Дата поступления: 16.04.2007.
Виды транспортировки: может идти.
Доставлен по экстренным показаниям.
Отмечается болезненная припухлость в подчелюстной области слева.
Со слов больного 12.04.07. амбулаторно удалены 36, 37 зубы. После чего начала нарастать припухлость слева, самостоятельно не лечился, обратился в поликлинику, откуда был направлен в клинику ЧЛХ ММА им. И.М.Сеченова.
Семейное положение – разведен.
Заболевания: гепатит, ВИЧ, сифилис, туберкулез — отр.
Вредные привычки: курит. Злоупотребление алкоголем, наркотическими веществами отрицает.
Аллергические реакции – отрицает.
Наследственность не отягощена.
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Рост 176. Телосложение нормостеническое.
Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. Костно-мышечная система без видимых патологий.
Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Жалоб нет. Границы сердца соответствуют норме. Аускультативные троны без изменений.
Пульс 90 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках.
Жалоб нет. Границы легких соответствуют норме. Дыхание везикулярное, хрипы не прослушиваются. Перкуторно звук легочный. ЧДД 18 в мин.
Жалоб нет. Язык влажный. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. Пальпаторно – мягкий.
Нижняя граница печени — по краю реберной дуги.
Стул регулярный, 1 раз в день, оформленный.
Жалоб нет. Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненно.
Жалоб нет. Поведение спокойное. Интеллект по возрасту. Ориентация в окружающем пространстве и во времени сокращена. Больной контактен, разговорная речь сохранена. Со стороны 12 пар черепных нервов отклонения не обнаружены. Слух и зрение в норме.
Реакция зрачков на свет живая, прямая, содружественная. Патологические неврологические симптомы не обнаруживаются.
Физиологические рефлексы сохранены.
Вегетативная нервная система: цвет кожи бледно-розовые, потоотделение в норме.
8 7 6 5 4 3 2 1 I 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 I 1 2 3 4 5 6 7 8
Конфигурация лица изменена за счет наличия припухлости в подчелюстной и щечной области слева. Кожа под припухлостью отечна, гиперемирована, в складку собирается с трудом, пальпаторно определяется наличие инфильтрата размером 5 см х 6 см, плотноэластической консистенции, болезненный симптом флюктуации положительный, открывание рта неограниченно, глотание умеренно болезненно.
Со стороны полости рта: слизистая полости рта бледно-розовой окраски, умеренно увлажнена прозрачной слюной.
Из лунок удаленных 36, 37 зубов гнойное отделяемое.
Переходная складка сглажена. Региональные лимфоузлы не увеличены.
Данные рентгенографии– на обзорной ортопантомограмме визуализируется разрежение костной ткани в проекции 36-37 зуба.
Одонтогенная флегмона подчелюстной области слева.
План обследования и лечение.
Клинико-лабораторное обследование в рамках МЭС
Оперативное лечение показано
Консервативное лечение комплексная противовоспалительная терапия
Показания к избранному методу лечения – наличие острого гнойного воспалительного процесса
Экстренное оперативное вмешательство – вскрытие флегмоны.
Биохимический анализ крови
Группа крови, резус фактор
Цефазолин 1,0 3 раза в день в\м
Супрастин 1 таблетка 2 раза в день
Трихопол 1 таблетка 3 раза в день
Т-нистатин 1 таблетка 3 раза в день
Поливитамин 3 раза в сутки
Лабораторные методы исследования.
Биохимический анализ крови. 17.04.07.
Общий белок 7,6 г\дл (норма 6,0-8,0)
Альбумин 3,7 г\дл (норма 3,5-5,0)
Глюкоза 106 мг\дл (норма 70-110)
Общий анализ крови. 17.04.2007.
Вскрытие флегмоны (16.04.2007.).
Вид обезболивания – местная анестезия.
Осложнения – без осложнений.
Другие виды лечения – комплексная противовоспалительная терапия.
Данное заболевание необходимо дифференцировать с другими воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области: флегмоной подбородочной области, дна полости рта, фурункулов, карбункулов, острого периодонтита или обострения хронического периодонтита, специфических воспалительных заболеваний (микозов), рожистого воспаления и злокачественных опухолей челюсти.
На основании данных осмотра (болезненная припухлость в подчелюстной области слева, Конфигурация лица изменена за счет наличия припухлости в подчелюстной и щечной области слева. Кожа под припухлостью отечна, гиперемирована, в складку собирается с трудом, пальпаторно определяется наличие инфильтрата размером 5 см х 6 см, плотноэластической консистенции, болезненный симптом флюктуации положительный, открывание рта неограниченно, глотание умеренно болезненно. Из лунок удаленных 36, 37 зубов гнойное отделяемое.), на основании данных анамнеза (12.04.07. амбулаторно удалены 36, 37 зубы. После чего начала нарастать припухлость слева), на основании данных клинико-лабораторрных методов исследования ставится диагноз:
Одонтогенная флегмона подчелюстной области слева.
Жалоб нет. Физиологические отправления, сон и аппетит в норме. По органам и системам без отрицательной динамики.
Местно: инфильтрат уменьшился в размерах, пальпаторно плотно-эластической консистенции, умеренно болезненный, кожные покровы незначительно гиперемированны. Операционная рана в стадии гидратации. Отделяемое гнойно-геморраческое в умеренном количестве.
Открывание рта не затруднено. Глотание безболезненное.
Произведено: рана промыта раствором а\с, дренаж заменен. Повязка с мазью левомеколь.
источник
Абсцесс щечной области (absoessus regionis bucealis). Возникновение абсцесса щечной области связано обычно с предшествующим воспалительным процессом в области верхних или нижних больших или малых коренных зубов. В большинстве случаев экссудат, разрушив надкостницу, проникает в клетчатку щечной области, в результате чего здесь образуется гнойник; реже гнойный процесс распространяется через неповрежденную надкостницу по лимфатическим путям.
Границы щечной области следующие: сзади — передний край жевательной мышцы, спереди — губная и подбородочная область, сверху — подглазничная и скуловая область, снизу — нижний край нижней челюсти.
Интенсивность развития воспалительного процесса накладывает отпечаток на всю клиническую картину заболевания. Так, при остром процессе отмечаются сильные пульсирующие боли, усиливающиеся при раскрывании рта и жевании, появляется значительный отек окружающих тканей, увеличиваются и становятся болезненными лимфатические узлы, главным образом под краем нижней челюсти и в околоушной области. При вялом течении воспаления все явления выражены менее резко и протекают медленно.
В начале развития абсцесса в толще щеки обозначается плотный инфильтрат, спаянный с альвеолярным отростком. По истечении 4—5 дней обычно намечается размягчение в центральных отделах этого инфильтрата и иногда появляется флюктуация .
Нередко образуется несколько сообщающихся друг с другом очагов размягчения. Вскоре на месте флюктуации происходит самопроизвольное вскрытие гнойника и через образовавшийся ход на коже или со стороны слизистой оболочки выделяется значительное количество гноя. После этого процесс начинает идти на убыль.
Если течение процесса вялое, то иногда гнойник развивается на протяжении 2—3 недель; при этом инфильтрат, постепенно распространяющийся по направлению к коже, проникает в промежутки между расположенными здесь мышцами. После вскрытия гнойника оперативным путем или после самопроизвольного прободения истонченных тканей выделяется небольшое количество гноя, полость же абсцесса оказывается выполненной вялыми грануляциями.
Развивающийся щечный абсцесс необходимо отличать от острого гнойного периостита. Следует иметь в виду, что при поднадкостничном гнойнике (периостите) наблюдается сглаженность и даже выбухание переходной складки на протяжении нескольких зубов; при появлении флюктуации она наиболее отчетливо определяется со стороны свода преддверия рта.
В отличие от этого при щечном абсцессе выбухания и флюктуации в области переходной складки, как правило, не обнаруживается. При ощупывании удается установить расположение воспалительного очага в толще щеки.
В начальных стадиях развития инфильтрата в толще тканей щеки показано медикаментозное лечение и тепло, приводящее в ряде случаев к ликвидации воспалительных явлений.
Оперативное лечение абсцесса щечной области заключается в разрезе, проводимом на месте наибольшего размягчения инфильтрата, предпочтительно со стороны полости рта. Однако это не всегда дает возможность хорошо вскрыть гнойник, в силу чего, особенно при нескольких очагах размягчения, нужно делать разрез со стороны кожи.
