Меню Рубрики

Абсцесс седалищно прямокишечной ямки

Парапроктит или параректальный абсцесс – это воспаление тканей, расположенных вокруг прямой кишки. Среди проктологических заболеваний параректальный абсцесс занимает одно из ведущих мест по частоте встречаемости.

По разным данным среди пациентов, обратившихся к проктологу, от 20 до 40% имеют парапроктит. При позднем обращении к врачу или неправильной тактике лечения данного заболевания развиваются осложнения, а острый процесс переходит в хронический, что ухудшает прогноз.

Для того, чтобы лучше понимать патогенез заболевания, необходимо немного знать об анатомических особенностях данной области.

Прямая кишка – это конечный отдел толстой кишки. Ее длина составляет около 15 см. Анатомически она делится на ампулу и анальный канал, который завершается анальным отверстием. Гистологически прямая кишка представлена слизистой оболочкой, подслизистым слоем и мышечным слоем.

В дистальном отделе кишки слизистая оболочка образует столбики Морганьи, внешне они похожи на вертикальные складки. Между этими складками образуются углубления, которые слепо заканчиваются небольшим карманом, который называется крипта. В этих криптах иногда могут задерживаться частички каловых масс или мелкие инородные тела, что приводит к гнойному парапроктиту.

Прямая кишка окружена большим количеством клетчатки. Выделяют несколько клетчаточных пространств в этой области.

  • Седалищно-прямокишечное пространство – между прямой кишкой и седалищной костью.
  • Тазово-прямокишечное пространство – на границе с брюшной полостью, над мышцами тазового дна.
  • Позадипрямокишечное пространство – сзади от прямой кишки.
  • Подслизистое пространство – в стенке прямой кишки, в подслизистом слое.

Так как это воспалительное заболевание, то причиной парапроктита становится инфицирование параректальных тканей, чаще всего патогенная флора смешанная, но основную роль играет Е. Coli.

Вероятные пути попадания инфекции в параректальную клетчатку и пути распространения:

  • Через поврежденную слизистую оболочку прямой кишки легко проникает патогенная флора и распространяется с током крови и лимфы по клетчатке, вызывая воспаление. Эти повреждения могут быть в результате анальных половых контактов, частых запоров, хронических заболеваниях толстого кишечника, протекающих с формированием язв и эрозий (болезнь Крона).
  • При воспалительных процессах органов малого таза гематогенным или лимфогенным путем возможно распространение инфекции на прямую кишку и ткани, располоденные вокруг нее.
  • Через крипты слизистой оболочки прямой кишки – такой путь возможен даже без сопутствующего повреждения слизистой. При воспалении крипты формируется отверстие свища, оно является внутренним. Далее инфекция распространяется в подслизистый и мышечный слой кишки, а затем и по рыхлой параректальной клетчатке.

В связи с тем, что клетчатка по своей структуре очень рыхлая, воспаление и гной распространяются очень легко, формируя множество затеков и карманов. Поэтому внешне на коже очаг гиперемии может быть небольшим, но оперативное вмешательство может оказаться достаточно обширным, вследствие необходимости дренирования всех затеков и карманов. В результате распространения инфекции может сформироваться внешнее отверстие свища, оно может быть на коже в области промежности, в редких случаях на коже бедра или передней брюшной стенки. Иногда дренирование гноя может быть в ампулу прямой кишки.

Существует несколько факторов, которые увеличивают риск развития параректального абсцесса, к ним относятся:

  • Острый параректальный абсцесс – имеет острое начало, ярко выраженные симптомы.
  • Инфильтративный – имеется инфильтрация окружающих тканей.
  • Хронический – образуются свищи, которые необходимо иссекать оперативным путем.

По локализации очага воспаления:

  • Подкожный абсцесс
  • Подслизистый абсцесс
  • Ишиоректальный абсцесс
  • Тазово-прямокишечный абсцесс

По локализации внутреннего отверстия свища:

  • Заднее расположение
  • Переднее расположение
  • Боковое расположение

По глубине поражения тканей воспалительным процессом:

  • Глубокий абсцесс
  • Поверхностный абсцесс

Рассмотрим сначала общие симптомы парапроктита:

  • Повышение температуры до 39-40 ⁰С
  • Общая интоксикация — слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита, озноб, головные боли
  • Задержка или учащенное мочеиспускание и дефекация (болезненные и безрезультатные позывы на дефекацию, боль при мочеиспускании)
  • Боли в области промежности и малого таза (боли внизу живота, возле ануса), усиливающиеся при дефекации

В настоящее время считается, что острый и хронический парапроктит – это этапы одного процесса. Хроническая форма может протекать почти безболезненно. При этом имеются свищевые ходы. Наружные отверстия свищей, как правило, располагаются либо рядом с анальным отверстием, либо на коже ягодиц. Если свищ открытый, то из него периодически выделяется гной и кал. Иногда может быть только внутреннее отверстие со слепо заканчивающимся каналом. В этом случае происходит скопление гноя и кала, что вызывает развитие нового абсцесса.

Клиническая картина острого парапроктита зависит от локализации воспалительного процесса, в зависимости от этого симптомы могут значительно изменяться, поэтому рассмотрим отдельно все виды абсцессов.

Характеризуется появление уплотненного очага воспаления рядом с анусом. Кожа в области воспалительного инфильтрата гиперемирована, отечная. При пальпации резкая болезненность. Боль усиливается при присаживании и натуживании. Боль может носить пульсирующий характер. Именно подкожный парапроктит может быть у детей, другие типы у них бывают значительно реже.

Он расположен в подслизистом слое стенки прямой кишки. Клинические проявления схожи с симптомами подкожного абсцесса. Отличие заключается в том, что нет ярко выраженных проявлений на коже. Боли могут быть умеренной интенсивности. Температура чаще всего субфебрильная. Подслизистый абсцесс может спонтанно вскрыться в прямую кишку, после чего наступит облегчение.

Он расположен на границе с брюшной полостью над мышцами, формирующими тазовое дно. Так как воспалительный инфильтрат расположен глубоко, то местных симптомов может долго не быть. Начало характеризуется появлением общих симптомов и схоже с простудным заболеванием. По мере увеличения очага воспаления появляются затруднения со стулом и мочеиспусканием.

Если пациент вовремя не обратится к врачу, то произойдет формирование гнойных затеков. При относительно благоприятном стечении гнойник может вскрыться в просвет прямой кишки или во влагалище у женщин, в этом случае появятся гнойные выделения с кровью. Но также существует большая вероятность того, что гнойник может прорваться в брюшную полость, так как находится очень близко к ней. При этом разовьется перитонит и необходимо будет обширное оперативное вмешательство.

Клинические проявления смазанные, могут быть пульсирующие боли в области малого таза без четкой локализации. Боль усиливается при кашле, натуживании. Через 6-7 дней от начала заболевания появляются местные симптомы в виде покраснения, отечности и болезненности при пальпации в области промежности. Также характерно усиление общих симптомов – головной боли, температуры, утомляемости.

Эта форма выделяется отдельно ввиду специфичности клиники. Особенностью этой формы является то, что процесс очень быстро распространяется в тканях параректальной клетчатки и вызывает их некроз. Это тяжелейшая форма заболевания. Причиной такого течения становятся некоторые возбудители, среди них клостридии, фузобактерии, анаэробные бактероиды, гнилостные бактерии, протей и некоторые другие микроорганизмы.

Симптомы появляются в промежутке от 2 до 24 часов от начала заболевания. К ним относятся проявления интоксикации (температура, головные боли, тахикардия), падение давления, чрезвычайно интенсивные боли в области промежности. В зоне воспаления появляется распад тканей (некроз). Распадаются все ткани, в том числе мышцы и подкожная жировая клетчатка. Выделяется зловонная жидкость, в которой могут быть пузырьки газа.

Происходит это в результате жизнедеятельности указанных микроорганизмов, вызывающих гниение. Некроз может захватывать обширные участки. У мужчин может развиваться гангрена Фурнье – некротизируются ткани мошонки и полового члена. Лечение некротического парапроктита только путей операции, иссекаются все пораженные ткани. Часто в дальнейшем требуются оперативные вмешательства для пластики и восстановления иссеченных тканей.

Самопроизвольно этот процесс не прекратится. Хронический парапроктит подлежит лечению в обязательном порядке!

Новые обострения хронического процесса ведут к распространению воспаления и ухудшают прогноз. При своевременном обращении к врачу проктологу еще при наличии острого абсцесса является наилучшим решением для пациента. Хронический процесс может не излечиться даже оперативно. Поэтому лучше произвести качественное лечение еще в острой стадии заболевания.

Для диагностики, как правило, достаточно сбора жалоб, анамнеза заболевания и внешнего осмотра. В редких случаях, особенно при глубоком расположении гнойника, могут быть трудности с дифференцированием диагноза. Тогда могут потребоваться инструментальные методы исследования, например, компьютерная томография или УЗИ ректальным датчиком.

При наличии свищей проводят фистулографию – окрашивание свищевого хода, для определения глубины его, протяженности и направлении хода.

Лабораторные методы исследования определяют наличие воспаления.

В острой стадии заболевания проводится экстренное оперативное лечение. Операция проводится под общим или эпидуральном наркозом. Производится вскрытие гнойника, по возможности удаление пораженной крипты, также необходимо дренировать все карманы и затеки, образованные при парапроктите. После операции возможен рецидив заболевания, так как не всегда удается сразу устранить причину развития заболевания.

При хронической форме необходима плановая операция. Главной задачей вмешательства является устранение образовавшегося свища. Существует несколько методов лечения свищей.

  • Введение проводника в свищ, рассечение свища и полное его удаление. Излечение происходит в 90% случаев. Недостатками метода является вероятность осложнений в виде недостаточности сфинктера, медленное заживление.
  • Очистка свищевого хода и введение в него фибринового клея. Несмотря на простоту и малотравматичность метода, применять его не рекомендуется ввиду низкой эффективности.
  • Установка тампона из животной ткани (например, кишечник свиньи). Тампон вводится в свищевой ход, герметизируя его, затем происходит заращение свища. На ранних стадиях этот метод обладает высокой эффективностью.
  • Введение проводника в фистулу, рассечение ее и удаление с последующей пластикой кишечным лоскутом. Проводится в случае обширного поражения, при этом иссекается большая часть сфинктера, поэтому требуется пластика. Часто осложняется недержанием кала ввиду нарушения работы сфинктера. Эффективность метода составляет 50-80%.
  • Иссечение фистулы с последующим зашиванием поврежденного сфинктера. Эффективность 80-90%. Часто осложняется недостаточностью сфинктера.

Вид операции выбирается хирургом-проктологом в зависимости от тяжести процесса и локализации свища.

В послеоперационном периоде проводится обезболивание при необходимости. Обязательна диета, умеренная активность. Нужно следить за состоянием стула, а также выполнение всех рекомендаций врача.

К сожалению, в настоящее время еще многих может интересовать народное лечение парапроктита. С уверенностью можно сказать, что парапроктит лечению народными средствами не поддается. Это лишь затягивает процесс, увеличивает риск хронизации процесса и ухудшает прогноз.

источник

Вопрос № 76 Топография области промежности. Мочеполовой треугольник. Седалищно-прямокишечная ямка. Операции при парапроктитах

Промежность закрывает выход из полости таза, являясь его нижней стенкой. Область промежности имеет форму ромба. Внешними ориентирами являются: впереди-нижний край лобкового симфиза, сзади — верхушка копчика, с боков — седалищные бугры. Промежность отделена от медиальных отделов области бедра промежностно-бедренной складкой. Линией, соединяющей седалищные бугры, промежность условно делится на два неравных треугольника: передний — мочеполовая область, regio urogenitalis, и задний -заднепроходная область, regio analis.

^ Мочеполовая область (треугольник) ограничена спереди angulus subpubicus с lig. arcuatum pubis (у женщин — arcus pubis), сзади — условной линией, соединяющей седалищные бугры, с боков — нижними ветвями лобковых и седалищных костей. В этом треугольнике располагается мочеполовая диафрагма таза, diaphragma urogenitale, через которую у женщин проходят влагалище и уретра, у мужчин — уретра.

^ Границами заднепроходной области (треугольника) являются спереди — условная линия, соединяющая седалищные бугры; сзади — копчиковая кость; с боков — крестцово-бугорные связки. В этом треугольнике располагается диафрагма таза, diaphragma pelvis, через которую проходит прямая кишка, К области промежности относятся также наружные мужские и женские половые органы. У мужчин между корнем мошонки и задним проходом находится шов промежности, raphe perinei. Кожа содержит большое количество сальных и потовых желез и покрыта волосами.

Кровоснабжение.Область промежности питается из a. pudenda interna. Последняя, выйдя в fossa ischiorectalis, отдает 1 — 3 аа. rectales inf., которые идут к мускулатуре и коже anus. У нижнего края diaphragma urogenitale a. pudenda interna делится на две конечные ветви — a. profunda penis и a. dorsalis penis.

^ Отток крови происходит по одноименнойвене во внутреннюю подвздошную вену, отток лимфы — в паховые лимфатические узлы.

^ В иннервациикожи промежности участвуют ветви подвздошно-пахового нерва, n. ilioinguinalis, полового нерва, n. pudendus, и промежностная ветвь заднего кожного нерва бедра, r. perinealis n. Cutanei femoris posterioris. Кровоснабжение этой области осуществляется за счет внутренней половой артерии.

Мочеполовой треугольник. Фасция мочеполового треугольника представляет собой тонкий рыхлый прозрачный листок, который образует футляры для поверхностного слоя мышц, расположенных в виде парных треугольников: медиально располагаются луковично-губчатая мышца, m. bulbospongiosus; латерально — седалищно-пещеристая мышца, m. ischiocavernosus; сзади — поверхностная поперечная мышца промежности, m. transversus perinei superficialis. Под седалищно-пещеристыми мышцами у мужчин находятся ножки мужского полового члена, crura penis, у женщин — crura clitoridis. В центре мужского мочеполового треугольника, под луковично-губчатой мышцей, лежит луковица мужского полового члена, bulbus penis. Под основанием этой луковицы, рядом с ней в толще диафрагмы располагаются луковично-мочеиспускательные железы, gll. bulbourethrales. Под каждой из m. bulbospongiosus у женщин располагается луковица преддверия, bulbus vestibuli, имеющая мощное венозное сплетение. Мышечные пучки m. bulbospongiosusв заднем отделе прикрепляются к сухожильному центру промежности, centrum tendineum perinei.

Под фасцией мочеполового треугольника проходят конечные ветви а. et v. Pudendae internae и n. pudendus (a. dorsalis penis и n. dorsalis penis). Глубже поверхностного слоя мышц лежит нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана промежности), fascia diaphragmatis urogenitalis inferior (membrane perinei), затем

— глубокая поперечная мышца промежности, m. transversus perinei profundus. Мышечные пучки ее располагаются поперечно и охватывают со всех сторон перепончатую часть уретры у мужчин (уретру и влагалище у женщин), образуя кольцо — жом. Верхняя поверхность m. transversus perinei profundus покрыта верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis superior, которая является частью тазовой фасции. Спереди фасции диафрагмы образуют поперечную связку промежности, lig. transversum perinei, которая не доходит до подлобкового угла. Несколько выше располагается lig. arcuatum pubis. В щели между этими связками у мужчин проходит v. dorsalis penis profunda, а у женщин — v. dorsalis clitoridis profunda.

^ Седалищно-прямокишечная ямка, fossa ischiorectalis. Парные, треугольной формы пространства, расположенные по бокам от промежностной части прямой кишки.

Границами седалищно-прямокишечной ямки служат изнутри m. sphincter ani externus, снаружи —tuber ischii, спереди m. transversus perinei superficialis, сзади — нижний край m. Gluteus maximus. Под краем большой ягодичной мышцы, — ягодичный карман, recessus glutealis — соответствует нижнему участку глубокого клетчаточного пространства ягодичной области на уровне подгрушевидного отверстия. Седалищно-прямокишечная ямка может быть местом образования гнойных скоплений (парапроктит). Под задней половиной крестцово-бугорной связки a. et v. rectales inferiores, nn. rectales inferiores — ветви полового сосудисто-нервного пучка. Внутренняя половая артерия и половой нерв дают ветви к коже промежности, мошонке, половому члену (у женщин — к большим половым губам, клитору).

Распространение гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств малого таза возможно в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу сосудов и нервов); в ягодичную область (через над- и подгрушевидные отверстия); в позадипрямокишечное и предпузырное клетчаточные пространства; через запирательный канал в область приводящих мышц бедра; по ходу сосудов в висцеральные клетчаточные пространства органов малого таза. Оперативные доступы к боковым клетчаточным пространствам малого таза осуществляются через переднюю брюшную стенку, внебрюшинно через послойный разрез, идущий параллельно латеральному отделу паховой связки.

^ Оперативное лечение парапроктитов. По локализации парапроктиты делятся на подкожные, подслизистые, седалищно-прямокишечные, тазово-прямокишечные. При подкожных парапроктитах разрез производят радиально непосредственно над очагом размягчения. При подслизистом парапроктите лечение состоит в простом вскрытии гнойника со стороны просвета прямой кишки. Рану обрабатывают перекисью водорода и 2 — 4 % раствором перманганата калия с последующим введением в прямую кишку тампона с мазью Вишневского. При седалищно-прямокишечном парапроктите производят дугообразный разрез кожи на высоте инфильтрата. Гнойную полость промывают перекисью водорода или 2 — 4 % раствором перманганата калия.

источник

Запишитесь к специалисту прямо на сайте. Мы перезвоним Вам в течении 2-х минут .

