Абсцесс ретромолярного пространства топографическая анатомия

Границы ретромолярного пространства: внутренняя – щечный гребень нижней челюсти, верхняя — слизистая оболочка полости рта, наружная – передний край нижней челюсти, задняя – ветвь нижней челюсти.

Основные пути и источник проникновения инфекци:

Очаги одонтогенной инфекции в области зубов нижней челюсти (чаще всего ).

Характерные местные признаки

Жалобы на резкую боль при глотании, усиливающуюся при разговоре.

Объективно: значительное напряжение и выпячивание передней небной дужки, ограничение открывания рта, сглаженность ретромолярной ямки, выбухание ее.

Методика операции вскрытия абсцесса

Ретромолярного пространства

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой мандибулярной, торусальной на фоне премедикации.

2. Рассекают ткани по середине ретромолярной ямки до кости, далее разрез продолжают по наружной косой линии до 2-го моляра, как это делают при атипичном удалении нижнего «зуба мудрости».

3. Вскрытие гнойного очага.

Контрольные вопросы

1. Топографическая анатомия и границы челюстно-язычного желобка, подъязычной области и ретромолярного пространства.

2. Основные пути проникновения инфекции.

3. Клиника и диагностика абсцессов челюстно-язычного желобка, под­ъ­языч­ной области и ретромолярного пространства.

4. Оперативный доступ дренирования гнойного очага.

1. Причиной для развития абсцесса челюстно-язычного желобка является воспалительный процесс в области:

2) ;

4) лимфоузлов щечной области;

5) лимфоузлов околоушной области.

2. Типичным клиническим признаком абсцесса челюстно-язычного желобка является:

2) отек и гиперемия щечных областей;

3) гиперемия кожи в области нижней губы;

4) отек и гиперемия тканей челюстно-язычного желобка;

5) инфильтрат мягких тканей в позадичелюстной области.

3. Типичным клиническим признаком абсцесса челюстно-язычного желобка является:

2) отек и гиперемия щечных областей;

3) гиперемия кожи в области нижней губы;

4) боль при глотании, ограничение открывания рта;

5) инфильтрат мягких тканей в позадичелюстной области.

4. Абсцесс челюстно-язычного желобка необходимо дифференцировать с:

2) корбункулом нижней губы;

3) флегмоной щечной области;

4) флегмоной височной области;

5) абсцессом крыловидно-челюстного пространства.

5. В день обращения при абсцессе челюстно-язычного желобка необходимо:

2) начать иглорефлексотерапию;

3) сделать новокаиновую блокаду;

4) назначить физиотерапевтическое лечение;

5) ввести внутримышечно дыхательные аналептики.

6. Оперативный доступ при лечении абсцесса челюстно-язычного желобка заключается в разрезе:

1) окаймляющем угол нижней челюсти;

2) слизистой оболочки челюстно-язычного желобка ближе к внутренней поверхности тела нижней челюсти;

3) в поднижнечелюстной области вдоль края нижней челюсти;

4) слизистой оболочки по крыло-челюстной складке.

7. Выполняя разрез при лечении абсцесса челюстно-язычного желобка можно повредить:

5) околоушную слюнную железу.

8. Выполняя разрез при лечении абсцесса челюстно-язычного желобка можно повредить:

5) околоушную слюнную железу.

9. При неблагоприятном течении абсцесса челюстно-язычного желобка инфекция распространяется в:

1) субдуральное пространство;

2) околоушную слюнную железу;

3) окологлоточное пространство;

4) венозные синусы головного мозга.

10. При неблагоприятном течении абсцесса челюстно-язычного желобка инфекция распространяется в:

2) субдуральное пространство;

3) околоушную слюнную железу;

4) крыло-нёбное венозное сплетение;

4) венозные синусы головного мозга.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 885 | Нарушение авторских прав

источник

Тема №14

«АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА ПОДЪЯЗЫЧНОЙ ОБЛАСТИ, (ЧЕЛЮСТНО-ЯЗЫЧНОГО ЖЕЛОБКА), РЕТРОМАЛЯРНОГО ПРОСТРАНСТВА.ТОПОГРАФИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.»

количество часов: 3,0

1. Цель занятия

Укрепить у студента знания по топографии подъязычной области и ретромалярного пространства, обучить клинике, диагностике и лечению абсцессов и флегмон подъязычной области и ретромалярного пространства.

III. Задачи практического занятия:

1. ЗНАТЬ КЛИНИКУ И ЛЕЧЕНИЕ АБСЦЕССА И ФЛЕГМОНЫ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ ОБЛАСТИ (ЧЕЛЮСТНО-ЯЗЫЧНОГО ЖЕЛОБКА)
2. ЗНАТЬ КЛИНИКУ И ЛЕЧЕНИЕ РЕТРОМАЛЯРНОГО ПЕРИОСТИТА ( АБСЦЕССА)
3. УМЕТЬ ОБСЛЕДОВАТЬ БОЛЬНОГО ПРИ ВОСПАЛЕНИИ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ И РЕТРОМАЛЯРНОГО ПРОСТРАНСТВ.
4. УМЕТЬ ВЫЯВИТЬ ПРИЧИННЫЙ ЗУБ
5. УМЕТЬ ПРОИЗВЕСТИ РАССЕЧЕНИЕ, ИССЕЧЕНИЕ КАПЮШОНА, УДАЛЕНИЕ НИЖНЕГО ЗУБА МУДРОСТИ.

1. Ожидаемые результаты:

1. СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ХОРОШО ОРИЕНТИРОВАТЬСЯ В ТОПОГРАФИИ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ ОБЛАСТИ
2. ЗНАТЬ ТОПОГРАФИЮ ПОДЪЯЗЫЧНОГО ВАЛИКАИ ЧЕЛЮСТНО-ЯЗЫЧНОГО ЖЕЛОБКА
3. ГРАНИЦЫ РЕТРОМАЛЯРНОГО ПРОСТРАНСТВА
4. УМЕТЬ ПРОВЕСТИ ОПРОС БОЛЬНОГО, СОБРАТЬ АНАМНЕЗ
5. УМЕТЬ НАЗНАЧИТЬ ПРОВЕДЕНИЕ АДЕКВАТНЫХ АНАЛИЗОВ ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ПРЕДПОЛАГАЕМОГО ДИАГНОЗА.
6. УМЕТЬ ОБОЩИТЬ ДАННЫЕ ОСМОТРА, АНАМНЕЗА И АНАЛИЗОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ДИФФ. ДИАГНОСТИКИ И ПОСТАНОВКИ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.
7. ЗНАТЬ СИМПТОМОМКОМПЛЕКС ПРИ АБСЦЕССЕ ЧЕЛЮСТНО-ЯЗЫЧНОГО ЖЕЛОБКА.
8. ЗНАТЬ СИМПТОМОКОМПЛЕКСИ ПРИ АБСЦЕССЕ ПОДЪЯЗЫЧНОГО ЖЕЛОБКА
9. ЗНАТЬ СИМПТОМОКОМПЛЕКСИ ПРИ ФЛЕГМОНЕ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ ОБЛАСТИ
10. ЗНАТЬ СИМПТОМОКОМПЛЕКС ПРИ РЕТРОМАЛЯРНОМ АБСЦЕССЕ
11. ЗНАТЬ МЕСТА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ РАЗРЕЗОВ ПРИ ВСКРЫТИИ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ПОДЪЯЗЫЧНОЙ ОБЛАСТИ И РЕТРОМАЛЯРНОГО ПРОСТРАНСТВА
12. ЗНАТЬ ОБЪЁМ И ЭТАПНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ АБСЦЕССАХ И ФЛЕГМОНАХ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ ОБЛАСТИ И РЕТРОМАЛЯРНОГО ПРОСТРАНСТВА.
13. УМЕТЬ НАЗНАЧИТЬ И ОБОСНОВАТЬ МЕДИКАМЕНТОЗНУЮ ТЕРАПИЮ
14. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ИХ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА.
15. УМЕТЬ ЗАПОЛНЯТЬ НЕОБХОДИМУЮ ДОКУМЕНТАЦИЮ (АМБУЛАТОРНУЮ КАРТУ, ИСТОРИЮ БОЛЕЗНИ).

