Абсцесса печени гнойный очаг

Что это такое? Абсцесс печени — это ограниченная полость в органе разных размеров и наполненная гноем. У большинства пациентов абсцесс диагностируется как вторичное заболевание, то есть возникает в результате негативного влияния других патологий. Патология чаще выявляется у лиц от 30 до 45 лет, у детей бывает в очень редких случаях. Прогноз течения болезни всегда очень серьезный и полное выздоровление пациента зависит от ряда сопутствующих патологии факторов.

Абсцесс печени является опасным заболеванием. При единичном гнойном поражении положительный эффект от лечения наблюдается почти у всех больных, но конечно если терапия производилась своевременно. А множественные гнойные образования печени часто имеют летальный исход.

Что это такое? Абсцессу печени больше подвержены люди пожилого возраста, длительное время страдающие воспалительными заболеваниями пищевой и гепатобиллиарной системы. Причиной абсцесса печени могут быть бактерии и паразиты (амебы).

В зависимости от пути проникновения инфекции различают такие формы абсцессов печени:

• холангиогенные – инфекция попадает в клетки печени с желчевыводящих путей;
• гематогенные – инфекция распространяется с током крови по сосудам организма;
• контактные и посттравматические – возникают после открытых и закрытых травм живота;
• криптогенные – источник инфекции не установлен.

Бактериальная микрофлора является причиной развития недуга в 50% всех случаев. Стрептококк, стафилококк и смесь микроорганизмов обнаруживаются при бактериальном посеве.

Согласно кодировке МКБ-10 (международной кодировке болезней десятого пересмотра), абсцесс печени зашифрован под пунктом К75.

Абсцессы печени подразделяются на следующие группы видов.

1. Первичные и вторичные.
2. Осложненные нагноительным процессом или не осложненные.
3. Одиночные и множественные.
4. Пиогенные и амебные.

К осложнениям относят различные нетипичные явления, происходящие с нагноившимися участками: прежде всего, это сепсис, гнойный перикардит, эмпиема плевры. Так же заболевание может иметь осложнения в виде поддиафрагмального абсцесса, и прорыва последнего в плевральную или брюшную полости.

При абсцессе печени основные симптомы могут проявляться следующим образом: высокая температура тела;

• постоянные, ноющие, тупые, отдающие в правое плечо, лопатку;
• гепатомегалия, озноб, «гусиная кожа» 2-3 раза в сутки;
• снижение аппетита, тошнота, возможна рвота;
• значительное учащение пульса;
• болезненность в проекции печени,
• быстрая потеря веса, обусловленная явлениями интоксикации и диспептическими расстройствами;
• желтушность кожи, склер, потемнение мочи землистый цвет лица.

Симптомы столь серьезной патологии могут сопровождаться заражением крови и судорогами. У пациента в большинстве случаев происходит скопление жидкости в брюшной полости, в результате чего живот значительно увеличивается в размерах (особенно это заметно на фоне сильной худобы, обусловленной потерей веса на фоне интоксикации).

Заболевания, вызванные Entamoeba histolytica (дизентерийная амеба) в основном распространены в странах с жарким и тропическим климатом: Азии, Африки и Южной Америки, где амебные абсцессы составляют 80—90% гнойных поражений печени.

Возбудитель существует в трех формах:

При амебном заболевании кишечника поражение печени встречается, по разным данным, в 1–25% случаях. Однако, явных кишечных проявлений при амебиазе может и не быть.

Первым этапом диагностики абсцесса печени является тщательное обследование, проведенное врачом. Он может выявить увеличение печени (при пальпации), желтуху (например, в виде желтизны кожи или глаз), учащенное сердцебиение и потливость кожи. Для выявления абсцесса печени врач назначает анализы крови. В результатах обычно наблюдается значительное повышение концентрации лейкоцитов в крови из-за сопутствующей бактериальной инфекции, также увеличены показатели воспаления, такие как белок острой фазы СРБ.

Доктор может назначить другие исследования:

• Выращивание бактерий из образца крови позволяет в 50% случаев обнаружить микроб, ответственный за появление абсцесса печени. Материал для исследования берется с помощью прокола стенки брюшной полости и извлечения жидкости из пораженного места печени. Затем образец отправляется на микробиологические исследования на наличие колоний бактерий, аэробных и анаэробных бактерий. Не рекомендуется забор проб содержимого абсцесса с ранее заложенного дренажа.
• При проведении рентгенографии в проекции печени выявляется полость с уровнем жидкости (гной) и газовым пузырем над ним. Также при этом можно определить некоторые реактивные изменения со стороны органов правой части грудной полости – высокое стояние и ограничение подвижности купола диафрагмы, жидкость в плевральной полости, признаки пневмонии в правом легком. Эти рентгенологические симптомы не характерны именно для печеночного абсцесса, но их присутствие позволяет заподозрить патологический процесс в печени.
• Компьютерная томография или УЗИ позволяют визуализировать пространство с гнойной жидкостью в печени вместе с сопутствующим отеком. Опытный специалист должен отличить абсцесс печени от возможных опухолей или кист.

Прочие лабораторные исследования могут выявить повышение концентрации билирубина и ферментов в печени. При таком заболевании повреждаются гепатоциты, которые выпускают в этом случае в кровь вещества, являющиеся показателями их повреждения.

В случае неосложненного процесса, лечение даёт хорошие шансы на выздоровление. Если же развиваются осложнения – прогноз становится неблагоприятным, и возрастает вероятность летального исхода.

В случаях пиогенных бактериальных абсцессов в состав комплексного лечения входит антибактериальная терапия. Как правило, она дополняет хирургические методы дренирования гнойника.

Изолированное использование консервативного лечения проводится редко, лишь в случаях, когда пациент не перенесет операции или когда у него множественные абсцессы, которые невозможно раздренировать. В этих случаях больным требуется много месяцев антибактериальной терапии с постоянным и тщательным наблюдением на предмет развития осложнений. Чаще всего антибиотики назначают в дополнение к хирургическому лечению.

До получения результатов посева крови или содержимого полости гнойника и определения вида возбудителя врачи назначают антибиотики широкого спектра действия – карбапенемы, цефалоспорины третьего поколения и метронидазол. После получения результатов микробиологического обследования лечение меняют, назначая препараты на основании определения чувствительности к ним. Длительность антибактериальной терапии может составлять от 6 недель (при одиночном и хорошо дренированном абсцессе) до 3 месяцев (при множественных абсцессах печени).

• В случае амебного абсцесса печени у 90-95% пациентов удается добиться выздоровления без хирургического вмешательства. Им назначают метронидазол. У большинства пациентов улучшение наступает в течение 72-96 часов. В случае неэффективности метронидазола применяют хлорохин, к которому иногда добавляют эметин или дигидроэметин. После успешного лечения амебного абсцесса врачи назначают дилоксанида фуроат, который уничтожает амебы в кишечнике.
• В случае грибковых абсцессов проводится системная противогрибковая терапия. Это лечение является дополнением к хирургическому дренированию полости гнойника. Врачи чаще всего назначают Амфотерицин В или Флуконазол.

Кроме антибактериальной или противогрибковой терапии, пациентам с печеночным абсцессом может понадобиться инфузионная терапия (для коррекции водно-электролитного баланса), обезболивающие препараты и устранение дефицита питательных веществ.

Операция проводится в случае неэффективности медикаментозного в течение 4 – 6 месяцев или при наличии осложнений по острым медицинским показаниям.

1. Чрезкожное дренирование абсцесса печени – в полость абсцесса вводится две резиновые трубки, в одну подается жидкость, содержащая антибиотики, из другой выходи содержимое. Процедура длительная и занимает 3 – 4 дня;
2. Лапаротомия – средины разрез брюшной полости. Выполняется при наличии множественных абсцессов печени или при развитии осложнений. В операционную рану выводится печень, полости всех абсцессов вскрываются, содержимое из них аспирируется специальным прибором аспиратором. Пустая, высушенная полость иссекается до здоровой ткани органа и затем ушивается.

Помните, что при данном заболевании народными методами лечения пользоваться запрещено.

При установленном диагнозе питание должно быть щадящим, с исключением жирных блюд.

Пища не должна оказывать нагрузки на сам орган, желчные протоки и систему ЖКТ. Необходимо выбирать блюда, содержащие в большом количестве витамины. В послеоперационный период пища должна быть протертой, питаться нужно небольшими порциями.

Абсцесс печени страшен именно своими осложнениями. Так, в случаях, когда несвоевременно начато лечение, возможен прорыв абсцесса, кровотечение, что также может спровоцировать заражение крови.

В результате прорыва может образоваться перитонит (воспалительный процесс проходящий в оболочке брюшной полости), эпинема плевры (когда гной скапливается в плевральной области грудины), а также оболочка абсцесса печени может вскрыться и гной имеет вероятность попасть в область следующих органов:

• в брюшную полость;
• кишечник;
• околосердечную сумку;
• бронхи.

Первичная профилактика по предупреждению абсцессов печени заключается в предупреждении и своевременном, грамотном лечении болезней, которые влияют на возникновение гнойника. Паразитарные формы предупреждаются соблюдением личной гигиены, санитарных правил на предприятиях питания.

