Меню Рубрики

Абсцессы и флегмоны забрюшинного пространства

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

6.1. Локализация и распространение гнойных процессов в забрюшинном пространстве

Брюшина, выстилающая брюшную полость, прилежит к внутрибрюшной фасции. Между брюшиной и фасцией имеется небольшое количество жировой клетчатки в передних отделах живота — предбрюшинная клетчатка. Задняя же стенка брюшинного мешка не прилегает непосредственно к внутрибрюшной фасции, между ними образуется пространство, заполненное жировой клет-чаткой, известное как забрюшинное или ретроперитонеальное. Заднюю по-верхность ретроперитонеального пространства составляют поясничная и ниж-нереберная часть диафрагмы, квадратная мышца поясницы и подвздошно- поясничная мышца с одноименными фасциями. Забрюшинное пространство представляет часть полости живота, ограниченную спереди париетальной брюшиной и сзади внутрибрюшной фасцией с заключенными в ней органами, фасциями, клетчаточными пространствами (рис. 6.1, 6.2, 6.3). Брюшина покрывает переднюю поверхность восходящей ободочной и нисходящей кишки, а задняя поверхность их расположена внебрюшинно и граничит с ретроперитонеальным пространством.

Границами забрюшинного пространства вверху является горизонтальная линия, проведенная через тело XI грудного позвонка или верхний полюс почек, снаружи — продолжение задней подмышечной линии (место перехода париетальной брюшины с бокового отдела живота на задний) и снизу — пограничная линия таза и паховые связки. В забрюшинном пространстве различают срединный отдел — «средостение живота» (по Н. И. Пирогову) и 2 боковых, расположенных снаружи от позвоночника. Условно забрюшин-ное пространство разделяют на 3 этажа: поддиафрагмальное, поясничное и забрюшинное пространства большого таза (область подвздошных ямок).

Срединный отдел забрюшинного пространства ограничен с боков костно- фасциальными футлярами поясничных мышц с отрогами фасции, сверху диафрагма отделяет его от средостения груди. В средостении живота рас-положены аорта, нижняя полая вена и их ветви, лимфатические узлы, часть тела поджелудочной железы и горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки. Клетчатка, выполняющая срединное забрюшинное пространство, в верхнем отделе переходит в клетчатку средостения через отверстия в диафрагме. Кпереди клетчатка переходит в клетчатку брыжейки тонкой и поперечной ободочной кишки, а книзу переходит в параректальное клетча- точное пространство. При локализации гнойно-воспалительного процесса вблизи диафрагмы или ь нижнем отделе у входа в малый таз он может распространяться на соседние области (в средостение груди и малый таз), в параректальную клетчатку. Поясничная часть диафрагмы лишена брюшин-ного покрова. К диафрагме прилежит жировая клетчатка, окружающая почки и надпочечники, жировая капсула почки прилежит к щели, так называемому пояснично-реберному треугольнику (trigonum lumbocostalis), основанием ко-

торого служит верхний край XII ребра, сторонами — поясничная и реберная части диафрагмы. Щель покрыта частично плеврой со стороны грудной полости, со стороны брюшной полости к ней прилежит жировая клетчатка забрюшинного пространства. Через щель возможно распространение гной-ников из забрюшинного пространства в грудную полость и наоборот.

Позадибрюшинная фасция Стромберга с наружной стороны соединяется с брюшиной по задней подмышечной линии у места соединения ее с попереч-ной фасцией, что является наружной границей забрюшинного пространства. По направлению к средней линии фасция разделяется на 2 листка — пред- почечную и позадипочечную фасции, которые в виде футляра окутывают почку, надпочечник и мочеточник, образуя фасциальное ложе для этих органов.

Книзу фасция, окутывая мочеточник, продолжается в клетчатку под-вздошной ямки и далее в малый таз. Предпочечная фасция на всем протя-

Рис. 6.2. Мышцы поясничной области.

1—задняя нижняя зубчатая мышца; 2—поясничная сухожильная щель; 3 — наружная косая мышца живота; 4 — широчайшая мышца спины; 5 — внутренняя косая мышца живота; 6- поясничная фасция; 7 — гребень подвздошной кости.

j. Рис. 6.3. Поперечный срез через поясничную область.

1 — m. errector spinac; 2 — квадратная мышца поясницы; 3 — пояснично-подвздошная мышца; 4 — забрюшинное клетчаточное пространство; 5 — околотолстокишечное клетчаточное пространство; 6 — околопочечное клетча-точное пространство; 7— позадипочечная фасция; 8 — глубокий листок поясничио-спинной фасции; 9 — впере- диночечная фасция.

жении прилежит к париетальной брюшине и срастается с ней в местах, где она покрывает переднюю поверхность почек и мочеточников.

Пред- и позадипочечная фасции образуют околопочечное клетчаточное пространство (паранефрон), которое открыто кнутри по направлению к позвоночнику и средостению живота. Книзу паранефрон переходит в парауре- тральное клетчаточное пространство и через него сообщается с паравези- кальной клетчаткой и клетчаткой широких маточных связок. Верхний отдел паранефрона прилежит к диафрагме и через слабое место в диафрагме (trigonum lumbocostalis) возможно распространение воспаления в грудную полость, образование реактивного плеврита при гнойном паранефрите.

Инфицирование паранефрона возможно гематогенным или лимфогенным путем, при проникающих ранениях, но чаще происходит контактное инфи-цирование со стороны почки (карбункул почки, пионефроз), при деструктив-ном аппендиците, когда отросток располагается ретроцекально и ретропери- тонеально. Гнойник из паранефрона может распространяться книзу в под-вздошную ямку, малый таз, а по щелям в фасции или при разрушении ее воспалительным процессом — в параколон.

Восходящая и нисходящая ободочная кишка, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа частично покрыты брюшиной и относятся к органам живота, расположенным мезоперитонеально. Они имеют собственные фасции, которые покрывают внебрюшинную часть их, прикрепляются к брюшине и вместе с ней образуют слабовыраженные клетчаточные пространства этих органов.

Параколон—околоободочное клетчаточное пространство ограничено спереди задней поверхностью восходящей или нисходящей ободочной кишки и париетальной брюшиной и сзади передней почечной, забрюшинной и пред- мочеточниковой фасциями. Снаружи оно ограничено местом слияния па-риетальной брюшины с передней почечной фасцией. Изнутри пространство простирается до корня брыжейки тонкой кишки. Верхняя граница соот-ветствует корню брыжейки поперечной ободочкой кишки, нижняя — осно-ванию слепой кишки (справа) и месту перехода нисходящей ободочной кишки в сигмовидную (слева). Справа параколон сообщается с ретродуоденальной и парапанкреатической клетчаткой. Оба клетчаточных пространства разде-лены средостением живота.

Инфицирование параколон чаще всего происходит при воспалении рас-положенного ретроперитонеально червеобразного отростка, перфорации язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки, перфорации язвы или опухоли задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки, при панкрео- некрозе, гнойном панкреатите. При деструктивном панкреатите с локали-зацией процесса в головке поджелудочной железы гной может распростра-няться в правое околокишечное пространство до слепой кишки, при пора-жении тела и хвоста железы — по левому пространству до места перехода нисходящей ободочкой кишки в сигмовидную и далее в малый таз.

Гнойные затеки в параколон распространяются справа до печеночного изгиба восходящей ободочкой кишки, книзу—до слепой кишки, снаружи — до места соединения париетальной брюшины с фасцией по задней подмышечной линии и изнутри — до средостения живота. Слева же гнойные затеки могут распространяться вверх до селезеночного изгиба толстой кишки и подже-лудочной железы, книзу — до околопузырной и околопрямокишечной клет-чатки. Внутренняя и наружная границы распространения гнойных затеков такие же, как и в правом околокишечном пространстве. При гнойном параколите в случаях распространения гнойного процесса из расположенного ретроперитонеально червеобразного отростка гной может распространяться в подкожную клетчатку в области поясничного треугольника (треугольник Пти) над крылом подвздошной кости (рис. 6.4).

Фасциальные листки, образующие забрюшинные клетчаточные простран-ства (параколон, парауретральное и собственное забрюшинное пространства) книзу постепенно исчезают. Названные пространства сливаются между собой и в тазу переходят в одно клетчаточное пространство, ограниченное внутри- тазовой фасцией и тазовой брюшиной.

Основные клетчаточные пространства (собственно забрюшинная клет-чатка, паранефрон и параколон) хотя и ограничены фасциями, не обеспе-. чивают полного отграничения локализованных в них гнойных процессов.

