Абсцессы и флегмоны прилегающие к верхней и нижней челюстям

Абсцессы и флегмоны, располагающиеся около нижней челюсти

Дно полости рта и подподбородочное клетчаточное пространство в топографическом отношении представляют собой одну из сложных областей лица. Жировая клетчатка здесь расположена в три слоя: первый— подкожный, в который можно включить подкожную мышцу, располагается между кожей и наружным листком собственной фасции, второй — между собственной фасцией и челюстно-подъязычной мышцей (так называемый нижний этаж дна полости рта) и третий — над челюстно-подъязычной мышцей, ограничен слизистой оболочкой дна полости рта и мышцами корня языка (рис. 2).

Сложное топографическое строение дна полости рта является причиной не только тяжелого клинического течения флегмон этой области, но и трудностей их лечения. Указанные обстоятельства усложняются еще и тем что мышцы дна полости рта интимно переплетаются с мышцами корня языка и образуют сложный мышечно-фасциально-клетчаточный комплекс, фасциальным узлом которого является подъязычная кость. Сложность строения этой области усугубляется еще и расположением здесь подчелюстных и подъязычных слюнных желез и непосредственной близостью начальных участков дыхательной и пищеварительной систем (рис. 3).

Абсцессы и флегмоны подбородочной области возникают при заболеваниях центральных зубов нижней челюсти или распространении инфекции при кожных гнойничковых заболеваниях.

Клиническое течение абсцесса или флегмоны нетяжелое, топическая диагностика несложная: резко удлинено лицо за счет свисающего «второго подбородка», открывание рта свободное, язык в нормальном положении, кожа подподбородочной области быстро вовлекается в инфильтрат, появляется гиперемия. Инфильтрат может свободно спускаться вниз на шею, так как подъязычная кость не препятствует распространению инфекции через поверхностное клетчаточное пространство. Срединного шва шеи в этом слое также нет, поэтому инфильтрат может свободно распространяться на обе стороны. При достижении рукоятки грудины гнойник не проникает в средостение, а распространяется по подкожной клетчатке на переднюю поверхность грудной клетки.

При хирургическом вскрытии флегмоны поверхностного клетчаточного слоя подподбородочной области разрез производят в зависимости от распространенности процесса: при локализации гнойника ближе к подбородку можно произвести разрез по средней линии или дугообразный по нижнему краю гнойника, как бы преграждая путь к дальнейшему его распространению. Если нижняя граница гнойника определяется ближе к проекции подъязычной кости, то наиболее обоснованным и косметически оправданным является горизонтальный разрез по верхней шейной складке.

На передней поверхности шеи и грудной клетки наиболее рационально производить также горизонтальные Разрезы по нижнему краю гнойника.

Флегмоны и абсцессы щечной области. Щечная область заключена между мышцей смеха, собственно жевательной мышцей, краем скуловой дуги и краем нижней челюсти. Инфекция проникает в эту область от верхних или нижних больших коренных зубов, реже при распространении гнойного экссудата из субпериостальных абсцессов этой области, чаще же в результате распространения гноя из подвисочной, крылонебной и височной ямок. Указанному распространению инфекции способствует сообщение перечисленных клетчаточных пространств через жировой комок щеки.

По этим же клетчаточным путям гнойный процесс может распространяться и в обратном направлении, когда, например, при инфицировании жировой клетчатки щеки через поврежденную слизистую оболочку или гематогенным путем при язвенном стоматите первично образуется абсцесс щеки, который быстро распространяется и переходит в разлитую флегмону.

Предвестником генерализации инфекции является вовлечение в воспалительный процесс жирового комка Биша. При этом на фоне вялого течения заболевания наступает ухудшение состояния, как местного, так и общего, что объясняется относительно большим объемом жирового комка, а главное — быстрой всасываемостью токсинов из всех заинтересованных клетчаточных пространств.

Другие местные симптомы вовлечения в процесс жирового комка — быстрое нарастание отека щеки, века и появление через сутки или даже раньше вначале безболезненной подушкообразной припухлости в височной области над скуловой дугой. При пальпации определяется «ложная флюктуация», нарастает мышечная контрактура за счет включения в процесс обеих крыловидных мышц.

Хирургическое лечение абсцесса и тем более флегмоны щеки не простое, несмотря на кажущуюся доступность гнойника. Это объясняется тем, что экссудат может находиться в различных слоях этой области. Если с наружной стороны щеки отек незначительный, а в полости рта отмечается резкое выбухание слизистой оболочки, это свидетельствует о расположении гнойника между подслизистым слоем и щечной мышцей. При такой локализации вскрытие может быть успешно произведено через слизистую оболочку. При преимущественном распространении отека кнаружи, относительно малом вовлечении в процесс слизистой оболочки гнойник располагается между щечным апоневрозом и щечной мышцей. Успешное лечение гнойника может быть достигнуто вскрытием либо со стороны кожи по нижнему краю воспалительного выбухания, либо со стороны полости рта, но с дренированием полости гнойника через трубку.

При позднем обращении к хирургу процесс, как правило, распространяется на все слои клетчатки этой локализации и вскрывать гнойник нередко приходится как через слизистую оболочку, так и через кожу по типу наложения контрапертуры.

Абсцессы и флегмоны подчелюстного треугольника.

Анатомическими границами подчелюстного треугольника являются нижний край тела нижней челюсти, переднее и заднее брюшки двубрюшной мышцы, верхней стенкой — челюстно-подъязычная мышца, покрытая глубоким листком собственной фасции, нижней — поверхностный листок собственной фасции шеи. В клетчатке, заполняющей это пространство, располагаются подчелюстная слюнная железа, лицевая артерия, передняя лицевая вена и лимфатические узлы.

Подчелюстное клетчаточное пространство по ходу протока подчелюстной слюнной железы и ее дополнительной доли, расположенной по ходу Вартонова протока, сообщается с подподбородочным клетчаточным пространством.

В подчелюстной треугольник инфекция проникает из области очага воспаления при затрудненном прорезывании зуба мудрости, а также из периапикальных очагов нижних моляров и премоляров. Клиническое течение средней тяжести, однако при распространении гнойника на соседние клетчаточные пространства тяжесть состояния больного усугубляется. Воспалительная контрактура I— II степени, глотание несколько болезненное, воспалительная реакция в области дна полости рта почти не определяется.

Кроме отмеченных клетчаточных пространств, распространение гнойника нередко происходит в окологлоточное пространство и на шею.

Хирургическое вскрытие флегмоны подчелюстного треугольника производят разрезом со стороны кожи, отстоящим от края нижней челюсти на 2 см. По рассечении кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы и наружного листка собственной фасции шеи вскрывают гнойник, производят пальцевую ревизию с целью объединения всех имеющихся затеков и отрогов гнойника в одну общую полость.

Во избежание повреждения лицевой артерии и передней лицевой вены при рассечении тканей во время операции не следует приближаться скальпелем к кости тела нижней челюсти, через край которого эти сосуды перекидываются по линии передней границы собственно жевательной мышцы. И вообще в целях предупреждения непредвиденного повреждения сосудов во время вскрытия флегмоны любой локализации операцию необходимо выполнять, соблюдая все правила классической хирургии: послойное рассечение тканей с учетом особенностей хирургической анатомии данной области, обязательное разведение краев раны крючками, лигирование сосудов по ходу операции, предотвращение сужения раны по мере углубления.

При достаточном зиянии краев раны дренирование гнойника подчелюстной области можно произвести двумя резиновыми трубками, вокруг которых в 1-е сутки можно рыхло ввести марлевый тампон, смоченный гипертоническим раствором хлорида натрия.

Флегмоны крыловидно-челюстного пространства. Анатомическими границами крыловидно-челюстного пространства являются: ветвь нижней челюсти, медиальная крыловидная мышца; сверху — латеральная крыловидная мышца, покрытая межкрыловидной фасцией; спереди — крыловидно-челюстной шов, к которому прикрепляется щечная мышца; сзади клетчатка крыловидно-челюстного пространства переходит в клетчатку зачелюстной ямки, где помещается околоушная слюнная железа.

Кроме зачелюстной ямки, имеется сообщение с окологлоточным пространством, подвисочной и крылонебной ямками, жировым комком щеки, а через полулунную вырезку—с поджевательным пространством.

Крыловидно-челюстное пространство — это узкая щель, где может создаваться значительное напряжение экссудата, поэтому до распространения гноя на соседние клетчаточные пространства ведущими симптомами болезни являются воспалительная контрактура II—III степени в результате вовлечения в воспалительный процесс медиальной крыловидной мышцы и интенсивная постоянная боль как следствие сдавления экссудатом и инфильтратом проходящего здесь нижнелуночкового нерва. Изменения в нерве могут быть настолько глубокими, что иногда наступают явления парестезии в соответствующей половине губы и подбородка (симптом Венсана), что затрудняет дифференциальную диагностику флегмоны и остеомиелита нижней челюсти.

