ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ
а). Основное заболевание: острый гнойный периостит правой верхней челюстной кости;
б). Сопутствующие заболевания: множественный кариес;
в). Осложнения основного заболевания: — .
Дата курации: 30 мая 2006 г.
1. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
1.1. Жалобы при поступлении. Жалобы на сильную боль в области верхней десны, усиливающуюся при касании к десне, верхним резцам, препятствующую жеванию; отечность верхней десны, верхней губы; повышение температуры тела до 37,6 – 38 0 С; общую слабость, беспокойство.
На день курации имеются жалобы на незначительную слабость.
1.2. Развитие и течение болезни.В течение 5 дней до поступления в клинику болел гриппом; заболевание протекало тяжело, температура тела находилась на уровне 38-39,5 0 С, ребенок ослаб, похудел; к вечеру 25 мая состояние больного улучшилось, нормализовалась температура тела. В ночь с 26 на 27 мая ребенок вновь стал беспокойным, плохо спал. Утром 27 мая обнаружилась отечность и болезненность верхней десны в области резцов, отечность верхней губы, температура тела 37,8 0 С. Обратились в детскую городскую клиническую больницу №2; ребенка госпитализировали в стоматологическое отделение. В тот же день было проведено оперативное лечение: были удалены правые верхние медиальный и латеральный резцы, произведено вскрытие и дренирование образовавшегося в области верхней десны гнойника. Состояние больного в тот же день улучшилось: уменьшились боли, нормализовалась температура тела. Дренаж убрали 29 мая.
Родился и живет в городе Ижевске. В развитии от сверстников не отстает. Все продукты и блюда прикорма введены в срок. Питание регулярное, разнообразное, калорийность средняя. Перенесенные заболевания: в возрасте 2 лет перенес краснуху; перенес ОРВИ, грипп.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Посещает детский сад № . Наследственность: у матери хронический периодонтит, неправильный прикус (прогения); у дедушки по материнской линии – хронический периодонтит. У родственников отсутствовали туберкулез, сифилис, алкоголизм, психические болезни и злокачественные новообразования.
Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов и пищевых продуктов не выявлено. Переливания крови не проводилось.
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Походка уверенная. Осанка прямая. Выражение лица обычное. Форма головы не изменена. Квадратного, башенного черепа нет, размягчение костей черепа отсутствует. Мозговой череп преобладает над лицевым.
Глазные щели расположены симметрично. Слизистая склеры, конъюнктивы физиологической окраски. Зрачки одинаковые, правильной формы. Прямая реакция на свет живая, содружественная — живая. Симптомы Грефе, Краусса, Мебиуса, Штельвага отрицательные. Нистагм отсутствует.
Спинка носа: западания нет; искривление носовой перегородки, дефекты, седловидный нос отсутствуют. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Носогубные складки симметричны. Углы губ находятся на одном уровне; трещин, заед, высыпаний нет. Губы физиологической окраски.
Шея средних размеров. Кровенаполнение сосудов шеи нормальное; кривошеи, ограничения движения нет; воротника Стокса, ожерелья Венеры нет. Щитовидная железа не пальпируется.
Запах тела и выдыхаемого воздуха физиологический. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Удовлетворительное питание. Подкожная жировая клетчатка – 1,5 см в области реберной дуги, на передней брюшной стенке уровне пупка, в области нижнего угла лопатки, на внутренней поверхности бедра, плеча; у края грудины – 1 см; распределение равномерное.
Кожные покровы физиологической окраски, сыпи, язв, рубцов, пролежней нет. Коллатеральное кровообращение отсутствует.
Ногти физиологической окраски, расслоения, исчерченности нет. Ногтей в виде «часовых стекол», пальцев в виде «барабанных палочек» нет.
Пальпация кожи: тургор сохранен, влажность нормальная, эластичность кожи на тыльной стороне кистей сохранена.
Лимфоузлы: околоушные, собственно шейные, заушные, надключичные, подключичные, подмышечные, подколенные, – не пальпируются; подчелюстные – увеличены до 7-8 мм, безболезненные, мягко-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижны, с окружающими тканями не спаяны.
Кости безболезненны, не деформированы, опорная функция не нарушена. Суставы: движения в полном объеме, безболезненны, кожа над суставами не изменена. Мышцы безболезненны; функции сохранены, мышечная сила симметрично снижена. Позвоночник имеет физиологические изгибы, безболезненный; движение в полном объеме. Тремор пальцев рук отсутствует.
Отеков на лице, крестце, голенях нет.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ
1. Осмотр грудной клетки. Грудная клетка нормостеническая: переднезадний размер меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены умеренно, ребра имеют умеренно-косой ход, межреберные промежутки умеренно выражены, плечешейный угол тупой, угол Людвига не выражен, эпигастральный угол прямой, лопатки контурируются нерезко; грудной отдел туловища по высоте равен брюшному.
Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, отставания одной половины от другой нет. Смешанный тип дыхания. Ритм дыхания правильный. Дыхательные движения средней глубины; частота дыхательных движений – 28 в минуту. Объективные признаки одышки: изменение частоты и глубины дыхания, участие вспомогательной мускулатуры и крыльев носа в акте дыхания, акроцианоз, ортопноэ, – отсутствуют.
2. Пальпация. Резистентность грудной клетки нормальная. Болезненности по ходу межреберных нервов, мышц, ребер нет. Голосовое дрожание не изменено, проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. Ощущения трения плевры при пальпации нет. Экскурсия грудной клетки при спокойном дыхании составляет 1 см, максимальная экскурсия – 4 см.
источник
История болезни по стоматологии. Острый одонтогенный периостит верхней челюсти слева в стадии инфильтрации.
На постоянную ломящую головную боль , тяжесть в голове, отечность в области левой щеки, повышение температуры тела до 37,5 гр.
Anamnesis Morbi
29.12.14 г. обратилась в частную стоматологическую поликлинику, где больной удалили 2.6 зуб в 11:30. Вечером, в 17:00 почувствовала головную боль , тяжесть в голове, появилась припухлость в области левой щеки, повысилась температура тела до 37,5 гр. 30.12.14 г. больная обратилась в п/о МРКБ, по экстренным показаниям госпитализирована в 3 х/о МРКБ. Больной проводится консервативное лечение.
Anamnesis Vitаe
Трудовой анамнез: Работала в СИС ОВС монтажницей 21 год. Профессиональные вредности: пары ртути. В данный момент на пенсии.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Наличие хронических заболеваний отрицает. Наличие в анамнезе оперативных вмешательств отрицает. Онкологические, венерические заболевания, вирусный гепатит, сахарный диабет отрицает.
Аллергологический анамнез: без особенностей.
Гематотрансфузионный анамнез: кровь, ее компоненты, кровезаменители не переливались.
Гинекологический анамнез: беременностей -1, абортов-0, выкидышей- 0, родов-1. Менопауза.
Status praesens
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела 36,7 градусов С. Телосложение нормостеническое. Питание нормальное. Внешне больной соответствует возрасту. Лицо спокойное. Глаза, нос, губы, ушные раковины, полость рта без видимых изменений.
Кожные покровы и слизистые оболочки: чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность понижены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по женскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаружено. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий. Акроцианоза нет.
Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой не выражен, толщина 0,5 см, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет.
Лимфатические узлы (затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные) при пальпации однородной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненны, подвижны..
Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус пониженный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила ослабленная.
Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется.
Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.
Система органов дыхания.
Частота дыхания 12 в минуту, дыхание поверхностное, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки слабо развиты. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются.
Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.
