Абсцессы и флегмоны лица и шеи соловьев

Составляя пособие, авторы стремились представить иллюстративный и текстовой материал таким образом, чтобы хирург, готовясь к операции, мог получить необходимую информацию по диагностике и методике хирургического вмешательства при абсцессах и флегмонах тойили иной локализации в компактном виде и достаточно полном объеме, не просматривая его целиком. Авторы сочли целесообразным включить в книгу материал, иллюстрирующий методику некоторых видов проводниковой анестезии, операции наложения трахеостомы, необходимость выполнения которой иногда возникает во время оперативного вмешательства у больных с флегмонами глубокой зоны бокового отдела лица, дна полости рта, основания (корня) языка.

Глава 1. Классификация абсцессов, флегмон головы и шеи

Глава 2. Топическая диагностика абсцессов, флегмон головы и шеи

Глава 3. Планирование лечения больных острой одонтогенной инфекцией с учетом прогноза заболевания

Глава 4. Принципы хирургического лечения больных с абсцессами, флегмонами головы и шеи

Глава 5. Методы проводниковой анестезии в области головы и шеи

Глава 6. Клиническая картина, методика операции вскрытия абсцессов и флегмон головы
6.1. Свод мозгового отдела головы
Абсцесс, флегмона среднего, отдела свода (лобно-теменно-затылочной области)
Абсцесс, флегмона бокового отдела свода височной области
6.2. Поверхностные области переднего (срединного) отдела лица
Абсцесс, флегмона век
Абсцесс, флегмона подглазничной области
Абсцесс, флегмона области рта (губ)
Абсцесс, флегмона области носа
Абсцесс, флегмона области подбородка
6.3. Глубокие области переднего (срединного) отдела лица
Абсцесс, флегмона области глазницы
Абсцесс, полости носа
Абсцесс, флегмона полости рта (твердое и мягкое нёбо, язык, надкостница челюстей)
Абсцесс челюстно-язычного желобка
Поднадкостничные абсцессы(периоститы) альвеолярного края челюстей
6.4. Поверхностные области бокового отдела лица
Абсцесс, флегмона скуловой области
Абсцесс, флегмона щечной области
Абсцесс, флегмона околоушно-жевательной области
6.5. Глубокие области бокового отдела лица
Абсцесс, флегмона подвисочной области
Абсцесс, флегмона крыловидно-челюстного пространства
Абсцесс, флегмона окологлоточного пространства

Глава 7. Клиническая картина, методика операции вскрытия абсцессов, флегмон шеи
7.1. Абсцесс, флегмона надподъязычной части шеи
Абсцесс, флегмона подподбородочной области
Абсцесс, флегмона поднижнечелюстной области
Абсцесс, флегмона дна полости рта
7.2. Абсцесс, флегмона подподьязычной части шеи
Абсцесс, флегмона переднего отдела подподъязычной части шеи
Абсцессы, флегмоны бокового отдела шеи и области грудино-ключично-сосцевидной мышцы
Абсцесс, флегмона заднего отдела шеи

Глава 8. Флегмона клетчатки средостения (медиастинит)
8.1. Методика операции дренирования переднего средостения у больных с флегмоной шеи
8.2. Методика операции дренирования заднего средостения у больных с флегмонами головы и шеи

Глава 9. Трахеостомия
Методика операции верхней трахеостомии
Методика операции нижней трахеостомии
Методика операции средней трахеостомии

Глава 10. Операция удаления зуба

Глава 11. Синонимы названий антимикробных препаратов, рекомендуемых к использованию у больных с абсцессами, флегмонами головы и шеи
Библиографический список

источник

приобрести
Соловьев М.М., Большаков О.П. Абсцессы, флегмоны головы и шеи
скачать (5497 kb.)
Доступные файлы (12):

Глава 1 Классификация абсцессов, флегмон головы и шеи

Частое развитие абсцессов, флегмон в области головы и шеи обусловлено высокой распространенностью хронической очаговой одонтогенной, тонзиллогенной инфекции, а также инфекционно-воспалительных поражений кожи и слизистой оболочки полости рта. Систематизация таких абсцессов и флегмон основана на учете данных о локализации инфекционно-воспалительного процесса в тех или иных анатомических отделах, зонах, областях, пространствах головы и шеи. Так, на своде мозгового отдела головы выделяют срединную лобно-теменно-затылочную область (regio fronto-parietoroccipitalis) и боковые височные области (regio remporalis) (рис. 1).
Рис. 1. Топографоанатомическос деление головы и шеи.

I — область свода черепа: 1 — лобно-теменно-затылочная область (regio fronto-parietooccipitalis), 2 — височная область (regio temporalis);

II — область лица: 1 — передняя область (regio facialis anterior), 2 — боковая область (regio facialis lateralis);

III — надподъязычная часть шеи (regio suprahyoidea): 1 — подподбородочная область (regio submentalis), 2 — поднижнечелюстная область (regio submandibularis);

IV — подподъязычная часть шеи (regio infrahyoidea): I — передняя область, 2 — боковая область, 3 — задняя область
На шее, в которой различают надподъязычную (выше подъязычной кости — regio suprahyoidea) и подподъязычную (regio infrahyoidea) части, абсцессы, флегмоны могут локализоваться в переднем, боковых отделах надподъязычной части шеи, либо в переднем, боковых отделах подподъязычной части шеи (рис. 1). При этом надподъязычную часть шеи целесообразно рассматривать как дно полости рта. Кроме того, на шее имеется задняя область, соответствующая расположению трапециевидной мышцы (m. trapezius).

