Межкишечный абсцесс – отграниченный гнойник брюшной полости, формирующийся между кишечными петлями, брюшной стенкой, брыжейкой и сальником. Клиника межкишечного абсцесса характеризуется температурой гектического характера, интоксикацией, болью в брюшной полости, иногда отеком и гиперемией передней брюшной стенки. С целью диагностики межкишечного абсцесса используют обзорную рентгенографию брюшной полости, УЗИ и КТ. Лечение межкишечного абсцесса – оперативное: лапаротомия, вскрытие и дренирование полости гнойника; обязательно проведение антибактериальной терапии.
Межкишечный абсцесс рассматривается в гастроэнтерологии как частный вариант абсцесса брюшной полости. Брыжейка поперечно-ободочной кишки служит анатомическим барьером, препятствующим распространению гнойника на верхние этажи брюшной полости. Межкишечный абсцесс нередко сочетается с абсцессом дугласова пространства, аппендикулярным абсцессом. По количеству сформировавшихся гнойных полостей межкишечные абсцессы часто бывают множественными.
Чаще всего развитие межкишечных абсцессов связано с перфоративной язвой желудка или 12-перстной кишки, острым прободным аппендицитом, осложненным дивертикулитом кишечника, холециститом, раком толстого кишечника, болезнью Крона. Иногда причиной образования межкишечного абсцесса служит несостоятельность швов кишки и анастомозов. Осумкованные гнойники в межкишечном пространстве формируются как остаточные явления, сопровождающие перенесенный диффузный перитонит.
Отграничение гнойной полости образуется при склеивании брюшины с последующими сращениями между отдельными петлями тонкого или толстого кишечника, их брыжейками и сальником.
Началу клинических проявлений межкишечного абсцесса, как правило, предшествует разлитой перитонит, вызванный осложненным течением первичного заболевания. Обычно на фоне кажущегося выздоровления у пациентов вновь появляются тупые абдоминальные боли, недомогание, метеоризм, рвота, запоры. Проекция болей в животе соответствует локализации межкишечного абсцесса. При межкишечных абсцессах, расположенных близко к поверхности передней брюшной стенки, наблюдается асимметрия живота, отек и гиперемия кожи, напряжение мышц.
Вначале гнойник может не определяться, позднее он пальпируется в виде мягкого, эластического опухолевидного образования, неподвижного и болезненного, иногда с флюктуацией (зыблением) в центре. Температурная кривая приобретает гектический характер со значительными суточными колебаниями температуры тела; на этом фоне ярко выражены симптомы интоксикации. Межкишечные абсцессы могут сопровождаться явлениями механической или динамической кишечной непроходимости.
При прорыве межкишечного абсцесса в просвет кишки может наступить самоизлечение или образоваться свищ. Чаще, однако, межкишечный абсцесс прорывается в свободную брюшную полость, что приводит к образованию новых осумкованных гнойников или развитию разлитого перитонита.
Ввиду неспецифичности проявлений межкишечного абсцесса диагностика представляет определенные трудности, особенно в тех случаях, когда не удается установить причинно-следственную связь с первичным заболеванием. Основаниями для подозрения на межкишечный абсцесс должны служить недавно перенесенный перитонит или операции на брюшной полости, наличие в анамнезе неспецифического язвенного колита, дивертикулита, язвы, болезни Крона и т. д.
Изменения в периферической крови характеризуются лейкоцитозом, сдвигом формулы влево, ускорением СОЭ. При пальпации живота определяется локальное напряжение мышц живота, резкая болезненность, неподвижный патологический тугоэластический инфильтрат с размягчением в центре.
При обзорной рентгенографии брюшной полости выявляется затемнение в проекции гнойника, уровень жидкости и признаки пареза кишечника; при рентгенографии пассажа бария видна деформация петель кишечника. Окончательно вопросы диагностики межкишечного абсцесса позволяют решить УЗИ органов брюшной полости, МСКТ брюшной полости.
В инфильтративной стадии проводится консервативное лечение: назначаются антибактериальные препараты, дезинтоксикационная терапия, регуляция функции ЖКТ.
После отграничения межкишечного абсцесса производится оперативное вмешательство: лапаротомия, вскрытие и дренирование гнойной полости. Послеоперационная тактика включает смену тампонов, аспирацию гноя, промывание дренажей, внутрибрюшинное введение антибиотиков. Также продолжается системная противомикробная терапия, борьба с интоксикацией, обезвоживанием, гипопротеинемией.
В случае прорыва гнойника в брюшную полость или развития кишечной непроходимости, операция проводится в экстренном порядке. В некоторых случаях может потребоваться резекция части кишки.
При своевременном обнаружении и адекватной лечебной тактике прогноз чаще благоприятный. Множественные межкишечные абсцессы всегда являются неблагоприятным прогностическим фактором. Осложнениями межкишечных абсцессов может стать их прорыв в брюшную полость, перитонит, сепсис.
Профилактика формирования межкишечных абсцессов заключается в своевременном лечении заболеваний органов ЖКТ, тщательной ревизии брюшной полости при оперативных вмешательствах, внимательном послеоперационном ведении пациентов, перенесших перитонит.
источник
Межкишечные ограниченные скопления гноя располагаются, как правило, в нижнем этаже брюшной полости, между петлями тонкой и толстой кишок, сальником и брюшиной. Послеоперационные межкишечные абсцессы (МА) обычно формируются на 15-17-е сут послеоперационного периода и чаще бывают резидуальными.
МА обычно возникают после оперативных вмешательств по поводу острых заболеваний, осложненных распространенным перитонитом. Причинами образования МА в послеоперационном периоде нередко становятся несостоятельность швов анастомоза и культей полых органов, нагноение гематом, травматичность операций, оставленные в брюшной полости ИТ и др. МА могут быть одиночными, однако чаще они множественны.
Резидуальные абсцессы встречаются у 10 % больных, перенесших операции по поводу различных форм гнойного перитонита, развившегося вследствие острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [Н.Н. Малиновский, БД. Савчук, 1986]. Например, частота резидуальных абсцессов брюшной полости при остром аппендиците составляет от 1,8 до 5,7 % [Д.П. Чухриенко, Я.С. Березницкий, 1977], поданным же других авторов [Ю.М. Портной, 1984; Д.И. Кривицкий и соавт., 1990], достигает даже 31 %. После холицистэктомии она составляет 13 %, ушивания прободной язвы желудка или ДПК — 8,3 %. Наиболее частой локализацией этих абсцессов является правая подвздошная область, что зависит от места оперативного вмешательства. Они чаше бывают множественными.
По данным многих авторов [М.Э. Комахидзе и соавт., 1984; К.И. Мышкин и соавт., 1986 и др.], в последние годы количество послеоперационных МА по сравнению с количеством абсцессов брюшной полости другой локализации увеличилось и составляет 20-30 %.
Ранние МА возникают через 1-2 нед. после первичной операции и часто бывают множественными или сочетаются с абсцессами другой локализации. Поздние МА образуются спустя 3-4 нед., а то и более после операции и обычно бывают одиночными, хорошо изолированными. Развиваются они чаще в результате нагноений послеоперационных инфильтратов. Ранние МА появляются в результате остаточного скопления гноя между петлями кишечника при разлитом перитоните. Эти абсцессы, особенно после аппендэктомии, встречаются в 2-3 раза чаше, нежели поздние [А.П. Подоненко-Богданова, 1980; Ю.М. Портной, 1984].
Развитию М А способствуют недостаточная санация брюшной полости или ее неадекватное дренирование, технические погрешности при наложении кишечных швов. Некоторые хирурги [БД. Савчук, 1979; B.C. Савельев, 1986) обращают внимание на возможность образования МА после проведения перитонеального диализа. Эти абсцессы часто образуются в илеоцекальной области, в правом боковом канале и правом брыжеечном синусе. Однако они могут возникать и в других отделах брюшной полости, часто сочетаясь с поддиафрагмальным абсцессом и гнойниками полости малого таза.
Механизм образования МА типичен. В результате быстро возникающего слилчивого, адгезивного процесса скопление экссудата отграничивается от свободной брюшной полости. Наиболее частыми возбудителями МА являются кишечная палочка, золотистый стафилококк, стрептококки, протей, анаэробы [О.Б. Милонов и соавт., 1990; A. Altemeier, 1973]; «стерильные» МА встречаются очень редко.
Клиническая картина. Клинические проявления МА во многом зависят от первоначальной причины их развития, распространенности перитонита, характера сопутствующих заболеваний, иммунореактивности организма и других факторов.
Клиника резидуальных МА, несмотря на их различную локализацию и множественность, однотипна. Обычно 5-7 сут послеоперационного периода протекают нормально — «светлый промежуток», затем к концу первой и особенно второй недели после операции общее состояние больных постепенно начинает ухудшаться. Появляется субъективная симптоматика: слабость, вялость, отсутствие аппетита, жажда, боль в животе. Они постепенно усиливаются, нарастают явления пареза кишечника. Этому состоянию могут предшествовать усиления перистальтики, проявляющиеся тенезмами и поносами в результате раздражения петель кишечника воспалительным инфильтратом.
Межпетельные формы в начальных «разах развития, особенно если воспалительный очаг не предлежит к передней брюшной стенке, чаще проявляются небольшими схваткообразными болями в животе. Диагноз ставится тогда, когда к симптомам острого гнойного заболевания присоединяются явления частичной НК, а у некоторых больных начинает прощупываться инфильтрат
Боли в животе могут быть различными — от давящих постоянных до острых приступообразных. Частый симптом МА — НК, которая может быть как динамической, так и механической, возникающей в результате сдавления кишки в инфильтрате, перегиба и нарушения ее проходимости из-за спаечного процесса.
При множественных гнойниках клиническое течение заболевания тяжелее. Отмечаются бледность кожных покровов, вечерние подъемы температуры тела, ознобы. В начальной стадии субфебрильная температура сменяется гектической. Наблюдается повышенная потливость.
В брюшной полости начинают определяться инфильтрат с нечеткими границами в области локализации абсцесса, выраженная болезненность при ощупывании и умеренное напряжение мышц по сравнению с другими отделами брюшной полости. Если абсцесс подходит близко к париетальной брюшине, определяется положительный симптом Блюмберга—Щеткина. Если же процесс развивается в глубине брюшной полости между петлями кишечника, то четких симптомов при пальпации установить не удается.
Обычно у таких больных зона болезненности не имеет выраженных границ; с течением времени границы инфильтрата и болезненность очерчиваются, отмечается асимметрия живота за счет выбухания брюшной стенки в области гнойника. Симптом Блюмберга—Щеткина обычно бывает положительным над абсцессом в тех случаях, когда одной из его стенок является париетальная брюшина. В запущенных случаях наблюдаются притупление над абсцессом при перкуссии, гиперемия кожи, пастозность мягких тканей, флюктуация.
В диагностике множественных абсцессов большое значение имеют РИ. Рентгеноскопию и рентгенографию брюшной полости производят в различных положениях больного, что позволяет выявить участки затемнения различной интенсивности, а иногда и уровень газа и жидкости в абсцессах. При контрастном исследовании бариевой взвесью выявляются смешение петель абсцессом, замедление пассажа, а также чаши Клойбера в результате выраженного сдавления кишечника инфильтратом или парезом кишечника [Н.Н. Малиновский, БД. Савчук, 1986].
Для диагностики перикультийных абсцессов 40, возникающих после аппендэктомии, используют ирригоскопию [В.Н. Буценко, 1985]. Из специальных методов исследования наиболее информативными являются KT, в особенности при множественных глубоколежащих гнойных полостях, и УЗИ [А.И. Кишковский и соавт, 1987; Ю.Н. Нестеренко и соавт, 1987; К. Taylor, 1979; Ferrucci и соавт., 1981].
