Абсцесс зуба история болезни

Дата курации: 30 мая 2006 г.

1. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

1.1. Жалобы при поступлении. Жалобы на сильную боль в области верхней десны, усиливающуюся при касании к десне, верхним резцам, препятствующую жеванию; отечность верхней десны, верхней губы; повышение температуры тела до 37,6 – 38 0 С; общую слабость, беспокойство.

На день курации имеются жалобы на незначительную слабость.

1.2. Развитие и течение болезни.В течение 5 дней до поступления в клинику болел гриппом; заболевание протекало тяжело, температура тела находилась на уровне 38-39,5 0 С, ребенок ослаб, похудел; к вечеру 25 мая состояние больного улучшилось, нормализовалась температура тела. В ночь с 26 на 27 мая ребенок вновь стал беспокойным, плохо спал. Утром 27 мая обнаружилась отечность и болезненность верхней десны в области резцов, отечность верхней губы, температура тела 37,8 0 С. Обратились в детскую городскую клиническую больницу №2; ребенка госпитализировали в стоматологическое отделение. В тот же день было проведено оперативное лечение: были удалены правые верхние медиальный и латеральный резцы, произведено вскрытие и дренирование образовавшегося в области верхней десны гнойника. Состояние больного в тот же день улучшилось: уменьшились боли, нормализовалась температура тела. Дренаж убрали 29 мая.

Родился и живет в городе Ижевске. В развитии от сверстников не отстает. Все продукты и блюда прикорма введены в срок. Питание регулярное, разнообразное, калорийность средняя. Перенесенные заболевания: в возрасте 2 лет перенес краснуху; перенес ОРВИ, грипп.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Посещает детский сад № . Наследственность: у матери хронический периодонтит, неправильный прикус (прогения); у дедушки по материнской линии – хронический периодонтит. У родственников отсутствовали туберкулез, сифилис, алкоголизм, психические болезни и злокачественные новообразования.

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов и пищевых продуктов не выявлено. Переливания крови не проводилось.

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Походка уверенная. Осанка прямая. Выражение лица обычное. Форма головы не изменена. Квадратного, башенного черепа нет, размягчение костей черепа отсутствует. Мозговой череп преобладает над лицевым.

Глазные щели расположены симметрично. Слизистая склеры, конъюнктивы физиологической окраски. Зрачки одинаковые, правильной формы. Прямая реакция на свет живая, содружественная — живая. Симптомы Грефе, Краусса, Мебиуса, Штельвага отрицательные. Нистагм отсутствует.

Спинка носа: западания нет; искривление носовой перегородки, дефекты, седловидный нос отсутствуют. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Носогубные складки симметричны. Углы губ находятся на одном уровне; трещин, заед, высыпаний нет. Губы физиологической окраски.

Шея средних размеров. Кровенаполнение сосудов шеи нормальное; кривошеи, ограничения движения нет; воротника Стокса, ожерелья Венеры нет. Щитовидная железа не пальпируется.

Запах тела и выдыхаемого воздуха физиологический. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Удовлетворительное питание. Подкожная жировая клетчатка – 1,5 см в области реберной дуги, на передней брюшной стенке уровне пупка, в области нижнего угла лопатки, на внутренней поверхности бедра, плеча; у края грудины – 1 см; распределение равномерное.

Кожные покровы физиологической окраски, сыпи, язв, рубцов, пролежней нет. Коллатеральное кровообращение отсутствует.

Ногти физиологической окраски, расслоения, исчерченности нет. Ногтей в виде «часовых стекол», пальцев в виде «барабанных палочек» нет.

Пальпация кожи: тургор сохранен, влажность нормальная, эластичность кожи на тыльной стороне кистей сохранена.

Лимфоузлы: околоушные, собственно шейные, заушные, надключичные, подключичные, подмышечные, подколенные, – не пальпируются; подчелюстные – увеличены до 7-8 мм, безболезненные, мягко-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижны, с окружающими тканями не спаяны.

Кости безболезненны, не деформированы, опорная функция не нарушена. Суставы: движения в полном объеме, безболезненны, кожа над суставами не изменена. Мышцы безболезненны; функции сохранены, мышечная сила симметрично снижена. Позвоночник имеет физиологические изгибы, безболезненный; движение в полном объеме. Тремор пальцев рук отсутствует.

Отеков на лице, крестце, голенях нет.

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ

1. Осмотр грудной клетки. Грудная клетка нормостеническая: переднезадний размер меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены умеренно, ребра имеют умеренно-косой ход, межреберные промежутки умеренно выражены, плечешейный угол тупой, угол Людвига не выражен, эпигастральный угол прямой, лопатки контурируются нерезко; грудной отдел туловища по высоте равен брюшному.

Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, отставания одной половины от другой нет. Смешанный тип дыхания. Ритм дыхания правильный. Дыхательные движения средней глубины; частота дыхательных движений – 28 в минуту. Объективные признаки одышки: изменение частоты и глубины дыхания, участие вспомогательной мускулатуры и крыльев носа в акте дыхания, акроцианоз, ортопноэ, – отсутствуют.

2. Пальпация. Резистентность грудной клетки нормальная. Болезненности по ходу межреберных нервов, мышц, ребер нет. Голосовое дрожание не изменено, проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. Ощущения трения плевры при пальпации нет. Экскурсия грудной клетки при спокойном дыхании составляет 1 см, максимальная экскурсия – 4 см.

источник

История болезни по стоматологии. Острый одонтогенный периостит верхней челюсти слева в стадии инфильтрации.

На постоянную ломящую головную боль , тяжесть в голове, отечность в области левой щеки, повышение температуры тела до 37,5 гр.

Anamnesis Morbi

29.12.14 г. обратилась в частную стоматологическую поликлинику, где больной удалили 2.6 зуб в 11:30. Вечером, в 17:00 почувствовала головную боль , тяжесть в голове, появилась припухлость в области левой щеки, повысилась температура тела до 37,5 гр. 30.12.14 г. больная обратилась в п/о МРКБ, по экстренным показаниям госпитализирована в 3 х/о МРКБ. Больной проводится консервативное лечение.

Anamnesis Vitаe

Трудовой анамнез: Работала в СИС ОВС монтажницей 21 год. Профессиональные вредности: пары ртути. В данный момент на пенсии.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Наличие хронических заболеваний отрицает. Наличие в анамнезе оперативных вмешательств отрицает. Онкологические, венерические заболевания, вирусный гепатит, сахарный диабет отрицает.

Аллергологический анамнез: без особенностей.

Гематотрансфузионный анамнез: кровь, ее компоненты, кровезаменители не переливались.

Гинекологический анамнез: беременностей -1, абортов-0, выкидышей- 0, родов-1. Менопауза.

Status praesens

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела 36,7 градусов С. Телосложение нормостеническое. Питание нормальное. Внешне больной соответствует возрасту. Лицо спокойное. Глаза, нос, губы, ушные раковины, полость рта без видимых изменений.

Кожные покровы и слизистые оболочки: чистые, умеренной влажности, тур­гор и эластичность понижены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволо­сение по женскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаруже­но. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий. Акроцианоза нет.

Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой не выражен, толщина 0,5 см, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет.

Лимфатические узлы (затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные) при пальпации однородной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненны, подвижны..

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках те­ла. Мышечный тонус пониженный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила ослабленная.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется.

Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и ниж­них конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.

Система органов дыхания.

Частота дыхания 12 в минуту, дыхание поверхностное, ритм пра­вильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки слабо развиты. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная муску­латура. Деформации не определяются.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластич­ность сохранена. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.

Аускультативно дыхание жесткое, хрипов, дыхательных шумов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистая система.

Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не опреде­ляется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом «кошачьего мурлыкания», сердечный «горб», в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, невысокий, локализуется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. ЧП=70/мин. При пальпа­ции сердца сердечный толчок отсутствует.