Не следует дожидаться истончения кожи и самостоятельного вскрытия гнойника, так как это очень затягивает течение и приводит к гибели более значительных участков тканей. Кроме того, после этого образуется рубец, который в косметическом отношении гораздо хуже следа, остающегося после аккуратно проведенного разреза.
Разрез для вскрытия гнойника со стороны кожи проводят обычно через участок наиболее отчетливо выраженной флюктуации, принимая во внимание при этом анатомические особенности того или другого отдела области (ветви лицевого нерва, сосуды), а также косметические соображения.
Это вмешательство проводят под местным обезболиванием. Вскрытый гнойник, чтобы предупредить слипание краев, дренируют обычно на протяжении не более 2—3 дней, вводя в него кусок резиновой трубки или тонкую резиновую полоску.
Зуб, вызвавший воспалительный процесс, удаляют или одновременно со вскрытием гнойника, или в ближайшие дни. Иногда при наличии в околоверхушечных тканях удаляемого зуба значительных изменений, устанавливаемых на рентгенограмме, показано выскабливание костных очагов после предварительной отсепаровки мягких тканей наружной поверхности альвеолярного отростка; это позволяет предупредить рецидивы воспалительных процессов.
источник
- на шее, справа, область припухлости (8 х 5 см) с небольшой болезненностью
Начало и развитие заболевания ( anamnesis morbi ):
13 сентября пациент заметил, что на шее, справа, появилось безболезненное уплотнение, диаметром около 5 мм.
К 18 сент. уплотнение перешло в припухлость размером 3 х 1,5 см, без выраженных болезненных проявлений.
К 20 сент. припухлость увеличилась до 10 см. в диаметре.
21 сент. боли приняли тупой, ноющий характер и пациент обратился в поликлинику № 10, где ему назначили спиртовый компресс на область болезненноси.
К 23 сент. улучшений не наблюдалось и пациент вновь обратился в поликлинику, где ему выписали направление в Городскую больницу №3 в Отлеление челюстно-лицевой хирургии.
Диагноз направления: Абсцесс шеи, справа.
Диагноз поступления: Аденофлегмона верхнего шейного отдела справа.
В 16:25 больной поступил в ГБ №3 .
В 22:00 ему сделана операция: вскрытие флегмоны.
Анамнез жизни ( anamnesis vitae ):
- Период роста, направленность развития — рос и развивался нормально, от сверстников не отставал
- Перенесенные заболевания (острые инфекции, сифилис, гонорея, травмы, профессиональные болезни, аллергические заболевания ) — не страдал
- Вредные привычки — курилт с детства. Сейчас выкуривает 1\2 — 3\4 пачки сигарет в день. Употребляет очень крепкий чай, в среднем, через час.
- Условия питания (прежде и теперь) — достаточное, регулярное, горячее — 2 \ 4 раза в день
Аллергологический анамнез:
Аллергических реакций у больного и родственников не отмечалось.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ.
Рост — 178 см
Вес — 60 кг
Температура тела — 36.7 С
Положение – активное.
Телосложение – астеническое.
Состояние – удовлетворительное.
Состояние кожи — сухая, теплая, нормального цвета
Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований.
Выражение лица — нормальное
Лимфатические узлы — не увеличены
Череп — деформаций нет
Позвоночник — обычной конфигурации, болезненности остистых отростков при перкуссии нет
Суставы — деформаций нет, подвижность в полном обьеме, болезненности при движении нет
Походка — ровная, без пошатывания
Мышечная система — развита умеренно. Мышцы при ощупывании безболезненны.
ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ.
Форма грудной клетки — обычная
Частота дыхания — 18 в минуту
Движения грудной клетки при дыхании — симметричные
При перкуссии над симметричными участками легких перкуторный звук одинаковый ,легочной.
При аускультации над симетричными участками легких дыхательные шумы легочные, без патологических изменений
СЕРДЕЧНО — СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Осмотр грудной клетки, сосудов шеи — видимой пульсации нет
Перкуссия — границы сердца соответствуют норме
Аускультация — тоны сердца ясные, ритмичные, без патологических шумов
Пульс — 80 в минуту, удовлетворительного наполнения, напряжения, ритмичный
Полость рта — язык обложен грязно-желтым налетом.
— зубы покрыты темно-коричневым налетом,
Живот — нормальной формы, кожно- жировая складка -1.5 см
При поверхностной и глубокой пальпации болезненности не обнаружено
Пальпация печени безболезненна, край печени пальпаторно и перкуторно — по краю реберной дуги. Размеры по Курлову 10: 9: 8
Желудок — нижняя граница на 3 см выше пупка
ДПК — при пальпации безболезненна
Поджелудочная железа — не пальпируется
Все отделы толстого кишечника и сигмовидная кишка при пальпации безболезненны, метеоризма не наблюдается
СЕЛЕЗЕНКА — не пальпируется
МОЧЕ- ПОЛОВАЯ СИСТЕМА — без видимой патологии
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Реакция на окружающее — адекватная, без раздражительности
Головные боли, головокружение — не отмечено
Рефлексы ( кожные, сухожильные, со слизистых, зрачковые ) — сохранены, средней живости
Менингиальные симптомы — отсутствуют
Патологические рефлексы — отсутствуют
Координация движений — сохранена
В позе Ромберга — устойчив
Органы чувств: зрение, слух, обоняние — без отклонений
Щитовидная железа — не увеличена., признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза не выявлено
Внешних признаков патологии ЭС не выявлено
ДАННЫЕ ОБЬЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ
Справа в верхнем отделе шеи наблюдается область 5х8 см с легкой отечностью и гиперемией. В этой области имеются три разреза, параллельные телу нижней челюсти : первый — ниже угла нижней челюсти на 2 см, длнной 3 см.; второй — ниже тела нижней челюсти на 4 см, длинной 5 см.; третий — ниже второго на 3 см, длинной 3 см. Из разрезов выходит в небольшом количестве гнойно-некротическое отделяемое серого цвета.
При пальпации определяется пастозность измененных тканей.
Открывание рта — в полном обьеме ( не менее 5 см ).
Губы алого цвета, без трещин. Изъязвлений углов рта — нет.
Язык — обложен грязно-желтым налетом.
Слизистые оболочки полости рта — бледно-розового цвета, без дефектов.
Десны — бледно-розовые, разрыхленные,
Слюнные железы — не увеличены, безболезненны.
Зубы — покрыты темно-коричневым налетом , диффузное поражение кариесом на стадии пятна. Зубная формула:
Речь — обычная, без признаков дизартрии.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
На основании клинических симптомов, анализа субьективных данных и результатов параклинических исследований выставлен диагноз: Аденофлегмона верхней части шеи справа.
Субьективно: жалобы на отек, гиперемию, небольшую болезненность в верхней шейной области справа. До оперативного вмешательства держалась субфебрильная температура тела.
Обьективно: кожа шейной области справа отечна, гиперемирована. Пальпаторно — болезненность. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны.
Параклинически: 1. Повышенное СОЭ — 20 мм/ч
- Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Предшествующим заболеванию состоянием является лимфаденит. Это следует из того, что у пациента появилось болезненное увеличение шейного лимфатического узла , которое он связывает с переохлаждением и перенесенным ОРЗ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Аденофлегмону шейной области необходимо дифференцировать с остеогенной и одонтогенной флегмоной.
- Одонтогенная флегмона. Ее появление связано с воспалительным процессом в одном или нескольких зубах ( периодонтит , пульпит ), как правило, нижней челюсти. Наблюдается боль и подвижность зуба.
- Остеогенной флегмоне предшествует воспаление самого вещества кости ( остеомиелит ) нижней челюсти. Боль при перкуссии нижней челюсти. Сильная общая интоксикация организма , высокая температура тела.
У данного пациента все началось с появления безболезненного гороховидного образования, которое постепенно увеличивалось и перешло в разлитое уплотнение, размером 5 х 8 см. Однако, общее состояние больного оставалось удовлетворительным, без выраженной интоксикации, с субфебрильной температурой тела. — это говорит против остеомиелита. Интактные зубы — против одонтогенной инфекции.