Перезвоним Вам в течении 1 минуты

Москва, Балаклавский проспект, дом 5

Единственным эффективным методом лечения является операция — остеосинтез или эндопротезирование тазобедренного сустава

Используются новейшие методики и оборудования, что позволяет проводить серьезные операции и добиваться отличных результатов лечения

Гематомой называется организованное скопление свернувшейся или жидкой крови в мягких тканях

при необходимости выполняется дренирование всевозможных «карманов» и полостей, иссечение нежизнесопособных тканей и удаление инородных тел

Травматолог-ортопед — это врач, занимающийся диагностикой и лечением заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата

Нашу прямую кишку окружают жировые ткани. Их гнойное воспаление и называют парапроктитом, или абсцессом прямой кишки. Парапроктит является следствием проникновения инфекции из желез прямой кишки в параректальные ткани, в результате чего образовывается гнойник. Заболеванием чаще страдают мужчины от 20 до 60 лет. Вопреки бытующему мнению, у детей парапроктит также встречается, хотя случается реже, чем у взрослых.

Привести к парапроктиту могут многие причины:

— пренебрегание правилами личной гигиены,

— заболевания, затрагивающие область заднего прохода,

— травмы слизистой заднепроходного канала,

— травмы стенки прямой кишки.

Таким образом, особенно бдительными следует быть людям, страдающим геморроем, воспалением предстательной железы, застоем каловых масс (запорами), имеющим трещины и изъязвления на поверхности прямой кишки. Нередки случаи заболевания парапроктитом у лиц с диабетом, острым лейкозом, невротическими расстройствами, а также у алкоголиков. В ряде случаев парапроктит и вовсе возникает, казалось бы, беспричинно.

В зависимости от течения болезни, различают:

повторяющийся (рецидивирующий) парапроктит,

хронический парапроктит.

Если острый парапроктит часто – результат травмы, то хронический – это итог самопроизвольно вскрывшегося гнойника или некорректно проведенного лечения острого парапроктита. Гнойник и прямая кишка соединяются неким каналом, через который инфекция проникает в абсцесс вновь и вновь, и воспаление, таким образом, не прекращается. В результате образовывается свищ, выделяющий гной. Рецидивирующий парапроктит может возникнуть вследствие остаточной инфекции после проведения хирургической операции или плохого ухода за послеоперационной раневой поверхностью.

Гнойник в результате проникновения инфекции может образоваться разного размера и локализации (на это влияет общее состояние иммунной системы человека). Возможно его расположение непосредственно под кожей области промежности, или глубже, в толще мышц. Отсюда следует разделение парапроктита на описанные ниже формы:

подкожный парапроктит. Гнойник находится возле заднепроходного отверстия.

подслизистый парапроктит. Образуется в подслизистом слое концевого отдела толстой кишки, легко диагностируется.

тазово-прямокишечный парапроктит. Редкий тип абсцесса, локализующийся кверху от тазового дна, а также способный образовываться в разных направлениях от прямой кишки.

седалищно-ректальный парапроктит. Находится в тканях седалищно-прямокишечной ямки, может распространяться до предстательной железы и тканей таза.

тазово-прямокишечный парапроктит. Редкий тип абсцесса, локализующийся кверху от тазового дна, а также способный образовываться в разных направлениях от прямой кишки.

ретроректальный парапроктит. Возникает по причине проникновения патогенных микроорганизмов в лимфоузлы. Начинается в тканях, располагающихся за прямой кишкой, может распространяться книзу.

Клиническая картина и признаки парапроктита довольно отчетливые, поэтому ошибок в постановке диагноза обычно не бывает. Начинается болезнь остро, заболевший ощущает общее ухудшение самочувствия и слабость, его знобит, повышается температура тела. Быстро дает о себе знать область поражения – зона заднепроходного отверстия и промежности начинает болеть и опухать (именно там, глубоко в клеточном пространстве или ближе к поверхности кожи растет абсцесс). Когда в инфицированной зоне начинает скапливаться гной, боли становятся еще интенсивнее и резче, особенно при физических усилиях – будь то ходьба, дефекация или кашель. Особенно общий статус пациента ухудшается при глубоко расположенных абсцессах, при этом внешние симптомы отчетливо не выражены.

В том случае, если больной, надеясь на самовыздоровление, не обращается за медицинской помощью, может произойти самопроизвольный прорыв абсцесса, что приводит к образованию свищевого хода. Больной чувствует облегчение, но это ощущение обманчиво, кратковременно и опасно, так как к уже имеющемуся свищу добавляются новые, и парапроктит прогрессирует.

На вопрос о том, как лечить парапроктит, существует лишь один ответ – хирургическое вмешательство. Проводится оно без промедления, как только врач подтвердит диагноз. В ходе операции гнойник вскрывают, гной тщательно вычищается. Если имеется свищ, он иссекается (такое вмешательство называется радикальным). Некоторое время понадобится применение дренажа – трубки для отвода гноя, после пациент нуждается в перевязках. После операции пациенту назначаются антибиотики, витаминные и общеукрепляющие препараты.

Следует помнить, что стыдливость, пренебрежительное отношение к недугу или попытки лечить это заболевание «народными методами» просто недопустимы! В случае отказа от лечения в лучшем случае возникнет хронический парапроктит, а в худшем – наступит смерть от сепсиса. Радикальная операция же позволяет полностью избавиться от этого неприятного заболевания.

источник

Внедрению микрофлоры в параректальную клетчатку способствуют трещины заднего прохода, воспаление геморроидальных узлов, повреждение слизистой оболочки прямой кишки и заднепроходного канала, воспаление крипт, промежностные гематомы, расчесы покровов заднего прохода и др. Микроорганизмы могут распространяться также из воспалительных очагов в предстательной железе и основании широких связок матки.

Диффузные нагноительные процессы в околопрямокишечной клетчатке наблюдаются и при ранениях прямой кишки, а также при распадающейся опухоли, остром геморрое и др. Парапроктит может быть результатом внедрения инфекции при мочевых флегмонах.

Особенности околопрямокишечных абсцессов обусловливаются их анатомической структурой и локализацией. Микрофлора, как правило, смешанная: золотистый и белый стафилококк; стрептококк, энтерококк, эшерихия коли, неспорообразуюшие анаэробы и др. Анаэробный клостридиальный парапроктит встречается редко — приблизительно в 0,3 % случаев.

Различают следующие формы острого гнойного парапроктита:
• подкожный парапроктит (перианальный абсцесс);
• ишиоректальный парапроктит (абсцесс в седалищно-прямокишечном клетчаточном пространстве);
• пельвиоректальный парапроктит (абсцесс в тазово-прямокишечном клетчаточном пространстве);
• ретроректальный парапроктит (абсцесс в позадипрямокишечной клетчатке);
• подслизистый парапроктит (абсцесс в подслизистом слое).

Перианальные абсцессы располагаются около заднего прохода, их диагностика не представляет трудностей. В области заднего прохода появляется резкая отечность, которая, локализуясь с одной стороны, спустя 2—3 дня переходит на другую сторону. Отчетливо определяется припухлость. Кожа над припухлостью гладкая, блестящая; отмечаются гиперемия, резкая болезненность при пальпации. Больные ощущают резкие боли в области заднего прохода, особенно при дефекации. Повышается температура тела, увеличивается число лейкоцитов в крови соответственно тяжести процесса.

Ишиоректальные абсцессы
захватывают глубокие слои клетчатки седалищно-прямокишечных ямок, распространяясь позади прямой кишки на другую сторону и кпереди до предстательной железы, поднимаясь, они захватывают тазовую клетчатку. Процесс сопровождается тяжелыми общими явлениями. Пульсирующая боль, высокая температура тела, иногда озноб дополняют клиническую картину. Отек и гиперемия кожи на фоне общей интоксикации облегчают диагностику этой формы парапроктита.

В начальной стадии, когда внешние признаки заболевания отсутствуют, необходимо произвести бимануальное исследование: палец одной руки вводят в прямую кишку, палец другой руки помешают на припухлость снаружи; при этом можно определить болезненный инфильтрат.

Пельвиоректальные абсцессы
— редкая форма околопрямокишечных гнойников. Абсцесс располагается выше тазового дна, спереди и по бокам прямой кишки. Флегмона, абсцесс этой локализации сначала сопровождаются выраженными общими симптомами воспаления без каких-либо наружных признаков в области заднего прохода и седалищно-прямокишечных ямок. Поверхностной боли нет.

В дальнейшем воспалительный процесс, распространяясь на мышцу, поднимающую задний проход, спускается книзу между сухожильной дугой и запирательной фасцией в клетчатку седалищно-прямокишечной ямки, формируя здесь гнойник с соответствующими клиническими признаками. Если пельвиоректальный абсцесс располагается низко над мышцей, поднимающей задний проход, то при пальпации через прямую кишку сравнительно рано можно определить выбухание стенки кишки.

Ретроректальные абсцессы
образуются в результате занесения инфекции в лимфатические узлы и отличаются от тазово-прямокишечных только тем, что располагаются в клетчатке позади прямой кишки. Эти гнойники также могут спускаться в седалищно-прямокишечную клетчатку, вызывая ее флегмону. В начальной стадии заболевания гнойники такой локализации не сопровождаются симптомами поражения прямой кишки.

Воспалительных явлений в области анального сфинктера, болей при дефекации нет. Отсутствие запоров в начале заболевания объясняется достаточно широким просветом ампулы прямой кишки. Просвет сохраняется даже при большом выпячивании гнойника в полость кишки. В начале заболевания имеются только отраженные, иррадиирующие боли в глубине таза и по ходу седалищного нерва. При дальнейшем распространении гнойного процесса вниз начинаются местные боли.

Подслизистые абсцессы
локализуются в подслизистом слое прямой кишки выше заднепроходных пазух. Процесс может распространяться кверху в вышележащие отделы подслизистой ткани прямой кишки и книзу в подкожную жировую клетчатку. Диагноз подслизистого абсцесса устанавливают без труда. При пальцевом исследовании можно определить отечность и болезненность в области заднего прохода. В отличие от подкожных абсцессов при подслизистом парапроктите боль менее интенсивная.

Анаэробный парапроктит
возникает в результате проникновения анаэробных микроорганизмов в тазовую клетчатку. Процесс может быть местным, ограниченным, но чаще становится разлитым в виде восходящего анаэробного лимфаденита с преобладанием интоксикации. Можно выделить парапроктит гангренозно-гнилостный и парапроктит с восходящим анаэробным лимфангитом. Гангренозно-гнилостный парапроктит — гангренозно-гнилостный распад тазово-прямокишечной и седалищно-прямокишечной клетчатки с распространением процесса в подкожную жировую клетчатку и мышцы ягодичной области.

Парапроктит с восходящим анаэробным лимфангитом в отличие от предыдущей формы более распространенный. Отчетливо выражен лимфангит передней стенки живота, который достигает реберной дуги. Наряду с этим определяется некротическое расплавление подбрюшинной клетчатки, глубоких мышц брюшной стенки, а иногда брюшины. Каждая из форм парапроктита может осложниться сепсисом. Среди общих и ранних симптомов отмечаются учащение пульса, понижение артериального давления, несоответствие между температурой тела (обычно высокой) и пульсом, синюшность губ, эйфория и др.

В начальной стадии заболевания при небольшом инфильтрате в перианальной области назначают консервативное лечение: сидячие теплые ванночки с перманганатом калия, грелки, УВЧ и другие процедуры, которые сочетают с общим применением антибиотиков. Поскольку возбудитель не верифицирован, используют антибиотики с широким спектром действия. Предпочтение следует отдавать аминогликозидам, фторхинолонам в сочетании с клионом или трихополом. Некоторые авторы рекомендуют рентгенотерапию как в острой, так и в хронической стадии заболевания.

Хирургическое лечение острого парапроктита включает раннее оперативное вмешательство — вскрытие гнойника, обработку и дренирование послеоперационной полости (полости абсцесса), лечение образовавшейся гнойной раны, антибиотикотерапию и другие методы борьбы с хирургической инфекцией.

Раннее оперативное вмешательство при остром парапроктите предупреждает дальнейшее распространение процесса, способствует более благоприятному течению заболевания. При этом реже формируются анальные свищи и развивается рецидивирующая форма парапроктита.

Операцию выполняют под общим обезболиванием, в основном внутривенным. Разрезы должны обеспечивать адекватный отток и санацию раны в послеоперационном периоде и быть наименее травматичными.

При перианальном абсцессе операцию выполняют в положении больного на спине с притянутыми к животу и согнутыми в коленных суставах ногами. Дугообразный разрез кожи проходит сбоку от прямой кишки над местом наибольшей припухлости, гиперемии и флюктуации.

Ишиоректальный абсцесс вскрывают в таком же положении больного, как и при перианальном абсцессе. Полуовальный разрез кожи проходит сбоку от заднего прохода, отступя на 3-4 см. Рассекают кожу на высоте инфильтрата, подкожную жировую клетчатку, фасцию и проникают в седалищно-прямокишечную ямку, вскрывая абсцесс. Гной удаляют, пальцем разделяют рыхлые перемычки в полости гнойника. Полость промывают раствором перекиси водорода, осушают. При транссфинктерном свище его рассекают, пораженную крипту иссекают. Рану дренируют, трубку фиксируют одним швом к краю кожной раны. Если свищ не был иссечен, повторную операцию выполняют через 1—15 мес.

Пельвиоректальный абсцесс. Положение больного во время операции такое же, как для промежностного камнесечения. Прямой или полуовальный разрез кожи производят на 3-4 см кнаружи от заднего прохода. Вскрывают седалищно-прямокишечное клетчаточное пространство, рассекают жировую клетчатку до тазового дна, разводят края раны крючками и скальпелем рассекают мышцу, поднимающую задний проход, параллельно прямой кишке. При выраженной воспалительной инфильтрации достаточно тупым инструментом проткнуть мышцу и проникнуть в тазово-прямокишечное пространство.

Гной удаляют, используя для этого аспиратор. Полость исследуют пальцем, разделяют рыхлые перемычки, при необходимости расширяют разрез в мышце, чтобы обеспечить хорошие условия для дренирования гнойника. Полость промывают раствором перекиси водорода и вводят дренажную трубку, которую фиксируют одним швом к краю кожной раны. Сфинктер заднего прохода растягивают, в прямую кишку вводят резиновую трубку, завернутую в марлевый тампон с мазью, для отведения газов.

Ретроректальный абсцесс вскрывают в коленно-локтевом положении больного. Возможно применение местной инфильтрационной анестезии. Производят дугообразный разрез кожи между верхушкой копчика и задним проходом или сбоку от средней линии. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию. Края раны разводят крючками и разрезают ткани ближе к передней поверхности копчика.

Чтобы не повредить при разрезе тканей прямую кишку, хирург пальцем левой руки, введенным в прямую кишку, выпячивает ее заднебоковую стенку. Вскрывают гнойник, локализованный между прямой кишкой и крестцом, который может располагаться на глубине 10—12 см от заднего прохода. Для промывания полости абсцесса можно воспользоваться толстой дренажной трубкой. Полость гнойника дренируют.

Очаг при подслизистом парапроктите вскрывают продольным разрезом слизистой оболочки через прямую кишку над местом флюктуации тканей, ограничиваясь только продольным рассечением слизистой оболочки кишки. Удаляют гной. В прямую кишку вставляют марлевый тампон с мазью на водорастворимой основе, содержащей антисептики, антибиотики и ферменты.

При анаэробном парапроктите широким разрезом вскрывают седалищно-прямокишечные либо тазово-прямокишечные клетчаточные пространства в зависимости от локализации первичного очага. Кроме того, широко рассекают участки инфильтрации и некроза тканей в области промежности, бедер, мошонки, ягодиц и нижней части живота. Участки некротизированных тканей при гнилостно-некротической форме анаэробного парапроктита иссекают, рану тщательно промывают раствором перекиси водорода, перманганата калия и рыхло тампонируют. Повязки меняют 2-3 раза в день. Появившиеся инфильтраты вскрывают.

При анаэробном парапроктите проводят специфическое лечение, оксигенотерапию на фоне массивной антибактериальной и детоксикационной терапии по принципу лечения газовой гангрены.

При двустороннем (подковообразном) парапроктите техника операции такая же, как при его односторонней локализации. Широким полулунным разрезом вскрывают абсцесс, расположенный в седалищно-прямокишечной ямке, края раны расширяют крючками, эвакуируют гной, разделяют перемычки. В тоннель, соединяющий оба абсцесса, вводят замкнутый зажим Бильрота или палец. Выпячивающийся на противоположной стороне участок кожи рассекают небольшим полулунным разрезом, обе полости дренируют раздельно. В прямую кишку вводят газоотводную трубку.

При подковообразном парапроктите с локализацией гнойников в подкожной жировой клетчатке, когда внутреннее отверстие абсцесса располагается кнутри от сфинктера заднего прохода, Б.Л. Канделис (1980) рекомендует производить вскрытие гнойника в просвет кишки с иссечением некротизированных тканей и 1—2 заднепроходных пазух вместе с внутренним отверстием по типу операции Габриэля. Раны обрабатывают, как обычно, раствором перекиси водорода и фурацилина, после чего вводят тампон с антисептической мазью.

Один из главных моментов лечения — правильный послеоперационный режим. Стул должен отсутствовать в течение 3-4 дней после операции. Необходим строгий постельный режим. При рефлекторной задержке мочи больным вводят внутривенно 5—10 мл 40 % раствора гексаметилентетралина, кладут теплую грелку на область мочевого пузыря.

Первую перевязку делают на следующий день после операции: удаляют тампон из полости гнойника, назначают ванну с раствором перманганата калия (1:1000), в дальнейшем — ежедневную ванну после дефекации. С появлением здоровых грануляций в полость гнойника вводят тампон с мазью (синтомициновая эмульсия, мази с антисептиками и антибиотиками на водорастворимой основе — левомеколь и др.). Тампонаду полости продолжают до заполнения ее грануляционной тканью.

