История болезни
Рожа буллезно-геморрагическая, левой нижней конечности, средней степени тяжести, первичная. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, микоз стоп. Подкожный абсцесс на средней трети левой голени
Московская медицинская академия им.И.М. Сеченова
Кафедра инфекционных болезней
Пенсионерка, инвалид II группы.
Место жительства – г. Москва
Дата поступления – 18 мая 2003 года (2-ой день болезни)
Диагноз направившего учреждения – рожа левой нижней конечности
Жалобы на момент курации (3-ий день болезни):
— На чувство распирания, напряжения нижней конечности,
— На покраснение, увеличение в объеме левой голени,
— На слабость, недомогание, головную боль, потерю аппетита.
Считает себя больной с 17 мая 2003 года, когда отметила покраснение и боль в ранке, расположенной в средней трети голени, полученной 16 числа. Пользовалась бактерицидным пластырем. Ночью с 17 на 18 мая поднялась температура до 39 о С, по поводу чего принимала аспирин-упса без эффекта. Днем 18-го мая была 2-х кратная рвота, не приносящая облегчение, отсутствовал аппетит, появились чувство распирания, напряжения нижней конечности, покраснение, увеличение в объеме левой голени и боль в левом паху. Вечером этого дня бригадой скорой помощи больная была госпитализирована в инфекционную больницу №2.
До настоящего случая никогда раньше рожей не страдала.
Больная указывает, что за 16 мая (за 1 день до болезни) поранила кожу средней трети голени (ранка до 1 см).
Контакт с больными рожей, скарлатиной, ангиной, хроническим тонзиллитом и простудными заболеваниями в течение недели до болезни отрицает.
В детстве росла и развивалась нормально. Образование высшее. Работала экскурсоводом по Москве.
Питание не регулярное. Проживает в отдельной квартире. Жилищно-бытовые условия хорошие. Домашнее животное – кот.
Перенесенные заболевания – эпидемический паротит, ангины, хронический тонзиллит, пневмонии, частые простудные заболевания. Больная указывает на изменения показателей сахара в анализах, характер которых точно указать не может.
Наследственность: генетическую предрасположенность к роже отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Вредные привычки: отрицает.
Гинекологический анамнез: менопауза с 50 лет.
Настоящее состояние больного (3-ий день болезни):
Общее состояние средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение гиперстеническое.
Кожа и слизистые оболочки (вне очага): цвет кожи и видимых слизистых розовый, на ногах очаги гиперпигментации чередующиеся с очагами гипопигментации. Эластичность кожи нормальная. Кожные покровы на нижних конечностях сухие. Тип оволосения женский. Рост волос уменьшен на нижних конечностях. Ногти на ногах изменены по типу онихомикза.
Подкожная клетчатка (вне очага):развита чрезмерно, распределена равномерно. Отеков нет.
Лимфатическая система (вне очага): жалоб нет. Пальпируются заднешейные единичные лимфатические узлы, размером до 0,5 см, безболезненные, не спаянные с кожей и окружающими тканями.
Мышечная система:жалоб нет. Развитие мышечной системы умеренное; тонус мышц нормальный; мышечная сила нормальная. Болезненности при движении и пальпации нет.
Костная система:жалоб нет. Конфигурация суставов нормальная. Болезненности при пальпации нет.
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железане пальпируется. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвига отрицательные.
Дыхание через нос свободное. Выделений из носа нет. Носовые кровотечения, боли у корня носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей отсутствуют.
Гортань: форма нормальная; при пальпации болезненности нет. Голос чистый.
Грудная клетка: при осмотре форма грудной клетки цилиндрическая. Правая и левая половины грудной клетки симметричны, движение одновременное.
Тип дыхания грудной. Число дыханий в минуту – 15.
При пальпации болезненности нет. Эластичность хорошая. Голосовое дрожание не изменено.
Сравнительная перкуссия: в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука нет.
Верхние границы: спереди – над ключицами на 3 см.
сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Нижние границы: справа слева
По окологрудинной линии – 5 межреберье —
По среднеключичной линии – 6 ребро —
По пер. подмышечной линии – 7 ребро 7 ребро
По ср. подмышечной линии – 8 ребро 8 ребро
По задн. подмышечной линии – 9 ребро 9 ребро
По лопаточной линии– 10 ребро 10 ребро
По околопозвоночной линии – остистый отросток 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего края легких – 3,5 см.
Аускультация легких: дыхание везикулярное. Бронхофония не изменена.
Система органов кровообращения.
Жалобы на одышку, боли за грудиной жгучего характера, возникающие минимальной физической нагрузке, копирующиеся приемом нитроглицерина.
При осмотре область сердца не изменена. Верхушечный толчок не визуализируется, области шеи отмечается пульсация сосудов.
При пальпации верхушечный толчок ограниченный, локализуется на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье.
Левая: на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье.
Правая: на 0,5 см кнаружи от правого края грудины.
Конфигурация сердца не изменена. Поперечник сосудистого пучка – 4 см.
Аускультация сердца: акцент II тона над аортой, шумов нет, ритм правильный, ЧСС = 84 уд. в мин.
Пульс: одинаковый на правой и левой руке. Пульс ненапряженный, нормального наполнения, частота – 84 в минуту.
Артериальное давление – 140/80 мм.рт.ст.
При осмотре периферических артерий и вен – выявляется хроническая венозная недостаточность нижних конечностей.
Система органов пищеварения.
Осмотр полости рта: запах обычный. Язык с бело-серым налетом, нормальной величины и формы, сосочковый слой выражен умеренно.
Живот округлой формы. Брюшная стенка не участвует в акте дыхания. Патологической перистальтики нет.
Перкуссия живота: отмечается тимпанит различной степени выраженности.
Пальпация: при поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щепкина-Блюмберга отрицательный. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско отделы кишечника не пальпируются.
Аускультация живота: нормальные перистальтические шумы. Шум трения брюшины отсутствует.
Область правого подреберья не изменена.
Верхняя граница соответствует нижней границе правого легкого.
По пер. подмышечной линии – 10 ребро.
По среднеключичной линии – по нижнему краю правой реберной дуги.
По срединной передней линии – на 5 см. ниже основания мечевидного отростка.
Левая граница: не выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги.
По пер. подмышечной линии – 12 см.
По среднеключичной линии – 11 см.
По окологрудинной линии – 10 см.
Пальпация печени: печень не пальпируется.
Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательные.
Область левого подреберья не изменена.
Перкуссия селезенки: расположена между 9 и 11 ребрами. Передний полюс не выступает из-под края реберной дуги. Длинник – 8 см. Поперечник – 6 см. Селезенка не пальпируется.
При пальпации поджелудочной железы болезненности нет. Железа не увеличена. Симптомы Воскресенского, Шоффара, Дежардена, Мейо-Робсона отрицательные.
При осмотре области почек патологических изменений не обнаружено. Симптом поколачивания по поясничной области справа и слева отрицательный. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Больная правильно ориентирована в пространстве, времени, собственной личности. Общается с врачом охотно. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Сон не нарушен.
Патологии черепно-мозговых нервов, двигательной сферы и чувствительной сферы нет. Вегетативная система: глазные симптомы отсутствуют; дермографизм красный, нестойкий; потоотделение умеренное.
Менингиальная симптоматика: симптомов обще мозговых (головных болей, тошноты, обмороков, головокружения), гиперэстезии, натяжения (Кернига, Брудзинского, ригидности затылочных мышц), реактивных болевых феноменов нет.
Status localis(3-ий день болезни).
Левая нижняя конечность увеличена в объеме за счет отека. На коже левой голени – эритема с четкими неровными (в виде «языков пламени») границами, возвышающаяся над здоровой кожей, горячая на ощупь. По медиальной поверхности голени — обширная геморрагическая сыпь сливного характера. По латеральной и задней поверхности расположены мелкие плоские буллы с серозным содержимым. В средней трети голени на месте вскрытого подкожного абсцесса наложена повязка.