Поперечник сосудистого пучка на уровне 2 межреберья- 6 см.

Аускультативно тоны сердца ясные ритм правильный, шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-84 уд. в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках.

Варикозного расширения вен, трофических язв нет.

Система пищеварения.

Язык розовый, влажный, не обложенный.

Вставных зубов нет, ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, цианотичной окраски. Миндалины цианотичного цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо цианотичной окраски, изъязвлений, налетов не определяется.

Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, в акте дыхания участия не принимают. При пальпации болезненность не отмечается. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется.

Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные.

При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота, над кишечником более высокий, чем над желудком.

При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика.

Печень: наличие диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени закруглен.

Левое подреберье не деформировано. Размеры селезенки — 6х4 см.

Мочеполовая система.

Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Суточный диурез: 1,2л. Дизурия не наблюдается. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Status localis

Лунка удаленного 2.6 зуба заполнена сгустком крови, прилегающая десна гиперемирована, не выбухает. Отмечается отек щеки слева.

Лабораторно-инструментальные исследования

1. Общий анализ крови.
2. Анализ крови на RW и ВИЧ.
3. Анализ крови на сахар.
4. Общий анализ мочи.

1. Общий анализ крови от 1.12.14г.

1. Анализ крови на RW и ВИЧ от 29.04.03:

Реакция Вассермана – отрицательная.

Реакция на ВИЧ-инфекцию – отрицательная.

1. Анализ крови на сахар от 13.10.00:

Сахар крови – 5,0 ммоль/литр (норма).

Клетки эпителия – 0-3 в поле зрения

Лейкоциты – 2-4 в поле зрения

Заключение: анализ мочи без патологии.

1. Флюорография органов грудной клетки: без патологии.

Клинический диагноз.

Острый одонтогенный периостит верхней челюсти слева в стадии инфильтрации.

Обоснование клинического диагноза

Выставлен клинический диагноз на основании:

1.Жалоб на постоянную головную боль, отечность в области левой щеки, повышение температуры тела до 37,5 гр.

1. Данных анамнеза: 29.12.14 г. обратилась в частную стоматологическую поликлинику, где больной удалили 2.6 зуб в 11:30. Вечером, в 17:00 почувствовала головную боль , тяжесть в голове, появилась припухлость в области левой щеки, повысилась температура тела до 37,5 гр. На день курации отечность спала, боли уменьшились.
2. Объективных данных: Лунка удаленного 2.6 зуба заполнена сгустком крови, прилегающая десна гиперемирована, не выбухает. Отмечается отек щеки слева.
3. Данных лабораторно-инструментальных исследований: в анализе крови ускорение СОЭ.

План лечения:

1. Режим постельный
2. Диета: стол №15
3. Медикаментозная терапия:

Ротовую полость промывать раствором хлоргексидина. Перевязки с раствором димексида.

источник

Учебное пособие по производственной практике по хирургической стоматологии студентами 4 курса стоматологического факультета в качестве помощника врача стоматолога-хирурга

IV. ОБРАЗЦЫ ЗАПОЛНЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСНОВНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ВАРИАНТЫ ЗАПИСИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМ ПОКАЗАНО УДАЛЕНИЕ ЗУБА И ДРУГИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

Жалобы на боль в области верхней челюсти слева, болит в 27 при накусывании.

История заболевания. 27 ранее лечен, периодиче­ски беспокоил. Два дня назад 27 заболел вновь, появилась болезненность в области верхней челюсти слева, боль при покусывании на 27 нарастает. В анамнезе — грипп.

Местные изменения. При внешнем осмотре изме­нении нет. Поднижнечелюстные лимфатические узлы слегка увеличены слева, безболезненны при пальпации. Рот откры­вается свободно. В полости рта: 27под пломбой, в цвете из­менен, перкуссия его болезненна. В области верхушек кор­ней 27 определяется небольшой отек слизистой оболочки дес­ны с вестибулярной стороны, пальпация этой области слегка болезненна. На рентгенограмме 27 небный корень запломби­рован до верхушки, щечные корни — на 1/2 их длины. У верхушки переднего щечного корня имеется разрежение костной ткани с нечеткими контурами.

Диагноз: «обострение хронического периодонтита 27зуба» .

а) Под туберальной и небной анестезиями 2% р-ром но­вокаина —5 мм или 1% р-ром тримеканна — 5 мм плюс 0,1% адреналина гидрохлорида — 2 капли (или без него) произведено удаление (укажите зуб), кюретаж лунки; лунка заполнилась сгустком крови.

б) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анестетики, см. запись выше, указать наличие адреналина) произ­ведено удаление (18, 17, 16, 26, 27, 28), кюретаж лунки; лунка заполнилась сгустком крови.

в) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анестетики, см. запись выше, указать наличие адреналина) произ­ведено удаление (15, 14, 24, 25). Кюретаж лунки (лунок), лунка (ки) заполнилась (лись) сгустком (ками) крови.

г) Под инфраорбитальной и небной анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (15, 14, 24, 25). Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

д) Под инфильтрационной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (13, 12, 11, 21, 22, 23). Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

е) Под инфраорбитальной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (13, 12, 11, 21, 22, 23). Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.
^

Жалобы на боль в области 32, отдающую в ухо, боль при накусывании на 32, ощущение «выросшего» зуба. Общее состояние удовлетворительное; перенесенные заболевания: пневмония, детские инфекции.

История заболевания. Около года назад впервые появилась боль в 32, особенно беспокоил ночью. Больной к врачу не обращался; постепенно боль стихла. Сутки в 32 назад вновь появились боли; обратился к врачу.

Местные изменения. При внешнем осмотре изменений нет. Подподбородочные лимфоузлы незначительно увеличены, при пальпации безболезненные. Рот открывается свободно. В полости рта 32 — имеется глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, подвижен, перкуссия болезненна. Слизистая оболочка десны в области 32 слегка гиперемирована, отечна. На рентгенограмме 32 изменений нет.

Диагноз: «острый гнойный периодонтит 32».

а) Под мандибулярной н инфильтрационной анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) проведено удаление (указать зуб) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; кюретаж лунок, они сжаты и заполнились сгустками крови.

б) Под торусальной анестезией (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

в) Под двусторонней мандибулярной анестезией (анестетики см. выше) произведено удаление 42, 41, 31, 32. Кюретаж лун­ки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

г) Под инфильтрационными анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) удалены 43, 42, 41, 31, 32, 33. Кю­ретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

Жалобы на припухлость щеки справа, боли в этой обла­сти, повышение температуры тела.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: язва 12-перстной кишки, колит.

История заболевания. Пять дней назад появилась боль в 13; через два дня появилась припухлость в области десны, а затем в щёчной области. Больной к врачу не обратился, прикладывал к щеке грелку, делал теплые внутриротовые содовые ванны, принимал анальгии, однако боль нарастала, припухлость увеличивалась, и больной обратился к врачу.

Местные изменения. При внешнем осмотре определяется нарушение конфигурации лица за счёт припухлости в щёчной и подглазничной областях справа. Кожа над ней в цвете не изменена, безболезненно собирается в складку. Поднижнечелюстные лимфатические узлы справа увеличены, уплотнены, мало болезненны при пальпации. Рот открывается свободно. В полости рта: 13 — коронка разрушена, перкуссия его умеренно болезненна, подвижность II – III степени. Из-под десневого края выделяется гной Переходная складка в области 14, 13, 12 значительно выбухает, при пальпации болезненна, определяется флюктуация.

Диагноз: «острый гнойный периостит верхней челюсти справа в области 14, 13, 12 зубов»

Жалобы на припухлость нижней губы и подбородка, распространяющуюся на верхний отдел пoдпoдбopoдoчной обла­сти; резкие боли в переднем отделе нижней челюсти, общую слабость, отсутствие аппетита; температура тела 37,6 ºС.