Рис. 6.4. Локализация абсцессов в забрюшин- ном пространстве. Сагиттальный (а) и попе-речный (б) срезы.

1 — абсцессы переднего забрюшинного простран-ства; 2 — абсцесс заднего забрюшинного простран-ства; 3 — забрюшинпый поддиафрагмальный абс-цесс; 4—ретрофасциальный поясничный абсцесс.

Через естественные щели в фасциях, а также при разрушении их гнойно- воспалительный процесс может рас-пространяться из одного простран-ства в другое.

В хирургической практике, кро-ме 3 забрюшинных клетчаточных пространств, играет роль фасциаль- но-мышечный футляр подвздошно- поясничной мышцы. Подвздошная ямка, ограниченная вогнутой по-верхностью крыла подвздошной кости, вместе с подвздошной фас-цией, являющейся частью внутри- брюшной фасции, образует костно- фиброзное ложе для подвздошно- поясничной мышцы. Гнойники при остеомиелите, туберкулезе пояснич-ного отдела позвоночника могут спускаться по mm. psoas в под-вздошную ямку и через lacuna mus-culorum распространяться на бедро. Под mm. psoas расположено пояс-

б ничное нервное сплетение, из кото­

рого образуется бедренный нерв. Он проходит под мышцей и через мышечную лакуну выходит на бедро. Нерв окружен жировой клетчаткой, которая заключена в фасциальном влагалище нерва. Параневральная клетчатка может служить проводником гнойного процесса из подвздошной ямки на бедро. В подвздошной ямке различают

3 клетчаточных пространства. Одно из них представлено забрюшинной клетчаткой, расположенной под париетальной брюшиной, и ограничено сзади подвздошно-поясничной фасцией. Под подвздошно-поясничной мышцей рас-положена глубокая клетчаточная щель подвздошной ямки, которая ограни-чена мышцей и крылом подвздошной кости. Между передней поверхностью мышцы и собственной фасцией расположена подвздошная клетчаточная щель, в которой проходят нервы поясничного сплетения. Гнойный процесс редко захватывает непосредственно пояснично-подвздошную мышцу, но гной при паранефрите, параколите по передней поверхности мышцы может распрост-раняться в подвздошную ямку и по ходу мышцы через мышечную лакуну под пупартову связку и на бедро с развитием абсцесса, флегмоны передней и передневнутренней поверхности бедра.

В случаях точной топической диагностики при поясничной забрюшинной флегмоне (нагноение собственно забрюшинной клетчатки) используют доступ

Рис. 6.5. Широкий доступ к забрюшинному пространству.

а—линия разреза; б—перевязка нижних подчревных сосудов; в — забрюшинное пространство после смещения брюшинного мешка к средней линии: 1—мочеточник, 2- брюшинный мешок, оттянутый кпереди, 3 — нижний полюс почки, 4—пояснично-подвздошная мьппца, 5 — п. genitocruralis, 6 — бедренный нерв (под фасцией).

Рис. 6.6. Хирургические доступы к забрюшин- Рис. 6.7. Разрезы для вскрытия псоас-абсцесса ному пространству. и забрюгаинных флегмон.

1 — заднелатеральный; 2—доступ по Симону; 3— 1—разрез по Пирогову; 2 — разрез по Шевкуненко косой доступ по Израэлю; 4 — передне латеральный.

Симона. Гнойные паранефриты вскрывают, используя заднелатеральный или заднемедиальный доступ. При флегмонах в области параколон используют переднелатеральный доступ, при распространенных поясничных флегмонах, спускающихся в подвздошную ямку, а также в случаях, когда нет точного топического диагноза поясничной забрюшинной флегмоны, применяют косые поясничные доступы Пирогова, Шевкуненко, Израэля, которые можно считать универсальными при поясничных забрюшинных флегмонах (рис. 6.5, 6.6, 6.7).

Для вскрытия гнойного очага при паранефрите можно использовать заднелатеральный доступ. Операцию выполняют в положении больного на здоровом боку с валиком на уровне поясничной области. Разрез кожи производят от конца XII ребра к гребню подвздощной кости через поясничный треугольник. Разрез практически идет по наружному краю широчайшей мышцы спины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поясничную фасцию, широчайшую мышцу спины отводят к середине, наружную косую мышцу живота — кнаружи, обнажают внутреннюю косую мышцу, которую вместе с поперечной мышцей расслаивают по ходу волокон и разводят крючками. Обнажают внутрибрюшную поперечную фасцию, которую рассекают в попе-

речном направлении, и проникают в забрюшинное клетчаточное пространст-во. Зажимом фиксируют клетчатку вместе с позадипочечной фасцией, пункти-руют паранефральное пространство и вскрывают гнойник. Отсосом аспири- руют гной, расширяют отверстие и тщательно обследуют пальцем паранеф-ральное пространство. Вопрос об удалении почки решают в каждом случае индивидуально, в большинстве случаев из-за тяжести состояния больного нефрэктомию (если она показана) выполняют вторым этапом после купирова-ния гнойного процесса.

Полость гнойника дренируют трубкой (1 —1,5 см в диаметре) с боковыми отверстиями. Трубку фиксируют отдельным швом к краям кожного разреза или выводят через отдельный разрез вне раны.

Паранефральный гнойник может быть вскрыт с использованием задне- медиального доступа. Операция выполняется в положении больного на животе. Разрез кожи производят от середины XII ребра книзу и кнутри до места пересечения длиннейшей мышцы с крылом подвздошной кости. Рассе-кают кожу, подкожную клетчатку, поясничную фасцию и по ходу волокон расслаивают широчайшую мышцу спины и разводят в стороны мышцы: кнаружи — наружную и внутреннюю косые и кнутри—длиннейшую и ниж-нюю заднюю зубчатую. Рассекают апоневроз и расслаивают квадратную мышцу поясницы, обнажают внутрибрюшинную фасцию и рассекают ее в поперечном направлении. Проникают в забрюшинное клетчаточное про-странство, вскрывают и дренируют паранефральный гнойник.

Для вскрытия гнойника при паранефрите с использованием доступа Симона больного укладывают на живот. Вертикальный разрез кожи произ-водят по наружному краю длинных мышц спины от XII ребра до гребня подвздошной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поясничную фасцию и расслаивают широчайшую мышцу спины и в глубине разводят наружную и внутреннюю косые мышцы живота и одноименную фасцию. Гнойник вскрывают и дренируют.

Паранефральный гнойник можно вскрыть и косым разрезом длиной 10—12 см, который проводят по биссектрисе угла между XII ребром и наруж-ным краем длиннейшей мышцы спины. Рассекают кожу, клетчатку, поверх-ностную фасцию, мышцы и обнажают заднюю почечную фасцию. Последнюю вскрывают тупым или острым путем, гной аспирируют отсосом, разрез расширяют и производят ревизию полости гнойника. После санации полости ее дренируют.

Указанные доступы для вскрытия гнойника при паранефрите можно использовать при установленном диагнозе. При забрюшинной флегмоне, когда не установлена точно ее локализация, показано вскрытие забрюшинного пространства косым поясничным разрезом по Пирогову, Шевкуненко или Израэлю.

Переднелатеральный разрез для вскрытия параколон производят по вертикальной линии от передней верхней ости подвздошной кости до реберной дуги (рис. 6.8).

Рассекают кожу, клетчатку, фасцию и апоневроз наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и поперечную мышцы расслаивают и разводят крючками. Мышцы смещают кзади, тем самым смещая разрез фасции к задней поверхности инфильтрата, чтобы избежать опасности вскрытия и инфицирования брюшной полости. Внутрибрюшинную фасцию берут зажи-мами, приподнимают и рассекают, вскрывают тем самым забрюшинное

Рис. 6.8. Вскрытие гнойного очага при па- раколите.

пространство и гнойник, располо-женный в нем, гной аспирируют, полость абсцесса промывают раст-вором антисептика и проводят тща-тельную ревизию путем осмотра и пальпации. При наличии воспален-ного червеобразного отростка его удаляют по принятой методике. Ес-ли отросток не удается обнаружить, ограничиваются дренированием гнойника. Дренажную трубку выво-дят через рану или через контрапер-туру по задней подмышечной линии таким образом, чтобы дренаж был установлен в нижней точке гнойника в положении больного на спине.

Гнойник вскрывают вертикальным разрезом над выпячиванием, рассе-кают кожу, клетчатку, поверхностную фасцию, расширяют разрез к вершине треугольника от гребня подвздошной кости между краями широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы живота. Опорожнив гнойник, обследуют его полость, при расположении в ней червеобразного отростка его удаляют, полость дренируют широкой трубкой, которую фиксируют к краю разреза.

