Абсцессы брюшной полости учебник

Рис. 26.1. Дренирование брюшной полости при перитоните.

Для декомпрессии кишечника в тонкую кишку через рот или носовой ход проводят длинный двухпросветный зонд с множественными отверстия­ми. Через зонд из просвета кишечника аспирируют жидкость и газы, перио­дически промывают кишечник, вводят энтеросорбенты и антибактериаль­ные вещества. Зонд на некоторое время рекомендуется ввести в прямую кишку для удаления содержимого тол­стой кишки, в котором имеется наи­большая концентрация микроорганиз­мов.

При невозможности проведения зон­да в кишечник в некоторых хирургиче­ских учреждениях накладывают илеостому. Выполнение илеостомии или эн-теротомии для опорожнения кишечника при перитоните нежелательно, так как эта процедура часто дает опасные ос­ложнения.

В корень брыжейки тонкой кишки в начале или в конце операции вводят 100—120 мл 0,25% раствора новокаина для предотвращения пареза кишки.

Для дренирования брюшной полости при распространенном гнойном или гнилостном перитоните дренажи вводят в полость малого таза (справа и слева), под диафрагму (с обеих сторон) и под печень. Все дренажи выво­дят через отдельные проколы брюшной стенки по передней аксиллярной линии. На операционном столе в брюшную полость вводят 1—2 л раствора, для того чтобы убедиться в полноценности оттока жидкости и экссудата по дренажам. Рану передней брюшной стенки зашивают наглухо или только до подкожной клетчатки, чтобы избежать раннего нагноения. Через 3 — 4 дня рану закрывают наглухо. Экссудат, накапливающийся после операции, бу­дет оттекать пассивно по установленным дренажам.

Если во время операции выявлен распространенный гнойный перито­нит, а источник инфекции удален, то для подавления резидуальной ин­фекции через установленные дренажные трубки осуществляют постоян­ное промывание (перитонеальный диализ/лаваж) брюшной полости. Предполагают, что этим достигается дальнейшее механическое очищение брюшной полости от резидуальной инфекции. В первые же сутки в верх­ние дренажи капельно вводят изотонический раствор хлорида натрия с до­бавлением к нему калия, натрия, хлора, кальция, учитывая их содержание в крови (рис. 26.1).

Отток раствора происходит через нижние дренажи. Необходимо следить за тем, чтобы жидкость не накапливалась в брюшной полости, а количество введенной и выделенной жидкости было одинаковым. Такой способ промы­вания (диализа) называют проточным. Если количество оттекающей жидко­сти значительно меньше количества вводимой, то для предотвращения за­держки жидкости в животе переходят на фракционное промывание. В этом случае вводят раствор в тот или иной дренаж и на несколько часов перекры­вают его, а затем аспирируют жидкость и экссудат. Фракционное промыва­ние уступает по эффективности проточному. При проточном промывании в течение суток капельно в брюшную полость вводят 8—10 л раствора, при фракционном — 2—3 л. Проточное промывание проводят в течение 2—3 дней. За это время, как правило, удается более или менее хорошо отмыть брюшную полость, удалить накапливающийся экссудат и пленки фибрина. Несмотря на промывание в брюшной полости образуются рыхлые спай­ки, отграничивающие дренажи от свободной брюшной полости, препятствующие ирригации всех отделов ее. Дальнейшее проведение промывания становится нецелесообразным.

Недостатками проточного и фракционного промывания является боль­шая частота (до 20%) формирования межкишечных, поддиафрагмальных и тазовых абсцессов вследствие слипания петель кишечника и отграничения экссудата в образовавшемся пространстве. Примерно так же часто возника­ют абсцессы при дренировании без промывания.

В настоящее время для лечения распространенного гнойного перитонита с успехом применяют программированное, т. е. заранее запланированное, промывание (повторную ревизию и санацию) брюшной полости. В этом случае после операции края раны брюшной стенки лишь сближают швами на специальных прокладках. Иногда к краям апоневроза прямых мышц жи­вота подшивают застежку «молния» или нейлоновую сетку, для того чтобы быстро, без дополнительной травмы тканей можно открывать и закрывать рану передней брюшной стенки при повторных ревизиях и санации. Через не полностью закрытую рану (лапаростому) происходит отток экссудата из брюшной полости. В зависимости от общего состояния пациента через 24— 48 ч проводят повторную ревизию брюшной полости, промывая ее, как во время операции. У больных с запущенными формами гнойного перитонита в среднем требуется 3-5 сеансов этапного промывания. Повторные ревизии прекращают, когда брюшная полость становится чистой, а экссудат про­зрачным. Данная методика позволяет более радикально справляться с резидуальной инфекцией, предотвращать формирование абсцессов, существен­но улучшить результаты лечения.

Не следует рассматривать программированное промывание как лапаростому. При лапаростомии повторные ревизии и санации брюшной полости не производятся. При перевязках лишь меняют тампоны, закрывающие ра­ну, а иногда тупым путем в пределах видимости разделяют рыхлые спайки между петлями кишечника и с краями брюшины. Если же источник пери­тонита во время первой операции не был ликвидирован (например, при не­состоятельности пищеводно- или желудочно-кишечного анастомозов), то применение данного способа лечения нецелесообразно.

При местном серозном перитоните после удаления органа, послуживше­го причиной перитонита, достаточно провести локальное промывание, вве­сти дренаж и закрыть рану. При серозно-гнойном перитоните, распростра­нившемся на нижнюю или верхнюю часть брюшной полости, необходима тщательная санация и дренирование 1—2 двухпросветными трубками. При местном диффузном перитоните с серозным выпотом вблизи воспаленного органа после удаления последнего рану промывают, вводят дренаж и заши­вают.

Антибактериальная терапия включает введение антибиотиков внутри­венно или внутримышечно. Эндолимфатическое и внутриартериальное вве­дение не имеет существенных преимуществ. Основная цель — создание оп­тимальной концентрации препарата в крови в течение всего периода лече­ния — может быть достигнута внутривенным и внутримышечным введени­ем препаратов. Перед операцией, за 1 ч до ревизии брюшной полости, не­обходимо ввести антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины последнего поколения, аминогликозиды, метронидазол или карбопенемы). Предпочтение отдается комбинации из 2—3 препаратов разных групп, для того чтобы воздействовать на анаэробную и аэробную флору. С целью пре­дотвращения диссеминации и попадания микроорганизмов в кровь жела­тельно, чтобы травматичный этап операции совпал с пиком концентрации антибиотиков в крови. Трехкомпонентную антибиотикотерапию (по одному препарату из перечисленных выше групп антибиотиков) целесообразно продолжать до получения ответа из бактериологической лаборатории. По­сле получения результатов бактериологического исследования экссудата и крови назначают антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры. До­зировку антибактериальных препаратов устанавливают, оценивая функцио­нальное состояние печени и почек больного.

Лечение паралитической непроходимости кишечника начинают уже на операционном столе. В корень брыжейки тонкой кишки вводят 0,25% рас­твор новокаина, в просвет — назоинтестинальный двухпросветный зонд для аспирации содержимого и декомпрессии кишечника. Декомпрессия позво­ляет улучшить микроциркуляцию стенок кишечника, удалить эндотоксины и микроорганизмы, уменьшить интоксикацию. Зонд целесообразно провес­ти возможно дальше от трейтцевой связки. В послеоперационном периоде производят постоянную аспирацию содержимого кишечника и желудка. Че­рез зонд можно вводить энтеросорбенты, не всасывающиеся в кишечнике антибактериальные препараты. Периодически зонд и кишечник необходи­мо промывать. Указанные мероприятия позволяют уменьшить интоксика­цию и транслокацию эндотоксинов и бактерий. Для стимуляции кишечника используют антихолинэстеразные препараты, накожную электростимуля­цию кишечника, клизмы.

Перед операцией и после нее необходимо проводить адекватную интен­сивную терапию для коррекции нарушений гомеостаза. Это является важ­нейшим компонентом лечения перитонита! При проведении инфузионной терапии количество внутривенно вводимой жидкости определяют, исходя из рассчета 40—45 мл жидкости на 1 кг массы тела пациента (в среднем 3—4 л/сут). При этом необходимо учитывать и восполнять ощутимые потери воды и электролитов (потери жидкости с мочой, рвотой, выделениями по дренажам и кишечному зонду), а также неощутимые потери (выделение жидкости с потом и выдыхаемым воздухом) — приблизительно 1 — 1 , 5 л/сут.

Для проведения инфузионной терапии и контроля за ее полноценностью сразу после поступления тяжело больного в стационар ему необходимо ввести зонд в желудок для предотвращения аспирации содержимого желуд­ка в дыхательные пути при индукции наркоза, подключичный катетер для быстрого восполнения ОЦК и измерения центрального венозного давления с целью контроля за адекватностью введения растворов. В мочевой пузырь вводится катетер для измерения почасового диуреза. Инфузионная терапия считается адекватной, если центральное венозное давление удается довести и поддерживать на нормальных цифрах и восстановить диурез до 40—50 мл/ч.

С учетом содержания электролитов в крови и кислотно-основного со­стояния, сначала внутривенно вводят кристаллоидные растворы для быст­рого восполнения дефицита ОЦК (0,9% раствор натрия хлорида, трисамин, 5% и 10% растворы глюкозы, раствор Дарроу и др.), затем коллоидные растворы для поддержания онкотического давления плазмы и удержания жидкости в сосудистом русле (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, плаз­му крови, альбумин и другие инфузионные препараты). По строгим показа­ниям производят переливание эритроцитной массы.

Для парентерального питания используют 10—20% растворы глюкозы, легкоусвояемые растворы аминокислот, жировые эмульсии и другие специ­ально приготовленные растворы. Потребности пациента в питании (в кало­риях) следует мониторировать так же, как частоту пульса и артериального давления. Многоцентровые исследования метаболизма показали, что более 30% пациентов в отделениях интенсивной терапии голодают. Дефицит в калориях за время пребывания в отделении интенсивной терапии у 30% больных достигает 10000 калорий. Это эквивалентно голоданию здорового человека в течение 5 дней. Позднее, когда восстановится перистальтика ки­шечника, приступают к энтеральному зондовому, а затем и пероральному питанию.