V. СОДЕРЖАНИЕ ПРАКТИЧЕСКГО ЗАНЯТИЯ.

IV ПРЕПОДАВАТЕЛЬСКИЕ ЗАМЕТКИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ РАССМАТРИВАЕМЫХ ВОПРОСОВ:

Гнойные процессы в подъязычной области чаще возникают в результате распространения инфекции из одонтогенных очагов на нижней челюсти.

Границы подъязычной области – нижняя – челюстно-подъязычная мышца или диафрагма рта, верхняя – слизистая оболочка полости рта, наружняя – внутренняя поверхность тела нижней челюсти, внутренняя – подъязычно-язычная и подбородочно-подъязычная мышца. В окружности подчелюстной слюнной железы подъязычное пространство сообщается с поднижнечелюстным треугольником а также окологлоточным и крыловидно-нижнечелюстным пространствами.

Дистальный отдел подъязычной области, располагающийся между боковой поверхностью языка и телом нижней челюсти на уровне больших коренных зубов, носит название челюстно-язычного желобка. Впереди от челюстно-язычного желобка располагается подъязычный валик ( передний отдел подъязычной области) – образован подъязычной слюнной железой с окружающей её клетчаткой. Различают абсцессы подъязычной области – переднего и заднего отделов – (подъязычного валика и челюстно-язычного желобка) а также флегмону подъязычной области. Абсцесс и флегмона подъязычной области как правило, начинаются остро.

Абсцессы, соответственно топографии, могут возникать в переднем и заднем отделах подъязычной области. Клинически имеют место самопроизвольные боли, усиливающиеся при глотании и движении языком. Может возникать припухлость в подчелюстной и подподбородочной областях. Открывание рта свободно. В переднем отделе подъязычной области отмечается выбухание подъязычного валика, плотного и болезненного. Слизистая над ним гиперемирована и отечна. Воспаление распространяется на слизистую альвеолярного отростка, подъязычную складку и нижнюю поверхность языка. Часто может иметь место абсцесс и флегмона язычного желобка.

При флегмоне челюстно-язычного желобка больные жалуются на резкие боли при глотании или движении языка, ограничение открывания рта. Припухлость имеет место в заднем отделе поднижнечелюстного треугольника. Кожа в цвете не изменена, воспаление в сторону медиальнокрыловидной мышцы создает выраженную воспалительную контрактуру нижней челюсти и ограничивает открывание рта. Отодвигая язык с помощью шпателя (зеркала) в сторону удается осмотреть впереди область подъязычного валика и далее – челюстно-язычного желобка. Ткани резко болезненны, инфильтрированы, определяются участки флюктуации. Флегмона подъязычной области бывает одно- и двусторонней.

При наружном обследовании обнаруживается незначительная разлитая припухлость в подподбородочном и наружном отделе поднижнечелюстного треугольника за счет экссудата.

Вследствие глубокого расположения гнойника в поднижнечелюстном и подподбородочном треугольниках флюктуация не определяется. При поражении передних отделов подъязычной области открывание рта слегка ограничено, при вовлечении задних отделов ограничено. Припухлость над языком увеличивается и смещается в здоровую сторону. При двустороннем поражении резко увеличивается в размерах язык, рот у больного полуоткрыт, глотание, разговор, движение языком резко ограничено, а иногда и невозможно. Абсцессы подъязычной области чаще вскрывают разрезом через слизистую, соответственно зубам, к которым прилегает припухлость. Далее тупо вскрывают гнойник. В челюстно-язычном желобке разрез производят в месте наибольшего выбухания и далее гнойник вскрывают тупо во избежание повреждения язычной артерии и вены. Хороший эффект при показаниях даёт сочетание внутриротового и наружного разрезов. Распространение воспалительных явлений на всю подъязычную область, на все ткани дна полости рта может привести к опасным для жизни больного осложнениям.

Ретромалярным пространством по данным Бернадского Ю.И. называют расстояние между дистальным краем коронки нижнего второго коренного зуба и нижнечелюстным отверстием. Величина этого расстояния имеет большое значение для прорезывания нижних зубов мудрости и как следствие, связана с развитием воспалительных явлений в ретромалярной области.

При отсутствии необходимого места восьмые зубы не могут полностью освободиться от нависающих сверху крылочелюстной складки и костного козырька – образуется капюшон из мягких и твёрдых тканей под которым скапливаются пищевые продукты, микробы, клетки эпителия. Дополнительно присоединяется фактор местной травмы.

Все это приводит к воспалению участка слизистой оболочки – перикоронариту (перикорониту). В случае острого течения перикоронарит легко переходит в ретромалярный периостит (абсцесс), при этом воспаляются мягкие ткани в области крылочелюстной складки, передней нёбной дужки, мягкого нёба, впереди переднего края нижней челюсти и по переходной складке слизистой – над наружной косой линией в пределах восьмого-шестого зубов. Появляется боль в горле. Через несколько дней из под капюшона восьмого зуба начинает появляться гнойный экссудат. Иногда ретромалярный абсцесс может осложниться на уровне премоляров образуя стойкие свищи и тогда могут быть диагностические ошибки. Т.о. до вскрытия абсцесса ретромалярный периостит протекает остро, а после вскрытия – подостро и хронически. В острой фазе всегда имеет место тризм, так как в воспаление вовлекаются жевательная и внутренняя крыловидная мышцы. Переход в хроническую фазу (самопроизвольное вскрытие) может знаменовать собой и развитие хронического кортикального остеомиелита челюсти.

Лечение острого ретромалярного периостита состоит из внутриротового разреза у зуба мудрости, назначения антибиотиков, антисептиков для полоскания. Восьмой зуб, явившийся причиной развития ретромалярного абсцесса, как правило, удаляют, желательно после снятия симптомов острого воспаления.

VI. ПРЕПОДАВАТЕЛЬСКИЕ ЗАМЕТКИ

Исходя из времени, отведенного на практическое занятие( 3 часа) и раздаточного материала, заготовленного по теме (контрольные вопросы, тесты, ситуационные задачи) преподаватель стремится к максимальному использованию имеющихся средств обучения для развития и укрепления :

2. аналитических способностей

Такое деление занятия весьма условно, но оно обязательно должно иметь место на каждом занятии.

Глубокие теоретические знания являются важнейшим фундаментом в деятельности врача. Касаясь конкретно темы занятия, учитель направляя и добавляя ответы студентов, должен добиться понимания:

А. Знания топографии подъязычной области, челюстно-язычного желобка, ретромолярного пространства.

Б. Знания симптомов рассматриваемой патологии

В. Необходимости оперативного вмешательства при абсцессах и флегмонах челюстно-язычного желобка, подъязычной области и ретромолярного пространства.

2. Аналитический раздел – должны быть использованы ситуационные задачи в различных вариантах – может быть зачитана ситуационная задача для всей группы, раздаётся по одной ситуационной задаче на двух студентов. При этом на ответ даётся не более 2-3 минут. Привлекая студентов к приёму больных важно обращать внимание (способствовать) на повышение коммуникационной способности у обучающихся — проведение опроса больных, умение общения с больным, правильные акценты при сборе анамнеза в зависимости т рассматриваемой патологии, грамотность интерпретирования клинических и лабораторных исследований. Важным элементом аналитического раздела является умение правильно заполнять необходимую медикаментозную документацию.

Студент должен аккуратно и последовательно вести тетрадь, в которой отражены практические занятия и дневник по приёму больных.

При градации оценки аналитический раздел должен составлять 30-35% от оценки.

1. Практические навыки. Опыт показывает, что это один из наиболее сложных аспектов занятия. Для его успешного решения в частности на 3 курсе следует широко использовать имеющиеся наглядные пособия – муляжи, таблицы, фантомы, демонстрацию слайдов. Преподаватель должен отразить уровень усвоения студентом отдельных практических навыков: 1. проведение осмотра полости рта

2. умение собрать анамнез у больного

3. уметь провести параллель между пораженным зубом с имеющейся патологией в околозубных тканях.

4. знать оптимальные сроки для рентгенологического обследования больного

5. Уметь обосновать назначенное медикаментозное и хирургическое лечение. Важным элементом практического раздела является самостоятельная работа студентов – небольшие доклады и разборы в присутствии всей группы. Практический раздел составляет около 35-45% от общей оценки.

VII. Раздаточный материал

1. Контрольные вопросы для контроля исходного уровня знаний студентов

(ПРИЛОЖЕНИЕ №!)

