Меню Рубрики

Абсцессы и флегмоны шеи диагностика лечение

Абсцессы и флегмоны шеи

В области шеи различают несколько клетчаточных пространств, которые заключены в фасциальные влагалища. Патогенез и клинику флегмон этой области целесообразно рассматривать в соответствии с пятью фасциями, которые приводит в своих работах В. Н. Шевкуненко.

В подкожный жировой слой шеи инфекция, как правило, проникает со стороны кожи при травматических ее повреждениях, фурункулах, карбункулах. Одонтогенный путь в генезе поверхностных гнойных процессов в этой области имеет меньшее значение.

Для клинического течения поверхностных гнойных процессов характерны удовлетворительное общее состояние больного при значительно выраженных воспалительных симптомах: отек, инфильтрация, значительная распространенность, быстрое вовлечение в процесс кожных покровов. Поверхностная фасция шеи не прикреплена к подлежащим костным образованиям, поэтому флегмона, распространяющаяся как над поверхностной фасцией, так и под ней, имеет «подушкообразный» тип, без выраженных границ, беспрепятственно распространяется ниже проекции подъязычной кости и ключицы, переходит на переднюю поверхность грудной клетки, не проникает в переднее средостение.

Хирургическое вскрытие флегмоны подкожных клетчаточных пространств шеи производят по ходу шейных складок, ориентируясь нижней границей гнойника, дренируют резиновыми трубками. При относительно легком течении подкожных гнойных процессов все же возможны осложнения. В практике хирурга-стоматолога встречается обширный некроз кожи над распространившимся гнойником.

Это объясняется следующими причинами: неблагоприятные условия кровоснабжения покровных тканей при их отслойке от материнской почвы, сосудистый стаз в связи с интоксикацией и наличие в микробном симбиозе штамма стафилококка, обладающего дермонекротическими свойствами.

Больной К. Поступил в клинику с диагнозом одонтогенной флегмоны нижнего отдела дна полости рта с распространением по ходу подкожной жировой клетчатки на всю переднюю поверхность шеи. В день поступления флегмона широко вскрыта по шейной складке на уровне нижней границы гнойника. Получено большое количество гноя, состояние больного улучшилось. Несмотря на полноценность Дренирования, воспаление приняло характер вялого ползущего процесса, который продолжал распространяться ниже разреза. Затеки гнойного экссудата были вскрыты еще дважды. С целью стимулирования собственных защитных сил производились повторные переливания крови, плазмозаменителей, назначены витамины группы В, С, Метацил, десенсибилизирующие средства. Распространение процесса Удалось остановить, однако произошел некроз кожи на значительной площади верхней трети грудной клетки. В области образования обширной раневой поверхности произведена свободная пересадка тонких кожных аутотрансплантатов, значительная часть которых прижилась, что улучшило условия для эпителизации раны. При бактериологическом исследовании обнаружен патогенный стафилококк, обладающий всеми основными агрессивными свойствами: гемолизом, гемокоагуляцией, дермонекрозом. Выздоровление.

Вторая фасция шеи (поверхностный листок собственной фасции) по ходу расщепляется и образует несколько фасциальных влагалищ для мышц (трапециевидных, грудино-ключично-сосцевидных) и подчелюстных слюнных желез. Фасция прикрепляется к краю нижней челюсти, подъязычной кости, ключице и грудине.

Эти прикрепления ограничивают распространение гнойников. Особое значение в этом принадлежит подъязычной кости.

Отмеченные особенности клинического течения гнойников дают основание согласиться с мнением анатомов и особенно клиницистов, которые относят клетчаточные пространства, располагающиеся выше подъязычной кости, ко дну полости рта, а ниже — к шейной области. При прорыве гноя через барьер фасциального узла подъязычной кости в процесс включаются клетчаточные пространства шеи. Чаще всего гнойный экссудат распространяется по щелевидным промежуткам, располагающимся вдоль передневнутренней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы и по ходу сосудисто-нервного пучка; один из них является продолжением переднего отдела окологлоточного пространства, второй — заднего отдела.

По указанным щелевидным клетчаточным пространствам гнойный затек беспрепятственно доходит до ключиц и рукоятки грудины, где задерживается на короткий срок, и по ходу сосудисто-нервного пучка распространяется в переднее средостение (рис.9).

Гнойные затеки по ходу клетчаточных щелей шеи зачастую клинически протекают с малыми симптомами: состояние больного удовлетворительное, боли в области шеи незначительные, дыхание и глотание в большинстве случаев не нарушены. Бессимптомность распространения гнойника по клетчатке сосудисто-нервного пучка шеи объясняется не только отсутствием фасциальных преград, но и отсутствием мышц, которые могли бы реагировать на воспаление, так как грудино-ключично-сосцевидная мышца в связи с наличием плотной фасции в процесс не вовлекается. Лишь при очень тщательной пальпации можно уловить незначительные инфильтрацию, отек и боль под передним краем мышцы, а также неприятные ощущения при повороте головы в противоположную сторону.

Разрезы при хирургическом вскрытии гнойных затеков по клетчаточным пространствам шеи производят в зависимости от уровня их нижней границы. Так, если после наружного вскрытия флегмоны окологлоточного пространства гнойник спустился вниз на 3—4 см, то к имеющемуся горизонтальному разрезу достаточно добавить небольшой вертикальный по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, закончив его несколько ниже уровня гнойника.

При ареактивном течении воспалительного процесса распространение гнойника сопровождается некрозом клетчатки, особенно после перенесенных снижающих реактивность заболеваний, а также при наличии анаэробной микрофлоры.

Для более надежного дренирования гнойника образовавшийся кожно-клетчаточный лоскут до стабилизации воспаления на несколько дней можно отвернуть книзу и угол его фиксировать в таком положении швом к коже шеи (рис.10).

При гнойном затеке в надключичном и надгрудинном межапоневротическом пространстве наряду с имеющимся горизонтальным разрезом в подчелюстной области необходимо сделать второй широкий горизонтальный разрез в надключичной области.

В единичных случаях, при гнилостно-некротической флегмоне клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка шеи, оба горизонтальных разреза целесообразно соединить вертикальным и полностью открыть клетчаточное ложе. Это дает возможность 2—3 раза 8 сутки орошать полость гнойника антисептиками, проклитическими ферментами, антибиотиками и производить ультрафиолетовое облучение обширной гнойно-некротической раны. В ране оставляют рыхлый марлевый тампон, смоченный раствором антибиотиков и протеолитических ферментов.

Указанный широкий разрез позволяет произвести ревизию нижнего отдела гнойника, уходящего под рукоятку грудины, а также вскрыть и дренировать гнойник, достигший верхнего отдела средостения.

Больной К. поступил в клинику с диагнозом одонтогенной флегмоны окологлоточного пространства справа, распространившейся на клетчатку сосудисто-нервного пучка шеи и надключичной ямки; подозрение на медиастинит. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки медиастинит не обнаружен. Разрезом в подчелюстной области вскрыта флегмона окологлоточного пространства; разрезом в надгрудинной и надключичной областях вскрыта флегмона клетчаточных пространств нижней трети шеи. При ревизии полости отмечено, что гнойник распространяется сюда по ходу клетчатки сосудисто-нервного пучка шеи, клетчатка в состоянии некроза, грязно-серого цвета. Для профилактики аррозионного кровотечения вертикальным разрезом вскрыто ложе, сосудисто-нервного пучка шеи, произведено длительное орошение всей обширной раневой поверхности 1% раствором перекиси водорода. После тщательной обработки раны произведена ревизия надгрудинного участка полости гнойника, где обнаружено его продолжение по ходу сосудов под грудину в сторону переднего средостения. В процессе расширения раны под рукояткой грудины и под ключицей отмечен затек. При кашлевом толчке гнойный экссудат из глубины с силой выбрасывался в рану. Гнойный затек обработан, опорожнен. В рану рыхло введен тампон, смоченный раствором пенициллина (2 000 000 ЕД в 20 мл изотонического Раствора натрия хлорида), перевязки 3 раза в сутки. Ножной конец кровати приподнят. Состояние больного стало медленно улучшаться, выбрасывание гноя при кашле прекратилось через 12 сут. На 24-е сутки наложены вторичные направляющие швы. Выздоровление. Выписан на 34-е сутки.