Для устранения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свер­тывания применяют препараты, улучшающие реологические свойства кро­ви (реополиглюкин, дезагреганты, гепарин).

Для дезинтоксикации организма используют методику гемодилюции с форсированным диурезом (введение фуросемида), в более тяжелых случаях -— экстракорпоральные методы очищения организма от продуктов метаболиз­ма и токсичных веществ (плазмаферез — более эффективный метод, а также плазмо- и гемосорбцию). Заслуживает осуждения подключение селезенки свиньи. Это равнозначно ксенотрансплантации. В течение 40—60 мин в се­лезенке развивается сверхострая реакция отторжения, сосуды ее тромбиру-ются, кровь реципиента перестает поступать в подключенную селезенку. В ответ на поступление в кровь реципиента чужеродных белков стимулирует­ся тот же механизм защиты против антигенной агрессии, который организм использует от агрессии эндотоксинов микроорганизмов. Гиперстимуляция макрофагов и других цитокин продуцирующих клеток, как упоминалось вы­ше, может быть опасной. Эффективность метода в рандомизированном сравнительном исследовании не доказана. Вместе с тем жизнь пациента подвергается дополнительному риску заражения вирусами животных, избы­точной стимуляции иммунной системы антигенами и белками животных.

Для устранения дыхательной недостаточности широко применяют ис­кусственную вентиляцию легких.

При острой почечной недостаточности осуществляют гемодиализ — для выведения азотистых шлаков и гемофильтрацию — для удаления избытка воды. Изменяя содержание электролитов в диализирующей жидкости, мож­но во время диализа удалить избыток калия из плазмы. Эти способы помо­гают эффективно лечить полиорганную недостаточность.

Прогноз зависит от характера основного заболевания, вызвавшего пери­тонит, своевременности оперативного пособия, адекватности интенсивной терапии и проводимого лечения. Летальность при распространенном гной­ном перитоните составляет в среднем 20—30%. При полиорганной недос­таточности и перитонеальном сепсисе в случае несвоевременного и непол­ноценного лечения летальность может достигать 60—90%. Несмотря на усовершенствование методов лечения, перитонеальный сепсис все еще ос­тается трудноразрешимой проблемой.

Абсцессы при перитоните возникают в типичных местах, где имеются благоприятные условия для задержки экссудата и отграничения его рыхлы­ми спайками. Наиболее часто они локализуются в субдиафрагмальном, под-печеночном пространствах, между петлями кишечника, в боковых каналах, в подвздошной ямке, в дугласовом пространстве малого таза. Абсцесс может сформироваться вблизи воспаленного органа (червеобразный отросток, желчный пузырь и др.). Раннее отграничение воспаления предупреждает развитие диффузного перитонита (рис. 26.2).

^ Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления абсцессоввесьма разнообразны: от легкого, почти бессимптомного течения до тяжелого, ха­рактерного для синдрома системной реак­ции на воспаление, сепсиса и полиорган­ной недостаточности. Одним из тяжелых осложнений является прорыв гноя в сво­бодную брюшную полость. Симптомы за­висят от локализации гнойников.

^ Поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы могут образоваться в процессе лечения распространенного перитонита вследствие осумкования экссудата под диафрагмой, в малом тазу, т. е. в местах, где происходит наиболее интенсивное вса­сывание экссудата. Нередко они являются осложнением различных операций на ор­ганах брюшной полости или острых хирур­гических заболеваний органов живота. Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят боли в правом или левом подреберье, усиливающиеся при глубоком вдохе. В ряде случаев они иррадиируют в спину, лопатку, пле­чо (раздражение окончаний диафрагмального нерва). Температура тела по­вышена до фебрильных цифр, имеет интермиттирующий характер. Пульс учащен. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышение СОЭ. Иногда абсцесс проявляется лишь повышением температуры тела. В тяжелых слу­чаях наблюдается симптоматика, характерная для синдрома системной ре­акции на воспаление, сепсиса, полиорганной недостаточности. При бес­симптомном течении осмотр больного не дает существенной информации. Заподозрить абсцесс при отсутствии других заболеваний можно при нали­чии субфебрильной температуры, ускоренной СОЭ, лейкоцитоза, неболь­шой болезненности при надавливании в межреберьях, поколачивании по правой реберной дуге. При тяжелом течении болезни имеются жалобы на постоянные боли в правом подреберье, боли при пальпации в правом или левом подреберье, в межреберных промежутках (соответственно локализа­ции абсцесса). Иногда в этих областях можно определить некоторую пас-тозность кожи. Симптомы раздражения брюшины определяются нечасто. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоци­тарной формулы крови влево, увеличение СОЭ, т. е. признаки, характерные для гнойной интоксикации.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности, «сочувственный» выпот в плевральной полости. Прямым рентгенологиче­ским симптомом поддиафрагмального абсцесса является наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним. Наиболее ценную для диагноза ин­формацию дают ультразвуковое исследование и компьютерная томогра­фия.

Лечение. Показано дренирование абсцесса, для чего в настоящее время чаще используют малоинвазивные технологии. Под контролем ультразвуко­вого исследования производят чрескожную пункцию абсцесса, аспирируют гной. В полость гнойника помещают специальный дренаж, через который можно многократно промывать гнойную полость и вводить антибактериаль­ные препараты. Процедура малотравматична и гораздо легче переносится больными, чем открытое оперативное вмешательство. Если эту технологию применить невозможно, то по­лость абсцесса вскрывают и дре­нируют хирургическим способом. Применяют как чрезбрюшинный, так и внебрюшинный доступ по Мельникову. Последний метод предпочтительнее, так как позво­ляет избежать массивного бакте­риального обсеменения брюшной полости.

Рис. 26.3. Абсцесс прямокишечно-маточ­ного углубления.

^ Абсцесс полости малого таза (дугласова пространства) сравни­тельно часто является осложнени­ем местного перитонита при ост­рых хирургических заболеваниях органов брюшной полости или следствием диффузного распро­страненного перитонита (рис. 26.3).

^ Клиническая картина и диагностика. Больные предъявляют жалобы на постоянные боли, тяжесть в нижней части живота, тенезмы, жидкий стул со слизью, частые позывы на мочеиспускание. Температура тела может быть повышенной. В тяжелых случаях, как при всяком тяжелом гнойном заболе­вании, развивается синдром системной реакции на воспаление. Температу­ра тела повышается до 38—39°С с суточным колебанием в 2 — 3° С. Возни­кает тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз свыше 12 000. При пальпации жи­вота, как правило, не удается выявить защитного напряжения мышц перед­ней брюшной стенки и перитонеальных симптомов. Лишь при распростра­нении воспаления по брюшине в проксимальном направлении за пределы малого таза появляется мышечная защита. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют нависание ее передней стенки, плотное образо­вание (инфильтрат, нижний полюс абсцесса), болезненное при ощупыва­нии. У женщин это плотное образование пальпируется при исследовании через влагалище. Отмечается резкая болезненность при надавливании на шейку матки и смещении ее в стороны. Наиболее точную информацию о наличии абсцесса дает УЗИ и компьютерная томография. Достоверные дан­ные можно получить при пункции заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки у мужчин в месте наибольшего размягчения ин­фильтрата.

Лечение. Основной метод лечения — дренирование абсцесса и адекватная антибиотикотерапия. Дренирование может быть произведено малоинвазив-ным способом под контролем УЗИ или хирургическим методом. Операцию выполняют под наркозом. Для доступа к абсцессу осуществляют насильст­венное расширение ануса. Через переднюю стенку прямой кишки, в месте наибольшего размягчения, абсцесс пунктируют и вскрывают по игле. Обра­зовавшееся отверстие расширяют корнцангом, в полость абсцесса вводят дренажную трубку.

Для антибиотикотерапии используют препараты широкого спектра дей­ствия, чтобы подавить развитие анаэробной и аэробной микрофлоры.

^ Межкишечные абсцессы развиваются при распространенном перитоните, при острых хирургических и гинекологических заболеваниях органов брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят тупые боли в животе умеренной интенсивности, без четкой локализации, периодическое вздутие живота. По вечерам температура тела повышается до 38°С и выше. Живот остается мягким, признаков раздражения брюшины нет, и лишь при близкой локализации гнойника к передней брюшной стенке и при его боль­ших размерах определяется защитное напряжение мышц передней брюш­ной стенки. В анализах крови выявляют умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. При больших размерах абсцесса на рентгеновских снимках выявляет­ся очаг затемнения, иногда с уровнем жидкости и газа. Компьютерная то­мография и ультразвуковое исследование являются основными способами диагностики.

Лечение. Полость абсцесса пунктируют и дренируют под контролем ульт­развукового исследования, компьютерной томографии или лапароскопии. При невозможности использования этого способа абсцесс вскрывают хи­рургическим путем через лапаротомный разрез.

В настоящее время эта форма перитонита встречается чаще, чем в 70— 80-е годы, в связи с ростом заболеваемости туберкулезом. Туберкулезные возбудители проникают в брюшную полость тремя путями: 1) трансмураль-но из пораженной туберкулезом кишки или из мезентериальных лимфати­ческих узлов; 2) из фаллопиевых труб; 3) гематогенным путем из отдален­ного туберкулезного очага. Большинство пациентов при рентгенологиче­ском исследовании не имеют признаков туберкулеза легких или желудочно-кишечного тракта, однако на аутопсии у подавляющего большинства обна­руживаются очаги туберкулеза в разных органах.

^ Клиническая картина и диагностика. Выделяют экссудативную, казеозно-язвенную и фиброзную формы туберкулезного перитонита. При экссудативной форме наблюдаются нарастающий асцит, повышенная темпера­тура, боли в животе, слабость. Фиброзная и казеозно-язвенная формы проявляются теми же симптомами, но без асцита; и в том, и в дру­гом случае на поверхности брюшины имеются туберкулезные бугорки. Ско­пившаяся в животе асцитическая жидкость представляет собой транссудат.