Читайте также:  Абсцесс у коровы на животе

Хирургическое пособие при специфических парапроктитах, возникающих у больных с открытой формой туберкулеза легких, сифилисом, актиномикозом, гонореей, раком прямой кишки и др., не отличается от общепринятого. Методы операции выбираются соответственно локализации параректального абсцесса, но имеются отличия в принципах ведения послеоперационного периода. После вскрытия параректальных абсцессов у больных сифилисом, гонореей прямой кишки лечение проводят, как при неспецифических парапроктитах, с обязательным направлением больных в соответствующие стационары.

После вскрытия гнойника туберкулезной этиологии лечение целесообразно продолжить в отделении хирургического туберкулеза, где применяют специфическое лечение в комплексе с противотуберкулезной терапией. Затем необходимо диспансерное наблюдение.

источник

Парапроктит (paraproctitis; от греч. para — вокруг, около и proktos — задний проход) — это острое или хроническое воспаление клетчатки, прилегающей к заднему проходу и прямой кишке. Термин «перипроктит» не может служить синонимом парапроктита, так как им определяют воспаление серозного покрова органа.

Острый парапроктит течет с образованием абсцесса или флегмоны. Заболевают преимущественно люди в возрасте от 20 до 50 лет; у детей парапроктит встречается очень редко. Болеют главным образом мужчины, поскольку они чаще, чем женщины, подвержены заболеваниям, которые могут осложниться парапроктитом — трещинами заднего прохода, а особенно геморроем. По данным А. М. Аминева, предшествовавший геморрой наблюдался у 25% больных острым парапроктитом. Предрасполагающее значение имеют особенности строения заднего прохода (см.) и прямой кишки (см.) — наличие морганиевых крипт с заслонками, многочисленных анальных желез. Важное значение имеют все моменты, способные вызвать травму слизистой оболочки прямой кишки — объемистые, плотные каловые массы (при запоре) или обилие в них твердых включений, поносы, многомоментный акт дефекации и т. д.

При воспалении куперовых желез, бартолините, флегмоне ягодичной области (иногда после инъекции), простатите, парауретральном абсцессе, параметрите, остеомиелите таза инфекция может распространиться в параректальную клетчатку. Часто источником парапроктита являются фурункул, опрелость» экзема, ссадина в области заднего прохода и т. п.

Возбудители острого парапроктита — чаще полимикробная флора — кишечная палочка и кокки, реже только кокки. Редко обнаруживают туберкулезные палочки и анаэробы. Микробы проникают в ткани обычно через поврежденные участки слизистой оболочки в области крипт или через воспаленные участки кожи.


Рис. 1. Основные виды парапроктитов: 1 — подкожный; 2 — седалищно-прямокишечный; 3 — тазово-прямокишечный; 4 — подслизистый. (5 — перипроктит, абсцесс дугласова пространства).

Различают следующие виды острого парапроктита (рис. 1): подкожный (параанальный); седалищно-прямокишечный (ишио-ректальный); тазово-прямокишечный, или подбрюшинный (пельвиоректальный, или субперитонеальный); подслизистый. Редкими разновидностями этих форм являются ретроректальный и антеректальный парапроктит, несколько чаще встречается подковообразный парапроктит, который опоясывает кишку в основном сзади и относится к ишиоректальным парапроктитам.

Для начинающегося острого парапроктита характерно обычно острое начало. Боли в области заднего прохода или в прямой кишке, задержка стула без задержки газов. В редких случаях возникает понос (вследствие проктита). Зияние сфинктера, повышение температуры, изменение крови — умеренный лейкоцитоз и ускорение РОЭ, потеря сна, аппетита, работоспособности, общая разбитость.

Подкожный парапроктит встречается в 56,6% общего числа парапроктитов. Для него характерны боли в области заднего прохода, усиливающиеся при дефекации и затрудняющие ходьбу. Сидеть больные могут только на здоровой ягодичной области. В случае передней локализации гнойника возможны дизурические расстройства. Стул нередко задержан. Иногда имеются болезненные, бесплодные позывы на дефекацию и зияние сфинктера с выделением слизи. При пальпации в окружности заднего прохода в глубине подкожной клетчатки легко прощупывается резко болезненный инфильтрат, затем появляются воспалительная припухлость и покраснение. Радиальные складки кожи сглаживаются. Деформируется анальная область. Позже можно ощутить размягчение и флюктуацию. При введении пальца в прямую кишку, что возможно при надавливании на здоровую сторону, определяется отсутствие изменений в самой кишке. В дальнейшем процесс может распространиться в ишиоректальное пространство, хотя чаще на 3—5—8-й день вскрывается самостоятельно через слизистую оболочку или кожу.

Седалищно-прямокишечный парапроктит часто начинается остро, сопровождается ознобом, значительным повышением температуры, но может развиваться и более медленно.


Рис. 2. Основные пути распространения и самостоятельного прорыва парапроктита: 1 — подкожного; 2 — седалищно-прямокишечного.

Боли в глубине тазовой области усиливаются при дефекации. При локализации в передней полуокружности кишки наблюдаются дизурические расстройства. При локализации в задней полуокружности боли иногда иррадиируют по седалищному нерву. В первые дни видимые на глаз изменения отсутствуют. Только при обследовании прямой кишки пальцем выявляется резко болезненный инфильтрат, который позднее выпячивается в просвет кишки, размягчается и флюктуирует. Гной может прорваться в подкожную клетчатку (рис. 2), вызвать симптомы подкожного парапроктита или в другую седалищно-прямокишечную ямку, тогда возникает задний подковообразный парапроктит. Реже гной прободает мышцу, поднимающую задний проход, и попадает в тазово-прямокишечное пространство, Передние подковообразные парапроктиты крайне редки. Самопроизвольный прорыв гнойника при ишиоректальном парапроктите обычно происходит в конце второй недели чаще всего в просвет кишки, через одну из задних крипт.

Тазово-прямокишечный парапроктит — наиболее опасная форма. Клинические явления напоминают седалищно-прямокишечный парапроктит и развиваются обычно постепенно. При этом лихорадка и другие общие расстройства часто опережают развитие местных симптомов. Боли ощущаются в глубине нижнего отдела брюшной полости или малого таза, иррадиируют в бедро, мочевой пузырь, крестец. Дефекация чаще не нарушена. Гнойник вскрывается самопроизвольно в прямую кишку, но может вызвать тяжелую интоксикацию и угрожать развитием сепсиса.

Диагноз выясняется только при исследовании прямой кишки пальцем. Определяется нижний край плотного, болезненного инфильтрата, выпячивающегося в просвет кишки. Верхняя граница инфильтрата недостижима пальцем. Инфильтрат может иметь некоторую подвижность, в отличие от ишиоректального парапроктита.

Подслизистые парапроктиты встречаются редко. Ограниченный абсцесс не вызывает пульсирующих болей, мало влияет на общее самочувствие больного. Боли умеренные. Дизурических расстройств не бывает. Дефекация болезненна. Пальцем определяется скопление гноя в виде болезненного выпячивания стенки прямой кишки. Парапроктит может развиваться медленно, с незначительными проявлениями, иногда волнообразно. Проходят месяцы, иногда и годы, прежде чем гнойник вскроется или будет вскрыт разрезом. Такое течение характерно для туберкулезных, актиномикозных, кокцидиоидозных и сифилитических парапроктитах.

Лечение острого парапроктита только в самом начале заболевания может быть консервативным (введение в ткани, окружающие инфильтрат, новокаина с антибиотиками, тепло, покой).

Хирургическое вмешательство откладывать не следует. Операция должна быть произведена после первой бессонной ночи, даже если инфильтрат определяется нечетко или если гнойник уже вскрылся самостоятельно. После своевременно вскрытого гнойника рана полностью заживает у большинства больных. После самостоятельного вскрытия гнойника стойко выздоравливает только около 1/3 больных.

Обезболивание — рауш-наркоз, который в случае необходимости может быть несколько продолжен. Разрез всегда необходимо делать широкий, чтобы он обеспечивал хороший отток и по возможности предупреждал образование свищей. Следует тщательно избегать повреждения сфинктера прямой кишки. При подкожном парапроктите делают разрез кожи над инфильтратом в виде полудуги. Допустимы и радиальные разрезы при небольших ограниченных поверхностных гнойниках, расположенных около анального кольца. Если при исследовании раны выявляется истончение слизистой оболочки по линии задних крипт, то целесообразно иссечение кожи и слизистой оболочки над гнойной полостью в виде треугольника (операция Габриэля), вершиной направленного к крипте, а основанием — кнаружи (см. рис. 6 в ст. Задний проход), без рассечения сфинктера.

Седалищно- и тазово-прямокишечный парапроктит нередко комбинируются. Для лечения их иногда можно применять одни и те же методы. Глубокие незапущенные гнойники пунктируют из просвета кишки при введенном ректальном зеркале, затем по игле широко вскрывают продольным разрезом. Вводят на три дня резиновый дренаж, конец которого выстоит из заднего прохода. В последующем зияние раны проверяют пальцем при перевязках. Рана кишки обычно заживает полностью, реже образуется внутренний свищ.

При распространении глубоких парапроктитах на подкожную клетчатку со всеми признаками подкожного абсцесса доступ из просвета кишки не применим. Эти обширные гнойники следует вскрывать широким дугообразным разрезом кожи через инфильтрат, отступя от заднего прохода на 3—4 см. Ткани в глубине раздвигают только тупо, лучше пальцем, особенно при расположении гнойника ближе кпереди, из опасения повредить уретру (у мужчин). Подковообразный позадипрямокишечный гнойник вскрывают широким дугообразным разрезом с пересечением анально-копчиковой связки. Полость заполняют тампонами с мазью Вишневского.

При подслизистых гнойниках широким вертикальным разрезом над местом наибольшей припухлости рассекают слизистую оболочку. Рану дренируют на 1—2 суток марлевыми полосками, смоченными мазью Вишневского или любой другой мазью.

Перевязки первые 5—8 дней делают ежедневно по мере промокания повязки. Во время перевязок следует обильно орошать раны перекисью водорода или раствором фурацилина 1 : 5000. С 5—8-го дня перед перевязкой, обычно после стула, делают сидячую теплую ванну с раствором марганцовокислого калия.

После вскрытия гнойника из просвета кишки и введения резинового дренажа следует до удаления последнего задержать стул назначением внутрь настойки опия по 5—6 капель 3 раза в день в течение 2—3 дней.

источник

В зависимости от расположения гнойника парапроктит делят на несколько видов. Среди них одним из самых распространенных считается ишиоректальный парапроктит, или как его еще называют седалищно-прямокишечный. Это относительно легкий вид болезни. При нем гнойное воспаление располагается в подвздошно-прямокишечной ямке – парном углублении, заполненном жировой клетчаткой в области промежности.

В зависимости от расположения гнойника парапроктит делят на несколько видов. Среди них одним из самых распространенных считается ишиоректальный парапроктит.

Первые признаки ишиоректального парапроктита очень похожи на симптомы других видов данного заболевания. Как правило, они бывают следующими:

  • повышение температуры тела;
  • ухудшение общего самочувствия;
  • ломота в теле, озноб;
  • нарушения сна;
  • боли тупого характера в глубине промежности, также они могут ощущаться в прямой кишке, заднем проходе;
  • усиление болей при физических нагрузках, кашле, дефекации;
  • если гнойник расположен спереди от прямой кишки, возможны расстройства мочеиспускания.

На 5-6 день ишиоректальный парапроктит можно определить по другим, более явным признакам:

  • отечность в области расположения абсцесса;
  • асимметрия ягодиц;
  • на стороне поражения наблюдается сглаженность полулунной складки;
  • покраснение в области расположения гнойника, на ощупь оно кажется горячим, плотным;
  • при пальпации можно определить болезненный, плотный инфильтрат.

При возникновении вышеперечисленных симптомов необходимо обратиться к врачу-проктологу. Как правило, острый гнойный ишиоректальный парапроктит диагностируется без особых проблем. Даже в ранние сроки болезни можно заметить характерные именно для нее симптомы:

  • уплощение стенки кишки немного выше анального канала;
  • сглаженность на стороне поражения складок слизистой оболочки;
  • усиление боли со стороны промежности при толчкообразном исследовании.

К концу первой недели болезнь дает видимые глазом изменения.

О наличии данного вида парапроктита ясно говорит присутствие в анальном канале инфильтрата выше аноректальной линии. Обнаружить его можно при пальцевом обследовании. Если диагноз ясен другие диагностические методики не используются.

Когда после опроса больного, осмотра и пальцевого обследования точный диагноз поставить не удается, могут быть назначены инструментальные методы диагностики. Чаще всего используются следующие:

  • фистулография – рентгенологическое исследование свищей, различного происхождения. Он позволяет узнать точные размеры и расположение гнойника, протяженность гнойного хода, а также его размещение по отношение к сфинктеру.
  • УЗИ – применяется специальный УЗ-датчик, он вводится в прямую кишку. Это помогает врачу обнаружить свищевой ход и пораженную крипту.

Отличительный признак хронического ишиоректального парапроктита – это свищ. Он может быть разных видов – полный, внутренний, наружный. Очень часто свищ без проблем можно обнаружить при визуальном осмотре или определить его при пальпации. При его обострении симптомы очень похожи на признаки острой формы болезни, но только менее выражены.

Свечи при парапроктите: какие лучше и эффективнее при лечении заболевания?

Хронический и острый ишиоректальный парапроктит лечиться только с помощью операции. При острой форме заболевания обычно используется два вида хирургического лечения:

  • Одномоментное. В этом случае в течение одной операции проводится вскрытие гнойника, затем удаляется гной и выполняется резекция пораженных анальных желез и анальной крипты. Одномоментную операцию используют, когда точно известны размеры и локализация гнойника, а такни, которые его окружают, немного или совсем не поражены.
  • Многомоментное. При таком методе лечения проводятся те же действия, что и в первом случае, однако их разделяют на две операции, перерыв между которыми может составлять от 5 до 7 дней. Во время первого хирургического вмешательства абсцесс вскрывают и дренируют, при втором – удаляют воспаленные анальные пазухи и анальные железы.

При хроническом ишиоректальном парапроктите может быть назначена плановая или экстренная операция.

При хроническом ишиоректальном парапроктите может быть назначена плановая или экстренная операция. Первая обычно проводится в период стихания воспаления. Срочную операцию назначают при обострении заболевания. Метод лечения выбирается в зависимости от того, как расположен свищ относительно сфинктера. В любом случае во время операции удаляется гнойник, проводится иссечение свища, его внутреннего и наружного отверстия.

Гнойный ишиоректальный парапроктит после операции также нуждается в лечении. Независимо от того, острая или хроническая форма заболевания была у больного, после оперативного вмешательства ему назначаются ежедневные перевязки и диета.

  • Перевязки. На рану сразу после операции накладывается повязка. Далее ежедневно в течение 3-4 недель старая повязка заменяется новой. В условиях стационара перевязки проводит медперсонал. При этом обязательно используются антисептики и антибактериальные мази. Сначала рана очищается антисептическим раствором, нанесенным на вату, затем она обрабатывается антибактериальной мазью и закрывается повязкой, изготовленной из сложенной в несколько слоев марли. После выписки больному делать перевязки придется самостоятельно или при помощи родных.
  • Диета. После операции нескольких часов необходимо воздержаться от приемов пищи. Потом в течение двух дней пациенту рекомендуется соблюдение диеты, которая будет способствовать размягчению кала и исключит вероятность развития запоров. Из меню убираются любые копчености, газированные напитки, алкоголь, мучное, в том числе и белый хлеб, слишком соленые, острые и пряные блюда. В этот период рацион должен состоять только из легкой пищи, которая будет хорошо усваиваться. Обязательно ежедневно нужно выпивать минимум 1,5 литра воды.


При необходимости лечащим врачом могут быть назначены обезболивающие средства и антибиотики. В домашних условиях больным полезно проводить сидячие ванночки с настоем ромашки или календулы. Кроме этого, необходимо тщательно следить за личной гигиеной и после каждого испражнения обмывать прооперированную область.

Ишиоректальный парапроктит, лечение которого было проведено своевременно и правильно обычно не рецидивирует. Осложнения возможны лишь в тех случаях, когда больной не обращается за помощью к специалистам и пытается самостоятельно при помощи лекарств или народных средств вылечить заболевание. Также последствия возможны при неверном проведении послеоперационного периода – несоблюдении правил личной гигиены, отказе от перевязок, неправильном питании.

источник

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТАЗА

7.1. Локализация и распространение внутритазовых абсцессов и флегмон

В большом тазу различают 3 изолированных клетчаточных пространства (рис. 7.1; 7.2). Мышечно-надкостничное пространство расположено между т. iliopsoas и надкостницей крыла подвздошной кости. Межфасциальное про-странство ограничено собственной фасцией, образующей фасциальный футляр подвздошно-поясничной мышцы. Подбрюшинное клетчаточное пространство большого таза ограничено париетальным листком брюшины спереди и фас-цией пояснично-подвздошной мышцы сзади. Клетчаточные пространства большого таза сообщаются с забрюшинным пространством, а книзу через lacuna musculorum — с клетчаточным пространством бедра.

Верхней границей малого таза служит условно проведенная плоскость через вход в малый таз. Различают верхний этаж — брюшинную полость малого таза, ограниченную входом в малый таз и брюшиной, покрывающей тазовые органы. Средний этаж, подбрюшинный, расположен между брю-шиной и диафрагмой таза, покрытой фасцией. Здесь расположены сосуды, нервы, внутренние органы. Нижний этаж таза — область промежности, огра-

Рис. 7.1. Фасции женского таза.

1 —тазовая брюшина; 2—сухожильная дуга фасции таза; 3 — внутренняя запирательная мышца; 4, 5 — мышца, поднимающая задний проход (4), и ее фасции (5); 6 — лобковая кость; 7 — мочеполовая диафрагма; 8 — поверх-ностная фасция промежности; 9 — влагалище; 10 — матка.