источник

Абсцесс печени – это гнойно-деструктивное образование, которое ограничивается от окружающих тканей посредством капсулы. Болезнь может возникать по разным причинам: нарушение проходимости желчных протоков, заболевания кишечника, гнойные процессы другой локализации, травма печени. Мужчины болеют чаще, чем женщины, средний возраст возникновения патологии – 40 лет. Лечение должно проводиться в условиях стационара, назначаются антибиотики и малоинвазивные процедуры.

Абсцесс – это заболевание, которое характеризуется образованием ограниченной полости, заполненной гнойным содержимым. Гнойный очаг может сформироваться в любом месте – как в правой, так и в левой доли печени. Абсцессы могут быть единичными или множественными, размеры также могут быть разными – от 1 мм до 10 см и более.

Возникновение абсцесса связано с попаданием в печень микроорганизмов – бактерий и паразитов. Чаще всего возбудителями болезни являются:

• кишечная палочка;
• клебсиелла;
• стрептококки;
• золотистый стафилококк;
• амебы;
• бактероиды;
• протеи.

Как правило, гнойник развивается как осложнение других заболеваний. Микроорганизмы могут попадать в печень разными путями: через желчные протоки, с током крови и лимфы, также возможно прямое распространение инфекции из рядом расположенных органов.

В зависимости от способа распространения инфекции различают несколько видов заболевания – холангиогенный, гематогенный, кишечный, травматический, криптогенный.

Наиболее частая разновидность патологии. Инфекция распространяется по желчным путям. Гнойник формируется на фоне следующих заболеваний:

· холецистит (воспаление желчного пузыря);

· холангит (воспаление желчных проток);

· желчнокаменная болезнь (ЖКБ);

· нарушение проходимости желчных протоков – рубцовые стриктуры, стеноз, атрезия;

· злокачественные и доброкачественные новообразования.

Инфекция распространяется с током крови через воротную или печеночную вену. Причиной являются септические состояния (общее заражение крови).

Причиной формирования гнойного очага в печени являются воспалительные заболевания кишечника:

· деструктивные формы аппендицита;

Заболевание может развиваться после перенесенной тупой травмы живота. В результате образуется зона некроза, которая вначале заполняется кровью и желчью, а при присоединении бактериальной флоры – гноем.

В случае, когда причина формирования гнойника неизвестна, речь идет о криптогенном абсцессе. Причина может заключаться в латентно протекающем заболевании.

В большинстве случаев симптомы развиваются постепенно. Выраженность проявлений зависит от размера абсцесса и первичного заболевания. Может развиваться тяжесть или боль в подреберье, диспепсия, желтушность кожи, лихорадка и другие симптомы интоксикации.

Тяжесть или боль в правом подреберье часто появляется при поверхностных образованиях, которые давят на капсулу печени. Для болевого синдрома характерны следующие признаки:

· боль усиливается в положении лежа на левом боку;

· носит тупой, сдавливающий характер;

· присутствует постоянно, мало зависит от приема пищи.

Заболевание нередко сопровождается развитием диспептических явлений:

На фоне этого может значительно снижаться масса тела.

Желтушность появляется на поздней стадии болезни из-за компрессии желчных протоков. Сначала желтеют слизистые оболочки, а затем кожа.

Повышение температуры тела

Повышение температуры тела указывает на активный воспалительный процесс в организме. Характерна лихорадка (повышение температуры тела выше 38 °С).

Наличие очага гнойного воспаления приводит к интоксикации организма, что сопровождается следующими симптомами:

· общая слабость, вялость, повышенная утомляемость;

· нарушение сознания, дневная сонливость.

На что обращают внимание при диагностике:

• симптомы, указывающие на поражение печени;
• признаки интоксикации;
• наличие основного заболевания, которое привело к формированию абсцесса;
• данные физикального исследования: увеличение размеров печени, локальная болезненность;
• данные дополнительных методов исследования – лабораторных и инструментальных.

Поставить диагноз только по клинической картине трудно, обязательно назначаются дополнительные анализы.

Результаты, особенности исследования

В ОАК выявляются признаки воспаления: повышение уровня лейкоцитов за счет нейтрофилов, появление юных форм лейкоцитов, ускорение СОЭ.

Биохимический анализ крови

В биохимическом анализе крови выявляются признаки, указывающие на поражение печени: повышение уровня ферментов печени (АЛТ, АСТ), повышение уровня билирубина (преимущественно прямого).

Бактериологическое исследование содержимого

Для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам проводят бактериологический посев содержимого абсцесса.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Один из основных методов диагностики. С его помощью можно обнаружить в печени полость, которая заполнена жидким содержимым. Определяется размер абсцесса и его локализация. Для визуализации доступны абсцессы более 1 см.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости

На рентгеновском снимке можно увидеть очаг просветления в печени с горизонтальным уровнем жидкости.

Компьютерная томография (КТ)

Более информативный и специфический метод исследования, проводится в тех случаях, когда данных УЗИ недостаточно. Определяется точный размер образования, его локализация и расположение относительно паренхимы (поверхностный, глубокий), характер содержимого, толщина капсулы.

Тактика терапии в основном зависит от размера и количества абсцессов. При единичном образовании или небольших множественных используется консервативное лечение. Если размер полости больше 3 см (при множественных больше 1,5 см), проводятся хирургические процедуры.

Консервативное лечение заключается в применении антибактериальных средств. В начале лечения антибиотики подбираются эмпирически, после получения результатов бакпосева препарат могут поменять.

При выборе препарата ориентируются не только на чувствительность микрофлоры, но и на то, насколько хорошо антибиотик проникает в желчь.

Какие антибиотики могут назначаться для лечения патологии:

1. Метронидазол – антибактериальный и антипротозойный препарат. Назначается при подозрении на анаэробную или амебную этиологию.
2. Цефалоспорины 3 поколения (Цефтриаксон) – препараты широкого спектра действия, могут назначаться для лечения как анаэробной, так и аэробной инфекции.
3. Пенициллины и аминогликозиды – применяются для лечения аэробной инфекции.

Антибиотики применяются длительно, от 3 недель и более.

При неэффективности консервативного лечения или большом размере гнойника применяются хирургические методы лечения. Все они заключаются в эвакуации гноя из полости, ее промывании или дренировании.

Какие варианты оперативного лечения могут применяться:

1. Чрескожная пункция и дренирование – наименее инвазивный способ. Эвакуация гноя при помощи прокола гнойника через кожу или установку дренажа. Процедура проводится под УЗИ-контролем. Используется при небольшом размере абсцесса.
2. Лапаратомия – радикальный и наиболее инвазивный метод лечения. Используется при труднодоступном расположении гнойника и при большом его размере.
3. При холангиогенном абсцессе печени нередко требуется проведение дополнительной операции, которая направлена на восстановление проходимости желчных путей.

Дополнительное лечение включает в себя постельный режим в активной фазе болезни, обильное питье и соблюдение диеты. Показано дробное питание 5–6 раз в сутки маленькими порциями. В рационе должно быть достаточное количество витаминов и белков, для этого нужно есть больше овощей и фруктов, рыбы и морепродуктов, мяса, творога.

При своевременном начале лечения прогноз благоприятный, заболевание заканчивается полным выздоровлением. Позднее начало лечения и наличие сопутствующей патологии часто приводят к развитию осложнений:

• генерализация инфекции (сепсис);
• прорыв гноя в брюшную полость или соседние органы;
• кровотечение.

При развитии осложнений, большом размере гнойника или множественном поражении болезнь может закончиться летально.

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

Образование: Ростовский государственный медицинский университет, специальность «Лечебное дело».

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter.

При регулярном посещении солярия шанс заболеть раком кожи увеличивается на 60%.

Самая высокая температура тела была зафиксирована у Уилли Джонса (США), который поступил в больницу с температурой 46,5°C.

В четырех дольках темного шоколада содержится порядка двухсот калорий. Так что если не хотите поправиться, лучше не есть больше двух долек в сутки.

Образованный человек меньше подвержен заболеваниям мозга. Интеллектуальная активность способствует образованию дополнительной ткани, компенсирующей заболевшую.

По статистике, по понедельникам риск получения травм спины увеличивается на 25%, а риск сердечного приступа – на 33%. Будьте осторожны.

Кроме людей, от простатита страдает всего одно живое существо на планете Земля – собаки. Вот уж действительно наши самые верные друзья.

Даже если сердце человека не бьется, то он все равно может жить в течение долгого промежутка времени, что и продемонстрировал нам норвежский рыбак Ян Ревсдал. Его «мотор» остановился на 4 часа после того как рыбак заблудился и заснул в снегу.

В Великобритании есть закон, согласно которому хирург может отказаться делать пациенту операцию, если он курит или имеет избыточный вес. Человек должен отказаться от вредных привычек, и тогда, возможно, ему не потребуется оперативное вмешательство.

Работа, которая человеку не по душе, гораздо вреднее для его психики, чем отсутствие работы вообще.

В стремлении вытащить больного, доктора часто перегибают палку. Так, например, некий Чарльз Йенсен в период с 1954 по 1994 гг. пережил более 900 операций по удалению новообразований.

Средняя продолжительность жизни левшей меньше, чем правшей.

Большинство женщин способно получать больше удовольствия от созерцания своего красивого тела в зеркале, чем от секса. Так что, женщины, стремитесь к стройности.

Ученые из Оксфордского университета провели ряд исследований, в ходе которых пришли к выводу, что вегетарианство может быть вредно для человеческого мозга, так как приводит к снижению его массы. Поэтому ученые рекомендуют не исключать полностью из своего рациона рыбу и мясо.