Наиболее часто наблюдается хронический туберкулезный перитонит, при фиброзной и казеозной форме которого может возникать частичная или полная непроходимость кишечника вследствие образования спаек, казеозного конгломерата, состоящего из сальника и петель кишки. Иногда формируются свищи. Картина распространенного перитонита наблюдается редко. В диагностике помогают данные анамнеза о перенесенном туберку­лезе, выявление пораженного туберкулезом органа, положительная проба Манту. Наиболее точные сведения о туберкулезном характере поражения дает лапароскопия с прицельной биопсией и посевом полученного материа­ла. Положительный результат посева бывает менее чем в 50% случаев. При исследовании жидкости из брюшной полости выявляется значительное чис­ло лимфоцитов и редко — туберкулезные бактерии.

Лечение. Обычно проводят консервативную терапию с учетом современ­ных принципов лечения туберкулеза. При появлении симптомов острой не­проходимости кишечника или распространенного перитонита показано хи­рургическое вмешательство.

Выделяют неспецифические и специфические перитониты. Неспецифи­ческий генитальный перитонит возникает при прорыве в брюшную полость гноя из воспалившихся маточных труб и яичников, гнойников параметрия, нагноившейся кисты яичника, при перекруте ее ножки. Генитальные пери­тониты развиваются также в послеродовом периоде и после внебольничных септических абортов за счет распространения инфекции из матки (метроэн-дометрит) лимфогенным или гематогенным путем. Еще одна возможная причина возникновения перитонита — попадание микрофлоры в брюшную полость при проникающих повреждениях матки (перфорация во время аборта).

Воспалительный процесс может захватывать только полость таза, вызы­вая пельвиоперитонит, но может распространяться и на большую часть по­верхности брюшины — возникает распространенный перитонит.

Пельвиоперитонит протекает относительно доброкачественно. Наблю­даемые в начале болезни тупые боли внизу живота, высокая температура те­ла под влиянием массивной антибактериальной терапии через некоторое время уменьшаются, экссудат рассасывается, наступает выздоровление. При прогрессировании пельвиоперитонита развивается распространенный пе­ритонит, проявляющийся синдромом системной реакции на воспаление. При отграничении воспаления формируется абсцесс в малом тазу.

^ Клиника и диагностика. Имеются типичные боли в нижней части живо­та с обеих сторон. Температура тела обычно более высокая, чем при ост­ром аппендиците. Отмечаются выделения из влагалища. При вагинальном исследовании заметны гнойные выделения из цервикального канала, рез­кая болезненность при смещении шейки матки вверх и в стороны, увели­ченные и болезненные придатки матки. В отличие от острого аппендицита при пельвиоперитоните и абсцессе определяются боли при смещении шейки матки в обе стороны. Выделения из цервикального канала необхо­димо взять для бактериологического исследования. УЗИ и компьютерная томография дают наиболее ценную информацию для дифференциальной диагностики.

Лечение проводится в соответствии со стадией развития воспалительного процесса. Диффузный пельвиоперитонит лечат так же, как распространен­ный перитонит. При отграничении воспаления в малом тазу показано вскрытие абсцесса и его дренирование. Используют доступ через задний свод влагалища (задняя кольпотомия). В полость абсцесса вводят дренаж для аспирации содержимого и промывания. Абсцесс можно дренировать под контролем УЗИ. Параллельно с хирургическим лечением проводят мас­сивную антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия, спо­собными подавить развитие анаэробной и аэробной инфекции.

^ Специфический пельвиоперитонит чаще обусловлен гонококками или хла-мидиями. Первые симптомы появляются через неделю после инокуляции ин­фекции. Они проявляются уретритом, бартолинитом, выделениями из церви-кального канала и влагалища. Воспаление труб наступает позднее, преимуще­ственно во время очередной менструации. В этот период инфекция быстро распространяется из цервикального канала на эндометрий и эндосальпинкс. Наиболее ярко инфекция проявляется в фаллопиевых трубах, откуда она рас­пространяется на брюшину малого таза. Примерно у 15% больных гонореей развивается пельвиоперитонит, проявляющийся интенсивными болями внизу живота, тенезмами, жидким стулом, повышением температуры тела. Живот вздут, при пальпации отмечается болезненность в его нижнем отделе. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина—Блюмберга обычно отсутствуют. При пальцевом исследовании прямой кишки и исследо­вании через влагалище выявляются признаки воспаления тазовой брюшины, серозно-гнойные выделения из влагалища.

Лечение. Гонорейный пельвиоперитонит лечат большими дозами анти­биотиков. В остром периоде назначают холод на живот, дезинтоксикацион-ную и антибактериальную терапию. Прогноз благоприятный. Тазовые абс­цессы дренируют под контролем УЗИ или вскрывают через свод влагалища.

Опухоли брюшины бывают двух видов — первичные и вторичные (при ме-тастазировании злокачественных опухолей, карциноматозе брюшины). Первич­ные опухоли брюшины встречаются очень редко. К доброкачественным опухо­лям относят фибромы, нейрофибромы, ангиомы и т. п., к злокачественным — мезотелиому. Решающую роль в диагностике имеет лапароскопия с биопсией, УЗИ, компьютерная томография.

Лечение. Доброкачественные опухоли брюшины удаляют в пределах здо­ровых тканей. При карциноматозе брюшины проводят химиотерапию. В случае локализованных форм мезотелиомы показано радикальное хирурги­ческое вмешательство (удаление опухоли), после которого наступает изле­чение. При диффузных формах хирургическое лечение не показано. Про­гноз, как и при карциноматозе брюшины, неблагоприятный.

источник

Абсцесс– гнойно-воспалительный процесс, характеризующийся образованием полости, заполненной гноем.

Типичные места локализации абсцессов брюшной полости:

1 — правосторонний поддиафрагмальный абсцесс;

2 — левосторонний поддиафрагмальный абсцесс;

4 — абсцесс правой подвздошной ямки;

7 — абсцесс у корня брыжейки сигмовидной кишки

По патогенетическому механизму

По расположению относительно брюшины

Причиной абсцесса брюшной полости могут выступать гнойные воспаления женских гениталий – острый сальпингит, аднексит, параметрит, пиовар, пиосальпинск, тубоовариальный абсцесс.

Общими симптомами являются повышение температуры тела (стойкое или интермитирующее), озноб, тахикардия, паралитическая кишечная непроходимость, местное напряжение мышц передней брюшной стенки, отсутствие аппетита, тошнота.

Другие симптомы заболевания во многом зависят от локализации патологии. 1.поддиафрагмального абсцесса могут включать кашель, боль при дыхании и боль в одном плече — пример отраженной боли, которая возникает потому, что плечо и диафрагма имеют общую иннервацию, вследствие чего мозг неправильно интерпретирует источник боли.
2.Боль при абсцессе селезенки может возникать в левой стороне брюшной полости, спины или в левом плече.
Брюшная стенка в области абсцесса обычно болезненна.
3.Для забрюшинного абсцесса характерна боль, обычно в нижней части спины, которая усиливается, когда человек сгибает ногу в тазобедренном суставе.
4.Симптомы абсцесса поджелудочной железы: повышение температуры тела, боль в животе, тошнота и рвота – часто возникают через неделю или больше после того, как приступ острого панкреатита был купирован (снят).
5.Симптомы абсцесса печени включают в себя потерю аппетита, тошноту и повышение температуры тела, общее недомогание. Боль в животе может отсутствовать. Печень увеличивается, ее край болезненный при пальпации.
6.Симптомы тазовых абсцессов могут включать боль в животе, понос из-за раздражения кишечника и учащенное мочеиспускание в связи с раздражением мочевого пузыря.
7.Симптомы абсцесса почки включают повышение температуры тела, озноб и боль в нижней части спины. Мочеиспускание может быть болезненным, иногда в моче присутствует кровь.
8.При абсцессе предстательной железы мочеиспускание становится болезненным, частым или затрудненным. Реже больной чувствует боль в основании полового члена или замечает гной или кровь в моче.

1.вынужденное положение :лежа на боку или спине, полусидя, согнувшись . Язык сухой, обложен сероватым налетом, живот незначительно вздут. 2.Пальпация живота при абсцессе брюшной полости обнаруживает болезненность в отделах, соответствующих локализации гнойного образования (в подреберье, глубине таза и др.). Наличие поддиафрагмального абсцесса характеризуется асимметрией грудной клетки, выпячиваем межреберий и нижних ребер.

3.ОАК лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

4.Обзорная рентгенография брюшной полости

5.исследовании ЖКТ (рентгенографии пищевода и желудка, ирригоскопии, фистулографии)

6. УЗИ брюшной полости , КТ, диагностической лапароскопии.

1.оперативного лечения всех видов абсцессов брюшной полости заключаются во вскрытии гнойника, его адекватном дренировании и санации

2.АБ (аминогликозидов, цефалоспоринов, фторхинолонов, производных имидазола)

Постоянные боли в нижних отделах живота, тенезмы, жидкий стул со слизью. Температура гектическая. Перитонеальные симптомы не выражены.

Диагностика. При пальцевом исследовании прямой кишки – нависание ее передней стенки, резкая болезненность и уплотнение тканей, иногда с размягчением в центре. При исследовании через влагалище – нависание заднего свода. В диагностике — УЗИ малого таза.

Лечение. Вскрытие и дренирование через переднюю стенку прямой кишки или задний свод влагалища.

Поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы.

Постоянные боли, усиливаются при глубоком вдохе, локализуются в подреберьях, иррадиируют в спину, лопатку, плечо. Тошнота, икота. Температура гектическая. Тахикардия. Вынужденное положение больного на спине, на боку или полусидя. Живот поддут. При пальпации определяется болезненность соответственно локализации процесса. Симптомы раздражения брюшины не определяются. Характерен реактивный плеврит.

Диагностикалейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево. УЗИ.

Рентген.Более высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение её подвижности, выпот в плевральной полости на стороне поражения, уровень жидкости с газовым пузырем над ним.

Лечение.Хирургическое – вскрытие и дренирование полости абсцесса. Применяют чрезбрюшинный и внебрюшинный доступы. Пункция под контролем УЗИ.

Межкишечные абсцессы. Тупые боли в животе нечеткой локализации, вздутие живота, гектическая температура.

Париетальные абсцессы. Может быть местная симптоматика — инфильтрат. Вскрытие и дренирование.