В первые дни заболевания отсутствуют полностью какие-либо объективные наружные изменения лица, так Как между гнойником и поверхностными тканями находится ветвь нижней челюсти. Уточнить диагноз помогает Солевая точка, располагающаяся на внутренней поверхности угла нижней челюсти в области прикрепления сухожилия медиальной крыловидной мышцы к кости. При развившемся процессе в этом месте можно прощупать припухлость.

Вторым патогномоничным симптомом является пастозность, а иногда припухлость и гиперемия в области крыловидно-челюстной складки (рис.4).

Хирургическое вскрытие флегмоны крыловидно-челюстного пространства производят со стороны кожи в под челюстной области разрезом, окаймляющим угол нижней челюсти, отступя от края кости на 2 см. Скальпелем отсекают часть сухожилия медиальной крыловидной мышцы, кровоостанавливающим зажимом тупо раздвигают края входа в клетчаточное пространство. Гнойный экссудат выходит из-под мышц под давлением, в полость вводят резиновую трубку-выпускник.

Флегмоны окологлоточного пространства. Анатомическими границами окологлоточного пространства являются: внутренняя стенка — боковая стенка глотки; наружной стенкой является внутренняя крыловидная мышца и межкрыловидная фасция, кпереди обе боковые стенки сближаются и срастаются под острым углом с крыловидно-челюстным швом; заднюю границу образуют боковые отроги предпозвоночной фасции, идущие к стенке глотки. Мышцы, отходящие от шиловидного отростка ( риоланов пучок), покрытые глоточным апоневрозом, образуют диафрагму Жонеска, которая разделяет окологлоточное клетчаточное пространство на передний и задний отделы.

Таким образом, указанный апоневроз является преградой, препятствующей проникновению гноя из переднего отдела пространства в задний, где проходит сосудисто-нервный пучок шеи.

В случае прорыва гнойника в задний отдел пространства появляется прямая угроза распространения его вниз по ходу клетчатки вокруг сосудов и нервов вплоть до переднего средостения. Передний отдел окологлоточного пространства имеет свободное сообщение с несколькими окружающими клетчаточными образованиями: подвисочной и зачелюстной ямками, крыловидно-челюстным пространством, верхним отделом дна полости рта и корнем языка по ходу шилоязычной и шилоподъязычной мышц; ложе околоушной железы своим голоточным отрогом через овальное отверстие во внутреннем листке ее фасциального футляра также выходит непосредственно в передний отдел окологлоточного пространства (рис. 5, 6, 7).

Большое количество сообщений парафарингеальной клетчатки с окружающими клетчаточными пространствами является причиной частого включения его в зону гнойного процесса, первичные же флегмоны возникают здесь редко.

Клиническое течение флегмоны окологлоточного пространства в самом начале нетяжелое, так как внутренняя стенка его податливая, благодаря чему напряжение экссудата незначительное, воспалительная контрактура I— II степени. По мере распространения гноя вниз в область Дна полости рта и на шею тяжесть состояния быстро нарастает за счет усиления боли, нарушения глотания. Тяжесть состояния больного усугубляется вовлечением в процесс основания надгортанника, что сопровождается появлением признаков затруднения дыхания.

В топической диагностике флегмоны имеет значение осмотр боковой стенки глотки: в отличие от флегмоны крыловидно-челюстного пространства боли при этой локализации менее интенсивные и имеется выраженное болезненное выбухание боковой стенки глотки. Слизистая оболочка гиперемирована, мягкое небо смещено инфильтратом в здоровую сторону.

Хирургическое вскрытие абсцесса окологлоточного пространства в начальной фазе производят внутриротовым разрезом, проходящим несколько кнутри и кзади от крыловидно-челюстной складки, ткани рассекают на глубину до 7—8 мм, а затем расслаивают тупо кровоостанавливающим зажимом, придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы, до получения гноя. В качестве дренажа используют резиновую полоску.

При флегмоне окологлоточного пространства, распространившейся книзу (ниже уровня зубного ряда нижней челюсти), внутриротовое вскрытие гнойника становится неэффективным, поэтому сразу необходимо прибегнуть к разрезу со стороны подчелюстного треугольника ближе к углу нижней челюсти. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, подкожной мышцы и наружного листка собственной фасции шеи обнаруживают внутреннюю поверхность медиальной крыловидной мышцы и по ней тупо расслаивают клетчатку до получения гноя. Этот метод вскрытия гнойников челюстно-лицевой области можно назвать универсальным, так как со стороны подчелюстного треугольника можно произвести ревизию крыловидно-челюстного, окологлоточного и подмассетериального клетчаточных пространств, верхнего и нижнего отделов дна полости рта, корня языка, подвисочной, а через нее височной и крылонебной ямок. Универсальность этого метода заключается еще и в том, что при распространении гнойника после вскрытия на другое пространство, включая шею, разрез можно расширить в соответствующем направлении. При Разлитых флегмонах разрез всегда производят ниже Уровня гнойника любого клетчаточного пространства челюстно-лицевой области.

После пальцевой ревизии гнойника и объединения всех его отрогов в одну общую полость для дренирования в первые сутки вводят трубку и рыхло марлевый тампон, смоченный раствором ферментов. Тампон на следующий день удаляют, оставляют 1—2 трубки.

Абсцессы и флегмоны подмассетериального пространства. Анатомическими границами подмассетериального пространства являются: внутренняя поверхность собственно жевательной мышцы, наружная поверхность ветви нижней челюсти, край угла нижней челюсти, скуловая кость и скуловая дуга. Подмассетериальное пространство сообщается с височной и позадичелюстной ямками, в переднем отделе — с жировым комком щеки. Эти сообщения образуются в связи с неполным срастанием околоушно-жевательного апоневроза, покрывающего жевательную мышцу, с передним и задним краями ветви нижней челюсти.

Клиническое течение флегмоны подмассетериального пространства, как правило, нетяжелое, так как гнойник длительное время не распространяется на соседние клетчаточные пространства. Ведущими симптомами являются характерная очерченность гнойника границами жевательной мышцы, особенно по скуловой дуге и краю угла нижней челюсти, воспалительная контрактура II—III степени. Пространство замкнутое, с неподатливыми стенками, поэтому, с самого начала появляются боли распирающего характера. В то же время определить наличие гноя под мышцей можно только при пунктировании, так как флюктуацию пальпаторно ощутить не удается.

Разрез при хирургическом вскрытии гнойника производят параллельно краю угла челюсти, отступя от него на 2 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, подкожную мышцу. Сухожильное прикрепление собственно жевательной мышцы отсекают от кости на протяжении 2 см, мышцу тупо отслаивают введенным под нее зажимом, полость гнойника дренируют резиновой трубкой.

Абсцессы и флегмоны области околоушной слюнной железы и позадичелюстной ямки. Анатомическими границами позадичелюстной ямки являются: задний край ветви нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцы, сзади — сосцевидный отросток и отходящая от него грудино-ключично-сосцевидная мышца; внутреннюю границу составляют шиловидный отросток и отходящие от него мышцы риоланова пучка, сверху — слуховой проход, снаружи — околоушно-жевательная фасция.

В позадичелюстной ямке располагается околоушная слюнная железа. Pетромандибулярная область имеет сообщения с несколькими окружающими клетчаточными пространствами: окологлоточным, подмассетериальным, крыловидно-челюстным и подвисочной ямкой.

В позадичелюстное клетчаточное пространство инфекция проникает или из перечисленных областей, или непосредственно из области очагов воспаления моляров нижней челюсти.

Тяжесть клинического течения флегмоны зависит от распространенности гнойника на соседние области, особенно на парафарингеальное пространство. В начальном периоде болезни появляется плотная, безболезненная припухлость, занимающая всю ямку. В этот период флегмону нелегко дифференцировать от паротита. Тщательно собранный анамнез, состояние выводного протока и характер выделяющейся слюны из протока помогают правильно оценить состояние железы. Имеет значение состояние медиальной крыловидной мышцы: при паротите воспалительная контрактура выражена меньше, чем при флегмоне.

Хирургическое вскрытие флегмоны производят наружным вертикальным разрезом параллельно заднему краю ветви нижней челюсти и в зависимости от распространенности гнойника включают угол челюсти. Дренируют полость резиновой трубкой. При распространении гнойника в окологлоточное пространство разрез продолжают вниз, окаймляя угол челюсти с переходом в подчелюстной треугольник, и после тщательной пальцевой ревизии полости в течение суток производят дренирование.

источник

Абсцессы и флегмоны, исходящие от зубов верхней челюсти

Воспалительные процессы, исходящие от верхних 54321 |12345 от зубов верхней челюсти, в большинстве случаев клинически протекают более благоприятно, чем такие же процессы, исходящие от зубов нижней челюсти. Проявляются они чаще в форме абсцессов (субпериостальные абсцессы, абсцессы собачьей ямки, нижнего края глазницы, боковой поверхности носа и т. д.), но могут развиться и флегмоны, например подглазничной, скуловой, щечной областей и пр.

