Вопрос о выполнении комбинированных операций встает в тех случаях, когда имеется прорастание опухоли прямой кишки в рядом расположенный орган и возможно произвести его резекцию.
При прорастании опухоли крестца и кончика прямую кишку удаляют вместе с копчиком или надкостницей крестца.
У женщин с распространением опухолевого процесса на влагалище необходимо выполнить его резекцию.
У мужчин опухоль, локализующаяся на передней стенке прямой кишки, может прорастать в предстательную железу, семенные пузырьки, мочевой пузырь. В таких случаях также показано выполнение комбинированных операций, включающих резекцию этих органов.
Так же, как при опухолях ободочной кишки, при раке прямой кишки может развиваться перифокальный воспалительный процесс. В него часто вовлекаются матка, мочевой пузырь, сальник, петли тонкой кишки. В процессе операции бывает трудно решить вопрос с чем связано распространение опухоли на соседние органы — воспалением или прорастанием. В таких случаях следует считать целесообразным выполнение комбинированных оперативных вмешательств.
Из 166 радикальных операций комбинированный характер носили 16, что со ставило 9,6%. О характере их можно судить по данным таблицы 26.1.
Таблица 26.1. Характер комбинированных операций при раке прямой кишки
Несмотря на более высокую травматичность комбинированных операций выполнение их оправданно. Они существенно не увеличивают послеоперационную летальность, но в то же время нередко приводят к стойкому излечению.
Так, у 16 больных, перенесших комбинированные операции, 3 года и более прожили 7 больных, более 5 лет — 4.
С целью повышения радикальности операций при раке прямой кишки ряд авторов рекомендовал выполнять расширенные операции, при которых удаляются не только регионарные лимфатические узлы, но выполняется аорто-подвздошнотазовая лимфаденэктомия. Особенно веские аргументы в пользу расширенных операций представил Н.Е. Bacon (1964).
По его данным послеоперационная летальность при расширенных вмешательствах не увеличилась, но в то же время пятилетняя выживаемость при раке средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки возросла на 5,2%, при опухолях нижнеампулярного и анального отделов — на 3,9%.
Расширенные операции произведены у 5 больных. Показаниями к их выполнению были опухоли средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишке, преимущественно эндофитного характера, со значительной местной распространенностью опухолевого процесса (Т3-4 Р3-4) с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах. Выполнялись как расширенная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (3), так и брюшноанальная резекция (2).
В дополнение к описанным выше этапам этих операций производится отслаивание заднего листка париетальной брюшины до боковых стенок живота, после чего обнажается забрюшинное пространство. После выделения мочеточников одним блоком удаляются клетчатка с расположенными в ней лимфатическими узлами и сосудами по ходу аорты, нижней полой вены, подвздошных сосудов и стенок таза. Целостность брюшины восстанавливается.
У больных с IV стадией рака прямой кишки радикальные операции выполнить не удается. Причиной этого является обширное местное распространение опухоли или наличие отдаленных метастазов. В этих случаях выполняются паллиативные и симптоматические операции, целью которых, как правило, является ликвидация осложнений. Но иногда наряду с облегчением общего состояния больных, позволяет удлинить сроки их жизни. Паллиативные и симптоматические операции выполнены у 55 из 221 больного раком прямой кишки (24,9%).
Паллиативное вмешательства предполагает удаление первичной опухоли при остающихся отдаленных метастазах. Удаление первичного опухолевого узла предупреждает или устраняет непроходимость кишки, уменьшает раковую интоксикацию, снижает темпы дальнейшей генерализации опухолевого процесса.
После паллиативных вмешательств более эффективной может стать адъювантная лучевая и химиотерапия. Ограничения к выполнению паллиативных операций могут быть связаны с обширным метастазированием, канцероматозом брюшины, тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Техника паллиативных экстирпаций и резекций прямой кишки такие же, как при радикальных операциях.