В каждом из перечисленных отделов головы и шеи выделяют анатомические, области, пространства, в клетчатке которых может возникать гнойное разлитое (флегмона) или гнойное ограниченное (абсцесс) воспаление (рис. 2).
Рис. 2. Тогюграфоанатомические области головы и шеи: 1 — regio frontalis, 2 — regio temporalis, 3 — regio parietalis, 4 — regio occipitalis, 5 — regio orbitalis, 6 — regio infraorbitalis, 7 — regio nasaiis, 8 — regio oralis, 9 — regio mentalis, 10 — regio zygonwtica, 11 — regio buccalis, 12 — regio parotideomasseterica, 13 — regio submentalis, 14 — regio submandibularis, 15 — trigonum omotracheate, 16 — trigonum caroticum, 17 -.regio m. sternocleidomastoidei, 18 — trigonum colli laterals (trigonum omoclaviculare et trigonum omotrapezoideum), 19 – regionuchae
Клиника, диагностика, прогноз и выбор оперативного доступа во многом зависят от глубины расположения гнойно-воспалительного очага. Поэтому в боковом отделе лицевой, части головы различают поверхностную и глубокую области (рис. 3). В поверхностную область переднего (срединного) отдела лица входят анатомические области и структурные образования, расположенные кнаружи (кпереди) от костей лицевого скелета с покрывающей их надкостницей (области век, наружного носа, губ, подбородка).

К глубокой области относятся челюсти и такие анатомические образования как глазница, полость носа и рта.

В поверхностную область бокового отдела лица входят анатомические области и пространства, расположенные кнаружи (латерально) от ветви нижней челюсти (ramus mandibulae), а в глубокую — анатомические области и пространства, расположенные кнутри (медиально) от ветви челюсти (рис. 3).

Рис. 3. Локализация абсцессов (флегмон) в боковой области головы: А — поверхностная область: 1 — regio parotidea, 2 — spatium submassetericum; Б — глубокая область: 3 — fossa infratemporalis, 4 — spatium pterygomandibulare, 5 — spatium parapharyngeum
При абсцессе, флегмоне анатомических областей, имеющих послойную структуру, топическая диагностика заключается в уточнении слоя, в котором локализуется очаг гнойного воспаления: в подкожной, подфасциальной, межфасциальной, подмышечной клетчатке, в надкостнице (в поднадкостничной клетчатке) (рис. 4).

Рис. 4. Варианты локализации абсцессов (флегмон) височной области: I — в подкожной клетчатке, II — в межапоневротическом (межфасциальном) пространстве, III — в подфасциальном клетчаточном пространстве, IV — в подмышечном клетчаточном пространстве
Ниже приведена анатомическая классификация абсцессов, флегмон головы и шеи, основанная на изложенных принципах их систематизации.

С патоморфологических позиций в основе деления гнойных воспалительных процессов на абсцессы и флегмоны лежит признак отграниченности гнойного очага от окружающих тканевых структур вначале валом из грануляционной ткани, а позднее — соединительно-тканной капсулой. Однако на ранней стадии острого гнойного воспаления, когда механизмы отграничения гнойного очага еще не включились в полной мере, клиницисты основывают дифференциальную диагностику абсцессов и флегмон на признаке распространенности воспалительного процесса (по протяженности, площади, объему). Так, при остром гнойном воспалении небольшого по объему клетчаточного пространства (например, области собачьей ямки) или поражения лишь части клетчатки анатомической области (например, поднижнечелюстной области) ставят диагноз абсцесс. Когда же выявляются клинические признаки поражения всей клетчатки анатомической области или распространения воспалительного процесса на соседние анатомические области и пространства, ставят диагноз флегмона.

Классификация абсцессов, флегмон головы и шеи (анатомо-топографическая)

1. Лобная область (regiofrontalis)

2. Теменная область (regie parietalis)

3. Затылочная область (regio occipitalis)

1. Височная область (regio temporalis)

Передний (средний) отдел лица

1. Область век (regio palpebralis)

2. Подглазничная область (regio infraorbitalis)

3. Область носа (regio nasi)

4. Область губ рта (regio labii oris)

5. Область подбородка (regio mentalis)

1. Область глазницы (regio orbitalis)

2. Полость носа (cavum nasi)

4. Твердое небо (palatum durum)

5. Мягкое небо (palatum molle)

6. Надкостница челюстей (periostium maxillae et mandibulae)

1. Скуловая область (regio zygomatica)

2. Щечная область (regio buccalis)

3. Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica):

а) жевательная область (regio masseterica)

б) околоушная область (regio parotidis)

в) позадичелюстная ямка (fossa retromandibularis)

1. Подвисочная ямка (fossa infratemporalis)

2. Крыловидно-челюстное пространство (spatium pteiygomandibulare)

3.Окологлоточное пространство (spatium parapharyngeum)