Рис. 7.2. Расположение органов мужского таза при пустом (а) и наполненном (б) мочевом пузыре.

1 — место перехода брюшины передней брюшной стенки на мочевой пузырь; 2 — брюшина; 3 — прямая мышца живота; 4—мочевой пузырь; 5—семенные пузырьки; 6 — внутреннее отверстие мочеиспускательного канала; 7— ампула прямой кишки; 8 — предстательная железа; 9 — луковица мочеиспускательного канала; 10 — пеще-ристое тело полового члена; 11—лобковый симфиз; 12 — прямокишечно-пузырное углубление.

ничейная сверху фасцией, выстилающей нижнюю поверхность диафрагмы таза, и снизу — поверхностной фасцией и кожей промежности.

Подбрюшинное тазовое пространство ограничено париетальной фасцией, выстилающей стенки таза, и висцеральной фасцией, которая окружает внут-ренние органы. Париетальная фасция выстилает стенки таза изнутри, плотно сращена с надкостницей лобковых костей и крестца. В зависимости от того, какую из мышц таза покрывает париетальная фасция, различают запиратель- ную фасцию, фасцию грушевидной мышцы, мышцы, поднимающей задний проход; наиболее развиты запирательная фасция и фасция диафрагмы таза (мышцы, поднимающей задний проход), которая покрыта фасцией с двух сторон. Фасциальные листки соединяются вместе над внутренними подвздош-ными сосудами и образуют латеральный фасциальный узел, а в месте соединения париетального и висцерального фасциальных листков таза вокруг предстательной железы и прямой кишки у мужчин или влагалища и прямой кишки у женщин образуется фасциальный центр промежности. От париеталь-ного листка тазовой фасции отходят по ходу кровеносных сосудов, нервов соединительнотканные перемычки. По рыхлой клетчатке этих образований висцеральные и пристеночные клетчаточные пространства таза сообщаются между собой.

Между поперечной и предпузырной фасциями располагается треугольной

или трапециевидной формы предпузырное клетчаточное пространство, кото-рое с боков ограничено боковыми фасциальными заслонками. Нижняя гра-ница пространства представлена лобково-предстательными, а у женщин лоб- ково-пузырными связками, которые отделены небольшим количеством жи-ровой клетчатки от мочеполовой диафрагмы. Срастаясь между собой на уровне нижнего края пупка, предпузырная и поперечная фасции образуют верхнюю границу этого пространства. Гнойные затеки из предпузырного клетчаточного пространства могут распространяться в боковое клетчаточное пространство по ходу пузырных сосудов, в предбрюшинную клетчатку, на бедро — через бедренный канал, а через разрыв париетальной брюшины на уровне пупка — в свободную брюшную полость.

Позадипрямокишечное клетчаточное пространство ограничено спереди висцеральной фасцией прямой кишки и сзади фасцией, покрывающей крестец, с боков — общими и внутренними подвздошными сосудами и крестцово- маточными или крестцово-прямокишечными связками. Нижняя граница пред-ставлена фасциальными футлярами мышцы, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцей. Гнойные затеки из этого клетчаточного пространства могут распространяться по ходу общих подвздошных сосудов в забрюшинное пространство, книзу — в седалищно-прямокишечную ямку, в ягодичную об-ласть и на заднюю поверхность крестца.

Боковое клетчаточное пространство таза ограничено снаружи фасциаль-ными листками, покрывающими внутреннюю запирательную и грушевидную мышцы, изнутри боковыми фасциальными отрогами, которые отграничивают боковое пространство от предпузырного, и связками, идущими от лобковых костей к крестцу. Нижней границей служит фасция, покрывающая мышцу, поднимающую задний проход. Сзади боковое пространство ограничено крестцово-маточными или крестцово-прямокишечными связками и фасцией, покрывающей их, которые отделяют позадипрямокишечное пространство.

В боковом клетчаточном пространстве заключены внутренние подвздош-ные сосуды, и через паравазальную клетчатку, окружающую ветви подвздош-ных сосудов, которые идут к внутренним органам таза, боковое пространство сообщается со всеми парависцеральными пространствами таза, из которых могут распространяться гнойные затеки. Наиболее часто это наблюдается при гнойном параметрите, когда гной распространяется по маточным сосудам. Из бокового клетчаточного пространства гнойные затеки могут спускаться на бедро через бедренный канал, кверху они могут распространяться в пред-брюшинную клетчатку переднебоковой стенки живота, через боковые фас- циальные заслонки вследствие несостоятельности их и по ходу пузырных сосудов — в предпузырное клетчаточное пространство. Через над- и под- грушевидные отверстия гной проникает в ягодичную область с образованием гнойных затеков под большой или средней ягодичными мышцами. В под- вздошно-прямокишечную ямку гной распространяется через слаборазвитую фасцию внутренней запирательной мышцы и мышцы, поднимающей задний проход, или через щели в последней. По общим подвздошным сосудам возможно распространение гноя в забрюшинное пространство, а по боковой стенке таза — к крестцово-подвздошному соединению. Возможно также рас-пространение гноя в подвздошную ямку.

Таким образом, боковое клетчаточное пространство таза вследствие множественных связей с другими клетчаточными пространствами играет роль своеобразного коллектора при гнойных процессах в тазу.

Висцеральный листок тазовой фасции в виде цилиндрических футляров окружает внутренние органы. Фасциальные футляры верхним своим концом прикрепляются к брюшине, нижним — к диафрагме таза. Между плотным

листком фасции и внутренними органами располагается жировая клетчатка. Различают висцеральные клетчаточные пространства вокруг мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков, прямой кишки у мужчин и мочевого пузыря, матки, влагалища, прямой кишки у женщин. Висцераль-ные листки фасции у места слияния с диафрагмой таза соединяются с па-риетальным фасциальным листком, и в этом месте вокруг предстательной железы и прямой кишки они наиболее выражены.

Клетчатка половых органов и прямой кишки разделена брюшинно-про- межностным апоневрозом Денонвиллье — Салищева, который представляет собой фиброзный слой, расположенный между предстательной железой и прямой кишкой у мужчин и влагалищем и прямой кишкой у женщин. Он образован висцеральными фасциями предстательной железы или влагалища и прямой кишки. Длина апоневроза 2—6 см, верхним концом он прикреп-ляется к брюшине, нижним — к диафрагме таза и разделяет клетчаточные пространства таза на передние и задние. Различают следующие висцеральные пространства. Околоматочное клетчаточное пространство (параметрий) де-лится на передний, задний и два боковых отдела. Соответственно разделяют передний, задний, боковой параметрий. Последний через маточные сосуды и вдоль широких маточных связок сообщается с боковыми клетчаточными пространствами таза.

Околопузырная висцеральная клетчатка широко сообщается с пред- брюшинным пространством, а нижние ее отделы — с боковыми пристеноч-ными пространствами.

Околопростатическая клетчатка ограничена фасциальной капсулой пред-стательной железы. Гнойники из предстательной железы могут прорываться в мочеиспускательный канал, прямую кишку, кпереди — в лобково-простати- ческое и предпузырное пространство, седалищно-прямокишечную ямку и даже через апоневроз Денонвиллье — Салищева в параректальную клетчатку (рис. 7.3).

Фасциальным футляром окружены семенные пузырьки. Жировая пара- везикальная клетчатка продолжается по семявыносящему протоку до внут-реннего отверстия пахового канала, по ходу мочеточника вверх и по параурет- ральной клетчатке книзу.

Околопрямокишечная висцеральная клетчатка ограничена передним и задним листками фасции, которые расположены в вертикальном положении и прикрепляются к брюшине и наружному сфинктеру прямой кишки. С боков фасциальный футляр прямой кишки не

замкнут, висцеральная клетчатка сообщает-ся свободно с другими клетчаточными пространствами таза, и гной может рас-пространяться с формированием пельвио- ректальных, седалищно-прямокишечных, позадипрямокишечных флегмон и абсцессов (гнойных парапроктитов). Распространение гноя при парауретральном абсцессе пред-ставлено на рис. 7.4; 7.5.

Рис. 7.3. Распространение гноя при абсцессе предста-тельной железы.

1 — в область уретры; 2—в мочевой пузырь; 3- в прямую кишку; 4 — в промежность; 5 — в пространство Ретциуса; 6 — в гипогастральную область; 7 в брюшную полость.

Рис. 7.4. Локализация абсцессов при остром парапроктите.

а -фронтальный срез: 1—подкожный абсцесс, 2— ишиоректальный, 3 — пельвиоректальный, 4 — подслизис- тый; б — сагиттальный срез: ретроректальный абсцесс.

Рис. 7.5. Возможные пути распространения гноя при парауретральном абсцессе.

1 — в область уретры; 2 — в подчревную область; 3 — в мошонку; 4— в промежность; 5 — в кавернозные тела.

Нижний этаж таза — область промежности — ограничен костями таза: спереди лобковым симфизом, сзади копчиком и снаружи седалищными буг-рами. Верхней границей области является нижний листок фасции диафрагмы таза. Нижняя граница—кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция промежности. Линией, проведенной между седалищными буграми, которая соответствует поверхностной поперечной мышце промежности, область про-межности делится на мочеполовой и анальный треугольники. Поверхностная фасция промежности сращена по линии, соединяющей седалищные бугры с собственной промежностной фасцией. Между кожей и поверхностной фас-цией мочеполового треугольника расположено подкожное клетчаточное пространство, которое по сагиттальной линии делится на правую и левую половины, кпереди оно переходит в клетчатку мошонки, полового члена,

Рис. 7.6. Положение больного на операционном столе (а — г) во время операций при гнойных заболеваниях таза и промежности.

брюшной стенки, а кзади сообщается с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки.

Мышцы мочеполовой диафрагмы заключены в футляры, образованные поверхностной, средней и глубокой фасциями мочеполовой диафрагмы.

Клетчаточные, межфасциальные щели мочеполового треугольника замк-нуты благодаря сращениям между средней и верхней фасциями и прочной фиксации их к костям.

Поверхностная фасция промежности в области анального треугольника слабо выражена и образует футляр наружного сфинктера прямой кишки. В области анального треугольника имеется большое скопление клетчатки в области седалищно-прямокишечной ямки. Сухожильный центр промеж-ности, прямокишечно-копчиковая связка и сращенная с ними поверхностная фасция делят седалищно-прямокишечное пространство на правую и левую симметричные половины. Парное клетчаточное пространство ограничено снаружи фасцией, покрывающей седалищный бугор, и фасцией внутренней запирательной мышцы, сверху и изнутри — нижним листком фасции диафраг-мы таза, через малое седалищное отверстие клетчаточное пространство сообщается с ягодичной областью. Таким путем могут распространяться гнойные затеки, а при слаборазвитой собственной фасции запирательной мышцы и фасции диафрагмы таза гнойные затеки могут распространяться в боковое клетчаточное пространство таза.

Таким образом, особенности анатомического строения таза в том, что полость таза, тазобедренный сустав и верхняя треть бедра связаны раз-личными мышечно-фасциальными образованиями. Для распространения гнойно-воспалительных процессов в этой области имеют значение следующие

соединительные образования 1 : 1) пространство между m. iliopsoas и передней поверхностью тазобедренного сустава, которое кверху переходит в клетчатку подвздошной ямки и далее в клетчатку забрюшинного пространства;

2) мышечно-фасциальная щель между фасцией и m. iliopsoas, распространя-ющаяся в полость таза; в этом пространстве гной из малого таза или от поясничных позвонков спускается на бедро; 3) рыхлая клетчатка между т. obfuratorius externus и запирательной мембраной, которая через запиратель- ный канал сообщается с клетчаткой малого таза и по задней поверхности той же мышцы — с клетчаткой ягодичного пространства; 4) межмышечные щели между отводящими и гребешковыми мышцами, которые сообщаются друг с другом; 5) околосуставная клетчатка, сообщающаяся с клетчаткой щели, расположенной между m. rectus femoris и т. vastus intermedius; 6) щель между т. rectus femoris и т. tensor fasciae latae — это клетчаточное пространство, оно сообщается с фасциальной клетчаткой, расположенной между малой и средней ягодичными мышцами; 7) клетчатка на задней поверхности сустава, со-общающаяся с клетчаточными пространствами ягодичной области, через них — с клетчаткой малого таза и седалищно-прямокишечной ямки.

Для выполнения операций при гнойных заболеваниях таза правильный выбор положения больного на операционном столе облегчает хирургический доступ (рис. 7.6).

7.2. Глубокие флегмоны таза

Кожные разрезы при глубоких флегмонах таза представлены на рис. 7.7. Абсцесс предпузырного пространства (Ретциуса) вскрывают из разреза, произведенного параллельно и несколько выше горизонтальных ветвей лоб-ковых костей (см. рис. 7.7). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и место прикрепления прямых мышц живота. Отслаивают париетальную брюшину кнутри, пальцем или инструментом расслаивают жировую клет-чатку, расположенную кзади от лобковой кости, вскрывают гнойник, удаляют гной, полость промывают раствором антисептика, осушают и дренируют резиновой трубкой для последующего промывания растворами протеолити- ческих ферментов и антисептиков. При больших абсцессах, распространив-шихся книзу, к запирательному каналу, показано наложение контрапертуры по

Для вскрытия абсцессов и флегмон предпузырного паравезикального клет- чаточного пространства применяют также хирургический доступ Кромптона — Пирогова. Разрез продолжают до лобкового симфиза. Вскрыв паховый канал, внутреннюю косую и поперечную мышцы живота выделяют из желоба связки и отслаивают кверху, подвздошные сосуды осторожно отводят кнаружи. Рассекают поперечную фасцию живота, проникают в предбрюшинную клет-чатку. Отслаивают брюшину кнутри и кзади и проникают в паравезикальную клетчатку, вскрывают гнойник, удаляют гной, полость обследуют пальцем. При наличии затеков, распространяющихся к запирательному отверстию, к шейке мочевого пузыря, необходимо наложение контрапертуры для обес-печения дренирования. Этим целям лучше всего удовлетворяет дренирова-ние по Буяльскому — Мак-У ортеру. Через оба разреза вводят дренажные трубки.

Для лучшего оттока гноя больному придают фовлеровское положение —

1 Максименков А. И. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне.— М.: Мсдгиз, 1953.—Т. 17.—С. 248.

Рис. 7.7. Доступы к глубоким тазовым флегмонам и костям таза.

а — досгупы через переднюю брюшную стенку: 1 —разрез для вскрытия предпузырной флегмоны, 2 разрез по Кромптону Пирогову для вскрытия предпузырных и переднебоковых подбрюшинных флегмон таза, 3 — внутритазовый доступ по Чаклину; б — промежностные доступы: 1—разрез по Буяльскому—Мак-Уортеру, 2 — разрез для вскрытия пресакральных околопрямокишечных гнойников, 3 — промежностный разрез для вскрытия обширной флегмоны таза по Старикову—Войно-Ясснсцкому, 4 — разрез для вскрытия позадипузыр- ных, парауретральных, парапростатических абсцессов, 5—разрез для вскрытия абсцессов предстательной железы, 6—разрез по Чаклину для резекции седалищной кости.

больной лежит на спине с приподнятым туловищем и опущенным тазом, что обеспечивает хороший отток гноя через нижнюю дренажную трубку.

При переднебоковых подбрюшинных флегмонах таза определяется скопле-ние гноя в клетчатке переднебоковых отделов мочевого пузыря кпереди от апоневроза Денонвиллье — Салищева. Вскрытие и адекватное дренирование гнойников такой локализации можно осуществить промежностным доступом Буяльского — Мак-Уортера или передним Кромптона — Пирогова, при значи-тельных скоплениях гноя, обширных затеках комбинируют оба этих метода. Дренирование внутритазовых абсцессов, расположенных в передних отде­

лах таза, в пространстве Ретциуса, кнутри от запирательного отверстия, при параоссальных внутритазовых флегмонах, осложнивших остеомиелит лоб-ковых и седалищных костей, только через вход в таз, как правило, не обеспечивает достаточного оттока гноя и не позволяет проводить проточно- промывное дренирование. Для этих целей используют дополнительное дре-нирование передних отделов таза по Буяльскому — Мак-Уортеру.

После вскрытия гнойника разрезом над верхней ветвью лобковой кости удаляют гной, полость гнойника осматривают, обследуют пальцем, санируют. В нижней точке гнойник дренируют по Буяльскому — Мак-Уортеру. Больной находится на спине с согнутыми в коленях ногами и разведенными бедрами. На внутренней поверхности бедра, отступя 2—3 см от большой половой губы или паховой складки, делают кожный разрез (рис. 7.8). Ближе к верхне-внутреннему краю запирательного отверстия рассекают собственную фасцию бедра и гребенчатую мышцу, приводящие мышцы расслаивают и тупым инструментом проходят через запирательную мембрану, проникают корн-цангом в полость таза. Корнцангом захватывают дренажную трубку диамет-ром 8—10 мм и выводят ее наружу на внутреннюю поверхность бедра, фиксируют одним швом к коже. Кожную рану зашивают до места выхода дренажа. Второй дренаж выводят через разрез над нижней ветвью лобковой кости и также фиксируют швом к коже, рану зашивают до места выхода дренажа. Дренажные трубки можно подключить к вакуумной системе, по ним же можно обеспечить проточно-промывное дренирование.

Тазовые абсцессы, расположенные в позадипузырном пространстве между мочевым пузырем и прямой кишкой у мужчин, вскрывают промежностным доступом (см. рис. 7.7).

Операцию выполняют в положении больного на спине (положение для промежностного камнесечения). В мочеиспускательный канал вводят катетер. Полуовальным разрезом впереди от анального отверстия рассекают клетчатку между луковичной частью уретры и поперечной мышцей промежности спереди и прямой кишкой сзади. Затем пересекают сухожильный центр промежности и луковично-промежностную мышцу, апоневроз Денонвиллье — Салищева. Таким образом вскрывают парауретральные, парапростатические гнойники. Удаляют гной и вводят дренажную трубку (рис. 7.9).