источник

Абсцесс брюшной полости – это ограниченный гнойник в брюшной полости, заключенный в пиогенную капсулу. Особенности клиники зависят от локализации и величины гнойного очага; общими проявлениями абсцесса брюшной полости служат боль и локальное напряжение мышц живота, лихорадка, кишечная непроходимость, тошнота и др. Диагностика абсцесса включает обзорную рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ и КТ брюшной полости. Лечение заключается во вскрытии, дренировании и санации гнойника; массивной антибактериальной терапии.

В широком смысле к абсцессам брюшной полости в абдоминальной хирургии относят внутрибрюшинные (интраперитонеальные), забрюшинные (ретроперитонеальные) и интраорганные (внутриорганные) абсцессы. Внутрибрюшинные и забрюшинные гнойники, как правило, располагаются в области анатомических каналов, карманов, сумок брюшной полости и клеточных пространствах ретроперитонеальной клетчатки. Внутриорганные абсцессы брюшной полости чаще образуются в паренхиме печени, поджелудочной железы или стенках органов.

Пластические свойства брюшины, а также наличие сращений между ее париетальным листком, сальником и органами, способствуют отграничению воспаления и формированию своеобразной пиогенной капсулы, препятствующей распространению гнойного процесса. Поэтому абсцесс брюшной полости еще называют «отграниченным перитонитом».

В 75% случаев абсцессы располагаются внутри- или забрюшинно; в 25% — внутриорганно. Пиогенная флора абсцессов чаще полимикробная, сочетающая аэробные (кишечную палочку, протей, стафилококки, стрептококки и др.) и анаэробные (клостридии, бактероиды, фузобактерии) микробные ассоциации. Причины абсцесса:

• Перитонит. В большинстве случаев формирование абсцессов брюшной полости связано с вторичным перитонитом, развивающимся вследствие попадания в свободную брюшную полость кишечного содержимого при перфоративном аппендиците; крови, выпота и гноя при дренировании гематом, несостоятельности анастомозов, послеоперационном панкреонекрозе, травмах и т. д. Типичными местами локализации служат большой сальник, брыжейка, малый таз, поясничная область, поддиафрагмальное пространство, поверхность или толща тканей паренхиматозных органов.
• Инфекционные процессы в малом тазу. Причиной абсцесса могут выступать гнойные воспаления женских гениталий – острый сальпингит, аднексит, параметрит, пиовар, пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс.
• Заболевания органов ЖКТ. Встречаются абсцессы брюшной полости, обусловленные панкреатитом: в этом случае их развитие связно с действием ферментов поджелудочной железы на окружающую клетчатку, вызывающим выраженную воспалительную реакцию. В некоторых случаях абсцесс брюшной полости развивается как осложнение острого холецистита или прободения язвы желудка и 12-перстной кишки, болезни Крона.
• Инфекции забрюшинного пространства. Псоас-абсцесс может являться следствием остеомиелита позвоночника, туберкулезного спондилита, паранефрита.

По ведущему этиофактору различают микробные (бактериальные), паразитарные и некротические (абактериальные) абсцессы брюшной полости.

В соответствии с патогенетическим механизмом выделяют посттравматические, послеоперационные, перфоративные и метастатические гнойники.

По расположению относительно брюшины абсцессы делятся на забрюшинные, внутрибрюшинные и сочетанные; по количеству гнойников — одиночные или множественные.

По локализации встречаются:

• поддиафрагмальные,
• межкишечные,
• аппендикулярные,
• тазовые (абсцессы дугласова пространства),
• пристеночные
• внутриорганные абсцессы (внутрибрыжеечные, абсцессы поджелудочной железы, печени, селезенки).

В начале заболевания при любом виде абсцесса брюшной полости превалирует общая симптоматика: интоксикация, интермиттирующая (перемежающаяся) лихорадка с гектической температурой, ознобами, тахикардией. Часто отмечается тошнота, нарушение аппетита, рвота; развивается паралитическая кишечная непроходимость, определяется выраженная болезненность в зоне гнойника, напряжение брюшных мышц. Симптом напряжения мышц живота наиболее выражен при абсцессах, локализующихся в мезогастрии; гнойники поддиафрагмальной локализации, как правило, протекают со стертой местной симптоматикой. При поддиафрагмальных абсцессах может беспокоить боль в подреберье на вдохе с иррадиацией в плечо и лопатку, кашель, одышка.

Симптомы тазовых абсцессов включают абдоминальные боли, учащение мочеиспускания, понос и тенезмы вследствие рефлекторного раздражения мочевого пузыря и кишечника. Для забрюшинных абсцессов характерна локализация боли в нижних отделах спины; при этом интенсивность боли усиливается при сгибании нижней конечности в тазобедренном суставе. Выраженность симптоматики связана с величиной и локализацией гнойника, а также с интенсивностью проводимой противомикробной терапии.

Обычно при первичном осмотре абдоминальный хирург обращает внимание на вынужденное положение пациента, которое он принимает для облегчения своего состояния: лежа на боку или спине, полусидя, согнувшись и т. д. Язык сухой, обложен сероватым налетом, живот незначительно вздут. Пальпация живота обнаруживает болезненность в отделах, соответствующих локализации гнойного образования (в подреберье, глубине таза и др.). Наличие поддиафрагмального абсцесса характеризуется асимметрией грудной клетки, выпячиваем межреберий и нижних ребер. В общем анализе крови обнаруживаются лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

Решающая роль в диагностике абсцесса брюшной полости отводится рентгенологическому обследованию. Как правили, обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить дополнительное образование с уровнем жидкости. При контрастном исследовании ЖКТ (рентгенографии пищевода и желудка, ирригоскопии, фистулографии) определяется оттеснение желудка или петель кишечника инфильтратом. При несостоятельности послеоперационных швов контрастное вещество поступает из кишечника в полость абсцесса. УЗИ брюшной полости наиболее информативно при абсцессе верхних ее отделов. При сложностях дифференциальной диагностики показано проведение КТ, диагностической лапароскопии.

Хирургическое лечение проводится под прикрытием антибактериальной терапии (аминогликозидов, цефалоспоринов, фторхинолонов, производных имидазола) для подавления аэробной и анаэробной микрофлоры. Принципы оперативного лечения всех видов абсцессов заключаются во вскрытии и дренировании, проведении адекватной санации. Доступ определяется локализацией гнойника: поддиафрагмальные абсцессы вскрывают внебрюшинно или чрезбрюшинно; абсцессы дугласова пространства – трансректально или трансвагинально; псоас-абсцесса – из люмботомического доступа и т. д.

При наличии множественных абсцессов выполняется широкое вскрытие брюшной полости. После операции оставляют дренаж для активной аспирации и промывания. Небольшие одиночные поддиафрагмальные абсцессы могут быть дренированы чрезкожно под ультразвуковым наведением. Однако при неполной эвакуации гноя велика вероятность рецидива гнойника или его развития в другом месте субдиафрагмального пространства.

При одиночном абсцессе прогноз чаще благоприятный. Осложнениями абсцесса может явиться прорыв гноя в свободную плевральную или брюшную полость, перитонит, сепсис. Профилактика требует своевременного устранения острой хирургической патологии, гастроэнтерологических заболеваний, воспалительных процессов со стороны женской половой сферы, адекватного ведения послеоперационного периода после вмешательств на органах брюшной полости.

источник

Диагностика и лечение абсцессов брюшной полости у детей Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Рыбальченко В.Ф., Демиденко Ю.Г.

Цель исследования: улучшить результаты лечения детей с абсцессами брюшной полости за счет совершенствования диагностических мероприятий и хирургических технологий. Материалы и методы. За 22 года в Черниговской области выполнено 27 325 операций на органах брюшной полости, из них 19 842 (72,6 %) по причине различных форм воспаления аппендикулярного отростка. Инфильтраты и абсцессы брюшной полости установлены у 285 (100 %) больных, из которых инфильтраты у 78 (27,4 %) и абсцессы у 207 (72,6 %). Больные с абсцессами брюшной полости разделены на две группы: группа (2005-2015 гг.) исследования (I) 79 (38,2 %) больных и группа (1994-2004 гг.) сравнения (II) 128 (61,8 %). Каждая из них разделена на подгруппы в зависимости от причины развития абсцесса первичные и вторичные. Из 207 (100 %) больных с абсцессами брюшной полости первичные абсцессы брюшной полости (ПАБП) установлены у 168 (81,2 %): у 72 (34,8 %) I группы против 96 (46,4 %) II группы. Вторичные абсцессы брюшной полости (ВАБП) установлены у 39 (18,8 %) больных: у 7 (3,4 %) I группы против 32 (15,4 %) II группы. Диагностика детей основной группы проводилась с учетом алгоритмов обследования, диагностической шкалы, а комплексное лечение с помощью усовершенствованных консервативных методов и разработанных методов хирургического вмешательства. Лечение детей группы сравнения выполнялось грациозными методами. Всем больным проводилось общеклиническое, лабораторное, а в группе исследования ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости с цветным допплеровским картированием и компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости. Результаты. Результаты обследования 168 (81,2 %) больных с ПАБП показали следующее. Общее состояние ребенка: клинические проявления болезни с метеоризмом, тошнотой, отсутствием аппетита, а также ацетонемическим синдромом установлены у 99 (58,9 %), температурная реакция (повышение) у 156 (92,9 %), абдоминальный болевой синдром у 168 (100 %), напряжение мышц передней брюшной стенки у 168 (100 %), перитонеальный симптом у 158 (94 %), симптом опухоли, которая пальпируется в правых отделах живота, у 18 (10,7 %). Ректальное исследование было информативным у 27 (16 %). Продолжительность заболевания до 3 суток у 58 (34,5 %), от 3 до 4 суток у 64 (38,1 %), а более 4 суток у 46 (27,4 %). УЗИ органов брюшной полости проведено у 45 (62,5 %) больных, а КТ органов брюшной полости у 10 (15,2 %). Таким образом, по результатам обследования и балльной оценки состояния ребенка и брюшной полости на аппендикулярные осложнения первичные и вторичные абсцессы брюшной полости установлены следующие баллы: инфильтрат с абсцедированием (37-45 баллов), абсцесс брюшной полости (46-72 балла). Вторичные абсцессы диагностированы у 39 больных. Неадекватная санация брюшной полости и ревизия брюшной полости у 37 (94,5 %), оментит у 14 (35,9 %), неадекватное дренирование брюшной полости у 20 (57 %), неадекватный доступ у 17 (53 %), диагностические ошибки у 7 (17,9 %), абсцесс культи аппендикса у 1 (2,5 %), инородное тело желудочно-кишечного тракта у 1 (2,5 %). Результаты обследования 39 (18,8 %) больных с ВАБП показали следующее. Общее состояние ребенка: клинические проявления болезни с метеоризмом, тошнотой, отсутствием аппетита, а также ацетонемичным синдромом установлены у 11 (28,2 %), температурная реакция (повышение) у 36 (92,3 %), абдоминальный болевой синдром у 39 (100 %), напряжение мышц передней брюшной стенки у 39 (100 %), перитонеальные симптомы у 39 (100 %), симптом опухоли, которая пальпируется в правых отделах живота, у 11 (28,2 %). Ректальное исследование было информативным у 7 (17,9 %). Длительность заболевания до 7 суток у 17 (43,6 %) больных II группы, от 8 до 14 суток у 20 (51,3 %), а более 15 суток у 2 (5,1 %). УЗИ органов брюшной полости, проведенное у больных І группы исследования, установило абсцесс у 7 (100 %), а КТ органов брюшной полости у 3 (42,8 %). Таким образом, по результатам обследования у 131 (63,3 %) больного с ПАБП применяли местный доступ. Переход из местного доступа на лапаротомию осуществлялся у 6 (2,8 %) больных, а у 37 (17,9 %) в связи с распространенностью гнойного процесса применяли лапаротомию. У 21 (10,2 %) больного с ВАБП согласно данным обследования применяли местный доступ, а у 18 (8,6 %) лапаротомию. После оперативного лечения все больные выписаны. Выводы. Осложнения в виде абсцессов и инфильтратов брюшной полости у детей при воспалении аппендикулярного отростка диагностируются у 1,4 % больных, из которых абсцессы брюшной полости составляют до 72,6 %. Использование балльной оценки и УЗИ брюшной полости, а в сомнительных случаях и КТ позволяет правильно установить диагноз на этапах формирования как абсцедирующего инфильтрата, так и абсцесса. Применение адекватного хирургического лечения дренирование и санация гнойника брюшной полости позволяет достичь хороших результатов на этапах абсцедирования и распространения гнойного процесса в брюшной полости.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Рыбальченко В.Ф., Демиденко Ю.Г.,