I. Надподъязычная часть шеи (дно полости рта)

1. Подподбородочная область (regio submentalis)

а) тело языка (corpus linguae)

б) корень языка (radix linguae)

3. Подъязычная область (regio sublingualis)

1. Поднижнечелюстная область (regio submandibularis)

II. Подподьязычная часть шеи

1. Лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale)

2. Сонный треугольник (trigonum caroticum)

1. Область грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sterno-cleido-mastoideus)

2. Латеральная область шеи (regie colli lateralis)

1.Область трапециевидной мышцы (m. trapezius)

источник

Эффективность оперативного вмешательства у больных с абсцессами, флегмонами головы и шеи во многом зависит от точности топической диагностики гнойно-воспалительного очага. В процессе топической диагностики можно выделить два этапа. Первый этап — определение отдела, зоны головы (шеи), в которых локализуется инфекционно-воспалительный процесс. При этом принципиально важным является уточнение вопроса о том, имеется ли у больного развитие инфекционно-воспалительного процесса в поверхностных областях или гнойновоспалительный очаг располагается в глубокой области бокового отдела лица (рис. 3), в области дна полости рта.

Для абсцессов и флегмон, локализующихся в поверхностных областях, характерна выраженность классических местных признаков воспалительного процесса в виде припухлости тканей соответствующей области (tumor), покраснения кожи и слизистой оболочки над очагом воспаления за счет гиперемии (rabor), местное повышение температуры тканей (calor). В то же время другие признаки воспаления в виде Соли (dolor), нарушения функции (functio laesa) выражены в меньшей мере (рис. 5). При локализации абсцессов, флегмон в глубокой области бокового отдела лицевой части головы, в области дна полости рта соотношение выраженности перечисленных выше симптомов меняется — на первое место выдвигаются жалобы на боль, соответствующую по локализации месту расположения гнойно-воспалительного очага, и нарушение функции глотания, жевания, речеобразования, дыхания из-за боли, воспалительной контрактуры жевательных мышц, сужения просвета ротоглотки (рис. 5). Остальные симптомы воспаления (припухлость, покраснение покровов, повышение температуры тканей над очагом воспаления) выявляются, в основном, при осмотре и обследовании полости рта. Аналогичная взаимосвязь между характером клинической картины и глубиной локализации гнойно-воспалительного процесса наблюдается у больных с абсцессами и флегмонами шеи.

Рис. 5. Наиболее характерные симптомы при абсцессе, флегмоне головы и шеи различной локализации. Ограничение открывания рта: 1 — regio temporalis (подмышечное пространство), 2 — fossa infratemporalis, 3 — regio masseterica (подмышечное пространство), 4 — spatium interpterygoideum et pterygomandibulare. Нарушение глотания из-за боли: 5 — spatium parapharyngeum, 6 — palatum molle, 7 — regio sublingualis, 8 — regio submandibularis, 9 — corpus et radix linguae. Припухлость, гиперемия кожи: 10 — regio frontalis, II — regio temporalis (подкожная клетчатка), 12 — regio palpebralis, 13 — regio zygomatica, 14 — regio infraorbitalis, 15 — labium oris superior, 16 — regio buccalis, 17 — labium oris inferior, 18 — regio mentalis

После определения отдела, зоны, пораженной инфекционно-воспалительным процессом, переходят ко второму этапу топической диагностики — уточнению, в какой анатомической области (областях), клетчаточном пространстве локализуется гнойно-воспалительный очаг. Основана эта диагностика на выявлении места расположения воспалительного инфильтрата, зоны гиперемии кожного покрова или слизистой оболочки, а также на оценке локализации и выраженности болевого синдрома (боль в покое, при пальпации, зона иррадиации боли) и характера нарушения функции: глотания, жевания, дыхания, двигательной функции нижней челюсти. В табл. 1 указаны сочетания симптомов, характерные для абсцесса, флегмоны той или иной анатомической области, клетчаточного пространства глубокого отдела лицевой части головы и дна полости рта.

При флегмоне часто наблюдается поражение двух, трех и более анатомических областей, клетчаточных пространств, что делает клиническую картину заболевания более многообразной, а топическую диагностику — более сложной.

К вспомогательным методам топической диагностики абсцессов, флегмон головы и шеи относятся: термография, рентгенография, сонография, пункция очага воспаления. Последний метод исследования (пункция) доступен каждому врачу-хирургу, технически не сложен для выполнения и достаточно информативен. Он позволяет уточнить не только локализацию, но и характер воспалительного процесса (серозное, гнойное воспаление), что имеет исключительно важное значение при решении вопроса о необходимости проведения оперативного вмешательства, реализующего принцип «Ubi pus, ibi evacuo».

Таблица 1
Характерные местные проявления абсцессов, флегмон головы отдельных локализаций

М.М. Соловьев, О.П. Большаков
Абсцессы, флегмоны головы и шеи

источник

Частота развития абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области головы обусловлена высокой распространенностью хронической очаговой одонтогенной и тонзиллогенной инфекции, а также инфекционно-воспалительных поражений кожи и слизистой оболочки полости рта. На основании данных о локализации инфекционно-воспалительного процесса в различных анатомических отделах, зонах, областях, а также пространствах головы и шеи строится их систематизация.
Из описания топографо-анатомического строения областей лица, околочелюстных и прилегающих к ним областей шеи можно видеть всю сложность их анатомии. Здесь находятся многие клетчаточные пространства, многочисленные лимфатические узлы и сосуды, рассеянные по всем областях» лица, обильная сеть артерий и вен с богатой иннервацией этих областей.