Читайте также:  Абсцессы у грызунов лечение

Пресакральные околопрямокишечные гнойники вскрывают через разрез, произведенный между анальным отверстием и копчиком. Пересекают задне- проходно-копчиковую связку и пальцем проникают в пространство между прямой кишкой спереди и копчиком и крестцом сзади. Вскрывают и дре-нируют гнойник.

Отток гноя из глубоких отделов таза дренированием гнойника через брюшную стенку, лобковую рану не обеспечивается и не предупреждает образования новых гнойных затеков. В таких случаях отток гноя обеспе-чивают через дренаж, подведенный к самой нижней точке гнойной полости, через промежностный разрез. Скопление гноя в передних отделах таза (за лобковым симфизом в паравезикальной и парауретральной клетчатке) наблю-дается при остеомиелите таза, нагноении мочевых затеков, при внебрюшин- ном разрыве мочевого пузыря, уретры, нагноении внутритазовых гематом. В таких случаях прямокишечно-пузырная перегородка становится дном гной-ного затека и предупреждает распространение гноя в задние отделы таза.

При разлитых обширных флегмонах таза показана радикальная операция Старкова — Войно-Ясенецкого.

Операцию начинают разрезом Кромптона — Пирогова параллельно и на 3—4 см выше пупартовой связки. Разрез проходит от наружного края прямой мышцы живота до передней верхней ости подвздошной кости. Отслаивают брюшину и вскрывают затек в подвздошной ямке. Продолжая отслаивать брюшину по направлению к малому тазу, вскрывают боковое клетчаточное пространство таза. При затеке гноя в предпузырное клетчаточное прост-ранство клетчатку расслаивают пальцем до шейки пузыря и отслаивают брюшину от задней стенки пузыря; по ходу семявыносящего протока обна-жают и вскрывают фасциальное ложе семенных пузырьков. Для адекватного

Рис. 7.8. Дренирование переднего внутритазового абсцесса.

а — по Буяльскому — Мак-Уортеру; б — проточно-промывной дренаж через запирательное отверстие и перед-нюю брюшную стенку; в—разрез по Буяльскому — Мак-Уортеру.

Рис. 7.9. Вскрытие позадипузырных абсцес- сов, расслоение жировой клетчатки между луковицей мочеиспускательного канала и поперечной мышцей промежности спереди и прямой кишкой и запирательной мышцей сзади.

дренирования флегмоны, распространившейся на тазовое дно, необходим дополнительный промежностный разрез. Полуовальный разрез кожи прово-дят от копчика к передней промежности сбоку от анального отверстия, рассекают кожу, фасцию и вскрывают ишиоректальную ямку. При прорыве гноя в это клетчаточное пространство его удаляют, разводят края раны и тупым инструментом (корнцангом, изогнутым длинным зажимом Биль- рота) расслаивают диафрагму таза, фасцию и проникают в пельвиоректальное и боковое пристеночное клетчаточные пространства малого таза. При рас-пространенном двустороннем гнойном процессе аналогичным промежност- ным доступом вскрывают боковое пристеночное пространство с другой стороны. Через промежностные разрезы и разрез передней брюшной стенки проводят дренажные трубки для оттока гноя и введения антисептиков и про- теолитических ферментов.

Для вскрытия задних и боковых абсцессов параметрия применяют зад-нюю кольпотомию. Обнажают зеркалами шейку матки, заднюю губу ее фиксируют пулевыми щипцами и подтягивают. Рассекают у края шейки матки стенку влагалища поперечным разрезом и тупо расслаивают клетчатку по средней линии, придерживаясь строго задней поверхности шейки, чтобы не проникнуть в прямокишечно-маточное углубление (рис. 7.10). Передний абс-цесс параметрия вскрывают через передний кольпотомный разрез. Фиксируют шейку матки за переднюю губу щипцами, рассекают переднюю стенку влагалища непосредственно у передней поверхности шейки, клетчатку тупо расслаивают и вскрывают гнойник.

Рис. 7.10. Вскрытие заднего отдела параметрия (а) и дренирование заднего околоматочного абсцесса (б).

К боковой кольпотомии прибегать не следует из-за опасности поврежде-ния маточных сосудов или мочеточников.

При гнойном воспалении околоматочной клетчатки, распространившемся кверху выше пупартовой связки в подвздошную ямку, используют внебрю- шинный доступ Кромптона — Пирогова. Вскрывают гнойник, обследуют пальцем полость, разделяют перемычки между отдельными абсцессами. Полость гнойника дренируют трубкой. При обширных гнойниках, распро-странившихся не только в подвздошную ямку, но и спустившихся книзу к шейке матки и влагалищному своду, захватывающих задний и боковой параметрий, недостаточно дренировать абсцесс через брюшную стенку. Необ-ходимо произвести дополнительное дренирование через кольпотомный разрез (рис. 7.11).

Корнцангом, введенным через разрез брюшной стенки, выпячивают задний влагалищный свод. Шейку матки обнажают зеркалами и фиксируют. Над местом выпячивания свода, придерживаясь задней поверхности шейки матки, поперечным разрезом рассекают ткани, делают контрапертуру и выво-дят инструмент во влагалище. Корнцангом захватывают дренажную трубку с боковыми отверстиями и выводят ее через разрез в подвздошной области. В послеоперационном периоде, когда выделение гноя прекращается, конец трубки, выведенной на брюшную стенку, отсекают у края раны, а влагалищ-ный конец подтягивают по мере того, как свищ закрывается.

7.4. Нагноившаяся киста бартолиновой железы

Разрез кожи производят над выбухающей частью кисты по ее передней поверхности. Вскрыв кисту, удаляют гной, полость дренируют (рис. 7.12). При рецидивах заболевания производят вылущивание кисты.

Вылущивание кисты производят в холодном периоде после стихания острых воспалительных явлений. Разрез кожи длиной 6—8 см проводят по наружной поверхности малой половой губы, рассекают кожу, подкожную клетчатку до капсулы железы. С внутренней стороны стенка кисты прочно сращена с кожей, которая истончена, и при кожном разрезе киста легко может быть вскрыта. Края кожного разреза захватывают зажимами Кохера (или прошивают шелковыми лигатурами) и куперовскими ножницами, продвигаясь по стенке кисты, острым путем выделяют железу. Для облегчения выделения кисты пальцами, введенными во влагалище, смещают кисту в рану. Если киста случайно вскрылась, содержимое ее удаляют, полость тампонируют мар-левым тампоном и продолжают вылущивание.

После удаления кисты и гемостаза ложе ушивают кетгутовыми швами, а на края кожной раны накладывают капроновые швы.

Рис. 7.12. Дренирование абсцесса бартоли-новой железы.

7.5. Абсцесс предстательной железы

Абсцесс предстательной железы вскрывают, используя промежностный доступ. Лишь в тех случаях, когда в воспалительный инфильтрат вовлечена прямая кишка, стенка ее истончена, слизистая оболочка некротизирована, прибегают к вскрытию гнойника через прямую кишку, так как при пери- неальном вскрытии остается опасность перфорации кишки с формированием наружного прямокишечного свища. Если гнойник, вскрывшийся в прямую кишку, плохо опорожняется, через прямую кишку производят расширение перфорационного отверстия в ее стенке.

Операцию выполняют под наркозом в положении больного на спине, с согнутыми и приведенными к животу ногами (положение для промеж- ностного камнесечения). В уретру вводят катетер, чтобы во время операции ориентироваться в положении мочеиспускательного канала и не поранить его. Дугообразный разрез от одного седалищного бугра до другого производят на 2 см кпереди от анального отверстия. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, обнажают луковичную часть уретры, пальцем или тупым инстру-ментом проникают в клетчатку между поперечной мышцей промежности и луковицей спереди и прямой кишкой и запирательной мышцей сзади. Затем оттягивают луковичную часть уретры и поперечные мышцы кпереди, а пря-мую кишку и сфинктер кзади и пересекают луковично-прямокишечную мышцу и сухожильный центр промежности как можно ближе к луковице (рис 7.13). Тупо отделяют прямую кишку от мочеиспускательного канала, пересекают по средней линии m. rectourethralis. Оттягивая луковичную часть уретры кпереди, прямую кишку кзади, обнажают и осматривают заднюю поверхность пред-стательной железы. Пальпаторно определяют положение катетера в моче-испускательном канале, пунктируют иглой гнойник и по игле вскрывают абсцесс, удаляют гной, разделяют пальцем перемычки, промывают полость гнойника раствором перекиси водорода, затем фурацилина, осушают и вводят дренажную трубку.

Вскрытие абсцесса предстательной железы может быть выполнено по Wilms после пункции гнойника. Пункцию лучше производить под ультра-

Рис. 7.13. Вскрытие абсцесса предстательной железы,

а— пересечение сухожильного центра промежности; б — обнажена напряженная предстательная железа.

Рис. 7.14. Пункция (а) и дренирование (б) абсцесса предстательной железы.

звуковым контролем или под контролем компьютерной томографии. Гнойник вскрывают по игле. После рассечения кожи, клетчатки, фасции зажимом Бильрота проникают к гнойнику и вскрывают его. Положение инструмента контролируют пальцем, введенным в прямую кишку (рис. 7.14).

Вскрытие абсцесса предстательной железы через прямую кишку произво-дят под наркозом, в том же положении больного. Зеркалами раскрывают прямую кишку, определяют место наибольшего изменения слизистой оболоч-ки (гиперемия, отек, участок некроза) и участок наибольшего размягчения, который, как правило, соответствует измененной слизистой оболочке. Под контролем пальца пунктируют гнойник сбоку от средней линии и при получении гноя остроконечным скальпелем, лезвие которого зажато изогну-тым инструментом, вскрывают гнойник. Острие лезвия следует направить

латерально от средней линии во из-бежание повреждения уретры. От-верстие расширяют корнцангом, вводят палец и разрушают пере-мычки. На 1—2 дня вводят дренаж в полость гнойника.

Флегмон у мошонк и дрени-руют после ее вскрытия нескольки-ми дренажными трубками для про-мывания раны растворами антисеп-тиков (рис. 7.15).

Различаюх следующие формы осхрого парапрокхиха, при кохорых лока-лизация гнойника определяехся анахомическими особенносхями клехчахочных околопрямокишечных просхрансхв (подкожное, ишиорекхальное, пельвиорек- хальное).

подкожный парапрокхих (перианальный абсцесс);

ишиорекхальный парапрокхих (абсцесс локализован в седалищно-пря- мокишечном клехчахочном просхрансхве);

пельвеорекхальный парапрокхих (абсцесс локализован в пельвиорек- хальном клехчахочном просхрансхве);

позадипрямокишечный парапрокхих (абсцесс локализован в рекхорек- хальной клехчахке);

Перианальный (подкожный) абсцесс. Операцию выполняюх в положении больного на спине с прихянухыми к живоху согнухыми в коленных сусхавах ногами (рис. 7.16).

Духообразный разрез кожи проходих сбоку ох прямой кишки над месхом наибольшей припухлосхи, гиперемии кожи и флюкхуации. Вскрыв гнойник, удаляюх гной, обследуюх полосхь пальцем, разделяюх перемычку и дрени- руюх марлевым хампоном с гиперхоническим расхвором хлорида нахрия, прохеолихических ферменхов (24 ч).

Ишиоректальный абсцесс. Положение больного хакое же. Полуовальный разрез кожи проходих кнаружи ох анального охверсхия на 3—4 см. Рассекаюх кожу на высохе инфильхраха, подкожную клехчахку, фасцию и проникаюх в ишиорекхальную ямку — вскрываюх абсцесс. Гной удаляюх, пальцем разде-ляюх рыхлые перемычки в полосхи гнойника, промываюх расхвором перекиси водорода, осушаюх и дренируюх хлорвиниловой хрубкой, кохорую фикси- руюх одним швом к краю кожной раны.

Пельвиоректальный абсцесс. Положение больного во время выполнения операции как для промежносхного камнесечения. Прямой или полуовальный разрез кожи производях на 3—

4 см кнаружи ох заднего прохода. Вскрываюх ишиорекхальное клет- чахочное просхрансхво, рассека-юх жировую клехчахку до хазо- вого дна, разводях края раны крючками и скальпелем рассека-юх мышцу, поднимающую зад-ний проход, параллельно прямой кишке (рис. 7.17; 7.18). При вы-раженной воспалихельной ин- фильхрации досхахочно хупым инсхруменхом прохкнухь мышцу и проникнухь в пельвиорекхаль- ное просхрансхво. Гной удаляюх, используя для эхого аспирахор,

Рис. 7.16. Разрезы, применяемые при острых парапроктитах.

1 — перианальный абсцесс; 2 — позадипрямо-кишечный; 3 — ишиоректальный.

Рис. 7.17. Хирургические доступы, применя-емые при ишиоректальном (1) и пельвиорек- тальном (2) абсцессах.

Рис. 7.18. Вскрытие пельвиоректального абсцесса.

а — на дне раны видна мышца, поднимающая задний проход (диафрагма таза); б — рассечение тазового дна, аспирация гноя.

полость обследуют пальцем, разделяют рыхлые перемычки, при необходи-мости расширяют разрез в мышце, чтобы обеспечить хорошие условия для дренирования гнойника. Полость промывают раствором перекиси водорода и вводят дренажную трубку, которую фиксируют одним швом к краю кожной раны.

Сфинктер прямой кишки растягивают, в прямую кишку вводят резиновую трубку, завернутую в марлевый тампон с мазью Вишневского, чтобы обеспе-чить отведение газов.

А. М. Аминев считает показанным наружное вскрытие ишиоректального парапроктита лишь в тех случаях, когда воспалительный процесс распростра-

няется в подкожную клетчатку. При тазово-прямокишечных парапроктитах кожный разрез, по мнению этого автора, вообще нецелесообразен, этот парапроктит следует вскрывать только через прямую кишку, так как в таком случае не инфицируются здоровые ткани, через которые проходит разрез при наружном вскрытии гнойника, особенно при тазово-прямокишечном пара- проктите. Свищ, который образуется после внутреннего вскрытия гнойника, будет внутренним, он меньше приносит страдания больному, чем наружный. Для вскрытия абсцесса через прямую кишку расширяют задний проход зеркалом, обнажают место воспалительной инфильтрации стенки кишки, которую предварительно тщательно обследуют пальцем. Место инфильтрата пунктируют иглой и, получив гной, по игле рассекают скальпелем продоль-ным разрезом стенку кишки. Отверстие в кишке расширяют корнцангом и при необходимости удлиняют края разреза скальпелем до 1,5—2 см. В полость абсцесса вводят трубку с боковыми отверстиями, которую фиксируют одним

швом к коже у анального отверстия.

Внутренний (чрескишечный) доступ к абсцессам показан лишь при парапроктитах, уже вскрывшихся в прямую кишку, когда необходимо рас-ширить отверстие для дренирования гнойника, или же в случаях, когда определяется некроз стенки кишки и самопроизвольное вскрытие гнойника в кишку неизбежно. Операция может быть методом выбора в ранних стадиях, при ограниченных, небольших размерах гнойника, что встречается редко, так как больные поступают в хирургическое отделение поздно. К недостаткам метода следует отнести неблагоприятные условия для дренирования гнойника: небольшой разрез и трудности с фиксацией и удержанием дренажной трубки. Метод не обеспечивает достаточного дренирования больших гнойников, особенно при тазово-прямокишечных парапроктитах, когда абсцесс содержит до 300 мл гноя и более. При ишиоректальных абсцессах очень большое значение имеет пальцевое исследование гнойника с целью определения гной-ных затеков и разделениях рыхлых перемычек, спаек для обеспечения быстро-го очищения полости абсцесса от гноя и некротических тканей и, естественно, более быстрого его рубцевания. При чрескишечном вскрытии гнойника такой прием невыполним.

Позадипрямокишечный абсцесс. Положение больного на операционном столе во время операции коленно-локтевое. Обезболивание — местная ин- фильтрационная анестезия или наркоз.

Производится дугообразный разрез кожи между верхушкой копчика и заднепроходным отверстием или сбоку от средней линии (см. рис. 7.16). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, края раны разводят крюч-ками и разрезают ткани ближе к передней поверхности копчика и крестца. Чтобы не повредить при разрезе тканей прямую кишку, хирург пальцем левой руки, введенным в прямую кишку, выпячивает ее заднебоковую стенку. Вскрывают гнойник, локализованный между прямой кишкой и крестцом, который может располагаться иногда на глубине 10—12 см от анального отверстия. Для промывания полости абсцесса можно воспользоваться толстой дренажной трубкой. Полость гнойника дренируют.

Подслизистый парапроктит. Очаг вскрывают продольным разрезом сли-зистой оболочки через прямую кишку над местом инфильтрации тканей.

Операцию выполняют так же, как и чрескишечное вскрытие яшиорех-

тального или пельвиоректального парапроктита, но разрез стенки кишки ограничивают продольным рассечением только слизистой оболочки кишки над местом ее выпячивания и инфильтрации. В прямую кишку вставляют марлевый тампон с мазью Вишневского.

Анаэробный парапроктит. Широкими разрезами вскрывают игаиоректаль-

ные или пельвиоректальные клетчаточные пространства в зависимости от локализации первичного очага. Кроме того, широко рассекают участки инфильтрации и некроза тканей в области промежности, бедер, мошонки, ягодичных областей, нижней стенки живота. Участки некротизированных тканей при гнилостно-некротической форме анаэробного парапроктита иссе-кают, раны тщательно промывают раствором перекиси водорода, калия перманганата, рыхло тампонируют. Повязки меняют 2—3 раза в день, появившиеся инфильтраты вскрывают. При анаэробном парапроктите про-водят специфическое лечение, оксигенобаротерапию на фоне массивного антибактериального и дезинтоксикационного лечения.