Ширина полей Кренига | |
Слева | Справа |
6 см. | 6 см. |
Высота стояния верхушек легких | |
Спереди | на 3 см. выше ключицы |
Сзади | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
Нижний край легких | ||
линия | справа | слева |
Парастернальная | 6 ребро | — |
Среднеключичная | 6 ребро | — |
Передняя подмышечная | 7 ребро | 7ребро |
Средняя подмышечная | 8 ребро | 8ребро |
Задняя подмышечная | 9 ребро | 9ребро |
Лопаточная | 10 ребро | 10ребро |
Околопозвоночная | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Подвижность нижнего края легких | ||||
Вверх | Вниз | |||
Линия | Слева | Справа | Слева | Справа |
средняя подмышечная | 2 см. | 2 см. | 2 см. | 2 см. |
задняя подмышечная | 2 см. | 2 см. | 2 см. | 2 см. |
Аускультативно дыхание жесткое, хрипов, дыхательных шумов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.
Сердечно-сосудистая система.
Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом «кошачьего мурлыкания», сердечный «горб», в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, невысокий, локализуется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. ЧП=70/мин. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.
Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии) | |
правая | правая парастернальная линия, 4 межреберье |
левая | на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье |
верхняя | по верхнему краю 3 ребра |
Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии) | |
правая | правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины. |
левая | по среднеключичной линии. |
верхняя | 4 межреберье |
Поперечник сосудистого пучка на уровне 2 межреберья- 6 см.
Аускультативно тоны сердца ясные ритм правильный, шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-84 уд. в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках.
Варикозного расширения вен, трофических язв нет.
Система пищеварения.
Язык розовый, влажный, не обложенный.
Вставных зубов нет, ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, цианотичной окраски. Миндалины цианотичного цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо цианотичной окраски, изъязвлений, налетов не определяется.
Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, в акте дыхания участия не принимают. При пальпации болезненность не отмечается. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется.
Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено.
При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные.
При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота, над кишечником более высокий, чем над желудком.
При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика.
Печень: наличие диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени закруглен.
Размеры печени по Курлову | |
По срединно-ключичной линии справа | 10 см. |
По срединной линии | 9 см. |
По левому краю реберной дуги | 8 см. |
Левое подреберье не деформировано. Размеры селезенки — 6х4 см.
Мочеполовая система.
Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Суточный диурез: 1,2л. Дизурия не наблюдается. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Status localis
Лунка удаленного 2.6 зуба заполнена сгустком крови, прилегающая десна гиперемирована, не выбухает. Отмечается отек щеки слева.
Лабораторно-инструментальные исследования
- Общий анализ крови.
- Анализ крови на RW и ВИЧ.
- Анализ крови на сахар.
- Общий анализ мочи.
- Общий анализ крови от 1.12.14г.
- Анализ крови на RW и ВИЧ от 29.04.03:
Реакция Вассермана – отрицательная.
Реакция на ВИЧ-инфекцию – отрицательная.
- Анализ крови на сахар от 13.10.00:
Сахар крови – 5,0 ммоль/литр (норма).
Клетки эпителия – 0-3 в поле зрения
Лейкоциты – 2-4 в поле зрения
Заключение: анализ мочи без патологии.
- Флюорография органов грудной клетки: без патологии.
Клинический диагноз.
Острый одонтогенный периостит верхней челюсти слева в стадии инфильтрации.
Обоснование клинического диагноза
Выставлен клинический диагноз на основании:
1.Жалоб на постоянную головную боль, отечность в области левой щеки, повышение температуры тела до 37,5 гр.
- Данных анамнеза: 29.12.14 г. обратилась в частную стоматологическую поликлинику, где больной удалили 2.6 зуб в 11:30. Вечером, в 17:00 почувствовала головную боль , тяжесть в голове, появилась припухлость в области левой щеки, повысилась температура тела до 37,5 гр. На день курации отечность спала, боли уменьшились.
- Объективных данных: Лунка удаленного 2.6 зуба заполнена сгустком крови, прилегающая десна гиперемирована, не выбухает. Отмечается отек щеки слева.
- Данных лабораторно-инструментальных исследований: в анализе крови ускорение СОЭ.
План лечения:
- Режим постельный
- Диета: стол №15
- Медикаментозная терапия:
Ротовую полость промывать раствором хлоргексидина. Перевязки с раствором димексида.
источник
Учебное пособие по производственной практике по хирургической стоматологии студентами 4 курса стоматологического факультета в качестве помощника врача стоматолога-хирурга
IV. ОБРАЗЦЫ ЗАПОЛНЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСНОВНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ВАРИАНТЫ ЗАПИСИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМ ПОКАЗАНО УДАЛЕНИЕ ЗУБА И ДРУГИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Жалобы на боль в области верхней челюсти слева, болит в 27 при накусывании.
История заболевания. 27 ранее лечен, периодически беспокоил. Два дня назад 27 заболел вновь, появилась болезненность в области верхней челюсти слева, боль при покусывании на 27 нарастает. В анамнезе — грипп.
Местные изменения. При внешнем осмотре изменении нет. Поднижнечелюстные лимфатические узлы слегка увеличены слева, безболезненны при пальпации. Рот открывается свободно. В полости рта: 27под пломбой, в цвете изменен, перкуссия его болезненна. В области верхушек корней 27 определяется небольшой отек слизистой оболочки десны с вестибулярной стороны, пальпация этой области слегка болезненна. На рентгенограмме 27 небный корень запломбирован до верхушки, щечные корни — на 1/2 их длины. У верхушки переднего щечного корня имеется разрежение костной ткани с нечеткими контурами.
Диагноз: «обострение хронического периодонтита 27зуба» .
а) Под туберальной и небной анестезиями 2% р-ром новокаина —5 мм или 1% р-ром тримеканна — 5 мм плюс 0,1% адреналина гидрохлорида — 2 капли (или без него) произведено удаление (укажите зуб), кюретаж лунки; лунка заполнилась сгустком крови.
б) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анестетики, см. запись выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (18, 17, 16, 26, 27, 28), кюретаж лунки; лунка заполнилась сгустком крови.
в) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анестетики, см. запись выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (15, 14, 24, 25). Кюретаж лунки (лунок), лунка (ки) заполнилась (лись) сгустком (ками) крови.
г) Под инфраорбитальной и небной анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (15, 14, 24, 25). Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.
д) Под инфильтрационной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (13, 12, 11, 21, 22, 23). Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.
е) Под инфраорбитальной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (13, 12, 11, 21, 22, 23). Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.
^
Жалобы на боль в области 32, отдающую в ухо, боль при накусывании на 32, ощущение «выросшего» зуба. Общее состояние удовлетворительное; перенесенные заболевания: пневмония, детские инфекции.
История заболевания. Около года назад впервые появилась боль в 32, особенно беспокоил ночью. Больной к врачу не обращался; постепенно боль стихла. Сутки в 32 назад вновь появились боли; обратился к врачу.
Местные изменения. При внешнем осмотре изменений нет. Подподбородочные лимфоузлы незначительно увеличены, при пальпации безболезненные. Рот открывается свободно. В полости рта 32 — имеется глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, подвижен, перкуссия болезненна. Слизистая оболочка десны в области 32 слегка гиперемирована, отечна. На рентгенограмме 32 изменений нет.
Диагноз: «острый гнойный периодонтит 32».
а) Под мандибулярной н инфильтрационной анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) проведено удаление (указать зуб) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; кюретаж лунок, они сжаты и заполнились сгустками крови.
б) Под торусальной анестезией (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.
Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.
в) Под двусторонней мандибулярной анестезией (анестетики см. выше) произведено удаление 42, 41, 31, 32. Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.