Клиника заболевания наиболее соответствует
Окончательный клинический диагноз: Аденофлегмона верхней области шеи справа.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
- Оперативное вмешательство — вскрытие и дренирование флегмоны.
- Антибиотикотерапия. — пенициллин, сульфадиметоксин
- Противовоспалительная терапия — НПВС ( анальгин ).
- Десенсибилизирующая терапия — димедрол
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ крови: (24.09..98)
Общий анализ мочи:
Жалобы: отечность , гиперемия, болезненность в верхней шейной области справа. Субфебрильная температура тела.
В 22:00 произведена операция — вскрытие флегмоны.
Жалобы: легкая отечность , гиперемия в верхней шейной области справа.
Температура тела — нормальная. Хирургические разрезы заживают без осложнений. Пациент проходит курс назначенного лечения.
5 окт. Состояние пациента удовлетворительное, стабильное.
Жалобы: легкая отечность , гиперемия в верхней шейной области справа.
23 сент. пациент обратился в поликлинику № 10, ( отечное и болезненное увеличение в верхней шейной области справа и субфебрильная температуры тела), где ему выписали направление в Городскую больницу №3 в Отлеление челюстно-лицевой хирургии.
Диагноз направления: Абсцесс шеи, справа.
Диагноз поступления: Аденофлегмона верхнего шейного отдела справа.
В 16:25 больной поступил в ГБ №3 .
В 22:00 ему сделана операция: вскрытие флегмоны.
- пенициллин 500 тыс. ед 5 раз в день
- анальгин 50% — 0 3 раза в день
- димедрол 1% — 0 2 раза в день в течение 3 дней
- сульфадиметоксин — внутрь
В раннем постоперационном периоде осложнений не наблюдалось.
источник
Границы щечной области: верхняя — нижний край скуловой кости, нижняя — нижний край нижней челюсти, задняя — передний край жевательной мышцы, передняя — линия, проведенная от скуло-верхнечелюстного шва через угол рта до нижнего края нижней челюсти.
Границы щечной области.
1 — скуловая кость; 2 — линия, проведенная от скуловерхнечелюстного шва через угол рта до края нижней челюсти; 3 — нижний край нижней челюсти; 4 — передний край жевательной мышцы.
В щечной области различают поверхностное и глубокое клетчаточные пространства. Поверхностное клетчаточное пространство располагается над щечной мышцей, между мышцей смеха и m. platysma снаружи, и щечной мышцей с покрывающей ее щечным апоневрозом и телом нижней челюсти изнутри.
Помимо рыхлой клетчатки пространство содержит лицевую артерию, вену и жировой комок щеки, который отграничен от окружающих тканей собственным футляром, чьи отростки проникают в соседние области. Нижняя доля жирового комка лежит в щечной области, средняя доля — под скуловой дугой. Верхняя глубокая часть жирового комка распространяется в височную область, при этом задний отросток проникает в подапоневротическое клетчаточное пространство, верхний — к нижней подглазничной щели и медиальный — в крылонебную ямку. Медиальный отросток может через верхнюю глазничную щель выходить на внутричерепную поверхность клиновидной кости и примыкать к стенке пещеристого синуса. Эта анатомическая особенность может обусловить тромбоз синуса в результате распространения инфекции без вовлечения в процесс вен лица. Жировой комок щеки и его фасциальный футляр могут служить проводником инфекции в щечную область из околоушно-жевательной и височной.
Таким образом, в щечной области выделяют две формы флегмон: поверхностную и глубокую.
Внешний вид пациента с поверхностной флегмоной (а), глубокой флегмоной (б) и абсцессом щечной области (в).
Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонтогенной инфекции в области верхних и нижних премоляров, моляров, инфицированные раны кожи и слизистой оболочки щеки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из подглазничной, околоушно-жевательной, скуловой и подвисочной областей.
Объективно: при поверхностной флегмоне определяется резко выраженная асимметрия лица за счет воспалительной инфильтрации тканей щеки. Кожа напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль. Ограничение открывания рта.
При глубокой флегмоне определяется асимметрия лица за счет припухлости щеки. Кожа обычной окраски. При осмотре со стороны полости рта выявляется припухлость слизистой оболочки щеки за счет инфильтрата. Слизистая напряжена и гиперемирована. Пальпация вызывает боль. Открывание рта ограничено.
Пути распространения инфекции: подглазничная область и клыковая ямка, крыловидно-челюстное пространство, височная область, околоушно-жевательная область.
Техника: поверхностную флегмону щечной области вскрывают внеротовым доступом, путем проведения радиальных разрезов от козелка уха к наружному углу глазной щели, к крылу носа и к углу рта. а при флегмоне расположенной в нижнем отделе щечной области, используют разре, параплельно краю нижней челюсти и ниже на 1-1,5 см.
Схема разрезов при поверхностном абсцессе, флегмоне щечной области
При вскрытии глубокой флегмоны щечной области используют внутриротовой доступ, путем рассечения слизистой оболочки щеки параллельно проекции выводного протока околоушной слюнной железы — выше или ниже. Далее тупо проникают к месту скопления гноя. Операцию заканчивают дренированием гнойника путем введения в операционную рану резиновых перчаточных выпускников.
При сочетании поверхностной и глубокой флегмоны производят одновременно внеротовой и внутриротовой разрезы.
«Оперативная хирургия абсцессов, флегмон головы и шеи», Сергиенко В.И. и др. 2005г.
источник
Границы щечной области (рис. 46): верхняя — нижний край скуловой кости, нижняя — край тела нижней челюсти, передняя — круговая мышца рта (m. orbicularis oris), задняя — передний край жевательной мышцы m. masseter).
Рис. 46. Границы щечной области (А): 1 — os zygomaticum, 2 — corpus mandibulae, 3 — m. masseter, 4 — glandula
Послойная структура. Щечная область характеризуется обилием подкожной жировой клетчатки. От последней тонкой фасциальной пластинкой (fascia buccopharyngea) отграничивается жировой комок щеки (corpus adiposum), который лежит поверх щечной мышцы и по направлению кзади проникает в глубокую зону бокового отдела лица. Щечно-глоточная фасция покрывает щечную мышцу и образует уплотнение, которое натянуто между крючком крыловидного отростка и челюстно-подъязычной линией нижней челюсти. Это уплотнение, известное под названием lig. pterygo-mandibulare, служит местом начала щечной мышцы (m. buccinator). Толщу последней на уровне середины переднего края жевательной мышцы прободает проток околоушной слюнной железы.
В клетчатке проходят лицевая артерия и вена, проецирующиеся в направлении от середины нижнего края челюсти к внутреннему углу глаза. Лицевая артерия в клетчатке анастомозирует с другими артериями лица — a. buccalis, a. infraorbitalis (из a. maxillaris), a. transversa faciei (из a. temporalis) На уровне середины переднего края жевательной мышцы находится крупная вена — v. anastomotica, соединяющая лицевую вену с крыловидным венозным сплетением.
Рис. 47. Локализация гнойно-воспалительного процесса щечной области: 1 — в поверхностном клетчаточном пространстве (над m. buccinator), 2 — в глубоком клетчаточном пространстве (под m. buccinator), 3 — т. buccinator parotis, 5 — ductus parotideus, 6 — ft. Facialis
Чувствительными нервами щечной области являются n. infraorbitalis (от второй ветви тройничного нерва), n. buccalis, n. mentalis (от третьей ветви тройничного нерва).
Таким образом, в щечной области можно выделить поверхностное клетчаточное пространство, расположенное над щечной мышцей, и глубокое — между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей (рис. 47).
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области верхних и нижних премоляров, моляров, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи и слизистой оболочки щеки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из подглазничной, околоушно-жевательной, скуловой и подвисочной областей.
Характерные местные признаки абсцессов и флегмон щечной области
Поверхностное клетчаточное пространство (между кожей и щечной мышцей) (рис. 48, А):
Жалобы на боль в щечной области умеренной интенсивности, усиливающуюся при открывании рта, жевании. Объективно. Резко выраженная асимметрия лица за счет воспалительной инфильтрации тканей щеки. Кожа напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль, может определяться флюктуация.
Глубокое клетчаточное пространство (между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей (рис. 48, Б):
Жалобы на боль в области щеки умеренной интенсивности.
