Меню Рубрики

Абсцессы и флегмоны клетчаточных пространств прилежащих к верхней челюсти

Абсцессы и флегмоны, располагающиеся около верхней челюсти

Абсцессы и флегмоны подглазничной области. Входными воротами чаще всего являются верхние клыки и первые премоляры. Подглазничная область имеет следующие анатомические границы: нижнеорбитальный край, альвеолярный отросток челюсти, основание боковых стенок носа, скулочелюстной костный шов. В клинической картине абсцесса подглазничной области, как и всех поверхностно расположенных гнойников лица, характерными являются наличие большого отека, быстрое вовлечение в процесс кожи и значительные самопроизвольные боли, связанные со сдавленней и раздражением нижнеорбитального нерва.

В подглазничной области располагаются мимические мышцы, каждая из которых имеет свой рыхлый фасциальный футляр. Между мышцами имеются тонкие прослойки жировой клетчатки, переходящие одна в другую без фасциальных преград, поэтому гнойники этой области могут распространяться в щечную и скуловую области, а по ходу угловой вены — в орбиту.

Вскрытие абсцесса подглазничной области производят по переходной складке слизистой оболочки на уровне 1 — 2—3 зубов, однако в отличие от периостеотомии рекомендуется тупым путем (кровоостанавливающим зажимом) пройти кверху в клыковую ямку и раздвинуть мышцы. Кроме того, необходимо иметь в виду, что обычного дренирования резиновой или целлофановой полоской иногда бывает недостаточно, так как полость абсцесса, несмотря на дренирование, постоянно продолжает наполняться гнойным экссудатом. Это связано с тем, что дренажная полоска ущемляется сократившимися мимическими мышцами. Для достижения полноценного дренирования можно применить перфорированную узкую резиновую трубку, а иногда приходится производить вскрытие абсцесса через кожу.

Абсцессы и флегмоны скуловой области. Границы скуловой области соответствуют границам скуловой кости: сверху она подходит к нижнему краю височной ямки и краю орбиты, спереди — к подглазничной ямке, книзу — к щечной, сзади — к околоушно-жевательной области. Первичные гнойники в скуловой области почти не встречаются, но она широко сообщается со всеми окружающими ее клетчаточными пространствами, и гнойный экссудат может беспрепятственно продвигаться в том и другом направлении. Поэтому при переходе абсцесса в флегмону в процесс включаются подглазничная, височная, щечная и околоушно-жевательная области.

Если хирургическое вскрытие абсцесса скуловой области производят по нижнему краю наибольшего выстояния гнойника со стороны кожи, то вскрытие флегмоны чаще всего приходится производить в зависимости от распространения гнойника на соседние клетчаточные пространства. Наиболее рациональным методом является широкий разрез по проекции нижнего края гнойника со стороны кожи с одновременным наложением контрапертуры в области наметившегося распространения процесса.

Абсцессы и флегмоны орбитальной области (верхнее и нижнее веки). При абсцессах веки резко отечны, очень плотные, глазная щель сомкнута, пальпация их болезненная, в то время как подвижность глазного яблока и зрение не страдают.

Хирургическое вскрытие абсцессов век производят по месту наибольших изменений (выпячивание, краснота кожи), направление линий разрезов — по кожным складками век вокруг глазного яблока. Затем производят неглубокое раздвигание тканей века тупым путем до появления гноя и вводят дренажную резиновую полоску.

В клетчаточные пространства орбиты инфекция проникает: а) по ходу угловой вены лица при тромбофлебитах; б) со стороны гайморовой полости через заднюю пористую стенку в крылонебную ямку, а оттуда через нижнюю глазничную щель в глазницу; в) этими же путями инфекция проникает при одонтогенных флегмонах подвисочной и крылонебной ямок; г) из «собачей» ямки по нижнеглазничному каналу.

В единичных случаях мы наблюдали возникновение гнойного целлюлита ретробульбарной клетчатки в результате деструкции задней стенки гайморовой полости при гайморите и при распространении гноя в глазницу через нижнеглазничную щель.

Больная М. поступила в клинику 18/11 1977 г. Из анамнеза выяснено, что 9/II 1977 г. по поводу хронического гранулематозного периодонтита закончено лечение ]6 зуба, 11/11 1977 г. зуб запломбирован. 13/11 1977 г. после переохлаждения отмечено обострение воспаления, произведены периостеотомия и удаление зуба. Боли стихли, но появился отек век и незначительно выраженный экзофтальм. Госпитализирована в экстренном порядке, диагностированы флегмона крылонебной и подвисочной ямок, одонтогенный гайморит. Произведено вскрытие флегмоны внутриротовым разрезом. Состояние улучшилось, но через 2 сут отмечен гнойный затек в подчелюстном треугольнике слева, который вскрыт разрезом со стороны кожи. Состояние улучшилось, отделяемое прекратилось. С диагностической и лечебной целью производилась пункция гайморовой полости, наличие одонтогенного гайморита подтверждено. Через лунку удаленного |6_зуба сообщения с полостью не было. Назначено комплексное лечение гайморита, через 3—6 мес должен быть решен вопрос о показаниях к операции на гайморовой полости. Выписана 7/1V в хорошем состоянии.

Клиническое течение флегмоны глазницы тяжелое: высокая температура, резко выражена интоксикация, мучительные головные боли в результате сдавления нервов и проникновения токсинов через отверстие зрительного нерва в полость черепа. Быстро развивается хемоз, веки отекают, появляются экзофтальм и диплопия. При значительном распространении гнойника наступают нарушения подвижности глазного яблока, нарастает болезненность при пальпации.

Лечение больного с флегмоной глазницы производят после совместного осмотра окулиста, стоматолога, нейрохирурга. Хирургическое вскрытие гнойника производят по нижненаружному краю глазницы. После вскрытия кожи, клетчатки, фасции тупо изогнутым кровоостанавливающим зажимом проходят до задней поверхности глазного яблока, т. е. до ретробульбарной клетчатки, придерживаясь латеральной костной стенки, получают гной, вводят дренажную перфорированную трубку (или полутрубку).

При хирургическом вскрытии флегмоны глазницы необходимо иметь в виду возможные осложнения. Так, ревизию клетчатки должны осуществлять с детальным учетом особенностей хирургической анатомии этой области, так как при дополнительной травме могут нарастать явления целлюлита (воспаление клетчатки периневрального пространства), который сопровождается сдавлением зрительного нерва. Имеются особенности и в осуществлении дренирования гнойной полости, связанные с узким длинным раневым каналом, который вместе с резиновой полоской сдавливается отечными и инфильтрированными тканями глазницы. Принимая во внимание тот факт, что длительное сдавление зрительного нерва может привести к его атрофии, т. е. потере зрения, в тяжелых, упорных случаях приходится прибегать к дренированию ретробульбарного гнойника через гайморову полость. При этом производят трепанацию гайморовой полости типичным внутриротовым подходом, снятие верхней костной стенки в дистальном ее отделе и вскрытие надкостницы и фасции дна глазницы. До излечения флегмоны глазницы для ежедневного промывания гайморову полость оставляют открытой. Через 10—15 сут трепанационное отверстие со стороны полости рта зашивают наглухо, а дальнейшее дренирование гайморовой пазухи производят через естественное соустье в среднем носовом ходу.

Абсцессы и флегмоны височной ямки. Границы височной ямки соответствуют границам височной мышцы: сверху и сзади — полулунная линия; спереди — лобный отросток скуловой кости; снизу — височный отросток скуловой кости, скуловая дуга и подвисочный гребень на внутренней стенке ямки.

Таким образом, височная ямка, заполненная височной мышцей с трех сторон, надежно ограничена от соседних областей, тем более что покрывающий ее снаружи апоневроз плотно сращен по указанным границам с костями черепа. В противоположность этому нижняя граница лишь условная, так как ямка свободно сообщается под скуловой дугой с жировым комком щеки, подвисочной, крылонебной ямками, поджевательным пространством, а через нижнеглазничную щель — с глазницей. Все эти сообщения заполнены рыхлой клетчаткой и являются проводниками для распространения гнойника.

В височную ямку инфекция проникает из перечисленных клетчаточных пространств. Особенно часто причиной флегмон является периостит в области больших моляров верхней челюсти, распространившийся на щечный жировой комок или на подвисочную ямку. Из подмассетериального пространства гной в височную ямку проникает реже, так как на уровне скуловой дуги к венечному отростку ветви нижней челюсти прикрепляется височная мышца и сообщения практически нет.

В височной области клетчаточные пространства в глубину распространяются в несколько слоев: первый подкожный жировой слой начинается сразу же под кожей, внутренняя его поверхность ограничена околоушно-жевательным апоневрозом; второй, являющийся основным вместилищем клетчатки, находится между апоневрозом и височной мышцей, здесь же имеется дополнительная небольшая щель между двумя листками апоневроза в области прикрепления его к верхнему краю скуловой дуги; третий, самый глубокий, — под височной мышцей (рис. 1).

Клиническое течение флегмоны зависит от локализации гнойника. Так, при вовлечении в процесс только подкожной жировой клетчатки, входными воротами инфекции для которой является кожа (фурункул, травма и т. д.), воспалительный инфильтрат отличается большими размерами, расплывчатой формой, равномерным распространением над скуловой дугой, так как поверхностная фасция к костному скелету не прикрепляется. Мышца в процесс не вовлечена, поэтому воспалительный контрактуры почти нет и, несмотря на большой отек, клиническое течение нетяжелое. Хирургическое вскрытие поверхностной флегмоны производят по нижней границе гнойника с учетом косметических требований.

При расположении гнойника во втором слое клетчаточных пространств клиническая картина флегмоны характеризуется значительно более тяжелым течением, выраженной интоксикацией, тенденцией к распространению инфекции в глубоко лежащие области, воспалительной контрактурой II степени, инфильтрат имеет вид «песочных часов», так как он распространяется под скуловую дугу.

Хирургический доступ к гнойнику сложный. Это объясняется тем, что наиболее доступный метод вскрытия почти вертикальным разрезом по передней границе височной ямки, как правило, является недостаточным, так как уровень гнойника, уходящего под скуловую дугу, оказывается ниже разреза и дренирование полости бывает неполноценным. В подобных условиях необходимо формирование контрапертуры в преддверии полости рта в области верхних моляров. Для осуществления более свободного оттока экссудата мы производим сквозное дренирование, для чего конец широкой и длинной резиновой полоски (или перфорированной трубки), введенной в рану височной области, выводим через рану в преддверии полости рта на уровне двух последних коренных зубов. Такое дренирование делает возможным полноценное сквозное орошение полости гнойника теплыми растворами антисептиков, а при тяжелом течении — длительное промывание полости с чередованием антисептиков, протеолитических ферментов и антибиотиков.