Objective: to improve treatment outcomes in children with abdominal abscesses due to the improvement of diagnostic and surgical technologies. Materal and methods. Over 22 years in the Chernihiv region, 27,325 operations on the abdominal organs were performed, of which 19,842 (72.6 %) for various forms of appendix. Infiltrates and abscesses of the abdominal cavity were found in 285 (100.0 %) patients, of whom infiltrates in 78 (27.4 %) and abscesses in 207 (72.6 %). Patients with abdominal abscesses are div >abdominal abscesses (PAA) were detected in 168 (81.2 %), of whom in group I in 72 (34.8 %) compared to 96 (46.4 %) in group II. Secondary abdominal abscesses (SAA) were found in 39 (18.8 %) patients, of them in group I in 7 (3.4 %) vs 32 (15.4 %) in group II. Diagnosis in children of the main group was carried out based on algorithms of examination, diagnostic scale, and comprehensive treatment on advanced conservative methods and developed methods of surgery. Treatment of children in the comparison group was conducted using conservative methods. All patients underwent general clinical, laboratory, and in the research group ultrasound examination (USE) of the abdomen with color flow mapping and computed tomography (CT) of the abdominal organs. Results. The results of the examination in 168 (81.2 %) patients with PAA showed the following. The general condition of the child and clinical manifestations of the disease with flatulence, nausea, lack of appetite, as well as acetonemic syndrome were established in 99 (58.9 %) of them, fever response an increase was detected in 156 (92.9 %), abdominal pain syndrome in 168 (100 %). Rig >abdominal abscesses , the following points were obtained: infiltration with abscess formation 37-45; abdominal abscess 46-72 points. Secondary abdominal abscesses were diagnosed in 39 patients. Inadequate sanitation of the abdomen and abdominal revision in 37 (94.5 %), omentitis in 14 (35.9 %), inadequate drainage of abdomen in 20 (57 %), inadequate access in 17 (53 %), diagnostic errors in 7 (17.9 %), abscess of the appendiceal stump in 1 (2.5 %), gastrointestinal foreign body in 1 (2.5 %). The survey results in 39 (18.8 %) patients with SAA showed the following. The general condition of the child and clinical manifestations of the disease with flatulence, nausea, lack of appetite and acetonemic syndrome were established in 11 (28.2 %), fever response an increase was noted in 36 (92.3 %), abdominal pain syndrome in 39 (100 %), rig >abdominal abscesses in children . Thus, a survey has shown that in 131 (63.3 %) patients with PAA, a local access was used. The transition from local access to laparotomy was performed in 6 (2.8 %) patients, and in 37 (17.9 %), due to the prevalence of purulent process, we have used laparotomy. In 21 (10.2 %) patients with SAA, according to survey data, a local access was used, while in 18 (8.6 %) laparotomy. After surgery, all patients were discharged. Conclusions. Complications in the form of abdominal abscesses and infiltrates in children with appendiceal inflammation were diagnosed in 1.4 % of patients, of them abdominal abscesses make up to 72.6 %. Using the scoring and abdominal USE, and in doubtful cases also CT allows to establish the correct diagnosis at the stages of both the formation of abscessed infiltrate and abscess. The use of adequate surgical treatment drainage and sanitation of abdominal abscess makes it possible to achieve good results at the stages of abscess formation and spread of purulent process in the abdominal cavity.

РИБАЛЬЧЕНКО В.Ф., ДЕМИДЕНКО Ю.Г.

Нацюнальна медична академя пслядипломноi осв’пи iменi П.Л. Шупика МОЗ Укра’/ни, м. Ки’/в, Украна ЧернПвська обласна дитячалкарня, м. Чернш, Украна

Резюме. Мета до^дження: покращитирезультати лкування дтей з абсцесами черевног по-рожнини за рахунок удосконалення дiагностичних заходiв i хiрургiчних технологш. Матерiали та методи. За 22 роки в Чернтвськш областi виконано 27 325 операцш на органах черевног порожнини, iз них у 19 842 (72,6 %) — з причини рiзних форм запалення апендикулярного вiд-ростка. 1нфыьтрати й абсцеси черевног порожнини встановлено у 285 (100 %) хворих, iз яких шфыьтрати — у 78 (27,4 %) та абсцеси — у 207(72,6 %). Хворi з абсцесами черевног порожнини розподыет на двi групи: група (2005—2015рр.) до^дження (I) — 79 (38,2 %) хворих i група (1994—2004 рр.) порiвняння (II) — 128 (61,8 %). Кожна з них розподыена на тдгрупи залеж-но вiд причини розвитку абсцесу — первинт та вторинт. 1з 207 (100 %) хворих на абсцеси че-ревног порожнини первинт абсцеси черевног порожнини (ПАЧП) встановлено у 168 (81,2 %): у 72 (34,8 %) Iгрупи проти 96 (46,4 %) II групи. Вторинт абсцеси черевног порожнини (ВАЧП) встановлено у 39 (18,8 %) хворих: у 7 (3,4 %) I групи проти 32 (15,4 %) II групи. Дiагностика дтей основног групи проводилась з урахуванням алгоритмiв обстеження, дiагностичноi шкали, а комплексне лкування — за допомогою удосконалених консервативних методiв i розроблених методiв хiрургiчного втручання. Лкування дтей групи порiвняння виконувалося грацшними методами. Усш хворим проводилося загальноклшчне, лабораторне, а в грут до^дження — уль-тразвукове до^дження (УЗД) черевног порожнини з кольоровим допплеровським картуванням та комп’ютерна томографiя (КТ) оргатв черевног порожнини. Результати. Результати обстеження 168 (81,2 %) хворих з ПАЧП показали наступне. Загальний стан дитини: клшчт прояви недуги з метеоризмом, нудотою, вiдсутнiстю апетиту, а також ацетонемiчним синдромом встановлено у 99 (58,9 %), температурнареакщя (тдвищення) — у 156 (92,9 %), абдомшальний больовий синдром — у 168 (100 %), напруження м^в передньог черевног стшки — у 168 (100 %), перитонеальний симптом — у 158 (94 %), симптом пухлини, що пальпуеться в правих вiддiлах живота, — у 18 (10,7 %). Ректальне до^дження було шформативним у 27(16 %). Тривалкть захворювання до 3 дiб — у 58 (34,5 %), вiд 3 до 4 дiб — у 64 (38,1 %), а быьше 4дiб — у 46 (27,4%). УЗД оргатв черевног порожнини проведено у 45 (62,5 %) хворих, а КТ оргатв черевног порожнини — у 10 (15,2 %). Таким чином, за результатами обстеження та бальног оцтки стану дитини та черевног порожнини на апендикулярт ускладнення — первинт та вторинт абсцеси черевног порожнини — встановлено наступт бали: шфыьтрат з абсцедуванням (37—45 балiв); абсцес черевног порожнини (46—72 бали). Вторинт абсцеси дiагностовано у 39хворих. Неадекватна санащя черевног порожнини та ревiзiя черевног порожнини — у 37 (94,5 %), оментит — у 14 (35,9 %), неадекватне дренування черевног порожнини — у 20 (57%), неадекватний доступ — у 17(53 %), дiагностичнi помилки — у 7 (17,9 %), абсцес кукси апендикса — у 1 (2,5 %), сторонне тыо шлунково-кишкового тракту — у 1 (2,5 %). Результати обстеження 39 (18,8 %) хворих з ВАЧП показали наступне. Загальний стан дитини: клшчт прояви недуги з метеоризмом, нудотою, вiдсутнiстю апетиту, а також ацетонемiчним синдромом встановлено у 11 (28,2 %), температурна реакщя (тдвищення) — у 36 (92,3 %), абдомшальний больовий синдром — у 39

© «Медицина невщкладних стаыв», 2016 © «Emergency Medicine», 2016

© Видавець Заславський О.Ю., 2016 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2016