Для облегчения распознавания и лечения разнообразных по локализации лимфаденитов, флегмон и абсцессов лица следует иметь представление о классификации воспалительных процессов в основу которой могут быть положены, как топографо-анатомические, так и клинические признаки заболевания (Жаков М.Н., 1969).
А. Флегмоны и абсцессы боковой поверхности головы и шеи.
I. Флегмоны и абсцессы височной области.
И. Флегмоны и абсцессы боковой поверхностной лица:
— щечной области;
— поджевательной области;
— околоушно-жевательной области.
III. Флегмоны и абсцессы надполъязычной области:
— подчелюстной области;
— подподбородочной области.
Б. Флегмоны и абсцессы глубокой боковой области лица, полости рта, зева и глотки.
I. Флегмоны и абсцессы глубокой боковой области лица:
— крыловидно-челюстного пространства;
— межкрыловидного пространства;
— височно-крыловидного пространства.
II. Флегмоны и абсцессы полости рта, зева, глотки:
— подъязычной области;
— языка;
— околоминдаликовой клетчатки;
— окологлоточного пространства;
— дна полости рта.
В. Разлитые флегмоны, захватывающие два или более клетчаточных пространств.
I. Флегмоны дна полости рта.
II. Флегмоны подчелюстные и клетчатки сосудистого ложа шеи.
III. Флегмоны межкрыловидной, височной и подвисочной областей. Флегмоны орбиты.
IV. Флегмоны дна полости рта и окологлоточных пространств.
V. Флегмоны при большом числе вовлеченных в воспалительный процесс клетчаточных пространств.

С патоморфологичсских позиций в основе деления гнойных воспалительных процессов на абсцессы и флегмоны лежит признак отграниченности гнойного очага от окружающих тканевых структур вначале грануляционным валом инфильтрационной ткани, а позднее — соединительнотканной капсулой. Однако на ранней стадии острого гнойного воспаления, когда механизмы отграничения гнойного очага еще не включились в полной мере, клиницисты основывают дифференциальную диагностику абсцессов и флегмон на признаке распространенности воспалительного процесса (по протяженности, площади, объему). Так, при остром гнойном воспалении небольшого по объему клетчаточного пространства (например, области собачьей ямки) или поражения лишь части клетчатки анатомической области (например, поднижнечелюстной области) ставят диагноз абсцесс. Когда же выявляются клинические признаки поражения всей клетчатки анатомической области или распространения воспалительного процесса на соседние анатомические области и пространства, ставят диагноз флегмона.

Таким образом, можно говорить, что абсцесс — ограниченное скопление гноя в различных тканях и органах с образованием полости (напр. абсцесс ягодичной области, абсцесс головного мозга), а флегмона — острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки, не склонное к ограничению. На лице чаще всего возникают одонтогенные флегмоны, которые первоначально локализуются в поджевательном клетчаточном пространстве, в клетчатке области клыковой ямы или в клетчатке дна полости рта.

От своевременности поступления больного в стационар, от локализации флегмоны, выбора правильных способов лечения и операции, от реактивности организма зависит судьба больного: или последует гладкое течение болезни и выздоровление, или возникнут осложнения, иногда очень тяжелые, надолго затягивающие выздоровление.

При абсцессах, флегмонах лица и шеи могут возникнуть следующие осложнения:

1. Тромбофлебит вен крыловидного сплетения и вен орбиты.
2. Тромбоз пещеристой пазухи черепа, менингит, энцефалит.
3. Сепсис, септикопиемия, медистенит.

Данная классификация осложнений при абсцессах и флегмонах лица и шеи основывается на топографо-анатомическом принципе локализации процесса.

В данную классификацию были включены элементы функционального порядка, например, нарушения функций органов начального отдела пищеварительной системы, которые возникают при различной локализации абсцессов, флегмон лица и шеи. Так, например, нарушение жевания возникает вследствие воспалительной контрактуры жевательной мускулатуры (обычно временного характера), а нарушение глотания — вследствие болезненности или затруднения прохождения пищи по воспаленным тканям зева и глотки.

Такая классификация, в которой учитываются нарушения функций жевания и глотания, может оказать помощь в постановке правильного топического диагноза и выборе правильного лечения (Жаков М.Н., 1969).

I. Абсцессы и флегмоны лица, не сопровождающиеся тризмом жевательных мышц и болезненным глотанием.
II. Абсцессы и флегмоны лица, сопровождающиеся болезненным и затрудненным глотанием.
III. Абсцессы и флегмоны лица, сопровождающиеся тризмом жевательных мышц временного характера.
IV. Абсцессы и флегмоны лица, сочетающиеся с временным тризмом жевательных мышц и болезненным, затрудненным глотанием.

Указанные симптомы следует устанавливать при первичном осмотре больного. С течением болезни симптомы функциональных нарушений могут изменяться, и эти изменения становятся показателем улучшения или ухудшения болезни.