К симптоматическим операциям при раке прямой кишки относится колостомия. Как правило, она выполняется при неудалимых опухолях с угрозой непроходимости или при уже развившейся кишечной непроходимости. Реже колостома накладывается у больных с резектабельной опухолью, но при наличии абсолютных противопоказаний к радикальной операции.
Наиболее оправданным видом колостомы следует считать двуствольную сигмостому. При вовлечении сигмовидной кишки в опухолевый процесс, анатомических трудностях, связанных с короткой брыжейкой или спаечным процессом, целесообразно использование трансверзостомы.
Исключение пассажа каловых масс через прямую кишку, пораженную опухолью, уменьшает опасность кровотечения, присоединения воспалительного процесса. При уже развившемся перифокальном воспалении создаются условия для его купирования. В редких случаях вследствие уменьшения перифокального воспаления обнаруживается возможность осуществить радикальную операцию. Все сказанное делает обоснованным применение симптоматической колостомии.
К паллиативно-симптотматическим операциям следует отнести электро- и криодеструкцию опухолей прямой кишки. Эти операции преследуют цель уменьшения болевого синдрома, реканализации кишечной трубки у больных с IV стадией заболевания, а также у больных с общими противопоказаниями к радикальной операции.
Особенно эффективны эти операции при злокачественных опухолях анального канала, малигнизированных пара ректальных свищах, рецидивах рака после ранее выполненных радикальных операций. Имеется первый опыт эндоскопической лазеротерапии злокачественных опухолей прямой кишки.
Несмотря на определенные успехи хирургического лечения рака прямой кишки, связанные с совершенствованием техники операций, разработкой эффективных методов предоперационной подготовки и послеоперационного лечения, в результате чего улучшились непосредственные и ближайшие результаты, остается неизменным уровень 5-летней выживаемости.
Рецидивы опухоли в первые 2-3 года после операции являются основной причиной смерти. В этом смысле хирургический метод лечения рака прямой кишки достиг предела своих возможностей. Совершенно справедливо возможность улучшения этого положения связывают с применением адьювантной терапии, которая в комплексе с хирургическим вмешательством обеспечивают комбинированное лечение заболевания.
В качестве метода адьювантной терапии общепризнанной является лучевое воздействие. Доказана эффективность в качестве элемента комбинированного лечения предоперационной лучевой терапии. Задачей предоперационной лучевой терапии является частичная девитализация клеток опухоли, которые во время операции создают реальную угрозу диссеминации в ране, по кровеносным и лимфатическим сосудам.
Предоперационное облучение снижает степень злокачественности опухоли за счет инактивации низкодифференцированных элементов, воздействует на микродиссеминанты или очаги опухоли при ее мультицентрическом росте. Кроме того, ликвидируются субклинические метастазы рака в анатомических зонах, не входящих в зону оперативного действия.
Наиболее полно отвечает требованиям практической онкологии методика концентрированного предоперационного облучения. Концентрированное предоперационное облучение совместимо с любым видом радикальных операций на прямой кишке, вызывает выраженные морфологические изменения в опухоли, позволяет свести к минимуму продолжительность облучения и интервал времени между облучением и операцией. В результате снижается частота возникновения рецидивов и увеличивается показатель пятилетней выживаемости после радикальных операций.
Наиболее выражено влияние концентрированного предоперационного воздействия у больных молодого возраста при локализации опухоли в ректосигмоидном и верхнеампулярном отделах прямой кишки, экзофитном типе роста, высокодифференцированных аденокарциномах и плоскоклеточном раке, при прорастании всех слоев стенки кишки. Менее отчетливы результаты при локализации в нижнеампулярном отделе и в анальном канале, эндофитном и диффузиоинфильтративном росте, низкодифференцированных аденокарциномах.
Одним из перспективных направлений предоперационной лучевой терапии является сочетание наружного лучевого воздействия с внутриполостным облучением источником гамма- или нейтронного облучения. В этом случае достигается увеличение опухолевой дозы облучения при создании максимального локального распределения его в зоне роста опухоли и минимального облучения окружающих здоровых тканей. В начальных стадиях рака прямой кишки бывает достаточным лишь внутриполостное облучение.