1. Ситуационные задачи

(ПРИЛОЖЕНИЕ №2)

1. Тесты первого уровня сложности

(ПРИЛОЖЕНИЕ №3)

1. Тесты второго уровня сложности

(ПРИЛОЖЕНИЕ №4)

VIII. ОСНАЩЕНИЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

1. Диапроектор и слайды по клинике, диагностике, лечению абсцессов и флегмон пожъязычной области и ретромалярного пространства.
2. Муляжи, где на разрезе даны мышцы, сосуды и нервы
3. Плакаты, альбомы отображающие клинику и лечение флегмон ЧЛО
4. Череп и нижняя челюсть.
5. R-снимки зубов и костей лица.
6. Инструменты для обследования больных

IX ВИДЫ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ, НАВЫКОВ И УМЕНИЙ

Оценка теоретических знаний проводится в соответствии с ответами на контрольные вопросы и решением ситуационных задач в рейтинговых баллах. Учитывается практическая работа студента (мануальные навыки, общение с больным, заполнение медицинской документации) и отображается в дневнике по практической работе. Итоговый рейтинговый балл объявляется и выставляется в журнал. Даётся возможность улучшить оценку в течении неделе после дополнительной подготовки во внеурочное время.

X САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТА

1. топографическая анатомия ретромолярного пространства.
2. методика вскрытия абсцесса челюстно-язычного желобка.

1. Этиология абсцессов и флегмон подъязычной области
2. Этиология ретромалярного периостита (абсцесса)
3. Топография подъязычной области
4. Топография челюстно-язычного желобка
5. Топография ретромалярного пространства
6. Оперативный доступ при вскрытии абсцесса и флегмоны подъязычной области (челюстно-язычного желобка)
7. Оперативный доступ при вскрытии ретромалярного абсцесса
8. Виды обезболивания при вскрытии рассматриваемых анатомических образований.
9. Виды обезболивания при удалении причинных зубов
10. Показания к рассечению, иссечению капюшона, удалению нижнего зуба мудрости.
11. Возможные осложнения при абсцесса и флегмоне подъязычной области и ретромалярного пространства.
12. Медикаментозная терапия при абсцессах и флегмонах рассматриваемых анатомических образований.

XII Рекомендуемая литература :

1. БАЖАНОВ Н,Н,” Хирургическая стоматология . Москва , 1979 .”

2. Безруков В.М., Робустова Т.Г.”Учебник хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии”, Москва , 2ОООг.

3. Бернадский Ю.Ю. “ Основы хирургической стоматологии “ Киев , 1984 .

4. Дунаевский В.А. “ Хирургическая стоматология “ Ленинград , 1981 .

5. Евдокимов А.И. , Васильев Г.А. “Хирургическая стоматология “.,Москва , 1964.

6. Заусаев В.И. “Хирургическая стоматология “Москва, 1980 .

7. Робустова Т.Г.”Хирургическая стоматология “ Москва , 1998.

8. Шаргородский А.Г. “ Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи” .

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ.

1. ТОПОГРАФИЯ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ ОБЛАСТИ
2. ГРАНИЦЫ ЧЕЛЮСТНО-ЯЗЫЧНОГО ЖЕЛОБКА
3. ГРАНИЦЫ ПОДЪЯЗЫЧНОГО ВАЛИКА
4. ТОПОГРАФИЯ РЕТРОМАЛЯРНОГО ПРОСТРАНСТВА
5. ПУТИ ПРОНИКНОВЕНИЯ ИНФЕКЦИИ В ПОДЧЕЛЮСТНУЮ И РЕТРОМАЛЯРНУЮ ОБЛАСТИ
6. ОДОНТОГЕННЫЙ ХАРАКТЕР АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ПОДЪЯЗЫЧНОЙ ОБЛАСТИ И РЕТРОМАЛЯРНОГО ПРОСТРАНСТВА
7. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН, ПРИЛЕЖАЩИХ К НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
8. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ АБСЦЕСОВ И ФЛЕГМОН ПОДЪЯЗЫЧНОЙ ОБЛАСТИ
9. КЛИНИКА АБСЦЕССА РЕТРОМАЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ
10. МЕСТА РАЗРЕЗОВ ДЛЯ ВСКРЫТИЯ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ПОДЪЯЗЫЧНОЙ И РЕТРОМАЛЯРНОЙ ОБЛАСТЕЙ.
11. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ АБСЦЕССАХ И ФЛЕГМОНАХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЛО.
12. ОБЪЁМ И ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ВСКРЫТИИ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ПОДЪЯЗЫЧНОЙ И РЕТРОМАЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ.
13. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА.

Больная, 35 лет, поступила с жалобами на боли при глотании, ограниченное болезненное открывание рта, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела. Заболевание началось около 2 дней назад после переохлаждения. При осмотре в клинике хирургом стоматологом поставлен диагноз: абсцесс челюстно-язычного желобка справа. Обострение хронического периодонтита нижнего правого 6; зуб удален, вскрыт абсцесс.

1. На основании каких клинических симптомов поставлен данный диагноз
2. При какой локализации воспалительного процесса больные могут предъявлять

аналогичные жалобы?

1. 3. Какие серьезные осложнения возможны при вскрытии абсцесса челюстно-язычного

желобка; что нужно сделать чтобы их избежать?

Больная , 22 года, поступила с жалобами на резкие боли под языком, ограничение открывания рта за счет болезненности, затруднение при разговоре и пережевывании пищи. Перечисленные симптомы появились 2 дня назад, когда заболел 7 левый нижний зуб. Боли носили постоянный характер, усиливались при накусывании. Симптомы нарастали. Отмечался подъем температуры тела до субфибрильных цифр. Объективно: в левой поднижнечелюстной области пальпируется увеличенный резко болезненный подвижный лимффатический узел. Открывание рта до 2 см, резко болезненное. Коронковая часть 7 левого нижнего разрушена на 2/3, перкуссия слабо болезненна. Слизистая оболочка подъязычной области и челюстно-язычного желобка слева отечна, гиперемирована. В области челюстно-язычного желобка слева пальпируется резко болезненный инфильтрат. Движения языком не ограничены, болезненны. При рентгенологическом исследовании в области 7 нижнего левого зуба определяется разрежение костной ткани у верхушек корней и у бифуркации с нечеткими контурами размером 0,3х0,3 см.

1. Поставьте диагноз
2. Наметьте план лечения
3. Укажите границы пораженной анатомической области.

Больной, 57 лет, поступил с жалобами на боли в области правой половины языка, усиливающиеся при разговоре, приеме пищи, затрудненное и болезненное открывание рта. В течение 5 лет наблюдается у отоларинголога по поводу хронического тонзиллита. Дважды ранее проводилось вскрытие паратонзиллярных абсцессов. Неделю назад заболело горло, обратился к ЛОР-врачу. Проводилось лечение по поводу обострения хронического тонзиллита. Несмотря на проводимое лечение около 3-х дней назад появилось чувство заложенности в ухе справа, боли при глотании, незначительно усилились, больше справа. Появилось затруднение при открывании рта, резкая болезненность. Симптомы нарастали, ЛОР врачом направлен на консультацию к стоматологу. Объективно: определяются увеличенные болезненные лимфатические узлы в обеих поднижнечелюстных областях а также в позадичелюстной области справа. Открывание рта на 1,5 –2,0 см., резко болезненное. Движения языка не ограничены, болезненны. Определяется отек слизистой оболочки дна полости рта, больше справа, небных дужек справа и слева. Миндалины увеличены, рыхлые, гиперемированные. Пальпация в области крыловидно-челюстных складок слабоболезненна, инфильтрация не определяется. Пальпируется резко болезненный инфильтрат в области челюстно-язычного желобка справа. Определяется незначительная деформация тела нижней челюсти справа за счет вздутия. Пальпация безболезненна. В 6 нижнем левом – глубокая кариозная полость. Зондирование и перкуссия безболезненны.

1. Составьте план обследования больного
2. Поставьте предположительный диагноз.
3. Какие дополнительные сведения, выявленные при обследовании могут повлиять на план лечения и как?
4. Укажите не существенные для данного заболевания признаки; с чем они связаны.

1. Укажите нижнюю границу подъязычной области?