Разумеется, полного соответствия вида абсцесса, флегмоны и характера нарушения функции, как это представлено выше, быть не может, так как степень функциональных нарушений подвержена значительным колебаниям, а, кроме того, она меняется по мере течения болезни. Однако правильный анализ причин нарушения функций облегчает распознавание локализации флегмоны, и способствует установлению точного диагноза, а, следовательно, и правильного лечения.

Эффективность оперативного вмешательства у больных с абсцессами и флегмонами лица во многом зависит от точности топической диагностики гнойного очага. При абсцессе и флегмоне анатомических областей, имеющих послойную структуру, топическая диагностика заключается в уточнении слоя, в котором локализуется очаг гнойного воспаления. При этом принципиально важным является решение вопроса, уровня локализации у больного воспалительного процесса: поверхностное или глубокое.

Варианты локализации абсцессов (флегмой) височной области:

I — в подкожной клетчатке; II — в межапоневротическом (межфасциальпом) пространстве; III — в подфасциальном клетчаточном пространстве; IV в подмышечном клетчаточном пространстве.
Воспалительные процессы клетчаточных пространств лица и шеи проявляются субъективными и объективными симптомами.

Субъективными симптомами являются боль (dolor) и нарушение функции (functio lacsa), а объективными — опухоль (tumor), краснота (rubor), повышение местной температуры (calor).

В зависимости от локализации процесса в различных областях лица эти главные симптомы бывают выражены не всегда в одинаковой степени.

Наиболее характерные симптомы при абсцессе и флегмоне лица различной локализации.

Ограничение открывания рта:1 — височная область (подмышечное пространство); 2 — подвисочная ямка; 3 — жевательная область (поджевательное пространство); 4 — межкрыловидное и крыловидно-челюстное пространства.

Нарушение глотания из-за боли:5 — окологлоточное пространство; 6 — мягкое небо; 7 — подъязычная область; 8 — область подчелюстного треугольника;
9 — тело и корень языка.

Припухлость, гиперемия кожи: 10 -лобная область; 11 — височная область (подкожная клетчатка); 12 — область век; 13 — скуловая область; 14 — подглазничная область; 15 — верхняя губа; 16 — щечная область; 17 — нижняя губа; 18 — подбородочная область.

Боли являются спутником воспаления любой локализации. Они чаще бывают самопроизвольными, усиливающимися при ощупывании воспаленного места, глотательных движениях или при попытке раскрыть рот, отвести челюсть. Иногда же болезненность появляется только при исследовании и давлении на воспаленный участок тканей. Часто возникает иррадиация болей по ветвям тройничного нерва и симпатических сплетений. В связи с болезненностью и нарастанием воспаления появляются симптомы нарушения функций жевания, глотания, речи, а иногда и дыхания.
При некоторых локализациях процесса существенно нарушается глотание, а, следовательно, и питание больного. При других локализациях возникают более или менее значительные ограничения движений челюсти. Сочетание этих симптомов часто может явиться дифференциально-диагностическим признаком при некоторых локализациях флегмон, облегчающим их топическую диагностику.
Воспалительная гиперемия, появляющаяся на коже или слизистой оболочке, не всегда возникает в начале заболевания, чаще это признак более поздних стадий воспаления, начинающегося нагноения. Раньше и чаще она появляется при поверхностных локализациях флегмон в подчелюстном треугольнике, в подподбородочной области, на щеке.
При глубоких флегмонах (крыловидно-челюстном, парафарингеальном пространстве) в начальных стадиях воспалительная гиперемия на коже не появляется, а если и появляется, то в далеко зашедших стадиях болезни. При этих локализациях флегмон следует искать на слизистой оболочке полости рта или зева.
При наружном осмотре лица опухоль также не определяется при всех локализациях флегмон. Так, при глубоких флегмонах боковой области лица опухоль и даже отек на наружных поверхностях лица могут долго не появляться. Этот признак скорее можно заметить при осмотре полости рта, зева, а иногда только путем исследования пальнем, сравнивая данные пальпации со здоровой стороной.
Образование гнойника, скопление экссудата в замкнутой полости проявляются еще одним симптомом — флюктуацией жидкости. Следует отличать ложную флюктуацию, которая возникает при отеке тканей, от истинной, появляющейся при скоплении гнойного экссудата в замкнутой полости. Симптом истинной флюктуации определяют таким образом: указательный палец одной руки ставят неподвижно на край инфильтрата, пальцем другой руки производят толчкообразное давление на противоположной стороне инфильтрата. При наличии жидкости и тканях неподвижный палец ощущает толчки, передающиеся через жил кость; но это ощущение может быть ложным. То же следует повторить н другом направлении, перпендикулярном первому. Ощущение толчков и при новом положении пальцев будет указывать на присутствие жидкости (гноя) в замкнутой полости. Симптом истинной флюктуации свидетельствует о необходимости разреза. При глубоких локализациях флег-мон отсутствие симптома флюктуации не является противопоказанием к разрезу.