История заболевания. После переохлаждения неделю тому назад появилась самопроизвольная боль в ранее лечёном 41, боль при накусывании. На третий день от начала заболевания боль в зубе значительно уменьшилась, но появилась припухлость мягких тканей нижней губы, которая постепенно увеличивалась. Лечение больной не проводил, в поликлинику обратился на 4-й день заболевания.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: грипп, ангина, непереносимость пенициллина.

Местные изменения. При внешнем осмотре определяется припухлость нижней губы и подбородка, мягкие ткани его в цвете не изменены, собираются в складку свободно. Подподбородочные лимфатические узлы слегка увеличены, слабоболезненны при пальпации. Открывание рта не затруднено. В полости рта: переходная складка в области 42, 41, 31, 32, 33 сглажена, слизистая оболочка ее отечна и гиперемирована. При пальпации определяется болезненный инфильтрат в этой области и положительный симптом флюктуации. Коронка 41 частично разрушена, перкуссия его слабоболезненна, подвижность I степени. Перкуссия 42, 41, 31, 32, 33 безболезненна.

Диагноз: «острый гнойный периостит нижней челюсти в области 42, 41, 31, 32».

^ Запись хирургического вмешательства по поводу острого гнойного периостита челюстей

Под инфильтрационной (или проводниковой— в этом случае указать конкретно какой) анестезией (анестетик см. выше, указать наличие адреналина) произведен разрез по переходной складке в области

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(указать в пределах каких именно зубов) длиной 3 см (2 см) до кости. Получен гной. Рана дренирована резиновой полоской. Назначено (указать медикаментозные средства, выписанные больному, их дозировку).

Больной нетрудоспособен с _______ по _________, выдан больничный лист № ______. Явка ______на перевязку.

Состояние больного удовлетворительное. Отмечается улучшение (или ухудшение, или изменений нет). Боль в области челюсти уменьшилась (или усилилась, остаётся такой же). Припухлость околочелюстных тканей уменьшилась, в полости рта из раны выделяется небольшое количество гноя. Рана по переходной складке челюсти промыта 3% раствором перекиси водорода и раствором фурацилина в разведении 1:5000. В рану вве­дена резиновая полоска (или рана дренирована резиновой полоской)

Жалобы на боль в области твердого неба слева пульси­рующего характера и наличие припухлости на твердом небе. Боль усиливается при прикосновении к припухлости языком.

История заболевания. Три дня назад появилась боль в ранее леченном 24, боль при накусывании, ощущение «выросшего зуба». Затем боли в зубе уменьшились, но по­явилась болезненная припухлость на твердом небе, которая постепенно увеличивалась в размерах.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: гипертони­ческая болезнь II ст., кардиосклероз.

Местные изменения. При внешнем осмотре конфи­гурация лица не изменена. При пальпации определяется увеличение поднижнечелюстных лимфатических узлов слева, которые безболезненны. Открывание рта свободно. В полости рта: на твердом небе слева соответственно 23 24 имеется опальной формы выбухание с довольно четкими границами, слизистая оболочка над ним резко гиперемирована. В цент­ре его определяется флюктуация. 24 — коронка частично разрушена, глубокая кариозная полость. Перкуссия зуба болезненна, подвижность зуба I степени.

Диагноз: «острый гнойный периостит верхней челюсти с небной стороны слева (небный абсцесс) от 24 зуба».

Под небной и резцовой анестезиями (указать анестетик и добавление адреналина) произведено вскрытие абсцесса твердого неба с иссечением мягких тканей до кости в виде лоскута треугольной формы в пределах всего инфильтрата, получен гной. Рана дренирована резиновой полоской. Назна­чена медикаментозная терапия (указать какая).

Больной нетрудоспособен с _______по _______., выдан больничный лист №_______. Явка _________на перевязку.

источник

Основное заболевание: острый гнойный периостит правой верхней челюстной кости. Сопутствующие заболевания: множественный кариес. Анамнез настоящего заболевания. Анамнез жизни. Объективное исследование. План дополнительного исследования.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ

студент 402 гр. л.ф. Н.Ш. Шаров

больного Лебедева Владимира Алексеевича.

а). Ос-нов-ное за-бо-ле-ва-ние: острый гнойный периостит правой верхней челюстной кости;

б). Со-пут-ст-вую-щие за-бо-ле-ва-ния: множественный кариес;

в). Ос-лож-не-ния ос-нов-но-го за-бо-ле-ва-ния: — .

1. Лебедев Владимир Алексеевич

2. Возраст: 3 года, дата рождения: 28 апреля 2003 г.

5. Место жительства: г. Ижевск ул. Школьная 17-6

7. Дата заболевания: 26 мая 2006 г.

8. Да-та по-сту-п-ле-ния в кли-ни-ку: 27 мая 2006 г.

Да-та ку-ра-ции: 30 мая 2006 г.

1.1. Жа—ло—бы при по—сту—п—ле—нии. Жа-лобы на сильную боль в области верхней десны, усиливающуюся при касании к десне, верхним резцам, препятствующую жеванию; отечность верхней десны, верхней губы; повышение температуры тела до 37,6 — 38 0 С; общую слабость, беспокойство.

На день курации имеются жалобы на незначительную слабость.

1.2. Раз—ви—тие и те—че—ние бо—лез—ни. В течение 5 дней до поступления в клинику болел гриппом; заболевание протекало тяжело, температура тела находилась на уровне 38-39,5 0 С, ребенок ослаб, похудел; к вечеру 25 мая состояние больного улучшилось, нормализовалась температура тела. В ночь с 26 на 27 мая ребенок вновь стал беспокойным, плохо спал. Утром 27 мая обнаружилась отечность и болезненность верхней десны в области резцов, отечность верхней губы, температура тела 37,8 0 С. Обратились в детскую городскую клиническую больницу №2; ребенка госпитализировали в стоматологическое отделение. В тот же день было проведено оперативное лечение: были удалены правые верхние медиальный и латеральный резцы, произведено вскрытие и дренирование образовавшегося в области верхней десны гнойника. Состояние больного в тот же день улучшилось: уменьшились боли, нормализовалась температура тела. Дренаж убрали 29 мая.

Родился и живет в городе Ижевске. В раз-ви-тии от свер-ст-ни-ков не от-ста-ет. Все продукты и блюда прикорма введены в срок. Пи-та-ние -ре-гу-ляр-ное, -раз-но-об-раз-ное, ка-ло-рий-ность сред-няя. Пе-ре-не-сен-ные за-бо-ле-ва-ния: в возрасте 2 лет пе-ре-нес краснуху; перенес ОРВИ, грипп.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Посещает детский сад № 71. На-след-ст-вен-ность: у матери хронический периодонтит, неправильный прикус (прогения); у дедушки по материнской линии — хронический периодонтит. У род-ст-вен-ни-ков от-сут-ст-во-ва-ли ту-бер-ку-лез, си-фи-лис, ал-ко-го-лизм, пси-хи-че-ские бо-лез-ни и зло-ка-че-ст-вен-ные но-во-об-ра-зо-ва-ния.

Ал-лер-го-ло-ги-че-ский анам-нез: непереносимости лекарственных препаратов и пищевых продуктов не выявлено. Пе-ре-ли-ва-ния кро-ви не про-во-ди-лось.

Об-щее со-стоя-ние удов-ле-тво-ри-тель-ное. По-ло-же-ние ак-тив-ное. Соз-на-ние яс-ное. По-ход-ка уве-рен-ная. Осан-ка пря-мая. Вы-ра-же-ние ли-ца обыч-ное. Фор-ма го-ло-вы не из-ме-не-на. Квад-рат-но-го, ба-шен-но-го че-ре-па нет, раз-мяг-че-ние кос-тей че-ре-па от-сут-ст-ву-ет. Моз-го-вой че-реп пре-об-ла-да-ет над ли-це-вым.