При разлитой флегмоне височной области с распространением вниз на подвисочную ямку и тем более на окологлоточное пространство необходимо вскрыть гнойник со стороны подчелюстной области широким разрезом параллельно краю нижней челюсти.

С целью осуществления полноценного дренирования гнойника, расположенного выше скуловой дуги, необходимо избегать «песочных часов», которые образуются в результате выведения зажима, которым перфорировали гнойник, не с раздвинутыми, а с сомкнутыми браншами.

Абсцесс в межапоневротическом треугольном пространстве над скуловой дугой самостоятельного значения не имеет, так как его дренируют в общий подапоневроти-ческий гнойник и вскрывают описанным выше методом. Только иногда этот гнойный процесс возникает в результате инфицирования со стороны скуловой области без поражения височной ямки. В таких случаях производят вскрытие основного очага — скулового, а вход в межапоневротическую щель расширяют тупым путем, т, е. зажимом, и вводят резиновую трубку.

Флегмону наиболее глубокого подмышечного клетчаточного слоя вскрывают одним из описанных выше методов, с той лишь разницей, что при производстве разреза по переднему краю височной мышцы последнюю необходимо широко отслоить от кости, так как вследствие воспалительной контрактуры мышца плотно прилегает к подлежащим тканям, что затрудняет выход гноя. Дренирование подмышечного очага осуществляют перфорированной трубкой.

Флегмоны подвисочной и крылонебной ямок. Анатомическими границами подвисочной ямки являются: сзади— мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка; спереди — бугор верхней челюсти, медиально подвисочная ямка переходит в крылонебную ямку, латерально — ветвь нижней челюсти, сверху условная граница проходит по скуловой дуге, подвисочному гребню и нижней поверхности основной кости, здесь имеется свободное сообщение с височной ямкой. Кроме того, через нижнеглазничную щель имеется сообщение с глазницей, вниз — через клетчаточные щелевидные промежутки между крыловидными мышцами с окологлоточным, крыловидно-челюстным пространством и с жировым комком щеки. И если все описанные сложные переплетения мышц сообщающихся клетчаточных пространств дополнить расположенным в этой области крыловидным венозным сплетением, имеющим прямые коллатерали с глазницей, а значит, и с внутричерепными венозными синусами, то станет понятным важность этой области с точки зрения своевременного целенаправленного и патогенетически обоснованного лечения гнойных процессов с целью предупреждения опасных осложнений.

Инфицирование подвисочной и крылонебной ямок происходит из очагов воспаления в области верхних моляров. Клиническое течение тяжелое, распространение гнойного процесса на клетчаточные пространства в 1-е сутки не приводит к внешним проявлениям, но общее состояние ухудшается за счет быстро нарастающей интоксикации. Воспалительная контрактура челюстей выражена слабо, поднимается температура тела до высоких цифр, беспокоят мучительные головные боли. На 2-е сутки появляется припухлость в нижней трети височной ямки, а затем — отек век, возможен экзофтальм. Если не произвести экстренное хирургическое вскрытие гнойника, процесс распространяется в окологлоточное пространство, при этом усиливается боль при глотании, изменяется речь, может появиться осиплость голоса и затрудненное дыхание.

Вскрытие гнойного очага производят со стороны преддверия полости рта на уровне верхних моляров. Изогнутым зажимом проходят за бугор верхней челюсти в направлении входа в крылонебную ямку, откуда под давлением вытекает экссудат. Если гнойник еще не спустился ниже описанного разреза, наступает излечение; если появились признаки вовлечения в процесс окологлоточного пространства, то целесообразно сразу применить чрескожный разрез со стороны подчелюстной области.

Абсцессы и флегмоны мягкого и абсцессы твердого неба. В мягкое небо инфекция проникает либо непосредственно из околоверхушечного очага верхнего третьего моляра, либо при распространении гноя из подвисочной ямки по ходу шилонебной мышцы.

Тяжесть клинического течения флегмоны определяется распространенностью гнойника на другие клетчаточные пространства. Мягкое небо значительно увеличено в размерах, смещено в здоровую сторону, мышцы его в состоянии пареза.

Лечение флегмоны и абсцесса мягкого неба хирургическое, производят сагиттальный разрез по месту наибольшего выпячивания гнойника, для дренирования вводят резиновую полоску.

Абсцессы твердого неба возникают в результате распространения инфекции по протяжению из области околоверхушечных очагов зубов верхней челюсти, корни которых располагаются ближе к небной поверхности альвеолярного отростка (второй резец, небный корень первого моляра). Клиническое течение гнойников твердого неба характеризуется интенсивными болями, так как в этой области отсутствует подслизистый рыхлый слой и плотная слизистая оболочка отслаивается от кости вместе с надкостницей. По этой же причине нередко возникают трудности в осуществлении полноценного дренирования: упругие, толстые края раны сближаются и ущемляют дренажную полоску. Для предотвращения задержки оттока экссудата рекомендуют иссекать небольшой участок тканей по краю разреза, т. е. формировать дренажное отверстие.

источник

Для более полного и лучшего усвоения изучаемых гнойных процессов мягких тканей целесообразно еще раз вернуться к их классификации, которая базируется, как уже указывалось на принципах анатомо-топографической локализации, что в определенной степени является условным, так как между областями лица и шеи существуют сообщения. С другой стороны, конкретизация локализации определяет клинические и диагностические особенности флегмоны (абсцесса), выбор хирургического доступа и возможные пути распространения процесса.

По локализации:

1.Околоверхнечелюстные поверхностные и глубкие флегмоны и абсцессы.

2.Околонижнечелюстные поверхностные и глубокие флегмоны и абсцессы.

3.Флегмоны и абсцессы дна полости рта, языка и корня языка.

4.Распространенные флегмоны лица и шеи.

Локализация каждой из флегмон, которая может быть первичной или вторичной, обусловлена анатомо-топографическими границами клетчаточных пространств, которые определяются мышцами, межмышечными фасциями, костными структурами, сосудисто-нервными влагалищами.

К околоверхнечелюстным флегмонам (абсцессам) относятся, кроме рассмотренных, флегмона (абсцесс) щечной области, флегмона (абсцесс) под височной области, крылонёбной ямки, височной области, абсцесс твердого нёба.

Особенностью щечной области является наличие в ней заключенного в тонкий фасциальный футляр жирового комка Биша, который своими отростками проникает в соседние пространства и обусловливает распространение в них инфекционного процесса. Кроме того, наличие в этой области лицевых вен угрожает их флебитом и возможным распростра-нением инфекции в синусы мозга. Причинами развития гнойных процессов в этой области являются пораженные периодонтитом зубы верхней челюсти, реже нижний третий моляр, периостит и остеомиелит верхней челюсти. К неодонтогенным причинам возникновения процесса относятся наличие острого гнойного гайморита, инъекционное инфицирование.

Щечная область не имеет в себе мощных и значительных мышечных массивов, клетчатка рыхлая, без выраженных междольковых фасциальных пластинок. Мимические и щечная мышцы не представляют серьезных препятствий для распространения воспалительного процесса. Поэтому клинические признаки флегмоны (абсцесса) щечной области достаточно характерны и проявляются выраженной гиперемией, наряженной блестящей кожей, инфильтрация которой приводит к отеку и смыканию век, деформации губы и крыла носа. Флюктуация может определяться уже в ранние сроки заболевания. При локализации гнойника ближе к слизистой оболочке щеки гиперемия кожи, менее выражена, но отмечается выбухание слизистой оболочки и ее интенсивная гиперемия по верхнему, а иногда и по нижнем сводам преддверия рта с ранними признаками флюктуации.

Хирургический доступ определяется преимущественной локализацией очага, но предпочтение, учитывая косметические требования и опасность повреждения ветвей лицевого нерва, отдается внутриротовому. Разрез проводят по верхнему преддверию полости рта или по слизистой оболочке щеки в месте наибольшего выбухания с учетом направления протока околоушной железы, затем тупо вскрывают, опорожняют и дренируют гнойный очаг. При недостаточном дренировании используют разрез по нижнеорбитальному краю, носогубной складке. В редких случаях распространенного процесса прибегают к сочетанию внутриротового и наружного доступов.

Прогноз при лечении флегмон (абсцессов) щечной области, как правило, благоприятен. Более опасны по течению и трудны для диагностики флегмоны (абсцесс) подвисочного пространства и крылонёбной ямки, чаще вторичные по своему происхождению, но они могут быть вызваны процессом, развивающимся от верхних моляров, или нарушением техники туберальной анестезии. Их опасность состоит в том, что пространства имеют непосредственное сообщение с глазницей (нижнеглазничная щель) и полостью черепа (круглое отверстие). Затруднения в диагностике обусловлены скудностью клинических проявлении из-за глубокой локализации гнойника и мощной группы жевательных мышц (височная, крыловидные). Преобладающими симптомами являются значительные боли в глубине лица и выраженная воспалительная контрактура жевательных мышц. Гиперемия, напряже- ние кожи почти не наблюдается. При отведении щеки кнаружи по верхнему своду преддверия можно увидеть гиперемию и выбухание слизистой оболочки за бугром верхней челюсти, между ним и краем ветви нижней челюсти, где выявляется при пальпации резкая болезненность. При более выраженных воспалительных изменениях появляется припухлость в форме «песочных часов» в височной и подвисочной областях, отек подвисочной области. Боли усиливаются, иррадиируют в глаз, ухо. Отмечается некоторое несоответствие между выраженными нарушениями общего состояния и незначительными местными симптомами.

Вскрытие флегмон этих локализаций возможно несколькими доступами:

1. разрезом по верхнему своду преддверия полости рта за бугром верхней челюсти с тупым проникновением за него кзади, кнутри и вверх;

2. наружным доступом с резекцией участка скуловой дуги и венечного отростка из разреза параллельно скуловой дуге;

Читайте также:  Хронический абсцесс легких осложнения

3. разрезом из поднижнечелюстного доступа с отсечением крыловидной мышцы.

Прогноз при запоздалой диагностике и недостаточном дренировании серьезен, вплоть до развития опасных для жизни состояний из-за возможного распространения процесса в клетчатку глазницы, полость и синусы мозга.