При поясничных забрюшинных флегмонах, когда нет точного топи-ческого диагноза (паранефрит, парколит?), или распространенных флегмо-нах с вовлечением в процесс нескольких клетчаточных пространств и под-вздошной ямки, наиболее распространенным является косой доступ типа Израэля.

Читайте также:  Удаление абсцесса после аппендицита

Операцию выполняют под наркозом в положении больного на здоровом боку с валиком, подложенным под здоровую поясничную область. Начинают разрез на 1,5—2 см ниже угла, образованного XII ребром и длинными мышцами спины, и ведут книзу и кпереди параллельно гребню подвздошной кости на 1 —1,5 см выше него до передней верхней подвздошной ости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и край широчайшей мышцы спины. Рассекают по ходу кожного разреза наружную косую мышцу живота, затем внутреннюю косую и поперечную, обнажают внутрибрюшную фасцию, которую рассекают вдоль кожного разреза и вскрывают забрюшинное клет- чаточное пространство. Удаляют гной, обследуют пальцем полость, разде-ляют перемычки. Полость промывают раствором перекиси водорода и дрени-руют широкой трубкой с боковыми отверстиями, которую располагают по длине гнойной полости.

Рис. 6.9. Вскрытие гнойника в области под вздошной мышцы.

Хороший доступ к забрюшинному пространству с адекватными усло-виями для ревизии органов, расположенных забрюшинно, санации и дрени-рования обеспечивают разрезы Пирогова или Шевкуненко (рис. 6.9).

Больного кладут на здоровый бок с валиком в поясничной области. Разрез Шевкуненко начинают от вершины угла, образованного XII ребром и наружным краем длиннейшей мышцы, и ведут косо по передней поверхности живота на 2—3 см выше крыла подвздошной кости параллельно паховой связке к лобковому бугорку. По ходу разреза рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, широкую мышцу спины, внутреннюю косую и попереч-ную мышцы, поперечную фасцию живота. Брюшину вместе с предбрюшинной клетчаткой сдвигают тупо кнутри к позвоночнику. Обнажают переднюю поверхность подвздошно-поясничной мышцы. Гнойник, расположенный по передней поверхности ее, вскрывают и дренируют, при наличии хода к позвонкам обследуют пальцем, секвестры удаляют. Затек под паховой связкой на бедре вскрывают дополнительным разрезом по передневнутренней по-верхности бедра. Если гнойник расположен в фасциальном футляре под-вздошно-поясничной мышцы, то его рассекают, удаляют гной и дренируют. Образовавшуюся полость гнойника дренируют силиконовой трубкой и сига-ретным дренажем. Можно дренировать полость гнойника двумя широкими (1,5 см) трубками, введенным в верхний и нижний углы раны для проточного дренирования в послеоперационном периоде. В таких случаях на кожную рану накладывают швы до выхода дренажной трубки.

Для вскрытия гнойников в зоне подвздошно-поясничной мышцы исполь-зуют разрез Пирогова, который начинают от конца XII ребра и ведут косо книзу и кпереди вдоль гребня подвздошной кости до середины паховой связки или лобкового бугорка. Последующие действия соответствуют таковым при доступе Шевкуненко. Оба доступа можно использовать и для вскрытия гнойников при паранефрите и параколите, распространенной забрюшинной флегмоне, продолжая разрезы до передней верхней ости подвздошной кости или середины паховой связки.

6.5. Флегмоны и абсцессы подвздошной ямки. Гнойный псоит

Флегмоны, абсцессы подвздошной ямки имеют различную локализацию:

Забрюшинная (подбрюшинная) флегмона подвздошной ямки, поверх-ностная флегмона подвздошной ямки.

Гнойный илиопсоит (абсцесс, флегмона m. iliopsoas), чаще нагноив-шаяся гематома.

Аденофлегмона Бро — флегмона клетчатки, расположенной под нижней третью m. iliopsoas.

Поднадкостничная флегмона подвздошной ямки как следствие остео-миелита подвздошной кости.

Вскрытие забрюшинных флегмон подвздошной ямки производят под наркозом, используя доступ Кромптона — Пирогова (рис. 6.10). Разрез про-ходит на 1 —1,5 см выше паховой связки, начинают его от передней верхней ости подвздошной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и апоневроз наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и попереч-ную мышцы отслаивают кверху или рассекают по ходу волокон. Нижний край брюшинного листка отслаивают кверху, обнажают забрюшинное клетчаточ- ное пространство. При подбрюшинных флегмонах сразу начинает выделяться гной. Удаляют гной, обследуют пальцем полость, определяют наличие и локализацию гнойных затеков. Если гнойные затеки распространились в малый таз, то разрез продолжают кнутри до места прикрепления пупартовой связки к лобковому бугорку, рассекают апоневроз, внутреннюю косую и попе-речную мышцы до влагалища прямой мышцы живота.

Рис. 6.10. Внебрюшинный доступ к подвздошной ямке.

1 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 — края внутренней косой и поперечной мышц живота; 3—поперечная фаспия; 4 — брюшина; 5—наружные подвздошные артерия и вена; 6—бедренный нерв.

Отслаивают брюшину и дренируют тазовую клетчатку. При распростра-нении гнойных затеков на бедро по ходу сосудов дополнительный разрез производят на бедре, вскрывая затеки гноя в скарповском (бедренном) треугольнике.

В тех случаях, когда гнойный процесс распространился в подвздошную ямку из поясничной области (забрюшинная поясничная флегмона, спустив-шаяся в подвздошную ямку) или образовались забрюшинные затеки кверху и кзади, типичный разрез для вскрытия флегмоны подвздошной ямки продол-жают кверху параллельно и выше гребня подвздошной кости и разрез переходит в косой разрез Израэля или Пирогова для вскрытия забрюшинных поясничных флегмон.

Если при клинической картине флегмоны подвздошной ямки разрезом Кромптона — Пирогова обнажена и отведена кверху брюшина, но гноя не получено, следует вскрыть фасциальное ложе подвздошно-поясничной мыш-цы. При гнойных псоитах мышца напряжена, выбухает. Ее расслаивают тупым инструментом по ходу волокон и удаляют гной. Если при обследо-вании гнойника пальцем определяется затек гноя на бедро через мышечную лакуну или по сосудистому пучку, производят дополнительные разрезы на бедре. Для вскрытия флегмоны Бро расслаивают подвздошно-поясничную мышцу по ходу волокон в нижней трети крыла подвздошной кости. Удаляют гной и дренируют клетчаточное пространство, расположенное под мышцей. Расслоенная или выбухающая надкостница свидетельствует о поднадкостнич- ной флегмоне. В таком случае разводят крючками расслоенную мышцу, рассекают надкостницу, удаляют гной и обследуют подлежащий участок кости. При деструкции кости удаляют костные секвестры, при недостаточном оттоке гноя производят трепанацию кости.

При вскрытии флегмон, абсцессов подвздошной ямки следует помнить о том, что поверхностно локализованная подбрюшинная флегмона может быть следствием прорыва гнойного илиопсоита. При обследовании полости гнойника в таких случаях определяется отверстие в подвздошно-поясничной фасции и выделение гноя из него, особенно при надавливании на мышцу. Обнаруженное отверстие расширяют и фасциальное влагалище m. iliopsoas дренируют.

Гнойник в зоне подвздошно-поясничной ямки может быть следствием псоас-абсцесса, проявлением гнойного псоита, забрюшинной аденофлегмоны, натечных абсцессов при остеомиелите нижнегрудных или поясничных позвон-ков. Возможно распространение гноя и восходящим путем из таза, забрю- шинного пространства. Гнойники могут спускаться на бедро под паховой связкой.

источник

Редкое, но опасное заболевание, которое является осложнением предшествовавших гнойно-деструктивных заболеваний, протекающих в брюшных и внебрюшных органах, называется забрюшинной флегмоной. Эта болезнь делает состояние организма тяжелее и может привести к возникновению сепсиса.

Забрюшинная флегмона может возникнуть при панкреонекрозе или протекании гнойного процесса в почках, а также в случаях иных подобных заболеваний. Обычно микробы заносятся в забрюшинное пространство гематогенным или лимфогенным путем, а также по промежуткам между тканей во время операции.

Но бывают случаи, когда заболевание возникает и много позже после перенесенной операции – через несколько месяцев или лет. Встречаются даже случаи возникновения такой флегмоны у людей, не оперированных никогда в жизни, а перенесших воспаление.

