Меню Рубрики

Абсцесс сальниковой сумки клиника

Абсцесс поджелудочной железы: определение и патофизиология.

Абсцесс поджелудочной железы — это скопление гнойных некротических тканей поджелудочной железы, обусловленное вторичным инфицированием на фоне панкреонекроза и некроза забрюшинного пространства. Абсцесс обычно развивается при тяжелой форме панкреатита, а иногда при вторичном инфицировании псевдокисты поджелудочной железы. В этих условиях необходимо как можно быстрее устанбвить хирургический дренаж. При абсцессе поджелудочной железы имеется, как правило, не один, а множество фокусов воспаления.

Пути инфицирования некротизированных тканей поджелудочной железы недостаточно ясны. Возможно, инфекция распространяется по кровеносным и лимфатическим сосудам или проникает из ротовой полости, но наиболее вероятна миграция бактерий из поперечной ободочной кишки в ложе поджелудочной железы. Возбудителем абсцесса чаще всего бывает Е. coli или комбинация бактерий, подобных кишечной палочке.

Наиболее часто абсцесс локализуется в сальниковой сумке, где скапливаются панкреатический экссудат и некротизированные ткани поджелудочной железы. В дальнейшем он может распространиться в поддиафрагмальную и тазовую области с образованием там вторичных абсцессов. При вовлечении в патологический процесс брыжейки тонкой кишки в ней образуется вторичный абсцесс или фистула в желудке, тонкой или толстой кишке. При появлении свища в средостении развивается тяжелая инфекция,

Этиология и частота заболевания

Абсцесс поджелудочной железы может возникнуть при панкреатите любой этиологии, но наиболее часто это происходит при алкогольном панкреатите (как при первом, так и при повторных приступах).

Частота возникновения абсцесса составляет 3—4% при всех формах панкреатита, кроме отечной, так как в этом случае нет панкреонекроза.

Клиника абсцесса поджелудочной железы

Абсцесс поджелудочной железы обнаруживается на 2—4-й неделе после тяжелого приступа панкреатита [24], если после стихания симптомов появляется лихорадка, усиливаются-боль в животе и напряжение мышц брюшной стенки. Клиническая картина абсцесса подробно описана в литературе. Почти у всех больных температура тела повышается в среднем до 37,8—38,5 °С, часто до 39—39,9 °С, а иногда до 40—40,5°С, что сопровождается потрясающим ознобом. Наблюдаемая иногда у больных с абсцессом поджелудочной железы нормальная температура может быть связана с применением лекарств типа аспирина. У многих больных отмечаются одышка, тахикардия до 100—120—130 ударов в минуту, колебания артериального давления. Нередки признаки общего недомогания, слабости, повышенного потоотделения.

Боль в животе бывает как очень сильной, так и умеренно выраженной. Характерны потеря аппетита, тошнота и рвота. Менее чем у половины больных пальпируются опухолевидное образование в брюшной полости и напряжение мышц живота.

В крови отмечается лейкоцитоз в среднем до 13,0- 109/л — 25-109/л (13 000—25 000), иногда выше или ниже этого уровня. У 30—50% больных обнаружено увеличение содержания амилазы ,и липазы сыворотки. Концентрация белка в крови значительно снижена; иногда она составляет менее 25 г/л (2,5 г%). Содержание щелочной фосфатазы, билирубина и глюкозы в крови в основном повышено в результате панкрео-некроза.

Таким образом, в пользу абсцесса поджелудочной железы говорят такие признаки, как ухудшение состояния, повышение температуры, лейкоцитоз, образование плотной опухоли в брюшной полости, особенно если все они появились в период кратковременного улучшения после приступа панкреатита. Для подтверждения диагноза делают посев крови. Это исследование важно, поскольку при панкреатите назначение антибиотиков не должно быть рутинным, за исключением тех случаев, когда развивается инфекция желчевыводящих путей.

Рентгенологические методы диагностики абсцесса поджелудочной железы

В 20—25% случаев на обзорной рентгенограмме брюшной полости абсцесс поджелудочной железы выглядит как скопление множества воздушных пузырей, расположенных позади желудка. При подозрении на абсцессе поджелудочной железы рентгеновские снимки делают ежедневно с достаточной экспозицией, поскольку воздушные пузыри могут быть не видны. Дополнительно производят прямые и боковые снимки в вертикальном положении, когда хорошо виден уровень жидкости при абсцессе. Картина еще более отчетлива при введении желудочного зонда, который смещает заднюю стенку желудка. Другая методика заключается во введении в желудок небольшого количества гастрографина и повороте больного для подтверждения локализации воздушных пузырей позади желудка.

Рентгенологическим признаком, подтверждающим диагноз, является: заполнение бариевой взвесью полости абсцесса в результате образования соустья между абсцессом и желудочно-кишечным трактом. Кроме того, на рентгеновских снимках можно видеть такие изменения, как смещение желудка кпереди, сдавление связки Трейтца, поперечной ободочной кишки и селезеночного изгиба, сглаженность контура и увеличение петли двенадцатиперстной кишки с физнаками воспаления ее слизистой оболочки. Многие из них признаков могут также наблюдаться при флегмоне поджелудочной железы.

Рентгенологически выявляются подъем левого купола диафрагмы, выпот в плевральной полости и снижение подвижности купола диафрагмы вследствие» образования поддиаф-рагмального абсцесса.

С помощью эхографии обнаруживается зона, которая может быть обусловлена как абсцессом, так и псевдокистой. При интерпретации рентгенологических, лабораторных и ультразвуковых методов исследования важно учитывать клинические данные, в частности картину септического состояния при абсцессе поджелудочной железы.

Дифференциальная диагностика абсцесса поджелудочной железы

Абсцесс поджелудочной железы следует дифференцировать от псевдокисты, которая в отличие от абсцесса не сопровождается клинической картиной сепсиса и выраженным лейкоцитозом. В том случае, когда нагнаивается псевдокиста с образованием абсцесса, клиническая картина сходная. Диагностике способствует эхография, при которой, если имеется абсцесс, выявляется полость, заполненная жидкостью.

Трудную задачу составляет дифференциальная диагностика абсцесса поджелудочной железы и тяжелого панкрео-некроза, так как лихорадка, лейкоцитоз и опухоль в брюшной полости имеют место при обоих состояниях. Если правильный диагноз не удается установить с помощью рентгенологического, эхографического методов и посева крови, то проводят ла-паротомию. При обнаружении абсцесса или тяжелого пан-креонекроза удаляются некротические ткани и устанавливают дренаж.

Осложнения абсцесса поджелудочной железы. Очень серьезным осложнением является перфорация абсцесса в соседние с поджелудочной железой органы — в желудок, двенадцатиперстную кишку, плевральную полость, бронх, желчный проток, а также на поверхность кожи, что способствует развитию хронического сепсиса и может стать причиной кровотечения. Токсические вещества также играют роль в поддержании хронического септического состояния. Наружный свищ образуется или из полости абсцесса или ‘из органа, в который он перфорировал. Нередко возникают множественные абсцессы и перфорации.

При появлении свищей или расплавлении стенки забрю-шинной артерии может возникнуть массивное кровотечение. Перфорация поддиафрагмального абсцесса в плевральную полость является причиной эмпиемы плевры.

Лечение абсцесса поджелудочной железы

Лечение антибиотиками неэффективно, так как если не применяется хирургический дренаж, смертность составляет 100% . Чем раньше начато хирургическое лечение, тем больше шансов у больного выжить. Важные принципы хирургического лечения включают удаление некротизированных и нагноившихся тканей, дренирование всех видимых гнойников и тщательная ревизия брюшной полости, в том числе области селезеночного и печеночного изгибов и боковых каналов. Ревизию проводят, чтобы убедиться, что не образовались отдаленные фокусы воспаления.

Часто требуются повторные хирургические вмешательства для полного удаления некротизированных тканей. К опасным осложнениям послеоперационного периода относятся печеночная, почечная и легочная недостаточность, а также кровотечение, связанное с деструкцией близлежащих сосудов под действием ферментов.

Наряду с хирургическими методами для ликвидации инфекционного процесса используют антибиотики, влияющие на кишечную флору. Наиболее эффективны внутримышечные инъекции гентамицина в дозе 1,5 мг/кг каждые 8 ч. Для лечения тяжелого сепсиса, вызванного анаэробными бактериями, назначают комбинацию, состоящую из гентамицина и клиндомицина, вводимого внутривенно каждые 6 ч в дозе 600 мг, или хлорамфеникола, применяемого в дозе 500 >мг внутривенно каждые 6 ч.

Прогноз при абсцессе поджелудочной железы

Абсцесс поджелудочной железы — одно из наиболее опасных осложнений острого панкреатита. При хирургическом лечении выживаемость составляет 40—60%. Прогноз зависит от своевременности операции. При панкреатите, связанном с заболеваниями желчевыводя-дящих путей, и послеоперационном прогноз более серьезен, чем при алкогольном панкреатите. Причина этого не совсем понятна и может быть связана с ферментной деструкцией поджелудочной железы при первых двух формах панкреатита.