1. Челюстно-подъязычная мышца (диафрагма рта)
2. Внутренняя поверхность тела нижней челюсти
3. Слизистая оболочка полости рта
4. Подбородочно-язычная мышца
5. Подбородочно-подъязычная мышца

1. Укажите верхнююю границу подъязычной области?

1. Слизистая оболочка полости рта
2. Челюстно-подъязычная мышца
3. Внутренняя поверхность тела нижней челюсти
4. Подбородочно-язычноая мышца
5. Подбородочно-подъязычная мышца

1. Дистальный отдел подъязычной области носит название?

1. челюстно-язычного желобка
2. ретромалярной области
3. подъязычного валика
4. торусального возвышения
5. окологлоточного пространства

1. Флегмону подъязычной области вскрывают?

1. Внутриротовым и внеротовым доступом
2. Внутриротовым доступом
3. Внеротовым доступом
4. Подподбородочным разрезом
5. Позадичелюстным разрезом

1. Отметьте два признака, характерных для подъязычной флегмоны?

1. Невозможность движения языком
2. Ограничение открывания рта
3. Смещение языка в больную сторону
4. Нарушение секреции слюнных желез
5. Нарушение иннервации языка

1. Причиной ретромалярного абсцесса часто служат ?

1. Нижние зубы мудрости
2. Верхние зубы мудрости
3. Верхние молары
4. Нижние моляры
5. Занос инфекции из соседнего пространства

1. Ретромалярный абсцесс часто является следствием?

1. Острого перикоронарита
2. Острого периоденита
3. Хронического периодонтита
4. Острого остеомиелита
5. Хронического остеомиелита

1. Вскрытие ретромалярного абсцесса проводят?

1. На крыловидно-нижнечелюстной складке
2. по переходной складке
3. подчелюстным разрезом
4. окологлоточным разрезом
5. через лунку нижнего третьего моляра

1. Профилактикой ретромалярного абсцесса часто служит?

1. Удаление нижнего зуба мудрости
2. периостотомия
3. иссечение капюшона
4. рассечение капюшона
5. остеоперфорация

1. под ретромалярным пространством понимают:

1. область позади нижнего второго моляра
2. область позади нижнего третьего моляра
3. область позади нижнего первого моляра
4. пространство позади верхних и нижних моляров
5. пространство позади верхних моляров

1. Тема №15

АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА ЯЗЫКА. МЫШЕЧНОЕ СТРОЕНИЕ.

ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.»

Разобрать строение языка, представив его как мышечный орган, обучить этиологии, клинике, диагностике и лечению абсцессов и флегмон языка.

III ЗАДАЧИ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

1. ЗНАТЬ СТРОЕНИЕ ЯЗЫКА, ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ ЯЗЫКА.
2. ЗНАТЬ КЛИНИКУ И ДИАГНОСТИКУ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЯЗЫКА.
3. УМЕТЬ ОБСЛЕДОВАТЬ БОЛЬНЫХ С АБСЦЕССОМ И ФЛЕГМОНОЙ ЯЗЫКА.
4. УМЕТЬ ВЫЯВИТЬ ПРИЧИНУ ВОСПАЛЕНИЯ НА ЯЗЫКЕ, И, ПО ВОЗМОЖНОСТИ, УСТРАНИТЬ ЕЁ.
5. УМЕТЬ ОБЕСПЕЧИТЬ ЭКСТРЕННУЮ ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ БОЛЬНОГО С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ПРОЦЕССОМ ЯЗЫКА.

IV. ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

1. СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ХОРОШО ПРЕДСТАВЛЯТЬ СЕБЕ СТРОЕНИЕ ЯЗЫКА, КАК МЫШЕЧНОГО ОРГАНА.
2. ОСОБЕННОСТИ ЭТИОЛОГИИ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЯЗЫКА (ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ХАРАКТЕР)
3. ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ И ИННЕРВАЦИИ ЯЗЫКА
4. ЗНАТЬ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЯЗЫКА (ВОЗМОЖНЫЕ НАРУШЕНИЯ ДЫХАНИЯ)
5. УМЕТЬ ПРОВЕСТИ ОБСЛЕДОВАНИЕ, СОБРАТЬ АНАМНЕЗ.
6. УМЕТЬ ОБОБЩИТЬ ДАННЫЕ АНАМНЕЗА ОСМОТРА, РЕЗУЛЬТАТОВ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ АНАЛИЗОВ ПРИ ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА.
7. ЗНАТЬ НЕОТЛОЖНЫЕ РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ НАРУШЕНИИ ДЫХАНИЯ ПРИ АБСЦЕССАХ И ФЛЕГМОНАХ ЯЗЫКА
8. УМЕТЬ ПРОВОДИТЬ ПАЛЬПАЦИЮ ЯЗЫКА – НАХОДИТЬ УЧАСТОК ФЛЮКТУАЦИИ
9. ЗНАТЬ ОБЪЁМ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ВСКРЫТИИ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЯЗЫКА.
10. ЗНАТЬ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНУЮ ДИАГНОСТИКУ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЯЗЫКА СО СПЕЦИФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
11. ЗНАТЬ ДИФФДИАГНОСТИКУ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ
12. УМЕТЬ НАЗНАЧИТЬ И ОБОСНОВАТЬ МЕДИКАМЕНТОЗНУЮ ТЕРАПИЮ
13. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АБСЦЕССЕ И ФЛЕГМОНЕ ЯЗЫКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА.
14. УМЕТЬ ЗАПОЛНЯТЬ НЕОБХОДИМУЮ ДОКУМЕНТАЦИЮ (АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА, ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ, ОПЕРАЦИОННЫЙ ЖУРНАЛ)

V. СОДЕРЖАНИЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

Воспалительные процессы на языке могут быть одонтогенной, стоматогенной и, реже, тонзиллогенной природы.

При одонтогенном абсцессе или флегмоне причиной часто являются нижние резцы. Абсцесс и флегмона могут развиваться в результате однократных или повторных травм слизистой языка – прикусывание, рыбья кость, острые края зубов, ятрогенный фактор. Возможно распространение инфекции из подъязычной, реже из подподбородочной областей.

Язык – мышечный орган. Пучки имеют продольное, поперечное и вертикальное переплетающееся направления. У корня языка между мышечными волокнами имеется прослойки клетчатки. Изнутри клетчатка ограничена подбородочно-язычными, а снаружи – подъязычно-язычными мышцами. В рыхлой клетчатке справа и слева проходят язычные артерии, имеются небольшие лимфатические узлы.

Различают абсцессы спинки, тела, корня языка и флегмону языка.

При абсцессе – движения языка ограничены и болезненны. Затруднена речь, болезненно глотание. Внешне изменений нет. Пальпаторно – болезненность лимфоузлов в подподбородочной ямке подчелюстном треугольнике. Открывание рта относительно свободное.

В полости рта – утолщение половины языка за счет инфильтрации бокового отдела, плотного, резко болезненного, слизистая резко гиперемирована. Отек может распространяться на нижнюю поверхность языка, подъязычную складку. В толще припухлости отмечается болезненный, размягченный участок – флюктуация. Может произойти самопроизвольный прорыв гнойника. В других случаях воспаление переходит на другую половину. Абсцесс языка развивается чаще между парными мышцами языка над челюстно-подъязычной мышцей. При абсцессах нередко выражена припухлость в подподбородочной области, кожа не изменена, хорошо собирается в складку. Открывание рта свободное, но болезненное. Язык увеличен в размерах, отечный, плотный, болезненный, подвижность его ограничена. Речь невнетная.

Флегмона тела языка характеризуется распространением воспаления на корень языка; вниз – к шву челюстно-подъязычных мышц; вверх – до переплетения мышц языка.

При флегмоне жалобы на сильные боли в языке, иррадиирующие в ухо, глотку. Резкая болезненность, речь невнятная, затруднено дыхание. Припухлость из подподбородочного треугольника распространяется на передние отделы подчелюстных треугольников.

Регионарные лимфоузлы увеличены, болезненны. В глубине подподбородочной области пальпируется разлитой инфильтрат. Отмечается воспалительная контрактура жевательных мышц. Язык резко увеличен в размерах, движения ограничены, болезненны. Нередко язык выступает изо рта и выбухает вверх, что заставляет больных держать рот открытым. Язык обложен налетом, неприятный запах изо рта. Глотание затруднено.