Вторичная флегмона может также развиться в височной области, где клетчаточные пространства расположены в несколько слоев: между мышцей и кожей, между фасциальными влагалищами отдельных групп мышц, между апоневрозом мышцы и чешуей височной кости. Наконец, процесс может захватывать все слои клетчатки. Степень клинических проявлений определяется зоной поражения. Чем поверхностней процесс, тем более выражены его проявления: гиперемия, инфильтрация кожи, распространение отека, менее выражены контрактура и боли. При глубоком и тотальном вовлечении в процесс клетчатки гиперемия не выражена, но боли усиливаются, нарастает контрактура мышц до полной невозможности движений челюсти, могут наблюдаться симптом «песочных часов», гиперемия, выбухание слизистой оболочки верхнего преддверия за бугром верхней челюсти. Для обеспечения достаточных условий для оттока используют разрезы параллельно скуловой дуге над ней, веерообразные разрезы в височной области с рассечением апоневроза мышцы и разведением ее пучков, дугообразный разрез по верхней границе прикрепления мышцыквисочной кости с рассечением апоневроза до кости. Этот разрез необходимо сочетать с контраппертурой — разрезом над скуловой дугой. Прогноз по указанным выше причинам также серьезен.

Менее опасен и легче диагностируется абсцесс (флегмона) скуловой области. Поверхностное расположение процесса обуславливает достаточно характерные проявления. Дренирование проводится из разрезов в месте наибольшего выбухания тканей с учетом расположения ветвей лицевого нерва. Возможно дренирование из разреза по носогубной складке, что косметически более оправдано, или по переходной складке верхнего свода преддверия. Прогноз, как правило, благоприятный. Таким образом, флегмоны (абсцессы) околоверхне-челюстной локализации разнообразны по течению и возможным осложнениям. Диагностика их порой затруднительна. Поэтому обследование больного должно быть проведено тщательно и всесторонне, что позволит избежать ошибок в лечении.

Абсцесс твердого нёба чаще развивается от нёбных корней моляров или инфицировании при нёбной анестезии. Его легко диагностировать, так как он формируется между костной основой нёба и неподвижной слизистой оболочкой. Вскрытие абсцесса для обеспечения оттока необходимо проводить не линейным разрезом, а с иссечением серповидного треугольного лоскута слизистой оболочки в месте наибольшего выбухания. В противном случае края раны слипаются, и отток становится невозможным.

Местная симптоматика флегмон крыловидной – небной и подвисочной ямок, по существу, едина, ведь эти 2 анатомо-топографических пространства широко сообщаются между собой.

Схема локализации флегмоны крыловидно – небной и подвисочной ямок:

2. воспалительный инфильтрат

3. медиальная крыловидная мышца

Образующиеся в подвисочной и крыловидно- небной ямках воспалительные инфильтраты располагаются между задней стенкой кости верхней челюсти и латеральной крыловидной мышцей, латеральной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости, распространяясь затем по ветви нижней челюсти по ходу крыловидной мышцы. Распространения воспалительного инфильтрата в глоточную ямку, окологлоточное пространство и в подвисочную ямку отсюда обычно не происходит, так, как проходящие здесь мощные апоневротические и фасциальные образования исключают такую возможность.

Флегмоны подвисочной и крыловидно-небной ямок могут явиться результатом инфицирования клетчатки из периапикальных тканей чаще 8I8, реже— 7 6I6 7 зубов. Воспалительный процесс может распространиться из других прилежащих анатомо-топографических пространств, в частности из крыловидно-челюстного, где наиболее частой причиной развития флегмон подвисочной и крыловидно-небной ямок является инфицирование образующихся здесь гематом при порочном осуществлении обезболивания тканей верхней челюсти. Глубоко проникая инъекционной иглой в подвисочную ямку, врач легко ранит венозное сплетение, а развивающаяся гематома инфицируется. Образуется флегмона «инъекционного» происхождения. Поэтому признак «причинного» зуба в этиологии флегмоны этой локализаций относителен. Признак воспалительного инфильтрата при осмотре лица больного выражен слабо или не определяется. Однако пальпация тканей по переходной складке преддверия рта в области боковых зубов верхней челюсти всегда обнаруживает инфильтрацию и боль. Инфильтрат может распространиться, спускаясь по переднему краю ветви нижней челюсти. Признак воспалительной контрактуры нижней челюсти выражен за счет вовлечения в процесс прежде всего латеральной крыловидной мышцы; попытка боковых движений в «здоровую сторону» оказывается безуспешной. В какой-то мере может быть ограничено и открывание рта.

Таким образом, при флегмонах крыловидно-небной и подвисочной ямок признак «причинного» зуба относителен; признак воспалительной контрактуры нижней челюсти положительный за счет вовлечения в воспалительный процесс латеральной крыловидной мышцы, но открывание рта может сохраняться в полном объеме; признак воспалительного инфильтрата отрицателен. Признак затрудненного глотания отсутствует.

Оперативный доступ – внутриротовой. Производят разрез слизистой оболочки длиной 2-3 см по переходной складке в заднем отделе свода преддверия рта. Затем, продвигая распатор до кости, углубляются в бугор верхней челюсти проникая, таким образом, в подвисочную и крыловидно- небную ямки. После эвакуации гноя рану дренируют. Прогноз обычно благоприятный, но надо иметь в виду возможность быстрого распростра-нения гнойного экссудата в височную область, глазницу и в крыловидно – челюстное пространство.

На боковой поверхности черепа расположена височная ямка. Находясь выше и кнаружи от подвисочной, она медиально ограничена наружной поверхностью большого крыла основной кости, чешуей височной кости и нижним отделом теменной кости; латерально – скуловой дугой; сверху и сзади — височной линией; спереди — скуловой и частично лобной костями. Нижняя граница височной ямки соответствует подвисочному гребню. Височная ямка сообщается с крыловидно-челюстным и окологлоточным пространствами; позадичелюстной, подвисочной и крыловидно-небной ямками, а также со щечной областью.

Височная ямка выполнена височной мышцей, рыхлой клетчаткой, лимфатическими узлами; здесь проходит поверхностная передняя и задняя глубокие височные артерии; поверхностная, средняя и глубокая височные вены; ушно-височный и скуловой нервы. Височная область послойно разделена на поверхностный, средний и глубокий отделы поверхностной и глубокой височными фасциями. Поверхностная фасция является продолжением galeae aponeuroticae, а глубокая состоит из 2 листов апоневротического характера: поверхностный прикрепляется по наружному краю скуловой дуги, а глубокий — по внутреннему. Между этими листами, образующими межапоневротическое височное пространств, выполненное клетчаткой, проходит средняя височная артерия.

Схема локализации флегмоны височной области:

5. воспалительный инфильтрат

Флегмона височной области может явиться результатом распространения воспалительных инфильтратов из крыловидно челюстного или окологлоточного пространств, из подвисочной, позадичелюстной и крыловидно- небной ямок и из щечной области. В этом смысле флегмона височной области – всегда вторичная. Поэтому признак «причинного» зуба будет относиться к харак-теристике первично образовавшегося воспалительного инфильтрата. Определение первичной локализации инфильтрата, а следовательно, и «причинного» зуба необходимо для успешного лечения больного, так как только при таком условии обеспечивается оптимальный объем оперативного вмешательства: удаление «причинного» зуба, раскрытие первичного очага воспалительной инфильтрации и флегмоны височной области.

Признак воспалительного инфильтрата при поверхностной его локализации выражен четко, при глубокой — слабо. Однако в любом случае при осмотре больного можно обнаружить асимметрию. Признак воспалительной контрактуры нижней челюсти выражен за счет вовлечения в процесс височной мышцы. Признак затрудненного глотания отсутствует.

Оперативный доступ — наружный. После тщательной подготовки кожных покровов в области волосистой части головы производят дугообразный разрез по границе прикрепление височной мышцы и кости. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, височную фасцию, отсекают сухожилие височной мышцы и отслаивают ее, проникая в височную ямку. Иногда это оказывается недостаточным и с целью достижения более эффективного оттока гнойного экссудата приводят дополнительный разрез по латеральной границе височной области по ходу скуловой дуги, создавая контраппертуру. После эвакуации гноя и антисептической обработки раскрытого пространства рану дренируют. Хороший лечебный результат при образовании контраппертуры достигается диализ раны. Прогноз при флегмоне височной области всегда серьезен.

Границами щечной области являются:

сверху – нижняя граница скуловой кости;

снизу – нижний край нижней челюсти;

спереди – подглазничная, губная и подбородочные области;

сзади – передний край жевательной мышцы.

Источником инфицирования клетчатки щечной области являются моляры, а иногда и премоляры верхней и нижней челюстей. Кроме того, возможно распространение гнойного экссудата из прилежащих областей.

Флегмона щечной области – поверхностная с преимущественной локализацией инфильтрата со стороны слизистой оболочки или со стороны кожных покровов щеки. Реже наблюдаются поражения клетчатки обоих слоев с одновременным нагнаиванием комка Биша. Конфигурация лица резко изменена за счет инфильтрации, отека щеки и прилежащих тканей: наблюдается отек век, губ, а иногда и в поднижнечелюстой области. Кожа щеки лоснится, не собирается в складку; слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Выбор оперативного доступа зависит от локализации инфильтрата. Разрез производят или со стороны полости рта, проводят его по линии смыкания зубов с учетом хода протока околоушной железы, или со стороны кожных покровов с учетом хода лицевого нерва. После эвакуации гнойного экссудата в рану вводят дренаж. Прогноз обычно благоприятный.

Границы скуловой области соответствуют границам скуловой кости. Флегмона этой локализации обычно бывает вторичной и является результатом распространения гнойного экссудата из щечной, подглазничной и других соседних областей.

Флегмона скуловой области относится к числу поверхностных и всегда сопровождается резко выраженной отечностью тканей прилежащих областей; отек распространяется на подглазничную, височную, щечную, а иногда и на околоушно-жевательную области, что резко нарушает симметрию лица. Больной свободно открывает рот, но по мере распространения гнойного экссудата в область жевательной мышцы развивается контрактура нижней челюсти. Оперативный доступ — со стороны кожных покровов. Разрез производят с учетом хода лицевого нерва. Прогноз обычно благоприятный и зависит также от локализации первичной флегмоны. Вместе с тем надо иметь о виду вероятность распространения гнойного экссудата в височную область.