Р
ис. 48. Флегмона поверхностного (А) и глубокого (Б) клетчаточных пространств щечной области (схема сечения в горизонтальной плоскости): 1 — поверхностное клетчаточное пространство, 2 — глубокое клетчаточное пространство, 3 — кожа щеки, 4 — слизистая оболочка щеки, 5 — m. buccinator, 6 — т. masseter, 7 — ramus mandibulae
Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости щеки. Кожа ее обычной окраски. При осмотре со стороны полости рта выявляется припухлость щеки за счет инфильтрата, слизистая оболочка над которым напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает появление боли. Иногда может определяться флюктуация, а при распространении воспалительного процесса на передний край жевательной мышцы (m. masseter) — некоторое ограничение открывания рта.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Околоушно-жевательная, поднижнечелюстная, подглазничная, скуловая области, крыловидно-челюстное пространство.
Методика операции вскрытия абсцессов флегмон щечной области
Выбор оперативного доступа для вскрытия абсцесса, флегмоны щечной области определяется локализацией инфекционно-воспалительного процесса: при абсцессе, флегмоне поверхностного клетчаточного пространства используется оперативный доступ со стороны кожных покровов, при абсцессе, флегмоне глубокого клетчаточного пространства — со стороны полости рта.
Рис. 49. Основные этапы операции вскрытия абсцесса подкожно-жировой клетчатки в верхнем отделе щечной области наружным доступом
При абсцессе, флегмоне поверхностного клетчаточного пространства щечной области разрез кожи проводят с учетом локализации, распространенности инфекционно-воспалительного процесса и ожидаемого эстетического эффекта после заживления операционной раны. Так, при абсцессе подкожно-жировой клетчатки в верхнем отделе щечной области разрез кожи проводят по носогубной складке (рис, 49, А, Б), а при флегмоне и абсцессе нижнего отдела щечной области используют разрез в поднижнечелюстной области вдоль нижнего края челюсти (рис. 50, А, Б, В).
1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз (внутривенный).
2. Разрез кожи в области носогубной складки или в поднижнечелюстной области параллельно и ниже на 1-1,5 см края челюсти (Рис. 49, 50). Гемостаз.
3. Вскрытие гнойного очага путем расслоения подкожной клетчатки над щечной мышцей с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата (рис. 49, В, рис. 50, Г).
4. Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 49, Г, рис. 50, Д, Е).
Рис. 50. Основные этапы операции вскрытия флегмоны поверхностного клетчаточного пространства щечной области наружным поднижнечелюстным доступом
5. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.
При абсцессе, флегмоне глубокого клетчаточного пространства щечной области:
1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.
2. Разрез слизистой оболочки щеки параллельно ходу выводного протока околоушной слюнной железы выше или ниже его (с учетом уровня локализации воспалительного инфильтрата) (рис. 51).
Рис. 51. Место и направление разреза слизистой оболочки при вскрытии абсцесса верхнего отдела (А) и нижнего отдела (Б) глубокого клетчаточного пространства щечной области: 1 — glandula parotidea, 2 — ductus parotideus
3. Расслоение клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата, вскрытие гнойно-воспалитель-ного очага, эвакуация гноя.
4. Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки.
источник
Границы щечной области (рис. 46): верхняя — нижний край скуловой кости, нижняя — край тела нижней челюсти, передняя — круговая мышца рта (m. orbicularis oris), задняя — передний край жевательной мышцы m. masseter).
Послойная структура. Щечная область характеризуется обилием подкожной жировой клетчатки. От последней тонкой фасциальной пластинкой (fascia buccopharyngea) отграничивается жировой комок щеки (corpus adiposum), который лежит поверх щечной мышцы и по направлению кзади проникает в глубокую зону бокового отдела лица. Щечно-глоточная фасция покрывает щечную мышцу и образует уплотнение, которое натянуто между крючком крыловидного отростка и челюстно-подъязычной линией нижней челюсти. Это уплотнение, известное под названием lig. pterygo-mandibulare, служит местом начала щечной мышцы (m. buccinator). Толщу последней на уровне середины переднего края жевательной мышцы прободает проток околоушной слюнной железы. В клетчатке проходят лицевая артерия и вена, проецирующиеся в направлении от середины нижнего края челюсти к внутреннему углу глаза. Лицевая артерия в клетчатке анастомозирует с другими артериями лица — a. buccalis, a. infraorbitalis (из a. maxillaris), a. transversa faciei (из a. temporalis) На уровне середины переднего края жевательной мышцы находится крупная вена — v. anastomotica, соединяющая лицевую вену с крыловидным венозным сплетением. Чувствительными нервами щечной области являются n. infraorbitalis (от второй ветви тройничного нерва), n. buccalis, n. mentalis (от третьей ветви тройничного нерва). Таким образом, в щечной области можно выделить поверхностное клетчаточное пространство, расположенное над щечной мышцей, и глубокое — между слизистой обо-лочкой щеки и щечной мышцей (рис. 47).
Очаги одонтогенной инфекции в области верхних и нижних премоляров, моляров, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи и слизистой оболочки щеки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из подглаз-ничной, околоушно-жевательной, скуловой и подвисочной областей.
Поверхностное клетчаточное пространство (между кожей и щечной мышцей) (рис. 48, А):
Жалобы на боль в щечной области умеренной интенсивности, усиливающуюся при открывании рта, жевании.
Объективно. Резко выраженная асимметрия лица за счет воспалительной инфильтрации тканей щеки. Кожа напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль, может определяться флюктуация.
Глубокое клетчаточное пространство (между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей (рис. 48, Б):
Жалобы на боль в области щеки умеренной интенсивности.
Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости щеки. Кожа ее обычной окраски. При осмотре со стороны полости рта выявляется припухлость щеки за счет инфильтрата, слизистая оболочка над которым напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает появление боли. Иногда может определяться флюктуация, а при распространении воспалительного процесса на передний край жевательной мышцы (m. masseter) — некоторое ограничение открывания рта.
Околоушно-жевательная, поднижнечелюстная, подглазничная, скуловая области, крыловидно-челюстное пространство.
Выбор оперативного доступа для вскрытия абсцесса, флегмоны щечной области определяется локализацией инфекционно-воспалительного процесса: при абсцессе, флегмоне поверхностного клетчаточного пространства используется оперативный доступ со стороны кожных покровов, при абсцессе, флегмоне глубокого клетчаточного пространства — со стороны полости рта.
При абсцессе, флегмоне поверхностного клетчаточного пространства щечной области разрез кожи проводят с учетом локализации, распространенности инфекционно-воспалительного процесса и ожидаемого эстетического эффекта после заживления операционной раны. Так, при абсцессе подкожно-жировой клетчатки в верхнем отделе щечной области разрез кожи проводят по носогубной складке (рис, 49, А, Б), а при флегмоне и абсцессе нижнего отдела щечной области используют разрез в поднижнечелюстной области вдоль нижнего края челюсти (рис. 50, А, Б, В).
1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз (внутривенный).
2. Разрез кожи в области носогубной складки или в поднижнечелюстной области параллельно и ниже на 1-1,5 см края челюсти (Рис. 49, 50). Гемостаз.
3. Вскрытие гнойного очага путем расслоения подкожной клетчатки над щечной мышцей с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата (рис. 49, В, рис. 50, Г).
4. Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 49, Г, рис. 50, Д, Е).
5. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.
При абсцессе, флегмоне глубокого клетчаточного пространства щечной области:
1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.
2. Разрез слизистой оболочки щеки параллельно ходу выводного протока около-ушной слюнной железы выше или ниже его (с учетом уровня локализации воспалительного инфильтрата) (рис. 51).
3. Расслоение клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата, вскрытие гнойно-воспалительного очага, эвакуация гноя.
4. Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки.
источник
Флегмона шеи, при неправильной и несвоевременной диагностике, может привести к ещё более тяжёлым осложнениям. В таких случаях, проявления на коже, в области проекции флегмоны шеи могут отсутствовать. Флегмона шеи, в зависимости от локализации и глубины залегания, может проявлять себя по-разному. Фурункулы, раны и царапины на шеи могут стать причиной поверхностных флегмон.