Виды свищей прямой кишки представлены на рис. 7.19. Характер свище-вого хода, его отношение к тому или иному отделу кишки, клетчаточному пространству, к сфинктеру определяют выбор метода хирургического лечения. В связи с этим различают следующие виды свищей:

полные свищи прямой кишки: подкожно-подслизистый, ишиоректаль- ный, пельвиоректальныи; свищевой ход из прямой кишки наружу проходит через соответствующее клетчаточное пространство;

неполные свищи прямой кишки являются внутренними, поскольку свищ заканчивается в клетчаточном околопрямокишечном пространстве: подкож-ный, ишиоректальный, пельвиоректальныи свищи;

наружные неполные свищи, когда имеется сообщение клетчаточного пространства с внешней средой: подкожный, ишиоректальный, пельвиорек-тальныи свищи.

По отношению к сфинктеру свищ может располагаться кнутри, снаружи от сфинктера или проходить через него.

Полные свищи прямой кишки. Иссечение по Габриэлю. Операция показана при свищах, расположенных кнутри от сфинктера, или в случаях, когда свищевой ход проходит через волокна сфинктера.

Рис. 7.19. Параректальные свищи.

а — полные свищи; б неполные свищи: 1 — подкожно-подслизистый, 2 — седалищно-прямокишечный, 3 пельвиоректальныи, 4- -внутренний тазово-прямокишечный, 5 — наружный чрессфинктерный седалищно-пря­

мокишечный, 6 — наружный тазово-прямокишечный, 7 — наружный седалищно-прямокишечный.

Операция выполняется в положении больного, как для промежностного камнесечения. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия. Ин-фильтрируют послойно кожу, подкожную клетчатку, ишиоректальные про-странства с двух сторон, сфинктер прямой кишки. Сфинктер растягивают пальцами, ректальным зеркалом разводят анальный канал. Через свищ проводят пуговчатый или желобоватый зонд, двумя овальными разрезами, которые окаймляют свищевой ход вместе с проведенным через него зондом, рассекают кожу и слизистую оболочку. Приподнимают зондом выкроенный лоскут кожи, иссекают свищевой ход вместе с прилежащими тканями в виде треугольного лоскута. Иногда частично иссекают волокна наружного сфинк-тера прямой кишки. В большинстве случаев, если нет воспалительных измене-ний окружающих тканей, рану можно зашить. Через все слои тканей на слизистую оболочку и кожу накладывают и завязывают кетгутовые швы. При воспалительных явлениях рану оставляют открытой и лечение ее осуществ-ляют под повязками. В прямую кишку вводят толстую дренажную трубку и марлевый тампон с мазью. При глубокой ране (более 1 см), когда имеются сомнения в восстановлении сфинктера прямой кишки, применяют ушивание дна и стенок раны кетгутовыми швами, оставляя края раны открытыми.

При полных свищах прямой кишки, расположенных кнутри от сфинктера или проходящих через его волокна, можно применить операцию рассече-ния их.

Положение больного и обезболивание, как при операции по Габриэлю. Через свищ проводят пуговчатый или желобоватый зонд и по нему рассекают свищевой ход, выскабливают его острой ложечкой, частично иссекают края раны. В прямую кишку вставляют дренажную трубку с марлевым мазевым тампоном.

Полные надсфинктерные свищи прямой кишки. Операция выполняется в положении больного, как для промежностного камнесечения. Обезболива-ние— наркоз или местная инфильтрационная анестезия.

Свищевой ход инстиллируют раствором метиленового синего. Окаймля-ющим разрезом кожи иссекают наружное отверстие свищевого хода. Края свища сшивают толстым шелком, нити завязывают и используют как дер-жалку. Потягивая за держалку, отпрепаровывают свищ на всем протяжении до прямой кишки (рис. 7.20). У края кишки свищевой ход отсекают, смазывают йодом, выскабливают внутреннее отверстие свища острой ложечкой и накла-дывают два кетгутовых шва. Если стенка кишки подвижна, то накладывают второй ряд швов. Стенки и края раны суживают отдельными швами, к линии швов, наложенных на стенку кишки, подводят дренажную трубку.

Сфинктер прямой кишки растягивают пальцами и в кишку вводят толстую трубку, обернутую в марлевый тампон с мазью, для отведения газов. Растяжение сфинктера и подведение трубки необходимы для предупреждения растяжения кишки газами в послеоперационном периоде из-за спастического сокращения сфинктера, что чревато опасностью прорезывания швов, нало-женных на стенку кишки.

Чтобы избежать обширных разрезов при длинных свищах, открыва-ющихся далеко от анального отверстия (латеральнее седалищного бугра), показана операция иссечения свища в модификации А. Н. Рыжих. В свищевой ход инстиллируют метиленовый синий и затем, если позволяет ход свища, проводят через него зонд. На расстоянии 3—4 см от анального отверстия рассекают кожу в поперечном направлении по отношению к свищевому ходу. Свищевой ход пересекают, ориентируясь на положение зонда или на прокра-шенный тяж. Центральный конец свища отпрепаровывают по возможности до кишки, отсекают и ушивают отдельными кетгутовыми швами. В рану вводят

Рис. 7.20. Иссечение наружного надсфинктерного свища прямой кишки. а— выделение свищевого хода; б— ушивание стенки кишки.

тампон с мазью. Рекомендуемая А. Н. Рыжих задняя сфинктеротомия (как завершающий этап операции) не получила распространения. Более целесо-образно ограничиться растягиванием сфинктера и введением в прямую кишку толстой резиновой трубки, обернутой в марлевый тампон с мазью для отведения газов.

Неполные внутренние свищи. Если свищи расположены ниже сфинктера прямой кишки или проходят через волокна сфинктера, операция заключается в рассечении или иссечении свищевого хода. Разрезом, который проходит через отверстие свища, рассекают его на всю глубину и выскабливают острой ложечкой, накладывают повязку с антисептической мазью. Неглубокие свищи можно иссечь в пределах здоровых тканей (как при операции Габриэля) и ушить рану отдельными кетгутовыми швами.

При внутренних свищах, расположенных выше сфинктера прямой кишки, предварительно растягивают сфинктер, вводят ректальное зеркало и обна-жают внутреннее отверстие свищевого хода, которое рассекают по длине кишки на расстоянии 1 —1,5 см. Полость абсцесса выскабливают острой ложечкой, протирают несколько раз настойкой йода и тампонируют мар-левым тампоном с мазью на водорастворимой основе (рис. 7.21). Резиновую трубку, завернутую в марлевый тампон, вводят в прямую кишку.

Операция низведения слизистой оболочки прямой кишки по Джаду — Робле. Операция сводится к иссечению внутреннего отверстия свища и закрытию его перемещенным лоскутом слизистой оболочки без иссечения свищевого хода, который превращают в неполный наружный, и он самостоятельно закры-вается. Операцию выполняют под местной инфильтрационной анестезией. Ректальным зеркалом обнажают внутреннее отверстие свища. Сфинктер

Рис. 7.21. Дренирование гнойной полости после рассечения неполного внутреннего свища прямой кишки.

Рис. 7.22. Этапы закрытия (I — III) свища прямой кишки по Джаду — Робле.

прямой кишки растягивают, на 0,5—0,8 см ниже свища в поперечном направ-лении рассекают слизистую оболочку кишки на участке 2 см, от краев разреза с обеих сторон от свища рассекают слизистую оболочку кверху, выкраивают лоскут слизистой на проксимальной ножке. Слизистую оболочку отпрепаро- вывают вместе с отверстием свища. Участок лоскута вместе со свищевым отверстием иссекают и оставшуюся часть лоскута низводят и подшивают к краю кожи анального канала, накладывают боковые кетгутовые швы на слизистую оболочку (рис. 7.22).

В прямую кишку вводят марлевый тампон с мазью.

Высокие внесфинктерные свищи. Иссечение по Аминеву (рис. 7.23). В сви-щевой ход инстиллируют раствор метиленового синего. S-образным разрезом рассекают кожу через отверстие свища (или свищей), края кожи отпрепаро- вывают, иссекают прокрашенный тяж свища вместе с его разветвлениями до кишки. На стенки раны в глубине накладывают отдельные кетгутовые швы. Края кожных лоскутов подшивают ко дну частично ушитой в глубине раны. Ректальным зеркалом обнажают внутреннее отверстие свища, экономно иссекают внутреннее отверстие слизистой оболочки по Джаду — Робле, вы-краивают лоскут слизистой оболочки. Желательно выкраивать лоскут трапе-циевидной формы, широким основанием обращенный кверху. Двумя кисет-ными или двухрядными узловыми кетгутовыми швами ушивают отверстие свища в мышечном слое стенки кишки и сверху укрывают его лоскутом мобилизованной слизистой оболочки. Накладывают отдельные швы на края лоскута и дефекта слизистой оболочки. В прямую кишку вводят марлевый тампон с мазью.

Рис. 7.23. Иссечение свища прямой кишки по Аминеву.

а—разрез кожи; б — подшивание кожных лоскутов к дну раны; в — ушивание свища; г—ушивание свища закончено.

Операцию выполняют под наркозом или местной инфильтрационной анестезией.

Положение больного, как для влагалищных гинекологических операций, с плоским валиком, подложенным под крестец. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и уложены на подставки для ног. Малые половые губы подшивают к внутренней поверхности бедер. Выбор хирургического метода определяется локализацией свища. Если свищ локализован в нижней трети влагалища и проходит через сфинктер прямой кишки, применяют операцию рассечения и иссечения свища с последующим восстановлением промежности. В свищевой ход инстиллируют раствор метиленового

Pttc. 7.24. YurnBamie np51MOKHlll e q — HO-Brrararrm:uttoro CBHIIIa.

a — OTC e napOBblBaHHe CTeHKH BJiararrH11I a ;

6 — n e pHTOHeOTOMHJI , CBHIII e BOH XO)\ n e p e ­

Рис. 7.24. Продолжение. наложение второго ряда швов (сши­

синего, если удается, то через свищ проводят пуговчатый или желобоватый зонд и рассекают свищ по всей длине промежностным разрезом (который проходит через влагалищное и прямокишечное отверстия), мышцы промеж-ности, вход во влагалище и сфинктер прямой кишки. Края и стенки свища иссекают вместе с грануляциями и рубцовой тканью.

Следующий этап операции — восстановление целостности промежности. Накладывают кетгутовые швы на сфинктер прямой кишки, не прокалывая слизистой оболочки, после этого рана соответствует разрыву промежности 2-й степени. Далее ушивают отдельными кетгутовыми швами мышцы входа во влагалище. На рану промежности накладывают послойно швы: кетгутовые швы проводят через ткани на месте иссеченного свища, шелковые швы накладывают на кожу. При неглубокой ране промежности после ушивания сфинктера и мышц входа во влагалище накладывают шелковые швы через все слои тканей. Слизистую оболочку влагалища ушивают кетгутовыми швами.

При прямокишечно-влагалищных свищах, локализованных в средней и верхней трети влагалища, применяют операцию не иссечения, а расщепления свища, которая может быть выполнена через промежностный или влагалищ-ный доступ. Разделение прямой кишки и влагалища (расщепление свища) производят в плоскости влагалищно-прямокишечной перегородки. Зеркалом- подъемником поднимают и удерживают переднюю стенку влагалища, зад-нюю стенку отводят книзу коротким зеркалом, которое введено до отверстия свища. Окаймляющим разрезом по краю свища рассекают слизистую обо-лочку влагалища и, начиная от разреза, рассекают стенки влагалища двумя горизонтальными разрезами длиной 1,5—2 см. Проникают во влагалищно- прямокишечную перегородку, затем тупым и частично острым путем, исполь-

зуя гидравлическую препаровку тканей, отпрепаровывают стенку влага-лища от прямой кишки, расщепляя перегородку (рис. 7.24, а). Вначале мобилизуют верхний лоскут, затем — нижний. В соответствующий слой ткани легче проникнуть и начать препаровку с наружных краев разреза, где рубцовые изменения менее выражены. Если расщепление затруднено, то дополнительным разрезом книзу от свища рассекают стенку влагалища, тогда у нижнего разреза образуются два лоскута, которые легче отсепаровать, приподнимая каждый лоскут за его вершину острым зажимом, или проши-вают его вершину шелковой лигатурой, которую используют как держалку. Закончив расщепление, одним движением иссекают ножницами слизистую оболочку, пролабирующую над свищом, и рубцово-измененные края свище-вого отверстия, обрабатывают свищ настойкой йода. В поперечном направле-нии ушивают свищевое отверстие в прямой кишке отдельными кетгутовыми швами атравматичной иглой. Иглу вкалывают на 1 см от края свища и выкалывают через край свища, не затрагивая слизистую оболочку кишки. В обратном направлении (от свища кнаружи) накладывают второй стежок на стенку кишки. Для ушивания свища достаточно 2—3 швов. В поперечном направлении накладывают второй ряд наружных швов на кишку, захватывая в шов мышечную стенку, и швы завязывают. На стенку влагалища наклады­

вают отдельные кетгутовые швы.

Для ушивания прямокишечно-влагалищных свищей, расположенных вы-ше входа во влагалище, в средней трети задней стенки можно использовать промежностный доступ для разделения влагалищно-кишечной перегородки и расщепления свища (рис. 7.24, б, в).

В поперечном направлении рассекают кожу в области промежности, рассекают подкожную клетчатку, фасцию и мышцы в области сухожильного центра промежности. В прямую кишку вводят палец левой руки и продолжают расщепление промежности по влагалищно-прямокишечной перегородке ближе к задней стенке влагалища. Постепенно разделяют свищевой ход. Отверстие в прямой кишке смазывают йодной настойкой и накладывают отдельные кетгутовые швы на края свища, не захватывая слизистую оболочку. Второй ряд швов накладывают путем сшивания леваторов, как это показано на рис. 7.24. Далее иссекают края свищевого отверстия во влагалище и ушивают кетгутовыми швами стенки влагалища без слизистой оболочки.

В прямую кишку вводят ректальное зеркало, отпрепаровывают слизис-тую оболочку вокруг свища и ушивают слизистую оболочку отдельными кетгутовыми швами.

Промежностную рану послойно зашивают, через углы раны вводят дренажные трубки-выпускники на 1—2 дня.

Нагноившиеся эпителиальные кисты и ходы крестцово-копчиковой области

Положение больного на операционном столе по Депажу: больного укла-дывают на живот со слегка опущенным туловищем и более значительно опущенными нижними конечностями. Анестезия — местная инфильтрациоы- ная или наркоз.

При нагноении кисты производится операция вскрытия кисты. Разрезом длиной 8—10 см по ходу ягодичной складки по длиннику кисты вскрывают гнойник и удаляют гной, иногда вместе с пучком волос, имеющихся в полости кисты. Полость кисты выскабливают острой ложечкой Фолькмана, на рану накладывают повязку с антисептической мазью на водорастворимой основе.

Рис. 7.25. Ушивание раны после иссечения кисты и свищей копчиковой области, а—наложение обвивных швов; б — швы затянуты.

При эпителиальных кистах, осложненных свищами, применяют ради-кальную операцию—иссечение кисты, гнойных свищей, пилонидальных хо-дов. Операцию производят после стихания острых воспалительных явлений. В свищевые ходы инстиллируют 1% раствор метиленового синего. Раствором новокаина (200—300 мл) вначале инфильтрируют кожу по ходу разреза, подкожную клетчатку до надкостницы крестца и затем надкостницу. Окайм-ляющим разрезом рассекают кожу, подкожную клетчатку до надкостницы крестца. Разрез проходит на расстоянии 0,5—1 см от наружного края свища и на 1,5—2 см кверху и книзу, одним блоком иссекаются гнойные свищи и пилонидальные ходы. Образовавшийся дефект ушивают многостежковыми обвивными (матрацными) швами (толстым шелком, капроном), захватывая в стежок надкостницу крестца (рис. 7.25). Таких швов накладывают 4—5, в углах раны можно наложить кожные швы. После затягивания швов в нижний угол раны вводят на 24 ч выпускник из перчаточной резины.

В тех случаях, когда после иссечения свищей образовался большой дефект тканей и свести края раны на всем протяжении не удается, проводят частичное ушивание раны. Накладывают по 2—3 шелковых шва с каждого угла раны, а в полость в центре раны вводят марлевый тампон с мазью на водо-растворимой основе.

При множественных сложных рецидивирующих свищах, которые откры-ваются на значительном расстоянии от межъягодичной складки, при выра-женном рубцовом процессе производят операцию рассечения свищей и ходов с открытым ведением раны. В каждый свищевой ход инстиллируют раствор метиленового синего. В наружное отверстие свища осторожно вводят зонд до упора, не форсируя дальнейшее продвижение, свищ рассекают по зонду, который затем продвигают дальше, и постепенно рассекают на всем протя-жении. Таким же образом рассекают все свищи. Грануляции выскабливают острой ложечкой, свищевой ход обрабатывают 1% раствором йода и тща-тельно иссекают заднюю стенку свищей. На рану накладывают мазевую повязку.

Хирургические операции при остеомиелите таза предусматривают не только вмешательство на кости, но и иссечение, вскрытие, дренирование гнойных затеков, свищевых ходов, локализация которых ввиду сложного анатомического строения таза может быть самой разнообразной и неожидан-ной. Частота поражения костей таза при остеомиелите представлена на рис. 7.26. Распространение гнойных затеков при остеомиелите таза представ-лено в схеме Б. Н. Хромова и А. П. Зениной (рис. 7.27). Основные пути затеков определяются ходом сосудов и наличием мышечно-фасциальных влагалищ. Эти затеки и гнойные свищи могут быть самыми разнообразными, но при гематогенном остеомиелите они определяются анатомическими образова-ниями. Что же касается постравматического, особенно огнестрельного, остеомиелита таза, а также ситуаций, когда ранее выполнялись операции на костях и органах малого таза, то ход и направление свищей и затеков не

Рис. 7.28. Распространение гноя при остеомие-лите подвздошной кости в паховую и ягодичную области.

