Меню Рубрики

Абсцесс средостения причина возникновения

Наиболее часто встречающаяся форма медиастинита — флегмона средостения, летальность составляет 25-45%, причём при анаэробной флоре летальность достигает 68-80%. Абсцесс средостения считают более благоприятной формой медиастинита, летальность при которой не превышает 15-18%.

В зависимости от локализации первичного очага инфекции различают первичный (при первичном инфицировании клетчатки средостения) и вторичный медиастинит (при распространении воспалительного процесса из других анатомических областей).

Причина первичного заднего медиастинита в 67-80% наблюдений — механическое повреждение грудного отдела пищевода инструментами, инородными телами. Инструментальные (ятрогенные) повреждения пищевода возникают при фиброэзофагоскопии, бужировании стриктур пищевода, кардиодилатации, проведении зонда. В 1-2% наблюдений задний гнойный медиастинит возникает вследствие некроза стенки пищевода при его химических ожогах. Особое место в этиологии заднего гнойного медиастинита занимают так называемые спонтанные разрывы пищевода (синдром Бурхаве), когда в результате рвотных движений или незначительной физической нагрузки возникает продольный разрыв левой стенки пищевода в наддиафрагмальном отделе. Эта форма разрывов пищевода трудна для ранней диагностики. Медиастинит протекает наиболее тяжело. Заброс содержимого желудка в плевральную полость быстро приводит к развитию эмпиемы плевры, сепсиса. Летальность достигает 60-90%.

В хирургической практике чаще всего выявляют вторичный задний медиастинит — результат распространения гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи. Причина гнойного воспаления в области шеи — химические и механические повреждения глотки и шейного отдела пищевода (помимо изложенных выше инструментальных манипуляций, разрывы глотки и шейного отдела пищевода могут быть при попытках эндотрахеальной интубации).

Ведущую роль в развитии вторичного заднего гнойного медиастинита играют неклостридиальные анаэробы, населяющие десневые карманы, крипты миндалин и полость рта.

Первичный передний медиастинит возникает при инфицировании переднего средостения после стернотомии у больных с кардиохирургическими или онкологическими заболеваниями и реже — при закрытой травме грудины в результате нагноения переломов груди или гематомы средостения.

Для гнойного медиастинита в фазе генерализации процесса характерны развитие декомпенсированного метаболического ацидоза и подавление всех звеньев иммунитета. Грубые нарушения центральной гемодинамики сопровождают ОРДС и прогрессирование дыхательной недостаточности.

Через 3-4 сут гнойный процесс распространяется на плевральные полости и полость перикарда, интоксикация достигает крайней степени. Тахикардия свыше 130 в минуту; часто возникают нарушения ритма. Число дыханий 28-30 в минуту, гипертермия 38,5-39 °С. Сознание сохранено, но больной заторможен, контакт с ним затруднён.

Одна из существенных причин высокой летальности при медиастините — трудность его ранней диагностики, особенно при вторичном медиастините, когда распространение гнойного процесса на средостение происходит на фоне основного гнойного очага вне средостения, клинические признаки которого маскируют проявления медиастинита.

Наиболее распространённый метод диагностики медиастинита — обзорное полипозиционное рентгенологическое исследование грудной клетки, при котором определяют расширение и уплотнение тени средостения. Наличие полости с горизонтальным уровнем жидкости характерно для абсцесса средостения; наличие множественных мелких газовых просветлений на фоне уплотнённой и расширенной тени средостения свидетельствует о флегмоне средостения. Эмфизема средостения бывает особенно обширной при разрывах пищевода в ходе фиброэзофагоскопии с инсуффляцией воздуха в просвет пищевода. В таких случаях инфицированная эмфизема быстро распространяется на мягкие ткани шеи, лица и грудной стенки.

При рентгенологическом исследовании больных с разрывами пищевода дополнительная информация о конфигурации, длине ложного хода в средостении, взаимоотношении дефекта стенки пищевода и гнойного очага может быть получена при контрастном исследовании пищевода с взвесью бария сульфата.

Возможности УЗИ в диагностике медиастинита резко ограничены из-за экранизации средостения костными структурами (грудина, позвоночник). Часто встречающаяся подкожная эмфизема шеи и грудной стенки также затрудняет диагностику.

Наиболее информативный и объективный метод диагностики медиастинита — КТ. Это исследование позволяет дифференцировать стадию серозного воспаления от сформированной флегмоны или абсцесса средостения.

Ведущая роль в лечении гнойного медиастинита принадлежит хирургическому методу, обеспечивающему полноценное дренирование гнойного очага. Все существующие доступы в средостение следует разделить на две группы:

Чресплевральный доступ к заднему средостению показан при планируемом вмешательстве на повреждённом грудном отделе пищевода (ушивание дефекта, резекция пищевода). Пожилой и старческий возраст, тяжёлые сопутствующие заболевания, нестабильная гемодинамика в значительной степени повышают риск чресплеврального вмешательства. Кроме того, при этом доступе неизбежно происходит дополнительное инфицирование плевральной полости.

Внеплевральные доступы к заднему средостению (сверху путём чресшейной медиастинотомии; снизу — чрезбрюшинной медиастомии) и к переднему средостению (сверху путём чресшейной медиастинотомии; снизу — субксифоидной медиастинотомии) обеспечивают адекватное дренирование гнойных очагов при условии использования в послеоперационном периоде активного метода дренирования — промывания гнойного очага растворами антисептиков с аспирацией содержимого в режиме разрежения в системе порядка 10-40 см вод.ст.

У больных с развившимся после стернотомии остеомиелитом грудины и рёбер и передним гнойным медиастинитом для дренирования используют чрезгрудинный доступ. В последующем обширный дефект тканей грудной стенки выполняют мышечной тканью на сосудистой ножке или прядью большого сальника.

Помимо адекватного дренирования гнойного очага, у больных медиастинитом вследствие перфорации пищевода необходимо решить две важные задачи:

• обеспечить прекращение постоянного поступления инфицированного и агрессивного содержимого в средостение (слюна, желудочный сок, жёлчь);

• обеспечить возможность длительного энтерального питания.

Общий подход к лечению медиастинита может быть успешным, если с самого начала лечение было максимально интенсивным — как при сепсисе. В таких случаях постепенно отменяют отдельные компоненты комплексного лечения, утрачивающие свою актуальность по мере нормализации клинических, лабораторных и инструментальных данных обследования.

Комплексное интенсивное лечение медиастинита:

• местное воздействие на очаг гнойной инфекции;

• восполнение энергетических затрат организма.

Местное лечение включает проведение постоянного промывания гнойного очага в средостении раствором антисептика с одновременным использованием аспирации с разрежением порядка 10-40 см вод.ст.

Непременное условие успешности такого метода — герметизация полости в средостении (для соблюдения разрежения) и постоянный контроль за исправным функционированием всей системы. Под действием аспирации из средостения максимально быстро эвакуируются гной и продукты распада тканей, резко замедляется всасывание токсинов из очага гнойного воспаления. В результате полость уплощается и уменьшается.

После спадения полости и превращения её в канал вокруг дренажей (это легко проверить путём заполнения дренажей водорастворимым контрастным веществом с последующим проведением рентгенографии) дренажи постепенно начинают подтягивать и в конце концов извлекают, заменяя их на несколько дней резиновыми выпускниками.