Препарат от кашля «Терпинкод» является одним из лидеров продаж, совсем не из-за своих лечебных свойств.

У 5% пациентов антидепрессант Кломипрамин вызывает оргазм.

Количество сотрудников, занятых офисной работой, заметно увеличилось. Особенно такая тенденция свойственна крупным городам. Работа в офисе привлекает мужчин и ж.

источник

Любой абсцесс — это полость, заполненная гноем. Абсцесс печени тоже подходит под это классическое определение. Особенность болезни заключается в источнике воспаления. Перед врачом возникают вопросы: откуда занесена инфекция в стерильную печень? Как она возникла на месте? Найдя ответы, можно подобрать правильное лечение и добиться благоприятного исхода болезни.

Заболевание больше распространено среди мужчин молодого и среднего возраста. Регистрируется болезнь у мужчин в 7 раз чаще, чем у женщин. По статистическим данным, непаразитарные абсцессы составляют 4,9–5,1 на 10 тыс. госпитализированных. В общем хирургическом отделении многопрофильной больнице доля больных с этим заболеванием доходит до 0,5 %.

Причины абсцесса печени в каждом десятом случае остаются неизвестными. Наибольший интерес проявляют к первичному абсцедированию. Сюда включают возникновение очага непосредственно в печеночной ткани на фоне прежде неизмененных структур органа.

Вторичные абсцессы печени подразумевают пути распространения инфекции. Чаще всего заражение происходит по:

• желчевыносящим протокам (30–40% всех абсцессов) — при воспалении (холангите), желчекаменной болезни, злокачественном новообразовании, их называют холангиогенными абсцессами;
• крови (до 20%) — из сосудов брюшной полости по воротной вене и печеночной артерии (аппендицит, перитонит, дивертикулиты, язвенная болезнь толстого кишечника, энтероколиты, сепсис);
• тканям контактным путем — при прорыве в печень эмпиемы из желчного пузыря, поддиафрагмального абсцесса, пенетрации язвы желудка;
• разрушениям при травме, оперативном вмешательстве на печени, гнойный очаг в печени способен развиться не только при непосредственном ранении паренхимы органа, но и вследствие закрытых повреждений, полученных при дорожных транспортных происшествиях, падении, избиении из-за нагноения гематом, обычно возникает спустя 3–4 недели после травмы.

На абсцесс печени после оперативных вмешательств приходится до 30% всех случаев. Абсцессы с неустановленной причиной называются криптогенными. Разные авторы указывают их долю в численности от 10 до 20%.

• при распаде опухоли и специфических гранулем (туберкулез) в печени;
• заражении различных кист (паразитарных и прочих).

Основными возбудителями очага воспаления являются:

• гемолитический стрептококк;
• энтеробактерии;
• золотистый стафилококк;
• кишечная палочка;
• клебсиелла;
• простейшие (амебы).

Реже — протей и синегнойная палочка. Значительно распространена смешанная инфекция. Абсцедирование в печени может вызвать заражение:

• глистами (чаще аскаридами);
• альвеококком;
• эхинококком.

Для амебного и паразитарного происхождения типично попадание в организм через рот, внедрение в стенку тонкого кишечника, транспортировка в печеночную паренхиму и формирование в течение трех месяцев кисты-очага, наполненного инфекционными агентами и некротическими массами. Постепенное разрастание приводит к разрыву.

Главным фактором риска для абсцесса печени служит резкое падение иммунитета. Подобное состояние приводит к развитию гнойного очага в печени, как осложнения других болезней. Такое течение заболевания наблюдается в 3–5% случаев.

Статистический учет и исследования этиологии абсцессов печени позволили выявить следующую распространенность среди пациентов:

• амебные — 64,7% больных;
• эхинококковые — 12,5%;
• бактериальные — 6,5% (включая последствия дизентерии, флегмонозного аппендицита, гнилостного колита, холецистита);
• холангиогенные — 5,2%;
• травматические — 1,8%;
• лямблиозные — 0,4%.

По другим данным, доля абсцессов печени аппендикулярной этиологии составляет до 32%, а холангиогенных — 39%. Выявлены редкие случаи первичного туберкулезного абсцедирования печени, описано всего около 100 подобных случаев.

Кроме уже приведенных первичных и вторичных видов, а также классификации по путям заражения, различают абсцессы по этиологии :

• паразитарные;
• бактериальные — чаще встречаются у женщин 30–60 лет.

• единичные — 87,5% пациентов;
• множественные — 12,5%.

В зависимости от сопутствующего осложняющего фактора:

Осложненными считаются вторичные процессы на фоне:

• плеврита;
• печеночной недостаточности.

В этих случаях течению заболевания угрожает разрыв абсцесса и общий сепсис. По международной классификации все виды абсцессов печени кодируются К 75.0, кроме амебного, он включен в класс инфекционных заболеваний с кодом А 06.4.

Очаг инфекции окружается расширенными венами, валом воспаленных отечных клеток паренхимы. В центре образуется полость. Сначала абсцесс отграничивается от окружающих тканей мембраной серовато-красного цвета. Затем она становится толще и образует плотную капсулу. Холангиогенные абсцессы располагаются по веткам желчных протоков. Одновременно в стенках образуется воспаление, в просвете протоков — застой желчи.

Если гнойник исходит непосредственно из желчного пузыря, то чаще он имеет одиночный характер, находится поблизости к ложу пузыря. Чем длительнее болезнь, тем больше шансов на проникновение инфекции вовнутрь печеночной ткани, образование толстостенных многокамерных структур.

Начальные клинические проявления абсцесса печени мало специфичны. Человек чувствует несколько дней:

• общее недомогание;
• познабливание;
• небольшое повышение температуры;
• головокружение;
• сонливость, слабость;
• ломоту в суставах;
• тошноту.

Обычно пациенты связывают симптомы с простудой. Длительность этого периода обусловлена состоянием защитных сил организма: чем выше иммунитет, тем активнее и дольше человек сопротивляется инфекции.

Дальнейшее течение болезни выражается:

• в значительном повышении температуры (до 39–40 градусов);
• постоянном ознобе с обильным липким холодным потом на теле;
• заторможенности;
• головной боли;
• тахикардии;
• тошноте и рвоте;
• галлюцинациях;
• снижении памяти.

К признакам поражения печени относятся:

• интенсивная боль в подреберье справа с точной локализацией — носит тупой, ноющий постоянный характер, отдает в правое плечо и лопатку, пациенты отмечают усиление в положении лежа на левом боку, при движениях, глубоком дыхании и снижение, если свернуться «калачиком» на правом боку;
• чувство тяжести;
• сильная болезненность при надавливании на нижние ребра и зону подреберья справа;
• появление асцита (большого живота за счет скопления жидкости в брюшной полости) — связано со сдавливанием сосудов печени, тромбозом;
• пальпаторное увеличение печени и селезенки, край болезненный на ощупь;
• снижение веса — затрудняет диагностику в плане подозрения на злокачественную опухоль;
• темная моча и появление обесцвеченного кала;
• наличие кровянистых выделений в испражнениях;
• признаки пищеводного или кишечного кровотечения (появляется рвота коричневым содержимым, называется «кофейной гущей», жидкого черного стула);
• вздутие живота;
• диарея;
• обострение хронического геморроя;
• отсутствие аппетита.

Особенностью течения вторичных абсцессов печени является длительное преобладание клинической симптоматики основного заболевания. Это затрудняет и увеличивает срок диагностики.

Некоторые авторы выделяют в течение болезни три типа:

• I — проявляются все классические симптомы;
• II — признаки абсцесса «маскируются» клиникой заболеваний органов пищеварения;
• III — проявления развиваются постепенно при отсутствии четкой симптоматики, наиболее вероятны при иммунодефицитных состояниях.

Чтобы поставить правильный диагноз врачу необходимо найти главный очаг инфекции и выяснить пути заражения печени. При расспросе пациента уделяется внимание:

• длительности симптоматики;
• перенесенным ранее септическим заболеваниям (эндокардит, остеомиелит, фурункулез), воспалительным болезням органов пищеварения (энтероколит, амебная дизентерия);
• проживанию на территориях с эндемической распространенностью эхинококка, альвеококка, амебиаза;
• профессиональному и домашнему контакту с животными, разделкой туш, переработкой шкур и кожи;
• выяснению алкогольного анамнеза для исключения хронического алкогольного гепатита, цирроза печени.

При перкуссии определяются увеличенные границы печени, метеоризм за счет вздутия кишечника. Пальпаторно определяется болезненный мягкий край увеличенной печени, в левом подреберье возможно выявление селезенки.

Результаты лабораторных анализов указывают на выраженную воспалительную реакцию и интоксикацию организма:

• лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;
• появление в крови ретикулоцитов;
• рост СОЭ;
• падение эритроцитов и гемоглобина.

В моче обнаруживают рост пигмента билирубина. В анализе кала — множество непереваренных остатков пищи, кровь.

Рентгенологическими признаками абсцесса печени являются:

• участки просветления ткани или одно большое образование с уровнем жидкости;
• ограниченная подвижность правого купола диафрагмы;
• реактивный плеврит (жидкость в плевральной полости справа).

Наиболее удобное для диагностических целей ультразвуковое исследование (УЗИ). Оно проводится пациентам по экстренным показаниям, позволяет выявить:

• увеличенные размеры печени и отдельных ее участков;
• наличие мелких и крупных полостей, заполненных жидкостью и гноем;
• диаметр и локализацию гнойников.