Методы предупреждения образования абсцесса поджелудочной железы, как и нанкреонекроза, неизвестны. Интенсивность воспалительного процесса может быть уменьшена при улучшении микроциркуляции в поджелудочной железе при введении коллоида или крови, а также лечебных мероприятиях, описанных в главе 8.. Лечение антибиотиками не только не предотвращает возникновения абсцесса поджелудочной железы, но может помешать его быстрому распознаванию и хирургическому лечению. Поскольку при промедлении возможен смертельный исход, лечение острого панкреатита антибиотиками противопоказано, за исключением тех случаев, когда наблюдается инфицирование желчевыводящих путей или легких и антибиотикотерапия проводится как дополнение к хирургическому лечению.

Питер А. Бенкс Панкреатит, 1982г.

источник

135. У больного, перенесшего месяц назад деструктивный панкреатит, в верхних отделах живота определяется объемное образование мягкой консистенции. Живот мягкий, без перитонеальных явлений. Температура и формула крови в пределах нормы. Ваш диагноз:

а) опухоль поджелудочной железы;

б) абсцесс сальниковой сумки;

в) ложная киста поджелудочной железы;

г) истинная киста поджелудочной железы;

д) псевдотуморозмый панкреатит.

136. Больному 59 лет, поступившему с клинической картиной перитонита неясной этиологии, с диагностической целью произведена лапароскопия. При лапароскопии отмечено, что в брюшной полости имеется умеренное количество геморрагического выпота, на большом сальнике – пятна жирового некроза. Область гепатодуоденальной связки пропитана кровью. Содержание амилазы в выпоте из брюшной полости повышено. Ваш диагноз?

Стерильный панкреонекроз, геморрагическая форма, ферментативный перитонит.

137. В клинику поступил больной 35 лет с жалобами на резкие опоясывающие боли в верхних отделах живота, многократную рвоту. Боли возникли после приема алкоголя. Состояние тяжелое. Пульс 120 уд./мин., АД 90/60 мм рт. ст. Живот резко болезненный в верхних отделах, в отлогих местах живота – притупление перкуторного звука. Перистальтика ослаблена. Ваш диагноз?

а) перфоративная язва желудка, перитонит;

б) острая кишечная непроходимость;

г) желудочно-кишечное кровотечение;

Д) острый геморрагический панкреатит.( стерильный панкреонекроз)

138. У больной 68 лет через 4 часа после приема жирной пищи появились сильные боли в животе с иррадиацией в спину, рвота с примесью желчи. Из анамнеза известно, что страдает хроническим калькулезным холециститом. Состояние больной средней тяжести, стонет от болей в животе, пульс 98 уд./мин., язык сухой. Живот вздут, пальпаторно определяется выраженная болезненность в эпигастрии и левом подреберье. Положительный симптом Mayo-Robson. Перистальтика ослаблена. Температура 37,1°С, лейкоциты крови 9х109/л. Какое объем консервативного лечения показано больной?

Следует заподозрить отечную форму острого панкреатита. Уточнить диагноз позволит исследование мочи на диастазу и оп­ределение концентрации панкреатических ферментов в крови. По­вышенное их содержание в крови и моче будет подтверждать диагноз острого панкреатита. Больной показано консервативное лечение: паранефральная блокада, внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси, раствора Рингера, гемодеза, ингибиторов ферментов (гордокс, контрикал).

139. Какие дифференциально-диагностические симптомы позволяют поставить диагноз острого панкреатита:

140. Больная 40 лет поступила в клинику на 2-е сутки с момента заболевания. После осмотра и обследования поставлен диагноз панкреонек-роз. Состояние средней тяжести, выраженная ферментативная интоксикация, клиники панкреатогенного перитонита нет.

Какой метод лечения, угнетающий панкреатический протеиновый синтез, наиболее эффективен и доступен?

1) дренирование грудного лимфатического протока;

2) цитостатики;

3) локальная желудочная гипотермия;

5) лапароскопический перитонеальный диализ.

141. На 15-е сутки у больного с деструктивным панкреатитом сохраняются выраженные явления интоксикации, температура тела 39°С, озноб, потливость, лейкоцитоз, гиперемия кожи в поясничной области. Диагноз?

2) абсцесс поджелудочной железы;

3) абсцесс сальниковой сумки;

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студента самое главное не сдать экзамен, а вовремя вспомнить про него. 9688 — | 7339 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник

Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка и малого сальника, имеет вид фронтально расположенной щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости. В ней выделяют переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а справа — преддверие сальниковой сумки.

Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum.

Задней стенкой сальниковой сумки — париетальный листок брюшины, покрывающий поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену, левую почку, левый надпочечник и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости.
Верхней стенкой сальниковой сумки — хвостатая доля печени и частично диафрагма.
Нижней стенкой сальниковой сумки — брыжейка поперечной ободочной кишки.
Левой стенкой сальниковой сумки — селезенка и ее связки: ligg. gastrosplenicum et phrenicosplenicum.
Правой стенки сальниковой сумки нет: справа полость сальниковой сумки распространяется сначала в преддверие сальниковой сумки, а затем в сальниковое отверстие.

Рис. 8.22. Стенки сальниковой сумки на сагиттальном срезе. 1 — diaphragma; 2 — hepar; 3 — omentum minus (lig. hepatogastricum); 4 — gaster; 5 — задний листок висцеральной брюшины желудка; 6 — bursa omentalis; 7 — mesocolon transversum; 8 — ligamentum gastrocolicum; 9 — colon transversum; 10 — omentum majus; 11 — intestinum jejunum; 12 — cavum peritoneum; 13 — mesenterium; 14 — duodenum (pars inferior); 15 — LI; 16 — pancreas; 17 — lamina posterior peritonei parietale; 18 — lobus caudatus hepatis; 19 — recessus superior bursae omentalis.

Сальниковое отверстие, foramen omentale (epiploicum) [Winslowi], связывает полость сальниковой сумки с остальной брюшинной полостью. Оно ограничено спереди печеночно-дуоденальной связкой, lig. hepatoduodenale, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей v. cava inferior, и печеночно-почечной связкой, lig. hepatorenale; сверху — хвостатой долей печени и снизу — почечно-дуоденальной связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni. Сальниковое отверстие имеет диаметр 2—3 см. При воспалительных процессах оно может быть закрыто спайками, в результате чего сальниковая сумка оказывается полностью изолированной.

Самая правая часть сальниковой сумки, где располагается сальниковое отверстие, называется преддверием сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis. Оно расположено позади печеночно-дуоденальной связки и ограничено сверху хвостатой долей печени, снизу — двенадцатиперстной кишкой, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену.

На задней стенке сальниковой сумки выделяют две складки брюшины: гастропанкреатическую, plica gastropancreatica, и печеночно-панкреатическую, plica hepatopancreatica (иногда их называют связками). Под первой, располагающейся слева и связывающей малую кривизну желуцка и верхний край поджелудочной железы, проходят a. gastrica sinistra и v. gastrica sinistra

Печеночно-панкреатическая складка лежит правее, идет от поджелудочной железы к пилорическому отделу желудка и далее к печени. Под ней располагаются лимфатические узлы, а в верхнем отделе может проходить a. hepatica communis. Между обеими складками имеется отверстие, через которое осуществляется вход в верхнее углубление сальниковой сумки, recessus superior, расположенное позади хвостатой доли печени и достигающее пищевода и диафрагмы. Позади желудочно-ободочной связки располагается нижнее углубление, recessus inferior, слева переходящее в селезеночное углубление, recessus splenicus.

В сальниковую сумку попадает содержимое желудка при прободении язвы, находящейся на его задней стенке, с последующим развитием ограниченного перитонита. К перитониту могут приводить гнойно-некротические панкреатиты. Гнойный экссудат из сальниковой сумки может попадать в подпеченочное углубление, если сальниковое отверстие не закрыто спайками.

источник

420 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии

вследствие ферментативного воспаления в сальниковой сумке, с раз­ витием в брюшной полости соответственно абсцесса сальниковой сумки, гнойного перитонита.

Чаще асептические скопления жидкости рассасываются, но в % случаев они инкапсулируются черезнед. Ограниченные скопления жидкости могут существовать долго, но в% случаев они нагнаиваются с соответствующей клинической картиной вос­ паления. При остром деструктивном панкреатите инфицирование очагов некроза, скоплений жидкости (экссудата, транссудата) может произойти на любом этапе болезни. Нагноение таких ограниченных жидкостных образований с формированием абсцессов происходит в разные сроки от начала острого деструктивного панкреатита, порой после клинического улучшения.