При местнораспространенном раке прямой кишки эффективность предоперационной лучевой терапии может быть повышена за счет усиления лучевого воздействия с помощью электроноакцепторных соединений, проведения лучевой терапии на фоне общей гипергликемии, локальной управляемой гипертермии.
В последнее время большое внимание уделяется изучению эффективности у больных раком прямой кишки сочетанного использования хирургического, лучевого и лекарственного методов лечения местно распространенных опухолей.
Другим видом адъювантной терапии при раке прямой кишки является регионарная и общая химиотерапия. Применяются следующие химиопрепараты: 5-фторурацил, фторафур, циклофосфан, оливомицин, йодбензотеф. Наиболее эффективным является регионарное введение химиопрепаратов (внутриартериальное, внутрипортальное и эндолимфатическое.
Группа авторов опубликовала результаты кооперативного исследования эффективности адьювантной химиотерапии и лучевой терапии при раке прямой кишки. Наблюдались 555 больных раком прямой кишки. Средние сроки наблюдения составили 64,1 месяцев.
Сравнительный анализ лечения проведен в 3-х группах: в 1-й группе проводилось только хирургическое лечение, во 2-й — после операции проводился курс химиотерапии 5-фторурацилом, семустином и винаристином; в 3-й группе больные получали курс послеоперационной лучевой терапии.
В группе с послеоперационной химиотерапией выявлено достоверное увеличение безрецидивного периода и выживаемости. Число выживших после операции и последующей химиотерапии в течении 5 лет были достоверно ниже у женщин (37 % против 60 % у мужчин), также, как и длительность безрецидивного течения (29 % против 47 %).
При сравнении группы, получавшей после операции лучевую терапию (4600-4700 рад за 26-27 фракций, всего на промежность 5100-5300 рад), с группой, получавшей только хирургическое лечение, выявлено снижение уровня местнорегиональных рецидивов с 25% до 16 %. Но безрецидивный период в этих группах статистически достоверно не отличался.
Таким образом, показана безусловная действенность послеоперационной химиотерапии при лечение рака прямой кишки у мужчин. Комбинация послеоперационной химиотерапии и лучевой терапии дают несколько лучшие результаты, чем только адьювантная лучевая терапия.
Предоперационная лучевая терапия позволяет расширить показания к сфинктеросохраняющим операциям.
Из 221 больного раком прямой кишки радикально оперированы 166 больных, у 55 больных выполнены паллиативные и симптоматические операции. О характере радикальных вмешательств можно судить по данным таблицы 26.2.
Таблица 26.2. Характер радикальных операций у больных раком прямой кишки
166 | 100 |
Летальность после радикальных вмешательство по поводу рака прямой кишки составляет от 4,9 до 12,4%. Летальность в группе наблюдавшихся нами больных составил 9,6% (16 больных). Наиболее частыми причинами смерти являются перитонит, острая кишечная непроходимость, тазовые флегмоны.
Послеоперационный перитонит развивается в результате несостоятельности швов анастомоза, некроза сигмостомы, флегмоны тазовой клетчатки. Частота его, в среднем, составляет 3,1-5,1%. Летальность при этом осложнении достигает 90-95 %. Это свидетельствует об особой опасности перитонита после операций на прямой кишке.
Она связана с целым рядом объективно существующих обстоятельств: наличием в просвете кишки обильной и патогенной микрофлоры, относительно неблагоприятными условиями кровоснабжения, отсутствием брюшинного покрова кишки, наличием рыхлой параректальной клетчатки, меньшей резистентностью стенки к механическим повреждениям и инфекции. Наиболее часто перитониту приводит несостоятельность швов анастомоза.
Определенное значение в возникновении послеоперационного перитонита имеет инфицирование брюшной полости и тазовой клетчатки вовремя операции, а также просачивание содержимого кишки через линию швов. Иногда послеоперационные перитониты могут развиваться в результате длительного пареза кишечника, сопровождающегося повышением проницаемости кишечной стенки.