Операцию вскрытия флегмоны клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка шеи производят под общим обезболиванием с послойным рассечением тканей, Разведением краев раны крючками и гемостазом в течение всей операции. Это имеет значение как для предупреждения случайного повреждения сосудов и нервов, так и для осуществления постоянного контроля за окружающими клетчаточными пространствами с точки зрения тщательного осмотра и выявления дополнительных затеков гноя.

В связи с распространенностью гнойного процесса, сопровождающейся выраженной воспалительной контрактурой нижней челюсти, отеком корня языка и надгортаника, в ряде случаев приходится прибегать к наложению трахеостомы и для осуществления наркоза, и для предупреждения асфиксии в послеоперационном периоде.

Особые трудности возникают при лечении флегмоны шеи у тучных людей с короткой шеей (гиперстеников) клетчаточные пространства у них широкие, клетчатка рыхлая, что способствует быстрому распространению гнойника в средостение; гнойники располагаются на большой глубине, а это в свою очередь затрудняет их дренирование и делает необходимым производить особенно широкие разрезы и добиваться зияния раны.

Отек шеи, особенно у гиперстеников, в первые 2 сут после операции может нарастать, т. е. увеличивается опасность возникновения асфиксии. Кроме того, если применена трахеостомическая трубка недостаточной длины и слабо фиксирована марлевой полоской вокруг шеи, то за счет нарастающего отека трубка может выскользнуть из трахеостомы. При распространении гнойника до ключицы и надгрудинной ямки трахеостомическая трубка одновременно может служить проводником для распространения гноя вдоль трахеи в переднее средостение. Это заставляет предусматривать полноценное дренирование гнойной полости, располагающейся в непосредственной близости от трубки. Эти больные нуждаются в особенно тщательном уходе, частых перевязках с обработкой трубки, санацией трахеи.

Ангина Людвига (гнойно-гангренозная флегмона дна полости рта). Инфекция при ангине Людвига в верхний отдел дна полости рта проникает из периапикальных очагов нижних моляров. Воспалительный процесс развивается атипично: очень плотный инфильтрат, выраженная интоксикация, распространение инфильтрата происходит почти независимо от топографоанатомических особенностей строения фасциальных футляров. Это объясняется тем что инфильтрируется не только клетчатка, но сразу же в процесс вовлекаются окружающие фасциальные листки и мышцы, без тенденции к образованию гнойника. Кроме того, для патологической картины ангины Людвига характерен некроз вовлеченных в процесс тканей, особенно мышц, которые уже в самом начале заболевания приобретают вареный вид.

Вследствие массивного всасывания токсинов развивается лейкопения, кожные покровы бледные, отмечаются интенсивные головные боли, липкий пот, может быть затемнено сознание.

При ангине Людвига нет гноеобразования, поэтому не наблюдается затеков в соседние клетчаточиые пространства. Плотный солитарный конгломерат быстро, в течение 2—3 сут, захватывает всю толщу дна полости рта и корень языка. Это сопровождается нарушением речи, глотания и дыхания. Рот открыт, слизистая оболочка языка сухая, изо рта вытекает густая тягучая слюна с неприятным запахом. В развившейся фазе болезни в подъязычной области иногда появляются очаги размягчения и пузыри, которые самопроизвольно прорываются, из них вытекает грязно-серого цвета жидкость с гнилостным запахом.

Изменяется цвет кожи подподбородочной области, появляются багровые пятна с синюшным оттенком. Указанные особенности в клиническом течении ангины Людвига обусловлены анаэробной флорой, чаще всего фузоспириллярным симбиозом, а иногда анаэробами газовой гангрены.

Лечение ангины Людвига сложное. Наряду с комплексом мероприятий интенсивной консервативной терапии, несмотря на отсутствие гнойников, хирургическое лечение является обязательным и неотложным. Цель операции — широкое рассечение инфильтрата для уменьшения напряжения и создании условий для оксигенации тканей. Разрез производят по краю нижней челюсти, отступая от него на 2 см, от одного угла до другого с пересечением прикрепления челюстно-подъязычной мышцы. При таком разрезе образуется большой языкообразный лоскут тканей дна полости рта с основанием у подъязычной кости, который за счет ретракции тканей отходит от края нижней челюсти, при этом образуется полноценное дренирование верхнего и нижнего отделов дна полости рта. При тяжелом клиническом течении флегмоны, особенно с вовлечением в процесс корня языка, дополнительно приходится прибегать к разрезу по средней линии подподбородочной области.

При рассечении инфильтрата выделяется жидкость грязно-серого цвета. Для длительной оксигенации инфильтрата полезно производить орошение послеоперационной раневой поверхности 1 % раствором перекиси водорода с помощью капельницы со скоростью 30—40 капель в минуту. Непременным условием этого метода является обеспечение свободного оттока из раны промывной жидкости либо в специально подбинтованный сменяемый комок ваты, либо через вторую (отводящую) трубочку в сосуд.

Если, по данным литературы прежних лет, летальность при ангине Людвига достигала высоких цифр, то в настоящее время благодаря сочетанию описанного хирургического метода с интенсивной консервативной терапией процент летальности снижен почти до уровня летальности при обычных флегмонах.

Послеинъекционные абсцессы и флегмоны. Послеинъекционные флегмоны возникают в результате несоблюдения правил асептики и антисептики при проводниковых анестезиях: нарушение стерильности обезболивающих растворов, которое может быть допущено во время стерилизации или во время наполнения шприца; нарушение процесса стерилизации шприцев и инъекционных игл; небрежное подведение иглы к месту прокола слизистой оболочки, когда допускается касание острием иглы зуба или языка.

Нестерильный материал подводится к месту создания депо анестетика, чаще всего это бывает в крыловидно-челюстном пространстве, реже — в области бугра верхней челюсти.

Характер клинического течения послеинъекционной флегмоны определяется двумя основными моментами: во-первых, видом анестезии, т. е. анатомической областью, куда подведен инфекционный агент; во-вторых, состоянием реактивности макроогранизма и характером флоры.

В отношении анатомической характеристики после-инъекционных флегмон обычно затруднений не бывает: после мандибулярной и торусальной анестезии возникает гнойный процесс в крыловидно-челюстном пространстве, после туберальной анестезии — в крылонебной и подвисочной ямках. Исходя из этого, и топическая симптоматика не отличается от таковой при одонтогенных гнойниках соответствующей локализации, описанных в соответствующих разделах.

Симптоматика, связанная с патогенезом процесса, своеобразна: в течение более или менее длительного времени (от 3—5 дней до 2—3 нед) отмечается латентный период, что обусловлено сапрофитным характером микрофлоры, отсутствием сенсибилизации и интоксикации, интактными окружающими тканями, обладающими нормальной сопротивляемостью.

Единственными симптомами начинающегося латентно протекающего воспаления являются чувство дискомфорта в этой области и «беспричинная» воспалительная контрактура.

Латентный период процесса заканчивается, как правило, под воздействием на организм какого-либо параллергена, например простудного фактора, обострения сопутствующего заболевания и др., в связи с чем снижается сопротивляемость организма и развивается обострение по типу одонтогенной флегмоны или абсцесса.

Обострение воспалительной реакции с разрешением в нагноение может произойти и в связи с извращением иммунологического фона организма.

Лечение послеинъекционных воспалительных процессов в латентном периоде консервативное, направлено на обратное развитие воспаления по приведенной выше схеме. Иногда даже длительное консервативное лечение не меняет вялого характера процесса. В таких случаях назначают провоцирующие процедуры: термическую дозу УВЧ, парафинотерапию, аутогемотерапию, новокаиновые блокады и т. д. В некоторых случаях на такие «провокации» организм реагирует повышением реактивности и сопротивляемости; этого оказывается достаточно для выздоровления.