Данное заболевание всегда является вторичным, при диагностике прослеживается связь с очагами первичной инфекции. Это может быть любое заболевание или воспаление органов брюшной полости или малого таза. В этом случае возможно проникновение в забрюшинную клетчатку микрофлоры, способной породить гноение – как гематогенно, так и лимфогенно. Самыми уязвимыми являются больные, у которых иммунитет ослаблен, так как сниженные защитные силы организма в этом случае не способны противостоять широкому распространению болезнетворных микробов, и поэтому отграничение вторичных очагов инфекции не происходит.

Наиболее восприимчивыми к развитию забрюшинных флегмон являются в равной степени и мужчины и женщины в возрасте 25–42 лет. Развитие процесса образования нагноений происходит в одинаковой степени, нередко с двух сторон, в таких областях ретроперитонеальной клетчатки как поясничный, включающий клетчатку, которая расположена над самым гребнем подвздошной кости, вдоль наружной границы поясничной мышцы, непосредственно в околопочечной области и рядом с аортой, близ нижней полой вены; подвздошный, включающий клетчатку, которая распложена в районе подвздошной ямки, по наружной границе поясничной мышцы, вдоль подвздошных сосудов; паховый, включающий клетчатку непосредственно над основанием внешних сосудов подвздошной области.

Симптоматика забрюшинной флегмоны крайне неспецифична. В самом начале заболевания появляется высокая температура до 38 ° по Цельсию, озноб и общее недомогание. Болевой синдром со своими особенностями проявляется позже. Сначала локализация тянущей или пульсирующей боли происходит в поясничной области. Затем она распространяется на другие области, как бы разливаясь на значительные расстояния от места очага нагноения. Это происходит из-за наличия широкой связи забрюшинной клетчатки с ЦНС. Усиление болей происходит при движениях, в частности при ходьбе, попытках сесть или встать.

Бурное распространение забрюшинной флегмоны может привести к развитию осложнений, в том числе и к сепсису.

Диагностируется забрюшинная флегмона весьма трудно, особенно если перед нами вялотекущий её вариант с уже назначенными мероприятиями по лечению ошибочного заболевания, например, остеохондроза позвоночника. Проще диагностировать острые флегмоны, они обнаруживают путем пальпации резко болезненные инфильтраты, величина которых будет зависеть от места расположения нагноения. Если процесс развивается в подвздошном отделе забрюшинной клетчатки, то инфильтрат будет располагаться в районе подвздошной кости передней её ости вдоль наружной границы спинных мышц. Осматривая поясничную область, можно будет увидеть окатанность силуэта той части спины, где происходит развитие воспалительного процесса. Часто во время пальпации можно наблюдать напряжение как спинных, так и мышц живота. Во время осмотра можно видеть искривление поясницы в районе позвоночника, при этом отклонения будут фиксироваться в сторону здоровой части. Но при диагностики забрюшинной флегмоны из-за того, что нагноение располагается глубоко, очень сложно определить изменения и колебания.

Лабораторные анализы тоже слабо помогают в диагностике, так как обычно обозначают лишь наличие самого воспалительного процесса, не указывая места расположения. Анализы крови показывают ярко выраженный лейкоцитоз с наблюдением сдвига лейкоцитарной формулы влево и увеличенную СОЭ.

Лечение забрюшинной флегмоны начинают проводить консервативным путем, но им не следует ограничиваться в случае, когда не наблюдается улучшения состояния больного даже после двух суток с момента госпитализации. Несмотря на то что терапия антибиотиками в настоящее время достигает определенных успехов в лечении гнойных заболеваний и связанных с ними осложнений, часто случается так, что единственной эффективной мерой, способной излечивать ретроперитонеальные флегмоны, является оперативное вмешательство. Проводят такую операцию под общим наркозом. Её целью является вскрытие нагноения, дренирование раны с целью проведения активной аспирации. Послеоперационный период лечения характеризуется проведением комплекса мер, которые направлены на лечение главного заболевания и предупреждение повторения флегмоны. Это терапия антибиотиками и общеукрепляющая. Также проводят дезинтоксикационную терапию путем переливания крови, белковых заменителей, плазмы, инфузий гюкозо-солевых растворов, электролитов и пр.

Эксперт-редактор: Мочалов Павел Александрович | д. м. н. врач-терапевт

Образование: Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, специальность — «Лечебное дело» в 1991 году, в 1993 году «Профессиональные болезни», в 1996 году «Терапия».

16 самых вредных продуктов питания — доказанных наукой

источник

Флегмона забрюшинного пространства (phlegmone retroperitoneal) — острый гнойный процесс в ретроперитонеальной клетчатке поясничной и подвздошной областей.

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке, как правило, вторичного характера. Источником инфекции являются такие заболевания, как острый аппендицит, остеомиелит костей таза, позвоночника, воспалительные заболевания почки (карбункул почки, пионефроз), перфорация восходящей или нисходящей кишки при опухолевом процессе, их разрыве при травматических повреждениях и т.д. Очень редко возникает гематогенное инфицирование клетчатки забрюшинного пространства. В зависимости от локализации воспалительного процесса в забрюшинной клетчатке различают паранефрит, параколит, флегмоны и абсцессы подвздошной ямки. Чаще воспалительный процесс начинается с аденофлегмоны, возникающей в связи с лимфогенным распространением инфекции.

Распространение воспалительных очагов определяется особенностями анатомического строения забрюшинного пространства. Через естественные щели в фасциях, а также при их разрушении воспалительный процесс может распространяться из одного пространства в другое, а по передней поверхности пояснично-подвздошной мышцы гной может проникать в подвздошную ямку и через мышечную лакуну — под паховую связку и на бедро с развитием абсцесса, флегмоны передневнутренней поверхности бедра. В запущенных случаях возможен прорыв гнойников в плевральную полость, прямую кишку, брюшную полость.

Клинические проявления острых гнойных процессов в забрюшинной клетчатке в начальном периоде выражены нечётко. При этом сначала возникают общие признаки воспаления (повышение температуры тела, озноб, общая слабость, недомогание, головная боль), а местные (боль, припухлость, болезненность при пальпации) появляются позже. В связи с этим в самом начале заболевание протекает под видом гриппа, иногда тифа, паратифа.

Важным симптомом является боль. Боли могут быть локализованы в соответствующей половине живота, подвздошной, реже — в поясничной области. Локализация болей определяется соответственно патологическому процессу (параколит, абсцесс подвздошной ямки, паранефрит).

Чаще боли бывают разлитого характера, иногда выходят за пределы соответствующей локализации. Из-за болей больные с трудом передвигаются. Боли усиливаются при попытке встать, при ходьбе больные сгибаются вперёд и в больную сторону. Иррадиация, усиление болей наблюдают при попытке сесть, встать, повернуться на бок, ротировать, поднять или разогнуть бедро, а также при пальпации по ходу поясничной мышцы, в области гребня подвздошной кости, позвоночника, крестца.

Близкое анатомическое соседство околопочечной и собственно ретроперитонеальной клетчатки поясничной области являются причиной того, что клиническая картина острых гнойных процессов в этих отделах (особенно в ранних стадиях) имеет много сходных общих и местных симптомов.

Из клинических симптомов имеет значение появление болезненности при поколачивании области поясницы. Можно определить контрактуру бедра — нахождение его в положении сгибания с некоторой ротацией кнутри и небольшим приведением. Данный симптом обусловлен рефлекторным сокращением пояснично-подвздошной мышцы вследствие давления на неё гнойника, влияния лимфангиита, лимфаденита. Попытка выпрямить ногу приводит к усилению болей. Этот симптом известен под названием «псоас-симптом», он патогномоничен для воспалительных процессов, локализованных в собственно ретроперитонеальном пространстве.

При пальпации болезненность определяется в соответствующей половине живота кнаружи от прямой мышцы, в подвздошной ямке, поясничной области. Через переднюю брюшную стенку можно пропальпировать воспалительный инфильтрат. При паранефритах инфильтрат может пальпироваться через брюшную стенку в области подреберья, по краю прямой мышцы живота, иногда он может распространяться от подреберья сверху до пупка по направлению к средней линии живота.

Напряжение мышц поясницы больше свидетельствует о воспалительном процессе в собственно ретроперитонеальной клетчатке. Симптом флюктуации даже при обширных забрюшинных гнойниках не определяется. При поясничной локализации гнойника в ряде случаев отмечается сглаженность контуров соответствующей половины поясницы.