Определённые сложности возникают при местном лечении открытых стернальных ран после кардиохирургических вмешательств, особенно при наличии нестабильности грудины и рёбер. Перевязки с санацией гнойного очага приходится выполнять практически ежедневно, обеспечивая при этом полноценное обезболивание. Из-за возможного развития серьёзных осложнений для промывания раны нельзя применять холодные растворы антисептиков, а также 3% раствор водорода пероксида. Длинные, идущие вдоль грудины отроги гнойных полостей обычно дополнительно дренируют мягкими дренажными трубками.

Открытый метод местного лечения имеет множество недостатков. Главный из них — большие, трудновосполняемые, раневые потери.

Наличие гнойного медиастинита — абсолютное показание для назначения антибактериальной терапии. При развернутой клинической картине у неоперированных ранее больных при позднем поступлении антибактериальную терапию целесообразно начинать в процессе подготовки к операции.

С учётом характера микрофлоры, быстрого прогрессирования гнойного воспаления и нарастания интоксикации на фоне угнетения основных звеньев иммунитета методом выбора является деэскалационная внутривенная терапия карбапенемами на протяжении 7-10 сут.

Такая терапия охватывает весь спектр не только возможных возбудителей и имеющейся госпитальной флоры, но и все новых порций микроорганизмов, постоянно поступающих в очаг, что наблюдают, например, при невозможности ушивания разрыва грудного отдела пищевода. В этих случаях микробиологическое исследование гнойного экссудата не даёт ценных опорных данных для назначения препаратов более узкого спектра.

В то же время при ушитом разрыве пищевода, при одонтогенной, тонзилогенной инфекции определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам позволяет в ряде случаев эффективно использовать и более дешёвые препараты (цефалоспорины IV поколения, фторхинолоны) в комбинации с метронидазолом. Эта комбинация эффективна и при кокковой флоре, характерной для послеоперационного переднего медиастинита.

Осуществляют по известным принципам комплексного лечения острых гнойных заболеваний, специфических особенностей в объёме и методах лечения не отмечают.

источник

Симптомы, течение. Течение заболевания тяжелое. Медиастинит как осложнение целого ряда заболеваний проявляется ухудшением состояния при уже имеющейся тяжелой патологии. При возникновении медиастинита на фоне одонтогенных флегмон шеи у больного появляются боль за грудиной, высокая температура, озноб, тахикардия. При осмотре шеи отмечается резко болезненный воспалительный инфильтрат, доходящий до ключицы. Если ранее проводилось вскрытие флегмоны шеи, то из ран отходит значительное отделяемое, иногда с неприятным гнилостным запахом. При поколачивании по грудине боль усиливается. В крови — высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Рентгенологическое исследование обнаруживает расширение тени средостения.

При инструментальной перфорации пищевода чаще возникает повреждение грушевидного синуса. За счет инсуффляции воздуха в момент исследования инфекция быстро распространяется по средостению. Признаки интоксикации появляются очень рано и стремительно прогрессируют. Нередко сразу после исследования отмечаются подкожная крепитация на шее, боль за грудиной с иррадиацией в шею и межлопаточное пространство. Через несколько часов значительно повышается температура, появляются озноб, профузный пот, тахикардия, могут быть клинические проявления септического шока. В крови — высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Рентгенологически-расширение тени средостения, эмфизема клетчатки средостения, шеи. При контрастировании пищевода (только водорастворимые контрастные вещества) можно выявить место и размер перфорации, однако при микроперфорации затекание контраста за пределы пищевода выявить трудно.

Лечение. Производят дренирование клетчатки средостения, чаще шейным доступом. Двухпросветный дренаж выводят через отдельный разрез, медиастинотомическую рану ушивают герметично. После операции проводят активную аспирацию отделяемого с промыванием полости и дренажа. При медиастинитах на почве перфорации пищевода при эндоскопии ушить дефект обычно не представляется возможным, эффективно активное дренирование средостения. Питание больного осуществляется через мягкий спадающийся зонд, введенный в желудок. Проводят также массивную дезинтоксикационную терапию, вводят антибиотики широкого спектра действия.

При значительных по размеру повреждениях грудного отдела пищевода, сопровождающихся повреждением плеврального листка, небольших сроках (менее суток) после перфорации производят трансторакальное ушивание дефекта, дренирование средостения и плевральной полости. После операции больному проводят зондовое питание.

Осложнения: сепсис, эмпиема плевры, в отдаленные сроки возможно развитие фиброза средостения.

Прогноз всегда очень серьезен. Он зависит от характера основного заболевания, входных ворот инфекции, вида возбудителя.

Хронический медиастинит часто является результатом туберкулезной инфекции (бронхаденит), грибковых поражений, перенесенного острого гнойного медиастинита. Клинические проявления обусловлены развивающимся фиброзом клетчатки средостения и прогрессирующим сдавленном верхней полой вены, пищевода, легочных вен. Больные жалуются на боль, повышение температуры, одышку при физической нагрузке, изменение голоса (сдавленно возвратных нервов). Клинические проявления соответствуют степени расширения средостения при рентгенологическом исследовании грудной клетки. Признаки сдавленно верхней полой вены отмечаются даже при отсутствии рентгенологических изменений.

Диагноз уточняют при ангиографическом и томографическом исследовании.

Лечение оперативное. Во время операции уточняют морфологический и этиологический диагноз.

источник

Навигация: Начало Оглавление Поиск по книге Другие книги — 0

Абсцесс легких – заболевание, сопровождающееся некрозом легочной ткани с гнойным содержимым, окруженным грануляционной тканью, и зоной перифокальной инфильтрации.

Причиной возникновения абсцесса легких могут быть золотистый стафилококк, стрептококк группы А, бактероиды, анаэробные кокки, микобактерии и грибки. Предрасполагающими факторами являются алкоголизм, наркомания, иммунодефицитные состояния, сахарный диабет, инородные тела в дыхательных путях, желудочно-пищеводный рефлюкс, операции на желудке и пищеводе.

В зависимости от механизма различают постпневматические, обтурационные, аспирационные, гематогенно-эмболические, лимфогенные и травматические абсцессы легких.

Они могут возникать в результате проникновения инфекции путем бронхогенного инфицирования, контактного распространения из соседних органов, гематогенного распространения из различных очагов инфекции, а также лимфогенным путем при фурункулах верхней губы, флегмоне дна полости рта или распаде опухоли в легких.

До прорыва гноя имеют место тяжелая интоксикация, температурная реакция с ознобами, проливным потом и одышка. После прорыва в бронх наблюдаются улучшение состояния, уменьшение интоксикации и большое количество мокроты после кашля (от 100 мл). Клинические симптомы связаны часто с местом прорыва абсцесса:

– в бронх и плевральную полость.

После прорыва в бронх, полного опорожнения абсцесса и адекватного лечения наступает выздоровление через 6–8 недель с образованием рубца в дальнейшем.

При прорыве абсцесса в плевральную полость состояние больного ухудшается, нарастают явления токсикоза, усиливается одышка, притупление легочного звука имеет четкую горизонтальную границу, а пораженная половина отстает в акте дыхания (формируется эритема плевры).

Читайте также:  Сколько заживает абсцесс у собаки

При невозможности выздоровления возникает хронический абсцесс легкого, когда полость абсцесса не спадается, а ее стенки утолщаются. Осложнениями могут быть возникновение новых гнойных очагов, пиопневмоторакса (при прорыве абсцесса), развитие абсцессов в другие органы, пневмосклероз, легочное кровотечение и амилоидоз внутренних органов.

