклав (Амоксил, Аугментин), Клиндамицин (Климицин, Клеоцин, Далацин Ц), Цефтриаксон и др. Препараты вводятся в вену: Амоксиклав – по 1000 мг через каждые 8 часов; Клиндамицин – по 250-300 мг до 4-х раз в сутки; Цефтриаксон – по 50 мг на каждый килограмм массы тела. Побочные эффекты указанных антибиотиков могут проявляться тошнотой и диарей, крапивницей, повышением активности печеночных трансаминаз и уровня щелочной фосфатазы (особенно у пожилых больных).
Применяемые для лечения амебного абсцесса печени антипротозойные лекарства включают Метронидазол, Тинидазол и Дилоксанид. Метронидазол действует непосредственно на трофозоиты Е. histolytica. Даже одноразовый пероральный прием данного лекарства (2,5 г) и одновременное пункционное дренирование абсцесса печени дает положительный эффект. Чаще Метронидазол применяют парентерально – в виде продолжительных инфузий по 0,5-1 г 4 раза в сутки. Среди побочных действий отмечаются желудочно-кишечные симптомы, головные боли, налет на языке, сухость и привкус металла во рту; иногда наблюдаются головокружение, атаксия и парестезии, нарушения мочеиспускания, а также аллергические реакции.
Лечение абсцесса печени грибковой этиологии проводится противогрибковым антибиотиком Амфотерицин В (вводится внутривенно капельно, дозировка рассчитывается по весу тела).
Оперативное лечение абсцесса печени необходимо при отсутствии эффект консервативной терапии. И, как правило, операция бывает нужна, когда абсцесс осложненный. Вмешательство может проводиться открытым способом или лапароскопическим и может включать или открытое дренирование полости абсцесса, или резекцию (иссечение) очага воспаления и пораженных тканей.
Помогает облегчить течение болезни диета при абсцессе печени, в частности, очень подходит диета №5 по Певзнеру.
источник
Существует несколько классификаций абсцессов печени. J. Patel и L. Leger (1975) делили все абсцессы на амебные и холангитические.
А.А. Шалимов (1975) все абсцессы делил на три группы по этиологии.
• Тромбофлебитические абсцессы.
• Абсцессы, возникшие в результате холангита.
• Абсцессы, связанные с другими причинами.
О.Б. Милонов и О.Г. Бабаев (1972) предлагали следующую классификацию.
• Первичные абсцессы печени.
— Бактериальные:
• кокковые;
• бациллярные;
• смешанные.
— Паразитарные:
• амебные;
• аскаридные;
• эхинококковые;
• редкие формы (при описторхозе, лямблиозе и др.).
• Вторичные нагноения печени.
— Нагноения патологических новообразований печени:
• нагноение непаразитарной кисты печени;
• нагноение распадающегося рака, сифилитической или туберкулезной гранулемы.
— Посттравматические нагноения печени:
• нагноения раны или гематомы печени;
• нагноение вокруг инородного тела печени.
Эта классификация кажется наиболее приемлемой, хотя в ней не отражено число и локализация печеночных гнойников, часто определяющие тактику врача.
Г.Н. Хабас (2002) предложил отдельную классификацию описторхозных абсцессов печени.
• По этиологическому фактору.
— Холангитические.
— Нагноение описторхозных кист.
— Переход нагноения с желчного пузыря.
• По размеру.
— Мелкие.
— Крупные полостные.
— Сочетанные.
• По количеству (с указанием доли, сегмента).
— Одиночные.
— Множественные:
• с преимущественным поражением доли, сегмента;
• с поражением различных отделов печени.
• По клиническому течению.
— Неосложненные.
— Осложненные:
• с прорывом в брюшную полость, забрюшинное пространство;
• острой печеночной недостаточностью;
• механической желтухой;
• портальной гипертензией;
• плевритом;
• сепсисом.
— Рецидивирующие.
• По состоянию желчных путей.
— Без нарушения пассажа желчи в ДПК.
— С нарушением пассажа желчи.
Проникновение инфекции возможно и через желчные пути, что наблюдается при гнойных холангитах, аскаридозе и описторхозной инвазии. После расплавления воспалительного инфильтрата образуется гнойная полость с жидким гнойным содержимым серовато-желтого цвета с крошковидными включениями распадающейся ткани. Вокруг гнойной полости образуется соединительнотканная капсула, которая со временем становится более плотной. Вокруг капсулы всегда имеется лейкоцитарный инфильтрат. При холангиогенных абсцессах в полости их может быть желчь и гнойные секвестры.
При амебиазе частота развития абсцессов печени колеблется от 2,2 до 58% О.Г. Бабаев (1972) определяет их частоту в 3,9% от числа больных. По мнению М. Reifferscheid (1957), 17-20% больных амебиазом находятся под угрозой возникновения абсцессов печени. Возбудители амебиаза заносятся кровью в печень, где возникают гнойники. По мнению ряда авторов, в амебных абсцессах печени амебы в гное определяются в 552% случаев.
По другим данным, это бывает только в 16,4% случаев Бабаев О.Г., 1972]. Представления исследователей о механизме образования абсцессов при амебиазе противоречивы. Цитолитическое действие амеб ограничивается образованием в печени лишь очагов некроза (некротический гепатит), из которых абсцессы могут сформироваться только под воздействием микробного агента. О.Г. Бабаев (1972) считает эту точку зрения ошибочной, поскольку имеется большое количество амебных абсцессов печени со стерильным содержимым.
Возможно, это объясняется антипаразитарным действием проводимой терапии или гибелью амеб под воздействием гноя. Амебные абсцессы печени чаще одиночные (64,6-78,5%, поданным О.Г. Бабаева). Они, в отличие от микробных абсцессов, часто содержат обрывки печеночной ткани. ММ Соловьев (1997) считает, что существует три формы поражения печени при амебиазе: киста в печени как устойчивая форма, слабопатогенная регрессивная форма и гистолитическая форма, вызывающая как дизентерию, так и абсцессы печени.
источник
Пиогенный гнойник печени (ПГП). ПГП возникает, когда гноеродная
инфекция проникает в паренхиму печени из различных участков лимфогенным или
гематогенным путем, а также при повреждениях. Абсцесс в печени может
возникать также при нагноении паразитарных кист, новообразований, гематом и тл.
Из возбудителей ПГП чаще встречаются стрептококки, стафилококки, кишечная
палочка и их комбинации. Развитию заболевания способствуют некоторые
паразиты, глисты и тл. ПГП в большинстве случаев локализуется в правой доле. Он
может быть единственным и множественным.
По причине возникновения различают первичный и вторичный гнойники.
Вторичные гнойники развиваются в результате нагноения непаразитарных кист,
гематом, гнойного воспаления туберкулезных и сифилитических гранулем и тл.
ПГП часто возникает при острых хирургических заболеваниях
(деструктивный аппендицит, язвенный колит, перфорация язвы желудка и ДПК, ОП, ОХ,
ПГП часто развивается как осложнение запущенного аппендицита или
гангренозного холецистита. Это происходит в результате переноса инфицированных
тромбов в печень системой ВВ. При множественных гнойниках исход
заболевания нередко бывает неблагоприятным, так как в процессе оперативного
вмешательства невозможно выявить и вскрыть все маленькие гнойники. Инфекция,
из разных органов попадая в ВВ, вызывает ее воспаление (пилефлебит), а затем,
переходя на печень, становится причиной возникновения одного, нескольких и
даже множественных мелких гнойников.