При рентгенологическом исследовании можно обнаружить сколиоз позвоночника или исчезновение контуров поясничной мышцы на стороне поражения. Наличие воспалительного инфильтрата в забрюшинном пространстве, полости гнойника помогает выявить УЗИ.

Читайте также:  Комбинации антибиотиков при абсцессе легкого

источник

До внедрения антибиотиков большинству больных с острыми воспалительными процессами в забрюшинной клетчаточном пространстве проводили оперативное лечение. Рано начатая общая антибиотикотерапия существенно изменила течение воспалительных процессов в забрюшинной клетчатке. Возможны обратное развитие процесса и рассасывание инфильтрата, если лечение начато до абсцедирования.

Показанием к оперативному вмешательству служит неэффективность консервативного лечения: ухудшение самочувствия, значительное повышение температуры тела по вечерам, ознобы, нарастание болезненности, припухлости, усиление контрактуры бедра, появление признаков деструкции инфильтрата по данным УЗИ и КТ.

При показаниях не следует длительно выжидать с операцией, так как это может привести к серьезным осложнениям вплоть до септикопиемии. Операцию необходимо проводить при первых признаках абсцедирования.

В случаях точной топической диагностики при поясничной забрюшинной флегмоне (нагноение собственно забрюшинной клетчатки) используют доступ Симона. Гнойные паранефриты вскрывают, используя заднелатеральный или заднемедиальный доступ.

При флегмонах в области параколона используют переднелатеральный доступ, при распространенных поясничных флегмонах, спускающихся в подвздошную ямку, а также в случаях, когда нет точного топического диагноза поясничной забрюшинной флегмоны, применяют косые поясничные доступы Пирогова, Шевкуненко, Израэля, которые можно считать универсальными при поясничных забрюшинных флегмонах.

Для вскрытия гнойного очага при паранефрите можно использовать заднелатеральный доступ. Больного укладывают на здоровый бок с валиком на уровне поясничной области. Разрез кожи производят от конца XII ребра к гребню подвздошной кости через поясничный треугольник, практически по наружному краю широчайшей мышцы спины.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поясничную фасцию, широчайшую мышцу спины отводят к середине, наружную косую мышцу живота — кнаружи, обнажают внутреннюю косую мышцу, которую вместе с поперечной мышцей расслаивают по ходу волокон и разводят крючками. Обнажают внутрибрюшную поперечную фасцию, которую рассекают в поперечном направлении и проникают в забрюшинное клетчаточное пространство. Зажимом фиксируют позадипочечную фасцию, пунктируют паранефральное пространство и вскрывают гнойник.

Отсосом аспирируют гной, расширяют отверстие и тщательно обследуют пальцем паранефральное пространство. Необходимость удаления почки в каждом случае определяют индивидуально, в большинстве случаев из-за тяжести состояния больного нефрэктомию (если она показана) выполняют вторым этапом после купирования гнойного процесса.

Полость гнойника дренируют трубкой (диаметром 1-1,5 см) с боковыми отверстиями. Трубку фиксируют отдельным швом к краям кожного разреза или выводят через отдельный разрез вне раны.

Паранефральный гнойник можно вскрыть с использованием заднемедиального доступа. Больного укладывают на живот. Разрез кожи производят от середины XII ребра книзу и кнутри до места пересечения длиннейшей мышцы с крылом подвздошной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поясничную фасцию и по ходу волокон расслаивают широчайшую мышцу спины и разводят в стороны мышцы: кнаружи — наружную и внутреннюю косые и кнутри — длиннейшую и нижнюю заднюю зубчатую.

Рассекают апоневроз и расслаивают квадратную мышцу поясницы, обнажают внутрибрюшинную фасцию и рассекают ее в поперечном направлении, проникают в забрюшинное клетчаточное пространство, вскрывают и дренируют паранефральный гнойник.

Для вскрытия гнойника при паранефрите с использованием доступа Симона больного укладывают на живот. Вертикальный разрез кожи производят по наружному краю длинных мышц спины от XII ребра до гребня подвздошной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поясничную фасцию, расслаивают широчайшую мышцу спины и в глубине разводят наружную и внутреннюю косые мышцы живота и одноименную фасцию. Гнойник вскрывают и дренируют.

Указанные доступы для вскрытия гнойника при паранефрите можно использовать при установленном диагнозе. При забрюшинной флегмоне без точной локализации, показано вскрытие забрюшинного пространства косым поясничным разрезом по Пирогову, Шевкуненко или Израэлю.

Переднелатеральный разрез для вскрытия верифицированного гнойника параколона производят по вертикальной линии от передней верхней ости подвздошной кости до реберной дуги.

Рассекают кожу, клетчатку, фасцию и апоневроз наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и поперечную мышцы расслаивают и разводят крючками. Мышцы смещают кзади, тем самым смещая разрез фасции к задней поверхности инфильтрата, чтобы избежать опасности вскрытия и инфицирования брюшной полости.

Внутрибрюшинную фасцию берут зажимами, приподнимают и рассекают, вскрывая тем самым забрюшинное пространство и гнойник, расположенный в нем. Гной аспирируют, полость абсцесса промывают раствором антисептика и проводят тщательную ревизию путем осмотра и пальпации. Воспаленный червеобразный отросток удаляют.

Если отросток не удается обнаружить, ограничиваются дренированием гнойника. Дренажную трубку выводят через рану или через контрапертуру по задней подмышечной линии таким образом, чтобы дренаж был установлен в нижней точке гнойника у больного, лежащего на спине.

При абсцессе в треугольнике Пти операцию выполняют в положении больного на здоровом боку с валиком, подложенным под поясничную область на здоровой стороне. Разрез начинают на 1,5—2 см ниже угла, образованного XII ребром и длинными мышцами спины, и ведут книзу и кпереди параллельно гребню подвздошной кости на 1—1,5 см выше него до передней верхней подвздошной ости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и край широчайшей мышцы спины.

По ходу кожного разреза рассекают наружную косую мышцу живота, затем внутреннюю косую и поперечную, обнажают внутрибрюшную фасцию, которую рассекают вдоль кожного разреза и вскрывают забрюшинное клетчаточное пространство. Удаляют гной, пальцем обследуют полость, разделяют перемычки. Полость промывают раствором перекиси водорода и дренируют широкой трубкой с боковыми отверстиями, которую располагают по длиннику гнойной полости.

Хороший доступ к забрюшинному пространству с адекватными условиями для ревизии органов, расположенных забрюшинно, санации и дренирования обеспечивают разрезы Пирогова или Шевкуненко.

Больного укладывают на здоровый бок с валиком в поясничной области. Разрез Шевкуненко начинают от вершины угла, образованного XII ребром и наружным краем длиннейшей мышцы, и ведут косо по передней поверхности живота на 2-3 см выше крыла подвздошной кости параллельно паховой связке к лобковому бугорку. По ходу разреза рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, широкую мышцу спины, внутреннюю косую и поперечную мышцы, поперечную фасцию живота. Брюшину вместе с предбрюшинной клетчаткой сдвигают тупо кнутри к позвоночнику.

Обнажают переднюю поверхность подвздошно-поясничной мышцы. Гнойник, расположенный по ее передней поверхности, вскрывают и дренируют, ход к позвонкам обследуют пальцем, секвестры удаляют. Затек под паховой связкой на бедре вскрывают дополнительным разрезом по передневнутренней поверхности бедра. Если гнойник расположен в фасциальном футляре подвздошно-поясничной мышцы, то его рассекают, удаляют гной и дренируют.

Образовавшуюся полость гнойника дренируют силиконовой трубкой и сигаретным дренажем. Можно дренировать полость гнойника двумя широкими (1,5 см) трубками, введенным в верхний и нижний углы раны для проточного дренирования в послеоперационном периоде. В таких случаях на кожную рану накладывают швы до выхода дренажной трубки.

Гнойный псоит — гнойное воспаление (абсцесс, флегмона), локализованное в подвздошной ямке, фасциальном футляре подвздошно-поясничной мышцы.

В основе заболевания лежит аденофлегмона — воспаление лимфатических узлов, расположенных в толще подвздошно-поясничной мышцы, под ней, или воспаление жировой клетчатки в тех же местах. Заболевание, как правило, вторичное, обусловлено распространением гнойного процесса при остеомиелите подвздошной кости, поясничных позвонков или лимфогенным распространением инфекции на лимфатические узлы подвздошной ямки при гнойно-воспалительных заболеваниях таза, бедра. При деструктивном аппендиците в случаях забрюшинного расположения отростка воспалительный процесс может распространиться на подвздошно-поясничную мышцу.