По данным некоторых авторов, что соответствует и нашим наблюдениям, причиной возникновения абсцессов и флегмон подглазничной области и абсцессов собачьей ямки в большинстве случаев являются периодонтиты и периоститы в зоне клыков и премоляров, абсцессов боковой поверхности носа — воспалительные процессы, исходящие от малых резцов и клыков, а источниками инфекции при флегмонах скуловой и щечной областей — периодонтиты и периоститы у моляров.

Однако не всегда подобные воспалительные процессы протекают так закономерно и доброкачественно: клиническая практика показывает, что и флегмоны около верхней челюсти в некоторых случаях могут создать угрожающее положение, так как верхняя челюсть многими путями интимно связана с наиболее уязвимой областью организма — полостью черепа.

По каким же путям распространяется инфекция при флегмонах, вызванных разрушенными зубами верхней челюсти? Ответ на этот вопрос надо искать наряду с другими данными и в топографической анатомии, учитывая, что последняя имеет большое клиническое значение, предопределяя распространение одонтогенной инфекции. Таких путей несколько, а именно: по протяжению (per continuitatem), по лимфатическим, венозным и артериальным сосудам. Известно, что расположенные в альвеолярном отростке корни коренных зубов верхней челюсти отделены от верхнечелюстной полости в большинстве случаев тоненькой костной перегородкой, особенно при пневматических типах челюстей. Иногда верхушки корней покрыты лишь надкостницей и слизистой оболочкой полости; вдающиеся в полость луночки зубов имеют отверстия, через которые надкостница корня приходит в соприкосновение со слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи.

Е. Я. Губайдулина установила, что в 68 % случаев верхушки корней коренных зубов верхней челюсти располагаются в непосредственной близости с дном верхнечелюстной полости. Это создает условия для проникновения одонтогенной инфекции в верхнечелюстную полость. С другой стороны, верхняя стенка верхнечелюстной пазухи служит нижней стенкой глазницы; поэтому при одонтогенных острых гайморитах инфекция может распространиться через нижнюю стенку в область глазницы и вызвать периорбитальную и даже орбитальную флегмону со всеми вытекающими серьезными последствиями.

Больной М., 46 лет, поступил в стационар 17.05.67 с жалобами на резкую припухлость в области левой щеки и глаза, острую боль в зубах левой верхней челюсти, головную боль и обильные выделения из левой носовой полости.

Анамнез: 12.05.67 появилась острая боль в зубе левой верхней челюсти; наследующий день она усилилась и распространилась на соседние зубы. Общее состояние больного ухудшилось, температура повысилась, припухла левая щека. К вечеру припухлость щеки еще больше увеличилась, резко отекли веки и левое глазное яблоко выпятилось. Боли в зубах стали нестерпимыми, появился озноб. К утру левая глазная щель закрылась и появились обильные выделения из левой половины носовой полости. Машиной скорой помощи больной был доставлен в стационар.

Объективно: общее состояние тяжелое, температура 38,6 °С, пульс 120 в 1 мин. Резкая припухлость левой щеки. Кожа в области припухлости гиперемирована. Вены также гиперемированы и резко отечны. Левый глаз закрыт. Носогубная борозда сглажена, угол рта опущен книзу. Выраженный экзофтальм, ограничение подвижности левого глазного яблока. Пальпаторно отмечается болезненный инфильтрат, верхняя граница которого доходит до нижнеглазничного края, а нижняя — до первой шейной складки. Передняя граница доходит до носа, несколько оттягивая левое крыло; задняя граница доходит до заднего края ветви нижней челюсти и мочки уха. В надглазничной области ткани отечны. Регионарные подчелюстные лимфатические узлы вовлечены в общий инфильтрат. Резкая гиперемия слизистой оболочки десны с вестибулярной стороны от | 5 до | 7 зуба. Переходная складка на этом уровне сглажена. Коронка | 6 зуба с большой кариозной полостью. Болевая реакция на перкуссию | 6 7 зубов, они подвижны. Менее подвижен | 5 зуб. Язык покрыт серым налетом. При риноскопии —- гной в среднем левом носовом ходе. На рентгенограмме: незначительное понижение прозрачности левой гайморовой полости. На интраоральном снимке определяется кистевидно перерожденная гранулема в области дистального корня | 6 зуба.

Диагноз: острый разлитой одонтогенный остеомиелит левой верхней челюсти, осложнившийся гнойным гайморитом. Левосторонняя подглазничная, щечная, пери-орбитальная и орбитальная флегмоны.

Срочное оперативное вмешательство избавило больного от грозных последствий.

Инфекция при флегмонозных процессах может распространяться и по лимфатической системе. Она, как показали исследования ряда авторов, связывает зубы, периапикальную зону челюстей с подчелюстными, окологлоточными и глубокими шейными узлами. Имеются обширные лимфатические связи между различными отделами челюстно-лицевой области и между отдельными узлами лимфатической системы этой области. Так, обширные коллатеральные отеки лица и шеи при различных воспалительных заболеваниях зубочелюстной системы можно объяснить наличием связей по лимфатическим путям между внутриротовыми тканями и тканями лица и шеи. Лимфатические пути играют весьма важную роль в развитии и распространении воспалительных процессов в челюстно-лицевой области и шее. Лимфатическая система обусловливает возможность переноса инфекции из одного лимфатического узла в другой и ее дальнейшего распространения. И все же клиническое течение аденофлегмон в большинстве случаев доброкачественное.

Сравнительно часто причиной тяжелых осложнений являются флебиты и тромбофлебиты сосудов челюстно-лицевой области. Вовлечение вен в воспалительный процесс может происходить не только при распространении инфекции непосредственно на вену, но и при закупорке ее инфицированным тромбом или при гнойном расплавлении стенок вены.

Важно знать, что вены лица и челюстей анастомозируют не только между собой, но и с венами твердой мозговой оболочки, носа, глазницы, позвоночника, объединяя венозную систему головы в единое целое.

Таким образом, венозная система играет важную роль в распространении инфекции. Благодаря крыловидному сплетению инфекция, проникшая в венозную систему лица из пораженного участка верхней челюсти, может привести к флебиту любой вены и дать метастазы в мягкие ткани лица, глазницу, sinus cavernosus, мозговые оболочки.

Примером того, как может инфекция при парамаксиллярной флегмоне распространяться по венозным путям, служит следующее наблюдение.

Больной К., 54 лет, доставлен в стационар 20.11.65 в тяжелом состоянии, с жалобами на резкую припухлость правой щеки и в области правого и, отчасти, левого глаза, острые боли в зубах правой верхней челюсти, общее недомогание, головные боли, потерю сна и аппетита.

15.11.65 после недавно перенесенного гриппа уехал из Харькова в срочную командировку (в Москву). 17.11.65 почувствовал боли в зубе правой верхней челюсти, который лечили и запломбировали год назад. По этому поводу обратился в Москве в поликлинику, где ему предложили удалить этот зуб, но он отказался. 18.11.65 боли в зубе усилились, опухла правая щека, появилось общее недомогание, и больной решил возвратиться в Харьков. В поезде состояние его резко ухудшилось, появилась припухлость в области правого глаза, и он закрылся. Больной был доставлен в стационар.

Объективно: состояние тяжелое, больной пассивен, но сознание сохранено. Пульс 124 в 1 мин, температура 39,1 °С, со стороны внутренних органов особых изменений нет. Правая щека резко опухла. Кожа в области припухлости слегка гиперемирована: Правый глаз закрыт распухшими и отечными веками. Последние резко гиперемированы. Правая височная область резко выпячена. Отмечается болезненный инфильтрат в подглазничной области и в области правой щеки. Веки, особенно правое нижнее, напряжены и тверды, с трудом отводятся пальцами. При этом обнаруживается экзофтальм правого глазного яблока. Движения его ограничены, больше — книзу и кнутри. Конъюнктива резко воспалена и отечна. У медиального края роговицы незначительные гнойные выделения. Светоощущение сохранено, но больной плохо видит пальцы правым глазом. В правой височной области ткани также отечны и слегка болезненны. Рот открывает несколько ограниченно. Слизистая оболочка с вестибулярной стороны в области 8 7 6 | зубов резко гиперемирована, отечна. Переходная складка в этом месте выпячена и резко болезненна. 8 | зуб запломбирован; его коронка имеет синюшный оттенок. 7 | зуб интактный. Оба зуба подвижны, резко болезненно реагируют на легкую перкуссию. Резко болезнен также альвеолярный отросток при легкой пальпации в области 8 7 6 5 | зубов. Язык обложен. Очень неприятный запах изо рта. Рентгенография показала наличие кистогранулемы в области 8 | зуба.

Анализ крови: НЬ. 6,8 ммоль/л, эр. 4,2 • 1012/л, л. 10,6 • 109/л7с. 64%, п. 12%, ю. 2 %, лимф. 17 %, мон. 5 %, э. 0.

Диагноз: острый остеомиелит правой верхней челюсти с распространением процесса на челюстной бугор; флегмона правой подглазничной области, щечная и орбитальная флегмона, флегмона подвисочной ямки. Гнойный периодонтит 8 | зуба.