При сепсисе инфекция из большого круга кровообращения также может
через ПА попасть в печень. ПГП часто может развиться и при холангитах. Если
инфекция проникает гематогенным путем или через желчные протоки, то часто
возникают множественные мелкие гнойники, которые охватывают всю ткань
печени или ее правую долю. Единичные гнойники бывают больших размеров.
Иногда они занимают всю правую долю. Пиогенная оболочка бактериальных
гнойников бывает слабо выраженной, а находящийся в них гной бывает жидким
с неприятным запахом. Такой гнойник содержит и кусочки (секвестры) распавшейся ткани печени.
ПГП содержат желто-зеленоватого цвета с неприятным запахом гной и
разного характера (часто кишечная) микрофлору. Значительная часть ПГП развивается
на фоне восходящего холангита или тромбоза ВВ.
Клиническая картина. ПГП, особенно в ранней стадии развития, проявляется
гнойной интоксикацией и поражением печени. В начальной стадии он
обусловлен основным заболеванием, степенью его тяжести и характерными для гнойной
инфекции общими явлениями. В стадии формирования гнойника общее
состояние больных утяжеляется и не соответствует течению основного заболевания.
Для ПГП характерны озноб, лихорадка, высокая (39-40 *С) температура гек-
тического типа. Высокой температуре предшествует озноб, лихорадка, а последует
обильное потоотделение. Отмечается общая слабость, прогрессивное похудение
больного, тошнота, рвота и головные боли. Пульс учащается до 130-140 уд./мин,
появляется анемия, лейкоцитоз (20-40 тыс.) с нейтрофильным сдвигом,
увеличивается СОЭ. Кожа воскового оттенка, черты лица заостряются. В запущенном
состоянии появляются отеки и асиит. При подостром течении заболевания и
наличии множественных мелких гнойников боли бывают слабо выраженными
или совершенно отсутствуют. Больные отмечают чувство тяжести и тупые боли в
области правого подреберья, которые иррадиируют в области правого плечевого
пояса, ключицы и лопатки. Кожа в области печени бывает постозной, реберная
дуга справа несколько повышена. При больших ПГП размер печени увеличен и
она выпирает из подреберья, межреберные пространства расширены и сглажены.
Боли обусловлены увеличением печени, воспалением капсулы и ее напряжением.
При пальпации печени, нанесении легких ударов по этой области боли усили-
В отдельных случаях выявляется умеренная болезненность справа,
напряжение мышц живота этой области. Болезненность отмечается по направлению
нижнего межреберного пространства (симптом Крюкова). При холангиогенных
множественных гнойниках иногда появляется желтуха, которая помимо
паренхиматозного характера (обусловленная интоксикацией) возникает также в
результате сдавления крупных желчных путей или их закупорки.
В отдельных случаях в воспалительный процесс вовлекаются диафрагма и
плевра. При этом в правой плевральной полости появляется экссудат и боль при
кашле. При перкуссии грудной клетки в нижних частях отмечается тупость,
дыхание ослаблено или отсутствует. Септические формы заболевания сопровождаются
выраженными явлениями интоксикации. В 20% случаев гнойник может
прорваться в свободную брюшину и грудную полость (рис. 7.11). Наиболее тяжелым
осложнением ПГП являются сепсис и НП.
Диагностика ПГП — трудная задача, так как его характерные симптомы
бывают не столь выраженными, а в начальном периоде почти полностью
отсутствуют патогномонические симптомы. Лишь после формирования гнойника, когда
появляются общие признаки гнойной инфекции, становится возможным ду-
При РИ выявляется высокое положение
правого купола диафрагмы, ограничение ее
подвижности, увеличение размеров печени,
жидкость в правой плевральной полости.
При наличии газообразующей
микрофлоры определяется горизонтальный уровень
жидкости, над которой отмечается газовый
пузырь (рис. 7.12). Важные данные дает РИ
печени в условиях пневмоперитонеума. При
локализации гнойника на задней части
печени нередко отмечаются симптомы
мнимого поражения правой почки. Для
точного определения места ПГП производятся
ангиографические исследования (сплено-
портография, трансюгулярная венография,
целиакография). При трансюгулярной вено-
графии контрастное вещество вводится в ПВ
ретроградным путем. Для ПГП характерно
отсутствие сосудистой сети (аваскулярный
очаг) в области печени, смещение внутри-
печеночных сосудов и т.д. Для диагностики
ПГП применяется также радиоизотопное
исследование (гепатосканирование) с
помощью коллоидного золота (Аи|9В).
На сканограммах выявляются «немые
зоны» соответственно локализации
гнойников. Этот метод даст возможность выявить
относительно большие гнойники, точно
определить их локализацию, размеры и т.д.
Хорошие диагностические данные дают
ультразвуковое исследование (УЗИ) и
компьютерная томография (КГ) 1Е.Г Григорьев
и соавт., 1990; Б.И. Мирошников и соавт.,
1996; Э.И. Гальперин, 1999|. Эти методы
дают возможность более точно определить
локализацию, размеры гнойника и судить
о консистенции выявляемого образования.
Под их контролем можно легко произвести
Гнойно-воспалительные заболевания печени 145
пункцию гнойника в целях диагностики, эвакуацию гноя и его дренирование
[АЛ. Шалимов и соавт., 1994; Ю.И. Пшлингер и соавт., 1996]. Для диагностикиПГП также применяется лапароскопия. Диагностическое значение последней
ограничено, так как ее производство значительно затрудняется из-за наличия
воспалительных процессов, спаек и сращений. Кроме того, лапароскопия
представляет определенную опасность прорыва гнойника.
Дифференциальная диагностика проводится между нагноившимся эхинокок-
козом печени, поддиафрагмальным абсцессом, эмпиемой плевры и ЖП,
гнойным холангитом и паранефритом. Для эхинококком печени характерно наличие
припухлости округлой формы в области правого подреберья, медленное и без
проявления выраженных симптомов увеличение, а также положительные
реакции Казони и связывания комплемента (реакция латекс-агглютинации).
Поддиафрагмалъные гнойники трудно отличить от гнойника печени,
особенно от тех, которые располагаются под куполом диафрагмы. В ряде случаев
диагностике способствует выявление при РИ под диафрагмой горизонтального
уровня жидкости и на ее поверхности газового пузыря.
Расположенные под диафрагмой и нижней частью легкого эмпиемы
плевры при рентгенографии также дают сплошное затемнение. Однако при этом в
анамнезе обычно отмечаются перенесенные в прошлом воспаление или абсцесс
Пюйный холангит и эмпиема ЖП сопровождаются характерными болями в
области правого подреберья с иррадиацией болей в подлопаточную область,
явлениями местной болезненности, увеличением ЖП. При наличии паранефрита
боли в основном локализуются в поясничной области. При паранефрите часто
выявляется псоас-симлтом (ощущение боли при поднимании нижней
конечности в растянутом виде). Для паранефрита характерно также наличие явлений
нарушения мочеиспускания и изменения мочи (лейкоциты, белок, цилиндры в
Осложнения. Течение ПГП нередко утяжеляется разного характера
осложнениями, которые делают исход заболевания сомнительным. Из этих
осложнений следует отметить прорыв гнойника в свободную брюшную или плевральную
полость, возникновение печеночнобронхиальных свищей и т.д. При прорыве
гнойника в свободную брюшную полость развивается местный или разлитой
перитонит, а при прорыве в плевральную полость — эмпиема плевры или гнойник
легкого. При прорыве гнойника в легкое, как правило, формируется печеночно-
бронхиальный свищ. Гнойник иногда может прорваться в соседние полые органы
или околопочечное пространство, что нередко сопровождается кровотечением в
результате аррозии сосудов печени. При больших или множественных
маленьких гнойниках могут возникать ПГ и связанные с этим осложенения (пищевод-
но-желудочное кровотечение, спленомегалия, асцит). В тяжелых случаях может
развиваться и НП. Наиболее тяжелым осложнением ПГП является пилефлебит,
который делает почти неизлечимым это заболевание. При ПГП исход часто
бывает сомнительным. Летальность при этом составляет 30-40%, а при развитии
перитонит, гнойный плеврит, сепсис) — 50%. При
развитии таких осложнений, как пилефлебит, возникновение множественных
гнойников, смертность может достигать даже 90-100%.