Клиническая картина острого псоита складывается из общих и местных признаков, обусловленных локализацией гнойно-воспалительного процесса. Источник гнойной инфекции определяет локализацию абсцесса, флегмоны: при остеомиелите подвздошной кости, воспалении лимфатических узлов, расположенных под подвздошно-поясничной мышцей, гнойно-воспалительный процесс локализуется кзади от мышцы; при остеомиелите поперечных отростков поясничных позвонков, воспалении внутримышечных лимфатических узлов нагноение локализуется непосредственно в мышце; при распространении воспаления с червеобразного отростка — кпереди, т.е. над мышцей.

Заболевание сопровождается болями в подвздошной, паховой областях, на передневнутренней поверхности бедра. Рано появляются приведение бедра к животу, резкое усиление болей в подвздошной области и в области бедра при активных и пассивных попытках выпрямить ногу — разогнуть в тазобедренном суставе (псоас-симптом). Глубокая пальпация подвздошной ямки вызывает резко выраженную болезненность, особенно усиливающуюся при пальпации с поднятой ногой (напряжение подвздошно-поясничной мышцы).

Заболевание сопровождается высокой температурой тела, интоксикацией. Тахикардия, повышенная потливость, головная боль и прочие признаки наслаиваются на клинические проявления основного заболевания: остеомиелита подвздошной кости, поясничных позвонков, деструктивного ретроцекального аппендицита и др.

Диагноз заболевания устанавливают на основании клинической картины и результатов обследования. При рентгенографии таза, позвоночника можно выявить признаки остеомиелита. На обзорном снимке брюшной полости при гнойном псоите определяются смазанность и расплывчатость контуров, нечеткие очертания подвздошно-поясничной мышцы на стороне поражения. Диагностике помогают томографическое исследование, УЗИ, КТ. В крови отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов.

Диагноз гнойного псоита служит показанием к хирургическому вскрытию гнойника, удалению гноя и дренированию с последующим промыванием гнойной полости растворами протеолитических ферментов и антисептиков.

Гнойник вскрывают из внебрюшинного доступа. Разрез проводят над паховой связкой кнаружи от подвздошных сосудов и вдоль подвздошного гребня. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, апоневроз наружной косой мышцы, брюшину отслаивают кверху, удаляют гной. Обязательно исследуют полость гнойника для установления источника инфекции (острый аппендицит, остеомиелит подвздошной кости, позвоночника). Дальнейший ход операции определяется конкретной ситуацией.

При своевременно выполненной операции прогноз, как правило, благоприятный. При правильном лечении никаких функциональных нарушений подвздошно-поясничной мышцы не остается. Серьезным осложнением гнойного псоита является прорыв абсцесса в брюшную полость с развитием гнойного перитонита, что значительно осложняет прогноз.

источник

Забрюшинное пространство спереди ограничено задней париетальной брюшиной, сзади — мышцами задней брюшной стенки, покрытыми внутрибрюшной фасцией, сверху — диафрагмой, снизу — мысом крестца и пограничной линией таза, ниже которой оно переходит в подбрюшинное пространство малого таза. Забрюшинное пространство выполнено жировой клетчаткой и рыхлой соединительной тканью, в которых расположены забрюшинные органы: почки, надпочечники, мочеточники, поджелудочная железа, аорта и нижняя полая вена. Для удобства в составе забрюшинной клетчатки выделяют околопочечное (паранефральная клетчатка) и околоободочное (para colon) клетчаточные пространства, так как именно в этих отделах часто возникают скопления гноя.

Гнойные заболевания тканей забрюшинного пространства

Абсцессы и флегмоны возникают как осложнение воспалительных заболеваний забрюшинно расположенных органов. Инфекция может проникать гематогенным и лимфогенным путями из отдаленных гнойных очагов. Выделяют гнойные параколиты, паранефриты, флегмоны парапанкреатической клетчатки («дорожки некроза» при остром деструктивном панкреатите). Задняя стенка абсцессов брюшной полости и несформировавшихся кист поджелудочной железы нередко располагается в забрюшинной клетчатке, что дает возможность вскрытия и дренирования их без вскрытия брюшной полости. Флегмона забрюшинного пространства, чаще всего, развивается при ретроперитонеальном аппендиците, при панкреонекрозах, при разрывах забрюшинной части 12-перстной кишки, при остеомиелите тазовых костей и позвонков.

Клиническая картина и диагностика.Клиническая симптоматика гнойников забрюшинной клетчатки разнообразна, что создает определенные трудности в диагностике. Начало забрюшинной флегмоны наслаивается на течение основного заболевания и практически не выявляется, характерно ухудшение состояния больных после определенного светлого промежутка.

На первый план выступают общие симптомы, характерные для синдрома системной реакции на воспаление (высокая температура тела, ознобы, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз 12 000 и более, повышенная СОЭ). Отмечаются боли в поясничной области, боковых отделах живота, парез кишечника. При контакте абсцесса с подвздошно-поясничной мышцей отведение бедра назад вызывает боли, иногда развивается сгибательная контрактура в тазобедренном суставе. В случае прорыва забрюшинного абсцесса в брюшную полость возникает перитонит.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости — выявляется стертость контуров поясничной мышцы чаще с обеих сторон, возможно наличие горизонтального уровня жидкости.

Существенную помощь в диагностике оказывают компьютерная томография и ультразвуковое исследование.

При УЗИ, КТ — выявляются признаки инфильтрации забрюшинной клетчатки, нередко ячеистой структуры.

Лечение. При отсутствии симптомов гнойного расплавления тканей применяют консервативное лечение. В случае выявления абсцесса или флегмоны показано широкое вскрытие и дренирование гнойника. Абсцессы можно дренировать под контролем УЗИ.

Надо стараться вскрыть забрюшинную флегмону забрюшинно, для чего выполняют либо люмботомию, либо лапаротомию, вскрытие сальниковой сумки и забрюшинного пространства с последующей изоляцией — марсупиализацей.

Оперативное вмешательство сочетают с комплексом консервативного лечения.

ОСТРЫЙ МАСТИТ

Острый мастит— воспаление молочных желез. Заболевание может быть острым и хроническим. Мастит обычно развивается в одной молочной железе; двусторонний мастит встречается в 10% наблюдений. Послеродовой мастит у кормящих женщин составляет около 80—90% всех заболеваний острым маститом.

Этиология и патогенез. Возбудителями мастита обычно является стафилококк, стафилококк в сочетании с кишечной палочкой, стрептококком, очень редко протей, синегнойная палочка, грибы типа кандида. Первостепенное значение придают внутрибольничной инфекции. Входными воротами являются трещины сосков, протоки (при сцеживании молока, кормлении). Инфекция может распространяться на железу гематогенным или лим-фогенным путем из других инфекционных очагов. Развитию заболевания способствуют нарушения оттока молока.

Патологоанатомическая картина. Различают следующие фазы развития острого мастита: серозную, инфильтративную и абсцедирующую. В фазе серозного воспаления ткань железы пропитана серозной жидкостью, вокруг сосудов отмечается скопление лейкоцитов, характерное для местной реакции на воспаление. При прогрессировании воспалительного процесса серозное пропитывание сменяется диффузной гнойной инфильтрацией паренхимы молочной железы с мелкими очагами гнойного расплавления, которые, сливаясь, образуют абсцессы. Реакция организма на такое воспаление принимает системный характер — в этих случаях развивается синдром системной реакции на воспаление, фактически болезнь протекает как сепсисе. Особой тяжестью течения отличаются множественные и гангренозные формы мастита. По локализации абсцессы делят на подкожные, субарео лярные, интрамаммарные, ретромаммарные.

Клиническая картина и диагностика. Острый мастит начинается с боли и нагрубания молочной железы, подъема температуры тела. По мере прогрес сирования заболевания боль усиливается, увеличивается отек молочной же лезы, в ней четко определяются болезненные очаги плотной инфильтриро ванной ткани, появляется гиперемия кожи. Подмышечные лимфатические узлы становятся болезненными и увеличиваются в размере, повышается температура тела, появляется озноб. В крови выявляется лейкоцитоз, повы шение СОЭ. Переход серозной формы мастита в инфильтративную и гной ную происходит быстро — в течение 4—5 дней. Крайне тяжелое состояние больных наблюдается при множественных абсцессах, флегмонозном и ган гренозном мастите. Оно обусловлено переходом контролируемой иммунной системой местной реакции в тяжелый синдром системной реакции на вос паление, при котором контроль иммунной системы ослабевает. В связи этим появляются характерные для тяжелого синдрома системной реакци] на воспаление признаки — повышение температуры тела до 39°С и выше пульс учащается до 100—130 в 1 мин, увеличивается частота дыхания, мо лочная железа становится резко болезненной, увеличивается в объеме. Ко жа над очагами воспаления гиперемирована, появляются участки цианоза и отслойки эпидермиса. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдви гом лейкоцитарной формулы влево, при посеве крови иногда удается выде лить бактерии. В моче определяется белок. Клиническая картина болезни этот период сходна с таковой при сепсисе (гнойный очаг, бактериемия, тя желый синдром системной реакции на воспаление, полиорганная дисфунк ция жизненно важных органов). На этом фоне часто развивается полиор ганная недостаточность со смертельным исходом.