Рис. 9.5. Распространение некроти­ ческого процесса и гнойных затеков при панкреонекрозе

Рис. 9.6. Распространение затеков при гнойном панкреатите в зави­ симости от локализации абсцесса в железе. 1 — при абсцессе головки железы; 2 — при абсцессе тела подже­ лудочной железы; 3 — при абсцессе хвоста железы

9.5. Инфицированный панкреонекроз

Читайте также:  Как вскрывать абсцесс хомяку

Инфицирование поджелудочной железы происходит эндогенным путем — восходящая инфекция из желчных протоков, двенадцати­ перстной кишки, из соседних органов, пораженных воспалительным процессом, лимфогенным и гематогенным путем. Важную роль игра­ ет транслокация микрофлоры из кишечника.

Микрофлора при гнойных постнекротических осложнениях вклю­ чает в себя широкий спектр возбудителей. В основном это грамотрицательные энтеробактерии родов Escherihia, Ciforacter, Enterobacter, Proteus. В монокультуре наиболее часто встречаются кишечная палоч­ ка (61,2 %), ацинетобактер (12,8 %), протей (9,1 %), энтерококк (8,7 %) и др., в ассоциациях: кишечная палочка, протей (31,2 %); кишечная палочка, ацинетобактер (24,1 %); кишечная палочка, ацинетобактер, энтерококк (12,4 %) и др. Наиболее частыми представителями грамоположительной флоры являются золотистый и эпидермальный ста­ филококк.

Морфологические изменения при остром гнойном панкреатите весьма разнообразны. Процесс может быть диффузным и очаговым, флегмонозным и абсцедирующим, но всегда имеется сочетание гной­ и некротических изменений.

При инфицировании небольших изолированных очагов (мелко­ очаговый панкреонекроз) лейкоцитарные инфильтраты определяют­ ся только в головке, теле или хвосте железы или распространяются на весь орган. Они могут рассосаться с развитием соединительной ткани и рубцеванием, прорваться в свободную брюшную полость или в забрюшинное пространство, сальниковую сумку, либо формируется хронический абсцесс.

Значительно более выраженные изменения в поджелудочной железе происходят при инфицировании крупноочаговых некро­ зов. Железа напряжена, илицвета, межуточная ткань пропитана экссудатом с нитями фибрина. Сама паренхима бесструктурна, сосуды и жировые прослойки находят­ ся в состоянии некробиоза. На этом фоне встречаются отдельные инфильтраты или гноем пропитывается вся железа. Как правило, в процессе участвуют забрюшинная клетчатка и брюшина, покры­ вающая поджелудочную железу, в связи с чем процесс осложняется образованием абсцесса поджелудочной железы, забрюшинной флег­ моны или развитием гнойного перитонита, абсцесса сальниковой сумки, флегмоны брыжейки поперечной ободочной кишки, корня брыжейки тонкой кишки.

Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии

Инфицирование зон некротической деструкции (инфицирован­ ный панкреонекроз) происходит в течение дней, ксуткам наступает отторжение инфицированных очагов деструкции с фор­ мированием абсцесса поджелудочной железы, сальниковой сумки, забрюшинной флегмоны или абсцесса (ранние гнойные осложнения панкреонекроза).

К этому сроку наметившееся, казалось, бы улучшение (стихание воспалительных явлений, уменьшение интоксикации, устранение гемодинамических нарушений) останавливается, вновь появляются высокая лихорадка, тахикардия, явления септического шока, поли­ органной недостаточности.

При развитии гнойного процесса в поджелудочной железе состо­ яние больных обычно тяжелое: интермиттирующая лихорадка с подъемом температуры по вечерам до °С, быстро нарастающая интоксикация. В случае отграничения гнойного процесса общее состояние несколько улучшается и на первый план выступают при­ знаки локального гнойника: лихорадка с большими размахами темпе­ ратуры, лейкоцитоз, повышенная СОЭ. В области надчревья начинает определяться инфильтрат, захватывающий иногда и мезогастрий.

Основные осложнения острого гнойного панкреатита — развитие абсцессов в железе, распространение процесса на забрюшинное про­ странство с образованием забрюшинной флегмоны, формирование ограниченного гнойника в сальниковой сумке с возможным проры­ вом в свободную брюшную полость.

Клиническая картина болезни в этот период зависит от осложне­ ния и нарушения функции поджелудочной железы, для определения которой используют лабораторные методы. Изменения лейкоцитар­ ной формулы обычно мало информативны. В отдельных случаях гнойного панкреатита отмечается высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом (до 90 %), лимфопенией и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Однако подобные изменения возможны и при любом другом остром гнойном процессе.

Оментобурсит, парапанкреатический инфильтрат развиваются, как правило, в случаях ограниченного вовлечения в воспалительнодеструктивный процесс парапанкреатической клетчатки. При этих формах панкреонекроза отмечается длительный болевой синдром, умеренная лихорадка (до °С). В верхнем отделе живота появ­ ляется болезненный инфильтрат, что сопровождается лейкоцитозом, повышением СОЭ. При УЗИ определяют жидкостное образование

9.5. Инфицированный панкреонекроз

без четкого отграничения от окружающих тканей. Лечение такого инфильтрата консервативное. При появлении высокой лихорадки, часто гектического типа, ознобов, резкого сдвига лейкоцитарной формулы влево, анемии, гипопротеинемии следует думать о нагное­ нии инфильтрата, формировании абсцесса. Данные УЗИ, КТ, бакте­ риологического исследования пунктата делают диагноз бесспорным. Инфицированный панкреонекроз появляется на неделе, абсцесс формируется нанеделе заболевания.

У части больных с обширными про­ цессами в поджелудочной железе, сальниковой сумке, парапанкреатической, забрюшинной, тазовой клетчатке и брюшной полости развивается гнойная интоксикация с явлениямисического шока. Основные проявления такого шока: гипотензия (АД ниже 90 мм рт. ст.), сохраняющаяся, несмотря на адекватную инфузионную терапию, лактатный ацидоз, снижение парциального давления кислорода и истинного бикарбоната, олигурия (800 мл/сут и менее) как результат сниженной перфузии. Подобные циркуляторные расстройства сопровождаются нарушением сознания в виде интоксикационного делирия.

процесс в поджелудочной железе и окру­ жающих ее клетчаточных пространствах сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого зависит от обширности некроза и длительности заболевания.

Легкая интоксикации бывает при локализованных, ограничен­ ных процессах в виде абсцесса поджелудочной железы и ограниченных абсцессов сальниковой сумки. Сохраняется нормальный уровень общего белка, мочевины, билирубина, глюкозы с незначительным увеличением трансаминаз, умеренным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, нарастанием показателей ЛИИ и ЛфИИ.

Среднестепенный токсикоз является отражением более распро­ страненных процессов, но, как правило, не выходящих за пределы парапанкреатической клетчатки (абсцесс сальниковой сумки с абсцедирующим парапанкреатитом, обширная нагноившаяся ложная киста поджелудочной железы).

У больных отмечают некоторое снижение уровня общего белка, повышение уровня мочевины, билирубина, увеличение трансами­ наз, глюкозы крови, уровня средних молекул и некротических тел. Значительно возрастает лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитар­ ной формулы влево.

Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии

Тяжелый эндотоксикоз бывает в основном при обширных, рас­ пространенных процессах с вовлечением в патологический процесс клетчаточных пространств, окружающих поджелудочную железу (абсцесс сальниковой сумки с абсцедирующим парапанкреатитом и забрюшинной флегмоной), и сопровождаю­ щихся развитием гнойного перитонита в результате прорыва абсцесса в свободную брюшную полость.

Проявлениями тяжелого токсикоза служат выраженная гипопротеинемия, повышение уровней мочевины, билирубина за счет как прямой, так и непрямой фракции, трансаминаз, глюкозы крови. Лейкоцитоз достигает 20 х 10 9 /л с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Значительно возрастают показатели ЛИИ и ЛфИИ.

Развитие процесса в поджелудочной желе­ зе и окружающих ее тканях сопровождается определенными изме­ нениями в иммунном статусе больных. Их выраженность зависит от распространенности и длительности процесса, возраста больных и сопутствующей патологии.

Локализованные, ограниченные гнойные процессы вызывают незначительные изменения в иммунном статусе больных. Их основ­ ное проявление — умеренное угнетение звена имму­ нитета. В гуморальном звене иммунитета отмечают незначительную активациюмеханизмов, некоторое повы­ шение уровняи иммуноглобулинов (IgG, IgM). ЦИК несколько превышают исходный уровень при сохраненной фагоци­ тарной активности нейтрофилов периферической крови.

Вовлечение в процесс не только поджелу­ дочной железы и сальниковой сумки, но и окружающей парапанкреатической клетчатки сопровождается появлением признаков вторич­ ной иммунодепрессии кактак извена иммунитета. Проявлением депрессиизвена является значительное снижение уровняпри выраженном росте уровняснижениеи иммуноглобули­ нов. На этом фоне отмечается рост ЦИК и снижение фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови.

Наиболее тяжелые изменения в иммунном статусе отмечают в слу­ чаях вовлечения в процесс не только поджелу­ дочной железы, сальниковой сумки и парапанкреатической клетчат­ ки, но и обширных зон забрюшинной клетчатки (клетчатка брыжейки поперечной ободочной кишки, корня брыжейки тонкой кишки и

9.5. Инфицированный панкреонекроз

тазовая клетчатка). Наиболее значительные изменения в иммунном статусе происходят при проникновении гноя в свободную брюшную полость и развитии распространенного гнойного перитонита.