Абсцесс имеет вид гипоэхогенного образования с округлыми ровными контурами. Под контролем УЗИ в хирургическом отделении проводят взятие материала из предполагаемого абсцесса тонкой иглой для биопсии и бактериологического исследования.

Последующий бак. анализ позволяет точно установить патологическую флору, ее чувствительность к антибиотикам. Специалисты считают обязательным исследование на гистологию капсулы абсцесса. От результата зависит диагностика туберкулезного абсцесса и выявление распада опухоли.

При необходимости уточнения и в ходе подготовки к операции проводятся магниторезонансная и компьютерная томография. Они выявляют даже мелкие очаги. Методы ангиографии и радиоизотопного сканирования требуются для выяснения особенностей кровоснабжения, подтверждения функционального состояния клеток печени в зоне абсцесса.

Диагностическая лапароскопия — введение эндоскопа через разрез в брюшной стенке. Проводится под наркозом. Необходим для дифференциальной диагностики с раком печени, поддиафрагмальным абсцессом, гнойным плевритом и холециститом. Позволяет также провести дренирование абсцесса и взять материал для анализа.

В дифференциальной диагностике с паразитарными абсцессами применяется анализ крови на серологические пробы. Он положителен в случае наличия в организме больного антител к предполагаемым паразитам (при амебиазе, эхинококкозе, альвеококкозе). Используются:

• реакция непрямой гемагглютинации;
• тест на преципитацию;
• латекс-тест.

Лечить больных с подозрением на абсцесс печени необходимо только в условиях хирургического стационара. Схема лечебных мероприятий вырабатывается индивидуально для каждого пациента. Если выявляется мелкий единичный или множественные очаги, то применяют консервативные средства. Из антибиотиков предпочтение отдается препаратам с широким спектром воздействия:

• цефалоспоринам третьего поколения;
• аминогликозидам;
• макролидам.

Паразитарный абсцесс требует обязательного назначения специфических противопаразитарных средств:

• при амебной этиологии — по показаниям применяют Ятрен, Эметин, Дийодохин, Хингамин, Хлорохин, Метронидазол, Тинидазол, Орнидазол;
• если выявлен альвеококкоз — Альбендазол, Мебендазол;
• при эхинококкозе — группу бензолимидазолов.

При возможности дренирования печеночного абсцесса после процедуры устанавливается трубка, через которую несколько дней вводятся антибиотики непосредственно в полость, проводится промывание антисептическим раствором.

Консервативное лечение должно обязательно сопровождаться:

• назначением витаминов для улучшения иммунитета и поддержки функций печени;
• средствами, снимающими интоксикацию (Гемодез, раствор Рингера, глюкозы);
• сердечными препаратами и мочегонными при асците;
• кровоостанавливающей терапией при склонности к кровотечениям;
• назначением жаропонижающих средств;
• достаточным обезболиванием;
• курсом энтеросорбентов для вывода шлаков и токсинов через кишечник (Смекта, Энтеросгель);
• по необходимости — противорвотными средствами.

Пациентам рекомендуется придерживаться диетического стола №5. Он запрещает прием:

• жирной пищи (мясо, наваристые бульоны, кондитерские изделия, сметана, крем);
• любых консервов и копченостей;
• солений и маринадов;
• острых соусов, приправ;
• цельного молока;
• жареных блюд;
• яиц;
• свежей выпечки;
• газированных напитков;
• крепкого кофе и чая.

Необходимо строить рацион:

• из нежирных кисломолочных изделий (творог, кефир);
• отварного и тушеного мяса птицы;
• проваренной рыбы;
• подсушенного хлеба;
• овощей, приготовленных способом тушения;
• свежих соков;
• фруктов;
• каш с умеренным добавлением масла.

Для облегчения процесса пищеварения питаться следует малыми порциями и чаще обычного (6–7 раз в день). Диеты необходимо придерживаться на фоне лечения и после перенесенного абсцесса печени не менее года. А пациентам с болезнями органов пищеварения — всю жизнь.

Хирургическому лечению предшествует пункция абсцесса под контролем УЗИ аппаратуры. Пункцию печени выполняют в зависимости от локализации через межреберные промежутки.

Процедура заканчивается вставлением в иглу струны-проводника, извлечением иглы и установкой по проводнику дренажной трубки с боковыми отверстиями. Дренаж прикрепляют к коже отдельными швами. Через трубку можно не только промывать полость, но и ввести контрастное вещество. А по снимкам оценить размеры и качество дренирования.

Развитие эндоскопической хирургии позволило удалять небольшие абсцессы. Но крупные образования и очаги, расположенные в неудобной для обозрения зоне, иссекают после разреза брюшной стенки (лапаротомии). Каждый абсцесс осторожно вскрывают, аспиратором удаляют гной или другое содержимое. Опустевшую оболочку промывают раствором антисептика, затем удаляют в пределах здоровых тканей печени.

При такой операции увеличивается риск выделения гноя из абсцесса при его вскрытии в брюшную полость, затекания между кишечных петель. Поэтому требуются особые навыки и опыт хирурга. От них зависит жизнь больного. При холангиогенных абсцессах после вскрытия гнойника обязательно дренируют общий желчный проток для промывания и последующей санации его воспаления (холангита).

Несвоевременное лечение абсцесса печени может привести к серьезным осложнениям, связанным с прорывом гноя:

• в брюшную полость (перитонит);
• в плевральные листки (гнойный плеврит или эмпиема плевры);
• в перикард (перикардит);
• под диафрагму (поддиафрагмальная локализация абсцесса);
• в кишечник или желудок.

Ослабленный организм не способен локализовать инфекцию в одном месте, поэтому при контакте гноя с кровью возможен сепсис и образование гнойников в разных органах (почки, легкие, головной мозг). Разъедание стенок сосудов воспалительным инфильтратом сопровождается массивным внутренним кровотечением с падением давления, угнетением сердечной деятельности, развитием анемии.

Наиболее неблагоприятны в прогностическом отношении холангиогенные множественные абсцессы. Тяжелое состояние пациента приводит к летальному исходу до 50% случаев. Если абсцесс одиночный и лечение начато вовремя, то у 90% пациентов удается добиться полного выздоровления.

Мерами профилактики нужно считать:

• личную гигиену;
• своевременное лечение воспалительных заболеваний органов пищеварения;
• укрепление иммунитета;
• соблюдение сбалансированного пищевого режима;
• настороженное отношение к всяким народным методам терапии.

От органов здравоохранения требуется соблюдение мер по выявлению людей-носителей амеб (у которых заболевание не развивается, несмотря на наличие возбудителя в кишечнике). К раннему выявлению, привлечению к лечению и недопущению в профессии, имеющие отношение к общественному питанию, медицине, работе с детьми причастны учреждения эпидемиологического надзора за территорией.

Поддержка санитарной охраны водоемов, где расположены водозаборные станции, бассейнов от контакта с зараженными испражнениями человека помогает снизить распространенность паразитарных болезней.

Пациентам с заболеваниями органов пищеварения необходимо наблюдаться у гастроэнтеролога, не реже двух раз в год сдавать анализы. Контроль за хроническими болезнями помогает не допустить такого тяжелого осложнения, как абсцесс печени.

источник

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Единая классификация абсцесса печени отсутствует.

Классификация Meyers (2001)

В различных клиниках используются также следующие классификации:
— Johannsen E.C. et (2000);
— Pitt H.A. (1990);
— Alvarez Pérez J.A. et (2001).

Традиционно в клинической практике применяет деление абсцессов на пиогенные (включая грибковые) и амёбные (исключенные из данной подрубрики), а также на одиночные и множественные.

Бактериология
Наиболее часто инфекционный агент представлен грамотрицательными бактериями:
— Escherichia coli (обнаруживается у 2/3 больных);
— часто выявляются Strepto­coccus faecalis, Klebsiella Spp. и Proteus vulgaris;
— ре­цидивирующий гнойный холангит может быть вызван Salmonella typhi.

В настоящее время отмечается растущая роль анаэробных микроорганизмов в развитии абсцессов печени.

Источники инфекции часто бывают множественными, а высеиваемая флора в трети случаев носит смешанный характер.
При исследовании абсцесс может оказаться стрильным, однако это обычно связано с неадекват­ной техникой культивирования микроорганизмов, особенно анаэробных, или с предшествующим применением антибиотиков.

Септическое поражение пупоч­ной вены у новорожденных может привести к распространению инфекции по воротной вене с последующим возникновением абсцессов печени.

Билиарный абсцесс
Желчные пути наиболее часто выступают в качестве источника инфекции. Гнойный холангит может стать осложнением любой формы обструк­ции желчных путей (особенно частичной). В большинстве случаев наблюдаются множественные абсцессы.
Среди возможных причин развития заболевания — камни в желчном пузыре, склерозирующий холангит, рак, врожденные аномалии желчных путей, особенно болезнь Кароли Синдром Кароли — сочетание врожденного расширения желчного протока, портальной гипертензии и врожденного фиброза печени
.
Абсцесс может развиться после такого вмешательства на желчных путях, как введение стента, устранение стриктуры или вследствие рефлюкса содержимого кишечника через би­лиодигестивный анастомоз; в этих случаях он может иметь бессимптомное течение.