Читайте также:  Ангина абсцесс методы лечения

Лечение. В начальном периоде острого мастита применяют консервативное лечение: возвышенное положение молочной железы, отсасывание молока молокоотсосом. До определения возбудителей инфекции показана антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия. После бактериологического выделения возбудителя препараты назначают с учетом чувствительности микрофлоры. Параллельно с этим проводят интенсивную терапию для коррекции метаболических сдвигов. При любой форме мастит кормление грудью прекращают, чтобы не инфицировать ребенка. Сцеженное из здоровой груди женщины молоко используют для кормления ребенка лишь после пастеризации.

После излечения мастита несколько раз делают посев молока. При отсутствии роста микрофлоры разрешают восстановить кормление ребенка грудью. При тяжелом течении острого мастита показано подавление лактации Назначают препараты, ингибирующие секрецию пролактина: бромокриптин (парлодел), комбинацию эстрогенов с андрогенами; ограничивают при ем жидкости. Тугое бинтование груди нецелесообразно. Показанием к по давлению лактации является быстро прогрессирующий мастит, особенно гнойный (флегмонозный, гангренозный).

При абсцедирующем гнойном мастите необходимо хирургическое лечение — вскрытие абсцесса, удаление гноя, рассечение перемычек между гнойными полостями, удаление всех нежизнеспособных тканей, хорошее дренирование двухпросветными трубками для последующего промывания гнойной полости.

Операцию производят под наркозом. Лишь при небольших подкожных абсцессах возможно применение местной анестезии. В зависимости от локализации абсцесса разрез выполняют над местом наибольшего уплотнения или флюктуации. При подкожном и интрамаммарном абсцессах производят радиальный разрез, при околоареолярном — дугообразный по краю ареолы. При ретромаммарном абсцессе разрез Барденгейера по нижней переходной складке молочной железы дает оптимальные возможности для вскрытия ретромаммарного гнойника и близко расположенных гнойников в ткани железы, иссечения нежизнеспособных тканей и дренирования ретромаммарного пространства, при этом появляется возможность вскрыть и глубоко расположенные абсцессы в задних отделах молочной железы, прилегающих к грудной стенке. Во время операции удаляют гной, все некротические ткани и ликвидируют перемычки и затеки. Полость абсцесса промывают антибактериальным раствором и дренируют одной или двумя двухпросветными трубками, через которые в последующем осуществляют промывание полости. Дренирование гнойной раны однопросветной трубкой, рассчитанное на пассивный отток гноя, не обеспечивает достаточное дренирование. От применения однопросветной трубки, а также тампонов, резиновых выпускников и пункционного метода лечения следует отказаться, так как при этом не удается провести полноценную санацию гнойной полости.

Хронический мастит(неспецифический) может быть либо исходом острого при неправильном его лечении, либо самостоятельным первичным заболеванием, вызванным маловирулентной инфекцией.

Диагностика основывается на данных анамнеза (перенесенный острый мастит, склонность к рецидивам воспаления), объективного обследования (рубцы или свищи после вскрытия бывшего абсцесса, инфильтрация ткани). Для дифференциальной диагностики с опухолью необходимо провести биопсию пальпируемого образования и гистологическое исследование полученного материала.

Лечение. При гнойном процессе гнойник вскрывают, иссекают измененные ткани, дренируют двухпросветным дренажем и ушивают рану. При воспалительном инфильтрате проводят физиотерапевтическое лечение (УВЧ).

ГНОЙНЫЙ ПАРОТИТ

Гнойный паротит − гнойное воспаление околоушной железы.
Из секрета, выделяемого гнойно-воспаленной слюнной железой, обычно выделяют стафилококков и стрептококков. Считают, что существуют соматогенный, гематогенный и лимфогенный пути распространения инфекции.
Формы гнойного паротита

Катаральная формахарактеризуется воспалительной гиперемией, припуханием и сгущением секрета.

Пригнойной форме, встречающейся наиболее часто, наблюдаются лейкоцитарная инфильтрация паренхимы, местами выявляются очаги гнойного ее расплавления, отмечается значительное уменьшение или прекращение секреции. При этой форме заболевания могут наблюдаться гнойные затеки на шею, в височную область и т.д.

Гангренозный паротит вызывает некротическое расплавление паренхимы и почти полное уничтожение железы.

Клиническая картина.

В ходе инфекционных заболеваний гнойный паротит обычно развивается во второй половине болезни, а послеоперационный — на 4—5-й день после операции.
Общие проявления — повышение температуры тела, головные боли, боль при жевании и глотании. В общем анализе крови могут присутствовать лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Местные явления выражаются в припухании, уплотнении и болезненном увеличении железы. Кожа над ней становится гиперемической и отекает. Из-за напряжения под плотной фасциальной капсулой флюктуации не бывает. Слизистая оболочка полости рта отечна, около отверстия канала околоушной железы гиперемирована. На 3—4-й день заболевания начинается выделение гнойного экссудата из канала.

Прогноз.
После излечения катарального и гнойного паротита функция железы полностью восстанавливается.

Лечение.
В начале заболевания проводится консервативное лечение (антибиотики, уход за полостью рта, диета и др.). При наличии гнойного процесса не следует медлить с операцией. Имеющиеся слюнные камни необходимо удалять. Операция состоит во вскрытии гнойного очага и дренажа. Операция также способствует уменьшению напряжения тканей железы. Во время операции производятся разрезы от 1,5 до 3,0 см. При выполнении операции следует учитывать расположение лицевого нерва и его разветвлений.

источник

Флегмоны забрюшинного пространства. Причины. Клинические проявления, диагностика, современный подход к лечению гнойных заболеваний тканей забрюшинного пространства.

Этиология и патогенез

Этиологическими моментами служат:

– травмы (открытая или закрытая с последующей инфекцией);

– воспалительные процессы (в области нижних конечностей, брюшной стенки, спины, промежности, ягодиц, острый аппендицит, остеомиелит костей таза, позвоночника, воспалительные заболевания половых органов, кишечника, желчного пузыря, органов грудной полости, паранефрит, параколит, сепсис); примерно у 40% больных первичные очаги остаются невыясненными.

Гнойные процессы ретроперитонеальной клетчатки по своей природе являются аденофлегмонами, возникающими в связи с распространением инфекции лимфогенными путями.

Клиника и диагностика

Отграниченные процессы в забрюшинной клетчатке наблюдаются преимущественно в возрате 20-40 лет. Обе стороны – правая и левая поражаются одинаково часто. Выделяют следующие варианты локализации гнойных процессов в забрюшинной клетчатке:

1. поясничная – с вовлечением клетчатки, расположенной непосредственно над гребнем подвздошной кости, по наружному краю поясничной мышцы, позади околопочечной клетчатки, а также клетчатки на соответствующем протяжении аорты и нижней полой вены;

2. подвздошная – с вовлечением клетчатки, расположенной в среднем и верхнем отделах подвздошной ямки, по наружному нижнему краю поясничной мышцы и по гребню подвздошной кости, а также клетчатки по ходу подвздошных сосудов;

3. паховая – с вовлечением клетчатки в проекции наружных подвздошных сосудов.

Гнойники в забрюшинном простанстве могут располагаться в: 1) забрюшинной клетчатке; 2) околопочечном клетчаточном пространстве; 3) околотолстокишечном клетчаточном пространстве.

Большинство острых гнойных процессов в забрюшинной клетчатке вначале протекает без чётко очерченных симптомов, поэтому предварительные диагнозы бывают ошибочными. Это является основной причиной позднего поступления больных в хирургический стационар. Нередко в начале заболевания фигурируют диагнозы грипп, малярия, а иногда тиф или паратиф. Этому факту способствует наличие неопределѐнных общих симптомов: недомогание, общая слабость, головная боль, лихорадка до 39 С с ознобом при недостаточной выраженности местных симптомов – локальной боли и припухлости.