Глаз-ные ще-ли рас-по-ло-же-ны сим-мет-рич-но. Сли-зи-стая скле-ры, конъ-юнк-ти-вы фи-зио-ло-ги-че-ской ок-ра-ски. Зрач-ки оди-на-ко-вые, пра-виль-ной фор-мы. Прямая ре-ак-ция на свет жи-вая, со-дру-же-ст-вен-ная — живая. Сим-пто-мы Гре-фе, Краусса, Ме-биу-са, Штель-ва-га отрицательные. Нис-тагм от-сут-ст-ву-ет.

Спин-ка но-са: за-па-да-ния нет; ис-крив-ле-ние но-со-вой пе-ре-го-род-ки, де-фек-ты, сед-ло-вид-ный нос от-сут-ст-ву-ют. Кры-лья но-са в ак-те ды-ха-ния не уча-ст-ву-ют. Но-со-губ-ные склад-ки сим-мет-рич-ны. Уг-лы губ на-хо-дят-ся на од-ном уров-не; тре-щин, за-ед, вы-сы-па-ний нет. Гу-бы фи-зио-ло-ги-че-ской ок-ра-ски.

Шея сред-них раз-ме-ров. Кро-ве-на-пол-не-ние со-су-дов шеи нор-маль-ное; кри-во-шеи, ог-ра-ни-че-ния дви-же-ния нет; во-рот-ни-ка Сто-кса, оже-ре-лья Ве-не-ры нет. Щитовидная железа не пальпируется.

За-пах те-ла и вы-ды-хае-мо-го воз-ду-ха фи-зио-ло-ги-че-ский. Те-ло-сло-же-ние пра-виль-ное. Кон-сти-ту-ция нормостеническая. Удовлетворительное питание. Под-кож-ная жи-ро-вая клет-чат-ка — 1,5 см в об-лас-ти ре-бер-ной ду-ги, на передней брюшной стенке уровне пупка, в области нижнего угла лопатки, на внутренней поверхности бедра, плеча; у края грудины — 1 см; распределение равномерное.

Кож-ные по-кро-вы фи-зио-ло-ги-че-ской ок-ра-ски, сы-пи, язв, рубцов, про-леж-ней нет. Кол-ла-те-раль-ное кро-во-об-ра-ще-ние от-сут-ст-ву-ет.

Ног-ти фи-зио-ло-ги-че-ской ок-ра-ски, рас-слое-ния, ис-чер-чен-но-сти нет. Ног-тей в ви-де «ча-со-вых сте-кол», паль-цев в ви-де «ба-ра-бан-ных па-ло-чек» нет.

Паль-па-ция ко-жи: тур-гор со-хра-нен, влаж-ность нормальная, эла-стич-ность ко-жи на тыль-ной сто-ро-не кис-тей сохранена.

Лим-фо-уз-лы: око-ло-уш-ные, соб-ст-вен-но шей-ные, за-уш-ные, над-клю-чич-ные, под-клю-чич-ные, под-мы-шеч-ные, под-ко-лен-ные, — не паль-пи-ру-ют-ся; подчелюстные — увеличены до 7-8 мм, безболезненные, мягко-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижны, с окружающими тканями не спаяны.

Кос-ти без-бо-лез-нен-ны, не де-фор-ми-ро-ва-ны, опор-ная функ-ция не на-ру-ше-на. Сус-та-вы: дви-же-ния в пол-ном объ-е-ме, без-бо-лез-нен-ны, ко-жа над сус-та-ва-ми не из-ме-не-на. Мыш-цы без-бо-лез-нен-ны; функ-ции сохранены, мышечная си-ла симметрично снижена. По-зво-ноч-ник име-ет фи-зио-ло-ги-че-ские из-ги-бы, без-бо-лез-нен-ный; дви-же-ние в пол-ном объ-е-ме. Тремор пальцев рук отсутствует.

Оте-ков на ли-це, кре-ст-це, голенях нет.

1. Ос—мотр груд—ной клет—ки. Груд-ная клет-ка нормостеническая: пе-ред-не-зад-ний раз-мер мень-ше бо-ко-во-го, над- и под-клю-чич-ные ям-ки вы-ра-же-ны умеренно, реб-ра име-ют умеренно-ко-сой ход, меж-ре-бер-ные про-ме-жут-ки умеренно вы-ра-же-ны, пле-че-шей-ный угол ту-пой, угол Люд-ви-га не вы-ра-жен, эпи-га-ст-раль-ный угол прямой, ло-пат-ки кон-ту-ри-ру-ют-ся нерезко; груд-ной от-дел ту-ло-ви-ща по вы-со-те равен брюш-но-му.

Обе по-ло-ви-ны груд-ной клет-ки уча-ст-ву-ют в ак-те ды-ха-ния, от-ста-ва-ния од-ной по-ло-ви-ны от дру-гой нет. Сме-шан-ный тип ды-ха-ния. Ритм ды-ха-ния пра-виль-ный. Ды-ха-тель-ные дви-же-ния сред-ней глу-би-ны; час-то-та ды-ха-тель-ных дви-же-ний — 28 в ми-ну-ту. Объ-ек-тив-ные при-зна-ки одыш-ки: из-ме-не-ние час-то-ты и глу-би-ны ды-ха-ния, уча-стие вспо-мо-га-тель-ной мус-ку-ла-ту-ры и крыль-ев но-са в ак-те ды-ха-ния, ак-ро-циа-ноз, ор-топ-ноэ, — от-сут-ст-ву-ют.

2. Паль—па—ция. Ре-зи-стент-ность груд-ной клет-ки нор-маль-ная. Бо-лез-нен-но-сти по хо-ду меж-ре-бер-ных нер-вов, мышц, ре-бер нет. Го-ло-со-вое дро-жа-ние не из-ме-не-но, про-во-дит-ся оди-на-ко-во на сим-мет-рич-ных уча-ст-ках груд-ной клет-ки. Ощу-ще-ния тре-ния плев-ры при паль-па-ции нет. Экс-кур-сия груд-ной клет-ки при спо-кой-ном ды-ха-нии со-став-ля-ет 1 см, мак-си-маль-ная экс-кур-сия — 4 см.

источник

ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМ ПОКАЗАНО УДАЛЕНИЕ ЗУБА И ДРУГИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ

МАНИПУЛЯЦИИ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Часть 1. Поликлиническое

Обслуживание

Пример № 1. Обострение хронического

Периодонтита

Вариант записи местных изменений:

Жалобы на боль в области верхней челюсти слева и при накусывании на 27.

История заболевания. 27 ранее лечен по поводу хро­нического пульпита, периодически беспокоил. Два дня на­зад 27 заболел вновь, появилась болезненность в области верхней челюсти слева, боль при накусывании на 27 на­растала. В анамнезе — грипп, аппендицит.

Местные изменения. При внешнем осмотре измене­ний не определяется. Поднижнечелюстные лимфатиче­ские узлы слегка увеличены слева, безболезненны при пальпации. Рот открывается свободно. В полости рта: 27 под пломбой, в цвете изменен, перкуссия болезненна. На десне с вестибулярной стороны в области проекции верху­шек корней 27 определяется небольшой отек слизистой оболочки, пальпация этой области слегка болезненная.

На рентгенограмме: небный корень у 27 запломби­рован до уровня физиологического верхушечного отвер­стия, щечные корни — на 1/2 их длины. У верхушки перед­него щечного корня имеется разрежение костной ткани с нечеткими контурами.

Зубная формула: (указать).

Диагноз: «Обострение хронического периодонтита 27».

Варианты записи произведенных манипуляций

при обострении хронического периодонтита:

A) Под туберальной и небной анестезиями 2% раствором лидокаина — 5 мл (или указать другой анестетик) с 0,1% рас­твором адреналина гидрохлорида — 2 капли (или без него) произведено удаление 27, выполнен кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.