Лечение. При ПГП, несмотря на проведение дифференцированного
комплексного консервативного лечения, основным методом лечения все же остается
оперативное вмешательство. Цель его — вскрыть гнойник, опорожнить его
полость, тщательно санировать и дренировать. Перед вскрытием его
отграничивают от свободной брюшной полости марлевыми тампонами. Своевременно
выполненная операция обычно дает лучший результат. Вскрытие ПГП проходит
относительно легко, если он локализуется в передней части печени и отграничен
от свободной брюшной полости спайками. Если гнойник локализуется в задней
части печени или под куполом диафрагмы без отграничивающих спаек, то
рекомендуется операцию выполнять в два этапа. На первом этапе производится
экстраперитонизация пораженной части печени, а на втором спустя 4-5 дней
его вскрывают и дренируют \ЪА. Вицин и соавт., 1982; Ю.И. Пшлингер и соавт.,
1961. Если пораженная часть хорошо отграничена спайками, то можно вскрыть
гнойник одноэтапно. В отдельных случаях возможно бывает выполнить
резекцию печени вместе с гнойником. При одноэтапном вскрытии брюшную полость
заранее основательно отграничивают от гнойника, затем толстой иглой
производят пункцию, опорожняют полость гнойника и вскрывают его по направлению
иглы. Операцию производят под общим
обезболиванием. Выбор доступа операции
зависит от локализации гнойника. Если
он локализуется в передних частях
печени, то применяется лапаротомия, а при
локализации на задней части и верхней
поверхности печени производится тора-
колапаротомия (рис. 7.13). Если при
санации гнойной полости возникает
кровотечение, то кроме дренажной трубки эту
область туго тампонируют. Концы
дренажной трубки и тампона выводят наружу
через дополнительный разрез брюшной
стенки, а основную рану зашивают
наглухо. Эффективным считается
дренирование гнойной полости двухпросветным
дренажем. Последний дает возможность
длительное время промывать полость
гнойника антисептическими растворами
При холангиогенных гнойниках
печени производят санацию желчных
путей и их наружное дренирование. При .
Летальность при таких гнойниках,
несмотря на применение самых эффективных
антибиотиков, достигает 90%. При
множественных холангиогенных гнойниках и
наличии желчно-каменной болезни (ЖКБ)
лечение начинается после удаления
камней из желчных путей, ликвидации
препятствий для оттока желчи и
дренирования. В тяжелых случаях через пупочную и
воротную вены вводят антибактериальные
препараты. Если гнойник локализован под
куполом диафрагмы или на задней
поверхности печени и его неудобно вскрыть со
стороны брюшной полости, то разрез
делают сзади или сбоку, резецируя одно или два
ребра (рис. 7.14). В отдельных случаях
возникает необходимость рассечь диафрагму
и поднять ее к грудной стенке в целях
отграничения плевральной полости от раны
и гнойника. При вскрытии гнойника,
помимо распространения инфекции в брюшной полости, возможно кровотечение,
образование желчных свищей и т.д. Для предотвращения этих осложнений
считается целесообразным вскрыть гнойник не скальпелем, а корнцангом. Через
некоторое время после вскрытия гнойника желчные свищи обычно самостоятельно
закрываются. Если крупные полости удается вскрыть одновременно большим
разрезом, то при множественных мелких гнойниках вскрыть и опорожнить их
оперативным путем становится невозможным.
В предоперационном и послеоперационном периодах проводится
интенсивная терапия. С этой целью назначают корригирующие энергетический баланс
препараты (глюкоза, декстраны), белки, витамины, препараты, стимулирующие
защитные силы и иммунное состояние организма. Кроме того, проводится де-
токсикация организма. С этой целью назначают гемодез, полидез, неодез, ре-
ополиглюкин, реоглюман, неокомпенсан и т.д. При назначении антибиотиков
необходимо учитывать характер микрофлоры и ее чувствительность к ним.
Хороший эффект дает введение антибиотиков и антибактериальных препаратов через
Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
источник
Абсцесс печени — ограниченное скопление гноя вследствие внедрения в печеночную паренхиму микроорганизмов или паразитов. Выделяют бактериальные (микробные) и паразитарные абсцессы, а также абсцессы, сформировавшиеся в результате нагноения эхинококковой кисты.
Этиология и патогенез. Проникновение микрофлоры в ткань печени осуществляется: по билиарному пути (по ходу желчных протоков) — при механической желтухе и холангите (30—40%); по венозному (по воротной вене) — при деструктивном аппендиците, холецистите (20%); по артериальному (по печеночной артерии) — при различных заболеваниях, сопровождающихся сепсисом и бактериемией; по контактному — при прорыве в ткань печени эмпиемы желчного пузыря, при пенетрирующей язве желудка, поддиафрагмальном абсцессе; при травме — при закрытых и открытых повреждениях печени. Кроме того, выделяют так называемые крип-тогенные абсцессы печени (20%), при которых причину возникновения определить не удается.
Абсцессы бывают одиночными и множественными. Они локализуются чаще в правой доле печени. Возбудителями могут быть все виды бактерий. Наиболее часто обнаруживают кишечную палочку, энтеробактер, клебсиел-лу, стрептококки. Почти в 50% высевается неклостридиальная флора (бактероиды, пептострептококки).
Клиническая картина и диагностика. На ранних стадиях болезни клинические проявления весьма скудны. Основными симптомами являются интермиттирующая лихорадка с амплитудой колебаний температуры до 3″С и проливными потами; постоянные тупые боли в правом подреберье, иногда усиливающиеся при движении, дыхании; снижение аппетита; общая слабость; при длительном течении — похудание. Кроме того, выявляют симптомы основного заболевания, явившегося причиной развития абсцесса. При крупных и множественных гнойниках часто отмечают гепатомегалию.
Диагностика абсцессов печени, особенно единичных, некрупных, представляет существенные трудности. Постановке правильного диагноза помогают анамнез (наличие у больного в прошлом какого-либо септического заболевания — остеомиелита, фурункулеза, эндокардита или воспалительных заболеваний органов брюшной полости), а также данные объективного обследования с учетом общих и местных проявлений болезни.
При физикальном исследовании можно определить зону максимальной перкуторной или пальпаторной болезненности, соответствующей проекции абсцесса. В клиническом анализе крови выявляют лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемию. При обзорном рентгенологическом исследовании определяют высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, выпот (сочувственный) в правой плевральной полости при локализации гнойников на диафрагмальной поверхности. В проекции абсцесса печени иногда выявляют уровень жидкости с газом над ним, что является прямым признаком абсцесса.
Наиболее информативные способы исследования — ультразвуковое исследование и компьютерная томография.