Читайте также:  Абсцесс на ягодице у ребенка лечение

Если же воспалительный процесс переходит в нагноение, то применяют хирургические методы лечения, ничем не отличающиеся от операций при одонтогенных абсцессах и флегмонах.

Острый лимфаденит, аденофлегмона. Лимфаденит челюстно-лицевой области и шеи развивается в результате распространения микрофлоры, чаще лимфогенным путем, в регионарные лимфатические узлы из очагов острого или хронического воспаления различной локализации.

Вначале развивается катаральный лимфаденит, который при неблагоприятных условиях, т. е. при недостаточно выраженной сопротивляемости организма, может перейти в гнойную фазу с некрозом ткани лимфатического узла. В этот период собственная оболочка лимфатического узла предотвращает распространение гнойного экссудата и заболевание протекает по типу абсцесса. При прогрессировании воспаления оболочка узла расплавляется и в процесс вовлекается окружающая клетчатка, воспаление принимает характер периаденита, а затем флегмоны, называемой аденофлегмоной.

В дифференцировании аденофлегмоны от первичной одонтогенной флегмоны важное значение имеет анамнез. Клиническое течение аденофлегмоны отличается меньшей тяжестью, так как внутрикостного очага воспаления при этом практически нет. Важным дифференциальным признаком аденофлегмоны является ее локализация, типичная для мест скопления регионарных лимфатических узлов, особенно таких, как подподбородочная и подчелюстная группа. Гной в начале развития аденофлегмоны не имеет контакта с жевательными мышцами, чем объясняется длительное отсутствие воспалительной контрактуры.

Значительно меньше выражены воспалительные изменения со стороны крови (СОЭ, лейкоцитоз).

Лечение лимфаденитов в фазе серозного воспаления консервативное: определяют и санируют первичный очаг. Назначают антибиотики, сульфаниламиды, гипосенсибилизирующие средства, салицилаты, сухое тепло (соллюкс) или УФ-облучение рефлексогенной зоны. При затяжном ареактивном лечении полезно назначить стимулирующее лечение: аутогемотерапию, пентоксил (метацил), токи УВЧ, повязку с желтой ртутной мазью по Бердыгану, новокаиновую блокаду по типу проводниковой анестезии и т. д.

В стадии нагноения лечение хирургическое. Гнойник вскрывают по тем же принципам, что и одонтогенные флегмоны, руководствуясь топографоанатомическими особенностями строения данной области. Послеоперационное течение нетяжелое, процесс быстро купируется, через 3—4 дня полость очищается и края раны слипаются.

источник

Эффективность оперативного вмешательства у больных с абсцессами, флегмонами головы и шеи во многом зависит от точности топической диагностики гнойно-воспалительного очага. В процессе топической диагностики можно выделить два этапа. Первый этап — определение отдела, зоны головы (шеи), в которых локализуется инфекционно-воспалительный процесс. При этом принципиально важным является уточнение вопроса о том, имеется ли у больного развитие инфекционно-воспалительного процесса в поверхностных областях или гнойновоспалительный очаг располагается в глубокой области бокового отдела лица (рис. 3), в области дна полости рта.

Для абсцессов и флегмон, локализующихся в поверхностных областях, характерна выраженность классических местных признаков воспалительного процесса в виде припухлости тканей соответствующей области (tumor), покраснения кожи и слизистой оболочки над очагом воспаления за счет гиперемии (rabor), местное повышение температуры тканей (calor). В то же время другие признаки воспаления в виде Соли (dolor), нарушения функции (functio laesa) выражены в меньшей мере (рис. 5). При локализации абсцессов, флегмон в глубокой области бокового отдела лицевой части головы, в области дна полости рта соотношение выраженности перечисленных выше симптомов меняется — на первое место выдвигаются жалобы на боль, соответствующую по локализации месту расположения гнойно-воспалительного очага, и нарушение функции глотания, жевания, речеобразования, дыхания из-за боли, воспалительной контрактуры жевательных мышц, сужения просвета ротоглотки (рис. 5). Остальные симптомы воспаления (припухлость, покраснение покровов, повышение температуры тканей над очагом воспаления) выявляются, в основном, при осмотре и обследовании полости рта. Аналогичная взаимосвязь между характером клинической картины и глубиной локализации гнойно-воспалительного процесса наблюдается у больных с абсцессами и флегмонами шеи.


Рис. 5. Наиболее характерные симптомы при абсцессе, флегмоне головы и шеи различной локализации. Ограничение открывания рта: 1 — regio temporalis (подмышечное пространство), 2 — fossa infratemporalis, 3 — regio masseterica (подмышечное пространство), 4 — spatium interpterygoideum et pterygomandibulare. Нарушение глотания из-за боли: 5 — spatium parapharyngeum, 6 — palatum molle, 7 — regio sublingualis, 8 — regio submandibularis, 9 — corpus et radix linguae. Припухлость, гиперемия кожи: 10 — regio frontalis, II — regio temporalis (подкожная клетчатка), 12 — regio palpebralis, 13 — regio zygomatica, 14 — regio infraorbitalis, 15 — labium oris superior, 16 — regio buccalis, 17 — labium oris inferior, 18 — regio mentalis

После определения отдела, зоны, пораженной инфекционно-воспалительным процессом, переходят ко второму этапу топической диагностики — уточнению, в какой анатомической области (областях), клетчаточном пространстве локализуется гнойно-воспалительный очаг. Основана эта диагностика на выявлении места расположения воспалительного инфильтрата, зоны гиперемии кожного покрова или слизистой оболочки, а также на оценке локализации и выраженности болевого синдрома (боль в покое, при пальпации, зона иррадиации боли) и характера нарушения функции: глотания, жевания, дыхания, двигательной функции нижней челюсти. В табл. 1 указаны сочетания симптомов, характерные для абсцесса, флегмоны той или иной анатомической области, клетчаточного пространства глубокого отдела лицевой части головы и дна полости рта.

При флегмоне часто наблюдается поражение двух, трех и более анатомических областей, клетчаточных пространств, что делает клиническую картину заболевания более многообразной, а топическую диагностику — более сложной.

К вспомогательным методам топической диагностики абсцессов, флегмон головы и шеи относятся: термография, рентгенография, сонография, пункция очага воспаления. Последний метод исследования (пункция) доступен каждому врачу-хирургу, технически не сложен для выполнения и достаточно информативен. Он позволяет уточнить не только локализацию, но и характер воспалительного процесса (серозное, гнойное воспаление), что имеет исключительно важное значение при решении вопроса о необходимости проведения оперативного вмешательства, реализующего принцип «Ubi pus, ibi evacuo».

Таблица 1
Характерные местные проявления абсцессов, флегмон головы отдельных локализаций

М.М. Соловьев, О.П. Большаков
Абсцессы, флегмоны головы и шеи

источник

Ланец И.В., врач-ординатор отделения челюстно-лицевой хирургии (гнойное) «УЗ 11-ая городская клиническая больница».

Удельный вес больных с гнойно-воспалительными процессами лица и шеи достигает 30-40% среди всех стоматологических пациентов, требующих стационарного специализированного лечения. Среди них одонтогенные абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области и шеивстречаются у 28-30% больных (в их структуре 70-79% приходится на долю абсцессов; 21-30% — на долю флегмон (в том числе 1-2% медиастинитов)).

Абсцесс – ограниченный в виде полости гнойный очаг, возникающий в результате гнойного расплавления тканей клетчаточного пространства, в том числе: подслизистой, подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатки, лимфоузлов, мышечной ткани. Формирование абсцессов в челюстно-лицевой области и шее преимущественно происходит в окружающих челюсти мягких тканях. Отграниченость абсцесса связана с образованием вокругнего стенки из слоягрануляционной ткани, формирующейся в ответ на воспаление.