Границы области:

сверху – нижний край глазницы;

снизу – альвеолярный отросток верхней челюсти;

внутренняя – боковая граница носа;

наружная – скулочелюстной шов.

Источниками инфицирования прослоек межмы-шечной клетчатки, заполняющие эту область мимические мышц, являются обычно воспалительные процессы, происходящие в периапекальных тканях клыков, боковых резцов и премоляров. По мере развития флегмоны появляется разлитая инфильтрация передней поверхности верхней челюсти. Отек распространяется на верхнюю губу, на нижнее веко и ткани прилежащих областей, что приводит к асимметрии лица. Кожа в зоне инфильтрации напряжена, лоснится, гиперемирована. Больные отмечают сильную боль. Сравнительно часто течение заболевания осложняется тромбофлебитом угловой вены.

Оперативный доступ – со стороны полости рта по верхней переходной складке при преиму-щественной локализации гнойного очага в области клыковой ямки; при поверхностной локализации инфильтрата – со стороны кожных покровов по носогубной складке или по нижнему краю глазницы. Прогноз при своевременном лечении больного обычно благоприятный, но при развитии тромбофлебита оценивается, как серьезный.

Границы пространства соответствуют стенкам глазницы. Развитие разлитого гнойного воспалительного процесса в области глазницы может быть результатом распространения гнойного экссудата из подглазничной области, при эмпиеме верхнечелюстной пазухи, из подвисочной и крылонебной ямок, из крыловидно-челюстного пространства. Кроме того, флегмона глазницы может явиться следствием гнойного тромбофлебита вены или вен глазницы, впадающих в крыловидное венозное сплетение. Первичных флегмон глазничной области одонтогенной этиологии не бывает.

Появляется выраженная отечность век, которая сменяется их инфильтрацией, что приводит к полному закрытию глазной щели. Развиваются хемоз, экзофтальм, кровоизлияния в слизистую оболочку конъюнктивы, диплопия, что сопровождается нарастающими местными и головными болями и ограничением подвижности глазного яблока. Часто отмечается снижение остроты зрения за счет поражения зрительного нерва. При осмотре глазного дна выявляют застойные явления. Может возникнуть временная слепота в результате сдавления зрительного нерва. На этапе образования флегмоны орбиты напряжение век столь выражено, что осмотреть глазное яблоко является часто неразрешимой задачей. Возможно развитие панофтальмита.

Оперативный доступ – со стороны кожных покровов по нижнему краям глазницы, а иногда, при показаниях, по обоим краям орбиты. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку по естественной кожной складке в 2-3 мм от края века во избежание последующего лимфостаза. Длина разреза – 3-4 см. Далее, продвигая тупым путем по границе костной стенки, проникая в глазницу и вскрывают гнойник. В рану вводят дренаж. При эмпиеме верхнечелюстной пазухи показаны синусотомия и удаление костных структур заднего отдела дна глазницы. Прогноз всегда серьезен. При развитии панофтальмита показана консультация хирурга – офтальмолога на предмет экзентерации глазницы.

Степень тяжести течения воспаления определяется многими обстоятельствами, из которых определяющими являются характер микрофлоры и уровень иммунологической защиты, возраст больного, распространенность процесса с учетом особенностей анатомических областей головы и шеи, близость и сообщение пространств с мозговым черепом, клетчаточными пространствами шеи, вплоть до средостения.

Планирование, объем и проведение лечения при флегмонах (абсцессах) челюстно -лицевой области базируются на законах гнойной хирургии и включают в себя реализацию 2 главных задач:

1. Местное лечение предусматривает рациональное хирургическое вмешательство для обеспечения оттока гноя и ограничения очага поражения, ускорения некротических процессов. В послеоперационном периоде усилия направлены на создание условий скорейшего очищения раны, формирование полноценных грануляций, восстановление и нормализацию метаболических процессов и микроциркуляции в тканях, стимуляцию регенеративных процессов.

2. Общее лечение направлено, в первую очередь, на снижение и устранение интоксикации за счет подавления микрофлоры и выведения токсических продуктов ее деятельности, стимуляцию защитных сил организма, восстановление и нормализацию основных метаболических процессов. Параллельно проводятся лечебные мероприятия по поддержке и нормализации функций жизнеобеспечивающих систем: сердечно-сосудистой, ЦНС, дыхательной, выделительной. Это положительно сказывается на местном состоянии раны и окружающих тканях. В зависимости от тяжести течения флегмоны, комплекс хирургических, медикаментозных, физиотерапевтических средств будет разным, но принцип лечения остается один.

источник

Абсцессы и флегмоны, исходящие от зубов верхней челюсти

Воспалительные процессы, исходящие от верхних 54321 |12345 от зубов верхней челюсти, в большинстве случаев клинически протекают более благоприятно, чем такие же процессы, исходящие от зубов нижней челюсти. Проявляются они чаще в форме абсцессов (субпериостальные абсцессы, абсцессы собачьей ямки, нижнего края глазницы, боковой поверхности носа и т. д.), но могут развиться и флегмоны, например подглазничной, скуловой, щечной областей и пр.

По данным некоторых авторов, что соответствует и нашим наблюдениям, причиной возникновения абсцессов и флегмон подглазничной области и абсцессов собачьей ямки в большинстве случаев являются периодонтиты и периоститы в зоне клыков и премоляров, абсцессов боковой поверхности носа — воспалительные процессы, исходящие от малых резцов и клыков, а источниками инфекции при флегмонах скуловой и щечной областей — периодонтиты и периоститы у моляров.

Однако не всегда подобные воспалительные процессы протекают так закономерно и доброкачественно: клиническая практика показывает, что и флегмоны около верхней челюсти в некоторых случаях могут создать угрожающее положение, так как верхняя челюсть многими путями интимно связана с наиболее уязвимой областью организма — полостью черепа.

По каким же путям распространяется инфекция при флегмонах, вызванных разрушенными зубами верхней челюсти? Ответ на этот вопрос надо искать наряду с другими данными и в топографической анатомии, учитывая, что последняя имеет большое клиническое значение, предопределяя распространение одонтогенной инфекции. Таких путей несколько, а именно: по протяжению (per continuitatem), по лимфатическим, венозным и артериальным сосудам. Известно, что расположенные в альвеолярном отростке корни коренных зубов верхней челюсти отделены от верхнечелюстной полости в большинстве случаев тоненькой костной перегородкой, особенно при пневматических типах челюстей. Иногда верхушки корней покрыты лишь надкостницей и слизистой оболочкой полости; вдающиеся в полость луночки зубов имеют отверстия, через которые надкостница корня приходит в соприкосновение со слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи.

Е. Я. Губайдулина установила, что в 68 % случаев верхушки корней коренных зубов верхней челюсти располагаются в непосредственной близости с дном верхнечелюстной полости. Это создает условия для проникновения одонтогенной инфекции в верхнечелюстную полость. С другой стороны, верхняя стенка верхнечелюстной пазухи служит нижней стенкой глазницы; поэтому при одонтогенных острых гайморитах инфекция может распространиться через нижнюю стенку в область глазницы и вызвать периорбитальную и даже орбитальную флегмону со всеми вытекающими серьезными последствиями.

Больной М., 46 лет, поступил в стационар 17.05.67 с жалобами на резкую припухлость в области левой щеки и глаза, острую боль в зубах левой верхней челюсти, головную боль и обильные выделения из левой носовой полости.

Анамнез: 12.05.67 появилась острая боль в зубе левой верхней челюсти; наследующий день она усилилась и распространилась на соседние зубы. Общее состояние больного ухудшилось, температура повысилась, припухла левая щека. К вечеру припухлость щеки еще больше увеличилась, резко отекли веки и левое глазное яблоко выпятилось. Боли в зубах стали нестерпимыми, появился озноб. К утру левая глазная щель закрылась и появились обильные выделения из левой половины носовой полости. Машиной скорой помощи больной был доставлен в стационар.

Объективно: общее состояние тяжелое, температура 38,6 °С, пульс 120 в 1 мин. Резкая припухлость левой щеки. Кожа в области припухлости гиперемирована. Вены также гиперемированы и резко отечны. Левый глаз закрыт. Носогубная борозда сглажена, угол рта опущен книзу. Выраженный экзофтальм, ограничение подвижности левого глазного яблока. Пальпаторно отмечается болезненный инфильтрат, верхняя граница которого доходит до нижнеглазничного края, а нижняя — до первой шейной складки. Передняя граница доходит до носа, несколько оттягивая левое крыло; задняя граница доходит до заднего края ветви нижней челюсти и мочки уха. В надглазничной области ткани отечны. Регионарные подчелюстные лимфатические узлы вовлечены в общий инфильтрат. Резкая гиперемия слизистой оболочки десны с вестибулярной стороны от | 5 до | 7 зуба. Переходная складка на этом уровне сглажена. Коронка | 6 зуба с большой кариозной полостью. Болевая реакция на перкуссию | 6 7 зубов, они подвижны. Менее подвижен | 5 зуб. Язык покрыт серым налетом. При риноскопии —- гной в среднем левом носовом ходе. На рентгенограмме: незначительное понижение прозрачности левой гайморовой полости. На интраоральном снимке определяется кистевидно перерожденная гранулема в области дистального корня | 6 зуба.

Диагноз: острый разлитой одонтогенный остеомиелит левой верхней челюсти, осложнившийся гнойным гайморитом. Левосторонняя подглазничная, щечная, пери-орбитальная и орбитальная флегмоны.

Срочное оперативное вмешательство избавило больного от грозных последствий.

Инфекция при флегмонозных процессах может распространяться и по лимфатической системе. Она, как показали исследования ряда авторов, связывает зубы, периапикальную зону челюстей с подчелюстными, окологлоточными и глубокими шейными узлами. Имеются обширные лимфатические связи между различными отделами челюстно-лицевой области и между отдельными узлами лимфатической системы этой области. Так, обширные коллатеральные отеки лица и шеи при различных воспалительных заболеваниях зубочелюстной системы можно объяснить наличием связей по лимфатическим путям между внутриротовыми тканями и тканями лица и шеи. Лимфатические пути играют весьма важную роль в развитии и распространении воспалительных процессов в челюстно-лицевой области и шее. Лимфатическая система обусловливает возможность переноса инфекции из одного лимфатического узла в другой и ее дальнейшего распространения. И все же клиническое течение аденофлегмон в большинстве случаев доброкачественное.