Для диагностики ранних гнойных осложнений панкреонекроза чрезвычайно важное значение имеют течение болезни и инструмен­ тальных исследований (УЗИ, КТ, МРТ).

УЗИ показывает сформированные жидкостные образования, их «зрелость», секвестры, плотные включения и др.

При КТ поджелудочной железы и забрюшинного пространства выявляют жидкостные образования в раннем периоде заболе­ вания — панкреатогенные абсцессы, забрюшинную флегмону. КТ позволяет оценить изменения в железе и забрюшинной клетчатке в сроки дней, а также планировать чрескожную пункцию и/или дренирование жидкостных образований, уточнить хирургический доступ и объем оперативного вмешательства.

Более четкую дифференцировку плотных и жидкостных струк­ тур в поджелудочной железе, окружающих ее тканях, информацию о состоянии соседних органов дает МРТ.

Клиническая картина, данные УЗИ, КТ, МРТ позволяют опреде­ лить деструкцию железы, окружающих тканей, жидкостные образо­ вания, предположить гнойный панкреонекроз и его осложнения. При пункции жидкостных образований получают экссудат для бактериоскопического и бактериологического исследования.

Показанием для пункции и чрескожного дренирования служат абсцессы поджелудочной железы, парапанкреатические абсцессы. Пункция гнойника, выполняемая под контролем УЗИ и КТ, имеет диагностическое и лечебное значение. При тонкоигольной пункции жидкостного образования получают материалы для бактериоскопического и бактериологического исследования. Выявление пато­ генной флоры еще до появления клинических признаков абсцесса указывает на инфицирование жидкостного образования в поджелу­ дочной железе или окружающих тканях. При пункции можно полу­ чить жидкое содержимое или густой гной. В пунктате могут быть плотные некротические массы. При густом гное, обилии некроти­ ческих масс показано хирургическое лечение. При жидком содержи­ мом проводят дренирование полости гнойника. При множественных ограниченных скоплениях жидкости с перегородками, карманами показано хирургическое лечение — вскрытие и дренирование гной­ ника. Пункционное дренирование может быть методом подготовки

426 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии

больного к хирургической операции. Дренирование абсцесса, аспи­ рация содержимого, повторные обильные промывания полости гнойника растворами антисептиков и протеолитических ферментов позволяют добиться санации и рубцевания полостей диаметром до 3 см. При тяжелом состоянии больных чрездренажная санация позволяет подготовить их к операции.

Абсцессография уточняет размеры, форму абсцесса, карманы, воз­ можность сообщения гнойника с протоковой системой поджелудочной железы, органами тракта. Повторные пункции, дренирование гнойника в ряде случаев приводят к спадению стенок, рубцеванию полостей, но при абсцессах больших размеров, как и при многокамерных гнойниках, адекватная санация недостижима.

При лапароскопическом исследовании в брюшной полости часто обнаруживают множество олеонекрозов и выраженный инфильтра- процесс в верхнем этаже брюшной полости.

Информация, получаемая при использовании неинвазивных мето­ дов исследования (УЗИ, КТ, МРТ), значительно ограничивает показа­ ния к лапароскопии.

При обследовании больных переходят от простых методов к слож­ ным, от неинвазивных — к инвазивным, от безопасных — к риско­ ванным.

Инфицированный крупноочаговый панкреонекроз служит показанием к хирургическому лечению на неделе заболевания. Инфицированные некротические ткани представленынеоднородной замазкообразной массой, четких признаков демарка­ ции нет. В ряде случаев определяют отграничение зоны некроза в виде грязной массы. При операции, проводимой в более поздние сроки, отграничение очагов некроза с гнойным содержимым четкое, иногда они представлены мелкими абсцессами. При поздних срокахнед от начала заболевания) бывают уже сформированные абсцессы под­ желудочной железы, сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки.

Лечение сформировавшихся абсцессов начинают с пункции и дре­ нирования под ультразвуковым контролем. Неэффективность закры­ того лечения служит показанием к операции.

При абсцессе поджелудочной железы, сальниковой сумки брюш­ ную полость вскрывают верхнесрединным лапаротомным разрезом, рассекают связку. Образовавшееся в связке окно расширяют зеркалами, осматривают переднюю поверхность поджелудочной железы. При обнаружении некроза, абсцесса или

.9.5. Инфицированный панкреонекроз

диффузного пропитывания железы гноем (флегмонозная форма гной­ ного панкреатита), брюшину, покрывающую железу, рассекают по длиннику железы. Гной, легко отделяющиеся некротизированные участки железы удаляют. К местам рассеченной брюшины подводят марлевых тампона и дренажную трубку.

Изолируют вскрытую сальниковую сумку и выведенные тампоны путем предварительного подшивания рассеченной связки к парие­ тальной брюшине и апоневрозу по краям лапаротомного разреза. Рану брюшной стенки послойно ушивают до места выведения тампонов.

При абсцессах поджелудочной железы по ее задней поверхности, когда гной в сальниковой сумке не определяется, рассекать парие­ тальную брюшину над железой, т.е. вскрывать гнойник через саль­ никовую сумку, нецелесообразно опасности инфицирования брюшной полости. В подобных случаях абсцесс поджелудочной желе­ зы и парапанкреатическую клетчатку следует вскрыть внебрюшинно через поясничный разрез. Сальниковую сумку дренируют отдельно.

При гнойном панкреатите — асбсцессе сальниковой сумки дрени­ руют сальниковую сумку (оментобурсостома), а забрюшинное про­ странство через люмботомический разрез дренируют.

Во время операции по поводу деструктивного панкреатита не всег­ да удается полностью удалить некротические ткани, купировать вос­ палительный процесс и окончательно санировать брюшную полость, сальниковую сумку, поджелудочную железу и парапанкреатическую клетчатку. Для выполнения многократных этапных некрэктомий формируют оментобурсопанкреатостому с последующими много­ кратными некрэктомиями участков поджелудочной железы и эндо­ скопическим контролем за процессом регенерации в сальниковой сумке и забрюшинном пространстве.

Оментобурсопанкреатостому формируют следующим образом (рис. 9.7). Из верхней части рассеченной связки формируюткоторую подшивают к задней стенке начального отдела двенадцатиперстной кишки и желудка, тем самым закрывая сальниковое отверстие и прерывая сообщение сальниковой сумки со свободной брюшной полостью. Из нижней части рассеченнойсвязки также формируюткоторую подшивают к париетальной брюшине насм ниже нижнего края поджелудочной железы. Через париетальную брюшину вводят в

парапанкреатическую клетчатку трубку на глубину см для дрениро­ вания. Верхний и нижний края сформированных

Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии

Рис. 9.7. Дренирование и санация сальниковой сумки при гнойном панкреа­ тите: а — рассечение связки; б — формирование оментобурсостомы; в — дренирование сальниковой сумки; г — этапные санации, некрэктомии

9.5. Инфицированный панкреонекроз

подшивают к краям лапаротомной раны. Сформированная оментобурсопанкреатостома служит для осмотра и санации сальниковой сумки, а также для этапной некрэктомии с использованием лапароскопа, ректоскопа.

При распространенном перитоните сочетают формирование оментобурсо- и лапаростомы, как правило, при развитии распространенно­ го гнойного перитонита на фоне деструкции поджелудочной железы.

Ограниченный перитонит только в верхнем этаже брюшной полос­ ти является показанием к однократной интраоперационной санации брюшной полости, ее дренированию и ушиванию раны передней брюшной стенки до оментобурсопанкреатостомы.

При распространенном гнойном перитоните с тяжелой эндогенной интоксикацией чаще накладывают лапаростому при помощи застеж­ (см. «Гнойный перитонит»).

В этих случаях в послеоперационном периоде необходимы мак­ симальное отграничение очага деструкции в поджелудочной железе и этапные санации брюшной полости до ликвидации перитонита. Воспаление в брюшной полости разрешается значительно раньше, чем деструкция в поджелудочной железе, особенно при переходе гнойного процесса на парапанкреатическую клетчатку.

Для санации используют ультразвуковую кавитацию (аппарат при частоте колебаний 26,5 кГц и амплитудемм в течениемин).

При гнойном расплавлении большей части поджелудочной железы во время операции удаляют свободные некротические массы с по­ следующей ультразвуковой санацией. Вмешательство на парапанкре­ атическои клетчатке включает продольное рассечение брюшины по нижнему и верхнему краю поджелудочной железы, удаление гноя и некротизированных тканей и дренирование через поясничный разрез.

План ведения больных с использованием оментобурсопанкре­ атостомы строится индивидуально. Со дня после операции с интерваломч регулярно выполняют этапные эндоскопические ревизии и санации сальниковой сумки, некрэктомии поджелудочной железы и санацию парапанкреатическои клетчатки до получения клинического эффекта.