Произведена срочная операция: разрезом кожи и подкожной клетчатки у нижне-глазничного края, ниже его на 0,5 см, мы тупо проникли в орбитальную клетчатку, осторожно оттянув глазное яблоко кверху. Из глубины орбиты выделилось немного гноя. Затем произвели разрез по переходной складке от 4 | до 8 | зуба и далее — кзади, к бугру верхней челюсти. Из области собачьей ямки выделилось небольшое количество гноя с ихорозным запахом. Тупо проникли к tuber maxillae. Вновь выделилось небольшое количество гноя. Удален 8 | зуб. Больной почувствовал облегчение, стал постепенно поправляться и 1.12.65 выписан в удовлетворительном состоянии.

Чем поучителен этот случай?

Для нас было ясно, что у больного острый одонтогенный разлитой остеомиелит правой верхней челюсти осложнился флегмоной правой щеки; подглазничной и орбитальной флегмоной. Инфекция по челюстному бугру распространилась на мягкие ткани щеки и гв подвисочную ямку. А здесь, в подвисочной ямке, как известно, расположено на поверхности крыловидных мышц крыловидное венозное сплетение, которое сообщается с нижней глазничной веной при посредстве анастомоза, проходящего через нижнюю глазничную щель. Инфекция из крыловидного сплетения распространилась на глазничные вены и вызвала орбитальную флегмону. Надо полагать, что только своевременное и достаточно радикальное оперативное вмешательство и активная послеоперационная терапия спасли больного от грозных последствий. В противном случае прогрессирующая инфекция могла бы проникнуть по глазничным венам в sinus cavernosus, вызвав тромбоз пазухи, затем через стенки этой пазухи, как это обычно бывает, распространилась бы на мягкую мозговую оболочку и вызвала картину менингита с грозным исходом. Такие больные описаны в литературе.

Довольно часто одонтогенная инфекция распространяется на височную область. Это имеет свое анатомическое обоснование. Так, например, известно, что височная мышца только частично заполняет височную ямку, а свободные пространства в ней (щели) выполнены рыхлой клетчаткой, связанной с клетчаткой подвисочной и щечной областей. Кроме этого, височный апоневроз, частично покрывающий одноименную мышцу, опускаясь вниз в области скуловой дуги, расщепляется на две пластинки. Образующаяся между этими пластинками щель также выполнена клетчаткой. Сама же височная мышца внизу частично примыкает к жевательной мышце, а также к крыловидной и щечной мышцам. Промежутки между этими мышцами выполнены клетчаткой, которая и служит главным местом развития околочелюстных флегмон. Интимная анатомическая связь всех этих образований создает условия для распространения воспалительного процесса в эти области.

По локализации в височной области различают следующие воспалительные процессы: а) поверхностную височную флегмону, когда гнойный экссудат локализуется в подкожной клетчатке этой области; б) срединную флегмону, при локализации гнойного воспаления между апоневрозом и височной мышцей и в) глубокую флегмону, когда процесс находится в глубине, между мышцей и височной костью.

Если же процесс охватывает всю височную область с вовлечением и смежных областей, то его следует рассматривать как разлитую флегмону височной области. Обычно при поверхностных флегмонах височной области симптом флюктуации проявляется большей частью легко, а для диагностики срединных и особенно глубоких флегмон этой области довольно часто приходится прибегать к пункции.

Надо сказать, что первичные флегмоны височной области встречаются сравнительно редко; значительно чаще здесь возникают флегмоны в результате распространения инфекции из пораженных воспалительным процессом соседних областей (щечной, околоушно-жевательной, крылочелюстной, подвисочной и крылонёбной и т. д.). Проводником инфекции в височную область часто является отросток жирового комка Биша. Последний, как известно, заложен в пространстве между жевательной и щечной мышцами, а отросток его подходит под скуловую дугу к височной мышце, переходя в рыхлую клетчатку этой области. Жировой комок также связан с клетчаткой крыловидночелюстного пространства и подвисочной ямкой. Вот почему нагноительный процесс, возникающий в каком-либо отделе челюстно-лицевой области, может при соответствующих условиях распространиться на другие области, в том числе и височную.

У больного Д., 38 лет, 27.03.66 удален | 7 зуб по поводу острого периодонтита, после чего боли усилились, а на следующий день резко повысилась температура, появились острые боли в области левой верхней челюсти, головные боли. К вечеру припухла левая подчелюстная область, резко ограничилось открывание рта, а несколько позже стало болезненным глотание. 29.03.66 общее состояние продолжало ухудшаться, припухлость распространилась на левую щеку, глаз, височную область; больной был срочно госпитализирован.

При поступлении: состояние тяжелое, температура 39,3 °С, пульс 122 в 1 мин. Левая щека и подчелюстная область припухли. Височная область подушкообразно выпячена. Веки левого глаза отечны, резко гиперемированы, глазная щель сужена, но движения глазного яблока свободны. Выраженный экзофтальм левого глаза. Паль-паторно определяется плотный болезненный инфильтрат всей левой щеки и височной области. В подчелюстной же области пальпируются резко увеличенные болезненные подчелюстные узлы. В центре левой щеки имеется резко гиперемированный участок размягчения. Рот открывает до 1,5 см между передними зубами. Переходная складка на уровне | 6 7 8 зубов выпячена, болезненна. Ретромолярная область, мягкое нёбо до передней дужки гиперемированы, отечны. Из лунки удаленного | 7 зуба незначительные гнойные выделения. | 6 и | 8 зубы резко болезненны при легкой перкуссии. Болезнен также инфильтрат в области челюстного бугра.

Диагноз: острый диффузный одонтогенный остеомиелит верхней левой челюсти; парамаксилярная флегмона с распространением процесса на область челюстного бугра, щечную область, подвисочную ямку, жировой комок и височную область.

Больному срочно произведена операция. В центре выпячивания на левой щеке сделан разрез, из глубины выделился гной. Затем — внутриротовой разрез по переходной складке от 6 зуба через область | 8 зуба к челюстному бугру; также выделился гной. Узким распатором проникли к подвисочной ямке.

В послеоперационном периоде общее состояние больного несколько улучшилось, воспалительные явления уменьшились, но выпячивание в височной области увеличилось; поэтому 31.03.66 вскрыта флегмона височной области, после чего сравнительно быстро процесс ликвидировался.

В данном случае дело представлялось нам сравнительно ясным: своевременное устранение источника инфекции — только изолированное удаление «причинного» | 7 зуба во время острого воспалительного процесса, то есть без единовременного разреза по переходной складке, оказалось недостаточным и, надо полагать, активизировало инфекцию. При этом процесс распространился на верхнюю часть крылевидночелюстного пространства, подвисочную ямку и через нижнеглазничную щель на глазницу. Инфекция проникла также и в клетчатку щечной области и через жировой комок распространилась на височную область.

Итак, приведенные данныв свидетельствуют о том, что парамаксилярные флегмоны возникают обычно при распространении инфекции из первичного очага верхней челюсти в окружающие мягкие ткани по протяжению, через тонкие костные канальцы, к гайморовой полости, к глазнице и т. д. При этом инфекция может распространяться по клетчатке, по жировому комку, а также по обильным лимфатическим и венозным путям.

У детей также встречаются подобные процессы с распространением инфекции по этим путям. Они исходят чаще всего от первого большого моляра или от пятого молочного зуба.

источник

Для более полного и лучшего усвоения изучаемых гнойных процессов мягких тканей целесообразно еще раз вернуться к их классификации, которая базируется, как уже указывалось на принципах анатомо-топографической локализации, что в определенной степени является условным, так как между областями лица и шеи существуют сообщения. С другой стороны, конкретизация локализации определяет клинические и диагностические особенности флегмоны (абсцесса), выбор хирургического доступа и возможные пути распространения процесса.

По локализации:

1.Околоверхнечелюстные поверхностные и глубкие флегмоны и абсцессы.

2.Околонижнечелюстные поверхностные и глубокие флегмоны и абсцессы.

3.Флегмоны и абсцессы дна полости рта, языка и корня языка.

4.Распространенные флегмоны лица и шеи.

Локализация каждой из флегмон, которая может быть первичной или вторичной, обусловлена анатомо-топографическими границами клетчаточных пространств, которые определяются мышцами, межмышечными фасциями, костными структурами, сосудисто-нервными влагалищами.

К околоверхнечелюстным флегмонам (абсцессам) относятся, кроме рассмотренных, флегмона (абсцесс) щечной области, флегмона (абсцесс) под височной области, крылонёбной ямки, височной области, абсцесс твердого нёба.

Особенностью щечной области является наличие в ней заключенного в тонкий фасциальный футляр жирового комка Биша, который своими отростками проникает в соседние пространства и обусловливает распространение в них инфекционного процесса. Кроме того, наличие в этой области лицевых вен угрожает их флебитом и возможным распростра-нением инфекции в синусы мозга. Причинами развития гнойных процессов в этой области являются пораженные периодонтитом зубы верхней челюсти, реже нижний третий моляр, периостит и остеомиелит верхней челюсти. К неодонтогенным причинам возникновения процесса относятся наличие острого гнойного гайморита, инъекционное инфицирование.