Постановка окончательного диагноза производится на основании результатов рентгенографии, компьютерной томографии, бактериологического и цитологического обследования мокроты, бронхоскопии и бронхографии.

Комплексное лечение включает в себя общеукрепляющую терапию, коррекцию иммунологической реактивности, обеспечение дренирования очагов деструкции и антибактериальную терапию. При отсутствии положительного эффекта проводится хирургическое вмешательство.

Лечение проводится в условиях стационара.

Прогноз при остром абсцессе благоприятный с облитерацией полости абсцесса и выздоровлением. При хроническом абсцессе развивается дыхательная и сердечно-легочная недостаточность.

Обновление статических данных: 14:06:00, 24.06.19

источник

Гнойный медиастинит — воспаление клетчатки средостения. Заболевание полимикробной природы: практически все виды гноеродной флоры могут вызывать медиастинит (грамположительные, грамотрицательные, неспорообразующие анаэробы).

При первичном источнике инфицирования в полости рта, глотке, пищеводе преобладают анаэробная флора, бактероиды, при проникающих ранениях средостения чаще встречается грамположительная флора. Довольно часто отмечается смешанная микробная флора. При огнестрельном медиастините преобладают неклостридиальные анаэробы.

Локализация и распространение внутригрудных гнойных процессов определяются особенностями строения фасциальных образований и внутригрудных клетчаточных пространств.

Внутри грудной клетки различают ретростернальное, предпозвоночное клетчаточные пространства и средостение.

Ретростернальное клетчаточное пространство ограничено от переднего средостения позадигрудинной фасцией, которая служит продолжением шейной фасции. В нем расположены загрудинные лимфатические узлы, внутригрудные сосуды. В нижнем отделе ретростернальное клетчаточное пространство переходит в подплевральную клетчатку.

Абсцессы, локализованные в загрудинной клетчатке, являются следствием аденофлегмон или параоссальных абсцессов при гематогенном или посттравматическом остеомиелите грудины, при котором разрушается задняя костная пластинка и гнойник прорывается в позадигрудинное пространство. Загрудинные абсцессы, как правило, не распространяются в переднее средостение, а, отодвигая фасцию, могут опускаться вниз до диафрагмы.

Предпозвоночное клетчаточное пространство ограничено пред-позвоночной фасцией спереди и телами позвонков с их связками и головками ребер сзади. Оно изолировано от клетчатки заднего средостения. С практической точки зрения указанное клетчаточное пространство имеет значение в распространении гнойных затеков, натечников при остеомиелите, туберкулезе позвоночника, которые могут перемещаться книзу на значительном протяжении.

Средостение ограничено с боков медиастинальными листками плевры, спереди — позадигрудинной фасцией, сзади — предпозвоночной фасцией и снизу — сухожильным центром диафрагмы. Верхняя граница условно представлена плоскостью, проходящей через вырезку грудины и фронтальной плоскостью, проведенной через корень легких и трахею. Средостение условно делится на переднее и заднее.

Для определения локализации гнойных процессов и выбора хирургического доступа средостение условно делят на передневерхний, передненижний, задневерхний и задненижний отделы. Четких границ между этими отделами нет, и гнойные процессы могут распространяться, переходить из одного отдела в другой. Этому способствуют не только недостатки фасциальных или других органных перегородок, но и постоянное движение органов средостения — сокращения сердца, пульсация сосудов, перистальтика пищевода, смешения трахеи и крупных бронхов при кашле и т.д.

Органы средостения или плотно прилегают друг к другу, или разделены рыхлыми соединительнотканными прослойками. Клетчатка переднего и заднего отделов средостения представляет собой единое целое, она окружает все органы, в ней заключена сложная система сосудистых и нервных образований, питающих органы средостения. Клетчатка средостения больше развита в заднем средостении у позвоночника и в передневерхнем отделе средостения.

В верхнем отделе клетчатка переднего средостения переходит в претрахеальное пространство, заднего — в ретровисцеральное (позадипищеводное) пространство шеи. В нижнем отделе клетчатка загрудинного пространства впереди переходит в подбрюшинную клетчатку, а околопищеводная клетчатка через пищеводное отверстие диафрагмы переходит в забрюшинную клетчатку. В соответствии с этим гнойно-воспалительные процессы шеи могут распространяться в средостение, а гнойные процессы средостения — в забрюшинное пространство.

В связи с тем что клетчаточные пространства шеи переходят в пространства средостения, гнойные процессы претрахеального и паравазального клетчаточных пространств могут распространяться в переднее средостение, а гнойные процессы, локализованные в ретрофарингеальном пространстве, могут спускаться в заднее средостение.

Все межорганные промежутки, соединительнотканные образования средостения представляют собой единое пространство. Условное деление средостения на отделы помогает в определении локализации гнойно-воспалительного процесса и выборе хирургического доступа.

Следует учитывать и клинический опыт: гнойные процессы в средостении распространяются, как правило, в вертикальной плоскости, как бы спускаясь сверху вниз, соответственно в переднем или заднем средостении. Крайне редко гнойно-воспалительный процесс переходит из заднего средостения в переднее и наоборот. Расположение органов средостения, уплотнения клетчатки в местах их соприкосновения друг с другом, отдельные уплотнения клетчатки, образующие фасциальные пластинки, которые не всегда четко выражены, играют роль в ограничении распространения гнойного процесса в средостении.

В связи с этим деление клетчатки средостения на клетчатку переднего и заднего средостения следует считать не условным, а анатомическим понятием. При травматических повреждениях средостения, например при огнестрельных ранениях, такое анатомическое соотношение нарушается и воспалительный процесс в средостении становится тотальным.

I. По этиологии:
• стафилококковый;
• стрептококковый;
• протейный;
• колибациллярный;
• смешанный.

II. По источнику инфицирования:
• первичный:
— посттравматический (открытая травма груди);
— послеоперационный;
• вторичный:
— контактный (распространение с соседних органов);
— инфильтративный (распространение по межфасциальным клетчаточным щелям и пространствам);
— лимфогенный;
— гематогенный.

III. По локализации:
• передний: верхний, нижний, общий передний;
• задний: верхний, нижний, общий задний;
• тотальный.

IV. По фазе развития:
• воспалительный инфильтрат;
• флегмона;
• абсцесс;
• острый неспецифический лимфаденит.

Вторичный медиастинит в современных условиях встречается значительно чаще, чем первичный. Его причиной чаще всего являются перфорация пищевода инструментами во время исследования и лечения (эндоскопическое исследование, бужирование пищевода), перфорация инородными телами (кости, зубные протезы), ожог; повреждение трахеи, бронхов при бронхоскопии, интубации.

К вторичному медиастиниту относят также воспаление клетчатки средостения после операции на органах средостения (на пищеводе, трахее, бронхах, сердце, аорте, при стернотомии). Реже причиной вторичного медиастинита служат одонтогенная, тонзиллогенная флегмоны шеи (ангина Людвига, заглоточный абсцесс), осложнения гнойных ран шеи, остеомиелит грудины, ребер, пневмония, абсцесс легкого, гнойные плевриты.

Инфицирование средостения возможно метастатическим путем при сепсисе. При абсцессе и гангрене легкого острый гнойный или гнилостный процесс распространяется на корень легкого, из которого может произойти прорыв гнойника в средостение. Одной из причин медиастинита могут быть нагноившиеся гематомы средостения после тупой травмы грудной клетки.