Паховые лимфатические узлы увеличены до 2 см, при пальпации безболезненные, не спаяны друг с другом, с окружающими тканями и кожей.
4. Биохимический анализ крови.
7. Определение группы крови и резус-фактора.
8. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
неизмененные в большом кол-ве
Эпителиальн кл. – в неб. кол-ве
Рентгеновское исследование грудной клетки:
Легкие эмфизематозны. Диффузный пневмосклероз. Корни содержат единичные кальцинаты. Синусы и диафрагма без особенностей. Сердце аортальной формы, аорта кальцинированна.
Дневник курации (5-ый день болезни):
Жалобы: на покраснение и увеличение в объеме левой голени.
Объективно: состояние больной относительно удовлетворительное, положение активное. Температура – 35,9 о С. отеков (вне очага) нет. Над легкими перкуторно звук ясный, легочный. Дыхание везикулярное. Частота дыхания – 16/мин. ЧСС – 84 уд/мин. АД – 140/80 мм рт ст, пульс – 84, ритм правильный. Акцент второго тона над аортой. Живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный. Мочеиспускание не нарушено.
Status localis: левая конечность увеличена в объеме за счет отека. Эритема угасает, отек спадает, по медиальной поверхности голени геморрагии сливного характера. В средней трети голени на месте вскрытого подкожного абсцесса наложена повязка. Паховые лимфатические узлы увеличены до 1,5 см, единичные, безболезненные при пальпации, не спаяны друг с другом, с окружающими тканями и кожей.
Основное заболевание:Рожа буллезно-геморрагическая, левой нижней конечности, средней степени тяжести, первичная.
Фоновые заболевания: Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, микоз стоп.
Сопутствующие заболевания:Подкожный абсцесс на средней трети левой голени. ИБС: стенокардия напряжения IIф. к.
Острое начало заболевания с симптомов общей интоксикации: лихорадки, рвоты не приносящей облегчение, головной боли, потери аппетита; появление впоследствии типичного очага в типичном месте: на отечной голени эритема с четкими неровными (в виде «языков пламени») границами, возвышающаяся над («наступающая на») здоровой кожей, горячая на ощупь, на медиальной поверхности голени — обширная геморрагическая сыпь сливного характера, латеральной и задней поверхности — мелкие плоские буллы с серозным содержимым, увеличение паховых лимфатических узлов указывает нам на развитие у больной буллезно-геморрагической формы рожи.
Рана, полученная за день до заболевания вследствие травмы голени, послужила входными воротами для инфекции.
Данные анамнеза жизни: ангины, хронический тонзиллит и тонзиллэктомия, указывают на сенсибилизированность больной к стрептококку и возможность эндогенного заноса инфекции в очаг. Характерно для рожи и наличие у больной таких фоновых заболеваний как микоз, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, нарушение обмена глюкозы.
Лихорадка до 39 о С, 2-х кратная рвота, рвота, выраженные симптомы интоксикации, но отсутствие помрачения сознания характеризует степень тяжести рожи как среднетяжелая.
Отсутствие эпизодов заболевания раньше характеризует рожу как первичную.
Отсутствие постепенно нарастающей интоксикации, образования плотного болезненного инфильтрата с флюктуацией, гиперемии кожи, не имеющей четких границ и наиболее интенсивной в центре инфильтрата, выраженной болезненности в покое, ограничивающей пассивные и активные движения отвергает переход подкожного абсцесса во флегмону подкожно-жировой клетчатки.
Наличие лихорадки, интоксикации и регионарного лимфаденита, наряду с отеком, эритемой и выраженной инфильтрации кожи, отсутствие эрозированных участков с мокнутием, сильного зуда в области пораженного участка — свидетельствуют против диагноза экземы.
Отрицательный аллергический анамнез и отсутствие контакта с физическими и химическими агентами-раздражителями, наличие лихорадки и интоксикации отрицает диагноз дерматита.