Б) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анесте­тики, см. запись выше, указать наличие вазоконстриктора — адреналин, либо его отсутствие) произведено удаление 27, кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.

В случаях выполнения манипуляций на других зубах, например 24 и 22:

B) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анесте­тики, см. запись выше, указать наличие адреналина) произведено удаление 24. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.

Г) Под инфраорбитальной и небной анестезиями (анесте­тики см. выше, указать наличие адреналина), произве­дено удаление 24. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови. Д) Под инфильтрационной и резцовой анестезиями (ане­стетики см. выше, указать наличие адреналина), произ­ведено удаление 22. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови. Е) Под инфраорбитальной и резцовой анестезиями (ане­стетики см. выше, указать наличие адреналина), произ­ведено удаление 22. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.

Пример № 2. Острый гнойный периодонтит

Вариант записи местных изменений:

Жалобы на острую боль в области 34, отдающую в ухо, боль при накусывании на 34, ощущение «выросшего» зуба. Общее состояние удовлетворительное, перенесенные заболевания: пневмония, детские инфекции.

История заболевания. Около года назад впервые появи­лась боль в 34, особенно ночью. Больной к врачу не обращал­ся; постепенно боль стихла. Сутки назад 34 вновь заболел, больной обратился к врачу.

Местные изменения. При внешнем осмотре измене­ний не обнаружено. Подподбородочные лимфатические узлы незначительно увеличены, при пальпации подвиж­ные и безболезненные. Рот открывается свободно. В по­лости рта: 34 — имеется глубокая кариозная полость, сооб­щающаяся с полостью зуба, 34 незначительно подвижен, перкуссия болезненная. Слизистая оболочка десны в об­ласти 34 слегка гиперемирована, отечна. При проведении ЭОД зуб на токи свыше 100 мка не реагирует.

На рентгенограмме 34: изменений в периапикальных тканях нет.

Зубная формула: (указать).

Диагноз: «Острый гнойный периодонтит 34».

Варианты записи произведенных манипуляций

при остром гнойном периодонтите:

А) Под мандибулярной и инфильтрационной анестезиями (ане­стетики см. выше, указать наличие адреналина), произведе­но удаление 34, кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка за­полнилась сгустком крови. Б) Под торусальной анестезией (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление 34. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.

В случаях выполнения манипуляций на других зубах, например 31 и 12:

В) Под двусторонней манднбулярной анестезией (анестетики см. выше, указать использование адреналина), произведено удаление 31. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка за­полнилась сгустком крови.

Г) Под инфильтрационной и резцовой анестезиями (ане­стетики см. выше, указать наличие адреналина) удален 12. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполни­лась сгустком крови.

Пример № 3. Острый гнойный периостит

Верхней челюсти

Вариант записи местных изменений:

Жалобы на припухлость щеки справа, боль в этой об­ласти, повышение температуры тела до 38°С. Перенесен­ные и сопутствующие заболевания: язвенная болезнь 12- перстной кишки, колит.

История заболевания. Пять дней назад появилась боль в 14, через два дня появилась припухлость в области десны у этого зуба, а затем — в щечной области. Больной к врачу не обратился, прикладывал к щеке грелку, делал те­плые внутриротовые содовые полоскания, принимал анальгин, однако боль нарастала, припухлость увеличива­лась, и больной обратился к врачу.

Местные изменения. При внешнем осмотре опреде­ляется нарушение конфигурации лица за счет припухло­сти в щечной и подглазничной областях справа. Кожа над ней в цвете не изменена, безболезненно собирается в складку. Поднижнечелюстные лимфатические узлы спра­ва увеличены, слегка уплотнены, слабоболезненные при пальпации. Рот открывается свободно. В полости рта: 14 — коронка разрушена, перкуссия умеренно болезненная, подвижность П степени. Из-под десневого края 14 выделя­ется гной. Переходная складка в области 13,15,14, значи­тельно выбухает, при пальпации болезненная, определяет­ся положительный симптом флюктуации.

Зубная формула: (указать).

Диагноз: «острый гнойный периостит верхней челю­сти справа в области 15,14,13».

Пример № 4. Острый гнойный периостит

Нижней челюсти

Вариант записи местных изменений:

Жалобы на припухлость в области нижней губы и подбородка, резкую боль в переднем отделе нижней челю­сти и боль при накусывании в области 32, общую сла­бость, отсутствие аппетита, повышение температуры тела

История заболевания. После переохлаждения, неде­лю тому назад появилась самопроизвольная боль в облас­ти 32, который ранее был лечен, боль при накусывании на зуб. На третий день от начала заболевания боль в зубе не­сколько уменьшилась, но появилась припухлость мягких тканей в области нижней губы, которая постепенно увели­чивалась. Лечение больной не проводил. В поликлинику обратился на 4-й день заболевания.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: грипп, ангина, непереносимость пенициллина.

Местные изменения. При внешнем осмотре опреде­ляется припухлость мягких тканей в области нижней губы и подбородка слева, мягкие ткани его в цвете не изменены, собираются в складку свободно. Подподбородочные лим­фатические узлы слегка увеличены, слабоболезненные при пальпации. Открывание рта не затруднено. В полости рта: переходная складка в области 31,32,33 сглажена, слизистая оболочка ее отечна и гиперемирована. При пальпации опре­деляется болезненный инфильтрат в этой области и поло­жительный симптом флюктуации. Коронка 32 частично разрушена, перкуссия слабоболезненная, отмечается под­вижность I степени. Перкуссия 31 и 33 безболезненная.

Зубная формула: (указать).

Диагноз: «Острый гнойный периостит нижней челю­сти в области подбородка слева».

Вариант записи хирургического вмешательства по поводу острого гнойного периостита челюстей:

Под мандибулярной (торусальной, инфильтрацион­ной) анестезией (анестетик см. выше, указать наличие ад­реналина) произведен разрез по переходной складке в об­ласти (указать формулу зубов) длиной 2 см (3 см) до кос­ти. Получен гной. Рана дренирована резиновой полоской. Назначено (указать медикаментозные средства, вы­писанные больному, их дозировку).

Больной нетрудоспособен с_______________ по____________________ , выдан боль­ничный лист №_________________________ . Явка_______________________________________________ (указать число) на

Вариант записи дневника перевязки больного после внутриротового разреза по поводу острого гнойного периостита челюсти:

Состояние больного удовлетворительное (или сред­ней тяжести). Отмечает улучшение (или ухудшение, или изменений нет). Боль в области челюсти уменьшилась (или усилилась, остается такой же).

При осмотре: припухлость мягких тканей в области подбородка (щеки) уменьшилась, рот открывает свободно, в полости рта: из раны выделяется небольшое количество гноя. Рана промыта 3% раствором перекиси водорода (или раствором фурацилина в разведении 1: 5000). В рану вве­дена резиновая полоска (или: рана дренирована резиновой полоской). Наложена вазелиновая повязка на область ще­ки (подбородка). Назначена УВЧ-терапия на область под­бородка (или верхней челюсти) № 7 по 10 мин.

Пример № 5. Небный абсцесс

Варианты записи местных изменений:

Жалобы на боль в области твердого неба слева пуль­сирующего характера и наличие припухлости на твердом небе. Боль усиливается при прикосновении к припухлости языком.

История заболевания. Три дня назад появилась са­мостоятельная боль в ранее леченом 24, боль при накусы­вании на этот зуб и ощущение «выросшего зуба». Затем боли в зубе уменьшились, но появилась болезненная при­пухлость на твердом небе, которая постепенно увеличива­лась в размерах.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: гипер­тоническая болезнь П ст., кардиосклероз.