Щечная область не имеет в себе мощных и значительных мышечных массивов, клетчатка рыхлая, без выраженных междольковых фасциальных пластинок. Мимические и щечная мышцы не представляют серьезных препятствий для распространения воспалительного процесса. Поэтому клинические признаки флегмоны (абсцесса) щечной области достаточно характерны и проявляются выраженной гиперемией, наряженной блестящей кожей, инфильтрация которой приводит к отеку и смыканию век, деформации губы и крыла носа. Флюктуация может определяться уже в ранние сроки заболевания. При локализации гнойника ближе к слизистой оболочке щеки гиперемия кожи, менее выражена, но отмечается выбухание слизистой оболочки и ее интенсивная гиперемия по верхнему, а иногда и по нижнем сводам преддверия рта с ранними признаками флюктуации.

Хирургический доступ определяется преимущественной локализацией очага, но предпочтение, учитывая косметические требования и опасность повреждения ветвей лицевого нерва, отдается внутриротовому. Разрез проводят по верхнему преддверию полости рта или по слизистой оболочке щеки в месте наибольшего выбухания с учетом направления протока околоушной железы, затем тупо вскрывают, опорожняют и дренируют гнойный очаг. При недостаточном дренировании используют разрез по нижнеорбитальному краю, носогубной складке. В редких случаях распространенного процесса прибегают к сочетанию внутриротового и наружного доступов.

Прогноз при лечении флегмон (абсцессов) щечной области, как правило, благоприятен. Более опасны по течению и трудны для диагностики флегмоны (абсцесс) подвисочного пространства и крылонёбной ямки, чаще вторичные по своему происхождению, но они могут быть вызваны процессом, развивающимся от верхних моляров, или нарушением техники туберальной анестезии. Их опасность состоит в том, что пространства имеют непосредственное сообщение с глазницей (нижнеглазничная щель) и полостью черепа (круглое отверстие). Затруднения в диагностике обусловлены скудностью клинических проявлении из-за глубокой локализации гнойника и мощной группы жевательных мышц (височная, крыловидные). Преобладающими симптомами являются значительные боли в глубине лица и выраженная воспалительная контрактура жевательных мышц. Гиперемия, напряже- ние кожи почти не наблюдается. При отведении щеки кнаружи по верхнему своду преддверия можно увидеть гиперемию и выбухание слизистой оболочки за бугром верхней челюсти, между ним и краем ветви нижней челюсти, где выявляется при пальпации резкая болезненность. При более выраженных воспалительных изменениях появляется припухлость в форме «песочных часов» в височной и подвисочной областях, отек подвисочной области. Боли усиливаются, иррадиируют в глаз, ухо. Отмечается некоторое несоответствие между выраженными нарушениями общего состояния и незначительными местными симптомами.

Вскрытие флегмон этих локализаций возможно несколькими доступами:

1. разрезом по верхнему своду преддверия полости рта за бугром верхней челюсти с тупым проникновением за него кзади, кнутри и вверх;

2. наружным доступом с резекцией участка скуловой дуги и венечного отростка из разреза параллельно скуловой дуге;

3. разрезом из поднижнечелюстного доступа с отсечением крыловидной мышцы.

Прогноз при запоздалой диагностике и недостаточном дренировании серьезен, вплоть до развития опасных для жизни состояний из-за возможного распространения процесса в клетчатку глазницы, полость и синусы мозга.

Вторичная флегмона может также развиться в височной области, где клетчаточные пространства расположены в несколько слоев: между мышцей и кожей, между фасциальными влагалищами отдельных групп мышц, между апоневрозом мышцы и чешуей височной кости. Наконец, процесс может захватывать все слои клетчатки. Степень клинических проявлений определяется зоной поражения. Чем поверхностней процесс, тем более выражены его проявления: гиперемия, инфильтрация кожи, распространение отека, менее выражены контрактура и боли. При глубоком и тотальном вовлечении в процесс клетчатки гиперемия не выражена, но боли усиливаются, нарастает контрактура мышц до полной невозможности движений челюсти, могут наблюдаться симптом «песочных часов», гиперемия, выбухание слизистой оболочки верхнего преддверия за бугром верхней челюсти. Для обеспечения достаточных условий для оттока используют разрезы параллельно скуловой дуге над ней, веерообразные разрезы в височной области с рассечением апоневроза мышцы и разведением ее пучков, дугообразный разрез по верхней границе прикрепления мышцыквисочной кости с рассечением апоневроза до кости. Этот разрез необходимо сочетать с контраппертурой — разрезом над скуловой дугой. Прогноз по указанным выше причинам также серьезен.

Менее опасен и легче диагностируется абсцесс (флегмона) скуловой области. Поверхностное расположение процесса обуславливает достаточно характерные проявления. Дренирование проводится из разрезов в месте наибольшего выбухания тканей с учетом расположения ветвей лицевого нерва. Возможно дренирование из разреза по носогубной складке, что косметически более оправдано, или по переходной складке верхнего свода преддверия. Прогноз, как правило, благоприятный. Таким образом, флегмоны (абсцессы) околоверхне-челюстной локализации разнообразны по течению и возможным осложнениям. Диагностика их порой затруднительна. Поэтому обследование больного должно быть проведено тщательно и всесторонне, что позволит избежать ошибок в лечении.

Абсцесс твердого нёба чаще развивается от нёбных корней моляров или инфицировании при нёбной анестезии. Его легко диагностировать, так как он формируется между костной основой нёба и неподвижной слизистой оболочкой. Вскрытие абсцесса для обеспечения оттока необходимо проводить не линейным разрезом, а с иссечением серповидного треугольного лоскута слизистой оболочки в месте наибольшего выбухания. В противном случае края раны слипаются, и отток становится невозможным.

Местная симптоматика флегмон крыловидной – небной и подвисочной ямок, по существу, едина, ведь эти 2 анатомо-топографических пространства широко сообщаются между собой.

Схема локализации флегмоны крыловидно – небной и подвисочной ямок:

2. воспалительный инфильтрат

3. медиальная крыловидная мышца

Образующиеся в подвисочной и крыловидно- небной ямках воспалительные инфильтраты располагаются между задней стенкой кости верхней челюсти и латеральной крыловидной мышцей, латеральной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости, распространяясь затем по ветви нижней челюсти по ходу крыловидной мышцы. Распространения воспалительного инфильтрата в глоточную ямку, окологлоточное пространство и в подвисочную ямку отсюда обычно не происходит, так, как проходящие здесь мощные апоневротические и фасциальные образования исключают такую возможность.

Флегмоны подвисочной и крыловидно-небной ямок могут явиться результатом инфицирования клетчатки из периапикальных тканей чаще 8I8, реже— 7 6I6 7 зубов. Воспалительный процесс может распространиться из других прилежащих анатомо-топографических пространств, в частности из крыловидно-челюстного, где наиболее частой причиной развития флегмон подвисочной и крыловидно-небной ямок является инфицирование образующихся здесь гематом при порочном осуществлении обезболивания тканей верхней челюсти. Глубоко проникая инъекционной иглой в подвисочную ямку, врач легко ранит венозное сплетение, а развивающаяся гематома инфицируется. Образуется флегмона «инъекционного» происхождения. Поэтому признак «причинного» зуба в этиологии флегмоны этой локализаций относителен. Признак воспалительного инфильтрата при осмотре лица больного выражен слабо или не определяется. Однако пальпация тканей по переходной складке преддверия рта в области боковых зубов верхней челюсти всегда обнаруживает инфильтрацию и боль. Инфильтрат может распространиться, спускаясь по переднему краю ветви нижней челюсти. Признак воспалительной контрактуры нижней челюсти выражен за счет вовлечения в процесс прежде всего латеральной крыловидной мышцы; попытка боковых движений в «здоровую сторону» оказывается безуспешной. В какой-то мере может быть ограничено и открывание рта.

Таким образом, при флегмонах крыловидно-небной и подвисочной ямок признак «причинного» зуба относителен; признак воспалительной контрактуры нижней челюсти положительный за счет вовлечения в воспалительный процесс латеральной крыловидной мышцы, но открывание рта может сохраняться в полном объеме; признак воспалительного инфильтрата отрицателен. Признак затрудненного глотания отсутствует.

Оперативный доступ – внутриротовой. Производят разрез слизистой оболочки длиной 2-3 см по переходной складке в заднем отделе свода преддверия рта. Затем, продвигая распатор до кости, углубляются в бугор верхней челюсти проникая, таким образом, в подвисочную и крыловидно- небную ямки. После эвакуации гноя рану дренируют. Прогноз обычно благоприятный, но надо иметь в виду возможность быстрого распростра-нения гнойного экссудата в височную область, глазницу и в крыловидно – челюстное пространство.