При возникновении флегмоны в крыловидно-челюстном пространстве или в подвисочной ямке иногда появляется парестезия или анестезия кожи в области разветвления подбородочного нерва вследствие сдав ления нижнечелюстного нерва инфильтратом (симптом Венсана), который наиболее часто проявляется при переломах тела челюсти, вследствие повреждения нерва, при остеомиелитах (если воспалительный экссудат захватывает стенки челюстного канала).
Затруднение глотания — частый симптом при флегмонах языка, подъязычной области, дна полости рта, крыловидно-челюстного и парафарингеального пространства — может возникать из-за болезненности при попытках совершить глотательное движение, однако пища при некотором усилии может продвинуться через зев и глотку в пищевод. В других случаях вследствие отека или инфильтрата тканей зева и глотки возникает механическое препятствие прохождению пищи и даже жидкости в пищевод. Иногда жидкая пища может попадать в носоглотку и вытекать при глотании через нос. Это объясняется распространением отека и инфильтрата на мягкое небо, которое перестает исполнять роль клапана, разделяющего носоглотку и ротоглотку в момент продвижения пищи. Это явление следует отличать от пареза или паралича мышц мягкого неба, возникающего как осложнение дифтерии зева или других заболеваний нервной системы.
Контрактура жевательных мышц, ограничивающих подвижность нижней челюсти, возникает при вовлечении в воспалительный процесс жевательной, височной или медиальной крыловидной мышцы. В других случаях сведение возникает вследствие рефлекторного сокращения мыши в ответ на болевые ощущения, хотя сами мышцы еше не воспалены.
В редких случаях при распространенных флегмонах дна полости рта или языка больные жалуются на затруднение дыхания или ощущение недостатка воздуха. Такое состояние, вызванное механическими препятствиями поступлению воздуха в легкие и угрожающее асфиксией, наблюдается часто и обусловлено дислокацией и стенотической асфиксией. Оно возможно при тяжелейших флегмонах с обширным отеком и инфильтратом стенок зева, осложненных отеком слизистой надгортанника или гортани.

Таким образом, учитывая различную локализацию воспалительных процессов, можно использовать данную классификацию флегмон лица и шеи по топографо-анатомическому принципу с классификацией по признаку функциональных нарушений.

Для поверхностных абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области наиболее характерны:

1 — припухлость тканей;
2 — покраснение кожи и слизистой оболочки над очагом воспаления;
3 — местное повышение температуры тканей.

В то же время, для глубоких абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области наиболее характерны:
1 — боль;
2 — нарушение функции жевания, глотания и дыхания.

При флегмоне часто наблюдается поражение двух, трех и более анатомических областей, клетчаточных пространств, что делает клиническую картину заболевания более многообразной, а топическую диагностику — более сложной.

Основной принцип лечения воспалительных заболеваний лицевого отдела головы строится на основании общности биологических законов заживления ран — единства патогенеза раневого процесса (Н.Н. Бажанов, Д.И. Щербатюк, 1992).

Многовековая хирургическая практика выработала общее правило лечения любого гнойного процесса — вскрытие очага воспаления и его дренирование (Л.Е. Лундина, 1981; В.Г. Иващенко, В.А. Шевчук, 1990).
Полноценное дренирование уменьшает боль, способствует оттоку раневого отделяемого, улучшает местную микроциркуляцию, что, естественно благоприятно сказывается на процессах местного метаболизма, переходу раневого процесса в фазу регенерации, снижению интоксикации и внутритканевого давления, ограничению зоны некроза и созданию неблагоприятных условий для развития микрофлоры (Ю.И. Вернадский, 1983: А.Г. Шаргородский и др., 1985; Д.И. Щербатюк, 1986; Ш.Ю. Абдуллаев, 1988).

Таким образом, принцип «Ubi pus, ibi evacuo» при лечении больных с абсцессами и флегмонами лица реализуется:

I. Вскрытием гнойного очага путем послойного рассечения и расслоения тканей над ним.
II. Дренированием операционной раны с целью создания условий для эвакуации гнойного экссудата.

Инцизионно-дренажный способ лечения флегмон и абсцессов мягких тканей достаточно широко распространен до настоящего времени. Он предусматривает вскрытие гнойного очага и открытое ведение раны в послеоперационном периоде. Инцизионно-дренажный способ является классическим, в целом он определяет тактику в лечении острых гнойных заболеваний мягких тканей и гнойных ран.

Вскрытие гнойного очага осуществляется наружным доступом со стороны кожных покровов, либо внутриротовым доступом со стороны слизистой оболочки.

При выборе оперативного доступа необходимо соблюдать следующие требования:
1. Кратчайший путь к гнойному очагу.
2. Наименьшая вероятность повреждения органов и образований при рассечении тканей на пути к гнойному очагу.
3. Полноценное дренирование гнойного очага.
4. Получение оптимального косметического эффекта со стороны послеоперационной раны.

При операции вскрытия абсцесса (флегмоны) кожу, слизистую оболочку, фасциальные образования над гнойным очагом рассекают; мышцы отсекают, отслаивают от места прикрепления к кости височной, медиальной крыловидной и жевательной мышц (m. temporalis, т. pterygoideus mcdialis, т. masseter) или с помощью кровоостанавливающего зажима раздвигают мышечные волокна височной, челюстно-подъязычной и щечной мышц (m. temporalis, т. mylohyoideus, т. buccalis). Исключение составляет подкожная мышца шеи (m. platysma) и нередко челюстно-подъязычная мышца, волокна которых пересекают в поперечном направлении. что обеспечивает зияние раны и создает хорошие условия для оттока гнойного экссудата. Расположенную на пути к гнойному очагу рыхлую клетчатку, во избежание повреждения находящихся в ней сосудов, нервов, выводного потока слюнных желез, расслаивают и раздвигают кровоостанавливающим зажимом.