Профилактика послеоперационного перитонита должна включать тщательную подготовку кишечника перед операцией, минимальную травматизацию тканей во время операции, соблюдение требований асептики, декомпрессию кишки в послеоперационном периоде.
Другим внутрибрюшным послеоперационным осложнением является механическая кишечная непроходимость. Она имела место у 3,8 % больных. Причиной этого опасного и тяжелого осложнения, как правило, является спаечный процесс, вовлекающий петли тонкой кишки. Существенное значение в его возникновении имеют даже незначительные повреждения во время операции брюшинного покрова органов брюшной полости инструментами, салфетками, термическими и химическими воздействиями.
В ряде случаев причиной послеоперационной механической кишечной непроходимости может стать ущемление петли тонкой кишки в узком пространстве между наложенной колостомой и боковой стенкой живота. Для профилактики такого осложнения следует подшивать сигмовидную кишку, несущую стому, к париетальной брюшине.
Диагностика послеоперационного перитонита и послеоперационной механической кишечной непроходимости представляет определенные трудности. Она должна основываться на ухудшении общего состояния больных, нарастающих признаках интоксикации, признаках нарушения пассажа содержимого по кишечнику. Следует шире и в возможно ранние сроки применять рентгенологическое исследование, в том числе с динамическим наблюдением за продвижением бариевой взвеси по кишечнику.
Особенно важно дифференцировать механическую кишечную непроходимость от динамического илеуса. Отличительной особенностью послеоперационного пареза кишечника являются: раннее развитие (первые 1-3 сутки), отсутствие выраженного болевого синдрома и болезненности при пальпации живота, равномерное вздутие живота, атония желудка.
Основным методом лечения послеоперационных перитонита и механической кишечной непроходимости является срочная повторная операция. Релапаротомия выполнена у 10 наших больных, что составило 83,3 % к числу больных с указанными осложнениями. Летальность составила 60 %. Консервативное лечение при этих осложнениях и запоздалые операции сопровождаются стопроцентной летальностью. При динамической кишечной непроходимости повторное чревосечение представляется опасным и сопровождается высокой летальностью.
Объем повторных вмешательств должен быть минимальным и щадящим, учитывая тяжелое состояние больных. Он может быть различным в зависимости от конкретной ситуации. При механической непроходимости основными задачами является ликвидация причины непроходимости, опорожнение тонкой кишки от содержимого и обеспечение временной ее декомпрессии и послеоперационном периоде. Наиболее эффективным и щадящим методом опорожнения и дальнейшей декомпрессии следует считать методику O.H.Wangcnstein.
При послеоперационном перитоните основными задачами являются эвакуации из брюшной полости эксудата, гноя, кишечного содержимого; последующая сан.щия брюшной полости, включающая многократное промывание растворами антисептиков и отсасывание содержимого. В дальнейшем необходимо адекватное дренирование всех отделов брюшной полости.
В случаях несостоятельности швов анастомоза следует исходит из того, что все попытки восстановить целостность анастомоза, ушить дефект обречены на неудачу. Необходимо ограничиться наложением двуствольной колостомы, отграничением места анастомоза тампонами и широким дренированием брюшной полости и малого таза.
Серьезным осложнением послеоперационного периода у больных раком прямой кишки являются тромбэктомии в различных сосудистых бассейнах. Часто тромбэмбоические осложнения возникают при генерализованных или местных воспалительных процессах в брюшной полости или малом тазу (перитонит, абсцессы, инфильтраты), сепсисе, обезвоживании организма, атеросклерозе и других заболеваниям артерий, варикозной болезни вен нижних конечностей, хронических тромбофлебитах и флеботромбозах. Тромбы и эмболии чаще всего развиваются на 5-9 сутки после операции. Диагностика их основана на известных клинических признаках, результатах лабораторных и функциональных исследований.