Узловатая эритемана голени отвергается за счет отсутствия кожных изменений представленых плотными, умеренно болезненными при пальпации узлами, несколько возвышающимися над поверхностью, кожа над которыми гиперемирована и постепенно приобретающая синюшный цвет.
Флебиты и тромбофлебиты поверхностных венотрицаются из-за отсутствия болей по ходу сосудов, гиперемия кожи в виде полос и пятен над пораженными венами, а при их пальпации – уплотнения в виде узелков и шнуров, наличия регионарного лимфаденита, фибрильной лихорадки и симптомов интоксикации.
Локализация процесса на нижней конечности, кожных проявлений виде укуса насекомого переходящего в типичный сибиреязвенный карбункул с багровым ободком вокруг, высыпания «дочерних» пузырей вокруг струпа и «студневидного» отека кожи, отсутствие данных эпиданамнеза позволяют опровергнуть диагнозы кожной формы сибирской язвы.
Для эризепилойда характерно наличие характерного эпидемического анамнеза, локализации не верхних конечностях и проявлений в виде эритемы красного цвета с синюшным оттенком, неизмененной местной температуры по сравнению со здоровой кожей, распространяющейся на межфаланговые суставы, с ограничением их активных и пассивных движений, незначительными явлениями интоксикации. Все это отсутствует у данной больной, поэтому диагноз свиной рожи можно исключить
Этиология и патогенез рожи.
Рожа — инфекционная болезнь, протекающая в острой и хронической форме, вызываемая b-гемолитическим стрептококком группы А и характеризующаяся очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи, слизистых оболочек, лихорадкой и обще токсическими проявлениями.
Больные рожей малоконтагиозны. Женщины болеют рожей чаще мужчин, особенно рецидивирующей формой заболевания. Более чем в 60% случаев рожу переносят люди в возрасте 40 лет и старше.
Первичная рожа, повторная рожа и так называемые поздние рецидивы болезни (спустя 6-12 месяцев и позднее) являются острым циклическим инфекционным процессом, возникающим в результате экзогенного инфицирования b-гемолитическим стрептококком группы А. Источником инфекции при этом являются как больные разнообразными стрептококковыми инфекциями, так и здоровые бактерионосители стрептококка. Основной механизм передачи — контактный (микротравмы, потертости, опрелость кожи и др.). Определенное значение имеет и воздушно-капельный механизм передачи стрептококка с первичным поражением носоглотки и последующим заносом микроба на кожу руками, а также лимфогенным и гематогенным путем.
Рецидивирующая рожа с возникновением ранних и частых рецидивов болезни формируется после перенесенной первичной или повторной рожи вследствие неполноценного лечения, наличия неблагоприятных фоновых и сопутствующих заболеваний (варикозная болезнь вен, микозы, сахарный диабет, хронические тонзиллиты, синуситы и др.), развития вторичной иммунологической недостаточности, дефектов неспецифической защиты организма. Образуются очаги хронической эндогенной инфекции в коже, регионарных лимфатических узлах. Наряду с бактериальными формами стрептококка группы А при хронизации процесса большое значение имеют также L-формы возбудителя, длительное время персистирующие в макрофагах кожи и органах мононуклеарно-фагоцитарной системы. Реверсия L-форм стрептококка в исходные бактериальные формы приводит к возникновению очередного рецидива болезни.
Рожа протекает обычно на фоне выраженной сенсибилизации к b-гемолитическому стрептококку, сопровождается формированием фиксированных иммунных комплексов в дерме, в том числе и периваскулярно. При инфицировании стрептококком болезнь развивается лишь у лиц, имеющих к ней врожденную или приобретенную предрасположенность. Инфекционно-аллергический и иммунокомплексный механизмы воспаления при роже обусловливают его серозный или серозно-геморагический характер. Присоединение гнойного воспаления свидетельствует об осложненном течении болезни.