г) Под инфильтрационными анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) удалены 43, 42, 41, 31, 32, 33. Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.
Жалобы на припухлость щеки справа, боли в этой области, повышение температуры тела.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: язва 12-перстной кишки, колит.
История заболевания. Пять дней назад появилась боль в 13; через два дня появилась припухлость в области десны, а затем в щёчной области. Больной к врачу не обратился, прикладывал к щеке грелку, делал теплые внутриротовые содовые ванны, принимал анальгии, однако боль нарастала, припухлость увеличивалась, и больной обратился к врачу.
Местные изменения. При внешнем осмотре определяется нарушение конфигурации лица за счёт припухлости в щёчной и подглазничной областях справа. Кожа над ней в цвете не изменена, безболезненно собирается в складку. Поднижнечелюстные лимфатические узлы справа увеличены, уплотнены, мало болезненны при пальпации. Рот открывается свободно. В полости рта: 13 — коронка разрушена, перкуссия его умеренно болезненна, подвижность II – III степени. Из-под десневого края выделяется гной Переходная складка в области 14, 13, 12 значительно выбухает, при пальпации болезненна, определяется флюктуация.
Диагноз: «острый гнойный периостит верхней челюсти справа в области 14, 13, 12 зубов»
Жалобы на припухлость нижней губы и подбородка, распространяющуюся на верхний отдел пoдпoдбopoдoчной области; резкие боли в переднем отделе нижней челюсти, общую слабость, отсутствие аппетита; температура тела 37,6 ºС.
История заболевания. После переохлаждения неделю тому назад появилась самопроизвольная боль в ранее лечёном 41, боль при накусывании. На третий день от начала заболевания боль в зубе значительно уменьшилась, но появилась припухлость мягких тканей нижней губы, которая постепенно увеличивалась. Лечение больной не проводил, в поликлинику обратился на 4-й день заболевания.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: грипп, ангина, непереносимость пенициллина.
Местные изменения. При внешнем осмотре определяется припухлость нижней губы и подбородка, мягкие ткани его в цвете не изменены, собираются в складку свободно. Подподбородочные лимфатические узлы слегка увеличены, слабоболезненны при пальпации. Открывание рта не затруднено. В полости рта: переходная складка в области 42, 41, 31, 32, 33 сглажена, слизистая оболочка ее отечна и гиперемирована. При пальпации определяется болезненный инфильтрат в этой области и положительный симптом флюктуации. Коронка 41 частично разрушена, перкуссия его слабоболезненна, подвижность I степени. Перкуссия 42, 41, 31, 32, 33 безболезненна.
Диагноз: «острый гнойный периостит нижней челюсти в области 42, 41, 31, 32».
^ Запись хирургического вмешательства по поводу острого гнойного периостита челюстей
Под инфильтрационной (или проводниковой— в этом случае указать конкретно какой) анестезией (анестетик см. выше, указать наличие адреналина) произведен разрез по переходной складке в области
18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38
(указать в пределах каких именно зубов) длиной 3 см (2 см) до кости. Получен гной. Рана дренирована резиновой полоской. Назначено (указать медикаментозные средства, выписанные больному, их дозировку).
Больной нетрудоспособен с _______ по _________, выдан больничный лист № ______. Явка ______на перевязку.
Состояние больного удовлетворительное. Отмечается улучшение (или ухудшение, или изменений нет). Боль в области челюсти уменьшилась (или усилилась, остаётся такой же). Припухлость околочелюстных тканей уменьшилась, в полости рта из раны выделяется небольшое количество гноя. Рана по переходной складке челюсти промыта 3% раствором перекиси водорода и раствором фурацилина в разведении 1:5000. В рану введена резиновая полоска (или рана дренирована резиновой полоской)
Жалобы на боль в области твердого неба слева пульсирующего характера и наличие припухлости на твердом небе. Боль усиливается при прикосновении к припухлости языком.
История заболевания. Три дня назад появилась боль в ранее леченном 24, боль при накусывании, ощущение «выросшего зуба». Затем боли в зубе уменьшились, но появилась болезненная припухлость на твердом небе, которая постепенно увеличивалась в размерах.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II ст., кардиосклероз.
Местные изменения. При внешнем осмотре конфигурация лица не изменена. При пальпации определяется увеличение поднижнечелюстных лимфатических узлов слева, которые безболезненны. Открывание рта свободно. В полости рта: на твердом небе слева соответственно 23 24 имеется опальной формы выбухание с довольно четкими границами, слизистая оболочка над ним резко гиперемирована. В центре его определяется флюктуация. 24 — коронка частично разрушена, глубокая кариозная полость. Перкуссия зуба болезненна, подвижность зуба I степени.
Диагноз: «острый гнойный периостит верхней челюсти с небной стороны слева (небный абсцесс) от 24 зуба».
Под небной и резцовой анестезиями (указать анестетик и добавление адреналина) произведено вскрытие абсцесса твердого неба с иссечением мягких тканей до кости в виде лоскута треугольной формы в пределах всего инфильтрата, получен гной. Рана дренирована резиновой полоской. Назначена медикаментозная терапия (указать какая).
Больной нетрудоспособен с _______по _______., выдан больничный лист №_______. Явка _________на перевязку.
источник
Основное заболевание: острый гнойный периостит правой верхней челюстной кости. Сопутствующие заболевания: множественный кариес. Анамнез настоящего заболевания. Анамнез жизни. Объективное исследование. План дополнительного исследования.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ
студент 402 гр. л.ф. Н.Ш. Шаров
больного Лебедева Владимира Алексеевича.
а). Ос-нов-ное за-бо-ле-ва-ние: острый гнойный периостит правой верхней челюстной кости;
б). Со-пут-ст-вую-щие за-бо-ле-ва-ния: множественный кариес;
в). Ос-лож-не-ния ос-нов-но-го за-бо-ле-ва-ния: — .
1. Лебедев Владимир Алексеевич
2. Возраст: 3 года, дата рождения: 28 апреля 2003 г.
5. Место жительства: г. Ижевск ул. Школьная 17-6
7. Дата заболевания: 26 мая 2006 г.
8. Да-та по-сту-п-ле-ния в кли-ни-ку: 27 мая 2006 г.
Да-та ку-ра-ции: 30 мая 2006 г.
1.1. Жа—ло—бы при по—сту—п—ле—нии. Жа-лобы на сильную боль в области верхней десны, усиливающуюся при касании к десне, верхним резцам, препятствующую жеванию; отечность верхней десны, верхней губы; повышение температуры тела до 37,6 — 38 0 С; общую слабость, беспокойство.
На день курации имеются жалобы на незначительную слабость.
1.2. Раз—ви—тие и те—че—ние бо—лез—ни. В течение 5 дней до поступления в клинику болел гриппом; заболевание протекало тяжело, температура тела находилась на уровне 38-39,5 0 С, ребенок ослаб, похудел; к вечеру 25 мая состояние больного улучшилось, нормализовалась температура тела. В ночь с 26 на 27 мая ребенок вновь стал беспокойным, плохо спал. Утром 27 мая обнаружилась отечность и болезненность верхней десны в области резцов, отечность верхней губы, температура тела 37,8 0 С. Обратились в детскую городскую клиническую больницу №2; ребенка госпитализировали в стоматологическое отделение. В тот же день было проведено оперативное лечение: были удалены правые верхние медиальный и латеральный резцы, произведено вскрытие и дренирование образовавшегося в области верхней десны гнойника. Состояние больного в тот же день улучшилось: уменьшились боли, нормализовалась температура тела. Дренаж убрали 29 мая.