При ультразвуковом исследовании абсцесс печени выглядит как гипоэхогенное образование с ровными контурами. На компьютерной томограмме обычно выявляют очаги низкой рентгеновской плотности — около 20— 25 ед. Н. Эти способы позволяют наиболее точно определить локализацию и размеры абсцесса и других патологических образований в печени. Под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии производят пункцию абсцесса для уточнения диагноза и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Прочие инструментальные способы исследования (радиоизотопное исследование, целиакография) менее информативны и поэтому применяются редко.
Осложнения наблюдаются у 30% больных. Наиболее частыми из них являются перфорация в свободную брюшную полость, в плевральную полость, реже — в просвет желудка или ободочной кишки..
Лечение. В настоящее время наиболее часто используют чрескожное наружное дренирование абсцессов печени под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии. В последующем промывают полость гнойника растворами антисептических средств и антибиотиков.
При невозможности применения или безуспешности данного способа лечения вынужденно прибегают к хирургическому вмешательству — вскрытию и дренированию полости абсцесса.
При холангиогенных (множественных) абсцессах производят вскрытие наиболее крупных гнойников и наружное дренирование общего желчного протока с целью санации и ликвидации холангита. Обязательным компонентом указанных методов лечения является массивная антибиотикотерапия, а также лечение основных заболеваний, явившихся причиной развития абсцесса.
источник
АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ ( ХИРУРГИЯ )
Непаразитарные абсцессы печени наблюдаются у 4,9—5,1 больных из 10 000 госпитализированных ( J . Neoptolemos и соавт., 1982). По данным И. Н. Гришина и соавторов (1990), частота этой патологии в общем хирургическом стационаре составляет 0,5 %. Абсцессы печени наблюдаются в любом возрасте, чаще они встречаются у женщин в возрасте 30—60 лет (Ф. И. Тодуа и соавт., 1990; С. А. Шалимов и соавт., 1991).
Этиология и патогенез . Причинами возникновения абсцесса печени являются: 1) разрыв паренхимы с образованием внутрипеченочной гематомы; 2) гнойный холангит вследствие нарушения проходимости желчных протоков доброкачественного и злокачественного генеза; 3) переход гнойного воспаления с желчного пузыря; 4) гематогенный занос инфекции при сепсисе или гнойно-воспалительном очаге в брюшной полости; 4) паразитарное поражение; 6) специфические инфекции; нагноение кист печени.
Абсцессы печени, происхождение которых не связано с паразитарной инвазией, называют непаразитарными, или пиогенными. Важную роль в развитии пиогенных абсцессов играет уменьшение сопротивляемости организма, наступающее при заболеваниях органов кроветворения и других иммунодефицитных состояниях. У больных пожилого возраста существенное значение имеет хроническая гнойная инфекция желчевыводящих путей.
Р. П. Аскерханов и Н. Г. Мартыненко (1978), выполнившие 272 операции по поводу абсцессов печени, указывают, что у 64,7 % больных они были амебного происхождения, у 12,5 % —эхинококкового, у 6,5 % — бактериального (вследствие дизентерии, протейного гнилостного колита, флегмонозного аппендицита, холецистита), у 5,2% — холангического, у 1,8%—травматического, у 0,4 % —лямблиозного. В то же время J . Neoptolemos и соавторы (1982) наблюдали абсцессы печени аппендикулярного происхождения у 32 % больных, а холангиогенного — у 39 %. Редкой патологией считаются первичные туберкулезные абсцессы печени. По данным К. Ninoch и соавторов (1976), в мировой литературе описано лишь 98 подобных наблюдений. В то же время у 4—11 % больных непосредственную причину образования абсцессов печени установить не удается ( J . Casula и соавт., 1981).
И. Н. Гришин и соавторы (1990) наблюдали 36 больных о абсцессами печени. Пиогенные абсцессы были у 30 больных, паразитарные— у 4; у 2 больных этиология абсцесса не установлена.
Авторы отмечают, что основными причинами абсцедирования являются острый холецистит, холангит, сепсис.
Абсцессы печени обычно возникают через 3—4 нед после травмы в результате нагноения внутрипеченочных гематом. Сроки появления холангиогенных абсцессов печени установить трудно, поскольку им обычно предшествует длительно текущий нередко ре-цивидирующий гнойный холангит. То же можно сказать об абсцессах, развивающихся вследствие перехода воспаления с желчного пузыря на печень. Мы наблюдали такое осложнение через 18 сут после первого приступа острого холангита и у длительно болеющих желчнокаменной болезнью.
Гематогенный занос инфекции может осложниться формированием абсцесса печени уже через 10 сут после развития септического состояния или гнойного воспаления в органах брюшной полости.
Рост микроорганизмов при бактериологическом исследовании гноя обнаруживается у большинства больных; чаще это кишечная палочка, иногда анаэробы, редко обнаруживаются микроорганизмы у больных, получавших интенсивную антибактериальную терапию.
Амебные абсцессы печени чаще возникают в первые 3 мес после дизентерии (И. К. Пипиа, 1972). Попадая с током крови по воротной вене в печень, амебы внедряются в паренхиму и вызывают образование инфильтратов. Нередко течение процесса усугубляется тромбозом ветви воротной вены, приносящей кровь к этому участку печени. Под действием паразитов наступает лизис гепатоцитов с образованием полостей, заполненных красновато-коричневым («шоколадным») гнойным содержимым. Иногда содержимое амебных абсцессов окрашено в белый цвет. Амебы обнаруживают в полости абсцесса лишь у 1/3 больных.
Патологическая анатомия . Развитие внутрипеченочного абсцесса характеризуется расширением близлежащих вен, периферической воспалительной реакцией паренхимы печени и образованием полости в центре. В начале болезни абсцесс отграничен от окружающей ткани серовато-красной мембраной, которая затем утолщается и превращается в плотную капсулу.
Локализация холангиогенных абсцессов печени отражает ветвление желчных протоков. Типичны воспалительные изменения стенок последних, гнойное содержимое в просвете протоков.
Абсцессы печени, возникающие в результате прямого распространения гнойного воспаления с желчного пузыря, чаще одиночные и расположены непосредственно вблизи ложа пузыря. Однако длительное течение болезни может привести к дальнейшему проникновению микроорганизмов в паренхиму печени. Вследствие этого образуются толстостенные многокамерные абсцессы (1 наше наблюдение).
Р. П. Аскерханов и Н. Г. Мартыненко (1978) выявили одиночные гнойные абсцессы печени у 87,5 % больных, множественные —у 12,5 %. И. Н. Гришин и соавторы (1990) множественные абсцессы наблюдали у 6, а единичные — у 28 из 33 наблюдаемых больных. Абсцесс локализовался в правой доле печени у 80,2 % больных, в левой — у 14,7%, в обеих — у 5,1 %. Множественные абсцессы у 38 % больных имеют холангиогенную причину (С. А. Шалимов и соавт., 1991).
У 5 из 7 больных, у которых были выявлены микроорганизмы в крови, обнаружены множественные абсцессы печени (С. Frey и соавторы, 1980).
Множественные амебные абсцессы встречаются в 8,6—20 % наблюдений (И. К. Пипиа, 1972). Микроскопически различают три зоны поражения: 1) некротизйрованные ткани в центре; 2) средняя зона с разрушенными паренхиматозными клетками, но с сохранившейся стромой; 3) визуально нормальная ткань печени, в которой обнаруживаются амебы.
Гистологическое исследование ткани печени на границе абсцесса является наиболее достоверным методом диагностики туберкулезного поражения.
Содержимое амебных и туберкулезных абсцессов печени обычно не имеет запаха, в то время как гнойно-гнилостные процессы вызывают характерный неприятный запах.