Первичный медиастинит встречается редко, он может развиваться при ранениях средостения, в том числе и огнестрельных. Как первичный, так и вторичный посттравматический медиастинит имеет свои особенности.

Воспалительный процесс в средостении проходит все фазы развития — фазу серозного отека, инфильтративную, гнойно-деструктивную. Современные методы исследования (КТ) позволяют выявить раннюю фазу воспаления, когда возможна консервативная терапия. Медиастинит может начинаться с острого лимфаденита с последующим переходом в аденофлегмону.

Диагностика острых гнойных медиастинитов представляет определенные трудности, потому что симптомы заболевания часто маскируются первичным процессом, который послужил источником инфицирования клетчатки средостения (абсцесс легкого, гнойный плеврит, прогрессирующая флегмона шеи, повреждение пищевода, заболевания перикарда, сепсис и пр.).

Гнойные процессы в средостении обычно начинаются внезапно, остро, часто с озноба, значительного повышения температуры тела, появления загрудинных болей. Температура нередко бывает гектической. Загрудинные боли — наиболее выраженный симптом заболевания. Боли иногда иррадиируют в межлопаточную область, спину, шею, эпигастральную область, где иногда отмечается напряжение мышц.

При передних медиастинитах отмечаются боли в грудине, усиление загрудинных болей при постукивании по грудине и при откидывании головы назад, появление отечности на шее и грудной клетке. При задних медиастинитах возникают боли в межлопаточной и эпигастральной области, в спине; при вовлечении в воспалительный процесс стенки пищевода возможна и боль при глотании.

Больные обычно стремятся занять сидячее или полусидячее положение, держат голову наклоненной вперед — это уменьшает боли и облегчает дыхание. При задних медиастинитах появление паравертебральной отечности свидетельствует о затруднении венозного оттока и тяжести воспалительного процесса.

В тяжелых случаях медиастинита в результате анаэробной или гнилостной инфекции рентгенологически иногда можно определить эмфизему средостения, при распространении процесса эмфизема появляется и в области шеи, что можно определить пальпаторно. Эмфизема — грозный признак, свидетельствующий о значительной тяжести процесса. Пульс при этом частый, 120 в минуту и более, артериальное давление снижено, венозное давление повышается, набухают вены шеи и верхних конечностей, появляются цианоз, резкая одышка, головная боль, звон в ушах. На стенке грудной полости расширяется подкожная венозная сеть, в дальнейшем может появиться выпот в полости плевры и перикарда.

При заднем медиастините, развившемся при разрыве пищевода, отмечаются выраженные боли за грудиной, одышка, ознобы, гнилостный запах изо рта. Для диагностирования такой формы медиастинита важно установить разрыв пищевода при рентгенологическом исследовании (затекание контрастного вещества из пищевода в средостение) или эзофагоскопии (выявление разрыва пищевода).

Тяжелое осложнение медиастинита — сдавление воспалительным инфильтратом аорты и легочной артерии. В результате сдавления и раздражения блуждающих нервов возникают осиплость голоса, приступообразный кашель. О вовлечении в процесс симпатического ствола свидетельствует синдром Горнера. В результате раздражения диафрагмальных нервов возникает икота, иногда весьма мучительная. В тяжелых случаях сдавление диафрагмальных нервов может привести к параличу диафрагмы.

К числу очень важных и тяжелых симптомов относятся признаки сдавления трахеи, главных бронхов и пищевода. В таких случаях клиническая картина острых медиастинитов становится весьма тяжелой. Сдавление этих важных образований распознается не только клинически, но и рентгенологически (помимо сдавления, наступает их смещение). В особо тяжелых случаях при разрушении, перфорации стенки трахеи или пищевода рентгенологически можно обнаружить газ в средостении.

Результат полипозиционного рентгеновского исследования (рентгенография, томография) играют чрезвычайно важную роль в выборе лечебной тактики. К рентгеновским признакам медиастинита относят расширение тени средостения, смещение органов средостения, ограниченный инфильтрат, полость с уровнем жидкости, затекание контрастного вещества в клетчатку средостения при контрастировании пищевода, скопление газа в средостении (пневмомедиастинум), плеврит, пневмоторакс, пневмония.

КТ позволяет определить смещение органов, изменение их формы и контуров, зоны патологических образований в средостении с выявлением их размеров, плотности, структуры, разрежения, жидкостные структуры и т.д.

При КТ после операции на органах средостения следует учитывать возможность травматического отека клетчатки средостения, кровоизлияний, гематомы. Это проявляется неоднородными структурами мягкотканной и жидкостной плотности, а при дренажах — и структурами с плотностью газа. Клетчатка средостения возвращается к норме лишь через 2 мес после операции.

Эти особенности необходимо учитывать при дифференциальной диагностике послеоперационного медиастинита с учетом клинических проявлений (Абакумов М.М. и др., 2001). КТ позволяет определить не только локализацию воспалительного процесса в средостении, но и стадию его развития.

Подозрение на повреждение пищевода как при эзофагоскопии, эндоскопическом удалении инородных тел, так и при открытой и закрытой травме груди требует контрастного исследования пищевода с использованием водорастворимых контрастных препаратов. Затекание контрастного вещества за пределы стенки пищевода — несомненный признак несостоятельности стенки органа. Эзофагоскопию, бронхоскопию применяют с осторожностью из-за риска дополнительной травматизации пищевода, трахеи, бронхов. К эндоскопическому исследованию пищевода прибегают при подозрении на инородное тело и других сомнительных случаях.

Посттравматический медиастинит — гнойное воспаление клетчатки средостения, вследствие закрытой или открытой травмы груди. Развитие, тяжесть, особенности клинических проявлений такого осложнения обусловлены особенностями травматических повреждений.

Воспалительный процесс в средостении развивается при тяжелых травматических повреждениях трахеи, бронхов, при кровопотере, шоке. Кровоизлияния, гематомы в средостении, некроз клетчатки служат фоном для бурного развития инфекционного процесса формированием флегмоны, абсцесса.

Массивность травматических повреждений средостения при проникающих, в том числе огнестрельных ранениях, нарушение анатомических взаимоотношений определяют распространение воспаления на переднее и заднее средостение, его верхние и нижние этажи с развитием тотального медиастинита.

Травматические повреждения
— ушиб, разрыв, сдавление органов средостения, кровоизлияния в клетчатку, образование гематомы создают условия для вовлечения в воспалительный процесс перикарда, сердца, трахеи, пищевода, кровеносных сосудов, нервных стволов, лимфатических узлов.

Микробная флора в таких случаях полиморфна, она как аэробная, так и анаэробная, но при огнестрельных медиастинитах преобладает неклостридиальная анаэробная флора В.Т. Чирицо, 1995).

Реже встречается вторичный посттравматический медиастинит. Когда ему предшествует развитие абсцесса легкого, гнойного плеврита после травматических повреждений органов груди с распространением воспаления на средостение. Развитию медиастинита в подобных ситуациях способствуют запоздалая диагностика гнойных осложнений травматических повреждений и неадекватное дренирование гнойников в легком, дренирование эмпиемы плевры. Вторичные медиастиниты могут также осложнить травматические повреждения органов шеи, трахеи, пищевода, позвонков, грудины, ребер.