Как правило, инфицированию стрептококками подвергается поврежденная кожа. В отдельных случаях заболевание возникает и без нарушения целостности покровов. Микробы попадают на кожу от людей, являющихся источником гноеродных микробов (экзогенная инфекция), или же проникают различными путями (гематогенно, воздушно-капельно, посредством контакта) из очагов собственного организма (эндогенная инфекция). Во всех случаях обязательным условием для возникновения заболевания является наличие к нему предрасположенности. Предполагается, что в ее основе лежит сенсибилизация определенных участков кожи к антигенам стрептококка.
Клиническая классификация рожи основана на характере местных изменений (эритематозная, эритематозно-буллезная, эритематозно-геморрагическая, буллезно-геморрагическая), на тяжести клинических проявлений (легкая, среднетяжелая и тяжелая), на кратности возникновения заболевания (первичная, рецидивирующая и повторная) и на распространенности местных поражений организма (локализованная, распространенная и метастатическая).
Инкубационный период при роже продолжается от нескольких часов до 5 сут. Заболевание начинается остро с появления озноба, общей слабости, головной боли, мышечных болей, в ряде случаев — тошноты и рвоты, тахикардии, а также повышения температуры тела до 39,0-40,0оС. У отдельных больных развивается делириозное состояние, судороги и явления менингизма. Через 12-24 ч с момента заболевания присоединяются местные проявления заболевания — боль, гиперемия и отек пораженного участка кожи. Местный процесс при роже может располагаться на коже лица, туловища, конечностей и в отдельных случаях — на слизистых оболочках.
При эритематозной формерожи пораженный участок кожи характеризуется эритемой, отеком и болезненностью. Эритема имеет равномерно яркую окраску, четкие границы, тенденцию к периферическому распространению и возвышается над интактной кожей. Ее края неправильной формы (в виде зазубрин, «языков пламени» или другой конфигурации). В последующем на месте эритемы может появляться шелушение кожи.
Эритематозно-буллезная формазаболевания начинается так же, как и эритематозная. Однако спустя 1-3 сут с момента заболевания на месте эритемы происходит отслойка эпидермиса и образуются различных размеров пузыри, заполненные серозным содержимым. В дальнейшем пузыри лопаются и на их месте образуются коричневого цвета корки. После их отторжения видна молодая нежная кожа. В отдельных случаях на месте пузырей появляются эрозии, способные трансформироваться в трофические язвы.
Эритематозно-геморрагическая форма рожи протекает с теми же симптомами, что и эритематозная. Однако в этих случаях на фоне эритемы появляются кровоизлияния в пораженные участки кожи.
Буллезно-геморрагическаярожа имеет практически те же проявления, что и эритематозно-буллезная форма заболевания. Отличия состоят только в том, что образующиеся в процессе заболевания на месте эритемы пузыри заполнены не серозным, а геморрагическим экссудатом.
Кроме приведенной симптоматики рожи, отмечаются увеличение и болезненность регионарных по отношению к пораженному участку кожи лимфатических узлов (регионарный лимфаденит). Наряду с этим на коже между очагом воспаления и пораженными лимфоузлами появляются продольной формы изменения, сопровождающиеся гиперемией, уплотнением и болезненностью ее (лимфангит). Изменения периферической крови при роже сопровождаются лейкоцитозом, нейтрофилезом с палочноядерным сдвигом, повышением СОЭ. Общие симптомы заболевания (лихорадка, интоксикация и др.) сохраняются 3-10 сут. Их продолжительность в значительной мере определяется сроками начала рациональной этиотропной терапии. Воспалительные изменения кожи при эритематозной форме заболевания сохраняются 5-8 сут, а при других — 10-15 сут и более.
Легкая форма рожи характеризуется кратковременной (в течение 1-3 сут), сравнительно невысокой (до 39,0 о С) температурой тела, умеренно выраженной интоксикацией и эритематозным поражением кожи одной анатомической области.