Флегмона – разлитое гнойное воспаление клетчаточного пространства (или нескольких клетчаточных пространств), с возможным вовлечением в процесс клетчатки, расположенной под кожей, слизистой оболочкой, между мышцами и фасциями.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Ряд факторов имеет существенное значение для развития и характера течения гнойно- воспалительных процессов челюстно- лицевой области и шеи, которые также нужно учитывать в диагностике абсцессов и флегмон лица и шеи и для профилактики возможных более тяжелых осложнений:

— у 80 – 95 % всех больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области источники инфекции имеют одонтогенную природу (т.е. входными воротами для инфекции в ткани служат зубы с очагами острой или хронической инфекции вокруг их корней в виде различных форм периодонтитов и их осложнений в виде периоститов и остеомиелитов челюстей);

— в силу таких особенностей причинной микрофлоры одонтогенные гнойно- воспалительные процессы могут протекать быстро с развитием тяжелых осложнений уже на 3- 5 сутки;

— топографо- анатомические особенности строения челюстно- лицевой области и шеи, наличие множества клетчаточных пространств, сообщающихся между собой фасциальными отрогами и сосудисто- нервными пучками, создают возможность для быстрого распространения гнойно- воспалительного процесса контактным путем; а наличие хорошо развитой сети лимфатических и кровеносных сосудов может привести к распространению инфекции по ним (вплоть до сепсиса);

— близкое расположение жизненно важных органов и систем организма (головной мозг, органы дыхания, зрения, слуха, речи, обоняния) может привести к их вовлечению в гнойно- воспалительный процесс, что усугубляет тяжесть болезни и реально может угрожать жизни пациентов;

— интенсивное кровоснабжение тканей челюстно- лицевой области и шеи при адекватно проводимом комплексном лечении позволяет создавать оптимальные условия для заживления раны после купирования острых явлений гнойно- воспалительного процесса и ускорить процесс реабилитации пациентов.

Для возникновения и дальнейшего развития одонтогенных абсцессов и флегмон челюстно- лицевой области и шеи необходимо сочетание местного и общего факторов.

Основным местным фактором является аэробная и анаэробная одонтогенная инфекция (см. табл.1, 2). Значительную роль при этом играют патогенные свойства самого микробного возбудителя, и чаще всего им являются гноеродные стрептококки или стафилококки.Одонтогенная инфекция, являясь по своей сущности представителем микрофлоры полости рта, в значительной степени адаптирована против защитных сил организма, что вызывает дополнительные сложности при лечении одонтогенных гнойно-воспалительных процессов.

Таблица 1. Частота встречаемости грам-положительных микроорганизмов, выделенных у больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи из очага воспаления.

(по данным Бондаровец А..А., Тесевич Л.И., 2008 г.)

Возбудитель Частота встречаемости микроорганизма
Staphylococcus aureus 5%
Staphylococcus epidermidis 24%
Streptococcus spp. 21%
Staph. aur. + Staph. epid. 1%
Staph. epid. + Str.spp. 4%
Нормальная микрофлора полости рта 8%
Гр(+) палочки 2%
Staph. aur. + E. coli; Staph. aur. + бациллы; Staph. epid. + бациллы; Staph. epid. + Гр(+) палочки; Str.spp. + нейссерии ; Зеленящий стрептококк; Str. pneum.; Str. hemol. 7%

Таблица 2.Частота встречаемости грам-отрицательных микроорганизмов, выделенных у больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи из очага воспаления.

(по данным Бондаровец А..А., Тесевич Л.И., 2008 г.)

Возбудитель Частота встречаемости микроорганизма
Enterobacter aerogenes 25%
Enterobactercloacae 25%
Klebsiella pneumoniae 50%

В ткани вокруг корня зуба инфекция может попадать несколькими путями (рис.1).

Рис. 1.Пути проникновения инфекции в ткани периодонта зуба:

1) через канал зуба;

2) через зубо-десневой карман;

3) при переломах зуба или челюсти;

4) из кости от соседних зубов;

5) через лимфу и кровь (при сепсисе).

Общими факторами являются: снижение иммунологических защитных реакций организма (клеточного и гуморального иммунитетов), расстройство регуляции центральной нервной системы, наличие сопутствующих заболеваний организма (сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, эндокринных органов, печени и др.).

Все выше перечисленное определяет характер воспалительной реакции: нормальный, повышенный, пониженный.

При бурном развитии воспалительного процесса с распространением на окружающие ткани и сосудистый бассейн с образованием тромбозов, разлитых отеков, с вовлечением в процесс лимфатических сосудов, узлов и развитием не только обширной местной, но и тяжелой общей реакции организма – речь идет о повышенной реакции, когда, несмотря на своевременное и рационально проводимое лечение, может иметь место летальный исход.

У другой группы пациентов процесс развивается медленнее. При этом воспалительный инфильтрат вовлекает меньший объем тканей. Общая реакция организма выражается в незначительном повышении температуры, изменения состава периферической крови имеют адекватный характер. Такая нормальная реакция на гнойную одонтогенную инфекцию и местный гнойный процесс легче ликвидируется своевременно начатым и адекватно проводимым лечением.

У некоторых пациентов местное гнойное заболевание протекает при слабо выраженных местной и общей реакциях. Воспаление у таких больных ограничивается только локализованным абсцессом, отек окружающих тканей незначительный, лимфангоита, лимфаденита, тромбоза не наблюдается, температура повышается незначительно. Такие процессы со слабо выраженной местной и общей реакциями протекают по пониженному типу.

Гнойный флегманозный процесс может располагаться поверхностно в тканях и, распространяясь по подкожной клетчатке, может вызвать разлитую эпифасциальную флегмону с отслоением и деструкцией значительных участков кожных покровов лица или шеи. Вовлечение в гнойный процесс глубжележащих тканей на значительном протяжении приводит к формированию распространенной межмышечной флегмоны челюстно-лицевой области.

Результатом местной реакции макроорганизма на проникшие в него микроорганизмы является развитие защитных барьеров. Вначале формируется лейкоцитарный вал, отграничивающий очаг инфекции от окружающих тканей организма; такими же барьерами являются и лимфатические сосуды и лимфатические узлы. В процессе развития тканевой реакции вокруг гнойного очага и размножения клеток соединительной ткани образуется грануляционный вал, который надежно отграничивает гнойный очаг. При длительном существовании ограниченного гнойного процесса из окружающего его грануляционного вала образуется плотная соединительнотканная пиогенная оболочка, которая является барьером, ограничивающим дальнейшее распространение инфекции.

При наличии высокопатогенной инфекции и слабой реакции макроорганизма, защитные барьеры вступают в реакцию медленно, что может приводить к попаданию инфекции в кровеносное русло и развитию генерализации инфекции (сепсису).

Одновременно с местной реакцией на внедрившиеся микробы отмечается общая реакция организма, степень которой определяется рядом условий. Степень выраженности такой реакции зависит от количества бактериальных токсинов и продуктов распада тканей, проникших в организм из очага поражения, сопротивляемости организма. Развивающаяся интоксикация приводит к нарушению функции кроветворения в костном мозге, в результате чего наступают быстрая анемизация и значительное изменение состава белой крови. Основным отличием общей реакции организма на гнойный процесс от сепсиса является то, что все симптомы ее резко ослабевают или исчезают при проведении хирургической обработки гнойного очага и создании адекватного оттока для раневого отделяемого. При сепсисе симптомы воспалительной реакции после этого почти не изменяются. Определение степени общей реакции организма на местную гнойную одонтогенную инфекцию имеет существенное значение для правильной оценки состояния больного, возможного прогнозирования развития осложнений, составления плана комплексного лечения.

Читайте также:  Заболевания органов дыхания абсцесс

ДИАГНОСТИКА ОДОНТОГЕННЫХ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЛИЦА И ШЕИ.