Санации осуществляют под внутривенным общим обезболи­ ванием. Из сальниковой сумки удаляют тампоны и промывают ее раствором антисептика. В полость сальниковой сумки вводят сте­ рильный жесткий эндоскоп (ректоскоп, бронхоскоп), осматривают

источник

Сальниковая сумка поджелудочной железы – это щелевидное пространство, расположенное в верхней области живота. Она имеет довольно сложно анатомическое строение, а также абсолютно разные размеры и анатомические формы. Размеры и формы малого сальника разнятся в зависимости от его взаимоотношения с другими внутренними органами, такими как желудок, селезенка и другие.

Щелевидное пространство имеет границы, которые прямо контактируют с желудком, печенью, левой почкой, поджелудочной железой, селезенкой и другими органами, поскольку границами являются непосредственно их контуры. Передняя граница – тыльная стенка желудка, задняя – пристеночный листок оболочки внутренней стороны живота, который покрывает поджелудочную железу, левую почку и надпочечник, а также другие, рядом расположенные части организма.

Сверху щелевидное пространство покрыто хвостатой долей печени и частью диафрагмы, тогда как снизу ее границей является брыжейка поперечной ободочной кишки. С левой стороны она граничит с селезенкой и ее связками. Вместо правой границы она имеет проход в преддверие и сальниковое отверстие.

Читайте также:  Как определить абсцесс после укола у кота

Интересно! Второе название данной части человеческого организма – малый брюшной мешок. Он ограничивает пустое пространство, которое располагается позади желудка, и имеет размеры в среднем от 5 до 15 мм.

Поскольку рассматриваемая частица человеческого организма контактирует со всеми расположенными рядом частями организма, при их заболевании воспаление задевает и ее. В большей степени она страдает при болезнях поджелудочной железы: деструктивный панкреатит, острый панкреатит, кисты, и другие недуги, поражающие поджелудочную железу, а также от патологий, поражающих желудок, печень, селезенку, левую почку, надпочечник, диафрагму и др.

Абсцесс – это воспаление тканей, при котором в ее полости образуется гной, а сами ткани при этом подвергаются распаду. Гной может содержать отмершие частицы тканей, и при значительном их скоплении, осложнения развиваются достаточно быстро, и приводят к непоправимым последствиям, вплоть до летального исхода.

Абсцесс малого брюшного мешка встречается двух типов: панкреатический и не панкреатический. Второй встречается довольно редко, и связан с механическими повреждениями, химическими поражениями и другими явлениями, тогда как первый является основной патологией, поражающей малый сальник, и развивается вследствие осложнения панкреатита разной этиологии. Проникнуть инфекция может при хирургическом вмешательстве в органы брюшной полости, а именно при операциях на желудке и желудочно-кишечном тракте, печени, поджелудочной железе, почке, а также при операциях на внутренностях верхней части живота, при механических повреждениях либо при наличии травмы.

Диагностическое обследование заболевания малого брюшного мешка и его стенок провести довольно сложно, и при этом задействуются различные методы: ультразвуковая диагностика, рентгенография и многое другое, а также требуется провести исследование венозной крови, исследовать общий анализ крови, образцы урины.

При абсцессе у пациента отмечают следующие симптомы:

  • сильные болевые ощущения острого типа;
  • ощущение тошноты, постепенно нарастающее, с последующей рвотой, не приносящей облегчения;
  • незначительный тонус мышц, расположенных на границе с мешочком;
  • повышение температуры тела до отметки свыше 37.5 градусов Цельсия;
  • нарушения работы диафрагмы;
  • при исследовании крови обнаруживается острая форма лейкоцитоза, сопровождающаяся изменениями токсического типа в нейтрофилах;
  • при рентгенографическом исследовании отмечается наличие жидкости в пространстве, уровень которой зависит от степени воспаления, изменения в расположении диафрагмы, другие изменения.

Осторожно! Любая болезнь является опасной, и требует немедленного медицинского вмешательства. При отсутствии своевременного лечения во время абсцесса, человек рискует потерять самое дорогое, что у него есть: свою жизнь.

Лечение абсцесса малого брюшного мешка подразумевает внутрибрюшную операцию, во время которой из пространства и тканей извлекают гной, при необходимости проводится дренирование, пораженный участок промывается. При значительном поражении мешочка, пораженная часть подлежит ампутации.

Лечение абсцесса является довольно сложным процессом, поскольку для устранения патологии требуется обязательное хирургическое вмешательство, с применением сложных технологий. Терапевтическому методу лечения данная патология не подлежит в связи со сложностью происхождения и риском рецидива. При отсутствии должного лечения, недуг развивается, гной вытекает в живот, вследствие чего развивается гнойный перитонит. Данное заболевание поддается хирургическому лечению первые несколько часов, после чего, при отсутствии вмешательства, пациент умирает.

В связи с граничным расположением сальниковой сумки и других внутренностей, заболевание любого органа брюшной полости негативно сказывается на состоянии ее стенок. Таким образом, при острых формах болезней желудка, печени, левой почки и надпочечника, селезенки, а также поджелудочной железы, стенки органа поражаются, развивается воспалительный процесс, вследствие чего накапливается жидкость, либо образуется инородное тело.

В большей степени, болезнь сальниковой сумки развивается вследствие запущенности иных патологий, отсутствии должного лечения, развития осложнений. При проявлении таких факторов, как механическое повреждение желудка, печени, почки, селезенки, либо гнойное воспаление, злокачественные опухоли, воспалительный процесс развивается, и поражает стенки сальника. В итоге требуется длительное лечение, зачастую хирургическое вмешательство.

Важно! Воспалительный процесс – это не болезнь, а ее последствие. При первых проявлениях неприятных ощущений, а также подозрении на развитие недуга, важно сообщить об этом врачу, поскольку последствия могут быть необратимыми. Из всего вышеперечисленного следует вывод, что сальниковая сумка является не чем иным, как пустотой между органами брюшной полости, покрытой со всех сторон их стенками. Все патологии, поражающие внешние и внутренние частицы тела человека, оказывают негативное влияние на сальники, и соответственно, приводят к развитию серьезного заболевания сальниковой сумки, и в дальнейшем существует риск развития иных болезней.

источник

Абсцесс поджелудочной железы – это полость, заполненная гноем и некротическими массами в ткани железы. В подавляющем большинстве случаев развивается после острого алкогольного панкреатита. Характеризуется появлением лихорадки, опоясывающих болей, лейкоцитоза, опухолевидного образования в брюшной полости примерно через две недели после приступа панкреатита. Диагноз устанавливается после проведения УЗИ, МРТ или КТ брюшной полости, анализа биохимических и общеклинических параметров крови. Единственный эффективный метод лечения – хирургическая санация абсцесса с последующей антибактериальной терапией.

Абсцесс поджелудочной железы – тяжелейшее заболевание, которое развивается у пациентов, перенесших панкреатит (остро или повторное обострение) или панкреонекроз с формированием в железе отграниченной гнойной полости. Заболевание опасно для жизни пациента, а коварство его кроется в стёртости клиники на фоне антибиотикотерапии. Именно поэтому в современной гастроэнтерологии принято назначать антибиотики при панкреатите только при сопутствующем поражении желчных путей или доказанных бактериальных осложнениях. Все случаи повышения температуры и появления болей в животе в течение двух недель после панкреатита должны рассматриваться как вероятный панкреатический абсцесс. Единственный метод лечения, приводящий к выздоровлению – хирургическая операция по дренированию гнойника. Без операции летальность при данной патологии достигает 100%.

Абсцесс поджелудочной железы развивается на фоне острого панкреатита, может образовываться при любой форме патологии, кроме отёчной; 3-4% случаев этого заболевания заканчиваются образованием абсцесса. Наиболее часто выявляется на фоне алкогольного панкреатита. Причины формирования гнойной полости в поджелудочной железе до конца не ясны. Предполагается, что инфекция может быть занесена током крови, при проколе псевдокист (если не соблюдается асептика), при формировании свища кисты с кишечником.

В подавляющем большинстве случаев при аспирации и посеве содержимого гнойника выделяется кишечная палочка либо энтеробактерии. Согласно исследованиям в области гастроэнтерологии, присоединение вторичной инфекции наблюдается практически в 60% случаев панкреонекроза, поэтому при лечении этого заболевания следует учитывать вероятность образования полости с гнойным содержимым. Развитию абсцесса способствуют тяжёлый панкреатит с более чем тремя факторами риска, послеоперационный панкреатит, ранняя лапаротомия, раннее начало энтерального питания, нерациональная антибиотикотерапия.

При возникновении острого панкреатита ткань железы повреждается, из-за чего ферменты попадают и на саму железу, и на окружающие ткани, разрушая их. Из-за этого может начаться панкреонекроз, образуются псевдокисты – полости, заполненные жидким содержимым и некротизированными тканями. При попадании в область патологического процесса инфекции развивается либо флегмона поджелудочной железы – тотальное гнойное расплавление, либо формируется абсцесс. Следует отметить, что флегмона является более тяжёлым и прогностически неблагоприятным состоянием, по клинике практически не отличающимся от единичного абсцесса. Кроме того, при флегмоне в тканях могут формироваться множественные абсцессы.