К таким заболеваниям, могущим вызвать флегмону шеи, относятся все виды ангин (фолликулярная, катаральная, лакунарная и тому подобные). Флегмона – это гнойное воспаление жировой клетчатки, для которого характерно острое течение. Народная медицина рекомендует для лечения флегмоны использовать состав, приготовленный из зверобоя и прополиса. При воспалении подкожной, межфасционной и мышечной клетчатки в мягких тканях возникает гнойное разлитое воспаление тканей внутренней среды организма.
Редкое, но опасное заболевание, которое является осложнением предшествовавших гнойно-деструктивных заболеваний, протекающих в брюшных и внебрюшных органах, называется забрюшинной флегмоной. Нагноение и воспаление глазничной клетчатки, отягощённое некрозом, называется флегмоной орбиты и относится к группе диффузных гнойных воспалений.
Причин возникновения флегмоны в полости рта существует несколько. Флегмоной называют разлитое гнойное воспаление подкожно-жировой клетчатки или клетчаточных пространств. При флегмоне гнойный процесс не ограничивается в одном участке, а распространяется по клетчаточным пространствам.
Все флегмоны делятся на поверхностные (когда поражается подкожная клетчатка до фасции) и глубокие (когда поражаются глубокие клетчатые пространства). При поверхностной (подкожной) локализации флегмоны возникают сильная боль, покраснение кожи без четких границ, локальное повышение температуры. При поверхностной подчелюстной флегмоне в подбородочной области кожа становится красной, наблюдается припухлость и болезненность.
При флегмоне, растянувшейся вдоль шейного сосудисто-нервного пучка, из-за сильной боли пациенты избегают любых движений головой и поэтому держат ее повернутой и немного отклоненной в больную сторону. Гнойный медиастинит обычно развивается стремительно, сопровождается повышением температуры, а также болью за грудиной, которая распространяется в спину, шею, эпигастральную область. Появляется отечность в области шеи и грудной клетки. Причиной гнойного воспаления конечностей могут быть любые повреждения кожи (ожоги, раны, укусы), а также такие заболевания как остеомиелит, гнойный артрит, панариций.
При поверхностном расположении флегмоны (к примеру, в бедренном треугольнике) наблюдается гиперемия и припухлость кожи, симптом флюктуации. При флегмоне забрюшинного пространства формируется контрактура бедра — принимание бедром сгибательного положения с ротированием кнутри и небольшим приведением. Возникновение постинъекционных флегмон вызвано нарушением техники введения медикаментозных препаратов, правил антисептики во время проведения манипуляций.
К возникновению флегмон располагают также наличие хронических заболеваний, снижающих иммунитет, чрезмерная обсемененность кожи микроорганизмами, ожирение. Болезнь зачастую возникает внезапно с появления припухлости, покраснения и боли в месте инъекции. Важно! Лечение пациентов с флегмоной всегда проводят в стационаре. При прогрессирующей флегмоне следует как можно раньше провести оперативное лечение.
Хирург производит вскрытие флегмоны путем рассечения кожи, подкожной клетчатки по всему протяжению. Ослабления иммунитета могут быть физиологическими (при беременности, у детей, у стариков) и патологическими (в результате таких болезней, как рак, СПИД, частые хронические или острые инфекции). 3. Третьим обстоятельством, позволяющим гнойному процессу распространяться в области шеи, становятся особенности анатомического строения этой области.
Мероприятия по предотвращению развития флегмоны шеи, как осложнения гнойной ангины, сводятся к адекватной по продолжительности и чувствительности к препарату антибиотикотерапии. Достаточно сложно бывает определить наличие флегмоны шеи при глубоком залегании, при небольшой флегмоне. Обширные или наружные флегмоны шеи обнаружить гораздо проще. При этом на поверхности кожи будет проявляться заметное покраснение, припухлость, болезненность.
Флегмона шеи приводит к сепсису, менингитам, абсцессам в других органах (возникающих, путём занесения гноя током крови). Флегмона шеи приводит к прорыванию гноя в полые органы (гортань, лёгкие). Разлитое воспаление тканей шеи развивается вторично.
Затем с током крови и лимфы бактерии попадают в мягкие ткани шеи. В большинстве случаев причиной развития флегмон является золотистый стафилококк. Особую роль в развитии флегмон играет хроническое течение данных заболеваний, так как они требуют частого лечения антибиотиками. Воспалительные заболевания лимфатических узлов шеи, которые при неблагоприятном течении могут переходить на соседние участки.
В таком случае инфекция попадает в область шеи с кровью или лимфой. Диагностика флегмон включает осмотр врача, и при необходимости, назначение лабораторных и инструментальных исследований. При осмотре врач отмечает увеличение шеи больного. При глубоких флегмонах общее состояние тяжелое. При пальпации (прощупывании) флегмоны наблюдается резкая болезненность и наличие плотного инфильтрата, без флюктуации.
Пункция невозможна при глубоком размещении флегмон, в связи с возможностью повреждения жизненно-важных органов, сосудов и нервов. Главным методом лечения флегмон шеи является хирургическое вмешательство, которое проводиться под общим обезболиваем. В связи с расположением в шеи многих жизненно-важных органов и сосудов, пытающих главный мозг, вскрытые флегмон может сопровождаться рядом осложнений.
Какой антибиотик назначить решает врач, после определения возбудителя флегмоны. В тоже время, не локализированные, появляющиеся под кожей воспаления с гноем – флегмоны. Таким образом, мы определили, что флегмоны и абсцессы – похожие, но абсолютно разные заболевания. Главной причиной появления флегмоны можно считать деление болезнетворных организмов.
Флегмона шеи при подкожной локализации – диагностируется достаточно просто. Флегмона шеи, расположенная на передней части, в области пищевода и глотки, вызывает неприятные ощущения при глотании и дыхании. При флегмоне шеи формируется припухлость кожи в области грудиноключично-сосцевидных мышц, нижней челюсти, подбородка.
Абсцесс полости рта – острое воспалительное заболевание ротовой полости, которое характеризуется очаговым скоплением гноя в тканях. При абсцессе полости рта наблюдается ограниченное уплотнение и набухание слизистой оболочки, болезненное при прикосновении, которое сопровождается ухудшением общего самочувствия и повышением температуры тела. Диагностируется абсцесс полости рта врачом-стоматологом во время осмотра на основании оценки состояния тканей. Лечение абсцесса полости рта включает в себя хирургическую операцию – вскрытие гнойника, а также проведение медикаментозной противовоспалительной терапии.
Абсцесс полости рта представляет собой локальное гнойное воспаление тканей десны, языка, нёба или щеки. Это заболевание входит в число наиболее распространенных проблем хирургической стоматологии и проявляется вне зависимости от возраста и пола пациента. Чаще всего абсцесс полости рта возникает в результате осложненной зубочелюстной патологии, но его развитие также возможно вследствие нарушения целостности слизистой оболочки или при общих инфекционных болезнях. В случае отсутствия своевременной и правильной терапии абсцесс полости рта может перетекать в хроническую форму, а также вызывать тяжелые осложнения, такие как флегмона и сепсис. Поэтому заниматься самолечением при абсцессе полости рта категорически запрещено. Чтобы не допустить последствий необходимо при первых симптомах заболевания срочно обратиться к специалисту.
Наиболее часто абсцесс полости рта возникает как осложнение стоматологических патологий, например, пародонтита или запущенного пародонтоза. Эти заболевания характеризуются разрушением зубодесневых соединений и образованием так называемых пародонтальных карманов, в которых происходит интенсивное размножение патогенных микроорганизмов, вызывающих воспалительный процесс.
Абсцесс полости рта может формироваться в результате занесения инфекции в ранку при нарушении целостности слизистой оболочки, например, иглой шприца при анестезии или в случае механической травмы. Причиной, провоцирующей развитие патологии, могут служить фурункулы в области лица, стрептококковые и стафилококковые ангины. Замечено, что абсцессы полости рта нередко возникают на фоне гриппа или других общих инфекционных болезней, ослабляющих иммунитет.
В большинстве случаев абсцесс полости рта бывает вызван инфекцией включающей более 3-5 микроорганизмов. Наиболее частыми этиологическими агентами выступают стафилококки, стрептококки и грамотрицательная анаэробная флора (Eikenella corrodens, Porphyromonas gingivalis, Enterobacteriaceae spp. и др.).