Родился и живет в городе Ижевске. В раз-ви-тии от свер-ст-ни-ков не от-ста-ет. Все продукты и блюда прикорма введены в срок. Пи-та-ние -ре-гу-ляр-ное, -раз-но-об-раз-ное, ка-ло-рий-ность сред-няя. Пе-ре-не-сен-ные за-бо-ле-ва-ния: в возрасте 2 лет пе-ре-нес краснуху; перенес ОРВИ, грипп.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Посещает детский сад № 71. На-след-ст-вен-ность: у матери хронический периодонтит, неправильный прикус (прогения); у дедушки по материнской линии — хронический периодонтит. У род-ст-вен-ни-ков от-сут-ст-во-ва-ли ту-бер-ку-лез, си-фи-лис, ал-ко-го-лизм, пси-хи-че-ские бо-лез-ни и зло-ка-че-ст-вен-ные но-во-об-ра-зо-ва-ния.
Ал-лер-го-ло-ги-че-ский анам-нез: непереносимости лекарственных препаратов и пищевых продуктов не выявлено. Пе-ре-ли-ва-ния кро-ви не про-во-ди-лось.
Об-щее со-стоя-ние удов-ле-тво-ри-тель-ное. По-ло-же-ние ак-тив-ное. Соз-на-ние яс-ное. По-ход-ка уве-рен-ная. Осан-ка пря-мая. Вы-ра-же-ние ли-ца обыч-ное. Фор-ма го-ло-вы не из-ме-не-на. Квад-рат-но-го, ба-шен-но-го че-ре-па нет, раз-мяг-че-ние кос-тей че-ре-па от-сут-ст-ву-ет. Моз-го-вой че-реп пре-об-ла-да-ет над ли-це-вым.
Глаз-ные ще-ли рас-по-ло-же-ны сим-мет-рич-но. Сли-зи-стая скле-ры, конъ-юнк-ти-вы фи-зио-ло-ги-че-ской ок-ра-ски. Зрач-ки оди-на-ко-вые, пра-виль-ной фор-мы. Прямая ре-ак-ция на свет жи-вая, со-дру-же-ст-вен-ная — живая. Сим-пто-мы Гре-фе, Краусса, Ме-биу-са, Штель-ва-га отрицательные. Нис-тагм от-сут-ст-ву-ет.
Спин-ка но-са: за-па-да-ния нет; ис-крив-ле-ние но-со-вой пе-ре-го-род-ки, де-фек-ты, сед-ло-вид-ный нос от-сут-ст-ву-ют. Кры-лья но-са в ак-те ды-ха-ния не уча-ст-ву-ют. Но-со-губ-ные склад-ки сим-мет-рич-ны. Уг-лы губ на-хо-дят-ся на од-ном уров-не; тре-щин, за-ед, вы-сы-па-ний нет. Гу-бы фи-зио-ло-ги-че-ской ок-ра-ски.
Шея сред-них раз-ме-ров. Кро-ве-на-пол-не-ние со-су-дов шеи нор-маль-ное; кри-во-шеи, ог-ра-ни-че-ния дви-же-ния нет; во-рот-ни-ка Сто-кса, оже-ре-лья Ве-не-ры нет. Щитовидная железа не пальпируется.
За-пах те-ла и вы-ды-хае-мо-го воз-ду-ха фи-зио-ло-ги-че-ский. Те-ло-сло-же-ние пра-виль-ное. Кон-сти-ту-ция нормостеническая. Удовлетворительное питание. Под-кож-ная жи-ро-вая клет-чат-ка — 1,5 см в об-лас-ти ре-бер-ной ду-ги, на передней брюшной стенке уровне пупка, в области нижнего угла лопатки, на внутренней поверхности бедра, плеча; у края грудины — 1 см; распределение равномерное.
Кож-ные по-кро-вы фи-зио-ло-ги-че-ской ок-ра-ски, сы-пи, язв, рубцов, про-леж-ней нет. Кол-ла-те-раль-ное кро-во-об-ра-ще-ние от-сут-ст-ву-ет.
Ног-ти фи-зио-ло-ги-че-ской ок-ра-ски, рас-слое-ния, ис-чер-чен-но-сти нет. Ног-тей в ви-де «ча-со-вых сте-кол», паль-цев в ви-де «ба-ра-бан-ных па-ло-чек» нет.
Паль-па-ция ко-жи: тур-гор со-хра-нен, влаж-ность нормальная, эла-стич-ность ко-жи на тыль-ной сто-ро-не кис-тей сохранена.
Лим-фо-уз-лы: око-ло-уш-ные, соб-ст-вен-но шей-ные, за-уш-ные, над-клю-чич-ные, под-клю-чич-ные, под-мы-шеч-ные, под-ко-лен-ные, — не паль-пи-ру-ют-ся; подчелюстные — увеличены до 7-8 мм, безболезненные, мягко-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижны, с окружающими тканями не спаяны.
Кос-ти без-бо-лез-нен-ны, не де-фор-ми-ро-ва-ны, опор-ная функ-ция не на-ру-ше-на. Сус-та-вы: дви-же-ния в пол-ном объ-е-ме, без-бо-лез-нен-ны, ко-жа над сус-та-ва-ми не из-ме-не-на. Мыш-цы без-бо-лез-нен-ны; функ-ции сохранены, мышечная си-ла симметрично снижена. По-зво-ноч-ник име-ет фи-зио-ло-ги-че-ские из-ги-бы, без-бо-лез-нен-ный; дви-же-ние в пол-ном объ-е-ме. Тремор пальцев рук отсутствует.
Оте-ков на ли-це, кре-ст-це, голенях нет.
1. Ос—мотр груд—ной клет—ки. Груд-ная клет-ка нормостеническая: пе-ред-не-зад-ний раз-мер мень-ше бо-ко-во-го, над- и под-клю-чич-ные ям-ки вы-ра-же-ны умеренно, реб-ра име-ют умеренно-ко-сой ход, меж-ре-бер-ные про-ме-жут-ки умеренно вы-ра-же-ны, пле-че-шей-ный угол ту-пой, угол Люд-ви-га не вы-ра-жен, эпи-га-ст-раль-ный угол прямой, ло-пат-ки кон-ту-ри-ру-ют-ся нерезко; груд-ной от-дел ту-ло-ви-ща по вы-со-те равен брюш-но-му.
Обе по-ло-ви-ны груд-ной клет-ки уча-ст-ву-ют в ак-те ды-ха-ния, от-ста-ва-ния од-ной по-ло-ви-ны от дру-гой нет. Сме-шан-ный тип ды-ха-ния. Ритм ды-ха-ния пра-виль-ный. Ды-ха-тель-ные дви-же-ния сред-ней глу-би-ны; час-то-та ды-ха-тель-ных дви-же-ний — 28 в ми-ну-ту. Объ-ек-тив-ные при-зна-ки одыш-ки: из-ме-не-ние час-то-ты и глу-би-ны ды-ха-ния, уча-стие вспо-мо-га-тель-ной мус-ку-ла-ту-ры и крыль-ев но-са в ак-те ды-ха-ния, ак-ро-циа-ноз, ор-топ-ноэ, — от-сут-ст-ву-ют.
2. Паль—па—ция. Ре-зи-стент-ность груд-ной клет-ки нор-маль-ная. Бо-лез-нен-но-сти по хо-ду меж-ре-бер-ных нер-вов, мышц, ре-бер нет. Го-ло-со-вое дро-жа-ние не из-ме-не-но, про-во-дит-ся оди-на-ко-во на сим-мет-рич-ных уча-ст-ках груд-ной клет-ки. Ощу-ще-ния тре-ния плев-ры при паль-па-ции нет. Экс-кур-сия груд-ной клет-ки при спо-кой-ном ды-ха-нии со-став-ля-ет 1 см, мак-си-маль-ная экс-кур-сия — 4 см.