Для диагностики гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой локализации врач хирург-стоматолог или челюстно-лицевой хирург должен:

1. Провести обследование пациента:

А. Уточнить жалобы: общая слабость, вялость, сонливость, головная боль, нарушение сна, плохой аппетит, наличие функциональных нарушений со стороны органов и систем челюстно-лицевой области и их связь с динамикой воспалительного процесса челюстно-лицевой локализации. Уточнить наличие жалоб, связанных с органами дыхания, головного мозга, сердца, слуха, зрения, печени, почек, поджелудочной железы, селезенки и их связь с воспалительным процессом.

Б. Собрать анамнез воспалительного заболевания: появление первых признаков, развитие настоящего заболевания с акцентом на выявление осложнений, затяжного течения и характера температурной реакции организма, проводимое лечение и его эффект, возможный прием иммуномодуляторов и их эффективность.

В. Собрать анамнез жизни с уточнением перенесенных и сопутствующих хронических заболеваний легких, верхних дыхательных путей, печени, почек, рецидивирующих форм гнойно-воспалительных, вирусных заболеваний и микозов (особенно в полости рта), длительного субфибрилитета неясной этиологии, лимфоаденопатий, проведения курсов R-терапии и химиотерапии, наличия опухолевых процессов, перенесенных ранее оперативных вмешательств и характер послеоперационного заживления ран, наличия ранее перенесенных воспалительных заболевания челюстно-лицевой области и их осложнений, аллергологический статус, применение иммунодепрессантов и глюкокортикоидов в лечебных целях.

Г. Выяснить характер работы и профессиональные вредности, связанные с действием химикатов и канцерогенов, облучением, тяжелые травмы и ожоги.

Д. Выявить общие и местные проявления воспаления, провести обследование органов и систем организма пациента. При необходимости привлекать для консультации врачей других специальностей при наличии у больного сопутствующих заболеваний других органов и систем: невропатолога, окулиста, оториноларинголога, терапевта, кардиолога, эндокринолога, гематолога и др.

Выявлять несоответствия характера, локализации, тяжести воспалительного процесса с характером клинико-лабораторных проявлений в организме пациента. На основании полученных данных провести дифференциальную диагностику гнойно-воспалительных заболеваний смежных областей.

Дополнительные методы обследования: общие анализы крови, мочи, рентгенография (производство обзорных рентгенограмм нижней или верхней челюсти и придаточных пазух носа, дентальных рентгенограмм, по показаниям рентгенокомпъютерная томография), УЗИ –диагностика; исследование гнойного экссудата на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам. По показаниям проводятся: биохимические анализы крови, определение кислотно-щелочного состава крови, лабораторно-иммунологическую оценку иммунного статуса пациентов.

Рентгенографическое исследование помогает уточнить одонтогенную причину развития гнойного процесса (выявляет зубы с очагами периодонтитов) (см. рис. 2).

Рис. 2. Хронические формы периодонтитов зубов: фиброзная, гранулирующая и гранулематозная соответственно.

Все одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи по локализации подразделяют на: расположенные в околочелюстных тканях верхней челюсти или нижней челюсти; языка; шеи (см. рис. 3, табл.3 и 4).

Рис. 3. Локализация некоторых абсцессов и флегмон лица.

Височной области

Подвисочной ямки

Крыловидно-нижнечелюстного пространства

Окологлоточного пространства

Поджевательного пространства

Таблица 3. Клинико-анатомическая характеристика абсцессов и флегмон околочелюстных тканей области верхней челюсти

Локализация Основные источники и пути распространения инфекции Жалобы больного Местные признаки проявления заболевания Пути дальнейшего распространения инфекции
Абсцесс и флегмона подглазничной области очаги одонтогенной инфекции в области 15, 14, 13, 12, 22, 23, 24, 25 зубов, инфекционно-воспали-тельные поражения, инфицированные раны кожи подглазничной области, по протяжению (из щечной области, бокового отдела носа). сильная, пульсирующая боль в подглазничной области, иррадиирующая в глаз, зубы верхней челюсти. резко выраженная асимметрия лица за счет инфильтрации тканей подглазничной области, отека век. Носогубная складка сглажена. Кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена. Пальпация болезненна, может определяться флюктуация. Переходная складка свода преддверия рта сглажена, слизистая оболочка гиперемирована щечная, скуловая области, подвисочная ямка, глазница. В случае распространения в полость черепа–тромбоз пещеристого синуса, менингит, энцефалит
Абсцесс и флегмона скуловой области очаги одонтогенной инфекции в области 16, 15, 14, 24, 25, 26 зубов, инфекционно-воспалительные поражения кожи, инфицированные раны скуловой области. Вторичные поражения в результате распространения инфекционно- воспалительного процесса из соседних областей: подглазничной, щечной, околоушной, околоушно-жеватель-ной. боли в скуловой области асимметрия лица за счет инфильтрации тканей скуловой области. Кожа над инфильтратом напряжена, гиперемирована, пальпация болезненна, может определяться флюктуация, а при распространении процесса на передний отдел жевательной мышцы – ограничение открывания рта. подглазничная, щечная, околоушно-жевательная, височная области, глазница.

Абсцесс и флегмона глазницы очаги одонтогенной инфекции в области 15, 14, 13, 23, 24, 25 зубов, инфекционно-воспалительные поражения кожи век, распространение инфекционного процесса по протяжению из верхнечелюстного синуса, подглазничной, скуловой областей, подвисочной и крылонебной ямок. Головная боль, боль в глубине глазницы, усиливающаяся при давлении на глазное яблоко. выраженный отек век и конъюнктивы (хемоз), экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, диплопия. венозные синусы твердой мозговой оболочки, оболочки головного мозга, головной мозг, подвисочная, крылонебная ямки
Абсцесс и флегмона щечной области очаги одонтогенной инфекции в области 18, 17, 16, 15, 14, 24, 25, 26, 27, 28, 38, 37, 36, 35, 34, 44,45, 46, 47, 48 зубов, инфекционно-воспали-тельные поражения кожи, слизистой оболочки щеки, выводного протока околоушной слюнной железы, распространение по протяжению из подглазничной, скуловой и околоушно-жевательной областей. боль в щечной области умеренной интенсивности, усиливающаяся при открывании рта, жевании Поверхностное клетчаточное пространство (между кожей и щечной мышцей): резко выраженная асимметрия лица за счет воспалительного инфильтрата тканей щеки. Кожа напряжена, гиперемирована, пальпация болезненна, флюктуация. Глубокое клетчаточное пространство (между слизистой оболочкой и щечной мышцей): асимметрия лица за счет припухлости щеки. Кожа физиологической окраски. Со стороны полости рта- слизистая оболочка щеки напряжена, гиперемирована. Пальпация болезненна, флюктуация, возможно ограничение в открывании рта. околоушно-жевательная, поднижнечелюстная, подглазничная, скуловая области,
Абсцесс и флегмона подвисочной ямки очаги одонтогенной инфекции в области 18, 17, 27, 28, инфицирование во время проведения туберальной анестезии, вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из крыловидно-нижнечелюстного пространства, из височной, щечной, околоушно-жевательной областей. наболь в глубине бокового отдела головы с широкой зоной иррадиации в височную область, глаз, зубы верхней челюсти. В полости рта сглаженность заднего отдела свода преддверия полости рта, гиперемия слизистой оболочки. Пальпируется болезненный инфильтрат за бугром верхней челюсти. Открывание рта умеренно ограниченно. височная, околоушно-жевательная области, крыловидно-нижнече-люстное и окологлоточное пространства, глазница, основание черепа.
Абсцесс и флегмона височной области гнойно-воспали-тельные заболевания кожи, инфицированные раны, гематомы височной области, флегмоны смежных областей: подвисочной, скуловой, лобной, околоушно-жевательной. на боль пульсирующего характера в височной области. асимметрия лица за счет припухлости тканей височной области, гиперемия кожных покровов, болезненность при пальпации. При локализации процесса в подкожно-жировой клетчатке воспалительный инфильтрат часто не имеет четких границ и может распространяться в соседние анатомические области (лобную, околоушно-жевательную, скуловую, окологлазничную область), тогда как воспалительный инфильтрат при абсцессе, флегмоне подапоневротического, подмышечного клетчаточного пространства вверху строго ограничен пределами височной области- линией прикрепления височного апоневроза. При абсцессе межапоневротического пространства воспалительный инфильтрат занимает нижний отдел височной области и имеет четко очерченную границу по скуловой дуге, наблюдается ограничение в открывании рта. подвисочная, лобная, околоушно-жевательная области, глазница, твердая мозговая оболочка и ее синусы.
Флегмона крыловидно-небной ямки очаги одонтогенной инфекции в области 18, 17, 16, 26, 27, 28 зубов, контактным путем из подвисочной и крылонебной ямок. боль в области верхней челюсти с иррадиацией в глаз, висок, головная боль. припухлость тканей, инфильтрация и болезненность в нижнем отделе височной области, открывание рта ограниченно, гиперемия слизистой оболочки верхнего свода преддверия полости рта, отечность, инфильтрация. глазница, полость черепа.