Клиника . Анамнестические данные и клиническое течение основного заболевания в большинстве случаев помогают определить наличие в организме гнойного очага. К таким заболеваниям относятся острый холецистит, гнойный холангит, травма печени, септическое состояние, острый аппендицит, амебиаз и другие остро возникающие заболевания органов брюшной полости. Хотя возникновение абсцесса печени изменяет клиническое течение основного заболевания, однако тщательно собранный анамнез необходим еще и для выбора вспомогательных методов обследования — урографии, холецистографии, иммунологических тестов и т. п. Проведение этих исследований, в свою очередь, служит залогом целенаправленного и патогенетически обоснованного лечения.
Наиболее характерным симптомом абсцесса печени является лихорадка гектического или постоянного типа с повышением температуры тела до 39—40 °С и более. Подъем температуры сопровождается сильным ознобом, а снижение ее — проливным потом, изнуряющим больного.
Одновременно прогрессируют общая слабость, отсутствие аппетита. Нередко бывают тошнота, рвота.
Желтушность склер и слизистых оболочек выявляется в первые дни болезни более чем в 50 % наблюдений, однако позже она нередко исчезает (О. Б. Милонов, О. Г. Бабаев, 1972; Ф. И. Тодуа и соавт., 1990). Иктеричность склер и кожи М. А. Козырев
и соавторы (1990) наблюдали у 69 % больных с абсцессами печени.
Боль обычно средней интенсивности, локализуется в надчревной области и (или) в правом подреберье. Иногда боль иррадиирует в правую лопатку и в правое плечо, она не связана с приемом пищи. Понос, иногда с примесью крови, нередко бывает у больных амебиазом.
Через 2—3 нед возникают пастозность и даже отечность стоп и голеней, гепатомегалия, асцит.
При пальпации живота обнаруживают увеличение и болезненность печени, чаще более выраженные в той доле, где локализуется абсцесс. Боль усиливается при глубоком вдохе на фоне пальпации края печени.
Различают три типа болезни:
I — ухудшение самочувствия, снижение массы тела, желтуха сочетается с ознобом, болью в животе, напряженной увеличенной печенью;
II —симптомы абсцесса печени маскируются клиническими проявлениями предшествующего заболевания;
III — заболевание развивается исподволь, нет четких клинических проявлений. Последний тип течения болезни характерен для абсцессов печени, возникающих на фоне заболеваний крови или других иммунодефицитных состояний.
Длительное существование непаразитарного абсцесса печени может сопровождаться рядом гнойно-септических осложнений. Наиболее часто наблюдаются септицемия, экссудативный плеврит, реже — бронхопневмония, ателектаз нижней доли легкого, эмпиема плевры, околопеченочные абсцессы (чаще справа), в единичных случаях—менингит, аррозивное кровотечение. Более тяжелым осложнением абсцесса печени является прорыв гноя в брюшную полость. В зависимости от локализации места прорыва гнойное содержимое попадает или в относительно ограниченное подди-афрагмальное пространство чаще справа, или в свободную брюшную полость, давая начало развитию местного или общего перитонита.
По данным Р. П. Аскерханова и Н. Г. Мартыненко (1978), из 326 больных с абсцессами печени прорыв гнойного содержимого в свободную брюшную полость наступил у 16 больных, в под-диафрагмальное пространство — у 10, в плевральную полость — у 8, в желчный пузырь и в поперечную ободочную кишку — у 2. При оперативном лечении прорвавшихся в брюшную полость абсцессов висцеральной поверхности печени смертность достигает 60 % (М. 3. Загидов, 1990).
Диагностика. Общий анализ крови определяет некоторое снижение количества эритроцитов, обусловленное общей интоксикацией и угнетением кроветворения. Количество лейкоцитов увеличено, иногда до 40-109/л и более, резко выражен сдвиг лейкоцитарной формулы влево вплоть до появления миелоцитов. СОЭ значительно увеличена. Выраженность перечисленных изменений прямо пропорциональна длительности болезни. Общий анализ мочи отражает изменения, типичные для тяжелой токсемии, появление белка и цилиндров. При посеве крови на стерильность рост микроорганизмов обнаружен у 65,2 % наблюдаемых нами больных, чаще при множественных абсцессах. При биохимических исследованиях крови отмечено повышение концентрации билирубина, активности трансаминаз. Уровень С-реактивного белка отражает нарушение функции печени, но неспецифичен для данного заболевания.
Длительное септическое состояние, обусловленное абсцессом печени, приводит к понижению свертывания крови за счет уменьшения содержания в крови начальных компонентов свертывания.
Выраженность изменений биохимического состава крови обусловлена как длительностью существования абсцесса печени, так и характером предшествующей патологии.
Иммунологические тесты указывают на значительное снижение сопротивляемости организма (Р. П. Аскерханов, Н. Г. Мартыненко, 1978).
Специфические антигены обнаружены методом иммунного электрофореза у 97,2%, методом непрямой гемагглютинации — у 94,4 % из 107 больных с амебными абсцессами печени ( R . Disro , Ih . Sebinkel , 1979).
Обзорное рентгенологическое исследование устанавливает увеличение размеров печени, уменьшение подвижности правого купола диафрагмы. При локализации абсцесса вблизи диафрагмаль-ной поверхности печени развиваются реактивный плеврит и перикардит.
Подвижность диафрагмы может быть ограничена в определенном участке ее, что облегчает установление локализации абсцесса (Л. Д. Линденбратен, 1980). Косвенные патологические признаки были обнаружены при обзорном рентгенологическом исследовании грудной клетки у 38%, брюшной полости — у 35% больных с абсцессами печени (М. А. Козырев и соавт., 1990).
Прямой рентгенологический признак абсцесса печени — полость с уровнем жидкости и газ над ней в проекции печени. Очаги обызвествления в печени и селезенке, наряду с характерной клинической картиной абсцесса, могут свидетельствовать о бруцеллезе (Л. Д. Линденбратен, 1980). Подобную картину мы наблюдали у больной с нагноившейся эхинококковой кистой печени.
Радиологическое исследование с I 98 Au или 98 Тс устанавливает зоны с отсутствием накопления радионуклида в месте абсцесса.
Ультразвуковая эхолокация выявляет абсцессы печени только в тех случаях, когда имеется различная плотность содержимого абсцесса и окружающей паренхимы (рис. 23).
М. Н. Новикова (1986) доказала, что акустическая стриктура и размеры гнойных полостей в печени не зависят от сроков их формирования, а также вызвавших причин. По данным автора, эхографическое изображение внутрипеченочных абсцессов, как правило, имеет пониженную эхогенность и акустически неоднородно.
Только у 25—30 % были визуализированы абсцессы с акустически однородным содержимым, причем одинаково часто наблюдалась повышенная и пониженная эхогенность.
М. Н. Новикова (1986) отметила также, что эхографически не всегда легко дифференцировать внутрипеченочные и околопеченочные абсцессы. Диагноз абсцесса полностью подтверждается после получения гноя путем пункции под контролем ультразвука.
Артериография печени обнаруживает дугообразное оттеснение артерий в месте абсцесса с зоной гиперваскуляризации вокруг него и аваскулярным участком в центре (Е. Martin и соавт., 1981). Артериографическая картина, по мнению авторов, сходна с таковой при опухолях, что требует тщательной дифференциальной диагностики.