Для кореспонденцп: Рибальченко Василь Федорович, доктор медичних наук, професор, кафедра дитячо’1′ xipypnf, Нацюнальна медична академия пклядипломно»’ освiти iменi П.Л. Шутка, вул. Дорогожицька, 9, м. Ки’в, 04112, Укра’на; e-mail: pedsurgery_ua@ukr.net For correspondence: Vasyl Rybalchenko, MD, PhD, Professor, Department of pediatrics surgery, Shupyk National Medical Academy of Postgaraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: pedsurgery_ua@ukr.net

Д1АГНОСТИКА ТА Л1КУВАННЯ АБСЦЕС1В ЧЕРЕВНО1 ПОРОЖНИНИ У Д1ТЕЙ

(100 %), напруження M^ie передньог черевног стшки — у 39 (100 %), перитонеальт симпто-ми — у 39 (100 %), симптом пухлини, що пальпуеться в правих eiddinax живота, — у 11 (28,2 %). Ректальне долдження було шформативниму 7(17,9 %). Тривалсть захворювання до 7di6 — у 17(43,6 %) хворихIIгрупи, вiд 8до 14di6 — у 20 (51,3 %), а бшьше 15di6 — у 2 (5,1 %). УЗДорга-тв черевног порожнини, проведене у хворих Iгрупи до^дження, встановило абсцес у 7 (100 %), а КТ оргатв черевног порожнини — у 3 (42,8 %). Таким чином, за результатами обстеження у 131 (63,3 %) хворого з ПАЧПзастосовували мкцевий доступ. Переxiд i3 мкцевого доступу на лапаротомт здшснювався у 6 (2,8 %) хворих, а у 37(17,9 %) у зв’язку з поширетстю гншного процесу застосовували лапаротомт. У 21 (10,2 %) хворого з ВАЧПзгiдно з даними обстеження застосовували мкцевий доступ, а у 18 (8,6%) — лапаротомт. Шсля оперативного лкування ва xворi виписат. Висновки. Ускладнення у виглядi aбсцесiв та iнфiльтрaтiв черевног порожнини у дтей при запалент апендикулярного вiдросткa дiaгностуються у 1,4 % хворих, iз яких абсцеси черевног порожнини становлять до 72,6 %. Використання бальног ощнки та УЗД черевног порожнини, а в сумтвних випадках i КТдозволяе вiрно встановити дiaгноз на етапах формування як абсцедуючого шфыьтрату, так i абсцесу. Застосування адекватного xiрургiчного лкуван-ня — дренування та санащя гншника черевног порожнини — дозволяе досягти добрихрезульта-тiв на етапах абсцедування та поширення гншного процесу в черевнш порожнит. Ключовi слова: дти; абсцеси черевног порожнини; деструктивний апендицит; перитонт

Гостра xipypri4Ha патоло^ черевно! порожнини у дггей — ускладнет форми гострого апен-дициту — е одшею з актуальних проблем сучасно! науково! та практично! медицини, оскшьки вона вщноситься до найбшьш складно! для дiагности-ки, вирiзняеться тяжким клжчним перебпюм та вщзначаеться майже у 75 % хворих хiрyргiчних вщщлень, яким проводяться оперативт втручан-ня. Апендикулярний перитошт посдае провщне мюце не тшьки за частотою випадюв, але й за тяж-юстю клжчного переб^ ускладнень i становить до 28 % серед тзнього звернення за медичною до-помогою [1, 2, 13].

Розглядаючи питання формування внутршньо-черевних абсцеав при запалент червоподiбного вщростка, як правило, ми говоримо про периапен-дикулярний абсцес, що становить вщ 1,5 до 12,6 % [2, 4, 7, 12].

На сьогодт спостертаеться велика юльюсть де-структивних форм гострого апендициту — до 76 % випадюв, що у 43 % випадюв супроводжуеться пер-форащею червоподiбного вщростка, що призводить до розвитку шфшыратш та абсцеав черевно! порожнини. Помiж тим шсляоперацшш шфшьтрати та абсцеси черевно! порожнини дiагностyються в 1,1—10,5 % пащенпв вщ загально! ылькост! пащен-пв з обмеженими формами перитониу та до 40,3 % iз загальним перитоштом [4, 5, 8].

З метою дiагностики абсцеав черевно! порожнини широко використовують ультразвукове досль дження (УЗД), яке, за даними авторiв, мае високу специфiчнiсть (вщ 88 до 98 %) i чyтливiсть (до 96 %) [3, 7, 8, 10]. Iншi науковщ з цiею метою використовують комп’ютерну томографiю (КТ), а шформа-тивнiсть досягае 96 % [11, 13].

Усе вищенаведене вказуе на актуальшсть про-блеми дiагностики та лiкyвання абсцесiв черевно! порожнини у дггей апендикулярного похо-дження.

Покращити результати лiкування дiтей з абсце-сами черевно! порожнини за рахунок удосконален-ня дiагностичних заходiв i хiрургiчних технологiй.

За 22 роки в Чершпвськш областi виконано 27 325 операцш на органах черевно! порожнини у дь тей, iз них у 19 842 (72,6 %) — з причини рiзних форм запалення апендикулярного вщростка. Ускладнення у виглящ шфшьтрапв та абсцесГв черевно! порожнини встановлено у 285 (100 %) хворих дггей, iз яких шфшьтрати дiагностовано у 78 (27,4 %) та абсцеси у 207 (72,6 %).

ХворГ з абсцесами черевно! порожнини розподь леш на двГ групи: група (2005—2015 рр.) дослщжен-ня (I) — 79 (38,2 %) хворих Г група (1994-2004 рр.) порГвняння (II) — 128 (61,8 %). Кожна з них розпо-дглена на тдгрупи залежно вщ причини розвитку шфшьтрату — первинш та вторинш. 1з 207 (100 %) хворих на абсцеси черевно! порожнини первинш абсцеси черевно! порожнини (ПАЧП) встановлено у 168 (81,2 %) хворих: 72 (34,8 %) хворих I групи про-ти 96 (46,4 %) II групи. Вторинш абсцеси черевно! порожнини (ВАЧП) встановлено у 39 (18,8 %) хворих: 7 (3,4 %) хворих I групи проти 32 (15,4 %) дней II групи.

Сформоваш групи хворих на абсцеси черевно! порожнини е однорщними за характером захворювання та тяжкгстю стану. ДГагностика дггей основно! групи проводилась з урахуванням алгоритмГв обстеження, дГагностично! шкали, а комплексне ль кування — за допомогою удосконалених консерва-тивних методГв Г розроблених методГв хГрурпчного втручання. ЛГкування дгтей групи порГвняння вико-нувалося грацшними методами. Уам хворим про-водилося загальноклшГчне, лабораторне, а в груш дослщження — УЗД черевно! порожнини з кольоро-вим допплеровським картуванням та комп’ютерна томографГя (КТ) оргашв черевно! порожнини.

Результати обстеження 168 (81,2 %) хворих з ПАЧП показали наступне. Загальний стан дитини: кл1шчш прояви недуги з метеоризмом, нудотою, вщсутшстю апетиту, а також ацетонемГчним синдромом встановлено у 99 (58,9 %): 30 (17,9 %) хворих групи дослщження проти 69 (41 %) хворих II групи. Температурна реакцГя (пщвищення) встановлена у 156 (92,9 %): у 64 (38,1 %) хворих групи дослщження проти 92 (54,8 %) II групи. Абдомшальний больовий синдром — у 168 (100 %); постшний абдомшальний больовий синдром — у 103 (61,3 %): 47 (28 %) хворих групи дослщження проти 56 (33,3 %) II групи. Перюдичний абдомшальний больовий синдром — у 65 (38,7 %): у 25 (14,9 %) хворих групи дослщження проти 40 (23,8 %) II групи. Напруження м’язГв передньо! черевно! стшки встановлено у 168 (100 %). ЛокалГзоване напруження м’язГв передньо! черевно! стшки — у 131 (77,9 %): у 51 (30,3 %) хворого групи дослщження проти 80 (47,6 %) II групи. Поширене напруження м’язГв передньо! черевно! стшки встановлено у 37 (22 %): у 21 (12,5 %) хворого групи дослщження проти 16 (9,5 %) II групи. Перитонеальш симптоми — у 158 (94 %): у 69 (41,1 %) хворих групи дослщження проти 89 (52,9 %) II групи. Перитонеальш симптоми були сумшвш в 10 (6 %): у 3 (1,8 %) хворих групи дослщження проти 7 (4,2 %) II групи. Симптом пухлини, що пальпуеться в правих вщдь лах живота, встановлено у 18 (10,7 %): у 4 (2,4 %) хворих групи дослщження проти 14 (8,3 %) II групи. Ректальне дослщження було шформативним у

27 (16 %): 9 (5,3 %) хворих групи дослщження проти 18 (10,7 %) II групи; у 115 (68,5 %) — не шформативним. Тривалють захворювання до 3 дГб — у 58 (34,5 %): 19 (11,3 %) хворих групи дослщження проти 39 (23,2 %) II групи; вщ 3 до 4 дГб — у 64 (38,1 %): 33 (19,6 %) хворих групи дослщження проти 31 (18,5 %) II групи; бГльше 4 дГб — у 46 (27,4 %): 20 (11,9 %) хворих групи дослщження проти 26 (15,5 %) II групи. Лейкоцитарний шдекс штоксикацГ! Кальф-КалГфа з даними вщ 1,6 до 3 — у 65 (38,7 %): у 28 (16,7 %) хворих групи дослщження проти 37 (22 %) II групи; вщ 4 до 5 — у 38 (22,6 %): у 18 (10,7 %) хворих групи дослщження проти 20 (11,9 %) II групи; бГльше 6 — у 44 (26,2 %): у 16 хворих групи дослщження проти

28 (16,7 %) II групи. Лейкоцити кровГ з показника-ми до 10 х 109 — у 43 (25,6 %): 21 (12,5 %) хворий групи дослщження проти 22 (13,1 %) II групи; вщ 10 до 15 х 109 — у 57 (33,9 %): 21 (12,5 %) хворий групи дослщження проти 36 (21,4 %) II групи; бГльше 15 х 109 — у 68 (40,5 %): 30 (17,9 %) хворих групи дослщження проти 38 (22,6 %) II групи.