Местные изменения. При внешнем осмотре — конфи­гурация лица не изменена. При пальпации определяется увеличение поднижнечелюстных лимфатических узлов слева, которые безболезненны. Открывание рта свободно. В полости рта: на твердом небе слева соответственно 23,24 имеется овальной формы выбухание с довольно чет­кими границами, слизистая оболочка над ним резко гиперемирована и отечна. В центре выбухания при пальпации определяется положительный симптом флюктуации. Ко­ронка 24 частично разрушена, имеется глубокая кариозная полость. Перкуссия 24 болезненная. На рентгенограмме 24 отмечается кистогранулема в области 24.

Зубная формула: (указать).

Диагноз: «Острый гнойный периостит верхней челю­сти с небной стороны слева (небный абсцесс)».

Вариант записи произведенных манипуляций при

небном абсцессе:

Под небной и резцовой анестезиями (указать анесте­тик) произведено вскрытие абсцесса твердого неба с иссе­чением мягких тканей в виде лоскута слизистой оболочки треугольной формы до кости в пределах всего инфильтрата, ­ получен гной.

Рана дренирована резиновой полоской. Назначена медикаментозная терапия (указать какая).

Больной нетрудоспособен с______________________________________ по_____________________________________________________________________ , вы­дан больничный лист №_________________________________________________ . Явка___________________________________________________________________ (указать

Вариант записи ведения дневника при небном

Состояние удовлетворительное. Отмечает уменьше­ние боли в области послеоперационной раны. Температу­ра тела в пределах 37,3°С. Рот открывает свободно. В по­лости рта: после удаления дренажа из раны выделение гноя не обнаружено. Рана промыта 3% раствором переки­си водорода. Ранее назначенное медикаментозное лечение продолжать.

Явка_________________ (указать число) на перевязку.

Пример № 6. Острый гнойный одонтогенный

Остеомиелит нижней челюсти

Вариант записи местных изменений:

Жалобы на стреляющие, сверлящие боли в области всей половины нижней челюсти справа, общую слабость, повышение температуры тела до 39°С, ознобы, потли­вость, неприятный запах изо рта.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: практи­чески здоров.

История заболевания. Пять дней назад появились боли в ранее леченом 46, боль при накусывании на этот и рядом стоящие зубы, припухлость десны и щеки справа. Ночью был озноб, утром обратился к врачу. Зуб был уда­лен, однако улучшения не наступило. Нарастала боль в че­люсти и общая слабость, появилось онемение кожи ниж­ней губы справа, неприятный запах изо рта. Припухлость мягких тканей увеличилась, повысилась температура тела.

Местные изменения. При внешнем осмотре опреде­ляется значительная припухлость в поднижнечелюстной и щечной областях справа, кожа над ней гиперемирована, напряжена, в складку не собирается. Пальпация мягких тканей болезненна. Болевая чувствительность кожи ниж­ней губы и подбородка справа снижена. Пальпация осно­вания нижней челюсти справа резко болезненная. В по­лости рта: слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти в области 45,46,47 с вестибулярной и язычной сторон отечна и гиперемирована. Перкуссия 45,46,47 рез­ко болезненная, зубы подвижны. Определяется выбухание по переходной складке в области 47,46,45 с вестибулярной стороны, инфильтрация мягких тканей альвеолярной час­ти в области этих зубов с язычной стороны. Из лунки уда­ленного 46 выделяется гной.

Зубная формула: (указать).

Диагноз: «Острый гнойный одонтогенный остеомие­лит нижней челюсти справа, воспалительный инфильтрат в поднижнечелюстной и щечной областях справа».

Вариант записи хирургического вмешательства по поводу острого одонтогенного остеомиелита нижней челюсти:

Под торусальной анестезией (указать анестетик) про­изведен разрез по переходной складке до кости в области 45,46,47, получен гной. Также произведен разрез до кости в области альвеолярной части с язычной стороны в преде­лах этих зубов, гной не получен, получена застойная кровь. Раны дренированы резиновыми полосками.

Назна­чена медикаментозная терапия (указать какая). Больной нетрудоспособен с _____________________________________________________ по________________ _______________________________________________________ выдан боль­ничный лист №_________________________________________________ . Явка_______________________________________________________ (указать число) на

Вариант записи ведения дневника при остром одонтогенном остеомиелите нижней челюсти:

Состояние удовлетворительное. Отмечает уменьше­ние боли в области нижней челюсти. Температура тела уменьшилась до 37,5°С. Рот открывает свободно. В полос­ти рта: после удаления дренажа из раны получено неболь­шое количество гноя. Рана промыта 3% раствором переки­си водорода (или другим анестетиком), дренирована рези­новой полоской.

Ранее назначенное медикаментозное ле­чение продолжать.

Явка (указать число) на перевязку

Пример № 7. Одонтогенная кистогранулема

Вариант записи местных изменений:

Жалобы на периодически появляющуюся боль в об­ласти 12. Зуб ранее лечен с пломбированием канала. Счи­тает себя практически здоровым.

Местные изменения. При внешнем осмотре — конфигу­рация лица не нарушена. Поднижнечелюстные лимфатиче­ские узлы не пальпируются. Рот открывает свободно. В по­лости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. При осмотре и пальпации альвеолярного отростка верхней челюсти с вестибулярной стороны определяется не­значительное выбухание тканей в области проекции верхуш­ки 12. Перкуссия 12 безболезненная, зуб изменен в цвете, име­ется пломба.

На рентгенограмме в области верхушки 12 имеется разрежение костной ткани округлой формы с четкими контурами, диаметром 0,6 см. Канал 12 запломбирован це­ментом на 2/3.

Зубная формула: (указать).

Диагноз: «Кистогранулема в области 12».

Вариант записи операции резекции верхушки корня:

Под инфраорбитальной (или инфильтрационной) и рез­цовой анестезиями (указать анестетик и раствор адреналина, если таковой применяется) произведен полуовальный (или трапециевидный) разрез мягких тканей альвеолярного отро­стка до кости на уровне 11,12,13. Сформирован лоскут, осно­ванием обращенный к переходной складке.

Отслоен слизистонадкостничный лоскут в области (указать формулу зу­бов). Обнаружена узура в компактной пластинке альвеоляр­ного отростка (если таковая имелась), которая расширена бо­ром. Обнажена верхушка корня 12 вместе с гранулемой, про­изведена резекция верхушки корня 12 с помощью фиссурного бора, которая затем удалена кюретажной ложкой вместе с кистогранулемой. Выступающая часть корня сглажена фре­зой до дна костной полости. В рану введен порошок стрептоцида (или другое вещество — указать, какое). Лоскут уложен на место и фиксирован узловыми кетгутовыми швами. На область верхней губы наложена давящая повязка. Назначена медикаментозная терапия (указать какая). Больной нетрудо­способен с по , выдан больничный лист № . Явка

______ (указать число) на перевязку.

Пример № 8. Полуретенция и дистопия зубов

Вариант записи местных изменений:

Жалобы на периодическую боль в области нижней челюсти слева и затрудненное открывание рта. Перенесен­ные и сопутствующие заболевания: гипертоническая бо­лезнь, непереносимость пенициллина.

История заболевания. Больным себя считает около 1 года. В феврале впервые почувствовал появление болез­ненной припухлости десны в области 37 и некоторое за­труднение при открывании рта. Обратился в районную по­ликлинику, где проводилось лечение: 5 сеансов УВЧ-терапии на область угла нижней челюсти слева, принимал внутрь сульфадиметоксин по схеме, делал ванночки с питьевой содой. Указанные выше явления стихли, направ­лен на консультацию в областную поликлинику.

Местные изменения. При внешнем осмотре — конфи­гурация лица не нарушена, при пальпации определяется увеличенный до 1,5 см в диаметре, безболезненный, под­вижный поднижнечелюстной лимфатический узел слева. Открывание рта свободное, безболезненное. В полости рта: слизистая оболочка преддверия рта бледно-розового цвета, достаточно увлажнена. Отмечено, что 38 прорезал­ся двумя дистальными буграми и смещен (наклонен) в сторону 37.