Читайте также:  Абсцесс у морской свинки фото

Особняком стоит медиастинит при слепых пулевых и осколочных огнестрельных ранениях средостения: при мелких инородных телах воспалительный процесс имеет тенденцию к отграничению, что приводит к инкапсулированию инородных тел. Такой процесс получил название «асептический посттравматический медиастинит» (Петровский Б.В. и др., 1976; Сазонов А.М. и др., 1977).

Клинические признаки первичного посттравматического медиастинита развиваются на фоне травматических повреждений груди или комбинированной травмы и проявляются быстро прогрессирующим воспалительным процессом начиная со 2—3-х суток после травмы. Заболевание начинается с высокой лихорадки, достигающей порой 40 °С, сопровождается ознобами, проливным потом.

Развиваются одышка, акроцианоз, выраженная тахикардия. Больных беспокоит боль в груди, которая может быть и умеренной; локализация боли бывает различной: при переднем медиастините она ощущается за грудиной, временами иррадиирует в шею, при заднем — в спине с иррадиацией в межлопаточную, надчревную область.

При переднем медиастините боль за грудиной усиливается при глотании, запрокидывании головы кзади, поколачивании по грудине. Движение руки врача снизу вверх по сосудистому пучку шеи приводит к усилению болей за грудиной при передневерхнем медиастините. Положение больных в постели вынужденное полусидячее с наклоненной к груди головой, такое положение уменьшает боли и облегчает дыхание. Поколачивание по позвоночнику или нажатие на остистые отростки позвонков вызывает усиление болей при заднем медиастините.

Частым и ранним признаком посттравматического медиастинита является подкожная эмфизема шеи, верхней половины грудной клетки, которая наблюдается при медиастините, осложнившем ранения трахеи, бронхов, пищевода.

Выраженный отек, воспалительная инфильтрация клетчатки средостения, развившиеся на фоне кровоизлияний гематомы, сопровождаются сдавлением сосудов и нервов, что может быстро привести к развитию синдрома верхней полой вены и сопровождается отеком лица, шеи, головы, расширением подкожных вен. Сдавление возвратного нерва приводит к развитию синдрома Горнера, сдавление диафрагмальных нервов — порой к неукротимой икоте, сдавление блуждающих нервов — к брадикардии, парезу желудочно-кишечного тракта.

При распространенном посттравматическом медиастините на фоне массивной травмы, кровопотери, шока быстро прогрессирует интоксикационный синдром, рано присоединяются явления органной недостаточности. Эмпиема плевры, пиопневмоторакс — наиболее частые осложнения посттравматического гнойного медиастинита.

Такое бурное развитие и тяжелое течение посттравматического медиастинита бывают не всегда. Микротравмы пищевода при закрытой травме груди, небольшие слепые огнестрельные раны средостения приводят к постепенному развитию воспалительного процесса. Дифференцировать гнойный медиастинит приходится обычно с пневмонией, медиастинальным плевритом, перикардитом, иногда — с туберкулезного натечника, опухолей средостения.

Но помимо различных клинических проявлений этих процессов, отличается и рентгеновская картина, данные КТ. Необходимо динамическое наблюдение за течением болезни, в том числе повторные рентгенологические исследования, КТ, лабораторные исследования. Диагностическую пункцию переднего и заднего средостения нельзя считать безразличным методом, так как, помимо опасности повреждения крупных сосудов и пищевода, возможно инфицирование тканей при извлечении иглы.

Воспалительный процесс в средостении, если это не прорыв гноя из соседних органов или не гнойный затек по клетчаточным пространствам, проходит типичные фазы развития. В отечной, инфильтративной фазе возможно обратное развитие процесса.

Своевременное распознавание медиастинита в начальной фазе на основании клинических, рентгенологических данных и КТ становится показанием к мощной антибиотикотерапии.

Эмпирическая терапия предусматривает следующие моменты.

Тяжесть и прогноз заболевания заставляют сразу начинать с антибиотиков резерва (цефалоспорины, фторхинолоны четвертого-пятого поколения, карбопенемы). Если препараты не влияют на анаэробную флору, то терапию дополняют клиндомицином, метронидазолом. Антибиотикотерапию следует сочетать с иммунотерапией пентаглобином, сандобулином. Консервативную терапию проводят при тщательном наблюдении за состоянием больного, ориентируясь на клинические, лабораторные, рентгенологические данные, результаты КТ.

При отсутствии эффекта, ухудшении состояния больного, появлении признаков перехода воспаления в гнойно-деструктивную фазу показано хирургическое лечение. Если у больного сразу диагностирован гнойный медиастинит (абсцесс, флегмона средостения), показана экстренная операция — вскрытие гнойника, санация, дренирование средостения.

Тяжелое общее состояние больного гнойным медиастинитом, интоксикация, полиорганная недостаточность не только не служат противопоказанием к операции, а наоборот, делают ее экстренной, так как нет другой возможности устранить гнойный процесс в средостении.

Цель хирургического вмешательства при гнойных медиастинитах — вскрытие гнойника кратчайшим путем, удаление гноя и обеспечение адекватного дренирования. При гнойном медиастините применяют проточно-аспирационный метод дренирования с использованием двухпросветных трубок или нескольких дренажей.

Выбор хирургического доступа при гнойных медиастинитах определяется локализацией патологического процесса.

При переднем верхнем медиастините, когда гнойный очаг занимает средостение до уровня аорты или расположен кверху от третьего межреберного промежутка спереди, применяют надгрудинную шейную медиастинотомию. Больного укладывают на спину с запрокинутой головой, с валиком под плечами.

Операцию можно выполнить под внутривенным общим обезболиванием или местной инфильтрационной анестезией. Инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку по линии разреза, вводят 0,5 % раствор новокаина под поверхностную фасцию шеи и подкожную мышцу.

Поперечный дугообразный разрез производят параллельно вырезке грудины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю фасцию, подкожную мышцу и фасцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В поперечном направлении пересекают медиальную головку грудино-ключично-сосцевидной мышцы, фасцию, грудино-щитовидную и грудино-подъязычную мышцы.

Предтрахеальное клетчаточное пространство инфильтрируют раствором новокаина, который вводят между трахеей и рукояткой грудины, рассекают среднюю шейную фасцию и, расслаивая пальцем предтрахеальную клетчатку, тупым путем проникают в передневерхнее средостение.

Манипулировать в этой зоне следует осторожно из-за опасности повреждения v. thyreoidea ima. При обнажении вены ее перевязывают и пересекают. При значительном развитии перешейка щитовидной железы его отводят кверху. Расслаивая клетчатку, продвигают указательный палец по заднему краю грудины, при этом следует избегать повреждения плевральных листков. Далее палец продвигают по переднему краю трахеи до получения гноя.

Операцию заканчивают промыванием полости гнойника раствором антисептиков, вводят трубку для последующей проточно-аспирационной санации. Для этих целей можно использовать две дренажные трубки или двухпросветную трубку. Кожную рану ушивают до дренажей.

При нижнем переднем медиастините для вскрытия гнойника и дренирования средостения применяют или срединный разрез вдоль мечевидного отростка длиной 6—7 см, или поперечный разрез на уровне средины или вершины мечевидного отростка. Если мечевидный отросток затрудняет доступ, его резецируют. Рассекают диафрагму у места прикрепления ее к грудине и через образовавшееся отверстие проникают пальцем в переднее средостение, ориентируясь на заднюю поверхность грудины. Гной удаляют, полость промывают и дренируют для проточно-аспирационной санации. Рану зашивают.