При вовлечении в процесс надгортанных складок появляется затруднение дыхания. Оперативные вмешательства по поводу абсцесса проводят через участок наибольшего размягчения. Далее тупо проходят через пучки мышц и опорожняют гнойник.

Абсцесс или флегмону корня языка вскрывают в подподбородочном треугольнике по средней линии. Раздвигают края раны, разводят мышцу, тупо проходят кверху, где однаруживают скопление экссудата. Из эстетических соображений предпочтение отдают дугообразному разрезу.

Гнойные процессы в языке могут распространяться в подъязычную область, на ткани дна полости рта, окологлоточное и крыловидно-нижнечелюстное пространства, опускаться на шею, приводя к стенозу и даже к асфиксии, делая прогноз серьезным.

VI. ПРЕПОДАВАТЕЛЬСКИЕ ЗАМЕТКИ

Исходя из времени, отведенного на практическое занятие( 3 часа) и раздаточного материала, заготовленного по теме (контрольные вопросы, тесты, ситуационные задачи) преподаватель стремится к максимальному использованию имеющихся средств обучения для развития и укрепления :

2. аналитических способностей

Такое деление занятия весьма условно, но оно обязательно должно иметь место на каждом занятии.

Глубокие теоретические знания являются важнейшим фундаментом в деятельности врача. Касаясь конкретно темы занятия, учитель направляя и добавляя ответы студентов, должен добиться понимания:

Б. Клиники при абсцессах и флегмонах языка

В. Необходимости оперативного вмешательства при абсцессах и флегмонах языка.

2. Аналитический раздел – должны быть использованы ситуационные задачи в различных вариантах – может быть зачитана ситуационная задача для всей группы, раздаётся по одной ситуационной задаче на двух студентов. При этом на ответ даётся не более 2-3 минут. Привлекая студентов к приёму больных важно обращать внимание (способствовать) на повышение коммуникационной способности у обучающихся — проведение опроса больных, умение общения с больным, правильные акценты при сборе анамнеза в зависимости т рассматриваемой патологии, грамотность интерпретирования клинических и лабораторных исследований. Важным элементом аналитического раздела является умение правильно заполнять необходимую медикаментозную документацию.

Студент должен аккуратно и последовательно вести тетрадь, в которой отражены практические занятия и дневник по приёму больных.

При градации оценки аналитический раздел должен составлять 30-35% от оценки.

1. Практические навыки. Опыт показывает, что это один из наиболее сложных аспектов занятия. Для его успешного решения в частности на 3 курсе следует широко использовать имеющиеся наглядные пособия – муляжи, таблицы, фантомы, демонстрацию слайдов. Преподаватель должен отразить уровень усвоения студентом отдельных практических навыков: 1. проведение осмотра полости рта

2. умение собрать анамнез у больного

3. уметь провести параллель между пораженным зубом с имеющейся патологией в околозубных тканях.

4. знать оптимальные сроки для рентгенологического обследования больного

5. Уметь обосновать назначенное медикаментозное и хирургическое лечение. Важным элементом практического раздела является самостоятельная работа студентов – небольшие доклады и разборы в присутствии всей группы. Практический раздел составляет около 35-45% от общей оценки.

VII. Раздаточный материал

1. Контрольные вопросы для контроля исходного уровня знаний студентов

(ПРИЛОЖЕНИЕ №!)

1. Ситуационные задачи

(ПРИЛОЖЕНИЕ №2)

1. Тесты первого уровня сложности

(ПРИЛОЖЕНИЕ №3)

1. Тесты второго уровня сложности

(ПРИЛОЖЕНИЕ №4)

VIII. ОСНАЩЕНИЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

1. Диапроектор и слайды по клинике, диагностике, лечению абсцессов и флегмон языка
2. Муляжи, где на разрезе представлены мышцы языка
3. Плакаты, альбомы отображающие клинику и лечение абсцессов и флегмон языка
4. Череп и нижняя челюсть.
5. R-снимки зубов и челюстей.
6. Инструменты для обследования больных (зубоврачебное зеркало, пинцет, шпатель, языкодержатель)

IX ВИДЫ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ, НАВЫКОВ И УМЕНИЙ

Оценка теоретических знаний проводится в соответствии с ответами на контрольные вопросы и решением ситуационных задач в рейтинговых баллах. Учитывается практическая работа студента (мануальные навыки, общение с больным, заполнение медицинской документации) и отображается в дневнике по практической работе. Итоговый рейтинговый балл объявляется и выставляется в журнал. Даётся возможность улучшить оценку в течении неделе после дополнительной подготовки во внеурочное время.

X. САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТА

1. Методика вскрытия абсцесса языка.

1. Мышечное строение языка
2. Этиология абсцессов и флегмон языка.
3. Клиника абсцессов и флегмон языка
4. Оперативные доступы для вскрытия абсцессов и флегмон языка
5. Виды обезболивания при вскрытии абсцессов и флегмон языка
6. Возможные осложнения при абсцессах и флегмонах языка
7. Возможный объём оперативного и медикаментозного вмешательства при осложнениях.

1. БАЖАНОВ Н,Н,” Хирургическая стоматология . Москва , 1979 .”

2. Безруков В.М., Робустова Т.Г.”Учебник хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии”, Москва , 2ОООг.

3. Бернадский Ю.Ю. “ Основы хирургической стоматологии “ Киев , 1984 .

4. Дунаевский В.А. “ Хирургическая стоматология “ Ленинград , 1981 .

5. Евдокимов А.И. , Васильев Г.А. “Хирургическая стоматология “.,Москва , 1964.

6. Заусаев В.И. “Хирургическая стоматология “Москва, 1980 .

7. Робустова Т.Г.”Хирургическая стоматология “ Москва , 1998.

8. Шаргородский А.Г. “ Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи” .

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

1. ЯЗЫК – МЫШЕЧНЫЙ ОРГАН
2. ИННЕРВАЦИЯ ЯЗЫКА
3. КРОВО- И ЛИМФОСНАБЖЕНИЕ ЯЗЫКА
4. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ХАРАКТЕР ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЯВЛЕНИЙ НА ЯЗЫКЕ
5. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЯЗЫКА
6. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ВОСПАЛЕНИЯ ЯЗЫКА
7. ЯТРОГЕННОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЯЗЫКА
8. ХАРАКТЕР ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ (АЛЛЕРГИЧЕСКИХ) ЯЗЫКА
9. ОСОБЕННОСТИ ВСКРЫТИЯ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЯЗЫКА
10. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ (КРОВОТЕЧЕНИЕ, ЗАТРУДНЕНИЕ ДЫХАНИЯ, НАЛОЖЕНИЕ ТРАХЕОСТОМЫ И Т.Д.)

Больной, 35 лет, поступил с жалобами на резкие боли в языке, трудности при разговоре, невозможность глотания, пережевывания пищи. Также отмечает появление небольшой припухлости в верхних отделах шеи. Три дня назад травмировал язык в задней трети рыбной костью. Кость была удалена лор-врачем. После возвращения домой боли усилились, появилось ощущение увеличения языка в объеме. Вновь обратился к лор-врачу, однако после осмотра был направлен к стоматологу. Объективно: рот полуоткрыт, вытекает слюна. Определяется отечность задних отделов подподбородочной области и верхних передних отделов шеи. При глубокой пальпации определяется резко болезненный инфильтрат над подъязычной костью. Язык увеличен в объеме, отечен, обложен сероватым налетом. Движения языка кпереди резко болезненны. Резкая болезненность определяется также при надавливании на язык сверху вниз, особенно в задней трети. Слизистая оболочка челюстно- язычных желобков с обеих сторон и подъязычной области отечна, выбухает. При пальпации в области корня языка отмечается обширный, резко болезненный воспалительный инфильтрат. При рентгенологическом исследовании патологических изменений костной ткани не выявлено.

1. Поставьте диагноз, составьте план лечения.
2. Опишите методику оперативного вмешательства.
3. Какие вмешательства необходимо провести дополнительно во избежание развития осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Больной, 45 лет, обратился с жалобами на боли в области корня языка, усиливающиеся при глотании, разговоре, приеме пищи. Боли появились 4 дня назад. Их появление ни с чем не связывает. Постепенно боли нарастали. Из анамнеза выявлено, что полгода назад проводилось оперативное вмешательство по поводу удаления кисты корня языка. Сразу после операции обратил внимание на онемение передних 2/3 языка слева, которое неизменно сохранялось около 3-х месяцев. В течение последнего времени чувствительность стала медленно восстанавливаться.