источник
ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМ ПОКАЗАНО УДАЛЕНИЕ ЗУБА И ДРУГИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ
МАНИПУЛЯЦИИ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Часть 1. Поликлиническое
Обслуживание
Пример № 1. Обострение хронического
Периодонтита
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на боль в области верхней челюсти слева и при накусывании на 27.
История заболевания. 27 ранее лечен по поводу хронического пульпита, периодически беспокоил. Два дня назад 27 заболел вновь, появилась болезненность в области верхней челюсти слева, боль при накусывании на 27 нарастала. В анамнезе — грипп, аппендицит.
Местные изменения. При внешнем осмотре изменений не определяется. Поднижнечелюстные лимфатические узлы слегка увеличены слева, безболезненны при пальпации. Рот открывается свободно. В полости рта: 27 под пломбой, в цвете изменен, перкуссия болезненна. На десне с вестибулярной стороны в области проекции верхушек корней 27 определяется небольшой отек слизистой оболочки, пальпация этой области слегка болезненная.
На рентгенограмме: небный корень у 27 запломбирован до уровня физиологического верхушечного отверстия, щечные корни — на 1/2 их длины. У верхушки переднего щечного корня имеется разрежение костной ткани с нечеткими контурами.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Обострение хронического периодонтита 27».
Варианты записи произведенных манипуляций
при обострении хронического периодонтита:
A) Под туберальной и небной анестезиями 2% раствором лидокаина — 5 мл (или указать другой анестетик) с 0,1% раствором адреналина гидрохлорида — 2 капли (или без него) произведено удаление 27, выполнен кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.
Б) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анестетики, см. запись выше, указать наличие вазоконстриктора — адреналин, либо его отсутствие) произведено удаление 27, кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.
В случаях выполнения манипуляций на других зубах, например 24 и 22:
B) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анестетики, см. запись выше, указать наличие адреналина) произведено удаление 24. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.
Г) Под инфраорбитальной и небной анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина), произведено удаление 24. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови. Д) Под инфильтрационной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина), произведено удаление 22. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови. Е) Под инфраорбитальной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина), произведено удаление 22. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.
Пример № 2. Острый гнойный периодонтит
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на острую боль в области 34, отдающую в ухо, боль при накусывании на 34, ощущение «выросшего» зуба. Общее состояние удовлетворительное, перенесенные заболевания: пневмония, детские инфекции.
История заболевания. Около года назад впервые появилась боль в 34, особенно ночью. Больной к врачу не обращался; постепенно боль стихла. Сутки назад 34 вновь заболел, больной обратился к врачу.
Местные изменения. При внешнем осмотре изменений не обнаружено. Подподбородочные лимфатические узлы незначительно увеличены, при пальпации подвижные и безболезненные. Рот открывается свободно. В полости рта: 34 — имеется глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, 34 незначительно подвижен, перкуссия болезненная. Слизистая оболочка десны в области 34 слегка гиперемирована, отечна. При проведении ЭОД зуб на токи свыше 100 мка не реагирует.
На рентгенограмме 34: изменений в периапикальных тканях нет.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Острый гнойный периодонтит 34».
Варианты записи произведенных манипуляций
при остром гнойном периодонтите:
А) Под мандибулярной и инфильтрационной анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина), произведено удаление 34, кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови. Б) Под торусальной анестезией (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление 34. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.
В случаях выполнения манипуляций на других зубах, например 31 и 12:
В) Под двусторонней манднбулярной анестезией (анестетики см. выше, указать использование адреналина), произведено удаление 31. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.
Г) Под инфильтрационной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) удален 12. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.
Пример № 3. Острый гнойный периостит
Верхней челюсти
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на припухлость щеки справа, боль в этой области, повышение температуры тела до 38°С. Перенесенные и сопутствующие заболевания: язвенная болезнь 12- перстной кишки, колит.
История заболевания. Пять дней назад появилась боль в 14, через два дня появилась припухлость в области десны у этого зуба, а затем — в щечной области. Больной к врачу не обратился, прикладывал к щеке грелку, делал теплые внутриротовые содовые полоскания, принимал анальгин, однако боль нарастала, припухлость увеличивалась, и больной обратился к врачу.
Местные изменения. При внешнем осмотре определяется нарушение конфигурации лица за счет припухлости в щечной и подглазничной областях справа. Кожа над ней в цвете не изменена, безболезненно собирается в складку. Поднижнечелюстные лимфатические узлы справа увеличены, слегка уплотнены, слабоболезненные при пальпации. Рот открывается свободно. В полости рта: 14 — коронка разрушена, перкуссия умеренно болезненная, подвижность П степени. Из-под десневого края 14 выделяется гной. Переходная складка в области 13,15,14, значительно выбухает, при пальпации болезненная, определяется положительный симптом флюктуации.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «острый гнойный периостит верхней челюсти справа в области 15,14,13».
Пример № 4. Острый гнойный периостит
Нижней челюсти
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на припухлость в области нижней губы и подбородка, резкую боль в переднем отделе нижней челюсти и боль при накусывании в области 32, общую слабость, отсутствие аппетита, повышение температуры тела
История заболевания. После переохлаждения, неделю тому назад появилась самопроизвольная боль в области 32, который ранее был лечен, боль при накусывании на зуб. На третий день от начала заболевания боль в зубе несколько уменьшилась, но появилась припухлость мягких тканей в области нижней губы, которая постепенно увеличивалась. Лечение больной не проводил. В поликлинику обратился на 4-й день заболевания.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: грипп, ангина, непереносимость пенициллина.
Местные изменения. При внешнем осмотре определяется припухлость мягких тканей в области нижней губы и подбородка слева, мягкие ткани его в цвете не изменены, собираются в складку свободно. Подподбородочные лимфатические узлы слегка увеличены, слабоболезненные при пальпации. Открывание рта не затруднено. В полости рта: переходная складка в области 31,32,33 сглажена, слизистая оболочка ее отечна и гиперемирована. При пальпации определяется болезненный инфильтрат в этой области и положительный симптом флюктуации. Коронка 32 частично разрушена, перкуссия слабоболезненная, отмечается подвижность I степени. Перкуссия 31 и 33 безболезненная.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Острый гнойный периостит нижней челюсти в области подбородка слева».
Вариант записи хирургического вмешательства по поводу острого гнойного периостита челюстей:
Под мандибулярной (торусальной, инфильтрационной) анестезией (анестетик см. выше, указать наличие адреналина) произведен разрез по переходной складке в области (указать формулу зубов) длиной 2 см (3 см) до кости. Получен гной. Рана дренирована резиновой полоской. Назначено (указать медикаментозные средства, выписанные больному, их дозировку).
Больной нетрудоспособен с_______________ по____________________ , выдан больничный лист №_________________________ . Явка_______________________________________________ (указать число) на
Вариант записи дневника перевязки больного после внутриротового разреза по поводу острого гнойного периостита челюсти:
Состояние больного удовлетворительное (или средней тяжести). Отмечает улучшение (или ухудшение, или изменений нет). Боль в области челюсти уменьшилась (или усилилась, остается такой же).
При осмотре: припухлость мягких тканей в области подбородка (щеки) уменьшилась, рот открывает свободно, в полости рта: из раны выделяется небольшое количество гноя. Рана промыта 3% раствором перекиси водорода (или раствором фурацилина в разведении 1: 5000). В рану введена резиновая полоска (или: рана дренирована резиновой полоской). Наложена вазелиновая повязка на область щеки (подбородка). Назначена УВЧ-терапия на область подбородка (или верхней челюсти) № 7 по 10 мин.