На боковой поверхности черепа расположена височная ямка. Находясь выше и кнаружи от подвисочной, она медиально ограничена наружной поверхностью большого крыла основной кости, чешуей височной кости и нижним отделом теменной кости; латерально – скуловой дугой; сверху и сзади — височной линией; спереди — скуловой и частично лобной костями. Нижняя граница височной ямки соответствует подвисочному гребню. Височная ямка сообщается с крыловидно-челюстным и окологлоточным пространствами; позадичелюстной, подвисочной и крыловидно-небной ямками, а также со щечной областью.

Височная ямка выполнена височной мышцей, рыхлой клетчаткой, лимфатическими узлами; здесь проходит поверхностная передняя и задняя глубокие височные артерии; поверхностная, средняя и глубокая височные вены; ушно-височный и скуловой нервы. Височная область послойно разделена на поверхностный, средний и глубокий отделы поверхностной и глубокой височными фасциями. Поверхностная фасция является продолжением galeae aponeuroticae, а глубокая состоит из 2 листов апоневротического характера: поверхностный прикрепляется по наружному краю скуловой дуги, а глубокий — по внутреннему. Между этими листами, образующими межапоневротическое височное пространств, выполненное клетчаткой, проходит средняя височная артерия.

Схема локализации флегмоны височной области:

5. воспалительный инфильтрат

Флегмона височной области может явиться результатом распространения воспалительных инфильтратов из крыловидно челюстного или окологлоточного пространств, из подвисочной, позадичелюстной и крыловидно- небной ямок и из щечной области. В этом смысле флегмона височной области – всегда вторичная. Поэтому признак «причинного» зуба будет относиться к харак-теристике первично образовавшегося воспалительного инфильтрата. Определение первичной локализации инфильтрата, а следовательно, и «причинного» зуба необходимо для успешного лечения больного, так как только при таком условии обеспечивается оптимальный объем оперативного вмешательства: удаление «причинного» зуба, раскрытие первичного очага воспалительной инфильтрации и флегмоны височной области.

Признак воспалительного инфильтрата при поверхностной его локализации выражен четко, при глубокой — слабо. Однако в любом случае при осмотре больного можно обнаружить асимметрию. Признак воспалительной контрактуры нижней челюсти выражен за счет вовлечения в процесс височной мышцы. Признак затрудненного глотания отсутствует.

Оперативный доступ — наружный. После тщательной подготовки кожных покровов в области волосистой части головы производят дугообразный разрез по границе прикрепление височной мышцы и кости. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, височную фасцию, отсекают сухожилие височной мышцы и отслаивают ее, проникая в височную ямку. Иногда это оказывается недостаточным и с целью достижения более эффективного оттока гнойного экссудата приводят дополнительный разрез по латеральной границе височной области по ходу скуловой дуги, создавая контраппертуру. После эвакуации гноя и антисептической обработки раскрытого пространства рану дренируют. Хороший лечебный результат при образовании контраппертуры достигается диализ раны. Прогноз при флегмоне височной области всегда серьезен.

Границами щечной области являются:

сверху – нижняя граница скуловой кости;

снизу – нижний край нижней челюсти;

спереди – подглазничная, губная и подбородочные области;

сзади – передний край жевательной мышцы.

Источником инфицирования клетчатки щечной области являются моляры, а иногда и премоляры верхней и нижней челюстей. Кроме того, возможно распространение гнойного экссудата из прилежащих областей.

Флегмона щечной области – поверхностная с преимущественной локализацией инфильтрата со стороны слизистой оболочки или со стороны кожных покровов щеки. Реже наблюдаются поражения клетчатки обоих слоев с одновременным нагнаиванием комка Биша. Конфигурация лица резко изменена за счет инфильтрации, отека щеки и прилежащих тканей: наблюдается отек век, губ, а иногда и в поднижнечелюстой области. Кожа щеки лоснится, не собирается в складку; слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Выбор оперативного доступа зависит от локализации инфильтрата. Разрез производят или со стороны полости рта, проводят его по линии смыкания зубов с учетом хода протока околоушной железы, или со стороны кожных покровов с учетом хода лицевого нерва. После эвакуации гнойного экссудата в рану вводят дренаж. Прогноз обычно благоприятный.

Границы скуловой области соответствуют границам скуловой кости. Флегмона этой локализации обычно бывает вторичной и является результатом распространения гнойного экссудата из щечной, подглазничной и других соседних областей.

Флегмона скуловой области относится к числу поверхностных и всегда сопровождается резко выраженной отечностью тканей прилежащих областей; отек распространяется на подглазничную, височную, щечную, а иногда и на околоушно-жевательную области, что резко нарушает симметрию лица. Больной свободно открывает рот, но по мере распространения гнойного экссудата в область жевательной мышцы развивается контрактура нижней челюсти. Оперативный доступ — со стороны кожных покровов. Разрез производят с учетом хода лицевого нерва. Прогноз обычно благоприятный и зависит также от локализации первичной флегмоны. Вместе с тем надо иметь о виду вероятность распространения гнойного экссудата в височную область.

Границы области:

сверху – нижний край глазницы;

снизу – альвеолярный отросток верхней челюсти;

внутренняя – боковая граница носа;

наружная – скулочелюстной шов.

Источниками инфицирования прослоек межмы-шечной клетчатки, заполняющие эту область мимические мышц, являются обычно воспалительные процессы, происходящие в периапекальных тканях клыков, боковых резцов и премоляров. По мере развития флегмоны появляется разлитая инфильтрация передней поверхности верхней челюсти. Отек распространяется на верхнюю губу, на нижнее веко и ткани прилежащих областей, что приводит к асимметрии лица. Кожа в зоне инфильтрации напряжена, лоснится, гиперемирована. Больные отмечают сильную боль. Сравнительно часто течение заболевания осложняется тромбофлебитом угловой вены.

Оперативный доступ – со стороны полости рта по верхней переходной складке при преиму-щественной локализации гнойного очага в области клыковой ямки; при поверхностной локализации инфильтрата – со стороны кожных покровов по носогубной складке или по нижнему краю глазницы. Прогноз при своевременном лечении больного обычно благоприятный, но при развитии тромбофлебита оценивается, как серьезный.

Границы пространства соответствуют стенкам глазницы. Развитие разлитого гнойного воспалительного процесса в области глазницы может быть результатом распространения гнойного экссудата из подглазничной области, при эмпиеме верхнечелюстной пазухи, из подвисочной и крылонебной ямок, из крыловидно-челюстного пространства. Кроме того, флегмона глазницы может явиться следствием гнойного тромбофлебита вены или вен глазницы, впадающих в крыловидное венозное сплетение. Первичных флегмон глазничной области одонтогенной этиологии не бывает.

Появляется выраженная отечность век, которая сменяется их инфильтрацией, что приводит к полному закрытию глазной щели. Развиваются хемоз, экзофтальм, кровоизлияния в слизистую оболочку конъюнктивы, диплопия, что сопровождается нарастающими местными и головными болями и ограничением подвижности глазного яблока. Часто отмечается снижение остроты зрения за счет поражения зрительного нерва. При осмотре глазного дна выявляют застойные явления. Может возникнуть временная слепота в результате сдавления зрительного нерва. На этапе образования флегмоны орбиты напряжение век столь выражено, что осмотреть глазное яблоко является часто неразрешимой задачей. Возможно развитие панофтальмита.

Оперативный доступ – со стороны кожных покровов по нижнему краям глазницы, а иногда, при показаниях, по обоим краям орбиты. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку по естественной кожной складке в 2-3 мм от края века во избежание последующего лимфостаза. Длина разреза – 3-4 см. Далее, продвигая тупым путем по границе костной стенки, проникая в глазницу и вскрывают гнойник. В рану вводят дренаж. При эмпиеме верхнечелюстной пазухи показаны синусотомия и удаление костных структур заднего отдела дна глазницы. Прогноз всегда серьезен. При развитии панофтальмита показана консультация хирурга – офтальмолога на предмет экзентерации глазницы.

Степень тяжести течения воспаления определяется многими обстоятельствами, из которых определяющими являются характер микрофлоры и уровень иммунологической защиты, возраст больного, распространенность процесса с учетом особенностей анатомических областей головы и шеи, близость и сообщение пространств с мозговым черепом, клетчаточными пространствами шеи, вплоть до средостения.

Планирование, объем и проведение лечения при флегмонах (абсцессах) челюстно -лицевой области базируются на законах гнойной хирургии и включают в себя реализацию 2 главных задач:

1. Местное лечение предусматривает рациональное хирургическое вмешательство для обеспечения оттока гноя и ограничения очага поражения, ускорения некротических процессов. В послеоперационном периоде усилия направлены на создание условий скорейшего очищения раны, формирование полноценных грануляций, восстановление и нормализацию метаболических процессов и микроциркуляции в тканях, стимуляцию регенеративных процессов.

2. Общее лечение направлено, в первую очередь, на снижение и устранение интоксикации за счет подавления микрофлоры и выведения токсических продуктов ее деятельности, стимуляцию защитных сил организма, восстановление и нормализацию основных метаболических процессов. Параллельно проводятся лечебные мероприятия по поддержке и нормализации функций жизнеобеспечивающих систем: сердечно-сосудистой, ЦНС, дыхательной, выделительной. Это положительно сказывается на местном состоянии раны и окружающих тканях. В зависимости от тяжести течения флегмоны, комплекс хирургических, медикаментозных, физиотерапевтических средств будет разным, но принцип лечения остается один.