Абсцесс поджелудочной железы формируется длительно – обычно не менее 10-15 дней. Таким образом, в течение двух-четырёх недель от начала панкреатита повышается температура до фебрильных цифр, появляются озноб, тахикардия, усиливаются боли в верхней половине живота. Боли носят опоясывающий характер, достаточно сильные. Больной обращает внимание на слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, повышенное потоотделение. Беспокоит тошнота, рвота, после которой во рту долго ощущается горечь. Налицо все признаки интоксикации. При пальпации живота обращает на себя внимание наличие опухолевидного образования, напряжение мышц передней брюшной стенки.

Абсцесс поджелудочной железы часто осложняется дальнейшим распространением инфекции, образованием множественных гнойников в самой железе и окружающих органах. Гной может затекать забрюшинно, прорываться в полые органы (кишечник, желудок), поддиафрагмально и в околокишечную клетчатку, плевральную и перикардиальную полости, в связи с чем могут сформироваться абсцесс кишечника, поддиафрагмальный абсцесс, гнойный плеврит и перикардит. Также гнойник изредка может прорываться наружу через кожу с образованием свища. При разрушении ферментами стенки сосуда может возникнуть сильное кровотечение, иногда с летальным исходом.

Диагноз абсцесс поджелудочной железы устанавливается специалистом в сфере общей хирургии после тщательного обследования больного. В общем анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы лейкоцитов влево, повышение СОЭ, анемия. В биохимическом анализе крови обращает на себя внимание повышение уровня панкреатических ферментов, гипергликемия. Повышен уровень амилазы мочи, хотя при формировании абсцесса её количество может постепенно снижаться.

Рентгенологическое исследование панкреатического абсцесса имеет некоторые особенности. Так как железа расположена за желудком, то тень полости гнойника может накладываться на газовый пузырь желудка. Поэтому экспозиция должна быть дольше, а при подозрении на абсцесс в полость желудка вводят контрастное вещество и делают вертикальный снимок в боковой проекции – при этом округлая тень с границей жидкости (абсцесс) будет находиться за желудком. При попадании контраста в полость абсцесса можно говорить о наличии свища. Также на снимках можно увидеть признаки сдавления кишечника, смещения органов. Левый диафрагмальный купол высокий, подвижность его ограничена, может быть выпот в плевральную полость.

УЗИ поджелудочной железы, КТ органов брюшной полости позволит определиться с локализацией и размерами очага, количеством абсцессов. При необходимости возможно одновременное проведение чрескожной пункции с аспирацией, исследованием и посевом содержимого. Дифференциальный диагноз проводят с псевдокистой поджелудочной железы, панкреонекрозом.

Лечение осуществляет абдоминальный хирург. Абсцесс является абсолютным показанием к санации и дренированию. Практика показывает, что чрескожное дренирование гнойников приводит к излечению только в 40% случаев, к тому же при такой тактике можно пропустить флегмону, множественные абсцессы, распространение инфекции на окружающие панкреас ткани. Именно поэтому эндоскопическое или классическое лапаротомное иссечение и дренирование абсцесса будет наилучшим выходом.

Во время операции производится внимательный осмотр окружающих органов, забрюшинной клетчатки на предмет вторичных абсцессов. Параллельно пациенту назначается антибиотикотерапия согласно полученным посевам, обезболивающие препараты, спазмолитики, ингибиторы ферментов. Проводится инфузионная терапия с целью дезинтоксикации.

Поскольку причины образования абсцессов поджелудочной железы до конца не выяснены, на сегодняшний день не существует и мер профилактики развития этой патологии после панкреатита и панкреонекроза. Таким образом, профилактикой абсцедирования является предупреждение панкреатита – ведь абсцесс может сформироваться только на его фоне.

Прогноз при формировании абсцессов серьёзный: без хирургического лечения смертность составляет 100%, после проведения операции выживаемость достигает 40-60%. Исход заболевания зависит от своевременности обращения, быстрой диагностики и оперативного лечения. Чем раньше поставлен диагноз и проведена операция, тем лучше отдалённые результаты.

источник

«Диагностика и лечение острых жидкостных

образований поджелудочной железы

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт имени

Защита диссертации состоится «16» апреля 2007 г. 14.00 часов на заседании диссертационного совета К 208.072.04 при Российском государственном медицинском университете по адресу:

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ГРМУ Росздрава

Автореферат разослан «27» февраля 2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Задача лечения больных с острыми жидкостными образованиями, возникшими на фоне панкреонекроза, не теряет своей актуальности в настоящее время ( 2000 г, 2002 г, с соавт. 2004 г). Социальную значимость проблемы обуславливает высокий уровень заболеваемости острым панкреатитом ( 2000 г), развитие деструктивных форм в 15%-20% случаев (Jonson C. H. 1999г), характеризующихся высокой летальностью до 45% (Wyncoll D. I. 1999 г, 2003 г), преобладание среди заболевших людей трудоспособного возраста (, Фёдоров В. Д. 1995 г). В основе отсутствия единого стандарта в лечении больных с панкреонекрозом и развившихся на его фоне жидкостных образований лежит отсутствие единого понятия о классификации острого панкреатита, споры о которой идут до сегодняшнего дня ( 2000 г, 2002 г). В 1992 г. в Атланте была выработана международная классификация острого панкреатита, в которой отдельно выделяются острые скопления жидкости, острые кистойды (псевдокисты) и панкреатогенные абсцессы (Bradley E. L. 3rd 1993 г, Beger H. G. 1997 г). Острое жидкостное скопление развивается на ранних стадиях острого панкреатита в результате процессов воспалительной экссудации, имеет неправильную форму без четких границ и собственной волокнистой стенки. Возможно их спонтанное рассасывание, а также прогрессирование вплоть до формирования псевдокист и абсцессов. Острая псевдокиста рассматривается как скопление панкреатической, богатой ферментами жидкости, которая возникает из-за разрушения панкреатического протока. Острые кистойды имеют четкую неэпителиальную волокнистую стенку и могут быть связанными с панкреатическим протоком. Панкреатогенный абсцесс является инфицированным ограниченным образованием, расположенным как в толще поджелудочной железы, так и вне ее — в зоне панкреатического некроза. Абсцесс поджелудочной железы может представлять собой инфицированный кистойд. Однако, по данным современных визуализационных методов исследования (ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии) трудно классифицировать острое панкреатическое жидкостное образование по критериям Атлантской классификации (, 2006 г). Оценить степень инфицированности содержимого жидкостного очага позволяет диагностическая пункция под контролем УЗИ или КТ ( 1991 г, , 1995 г).

В настоящее время существует два различных подхода к лечению больных с острыми жидкостными образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки ( 2003 г.). Достоинством традиционного оперативного метода является возможность радикальной санации гнойного очага и проведение некрсеквестрэктомии, что препятствует нарастанию эндогенной интоксикации ( 1983 г, , 2000 г). Отрицательными сторонами оперативного лечения признаны высокая послеоперационная летальность и высокий процент развития послеоперационных осложнений (, 2004 г). Достоинством малоинвазивной методики, включающей в себя пункции, дренирование под контролем УЗИ и КТ, чресфистульные лапароскопические санации гнойного очага является низкий уровень летальности и послеоперационных осложнений (Barkin J. S. 1981 г, 1991 г, 2004 г). Однако, метод требует наличия дорогостоящей аппаратуры и специально обученных специалистов. В литературе встречаются сообщения о малой эффективности пункционного и дренирующего лечения больных с острыми жидкостными образованиями, возникшими на фоне панкреонекроза ( 1995 г, 1999 г, , 2000 г).

Таким образом, в настоящее время имеются две полярные точки зрения на вопрос лечения больных с острыми жидкостными образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки. Сторонники традиционных операций ( 1999 г, 1983 г, 1994 г) оправдывают применение широкой лапаротомии и некрсеквестрэктомии с различными видами наружного дренирования сальниковой сумки. Приверженцы малоинвазивных методик ( 1991 г, , 2004 г) описывают эффективность пункций и дренирования острых панкреатических жидкостных образований, лапароскопической санации гнойных очагов поджелудочной железы.

Сложившаяся ситуация в современной панкреатологии привела к отсутствию единого мнения на четкие показания к применению того или иного методов лечения больных с острыми жидкостными образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является оптимизация лечения больных с острыми жидкостными образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки, развившимися на фоне панкреонекроза.

Поставленная цель определила следующие задачи исследования:

1. Определить чувствительность и специфичность серо-шкального режима УЗИ в диагностике острых жидкостных образований поджелудочной железы и сальниковой сумки.

2. Определить показания к применению различных методов санации острых жидкостных образований поджелудочной железы и сальниковой сумки в зависимости от объема образования и наличия секвестральных масс.

3. Определить эффективность различных методов санации острых жидкостных образований поджелудочной железы и сальниковой сумки в зависимости от объема образования и наличия секвестральных масс.