По данным Н. Rubinsen и соавторов (1980), компьютерная томография выявила абсцесс печени у 15 из 17 больных. Авторы указывают, что последовательное применение сцинтисканирования и ультразвуковой эхолокации по информативности не уступает компьютерной томографии в диагностике рассматриваемой патологии.
Оценка проходимости желчных протоков обязательна в тех случаях, когда не исключена холангиогенная природа абсцесса печени. Это обусловлено тем, что без восстановления свободного оттока желчи эффективное лечение подобных абсцессов невозможно. Методы оценки проходимости желчных протоков будут рассмотрены в главе «Непроходимость желчных протоков доброкачественной этиологии».
Тактика лечения абсцесса печени зависит от следующих факторов.
I. Количество абсцессов: а) одиночные, б) множественные.
II. Величина абсцессов: а) большие, б) малые.
а) бактериальный, б) паразитарный, в) специфический.
IV . Наличие осложнений и сопутствующих заболеваний:
а) неосложненные, б) осложненные или связанные с сопутствующим заболеванием. Лечение. Медикаментозная терапия является вспомогательным
методом лечения абсцессов печени. Вместе с тем, она играет важную роль в достижении выздоровления больного.
Рациональным назначением антибиотиков, как правило, удается локализовать множественные, но мелкие абсцессы в случае восстановления проходимости магистрального желчеоттока. Вместе с тем, даже длительная антибиотикотерапия не приводит к сколько-нибудь заметному уменьшению больших абсцессов.
До получения бактериограммы и сведений о чувствительности микроорганизмов к антибиотикам рекомендуется назначать производные аминогликозидов (канамицина сульфат, мономицин, гентамицина сульфат) или цефалоспорины в сочетании с антианаэробными препаратами (метронидазол или линкомицина гидрохлорид). После получения бактериограммы антибактериальную терапию проводят целенаправленно.
Тяжесть состояния больных с абсцессом печени требует проведения интенсивной инфузионной терапии до операции. Такая мера необходима даже в тех случаях, когда предполагается максимальное вмешательство в виде чрескожной пункции абсцесса. Интенсивная терапия направлена в первую очередь на восстановление объема циркулирующей крови, уменьшение содержания альбумина в крови, борьбу с анемией. Назначают 5 или 20 % раствор глюкозы с инсулином из расчета 1 ЕД на 4 г сухого вещества (до 800—1200 мл), 10 % раствор альбумина или другие белковые препараты (до 200—400 мл), гемодез (400 мл), переливание крови (250—500 мл). Внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия, обычно цепорин, в максимальной дозировке. При резко выраженных признаках общей интоксикации и печеночной недостаточности указанные дозы (кроме антибиотиков) увеличивают в 2—3 раза, назначают 150—200 мл 20 % раствора маннита или до 120 мг лазикса в целях форсирования диуреза.
Интенсивная медикаментозная подготовка требуется особенно в тех случаях, когда предполагается прорыв абсцесса в брюшную полость.
Отказ или неполноценное осуществление интенсивной терапии значительно ухудшает прогноз хирургического лечения и может привести к летальному исходу в 1-е сутки после операции.
Медикаментозное лечение амебных абсцессов печени ранее проводили эметином. В настоящее время более эффективным считают метронидазол (К. Singh и соавт., 1977). Препарат вводят по 0,75 г 3 раза в сутки самостоятельно или в сочетании с тетрациклинами в течение 7 сут.
Консервативную терапию после хирургического вмешательства проводят в целях подавления роста и размножения возбудителей заболевания, а также для борьбы с печеночной недостаточностью. Введение лекарственных препаратов в пупочную вену обеспечивает высокую концентрацию их в печени.
Бактериологическое исследование гноя можно проводить после пункции абсцесса или другого хирургического вмешательства. Результаты бактериограммы имеют важное значение в выборе средств антимикробного лечения. При выполнении бактериологического исследования необходимо учитывать, что возбудителями заболевания могут быть аэробные и анаэробные микроорганизмы, а также амебы и другие паразиты; возможно сочетание нескольких видов микроорганизмов.
Отсутствие роста микроорганизмов при посеве на обычный мясо-пептонный бульон или агар не свидетельствует о стерильности абсцесса, а лишь указывает на то, что возбудители заболевания не относятся к аэробным микроорганизмам. В этой ситуации как медикаментозное лечение, так и оперативное вмешательство необходимо проводить таким образом, чтобы они были эффективными как в отношении анаэробной микрофлоры, так и в отношении амебиаза ( Ph . Simon и соавт., 1977).
Аскаридные и лямблиозные абсцессы печени удается диагностировать лишь по обнаружению в гное мертвых паразитов (Р. П. Аскерханов, Н. Г. Мартыненко, 1978).
Гистологическое исследование стенки абсцесса обязательно. Результаты его имеют наибольшее значение в диагностике туберкулезного абсцесса, а также в дифференциальной диагностике абсцесса, опухолевого распада и вторичного инфицирования.
Хирургическое лечение . До внедрения в клиническую практику ультразвукового исследования и компьютерной томографии диагностика абсцессов печени носила предположительный характер, поэтому показание к хирургическому лечению основывалось на диагностичееких критериях, указывающих на наибольшую вероятность такой патологии.
Разработка и внедрение в клиническую практику методов ультразвукового исследования и компьютерной томографии не только открыли новые возможности для диагностики, но и изменили традиционные подходы к лечению путем более широкого применения закрытых методов — чрескожной пункции и дренирования.
О широком внедрении экономных методов чрескожной пункции и дренирования абсцессов под контролем ультразвукового исследования и компьютерной томографии сообщают Ф. И. Тодуа и соавторы (1990), И. Н. Гришин и соавторы (1990), М. А. Козырев и соавторы (1990), В. Е. Медведев и соавторы (1991).
Пункцию абсцессов под контролем эхографии большинство авторов (М. Н. Новикова, 1986; В. Е. Медведев и соавт., 1991) производят с использованием ультразвукового диагностического аппарата SSD -256, снабженного пункционным датчиком, в котором имеется отверстие для прохождения иглы.
Пункцию производят через межреберные промежутки в положении больного на левом боку либо через переднюю брюшную стенку в положении на спине под местной анестезией.
Содержимое непаразитарных абсцессов представляет собой сливкообразный гной с неприятным запахом, амебных абсцессов — жидкость без запаха «шоколадного» цвета.
Определение размеров абсцесса и сообщения его с желчными протоками возможно после введения контрастного вещества, иногда с примесью воздуха.
Однократная пункция амебного абсцесса печени в сочетании с медикаментозной терапией часто позволяет добиться выздоровлении больных (О. Б. Милонов, О. Г. Бабаев, 1972).
Однако при непаразитарных абсцессах однократной аспирации их содержимого обычно недостаточно и приходится выполнять повторные пункции. В настоящее время более целесообразным считают чрескожное дренирование абсцесса путем установления катетера в его полость (В. Е. Медведев и соавт., 1990).
Чрескожное пункционное дренирование абсцесса печени (рис. 24) показано при четко установленной локализации единичного гнойника.
Техника пункции абсцесса такая же, как при простой аспирации содержимого, однако вязкий и густой гной, особенно при непаразитарных абсцессах, плохо отсасывается через пункционную иглу малого диаметра, поэтому под контролем ультразвуковой эхолокации абсцесс пунктируют более толстой иглой диаметром 1,2—2 мм.