Контактный абсцесс
Солитарный (одиночный) абсцесс печени может возникнуть:
— из-за проникающего ранения печени;
— при прямом распространении инфекции из септичес­кого очага в прилежащих тканях;
— после вторичного инфицирования амёбных абсцессов, метастазов, кист или внутрипеченочной гематомы;
— к формированию абсцесса могут привести тупые травмы печени во время дорожно-транспортных происшествий.

Прочие абсцессы
Развитие абсцесса печени может быть вызвано ятроген­ными воздействиями: биопсией печени, чрескожным дренированием желчных путей, повреждением или перфузией печеночной артерии.
Абсцесс печени может развиться у следующих групп:
— больных гематологичес­кими заболеваниями (лейкозами);
— больных, получающих химиотерапию;
— при наличии злокачественного заболевания (абсцесс может быть вызван грибковой инфекцией и может оказаться эффективным амфотерицин).
Формирование абсцесса печени может быть связано с тяжелыми стоматологическими заболеваниями.

В случае неясной причины абсцесса печени необходимо учитывать возможность его развития на фоне сахарного диабета, часто при наличии газо­образующих бактерий рода Klebsiella.

Явную причину абсцесса не удается выявить у приблизительно 50% больных, особенно у пожилых.

Возраст: преимущественно зрелый и пожилой

Признак распространенности: Редко

Заболеваемость. Бактериальный абсцесс печени является редкой патологией. Ежегодная заболеваемость составляет примерно 3,6 на 100 000 в США и Великобритании и колеблется от 8 до 20 случаев на 100 000 госпитализаций в большинстве исследований.

Возраст
Кривая распределения показывает 3 пика:
— у младенцев — связан с катетеризацией пупочной вены, кишечными инфекциями;
— у детей и подростков — связь с травмами, кишечными инфекциями и перитонитами;
— самый существенный пик приходится на людей среднего и пожилого возраста (от 40 до 70 лет).

География. Заболеваемость несколько выше в странах Азии; в некоторых исследованиях зависимости от географической зоны не обнаружено.

— полостные операции или эндоскопические манипуляции (операции).

Слабые и обсуждаемые факторы риска:
— цирроз печени по некоторым данным увеличивает риск в 15 раз;
— трансплантация печени;
— анастомоз по Ру;
— алкоголизм;
— мужской пол имеет относительный риск 2,6 (95% ДИ 1.5-4.6);
— сердечно-сосудистая патология;
— иммунодефицит;

Клиническая картина абсцесса печени представлена классической триадой: лихорадка, желтуха, умеренная гепатомегалия Гепатомегалия — значительное увеличение печени.
.

Жалобы (в порядке убывания):

2. УЗИ печени выявляет очаг округлой, овальной или эллипсовидной формы с неровными краями и гипоэхогенной неоднородной структурой, размером более 1 см. Чувствительность метода 80-90%. УЗИ является базовым методом визуализации.

Эхографическая картина абсцесса печени имеет ряд особенностей, связанных со временем его существования. На основании соответствующих клинико-лабораторных данных, в фазе формирования абсцесса в паренхиме печени можно выявить зону пониженной эхогенности с неоднородной структурой и нечеткими, переходящими в нормальную ткань, контурами. В центральной части этой зоны пониженной эхогенности, как правило, расположен анэхогенный, практически бесструктурный участок. Далее, при параллельном нарастании клинических проявлений, формируется эхонегативная полость с внутренним эхогенным содержимым (образуется в результате наличия гноя и тканевого детрита Детрит — кашицеобразный продукт распада тканей
).

Характерные для жидкостной структуры эхографические признаки:
— эффект усиления задней стенки;
— эффект боковых акустических теней;
— эффект дистального псевдоусиления эхосигнала.

Особенные для жидкостной структуры эхографические признаки:

2.1 Сепарация содержимого полости абсцесса с образованием границы «жидкость-жидкость» с горизонтальным уровнем, где более густая эхогенная часть находится внизу, а более жидкая эхонегативная — вверху.

2.2 Возможно появление пузырьков газа в полости абсцесса, возникающих в результате анаэробного воспалительного процесса. Пузырьки газа проявляются в виде гиперэхогенных объемных структур, занимающих положение у верхней стенки и дающих конусообразный эффект реверберации Реверберация — это процесс постепенного уменьшения интенсивности звука при его многократных отражениях
(«хвост кометы»).

2.3 При изменении положения тела пациента происходит перемещение всего внутреннего содержимого.

Посевы крови нужно брать до начала антибиотикотерапии (положительные результаты посева крови получают в 50-100% случаев). При наличии множества этиологических факторов не все возбудители могут быть высеяны из крови. Высокой информативностью обладает бактериологическое исследование содержимого абсцесса.

Данные выделения гемокультур по результатам исследования 312 пациентов (по данным литературы)

— прорыв абсцесса с перитонитом.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Общие положения

1. Медикаментозное лечение

2. Хирургическое лечение

«Выжидательная тактика«: при решении вопроса о проведении хирургического вмешательства необходим гибкий подход. Хирургическое лечение показано больным, недостаточно быстро отвечающим на консервативное лечение.

Восстановление проходимости желч­ных путей достигается с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, папиллосфинктеротомии и удаления камня.
Лихорадка может сохраняться в течение 1-2 недель даже при адекватном лечении.

Тактика
Пациенты с абсцессом печени условно подразделяются на гемодинамически нестабильных и гемодинамически стабильных.

Гемодинамически нестабильные пациенты с предполагаемым абсцессом печени

1.1 Рекомендованные основные схемы первой линии (для взрослых):
— пиперациллин/тазобактам по 3,375 каждые 6 часов, в/в;
— имипенем/циластатин 500 мг, каждые 6 часов, в/в;
— меропенем 1-2 г, каждые 8 часов, в/в;
— дорипенем 500 мг, каждые 8 часов, в/в;
— цефепим 2 г, в/в, каждые 8-12 часов;
— левофлоксацин 500-750 мг, в/в, каждые 24 часа + метронидазол 500 мг, в/в, каждые 8 часов;
— ципрофлоксацин 400 мг, в/в,каждые 12 часов + метронидазол 500 мг, в/в, каждые 8 часов;
— моксифлоксацин 400 мг, в/в,каждые 12 часов + метронидазол 500 мг, в/в, каждые 8 часов.

1.2 Рекомендованные основные схемы второй линии (для взрослых):

— ванкомицин 15-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + моксифлоксацин 400 мг внутривенно каждые 24 часа + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

2. Противошоковая терапия (общие принципы лечения септического шока).

3. Дренирование или вскрытие абсцесса. Срочное чрескожное дренирование является оправданным, для пациентов с шоком или полиорганной дисфункцией. Пациентам с тяжелым течением и оценкой по шкале Apache II ≥ 15 баллов вероятно более показана хирургическая резекция.

Флуконазол показан только пациентам, которые не имеют в анамнезе противогрибковой терапии азолами. Длительность терапии составляет 2 и более недели (в зависимости от результатов).

Гемодинамически стабильные пациенты с предполагаемым абсцессом печени

1.1 Рекомендованные основные схемы первой линии (для взрослых):
— левофлоксацин 500-750 мг в/в каждые 24 часа + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
— ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
— моксифлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
— цефтриаксон 1-2 г в/в каждые 12-24 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
— цефотаксим 1-2 г в/в каждые 6-8 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

1.2 Альтернативные схемы первой линии с использованием антибиотиков широкого спектра действия:
— пиперациллин/тазобактам по 3,375 каждые 6 часов в/в;
— тикарциллин/клавулановая кислота 3,2 г в/в каждые 6 часов;
— имипиенем/циластатин 500 мг каждые 6 часов в/в;
— меропенем 1-2 г каждые 8 часов в/в;
— дорипенем 500 мг каждые 8 часов в/в;
— эртапенем 1 г в/в каждые 24 часа;
— цефепим 2 г в/в каждые 8-12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
— тигециклин 100 мг в/в в виде разовой дозы, а затем 50 мг каждые 12 часов.

1.3 АБТ второй линии (для взрослых):
— ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов + гентамицин 5-7 мг/кг/день внутривенно + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;

2. Дренирование абсцесса. Для абсцессов печени размером менее 3 см в диаметре АБТ может быть достаточно для лечения. Возможна пункция или установка постоянного катетера (под контролем КТ), открытое или лапароскопическое дренирование, хирургическое удаление абсцесса или эндоскопическое дренирование (в случаях желчного происхождения инфекции). Выбор вмешательства зависит от нескольких факторов, включая размер, расположение и сложность абсцесса.

3. Терапия противогрибковыми препаратами аналогична указанной выше.

Группа пациентов с ответом на в/в терапию цефалоспоринами подлежит дальнейшей терапии оральными антибиотиками в течение 4-6 недель. В качестве рекомендуемых схем могут быть использованы следующие:
— левофлоксацин 500 мг внутрь каждые 24 часа + метронидазол 500 мг внутрь каждые 8 часов;
— ципрофлоксацин 500-750 мг перорально два раза в день + метронидазол 500 мг внутрь каждые 8 часов;
— моксифлоксацин 400 мг внутрь каждые 24 часа + метронидазол 500 мг внутрь каждые 8 часов;
— цефуроксима аксетил 250-500 мг внутрь каждые 12 часов + метронидазол 500 мг внутрь каждые 8 часов;
— амоксициллин/клавуланат 2000 мг перорально каждые 12 часов.