УЗД оргашв черевно! порожнини проведено у хворих I групи дослщження, встановлено абсцес у 45 (62,5 %). КТ оргашв черевно! порожнини проведено у хворих I групи дослщження, встановлено абсцес у 10 (15,2 %).

Таким чином, за результатами обстеження та бально! оцшки стану дитини та черевно! порожнини на апендикулярш ускладнення (первинш та вто-

ринш абсцеси черевно! порожнини) встановлено наступш бали: патолопя вщсутня (14 балГв); запаль-ний процес у черевнш порожниш неясного генезу (15-25 балГв); шфГльтрат апендикулярного похо-дження без абсцедування (26-36 балГв); шфГльтрат з абсцедуванням (37-45 балГв); абсцес черевно! по-рожнини (46-72 бали).

Вторинш абсцеси дГагностовано у 39 хворих, неадекватна санац1я черевно! порожнини та ревГзГя черевно! порожнини — у 37 (94,5 %), оментит — у 14 (35,9 %), неадекватне дренування черевно! порожнини — у 20 (57 %), неадекватний доступ — у 17 (53 %), дГагностичш помилки — у 7 (17,9 %), абсцес кукси апендикса — у 1 (2,5 %), сторонне тГло шлун-ково-кишкового тракту — у 1 (2,5 %).

Результати обстеження 39 (18,8 %) хворих з ВАЧП показали наступне. Загальний стан дитини: клшчш прояви недуги з метеоризмом, нудотою, вщсутшстю апетиту, а також ацетонемГчним синдромом встановлено у 11 (28,2 %): 2 (5,1 %) хворих групи дослщження проти 9 (23,1 %) II групи. Температурна реакцГя (пщвищення) — у 36 (92,3 %): у 6 (15,4 %) хворих групи дослщження проти 30 (76,9 %) II групи. Абдомшальний больовий синдром — у 39 (100 %): 7 (17,9 %) хворих групи дослщження проти 32 (82,1 %) II групи. Напруження м’язГв передньо! черевно! стшки — у 39 (100 %): 7 (17,9 %) хворих групи дослщження проти 32 (82,1 %) II групи. Перитонеальш симптоми — у 39 (100 %): 7 (17,9 %) хворих групи дослщження проти 32 (82,1 %) II групи. Симптом пухлини, що пальпуеться в правих вщдГлах живота, — у 11 (28,2 %): 1 (2,5 %) хворий групи дослщження проти 10 (25,7 %) II групи. Ректальне дослщження було шформативним у 7 (17,9 %): 2 (5,1 %) хворих групи досль дження проти 5 (12,8 %) II групи; у 25 (64,1 %) — не шформативним. Тривалють захворювання до 7 дГб — у 17 (43,6 %) хворих II групи, вщ 8 до 14 дГб — у 20 (51,3 %): у 6 (15,4 %) хворих групи досль дження проти 14 (35,9 %) II групи; бГльше 15 дГб — у

2 (5,1 %), ¡з яких в I Г II груш по одному хворому. Лейкоцитарний шдекс штоксикацГ! Кальф-КалГфа

3 даними вщ 1,6 до 3 — у 15 (38,5 %): у 3 (7,7 %) хворих групи дослщження проти 12 (30,8 %) II групи; вщ 4 до 5 — у 8 (20,5 %): у 2 (5,1 %) хворих групи дослщження проти 6 (15,4 %) II групи; бГльше 6 — у 9 (23 %): у 1 (2,5 %) хворого групи дослщження проти 8 (20,5 %) II групи. Лейкоцити кровГ з показ-никами до 10 х 109 — у 4 (10,2 %) хворих II групи; вщ 10 до 15 х 109 — у 15 (38,5 %): 3 (7,7 %) хворих групи дослщження проти 12 (30,8 %) II групи; бГль-ше 15 х 109 — у 20 (51,3 %): 4 (10,2 %) хворих групи дослщження проти 16 (41,1 %) II групи.

УЗД оргашв черевно! порожнини проведено у хворих I групи дослщження, встановлено абсцес у 7 (100 %). КТ оргашв черевно! порожнини проведено у хворих I групи дослщження, встановлено абсцес у 3 (42,8 %).

Таким чином, за результатами обстеження у 131 (63,3 %) хворого з ПАЧП застосовували мюце-вий доступ: у 51 (24,6 %) хворого I групи проти 80

(38,7 %) II групи. Перехщ 1з мюцевого доступу на лапаротом1ю здшснювався у 6 (2,8 %) хворих: у 2 (0,9 %) I групи проти 4 (1,9 %) II групи. У 37 (17,9 %) хворих у зв’язку з поширешстю гншного процесу застосовували лапаротомш: у 21 (10,2 %) I групи проти 16 (7,7 %) II групи.

У 21 (10,2 %) хворого з ВАЧП зпдно з даними об-стеження застосовували мюцевий доступ: у 6 (2,8 %) хворих I групи проти 15 (7,4 %) II групи. У 18 (8,6 %) застосовували лапаротомго: у 1 (0,4 %) хворого I групи проти 17 (8,2 %) II групи.

Шсля оперативного л1кування вс1 хвор1 виписаш з х1рурпчного вщдшення в задовшьному сташ.

1. Ускладнення у вигляд1 абсцес1в та 1нф1льтрат1в черевно! порожнини у д1тей при запаленш апенди-кулярного в1дростка д1агностуються у 1,4 % хворих, 1з яких абсцеси черевно! порожнини становлять до 72,6 %.

2. Використання бально! оц1нки та УЗД черевно! порожнини, а в сумшвних випадках 1 КТ дозво-ляе в1рно встановити д1агноз на етапах формування як абсцедуючого 1нф1льтрату, так 1 абсцесу.

3. Застосування адекватного х1рурпчного л1ку-вання — дренування та санац1я гншника черевно! порожнини — дозволяе досягти добрих результа-т1в на етапах абсцедування та поширення гн1йного процесу в черевнш порожнин1.

Конфлiкт штересш. Автори заявляють про вщ-сутшсть конфл1кту 1нтерес1в при п1дготуванн1 дано! статп.

1. Аверин В.И. Лечение аппендикулярного перитонита у детей на современном этапе / В.И. Аверин, А.И. Гринь, А.И. Севковский //Хирургия. Восточная Европа. — 2015. — № 3. — С. 82-86.

2. Диагностика и лечение острого аппендицита и аппендикулярного перитонита у детей/К..Т. Турсунов, А.К. Ор-мантаев, Д. Б. Рузиддинов [и др.] // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. — 2014. — Т. 4, № 2. — С. 37-40.

3. Круглый В.И. Клиника, ультразвуковая диагностика и лечение аппендикулярного перитонита у детей/ В.И. Кру-

глый, А.И. Медведев, Т.Н. Васина [и др.]// Ученые записки Орловского государственного университета. Серия: Естественные, технические и медицинские науки. — 2008. — № 4. — С. 63-69.

4. Лкування абсцеЫв черевног порожнини у дтей / 6.М. Гриценко, М.1. Гриценко, Г.К. Разуваева [та т.] // Хартвська хiрургiчна школа. — Х., 2010. — № 3. — C. 53-54.

5. Оценка тяжести состояния ребенка с общим аппендикулярным перитонитом и выбор метода хирургического лечения/В.А. Кожевников, А.И. Янец, С.М. Гордеев [и др.]// Детская хирургия. — 2010. — № 4. — C. 29-32.

6. Рибальченко В.Ф. До питання про дренування черевног порожнини при апендикулярному перитонт у дтей / В.Ф. Рибальченко, П.С. Русак, О.Б. Доманський // Шпи-тальна хiрургiя. — 2014. — № 1. — С. 108.

7. Ультразвукова дiагностика ускладнень гострого апендицита у дтей / О.Г. Садовенко, В.А. Дктяр, С.В. Коваль, М.О. Камшська, М.О. Барсук, I.I. Андрейченко//ХХШ з’гзд хiрургiв Украгни: збiрник наук робт, 21—23 жовтня 2015р. — К. : Шшчна хiрургiя, 2015. — С. 476-447.

8. Хирургия детского возраста: учебник / [В.И. Сушко, Д.Ю. Кривченя, В.А. Дегтярь и др.]; под ред. В.И. Сушко, Д.Ю. Кривчени. — К.: Медицина, 2014. — 568 с.

9. Diagnostic value of blood inflammatory markers for detection of acute appendicitis in children / U. Sack, B. Biereder, T. Elouahidi [et al.] // BMC Surgery. — 2006. — Vol. 28. — P. 6-15.

10. Pediatric appendicitis: The prevalence of systemic inflammatory response syndrome upon presentation and its association with clinical outcomes /A. Raines, T. Garwe, R. Wicks [et al.]// Pediatric Surgery. — 2013. — Vol. 48(12). — P. 2442-2445.

11. Routine ultrasound and limited computed tomography for the diagnosis of acute appendicitis / B.R.. Toorenvliet, F. Wi-ersma, R.F. Bakker // World Journal of Surgery. — 2010. — Vol. 34(10). — P. 2278-2285.

12. The non-diagnostic ultrasound in appendicitis: is a non-visualized appendix the same as a negative study?/ B. Cohen, J. Bowling, P. Midulla [et al.] // Pediatric Surgery. — 2015. — Vol. 50(6). — P. 923-927.

13. Treatment of suspected acute perforated appendicitis with antibiotics and interval appendectomy / P.P. Nazarey, S. Stylia-nos, E. Velis [et al.]//Pediatric Surgery. — 2014. — Vol. 49(3). — P. 447-450.

Рыбальченко В.Ф., Демиленко Ю. Г.

Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, г. Киев, Украина Черниговская областная детская больница, г. Чернигов, Украина

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АБСЦЕССОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ V ДЕТЕЙ

Резюме. Цель исследования: улучшить результаты лечения детей с абсцессами брюшной полости за счет совершенствования диагностических мероприятий и хирургических технологий. Материалы и методы. За 22 года в Черниговской области выполнено 27 325 операций на органах брюшной полости, из них 19 842 (72,6 %) — по причине различных форм воспаления аппендикулярного отростка. Инфильтраты и абсцессы брюшной полости установлены у 285 (100 %) больных,

из которых инфильтраты — у 78 (27,4 %) и абсцессы — у 207 (72,6 %). Больные с абсцессами брюшной полости разделены на две группы: группа (2005—2015 гг.) исследования (I) — 79 (38,2 %) больных и группа (1994-2004 гг.) сравнения (II) — 128 (61,8 %). Каждая из них разделена на подгруппы в зависимости от причины развития абсцесса — первичные и вторичные. Из 207 (100 %) больных с абсцессами брюшной полости первичные абсцессы брюшной полости (ПАБП) уста-

новлены у 168 (81,2 %): у 72 (34,8 %) I группы против 96 (46,4 %) II группы. Вторичные абсцессы брюшной полости (ВАБП) установлены у 39 (18,8 %) больных: у 7 (3,4 %) I группы против 32 (15,4 %) II группы. Диагностика детей основной группы проводилась с учетом алгоритмов обследования, диагностической шкалы, а комплексное лечение — с помощью усовершенствованных консервативных методов и разработанных методов хирургического вмешательства. Лечение детей группы сравнения выполнялось грациозными методами. Всем больным проводилось общеклиническое, лабораторное, а в группе исследования — ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости с цветным доппле-ровским картированием и компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости. Результаты. Результаты обследования 168 (81,2 %) больных с ПАБП показали следующее. Общее состояние ребенка: клинические проявления болезни с метеоризмом, тошнотой, отсутствием аппетита, а также ацетонемическим синдромом установлены у 99 (58,9 %), температурная реакция (повышение) — у 156 (92,9 %), абдоминальный болевой синдром — у 168 (100 %), напряжение мышц передней брюшной стенки — у 168 (100 %), перитонеальный симптом — у 158 (94 %), симптом опухоли, которая пальпируется в правых отделах живота, — у 18 (10,7 %). Ректальное исследование было информативным у 27 (16 %). Продолжительность заболевания до 3 суток — у 58 (34,5 %), от 3 до 4 суток — у 64 (38,1 %), а более 4 суток — у 46 (27,4 %). УЗИ органов брюшной полости проведено у 45 (62,5 %) больных, а КТ органов брюшной полости — у 10 (15,2 %). Таким образом, по результатам обследования и балльной оценки состояния ребенка и брюшной полости на аппендикулярные осложнения — первичные и вторичные абсцессы брюшной полости — установлены следующие баллы: инфильтрат с абсцеди-рованием (37-45 баллов), абсцесс брюшной полости (46-72 балла). Вторичные абсцессы диагностированы у 39 больных. Неадекватная санация брюшной полости и ревизия брюшной полости — у 37 (94,5 %), оментит — у 14 (35,9 %), неадекватное дренирование брюшной полости — у 20 (57 %), неадекватный доступ — у 17 (53 %), диагностические ошибки — у 7 (17,9 %), абсцесс культи

аппендикса — у 1 (2,5 %), инородное тело желудочно-кишечного тракта — у 1 (2,5 %). Результаты обследования 39 (18,8 %) больных с ВАБП показали следующее. Общее состояние ребенка: клинические проявления болезни с метеоризмом, тошнотой, отсутствием аппетита, а также ацетонемичным синдромом установлены у 11 (28,2 %), температурная реакция (повышение) — у 36 (92,3 %), абдоминальный болевой синдром — у 39 (100 %), напряжение мышц передней брюшной стенки — у 39 (100 %), перитонеальные симптомы — у 39 (100 %), симптом опухоли, которая пальпируется в правых отделах живота, — у 11 (28,2 %). Ректальное исследование было информативным у 7 (17,9 %). Длительность заболевания до 7 суток — у 17 (43,6 %) больных II группы, от 8 до 14 суток — у 20 (51,3 %), а более 15 суток — у 2 (5,1 %). УЗИ органов брюшной полости, проведенное у больных I группы исследования, установило абсцесс у 7 (100 %), а КТ органов брюшной полости — у 3 (42,8 %). Таким образом, по результатам обследования у 131 (63,3 %) больного с ПАБП применяли местный доступ. Переход из местного доступа на лапаротомию осуществлялся у 6 (2,8 %) больных, а у 37 (17,9 %) в связи с распространенностью гнойного процесса применяли лапаротомию. У 21 (10,2 %) больного с ВАБП согласно данным обследования применяли местный доступ, а у 18 (8,6 %) — лапаротомию. После оперативного лечения все больные выписаны. Выводы. Осложнения в виде абсцессов и инфильтратов брюшной полости у детей при воспалении аппендикулярного отростка диагностируются у 1,4 % больных, из которых абсцессы брюшной полости составляют до 72,6 %. Использование балльной оценки и УЗИ брюшной полости, а в сомнительных случаях и КТ позволяет правильно установить диагноз на этапах формирования как абсцедирующего инфильтрата, так и абсцесса. Применение адекватного хирургического лечения — дренирование и санация гнойника брюшной полости — позволяет достичь хороших результатов на этапах абсцедирования и распространения гнойного процесса в брюшной полости.

Ключевые слова: дети; абсцессы брюшной полости; деструктивный аппендицит; перитонит

Ribalchenko V.F., Demidenko Yu.G.

P.L. Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Healthcare of Ukraine, Kyiv, Ukraine ChernihivRegional Children’s Hospital, Chernihiv, Ukraine

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ABDOMINAL ABSCESSES IN CHILDREN

Abstract. Objective: to improve treatment outcomes in children with abdominal abscesses due to the improvement of diagnostic and surgical technologies. Materal and methods. Over 22 years in the Chernihiv region, 27,325 operations on the abdominal organs were performed, of which 19,842 (72.6 %) — for various forms of appendix. Infiltrates and abscesses of the abdominal cavity were found in 285 (100.0 %) patients, of whom infiltrates — in 78 (27.4 %) and abscesses — in 207 (72.6 %). Patients with abdominal abscesses are divided into two groups: research (2005—2015) group (I) — 79 (38.2 %) persons, and the comparison (1994—2004) group (II) — 128 (61.8 %). Each of them is divided into subgroups depending on the cause of abscess — primary and secondary. Out of 207 (100 %) patients with abdominal abscess, primary abdominal abscesses (PAA) were detected in 168 (81.2 %), of whom in group I in 72 (34.8 %) compared to 96 (46.4 %) in group II. Secondary abdominal abscesses (SAA)

were found in 39 (18.8 %) patients, of them in group I in 7 (3.4 %) vs 32 (15.4 %) in group II. Diagnosis in children of the main group was carried out based on algorithms of examination, diagnostic scale, and comprehensive treatment — on advanced conservative methods and developed methods of surgery. Treatment of children in the comparison group was conducted using conservative methods. All patients underwent general clinical, laboratory, and in the research group — ultrasound examination (USE) of the abdomen with color flow mapping and computed tomography (CT) of the abdominal organs. Results. The results of the examination in 168 (81.2 %) patients with PAA showed the following. The general condition of the child and clinical manifestations of the disease with flatulence, nausea, lack of appetite, as well as acetonemic syndrome were established in 99 (58.9 %) of them, fever response — an increase was detected in 156 (92.9 %), abdominal pain syndrome — in 168 (100 %). Ri-

gidity of the anterior abdominal wall muscles was found in 168 (100 %) patients. Peritoneal symptoms were detected in 158 (94 %). Symptom of tumor palpable in the right abdomen was noted in 18 (10.7 %). Rectal examination was informative in 27 (16 %) persons. Disease duration was up to 3 days in 58 (34.5 %), from 3 to 4 days — in 64 (38.1 %), and more than 4 days — in 46 (27.4 %) individuals. USE of the abdomen was performed in 45 (62.5 %) patients and CT of the abdomen — in 10 (15.2 %). Thus, according to the results of the examination and scoring of the child and the abdomen in terms of appendiceal complications — primary and secondary abdominal abscesses, the following points were obtained: infiltration with abscess formation — 37—45; abdominal abscess — 46—72 points. Secondary abdominal abscesses were diagnosed in 39 patients. Inadequate sanitation of the abdomen and abdominal revision — in 37 (94.5 %), omentitis — in 14 (35.9 %), inadequate drainage of abdomen — in 20 (57 %), inadequate access — in 17 (53 %), diagnostic errors — in 7 (17.9 %), abscess of the appendiceal stump — in 1 (2.5 %), gastrointestinal foreign body — in 1 (2.5 %). The survey results in 39 (18.8 %) patients with SAA showed the following. The general condition of the child and clinical manifestations of the disease with flatulence, nausea, lack of appetite and acetonemic syndrome were established in 11 (28.2 %), fever response — an increase was noted in 36 (92.3 %), abdominal pain syndrome — in 39 (100 %), rigidity of the anterior abdominal wall muscles — in 39 (100 %), peritoneal signs — in 39 (100 %), symptom of tumor palpable in

the right abdomen — in 11 (28.2 %), rectal examination was informative in 7 (17.9 %). Duration of the disease up to 7 days was in 17 (43.6 %) patients of group II, from 8 to 14 days — in 20 (51.3 %), and more than 15 days — in 2 (5.1 %). USE of the abdomen was performed in patients of research group I, an abscess was diagnosed in 7 (100 %) cases, and CT of the abdominal organs was performed in patients of group I, and an abscess was found in 3 (42.8 %). Treatment of abdominal abscesses in children. Thus, a survey has shown that in 131 (63.3 %) patients with PAA, a local access was used. The transition from local access to laparotomy was performed in 6 (2.8 %) patients, and in 37 (17.9 %), due to the prevalence of purulent process, we have used laparotomy. In 21 (10.2 %) patients with SAA, according to survey data, a local access was used, while in 18 (8.6 %) — laparotomy. After surgery, all patients were discharged. Conclusions. Complications in the form of abdominal abscesses and infiltrates in children with appendiceal inflammation were diagnosed in 1.4 % of patients, of them abdominal abscesses make up to 72.6 %. Using the scoring and abdominal USE, and in doubtful cases also CT allows to establish the correct diagnosis at the stages of both the formation of abscessed infiltrate and abscess. The use of adequate surgical treatment — drainage and sanitation of abdominal abscess makes it possible to achieve good results at the stages of abscess formation and spread of purulent process in the abdominal cavity.

Keywords: children; abdominal abscesses; destructive appendicitis; peritonitis

источник