Эхографическая картина зависит от локализации и причины возникновения МА. При нагноении инфильтрата брюшной полости в центре появляется скопление гноя в виде эхонегативной зоны. Плотные включения в полости абсцесса определяются на эхограмме в виде эхопозитивных образований различной формы и размера, которые смещаются при изменении положения тела больного. Полость абсцесса обнаруживается, если ее диаметр достигает 5-6 см.
При увеличении диаметра абсцесса на эхограмме отчетливо увеличиваются контуры эхонегативной зоны. Абсцедирование гематом дает менее четкие контуры эхонегативной зоны в связи с наличием в полости, помимо гноя, лизированной крови. МА часто имеют эхонегативную зону неправильной формы (в результате сдавления прилегающими петлями кишок). Абсцессы, расположенные между париетальной брюшиной и петлями кишок, определяются по наличию плотной капсулы и эхонегативной зоны, фиксированных к брюшине и стенкам ТК.
Определенное диагностическое значение в выявлении МА имеет термография брюшной полости. Более информативными методами исследования, по сравнению с рентгенологическим и ультразвуковым, являются КТ и изотопное сканирование. КТ позволяет отличать бессосудистые участки некроза (гнойника) от зоны воспаления. Изотопное сканирование производится при помощи 67 Ja и 111 Jn.
Для диагностики МА используют и лапароскопию. Более ценные данные дает контрольно-динамическая лапароскопия. Многократный визуальный осмотр органов и тканей брюшной полости помогает в краткие сроки выявлять послеоперационные осложнения, контролировать их развитие в динамике и эффективность проводимого лечения [В.М. Буянов, 1984].
Для абсцессов любой локализации, особенно для межкишечных, характерны выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, снижение количества гемоглобина и эритроцитов, гипопротеинемия, диспротеинемия (увеличение количества грубодисперсных фракций).
Состояние больных, у которых МА осложняются НК, становится тяжелым. Быстро нарастают явления интоксикации. Таким больным показаны интенсивная непродолжительная предоперационная подготовка и срочная РЛ.
Весьма тяжелое осложнение МА — их вскрытие в свободную брюшную полость. Абсцесс может вскрыться и в просвет полого органа. Из других осложнений МА следует отметить кишечные свищи, НК, эвентрации, пилефлебит, абсцессы печени и др.
В первой фазе воспалительного процесса (стадия воспалительного инфильтрата) МА протекает без симптомов раздражения брюшины и при удовлетворительном состоянии больного. В этой фазе проводят консервативное лечение (покой, назначение антибактериальных средств, детоксикация, общеукрепляющая терапия, проведение физиотерапевтических процедур), холод на область воспалительной «опухоли» (при формировании МА) или высокое положение головного конца кровати, теплые ромашковые клизмы (при тазовом инфильтрате). Часто такое лечение дает эффект: абсцессы рассасываются. Хорошие результаты иногда дает рентгенотерапия, способствуя быстрому рассасыванию, даже исчезновению послеоперационного инфильтрата.
При формировании абсцесса, появлении локальных признаков абсцедирования (прогрессирующая интоксикация, гектическая температура, размягчение инфильтрата) показано срочное оперативное вмешательство. Больным, находящимся в тяжелом состоянии (прорыв абсцесса в свободную брюшную полость), следует обязательно провести непродолжительную интенсивную предоперационную подготовку.
Оперативное вмешательство следует выполнять под эндотрахеальным наркозом. Хорошее анестезиологическое обеспечение позволяет провести детальную ревизию зоны вмешательства в условиях воспаленных тканей, мероприятия по санации и дренированию брюшной полости. Наиболее трудный момент операции — оптимальный доступ к МА. Только внебрюшинное вскрытие абсцессов предотвращает загрязнение свободной брюшной полости гноем. Однако такое вскрытие возможно, если абсцессы непосредственно прилежат к париетальной брюшине и спаяны с ней. Чаще же абсцессы располагаются между петлями кишок, и последние своей стенкой прилежат к париетальной брюшине. В этих случаях вскрытие абсцессов без входа в свободную брюшную полость практически невозможно.
При МА брюшную стенку послойно рассекают наикратчайшим доступом к зоне патологического процесса, что позволяет произвести полноценную санацию.
Через центр выбухания пальпируемого образования после отграничения кожного разреза тупым путем разъединяют кишечные петли, гной аспирируют отсосом. Производят санацию полости гнойника и ее дренирование двухпросветной трубкой по H.H. Каншину. При необходимости вводят отграничивающие тампоны. В послеоперационном периоде применяют проточное промывание абсцессов растворами антисептиков (фурацилина, хлоргексидина, диоксидина).
Более трудным является вскрытие без инфицирования свободной брюшной полости МА, расположенных в глубине между петлями кишок и не граничащих с париетальной брюшиной.
Манипуляции, связанные с рассечением брюшины, и в дальнейшем должны быть максимально щадящими и осторожными, так как велика опасность вскрытия просвета полого органа. После рассечения брюшины сразу виден гной. В этом случае под контролем пальца тупо расширяют вход в полость гнойника до необходимых размеров. Если гнойник расположен глубже, то тупо пальцем разделяют инфильтрированные петли и сальник, достигая полости.
Следует позаботиться о тщательной изоляции операционной раны, с тем чтобы избежать попадания гнойного содержимого в свободную брюшную полость. Опорожнив гнойник, полость дренируют перчаточно-марлевым тампоном. Жесткие резиновые дренажные трубки применять не следует, так как это может привести к образованию пролежня и кишечного свища. Применение сигаровидных дренажей, марлевых тампонов и перчаточной резины обосновано при неустранении источника перитонита, неуверенности в надежности гемостаза, необходимости ограничения свободной брюшной полости. Тампоны удаляют на 3-5-е, а резиновые выпускники — на 7-10-е сут после операции.
МА, располагающиеся в боковых каналах брюшной полости, предпочтительнее вскрывать внебрюшинно. Производят косой разрез в непосредственной близости от передневерхней подвздошной кости, соответствующей средней длине разреза. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы живота. Держась ближе к кости таза, тупо продвигаются вглубь и затем медиально в сторону абсцедировавшего инфильтрата сквозь инфильтрированную заброшенную клетчатку вскрывают гнойник, опорожняя и дренируя его. Дренажи меняют на 5-6-й день после операции.
В случаях глубокого межпетлевого расположения гнойника вначале приходится прибегать к вскрытию брюшной полости. При множественных МА всегда показано широкое срединное повторное чревосечение.
Из-за выраженного спаечного процесса вскрытие таких абсцессов представляет большие трудности. В этом случае манипуляции в брюшной полости должны быть крайне осторожными. При появлении гноя его аспирируют, затем вскрывают абсцесс более широко и полностью аспирируют его содержимое электроотсосом. Полость абсцесса временно тампонируют салфетками, смоченными хлоргексидином, после чего продолжают дальнейшее разъединение спаек и вскрытие других МА. После вскрытия всех абсцессов обильно промывают брюшную полость 6-8 л антисептических растворов. Если абсцессы расположены преимущественно в 1-2 областях брюшной полости, то вначале производят тщательный лаваж этих областей, затем — обильное промывание других [Д.И. Кривицкий и соавт, 1990].
Дренирование брюшной полости при широкой лапаротомии осуществляется способом из 4 отдельных разрезов. В нижние контрапертуры вводятся перчаточно-трубчатые дренажи, в верхние — полихлорвиниловые трубки. После вскрытия больших абсцессов к этому месту дополнительно подводят дренажные двухпросветные трубки.
Лапаротомная рана независимо от ее размеров не ушивается. Петли кишок укрываются марлевыми тампонами или поролоном с винилином. В последующем производится ежедневная ревизия полостей абсцессов сменой тампонов с растворами антисептиков. В послеоперационном периоде назначают антибиотики и антибактериальные препараты, антшистаминные препараты, коррекцию волемических и электролитных нарушений путем активной инфузионной терапии, иммуностимуляцню и иммунокоррекцию.
Антибиотики назначают с учетом чувствительности к ним микрофлоры содержимого абсцессов. Для стимуляции иммунореактивности применяют декарис, переливание гипериммунной плазмы и антистафилококкового γ-глобулина.
Таким образом, МА — это одно из самых тяжелых осложнений после оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Для их диагностики и адекватной санации необходим только широкий внутрибрюшной доступ. Профилактика МА — это своевременное удаление очагов инфекции из брюшной полости: тщательная санация и ее адекватное дренирование, надежный гемостаз, осторожное обращение с тканями при выполнении оперативных вмешательств.
источник
Своевременная диагностика и лечение острой кишечной непроходимости, в том числе профилактика непроходимости путем эндоскопической установки стентов, позволяет сохранить высокое качество жизни у пациентов с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости, а в ряде случаев и спасти жизнь.
Острая кишечная непроходимость – грозное, опасное для жизни осложнение многих заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе опухолей собственно кишечника, а также опухолей других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Несмотря на успехи медицины, при неоказании своевременной медицинской помощи в первые 4-6 часов развития от острой кишечной непроходимости гибнет до 90% больных.
Пациентам с раком толстой и тонкой кишки, особенно на поздних стадиях заболевания, при наличии массивных метастазов в области ворот печени, важно знать первые признаки развития острой кишечной непроходимости, чтобы своевременно обратиться за медицинской помощью в лечебное учреждение.
Суть острой кишечной непроходимости состоит в быстром прекращении нормального физиологического прохождения (пассажа) пищи по пищеварительному тракту.
Кишечная непроходимость бывает полной или частичной. При частичной непроходимости пассаж пищи резко ограничен. Так, например, при стенозе (сдавлении) опухолевым конгломератом толстой кишки ее диаметр может уменьшиться до 1-3 мм. В результате через такое отверстие может проходить только небольшое количество пищи. Диагностируется такое поражение при проведении гастроскопии или колоноскопии, в зависимости от места развития сужения кишки.
Для прогноза лечения и исхода этого острого осложнения онкологического заболевания крайне важно знать, произошло ли нарушение пассажа пищи до или после связки Трейца, образованной складкой брюшины, подвешивающей двенадцатиперстную кишку. Соответственно поэтому выделяют высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость.
Также прогноз лечения острой кишечной непроходимости определяется наличием или отсутствием механического препятствия. Если нет препятствия пассажу пищи в виде полного сдавления кишечной трубки, кишечная непроходимость называется динамической, которая в свою очередь бывает паралитической или спастической.
При наличии механического препятствия на пути пищи (чаще опухоли, отека прилежащих тканей, обусловленных опухолью, или спайки, в том числе возникшей вследствие ранее проведенных операций хирургического лечения рака), такая кишечная непроходимость называется механической (синоним — обтурационной).
При сдавлении брыжейки (складки брюшины, поддерживающей кишку, в которой проходят сосуды и нервы) кишечная непроходимость называется странгуляционной.
При динамической кишечной непроходимости назначают консервативное лечение в условиях хирургического стационара. При механической и странгуляционной кишечной непроходимости лечение только хирургическое.
Среди факторов, предрасполагающих к механической кишечной непроходимости, наиболее часто встречаются:
- Спаечный процесс в брюшной полости (как следствие взаимодействия между опухолью и окружающими тканями, и как осложнение после операций по удалению первичного очага опухоли).