При тотальном переднем медиастините или распространенной ретростернальной флегмоне проводят пальцевую ревизию и сквозное дренирование переднего средостения из над- и подгрудинного доступов.

В послеоперационном периоде больного укладывают в положение Тренделенбурга для лучшего оттока гноя, через дренажные трубки периодически промывают полость гнойника раствором антисептика (фурагина калиевая соль, хлоргексидин, диоксидин). Чтобы быстрее очистить полость гнойника от некротических тканей, применяют протеолитические ферменты.

Шейная боковая медиастинотомия. Больного укладывают на спину с валиком под плечами и головой, повернутой в противоположную сторону.

Операцию можно выполнить под местной инфильтрационной анестезией 0,5 % раствором новокаина. Инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку, футляр кивательной мышцы и вводят раствор новокаина в область сосудистого пучка шеи кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Разрез кожи длиной 10-12 см производят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, от ее середины до вырезки грудины. Рассекают подкожную мышцу шеи, фасцию, влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы и вместе с сосудистым пучком ее отводят кнаружи; грудино-подъязычную, грудино-шитовидную мышцы, щитовидную железу и трахею отводят кнутри. Расслаивают пальцем клетчатку, обнажают пищевод и, продвигаясь по нему тупым путем, проникают в средостение, вскрывают гнойник.

Если расслаивать клетчатку по ходу сосудистого пучка кпереди от трахеи, то из этого доступа можно проникнуть в загрудинное пространство — в передневерхнее средостение. Чтобы избежать повреждения листков плевры при вскрытии абсцесса переднего средостения шейным доступом, палец или инструмент следует проводить по ходу сосудистого пучка и внутренней головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы по направлению к задней поверхности рукоятки грудины или по поверхности пищевода при флегмонах околопищеводного пространства. Полость гнойника осушают, аспирируя гной, и дренируют хлорвиниловыми трубками, которые выводят через отдельный разрез.

После операции больному придают положение Тренделенбурга, полость гнойника промывают через дренажи растворами протеолитических ферментов, антисептиков в сочетании с активной аспирацией.

Шейная медиастинотомия показана при локализации гнойно-воспалительных процессов не ниже IV грудного позвонка, в противном случае она не обеспечивает условий адекватного дренирования. При низких передних медиастинитах, когда гнойный процесс локализован ниже рукоятки грудины в предперикардиальном пространстве, шейная медиастинотомия не обеспечивает необходимых условий для удаления гноя и дренирования гнойного очага.

В таких случаях используют парастернальный доступ, поскольку и чрезгрудинный доступ не обеспечивает условий дренирования и чреват опасностью обширного инфицирования грудной стенки и образования остеомиелита грудины.

Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Больного укладывают на живот.

Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной около 15 см производят в виде створки, обращенной основанием к позвоночнику.

В послеоперационном периоде полость гнойника промывают растворами антисептиков, протеолитических ферментов, для улучшения оттока гноя применяют постуральный дренаж: больного укладывают на бок, где выведены дренажные трубки. Можно применить активную аспирацию, подключив дренажную трубку к вакуумной системе, или наладить промывное дренирование.

Метод Насилова применяют при ограниченных задних медиастинитах, которые встречаются редко. При локализации процесса в верхнем отделе средостения применяют левосторонний доступ, в нижнем — правосторонний.

Метод Насилова несколько видоизменил Гейденгейн, который предложил резецировать, кроме ребер, поперечные отростки позвонков. Такое дополнение операции улучшает доступ и условия дренирования, так как создает более прямой путь для подведения дренажей. Кроме того, это облегчает мобилизацию плеврального мешка и снижает опасность повреждения его.

Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Больного укладывают на спину.

Верхнесрединным лапаротомным разрезом вскрывают брюшную полость, пересекают треугольную связку печени, левую долю печени отводят книзу и вправо, обнажают пищеводное отверстие диафрагмы. Для этого удобно пользоваться специальными длинными крючками. Брюшную полость изолируют салфетками.

Диафрагмальную вену прошивают двумя лигатурами и пересекают, рассекают диафрагму на расстоянии 3-5 см кпереди от пищеводного отверстия. Пальцем, введенным в разрез, или тупым инструментом отодвигают перикард и листки плевры, расслаивают средостение, вскрывают гнойник.

Наконечник электроотсоса следует предварительно подвести к месту расслоения клетчатки, чтобы сразу начать удаление гноя, как только он начнет выделяться из средостения. Аспирируют гной, обрывки тканей, сгустки фибрина.

Операцию заканчивают подведением дренажной трубки и марлевых тампонов, которые выводят через разрез брюшной стенки.

Для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости к месту введения тампонов и дренажей в средостение через диафрагмальное отверстие подводят большой сальник: откидывают его кверху и фиксируют несколькими швами к диафрагме.

Если причиной гнойного медиастинита является перфорация пищевода, трансдиафрагмальную медиастинотомию сочетают с гастростомией, чтобы обеспечить питание больного в послеоперационном периоде. Прием пищи, жидкости естественным путем исключают, больной должен сплевывать слюну, мокроту.

Наиболее благоприятные условия для дренирования средостения в послеоперационном периоде при гнойных медиастинитах создает постоянная аспирация гнойного содержимого. Метод был предложен P. Lilienthal (1923), но не получил распространения из-за технического несовершенства. Н.Н. Каншин и М.М. Абакумов разработали метод дренирования нижнего средостения и проточно-фракционного промывания с длительной аспирацией.

Для обеспечения герметичности системы разрез диафрагмы ушивают вокруг дренажей, один из которых присоединяют к вакуумной системе, а тонкий дренаж оставляют для введения раствора антисептика. Дренаж подводят к месту ушивания диафрагмы для аспирации содержимого, если оно будет случайно затекать в поддиафрагмальное пространство. В качестве аспиратора используют аппарат ОП-1.

Более благоприятные условия для промывания полости обеспечивает фракционная аспирация. Гнойную полость заполняют раствором антисептика, а если есть густой гной раствором протеолитических ферментов. Дренажную трубку перекрывают на 30-40 мин. После экспозиции аспирируют содержимое полости гнойника. Такую процедуру повторяют несколько раз в сутки, иногда расходуя по 2-3 л раствора антисептика.

Наиболее частой причиной гнойных медиастинитов (кроме операций на пищеводе, кардиальной части желудка) являются перфорации пищевода инородными телами, эндоскопическими инструментами, бужирами. В этих случаях чрезвычайно важно обеспечить питание больного в послеоперационном периоде и исключить попадание пищевых масс, жидкости, слюны, мокроты через дефект в стенке пищевода в средостение.

Читайте также:  Абсцесс и флегмона соловьева и большакова

Больному запрещают проглатывать слюну и мокроту, питание проводят через тонкий зонд, проведенный в желудок трансназально под контролем эзофагоскопа. Если имеется большой дефект в стенке пищевода, то накладывают гастростому. При непроизвольном заглатывании большого количества мокроты, слюны исключить их прохождение по пищеводу удается дотированием пищевода выше и ниже разрыва с использованием рассасывающегося материала (dexon, vicril) (Абакумов М.М., Погодина А.Н., 1992). Рассасывание швов приводит креканализации пищевода после разрешения медиастинита и устранения разрыва пищевода.