После вскрытия абсцесса и флегмоны струей раствора антисептика (натрия гипохлорита), вводимого в рану под давлением с помощью шприца, эвакуируют (вымывают) гнойный экссудат. Затем в рану вводят дренаж.

В клинической практике у больных с абсцессами и флегмонами лица чаще всего применяют дренирования гнойной раны:
— с помощью ленточных дренажей из перчаточной резины;
— с помощью углеродных адсорбентов, вводимых в рану в виде гранул. ваты, плетеных изделий из углеродного волокна;
— путем диализа раны;
— прерывистой или постоянной аспирацией экссудатов из раны с помощью электроотсоса, обеспечивающих создание постоянного вакуума в системе рана — дренаж.

При гнилостно-некротических флегмонах с целью снижения интоксикации организма производят некрэктомию — иссечение нежизнеспособных тканей. Для ускорения очищения раны от некротических тканей целесообразно местное применение левомиколя, натрия гипохлорита, а также воздействие на рану ультразвуком, магнитным полем, низкоэнергетического гелий неонового лазера.

Дренирование гнойной раны путем диализа, вакуумного отсасывания экссудата, применение натрия гипохлорита и др. показаны в первой стадии раневого процесса — в стадии гидратации и очищения раны. Появление в ране грануляционной ткани свидетельствует о наступлении второй стадии раневого процесса — стадии дегидратации. На этом этапе раневого процесса целесообразно использовать повязки (тампоны) с различными мазями, предупреждающими повреждение грануляционной ткани во время смены повязки, оказывающими положительное влияние на течение репаративного процесса. Для сокращения продолжительности реабилитационного периода и формирования более нежного рубца после очищения раны от нежизнеспособных тканей ее края могут быть сближены путем наложения так называемого вторичного шва.

Физиотерапия помогает ускорить ликвидацию остаточных явлений воспаления. снизить вероятность рецидива инфекционно-воспалительного процесса и возникновения такого осложнения, как актиномикоз.

Часто хирургам для сокращения сроков лечения послеоперационных ран больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевых областей целесообразнее производить вторичную хирургическую обработку. Вторичная хирургическая обработка раны, в фазе воспаления, предусматривает в первую очередь ликвидацию всех нежизнеспособных тканей, устранение карманов, инородных тел, гематом. Она заканчивается вторичным ситуационным швом, создающим по возможности положение, при котором стенки раневого канала соприкасаются на всех уровнях. В более поздние сроки, в фазе регенерации, когда раневая поверхность очищена и выполнена грануляциями с образованием защитного грануляционного вала в околораневой зоне, вторичная хирургическая обработка может заключаться лишь в наложении вторичного ситуационного шва. Наконец, в третьей фазе раневого процесса при вторичной хирургической обработке раны иссекают рубцовую ткань и накладывают вторичный ситуационный шов, сближающий стенки и края раневого канала до соприкосновения. Таким образом, вторичная хирургическая обработка раны заканчивается наложением вторичного ситуационного шва. В дальнейшем при отсутствии осложнений и нового воспалительного процесса швы делают герметичными.

Исходя из данных анатомии ветвей лицевого нерва, разрезы на лице рекомендуется проводить, выбирая «нейтральные» пространства между ними.

Схема типичных разрезов на лице.

Различают два способа вскрытия флегмон челюстно-лицевой области: внеротовои и внутриротовой.

Вперотовой способ используется в тех случаях, когда операция со стороны полости рта не обеспечивает полноценного дренирования клетча-точного пространства или невозможна из-за сопутствующего тризма жевательной мускулатуры.
Внутриротовой способ используется редко.
Правила проведения типичных разрезов на лице.
1. Вначале рассекают кожу или слизистую оболочку, а затем фасциальные образования над гнойным очагом.
2. Отсекают мышцы от места прикрепления, за исключением подкожной мышцы шеи и челюстно-подъязычной мышцы, волокна которых пересекают в поперечном направлении, что обеспечивает получение эффекта зияния раны и создает хорошие условия для оттока гнойного содержимого.
3. Тупое продвижение к гнойному очагу (пальцевое или инструментальное).

При составлении статьи были использованы материалы книги: Сергиенко В.И. и др. «Оперативная хирургия абсцессов, флегмон головы и шеи», 2005г.

источник

Автор: Соловьев М. М., Большаков О. П.

Описание: Учебное руководство «Клиническая оперативная гнойная хирургия» под ред., Гостищева В. К., рассматривает методики и технические особенности хирургических вмешательствах при гнойных заболеваниях различно. Скачать книгу бесплатно

Автор: Савельев В. С., Гельфанд Б. Р.