В зависимости от локализации различают несколько видов абсцессов полости рта:
- Абсцесс десны появляется рядом с определенным зубом. Это наиболее распространенная разновидность абсцесса. При отсутствии правильного лечения может перетекать в разлитое воспаление или в хроническую форму, которая характеризуется периодическими обострениями, истечением гноя из образовавшегося свища, дурным запахом из ротовой полости и интоксикацией организма. Абсцесс дна полости рта располагается под языком, вызывает сильную боль во время разговора и приема пищи. При самопроизвольном вскрытии затекание гноя может вызывать вторичные очаги воспаления в области глотки и шеи. Абсцесс нёба чаще всего возникает вследствие периодонтита зубов верхней челюсти. Грозит переходом инфекции на соседние ткани нёба и перитонзиллярной области, а также развитием остеомиелита нёбной пластинки. Абсцесс щеки в зависимости от глубины поражения может локализоваться как внутри — на стороне слизистой оболочки, так и выходить на внешнюю поверхность щеки. Абсцесс данной локализации крайне опасен ввиду возможного распространения на близлежащие ткани лица. Абсцесс языка характеризуется распуханием языка, затруднением приема пищи, разговора и даже дыхания. Такой вид абсцесса является самым опасным, при развитии первых симптомов необходима срочная госпитализация.
Формирование абсцесса полости рта, как правило, происходит довольно быстро. Вначале могут появляться болевые ощущения, напоминающие симптомы периодонтита – боль локализуется в области конкретного зуба и усиливается при надкусывании. Вскоре после этого в месте развития патологического процесса возникает болезненная и плотная на ощупь припухлость. Внешне она представляет собой округлое образование на десне, которое в некоторых случаях может достигать величины грецкого ореха.
Абсцесс языка развивается стремительно – в толще органа появляется быстро нарастающая боль, он быстро увеличивается в объеме; пациент испытывает затруднения с процессами жевания и глотания, а в тяжелых случаях возникает удушье. При локализации воспаления под слизистой мягких тканей полости рта, а также ближе к поверхности кожи (лица или подчелюстной области), при осмотре можно наблюдать покраснение и опухоль в месте очага инфекции. Кроме того, любой абсцесс полости рта, как правило, протекает на фоне ухудшения общего самочувствия, повышения температуры тела, нарушений сна и аппетита.
Прогрессирование патологии может приводить к прорыву гнойника. Выход гноя приносит пациенту значительное облегчение: уменьшается боль, спадает опухоль, снижается температура, улучшается общее самочувствие, однако это не должно являться поводом для успокоения. Опасность состоит в том, что воспалительный процесс может продолжаться, перетекать в хроническую форму и распространяться на близлежащие ткани. Абсцесс полости рта грозит многими тяжелыми последствиями, например, потерей одного или нескольких зубов, развитием флегмоны и сепсиса. Для того чтобы избежать осложнений, необходимо как можно скорее обратиться к врачу, который назначит правильное лечение.
Абсцесс полости рта диагностируется специалистом на основании визуальной оценки состояния слизистой оболочки во время стоматологического осмотра. Совершенно недопустимо ожидание самопроизвольного вскрытия абсцесса полости рта или самостоятельное применение антибактериальных средств. Для облегчения симптомов до обращения к доктору можно использовать обезболивающие препараты и полоскать ротовую полость теплыми растворами антисептиков.
Лечится абсцесс полости рта исключительно путем хирургического вмешательства. В целях устранения очага инфекции и недопущения распространения воспалительного процесса хирургом-стоматологом производится вскрытие гнойника, дренирование и антисептическая обработка полости. Наложение швов после такой операции обычно не требуется, так как размер надреза невелик. После удаления гноя, как правило, у пациента наблюдается улучшение самочувствия, боль стихает, спадает опухоль, восстанавливаются нормальные очертания лица, но если абсцесс полости рта успел развиться значительно, то окончательное выздоровление может несколько затянуться.
В послеоперационном периоде назначаются антибиотики, антигистаминные средства, иммуностимуляторы и витаминно-минеральные комплексы. В некоторых случаях для скорейшего излечения используются физиотерапевтические процедуры, например, флюктуоризация или УВЧ-терапия. Также после операции рекомендуется избегать твердой пищи и придерживаться полноценного питания.
В целом успешность лечения абсцессов полости рта зависит от своевременности обращения к врачу и общего состояния организма пациента. Очень важно начать лечебные мероприятия как можно раньше — в этом случае прогноз, как правило, благоприятный. Если хирургическая операция проведена вовремя и отсутствуют осложнения, абсцесс полости рта полностью излечивается в течение 1–2 недель.
Для профилактики абсцесса полости рта необходимо соблюдать правила гигиены, избегать травм слизистой оболочки, а также при наличии заболеваний пародонта своевременно проводить их лечение.
//www. krasotaimedicina. ru/diseases/zabolevanija_stomatology/oral-abscess
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016
Абсцесс – острое ограниченное гнойно-воспалительно заболевание подкожно-жировой клетчатки.
Флегмона – острое разлитое гнойно-воспалительное заболевание подкожно-жировой, межмышечной и межфасциальной клетчатки. Флегмона области рта, так же, как и флегмоны лица, носят диффузный характер поражения и имеют тенденцию к быстрому распространению и развитию угрожающих жизни осложнений [1].
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| К12.2 | Флегмона, абсцесс полости рта | 29.391 | Вскрытие абсцесса глотки |
| L03.2 | Флегмона лица | 86.222 27.00 24.40 | Вскрытие и дренирование абсцесса мягких тканей Иссечение пораженного зубного участка челюсти |
| L02.0 | Абсцесс кожи, фурункул и карбункул лица | ||
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, терапевты, хирурги, стоматологи, челюстно-лицевые хирурги.
Категория пациентов: взрослые и дети.
Шкала уровня доказательности
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
Классификация абсцессов, флегмон лица и области рта (анатомо-топографическая). [2]
А. Абсцессы и флегмоны переднего (среднего) отдела лица.