На боковой рентгенограмме нижней челюсти опреде­ляется: 38 наклонен в сторону 37, медиальными буграми прилежит к дистальному корню 37.

Зубная формула: (указать).

Диагноз: « Полуретенция и дистопия 38».

Вариант записи операции сложного удаления зуба

Под мандибулярной и инфильтрационной (или торусальной) анестезией (указать вид анестетика) произведен углообразный разрез и отслоен слизисто-надкостничный лоскут в области 37,38. Бором трепанирована компактная пластинка костной ткани альвеолы в области 38 с вестибу­лярной и ретромолярной сторон. Костная ткань удалена бором с полным выделением коронки 38 и частично — его корня с вестибулярной стороны. Зуб вывихнут элеватором и удален щипцами. Рана промыта 3% раствором перекиси водорода, в нее засыпан порошок белого стрептоцида (или введено другое лекарственное вещество — указать, какое). Лоскут уложен на место, рана ушита узловыми кетгутовыми швами наглухо. В рану по переходной складке в облас­ти 37-38 с вестибулярной стороны введена резиновая по­лоска. Наложена давящая повязка на область угла нижней челюсти слева.

Больной нетрудоспособен с_________________________________________________________________ по_________________________________________________________________ , выдан

больничный лист №_______________________________________________ . Назначена медикамен­тозная терапия (указать какая). Явка ________________________ (указать

Пример № 9. Перикоронит

Вариант записи местных изменений:

Жалобы на боль в области 37 и 38, боль при глота­нии, затрудненное открывание рта и прием пищи.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: ангина, аллергические реакции отрицает.

История заболевания. Боль и затрудненное открыва­ние рта возникли два дня назад, постепенно нарастают. Прием внутрь анальгетиков улучшения не принес и боль­ной обратился к врачу.

Местные изменения. При внешнем осмотре опреде­ляется небольшая припухлость в левой поднижнечелюст­ной области за счет отека тканей. Кожа над припухлостью в цвете не изменена, в складку собирается хорошо. При пальпации определяются увеличенные (до 2 см в диамет­ре), уплотненные, болезненные, ограниченно подвижные поднижнечелюстные лимфатические узлы слева. Откры­вание рта ограничено (2 см между центральными резца­ми), болезненно. В полости рта: слизистая оболочка в ретромолярной области, передней небной дужки слева и по переходной складке слева в области 37 — отечна, гипере­мирована. В области 38 имеется «капюшон» слизистой оболочки, из-под которого выделилась капля гноя, 38 про­резался медиальными буграми. Пальпация тканей в облас­ти 38 резко болезненная. Миндалины не увеличены. Ткани в области челюстно-язычного желобка слева свободны. На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции сле­ва определяется правильное положение 38 в зубном ряду, патологических изменений костной ткани в области 38 не отмечается.

Зубная формула: (указать).

Диагноз: «Перикоронит в области 38».

Вариант записи операции рассечения капюшона:

Под мандибулярной (торусальной) и инфильтрацион­ной анестезиями (указать анестетик) рассечен в ретромолярной области над коронкой 38 и до кости через середину «капюшона». Края образовавшихся мягкотканных лоскутов раздвинуты, получено немного гноя, рана промыта раствором фурацилина в разведении 1: 5000 (или другим антисептиком — указать, каким), в нее введен йодоформный тампон.

Больной нетрудоспособен с_______ по_____________________________ . Выдан боль­ничный лист №________________ . Назначена медикаментозная терапия

(указать какая). Явка________________________________ (указать число) на перевязку.

Вариант записи операции иссечения капюшона:

Под мандибулярной (торусальной) и инфильтрацион­ной анестезиями (указать анестетик) произведено иссече­ние мягких тканей в области 38, коронка зуба полностью освобождена от слизистой оболочки. Рана в дистальном отделе 38 прикрыта йодоформным тампоном.

Больной нетрудоспособен с ________________________________________________________________________ по__________________________________________________________________________ , выдан

больничный лист №___________________________________ . Назначена медикаментозная

терапия (указать какая). Явка___________________________________________________________________ (указать число) на пе­ревязку.

Вариант записи ведения дневника после иссечения

или рассечения капюшона:

Состояние удовлетворительное. Температура тела 37,5°С. Отмечает боль при открывании рта и глотании. При осмотре снаружи — изменений не отмечается. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, безбо­лезненны. Рот открывает на 1,5 см между резцами. При насильственном разведении челюстей установлено, что йодоформная турунда хорошо фиксирована в области ко­ронки зуба мудрости, мягкие ткани в области зуба гиперемированы, отечны. Турунда туширована 3% настойкой йо­да. Медикаментозное лечение продолжать, явка______________________________________________________________________ (ука­зать число) на перевязку.

Железы нижней губы

Вариант записи местных изменений:

Жалобы на образование шаровидной формы в облас­ти нижней губы справа, которое не болит, но мешает при приеме пищи. Перенесенные и сопутствующие заболева­ния: грипп, ангина.

История заболевания. Около 3 месяцев назад во вре­мя еды пациент прикусил нижнюю губу. Через несколько дней после этого заметил появление небольшого образова­ния в толще нижней губы справа, которое постепенно увели­чивается, не болит, но мешает при еде. Обратился к врачу.

Местные изменения. При внешнем осмотре отмечает­ся небольшое изменение конфигурации лица за счет припух­лости в области нижней губы справа. Регионарные лимфати­ческие узлы не пальпируются. Открывание рта свободное, безболезненное. В полости рта: слизистая оболочка бледно- розового цвета, достаточно увлажнена. На внутренней по­верхности нижней губы справа определяется образование округлой формы диаметром 0,7 см, по окраске отличающее­ся от окружающей слизистой оболочки. При бимануальной пальпации в толще нижней губы справа определяется округ­лой формы образование, мягкоэластической консистенции, безболезненное, подвижное.

Зубная формула: (указать).

Диагноз: «Ретенционная киста малой слюнной желе­зы нижней губы».

Вариант записи операции удаления ретенционной

кисты нижней губы:

Под инфильтрационной анестезией (указать анесте­тик) двумя полуовальными сходящимися разрезами рассе­чена слизистая оболочка нижней губы справа над образо­ванием. С помощью кровоостанавливающего зажима «Москит», ножниц и скальпеля ретенционная киста выде­лена из окружающих тканей и удалена, по ходу операции произведен гемостаз. Рана ушита узловыми кетгутовыми швами. Наложена давящая повязка на область нижней гу­бы. Больной нетрудоспособен с________________________________________________________________________ по_________________________________________________________________________ , выдан

больничный лист №________________________________________ . Явка___________

Вариант записи ведения дневника после операции удаления ретенционной кисты:

Состояние удовлетворительное. Жалобы на неболь­шую боль в области нижней губы. Швы хорошо фиксиру­ют края раны, в этой области отмечается небольшой по­слеоперационный отек мягких тканей. Область швов обра­ботана 1% настойкой йода. Явка__________________________________________________________________ (указать число) на пе­ревязку.

Пример № 11 .Папиллома языка

Вариант записи местных изменений:

Жалобы на наличие новообразования на кончике язы­ка, мешающее при приеме пищи, иногда кровоточит при его травмировании пищей. Перенесенные и сопутствую­щие заболевания: практически здоров, аллергические ре­акции отрицает.

История заболевания. Пациент заметил появление новообразования на кончике языка около 3 месяцев назад, когда был сделан мостовидный протез в области 44-33.

Отмечает постепенный рост новообразования.

Местные изменения. При внешнем осмотре наруше­ния конфигурации лица не отмечено. Регионарные поднижнечелюстные и подподбородочные лимфатические уз­лы не пальпируются. Открывание рта свободное, безбо­лезненное. В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. На кончике языка имеет­ся новообразование размером 0,5 см в диаметре, на узкой ножке. При пальпации — мягкое, безболезненное, подвиж­ное. На слизистой оболочке новообразования имеются ба­хромчатые выросты, едва заметные при осмотре.