Ушивать пищевод при его разрыве М.М. Абакумов и соавт. (1992), П.П. Шептулин и соавт. (2001) рекомендуют независимо от времени, прошедшего после травмы, при условии хорошо налаженного проточно-аспирационного дренирования гнойного очага в средостении. В этих условиях даже временное закрытие просвета пищевода обеспечивает более благоприятные условия санации и уменьшение гнойной полости.

Гнойный нижний медиастинит, развившийся вследствие несостоятельности швов пищеводно-кишечного, пищеводно-желудочного анастомоза или при целостности анастомоза (в прогностическом отношении более благоприятная форма) служит показанием для вскрытия и дренирования нижнего средостения. С операционной раны снимают швы, зеркалами обнажают диафрагму, тщательно изолируют тампонами брюшную полость.

Снимают швы с диафрагмы и электроотсосом удаляют гной, обрывки тканей, сгустки фибрина из нижнего средостения, подводят дренажную трубку, которую фиксируют одним швом к краю разреза в диафрагме. Дренажную трубку и тампоны выводят через рану брюшной стенки. Попытки ушивания места несостоятельности анастомоза возможны лишь при отсутствии технических трудностей. Операцию заканчивают гастростомией для последующего питания больного, пока не закроется свищ, образовавшийся вследствие несостоятельности анастомоза.

Лечение больных в послеоперационном периоде независимо от формы, локализации и причины медиастинита должно быть комплексным — дезинтоксикационная, общая антибактериальная терапия, коррекция белковых и электролитных нарушений, симптоматическая терапия. Санацию гнойного очага в средостении проводят с помощью аспирационно-промывного дренирования. В качестве антисептических средств используют растворы гипохлорита натрия, фурагина калия, перманганата калия.

Санационный эффект повышается при систематическом введении в плевральную полость растворов протеолитических ферментов — химотрипсина, рибонуклеазы, террилитина. Предпочтительнее фракционное аспирационное дренирование — введение антисептиков, протеиназ с экспозицией от 1—2 до нескольких часов с последующей аспирацией содержимого полости. Адекватную аспирацию обеспечивают аппаратом ОП-1 с разрежением в дренажной системе 80-100 мм вод. ст.

источник

Медиастинит — асептический или микробный воспалительный процесс в клетчатке средо­стения с острым либо хроническим течением. Развитие острого медиастинита характеризуется болью за грудиной, лихорадкой, ознобами, тахикардией, тяжелой эндогенной интоксикацией. При хроническом медиастините на первый план выходят симптомы компрессии органов средостения (кашель, одышка, дисфагия). Диагностика медиастинита проводится с учетом данных рентгеновского обследования, КТ, УЗИ, эзофагоскопии, бронхоскопии, медиастиноскопии. Лечебная тактика при медиастините – активная, требует устранения причины воспаления и проведения медиастинотомии с адекватным дренированием гнойного очага.

Медиастинит является угрожающим жизни состоянием и в случае запоздалой диагностики или неадекватного лечения сопровождается высокими показателями летальности. Практика показывает, что только 15-20% случаев медиастинита выявляется прижизненно, что связано с быстро прогрессирующим течением заболевания и недостаточно патогномоничными проявлениями на фоне общей тяжелой инфекции.

Медиастинитом может осложняться значительное число патологических состояний легких, плевры, трахеи, шеи, полости рта, гортани, глотки, пищевода, сердца и т. д. С учетом многогранности причин возникновения, медиастинит представляет клинический интерес не только для пульмонологии и торакальной хирургии, но также для отоларингологии, гастроэнтерологии, кардиологии, стоматологии.

Средостение – пространство в грудной полости, центрально расположенное по отношению к легким. Спереди средостение ограничено грудиной, сзади — позвоночным столбом, по бокам – медиастинальной плеврой, снизу – диафрагмой; вверху без четких границ средостение переходит в область шеи. В средостении выделяют верхний и нижний этажи с условной границей в области IV грудного позвонка. В верхнем средостении выделяют передний и задний отделы; в нижнем – передний, средний и задний отделы.

В переднем отделе верхнего средостения расположены вилочковая железа, дуга аорты, верхняя полая вена, легочная артерия. Переднюю часть заднего средостения занимают сердце и перикард; среднюю — бифуркация трахеи, лимфоузлы, ствол и ветви легочной артерии, восходящая часть аорты. В заднем средостении переднего и нижнего этажей проходят пищевод, грудной лимфатический проток, пограничный симпатический ствол, нисходящая часть аорты, нижняя полая вена, непарная и парная вены.

Все этажи и отделы средостения представляют собой единое, топографо-анатомически связанное пространство без четких границ, поэтому гнойное воспаление при медиастините может распространяться с одной части средостения на другую. В определенной степени этому способствует постоянное движение органов средостения: сердечные толчки, пульсация сосудов, смещение трахеи при разговоре и кашле, перистальтика пищевода и т.д.

В соответствии с этиопатогенетическими механизмами выделяют первичные (травматические) медиастиниты при ранениях органов средостения и вторичные медиастиниты, обусловленные контактным и метастатическим проникновением инфекции из других областей. По клиническому течению медиастиниты могут быть молниеносными, острыми и хроническими; по характеру воспаления – серозными, гнойными, анаэробными, гнилостными, гангренозными, туберкулезными.

Хронические медиастиниты бывают асептическими и микробными. Среди асептических медиастинитов выделяют идиопатические, ревматические, постгеморрагические адипозосклеротические и др.; среди микробных – специфические (туберкулезные, сифилитические, микотические) и неспецифические. Острые медиастиниты, как правило, носят инфекционный характер.

С учетом тенденции к распространению различают лимфадениты с вовлечением клетчатки средостения, абсцессы и флегмоны средостения, которые могут быть склонными к ограничению или прогрессирующими.

По топографии и анатомической заинтересованности структур средостения медиастиниты подразделяются на:

  • передневерхние (выше уровня III межреберья)
  • передненижние (ниже уровня III межреберья)
  • разлитые передние (с вовлечением верхнего и нижнего отделов)
  • задневерхние (выше уровня V грудного позвонка)
  • задненижние (ниже уровня V грудного позвонка)
  • заднесредние
  • разлитые задние (с вовлечением верхнего, среднего и нижнего отделов)
  • тотальные (с распространением на переднее и заднее средостение).

Первичные травматические медиастиниты возникают вследствие экзогенного инфицирования. Чаще всего это происходит при открытых, в том числе огнестрельных, травмах органов средостения. Второй по частоте причиной первичного медиастинита выступают травмы пищевода при инструментальных манипуляциях (бужировании пищевода, кардиодилатации, эзофагоскопии, интубации трахеи, трахеостомии, желудочном зондировании). Нередко повреждения пищевода обусловлены инородными телами, спонтанным разрывом пищевода, ожогами, перфорацией ди­вертикула, изъязвлением опухолей и др.

К числу первичных медиастинитов также относят послеоперационные воспаления клетчатки средостения, обусловленные нарушением герметичности пищеводно-желудочных анастомозов (после выполнения резекции и пластики пищевода, резекции желудка), осложнениями кардиохирургических вмешательств (маммарокоронарного шунтирования, аортокоронарного шунтирования, протезирования митрального клапана и аортального клапана).