Место пункции выбирают в зависимости от локализации абсцесса. При расположении его в VII — VIII сегментах пункцию выполняют в девятом — десятом межреберье справа по средней или задней подмышечной линии. Если абсцесс находится в V — VI сегментах, пунктируют через VI — VII межреберье справа по передней подмышечной линии. Пункцию абсцессов I — IV сегментов или расположенных у нижнего края печени в V — VI сегментах производят через ближайшую точку в надчревной области. Если гной очень вязкий и плохо отсасывается, его разжижают, вводя в полость абсцесса изотонический раствор натрия хлорида. После аспирации гноя в полость абсцесса вводят металлическую струну-проводник. Иглу извлекают, а по струне в полость абсцесса проводят трубчатый дренаж с несколькими боковыми отверстиями. Дренаж фиксируют к коже отдельным швом. Через дренаж вводят водорастворимое контрастное вещество, оценивают размеры гнойной полости и адекватность проведенного дренирования.
В дальнейшем дренаж используют для введения в полость абсцесса антибиотиков, а также для механического промывания полости. Подобное лечение оказалось эффективным у 3 из 5 больных с непаразитарными абсцессами печени (Е. Martin и соавт 1981).
Неэффективность метода отмечена в случае наличия секвестров некротизированной ткани в полости абсцесса, которые не могли быть эвакуированы через дренаж, а также с периодическим выделением желчи. В. Е. Медведев и соавторы (1991), анализируя результаты пункций 84 абсцессов отмечают, что они не наблюдали серьезных осложнений этих манипуляций.
Вскрытие и дренирование абсцесса печени через верхне-срединный разрез или через разрез в правом подреберье выполняют при очень больших абсцессах, самопроизвольном вскрытии абсцесса в брюшную или плевральную полость, при наличии в полости некротических масс, детрита, что делает невозможным полноценную санацию его, а также при наличии кровотечения в полость абсцесса.
Такой доступ удобен также для дренирования абсцессов, локализующихся в I — III сегментах печени, а также предлежащих к передней и висцеральной поверхностям абсцессов IV — VI сегментов.
Преимущество широкого доступа заключается в возможности тщательной ревизии печени и других органов брюшной полости.
Недостатком такого доступа является опасность развития перитонита вследствие диссеминации инфекции. Поэтому необходимо тщательно соблюдать меры, предупреждающие распространение гноя. К ним относятся отграничение операционного поля салфетками и простынями, незамедлительное аспирирование электро-или вакуумным отсосом содержимого абсцесса после вскрытия или пункции его, смена операционного белья и одежды хирургической бригады, мытье инструментов после окончания этапов операции, дренирование абсцесса печени.
В тех случаях, когда возникновение абсцесса печени обусловлено распространением инфекции из желчного пузыря, вначале выполняют холецистэктомию. При холангиогенных абсцессах печени производят холедохотомию, удаляют имеющиеся конкременты и производят наружное дренирование общего желчного протока. Техника выполнения перечисленных вмешательств будет описана в главах «Желчнокаменная болезнь и заболевания желчного пузыря», «Непроходимость желчных протоков доброкачественной этиологии».
Наложение холедоходуоденоанастомоза 3 наблюдаемым нами больным с множественными холангиогенными абсцессами печени не позволило достичь купирования холангита и устранения абсцессов; все больные умерли. Наружный дренаж общего желчного протока, выполненный в аналогичных условиях, позволил добиться выздоровления 4 из 8 больных. Эти наблюдения свидетельствуют о преимуществе наружного дренирования общего желчного протока перед наложением холедоходуоденоанастомоза при лечении холангиогенных абсцессов печени.
При наличии множественных абсцессов печени, а также у больных с резко нарушенными функциями печени и угрозой развития печеночной недостаточности для проведения интенсивной инфузи-онной терапии катетеризируют пупочную вену.
В тех случаях, когда до операции локализация абсцесса печени не установлена, обнаружение его представляет значительные трудности. По данным J . Northover и соавторов (1982), абсцесс во время лапаротомии был обнаружен только у 3 из 6 больных; у остальных его нашли только при аутопсии. Пальпация печени, даже после широкой мобилизации ее, далеко не всегда информативна. Так, у 3 больных нам не удалось пальпаторно обнаружить абсцессы емкостью до 400 мл, расположенные в глубине паренхимы. Планомерное многократное пунктирование печени значительно повышает диагностические возможности. Используя этот метод, мы не обнаружили во время операции абсцесс печени только у 1 больного. Диагностическая ошибка была обусловлена тем, что длительное существование гнойного очага (более 7 мес) привело к формированию плотной капсулы, которая во время пункции была принята за ребро. В последние годы у 3 больных нам удалось выявить абсцесс с помощью методики информационного ультразвукового исследования. При отсутствии возможности проведения интраоперационного ультразвукового исследования необходимо многократное пунктирование печени. Каждый раз оценивают глубину погружения иглы (каждый сегмент печени должен быть пунктирован из нескольких точек 2—3 раза). Использование иглы диаметром 0,7 мм сводит риск повреждения сосудов и желчных протоков при этих манипуляциях до минимума. После обнаружения абсцесса его пунктируют иглой диаметром до 2 мм и аспирируют содержимое. Критерием полноты опорожнения абсцесса является уменьшение напряжения печени, отмечаемое непосредственно после эвакуации гноя. В тех случаях, когда после опорожнения абсцесса напряжение печени исчезает, допустимо так называемое закрытое дренирование. Сущность его заключается в том, что вблизи иглы скальпелем рассекают фиброзную оболочку печени на протяжении 0,5—1 см. По ходу иглы тупо проводят корнцанг или неострый троакар в полость абсцесса. По образованному каналу вводят трубчатый дренаж с 1—2 боковыми отверстиями в конечной его части. Дренаж фиксируют кетгутовым швом к фиброзной оболочке печени, а второй конец его выводят через контрапертуру на переднюю брюшную стенку и фиксируют отдельным швом к коже.
При объеме абсцесса более 40 мл считаем необходимым дренирование его двумя трубчатыми дренажами.
Если же после пункции и аспирации содержимого абсцесса видимого уменьшения напряжения не наступает, необходимо провести дополнительную ревизию для поисков второго абсцесса. Отсутствие спадения полости абсцесса также может быть следствием значительного уплотнения стенок его при длительном течении заболевания. В этих случаях необходимо широкое рассечение капсулы абсцесса, после чего определяют объем вмешательства (дренирование, оментопластика или резекция печени).
Для оценки размеров абсцесса, если она возможна по результатам предоперационного обследования, после аспирации гноя вводят через шприц контрастное вещество и выполняют рентгенологический снимок. Над иглой рассекают фиброзную оболочку печени на протяжении 5—7 см, тупо по игле проводят корнцанг в полость абсцесса. Пальцем выполняют ревизию полости, тампоном аккуратно собирают некротизированные ткани и удаляют их. По образованному каналу вводят два трубчатых дренажа. Если полость абсцесса большая, делают дополнительный канал в наиболее удаленном от первого месте и через него вводят еще 1—2 трубчатых дренажа. Дренажи выводят наружу через контрапертуру брюшной стенки и фиксируют кетгутовыми швами к капсуле печени и синтетической нитью — к коже. К месту выхода дренажей из печени в брюшную полость вводят дополнительный перчаточно-трубчатый дренаж, который также проводят через контрапертуру брюшной стенки и фиксируют к коже. Разрез, использованный в качестве операционного доступа, зашивают наглухо.
Через дренажи вводят антибиотики и промывают полость абсцесса растворами антисептиков в послеоперационный период. Состав препаратов подбирают в зависимости от вида возбудителей.