источник

и флегмон отдельных областей лица и шеи

При поверхностно расположенном флегмонозном процессе в щечной, подглазничной, поднижнече­люстной, подподбородочной и других областях от­мечаются припухлость и инфильтрация мягких тка­ней, спаянность кожи с подлежащими тканями, ее краснота, повышение местной температуры. При пальпации можно определить участок флюктуации или наибольшей болезненности. При вовлечении в процесс собственно жевательной мышцы наблюда­ется ограничение открывания рта. При поражении глубоких областей, прилегающих к верхней или нижней челюсти, при внешнем осмотре видно при-пухание тканей вследствие перифокального отека поверхностно расположенных областей. Границы флегмонозного очага расплывчаты и при пальпации флюктуация, как правило, не определяется. Фокус флегмонозного процесса при осмотре полости рта определяется по нарушению функции открывания рта, глотания, речи, дыхания и воспалительным из­менениям — отеку и гиперемии, болезненной ин­фильтрации слизистой оболочки и подлежащих тканей. При поражении крыловидно-нижнечелюст­ного, окологлоточного пространства осмотр поло­сти рта может быть затруднен из-за ограничения открывания рта. Пальпаторное исследование пора­женных тканей в полости рта, а иногда метод би­мануальной пальпации позволяют установить учас­ток наибольшей болезненности.

Рис. 7.18. Области лица и шеи.

а — поверхностные: 1 — височная, 2 — область носа, 3 — подглаз­ничная, 4 — скуловая, 5 — область губ, 6 — подбородочная, 7 — щечная, 8 — околоушно-жевательная, 9 — подподбородочная, 10 — поднижнечелюстная, 11 — область грудиноключично-сосце-видной мышцы, 12 — латеральная область шеи, 13 — сонный тре­угольник, 14 — передний отдел шеи; б — глубокие (вид про­странств лица сзади): 1 — наружная крыловидная мышца, 2 — подвисочная ямка, 3 — III ветвь тройничного нерва, 4 — крыло­видно-нижнечелюстное пространство, 5 — внутренняя крыловид­ная мышца, 6, 7 — область дна полости рта; в — вид пространств лица спереди: 1 — височная мышца, 2 — поверхностное височное пространство, 3 — подвисочная ямка, 4 — крыловидно-небная ямка, 5 — наружная крыловидная мышца, 6 — внутренняя крыло­видная мышца, 7 — крыловидно-нижнечелюстное пространство, 8 — нижняя челюсть, 9 — собственно жевательная мышца, 10 — глубокое жевательное пространство, 11 — скуловая дуга, 12 — по­верхностный листок височной фасции.

Абсцесс и флегмона поднижнечелюстного треуголь­ника (поднижнечелюстное клетчаточное пространст­во). Одонтогенные воспалительные процессы в об­ласти поднижнечелюстного треугольника возника­ют чаще, чем в других отделах челюстно-лицевой области. Они развиваются в результате воспали-

тельных процессов, распространяющихся от ниж­них малых и больших коренных зубов, реже — из крыловидно-нижнечелюстного пространства, подъ­язычной области, в том числе челюстно-язычного желобка, подподбородочного треугольника. Воз­можны лимфогенный путь распространения инфек­ции и поражение лимфатических узлов поднижне­челюстного треугольника с последующим вовлече­нием в воспалительный процесс клетчатки.

Рис. 7.19. Флегмона поднижнечелюстной области слева.

Границы поднижнечелюстного треугольника: верхневнутренняя — челюстно-подъязычная мышца, листок собственной фасции шеи; задне-нижняя — заднее брюшко двубрюшной мышцы и поверхностный листок собственной фасции шеи; наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти; передненижняя — переднее брюшко двубрюшной мышцы, передний листок собственной фасции шеи.

В поднижнечелюстном треугольнике располо­жены поднижнечелюстная слюнная железа, лим­фатические узлы, проходят лицевая артерия и вена, краевая и шейная ветви лицевого нерва, язычная вена и нерв, подъязычный нерв. В под­нижнечелюстной области находится значительное количество рыхлой клетчатки. В переднем отделе ее больше, чем в заднем. Клетчатка располагается тремя последовательными слоями: между кожей и подкожной мышцей шеи; между этой мышцей и листком поверхностной фасции шеи и над по­верхностным листком собственной фасции шеи и самым глубоким является собственно поднижне-челюстное пространство, в котором расположена слюнная железа. Размер поднижнечелюстной об­ласти имеет разную форму. При высокой и широ­кой нижней челюсти клетчатка имеет наиболь­шую ширину и незначительный размер по высоте. При узкой и длинной нижней челюсти клетчатка располагается в основном по длине и ее величина по ширине небольшая. На дне области располага­ются три сагиттальные щели: срединная, медиаль­ная и латеральная, что позволяет сообщению с подъязычным, окологлоточным дространствами и клетчаткой лица.

Для распространения инфекции от зубов в мяг­кие ткани, прилегающие к нижней челюсти, име­ют значение сообщения между поднижнечелюст-ным треугольником и другими клетчаточными пространствами. Так, позади заднего края челюст-но-подъязычной мышцы находится поднижнече-люстный проток. По клетчатке, окружающей его, инфекция проникает в подъязычную область. По

этому пути воспалительные процессы из подъ­язычной области проникают в поднижнечелюст­ной треугольник. Задние отделы области сообща­ются с крыловидно-нижнечелюстным и передним отделами окологлоточного пространства. Подкож­ная клетчатка поднижнечелюстной области ин­тимно связана с клетчаткой подподбородочного треугольника.

Различают абсцессы переднего и заднего отде­лов поднижнечелюстной области, флегмону этой области.

При абсцессе пациенты жалуются на самопро­извольные, ноющие боли в пораженной области.

При внешнем осмотре отмечают ограниченный инфильтрат в переднем или заднем отделе под­нижнечелюстного треугольника, кпереди или кза­ди от поднижнечелюстной слюнной железы. При пальпации инфильтрат плотный, кожа над ним спаяна, цвет ее изменен от ярко-розового до крас­ного, кожа истончена. В центре можно отметить участок флюктуации, особенно при поражении тканей в переднем отделе поднижнечелюстного треугольника. Открывание рта свободное. В поло­сти рта изменений нет.

Флегмоны поднижнечелюстного треугольника сопровождаются более интенсивными болями. Характерна разлитая припухлость, которая дово­льно быстро, в течение 2—3 сут от начала заболе­вания, распространяется на весь поднижнечелю­стной треугольник и прилегающие подподборо-дочную и позадичелюстную области. Кожа в этой области инфильтрирована, не собирается в склад­ку, иногда краснеет. В центре пальпируется плот­ный болезненный инфильтрат (рис. 7.19). В щеч­ной, околоушно-жевательной областях отмечается отек. Открывание рта чаще не ограничено. При распространении процесса в поднижнечелюстной треугольник из челюстно-язычного желобка от­крывание рта может быть ограничено вследствие инфильтрации внутренней крыловидной мышцы в месте ее прикрепления у внутреннего угла ниж­ней челюсти (воспалительная контрактура I степе­ни). В случаях распространения заболевания, воз­никновения воспалительного инфильтрата в при­лежащих областях — подъязычной области и кры-ловидно-нижнечелюстном пространстве — значи­тельно ограничивается опускание нижней челю­сти и появляется болезненность при глотании.

В собственно полости рта при флегмоне под­нижнечелюстного треугольника можно обнару­жить на стороне поражения небольшую отечность и гиперемию слизистой оболочки подъязычной складки с соответствующей стороны.

Оперативное лечение заключается в проведе­нии разреза со стороны кожи в поднижнечелюст­ном треугольнике, ниже края нижней челюсти и параллельно ему, длиной при абсцессе 1,5— 2 см, при флегмоне — 5—7 см. При флегмоне, рассекая послойно кожу, подкожную клетчатку,

подкожную мышцу шеи, поверхностную и собст­венную фасции шеи, обязательно вводят палец в глубь операционной раны и, осторожно отодвигая подни-жнечелюстную слюнную железу, проникают во все отделы пораженной области, особенно по­зади и выше железы. В случае расслаивания тка­ней при обнаружении лицевой артерии лигируют ее. Проводят эвакуацию гноя, некротомию и ан­тисептическую и антибактериальную обработку раны.

Флегмона поднижнечелюстного треугольника может осложняться распространением инфекции в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, подъязычную область и подподбо-родочный треугольник и другие области шеи, в том числе в сосудисто-нервное влагалище. Осо­бенно опасны вовлечение в процесс глубоких от­делов шеи и нисходящее распространение инфек­ции в переднее средостение, что может представ­лять угрозу для жизни больного.