Весьма частым осложнением после радикальных операций при раке прямой кишки являются нарушения мочеиспускания. Они могут протекать в виде дисфункции, характеризующейся отсутствием позыва на мочеиспускание, растяжением мочевого пузыря, опорожнением по типу парадоксальной ишурии и наличием остаточной мочи.
Это — автономный тип дисфункции, связанный с пересечением рефлекторных дуг. При повреждении сакральных корешков спинальных нервов возможно развитие атонический характер дисфункции мочевого пузыря. Она характеризуется отсутствием позыва на мочеиспускание, затруднением его, наличием остаточной мочи.
Вторичная атония мочевого пузыря развивается также при травме его во время операции. В связи с расстройствами мочеиспускания необходимо обеспечить постоянное опорожнение мочевого пузыря до полного восстановления тонуса и функции детрузора. Более серьезным осложнением является незамеченное во время операции повреждение стенки мочевого пузыря.
Раневые осложнения наблюдаются у большого числа больных (21,1%), оперированных по поводу рака прямой кишки. Наиболее частым из них является нагноение послеоперационной раны (16,3%). У 6 больных наблюдались пресакральные и забрюшинные абсцессы, у 8 внутрибрюшные абсцессы. У 4 больных имели место некроз низведенной кишки и у 3 — коловагинальный свищ.
Некроз дистального отдела низведенной кишки развивается в результате первичных и вторичных нарушений ее кровоснабжения. Они могут быть обусловлены недостаточностью сосудов, сдавлением и перегибами низведенной кишки, ее натяжением, тромбозом и тромбофлебитом мелких сосудов.
Для определения лечебной тактики важное значение имеет степень распространенности некроза. Для ее определения необходимо провести пальцевое исследование и осмотр кишки с помощью детского или гибкого ректоскопа, при которых на 4-6 сутки можно обнаружить демаркационную линию.
При распространении зоны некроза в пределах 2 см от верхнего края анального канала производят широкое дренирование пресакральной области. Для предотвращения контакта каловых массе зоной некроза необходимы ежедневные «высокие» очистительные клизмы. После отторжения некротических тканей и стихания воспаления для предотвращения структуры необходимо наладить бужирование анального канала.
Если зона некроза распространяется более чем на 2 см от верхнего края анального канала, необходимо экстренно наложить трансверзостому и широко дренировать пресакральное пространство. Это позволило у 3 больных предупредить развитие перитонита и флегмоны клетчатки малого таза и забрюшинного пространства.
Отдаленные результаты лечения рака прямой кишки зависят от целого ряда факторов, важнейшими среди которых являются стадия и форма злокачественной опухоли, характер избранного лечения. Описаны разнообразные системы оценки отдаленных результатов, включающие множество прогностических критериев.
Наиболее достоверно коррелирующими с показателями 5-летней выживаемости являются: пол, возраст больных, стадия заболевания, тип опухоли, степень ее злокачественности, наличие или отсутствие кишечной непроходимости или перфорации.
За последние годы 5-летняя выживаемость составляет 45-55%.
Отдаленные результаты изучены у 126 больных раком прямой кишки, которым выполнены клинически радикальные операции. Данные о выживаемости по годам приведены в таблице 26.3.