Среднетяжелая формарожи протекает с относительно продолжительной (4-5 сут) и высокой (до 40,0оС) лихорадкой, выраженной интоксикацией (резкая общая слабость, сильная головная боль, анорексия, тошнота, рвота и др.) с обширным эритематозным, эритематозно-буллезным, эритематозно-геморрагическим поражением больших участков кожи.
Тяжелая форма рожи сопровождается большой продолжительности (более 5 сут) очень высокой (40,0оС и выше) лихорадкой, резкой интоксикацией с нарушением психического статуса больных (спутанность сознания, делириозное состояние), эритематозно-буллезным, буллезно-геморрагическим поражением обширных участков кожи, часто осложняющимся флегмонозными, гангренозными явлениями, сепсисом, пневмонией, инфекционно-токсическим шоком, инфекционно-токсической энцефалопатией и др.
Рецидивирующей считается рожа, возникшая на протяжении 2 лет после первичного заболевания на прежнем участке покровов. Повторная рожа развивается более чем через 2 года после предыдущего заболевания. Рецидивирующая рожа наблюдается в 15-45% случаев (реже встречается у молодых людей и чаще — у пожилых). Чаще всего она локализуется на нижних конечностях, кожа которых чаще других участков тела подвергается травматическим воздействиям и сопутствующим болезням. В наибольшей степени рецидивированию рожи способствует нерациональное лечение первично возникшего заболевания, грибковые, гнойничковые поражения, хронические болезни кровеносных и лимфатических (слоновость, лимфостаз) сосудов, переохлаждения и профессиональные вредности.
Осложнения. В современных условиях они встречаются у больных, преимущественно с тяжелой формой заболевания. Чаще всего это флегмоны, абсцессы (флегмонозная и абсцедирующая рожа), некроз тканей пораженного участка (гангренозная рожа), тромбофлебиты, лимфедема – стойкий лимфостаз, фибредема – вторичная слоновость, инфекционно-токсическая энцефалопатия и инфекционно-токсический шок. У людей преклонного возраста, а также страдающих иммунодефицитным состоянием могут возникать вторичные пневмонии и сепсис.
Основой этиотропной терапии рожи является прием антибактериальных препаратов. При первичной роже препаратом выбора является пенициллин. Назначение этого антибиотика обусловлено высокой чувствительностью к нему стрептококка. Бактерицидное действие препарата заключается в подавлении синтеза клеточной стенки микроорганизма. Для снижения проницаемости сосудистой стенки и увеличение синтеза эндогенного интерферона назначается аскорутин. Для блокирования патогенного действия БАВ, имеющее место инфеционно-аллергический компоненте патогенеза рожи, и учитывая сенсибилизированность больной, ей назначается антигистаминный лекарственный препарат. Для ускорения разрешения очага и с целью профилактики осложнений больной показана физиотерапия.
Тактика в отношении абсцесса заключается в его вскрытии и назначении антибиотика широкого спектра действия.
Прогноз: то, что рожа первичная и больная получает адекватное лечение прогноз благопрятный, но учитывая возраст больной и наличие фоновых заболеваний возможен рецидив.
Рекомендации: рекомендовано лечение фоновых заболеваний, соблюдение правил личной гигиены, защита целостности кожных покровов.
источник
Обратилась в клинику с жалобами на:
резкие разлитые боли при движении в правой конечности, а также при легком прикосновении к передней поверхности бедра в нижней и средней его третях, быстро нарастающие в течении последних суток;
появившийся с вечера 5 мая отёк в области бедра и верхней трети голени и менее выраженную отёчность в других областях правой конечности, которые быстро нарастали;
интенсивную гиперемию на внутренней и передней поверхностях бедра,
ограничение подвижности правой конечности в коленном и тазобедренном суставах
жар, озноб, стойкая температура 39 — 40 °С в течение последних суток,
сопровождающиеся общей слабостью, отсутствием аппетита, тошнотой.
При опросе больная предъявляет также жалобы
на периодические тупые боли в пояснице, частота которых усиливается при простудных заболеваниях ;
на частые простудные заболевания и ангину ;
на тошноту, появляющуюся при употреблении жареной и жирной пищи.