Абсцесс и флегмона подподбородочного треуго­льника (подподбородочное клетчаточное простран­ство). Воспаление в подподбородочном треуголь­нике развивается от одонтогенных очагов нижних резцов и клыка, а также при распространении гнойного процесса из поднижнечелюстной облас­ти, корня языка, реже — подъязычной области. Первично могут поражаться лимфатические узлы и далее в гнойный процесс вовлекается клетчатка подподбородочного треугольника.

Границы подподбородочного треугольника: верхняя — челюстно-подъязычная мышца, по­крытая снизу глубоким листком собственной фасции шеи; нижняя — поверхностная фасция шеи; боковые — переднее брюшко правой и ле­вой двубрюшных мышц.

В подподборочной области находятся клетчатка (подкожные ее слои переходят в правый и левые поднижнечелюстные треугольники), две группы лимфатических узлов (2—4 узла позади нижнего края нижней челюсти и 1—2 — у подъязычной ко­сти).

В подподбородочном треугольнике может раз­виваться абсцесс или флегмона.

Больные с абсцессом и флегмоной подподбо­родочного треугольника жалуются на самопро­извольные боли в пораженном участке: при абс­цессе — умеренные, при флегмоне — нарастаю­щие и усиливающиеся при пальпации.

Абсцесс подподбородочной области характери­зуется появлением разлитой припухлости, кожа в этом участке слегка инфильтрирована, по­движна. В течение 3—4 дней возникает плотный инфильтрат, слабоболезненный при пальпации. Кожа над ним спаивается, приобретает красный цвет и нередко истончается, отмечается флюк­туация.

При флегмоне уже в начале заболевания опреде­ляется разлитой инфильтрат в подподбородочном треугольнике, выражен отек обеих поднижнече-люстных областей. Открывание рта свободное и только при распространении гнойного процесса на окружающие ткани появляется ограничение опускания нижней челюсти, становятся болезнен­ными жевание и глотание. Возникает размягчение инфильтрата, кожа над ним спаивается, в складки не собирается, краснеет, при пальпации — флюк­туация.

При абсцессе и флегмоне подподбородочной области слизистая оболочка полости рта и непо­средственно подъязычная складка не изменены.

Хирургическое вмешательство при абсцессе или флегмоне заключается во вскрытии гнойного оча­га разрезом через кожу от края нижней челюсти к подъязычной кости или дугообразным разрезом параллельно подбородочной части основания нижней челюсти. После рассечения кожи и под­кожной клетчатки, оттянув в стороны края раны, тупым путем или, рассекая глубже расположенные ткани по средней линии, проходят до челюст-но-подъязычной мышцы. Последний оператив­ный доступ более целесообразен по косметиче­ским соображениям.

Флегмона подподбородочной области может осложняться распространением инфекции в сто­роны — в поднижнечелюстной треугольник, на другие передние области шеи.

Абсцесс и флегмона околоушно-жевательной об­ласти (околоушно-жевательные клетчаточные про­странства). Воспаление возникает в результате распространения процесса от нижних больших коренных зубов, реже от премоляров и верхних моляров. Вторично в эту область инфекция может распространяться из щечной области, околоуш­ной слюнной железы, подвисочной ямки.

Границы околоушно-жевательной области: вер­хняя — нижний край скуловой дуги и скуловой кости; нижняя — нижний край основания ниж­ней челюсти; передняя — передний край жева­тельной мышцы; задняя — задний край ветви нижней челюсти.

В околоушно-жевательной области находится рыхлая подкожная клетчатка с ветвями лицевого нерва и околоушная слюнная железа, заключен­ ная листками фасции. В области проходит уш- но-височный нерв и ствол лицевого нерва, наруж­ ная сонная артерия и отходящие от нее ветви, зад- нечелюстная вена, поверхностные и глубокие лимфатические узлы, собственно жевательная мышца. В околоушно-жевательной области распо­ ложены четыре клетчаточных пространства: под­ кожное, подапоневротическое, подмышечное (субмассетериальное) и пространство позадичелю- стной ямки. .

В околоушно-жевательной области расположе­на жевательная мышца, которая имеет поверхно­стную и глубокую часть. Ее фасция образует фут­ляр этой мышцы, вверху жевательная мышца с фасцией отходит от скуловой дуги и скуловой ко­сти, внизу прикрепляется к жевательной бугри­стости угла нижней челюсти. В области ветви нижней челюсти околоушно-жевательная фасция прочно срастается с надкостницей. По наружной и передней поверхности ветви нижней челюсти надкостница плотно соединена с костью только в области прикрепления к ней волокон жевательной мышцы. В околоушно-жевательной области меж­ду поверхностной и глубокой частью жевательной мышцы, ближе к заднему краю ветви нижней че­люсти и в середине ее расположена рыхлая клет­чатка. Клетчатка распространяется по ходу сосу­дов кпереди и книзу на жевательную мышцу, со­общаясь с отдельными прослойками соединитель­ной ткани между сухожильными и мышечными ее пучками. Кзади и кверху клетчатка сообщается с клетчаткой позадичелюстной области и крыловид-но-нижнечелюстного пространства. По венозной системе от задневерхнего отдела ветви нижней че­люсти она проникает в подвисочную ямку и ви­сочную область. Кроме того, кпереди эта клетчат­ка сообщается с клетчаткой, расположенной по наружной поверхности тела нижней челюсти и позадимолярного треугольника. Кпереди имеется связь между жевательной мышцей и щечной обла­стью посредством клетчатки, прилегающей к краю жевательной мышцы и расположенной кнаружи и кнутри от щечной мышцы. Эти анатомические особенности определяют различную клиническую картину абсцессов и флегмон околоушно-жева­тельной области и распространение воспалитель­ного процесса в другие области.

В зависимости от локализации воспалительного очага в околоушно-жевательной области целе­сообразно различать абсцесс нижнего отдела жевательной мышцы (поражаются подапонев-ротическое пространство и нижний отдел жева­тельной мышцы), флегмону области жеватель­ной мышцы (поражается подмышечное про­странство), флегмону околоушно-жевательной области (поражаются все четыре пространства).

При абсцессе нижнего отдела жевательной мыш­цы отмечаются жалобы на самопроизвольные боли, появление припухлости и ограничение открывания рта. Пальпаторно определяется плотный болезнен­ный инфильтрат в нижних отделах околоушно-же­вательной области. Кожа над ним плохо собирается в складку, цвет ее чаще не изменен. Открывание рта ограничено, воспалительная контрактура жеватель­ной мышцы I—II степени. Имеется отечность сли­зистой оболочки задненижнего отдела преддверия рта и определяются инфильтрация и болезненность

нижней половины переднего края жевательной мышцы. В первые дни за счет расположения гной­ного очага под плотной фасцией и жевательной мышцей флюктуация не определяется. После рас­плавления участков тканей и распространения гноя к поверхностным слоям нижнего отдела мышцы от­мечается размягчение.

Флегмона области жевательной мышцы характе­ризуется значительными самопроизвольными бо­лями, усиливающимися при открывании рта. На­рушена конфигурация лица вследствие разлитой припухлости в соответствующей половине лица, прощупываются плотная, болезненная инфиль­трация тканей околоушно-жевательной области и отек соседних с ней тканей. Границы инфильтра­та в пределах жевательной мышцы. Воспалитель­ный отек распространяется до уровня скуловой дуги, захватывает щечную область, поднимается иногда в нижний отдел височной области и на нижнее веко и спускается на поднижнечелюстной треугольник. Кожа над инфильтратом имеет нор­мальную окраску, напряжена и плохо собирается в складку. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры жевательной мыш­цы III степени. Слизистая оболочка щеки отечна, и на ней отчетливо видны отпечатки коронок зу­бов. При ощупывании переднего края жеватель­ной мышцы определяются уплотнение и болез­ненность. Выход гнойного процесса за пределы жевательной мышцы и распространение воспали­тельных явлений на все ткани в околоушно-жева­тельной области надлежит диагностировать как флегмону этой области. В процесс вовлекаются также клетчаточное пространство по наружной поверхности задневерхнего отдела ветви нижней челюсти и клетчатка, расположенная в проме­жутке между поверхностной и глубокой частью мышцы.

Флегмона околоушно-жевательной области раз­вивается иногда при проникновении инфекции из прилежащих областей — щечной, поднижнечелюст­ной, крыловидно-нижнечелюстного, реже околог­лоточного пространства или подвисочной ямки. Клиническая картина этого заболевания характери­зуется значительной тяжестью. Разлитая воспалите­льная припухлость распространяется от нижнего от­дела височной области до поднижнечелюстного тре­угольника и от ушной раковины до носогубной бо­розды. Контуры угла и заднего края ветви нижней челюсти сглаживаются. Инфильтрат плотный, резко болезненный, кожа над ним спаяна, в складку не собирается, лоснится, багрового цвета (рис. 7.20). Нередко инфильтрация тканей распространяется на позадичелюстную, щечную области, а воспалитель­ный отек отмечается в подглазничной, височной, поднижнечелюстной, скуловой областях. Наиболь­шая болезненность чаще определяются в верхнем отделе инфильтрата. Открывание рта резко ограни­чено. Слизистая оболочка щеки значительно отечна,

источник