укладывается в схему Б. М. Хромова, которая не дает полного представле-ния о локализации гнойных затеков и свищей. В подобных ситуациях воз-можен переход затеков и свищей на противоположную сторону таза, зад- ненаружную поверхность бедра, опи-саны ситуации распространения зате-ков и свищей в средостение, подколен-ную ямку.

Гнойные затеки при остеомиелите таза в начальном периоде имеют ти-пичную локализацию, характерную для поражения каждой кости. При остеомиелите подвздошной кости за-теки локализуются кнутри или снару-жи от крыла кости, в толще подвздош- но-поясничной мышцы и распростра-няются чаще в паховую и ягодичную области (рис. 7.28). Остеомиелит лоб-ковой кости приводит вначале к обра-зованию гнойных затеков в предпу- зырной клетчатке и во внутреннем или наружном запирательном пространст-ве, в седалищно-прямокишечной ямке.

Читайте также:  Абсцесса на шее как лечить

При остеомиелите седалищной кости затеки локализуются в седалищно-пря-мокишечной ямке. При остеомиелите крестца — по передней его поверх-ности— в прямокишечно-крестцовом пространстве, по задней поверхности крестца, под ягодичными мышцами или в подкожной клетчатке крестцовой области. Остеомиелит копчика приводит к затекам в прямокишечно-копчи-ковое пространство, в седалищно-прямокишечную ямку, в подкожную клет-чатку промежности.

Такая локализация гнойных затеков встречается чаще, но скопление гноя не ограничивается указанными пространствами. Так, при остеомиелите гори-зонтальной ветви лобковой кости гной может распространяться во влагалище прямых мышц живота, в паховый канал, а затем в мошонку или большие половые губы. Из предпузырного пространства через запирательный канал и далее между приводящими мышцами гной может распространяться на бедро с формированием вторичных скрытых и опасных затеков. Затеки гноя на бедре могут быть и первичными как результат распространения гноя из остеомиелитического очага, локализованного в горизонтальной и нисходящей ветвях лобковой кости.

При остеомиелите крестца гнойные затеки могут распространяться из пресакрального пространства в седалищно-прямокишечную ямку, а множест-венные затеки, свищевые ходы в ягодичной области с явлениями выраженного склероза окружающих тканей напоминают «кротовые норы». Пресакральные и ретросакральные абсцессы могут сообщаться между собой через крестцовые отверстия.

Из подвздошной ямки, где чаще всего определяются гнойные затеки при остеомиелите крыла подвздошной кости, гной может распространиться к та-

зобедренному суставу, в пресакральное пространство, паховый канал, на бедро и т.д.

С практической точки зрения важен тот факт, что любая локализация гнойного затека при остеомиелите таза не является строго специфичной, одинаковое расположение гнойника может быть следствием остеомиелита различной локализации. В то же время локализация затеков может быть самой различной, необычной, как, например, в средостении, в области колен-ного сустава. Внутритазовое расположение гнойников, кроме сдавления тех или иных органов, чревато опасностью прорыва гноя в мочевой пузырь, прямую кишку, влагалище с образованием внутренних свищей.

Выявление затеков, вскрытие их, полное иссечение некротизированных тканей, свищей наряду с резекцией кости является непременным условием радикальной операции при остеомиелите таза. Поэтому для выявления зате-ков, свищей следует использовать весь арсенал дооперационной и внутри- операционной диагностики: клиническое обследование больного, влагалищное и ректальное исследование, рентгенологические методы (фистулография, контрастное исследование тазовых органов), эндоскопия (цистоскопия, ректо- романоскопия), дополняемая инстилляцией метиленового синего в наружные свищи, компьютерная томография. Иногда приходится прибегать к пункциям и даже пробным разрезам.

Фистулография является высокоинформативным и обязательным мето-дом исследования, поскольку радикальность операции при остеомиелите таза определяется не только резекцией кости, но и полным иссечением гнойных свищей. Неполное удаление свищей может стать причиной рецидива болезни. Обнаруженный во время операции гнойник следует иссечь; если это не удается, то после удаления гноя полость обследуют пальцем, определяют направление хода свища зондом, иссекают некротизированные ткани; если возникает необходимость, производят дополнительные разрезы для обеспе-чения адекватного дренирования гнойных затеков. Тщательно выполненная резекция кости не исключает повторных операций, если не были устранены

гнойные затеки или дренирование их было недостаточным.

Рентгенографическое исследование на операционном столе является обя-зательным, так как оно позволяет выявить отдельные очаги деструкции кости, не удаленные или не выявленные при рентгенографии до операции мелкие секвестры.

Радикальное хирургическое лечение гематогенных остеомиелитов таза возможно лишь при резекции кости при ограниченном ее поражении и уда-лении всей кости при диффузных остеомиелитах с иссечением гнойных затеков, свищей. Объем операции определяется стадией процесса и тяжестью состояния больного. При остром остеомиелите с тяжелой гнойной интокси-кацией оперативное вмешательство ограничивается вскрытием параоссальнои флегмоны, перфорацией или трепанацией кости со вскрытием и дренирова-нием внутрикостных очагов. Подобные вмешательства иногда приводят к излечению больного, чаще же процесс прогрессирует. Дальнейшее развитие процесса обусловлено особенностями анатомического строения тазовых кос-тей, слабовыраженной тенденцией к отграничению гнойно-воспалительного процесса, локализованного в губчатом веществе костей.

Тем не менее указанные операции являются методом выбора и при-меняются в практике широко, их следует рассматривать как этап на пути к радикальному оперативному лечению. После таких операций, создающих условия для оттока гноя, уменьшаются явления интоксикации, улучшается состояние пациентов, что создает благоприятные условия для подготовки больных и резекции кости. Радикальную операцию—резекцию кости—сле-

дует выполнять как можно раньше, учитывая возможность быстрого распространения процесса и раннюю деструкцию кости при остеомиелите таза, а также быстрое вовлечение суставов в гнойно-воспалительный про-цесс.

Вскрытие параоссальных флегмон производят с учетом их локализации. Опорожнив гнойник, определяют состояние прилежащей кости. Как правило, гнойники при остром остеомиелите, если операция произведена в ранние сроки, являются первичными затеками и располагаются рядом с пораженной костью. Рассекают отслоенную гноем надкостницу и долотом вскрывают внутрикостный абсцесс. Если надкостница не отслоена гноем, то канал, через который поступает гной, расширяют долотом, фрезой, предварительно от-слоив распатором надкостницу. Гнойную полость промывают раствором перекиси водорода, фурацилина, хлоргексидина, осушают и вводят дренаж-ную трубку для оттока гноя, введения антибиотиков и протеолитических ферментов в послеоперационном периоде.

Последующее рантгенологическое исследование позволяет определить динамику деструктивного процесса в костях таза, объем и характер опера-тивного вмешательства.

При остром травматическом остеомиелите выполнять операцию следует как можно раньше. Производят поднадкостничную резекцию пораженных остеомиелитом костей, вскрывают и иссекают гнойные затеки, свищи. В случае вовлечения в процесс тазобедренного сустава, лобкового симфиза, крестцово-подвздошного соединения их резецируют. Образовавшиеся полости промывают растворами антисептиков и дренируют. В послеоперационном периоде проводят активное антибактериальное, дезинтоксикационное лечение, иммунотерапию.

При выполнении операции при посттравматическом остеомиелите таза следует учитывать свойство отлоцков костей таза подвергаться некрозу даже при их связи с надкостницей и окружающими мягкими тканями. Это еще один фактор, определяющий объем радикальной операции при посттравматиче-ском остеомиелите таза.

Распространенность патологического процесса в костях таза, их лока-лизация, особенности анатомического строения таза определяют необхо-димость осуществления широкого хирургического доступа. Типичные под-ходы при остеомиелите различных костей таза представлены на рис. 7.29. Следует учитывать, что большинство разработанных хирургических подходов предназначалось для ортопедических вмешательств и применимо у больных с малоизмененными тканями, при этом объем операции ограничен. Зна-чительное нарушение анатомических соотношений костей таза, грубые руб- цовые изменения мягких тканей, протяженные, извитые свищи определяют необходимость комбинированных разрезов на основе классических вариантов. Разрезы окаймляют свищи и создают условия для полного их иссечения во время операции.

Тщательное иссечение свищей — необходимое условие операции при хро-ническом остеомиелите таза. Фистулографию целесообразно выполнять после подготовки свищей — промывания их в течение нескольких дней растворами протеолитических ферментов, антисептиков. В свищевой ход вводят катетер и в условиях герметичности по нему вводят под давлением водорастворимое контрастное вещество. Наблюдение за заполнением свищей ведут под контро-лем теле- или рентгеновского экрана с обязательным участием оперирующего хирурга. Рентгеновские снимки делают в определенном ракурсе, а не только в основных (прямой и боковой) проекциях. Полученная информация помогает планировать место основного разреза кожи, хирургический доступ, при

Рис. 7.29. Доступы к костям таза. а—доступы к передним отделам подвздошной кости: 1 — по

Ларги, 2— по Шпрингелю, 3 — по Смиту— Петерсену; б—до-ступы к заднему отделу подвздошной кости и крестцово-под- вздошному сочленению: 1—по Пикэ—Барденгейеру, 2 — по Войно-Ясенецкому, 3 —по Кохеру — Каплану (к седалищной кости); в — доступы к лобковой кости: 1—к лобковой кости, 2 — к лобковому симфизу.

необходимости определить дополнительные разрезы для полного иссечения свищей.

Для визуализации свища перед кожным разрезом свищевой ход туго инстиллируют раствором метиленового синего. По ходу операции, если пришлось пересечь свищевой ход, для его прокрашивания метиленовый синий вводят повторно. Для контурирования свищей можно использовать мягкие металлические зонды, резиновые катетеры, что позволяет пальпаторно ориен-тироваться в направлении свища и его иссечение производить на зонде. Свищи следует иссекать при сухом операционном поле, используя острые скальпели, соблюдая при этом осторожность, чтобы не повредить стенку сосуда или нерв. Кожный разрез должен окаймлять свищ или несколько свищей, но при нескольких свищах иногда приходится производить дополнительные разрезы. Хирургический разрез должен создавать оптимальный доступ к очагу де-струкции в кости и условия для резекции кости. Поэтому иногда приходится выполнять разрез вне локализации свища: иссекают его из дополнительного разреза. Не всегда следует стремиться к окаймлению разрезом свищевого хода, если это стеснит доступ к очагу деструкции кости, затруднит условия

Подход к очагу деструкции кости, выполнение ее резекции определяются локализацией процесса. Так, при поражении задних отделов подвздошной кости можно использовать разрезы Пикэ — Барденгейера, Войно-Ясенецкого, при поражении передних отделов — Смита — Петерсена. Локализация пора-жения кости, наличие внутритазовых свищей определяют необходимость комбинировать наружный и внутритазовый подход. Широкий разрез вдоль гребня подвздошной кости с отсечением мышц от гребня позволяет осуще-ствить наружный подход, а при необходимости — из этого разреза осущест-вить одномоментно и внутритазовый подход к подвздошной кости. Очень важным моментом при осуществлении подхода является отделение вместе с надкостницей мягких тканей при резекции костей таза. Поднадкостничное выделение крыла и тела подвздошной кости как по наружной, так и по внутренней поверхности ее не нарушает питания кости в последующем и не сказывается отрицательно на регенерации кости.

Радикальность операции определяется резекцией кости в пределах здо-ровой ткани. Жизнеспособность кости оценивается по ее нормальному цвету и кровоточивости на срезе.

Операцию заканчивают установкой дренажа, который выводят через отдельные разрезы кожи, а рану зашивают наглухо. Проточно-аспирационное дренирование осуществляют после операции в течение 2—3 нед.

При остром посттравматическом остеомиелите в сочетании с поврежде-нием мочевого пузыря или мочеиспускательного канала и образованием мочевых затеков, а затем мочевых флегмон наблюдается обширный некроз клетчатки, который секвестрируется. В этих случаях выполняют широкий доступ в полость таза, тщательно иссекают некротизировавшуюся клетчатку, дренируют околопузырное и околоуретральное пространство по Буяльско- му — Мак-Уортеру или Подрезу.

Операцию выполняют в положении больного на здоровом боку с согну-той в коленном суставе и приведенной к животу здоровой нижней конеч-ностью.

Хирургические доступы Ларги, Бергмана позволяют выполнить резекцию

всей подвздошной кости или любого ее участка, включая также крестцово- подвздошное соединение, тазобедренный сустав, тела лобковой и подвздош-ной костей. Если деструктивный процесс локализован в переднем отделе подвздошной кости, то резекцию кости можно выполнить доступом Смита — Петерсона, а если процесс ограничен задним отделом кости, распространяется на крестцово-подвздошное соединение, наименее травматичным является доступ Войно-Ясенецкого. К нижнему отделу подвздошной кости удобно подойти разрезом Радзиевского. Любой из доступов может быть дополнен при необходимости другим с целью обеспечения радикальности вмешатель-ства, уменьшения травматичности операции и создания оптимальных условий для дренирования.

В свищевые ходы предварительно инстиллируют раствор метиленового синего.

Разрезом, проходящим параллельно и ниже гребня подвздошной кости, рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и выкраивают поднадкостнично-ягодичный лоскут вместе с кожей, клетчаткой, мышцами и надкостницей. Последняя пересекается по ходу кожной раны параллельно и ниже гребня подвздошной кости и отслаивается распатором от кости. При этом следует ориентироваться на данные предварительного рентгенологи-ческого обследования, прокрашивание кости синькой, визуальные изменения кости (потеря блеска, серый, тусклый цвет, наличие грануляций, свищей, гноя). Отслаивая надкостницу книзу и кзади, следует быть осторожным в зоне седалищной вырезки подвздошной кости из-за опасности повреждения верх-ней ягодичной артерии, что осложняет операцию. Для предупреждения такого осложнения под край подвздошной вырезки следует подвести элеватор, а если артерия повреждена, то ее прошивают вместе с надкостницей. При отслаива-нии лоскута обнаруживаются дополнительные свищевые ходы, перфорирую-щие надкостницу, их иссекают, вскрывают затеки под ягодичную мышцу, удаляют гной, мелкие секвестры, грануляции, выскабливают ложечкой свищи. По мере удаления некротизированных тканей, грануляций и гноя полости несколько раз промывают раствором перекиси водорода, фурацилина, фура- гина калия. Отслаивая надкостницу, следует сохранить часть подвздошной кости в зоне седалищной вырезки; этот участок резецируют лишь в случае поражения гнойным процессом. Эта часть подвздошной кости несет значи-тельную статическую нагрузку, и оставление ее позволяет сохранить костный остов таза — тазовое кольцо.

Следующий этап операции — непосредственная резекция подвздошной кости. Начинают отделение крыла от гребня. Долотом или фрезой трепани-руют кость до внутреннего периоста и затем, отслаивая последний, рассекают кость кусачками Дальгрена, Листона или долотом. Таким образом рассекают верхний и передний отделы крыла вплоть до тела подвздошной кости. В любом случае следует сохранить гребень кости как костный остов и место прикрепления мышц живота и спины. Если гребень поражен патологическим процессом, то гнойные очаги выскабливают острой ложечкой.

В заднем отделе подвздошную кость отделяют долотом вместе с гребнем и крестцово-подвздошными связками, кость мобилизуют до большой седа-лищной вырезки. Последняя выполняет роль основания крыла, и, если она не поражена, ее не следует резецировать, отделив кость параллельно вырезке. Задний отдел подвздошной кости может быть удален при вовлечении его в воспалительный процесс по линии крестцово-подвздошного сочленения, а при гнойном сакроилеите подвздошная кость резецируется вместе с крестцо- во-подвздошным суставом и боковым отделом крестца. Далее с помощью элеватора отделяют надкостницу от внутренней поверхности подвздошной

кости. Последняя остается фиксированной в области таза. У детей до 7 лет мобилизованную кость легко удаляют по линии ацетабулярного хряща. У взрослых тело подвздошной кости резецируют вне сустава долотом или пилой Джигли (надацетабулярная резекция) или через тазобедренный сустав (чрессуставная резекция), когда вовлечено в остеомиелитический процесс тело кости в зоне вертлужнои впадины. Долотом клиновидно иссекается тело подвздошной кости, составляющее вертлужную впадину.

При вторичном гнойном коксоартрите из этого же доступа выполняют резекцию капсулы сустава и при выраженной деструкции резецируют головку и шейку бедренной кости.

В. П. Селиванов и Ю. П. Воронянский (1975) из этого доступа выполняли также резекцию тела лобковой и седалищной костей. Такая операция (резекция подвздошной кости и тазобедренного сустава) технически выполнима, но требует дополнительных разрезов для адекватного дренирования.

Такие дополнительные разрезы мы считаем необходимыми, при этом следует использовать доступы Буяльского — Мак-Уортера или Чаклина, ко-торые показаны при удалении седалищной или лобковой костей. Точно так же В. Ф. Войно-Ясенецкий при выполнении резекции подвздошной кости в тех случаях, когда остеомиелитический процесс перешел на лобковую или седа-лищную кости, использовал дополнительные промежностные разрезы вдоль ветви седалищной и верхней ветви лобковой костей. И из этих двух разрезов (основного и дополнительного) лобковую и седалищную кости резецируют поднадкостнично и через промежностный разрез проводят дренажную трубку к ложу удаленных костей.