Объективно: в правой поднижнечелюстной области определяется увеличенный болезненный спаянный с окружающими тканями лимфоузел, открывание рта в полном объеме, болезненное, язык отечен, больше в задней трети, выдвижение его из полости рта резко болезненно. Слизистая оболочка языка в задней трети спинки и боковых поверхностей языка гиперемированы. Слизистая оболочка дна полости рта отечна, обычной окраски. Вертикальное надавливание на область корня языка резко болезненно. В области корня пальпируется воспалительный инфильтрат 3х4 см. полость рта санирована.

1. Поставьте диагноз, укажите, с чем может быть связано развитие воспалительного процесса?
2. Составьте план лечения.
3. Укажите признаки, не существенные для данного заболевания; с чем они могут быть связаны?

Больная, 60 лет, обратилась к стоматологу в районную поликлинику с жалобами на боли в языке, усиливающиеся при приеме пищи, разговоре, припухлость языка. Данные жалобы появились после того, как 2 дня назад больная прикусили язык. Самостоятельно применяла теплые содовые ротовые ванночки, однако симптомы нарастали. После осмотра стоматолог поставил диагноз: абсцесс передней трети языка справа. Кроме того, обращено внимание на наличие у больной деформации нижней челюсти на уровне 1 нижнего правого зуба за счет вздутия. Пальпация безболезненна, слизистая оболочка в цвете не изменена. Во 2 нижнем правом зубе глубокая кариозная полость, безболезненная при зондировании, перкуссия безболезненна.

1. на основании каких клинических симптомов поставлен данный диагноз. С чем связано абсцедирование?
2. Какова методика оперативного лечения абсцесса данной локализации?

Укажите несущественные для данного заболевания признаки. С чем они могут быть связаны, какова дальнейшая тактика врача?

1. При воспалительных поражениях языка различают?

1. Абсцесс и флегмону
2. Абсцесс
3. Флегмону
4. Лимфаденит языка
5. Глоссалгию

1. Абсцесс и флегмону корня языка вскрывают?

1. Разрезом снаружи в подподбородочной треугольнике
2. Разрезом на языке, в полости рта
3. Разрезом в челюстно-язычном желобке
4. Разрезом по переходной складке
5. В ретромолярной области

1. При абсцессе спинки и тела языка открывание рта?

1. Свободное
2. Ограниченное
3. Резко болезненное
4. Затруднено
5. невозможно

1. При флегмоне языка дыхание больного?

1. Нередко затруднено
2. Не нарушается
3. Свободное
4. Без изменений
5. Жалоб не предъявляет

II При абсцессе тела и спинки языка разрез проводят?

1. По краю или спинке языка через участок размягчения
2. Внутриротовым способом
3. Внеротовым способом
4. Подчелюстным разрезом
5. Подподбородочным разрезом

III. К какому грозному осложнению может привести флегмона языка?

1. Стеноз дыхательных путей и асфиксия
2. Вовлечение в процесс подъязычной области
3. Поражение окологлоточного пространства
4. Поражение дна полости рта
5. Поражению крыловидно-челюстного пространства

IV. Язык как орган принято считать-

1. Мышечным
2. Соединительнотканным
3. Смешанным
4. Лимфоидным
5. Хрящеподобным

1. При абсцессе языка в толще его можно пропальпировать?

1. Очаг размягчения и флюктауции
2. Инфильтрацию тканей
3. Отек тканей
4. Болезненный очаг
5. Участок онемения

источник

— Диагностика флегмон поднижнечелюстной и подбородочной области.

— Клиника флегмон поднижнечелюстной и подбородочной области.

— Принципы лечения флегмон поднижнечелюстной и подбородочной области.

1. Тема № 4. Абсцессы челюстно-язычного желобка, подъязычной области и ретромолярного пространства. Топографическая анатомия. Источники инфицирования. Возможные пути распространения инфекции. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. 2.Актуальность изучаемой темы: определяется необходимостью ранней диагностики и лечения абсцессов челюстно-язычного желобка, подъязычной области и ретромолярного пространства.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен:

3.1.Знать современные методы диагностики абсцессов челюстно-язычного желобка, подъязычной области и ретромолярного пространства.

3.2.Уметь проводить дифференциальную диагностику абсцессов челюстно-язычного желобка, подъязычной области и ретромолярного пространства.

3.3.Уметь назначить адекватное лечение больным с абсцессами челюстно-язычного желобка, подъязычной области и ретромолярного пространства.

3.4.Иметь представление о хирургическом лечении больных с абсцессами челюстно-язычного желобка, подъязычной области и ретромолярного пространства.

3.5.Иметь навыки оказания медицинской помощи больным с абсцессами челюстно-язычного желобка, подъязычной области и ретромолярного пространства.

4.1. Самостоятельная работа:

Демонстрация преподавателем практических навыков по выбору методов диагностики и лечения больных с абсцессами челюстно-язычного желобка, подъязычной области и ретромолярного пространства, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.

4.2. Исходный контроль знаний

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.

4.3. Самостоятельная работа по теме:

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.

Заслушивание рефератов по теме занятия.

4.4. Итоговый контроль знаний:

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

5. Основные понятия и положения темы:

Абсцесс и флегмона подъязычной области (подъязычного пространства). Одонтогенные гнойные процессы в подъязычной области развиваются в результате распространения инфек­ции из одонтогенных очагов на ниж­ней челюсти, а также за счет воспали­тельного процесса в прилегающих к нему областях — поднижнечелюстном, окологлоточном, крыловидно-нижне­челюстном пространствах.

Границы подъязычной области: нижняя — челюстно-подъязычная мышца или диафрагма рта, верхняя — слизистая оболочка полости рта, на­ружная — внутренняя поверхность те­ла нижней челюсти, внутренняя — подбородочно-язычная и подбородочно-подъязычная мышцы. Сзади про­странство примыкает к мышцам — шилоязычной, шилоглоточной и ши-лоподъязычной и подъязычной кости.

В подъязычном пространстве находят­ся подъязычная железа, проток поднижнечелюстной слюнной железы, язычные вена, артерия и нерв, подъя­зычный нерв. Позади заднего края че­люстно-подъязычной мышцы, в ок­ружности участка поднижнечелюстной слюнной железы и ее протока подъязычное клетчаточное простран­ство широко сообщается с клетчаткой поднижнечелюстного треугольника, а также окологлоточного и крыловид­но-нижнечелюстного пространства.

Дистальный отдел подъязычной об­ласти, расположенный между боковой поверхностью языка и телом нижней челюсти на уровне больших коренных зубов, принято клиницистами назы­вать челюстно-язычным желобком.

Вместе с тем подъязычное про­странство представляет единое анато­мическое образование. Распростране­ние инфекции от второго нижнего моляра через более тонкую корти­кальную пластинку в дистальный от­дел подъязычного пространства яви­лось причиной наиболее частого раз­вития гнойного процесса этого участ­ка. Вместе с тем понятие «желобок» анатомически не существует. По данным В. Г. Смирнова (1990), то­пография подъязычного пространства зависит от формы нижней челюсти. При узкой и длинной нижней челю­сти пространство имеет небольшую ширину, но наибольшую длину. На­оборот, при широкой и короткой нижней челюсти оно минимально по длине и максимально по ширине.

Различают абсцессы подъязычной области: переднего и дистального отделов, а также флегмону подъязычно­го пространства. Чаще воспалитель­ный процесс наблюдается в дистальном отделе подъязычного пространст­ва. Он может возникать при остром периодонтите или обострении хрони­ческого периодонтита нижних боль­ших коренных зубов и преимущест­венно второго моляра, а также перикоронита.

Абсцесс переднего отдела подъя­зычной области характеризуется жа­лобами на самопроизвольно возни­кающие боли, которые усиливаются при глотании и движении языка. Мо­жет появиться припухлость в подниж-нечелюстной или подподбородочной области. Рот открывается свободно. В переднем отделе подъязычной об­ласти на уровне резца, клыка и малых коренных зубов отмечается выбухание подъязычного валика, плотного и рез­ко болезненного. Слизистая оболочка над ним гиперемирована и отечна. Явления воспалительного отека рас­пространяются на слизистую оболоч­ку, покрывающую альвеолярный от­росток, подъязычную складку и ниж­нюю поверхность языка.