История настоящего заболевания:
Со слов пациентки, ночью 04 мая 1997 года после совместного распития спиртных напитков с неизвестным мужчиной получила ножевое ранение в правое бедро ( в область на границе нижней и средней трети переднемедиальной поверхности бедра). С наружным кровотечением ( со слов больной, потеряла около 1 л крови) незамедлительно обратилась в 36-е отделение милиции, где ей была оказана первая медицинская помощь — остановка кровотечения путем наложения жгута. Больная на карете скорой помощи была отправлена в гор. больницу №13, где без первичной хирургической обработки на рану были наложены швы, и через сутки выписана с болями в зашитой ране. Ночью с 5 на 6 мая, со слов матери пациентки, спала неспокойно, стонала, резко поднялась температура до 39 С. Утром больная обнаружила значительный отёк правой конечности, выраженную гиперемию кожных покровов в области швов, напряжение тканей на передней и медиальной поверхности бедра. Выпив 2 таблетки кислоты ацетилсалициловой, с высокой температурой и с сильными болями при движении в правой конечности 6 мая вышла на работу, но во второй половине дня в связи с ухудшением самочувствия: усилением интенсивности болей в ноге, увеличением отёка, повышением температуры тела, с прогрессирующей общей слабостью обратилась в районную поликлинику, откуда срочно санитарным транспортом была доставлена в гор. больницу №23. В 17.00 06 мая 1997 года в сознании больная поступила во ВТОРОЕ гнойное хирургическое отделение, была снята ЭКГ и после проведения предоперационной подготовки в экстренном порядке в 12.00 7 мая пациентка оперировалась. Под общим наркозом проведена поздняя хирургическая обработка раны с иссечением некротизированных тканей без наложения первичных швов. Сразу после операции были проведены необходимые мероприятия интенсивной терапии: дезинтоксикационная терапия, восстановление сердечно-сосудистой деятельности, устранение нарушений микроциркуляции (в/венное вливание реополиглюкина 3 по 250 ml ), коррекция метаболических нарушений, сбалансированное парентеральное питание (изотонический раствор глюкозы в/венно 2 флакона по 500 ml) . Состояние больной было средней тяжести. К вечеру больная уже самостоятельно вставала с постели и передвигалась. Температура нормализовалась на 5-ый день после операции, интенсивность болей в ноге при движении и при пальпации тканей вокруг раны за неделю заметно уменьшилась. Из слов больной удалось выяснить, что лечащим врачем проводится каждое утро санация раны, перевязка, предписано следующее медикаментозное лечение : утром и вечером по 1/4 таблетки анальгин, а также внутримышечные инъекции антибиотиков(цефотаксин, кефзол) . Интенсивность болей при движении в ноге за неделю заметно уменьшилась, при надавливании пальцем разлитой характер болей не наблюдается, боли локализовались в области раны.
Пациентка родилась в городе Москве 18 ноября 1980 года. 1 -ый ребёнок в семье. роды были своевременными и проходили без осложнений. Вес при рождении 3кг 100 г. Возраст матери и отца на момент её рождения 24 и 30 лет соответственно. Со слов больной: мать и отец здоровы.Ребёнок до 1,5 лет вскармливался материнским молоком. В физическом и умственном отразвитии от сверстников не отставал, рахитом не страдал. Говорить начал рано, ходить в 12 месяцев.
В 7 лет пошла в школу. Закончила 8 классов общеобразовательной школы школы, устроилась работать кондитером на хлебопекарню. Параллельно учится в вечерней школе. Обучение сопряжено с трудностями, по определению пациентки: «всегда училась на «3». Трудовой стаж 1 год (с 1995 года по 1997 год). Социально-бытовые условия неблагоприятные: проживают в коммунальной квартире на 4х человек( в том числе на 2х разнополых детей ) приходится 2 малогабаритных комнаты.