4. Оценить отдаленные результаты малоинвазивных методик и традиционного оперативного лечения у больных с острыми жидкостными образованиями сальниковой сумки и поджелудочной железы, возникшими на фоне острого деструктивного панкреатита.

В результате исследования установлено значение малоинвазивного метода лечения ограниченных острых жидкостных образований поджелудочной железы и сальниковой сумки, возникших на фоне острого деструктивного панкреатита. Определены показания к малоинвазивному и оперативному методам лечения больных с этой патологией. Разработаны критерии выбора пункционного, дренирующего методов под контролем ультразвука, дренирования жидкостного образования с последующей санационной оментобурсоскопией в зависимости от объема образования, наличия секвестральных масс в его полости. Основываясь на анализе отдаленных результатов, обоснована необходимость применения малоинвазивного метода в лечении острых жидкостных образований поджелудочной железы и сальниковой сумки.

Читайте также:  Абсцесса брюшной полости после аппендицита

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

В исследовании показана необходимость дифференцированного подхода к лечению больных с острыми жидкостными образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки, возникшими на фоне панкреонекроза. Малоинвазивный метод занимает приоритетное место в лечении больных с острыми панкреатическими жидкостными образованиями, что позволяет уменьшить число операций у данного контингента пациентов, а вместе с тем — уровень послеоперационной летальности и послеоперационных осложнений.

Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений Городской клинической больницы №15 им. и Городской клинической больницы №36 г. Москвы.

Основные положения диссертационной работы доложены:

1. На конференции практических врачей «Актуальные вопросы панкреатологии», проводимой в Главном клиническом госпитале МВД России, 23 ноября 2005 г, г. Москва.

2. На Десятом Юбилейном Московском Международном Конгрессе по эндоскопической хирургии 19-21 апреля 2006 г, г. Москва.

3. На конференции врачей-хирургов Городской клинической больницы №15 им г. Москва 1 декабря 2005 г. и на заседании кафедра госпитальной хирургии №1 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 17 ноября 2006 г.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ в отечественной печати, в том числе 1 в центральной печати.

Работа изложена на 121 страницах машинописного текста; иллюстрирована 26 рисунками, 27 таблицами. Список использованной литературы включает 202 источника, из них 112 отечественных и 90 иностранных авторов.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, содержащих обзор литературы, данные собственных исследований и обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

За период с 1993 по 2005 годы в клинике госпитальной хирургии №1 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой, профессор ), расположенной на базе Городской клинической больницы №15 имени г. Москвы (главный врач, к. м. н. ), наблюдалось 235 пациентов с жидкостными образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки, развившихся на фоне панкреонекроза.

Согласно классификации острого панкреатита (Атланта, 1992 год), следует различать острые жидкостные скопления, острые псевдокисты (инфицированные, стерильные) и острые абсцессы поджелудочной железы. При этом острое скопление жидкости есть результат экссудативной реакции на панкреатическое воспаление, острые кистойды возникают при разрушении панкреатического протока, а панкреатогенный абсцесс является инфицированным ограниченным образованием, расположенным как в толще, так и вне железы. Исходя из практического опыта, определение характера жидкостной структуры, возникшей на фоне панкреонекроза, на начальных этапах заболевания, не всегда представляется возможным. В связи с этим, для удобства работы, мы объединили острые жидкостные скопления, острые псевдокисты (стерильные и инфицированные) и панкреатогенные абсцессы под одним термином — «панкреатические острые жидкостные образования» (рисунок 1).

Рис. 1. Структура панкреатических острых жидкостных образований

Таким образом, панкреатическое острое жидкостное образование (ПОЖО) – это стерильная или инфицированная жидкостная структура любой формы и любого размера, возникшая в результате панкреонекроза, локализующаяся в границах поджелудочной железы или области сальниковой сумки.

К критериям включения больных в исследование относились:

1. Развитие жидкостного образования на фоне панкреонекроза в условиях стационара;

2. Отсутствие признаков прогрессирования панкреонекроза;

3. При ультразвуковом исследовании отмечалось отсутствие стенки, неровность контуров, наличие или отсутствие секвестральных масс;

4. Ограничение процесса областью поджелудочной железы или сальниковой сумки.

Таким образом, полностью критериям включения в исследование отвечало 209 пациентов с верифицированными панкреатическими жидкостными образованиями, результаты лечения которых и были проанализированы в работе.

Всего наблюдалось ,8%) мужчин и,2%) женщина в возрасте от 20 до 82 лет. Средний возраст составил 45 [36-59] лет (рисунок 2).

Рис. 2. Распределение больных с панкреатическими острыми жидкостными образованиями по возрасту.

Все больные поступили в больницу в экстренном порядке. Основные жалобы больных на момент поступления были связаны с манифестацией острого панкреатита. В анализах крови отмечался лейкоцитоз до 30х109/л (среднее значение — 11,89 [11,29-12,49]), повышение уровня амилазы до 5292 Ед (среднее значение – 227 [161-567] Ед). При первичном осмотре у 5,3% (n=11) больных в эпигастрии пальпировался инфильтрат. Минимальный срок от начала острого панкреатита до поступления в стационар составил 1 час, максимальный – 14 дней, при этом пациенты чаще всего обращались в стационар в срок до 24 ч от момента начала заболевания.

Основными причинами острого панкреатита являлись: злоупотребление алкоголем (37,5%), погрешности в диете (29,3%) и ЖКБ, осложненная холедохолитиазом (21,2%) (таблица 1).

Сопутствующая патология встречалась у 34,8% (n=71) больных, а у 45 пациентов имелось их сочетание. Среди сопутствующих заболеваний у исследуемых больных преобладали болезни сердечно-сосудистой системы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания печени.

Панкреатическое острое жидкостное образование преимущественно локализовалось в сальниковой сумке – 79,9% (n=167), сочетанное расположение наблюдалось в 7,7% (n=16) случаях (рисунок 3).

Этиологические факторы развития панкреатита и панкреонекроза у мужчин и женщин с острыми жидкостными образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки

ВСЕГО

Рис. 3. Локализация ПОЖО поджелудочной железы и сальниковой сумки

У 58,8% (n=123) больных объем жидкостного образования был более 50 мл. У 16,7% (n=35) пациентов в проекции ПОЖО визуализировались секвестральные массы в виде неоднородных гиперэхогенных образований.

Всем больным с острыми жидкостными образованиями поджелудочной железы и сумки проводились различные лабораторные и инструментально-диагностические методы исследования.

Клинические методы включали в себя детальный анализ предъявляемых пациентами жалоб и данных физикального осмотра.

Лабораторные методы исследования выполнялись всем пациентам. Оценивались показатели клинического и биохимического анализов крови. Полученные данные, совместно с показателями систолического давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхательных движений, температуры, диуреза, данных шкалы комы Глазго, использовались для расчета показателя SAPS, как меры тяжести состояния пациента при поступлении.

Микробиологическое исследование содержимого острого жидкостного образования поджелудочной железы и сальниковой сумки произведено 123 пациентам. У 50,4% (n=62) больных, поступивших в среднем через 57±9,26 часа с момента начала заболевания, роста микрофлоры не обнаружено (стерильный панкреонекроз). В остальных 49,6% (n=61) случаях, при давности заболевания 104,5±20,75 часа, преобладали Esherichia coli, Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella. Отмечается прямая зависимость между сроком от момента начала заболевания до поступления в стационар и возможностью инфицирования содержимого острого жидкостного образования (t=2,102, р=0,038). Вероятность инфицирования содержимого ПОЖО находится в прямой зависимости от объема жидкостного образования и наличия секвестров.

У больных с ПОЖО объемом менее 50 мл роста микрофлоры не выявлено в 64,9%, у пациентов с объемом жидкостного образования более 50 мл без секвестров – в 48,4%, у больных с объемом более 50 мл с секвестрами – в 36% случаев.

Рентгенологическое исследование включало в себя рентгенографию грудной клетки, желудка, фистулографию. При рентгенологическом исследовании желудка оценивали рельеф слизистой оболочки, признаки сдавления извне, скорость прохождения бариевой кашицы по желудку и двенадцатиперстной кишке. Признаки оттеснения желудка увеличенной головкой поджелудочной железы без нарушения проходимости выявлены у 11,5% (n=24) пациентов. Гастростаз на фоне панкреонекроза выявлен у 17,2% (n=36) больных. Каждому из 85 больных, которым ранее было выполнено дренирование жидкостного образования под контролем ультразвука, производилась фистулография в среднем на 5 сутки после дренирования. Применение этого метода позволило оценить форму, объем, размеры, контуры образования, выявить сообщение с полыми органами и контролировать изменение размеров в динамике.

Эндоскопическое исследование включало в себя гастроскопию и дуоденоскопию. Эзофагогастроскопия входила в обязательную диагностическую программу и выполнялась всем пациентам, при этом чаще всего отмечались признаки гастрита, у 27 пациентов имели место признаки оттеснения желудка и 12 п. к. увеличенной головкой поджелудочной железы с признаками нарушения эвакуации. Дуоденоскопия для оценки патологических изменений большого дуоденального сосочка выполнена 41,6% (n=87) пациентам, при этом папиллит выявлялся в 57,5% (n=50) случаев у больных с острым панкреатитом.