Таблица 4. Клинико-анатомическая характеристика абсцессов и флегмон околочелюстных тканей области нижней челюсти

Локализация Основные источники и пути инфицирования Местные признаки болезни Функциональные нарушения Пути дальнейшего распространения инфекции
Абсцесс и флегмона околоушно- жевательной области Очаги одонтогенной инфекции в области верхних моляров и нижних третьих моляров, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи околоушно-жевательной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из щечной, височной областей, подвисочной ямки, околоушной слюнной железы, а также лимфогенным путем. При поверхностной локализации процесса резко выраженная припухлость тканей околоушно-жевательной области. При глубокой – умеренная припухлость тканей. Затрудненное жевание, ограничение открывания рта. Позадичелюстная, поднижнечелюстная, щечная, скуловая и височная области, окологлоточное пространство.
Абсцесс и флегмона позадичелюстной области Вторичное поражение в результате распространения инфекции из околоушно-жевательной, поднижнечелюстной областей, крыловидно-жевательного пространства. Выраженная припухлость тканей позадичелюстной области, мочка уха на стороне поражения приподнята Затрудненное жевание и глотание из-за боли, воспалительная контрактура челюстей Поднижнечелюстная область, окологлоточное пространство, влагалище сосудисто-нервного пучка шеи
Абсцесс и флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства Воспалительные процессы в области 48, 47,46,38,37,36 зубов, реже в области 16,17,18, 26,27,28 зубов, иногда гнойный процесс распространяется из подъязычной области, поднижнечелюстного треугольника, дна полости рта, околоушно-жевательной области, инфицирование во время проведения анестезии Гиперемия и отек слизистой оболочки в области крыловидно-нижнечелюстной складки, небно-язычной дужки зева, реже распространение инфильтрации на слизистую оболочку боковой стенки глотки и дистальный отдел подъязычной области, регионарный лимфаденит Ограниченное открывание рта, нарушение акта глотания из-за боли Окологлоточное, позадичелюстное пространство, щечная, поднижнечелюстная области, подвисочная и височная ямки
Абсцесс и флегмона поднижнечелюстной области 44 – 47 , 34 – 37 зубы, по протяжению вторичное поражение в результате распространения инфекции из подъязычной и подбородочной областей, крыловидно-нижнечелюстного пространства, лимфогенным путем Инфильтрация тканей в поднижнечелюстной области Воспалительная контрактура I степени В подъязычную, подподбородочную области, в окологлоточное пространство (возможно в заднее средостение), в позадичелюстную ямку, в фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (возможно в переднее средостение), глубокие зоны бокового отдела лица
Флегмона дна полости рта Очаги одонтогенной инфекции в области зубов нижней челюсти, инфекционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки полости рта, кожных покровов над- и подъязычного отделов шеи. Часто инфекция проникает лимфогенным путем. Лицо одутловатое. Плотный разлитой болезненный инфильтрат в обоих поднижнечелюстных областях и подподбородоч-ном треугольнике. При вовлечении в процесс крыловидно-нижнечелюстных пространств ограничение открывания рта, рот полуоткрыт. Язык увеличен в размерах, приподнят к небу, сухой и покрыт грязно-коричневым налетом. Подъязычные складки инфиль-трированы, выбухают выше коро-нок зубов. Бахромчатые складки отечны, часто покрыты фибринозным налетом, видны отпечатки зубов. Ограничение открывания рта, затруднение дыхания и речи, невозможность глотания, вынужденное сидячее положение. Клетчаточное пространство корня языка, поднижнечелюстные области.
Абсцесс и флегмона подбородочной области. Очаги одонтогенной инфекции в области 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов, гнойно-воспалительные заболевания кожи (фолликулит, фурункул, карбункул), инфицированные раны, гематомы, вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса из смежных областей (нижней губы, подподбородочной области). Припухлость тканей подбородочной области, гиперемия кожных покровов, инфильтрат Затрудненное жевание и глотание из-за боли По протяжению на смежные анатомические области: на подподбородочную, щечную, на нижнююю губу.
Абсцесс и флегмона поджевательного пространства Очаги одонтогенной инфекции в области 48, 47, 46, 36, 37, 38 зубов, вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из щечной, подвисочной областей, околоушной слюнной железы. Умеренная асимметрия лица за счет большего контурирования жевательной мышцы и коллатерального отека мягких тканей. Кожные покровы нормальной окраски. Глубокая пальпация жевательной мышцы снаружи и со стороны преддверия полости рта вызывает боль. Резкое ограничение открывания рта, исключающее возможность жевания. Щечная, околоушная, подвисочная области, подкожная клетчатка околоушно-жевательной области, ветвь нижней челюсти
Абсцесс и флегмона окологлоточного пространства Небные миндалины по протяжению. Ранения стенки глотки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из крыловидно-челюстного пространства, подчелюстной и околоушно-жевательной области. Умеренно выраженная припухлость тканей верхнезаднего отдела поднижнечелюстной области. Кожные покровы обычной окраски. При глубокой пальпации под углом нижней челюсти определяется инфильтрат. Боковая стенка глотки смещена к средней линии, покрывающая ее слизистая оболочка гиперемирована. Боль при глотании, резко затрудняющая или исключающая прием пищи, жидкости, проглатывание слюны. Во влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее по периваскулярной клетчатке в переднее средостение; вдоль боковой и задней стенок глотки в заднее средостение; в подъязычную и поднижнечелюстную области.
Абсцесс и флегмона подподбородочной области 33, 32, 31, 41, 42, 43 зубы, вторичное распространение из поднижнечелюстной области, подъязычной области. Выраженная припухлость тканей и гиперемия кожи подподбородочной области. Затруднение жевания и глотания из-за боли. В подъязычную и поднижнечелюстную области, корень языка, на переднюю поверхность шеи
Абсцесс и флегмона корня языка Зубы нижней челюсти. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из окологлоточного пространства, подъязычной и подподбородочной области. Умеренная припухлость тканей подподбородочной области. выраженная припухлость тканей подъязычной области, увеличение объема и приподнятость языка. Слизистая языка и подъязычной области гиперемирована. Резкое нарушение жевания и глотания из-за боли. Возможно нарушение дыхания. В подподбородочную область, окологлоточное пространство, на ткани дна полости рта и шеи.

При этом необходимо обращать внимание на возможную связь между проявлением воспалительного процесса и возможным причинным зубом: наличие предшествующих болей в зубе, болезненное накусывание на него, появление свищей на десне или гноетечение из зубодесневого кармана, наличие травмы (особенно когда надо дифференцировать одонтогенную и неодонтогенную причину процесса).

При наличии сопутствующих хронических заболеваний органов и систем организма необходимо проводить контроль за их состоянием, т.к. при гнойно-воспалительных процессах челюстно-лицевой области и шеи имеет место синдром взаимного отягощения (на фоне сопутствующих общесоматических заболеваний – гнойно-воспалительные процессы протекают более тяжело и могут вызывать декомпенсацию функций больных органов).