При абсцессе дистального отдела подъязычного пространства больные жалуются на резкие боли при глота­нии и движении языка, ограничение открывания рта. В заднем отделе поднижнечелюстного треугольника име­ется припухлость. Кожа на этом уча­стке не изменена. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Распространение воспа­лительного процесса по направлению к нижнему отделу медиальной крыло­видной мышцы, как правило, создает значительно выраженную воспали­тельную контрактуру нижней челю­сти, в связи с чем открывание рта ог­раничивается.

В преддверии рта изменений не об­наруживается. После медленного от­ведения нижней челюсти, что удобно делать небольшими поворотами ме­таллического шпателя, удается осмот­реть подъязычную область, а затем, отодвигая язык с помощью шпателя или стоматологического зеркала впротивоположную сторону, — дистальный его отдел. Слизистая оболоч­ка подъязычной складки резко гипе­ремирована, отечна и сглажена. Ткани на этом участке резко болезненны, инфильтрированы, обнаруживается флюктуация.

Флегмона подъязычной области ча­ще бывает односторонней, у отдель­ных больных — двусторонней. При односторонней флегмоне подъязыч­ной области больные жалуются на са­мопроизвольно возникающие боли, боли при глотании, невозможность движения языком, ограничение от­крывания рта. При наружном обсле­довании обнаруживается незначитель­ная разлитая припухлость в подподбородочном и переднем отделах поднижнечелюстных треугольников вследст­вие коллатерального отека, а также смешения книзу диафрагмы рта под давлением воспалительного экссудата. Двусторонняя флегмона подъязычных областей является флегмоной дна по­лости рта. Гнойный экссудат распола­гается в тканях над челюстно-подъязычной мышцей. Но нередко флег­мона поражает передние отделы подъ­язычного пространства или с одной стороны — переднего отдела и с дру­гой — и переднее и дистальное отде­лы; отличается припухлостью в подподбородочном и обоих поднижнече-люстных треугольниках. Кожа над припухлостью имеет обычную окра­ску, собирается в складку. Лимфати­ческие узлы увеличены и болезненны. Вследствие глубокого расположения гнойного очага при ощупывании поднижнечелюстных и подподбородочных треугольников флюктуация не определяется.

Открывание рта может быть слегка ограничено при локализации воспа­лительных явлений в передних отде­лах подъязычных областей. При рас­пространенной флегмоне более выра­жена контрактура внутренних крыло­видных мышц.

В полости рта в результате отека приподнимается подъязычная склад­ка появляется и затем увеличивается припухлость в области одной стороныязыка, язык отодвинут в непоражен­ную сторону.

При поражении обеих подъязыч­ных областей (дно полости рта) подъ­язычные складки инфильтрированы, сглажены или приподняты, нередко до уровня режущих поверхностей пе­редних зубов. Слизистая оболочка на поверхности подъязычных складок покрыта фибринозным налетом. Язык значительно увеличен, приподнят к небу, иногда не помещается в полости рта, и больной держит рот полуоткры­тым. Глотание, речь, движения язы­ком резко болезненны, а иногда и не­возможны. Хирургическое лечение абсцесса переднего отдела подъязыч­ного пространства проводят под ин-фильтрационной и проводниковой анестезией — лингвальной — или ане­стезией по Вайсбрему, Гоу-Гейтсу.

Абсцесс переднего отдела подъя­зычной области вскрывают со сторо­ны полости рта разрезом длиной 1,5-2 см через неподвижную слизистую оболочку альвеолярного отростка с язычной стороны. Затем тупым путем подходят к выбуханию в подъязычной складке и далее до челюстно-подъя-зычной мышцы, давая отток скопив­шемуся там экссудату. В этом про­странстве располагаются проток поднижнечелюстной слюнной железы и ее выводное отверстие. При тупом раздвигании тканей стараются не по­вредить их.

Вскрытие абсцесса дистального отдела подъязычного про­странства осуществляют под провод­никовой анестезией — блокадой языч­ного нерва, мандибулярной анестези­ей по Вайсблату и инфильтрационной анестезией в переднем отделе подъя­зычного пространства и у корня язы­ка. При абсцессе дистального отдела подъязычного пространства разрез проводят на участке наибольшего вы­бухания тканей. Во избежание ране­ния язычного нерва, а также располо­женных около него язычной артерии и вены острие скальпеля направляют в сторону альвеолярного отростка. Ес­ли после рассечения слизистой обо­лочки гной не выделяется, то тупым путем проходят более глубокие ткани до челюстно-подъязычной мышцы и таким образом вскрывают гнойник.

При вскрытии флегмоны подъя­зычного пространства обезболива­ние — проводниковая внеротовая — по Вайсблату и инфильтрационная. При хорошем открывании рта прово­дят проводниковую анестезию по Вайсбрему, Гоу-Гейтсу.

Флегмону вскрывают со стороны собственно полости рта разрезом че­рез слизистую оболочку альвеолярно­го отростка длиной 4-5 см и тупым путем подходят к ткани, где возможно скопление гноя.

Двустороннюю флег­мону вскрывают двумя аналогичными разрезами, в отдельных случаях дела­ют разрез со стороны кожных покро­вов в поднижнечелюстном треуголь­нике и, достигнув челюстно-подъя­зычной мышцы, пересекают ее. Хоро­ший результат дает сочетание внутри-ротового и внеротового доступов при вскрытии воспалительных очагов.

В результате распространения вос­палительных явлений из переднего и дистального отделов на всю подъязыч­ную область, в поднижнечелюстной, подбородочный треугольники разви­вается флегмона дна полости рта.

источник

Коронка ретенированного зуба закрыта мешочком, выстланным эпителием, образовавшимся от эпителия наружной эмали, состоящим из ткани мезодермального происхождения. Мешочек на границе эмали и цемента плотно пристает к анатомической шейке зуба по всей поверхности. Если щель между мешочком и эмалью зуба увеличивается и заполняется жидкостью, то образуется фолликулярная киста. Этот заполненный жидкостью мешочек при резком увеличении ведет к рассасыванию окружающей костной ткани.

В результате инфицирования оболочки фолликулярной кисты со стороны полости рта может наступить ее нагноение, напоминающее по течению гнойный периостит. Воспаление может носить острый, подострый или хронический характер. Хроническое воспаление может сопровождаться образованием свищей на десне, реже — на коже. Хроническое воспаление кисты отличается бессимптомным течением. Из-за распространенности процесса и в результате неожиданного обострения может развиться околокистозный остеомиелит.

Если ретенция верхнего восьмого зуба сопровождается образованием фолликулярной кисты, то стенка кисты может выбухать в гайморову пазуху и при отсутствии костной стенки своей оболочкой соприкасаться со слизистой оболочкой полости. Бывает, особенно в последнем случае, что воспаление, вызывающее нагноение фолликулярной кисты, сопровождается гнойным гайморитом.

Если фолликулярная киста начинается у нижнего ретенированного восьмого зуба, то при хроническом воспалении в процесс вовлекается нижнечелюстной нерв, возникают явления периневрита. Этот процесс вызывает такие же симптомы, как при невралгии.

Ретенированный зуб, прорезаясь, оказывает давление на окружающие ткани. В результате этого возможно рассасывание кости или ткани соседнего зуба. При ретенции верхнего восьмого зуба это явление часто наблюдается у второго верхнего большого коренного. Рассасывание может распространиться на стенку лунки соседнего зуба, периодонт, вплоть до пульпы. В связи с этим могут появляться невралгические боли (рис. 6).

Рис. 6. Рассасывание ткани на дистальном щечном корне левого верхнего второго большого коренного зуба при восьмом зубе, ретенированном в медиально-угловом положении.

Если поверхность, подвергающаяся давлению, не полностью покрыта десной и зуб находится в медиально-угловом положении, то в результате давления на шейке второго большого коренного зуба или на его дистальном корне может образоваться кариес. Нередко этот процесс наблюдают в стадии образования пульпита. Возможно, что коронка восьмого зуба, имеющего медиально-угловое положение, также кариозна (рис. 7).

Рис. 7 а — ретенированный в медиально-угловом положении правый верхний восьмой зуб вызвал кариес соседнего зуба на месте соприкосновения; б — подобное образование кариеса в результате ретенции нижнего восьмого зуба, который также кариозный.