- Индивидуальные особенности строения кишечника (долихосигма, подвижная слепая кишка, дополнительные карманы и складки брюшины),
- Грыжи передней брюшной стенки и внутренние грыжи.
Механическая (обтурационная) кишечная непроходимость может возникнуть также вследствие сдавления кишечника опухолью извне или сужения просвета кишечника в результате воспаления. Важно знать, что механическая кишечная непродоходимость может развиться не только при опухолях кишечника, но и при раках других локализаций, например, раке почки, раке печени, раке мочевого пузыря, раке матки.
Паралитическая непроходимость может быть результатом травмы, перитонита, существенных нарушений обмена веществ, например, при низком уровне калия в крови. У онкологических больных паралитическая кишечная непроходимость может быть обусловлена декомпенсацией функции печени и почек, нарушением углеводного обмена при наличии таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет и ряде других состояний.
Спастическая кишечная непроходимость развивается при поражениях головного или спинного мозга, отравления солями тяжёлых металлов (например, свинцом) и некоторых других состояниях.
Ранний и обязательный признак острой кишечной непроходимости — боль в животе — может возникнуть внезапно без каких-либо предвестников, быть «схваткообразной», обычно она не зависит от приёма пищи. Приступы боли при острой кишечной непроходимости первое время повторяются примерно через равные промежутки времени и связаны с физиологическим волнообразным движением кишечника — перистальтикой. Спустя некоторое время боль в животе может стать постоянной.
При странгуляционной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во время волны перистальтики. При этом стихание болей нужно расценивать как сигнал тревоги, поскольку говорит о прекращении перистальтической деятельности кишечника и возникновении пареза (паралича) кишечника.
При паралитической кишечной непроходимости боли в животе чаще тупые распирающие.
В зависимости от высоты нарушения проходимости пищи – в области пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки или толстого кишечника, развиваются различные симптомы. Задержка стула, включая его отсутствие с течение нескольких часов, отсутствие отхождения газов — это ранние симптомы низкой кишечной непроходимости.
При расположении механического сдавления, пареза или сужения в области верхних отделов кишечника, преимущественно в начале заболевания, при частичной проходимости кишечной трубки, а также особенно под влиянием лечебных мероприятий, у пациента может быть стул за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. Часто наблюдается тошнота и рвота, иногда многократная, неукротимая, усиливающаяся с нарастанием интоксикации.
Иногда отмечаются кровянистые выделения из заднего прохода.
При внимательном осмотре можно заметить существенное вздутие и выраженную асимметрию живота, видимую на глаз перистальтику кишок, которая затем постепенно угасает — «шум вначале, тишина в конце».
Общая интоксикация, слабость, снижение аппетита, апатия, наблюдаются у большинства больных с постепенным прогрессированием кишечной непроходимости от частичной до полной.
Кишечная непроходимость приводит к обезвоживанию организма, выраженным сдвигам водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса организма. В основе лежит нарушение поступления пищи, ее переваривания и всасывания, а также прекращения секреции желудочного и кишечного соков в просвет желудочно-кишечного тракта.
Поскольку ткани и клетки организма чувствительны к малейшим изменениям в химическом постоянстве внутренней среды, то такие сдвиги вызывают дисфункцию практически всех органов и систем. Наряду с жидкостью и электролитами при кишечной недостаточности за счёт голодания, рвоты, образования воспалительного экссудата теряется значительное количество белков (до 300 г/сут), особенно альбумина, играющего важную роль в гомеостазе. Наличие метастазов в области печени, которые угнетают белково-синтетическую функцию печени, дополнительно уменьшает уровень белка в крови, снижает онкотическое давление плазмы крови, что вызывает развитие стойких отеков.
Общая интоксикация организма при постепенном развитии кишечной непроходимости дополнительно ухудшается тем фактом, что в содержимом приводящего отдела кишечника начинаются процессы разложения и гниения, в содержимом просвета кишечника начинает размножаться патогенная микрофлора, накапливаются токсические продукты. При этом физиологические барьеры, в норме препятствующие всасыванию токсинов из кишечника, не работают и значительная часть токсических продуктов поступает в кровоток, усугубляя общую интоксикацию организма. В стенке кишки начинает развивается омертвение (некроз), итогом которого является гнойный перитонит из-за излития кишечного содержимого в брюшинную полость. При этом токсичные продукты распада тканей, микробные токсины, тяжелые метаболические сдвиги могут привести к сепсису и полиорганной недостаточности и гибели пациента.
Развитие кишечной непроходимости – показание к срочной госпитализации в хирургический стационар, где безотлагательно производится:
- рентгенография брюшной полости,
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- ирригография — рентгенологическое исследование с контрастной бариевой взвесью, вводимой в кишечник с помощью клизмы.
В нашей клинике мы часто используем жидкий контраст для лучшего контурирования кишечника и во избежание попадания бария в брюшинную полость во время последующей операции. При подтверждении диагноза и/или наличии выраженных клинических симптомов перитонита после очень короткой предоперационной подготовки проводится экстренное хирургическое вмешательство.
В отсутствие симптомов раздражения брюшины (перитонита) некоторое время (до суток) под наблюдением хирурга проводится консервативная терапия:
- регидратация,
- введение белковых растворов, электролитов,
- введение антибиотиков,
- освобождение верхних отделов пищеварительного тракта путем зондового промывания желудка,
- промывание кишечника,
- обезболивание и пр.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения требуется выполнить операцию в плановом порядке. При возможности удалить причину непроходимости проводится диагностическая лапаротомия с резекцией кишечника. Во время операции обязательно проводится ревизия брюшной полости для уточнения причины развития острой кишечной непроходимости и определения общего объема операции.
При обнаружении во время ревизии органов брюшной полости спаек, заворота, узлов петель, инвагинаций, производится их устранение. По возможности выполняется циторедуктивная операция по удалению первичного опухолевого очага, вызвавшего развитие острой кишечной непроходимости.
По существующим правилам удаление кишки при непроходимости должно проводиться на определенном расстоянии выше и ниже места непроходимости (обтурации). Если диаметр соединяемых отрезков ненамного отличается, выполняют анастомоз «конец в конец», при значительном различии диаметров приводящего и отводящего участков анастомоза — «бок в бок». В нашей клинике мы используем как классические методики ручного шва для формирования аностозов, так и современные сшивающие аппараты типа степлеров.
При тяжелом общем состоянии больного или невозможности формирования первичного анастомоза по другим причинам, например, из-за далеко зашедшего опухолевого процесса, формирования «опухолевого панциря», большой протяженности участка резецируемого кишечника, скопления большого объема жидкости в брюшной полости (асцита), на передней брюшной стенке формируется отверстие – колостома, в которую выводятся приводящий и отводящий отрезки кишки — «двухствольная стома».
В зависимости от участка кишки, из которого производится формирование колостомы данное оперативное вмешательство имеет различное наименование:
- наложение илеостомы – при выведении тонкой кишки,
- цекостома — слепой,
- асцендо-, десцендо- и трансверзостомы – соответственно восходящей, поперечный и нисходящий участки поперечноободочной кишки,
- при сигмостомии – из сигмовидной кишки.
При операции на сигмовидной кишке, называемой «операцией Гартмана» отводящий отрезок толстой кишки всегда ушивается наглухо и погружается в брюшную полость.
Помимо наложения стомы, альтернативным способом восстановления прохождения пищи по кишечнику является создание обходного межкишечного анастомоза. Операции называются по названию соединяемых отделов кишечника, например:
- Операция на правых отделах толстого кишечника называется наложением обходного илеотрансверзоанастомоза.
- Наложение анастомоза между начальным отделом тонкой и конечным отделом тощей кишок называется наложением обходного илеоеюноанастоза.
Каждое из этих вмешательств может быть временным, производимым для подготовки больного к последующим этапам или окончательным при невозможности проведения радикальной операции.
Основной задачей, решаемой во время хирургического лечения острой кишечной непроходимости, является спасение жизни пациента от угрозы прорыва кишечного содержимого в брюшинную полость с развитием острого перитонита и смертью пациента.
В течение 2-3-х недель после выполненной операции по поводу острой кишечной непроходимости при условии улучшении общего состояния, ликвидации последствий интоксикации организма может быть выполнена повторная операция по восстановлению естественного пассажа пищи. В таких случаях выполняется наложение кишечного анастомоза, который погружается внутрь брюшной полости.
В остальных случаях к колостоме присоединяется калоприемник для сбора кишечного содержимого. Современные разновидности калоприемников позволяют поддерживать приемлемое качество жизни даже при их использовании в течение нескольких месяцев.
Часто в тяжелых случаях и при неоперабельных опухолях у больных в тяжелом состоянии с частичной кишечной непроходимостью декомпрессия желудочно-кишечного тракта достигается путем эндоскопической установкой стента в толстую кишку. В этом случае хирургическая операция выполняется через естественный просвет кишечника – под контролем колоноскопа в просвет толстой кишки per rectum вводится первоначально баллон, расширяющий суженный (стенозированный) участок, а затем устанавливается стент.
Своевременная профилактическая установка стента в просвет кишечника позволяет продлить жизнь и существенно повысить ее качество за счет уменьшения интоксикации, а также избежать вероятного оперативного вмешательства у больных при 4 стадии ракового процесса. Аналогичным образом может выполняться стентирование участков двенадцатиперстной кишки.
Мы устанавливаем стенты в толстый кишечник у больных раковым поражением кишечника и с высоким классом анестезиологического риска из-за наличия сопутствующих заболеваний, в том числе ишемической болезни сердца, сахарного диабета и ряда других. Это позволит длительно поддерживать проходимость кишечника и избежать оперативного вмешательства.
источник
- Острая кишечная непроходимость
- Обтурационная кишечная непроходимость
- Рак толстой кишки
- Рак прямой кишки
- Рак ободочной кишки
- Колоректальный рак
- Рак толстой кишки опухолевой этиологии
ДИ – доверительный интервал.
РКИ – рандомизированное контролируемое исследование.
ОКН – острая кишечная непроходимость.
ОЦК – объём циркулирующей крови.
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии.
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь лёгких.
ЦВД – центральное венозное давление.
Кишечная непроходимость опухолевого генеза — синдром характеризующийся нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту и обусловленный механическим препятствием, которым является злокачественное или доброкачественное новообразование кишечника.
Кишечная непроходимость опухолевой этиологии относится к обтурационной непроходимости и в преобладающем числе случаев является толстокишечной. К развитию данного синдрома прежде всего могут приводить злокачественные опухоли слепой кишки, ободочной кишки и злокачественные новообразования прямой кишки. Значительно реже кишечная непроходимость опухолевой природы бывает вызвана злокачественными новообразованиями тонкой кишки и доброкачественными опухолями кишечника.
Обтурация может возникнуть также вследствие перекрытия просвета кишечной трубки первичной или сдавления рецидивной опухолью извне, исходящей из соседних органов и тканей.
Основная причина развития кишечной непроходимости опухолевого генеза — это рак толстой кишки. Значительно реже к развитию этого синдрома приводят аденомы и неэпителиальные опухоли толстой кишки, а также новообразования тонкой кишки. Кроме этого к кишечной непроходимости может привести канцероматоз висцеральной брюшины с поражением тонкой кишки, развитием деформации и обструкции ее просвета.
Патогенез кишечной непроходимости опухолевой природы отличается стадийностью. Наиболее характерно стертое, медленно прогрессирующее начало в виде нарушения транзита, в связи с неполной окклюзией просвета кишки. Острое начало может быть обусловлено полной обтурацией суженного участка опухолью или плотными каловыми массами.