Описание: В книге «Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение» под ред., Савельева В. С., и соавт., рассматриваются современные аспекты в диагностических мероприятиях, терапии сепсиса. Из. Скачать книгу бесплатно

Описание: «Очерки гнойной хирургии» под ред. Войно-Ясенецкого В. Ф., рассматривает описание часто встречаемых патологических состояний в гнойной хирургии. Книга содержит эпидемиологию, факторы риска, патогенетич. Скачать книгу бесплатно

Описание: В монографии «Лечение трофических язв нижних конечностей» Липницкого Е. М., изложен клинический опыт решения актуальной проблемы хирургии — лечение трофических нарушений на фоне сосудистой недостаточно. Скачать книгу бесплатно

Автор: Шалимов А. А., Грубник В. В., Ткаченко А. И., Осипенко О. В., Четвериков С. Г.

Описание: В учебном пособии «Инфекционный контроль в хирургии» под ред., Шалимова А. А., и соавт., рассмотрены аспекты контроля инфекционного процесса в хирургической практике. Предложены сведенья о классификаци. Скачать книгу бесплатно

Автор: Сергиенко В. И., Петросян Н. Э., Неделько Н. А., Воронин В. Ф., Петросян Э. А.,

Описание: Практическое руководство «Оперативная хирургия абсцессов, флегмон головы и шеи» под ред., Сергиенко В. И., и соавт., рассматривает основные моменты гнойной хирургии головы и шеи. Освещена клиническая а. Скачать книгу бесплатно

Описание: В практическом пособии «Панариций и флегмона кисти» под ред., Мелешевича А. В., и соавт., рассматриваются вопросы гнойной хирургии кисти. Изложена проблемность лечения кисти. Описаны факторы риска, пат. Скачать книгу бесплатно

Описание: В практическом пособии «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей» под ред., Савельева В. С., рассматриваются эпидемиологические данные, факторы риска, звенья патогенеза, клинические проявления патол. Скачать книгу бесплатно

Описание: В книге «Сепсис» под ред., Козлова В. К., рассматриваются современные аспекты иммунопатогенеза сепсиса, а также диагностических мероприятий и терапии. Изложена эпидемиология, факторы риска, звенья пато. Скачать книгу бесплатно

Автор: Саенко В. Ф., Десятерик В. И., Перцева Т. А., Шаповалюк В. В

Описание: В книге «Сепсис и полиорганная недостаточность» под ред., Саенко В. Ф., и соавт., рассматриваются современные аспекты в диагностических мероприятиях, терапии сепсиса. Изложена эпидемиология, факторы ри. Скачать книгу бесплатно

Соловьев М. М., Большаков О. П.

Составляя пособие, авторы стремились представить иллюстративный и текстовой материал таким образом, чтобы хирург, готовясь к операции, мог получить необходимую информацию по диагностике и методике хирургического вмешательства при абсцессах и флегмонах тойили иной локализации в компактном виде и достаточно полном объеме, не просматривая его целиком. Авторы сочли целесообразным включить в книгу материал, иллюстрирующий методику некоторых видов проводниковой анестезии, операции наложения трахеостомы, необходимость выполнения которой иногда возникает во время оперативного вмешательства у больных с флегмонами глубокой зоны бокового отдела лица, дна полости рта, основания (корня) языка.

6.1. Свод мозгового отдела головы

Абсцесс, флегмона среднего, отдела свода (лобно-теменно-затылочной области)

Абсцесс, флегмона бокового отдела свода височной области

6.2. Поверхностные области переднего (срединного) отдела лица

Абсцесс, флегмона подглазничной области

Абсцесс, флегмона области рта (губ)

Абсцесс, флегмона области носа

Абсцесс, флегмона области подбородка

6.3. Глубокие области переднего (срединного) отдела лица

Абсцесс, флегмона области глазницы

Абсцесс, флегмона полости рта (твердое и мягкое нёбо, язык, надкостница челюстей)

Абсцесс челюстно-язычного желобка

Поднадкостничные абсцессы(периоститы) альвеолярного края челюстей

6.4. Поверхностные области бокового отдела лица

Абсцесс, флегмона скуловой области

Абсцесс, флегмона щечной области

Абсцесс, флегмона околоушно-жевательной области

6.5. Глубокие области бокового отдела лица

Абсцесс, флегмона подвисочной области

Абсцесс, флегмона крыловидно-челюстного пространства

Абсцесс, флегмона окологлоточного пространства

7.1. Абсцесс, флегмона надподъязычной части шеи

Абсцесс, флегмона подподбородочной области

Абсцесс, флегмона поднижнечелюстной области

Абсцесс, флегмона дна полости рта

7.2. Абсцесс, флегмона подподьязычной части шеи

Абсцесс, флегмона переднего отдела подподъязычной части шеи

Абсцессы, флегмоны бокового отдела шеи и области грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Абсцесс, флегмона заднего отдела шеи

8.1. Методика операции дренирования переднего средостения у больных с флегмоной шеи

8.2. Методика операции дренирования заднего средостения у больных с флегмонами головы и шеи

Методика операции верхней трахеостомии

Методика операции нижней трахеостомии

Методика операции средней трахеостомии

Скачать электронную медицинскую книгу Абсцессы, флегмоны головы и шеи Соловьев М. М., Большаков О. П. скачать книгу Бесплатно

источник