Пример № 5. Небный абсцесс
Варианты записи местных изменений:
Жалобы на боль в области твердого неба слева пульсирующего характера и наличие припухлости на твердом небе. Боль усиливается при прикосновении к припухлости языком.
История заболевания. Три дня назад появилась самостоятельная боль в ранее леченом 24, боль при накусывании на этот зуб и ощущение «выросшего зуба». Затем боли в зубе уменьшились, но появилась болезненная припухлость на твердом небе, которая постепенно увеличивалась в размерах.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь П ст., кардиосклероз.
Местные изменения. При внешнем осмотре — конфигурация лица не изменена. При пальпации определяется увеличение поднижнечелюстных лимфатических узлов слева, которые безболезненны. Открывание рта свободно. В полости рта: на твердом небе слева соответственно 23,24 имеется овальной формы выбухание с довольно четкими границами, слизистая оболочка над ним резко гиперемирована и отечна. В центре выбухания при пальпации определяется положительный симптом флюктуации. Коронка 24 частично разрушена, имеется глубокая кариозная полость. Перкуссия 24 болезненная. На рентгенограмме 24 отмечается кистогранулема в области 24.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Острый гнойный периостит верхней челюсти с небной стороны слева (небный абсцесс)».
Вариант записи произведенных манипуляций при
небном абсцессе:
Под небной и резцовой анестезиями (указать анестетик) произведено вскрытие абсцесса твердого неба с иссечением мягких тканей в виде лоскута слизистой оболочки треугольной формы до кости в пределах всего инфильтрата, получен гной.
Рана дренирована резиновой полоской. Назначена медикаментозная терапия (указать какая).
Больной нетрудоспособен с______________________________________ по_____________________________________________________________________ , выдан больничный лист №_________________________________________________ . Явка___________________________________________________________________ (указать
Вариант записи ведения дневника при небном
Состояние удовлетворительное. Отмечает уменьшение боли в области послеоперационной раны. Температура тела в пределах 37,3°С. Рот открывает свободно. В полости рта: после удаления дренажа из раны выделение гноя не обнаружено. Рана промыта 3% раствором перекиси водорода. Ранее назначенное медикаментозное лечение продолжать.
Явка_________________ (указать число) на перевязку.
Пример № 6. Острый гнойный одонтогенный
Остеомиелит нижней челюсти
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на стреляющие, сверлящие боли в области всей половины нижней челюсти справа, общую слабость, повышение температуры тела до 39°С, ознобы, потливость, неприятный запах изо рта.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: практически здоров.
История заболевания. Пять дней назад появились боли в ранее леченом 46, боль при накусывании на этот и рядом стоящие зубы, припухлость десны и щеки справа. Ночью был озноб, утром обратился к врачу. Зуб был удален, однако улучшения не наступило. Нарастала боль в челюсти и общая слабость, появилось онемение кожи нижней губы справа, неприятный запах изо рта. Припухлость мягких тканей увеличилась, повысилась температура тела.
Местные изменения. При внешнем осмотре определяется значительная припухлость в поднижнечелюстной и щечной областях справа, кожа над ней гиперемирована, напряжена, в складку не собирается. Пальпация мягких тканей болезненна. Болевая чувствительность кожи нижней губы и подбородка справа снижена. Пальпация основания нижней челюсти справа резко болезненная. В полости рта: слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти в области 45,46,47 с вестибулярной и язычной сторон отечна и гиперемирована. Перкуссия 45,46,47 резко болезненная, зубы подвижны. Определяется выбухание по переходной складке в области 47,46,45 с вестибулярной стороны, инфильтрация мягких тканей альвеолярной части в области этих зубов с язычной стороны. Из лунки удаленного 46 выделяется гной.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Острый гнойный одонтогенный остеомиелит нижней челюсти справа, воспалительный инфильтрат в поднижнечелюстной и щечной областях справа».
Вариант записи хирургического вмешательства по поводу острого одонтогенного остеомиелита нижней челюсти:
Под торусальной анестезией (указать анестетик) произведен разрез по переходной складке до кости в области 45,46,47, получен гной. Также произведен разрез до кости в области альвеолярной части с язычной стороны в пределах этих зубов, гной не получен, получена застойная кровь. Раны дренированы резиновыми полосками.
Назначена медикаментозная терапия (указать какая). Больной нетрудоспособен с _____________________________________________________ по________________ _______________________________________________________ выдан больничный лист №_________________________________________________ . Явка_______________________________________________________ (указать число) на
Вариант записи ведения дневника при остром одонтогенном остеомиелите нижней челюсти:
Состояние удовлетворительное. Отмечает уменьшение боли в области нижней челюсти. Температура тела уменьшилась до 37,5°С. Рот открывает свободно. В полости рта: после удаления дренажа из раны получено небольшое количество гноя. Рана промыта 3% раствором перекиси водорода (или другим анестетиком), дренирована резиновой полоской.
Ранее назначенное медикаментозное лечение продолжать.
Явка (указать число) на перевязку
Пример № 7. Одонтогенная кистогранулема
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на периодически появляющуюся боль в области 12. Зуб ранее лечен с пломбированием канала. Считает себя практически здоровым.
Местные изменения. При внешнем осмотре — конфигурация лица не нарушена. Поднижнечелюстные лимфатические узлы не пальпируются. Рот открывает свободно. В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. При осмотре и пальпации альвеолярного отростка верхней челюсти с вестибулярной стороны определяется незначительное выбухание тканей в области проекции верхушки 12. Перкуссия 12 безболезненная, зуб изменен в цвете, имеется пломба.
На рентгенограмме в области верхушки 12 имеется разрежение костной ткани округлой формы с четкими контурами, диаметром 0,6 см. Канал 12 запломбирован цементом на 2/3.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Кистогранулема в области 12».
Вариант записи операции резекции верхушки корня:
Под инфраорбитальной (или инфильтрационной) и резцовой анестезиями (указать анестетик и раствор адреналина, если таковой применяется) произведен полуовальный (или трапециевидный) разрез мягких тканей альвеолярного отростка до кости на уровне 11,12,13. Сформирован лоскут, основанием обращенный к переходной складке.
Отслоен слизистонадкостничный лоскут в области (указать формулу зубов). Обнаружена узура в компактной пластинке альвеолярного отростка (если таковая имелась), которая расширена бором. Обнажена верхушка корня 12 вместе с гранулемой, произведена резекция верхушки корня 12 с помощью фиссурного бора, которая затем удалена кюретажной ложкой вместе с кистогранулемой. Выступающая часть корня сглажена фрезой до дна костной полости. В рану введен порошок стрептоцида (или другое вещество — указать, какое). Лоскут уложен на место и фиксирован узловыми кетгутовыми швами. На область верхней губы наложена давящая повязка. Назначена медикаментозная терапия (указать какая). Больной нетрудоспособен с по , выдан больничный лист № . Явка
______ (указать число) на перевязку.
Пример № 8. Полуретенция и дистопия зубов
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на периодическую боль в области нижней челюсти слева и затрудненное открывание рта. Перенесенные и сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, непереносимость пенициллина.
История заболевания. Больным себя считает около 1 года. В феврале впервые почувствовал появление болезненной припухлости десны в области 37 и некоторое затруднение при открывании рта. Обратился в районную поликлинику, где проводилось лечение: 5 сеансов УВЧ-терапии на область угла нижней челюсти слева, принимал внутрь сульфадиметоксин по схеме, делал ванночки с питьевой содой. Указанные выше явления стихли, направлен на консультацию в областную поликлинику.