Таблица 26.3. Выживаемость больных, оперированных по поводу рака прямой кишки (n=126)
Симптом | Описание |
Сильные боли в области прямой кишки или промежности (промежуток между задним проходом и наружными половыми органами). | Вызваны воспалением, раздражением нервных окончаний токсинами бактерий и воспалительными веществами. По мере того как гнойник увеличивается в размерах, боли становятся все более сильными, пульсирующими, дергающими. |
Повышение температуры тела, озноб. | Причина: проникновение токсинов и воспалительных веществ в кровь, интоксикация (буквально отравление) организма. Токсины и воспалительные агенты, проникшие в кровоток из очага воспаления, разносятся по всему организму и нарушают работу органов. Парапроктит может переходить в генерализованное воспаление – сепсис. При этом состояние больного сильно ухудшается. |
Нарушение общего самочувствия:
| |
Головные боли. | |
Бессонница. | |
Нарушение аппетита. | |
Мучительные позывы на дефекацию. | Причина: раздражение нервных окончаний в прямой кишке в результате воспаления. |
Задержка стула. | Причина: поражение стенки кишечника токсинами. В результате она менее интенсивно сокращается, слабее проталкивает пищу. При тяжелом воспалении развивается кишечная непроходимость. |
Нарушение мочеиспускания. | Причина: рефлекторно, в результате воспаления, постоянных болей. |
Вид гнойника | Описание, симптомы |
Подкожный | Самая распространенная разновидность парапроктита – встречается примерно у половины больных. Гнойник находится под кожей. Симптомы:
|
Ишиоректальный | Вторая по распространенности разновидность острого парапроктита. Встречается у 30-40% пациентов. Гнойник расположен рядом с седалищной костью. Симптомы:
|
Подслизистый | Встречается в 2-6% случаев. Гнойник расположен под слизистой оболочкой и выпячивается в просвет прямой кишки. Симптомы:
|
Пельвиоректальный | Встречается у 2-7% пациентов. Это наиболее тяжелая разновидность парапроктита, так как гнойник расположен наиболее глубоко, в полости таза. Симптомы в начале заболевания:
Симптомы на 7-20-й день заболевания (когда происходит нагноение в околопрямокишечной клетчатке):
|
Ретроректальный | Встречается у 1-2% пациентов. Симптомы:
|
При остром парапроктите, по мере расплавления тканей и увеличения размеров гнойника, состояние больного постепенно ухудшается. Затем гнойник прорывается – образуется свищ, и гной выходит наружу. Состояние пациента улучшается, симптомы стихают.
Иногда после этого происходит выздоровление. В других случаях свищ остается – в него постоянно заносится кал и газы, благодаря чему воспалительный процесс поддерживается.
Причины перехода острого парапроктита в хронический:
- отсутствие адекватного лечения;
- обращение пациента к врачу уже после того, как гнойник вскрылся;
- ошибки врачей, недостаточно эффективное лечение.
Гнойная инфекция может распространяться на жировую клетчатку таза. Иногда в результате этого происходит расплавление стенки прямой кишки, мочеиспускательного канала. Известны случаи, когда гной прорывался в брюшную полость, приводя к развитию перитонита.
Чаще всего хронический парапроктит протекает волнообразно. Вслед за улучшением состояния и кажущимся выздоровлением наступает очередное обострение.
Стадия парапроктита | Описание | Симптомы |
Обострение | В закрывшемся свище накапливается большое количество гноя. Состояние больного ухудшается. В определенный момент времени свищ снова вскрывается, из него начинает выделяться гной. |
|
Улучшение состояния | После очищения свища от гноя воспаление стихает. Постепенно свищ закрывается. Но заболевание не проходит. | Состояние больного улучшается. Температура снижается, боль уменьшается и проходит совсем. |
Сначала доктор опрашивает пациента.
Он может задать вопросы:
- Какие симптомы беспокоят?
- Как давно они появились? После чего? Как изменялись со временем?
- Повышалась ли температура тела? До каких значений?
- Нормален ли сон и аппетит?
Затем проводится осмотр. Врач просит пациента раздеться и принять коленно-локтевую позу – встать на четвереньки на кушетке, опершись на локти и колени. Доктор осматривает очаг поражения на коже, ощупывает. Затем проводит пальцевое исследование – надевает латексную перчатку, смазывает свой указательный палец вазелином и вводит в прямую кишку, ощупывает её изнутри. Процедура может быть весьма болезненной. Если возникает боль, то нужно сказать об этом врачу, и он выполнит местную анестезию, например, гелем лидокаина.
В целом диагностика острого парапроктита достаточно проста. Обычно врач устанавливает диагноз сразу после осмотра.