Если с коронкой зуба, находящегося в полной костной ретенции, граничит зуб с омертвевшей пульпой, то хронический процесс у его верхушки может вызвать хронический верхушечный периодонтит.

При атрофии альвеолярного отростка, когда пользуются съемным протезом, больной и врач не знают о наличии ретенированного зуба. При медленном росте его коронка будет покрыта только зубным мешочком и десной. Десна между пластинкой протеза и коронкой зуба будет воспалена, и может наступить острый или подострый перикоронит с образованием абсцесса. После самопроизвольного вскрытия абсцесса через образовавшийся свищевой ход — из-за хронического перикоронита — длительное время может выделяться гной. Этот процесс с самого начала может носить хронический характер.
Свищи образуются преимущественно на собственно десне, однако в зависимости от положения коронки ретенированного зуба свищи могут также образовываться и на слизистой оболочке нёба. Свищ способствует возникновению кариеса ретенированного зуба, который может сопровождаться пульпитом, периодонтитом, периоститом. При давлении пластинки съемного протеза на слизистую оболочку и зубной мешочек, покрывающие коронку ретенированного зуба, на большем или меньшем участке происходит атрофия слизистой, и определенный сегмент коронки зуба будет виден во рту.

Пока коронку ретенированного зуба полностью покрывает десна (речь идет о больном, не пользующемся съемным протезом), вокруг этой коронки воспалительный процесс образуется относительно редко. Если зуб (верхний, и особенно нижний восьмой) прорезался хотя бы своим медиальным бугром, то непрерывность слизистой оболочки нарушается, и образуется пространство между коронкой и оставшейся частью зубного мешочка, которое способствует образованию периостита (рис. 8). В околокоронковом мешочке имеются благоприятные условия для развития гноеродных бактерий, грибков и различных сапрофитов.

Рис. 8. Частичная ретенция нижнего восьмого зуба. 1 — многослойный плоский эпителий десны; 2 — собственная соединительная ткань десны; 3 — слой клетчатки зубного мешочка; 4 — внутренний слой эпителия зубного мешочка (наружный эпителий эмали); 5 — перекоронарная щель; 6 — эмаль зуба; 7 — дентин; 8 — пульпа.

Перикоронит наблюдается, в основном, в области нижнего восьмого зуба.

Перикоронит может быть изолированным, в этом случае воспаление локализуется на покрывающей коронку зуба десне и зубном мешочке. Клинический опыт показывает, что зубной мешочек до некоторой степени локализует воспалительный процесс (Вассмунд). Поэтому речь может идти об изолированном перикороните как о самостоятельном виде заболевания, которое может носить острый, подострый или хронический характер. Что касается клинического проявления процесса, то различают язвенный перикоронит и гнойный перикоронит.

Язвенный перикоронит — результат инфекции фузоспирохетами. Если его оставить без соответствующего лечения, то он может явиться началом диффузного язвенного гингивита, а возможно — и язвенного стоматита. В случае язвенного перикоронита по краям десны, покрывающей коронку восьмого зуба, виден некротический ободок. После удаления налета, покрывающего язву, кровоточивость краев язвы указывает на такой процесс перикоронита, когда хирургическое вмешательство строго противопоказано и целесообразно лишь консервативное лечение.

Гнойный изолированный подострый перикоронит в основном носит хронический характер. При надавливании на мягкие ткани, покрывающие коронку восьмого зуба, из мешочка выделяется гнойный экссудат. На внутриротовом рентгеновском снимке наблюдается краевое рассасывание костной ткани в ретромолярной области, если восьмой зуб ретенирован в вертикальном, наклонном или горизонтальном положении; такие изменения на рентгеновском снимке указывают на наличие хронического перикоронита (Вассмунд). Зубной мешочек далеко не всегда изолирует воспалительный процесс. Таким образом, ограниченный хронический перикоронит может сопровождаться диффузным перирадикулярным оститом. В результате этого процесса по ходу альвеолярного нерва нижней челюсти может возникнуть хронический периневрит (рис. 9).

Нередко хронический перикоронит сопровождается хроническим цементитом, что может привести к гиперцементозу.

Рис. 9 а — частичная ретенция нижнего восьмого зуба, находящегося в вертикальном положении; деструкция кости ретромолярной области; б — краевая деструкция при горизонтальном положении зуба; в — диффузный околокорневой периодонтит и периневрит.

Если острый гнойный перикоронит распространяется за пределы зубного мешочка или же наступает обострение хронического перикоронита, то могут возникнуть явления пародонтогенного периостита. В случае изолированного перикоронита тризм челюстей, как правило, не наблюдается. Отличительным же симптомом периостита является тризм различной степени. С такими явлениями редко встречаются при процессе в области верхнего восьмого зуба и относительно часто — в связи с ретенцией нижнего восьмого зуба.

Среди процессов периостита, имеющих острый гнойный характер, наиболее часто встречаются с перикоронарным абсцессом. В случае локализованного процесса гнойный экссудат находится в промежутке между мягкими тканями, покрывающими ретенированный восьмой зуб, и его коронкой, что вызывает выбухание в этой области (рис. 10).

Рис. 10. Перикоронарный абсцесс, вызванный ретенцией левого нижнего восьмого зуба.

Среди локализованных процессов наиболее часто образуется абсцесс вокруг переднего края жевательной мышцы. Гнойный очаг располагается вблизи щечной поверхности зуба. Часто он расположен в медиальном направлении, и соответственно здоровому второму большому коренному зубу в области переходной складки наблюдается небольшое флюктуирующее уплотнение (рис. 11). В некоторых случаях образование гнойника отмечается в области здорового первого большого коренного зуба. Если околожевательный абсцесс вскрывается самопроизвольно или же лечение в этом случае ведется не специалистом и вскрытие гнойника производится без учета наличия ретенции восьмого зуба, то после исчезновения острых симптомов могут возникнуть свищи. В запущенном случае вскрытие околожевательного абсцесса наружным разрезом или же самопроизвольное вскрытие его со стороны кожи вызывает образование свища на лице. Свищ, как правило, проходит у края тела нижней челюсти соответственно жевательной мышце и ведет через ткани щеки к околокоронковому мешочку ретенированного восьмого зуба.

Рис. 11. Абсцесс в области жевательной мышцы.

Распространение острого гнойного процесса перикоронарного происхождения на область щеки проявляется в образовании абсцесса в нижней части щеки (рис. 12).

Рис. 12. Абсцесс щеки.

Распространение же в ретромолярную область, согласно Харнишу, может послужить причиной перитонзиллярного абсцесса. В этом случае гнойный экссудат распространяется в область глотки и мышц мягкого нёба под слизистой оболочкой по рыхлой клетчатке (рис. 13).

Рис. 13. Ретромолярный абсцесс. 1 — сжиматель глотки; 2 — нёбная миндалина; 3 — слизистая оболочка боковой стенки глотки; 4 — полость абсцесса; 5 — щечная мышца.

Характерными симптомами образовавшегося абсцесса являются температура, тризм, тяжелое и болезненное глотание, явно выраженный подчелюстной лимфаденит и гнусавость при разговоре.

Прогрессирующие процессы пародонтогенного периостита перикоронарного происхождения проявляются в виде околонижнечелюстных инфильтратов, склонных к гнойному расплавлению. В крыловидно-челюстном пространстве и в позадичелюстной ямке могут образовываться и абсцессы. При распространении инфильтрата на внутреннюю поверхность нижней челюсти абсцессы могут наблюдаться над челюстно-подъязычной мышцей в виде подъязычного абсцесса или же под челюстно-подъязычной мышцей — в виде гнойных инфильтратов подчелюстной области.

Тяжелое течение наблюдается при наличии инфильтратов, которые образуются от верхнего ретенированного восьмого зуба и распространяются в позадичелюстную ямку. Точно так же тяжело протекают инфильтраты крыло-челюстного пространства с распространением в окологлоточное пространство.

Образовавшиеся в результате гнойного перикоронита острые воспалительные процессы надкостницы могут сопровождаться более или менее распространенным остеомиелитом. Опыт показывает, что острые прогрессирующие надкостничные процессы перикоронарного происхождения склонны к образованию абсцессов и только редко носят характер флегмоны.

источник