Читайте также:  Чем лечить абсцесс на ягодице фото

Сравнительно часто причиной тяжелых осложнений являются флебиты и тромбофлебиты сосудов челюстно-лицевой области. Вовлечение вен в воспалительный процесс может происходить не только при распространении инфекции непосредственно на вену, но и при закупорке ее инфицированным тромбом или при гнойном расплавлении стенок вены.

Важно знать, что вены лица и челюстей анастомозируют не только между собой, но и с венами твердой мозговой оболочки, носа, глазницы, позвоночника, объединяя венозную систему головы в единое целое.

Таким образом, венозная система играет важную роль в распространении инфекции. Благодаря крыловидному сплетению инфекция, проникшая в венозную систему лица из пораженного участка верхней челюсти, может привести к флебиту любой вены и дать метастазы в мягкие ткани лица, глазницу, sinus cavernosus, мозговые оболочки.

Примером того, как может инфекция при парамаксиллярной флегмоне распространяться по венозным путям, служит следующее наблюдение.

Больной К., 54 лет, доставлен в стационар 20.11.65 в тяжелом состоянии, с жалобами на резкую припухлость правой щеки и в области правого и, отчасти, левого глаза, острые боли в зубах правой верхней челюсти, общее недомогание, головные боли, потерю сна и аппетита.

15.11.65 после недавно перенесенного гриппа уехал из Харькова в срочную командировку (в Москву). 17.11.65 почувствовал боли в зубе правой верхней челюсти, который лечили и запломбировали год назад. По этому поводу обратился в Москве в поликлинику, где ему предложили удалить этот зуб, но он отказался. 18.11.65 боли в зубе усилились, опухла правая щека, появилось общее недомогание, и больной решил возвратиться в Харьков. В поезде состояние его резко ухудшилось, появилась припухлость в области правого глаза, и он закрылся. Больной был доставлен в стационар.

Объективно: состояние тяжелое, больной пассивен, но сознание сохранено. Пульс 124 в 1 мин, температура 39,1 °С, со стороны внутренних органов особых изменений нет. Правая щека резко опухла. Кожа в области припухлости слегка гиперемирована: Правый глаз закрыт распухшими и отечными веками. Последние резко гиперемированы. Правая височная область резко выпячена. Отмечается болезненный инфильтрат в подглазничной области и в области правой щеки. Веки, особенно правое нижнее, напряжены и тверды, с трудом отводятся пальцами. При этом обнаруживается экзофтальм правого глазного яблока. Движения его ограничены, больше — книзу и кнутри. Конъюнктива резко воспалена и отечна. У медиального края роговицы незначительные гнойные выделения. Светоощущение сохранено, но больной плохо видит пальцы правым глазом. В правой височной области ткани также отечны и слегка болезненны. Рот открывает несколько ограниченно. Слизистая оболочка с вестибулярной стороны в области 8 7 6 | зубов резко гиперемирована, отечна. Переходная складка в этом месте выпячена и резко болезненна. 8 | зуб запломбирован; его коронка имеет синюшный оттенок. 7 | зуб интактный. Оба зуба подвижны, резко болезненно реагируют на легкую перкуссию. Резко болезнен также альвеолярный отросток при легкой пальпации в области 8 7 6 5 | зубов. Язык обложен. Очень неприятный запах изо рта. Рентгенография показала наличие кистогранулемы в области 8 | зуба.

Анализ крови: НЬ. 6,8 ммоль/л, эр. 4,2 • 1012/л, л. 10,6 • 109/л7с. 64%, п. 12%, ю. 2 %, лимф. 17 %, мон. 5 %, э. 0.

Диагноз: острый остеомиелит правой верхней челюсти с распространением процесса на челюстной бугор; флегмона правой подглазничной области, щечная и орбитальная флегмона, флегмона подвисочной ямки. Гнойный периодонтит 8 | зуба.

Произведена срочная операция: разрезом кожи и подкожной клетчатки у нижне-глазничного края, ниже его на 0,5 см, мы тупо проникли в орбитальную клетчатку, осторожно оттянув глазное яблоко кверху. Из глубины орбиты выделилось немного гноя. Затем произвели разрез по переходной складке от 4 | до 8 | зуба и далее — кзади, к бугру верхней челюсти. Из области собачьей ямки выделилось небольшое количество гноя с ихорозным запахом. Тупо проникли к tuber maxillae. Вновь выделилось небольшое количество гноя. Удален 8 | зуб. Больной почувствовал облегчение, стал постепенно поправляться и 1.12.65 выписан в удовлетворительном состоянии.

Чем поучителен этот случай?

Для нас было ясно, что у больного острый одонтогенный разлитой остеомиелит правой верхней челюсти осложнился флегмоной правой щеки; подглазничной и орбитальной флегмоной. Инфекция по челюстному бугру распространилась на мягкие ткани щеки и гв подвисочную ямку. А здесь, в подвисочной ямке, как известно, расположено на поверхности крыловидных мышц крыловидное венозное сплетение, которое сообщается с нижней глазничной веной при посредстве анастомоза, проходящего через нижнюю глазничную щель. Инфекция из крыловидного сплетения распространилась на глазничные вены и вызвала орбитальную флегмону. Надо полагать, что только своевременное и достаточно радикальное оперативное вмешательство и активная послеоперационная терапия спасли больного от грозных последствий. В противном случае прогрессирующая инфекция могла бы проникнуть по глазничным венам в sinus cavernosus, вызвав тромбоз пазухи, затем через стенки этой пазухи, как это обычно бывает, распространилась бы на мягкую мозговую оболочку и вызвала картину менингита с грозным исходом. Такие больные описаны в литературе.

Довольно часто одонтогенная инфекция распространяется на височную область. Это имеет свое анатомическое обоснование. Так, например, известно, что височная мышца только частично заполняет височную ямку, а свободные пространства в ней (щели) выполнены рыхлой клетчаткой, связанной с клетчаткой подвисочной и щечной областей. Кроме этого, височный апоневроз, частично покрывающий одноименную мышцу, опускаясь вниз в области скуловой дуги, расщепляется на две пластинки. Образующаяся между этими пластинками щель также выполнена клетчаткой. Сама же височная мышца внизу частично примыкает к жевательной мышце, а также к крыловидной и щечной мышцам. Промежутки между этими мышцами выполнены клетчаткой, которая и служит главным местом развития околочелюстных флегмон. Интимная анатомическая связь всех этих образований создает условия для распространения воспалительного процесса в эти области.

По локализации в височной области различают следующие воспалительные процессы: а) поверхностную височную флегмону, когда гнойный экссудат локализуется в подкожной клетчатке этой области; б) срединную флегмону, при локализации гнойного воспаления между апоневрозом и височной мышцей и в) глубокую флегмону, когда процесс находится в глубине, между мышцей и височной костью.

Если же процесс охватывает всю височную область с вовлечением и смежных областей, то его следует рассматривать как разлитую флегмону височной области. Обычно при поверхностных флегмонах височной области симптом флюктуации проявляется большей частью легко, а для диагностики срединных и особенно глубоких флегмон этой области довольно часто приходится прибегать к пункции.

Надо сказать, что первичные флегмоны височной области встречаются сравнительно редко; значительно чаще здесь возникают флегмоны в результате распространения инфекции из пораженных воспалительным процессом соседних областей (щечной, околоушно-жевательной, крылочелюстной, подвисочной и крылонёбной и т. д.). Проводником инфекции в височную область часто является отросток жирового комка Биша. Последний, как известно, заложен в пространстве между жевательной и щечной мышцами, а отросток его подходит под скуловую дугу к височной мышце, переходя в рыхлую клетчатку этой области. Жировой комок также связан с клетчаткой крыловидночелюстного пространства и подвисочной ямкой. Вот почему нагноительный процесс, возникающий в каком-либо отделе челюстно-лицевой области, может при соответствующих условиях распространиться на другие области, в том числе и височную.

У больного Д., 38 лет, 27.03.66 удален | 7 зуб по поводу острого периодонтита, после чего боли усилились, а на следующий день резко повысилась температура, появились острые боли в области левой верхней челюсти, головные боли. К вечеру припухла левая подчелюстная область, резко ограничилось открывание рта, а несколько позже стало болезненным глотание. 29.03.66 общее состояние продолжало ухудшаться, припухлость распространилась на левую щеку, глаз, височную область; больной был срочно госпитализирован.

При поступлении: состояние тяжелое, температура 39,3 °С, пульс 122 в 1 мин. Левая щека и подчелюстная область припухли. Височная область подушкообразно выпячена. Веки левого глаза отечны, резко гиперемированы, глазная щель сужена, но движения глазного яблока свободны. Выраженный экзофтальм левого глаза. Паль-паторно определяется плотный болезненный инфильтрат всей левой щеки и височной области. В подчелюстной же области пальпируются резко увеличенные болезненные подчелюстные узлы. В центре левой щеки имеется резко гиперемированный участок размягчения. Рот открывает до 1,5 см между передними зубами. Переходная складка на уровне | 6 7 8 зубов выпячена, болезненна. Ретромолярная область, мягкое нёбо до передней дужки гиперемированы, отечны. Из лунки удаленного | 7 зуба незначительные гнойные выделения. | 6 и | 8 зубы резко болезненны при легкой перкуссии. Болезнен также инфильтрат в области челюстного бугра.

Диагноз: острый диффузный одонтогенный остеомиелит верхней левой челюсти; парамаксилярная флегмона с распространением процесса на область челюстного бугра, щечную область, подвисочную ямку, жировой комок и височную область.

Больному срочно произведена операция. В центре выпячивания на левой щеке сделан разрез, из глубины выделился гной. Затем — внутриротовой разрез по переходной складке от 6 зуба через область | 8 зуба к челюстному бугру; также выделился гной. Узким распатором проникли к подвисочной ямке.

В послеоперационном периоде общее состояние больного несколько улучшилось, воспалительные явления уменьшились, но выпячивание в височной области увеличилось; поэтому 31.03.66 вскрыта флегмона височной области, после чего сравнительно быстро процесс ликвидировался.

В данном случае дело представлялось нам сравнительно ясным: своевременное устранение источника инфекции — только изолированное удаление «причинного» | 7 зуба во время острого воспалительного процесса, то есть без единовременного разреза по переходной складке, оказалось недостаточным и, надо полагать, активизировало инфекцию. При этом процесс распространился на верхнюю часть крылевидночелюстного пространства, подвисочную ямку и через нижнеглазничную щель на глазницу. Инфекция проникла также и в клетчатку щечной области и через жировой комок распространилась на височную область.