При остром парапроктите диагноз ясен без дополнительного обследования. Хирург назначает общий анализ крови, мочи. Исследования, при которых в прямую кишку вводят специальные инструменты (аноскопия, ректороманоскопия) не проводят, так как при остром парапроктите они очень болезненные, а диагноз ясен и без них.
Обследование при хроническом парапроктите:
Название исследования | Описание | Как проводится? |
Зондирование свища | Исследование, во время которого в свищ вводят металлический зонд. Цели проведения:
| Обычно пациента укладывают на спину с раздвинутыми ногами на гинекологическом кресле. Процедура может быть болезненной, поэтому врач, как правило, вводит пациенту анестетики или обезболивающие препараты. Зонд представляет собой тонкий металлический стержень, на конце которого находится округлое булавовидное расширение. Одновременно врач может ввести в прямую кишку палец для того, чтобы ощупать ткани между пальцем и зондом, определить их толщину (это косвенный признак сложности свища). |
Аноскопия | Эндоскопическое исследование, во время которого в прямую кишку вводится специальный инструмент, — аноскоп, — диаметром примерно 1 см, с миниатюрной видеокамерой на конце. | В среднем исследование занимает 15 минут. Обычно оно безболезненное. Если пациента беспокоят боли, то врач может использовать анестетик, например, лидокаин. Пациента укладывают на бок, либо просят встать на кушетку на четвереньки, опершись на колени и локти. Врач вводит аноскоп в задний проход пациента и проводит осмотр. При этом можно оценить состояние слизистой оболочки, увидеть крупные свищевые отверстия, рубцы. |
Ректороманоскопия | Эндоскопическое исследование, во время которого в прямую кишку вводят ректороманоскоп – металлический инструмент с видеокамерой. От аноскопии ректороманоскопия отличается тем, что инструмент вводится глубже, врач может осмотреть прямую кишку и вышележащий отдел кишечника – сигмовидную кишку. | Пациента укладывают на левый бок или просят встать на кушетку на четвереньки. Врач смазывает ректороманоскоп вазелином и вводит в задний проход пациента. В это время пациента просят расслабить правое плечо. Продвигая инструмент, врач проводит осмотр слизистой оболочки прямой, сигмовидной кишки. Обычно ректороманоскопию проводят для того, чтобы отличить парапроктит от других заболеваний. |
Проба с красителем | Цель: Обнаружить внутреннее отверстие свища, которое находится на слизистой оболочке прямой кишки. Суть метода: В наружное отверстие свища на коже вводят краситель. Он проходит через весь свищ и достигает внутреннего отверстия, из которого начинает выделяться. | Для проведения пробы с красителем обычно используют 1% раствор метиленового синего. Это вещество имеет яркий синий цвет и является антисептиком. Для обнаружения выделения метиленового синего из внутреннего отверстия свища применяют аноскопию. |
Фистулография | Рентгеновское исследование, во время которого свищ прокрашивается рентгенконтрастным веществом. При этом становятся видны все ответвления, карманы, имеющиеся по ходу свища. | В наружное отверстие свища вводят рентгенконтрастный раствор. После этого выполняют рентгенографию. На снимках хорошо виден свищ и все его ответвления. Исследование безболезненно и безопасно. |
УЗИ с применением ректального датчика | Используют специальный УЗ-датчик, который вводят в прямую кишку. При этом врач может обнаружить пораженную крипту и свищевой ход. | Подготовка к исследованию: Перед проведением УЗИ пациенту ставят очистительную клизму. Проведение исследования: Используется специальный тонкий датчик, который вводится в прямую кишку. В целях гигиеничности врач надевает на датчик презерватив. Пациента укладывают на левый бок или просят встать на четвереньки на кушетку. При положении на левом боку в момент введения датчика просят расслабить правое плечо. Врач оценивает состояние прямой кишки, крипт, наличие свищевого хода по изображению, которое видит на мониторе. Исследование безопасное и безболезненное (но стоит приготовиться к тому, что будет некий дискомфорт). |
При остром парапроктите показана операция. Её необходимо выполнить как можно раньше (хирургическое вмешательство при остром парапроктите относится к категории неотложных). В противном случае возможно развитие осложнений и переход острого парапроктита в хронический.