Нарушения моторной и секреторно-резорбтивной функции кишечника. В раннюю стадию непроходимости перистальтика усиливается, при этом кишечник своими сокращениями как бы стремится преодолеть появившееся препятствие. На этом этапе перистальтические движения в приводящей петле укорачиваются по протяженности, но становятся чаще. В дальнейшем, в результате гипертонуса симпатической нервной системы, перерастяжения кишечника, резкого угнетения тканевой перфузии, возникает фаза значительного угнетении моторной функции, а в поздних стадиях непроходимости развивается полный паралич кишечника. Расстройства метаболизма кишечных клеток усугубляет нарастающая эндогенная интоксикация, которая, в свою очередь, увеличивает тканевую гипоксию.
Водно-электролитные нарушения связаны с потерей большого количества воды, электролитов и белков. Жидкость теряется с рвотными массами, депонируется в приводящем отделе кишечника, скапливается в отечной кишечной стенке, ее брыжейке, а также в свободной брюшной полости. Потери жидкости в течение суток могут достигать 4 л и более. Происходит нарушение электролитного баланса, прежде всего потеря калия. Наряду с жидкостью и электролитами теряется значительное количество белков (до 300 г/сут) за счет голодания, рвоты, пропотевания в просвет кишки и брюшную полость. Особенно значимы потери альбумина плазмы. Белковые потери усугубляются превалированием процессов катаболизма.
Указанные выше изменения гуморального статуса обусловливают принципы предоперационной комплексной терапии, которая должна включать в себя переливание кристаллоидных, коллоидных растворов, препаратов белков.
Эндотоксикоз — важное звено патофизиологических процессов при кишечной непроходимости. В условиях циркуляторной гипоксии кишка утрачивает функцию биологического барьера, и значительная часть токсических продуктов поступает в общий кровоток, что способствует нарастанию интоксикации.
Затем нарушается нормальная микробиологическая экосистема за счет застоя содержимого, что способствует бурному росту и размножению микроорганизмов. Происходит миграция микрофлоры, характерной для дистальных отделов кишечника, в проксимальные, для которых она чужеродна. Выделение экзо- и эндотоксинов, нарушение барьерной функции кишечной стенки приводят к транслокации бактерий в портальный кровоток, лимфу и перитонеальный экссудат. Эти процессы лежат в основе системной воспалительной реакции и абдоминального хирургического сепсиса, характерных для острой кишечной непроходимости. Некроз кишки и гнойный перитонит — второй источник эндотоксикоза. Исходом данного процесса являются усугубление нарушений тканевого метаболизма и возникновение полиорганной недостаточности.
В патогенезе кишечной непроходимости значительная роль отводится внутрибрюшной гипертензии — так называемому компартмент синдрому. Этот синдром представляет собой комплекс отрицательного эффекта стремительного повышения внутрибрюшного давления. При этом нарушается кровоснабжение внутренних органов, понижается жизнеспособность тканей, что приводит к развитию полиорганной недостаточности. Основными принципами лечения компартмент-синдрома являются ранняя хирургическая декомпрессия и рациональная инфузионная терапия.
Инфекционно-воспалительные осложнения, как следствие перфорации (микроперфорации) опухоли или приводящих отделов толстой кишки, а также транслокации микроорганизмов в перитонеальный транссудат, приводят к формированию:
- инфильтрата брюшной полости;
- абсцесса брюшной полости;
- абсцесса брыжейки кишки;
- абсцесса или флегмоны забрюшинного пространства;
- местного неотграниченного или распространенного перитонита.
В преобладающем большинстве случаев острая кишечная непроходимость является осложнением колоректального рака, которое возникает у 15–20% больных, может наблюдаться во всех возрастных группах, но чаще — у пациентов, старше 50 лет [1], [2], [3]. Хирургия острой кишечной непроходимости сопряжена с высоким уровнем летальности, достигающим 25%, частым развитием послеоперационных осложнений [4].
C18.0 Слепой кишки, илеоцекального клапана
C18.1 Червеобразного отростка
C18.2 Восходящей ободочной кишки
C18.3 Печеночного изгиба
C18.4 Поперечной ободочной кишки
С19 Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения
С20 Злокачественное новообразование прямой кишки
По уровню непроходимости:
- высокая (характерна для локализации опухолей в правых отделах ободочной кишки);
- низкая (характерна для локализации новообразований в левых отделах ободочной кишки и в прямой кишке).
По степени нарушения пассажа кишечного содержимого:
По степени компенсации:
- компенсированная кишечная непроходимость: периодически возникающий запор, сопровождающийся задержкой стула и затруднением отхождения газов; на обзорной рентгенограмме брюшной полости может выявляться пневматизация ободочной кишки с единичными уровнями жидкости в ней;
- субкомпенсированная кишечная непроходимость: задержка стула и газов менее 3 сут, на обзорной рентгенограмме определяются тонкокишечные арки, пневматоз и чаши Клойбера в правой половине живота; отсутствуют признаки полиогранных дисфункций; эффективна консервативная терапия;
- декомпенсированная кишечная непроходимость: задержка стула и газов более 3 сут; рентгенологические признаки как толсто-, так и тонкокишечной непроходимости с локализацией тонкокишечных уровней и арок во всех отделах брюшной полости; рвота застойным содержимым; наличие органных дисфункций [5].
- При сборе анамнеза рекомендуется обратить внимание на наличие или отсутствие кишечной симптоматики, характер стула, и т.д.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий. Особенность кишечной непроходимости при опухолях толстой кишки — стертость клинической симптоматики на ранних этапах развития заболевания, большая возможность для проведения консервативных мероприятий.
Клинические проявления острой кишечной непроходимости опухолевой природы разнообразны и зависят от многих факторов. Наиболее распространенными из них являются следующие:
- боль в животе — постоянный и ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно, вне зависимости от приема пищи, в любое время суток, без предвестников; характер боли схваткообразный. Приступы боли связаны с перистальтической волной и повторяются через 10–15 мин. В период декомпенсации, истощения энергетических запасов мускулатуры кишечника боль начинает носить постоянный характер. При острой обтурационной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во время волны перистальтики. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2–3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком (симптом Мондора) — усиленная перистальтика кишечника сменяется на постепенное угасание перистальтики («Шум вначале, тишина в конце»). При дальнейшем прогрессировании кишечной непроходимости может определяться симптом «мертвой (могильной) тишины» — отсутствие звуков перистальтики; зловещий признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся;
- вздутие и асимметрия живота. Определяются патогномоничные симптомы кишечной непроходимости, такие, как симптом Валя — относительно устойчивое асимметричное вздутие живота, заметное на глаз, определяемое на ощупь; симптом Шланге — видимая перистальтика кишок, особенно после пальпации; симптом Склярова — выслушивание «шума плеска» над петлями кишечника; симптом Спасокукоцкого–Вильмса — «шум падающей капли», выявляющийся при аускультации; симптом Кивуля — усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком над растянутой петлей кишки;
- задержка стула и газов — патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком ее характере, в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счет опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия;
- рвота – вначале носит рефлекторный характер, при продолжающейся непроходимости рвотные массы представлены застойным желудочным содержимым. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают вид и запах кишечного содержимого. Чем выше уровень непроходимости, тем более выражена рвота;
- патологические выделения из заднего прохода — имеют кровянистый, слизистый или смешанный характер. Их наличие может быть обусловлено слизеобразованием, распадом опухоли, травматизацией ее каловыми массами, а также воспалительными явлениями в проксимально расположенных отделах кишечника. Кроме того, могут быть определены следующие специфические симптомы: Обуховской больницы — признак низкой толстокишечной непроходимости, проявляющийся баллонообразным вздутием пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса; симптом Цеге–Мантейфеля — признак низкой толстокишечной непроходимости: малая вместимость (не более 500 мл воды) дистального отдела кишечника при постановке клизмы.
- Кроме перечисленных выше симптомов нередко наблюдаются другие клинические проявления опухоли. Это гипертермия, тахикардия, общая слабость, головокружение, снижение работоспособности, потеря массы тела, анемия.
- При поступлении в стационар больного с подозрением на кишечную непроходимость в первую очередь рекомендовано провести его осмотр, при котором оценивается состояние его кожного покрова, лица, рассчитывается индекс массы тела.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Также рекомендовано провести:
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
- измерение пульса и артериального давления
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
- аускультацию, перкуссию и пальпацию живота
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
- пальцевое ректальное исследование, у женщин дополнительно – вагинальное исследование.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
- выведение содержимого из желудка зондом, предпочтительно толстым.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
- Рекомендовано провести общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, группа крови и Rh-фактор, определяется кислотно-основный состав крови.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Обязательный рекомендованный диагностический минимум инструментальных исследований:
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
- обзорная рентгенография брюшной полости.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Причину кишечной непроходимости рекомендовано установить при выполнении:
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
- ирригоскопии или колоноскопии.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Кроме этого в качестве предоперационного обследования онкологических больных рекомендовано проведение:
- рентгенография грудной клетки
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
- УЗИ органов брюшной полости, таза, забрюшинного пространства
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
- при возможности — КТ или МРТ брюшной полости и малого таза, гастродуоденоскопии
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
? Рекомендован осмотр женщин гинекологом
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
? Рекомендован осмотр терапевтом и анестезиологом.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Дифференциальная диагностика кишечной непроходимости проводится со следующими заболеваниями и синдромами:
? острое нарушение мезентериального кровообращения;
? спонтанный бактериальный перитонит;
? острый синдром приводящей петли (с резекцией желудка по Бильрот-2 в анамнезе);
Главная задача дифференциальной диагностики при наличии признаков острой кишечной непроходимости — выделение больных со странгуляционными формами механической непроходимости, а также выявление осложнений, требующих экстренного хирургического вмешательства [6].
При выявлении странгуляционной непроходимости показано неотложное хирургическое лечение. Исключение составляют пациенты, с признаками полиорганных дисфункций, нестабильной гемодинамикой, дыхательными расстройствами (ASA 4-5). Данной группе пациентов показано проведение интенсивной предоперационной подготовки в условиях палаты интенсивной терапии.
Предельный срок пребывания пациента в приемном покое не должен превышать 2 ч. В случаях, когда в течение этого времени не удается исключить острую кишечную непроходимость и отсутствуют показания к экстренной операции, пациента госпитализируют в хирургический стационар, где лечебно-диагностические мероприятия должны быть продолжены [7].
Диагностические критерии кишечной непроходимости опухолевого генеза основываются, прежде всего, на оценке жалоб больного, клиническом осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации, пальцевом исследовании прямой кишки и влагалища у женщин, эндоскопическом, рентгенологическом и ультразвуковом методах исследования.
Клинические проявления: наиболее характерные симптомы — схваткообразные боли в животе высокой интенсивности, вздутие живота, отсутствие отхождения стула и газов, тошнота, рвота.
Рентгенологический метод: основной специальный метод исследования при подозрении на кишечную непроходимость:
? обзорная полипозиционная рентгенография органов брюшной полости позволяет поставить диагноз острой кишечной непроходимости, опираясь на следующие специфические признаки:
? определение газа и уровней жидкости в расширенных петлях кишок (чаши Клойбера);
? поперечная исчерченность кишки;
? ирригоскопия (может быть выполнена после УЗИ и эндоскопических исследований) позволяет выявить специфические рентгенологические признаки непроходимости опухолевой природы:
? дефект наполнения в толстой кишке;
? циркулярный дефект наполнения на уровне стенозирующей просвет кишки опухоли, проксимальнее которой поступление контрастного вещества не происходит;
? пассаж бариевой взвеси по ЖКТ при кишечной непроходимости опухолевой этиологии затягивает время принятия решения, может быть неэффективным методом исследования.