Итак, приведенные данныв свидетельствуют о том, что парамаксилярные флегмоны возникают обычно при распространении инфекции из первичного очага верхней челюсти в окружающие мягкие ткани по протяжению, через тонкие костные канальцы, к гайморовой полости, к глазнице и т. д. При этом инфекция может распространяться по клетчатке, по жировому комку, а также по обильным лимфатическим и венозным путям.

У детей также встречаются подобные процессы с распространением инфекции по этим путям. Они исходят чаще всего от первого большого моляра или от пятого молочного зуба.

источник

1. Жевательное клетчаточное пространствопарное,снаружи ограничено околоушно-жевательной , изнутри — межкрыловидной фасциями. Заключает в себе жевательную и крыловидные мышцы сосуды и нервы.
Жевательное клетчаточное пространство делится на 2 отдела, расположенные кнаружи и кнутри от ветви нижней челюсти. В наружном отделе между внутренней поверхностью жевательной мышцы и костью расположена жевателъно-челюстная щель. Внизу эта щель замкнута прикреплением жевательной мышцы и ее фасции к нижнему краю и бугристости нижней челюсти. Вверху она открыта и между височной мышцей и скуловой дугой переходит в подфасциальную клетчаточную щель височной области. Кнутри от ветви нижней челюсти расположен второй отдел жевательного клетчаточного пространства. Он ограничен спереди бугром верхней челюсти, сверху — основанием черепа (телом и большим крылом основной кости), снаружи — ветвью нижней челюсти, изнут­ри и снизу — медиальной крыловидной мышцей и межкрыловидной фасцией. В нем Н. И. Пирогов впервые описал 2 щели: челюстно— или височно-крыловидную(между нижней частью височной мышцы и латеральной крыловидной мышцей) и межкрыловидную, выполняющие глубокую область лица. Обе щели широко сообщаются между собой. Вверху они переходят в глубокую клетчаточную щель под височной мышцей и сообщаются с клетчаткой подвисочной ямки, в которой расположен отрог щечного жирового комка. Вверху и медиально клетчатка межкрыловидной щели сообщается с верхним отделом окологлоточ­ного клетчаточного пространства. В клетчаточных щелях глубокой области лица, кроме крыловидных мышц, расположены челюстная артерия, крыловидное ве­нозное сплетение, нервы, отходящие от III ветви тройничного нерва. По ходу сосудов и нервов клетчатка глубокой области лица сообщается с клетчаткой окологлоточного пространства и дна полости рта.

2.Височное клетчаточное пространство парное ограничено снаружи височной фасцией, изнутри — височной костью. Оно замкнуто вверху и с боков прикреплением височной фасции к костям. Заключает в себе височную мышцу, глубокие височные сосуды и нерпы и две клетчаточные щели, располо­женные поверхностнее височной мышцы ( подфасциальная клетчаточная щель) и между мышцей и костью (глубокая клетчаточная щель). Внизу височное клетчаточное пространство не замкнуто, т. к. фасция прикрепляется к скуловой дуге и кнутри от нее остается пространство, по которому височная мышца спускается вниз и прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. По щелям, расположенным кнаружи и кнутри от мышцы, клетчатка височной области сооб­щается с жевательным клетчаточным пространством. В обеих щелях височного клетчаточного пространства расположены отроги щечного жирового комка. Над скуловой дугой в результате расщепления височной фасции формируется межфасциальная клетчаточная щель, заполненная жировой клетчаткой и пронизанная многочисленными фиброзными перемычками.

3.Щечный жировой комокпарный, расположен на щечной мышце, кпереди и отчасти глубже жевательной мышцы. Снаружи и спереди капсулу его образует продолжение околоушно-жевательной фасции. Вверху он переходит в клетчатку подглазничной области и клыковой ямки. Его отроги распространяются кзади под жевательную мышцу, кзади и кверху в верхний отдел крыловидно-челюстной щели, в подвисочную и крыло-небную ямки, в передние отделы подфасциальной и глубокой щелей височной области.

4.Клетчатка области клыковой ямки
расположена между надкостницей тела верхней челюсти и мимическими мышцами, распространяясь по буг­ру верхней челюсти, сообщается с клетчаткой крыло-челюстной щели, подви­сочной и крыло-небной ямок. В клетчатке, расположенной около глотки, принято выделятьзаглоточное ибоковое окологлоточноеклетчаточные пространства. Последнее шило-диафрагмой подразделяется на передний и задний отделы.

5.Заглоточное клетчаточное пространство
расположено позади глотки. Оно ограничено сзади предпозвоночной, спереди окологлоточной фасциями, с боков — глоточно-позвоночными фасциальными отрогами. Вверху оно начинается от основания черепа, внизу переходит в клетчатку, расположенную позади пищевода (позадиорганное клетчаточное пространство шеи), последнее переходит в клетчатку заднего средостения. Имеются непостоянные фасциальные отроги, расположенные горизонтально, которые до известной степени отгра­ничивают позадиглоточную клетчатку от клетчатки, расположенной в области шеи. Кроме клетчатки, заглоточное клетчаточное пространство содержит единич­ные лимфатические узлы.

6.Передний отдел бокового окологлоточного пространства, илипереднее окологлоточное клетчаточное пространство
ограничено медиально-окологлоточной фасцией, спереди и латерально — межкрыловидной фасцией и внутренней крыловидной мышцей, латерально — капсулой околоушной железы и глоточным отрогом железы, сзади и латерально — шило-диафрагмой, отделяющей задиафрагмальное от окологлоточного пространства. Спереди это пространство замкнуто благодаря сращению окологлоточно-щечной фасции с межкрыловидной на уровне переднего края ветви нижней челюсти. Окологлоточное клетчаточное пространство выполнено клетчаткой. В нем расположены восходящие глоточные сосуды, лимфатические сосуды и лимфатические узлы. Оно сообщается с ложем околоушной железы через дефект в фасциальной капсуле последней. Внизу окологлоточное пространство свободно переходит в клетчатку дна полости рта.

7.Задний отдел бокового окологлоточного пространстваили задиафрагмальное клетчаточное пространство
парное, распо­ложено с боков от заглоточного клетчаточного пространства. Медиально оно доходит до окологлоточной фасции и отграничено от заглоточного клетчаточного пространства глоточно-позвоночным фасциальным отрогом. Латерально оно ограничено капсулой околоушной железы и началом грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади — предпозвоночной фасцией, спереди — шило-диафрагмой. В задиафрагмальном клетчаточном пространстве расположены внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий, языкоглоточный, подъязычный и добавочный нервы, верхний шейный симпатический узел и лимфатические узлы. Клетчатка задиафрагмального пространства по ходу сосудов и нервюв переходит в клетчаточное пространство сосудисто-нерв­ного пучка шеи.

8.Клетчаточное пространство околоушной железы парное , ограничено плотной капсулой, образованной околоушно-жевательной фасцией, которая покрывает железу со всех сторон. Оно содержит околоушную железу, лицевой нерв, конечную ветвь наружной сонной артерии, начальные от­делы глубокой вены лица, лимфатические узлы и незначительное количество клетчатки. Капсула имеет два слабых участка: в том месте, где она прилежит к хрящевой части наружного слухового прохода в том месте, где околоушная железа подходит к боковой стенде глотки, образуя глоточный отросток железы, здесь капсула отсутствует и железа непосредственно прилежит к окологлоточному клетчаточному пространству.

9. Клетчаточное пространство дна полости рта
ограничено сверху слизистой оболочкой дна полости рта, снизу — челюстно-подъязычной мышцей (диафрагмой рта), с боков — внутренней поверхностью нижней челюс­ти. В нем различают пять щелей: срединную, ограниченную подбородочно-язычными мышцами, две медиальных, расположенных между подбородочно-язычными и подъязычно-язычными мышцами, и две латеральных щели, расположенные между подъязычно-язычными мышцами и внутренней поверхностью тела нижней челюсти. В латеральной клетчаточной щели расположены подъязычная слюнная железа, передний отросток подчелюстной слюнной железы и ее проток, подъ­язычный и язычный нервы, язычные артерии и вены. В медиальных клетчаточных щелях лежит клетчатка и язычная артерия, а в срединной — клетчатка и иногда лимфатические узлы. Латеральная щель вверху широко соединяется с окологлоточным клетчаточным пространством, а внизу — по ходу протока подчелюстной железы (по щели между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами) соединяется с подчелюстным клетчаточным пространством шел, расположенным ниже диафрагмы рта в поднижнечелюстном треугольнике, где расположены подчелюстная железа, лицевая артерия и лицевая вена.

Абсцесс — ограниченный очаг гнойного воспаления, приводящий к расплавлению участка клетчатки или другой ткани с образованием полости.
Флегмона— острое разлитое гнойное воспаление подкожной, межмышечной и межфасциальной клетчатки.
Источники инфекции при абсцессах и флегмонах челюстно-лицевой области могут быть одонтогенной и неодонтогенной природы. Значительно чаще входными воротами инфекции являются дефекты твердых И мягких тканей зуба и краевого пародонта. Поэтому такие абсцессы и флегмоны называются одонтогенными. В тех случаях, когда абсцессы и флегмоны сопутствуют одонтогенному остеомиелиту и осложняют его течение, их называют остеогенными, или остеофлегмонами.
Абсцессы и флегмоны, возникшие в результате инфицирования поврежденных кожных покровов лица или слизистой оболочки рта, а также осложнившие такие заболевания, как фурункулез, сиаладенит, язвенный стоматит и др., относятся к неодонтогенным.
Ввиду того что клинически не всегда удается отличить абсцесс от флегмоны (особенно при глубокой их локализации), при описании как местных проявлений воспалительных процессов, так и хирургических вмешательств их объединяют. Различают острую и подострую фазы течения абсцессов и флегмон.

Клиническая картина. Клиника абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области разнообразна и проявляется как рядом общих расстройств, симптомами гнойно-резорбтивной лихорадки, так и местными изменениями, во многом обусловленными локализацией очага воспаления. Заболевание обычно начинается внезапно, и явления воспаления быстро нарастают. В результате интоксикации организма появляется головная боль, нарушается сон и аппетит, повышается температура тела. В тяжелых случаях возникает озноб, резко ухудшается общее состояние больных. Наблюдается лейкоцитоз свыше 10 • 10/л, нейтрофилез 80% и более. В сыворотке крови появляется с-реактивный белок.