Рецидивирующий / хронический абсцесс
Не существует никаких руководящих принципов с доказанной эффективностью той или иной схемы эмпирической АБТ. Поэтому следует применять схемы, описанные выше.

источник

Абсцесс печени — ограниченное скопление гноя в паренхиме печени. Это вторичное заболевание, представляет собой осложнение гнойных заболеваний органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, холангит, дивертикулит, панкреатит, болезнь Крона), сепсиса, остеомиелита, амебной дизентерии и др. Летальность при абсцессе печени составляет 30 %, а при холангиогенном абсцессе — 60-80 %.

По этиологии различают пиогенные (бациллярные), паразитарные (амебные), грибковые абсцессы, нагноившиеся эхинококковые кисты печени.

Микроорганизмы попадают в печень чаще всего (60 %) по желчным путям, т.е. это восходящий путь инфицирования с формированием холангиогенных абсцессов. В 20 % случаев инфицирование происходит гематогенным путем через систему воротной вены. Гематогенный занос возбудителей, минуя систему воротной вены, наблюдают при сепсисе, когда первичным источником являются остеомиелит, гнойные раны, абсцесс легкого, эмпиема плевры и др.

Контактный путь распространения инфекции возможен при гнойном холецистите, подпеченочном, поддиафрагмальном абсцессе. Лимфогенный путь инфицирования не исключается, но подтверждения не находит.

Среди возбудителей бактериальных абсцессов печени основное место занимают Е. coli, энтерококки, реже встречаются Klebsiella sp., Proteus sp., Pseudomonas sp. и анаэробы — бактероиды, фузобактерии, клостридии. У 60 % больных обнаруживают полимикробную аэробную флору, у 9 % — аэробную и анаэробную грамотрицательную микрофлору.

До внедрения антибиотиков при пиогенных абсцессах печени гематогенный путь распространения инфекции через систему воротной вены был основным. В современных условиях более 60 % абсцессов печени имеют холангиогенное происхождение. Восходящий гнойный холангит, особенно при нарушении пассажа желчи при холедохолитиазе, Рубцовых стриктурах желчных путей, приводит к формированию множественных абсцессов печени, часто милиарных.

При тяжелом гангренозном или гнойном аппендиците, панкреонекрозе возможно развитие гнойного тромбофлебита системы воротной вены — восходящий тромбофлебит (пилефлебит) с переходом процесса на воротную вену и далее на печень, что приводит к образованию множественных гнойников в печени. Абсцессы печени на почве пилефлебитов встречаются редко, но протекают крайне тяжело. В связи с улучшением экстренной помощи при острых хирургических заболеваниях и широким применением антибиотиков острый аппендицит лишь в 0,03—0,05 % случаев осложняется пилефлебитом и абсцессами печени.

Несмотря на возможность развития метастатических абсцессов печени при отдаленном расположении первичного гнойника, главным путем проникновения микроорганизмов (дизентерийная амеба, дизентерийные шигеллы, стрептококк, стафилококк, Е. coli и др.) в паренхиму печени остается воротная вена.

К редким причинам развития абсцесса печени относят нагноение внутрипеченочной гематомы, инфицирование печени при биопсии или оперативном вмешательстве.

Абсцессы локализуются в основном в правой доле печени, редко в левой и содержат густой гной, порой зловонный запах, участки секвестрированной печеночной ткани. При развитии абсцесса печень увеличивается.

Амебный абсцесс печени развивается при заносе в печень через систему воротной вены Entamoebia histolytica, которая проникает в кровь через стенку кишки. Заболевание встречается в странах с жарким климатом в Южной Америке, Азии, Африке, а также в Грузии, Азербайджане, Таджикистане, в России — в Дагестане. В европейских странах, США на долю амебного абсцесса приходится 1 % случаев абсцессов печени. Заражение амебной дизентерией происходит во время поездки граждан этих стран в эндемические районы. Путь заражения — энтеральный. Ежегодно в мире от осложнений амебиаза умирает около 40 тыс. человек.

Амебные абсцессы печени чаше возникают летом, т.е. во время подъема заболеваемости дизентерией, но могут встречаться зимой и осенью как осложнения хронической формы дизентерии. Развитие пиогенных абсцессов печени не связано с временем года и с пребыванием в эпидемических зонах амебиаза.

Грибковые абсцессы печени встречаются крайне редко, основным возбудителем является Candida albicans, а путь инфицирования — гематогенный. Такие абсцессы в основном множественные (одновременно может быть и бактериальный абсцесс) и развиваются у ослабленных больных, в условиях выраженного иммунодефицита при кандидозе внутренних органов, кандидасепсисе.

Нагноение эхинококковой кисты печени развивается так же, как и абсцесс печени; причиной нагноения служит проникновение гноеродной микрофлоры в кисту контактным или гематогенным путем.

В детском возрасте абсцессы печени встречаются чрезвычайно редко, на возраст 20-50 лет приходится наибольшее число заболеваний, причем болеют преимущественно мужчины.

В последние 20-30 лет резко уменьшилось число абсцессов печени как амебного, так и пиогенного происхождения. Эта связано со своевременной операцией при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, широким внедрением антибактериальной профилактики и терапии. Профилактические мероприятия привели к ликвидации больших эпидемий дизентерии и, естественно, к уменьшению частоты ее осложнений — амебных абсцессов печени.

Патологоанатомические изменения при пиогенных абсцессах печени развиваются в определенной последовательности. Сначала отмечается резко выраженная гиперемия очага поражения, затем формируется очаговый гепатит с центральным размягчением и образованием гнойника, стенки которого покрыты грануляционной тканью, вокруг гнойника образуется соединительнотканная капсула.

Острые абсцессы печени в результате пилефлебита множественные, тяжелые и быстро приводят к смерти от сепсиса или перитонита, поэтому вокруг них обычно не успевает развиться соединительнотканная капсула.

В большинстве случаев абсцессы располагаются в правой доле печени, но часть множественных пиогенных абсцессов может быть и в левой доле. В некоторых случаях при пилефлебите печень буквально нафарширована гнойниками разных размеров. Содержимое пиогенных абсцессов не отличается от содержимого обычных гнойников.

Гной при стафилококковой инфекции жидкий, желтого цвета, без запаха, при гнилостной инфекции гной серого цвета, с колибациллярным запахом, при анаэробной микрофлоре гной грязно-серого цвета, иногда с пузырьками газа. При невысокой вирулентности микрофлоры и хроническом гнойнике жидкая часть гноя всасывается и содержимое гнойника приобретает вид творожистого распада.

Амебные абсцессы печени обычно одиночные. При всяком абсцессе, кроме небольшого центрально расположенного, величина и конфигурация печени изменяются. Изменения в паренхиме зависят от вида, величины и фазы развития абсцесса, числа гнойников. В начальных фазах развития амебных абсцессов в печени, как правило, находят серо-коричневые некротические участки, вокруг которых расположена зона с увеличенным количеством расширенных сосудов. Изменения в паренхиме этих участков являются результатом токсического воздействия амебы. В дальнейшем в центре происходит размягчение и образуется гнойник.

Длительное существование гнойника вызывает реактивное воспаление по периферии и развитие соединительнотканной оболочки. При амебных абсцессах печени гной шоколадного цвета, без запаха, сливкообразной консистенции. При микроскопическом исследовании в нем не находят микроорганизмов, но обнаруживают печеночные клетки и даже кусочки ткани печени, т.е. по существу гной состоит из продуктов распада ткани печени. Вокруг абсцесса при длительном его существовании обычно развивается мощный слой соединительной ткани.

Абсцесс печени — процесс вторичный, клинические проявления болезни развиваются и проявляются на фоне основного заболевания.

Клиническая картина абсцессов печени многообразна и непостоянна.

Абсцессы печени развиваются медленно, поэтому и симптоматика выявляется постепенно. При амебных абсцессах в анамнезе обычно есть дизентерия, а при пиогенных абсцессах — гнойные заболевания, чаще в брюшной полости, причем наиболее часто встречается аппендицит или гнойный холангит.

Больной жалуется на боли в правом подреберье, распространяющиеся на всю правую половину живота и грудной клетки. При пиогенном абсцессе боли бывают сильными, постоянными, но при амебных абсцессах в начальных стадиях нередко болей вообще нет. По мере увеличения абсцесса или абсцессов печени растягивается ее капсула, что приводит к значительному усилению болей, которые могут стать мучительными, распирающими.

Подкапсульные абсцессы проявляются более выраженными болями, чем абсцессы в глубине паренхимы. Боли обычно иррадиируют в правое плечо, правую лопатку. Иррадиация болей зависит от расположения и величины абсцесса, спаек печени с соседними органами. Так, при образовании спаек или прорыве гнойника в какой-либо соседний орган появляются соответствующие симптомы, а иррадиация болей определяется иннервацией вовлеченного в процесс органа (диафрагма, диафрагмальная плевра или брюшина).

Обычно больные ощущают давление и напряжение в правой половине живота и грудной клетки, которые по мере развития болезни усиливаются. При больших абсцессах больные щадят правую половину грудной клетки и живота, в связи с чем изменяются походка, положение в кровати, поведение. Позвоночник сгибается в больную сторону, пациент ходит, согнувшись вправо, поддерживая рукой область печени, в постели лежит неподвижно на правом боку с согнутыми в тазобедренных суставах ногами, так как каждое движение или толчок усиливает боли в области печени.