Поверхностные области:
1. Область век (regio palpebralis)
2. Подглазничная область (regio infraorbitalis)
3. Область носа (regio nasi)
4. Область губ рта (regio labii oris)
5. Область подбородка (regio mentalis)
Глубокие области:
1. Область глазницы (regio orbitalis)
2. Полость носа (cavum nasi)
3. Полость рта (cavum oris)
4. Твердое небо (palatum durum)
5. Мягкое небо (palatum molle)
6. Надкостница челюстей (periostium maxillae et mandibulae)
Б. Абсцессы и флегмоны бокового отдела лица
Поверхностные области:
1. Скуловая область (regio zygomatica)
2. Щечная область (regio buccalis)
3. Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica):
а) жевательная область (regio masseterica)
б) околоушная область (regio parotidis)
в) позадичелюстная ямка (fossa retromandibularis)
Глубокие области:
1. Подвисочная ямка (fossa infratemporalis)
2. Крыловидно-челюстное пространство (spatium pteiygomandibulare)
3.Окологлоточное пространство (spatium parapharyngeum)
Классификация абсцессов, флегмон лица и области рта по типу течения воспалительной реакции:
1. Гипоэргический тип;
2. Нормэргический тип;
3. Гиперэргический тип
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии:
Таблица – 1. Жалобы и анамнез
| Жалобы и анамнез у пациентов с абсцессами и флегмонами полости рта: | Жалобы и анамнез у пациентов с абсцессами и флегмонами лица | ||
| Окологлоточное пространство | Жалобы: боль при глотании, затруднение дыхания, ухудшение общего самочувствия, ограничение открывания рта. | Подподбородочная область | Жалобы: самопроизвольные боли в пораженном участке, болезненные жевание и глотание. |
| Анамнез: Основным источником инфицирования является патологический процесс в зубах нижней челюсти; воспалительный процесс может распространяться из соседних клетчаточных пространств, как осложнение после проведения мандибулярной анестезии, и вследствие перенесенных инфекционных заболеваний. | Анамнез: Очаги одонтогенной инфекции в области нижних зубов. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из поднижнечелюстной и подъязычной областей, а так же лимфогенным путем. | ||
| Крыловидно-нижнечелюстное пространство | Жалобы: значительные самопроизвольные боли в пораженном участке, усиливающиеся при открывании рта. Припухлость под углом нижней челюсти. Значительное ограничение открывания рта. | Поднижнечелюстная область | Ноющая боль, ограничение открывания рта, боль при глотании. |
| Анамнез: Очаги одонтогенной инфекции, инфицированные раны. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из подъязычной, подподбородочной, околоушно-жевательной областей, из крыловидно-челюстного пространства, лимфогенным путем. | |||
| Анамнез: источником инфицирования является патологический процесс в зубах нижней челюсти; воспалительный процесс может распространяться из соседних клетчаточных пространств, как осложнение после проведения проводниковой анестезии, и вследствие перенесенных инфекционных заболеваний. | |||
| Языка | Жалобы: интенсивные боли в языке, отдающие в ухо, резко болезненное глотание, невнятная речь, затруднение дыхания. | Околоушно-жевательная область | Жалобы: значительные самопроизвольные боли в пораженном участке, усиливающиеся при открывании рта. Припухлость в соответствующей половине лица. |
| Анамнез: Инфицированные раны языка. Вторичное поражение в результате распространения инфекции с язычной миндалины (tonsilla lingualis). | |||
| Анамнез: очаги одонтогенной, осложнение гнойного лимфаденита. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из околоушной слюнной железы, щечной, височной областей, поджевательного пространства, подвисочной ямки | |||
| Челюстно-язычный желобок | Жалобы: самопроизвольные боли в горле или под языком, усиливающаяся при разговоре, жевании, глотании, открывании рта. | Подглазничная область | Жалобы: самопроизвольные боли отдающие в глаз, висок. Жалобы на припухлость в подглазничной, щечной областях. |
| Анамнез: Очаги одонтогенной инфекции, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи подглазничной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из щечной области и бокового отдела носа, тромбофлебит угловой вены лица. | |||
| Анамнез: очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров, инфекционно–воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение в результате распространения гнойно-воспалительного процесса из подъязычной области. | |||
| Дно полости рта | Жалобы: интенсивные боли, невозможность глотания, ограничение открывания рта, затруднение дыхания и речи. | Позадичелюстная область | Жалобы: самопроизвольные боли в пораженном участке, усиливающиеся при повороте головы, нарастание ограничения открывания рта. Припухлость позади ветви нижней челюсти, понижение слуха на пораженной стороне. |
| Анамнез: Причиной является одонтогенная инфекция из зубов нижней челюсти. Процесс может возникнуть при ранении подъязычного пространства или дна полости рта, а также в случае слюнокаменной болезни, остеомиелите нижней челюсти. | |||
| Анамнез: Одонтогенная инфекция, распространение воспалительного процесса из соседних областей , подвисочной ямки, лимфогенный путь проникновения инфекции (при конъюнктивитах, инфицированных ранах кожи в области наружного угла глаза), патологический процесс в нёбных миндалинах. | |||
| Подъязычная область | Жалобы: самопроизвольные боли в пораженном участке, боли при глотании, невозможность движения языком, ограничение открывания рта. | Периорбитальная область | Жалобы: пульсирующие боли в области глазницы с иррадиацией в висок, лоб, подглазничную область, резкие головные боли. |
| Анамнез: Очаги одонтогенной инфекции, при тромбофлебите угловой вены (v. angularis). Вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса из верхнечелюстной пазухи, решетчатой кости, подви-сочной, крылонебной ямок, подглазничной области, век. | |||
| Анамнез: Инфицированные раны языка. Вторичное поражение в результате распространения инфекции с язычной миндалины (tonsilla lingualis). | |||
| – | – | Подвисочная и крылонёбная ямки | Жалобы: самопроизвольные боли иррадиирующие в висок и глаз, усиливающиеся при глотании, головные боли, боли в области верхней челюсти. Ограничение открывания рта. |
| Анамнез: Очаги одонтогенной инфекции, инфицирование во время проведения проводниковой анестезии. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из соседних областей. | |||
| – | – | Щечная область | Жалобы: самопроизвольные резкие боли усиливающиеся при открывании рта и жевании. Отёк распространяющийся на нижнее и верхнее веко. |
| Анамнез: Очаги одонтогенной инфекции, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи и слизистой оболочки щеки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из соседних областей. | |||
| – | – | Височная область | Жалобы: самопроизвольные резкие боли усиливающиеся при открывании рта, боли при глотании, затруднение дыхания, ухудшение общего самочувствия. |
| Анамнез: очаги одонтогенной инфекции, гнойно-воспалительные заболевания кожи (фолликулит, фурункул, карбункул), инфицированные раны, гематомы височной области, флегмоны смежных областей: подвисочной, лобной, скуловой, околоушно-жевательной. | |||
| – | – | Скуловая область | Жалобы: самопроизвольные боли в скуловой области, иррадиирующие в подглазничную и височную области, усиливающиеся при открывании рта. |
| Анамнез: очаги одонтогенной инфекции, инфекционно-воспалительные поражения кожи, инфицированные раны скуловой области. Вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса из соседних областей: подглазничной, щечной, околоушно-жевательной, височной областей. | |||
| Абсцессы и флегмоны полости рта | Внешний осмотр | Осмотр полости рта | Пальпация | |
| Окологлоточное пространство | Определяется инфильтрат под углом нижней челюсти. У отдельных больных возникает припухлость в височной области. Открывание рта ограничено из за воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы III степени. | При осмотре слизистая оболочка крыловидно–нижнечелюстной складки, мягкого неба гиперемирована и отёчна, нёбный язычок резко смещён в здоровую сторону. Инфильтрат распространяется на боковую стенку глотки, отёк – на слизистую оболочку подьязычной складки, язык, заднюю стенку глотки. | Под углом нижней челюсти имеется глубокий болезненный инфильтрат | |
| Крыловидно-нижнечелюстное пространство | Определяется отёчность под углом нижней челюсти. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры жевательной мышцы III степени. | При осмотре полости рта отмечается гиперемию и отёчность слизистой оболочки в области крыловидно-нижнечелюстной складки, небно-язычной дужки, зева. Иногда инфильтрация распространяется на слизистую оболочку боковой стенки глотки и дистальный отдел подъязычной области. | Отмечается болезненный инфильтрат под углом нижней челюсти, кожа над ним в складку не собирается. Лимфатические узлы спаяны друг с другом, иногда появляется припухлость в нижнем отделе височной области | |
| Языка | Ограничено открывание рта, отмечается воспалительная контрактура жевательных мышц. Увеличенный язык не помещается в полости рта, больной держит рот полуоткрытым. | Язык значительно увеличен в размере, выдается вперед, обложен белесоватым налетом, из полости рта исходит гнилостный запах. | Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненные, спаянные друг с другом. В глубине подбородочной области пальпируется разлитой болезненный инфильтрат. | |