Читайте также:  Абсцесс яичка у мужчины

Для развивающейся флегмоны характерен диффузный болезненный инфильтрат, покрытый гиперемированной кожей или слизистой оболочкой. По мере развития воспалительного процесса инфильтрат увеличивается, в центральных его отделах появляется флюктуация. При глубоко расположенных гнойниках эти признаки выражены менее резко, а иногда и совсем отсутствуют. Для большинства флегмон челюстно-лицевой области характерны боль, нарушение подвижности нижней челюсти, повышенная саливация, затруднение акта жевания, глотания, речи и дыхания. Сведение челюстей возникает обычно при вовлечении в воспалительный процесс жевательных мышц.
Разнообразие клинической картины заболевания зависит от локализации флегмоны в одном или двух — трех и более клетчаточных пространствах.
Определенные особенности клинического течения имеют гнилостно-некро- тические флегмоны лица и шеи, в возникновении которых решающее значение имеют кишечная палочка и анаэробная микрофлора. Эти флегмоны характеризуются быстротой распространения процесса на соседние ткани, преобладанием общих реакций над местными проявлениями воспаления. Наиболее частая локализация гнилостно-некротических флегмон — дно полости рта, околоушно-жевательная область. С самого начала заболевания у таких больных особенно резко выражена интоксикация организма. Больные жалуются на головную боль, слабость, повышение температуры тела. Местно определяется плотный болезненный инфильтрат без четких границ и признаков флюктуации. В ряде случаев отмечается крепитация, что свидетельствует о наличии в тканях газа. Кожа над инфильтратом бледная, подвижная. Температура тела повышается до 39 °С и выше, отмечается тахикардия. Прогноз при гнилостно-некротических флегмонах лица и шеи очень серьезен и во многом зависит от своевременно начатой терапии. Диагностика абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области основывается на данных анамнеза и объективного исследования. Если обнаружение поверхностно расположенных абсцессов и флегмон обычно не представляет трудностей, то распознавание глубоких гнойников нередко требует проведения диагностической пункции.
Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области необходимо дифференцировать от следующих заболеваний: 1) фурункула и карбункула лица в начальной стадии болезни; 2) рожистого воспаления лица; 3) острого воспаления околоушной и поднижнечелюстной слюнных желез; 4) нагноившихся срединной и боковой кист шеи; 5) специфических хронических воспалительных процессов; 6) опухолей.
Лечение. Терапия абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области комплексная. Основным компонентом терапии является хирургическое вмешательство — вскрытие инфекционно-воспалительного очага, обеспечивающее эвакуацию гноя.
Ограниченный гнойник (например, абсцесс твердого неба) позволяет выполнить оперативное вмешательство в поликлинике. Лечение же флегмон околочелюстных тканей лица и шеи целесообразнее проводить в условиях стоматологического или общехирургического стационара.

При выборе оперативного доступа необходимо соблюдать следующие требования:
1. Кратчайший путь к гнойному очагу.
2. Наименьшая вероятность повреждения органов и образований при рассечении тканей на пути к гнойному очагу.
3. Полноценное дренирование гнойного очага.
4. Получение оптимального косметического эффекта со стороны послеоперационной раны.

При операции вскрытия абсцесса (флегмоны) кожу, слизистую оболочку, фасциальные образования над гнойным очагом рассекают; мышцы отсекают, отслаивают от места прикрепления к кости височной, медиальной крыловидной и жевательной мышц (m. temporalis, т. pterygoideus mcdialis, т. masseter) или с помощью кровоостанавливающего зажима раздвигают мышечные волокна височной, челюстно-подъязычной и щечной мышц (m. temporalis, т. mylohyoideus, т. buccalis). Исключение составляет подкожная мышца шеи (m. platysma) и нередко челюстно-подъязычная мышца, волокна которых пересекают в поперечном направлении. что обеспечивает зияние раны и создает хорошие условия для оттока гнойного экссудата. Расположенную на пути к гнойному очагу рыхлую клетчатку, во избежание повреждения находящихся в ней сосудов, нервов, выводного потока слюнных желез, расслаивают и раздвигают кровоостанавливающим зажимом.

Дренирование гнойного очага.

После вскрытия абсцесса и флегмоны струей раствора антисептика (натрия гипохлорита), вводимого в рану под давлением с помощью шприца, эвакуируют (вымывают) гнойный экссудат. Затем в рану вводят дренаж.

В клинической практике у больных с абсцессами и флегмонами лица чаще всего применяют дренирования гнойной раны:
— с помощью ленточных дренажей из перчаточной резины;
— с помощью углеродных адсорбентов, вводимых в рану в виде гранул. ваты, плетеных изделий из углеродного волокна;
— путем диализа раны;
— прерывистой или постоянной аспирацией экссудатов из раны с помощью электроотсоса, обеспечивающих создание постоянного вакуума в системе рана — дренаж.

При гнилостно-некротических флегмонах с целью снижения интоксикации организма производят некрэктомию — иссечение нежизнеспособных тканей. Для ускорения очищения раны от некротических тканей целесообразно местное применение левомиколя, натрия гипохлорита, а также воздействие на рану ультразвуком, магнитным полем, низкоэнергетического гелий неонового лазера.

Дренирование гнойной раны путем диализа, вакуумного отсасывания экссудата, применение натрия гипохлорита и др. показаны в первой стадии раневого процесса — в стадии гидратации и очищения раны. Появление в ране грануляционной ткани свидетельствует о наступлении второй стадии раневого процесса — стадии дегидратации. На этом этапе раневого процесса целесообразно использовать повязки (тампоны) с различными мазями, предупреждающими повреждение грануляционной ткани во время смены повязки, оказывающими положительное влияние на течение репаративного процесса. Для сокращения продолжительности реабилитационного периода и формирования более нежного рубца после очищения раны от нежизнеспособных тканей ее края могут быть сближены путем наложения так называемого вторичного шва.

Разрезы при абсцессах, поверхностно расположенных флегмонах одного клетчаточного пространства проводят, как правило, под местной инфильтрационной и проводниковой анестезией. Раствором анестетика (тримекаина или лидокаина) инфильтрируют ткани над полостью абсцесса и в его окружении. Не рекомендуется вводить раствор в полость гнойника, так как это вызывает сильную боль, а анестетик не дает обезболивающего эффекта. Возможно также внедрение содержимого гнойника в окружающие ткани.
У больных с абсцессами и флегмонами глубоких областей лица или при процессах, захватывающих две и более области, хирургическое вмешательство под местным обезболиванием оказывается практически невозможным. В этих случаях применяют общее обезболивание. Однако проведение наркоза при острых воспалительных процессах околочелюстных тканей, сопровождающихся сведением челюстей, с затруднением глотания и дыхания, обладает рядом особенностей и должно проводиться опытным анестезиологом с большой осторожностью.

Вопрос об удалении зуба, явившегося источником инфекции при абсцессе и флегмоне, решается так же, как и при остром одонтогенном остеомиелите челюсти. Своевременно произведенное вскрытие гнойника ограничивает дальнейшее распространение воспалительного процесса и явления некроза тканей, уменьшает всасывание продуктов распада тканей и бактерий в кровь (т. е. понижает интоксикацию организма), уменьшает или полностью ликвидирует боль.
Длина разреза кожных покровов и слизистой оболочки рта определяется протяженностью инфильтрата. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу и фасции (апоневроз), а глубжележащие ткани расслаивают по ходу клетчаточных пространств, с учетом расположения крупных сосудов и нервов. Для обеспечения хорошего оттока экссудата ткани рассекают в самой низкой точке гнойной полости. Для дренирования операционной раны используют как резиновые полоски из перчатки, так и дренажные трубки разных диаметров (резиновые, полихлорвиниловые), концы которых должны быть закруглены и перфорированы.
Оперативный доступ для вскрытия абсцесса или флегмоны челюстно-лицевой области выбирают в соответствии с локализацией гнойника.

Абсцесс и флегмону подглазничной области при глубокой локализации процесса (в области собачьей ямки) вскрывают со стороны свода преддверия рта. После рассечения слизистой оболочки и подслизистого слоя тупым путем (кровоостанавливающим зажимом) проникают до уровня собачьей ямки. При поверхностной локализации процесса разрез кожи производят параллельно нижнему краю глазницы или по носогубной борозде через всю толщу мягких тканей.

Абсцесс и флегмону скуловой области вскрывают со стороны кожных покровов в месте наибольшей флюктуации с учетом расположения ветвей лицевого нерва.
При абсцессе или флегмоне глазницы производят разрез по нижненаружному или верхненаружному краю глазницы. Кровоостанавливающим зажимом тупым путем проникают в полость глазницы по ее костной стенке и вскрывают гнойник. Вскрытие и дренирование гнойника может также производиться со стороны верхнечелюстной пазухи путем удаления задних отделов ее верхней стенки, т. е. дна глазницы.

Абсцесс и флегмону щечной области при локализации гнойника между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей вскрывают со стороны полости рта параллельно ходу выводного протока околоушной слюнной железы (выше или ниже его).
При поверхностном расположении гнойника разрез производят со стороны кожных покровов параллельно ходу ветвей лицевого нерва или по носогубной борозде.

Абсцесс и флегмона подвисочной и крылонебной ямок могут быть вскрыты внутриротовым или внеротовым путем. Рассекают слизистую оболочку по своду преддверия рта в области двух последних верхних многокорневых зубов. Изогнутым кровоостанавливающим зажимом или ножницами с сомкнутыми лезвиями по бугру верхней челюсти проникают к месту скопления гноя, направляя инструмент кзади, внутрь и кверху. Со стороны кожных покровов гнойник этого клетчаточного пространства может быть вскрыт по переднему краю височной мышцы, в подскуловой и поднижнечелюстной области (с отсечением медиальной крыловидной мышцы от нижней челюсти).

Абсцесс и флегмону височной области вскрывают со стороны кожных покровов. При поверхностной локализации флегмоны разрез производят параллельно верхнему краю скуловой дуги или радиальные разрезы параллельно ходу волокон височной мышцы. При глубокой локализации флегмоны делают дугообразный разрез по линии прикрепления височной мышцы к костям свода черепа. Рассекают кожу, подкожную клетчатку. Кпереди от козелка находят и отодвигают кзади поверхностную височную артерию и одноименную вену, затем рассекают поверхностную и собственную височную фасции. После этого тупым путем, раздвигая волокна височной мышцы, вскрывают гнойник.