Для подтверждения диагноза острой кишечной непроходимости и уточнения локализации препятствия, исключения псевдообструкции, необходимо выполнять рентгеноконтрастные исследования (ирригография) [8], 26, 43].
Применение ирригографии имеет ограничения, связанные с невозможностью выполнения исследования у «лежачих» больных и у пациентов с нарушенной функцией держания анального сфинктера. Кроме того, это исследование не позволяет оценить состояние приводящего отдела кишки, степень первичного опухолевого поражения и наличие отдаленных метастазов. Оно сопряжено с риском диастатической перфорации супрастенотического отдела толстой кишки при декомпенсированной кишечной непроходимости.
КТ способна подтвердить диагноз острой кишечной непроходимости более чем в 90% случаев, позволяет определить точную локализацию и распространенность опухоли, выявить отдаленные метастазы.
КТ предоставляет дополнительную информацию о локализации и распространенности первичной опухоли, наличии отдаленных метастазов, позволяет отказаться от выполнения ирригоскопии. КТ должна применяться во всех случаях, когда есть такая возможность [9-10].
Эндоскопический метод: ректороманоскопия, колоноскопия позволяют верифицировать диагноз новообразования прямой или ободочной кишки, определить уровень поражения, выраженность стеноза просвета кишки на уровне опухоли.
Колоноскопия может быть использована для выявления уровня обструкции и верификации диагноза путем выполнения биопсии опухоли. В некоторых случаях во время колоноскопии удается провести зонд через стенозирующую опухоль с целью декомпрессии проксимальных отделов кишки.
Колоноскопия позволяет определить причину кишечной непроходимости, дает возможность выполнения лечебных мероприятий, направленных на разрешение острой кишечной непроходимости .[11].
Противопоказанием к проведению колоноскопии является декомпенсированная кишечная непроходимость, сопровождаемая диастатической перфорацией кишки или высоким риском ее развития, перитонитом, крайне тяжелым общим состоянием больного.
Ультразвуковой метод диагностики — патогномоничные признаки:
расширение просвета тонкой кишки более 2 см с наличием феномена «секвестрации жидкости» в просвете кишки;
утолщение стенки тонкой кишки более 4 мм;
наличие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;
? увеличение высоты керкринговых складок более 5 мм, увеличение расстояния между ними более 5 мм;
гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе;
наличие свободной жидкости в брюшной полости.
УЗИ может иметь значение в диагностике кишечной непроходимости в связи со своей простой, доступностью, неинвазивностью и отсутствием лучевой нагрузки, однако избыточное количество газа в петлях кишечника зачастую делают это исследование малоинформативным.
Всех больных с подозрением на кишечную непроходимость необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар. Сроки поступления таких пациентов могут определять исход заболевания. Чем позже начинается лечение, тем выше уровень летальности.
При сомнении в диагнозе острой механической кишечной непроходимости, отсутствии перитонеальной симптоматики проводят консервативные лечебно-диагностические мероприятия по подтверждению или исключению острой кишечной непроходимости определяют ее природу и уровень.
Проводится коррекция водно-электролитных нарушений, эндогенной интоксикации, при инфекционно-септических осложнениях начинается антибактериальная терапия.
Если кишечная непроходимость не разрешается, проведенное консервативное лечение становится предоперационной подготовкой.
Элементы консервативного лечения:
? обеспечение декомпрессии проксимальных отделов ЖКТ путем аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный зонд;
? очистительные и сифонные клизмы. Постановка клизм в ряде случаев позволяет добиться опорожнения отделов толстой кишки, расположенных выше препятствия. Постановка сифонных клизм при острой кишечной непроходимости является исключительно врачебной процедурой;
? инфузия кристаллоидных растворов с целью коррекции водно-электролитных нарушений, ликвидации гиповолемии. Объем инфузионной терапии следует проводить под контролем центрального венозного давления, что требует постановки центрального венозного катетера;
? коррекция белкового баланса путем переливания белковых препаратов;
? при компенсированной форме кишечной непроходимости лечение целесообразно дополнить назначением сбалансированных питательных смесей.
Положительным клиническим эффектом от консервативной терапии и подтверждением правомерности продолжения консервативных мероприятий следует считать достижение совокупности следующих критериев:
? общая положительная динамика при отсутствии перитонеальной симптоматики;
? прекращение рвоты и отделения застойного содержимого по назогастральному зонду;
? восстановление ритмичной непатологической перистальтики кишечника при аускультации живота;
? уменьшение вздутия живота;
? восстановление отхождения газов;
? купирование болевого синдрома;
? восстановление естественного опорожнения кишечника.
По данным рентгенологических методов исследования:
? уменьшение диаметра участка кишки, расположенного проксимальнее опухоли;
? исчезновение поперечной исчерченности стенки супрастенотического участка кишки;
? уменьшение количества и исчезновение «арок» и уровней жидкости (чаш Клойбера);
? продвижение контраста через опухолевый канал и в дистальные отделы кишки.
Декомпенсированная форма острой кишечной непроходимости подлежит оперативному лечению после короткой предоперационной подготовки. Характер и объем инфузионной терапии определяются совместно с анестезиологом-реаниматологом.
Консервативная терапия при субкомпенсированной форме острой кишечной непроходимости считается эффективной при достижении положительной динамики в течение первых 6-12 ч лечения. При явной положительной динамике, отсутствии перитонеальной симптоматики консервативное лечение может быть продолжено.
Компенсированная форма острой кишечной непроходимости подлежит оперативному лечению в плановом порядке.
В случае установления опухолевой этиологии кишечной непроходимости отсроченное оперативное вмешательство выполняется на фоне указанной консервативной терапии в течение не более 10 суток от установленного диагноза без выписки на амбулаторное лечение во избежание рецидива непроходимости либо после перевода в специализированное онкологическое или колопроктологическое отделение.
При развитии острой кишечной непроходимости опухолевого генеза, нарастании симптоматики и отсутствии эффекта от консервативных мероприятий, предпринимаемых в течение первых 12 ч лечения, первоочередной задачей хирургического лечения является ликвидация кишечной непроходимости и сохранение жизни пациенту.
Неотложные операции должны проводиться по мере возможности в дневное время хирургами и анестезиологами, имеющими опыт в лечении колоректального рака (СР D [7]).
При наличии распространенного перитонита, тяжелого абдоминального сепсиса хирургическое лечение должно соответствовать стандартам лечения перитонита и сепсиса (УД 3 [12]).
В случае купирования симптомов кишечной непроходимости опухолевого генеза в результате проведения консервативных мероприятий или стентирования возможно выполнение отсроченных хирургических вмешательств, объем которых соответствует плановым операциям.
Пациент с кишечной непроходимостью должен быть тщательно подготовлен к операции. Лечебные мероприятия направлены на ликвидацию водно-электролитных и белковых расстройств, купирование явлений эндотоксикоза, декомпрессию кишечника. Обязательно получение информированного согласия пациента на выполнение операции, маркировка места выведения стомы. Должна быть проведена антибиотикопрофилактика и профилактика тромбоэмболических осложнений.
3.2.2 Информированное согласие
В соответствии с Законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», получение добровольного информированного согласия — обязательная и необходимая процедура, которая отражает соблюдение юридических и этических прав человека принимать самостоятельное решение, касающееся его здоровья. Условиями возможности получения информированного согласия являются способность больного принимать обдуманные решения относительно лечебных мероприятий, доступное предоставление всей необходимой для принятия решения информации. Основные вопросы: польза и риск предлагаемого лечения, предполагаемый объем лечебных мероприятий, последствия отказа от лечения.
Все пациенты, которым планируется провести хирургическую манипуляцию по поводу колоректального рака, должны дать информированное согласие. Оно подразумевает под собой то, что больному представлена информация о возможной пользе и гипотетических рисках лечения, а также о наличии каких-либо альтернативных методов лечения. По возможности информированное согласие должно быть получено непосредственно оперирующим хирургом (СР В).
3.2.3 Профилактика тромбоэмболических осложнений
Пациенты, которым выполняется оперативное вмешательство по поводу колоректального рака, относятся к группе высокого риска возникновения тромбоэмболических осложнений. При наличии кишечной непроходимости риск подобных осложнений расценивается как крайне высокий. Применение низкомолекулярных гепаринов может существенно снизить вероятность возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболию легочной артерии. Использование обычных гепаринов не отличается по эффективности, однако сопряжено с большим числом геморрагических осложнений и развитием гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Дополнительно используются компрессионные чулки, а также приборы прерывистой пневматической компрессии. В то же время раннее прекращение постельного режима является одним из условий успешной профилактики венозного тромбоза и практикуется во всех случаях, когда это возможно. У больных, перенесших обширные оперативные вмешательства по поводу онкологических операций, целесообразно проводить профилактические мероприятия, сочетающиеся с введением низкомолекулярных гепаринов как минимум в течение 4 нед (УД 1b) [13-15].
Пациентам, которым проведена операция по поводу колоректального рака, с целью профилактики тромбоэмболических осложнений следует назначать инъекции препаратов гепарина и использование компрессионных чулок (СР А) [16].
Назначение антибактериальных препаратов может уменьшать частоту развития инфекционных осложнений, укорачивать сроки пребывания больного в стационаре, снижать затраты на лечение осложнений после хирургических операций. Приемлемым считается профилактическое интраоперационное внутривенное введение цефалоспоринов или фторхинолонов в сочетании с метронидазолом. Эффективность профилактики нагноения послеоперационной раны при однократном внутривенном введении цефалоспоринов в сочетании с метронидазолом не уступает таковой при троекратном их применении после операции (УД 1b) [17].
Все пациенты, оперированные по поводу колоректального рака, должны получать профилактическую антибактериальную терапию. В настоящее время нельзя сказать, какая схема наиболее оптимальная, однако достаточно эффективным считается однократное введение антибактериального препарата широкого спектра действия непосредственно перед операцией, а при длительности хирургического вмешательства более 3 ч — его повторное введение (СР А) [18].
Необходимость подготовки кишечника к оперативному вмешательству зависит от степени нарушения пассажа кишечного содержимого, уровня кишечной непроходимости, клинического течения (острое или хроническое).
При нарушении кишечной проходимости за счет частичного нарушения пассажа назначается бесшлаковая диета в сочетании с приемом вазелинового масла, 15% раствора сернокислой агнезии и механической очисткой толстой кишки.
При острой декомпенсированной кишечной непроходимости не рекомендуется применение слабительных препаратов, стимуляция перистальтики кишечника, постановка очистительных клизм (СР A) [19].
3.2.5 Подготовка к формированию стомы
Если пациенту предполагается формирование стомы, то ход самой процедуры и ее последствия должны быть тщательно разъяснены. Необходимо выполнить маркировку области, где предполагается сформировать стому. Наиболее оптимальным является направление больного перед выполнением операции на консультацию специалиста по реабилитации стомированных больных. В экстренных ситуациях не всегда возможно соблюдение указанных выше рекомендаций, в таких случаях разметка области предполагаемого выведения стомы должна проводиться оперирующим хирургом. Разметка производится в положении больного стоя, лежа и сидя, с учетом его индивидуальных и конституциональных особенностей.
Всем больным, у которых не исключена вероятность формирования стомы, перед операцией выполняется маркировка области предполагаемой стомы (СР С) [20].