Вторичные медиастиниты являются осложнением какого-либо гнойного или деструктивного процесса и развиваются при непосредственном переходе воспаления на клетчатку средостения или метастазировании возбудителей из установленных или неустановленных инфекционных очагов. Контактный медиастинит может развиваться на фоне ран и флегмон шеи, гнойного тиреоидита, пневмонии, ранений легкого и плевры, абсцесса и гангрены легких, туберкулеза, эмпиемы плевры, бронхоэктатической болезни, пищеводно-плевральных свищей, перикардита, остеомиелита ребер, грудины и грудного отдела позвоночника.

Первичным источником инфекции при метастатических медиастинитах могут являться флегмоны верхних и нижних конечностей, отморожения, периостит, остеомиелит нижней челюсти, заглоточный абсцесс при тонзиллите, флегмонозный паротит, ангина, язвенный колит, дизентерия, рожа, лимфаденит, сепсис и мн. др.

Микробиологическая основа медиастинита представлена, в основном, смешанной флорой. Актуальными патогенами при медиастините выступают анаэробы (бактероиды, пептострептококки, превотеллы, порфиромонады, фузобактерии) и аэробы (стафилококки, стрептококки, клебсиелла), грибки. Особенность смешанной микрофлоры заключается в синергизме анаэробов и аэробов в ассоциациях, что предопределяет злокачественность течения медиастинита и высокую летальность.

Острый медиастинит обычно развивается внезапно, манифестируя с загрудинных болей, потрясающих ознобов, высокой лихорадки (до 39-40 С°), профузного потоотделения, одышки. При наличии в организме гнойного процесса иной локализации, с присоединением медиастинита резко ухудшается общее состояние, нарастают явления гнойной интоксикации. Беспокойство и двигательное возбуждение, характерные для начального периода медиастинита, вскоре сменяются адинамией, иногда — спутанностью сознания.

Ведущим местным симптомом медиастинита служит интенсивная боль в грудной клетке, которая усиливается во время глотания и запрокидывания головы назад. При переднем медиастините боль локализуется за грудиной, при заднем – в надчревной области или межлопаточном пространстве. Пациенты, стремятся принять вынужденное положение — полусидя со склоненной к груди головой, облегчая, таким образом, дыхание и уменьшая боль. Возникает отек лица, шеи и верхней половины туловища, подкожная эмфизема, расширение поверхностных вен, цианоз кожи.

Тяжелая интоксикация при медиастините обусловливает расстройства сердечной деятельности: выраженную тахикардию (до110-120 уд. в мин.), аритмию, снижение АД и нарастание ЦВД. Сдавление отечной клетчаткой средостения нервов, сосудов, трахеи и пищевода сопровождается развитием удушья, упорного кашля, дисфонии, дисфагии.

Молниеносная форма острого медиастинита приводит к гибели больных в течение первых 2-х суток. Она характеризуется скудными мест­ными проявлениями и тяжелой общей интоксикацией. При хронических асептических медиастинитах симптоматика связана с развитием склероза и рубцевания медиастинальной клетчатки, компрессией органов средостения. Клинически это может выражаться в возникновении астмоидных приступов и осиплости голоса, развитии синдрома верхней полой вены или синдрома Горнера.

Хронический микробный медиастинит возникает при наличии в средостении инкапсулированного гнойника, вокруг которого впоследствии развивается реактивный рубцовый процесс. При этом отмечается длительный субфебрилитет с периодами повышения и снижения температуры, потливость, слабость, умеренные боли в грудной клетке. При развитии компрессионного синдрома присоединяются кашель, одышка, нарушения голоса, дисфагия.

Раннее распознавание медиастинита представляет большие трудности. Необходимо детальное изучение анамнеза и проведение тщательного анализа клинической картины. При осмотре больного на медиастинит может указывать наличие объективных симптомов: усиление болей при поколачивании по грудине, надавливании на остистые отростки позвонков, наклоне головы; пастозность в области грудины и грудных позвонков; припухлость и крепитация в яремной впадине и над ключицей; синдром сдавления ВПВ и др.

Проводится тщательное рентгенологическое обследование (рентгенография грудной клетки, томография, рентгенография пищевода, пневмомедиастинография). Рентгенологически при медиастините может выявляться расширение тени шеи и средостения, эмфизема средостения, пневмоторакс, гидроторакс, уровень жидкости в средостении, пищеводные свищи.

При подозрении на перфорацию пищевода показано проведение эзофагоскопии (ЭГДС); при вероятности травмы трахеи и бронхов — брон­хоскопии. Наличие плеврального и перикардиального выпота позволяет обнаружить УЗИ плевральной полости и перикарда. В последние годы для диагностики медиастинита используют трансэзофагеальное УЗИ.

Из инвазивных методов обследования прибегают к диагностической тонкоигольной пункции средостения с последующим микробиологическим исследованием пунктата, медиастиноскопии, диагностической торакоскопии. В первые сутки от момента развития медиастинит следует дифференцировать от пневмонии, перикардита, плеврита, острого живота.

Базовыми принципами лечения медиастинита является назначение ранней массивной антибиотикотерапии, осуществление адекватного дренирования гнойных очагов, радикальное хирургическое устранение причины медиастинита. В целях борьбы с интоксикацией проводится активная инфузионная терапия, коррекция водно-электролитного и белкового баланса, симптоматическая терапия, экстракорпоральная детоксикация, гипербарическая оксигенация, внутривенное, внутриартериальное, эндолимфатическое введение антибиотиков.

В ситуациях острого гнойного и травматического медиастинита показана медиастинотомия и санация средостения. При верхнем переднем медиастините выполняется шейная медиастинотомия; нижнем переднем — внебрюшинная передняя медиастинотомия; при переднем разлитом используется комбинация над- и подгрудинного подходов.

Дренирование верхнего заднего медиастинита осуществляется шейным доступом; нижнего заднего — чрездиафрагмальным (внеплевральным) доступом; диффузного заднего – чрезплевральным доступом (боковая торакотомия). При перфорации пищевода одномоментно с медиастинотомией выполняется гастростомия или эзофагостомия. Для санации средостения осуществляют активную аспирацию, промывание средостения антисептиками, введение антибиотиков и протеолитических ферментов.

В ранние сроки (от 12 до 24 ч от момента развития медиастинита) производится ушивание дефектов в стенке бронхов или пищевода, дренирование плевральной полости и средостения. В более позд­нем периоде перфоративные отверстия не ушиваются. При послеоперационных медиастинитах, встречающихся в кардиохирургии, производится резекция грудины, удаление некротических тканей, медиастинопластика лоскутами из больших грудных мышц, сальника или прямой мышцы живота.

При осумкованных гнойниках средостения прибегают к трансторакальной пункции и промыванию полости абсцесса либо вскрытию абсцесса и его ведению открытым способом. Необходимо устранение причин, вызывающих компрессию средостения и поддерживающих воспалительный процесс. При хронических медиастинитах специфической этиологии показано активное лечение сифилиса, туберкулеза, микозов.

Прогноз медиастинита всегда очень серьезен. На исход заболевания влияет характер основного заболевания или травмы, своевременность распознавания медиастинита, адекватность хирургического вмешательства и правильность ведения послеоперационного периода. При остром гнойном медиа­стините летальность достигает 70%.

Пути профилактики медиастинита заключаются, главным образом, в предупреждении ятрогенных повреждений и интраоперационных ранений органов средостения, своевременной диагностике и рациональном лечении заболеваний, приводящих к медиастиниту.

источник