Ультразвуковое сканирование брюшной полости выполнено всем пациентам. Всего произведено 1214 исследований. В среднем больному выполнялось 5 исследований на 1, 3, 5, 9, 15 сутки. УЗИ брюшной полости выполнялось на сканерах Toshiba Nemio, Esaote Technos MPX с набором мультичастотных конвексных датчиков 3-6 МГц. Технические характеристики В-режима обоих аппаратов были сходными. Сканирование проводилось полипозиционно по принятой методике. На основании данных ультразвукового исследования вычислялся объем образования, оценивались изменения поджелудочной железы, определялось наличие секвестров.

Для определения чувствительности и специфичности ультразвукового метода исследования в диагностике острого жидкостного образования поджелудочной железы и сальниковой сумки было обследовано 265 пациентов, поступивших в стационар с клинической картиной острого панкреатита. При анализе использовались только достоверные данные УЗИ. У 30 больных панкреатические острые жидкостные образования не лоцировалось. В 209 случаях развитие ПОЖО наблюдалось в условиях стационара на 6,7±1,3 сутки с момента госпитализации. Важно отметить, что при первом УЗИ на 1-3 сутки от момента поступления жидкостная структура у них не лоцировалось. При проведении УЗИ на 1-3 сутки от момента поступления у 24 пациентов визуализировалась жидкостная структура в проекции поджелудочной железы и сальниковой сумки. Жидкостное образование не имело четкой выраженной стенки, обладало ровными контурами, однородным содержимым, при этом не было данных о наличии или отсутствии этой структуры в прошлом. Поэтому достоверно утверждать об остром характере жидкостного образования у этих пациентов было невозможно. В 2 случаях у больных с панкреонекрозом при секционном исследовании были выявлены ПОЖО диаметром до 20 мм, не визуализированные на УЗИ.

Чувствительность УЗИ в диагностике ПОЖО составила 99%, специфичность – 55,5%. Полученные результаты позволяют считать ультразвуковое исследование брюшной полости одним из основных скрининговых методов в диагностике жидкостных образований поджелудочной железы и сальниковой сумки. К достоинствам этого метода исследования следует также отнести его доступность, неинвазивность и отсутствие противопоказаний. Однако относительно низкая специфичность приводит к значительным трудностям в дифференциальной диагностике острых жидкостных скоплений, острых кистойдов и острых абсцессов поджелудочной железы (согласно позициям Атлантской классификации острого панкреатита, 1992 г).

Выбор тактики лечения больных с острыми жидкостными образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки зависел от его объема и наличия секвестральных масс. Больные были распределены на следующие группы:

1 группа – 86 пациентов с ПОЖО объемом менее 50 мл, не содержащих секвестральных масс.

2 группа – 88 больных с ПОЖО объемом более 50 мл, не содержащих секвестров.

3 группа – 35 пациентов с ПОЖО объемом более 50 мл с секвестрами.

В лечении больных с панкреатическими острыми жидкостными образованиями применялись следующие методы (рис. 4):

1. Консервативное лечение панкреонекроза. При этом все больные в фазе токсемии получали комплексную инфузионную терапию в отделении реанимации.

На начальных этапах антибиотикотерапия включала в себя фторхинолоны и цефалоспорины 3-4 поколения. В дальнейшем, при получении результатов чувствительности микрофлоры пунктата, проводилась коррекция применяемого антибактериального препарата.

Высокая амилаземия более 1000 ед/л (по Вольгемуту) наблюдалась у 36,4% (n=76) на момент поступления. При этом, для подавления секреции поджелудочной железы у 13,2% (n=10) пациентов применялся сандостатин в дозе 500 мкг 3 раза в сутки подкожно, у 15,8% (n=12) – отреотид в дозе 100 мкг 3 раза в сутки подкожно, у 71% (n=54) – 5-фторурацил в расчете 15 мг на 1 кг веса больного внутривенно.

Всем больным с высокой амилаземией более 1000 ед/л (n=76), при поступлении была произведена аспирация панкреатического сока. При этом с помощью дуоденоскопа оценивалось состояние большо­го дуоденального сосочка и парафатеральной области. При вколоченном кон­кременте дистального отдела холедоха у 7,6% (n=16) пациентов выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия с экстракцией конкремента.

При подтвержденном панкреонекрозе обязательным компонентом ле­чения являлась эндоскопическая назоинтестинальная интубация для раннего зондового кормления и стимуляции кишечника введением мономерно-электролитных смесей. При снижении амилазы крови и восстановлении функций желудочно-кишечного тракта в зонд вводили элементные, полуэлементные и сбалансирован­ные питательные смеси, метаболические модули. Энтеральное питание на различных стадиях панкреонекроза сочеталось со стимуляцией кишечника прокинетиками, очистительными клизмами, эпидуральной блокадой.

При клинических признаках панкреатогенного перитонита и выявлении жидкости в брюшной полости на фоне панкреонекроза у 43,5% (n=91) больных выполнена лечебная лапароскопия с санацией и дренированием брюшной полости для проведения перитонеального лаважа.

2. Малоинвазивная методика, включающая пункции, дренирование жидкостных образований под контролем ультразвука и санационную эндоскопическую чресфистульную оментобурсоскопию (СЭЧОБС).

Малоинвазивные манипуляции под контролем ультразвука включали в себя пункции и дренирование кистозного образования, которые выполнялись на аппарате Aloka SSD 630 с использованием пункционного датчика UST-5018P 3,5 МГц, набора атравматических игл Хиба и Ившина диаметром 18-22G, стилет-катетеров с фиксирующим зонтичным устройством. Пункции и дренирование проводились под постоянным визуальным УЗ-контролем за продвижением иглы или стилет-катетера. Траекторию выбирали с помощью фиксирующего устройства пункционного датчика, основываясь на полученном векторе кратчайшего расстояния от передней брюшной стенки до кистозного образования, минуя полые органы и сосуды.

Бужирование дренажного канала выполнялось с помощью набора полых бужей из нержавеющей стали диаметром от 5 мм до 15 мм в качестве подготовительного этапа для проведения санационной чресфистульной эндоскопической оментобурсоскопии.

Санационная эндоскопическая чресфистульная оменто-бурсоскопия применялась у 9,5% (n=20) больных в стадии гнойных осложнений панкреонекроза с формированием ограниченных абсцессов поджелудочной железы и сальниковой сумки, содержащих секвестральные массы. Во время манипуляции производилось оценка формы и размеров гнойника, визуализировались карманы и затеки, выполнялась эвакуация гноя и фрагментов секвестра путем промывания полости растворами антисептиков, что позволяло санировать гнойные полости малоинвазивным методом. В 2 случаях в результате развития осложнений больные оперированы.

3. Традиционное оперативное лечение в объеме наружного дренирования сальниковой сумки или оментобурсостомии.

Оценка эффективности лечения проводилась на основе клинических и данных УЗИ. При этом хороший результат признавался в том случае, если жидкостное образование не лоцировалось на момент выписки из стационара или при контрольном УЗИ в отдаленном периоде. При удовлетворительном результате отмечалось уменьшение размеров жидкостного образования на момент выписки из стационара или при контрольном УЗИ в отдаленном периоде. Если размеры жидкостного образования не уменьшились или зафиксирован летальный исход от осложнений ПОЖО, то такой результат признавался неудовлетворительным (таблица 2).

— только консервативная терапия, — пункции под контролем УЗИ, — дренирование под контролем УЗИ, — дренирование + СЭЧОБС

— оперативный метод лечения.

Рис. 4. Вид лечения больных с острыми жидкостными образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки

Критерии оценки результатов лечения

Срок наблюдения непосредственных результатов

Срок наблюдения отдаленных результатов

Жидкостное образование не лоцируется

Отмечается уменьшение размеров жидкостного образования

Размеры жидкостного образования не уменьшились или зафиксирована смерть больного от осложнений ПОЖО

Для определения показаний к различным методам санации в исследование включено 209 пациентов с острыми жидкостными образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки, развившимися на фоне панкреонекроза во время пребывания в стационаре.

Для определения показаний к выбору метода лечения больных с ПОЖО пациенты были распределены на 3 однородные группы в зависимости от объема и наличия секвестров.

В 1 группу вошли 86 пациентов с острыми жидкостными образованиями объемом менее 50 мл, не содержащие секвестры. Из них у 49 больных (основная подгруппа) проводилось пункционное лечение, а у 37 (контрольная подгруппа) – консервативное. Обе подгруппы были сопоставимы по возрасту, состоянию на момент поступления, срокам с момента начала заболевания до поступления в стационар, спектру сопутствующих заболеваний.

При оценке непосредственных результатов лечения в основной подгруппе отмечается более высокий процент пациентов с хорошими результатами лечения (p

источник