3.2.6 Основные правила формирования кишечных стом
Место формирования будущей стомы должно быть выбрано до операции с учетом телосложения больного, толщины брюшной стенки, естественных складок живота, при осмотре больного лежа на спине, сидя и стоя. Колостому (илеостому) следует размещать на наиболее плоском участке передней брюшной стенки, сохраняющем свою форму при разных положениях больного. Выбранное место должно быть удобным для последующего ухода и использования калоприемника. Вблизи стомы не должно быть костных выступов, жировых складок, рубцов и грубых деформаций.
Существует два варианта выведения стомы:
1. вблизи опухоли — при формировании временной стомы и предполагаемом удалении новообразования толстой кишки вторым этапом, когда стома войдет в зону резекции кишки с опухолью;
2. вдали от опухоли, когда стома является постоянной, или второй этап хирургического лечения подразумевает сохранение имеющейся стомы в качестве превентивной. Мобилизация участка кишки должна производиться:
? на протяжении, достаточном для предотвращения возможного натяжения брыжейки в условиях послеоперационного пареза кишечника, поворотов больного на бок, при кашле и т.п.;
? с сохранением хорошего кровоснабжения выводимого участка кишки.
Диаметр отверстия в брюшной стенке должен соответствовать нормальному диаметру соответствующего отдела кишечника. При несоблюдении этого условия возможны осложнения в послеоперационном периоде в виде некроза, ретракции и последующих стриктур стом, эвагинаций кишки через стому, парастомальных грыж.
Выведенная петля толстой кишки при колостомии должна быть не ниже уровня кожного покрова. Наименьшее расстояние от места предполагаемой илеостомы до слепой кишки 15–20 см. Необходимое условие выбора петли — возможность подтянуть ее выше уровня кожи на 3–4 см. Целесообразна установка поддерживающих палочек под петлевую стому для профилактики ее ретракции. Этап формирования кишечной стомы завершается фиксацией серозно-мышечного слоя кишки к коже, для чего используется атравматическая игла с рассасывающейся нитью. Не рекомендуется фиксация брюшины к коже, а также прикрепление к швам марлевых шариков или турунд, введение в просвет кишки зондов [20]. После фиксации кишки к коже передней брюшной стенки и ушивания послеоперационных ран производится вскрытие просвета кишки и окончательное формирование стомы.
Формирование пристеночных колостом, в том числе цекостом, нецелесообразно, так как не происходит полного отключения пассажа кишечного содержимого и полноценного купирования осложнений опухолевого процесса.
3.2.7 Основные принципы выполнения оперативных вмешательств при кишечной непроходимости опухолевого генеза
Эффективность консервативного лечения и предоперационной подготовки больных с кишечной непроходимостью опухолевого генеза служит фактором, в значительной степени определяющим хирургическую тактику.
При неэффективности консервативных мероприятий, нарастании явлений кишечной непроходимости объем хирургического вмешательства может быть минимизирован до дренирующей операции. Формирование проксимальной разгрузочной илео- или колостомы показано при отсутствии таких осложнений со стороны первичной опухоли, как перфорация, абсцедирование, кровотечение, а также диастатических разрывов и перфорации отделов ободочной кишки, расположенных проксимальнее злокачественного новообразования. Наличие таких осложнений диктует крайнюю необходимость выполнения первичной резекции без формирования анастомоза. После стабилизации состояния больного в условиях специализированного стационара показано выполнение резекции толстой кишки с соблюдением онкологических принципов. При этом возможно сохранение ранее наложенной стомы в качестве превентивной для протекции сформированного межкишечного анастомоза.
Отсутствие эффекта от предоперационного консервативного лечения у больных с кишечной непроходимостью и другими жизненно опасными осложнениями со стороны опухоли, такими, как перфорация, абсцедирование, кровотечение, диастатические разрывы и перфорация проксимально расположенных отделов, является показанием к резекции толстой кишки. При расположении новообразований в правых отделах ободочной кишки выполняется операция по типу Лахея, при левосторонней локализации — резекция толстой кишки по типу операции Гартмана. При наличии ишемических и некротических изменений кишечной стенки, перфорации проксимально расположенных отделов ободочной кишки должна производиться ее резекция в пределах неизмененных тканей.
При эффективности консервативного лечения, стабилизации состояния пациента и наличии благоприятных условий (резектабельность, отсутствие диссеминированных форм канцероматоза, перитонита, переносимость операции, наличие хирурга соответствующей квалификации) следует стремиться к удалению первичной опухоли, независимо от стадии заболевания.
? одномоментное удаление лимфатических коллекторов резецированных отделов толстой кишки путем высокой перевязки соответствующих сосудов;
? расширенная лимфаденэктомия с удалением парааортальных лимфатических узлов при их метастатическом поражении;
? при местном распространении опухоли на прилежащие органы и ткани — их резекция или удаление.
Метастазы в печень и легкие не являются противопоказанием к удалению первичной опухоли. Однако наличие кишечной непроходимости служит абслоютным противопоказанием к одномоментным резекциям печени или легких. Вторым этапом лечение этих пациентов должно быть продолжено в специализированных хирургических стационарах.
Предпочтительным способом завершения резекции толстой кишки, предпринимаемой по поводу опухолевой непроходимости, является формирование одноствольной коло- или илеостомы. Одномоментное восстановление кишечной трубки допустимо лишь при формировании тонко-толстокишечного анастомоза в условиях специализированного стационара при наличии хирурга соответствующей квалификации и особо благоприятной клинической ситуации, когда кишечная непроходимость расценивается как компенсированная.
Завершить операцию целесообразно дренированием брюшной полости. Наиболее частый вариант дренирования брюшной полости после резекции толстой кишки по поводу острой кишечной непроходимости — малый таз, правое подпеченочное пространство, левый латеральный канал.
При радикальных операциях для гистологического исследования в обязательном порядке отправляется весь препарат, удаленный во время хирургического вмешательства.
При паллиативных резекциях необходима биопсия остающихся метастазов из доступных очагов с учетом риска осложнений (кровотечение, травма органа и сосудов), для верификации очаговых изменений и стадирования заболевания.
Типовые объемы оперативных вмешательств при толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии
Толстокишечная непроходимость без инфекционно-воспалительных осложнений
Опухоли правых отделов ободочной кишки (слепая, восходящая ободочная кишка, правый изгиб, проксимальная часть поперечной ободочной кишки):
? петлевая илеостомия лапароскопическим или минилапаротомным или открытым доступом;
? правосторонняя гемиколэктомия по Лахею;
? при отсутствии декомпенсированной кишечной непроходимости возможно выполнение правосторонней гемиколэктомии с формированием илео-трансверзоанастомоза;
? при наличии отдаленных метастазов и/или тяжелом состоянии пациента — формирование проксимальной кишечной стомы.
Опухоль средней трети поперечной ободочной кишки:
? петлевая илеостомия лапароскопическим или минилапаротомным или открытым доступом;
? расширенная правосторонняя гемиколэктомия по Лахею;
? резекция поперечной ободочной кишки по типу операции Гартмана;
? субтотальная резекция ободочной кишки (по типу операции Гартмана или с формированием илеосигмоидного анастомоза);
? при наличии отдаленных метастазов и/или тяжелом состоянии пациента — формирование проксимальной кишечной стомы.
Опухоли левых отделов ободочной кишки (дистальная часть поперечной ободочной кишки, левый изгиб, нисходящая ободочная кишка, сигмовидная кишка):
? петлевая колостомия (сигмостомия, трансвезостомия — в зависимости от локализации опухоли) — предпочтительно лапароскопическая или из минилапаротомного доступа;
? левосторонняя гемиколэктомия по типу операции Гартмана;
? резекция левых отделов ободочной кишки по типу операции Гартмана;
? резекция сигмовидной кишки по типу операции Гартмана;
? при наличии неудалимых отдаленных метастазов в качестве окончательной операции, наряду со стентированием, может выполняется петлевая колостомия (УД 1b [21]).
Субтотальная резекция ободочной кишки может быть рекомендована:
? в общей сети стационаров — в исключительных случаях при выраженных ишемических изменениях отделов ободочной кишки, расположенных проксимальнее опухоли, а также в случае диастатической перфорации супрастенотически расширенных отделов толстой кишки;
? в условиях специализированного стационара при соответствующем анестезиологическом обеспечении, наличии квалифицированных хирургов и отсутствии технических трудностей — для сокращения этапов хирургического лечения, а также при синхронных опухолях ободочной кишки (СР D).
В условиях острой декомпенсированной кишечной непроходимости от формирования анастомоза следует отказаться.
Тактика лечения осложненного рака прямой кишки зависит, прежде всего, от характеристики опухоли, состояния больного, уровня лечебного учреждения и квалификации оперирующего хирурга.
В случае кишечной непроходимости, обусловленной наличием опухоли прямой кишки, от выполнения первичной резекции прямой кишки по Гартману целесообразно отказаться, так как это существенно затрудняет последующую реабилитацию больного. Трудности при формировании реконструктивно-восстановительного колоректального анастомоза обусловлены прежде всего наличием короткой культи прямой кишки, а также изменениями топографо-анатомических взаимоотношений органов таза.
Помимо этого, при наличии у больного рака средне- или нижнеампулярного отделов прямой кишки, особенно в случае местно-распространенных опухолей, выполнение операции Гартмана лишает больного возможности проведения неоадъювантной химиолучевой терапии. Исключение предоперационного облучения из комплексного лечения больных раком прямой кишки низкой локализации дискредитирует принципы онкологического радикализма этой категории больных.
Большое значение имеет выбор места выведения разгрузочной стомы в ситуации, когда опухоль прямой кишки стала причиной кишечной непроходимости. Так, если в последующем высока вероятность выполнения резекции прямой кишки с формированием колоректального анастомоза без превентивной стомы, то разгрузочную стому целесообразно наложить ближе к опухоли на дистальную часть сигмовидной кишки для обеспечения возможности включения ее в зону резекции и удаления вместе с препаратом. В случае когда локализация и/или распространенность опухоли диктует в дальнейшем необходимость выполнения резекции прямой кишки с формированием защитной стомы, наиболее рационально в виде разгрузочной стомы вывести проксимальный отдел поперечной ободочной кишки. Эта стома в последующем будет выполнять роль превентивной (УД 3) [22].
Толстокишечная непроходимость c инфекционно-воспалительными осложнениями
Основной принцип лечения данной категории больных — ликвидация непроходимости, санация и дренирование очагов гнойного воспаления.
Абсцесс брыжейки. При локализации абсцесса в брыжейке ободочной кишки у больных с кишечной непроходимостью и резектабельной опухолью выполняется резекция ободочной кишки с абсцессом. При локализации опухоли в правых отделах выполняется правосторонняя гемиколэктомия по типу операции Лахея. При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки производится ее резекция по типу операции Гартмана. При локализации опухоли в левых отделах и возможности удаления абсцесса без его вскрытия выполняется резекция ободочной кишки по типу Гартмана (СР D).
При отсутствии возможности удаления опухоли и/или наличии отдаленных метастазов выполняются пункция полости абсцесса или его вскрытие и дренирование (желательно экстраперитонеально), затем формирование петлевой стомы проксимальнее основного процесса (СР D).
Абсцесс забрюшинного пространства. Наличие абсцесса забрюшинного пространства в сочетании с кишечной непроходимостью опухолевого генеза ставит перед хирургами две задачи: вскрытие и дренирование абсцесса (предпочтительно пункционным методом) и ликвидация непроходимости.