Абсцесс и флегмону околоушно-жевательной области вскрывают со стороны кожных покровов поднижнечелюстной или позадинижнечелюстной области. Проводят разрез параллельно нижнему краю нижней челюсти, отступив на 1,5 см книзу. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию, отсекают (на некотором протяжении) от нижней челюсти сухожилие жевательной мышцы. Затем тупым путем проникают к гнойнику по наружной поверхности ветви нижней челюсти. Если флегмона располагается поверхностно над жевательной мышцей, инструмент из разреза в поднижнечелюстной области проводят над этой мышцей. При истончении кожи и выраженной флюктуации производят разрез в этом участке параллельно ходу ветвей лицевого нерва.

Абсцесс и флегмону позадичелюстной области (ложе околоушной слюнной железы) вскрывают со стороны кожных покровов параллельно заднему краю ветви нижней челюсти в промежутке между передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти. Скальпелем рассекают кожу и плотную в этом участке фасцию, а затем к гнойнику подходят тупым путем.

Абсцесс и флегмона крылочелюстного пространства могут быть вскрыты и дренированы с помощью внеротового или внутриротового доступа. Внеротовой разрез применяют при быстром развитии воспалительного процесса, расположении гнойника у внутреннего края угла нижней челюсти. Разрез, окаймляющий угол нижней челюсти, продолжают в поднижнечелюстную область. После обнажения угла челюсти от него частично отсекают медиальную крыловидную мышцу, затем тупым путем по внутренней
поверхности ветвей нижней челюсти проникают к гнойнику. Внутриротовой разрез применяют при локализации гнойника в верхнем отделе крылочелюстного пространства. Скальпелем, лезвие которого на 1/2 обернуто стерильным марлевым тампоном, рассекают слизистую оболочку по ходу крылочелюстной складки. Далее тупым путем проникают в пространство между медиальной крыловидной мышцей и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти.
Абсцесс челюстно-язычного желобка вскрывают внутриро- товым разрезом. Скальпелем рассекают слизистую оболочку в месте наибольшего выбухания тканей, направляя кончик его к внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти. Затем изогнутым кровоостанавливающим зажимом края разреза раздвигают и, проникая вглубь, вскрывают гнойник.
Абсцесс и флегмона окологлоточного пространства вскрываются внутриротовым и внеротовым путями. Внутриротовой разрез применяют при локализации ограниченного гнойника в передневерхнем отделе окологлоточного пространства. Рассекают слизистую оболочку по крылочелюстной складке (несколько кнутри от нее), тупым путем проникают в полость гнойника. Внеротовой доступ используют для вскрытия гнойника, локализованного в заднем отделе окологлоточного пространства. Производят разрез длиной 5 — 7 см, окаймляющий угол нижней челюсти, отступя 1,5 — 2 см от края нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, подкожную мышцу шеи на всю длину кожного разреза. Отодвигают книзу поднижнечелюстную слюнную железу, проникают тупым путем в крыло-челюстное пространство. Затем кровоостанавливающим зажимом, раздвигая волокна внутренней крыловидной мышцы, вскрывают гнойник в окологлоточном пространстве.
Абсцесс и флегмону подподбородочной области вскрывают параллельно краю нижней челюсти или по средней линии (в направлении от нижней челюсти к подъязычной кости), рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию; к гнойнику проникают тупым путем.
Абсцесс и флегмону поднижнечелюстной области вскрывают со стороны кожных покровов разрезом 5 — 6 см, проводимым вдоль края нижней челюсти отступя на 1,5 — 2 см. Рассекают послойно на всю глубину кожу, подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи, шейную фасцию. Затем кровоостанавливающим зажимом отодвигают поднижнечелюстную слюнную железу книзу и вскрывают гнойник.
Поскольку флегмона дна полости рта локализуется в двух или более клетчаточных пространствах, выбор оперативного подхода не может быть однозначным. При одностороннем расположении флегмоны ниже челюстно-подъязычной мышцы (диафрагмы рта) ее вскрывают поднижнечелюстным разрезом. При двустороннем поражении проводят разрезы в правой и левой поднижнечелюстных областях, оставляя между ними по средней линии кожную перемычку шириной 1—2 см, или делают воротникообразный разрез. При локализации флегмоны в так называемом верхнем этаже, выше челюстно-подъязычной мышцы, в подъязычном пространстве ее вскрывают из подподбородочного разреза с частичным пересечением волокон челюстно-подъязычной и подбородочно-подъязычной мышц.

Гнилостно-некротическую флегмону дна полости рта вскрывают воротникообразным разрезом. Все клетчаточные пространства (поднижнечелюстное, подподбородочное, подъязычное), вовлеченные в воспалительный процесс, широко раскрывают и дренируют. Следует провести также ревизию окологлоточного, крылочелюстного пространств и промежутка между глубокими мышцами корня языка. Одновременно иссекают некротизированные ткани. При локализации гнилостно-некротической флегмоны в височной, околоушно-жевательной и других клетчаточных пространствах их широко вскрывают и дренируют со стороны кожных покровов по выше приведенным оперативным доступам.
Абсцесс или флегмону языка вскрывают продольным разрезом через участок размягчения по спинке или краю языка (при локализации сформированных гнойников в верхнебоковых отделах). Глубокие гнойники у корня языка вскрывают разрезом через кожу по средней линии в подподбородочной области. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию, подкожную мышцу шеи и челюстно-подъязычную мышцу. Затем тупым путем проникают к корню языка, раздвигая подбородочно-подъязычные и подбородочно-язычные мышцы.
Абсцесс твердого неба вскрывают разрезом параллельно альвеолярному отростку с иссечением треугольного или овального участка стенки гнойника в месте наибольшего выбухания. Это делается для предупреждения слипания краев раны и обеспечения свободного оттока гноя.
В большинстве случаев в первой фазе развития гнойной раны (гидратации) применяют осмотические повязки, а также повязки с раствором антисептиков (фурацилин, этакридин лактат) и протеолитическими ферментами. Все это направлено на быстрейшее очищение раны от некротических тканей, уменьшение воспаления, подавление жизнедеятельности микрофлоры. Смену повязки больным с воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области производят ежедневно. С целью лучшего дренирования раны и медикаментозного воздействия на раневой процесс проводят местный диализ. Такое активное дренирование раны осуществляется через введенный в нее трубчатый дренаж, катетер. В зависимости от режима введения растворов различают фракционный или непрерывный диализ. Вводятся растворы антибиотиков, антисептиков, поверхностно-активных веществ — детергентов. Важное значение придается снижению вирулентности и концентрации микробов, нейтрализации их токсинов. Это достигается целенаправленной антибактериальной терапией антибиотиками и сульфаниламидами, коррекцией иммунологической реактивности. Принципы антибактериального лечения и иммунотерапии изложены при описании лечения острой фазы остеомиелита челюстей.
При гнилостно-некротических флегмонах лица и шеи, протекающих по типу анаэробного воспаления, под кожу или внутримышечно вводят противо- гангренозную поливалентную сыворотку, содержащую антитоксины против трех видов возбудителей газовой гангрены (Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum). Для нейтрализации токсинов и нормализации водно-солевого обмена проводится дезинтоксикационная интенсивная терапия. У больных с разлитыми флегмонами, захватывающими несколько клетчаточных пространств, гнилостно-некротическими флегмонами дезинтоксикационную терапию следует начинать в период подготовки больных к наркозу. Общее количество вводимой на протяжении суток жидкости может достигать 50—60 мл на 1 кг массы тела больного. Внутривенно вводят изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера — Локка, 5% раствор глюкозы, белковые растворы, гемодез. При проведении инфузионной терапии необходимо следить за диурезом и при необходимости вводить диуретики (фуросемид).

С целью десенсибилизации организма больного вводят антигистаминные препараты — димедрол, супрастин, диазолин или пипольфен по 0,025 — 0,05 г 2 — 3 раза в день.
При гиперергическом типе воспалительной реакции назначаются гормоны надпочечника — преднизолон по 30 мг внутривенно капельно. Проводится терапия, направленная на поддержание сердечно-сосудистой деятельности (назначают строфантин, панангин, кокарбоксилазу).
На следующий день после вскрытия абсцесса и флегмоны начинают физиотерапию — воздействие электрическим полем УВЧ, СВЧ в олиготермиче- ской дозировке, облучение гелий-неоновым лазером. Больным с гнилостно-некротическими флегмонами лица и шеи показано ультрафиолетовое облучение раны. Весьма эффективна гипербарическая оксигенация, при отсутствии условий для ее проведения — периодическая инсуффляция кислорода в рану через катетер. Немаловажное значение имеют рациональное питание, прием витаминов, гигиеническое содержание полости рта
Во второй фазе течения гнойной раны (дегидратации) принимают меры к защите грануляций от травмы — накладывают повязки с вазелиновым маслом, синтомициновой эмульсией или мазью Вишневского. Нельзя накладывать повязки с гипертоническим раствором и антисептиками из-за их повреждающего действия на грануляции. По мере очищения раны и выполнения ее грануляциями накладываются вторичные швы.

Лечебную физкультуру применяют после стихания острых воспалительных явлений и рассасывания инфильтратов.

При абсцессах, флегмонах лица и шеи могут возникнуть следующие осложнения:

1. Тромбофлебит вен крыловидного сплетения и вен орбиты.
2. Тромбоз пещеристой пазухи черепа, менингит, энцефалит.
3. Сепсис, септикопиемия, медистенит.

Список литературы

1. Н.Н. Бажанов, Д.И. Щербатюк. Некоторые пути совершенствования лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области. Стоматология, 2007.

2.Н.Д. Бех, В.В. Демьяненко, Ю.П. Чихман. Выбор сорбента для лечения гнойных ран. Всесоюзная конференция «Раны и раневая инфекция». М., 2008.

3.«Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи». Под редакцией А.Г. Шаргородского. М. Медицина, 1995 г

4.М.М. Соловьев, О.П. Большаков. Абсцессы и флегмоны головы и шеи. Санкт-Петербург. 1997

5.Н.Н. Бажанов, М.М. Соловьев, В.В. Рогинский. «Итоги обсуждения классификации острых одонтогенных воспалительных заболеваний» . Стоматология, 2000

источник