К. Singk и соавторы (1977) применяют для лечения вскрывшихся амебных абсцессов следующую методику дренирования. После санации полости абсцесса подводят гофрированные дренажи к месту прорыва гнойника из печени, а также по правому и левому фланкам брюшной полости в обе подвздошные ямки. Непосредственно в полость абсцесса дренаж не вводят. При отсутствии отделяемого дренажи удаляют через 3—5 сут после операции. Описанным методом авторы оперировали 21 больного и наблюдали 3 летальных исхода.
Оментопластика полости абсцесса целесообразна при единичных абсцессах печени с плотными стенками, когда после опорожнения гнойника не происходит спадения стенок и самостоятельная ликвидация остаточной полости невозможна.
Р. П. Аскерханов и соавторы (1984) выполнили 26 подобных операций и в 55 % случаев использовали оментопластику при лечении остаточных полостей печени различной этиологии. Авторы пришли к заключению, что эта операция, хотя и не является универсальной, но предупреждает образование хронических свищей и связанных с ними осложнений. Различают следующие способы оментопластики: закрытый, полузакрытый без иссечения и с иссечением излишков капсулы, а также пломбировка перфорационного отверстия лоскутом сальника. Сущность закрытого варианта операции заключается в том, что после лапаротомии, вскрытия и санирования полости абсцесса выбирают хорошо кровоснабжаемую прядь большого сальника и заполняют ею полость абсцесса, подшивая сальник отдельными кетгутовыми швами к краям полости после абсцессотомии. К месту подшивания большого сальника подводят перчаточно-трубчатый дренаж, свободный конец которого выводят через контрапертуру брюшной стенки.
Полузакрытый способ, который чаще используется при закрытии инфицированных полостей, отличается от предыдущего тем, что в полость наряду с прядью сальника вводят 1—2 микроирри гатора ко дну полости и один дренаж подводят к месту подшивания сальника. Дистальные концы выводят через контрапертуру брюшной полости наружу. Наиболее удобными для оментопласти-ки оказались полости, расположенные на нижней и передней поверхностях печени.
Наш опыт чрезбрюшинного доступа и дренирования абсцесса печени трубчатыми дренажами (18 наблюдений) показал, что опасность развития перитонита невелика, если во время оперативного вмешательства соблюдаются описанные выше требования. Однако полностью игнорировать возможность такого осложнения нельзя, особенно при наличии сопутствующих болезней крови, сахарного диабета, которые вызывают значительное угнетение реактивности организма. Поэтому выбор доступа должен быть дифференцированным в каждом конкретном случае. Мы у 2 больных провели дренаж через контрапертуру, выполненную в межреберье, наиболее близко расположенном к абсцессу, и фиксировали его отдельным швом к коже у места выхода.
Марсупиализация абсцесса, заключающаяся в том, что после вскрытия гнойной полости края печени подшивают отдельными швами к париетальной брюшине, создавая тем самым широкий путь для оттока гноя наружу, из-за высокой частоты осложнений (53,5 %, по данным Р. П. Аскерханова и Н. Г. Мартыненко, 1978), не может быть рекомендована для лечения абсцессов печени.
Доступ по Мельникову, а также доступ по передней или средней подмышечной линии через ложе резецируемого ребра ( VII , VIII , IX или X ) используют в тех случаях, когда на основании предоперационного обследования точно установлено наличие единичного абсцесса, локализующегося в IV — VIII сегментах печени близко к диафрагмальной поверхности. Доступ выбирают в зависимости от места наибольшего предлежания абсцесса к нижним отделам грудной клетки. На установленном уровне рассекают кожу и мышцы и поднадкостнично резецируют ребро на протяжении 10—12 см. Если плевральный синус оказывается не вскрытым, его тупо отслаивают, оттесняют вверх и производят диафрагмо-томию. В тех случаях, когда плевральный синус вскрыт, рассекают диафрагму и центральный край ее подшивают отдельными швами к грудной стенке выше разреза последней.
Пальпаторно устанавливают место флюктуации печени и пунктируют его. При попадании иглы в абсцесс гной аспирируют, вблизи иглы на протяжении 4—6 см рассекают брюшину и тупо корнцангом или пальцем проникают в полость гнойника. После пальцевой ревизии полости и удаления из нее всех некротизиро-ванных тканей через образованный канал проводят два трубчатых дренажа, которые фиксируют отдельными швами к коже.
В послеоперационный период через дренажи в полость абсцесса вводят антибиотики, промывают ее растворами антисептиков, состав которых определяют в зависимости от типа возбудителей абсцесса.
Используя описанную технику дренирования, мы не наблюдали развития эмпиемы плевры ни у одного из 5 больных, у которых был вскрыт плевральный синус.
Дренирование плевральной полости дренажем по Бюлау в сочетании с дренажем абсцесса печени доступом с резекцией ребра рекомендуют выполнять при прорыве абсцесса в плевральную полость Р. П. Аскерханов и соавторы (1990).
Резекция печени с удалением абсцесса является оптимальным вариантом хирургического лечения, так как абсцесс удаляют в пределах здоровых тканей без вскрытия. Однако резекцию, чаще анатомическую, производят редко и в большинстве случаев как вынужденное мероприятие после безуспешности предыдущих этапов консервативного и хирургического лечения. Резекция печени обычно показана при наличии множественных абсцессов, расположенных в одной доле.
Характер операций, выполненных нами по поводу абсцессов печени за период с 1972 по 1985 г., и их результаты представлены в табл. 6.
Осложнения мы наблюдали у 19 больных: прогрессирование печеночной недостаточности — у 6, прогрессирование сепсиса — у 4, пневмонию — у 5, плеврит — у 3, наружный свищ — у 2, нагноение послеоперационной раны — у 8, острую язву желудка — у 1, кровотечение вследствие нарушения свертывания крови на фоне выраженной печеночной недостаточности — у 1. Сочетание нескольких осложнений имело место у 11 больных.
Разработка и внедрение в клиническую практику методов эхографии и компьютерной томографии знаменовали не только качественно новый уровень диагностики очаговых поражений печени, но и переход к новым нетрадиционным подходам к лечению абсцессов, включая их чрескожное дренирование и санацию.
Начиная с 1986 г. пункционная методика лечения абсцессов под контролем ультразвукового исследования и компьютерной томографии стала методом выбора и применена нами у 84 больных. Следует отметить, что у 85 % больных абсцессы печени развились после перенесенных операций на органах гепатопанкреатодуоде-нальной зоны.
Результаты лечения бактериальных абсцессов печени методом чрескожных пункций под визуальным контролем показали, что данный метод эффективен у больных с абсцессами пониженной акустической плотности, у которых на фоне лечения появляется грануляционный вал. Количество чрескожных пункций, помимо динамики клинико-лабораторных тестов, зависело от динамики изменений ультразвуковой структуры абсцесса. Для полной санации абсцессов большинству (80 % больных) потребовалось от 2 до 5 манипуляций; 20 больным полости были дренированы тонкими дренажами.
Начиная с 1986 г. к оперативному вскрытию абсцессов прибегаем только в тех случаях, когда диаметр гнойных полостей превышает 7 см, при наличии в полости детрита и секвестров, самопроизвольном вскрытии абсцесса в брюшную полость, кровотечении в полость абсцесса.
У 46 больных пункционная санация была неэффективной. Всем им произведено вскрытие и дренирование абсцессов. Умерли после санации 3 (6,5 %) больных.
Таким образом, наш опыт показывает, что пункционный метод санации и дренирования абсцессов, безусловно, более эффективный и экономически выгодный, чем оперативное вскрытие абсцессов.
источник