| Подъязычная область | Припухлость в подподбородочном и передних отделах поднижнечелюстного треугольника в следствии коллатерального отёка. Кожа над припухлостью не изменена. Рот полуоткрыт. Открывание рта ограничено. При распространённой флегмоне более выражена контрактура внутренних крыловидных мышц. | Увеличивающаяся припухлость в подъязычной области, язык отодвинут в противоположную сторону. При поражении обеих подъязычных областей, подъязычные складки инфильтрированы, сглажены. Слизистая оболочка на поверхности подъзычных складок покрыта фибинозным налётом. Язык значительно увеличен в размере. | Инфильтратаплотный, болезненный. Кожа над припухлостью не спаяна собирается в складку. | |
| Челюстно-язычный желобок | Открывание рта умеренно ограничено (из-за боли). Припухлость в заднем отделе поднижнечелюстной области. | Челюстно-язычный желобок сглажен за счет инфильтрата, язык смещен в здоровую сторону. Слизистая оболочка полости рта над инфильтратом гиперемирована, пальпация его болезненная. | Инфильтрат плотный, болезненный. | |
| Дно полости рта | Лицо одутловатое. Рот полуоткрыт, вынужденное положение больного с фиксированной головой. Открывание рта затрудненное, ограниченное. Возможно нарушение дыхания. | Подъязычные складки инфильтрированы, язык увеличен в размерах вследствие инфильтрации, часто сухой и покрыт грязно-коричневым налетом, видны отпечатки зубов. | Плотный, болезненный разлитой инфильтрат расположенный на уровне зубов до поднижнечелюстных и подподбородочной областей. | |
| Абсцессы и флегмоны лица | ||||
| Подподбородочная область | Определяется разлитой инфильтрат в подподбородочном треугольнике, выраженный отек обеих поднижнечелюстных областей. Открывание рта свободное и только при распространении гнойного процесса на окружающие ткани появляется ограничение опускания нижней челюсти, становится болезненным жевание и глотание, кожа над инфильтратом гиперемирована. | При осмотре слизистая оболочка полости рта и непосредственно подъязычная складка не изменены. | Возникает размягчение инфильтрата, кожа над ним спаивается, в складку не собирается, определяется флюктуация. | |
| Поднижнечелюстная область | Припухлость в поднижнечелюстной и прилегающие подподбородочную и позадичелюстную области. Открывание рта чаще не ограничено, свободное. В случаях распространения инфильтрата в подъязычную область и крыловидно нижнечелюстное пространство наблюдается значительное ограничение опускания нижней челюсти и болезненность при глотании. | На стороне поражения небольшая отечность и гиперемия слизистой оболочки, подъязычной складки. | В центре определяется плотный болезненный ифильтрат. | |
| Околоушно-жевательная область | Определяется разлитой инфильтрат от нижнего отдела височной области до поднижнечелюстного треугольника и от ушной раковины до носогубной борозды. Контуры угла и заднего края ветви нижней челюсти сглаживаются. Открывание рта резко ограничено из за воспалительной контрактуры жевательной мышцы III степени. Кожа над инфильтратом лоснится, багрового цвета. | При осмотре слизистая оболочка щеки значительно отёчна, инфильтрация переднего края жевательной мышцы. | Инфильтрат плотный, резко болезненный кожа над ним спаяна, в складку не собирается. | |
| Подглазничная область | Припухлость в подглазничной, щечной областях, распространяющееся на скуловую область, верхнюю губу, нижнее, а иногда и верхнее веко. Ткани по передней поверхности тела верхней челюсти инфильтрированы. Кожа над инфильтратом ярко – красная. | При осмотре верхний свод преддверия рта сглажен, оболочка над ним гиперемирована, отёчна. | Болезненная пальпация, кожа над инфильтратом спаяна в складку собирается с трудом. | |
| Позадичелюстная область | Припухлость позади ветви нижней челюсти, которая сглаживает её контуры. Кожа над ней ярко красного цвета. Мочка уха приподнята. Ограничение открывания рта нарастает. | При осмотре слизистая оболочка крыловидно-нижнечелюстной складки, мягкого неба, небно-язычной дужки, зева гиперемирована и отёчна. | Инфильтрата плотный, болезненный. Кожа над припухлостью спаяна в складку не собирается. | |
| Периорбитальная область | Ограничение подвижности глазного яблока, чаще в одну сторону. Инфильтрация века, отёк конъюнктивы, появляется диплопия с последующим прогрессирующим снижением зрения. Кожа глазницы синюшного цвета. | Отек и гиперемия слизистой оболочки верхнего свода преддверия рта, при пальпации в глубине тканей определяется болезненный инфильтрат, распространяющийся до переднего края венечного отростка. | Отмечается инфильтрация и болезненность в нижнем отделе височной области, иногда болезненность при надавливании на глазное яблоко на стороне локализации воспалительного процесса. Кожа в складку собирается с трудом. | |
| Подвисочная и крылонёбная ямки | Припухлость воспалительного характера в нижнем отделе височной и верхнем отделе околоушно-жевательной области в виде «песочных часов», а так ж коллатеральный отёк в подглазничной, щёчной областях. Выражена воспалительная контрактура жевательных мышц. Кожа в цвете не измененная. | Отек и гиперемия слизистой оболочки верхнего свода преддверия рта, при пальпации в глубине тканей определяется болезненный инфильтрат, распространяющийся до переднего края венечного отростка. | Отмечается инфильтрация и болезненность в нижнем отделе височной области, иногда болезненность при надавливании на глазное яблоко на стороне локализации воспалительного процесса. Кожа в складку собирается с трудом. | |
| Щечная область | Значительной протяженности инфильтрат в щечной области, выраженный отек окружающих тканей, распространяющийся на нижнее и верхнее веки, сужение глазной щели или её полное закрытие. Кожа в щечной области красного цвета. | Наблюдается отёк и гиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего свода преддверия рта. | Болезненная пальпация, кожа в щёчной области инфильтрирована в складку не собирается. | |
| Височная область | Припухлость над скуловой дугой, захватывающая височную ямку; коллатеральный отёк распространяется на теменную и лобную области. Нередко наблюдается отёчность скуловой области, верхнего и нижнего века. | Наблюдается отёк и гиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего свода преддверия рта. | Плотный и болезненный инфильтрат. Кожа над ним спаяна в складку не собирается. Определяется флюктуация. | |
| Скуловая область | Отечность выражена значительно, распространяется на подглазничную, височную, щёчную и околоушно-жевательную области. Кожа над инфильтратом красного цвета. | В преддверии рта, по верхнему своду не уровне больших коренных зубов отечная и гиперемированная слизистая оболочка. | Плотный и болезненный инфильтрат в проекции скуловой кости. Кожа над ним спаяна в складку не собирается. | |
| Таблица – 3. Характерные местные проявления абсцессов, флегмон головы отдельных локализаций | |||||||||||
| Локализация воспалительного процесса | Нарушение функции | Внешние проявления воспалительного процесса | |||||||||
| Дыхания | Глотания | Открывания рта | Закрывания рта | Зрения | Речи | Асимметрия лица (припухлость в обл. воспаления | Припухлость в поднижнечелюстной обл. с обеих сторон | Асимметрия зева | Увеличение языка в объеме | Смешение языка вверх | |
| Глубокая: | |||||||||||
| дно полости рта | + | + | – | + | – | + | – | + | – | – | + |
| окологлоточное пространство | – | + | – | – | – | + | – | – | + | – | – |
| язык (основание) | + | + | – | + | – | + | – | – | + | – | |
| крыловидно-челюстное пространство | – | + | + | – | – | – | – | – | + | – | – |
| поднижнечелюстное пространство | – | + | – | – | – | – | + | – | – | – | – |
| поджевательное пространство | – | – | + | – | – | – | + | – | – | – | – |
| подвисочная ямка | – | – | + | – | – | – | – | – | – | – | |
| височная область (глубокая локализация) | – | – | + | – | – | – | + | – | – | – | – |
| Глазница | – | – | – | – | + | – | + | – | – | – | – |
| Поверхностная: | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – |
| лобно-теменно-затылочная область | – | – | – | – | – | – | + | – | – | – | – |
| височная область (поверхностная локализация) | – | – | – | – | – | – | + | – | – | – | – |
| Веки | – | – | – | – | + | – | + | – | – | – | – |
| область наружного носа | + | – | – | – | – | – | + | – | – | – | – |
| область рта, подбородка | – | – | – | – | – | + | + | – | – | – | – |
| подподбородочная область | – | – | + | – | – | – | + | – | – | – | – |
| подглазничная область | – | – | – | – | – | – | + | – | – | – | – |
| скуловая область | – | – | – | – | – | – | + | – | – | – | – |
| щечная область | – | – | – | – | – | – | + | – | – | – | – |
| околоушно-жевательная область | – | – | – | – | – | – | + | – | – | – | – |
| позадичелюстная область | – | – | – | – | – | – | + | – | – | – | – |
| подъязычная область | – | – | + | – | – | – | – | – | – | – | + |
Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования:
· рентгенография челюстей – определение очага одонтогенной инфекции.
Диагностический алгоритм
Схема-1. Алгоритм диагностики флегмоны и абсцессов области рта
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень
Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови – лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
· исследование экссудата на чувствительность к антибиотикам — определение качественного и количественного состава микрофлоры, выявление чувствительности к антибиотикам
Инструментальные исследования:
· рентгенография челюстей – выявления гнойно-некротического поражения костной ткани;
· УЗИ челюстно-лицевой области (очага воспаления) – наличие полости с жидкостным компонентом неоднородной эхогенности (в зависимости от локализации и глубины расположения абсцесса).
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК (Er, Hb, Lе, Tr, Ht, СОЭ);
· исследование экссудата на чувствительность к антибиотикам;
· рентгенография челюстей.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
ортопантомограмма – для выявления очага одонтогенной инфекции.
источник