При локализации опухоли в правых отделах ободочной кишки производится пункция абсцесса или его вскрытие и дренирование. При резектабельных новообразованиях выполняется правосторонняя гемиколэктомия по типу операции Лахея. При невозможности удаления опухоли и/или наличии отдаленных метастазов производятся экстраперитонеальное вскрытие и дренирование абсцесса с формированием проксимальной стомы. При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки производится ее резекция по типу операции Гартмана. При локализации опухоли в левых отделах ободочной кишки выполняются пункция или вскрытие и дренирование абсцесса, по возможности экстраперитонеально, резекция по типу операции Гартмана. При невозможности удаления опухоли и/или наличии отдаленных метастазов производятся экстраперитонеально вскрытие и дренирование абсцесса с наложением кишечной стомы.
При локализации опухоли в прямой кишке выполняют пункцию абсцесса или его экстраперитонеальное вскрытие и дренирование с формированием проксимальной петлевой колостомы (СР D) [23].
Кишечная непроходимость в сочетании с перитонитом является абсолютным показанием к экстренному хирургическому лечению (СР D) [24]. В такой ситуации необходимо проведение предоперационной подготовки в максимально допустимом объеме в сжатые сроки. Основная задача лечения этой категории больных — ликвидация кишечной непроходимости и устранение причины перитонита, санация и дренирование брюшной полости.
Основными причинами развития перитонита при кишечной непроходимости опухолевого генеза служат перфорация опухоли, перфорация супрастенотического отдела толстой кишки (диастатическая перфорация), вскрытие абсцесса брыжейки или забрюшинного пространства в свободную брюшную полость. Еще одной причиной перитонита опухолевого генеза может стать инфицирование транссудата брюшной полости.
При перфорации опухоли наиболее предпочтительны резекция толстой кишки с формированием проксимальной одноствольной стомы, санация и дренирование брюшной полости. При невозможности удаления первичной опухоли необходимо выведение проксимальной стомы и дренирование брюшной полости.
При перфорации супрастенотического отдела толстой кишки оптимальным методом хирургического лечения является резекция кишки с опухолью и местом перфорации. При этом необходимо формирование проксимальной одноствольной стомы. При неудалимой первичной опухоли возможны выведение места перфорации кишки в качестве стомы, санация и дренирование брюшной полости.
В случае вскрытия абсцесса брыжейки кишки или забрюшинного пространства при резектабельной опухоли следует выполнить ее удаление, произвести санацию и дренирование брюшной полости, операцию завершить формированием одноствольной стомы. При невозможности удаления первичной опухоли необходимо провести санацию и дренирование брюшной полости и вывести проксимальную петлевую илео- или колостому.
Комплексное лечение перитонита при наличии явлений тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока должно проводиться по стандартам лечения этих осложнений.
3.2.8 Плановое/отсроченное хирургическое лечение
Купирование явлений кишечной непроходимости в результате проведения консервативных мероприятий, стентирования или формирования проксимальной кишечной стомы позволяет выполнить оперативное вмешательство по поводу колоректального рака в плановом порядке.
Объем операции зависит от локализации новообразования, степени местного распространения опухоли, наличия отдаленных метастазов, тяжести соматического состояния пациента [25].
При удалении злокачественного новообразования обязательно соблюдение так называемых онкологических принципов: абластики, антибластики, зональности и футлярности. Футлярность достигается путем выполнения мезоколонэктомии при опухолях ободочной кишки и тотальной мезоректумэктомии при локализации рака в прямой кишке, с обязательной высокой перевязкой питающих сосудов. Принцип зональности подразумевает соблюдение адекватных границ резекций — дистальной, проксимальной и латеральной. Для опухолей ободочной кишки и верхнеампулярного отдела прямой кишки допустимой минимальной проксимальной границей резекции является 10 см от опухоли, дистальной — 5 см. Для рака средне- и нижнеампулярного отдела прямой кишки дистальная граница резекции должна составлять не менее 2 см, а латеральная не менее 1 мм.
При расположении опухоли в слепой, восходящей кишке, правом изгибе ободочной кишки стандартной операцией является правосторонняя гемиколэктомия с высокой перевязкой подвздошно-ободочной артерии, правой ободочной артерии и правой ветви средней ободочной артерии и формированием илеотрансверзоанастомоза (СР В [26], [27]). При локализации опухоли в проксимальной части поперечной ободочной кишки выполняется расширенная правосторонняя гемиколэктомия, при которой помимо указанных выше сосудов производят высокую перевязку средней ободочной артерии. При местно-распространенных новообразованиях этой локализации, а также при наличии отдаленных метастазов в печень, яичники выполняются комбинированные хирургические вмешательства. У пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, с распространенным карциноматозом брюшины или массивным метастатическим поражением печени операция может быть ограничена формированием обходного илеотрансверзоанастомоза или выведением илеостомы.
У пациентов с новообразованиями средней трети поперечной ободочной кишки плановые оперативные вмешательства могут быть выполнены в объеме резекции поперечной ободочной кишки или субтотальной резекции ободочной кишки [28].
В качестве планового оперативного вмешательства при локализации злокачественного новообразования в дистальной трети поперечной ободочной кишки, левом изгибе, нисходящей кишке, проксимальной и средней трети сигмовидной кишки выполняется левосторонняя гемиколэктомия, при которой производят высокое лигирование нижнебрыжеечных сосудов и левой ветви средней ободочной артерии. Операцию завершают формированием трансверзосигмоидного или трансверзоректального анастомоза [29]. При раке дистальной трети сигмовидной кишки производится дистальная резекция сигмовидной кишки, при которой необходимо производить перевязку нижнебрыжеечной артерии у места отхождения от аорты. При местно-распространенных опухолях этих локализаций, а также при наличии отдаленных метастазов могут быть выполнены комбинированные операции. У больных тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при распространенном метастатическим поражении брюшины или печени может быть также выполнена резекция ободочной кишки по типу операции Гартмана [30], [31]. Операция в этой ситуации может быть ограничена формированием колостомы или илеостомы (предпочтительно через лапароскопический или мини-доступ).
При раке прямой кишки в зависимости от локализации опухоли в плановом порядке могут быть выполнены следующие оперативные вмешательства: передняя резекция прямой кишки, низкая передняя резекция прямой кишки с превентивной илео- или колостомой, операция Гартмана, брюшно-анальная резекция прямой кишки, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, комбинированные операции. У тяжелых больных при местно-распространенных новообразованиях прямой кишки и при массивном отдаленном распространении опухоли операция может быть ограничена коло- или илеостомией (предпочтительно через лапароскопический или мини-доступ).
3.2.9 Лечебная тактика при кишечной непроходимости, обусловленной местными рецидивами рака толстой кишки
Хирургическое лечение местных рецидивов рака ободочной и прямой кишки представляет собой наиболее сложную проблему в колоректальной хирургии. Это обусловлено местно-деструирующим характером роста опухолей, с глубоким прорастанием ее в окружающие ткани, нарушением анатомических соотношений, что требует выполнения комбинированных экстрафасциальных хирургических вмешательств. Эти операции отличаются высоким травматизмом, большой интраоперационной кровопотерей и продолжительностью, а также значительным числом послеоперационных осложнений и летальности. Учитывая эти факторы, радикальные оперативные вмешательства по поводу местных рецидивов рака толстой кишки должны производиться только в специализированных клиниках наиболее опытными хирургами. Тактика лечения больных при поступлении в общехирургические стационары должна заключаться в выведении проксимальной стомы, стабилизации состояния пациента и направление его в специализированные лечебные учреждения (УД D [32]]).
Кишечная непроходимость у больных с местными рецидивами рака толстой кишки может развиться как при внутрикишечном росте рецидивной опухоли, так и при внекишечной ее локализации при сдавлении кишки извне. Диагноз устанавливается на основании анамнестических данных, клинического и инструментального методов обследования, основными из которых являются обзорная рентгенография брюшной полости, КТ или УЗИ брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, эндоскопические методы (ректороманоскопия, колоноскопия) (УД D [33]).
На хирургическую тактику при кишечной непроходимости у пациентов с местными рецидивами колоректального рака оказывают влияние следующие факторы:
? локализация местного рецидива (в тазу или в брюшной полости; внутрипросветный или внекишечный);
? местное распространение рецидивной опухоли;
? наличие отдаленных метастазов и их локализация;
? выраженность явлений кишечной непроходимости;
? другие осложнения со стороны рецидивной опухоли (перифокальное воспаление, абсцедирование, кровотечение, формирование свищей);
? общее состояние пациента и выраженность сопутствующих заболеваний.
В общехирургическом стационаре операции при местных рецидивах рака толстой кишки с явлениями кишечной непроходимости должны носить симптоматический характер (в объеме проксимальной стомы или обходного анастомоза). В специализированной клинике аналогичный объем хирургического вмешательства производится при декомпенсированной кишечной непроходимости и ее осложнениях (перитонит, абсцесс), общем тяжелом состоянии больного, наличии у него выраженных сопутствующих заболеваний, метастатического поражения других органов, а также вовлечении в рецидивный опухолевый процесс крупных сосудов и костных структур. При отсутствии полной кишечной непроходимости, резектабельном местном рецидиве опухоли, отсутствии отдаленных метастазов и удовлетворительном состоянии пациента показано выполнение комбинированной операции — удаления местного рецидива опухоли, органов и тканей, вовлеченных в опухолевый процесс (УД 4 [34]]).
3.2.9 Кишечная непроходимость при раке толстой кишки с карциноматозом брюшины
У больных раком ободочной кишки с карциноматозом брюшины явления кишечной непроходимости могут быть обусловлены не только первичной опухолью, но и имплантационными метастазами, которые деформируют и перекрывают просвет кишечника на том или ином уровне. Выбор хирургической тактики у этих пациентов представляет значительные трудности.
В хирургическом отделении общего профиля оперативное лечение этой категории пациентов носит исключительно симптоматический характер. В зависимости от локализации в тонкой кишке карциноматозного узла, вызвавшего кишечную непроходимость, могут быть выполнены следующие операции: проксимальная илеостомия (при расположении препятствия в дистальных отделах подвздошной кишки); формирование обходного энтеро-энтероанастомоза (при высоком уровне непроходимости).
В специализированном стационаре при наличии хирургов-онкологов высокой квалификации, обладающих опытом выполнения мультивисцеральных резекций и перитонэктомии при колоректальном раке с карциноматозом брюшины, объем операции зависит от различных факторов:
? распространенность карциноматоза по брюшине;
? локализация и степень местного распространения первичной опухоли;
? осложнения со стороны первичной опухоли (перифокальное воспаление, абсцедирование);
? наличие других отдаленных метастазов и их распространенность;
? выраженность явлений кишечной непроходимости;
? тяжесть состояния больного и выраженность сопутствующих заболеваний.
В зависимости от перечисленных выше обстоятельств, объем хирургического пособия может варьировать от симптоматических операций до выполнения обширных циторедуктивных комбинированных мультивисцеральных резекций, включающих перитонэктомию, оментэктомию, в сочетании с проведением интраоперационной внутрибрюшной химиотерапией. При данном типе операций производится удаление первичной опухоли толстой кишки, всех по возможности имплантационных метастазов для достижения полной циторедукции, а хирургическое лечение дополняется внутрибрюшной химиотерапией для воздействия на свободные опухолевые комплексы. В настоящее время такая лечебная тактика является единственным методом, позволяющим увеличить продолжительность жизни этих больных и надеяться на их выздоровление.
Стентирование опухоли.