Местные изменения. При внешнем осмотре — конфигурация лица не нарушена, при пальпации определяется увеличенный до 1,5 см в диаметре, безболезненный, подвижный поднижнечелюстной лимфатический узел слева. Открывание рта свободное, безболезненное. В полости рта: слизистая оболочка преддверия рта бледно-розового цвета, достаточно увлажнена. Отмечено, что 38 прорезался двумя дистальными буграми и смещен (наклонен) в сторону 37.
На боковой рентгенограмме нижней челюсти определяется: 38 наклонен в сторону 37, медиальными буграми прилежит к дистальному корню 37.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: « Полуретенция и дистопия 38».
Вариант записи операции сложного удаления зуба
Под мандибулярной и инфильтрационной (или торусальной) анестезией (указать вид анестетика) произведен углообразный разрез и отслоен слизисто-надкостничный лоскут в области 37,38. Бором трепанирована компактная пластинка костной ткани альвеолы в области 38 с вестибулярной и ретромолярной сторон. Костная ткань удалена бором с полным выделением коронки 38 и частично — его корня с вестибулярной стороны. Зуб вывихнут элеватором и удален щипцами. Рана промыта 3% раствором перекиси водорода, в нее засыпан порошок белого стрептоцида (или введено другое лекарственное вещество — указать, какое). Лоскут уложен на место, рана ушита узловыми кетгутовыми швами наглухо. В рану по переходной складке в области 37-38 с вестибулярной стороны введена резиновая полоска. Наложена давящая повязка на область угла нижней челюсти слева.
Больной нетрудоспособен с_________________________________________________________________ по_________________________________________________________________ , выдан
больничный лист №_______________________________________________ . Назначена медикаментозная терапия (указать какая). Явка ________________________ (указать
Пример № 9. Перикоронит
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на боль в области 37 и 38, боль при глотании, затрудненное открывание рта и прием пищи.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: ангина, аллергические реакции отрицает.
История заболевания. Боль и затрудненное открывание рта возникли два дня назад, постепенно нарастают. Прием внутрь анальгетиков улучшения не принес и больной обратился к врачу.
Местные изменения. При внешнем осмотре определяется небольшая припухлость в левой поднижнечелюстной области за счет отека тканей. Кожа над припухлостью в цвете не изменена, в складку собирается хорошо. При пальпации определяются увеличенные (до 2 см в диаметре), уплотненные, болезненные, ограниченно подвижные поднижнечелюстные лимфатические узлы слева. Открывание рта ограничено (2 см между центральными резцами), болезненно. В полости рта: слизистая оболочка в ретромолярной области, передней небной дужки слева и по переходной складке слева в области 37 — отечна, гиперемирована. В области 38 имеется «капюшон» слизистой оболочки, из-под которого выделилась капля гноя, 38 прорезался медиальными буграми. Пальпация тканей в области 38 резко болезненная. Миндалины не увеличены. Ткани в области челюстно-язычного желобка слева свободны. На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции слева определяется правильное положение 38 в зубном ряду, патологических изменений костной ткани в области 38 не отмечается.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Перикоронит в области 38».
Вариант записи операции рассечения капюшона:
Под мандибулярной (торусальной) и инфильтрационной анестезиями (указать анестетик) рассечен в ретромолярной области над коронкой 38 и до кости через середину «капюшона». Края образовавшихся мягкотканных лоскутов раздвинуты, получено немного гноя, рана промыта раствором фурацилина в разведении 1: 5000 (или другим антисептиком — указать, каким), в нее введен йодоформный тампон.
Больной нетрудоспособен с_______ по_____________________________ . Выдан больничный лист №________________ . Назначена медикаментозная терапия
(указать какая). Явка________________________________ (указать число) на перевязку.
Вариант записи операции иссечения капюшона:
Под мандибулярной (торусальной) и инфильтрационной анестезиями (указать анестетик) произведено иссечение мягких тканей в области 38, коронка зуба полностью освобождена от слизистой оболочки. Рана в дистальном отделе 38 прикрыта йодоформным тампоном.
Больной нетрудоспособен с ________________________________________________________________________ по__________________________________________________________________________ , выдан
больничный лист №___________________________________ . Назначена медикаментозная
терапия (указать какая). Явка___________________________________________________________________ (указать число) на перевязку.
Вариант записи ведения дневника после иссечения
или рассечения капюшона:
Состояние удовлетворительное. Температура тела 37,5°С. Отмечает боль при открывании рта и глотании. При осмотре снаружи — изменений не отмечается. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, безболезненны. Рот открывает на 1,5 см между резцами. При насильственном разведении челюстей установлено, что йодоформная турунда хорошо фиксирована в области коронки зуба мудрости, мягкие ткани в области зуба гиперемированы, отечны. Турунда туширована 3% настойкой йода. Медикаментозное лечение продолжать, явка______________________________________________________________________ (указать число) на перевязку.
Железы нижней губы
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на образование шаровидной формы в области нижней губы справа, которое не болит, но мешает при приеме пищи. Перенесенные и сопутствующие заболевания: грипп, ангина.
История заболевания. Около 3 месяцев назад во время еды пациент прикусил нижнюю губу. Через несколько дней после этого заметил появление небольшого образования в толще нижней губы справа, которое постепенно увеличивается, не болит, но мешает при еде. Обратился к врачу.
Местные изменения. При внешнем осмотре отмечается небольшое изменение конфигурации лица за счет припухлости в области нижней губы справа. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта свободное, безболезненное. В полости рта: слизистая оболочка бледно- розового цвета, достаточно увлажнена. На внутренней поверхности нижней губы справа определяется образование округлой формы диаметром 0,7 см, по окраске отличающееся от окружающей слизистой оболочки. При бимануальной пальпации в толще нижней губы справа определяется округлой формы образование, мягкоэластической консистенции, безболезненное, подвижное.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Ретенционная киста малой слюнной железы нижней губы».
Вариант записи операции удаления ретенционной
кисты нижней губы:
Под инфильтрационной анестезией (указать анестетик) двумя полуовальными сходящимися разрезами рассечена слизистая оболочка нижней губы справа над образованием. С помощью кровоостанавливающего зажима «Москит», ножниц и скальпеля ретенционная киста выделена из окружающих тканей и удалена, по ходу операции произведен гемостаз. Рана ушита узловыми кетгутовыми швами. Наложена давящая повязка на область нижней губы. Больной нетрудоспособен с________________________________________________________________________ по_________________________________________________________________________ , выдан
больничный лист №________________________________________ . Явка___________
Вариант записи ведения дневника после операции удаления ретенционной кисты:
Состояние удовлетворительное. Жалобы на небольшую боль в области нижней губы. Швы хорошо фиксируют края раны, в этой области отмечается небольшой послеоперационный отек мягких тканей. Область швов обработана 1% настойкой йода. Явка__________________________________________________________________ (указать число) на перевязку.
Пример № 11 .Папиллома языка
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на наличие новообразования на кончике языка, мешающее при приеме пищи, иногда кровоточит при его травмировании пищей. Перенесенные и сопутствующие заболевания: практически здоров, аллергические реакции отрицает.
История заболевания. Пациент заметил появление новообразования на кончике языка около 3 месяцев назад, когда был сделан мостовидный протез в области 44-33.
Отмечает постепенный рост новообразования.