Перед операцией назначается стандартное обследование, включающее:
- общий анализ мочи;
- общий анализ крови;
- электрокардиографию;
- осмотр анестезиолога.
Предварительно хирург и анестезиолог информируют пациента об особенностях операции и наркоза, рассказывают о возможных осложнениях и рисках. Пациент должен подписать письменное согласие на проведение хирургического вмешательства и наркоза.
Местное обезболивание при операции по поводу острого парапроктита применять нельзя, так как оно чаще всего не способно полностью устранить боль. Введение иглы может способствовать распространению гноя.
Применяется общий наркоз: масочный или внутривенный.
Ход операции:
- Хирург уточняет расположение гнойника при помощи осмотра прямой кишки на ректальных зеркалах.
- Затем вскрывают гнойник и очищают от гноя. Хирург должен внимательно исследовать полость, вскрыть все карманы, разрушить имеющиеся перегородки.
- Полость гнойника промывают раствором антисептика.
- В ране оставляют дренаж (выпускник, через который оттекает гной, сукровица).
- В прямую кишку может быть вставлена специальная трубка для отвода газов.
- В дальнейшем ежедневно проводятся перевязки, больному назначают антибиотики.
Консервативное лечение хронического парапроктита
Хронический парапроктит удается вылечить без операции крайне редко.
Показания к консервативной терапии:
- у пожилых пациентов, имеющих противопоказания к хирургическому вмешательству;
- во время подготовки к операции.
Методы лечения:
Метод | Описание | Применение* |
Сидячие ванны | Теплая ванна помогает облегчить течение болезни, уменьшить симптомы. | Сидячие ванны принимают после акта дефекации 1 раз в сутки в течение 15 минут. Можно добавлять в воду отвары лекарственны растений (ромашка, календула). Продолжительность курса лечения – 2 недели. |
Промывание свища антисептическими растворами | Антисептики, введенные в свищевой ход, способствуют уничтожению инфекции, быстрому и эффективному очищению. | Раствор антисептика вводят в свищ на коже при помощи тонкого катетера или шприца. Можно использовать разные растворы, например, хлоргексидина, фурацилина, «Декасана». В свищ вводят по 5-10 мл антисептика 1 раз в день. |
Введение антибиотиков в свищевой ход | Антибактериальные препараты уничтожают возбудителей парапроктита. Перед началом лечения нужно провести бактериологическое исследование гноя из свища, определить чувствительность возбудителей к антибиотикам. | Применяются разные антибиотики по назначению врача. Их вводят в свищ на коже в виде растворов при помощи катетера или шприца. |
Микроклизмы:
| Свойства облепихового масла:
Свойства колларгола: | Для микроклизмы используют резиновую спринцовку или шприц на 150-200 мл. В них набирают облепиховое масло или раствор колларгола, подогретые до температуры 37°C. Проведение процедуры:
|
*Информация представлена исключительно в ознакомительных целях. Лечение должно проводиться только по назначению и под контролем врача.
Сроки хирургического лечения при хроническом парапроктите:
- во время обострения – срочное хирургическое вмешательство, не откладывая;
- при подостром течении (когда в стенке прямой кишки имеются воспалительные уплотнения): операция проводится после консервативного лечения в течение 1-3 недель;
- во время улучшения состояния – проводится консервативная терапия до очередного обострения.
Операция по поводу хронического парапроктита и свища прямой кишки проводится под общим наркозом. Предварительно пациент проходит обследование, подписывает согласие на проведение операции и наркоза.
В ходе хирургического вмешательства иссекают свищ и рубцы, вскрывают и очищают все гнойные полости. Хирургическая тактика, которую выбирает хирург, и тяжесть операции зависят от расположения, размеров свища.
При остром и хроническом парапроктите не существует специальной диеты. Но соблюдение некоторых рекомендаций по режиму питания поможет облегчить течение заболевания:
источник