В настоящее время все большее распространение получают саморасширяющиеся сетчатые системы (так называемые стенты – self-expanding metallic stents – SEMS), вводимые в просвет кишки на уровень опухоли с помощью эндоскопа. После установки стента он расширяется, раздвигая ткань опухоли, и восстанавливает свободный просвет кишечника. Основные осложнения данного метода: перфорация кишки, возникающая в 3,0–6,7% случаев; миграция стента — в 10–11% наблюдений; рецидив непроходимости — у 7–10% пациентов (УД 3) [35,36].
Разрешение кишечной непроходимости позволяет избежать выполнения экстренного или срочного оперативного вмешательства, что дает возможность использовать дополнительные лечебно-диагностические мероприятия для подготовки больного к плановому оперативному лечению. В некоторых случаях ликвидация острой кишечной непроходимости позволяет выполнить операцию с формированием первичного анастомоза, без наложения превентивной кишечной стомы (УД 3) [37].
При отсутствии признаков перфорации, перитонита, кровотечения, полной окклюзии просвета кишки опухолью может быть рекомендована установка саморасширяющихся металлических стентов (СР В) [7].
При наличии множественных метастазов, или поражения более 25% объема печени, в сочетании с тяжелым общим состоянием больного, тяжелой анемией, риск от проведения хирургического вмешательства может оказаться выше, чем возможный положительный эффект. В таких случаях систематический анализ эффективности использования колоректальных стентов позволяет предположить, что они являются относительно безопасным и действенным симптоматическим средством. Стентирование значительно снижает риск развития кишечной непроходимости в процессе роста опухоли и тем самым избавляет больного от наложения стомы (УД 3, 4) [35], [38], [39].
Послеоперационное обезболивание. Оптимальный режим анальгезии после обширных операций должен обеспечивать достаточный уровень обезболивания, способствовать ранней мобилизации, более активному восстановлению функции кишечника и питания, а также не вызывать осложнений []Предпочтительным является использование мультимодальной анальгезии, сочетающей в себе регионарные методы анестезии, а также, по возможности, отказ от опиоидов во избежание развития побочных эффектов. Применение наркотических анальгетиков сопровождается сонливостью и адинамичностью больных, парезом кишечника, эпизодами тошноты и рвоты.
- При открытой срединной лапаротомии эпидуральная анальгезия является оптимальным методом обезболивания в первые 72 ч после операции, способствуя более раннему восстановлению функции кишечника и уменьшению числа осложнений [41], []Использование 0,2% раствора ропивакаина в сочетании с фентанилом обеспечивает оптимальное обезболивание и минимизацию риска моторного блока и гипотонии из-за симпатической блокады [40], [43] . Для устранения гипотензии, вызванной симпатической блокадой, следует назначать вазопрессоры при отсутствии гиповолемии. Предпочтительно следует удалять эпидуральный катетер в течение ? 48–72 ч после операции.
- У больных с лапаротомным доступом для обезболивания целесообразно использовать эпидуральную анестезию на основе местных анестетиков и опиодов
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Периоперационная нутритивная поддержка.
Основу питания до и после операции у большинства пациентов составляет обычная еда. Дополнительное пероральное питание (для удобства используются специальные смеси, в том числе методом сипинга) может увеличить общее потребление пищи, что позволяет достичь целевых алиментарных показателей []Пероральное дополнительное питание используется за день до операции и в течение минимум первых 4 послеоперационных дней для достижения целевого энергообмена и потребления белка [45].
У пациентов с истощением и снижением индекса массы тела назначение дополнительного перорального питания за 7–10 дней до операции сопровождается снижением частоты инфекционных осложнений и числа случаев несостоятельности швов анастомоза [46].
В послеоперационном периоде пациенты могут пить жидкости сразу же после окончания постнаркозной депрессии, а затем есть обычную больничную пищу, спонтанно потребляя ? 1200–1500 ккал/день []Установлено, что раннее энтеральное питание ассоциировано со снижением числа инфекционных осложнений, продолжительности госпитализации и не влияет на частоту несостоятельности швов кишечного анастомоза [48].
- До операции рекомендуется оценить алиментарный статус пациента и при наличии недостаточности питания назначить нутритивную поддержку в виде перорального дополнительного питания
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 1)
- После операции и выхода из постнаркозной депресссии рекомендуется возобновить обычный прием пищи.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты.
Противорвотные препараты можно разделить на четыре основные фармакологические группы в зависимости от системы рецепторов, на которую они воздействуют: холинергические, дофаминергические (D2), серотонинергические (5-гидрокситриптамина подтип 3 (5-HT3)) и гистаминергические (H1). Каждый из классов снижает риск послеоперационной тошноты и рвоты лучше, чем плацебо. Также существует большое количество данных в поддержку назначения дексаметазона, который предположительно, действует через центральные и периферические механизмы. Противорвотный эффект усиливается при назначении комбинации из двух или более противорвотных препаратов, например антагониста 5-HT3 — ондансетрона и блокатора дофаминовых рецепторов — дроперидола.
Ранее удаление мочевого катетера.
Катетеризация мочевого пузыря используется для точного контроля диуреза, при задержке мочи и неспособности пациента контролировать тазовые функции. Длительное нахождение мочевого катетера увеличивает риск развития мочевой инфекции, препятствует ранней мобилизации. Если пациент способен контролировать тазовые функции, то удаление мочевого катетера возможно уже в 1-2-е сутки после операции [49] . Более длительное нахождение мочевого катетера может потребоваться больным с эпидуральной анальгезией.
Ранняя мобилизация.
Длительное нахождение в постели увеличивает частоту тромбоэмболических осложнений, дыхательных расстройств, снижает мышечную силу и увеличивает риск гемодинамических нарушений []Активность пациента определяется как объективными, так и субъективными факторами. Важным является адекватное обезболивание, своевременное удаление дренажей и катетеров. Кроме того, пациенту необходимо объяснить безопасность двигательной активности после операции, успокоить его относительно риска «расхождения швов» в раннем послеоперационном периоде. Подъем пациента с кровати, начиная с 1-х суток после операции, и регулярная активность сопровождаются уменьшением послеоперационных осложнений и длительности пребывания в стационаре [50].
- Длительная иммобилизация повышает риск возникновения послеоперационных осложнений и развитие мышечной слабости. В связи с этим пациентам необходима ранняя мобилизация в послеоперационном периоде.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 1)
Профилактика острой кишечной непроходимости заключается в ранней диагностике колореткального рака.
Целесообразно выделение групп риска по развитию рака толстой кишки.
В группу умеренного риска входят лица, старше 50 лет, с неотягощённым генеалогическим анамнезом по онкологическим заболеваниям, не имевшим ранее полипов, рака и воспалительных заболеваний толстой кишки.
В группу повышенного риска входят пациенты, имевшие полипы толстой кишки, рак толстой кишки, воспалительные заболевания кишечника, а также те, чьи родственники страдали онкологическими заболеваниями.
В группу высокого риска входят больные с наследственными формами колоректального рака.
Существующие на сегодняшний день технологии скрининга рака толстой кишки делятся на два основных метода: эндоскопические исследования и лабораторное фекальные тесты. Колоноскопия является наиболее полным и точным методом, позволяющим оценить состояние всей толстой кишки, выявить и удалить полиповидные образования. Кроме того, это подтверждающее исследование, которое назначается при наличии любого другого положительного скринингового теста. В популяционном исследовании была продемонстрирована обратная корреляция между использованием колоноскопии и уровнем смертности от колоректального рака. При увеличении частоты назначения колоноскопии на 1%, смертность снижалась на 3% [58].
- Лицам с умеренным риском развития рака толстой кишки, по достижении ими 50-летнего возраста рекомендовано выполнение колоноскопии, которую следует повторять каждые 10 лет. Если колоноскопия оказалась неполной, то её необходимо повторить через 1 год. При отсутствии патологических изменений в толстой кишке, возможно ежегодное выполнение неинвазивных методов скрининга, таких как определение скрытой крови в кале [59].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Диспансерное наблюдение должно проводиться в соответствии с рекомендациями послеоперационного ведения больных с раком толстой кишки.
- После радикально выполненной резекции кишки по поводу колоректального рака и проведения адьювантной химиотерапии (по показаниям), рекомендовано наблюдение пациентов, целью которого является выявленные возможных осложнений, диагностика рецидива онкологического заболевания, определение синхронных или метахронных новообразований. Анализ данных 18 крупных рандомизированных исследований, в которые суммарно были включены 20898 больных, показал, что в 80% случаев рецидивы рака толстой кишки возникают в первые 3 года после резекции [51], а течении 5 лет после операции развиваются до 95% всех рецидивов [52].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
- Для пациентов II-III стадии, перенесших успешное удаление злокачественной опухоли толстой кишки (при отсутствии «резидуальной» опухоли) может быть рекомендовано обследование каждые 3-6 месяцев после операции в течении 2 лет, далее каждые 6 месяцев – до 5 лет [53] [54]. Раково-эмбриональный антиген (РЭА) и карбоангидразный антиген (CA 19-9) должны определяться каждые 3-6 месяцев на протяжении 2-х лет после операции, затем, каждые 6 месяцев вплоть до 5 лет [55]. Колоноскопию следует назначать через 1 год после операции (или через 1-3 месяца в случае, если на предоперационном этапе обследования не была выполнена тотальная колоноскопия). Эндоскопическое исследование толстой кишки необходимо повторять ежегодно до 3-х лет, а далее каждые 5 лет. Однако, при выявлении аденоматозного/ворсинчатого полипа или тяжелой дисплазии эпителия колоноскопию следует повторять ежегодно []Более частое эндоскопическое исследование может быть рекомендовано молодым пациентам (до 50 лет). Осуществление колоноскопии в рамках диспансерного наблюдения необходимо прежде всего для диагностики метахронных полипов и их последующего удаления, т.к. у больных, имевших в анамнезе рак толстой кишки существует риск развития второго рака, особенно в первые 2 года после операции [57].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
- Компьютерная томография рекомендована для выявления потенциально резектабельных метастазов, преимущественно в лёгких и в печени. Из этого следует, что КТ-сканирование может не использоваться рутинно у пациентов с бессимптомно протекающей генерализованной формой онкологического заболевания, которые не являются кандидатами для потенциально-радикального оперативного лечения. Компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости и малого таза должна выполняться каждые 6-12 месяцев вплоть до 5 лет при III стадией, и у больных со II стадией, имеющих высокий риск развития рецидива [53]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Предельный срок пребывания пациента в приемном покое не должен превышать 2 ч. В случаях когда в течение этого времени не удается исключить острую кишечную непроходимость и отсутствуют показания к экстренной операции, пациента госпитализируют в хирургический стационар, где лечебно-диагностические мероприятия должны быть продолжены
Декомпенсированная форма острой кишечной непроходимости подлежит оперативному лечению после короткой предоперационной подготовки. Характер и объем инфузионной терапии определяются совместно с анестезиологом-реаниматологом.
В случае установления опухолевой этиологии кишечной непроходимости отсроченное оперативное вмешательство выполняется на фоне указанной консервативной терапии в течение не более 10 суток от даты установления диагноза без выписки на амбулаторное лечение во избежание рецидива непроходимости, либо после перевода в специализированное онкологическое или колопроктологическое отделение.
Пациентам, которым проведена операция по поводу колоректального рака, с целью профилактики тромбоэмболических осложнений следует назначать инъекции препаратов гепарина и использование компрессионных чулок.
Все пациенты, оперированные по поводу колоректального рака, должны получать профилактическую антибактериальную терапию. В настоящее время нельзя сказать, какая схема наиболее оптимальная, однако достаточно эффективным считается однократное введение антибактериального препарата широкого спектра действия непосредственно перед операцией, а при длительности хирургического вмешательства более 3 ч — его повторное введение.
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
источник