Местные изменения. При внешнем осмотре нарушения конфигурации лица не отмечено. Регионарные поднижнечелюстные и подподбородочные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта свободное, безболезненное. В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. На кончике языка имеется новообразование размером 0,5 см в диаметре, на узкой ножке. При пальпации — мягкое, безболезненное, подвижное. На слизистой оболочке новообразования имеются бахромчатые выросты, едва заметные при осмотре.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Папиллома языка».
Вариант записи операции иссечения доброкачественного новообразования языка (папилломы, фибромы и др.):
Под мандибулярной (или инфильтрационной, язычной) анестезией (указать анестетик) двумя полуовальными сходящимися разрезами произведено иссечение новообразования в пределах здоровых тканей до мышечного слоя. Рана ушита узловыми кетгутовыми швами. Больной нетрудоспособен с____ по____________________________________________ , выдан больничный лист
№_____________________ . Явка__________________ (указать число) на перевязку.
Вариант записи ведения дневника после операции удаления новообразования языка:
Состояние удовлетворительное. Жалобы на небольшую боль в области языка. Швы хорошо фиксируют края раны, в этой области отмечается небольшой послеоперационный отек мягких тканей. Область швов обработана 1% настойкой йода. Явка_______________________ (указать число) на перевязку.
Пример № 12.Эпулис
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на наличие образования на десне верхней челюсти слева, кровоточащее при чистке зубов и откусывании твердой пищи. Перенесенные заболевания: детские инфекции, грипп, ОРЗ.
История заболевания. Три месяца назад отметил появление образования на десне верхней челюсти слева, постепенно увеличивается, при приеме пищи кровоточит.
Местные изменения. При внешнем осмотре изменений не определяется. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта свободное, безболезненное. В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. На десне в области 24-25 имеется грибовидное образование на широком основании, покрытое слизистой оболочкой синюшного цвета, размером 0,7 см, безболезненное при пальпации, частично прикрывающее вестибулярную поверхность коронки 24. На рентгенограмме в области 24—25 имеется разряжение костной ткани.
Зубная формула (указать).
Диагноз: Эпулис в области 24-25.
Вариант записи операции удаления эпулиса:
Под инфильтрационной и небной анестезиями (указать анестетик) произведено иссечение образования в пределах здоровых тканей. С помощью бора (фрезы, кюретажной ложки) удалена размягченная костная ткань. Раневая поверхность прикрыта йодоформной турундой, фиксированной кетгутовым швом. Больной нетрудоспособен, выдан больничный
лист №______________ с _________ по______ . Назначена медикаментозная терапия
(указать, какая). Явка на перевязку_____________________________________________________________________ (указать число).
Вариант записи ведения дневника после операции
удаления эпулиса:
Состояние удовлетворительное. Жалобы на небольшую боль в области верхней челюсти. При осмотре отмечается небольшой послеоперационный отек щеки слева. Швы хорошо фиксируют йодоформ ную турунду. Турунда туширована 3% настойкой йода Явка (указать число) на перевязку.
Пример № 13.Дольчатая Фиброма
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на невозможность пользования съемным протезом на нижней челюсти в связи с появлением образования в области 42,43,44 и 45. Перенесенные и сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь П ст., ОРВ, хронический гастрит.
История заболевания. Образование появилось спустя один год после протезирования, когда был изготовлен полный съемный протез на нижнюю челюсть. Отмечает постепенный рост образования, в связи с чем не может пользоваться протезом.
Местные изменения. При внешнем осмотре изменений не определяется. Рот открывает свободно. В полости рта — слизистая оболочка бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. На нижней челюсти после снятия полного съемного протеза на уровне 42, 43, 44, 45 по переходной складке обнаружено дольчатое образование, на широком основании, безболезненное при пальпации, относительно подвижное, покрытое слегка гиперемированной слизистой оболочкой, мягко-эластической консистенции.
Зубная формула (указать).
Диагноз: Дольчатая фиброма в области 42-45.
Вариант записи операции иссечения дольчатой
Под мандибулярной и инфильтрационной анестезиями (указать анестетик) двумя полуовальными сходящимися разрезами произведено иссечение фибромы. Рана ушита узловыми кетгутовыми швами. Больной нетрудоспособен с________________________________________________________________________ по_________________________________________________________________________ ,
выдан больничный лист № . Назначена медикаментозная терапия (указать, какая). Явка на перевязку (указать число).
Вариант записи ведения дневника после операции
удаления дольчатой фибромы:
Состояние удовлетворительное. Жалобы на небольшую боль в области нижней челюсти. При осмотре определяется небольшой отек мягких тканей нижнего отдела щечной области справа. Рот открывает свободно. Швы хорошо фиксируют края послеоперационной раны, в этой области отмечается небольшой отек мягких тканей. Область швов обработана 1% настойкой йода Явка (указать число) на перевязку.
Пример № 14.Радикулярная киста верхней челюсти
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на безболезненную припухлость в области верхней челюсти слева, приподнимающую верхнюю губу. Перенесенные и сопутствующие заболевания: пациент практически здоров.
История заболевания. Ранее периодически болел 22, но больной к врачу не обращался. Припухлость заметил около 2 лет назад. Отмечал постепенное ее увеличение. В настоящее время в связи с косметическим дефектом обратился к стоматологу.
Местные изменения. При внешнем осмотре отмечается небольшая припухлость мягких тканей верхней губы слева. Кожа над припухлостью обычной окраски, хорошо собирается в складку, при пальпации ткани мягкие, безболезненные. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта свободное, безболезненное. Основание нижнего носового хода слева приподнято (герберовский валик). В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, достаточно увлажнена. При осмотре определяется ограниченная припухлость тканей полуовальной формы с вестибулярной стороны альвеолярного отростка верхней челюсти в области 21, 22, 23. Слизистая оболочка над припухлостью бледная с выраженным сосудистым рисунком. При пальпации отмечается, что припухлость податливая, умеренно плотная, безболезненная. В центре ее определяется слабовыраженный симптом «пергаментного хруста». Коронки 21 и 22 конвергированы, 22 изменен в цвете. На рентгенограмме: в области альвеолярного отростка верхней челюсти слева определяется разрежение костной ткани в пределах 21, 22, 23 с ровными и четкими контурами, округлой формы. Участок разрежения костной ткани распространяется на дно носа.
Проведено ЭОД: 22 не реагирует на токи свыше 200 мА.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Радикулярная киста верхней челюсти в области 21, 22, 23, оттеснившая дно носа».
Вариант записи операции цистэктомни:
Примечание: корни зубов, у которых производится резекция верхушки во время операции, заранее должны быть запломбированы фосфат-цементом.
Под инфраорбитальной и резцовой анестезиями (указать анестетик) произведен полуовальный (или трапециевидный) разрез слизистой оболочки и надкостницы до кости в области 11, 21, 22, 23, 24. Сформирован лоскут, основанием обращенный к переходной складке так, что будущая костная рана стала меньше мягкотканного лоскута. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут в области 11,21, 22, 23,24. Обнаружена узура в истонченной вздутой компактной пластинке кости альвеолярного отростка, которая расширена кусачками. Обнаружена и полностью выделена оболочка радикулярной кисты, резецированы верхушки корней (указать каких), которые удалены вместе с оболочкой радикулярной кисты. Фрезой сглажены острые края образовавшейся полости. В рану засыпан стрептоцид (или другое вещество — указать какое), лоскут уложен на место, рана ушита узловыми кетгутовыми швами. Наложена давящая повязка на область верхней губы.
Больной нетрудоспособен с _____ по________________________________ , выдан больничный лист №_______________ . Назначена медикаментозная терапия
(указать). Явка_____________________ (указать число) на перевязку.
Вариант записи операции ци
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
источник