Читайте также:  К чему может привести абсцесс зуба

ЛЕЧЕНИЕ ОДОНТОГЕННЫХ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЛИЦА И ШЕИ.

Лечение одонтогенных абсцессов и флегмончелюстно-лицевой области и шеи проводится в специализированных отделениях гнойной челюстно-лицевой хирургии в как можно более ранние сроки от момента заболевания и его выявления. Оно должно быть комплексным и включает в себя хирургические и медикаментозные методы лечения.

На первом месте должен стоять вопрос об устранении одонтогенной причины, т.е. причинный зуб должен быть обязательно удален(а также, по возможности, должны быть удалены другие очаги одонтогенной инфекции, расположенные рядом с причинным зубом).

В отношении очага гнойного воспаления челюстно-лицевой области или шеи применяется его хирургическая обработка, которая включает в себя ряд этапов (см рис. 4- 13).

Выбор адекватного обезболивания (от местного (инфильтрационное, проводниковое) до общего (внутривенного, интубационного наркоза)), который зависит от распространенности процесса и состояния организма, нередко приходиться накладывать превентивную трахеостому, чтобы обеспечить наркоз и снизить риск послеоперационных осложнений.

Разрезы проводятся с учетом анатомии области (для каждого клетчаточного пространства в челюстно-лицевой области и на шее определен свой оперативный доступ), распространенности гнойного процесса и эстетических особенностей лица. Разрезы на лице и шее должны быть настолько большими, насколько это необходимо (так как речь идет о спасении жизни пациента), и настолько малыми, насколько это возможно (с учетом эстетических функций лица человека). При этом необходимо учитывать ход сосудов, нервов и протоков больших слюнных желез. Разрезы (по возможности) должны приближаться к естественным складкам кожи, но при этом должны обеспечивать адекватный отток гноя из очага воспаления.Применяются как внутриротовые (при некоторых абсцессах), так и внеротовые разрезы (при поверхностных абсцессах и при флегмонах).В дальнейшем ткани раздвигаются тупо с использованием специальных инструментов.

ревизию гнойного очага мануально или с помощью специального инструмента, чтобы убедиться, что гнойник вскрыт и опорожнен полностью и нет затеков гноя.

Раны промывают растворами водных антисептиков и дренируют их. Обеспечение хорошего дренирования гнойного очага создает благоприятные условия для быстрой эвакуации гнойного содержимого и профилактики дальнейшего распространения инфекции. Для этого используются активные или пассивные методы дренирования.

Операция хирургической обработки гнойного очага с использованием внеротового оперативного доступа завершается наложением асептичесекой марлевой повязки с бинтовой или лейкопластырной фиксацией.

В последующем осуществляют ежедневные перевязки (при необходимости 2-3 раза в сутки) пациента с промыванием ран водными растворами антисептиков. По показаниям проводится и постоянное промывание гнойных очагов антисептиками с использованием специальной методики диализа гнойных ран. После купирования острых воспалительных явлений в ране и прекращении гноевыделения из них, на раны накладывают мазевые повязки, обеспечивающие заживление ран. При необходимости, на этой стадии возможно наложение вторичных швов, которые позволяют ускорить процесс заживления раны.

В случаях разлитой одонтогенной флегмоны (особенно у больных с ослабленными защитными силами организма или с сопутствующим тяжелым общесоматическим заболеванием) для спасения жизни хирургическую обработку гнойного очага иногда приходится проводить повторно из-за дальнейшего распространения инфекции на другие клетчаточные пространства лица или шеи.

Дата добавления: 2017-01-28 ; просмотров: 1681 | Нарушение авторских прав

источник

Флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области – это один из самых частых диагнозов в хирургической стоматологии. В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости именно этими недугами, которые протекают в тяжелой форме и иногда заканчиваются опасными для жизни состояниями (сепсис, медиастенит и тромбоз сосудов головы).

Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области представляют собой ограниченный или разлитой гнойный процесс. Они, преимущественно, локализируются в одной или в нескольких анатомических областях.

При этом для флегмоны более характерно бурное течение. По статистике абсцесс встречается в четыре раза чаще, чем разлитое воспалительно-гнойное поражение.

Абсцесс и флегмона челюстно-лицевой области делятся на несколько категорий в зависимости от расположения патологического процесса, клинической картины и источника инфекции.

Хирурги-стоматологи выделяют следующие формы флегмон и абсцессов:

  • одонтогенные – этиология заболевания заключается в распространении патологических микроорганизмов из больного корня зуба;
  • интраоссальные как последствия нагноения кист, гайморита, периостита и остеомиелита;
  • гингивальные – гнойный процесс берет начало в воспаленных деснах и мягких околозубных тканях;
  • муко-стоматологенные в виде трансформации стоматитов и воспалений языка;
  • саливаторные, гнойно-воспалительное повреждение слюнных желез;

В клинической практике врачи-стоматологи часто используют деление на одонтогенные и неодонтогенные патологии.

По принципу локализации отека специалисты идентифицируют следующие заболевания:

  • гнойное поражение в области верхней челюсти (глазная, скуловая, височная часть лица и зона твердого и мягкого неба);
  • нижнечелюстные гнойники (подбородочный, жевательный, щечной, околоушной и крылонебный участок лица);
  • абсцессы и флегмоны дна полости рта;

По тяжести клинического течения гнойные поражения бывают:

  • легкой степени, гнойник располагается в одной анатомической зоне;
  • средней степени, флегмона захватывает несколько частей лица;
  • тяжелая степень, заболевание проявляется значительным отеком мягких тканей шеи, дна полости рта или половины лицевых тканей.

Большинство гнойных поражений челюстно-лицевой области носят одонтогенный характер. Это означает, что заболевание формируется из-за распространения инфекции из воспаленного корня или пародонта. В таких случаях стрептококки и стафилококки из первичного очага через лимфатические сосуды проникают в глубокие слои мягких тканей лица.

Огромное значение в развитии гнойного процесса имеет состояние иммунитета. Снижение защитных способностей организма является мощным предрасполагающим фактором нагноения тканей.

На начальных стадиях абсцессы, флегмоны, прилежащие к нижней челюсти, проявляются уплотнением и прогрессирующим отеком мягких тканей лица. Кожные покровы над гнойным очагом часто гиперемированы. Ключевым симптомом нагноения служит флюктуация – ощущение наличия жидкости в замкнутом пространстве.

Течение флегмон сопровождаются общей интоксикацией, при которой пациент предъявляет следующие жалобы:

  • недомогание и чувство хронической усталости;
  • увеличение температуры тела;
  • быструю утомляемость и боль в суставах.

Абсцессы, как правило, не вызывают подобной симптоматики вследствие ограниченности патологического процесса.

Абсцесс, флегмона челюстно-лицевой области у детей характеризируется острым и тяжелым течением заболевания. Разлитое гнойное поражение мягких тканей формируется в результате несовершенства детской иммунной системы.

Установление диагноза при острых одонтогенных инфекциях включает проведение следующих мероприятий:

  1. Сбор анамнеза болезни. Врач выясняет жалобы пациента и общее состояние больного.
  2. Внешний осмотр челюстно-лицевой области и пальпация региональных лимфатических узлов. Большинство воспалительно-гнойных процессов вызывают увеличение и болезненность лимфоузлов.
  3. Инструментальный осмотр ротовой полости, во время которого врач обнаруживает хронические очаги одонтогенной инфекции.
  4. Рентгенография в прямой и боковой проекции.
  5. Лабораторный анализ крови, в котором наблюдается увеличение показателей СОЕ, лейкоцитов и уменьшение концентрации эритроцитов и гемоглобина.