Зубная формула: (указать).

Диагноз: «Папиллома языка».

Вариант записи операции иссечения доброкачест­венного новообразования языка (папилломы, фиб­ромы и др.):

Под мандибулярной (или инфильтрационной, языч­ной) анестезией (указать анестетик) двумя полуовальными сходящимися разрезами произведено иссечение новообра­зования в пределах здоровых тканей до мышечного слоя. Рана ушита узловыми кетгутовыми швами. Больной не­трудоспособен с____ по____________________________________________ , выдан больничный лист

№_____________________ . Явка__________________ (указать число) на перевязку.

Вариант записи ведения дневника после операции удаления новообразования языка:

Состояние удовлетворительное. Жалобы на неболь­шую боль в области языка. Швы хорошо фиксируют края раны, в этой области отмечается небольшой послеопера­ционный отек мягких тканей. Область швов обработана 1% настойкой йода. Явка_______________________ (указать число) на перевязку.

Пример № 12.Эпулис

Вариант записи местных изменений:

Жалобы на наличие образования на десне верхней че­люсти слева, кровоточащее при чистке зубов и откусыва­нии твердой пищи. Перенесенные заболевания: детские инфекции, грипп, ОРЗ.

История заболевания. Три месяца назад отметил по­явление образования на десне верхней челюсти слева, по­степенно увеличивается, при приеме пищи кровоточит.

Местные изменения. При внешнем осмотре изменений не определяется. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта свободное, безболезненное. В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. На десне в области 24-25 имеется грибовидное образование на широком основании, покрытое слизистой оболочкой синюшного цвета, размером 0,7 см, безболезненное при пальпации, частично прикрывающее вестибулярную поверхность коронки 24. На рентгенограм­ме в области 24—25 имеется разряжение костной ткани.

Зубная формула (указать).

Диагноз: Эпулис в области 24-25.

Вариант записи операции удаления эпулиса:

Под инфильтрационной и небной анестезиями (указать анестетик) произведено иссечение образования в пределах здоровых тканей. С помощью бора (фрезы, кюретажной лож­ки) удалена размягченная костная ткань. Раневая поверхность прикрыта йодоформной турундой, фиксированной кетгутовым швом. Больной нетрудоспособен, выдан больничный

лист №______________ с _________ по______ . Назначена медикаментозная терапия

(указать, какая). Явка на перевязку_____________________________________________________________________ (указать число).

Вариант записи ведения дневника после операции

удаления эпулиса:

Состояние удовлетворительное. Жалобы на небольшую боль в области верхней челюсти. При осмотре отмечается небольшой послеоперационный отек щеки слева. Швы хоро­шо фиксируют йодоформ ную турунду. Турунда туширована 3% настойкой йода Явка (указать число) на перевязку.

Пример № 13.Дольчатая Фиброма

Вариант записи местных изменений:

Жалобы на невозможность пользования съемным проте­зом на нижней челюсти в связи с появлением образования в об­ласти 42,43,44 и 45. Перенесенные и сопутствующие заболева­ния: гипертоническая болезнь П ст., ОРВ, хронический гастрит.

История заболевания. Образование появилось спустя один год после протезирования, когда был изготовлен полный съемный протез на нижнюю челюсть. Отмечает постепенный рост образования, в связи с чем не может пользоваться протезом.

Местные изменения. При внешнем осмотре измене­ний не определяется. Рот открывает свободно. В полости рта — слизистая оболочка бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. На нижней челюсти после снятия полного съемного протеза на уровне 42, 43, 44, 45 по переходной складке обнаружено дольчатое образование, на широком основании, безболезненное при пальпации, относительно подвижное, покрытое слегка гиперемированной слизистой оболочкой, мягко-эластической консистенции.

Зубная формула (указать).

Диагноз: Дольчатая фиброма в области 42-45.

Вариант записи операции иссечения дольчатой

Под мандибулярной и инфильтрационной анестезиями (указать анестетик) двумя полуовальными сходящимися раз­резами произведено иссечение фибромы. Рана ушита узловы­ми кетгутовыми швами. Больной нетрудоспособен с________________________________________________________________________ по_________________________________________________________________________ ,

выдан больничный лист № . Назначена медикаментозная терапия (указать, какая). Явка на перевязку (указать число).

Вариант записи ведения дневника после операции

удаления дольчатой фибромы:

Состояние удовлетворительное. Жалобы на небольшую боль в области нижней челюсти. При осмотре определяется небольшой отек мягких тканей нижнего отдела щечной облас­ти справа. Рот открывает свободно. Швы хорошо фиксируют края послеоперационной раны, в этой области отмечается не­большой отек мягких тканей. Область швов обработана 1% настойкой йода Явка (указать число) на перевязку.

Пример № 14.Радикулярная киста верхней челюсти

Вариант записи местных изменений:

Жалобы на безболезненную припухлость в области верхней челюсти слева, приподнимающую верхнюю губу. Перенесенные и сопутствующие заболевания: пациент практически здоров.

История заболевания. Ранее периодически болел 22, но больной к врачу не обращался. Припухлость заметил около 2 лет назад. Отмечал постепенное ее увеличение. В настоящее время в связи с косметическим дефектом обра­тился к стоматологу.

Местные изменения. При внешнем осмотре отмечает­ся небольшая припухлость мягких тканей верхней губы сле­ва. Кожа над припухлостью обычной окраски, хорошо соби­рается в складку, при пальпации ткани мягкие, безболезнен­ные. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта свободное, безболезненное. Основание ниж­него носового хода слева приподнято (герберовский валик). В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, достаточно увлажнена. При осмотре определяется ограни­ченная припухлость тканей полуовальной формы с вестибу­лярной стороны альвеолярного отростка верхней челюсти в области 21, 22, 23. Слизистая оболочка над припухлостью бледная с выраженным сосудистым рисунком. При пальпа­ции отмечается, что припухлость податливая, умеренно плотная, безболезненная. В центре ее определяется слабовыраженный симптом «пергаментного хруста». Коронки 21 и 22 конвергированы, 22 изменен в цвете. На рентгенограмме: в области альвеолярного отростка верхней челюсти слева оп­ределяется разрежение костной ткани в пределах 21, 22, 23 с ровными и четкими контурами, округлой формы. Участок разрежения костной ткани распространяется на дно носа.

Проведено ЭОД: 22 не реагирует на токи свыше 200 мА.

Зубная формула: (указать).

Диагноз: «Радикулярная киста верхней челюсти в об­ласти 21, 22, 23, оттеснившая дно носа».

Вариант записи операции цистэктомни:

Примечание: корни зубов, у которых производится резекция верхушки во время операции, заранее должны быть запломбированы фосфат-цементом.

Под инфраорбитальной и резцовой анестезиями (ука­зать анестетик) произведен полуовальный (или трапециевид­ный) разрез слизистой оболочки и надкостницы до кости в области 11, 21, 22, 23, 24. Сформирован лоскут, основанием обращенный к переходной складке так, что будущая костная рана стала меньше мягкотканного лоскута. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут в области 11,21, 22, 23,24. Обна­ружена узура в истонченной вздутой компактной пластинке кости альвеолярного отростка, которая расширена кусачка­ми. Обнаружена и полностью выделена оболочка радикулярной кисты, резецированы верхушки корней (указать каких), которые удалены вместе с оболочкой радикулярной кисты. Фрезой сглажены острые края образовавшейся полости. В рану засыпан стрептоцид (или другое вещество — указать ка­кое), лоскут уложен на место, рана ушита узловыми кетгутовыми швами. Наложена давящая повязка на область верхней губы.

Больной нетрудоспособен с _____ по________________________________ , выдан боль­ничный лист №_______________ . Назначена медикаментозная терапия

(указать). Явка_____________________ (указать число) на перевязку.

Вариант записи операции ци

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

источник