Во избежание рецидива заболевания резекцию подвздошной кости следует производить в пределах здоровых тканей. Показателем жизнеспособности костной ткани является хорошая капиллярная геморрагия губчатого вещества. Кровотечение из губчатого вещества кости иногда бывает значительным. Для остановки его используют гемостатическую губку, салфетки, смоченные эп- силон-аминокапроновой кислотой, горячим физиологическим раствором хло-рида натрия. В тех местах, где кровотечение не остановилось после такого воздействия, губчатое вещество сминают инструментом, элеватором или придавливают и сминают участок кости маленьким плотным тупфером, смоченным раствором перекиси водорода, эпсилон-аминокапроновой кисло-той и удерживают 3—4 мин.

После резекции кости проводят санацию затеков, в которые инсталлиро-ван раствор метиленового синего, свищевые ходы иссекают или выскабливают острой ложечкой, образовавшуюся полость несколько раз промывают раство-рами перекиси водорода, фурацилина 1: 5000, фурагина калия 1:1000, 0,25% хлоргексидина, затем осушают салфетками. Как показал опыт, необходи-мости в пломбировке полости, образовавшейся после резекции кости, нет. Хорошо кровоснабжаемый наружный надкостнично-мышечно-фасциально- кожный лоскут, соприкасающийся с внутренним листком надкостницы, созда-ет благоприятные условия для последующей регенерации кости. Даже у взрос-лых подвздошная кость хорошо регенерирует.

Операцию заканчивают укладыванием отслоенного лоскута, ушиванием раны и подведением через задненижний угол раны дренажной трубки на 3—5 дней. Если произведена резекция крыла подвздошной кости без нарушения целости тазового кольца, показана иммобилизация гипсовой лонгетой на 2—3 нед. В тех случаях, когда был удален край кости — седалищная вырезка («основание крыла»), показана иммобилизация гипсовой лонгетой на 4—6 нед.

В случаях, когда резекция подвздошной кости проводилась в сочетании

с резекцией тазобедренного сустава, показано скелетное вытяжение за буг-ристость болынеберцовой или мыщелки бедренной кости на 3—4 мес. Груз подвешивают из расчета 10—15% от массы тела. Лечебную физкультуру начинают через несколько дней после операции и через 4—5 нед переходят к активным движениям в постели, не снимая груза. Дозированная физическая нагрузка с передвижением на костылях допустима не ранее 3—4 мес после операции, самостоятельное передвижение без костылей — через 5—6 мес.

При ограниченных формах остеомиелита подвздошной кости с локали-зацией процесса в передних отделах резекцию участка кости производят из доступа Смита — Петерсена. Разрез кожи начинают на границе передней и средней трети гребня подвздошной кости параллельно и ниже его на 2 см по направлению к передней верхней ости и затем поворачивают книзу к передней нижней ости; разрез производят кпереди от ости и продолжают еще на 2—3 см по направлению к лобковой кости.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, ягодичную фасцию, место начала средней и малой ягодичных мышц и надкостницу крыла подвздошной кости. Далее производят поднадкостничную резекцию крыла подвздошной кости, оставляя гребень и ости. Из этого разреза доступны вмешательству тазо-бедренный сустав и тело лобковой кости.

Операции при гнойном сакроилеите

Резекция заднего отдела крыла подвздошной кости выполняется по Войно-Ясенецкому, который разработал этот способ. В зарубежных руковод-ствах эта операция известна как метод Пикэ или Пикэ — Барденгайера.

Разрез кожи производится вдоль заднего края гребня подвздошной кости до задней верхней ости, огибает ее и затем направляется книзу к задней нижней ости и поворачивает по ходу волокон большой ягодичной мышцы. Подлежащие ткани рассекают по ходу кожного разреза на всю глубину до кости. Вместе с надкостницей распатором отслаивают ягодичные мышцы от задней поверхности подвздошной кости до большой седалищной вырезки. (Не повредить верхнюю ягодичную артерию!) Острым путем отделяют большую ягодичную мышцу от крестцово-подвздошных и крестцово-седалищной свя-зок. Таким образом, обнажаются задний отдел подвздошной кости, верхняя и нижняя задние ости, большая седалищная вырезка, крестцово-подвздошное сочленение. По вертикальной линии от переднего угла вырезки долотом рассекают подвздошную кость. Предварительно под край большой седалищ-ной вырезки подводят элеватор, чтобы не повредить верхнюю ягодичную артерию. Затем распатором отделяют надкостницу от внутренней поверхно-сти резецируемой части кости, пересекают крестцово-подвздошные и крест- цово-седалищные связки и участок подвздошной кости удаляют по facies auriculari ossis ilii. К месту резецированной кости подводят дренажную трубку и рану ушивают до дренажа. В полном объеме в современных условиях операцию Войно-Ясенецкого не производят из-за отсутствия показаний: рас-пространенного разрушения задней части крыла подвздошной кости при проведении антибиотикотерапии не наблюдается. Полное удаление части подвздошной кости, составляющей крестцово-подвздошное сочленение, пере-сечение крестцово-подвздошных и крестцово-седалищных связок приводят к нарушению непрерывности тазового кольца. Это требует длительной иммо-билизации после операции. Однако при поражении задних отделов крестцо- во-подвздошного сочленения (секвестрация задней пластинки подвздошной кости и крестца) хирургический доступ обеспечивает эффективную остео-

некрэктомию и санацию очага без удаления подвздошной кости, поэтому нарушения целостности тазового кольца не происходит.

Резекция крестца и заднего края крыла подвздошной кости по Гостищеву. При наличии гнойного сакроилеита с секвестрацией передних отделов под-вздошной кости и крестца, составляющих крестцово-подвздошное сочленение, т. е. при внутритазовом расположении секвестров и гнойных свищей операция выполняется с использованием внутритазового поднадкостничного доступа.

Разрез кожи с иссечением свищей производят от задней нижней ости подвздошной кости до середины паховой связки по краю гребня кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасции, апоневроз наружной косой мышцы живота до внутренней поверхности гребня подвздошной кости. Кнутри от гребня по длине разреза рассекают надкостницу крыла подвздош-ной кости и отслаивают ее вместе с подвздошной мышцей кнутри, обнажая тем самым переднюю поверхность крестцово-подвздошного сочленения. Уда-ляют секвестры, грануляции, гной, в зоне секвестрации производят резекцию измененной кости (в зависимости от локализации некротически измененной кости) в верхней, нижней или средней части крестцово-подвздошного сочле-нения (рис. 7.30). Кость в месте резекции обрабатывают долотом и фрезами, проводят санацию антисептиками и дренируют. Дренаж выводят на перед-нюю поверхность в области гребня подвздошной кости. При выраженных воспалительных изменениях, наличии не только внутренних (внутритазовых), но и наружных (внетазовых) затеков по задней поверхности крестцово-под-вздошного сочленения проводят сквозное дренирование (рис. 7.31). Один дренаж проводят спереди, рядом с разрезом, и подводят к внутренней поверхности резецированной части крестцово-подвздошного сочленения, а другой выводят на заднюю поверхность крестца. Дренажи могут использо-ваться для вакуумного, промывного или аспирационно-промывного дрени-рования.

Если имеются свищи на задней поверхности крестца или других областей, то их иссекают.

Операцию заканчивают послойным ушиванием раны: надкостнично-мы- шечный лоскут укладывают на место, затем ушивают мышцы, апоневроз, кожу. Дренаж желательно выводить вне основной раны.

При выполнении хирургического доступа следует учитывать одну из анатомических особенностей таза. При узком тазе, особенно у мужчин, не всегда удается осуществить хороший доступ к передней поверхности сочле-нения обычным способом и приходится пересекать крыло подвздошной кости вместе с передней верхней остью. Затем мышцы, отсеченную переднюю ость с надкостницей и подвздошной мышцей отводят к середине и обнажают переднюю поверхность крестцово-подвздошного сочленения. По окончании операции отсеченную переднюю верхнюю ость подвздошной кости уклады-вают на место и фиксируют швами за надкостницу.

Внутритазовый доступ Чаклина. При остеомиелите крыши и дна верт- лужной впадины, тела подвздошной кости с краевой деструкцией головки бедренной кости используют доступ Чаклина. Разрез кожи и подкожной клетчатки проходит вдоль гребня подвздошной кости, от передней верхней ости его направляют книзу к середине до лобкового бугорка (рис. 7.32). Пересекают вдоль разреза фасцию, апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю косую, поперечную мышцы живота и часть волокон мышцы, напрягающей широкую фасцию, долотом удаляют переднюю верхнюю ость подвздошной кости вместе с прикрепленными мышцами. При разведении краев раны обнажается подвздошная мышца, которую вместе с надкостницей отделяют от внутренней поверхности крыла подвздошной кости, обнажают

Рис. 7.30. Варианты резекции крестпово- подвздошного сочленения.

Рис. 7.31. Сквозное дренирование при резек-ции крестцово-подвздошного сочленения.

Рис. 7.32. Внутритазовый доступ к дну верт- лужной впадины по Чаклину.

1 — место отсечения передней верхней ости под-вздошной кости; 2 — удаленный участок дна верт- лужной впадины; 3 — головка бедренной кости; 4—лобковая кость; 5 — подвздошная мышца.

дно вертлужной ямки. При наличии гнойных затеков их удаляют, убирают костные секвестры, резецируют края вертлужной впадины, при поражении медиального сегмента головки бедра производят краевую резекцию ее. Если остеомиелитический процесс ограничен внутренней пластинкой подвздошной кости над вертлужной впадиной, при краевых секвестрах можно ограничиться удалением очага деструкции кости, не вскрывая сустав. Образовавшуюся полость промывают раствором перекиси водорода, фурацилина, фурагина калия. К месту резецированного участка кости подводят ниппельные дренажи для инстилляции антибактериальных препаратов после операции. Если были вскрыты обширные внутритазовые гнойные затеки, то после удаления гноя и промывания раствором антисептиков к полости подводят трубки и ниппель-ный дренаж-микроирригатор.

Отслоенный мышечно-периостальный лоскут укладывают на прежнее место, переднюю верхнюю ость вместе с мышцами фиксируют кетгутовыми швами к надкостнице подвздошной кости и рану послойно зашивают до места выхода дренажей. Конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой. Активно двигаться, садиться в постели больному разрешают через 4 нед, ходить на костылях — через 6 нед, давать нагрузку на конечность при ходьбе на костылях — через 8—9 нед. В. Д. Чаклин отмечает после такой операции хорошие отдаленные функциональные результаты, которые он объясняет полным иссечением некротических тканей вертлужнои впадины, хорошей регенерацией кости, сохранением капсулы тазобедренного сустава, связок и мышц, окружающих его.

В тех случаях, когда одновременно имеются явления сакроилеита, остео-миелита крестца, то долотом и острыми ложечками резецируют боковую поверхность крестца. Кровотечение останавливают так же, как и при резекции подвздошной кости. Образовавшуюся полость обрабатывают раствором пе-рекиси водорода, фурацилина, фурагина калия, засыпают порошком антибио-тика.

Кожно-мышечно-надкостничный лоскут укладывают на место, через ни-жний угол разреза подводят дренажную трубку и рану послойно зашивают редкими швами.

Операцию выполняют в положении больного на спине. Наиболее удобен поперечный надлобковый хирургический доступ к лобковому симфизу и верх-ней ветви лобковой кости, при котором разрез производят на уровне и парал-лельно верхним ветвям лобковых костей. Рассекают кожу, подкожную клет-чатку, фасцию, обнажают лобковую кость, рассекают по длине кости надкостницу, отделяют ее распаратором, пораженный участок кости вместе с симфизом перепиливают пилой Джильи или пересекают кусач-ками.

В тех случаях, когда в воспалительный процесс вовлечена верхняя ветвь лобковой кости, кожный разрез производят по ходу ее с соответствующей стороны. При необходимости удалить и нижнюю ветвь лобковой и ветвь седалищной костей разрез продолжают книзу по Красовитову вдоль большой половой губы или на 1 см кнаружи от мошоночно-бедренной складки. При резекции верхней ветви лобковой кости и ее тела трудности во время операции создает сосудистый пучок — наружная подвздошная артерия, вена и бедрен-ный нерв. Для того чтобы обеспечить хирургический доступ и сместить сосуды, пересекают паховую связку и, смещая сосудистый пучок в латераль-ную или медиальную сторону, отделяют надкостницу и резецируют верхнюю ветвь и тело лобковой кости.

После резекции кости вскрывают затеки, иссекают некротизированные ткани, выскабливают острой ложечкой свищевые ходы. При остеомиелите лобковой кости наиболее характерны предпузырный (внутренний) и наружный запирательные гнойные затеки. Образовавшуюся полость обрабатывают раст-вором перекиси водорода, фурацилина, засыпают порошком антибиотиков, через нижний угол раны проводят дренаж на 3—5 дней, а через верхнюю точку — ниппельный дренаж-микроирригатор. Для введения антибиотиков при гнойных затеках определяют их направление и ход, вскрывают и дрени-руют через нижнюю точку. При затеках в области запирательного отверстия дренирование можно осуществить через разрез на бедре по Буяльскому —

Мак-Уортеру. Затеки гноя в предпузырную клетчатку, в область шейки мочевого пузыря можно дренировать по методу Подреза, который приме-няется для дренирования мочевых затеков при травме мочевого пузыря и уретры.

7.10.4. Резекция седалищной кости

Положение больного, как при влагалищных операциях или промежност- ном камнесечении.

Разрез кожи проходит вдоль нижней ветви лобковой и ветви седалищной костей, а при вовлечении в остеомиелитический процесс всей кости нижний край разреза за седалищным бугром поворачивают кверху и кзади по направлению к крестцу. Остеомиелит седалищной кости чаще ограничивается областью бугра, и кожный разрез проводят над ним. Хороший доступ к седалищной кости обеспечивает разрез Буяльского — Мак-Уортера, который продолжают кпереди и кверху к лобковой кости и кзади к крестцу. Из этого разреза можно резецировать седалищную кость и нижнюю ветвь лобковой кости.

Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, фасция до седалищного бугра. Долотом или распатором снимают часть надкостницы с прикрепленными мышцами и отводят в сторону. По ходу седалищной кости отделяют окру-жающие ткани по внутренней и нижней поверхности, продольно рассекают надкостницу, которую отделяют распатором в области бугра. Отделение надкостницы на всем протяжении кости технически трудно. Для обеспечения задачи приходится продлевать разрезы кпереди и кзади по Чаклину. У детей и женщин, у которых кости более тонкие, для отделения периоста можно воспользоваться реберным распатором, как это проводится при резекции ребра. Движением распатора от седалищного бугра кверху и кзади отделяют надкостницу. Выделение седалищного бугра следует производить осторожно из-за опасности повреждения полового нерва и артерии. Последние распола-гаются кнутри от седалищного бугра.

После отделения надкостницы резецируют кость реберными кусачками или пилой Джильи (подацетабулярная резекция). Из этого же доступа можно резецировать нижнюю ветвь лобковой кости, если она вовлечена в остеомие-литический процесс. В тех же случаях, когда необходима резекция всей лобковой кости, поднадкостничную резекцию следует выполнить из допол-нительного разреза, который проводят параллельно верхней ветви лобковой кости.

По ходу операции вскрывают и по возможности иссекают затеки, некро- тизированные ткани. Свищевые ходы, не попавшие в зону разреза, выскабли-вают острой ложечкой и предоставляют естественному закрытию. Полость, образовавшуюся после резекции кости, промывают раствором перекиси водо-рода, растворами фурацилина и фурагина калия, осушают. В верхний угол раны вставляют ниппельный дренаж-микроирригатор для введения антибио-тиков, в самый нижний угол раны на 3—4 дня вводят дренажную трубку диаметром 4—5 мм и рану послойно зашивают до места выхода дренажной трубки. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой на 2—3 нед, а при резекции тела седалищной кости, артротомии — на 4—5 нед. Через микро-ирригатор выводят антибиотики с учетом чувствительности микробной флоры.

7.10.5. Одномоментная резекция лобковой и седалищной костей

Операция показана при диффузном остеомиелитическом поражении обеих костей, когда предшествующие операции безуспешны, заболевание рецидиви-рует [Каштан А. В., Махсон Н. Е., 1988]. Разрез кожи начинают с середины гребня подвздошной кости и ведут до лобкового симфиза по ходу паховой связки. От гребня отсекают внутреннюю и наружную косые и поперечную мышцы, а прямую мышцу живота — от лобкового симфиза. Пупартову связку отсекают от лобкового бугорка и от передней верхней ости подвздошной кости, предварительно выделив ее. Мобилизуют бедренные сосуды (артерию и вену) от верхней трети бедра до подвздошной артерии и под них подводят резиновые или хлорвиниловые трубки. Затем определяют под фасцией бедрен-ный нерв, расположенный на подвздошно-поясничной мышце, выделяют его и под него подводят резиновую трубку. В lacuna musculorum пересекают подвздошно-поясничную мышцу. Поднадкостнично выделяюг наружную и внутреннюю поверхности лобкового сочленения и пересекают его пилой Джильи. Затем отсекают от лобковой кости приводящие мышцы бедра. Под основание лобковой и седалищной костей кнутри от вертлужной впадины ниже задней нижней ости подвздошной кости подводят пилу Джильи. Чтобы не повредить вертлужную впадину, А. В. Каплан и Н. Е. Махсон рекомендуют направлять пилу в сторону здоровой половины таза, при этом пила должна двигаться в горизонтальной плоскости. Как будет пересечена седалищная кость, направление пилящих движений меняется на вертикальное. После пересечения костей отделяют сухожилия от седалищного бугра и пересекают крестцово-остистую и крестцово-бугорную связки. Кости удаляют одним блоком. Рану дренируют для аспирационно-промывной санации.

После операции никакой специальной иммобилизации не проводят, боль-ные начинают ходить, пользуясь костылями спустя 4 нед.

Удаление передних отделов тазового кольца (лобковой, седалищной костей или одновременное их удаление) не приводит к нарушению функции конечности.

источник