Каждый врач, приступая к лечению одонтогенного процесса в челюстно-лицевой области, руководствуется в своих действиях следующими принципами:

  1. Зуб, ставший причиной развития флегмоны, удаляется.
  2. Своевременная диагностика очень важна из-за особенностей данной области, откуда инфекция может распространиться, вызывая тяжелейшие последствия (в частности, медиастинит)
  3. Необходимо ликвидировать распространение инфекции, то есть своевременно провести вскрытие очага и ликвидировать воспалительный экссудат, снять напряжение тканей.
  4. От качества эвакуации всех продуктов распада из раны зависит скорость стихания воспаления, то есть необходима тщательная послеоперационная обработка раны.
  5. Комплексное лечение патологии с использованием всех средств и методов, доступных в данном лечебном учреждении.
  6. Содружественное ведение пациента с коллегами из других областей, вовремя назначение консультаций всех специалистов при сочетанных поражениях.
  7. Часто происходят видимые внешние изменения, не всегда приятные пациенту, что особенно болезненно переносится именно в зоне лица. Поэтому есть острая необходимость организации работы с пациентами медицинского психолога уже на ранних этапах после операции, особенно если есть значимый видимый дефект.
  8. Правильное этапное лечение, организация медицинской реабилитации, направление в соответствующее отделение с полной информацией о пациенте.
  9. Полное информирование родственников и пациента о нарушении значимых функций ЧЛО, если таковые имеются.
  10. По выходу из стационара пациент должен иметь четкие дальнейшие рекомендации, особенно при необходимости продолжить лечение амбулаторно.

Хирургическое лечение при флегмоне ЧЛО проводится в специализированном стационаре, где имеется все необходимое оборудование, инструментарий, квалифицированные врачи и другой медицинский персонал, операционные, палата интенсивной терапии. В стационаре можно качественно провести саму операцию и организовать грамотное ведение пациента после операции, его комплексное лечение.

Операцию проводят под местной или общей анестезией. Выбор вида анестезии определяется:

  • степенью самого воспаления;
  • распространенностью процесса;
  • общим состоянием больного;
  • плановая ли операция или экстренная;
  • наличием противопоказаний к общему наркозу.

Все оперативные вмешательства при этой патологии условно можно разделить на две большие группы: при флегмоне нижней челюсти или при флегмоне верхней челюсти, однако более удобно описывать флегмону соответствующей зоны, на которые принято делить данную область. В зависимости от особенностей расположения очага, наличия подкожной клетчатки, иннервации и кровоснабжения даже разрезы в ходе операций по поводу вскрытия будут своеобразны, везде по определенной линии.

Протяженность разрезов кожи и слизистой оболочки при вскрытии воспалительного очага определяется его размерами. Слизистую, кожу и подлежащие ткани, вплоть до фасции, разрезают скальпелем или электроскальпелем, далее ткани расслаивают, обращаясь с ними максимально щадяще. При гнилостно-некротических поражениях приходится проводить иссечение погибших тканей, то есть некрэктомию.

Затем организуется дренирование раны одним из возможных для этого способов:

  • введение в рану различных приспособлений для дренирования (специальные трубочки из полиэтилена, резиновые полоски и др.);
  • промывание раны или диализ, который уменьшает интоксикацию, нормализует показатели крови, ускоряет образование грануляций;
  • катетеризация раны — с помощью введенного через дополнительный разрез-прокол катетера, к которому возможно подсоединение вакуума.

Если нет необходимости в пребывании в палате интенсивной терапии, после операции пациента переводят в обычную палату. В дальнейшем больному делают перевязки, минимум один раз в сутки или по мере необходимости, строго руководствуясь инструкциями врача. Очищение раны после операции происходит одновременно с процессом ее грануляции.

По мере стихания в связи с этим острых явлений пациенты начинают кушать, спать. Облегчаются боли, температура снижается до субфебрильной, прекращается отделяемое из раны. Как раз в этот период больному для ускорения и улучшения заживления раны накладывают первично-отсроченные и вторичные швы.

Пациента выписывают из стационара после нормализации температуры тела, показателей крови, возможно более полного восстановления основных функций ЧЛ области. Даются все необходимые рекомендации на последующие этапы лечения, назначают комплекс ЛФК на дом.

Для лечения пациентов с флегмонами ЧЛО используются следующие основные средства:

  1. Противовоспалительные средства (НПВП)
  2. Антибиотики (широкого спектра действия, а также влияющие преимущественно на гноеродную флору).
  3. Гипосенсибилизирующие препараты (супрастин, тавегил, фенкарол, цетрин).
  4. Средства для дезинтоксикационной терапии (физиологический раствор, реополиглюкин, гемодез).
  5. Витамины (витамины группы В, витамин С, никотиновая кислота).
  6. Адаптогены, общеукрепляющие средства (родиола розовая, женьшень, элеутерококк, аралия, золототысячник, лимонник, облепиха, имбирь и др.).
  7. Стрептококковый анатоксин.
  8. Средства для нормализации иммунитета (Т-активин, тимолин, интерфероны).

В условиях современности ограничением к использованию того или иного препарата зачастую является в том числе и его цена, поэтому так важно обратиться за специализированной помощью, а не выбирать себе лекарства в аптеке по собственному разумению.

Врач в стационаре подберет необходимые лекарства чтобы вылечить, а не временно приостановить болезнь. Самолечение в случае гнойного воспаления может иметь самые плачевные последствия, вплоть до развития септического заражения крови.

Особо хочется отметить такой метод, как введение стафилококкового анатоксина, который является достаточно эффективным и имеет многие преимущества. Так как основное число больных с флегмонами — экстренное, им вводят анатоксин как средство экспресс-иммунизации троекратно: в день поступления, на 3-й день, а также на 6-7-й день в возрастающей дозе — 0,3 мл, затем 0,8 мл и 1 мл соответственно.

Физиотерапевтическое лечение назначается пациенту на нескольких этапах лечения, а именно:

  • в ранний период после операции — для ускорения эвакуации экссудата и грануляции раны, для снижения симптомов интоксикации (УВЧ-терапия, ультразвук, СМВ-терапия, лазерное облучение местное, внутривенное лазерное облучение крови, УФО);
  • в более поздние сроки — для ускорения заживления раны, для общего укрепления организма (лазерное облучение местное, внутривенное лазерное облучение крови, УФО, КВЧ-терапия);
  • на этапе восстановительного лечения — для полного выздоровления пациента (ультразвук, лазерное облучение, водо- и теплолечение, гипербарическая оксигенация, аэроионотерапия, магнитотерапия).

Гнойные поражения челюстно-лицевой области могут осложняться такими патологиями:

  1. Сепсис – это тяжелое состояние организма, которое вызвано проникновением бактериальной инфекции в кровеносную систему. Лечение такого осложнения сложное из-за развития устойчивости организма к антибиотикотерапии. Сепсис часто выступает причиной летальных исходов.
  2. Медиастенит в виде гнойного воспаление клетчатки средостения, где находятся сердце, легкие и бронхи.
  3. Менингит. Воспалительное поражение мозговых оболочек развивается в результате распространения гнойной инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам головы.

Прогноз одонтогенных абсцессов и флегмон, как правило, благоприятный. Позитивный результат лечения наблюдается при своевременном указании полноценной хирургической помощи. В таких случаях пациент подлежит госпитализации в специализированный медицинский стационар.

Летальные исходы при гнойном поражении мягких тканей челюстно-лицевой области связаны с поздней обращаемостью больного и системным угнетением его иммунитета.

Профилактика заболевания достигается такими способами:

  • санация ротовой полости, во время которой врач-стоматолог осуществляет лечение всех кариозных, пульпитных и периодонтитных зубов;
  • строгое соблюдение пациентов правил личной гигиены и регулярная чистка зубов;
  • прохождение регулярных профилактических осмотров у стоматолога, с периодичностью не менее двух раз в год;
  • своевременное обращение к врачу при обнаружении симптомов стоматологических заболеваний.

Каждый человек должен помнить, что цена профилактики намного ниже стоимости лечения. А в некоторых случаях санация ротовой полости может предупредить развитие тяжелых осложнений, которые сопровождаются высокой смертностью пациентов.

источник