В симптоматике забрюшинных гнойных процессов важнейшую роль играют боли. Далеко не всегда можно решить вопрос о том, какие боли вызваны непосредственно забрюшинным воспалительным процессом, какие первичным очагом и, наконец, какие можно объяснить иррадиацией?

Характерна особенность начальных болей при острогнойных процессах в собственно ретроперитонеальной клетчатке – боли редко имеют строго очерченную локализацию, соответствующую анатомической локализации процесса; гораздо чаще они имеют разлитой характер, иногда значительно выходя за пределы этой локализации. Во многих случаях боли вначале отмечаются вне области поражения, иногда на значительном расстоянии от неѐ. Широкую иррадиацию болей при этих процессах, в отличие от паранефрита и параколита, следует объяснять существованием обширных нервных связей собственно ретроперитонеальной клетчатки с другими областями. Иррадиирующие боли при этом отмечаются: в грудном отделе позвоночника, верхнем отделе живота, лопатке, области бедра и тазобедренного сустава, ягодичной области, в зоне заднего прохода.

Боли иррадиирующего характера наблюдаются во время движений – при попытках сесть, встать, повернуться набок, ротировать, поднимать или разгинать бедро и т.д. При пальпации боли отмечаются по ходу поясничной мышцы, в области гребня подвздошной кости, позвоночника, крестца и т.д. При попытке вставать и ходить больные значительно сгибаются вперёд и в больную сторону.

Форма, величина и расположение воспалительного инфильтрата различны в зависимости от того, в каком отделе забрюшинной клетчатки развивается воспалительный процесс:

1. При подвздошной локализации гнойных процессов, в ретроперитонеальной клетчатке инфильтрат начинается вблизи лобковой кости, располагается вдоль пупартовой связки, достигает передневерхней ости подвздошной кости и несколько расширяется или заканчивается на некотором расстоянии от неё. Верхний край инфильтрата, ровный или слегка бугристый, обычно хорошо определяется; плотной или эластической консистенции, при пальпации – болезненный.

2. При поясничной локализации инфильтрат располагается непосредственно над гребнем подвздошной кости, достигая внутри наружного края длинных мышц спины.

3. При паранефритах инфильтрат расположен в поясничной области несколько выше, а также иногда пальпируется в области правого подреберья, по краю прямых мышц, иногда на одном уровне с ним.

4. При параколитах инфильтрат располагается на уровне передней и задней подмышечных линий.

Инфильтраты лучше обозначаются при обследовании больных на жѐсткой каталке. В положении на животе удаётся отметить боковое искривление поясничного отдела позвоночника с отклонением линии остистых отростков в здоровую сторону.

В некоторых случаях, при длительно протекающих заболеваниях обнаруживается атрофия мышц поясничной и ягодичной областей. У 60% больных наблюдается контрактура бедра. В механизме её возникновения играет роль совокупность ряда факторов: нервно-рефлекторные влияния, наличие лимфангита и лимфаденита, а также давление гнойника на пояснично-подвздошную мышцу, что вызывает её сокращение.

Обычно этот симптом проявляется уже в первые дни заболевания, развиваясь постепенно или внезапно. Помимо сгибания бедра, отмечается его ротация кнутри и небольшое приведение.

На обзорных рентгенограммах обнаруживается плохая дифференциация и даже полное отсутствие контура поясничной мышцы на поражённой стороне, сколиоз.

Острые гнойные процессы в собственно ретроперитонеальной клетчатке, как и другие воспалительные процессы, могут сопровождаться изменениями в анализе мочи и дизурическими явлениями. Такие явления нехарактерны для параколитов. При паранефритах, возникающих исключительно на почве воспалительных процессов в почках, характерны отчётливые изменения мочи и дизурия. Изменения в почках в этих случаях подтверждаются хромоцистоскопией, катетеризацией мочеточников и пиелографией.

Основными методами диагностики забрюшинных гнойников любой локализации являются ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

Близкое анатомическое соседство околопочечной и собственно ретроперитонеальной клетчатки поясничной области является причиной того, что клиническая картина имеет много сходных общих и местных симптомов, особенно на ранних стадиях острых гнойных процессов.

Большинство больных с забрюшинными острогнойными процессами, до внедрения антибиотиков, подвергались оперативным вмешательствам. Консервативное лечение, обычно, не приводило к обратному развитию процесса, а способствовало быстрому абсцедированию. Введение в практику антибиотиков в корне изменило течение воспалительных процессов в забрюшинной клетчатке.

Основными методами введения антибиотиков при забрюшинных острогнойных процессах являются парентеральный и местный – введение препарата непосредственно в очаг.

Показанием к оперативному вмешательству служит отсутствие эффективности консервативного лечения: ухудшение самочувствия, повышение температуры тела в вечерние часы до 39 С, ознобы, нарастание болезненности, припухлости и контрактуры бедра.

Операция должна проводиться при первых признаках абсцедирования. При подвздошной локализации гнойников в собственно ретроперитонеальной клетчатке применяют разрез параллельный верхнему краю пупартовой связки, отстоящий от неё на 1,5-2,0 см (разрез по Н.И. Пирогову). При наличии контрактуры бедра, в конце операции производят максимальное разгибание его с последующей фиксацией гипсовой лонгетой.

При поясничной локализации гнойника разрез делают непосредственно над гребнем подвздошной кости, а при паранефритах – несколько выше, над местом наибольшего скопления гноя в собственно ретроперитонеальном и околопочечном слоях клетчатки.

Для вскрытия параколитов разрез производят на боковой стенке живота в пределах передней и задней подмышечных линий, соответственно скоплению гноя.

Вскрытие гнойников заканчивается введением в их полость дренажей. После вскрытия полости гнойника манипуляции в ней должны быть крайне аккуратными из-за опасности повреждения стенки толстой кишки, бедренного нерва и др.

Гнойный псоит – гнойное воспалительное заболевание (абсцесс, флегмона), локализованное в подвздошной ямке, в musculus iliopsoas. В основе заболевания лежит аденофлегмона – воспаление лимфатических узлов, расположенных в толще musculus iliopsoas, под ней или воспаление жировой клетчатки, локализованной в тех же местах.

Заболевание развивается, как правило, вторично при распространении гнойного процесса при остеомиелите подвздошных костей, поясничных позвонков или распространении инфекции лимфогенными путями на лимфатические узлы подвздошной ямки при гнойно-воспалительных заболеваниях таза, бедра.

В течении гнойного процесса различают стадию серозного отёка, воспалительной инфильтрации, нагноения.

Клиническая картина острого псоита складывается из общих и местных признаков, обусловленных локализацией гнойно-воспалительного процесса. Заболевание сопровождается болями в подвздошной и паховой областях, на передневнутренней поверхности бедра. Рано появляется приведение бедра к животу, резкое усиление болей в подвздошной области и в области бедра при активных и пассивных попытках выпрямить ногу – разогнуть в тазобедренном суставе (псоас-симптом). При пальпации отмечается болезненность в подвздошной области, глубокая пальпация подвздошной ямки сопровождается выраженной болезненностью, особенно усиливающейся при пальпации с приподнятой ногой. Заболевание сопровождается высокой температурой тела, признакими интоксикации, тахикардией, повышенной потливостью, головными болями и другими общими проявлениями. В анализе крови – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных обследования больного.

Диагноз гнойного псоита служит показанием к операции, направленной на вскрытие, санацию, дренирование гнойника с последующим промыванием гнойной полости растворами протеолитических ферментов, антисептиков и др. Вскрытие гнойника производится из внебрюшинного доступа. Разрез выполняется над паховой связкой кнаружи от подвздошных сосудов и вдоль гребня подвздошной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, апоневроз наружной косой мышцы живота и отслаивают глубже лежащие мышцы и брюшину кверху, удаляют гной. Обязательно ревизуют полость гнойника для установления источника заболевания (острый аппендицит, остеомиелит подвздошной кости, позвоночника). В зависимости от операционной находки производят аппендэктомию, удаление костных секвестров и др. Операцию заканчивают дренированием гнойной полости с обеспечением активной аспирации в послеоперационном периоде. При остеомиелите крыла подвздошной кости, если секвестры удаляются, производят дополнительное дренирование через дефект в крыле подвздошной кости.

В послеоперационном периоде продолжают дезинтоксикационную, антибактериальную (с учётом чувствительности микроорганизмов) терапию. Полость гнойника промывают растворами антисептиков (декасан и др.), антибиотиков (цефобид, сульперазон и др.). Лечение гнойных полостей производится по общим принципам лечения гнойной раны.

источник