У больных с пиогенными абсцессами или при вторичном инфицировании амебных абсцессов имеются все признаки тяжелой гнойной интоксикации (высокая лихорадка, озноб, частый пульс, отсутствие аппетита, лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, субиктеричность склер и кожи). Довольно быстро наступают выраженная общая слабость и истощение. При больших абсцессах печени заметно некоторое выпячивание в нижней половине грудной клетки справа и правом верхнем квадранте живота.

При пальпации отмечают небольшое напряжение мышц брюшной стенки в правом подреберье и болезненность, которые усиливаются по мере приближения пальпирующей руки к абсцессу. Болезненность и мышечное напряжение более выражены при поверхностно расположенных абсцессах. При амебных гнойниках боли всегда менее интенсивны, чем при пиогенных. Боль — частый и важный симптом заболевания, но у ряда больных ее не бывает.

Большое значение имеет поверхность печени, выявляемая при пальпации. После введения анальгетиков иногда удается при поверхностно расположенных гнойниках пальпировать напряженное эластичное образование.

Амебные абсцессы обычно сопровождаются субфебрильной температурой. С присоединением вторичной инфекции или при пиогенных абсцессах температурная кривая определяется видом и вирулентностью инфекции и реакцией организма. Так, при абсцессах, развившихся в результате пилефлебита, отмечается высокая температура с периодическим потрясающим ознобом несколько раз в сутки. Температура иногда держится постоянно на высоких цифрах (39—40 °С), иногда дает суточные колебания в 2—2,5. Кроме того, отмечаются профузные поты.

Пульс слабого наполнения, до 120-140 в минуту, причем остается частым и при утренних снижениях температуры. Артериальное давление снижается.

Исследование крови при пиогенных абсцессах выявляет лейкоцитоз до 30—40 х 109/л, а при амебных абсцессах не выше 12—15 х 109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокую СОЭ. Эти изменения неспецифичны, их выраженность определяется тяжестью эндотоксикоза.

При обзорной рентгенографии живота можно определить уровень жидкости в зоне проекции печени, как это бывает при анаэробной инфекции. Чаще выявляют косвенные признаки абсцесса — высокое стояние диафрагмы, увеличение тени печени, ограничение подвижности диафрагмы, ателектазы базальных сегментов легкого и выпот в плевральной полости справа. При соответствующей клинической картине это помогает установлению диагноза. В половине случаев для эхинококка определяются кольцевидные кальцинаты.

УЗИ показывает круглое или овальное образование в печени неравномерной эхогенности, увеличение печени. Пиогенные абсцессы с ровными краями, амебные имеют неровные контуры. Кандидозные абсцессы представлены в виде мелких (диаметром 1—3 см) очагов в печени и селезенке с гипоэхогенным ободком («бычий глаз»).

При КТ абсцесс печени определяется в виде очага низкой плотности с гиперэхогенным ободком. Можно определить скопление мелких пузырьков газа при гнилостной микрофлоре. При эхинококковой кисте определяют жидкостное образование с краевой кальцификацией, дочерние кисты.

При абсцессах печени МРТ — более информативный метод по сравнению с УЗИ и КТ, он позволяет определить кистозное образование с высокой интенсивностью сигнала.

Оценку данных специальных исследований (УЗИ, КТ, МРТ) проводят в комплексе с результатами клинических и лабораторных исследований. Выбор и последовательность выполнения специальных исследований могут быть различными, но начинают с УЗИ как простого и информативного метода исследования. К пункционному методу прибегают в последнюю очередь.

Перечисленные клинические проявления абсцессов печени могут встречаться и при других заболеваниях; патогномоничных симптомов заболевания нет, что очень затрудняет дифференциальную диагностику. Абсцессы печени необходимо дифференцировать с поддиафрагмальным абсцессом, правосторонним гнойным плевритом, нагноившейся эхинококковой кистой, холангитом, кистами, опухолями печени, желчнокаменной болезнью и др.

Для отличия абсцесса печени от поддиафрагмального абсцесса большое значение имеют рентгенологическое исследования и УЗИ. Гнойник под диафрагмой может быть результатом прорыва абсцесса печени в поддиафрагмальное пространство.

Осумкованный правосторонний гнойный плеврит отличают от гнойника печени на основании данных анамнеза и объективного обследования. Легче отличить амебный абсцесс, при котором имеется характерный анамнез. Большую помощь в дифференциальной диагностике оказывает УЗИ. Определенное значение имеет диагностическая пункция.

При дифференциации абсцесса с ненагноившейся эхинококковой кистой печени большую помощь оказывает специфическая иммунологическая реакция — РНГА с эхинококковым антигеном. Трудности встречаются при определении нагноившейся эхинококковой кисты печени, но в этих случаях тщательно собранный анамнез и менее выраженная гнойная интоксикация при эхинококке, результаты УЗИ, КТ позволяют установить диагноз.

Холангиты сопровождаются проявлениями генерализованной инфекции и желтухой, но они могут наблюдаться и при абсцессах печени. Некоторые авторы указывают на менее выраженное увеличение печени и меньшую интенсивность болей при холангите; при абсцессе эти симптомы выражены резче. При УЗИ, КТ находят те или иные нарушения проходимости желчных путей (камни, рубцовые стриктуры и др.).

Иногда абсцесс печени трудно отличить от гнойного холецистита или эмпиемы желчного пузыря. В таких случаях помощь оказывает анамнез, из которого выясняют бывшие ранее приступы такого же заболевания, характерное начало и течение холецистита, данные УЗИ.

Для уточнения диагноза можно прибегнуть к пункции печени под контролем УЗИ. Пункция позволяет подтвердить диагноз, верифицировать возбудитель, удалить гной, при необходимости дренировать абсцесс.

При соблюдении всех предосторожностей пункция печени тонкой иглой не представляет большой опасности. При амебных абсцессах она обычно также не сопровождается осложнениями, но при пиогенных абсцессах может привести к затеканию гноя в плевру или брюшину. Для обнаружения абсцесса к пункции печении прибегают во время операции или непосредственно перед ней. Точку для пункции определяют при УЗИ.

Гной шоколадного цвета, полученный при пробном проколе, свидетельствует об амебной этиологии абсцесса. Гной при абсцессах, вызванных стрептококком, кишечной палочкой или их ассоциациями, обычно не отличается от гноя при абсцессах других локализаций. Диагностическую пункцию выполняют под контролем УЗИ, КТ или лапароскопии.

При амебном абсцессе, как правило, не требуется диагностической или лечебной пункции, если диагноз амебиоза подтвержден серологически — в реакции непрямой гемагглютинации (РИГА).

Абсцесс печени возникает вторично, поэтому устранение источника инфицирования является непременным условием комплексного лечения: устранение гнойного очага (аппендэктомия, холецистэктомия, санация гнойника в поджелудочной железе) наряду с восстановлением проходимости желчных путей.

Для лечения амебного абсцесса печени используют антипротозойные препараты: метронидазол по 600—800 мг 3 раза в сутки в течение 8—10 дней, тинидазол по 2 г 1 раз в сутки в течение 6—8 дней. В тяжелых случаях или при невозможности приема лекарств внутрь метронидазол вводят внутривенно капельно по 500 мг в 100 мл растворителя со скоростью 5 мл/мин с интервалом 8 ч.

При небольших амебных абсцессах печени, особенно в начальных фазах развития, энергичное лечение этими препаратами приводит к ликвидации процесса. При больших скоплениях гноя такое лечение может быть недостаточным, его дополняют хирургическими мероприятиями на фоне энергичной терапии метронидазолом. Повторные пункции гнойника должны сопровождаться промыванием его полости 0,5 % раствором метронидазола. Пункцию проводят под контролем УЗИ или КТ.

При пункции амебных абсцессов печени из-за густого гноя обычно пользуются довольно широкой иглой; несмотря на это, осложнений не наблюдается. Просачивание небольшого количества содержимого в брюшную полость обычно не имеет нежелательных последствий. Приступая к лечебной пункции, необходимо быть полностью уверенным в том, что у больного «стерильный» амебный абсцесс печени, так как пункция вторично инфицированных абсцессов пиогенного происхождения может привести к развитию перитонита.

Для лечения пиогенных абсцессов печени диаметром до 3 см применяют пункционный метод, используя для этого специальный инструмент и дренажные трубки. Пункцию, установку и положение дренажа контролируют с помощью УЗИ или КТ. Во время пункции аспирируют гной, полость промывают раствором антисептиков (хлоргексидин, диоксидин, метронидазол). Пункцию заканчивают установкой дренажа и его фиксацией швом к коже.

В последующем ежедневно промывают полость абсцесса раствором антисептика, перед каждой санацией гнойника с помощью УЗИ и КТ проверяют положение дренажа, определяют также изменения размеров полости. Санацию гнойной полости в печени проводят на фоне общей антибактериальной терапии с использованием антибиотиков широкого спектра действия (фторхинолоны, карбопенемы, цефалоспорины), а при получении антибиотикограммы проводят коррекцию антибиотикотерапии.

Нормализация температуры тела или ее снижение до субфебрильных цифр, прекращение выделений из дренажа служат показанием к его удалению. При пункционном лечении абсцессов небольших размеров (диаметром до 3 см) активная санация приводит к самостоятельному рубцеванию образовавшейся полости в печени за счет разрастания грануляционной ткани и последующего ее рубцевания.

При множественных, милиарных холангиогенных абсцессах вынужденно проводят консервативное лечение — восстановление проходимости желчных путей и антибактериальную терапию. Неэффективность закрытых методов лечения, перфорации абсцесса, контактный холангит, секвестры в полости абсцесса, большие гнойники определяют показания к открытому хирургическому лечению.

Хирургический доступ должен обеспечить широкое обнажение печени и последующий хороший отток гноя из полости абсцесса. Предварительное клинико-рентгенологическое исследование, уточняя расположение абсцесса печени, помогает выбрать наиболее выгодный операционный доступ. Разрез может быть на передней, боковой поверхности брюшной стенки, на грудной стенке справа или сзади.

Подход к поверхности печени может быть трансплевральным, трансдиафрагмальным, чрезбрюшинным и внебрюшинным.

При локализации абсцесса в боковом отделе, в области купола печени применяют внеплевральный доступ по Мельникову. Чресплевральный доступ с диафрагмотомией применяют при локализации абсцесса в области купола печени.

При абсцессах, расположенных в латеральных частях правой доли печени, обычно по подмышечным линиям, резецируют 2—3 ребра; париетальную плевру с внутригрудной фасцией и межреберными мышцами подшивают к диафрагме и производят диафрагмотомию для обнажения печени. При этом же доступе иногда отслаивают плевру вверх, не вскрывая ее. Такой же доступ удобен при расположении гнойника у верхней поверхности печени. Абсцессы левой доли печени вскрывают срединным разрезом брюшной стенки между мечевидным отростком и пупком с добавлением при необходимости пересечения прямой мышцы живота.

Расположение гнойника в задненижних отделах печени позволяет применить внебрюшинный доступ. В месте прикрепления к печени lig. triangulare часть паренхимы на протяжении 3-4 см не покрыта брюшиной. Внебрюшинный подход к этому участку осуществляется путем резекции XII ребра, пересечения мышц, мягких тканей, отодвигания почки и брюшины книзу. Это дает возможность тупо обнажать не покрытую брюшиной поверхность печени и вскрыть абсцесс.

Если абсцесс локализован на нижней поверхности печени, используют лапаротомный доступ.

Если точная локализация внутрипеченочного абсцесса не известна, оперативное вмешательство следует начинать с лапаротомного разреза в правом подреберье. Больного укладывают с максимально приподнятым головным концом туловища, при этом печень опускается и ее выпуклая поверхность становится более доступной для исследования. При трансдиафрагмальном доступе по Мельникову удобнее положение больного на левом боку.

Трудности в определении локализации абсцесса возникают и во время операции, и тогда помогает пункция печени.

После диафрагмотомии, лапаротомии обнаженную поверхность печени внимательно осматривают и ощупывают. Определяемый участок уплотнения или размягчения паренхимы печени и флюктуация указывают на расположение и величину абсцесса. Если не удается получить ясного ощущения размягчения и флюктуации, прибегают к пункции.

Прежде чем приступить к вскрытию или пункции абсцесса, тщательно изолируют данный участок от свободной брюшной полости, плотно окружив его марлевыми салфетками. Затем помощник фиксирует печень, что позволяет избежать боковых смещений иглы, которые могут привести к разрыву печеночной ткани. Оперирующий выбирает место для пункции и вводит иглу строго перпендикулярно к поверхности печени, продвигая иглу вглубь и одновременно создавая разрежение в шприце. Появление гноя в шприце говорит о проникновении иглы в полость абсцесса.

Неглубоко расположенные гнойники вскрывают скальпелем; в связи с изменением паренхимы печени над абсцессом обычно большого кровотечения не бывает, его легко останавливают тампонированием. Если при пункции находят, что абсцесс расположен глубоко в паренхиме печени, то после надсечения ее капсулы гнойник вскрывают, проводя корнцанг по введенной игле. После вскрытия глубокого абсцесса корнцанг выводят и, проведя по образованному каналу палец, ориентируются в величине, расположении полости гнойника, что позволит более эффективно его дренировать.

Чтобы уменьшить опасность растекания гноя, делают небольшой разрез и сразу же электроотсосом аспирируют содержимое гнойника, в последующем в его полость вводят наконечник отсоса и продолжают аспирацию. Затем рассекают фиброзную оболочку печени (глиссонова капсула) на нужном для дренирования протяжении, а печеночную ткань разделяют тупым путем пальцем или инструментом, расширяя разрез. Полость обследуют, удаляют свободно лежащие секвестры, осторожно легкими движениями пальца разделяют перемычки.

Плотные тяжи, пальпируемые в глубине, могут быть внутрипеченочными желчными протоками или кровеносными сосудами. Полость обрабатывают салфетками, смоченными 3 % раствором перекиси водорода, осушают и дренируют трубкой. Края раны ушивают, дренажи выводят через контрапертуру.

Использование электроножа или термокаутера не предупреждает кровотечения при ранении крупных сосудов, а термическое повреждение паренхимы печени ухудшает регенеративные процессы. В тех редких случаях, когда абсцесс локализован в задних отделах печени, его вскрывают, используя задний внебрюшинный доступ. Этим разрезом удается вскрыть гнойник внеплеврально и внебрюшинно и дренировать его через забрюшинное пространство.

К трансплевральному доступу прибегают редко, при высокой локализации абсцесса, когда вскрыть и дренировать его, используя лапаротомный и внеплевральный доступы не представляется возможным. Применяют трансплевральный (трансдиафрагмальный) доступ Фолькмана—Израэля — первый этап операции. Разрез кожи длиной 10—12 см производят по ходу VIII или IХ ребра от лопаточной до средней подмышечной линии. Обнажают и поднадкостнично резецируют 2 ребра, пересекают межреберные мышцы и обвивным швом сшивают плевральные листки диафрагмального синуса.

Если состояние больного позволяет, то вскрытие гнойника производят через 3-4 дня (второй этап операции), за это время образуются спайки между сшитыми листками плевры, что уменьшает риск инфицирования плевральной полости. Если сразу определяется сращение листков плевры в области синуса или состояние больного не позволяет отложить операцию на второй этап, то операцию выполняют одномоментно.

В центре сшитых листков диафрагмальной и реберной плевры рассекают диафрагму. Спайки между печенью и париетальной брюшиной, покрывающей диафрагму, позволяют не изолировать тампонами поддиафрагмальное пространство, а сразу же пунктировать и по игле вскрыть гнойник.

Осложнениями при вскрытии абсцесса печени могут быть кровотечение и образование желчных свищей. Избежать этих осложнений можно, если проводить оперативное вмешательство с учетом локализации внутрипеченочных кровеносных сосудов и желчных протоков. Наиболее опасной зоной в отношении возможного повреждения кровеносных сосудов являются ворота и задневерхняя часть печени. Разрез печени должен быть небольшим, по ходу крупных сосудов, после рассечения капсулы и вскрытия гнойника разрез расширяют тупым путем.

Если началось кровотечение во время операции, то его можно остановить при помощи тампонирования полости абсцесса или обшивания краев раны печени матрацным швом. При значительном кровотечении следует пережать печеночно-дуоденальную связку (не более чем на 12 мин), полость абсцесса освободить от сгустков крови и тампонировать. Образовавшиеся небольшие желчные свищи закрываются самостоятельно, при упорных свищах в последующем требуются сложные реконструктивные операции по созданию билиодигестивных анастомозов.

Для дренирования полости гнойника применяют трубчатые дренажи, так как введение марлевых тампонов; особенно тугое тампонирование глубоких абсцессов, выполняемое вслепую, чревато опасным повреждением кровеносных сосудов, желчных протоков. При кровотечении, желчеистечении можно использовать тампоны.

После вскрытия абсцессов печени, вызванных гноеродной микрофлорой, состояние больных долго остается тяжелым, что требует настойчивого применения различных антибиотиков, средств, улучшающих сердечно-сосудистую деятельность, дезинтоксикационной терапии, коррекции белковых и электролитных нарушений.

Питанию таких больных следует уделять такое же внимание, как питанию больных сепсисом: оно должно быть высококалорийным, богатым белками и витаминами и обладать хорошими вкусовыми качествами.

В качестве осложнений абсцессов печени возможны прорыв гнойника в брюшную полость и развитие перитонита; развитие сепсиса; вскрытие абсцесса в поддиафрагмальное пространство, в плевральную полость и формирование поддиафрагмального абсцесса или гнойного плеврита; прорыв гнойника в полый орган (желудок, кишка, бронх и др.); кровотечение. При абсцессах печени осложнения значительно ухудшают и без того тяжелый прогноз.

Прогноз при абсцессах печени всегда очень серьезен и значительно хуже при пиогенных абсцессах. Множественные пиогенные, холангиогенные, пилефлебитические абсцессы печени, несмотря на активную антибиотикотерапию до сих пор чаще всего заканчиваются смертью больного от сепсиса, печеночно-почечной недостаточности, перитонита. При лечении амебных абсцессов печени закрытым способом (пункциями) в настоящее время летальность колеблется от 1 до 5 %.

При абсцессах, вызванных гноеродной флорой, или амебных абсцессах, леченных открытым методом, если присоединяется вторичная инфекция, летальность достигает 20 %. Факторами риска при абсцессах печени служат милиарные абсцессы, перфорация абсцесса, сепсис, бактериально-токсический шок, неадекватное дренирование желчных путей, полиорганная недостаточность.

источник