Менструирует с 13 лет , каждые 30 дней, по 7 дней,с интенсивной болезненностью. Регулярные menses установились в 15 лет. Для снятия тягостных ощущений при menses принимает спазмолитик «Но — Шпу». Роды, выкидыши, искусственное прерывание беременности пациентка отрицает. Половая жизнь с 15 лет.
Со слов больной, туберкулёз не переносила. Во время обучения в школев 1993году (12 лет) перенесла гепатит группы А. В декабре в 1996 г. после стресса на фоне сформировавшегося депрессивного состояния перерезала вены на левом предплечье, но своевременно была доставлена родственниками в районную поликлинику, где на поврежденные сосуды и ткани были наложены швы. С раннего детства часто страдает ангиной и простудными заболеваниями.
Семейное положение: девица. Семья состоит из 4х человек.
Бытовые условия: Проживает в коммунальной квартире в кирпичном доме. Дом сухой, достаточная степень инсоляции жилых помещений. Условия жизни неудовлетворительные: на 4 х человек (в том числе на двух взрослых разнополых ребёнка) приходится две малогабаритных комнаты.
Питается регулярно 3 раза в день горячей высококалорий ной пищей с преобладанием углеводов.
Режим внерабочего времени: Правила личной гигиены соблюдает. Во время работы имеет отпуск 30 рабочих дней. Работает кондитером. Производственное помещение находится в подвале, условия работы не удовлетворительные: в цехе температура 50,0 °C, вентиляция практически не функционирует, чрезмерны физические нагрузки: приходится поднимать мешки с мукой весом по 25 — 30кг. Увлекается баскетболом, до 15 лет профессионально занималась женским футболом. Каждое утро совершает пробежки на расстояние 1 — 1,5 км, занимается утренней гимнастикой.
Вредные привычки: пациентка выкуривает с 14 лет по 20 папирос «LM», «Marlboro» в день.Со слов больной, выпивает она лишь по праздникам по 50 — 70 ml этилового спирта, однако есть основания полагать, что информация не достоверна: при проведении операции у неё была выявлена высокая толерантность к средствам для наркоза. По мнению пациентки, наркотическими, психостимулирующими и другими веществами психотропного действия она не злоупотребляет.
В возрасте 7 лет перенесла эпидемический паротит, в возрасте 8 лет корь. Часто болела ангинами и ОРВИ. В 10 лет проходила стационарное лечение по поводу появившегося после переохлаждения ночного недержания мочи и болей в области поясницы, после лечения тупые боли в пояснице сохранились. В 12 лет при общении с больным заразилась болезнью Боткина и в течении нескольких недель проходила лечение в стационаре. В 14 лет в результате падения получила сотрясение мозга, через 12 часов с момента получения травмы была госпитализирована, проходила стационарное лечение в течении 1 недели. В 15 лет( декабрь 1996 года) после стресса произвела суициидальную попытку. Своевременно была доставлена родственниками в районную поликлинику, где на поврежденные сосуды и ткани были наложены швы.
Со слов пациентки, аллергических реакций на лекарственные средства не имеет. Однако, отмечает выраженную аллегическую реакцию на красители, добавляемые в некоторые спиртные напитки и на отечественные лаки для волос. Аллергическая реакция проявляет себя кожной сыпью, зудом, местной гиперемией. Эти симптомы проходят самостоятельно через 7 дней.
Отягощения наследственности как со стороны матери, так и со стороны отца не выявлено. Опухолевыми, нервными, психическими заболеваниями никто из членов семьи или родственников не страдает.
Сахарным диабетом, глаукомой, тифом, паратифом, туберкулезом, дизентерией, малярией , со слов пациентки, не болела.
В возрасте 7 лет перенесла ветряную оспу, в 12 лет — болезнь Боткина.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ВРЕДНОСТИ: Работает в кондитерском цехе при температуре 50°С, помещение сырое, так как находится в подвале, в воздухе повышенная концентрация мучной пыли, на которой обитают хлебные клещи.
Настоящее состояние больного:
Общее состояние: средней тяжести.
Положение больного: вынужденное. правая нога слегка приведена в тазобедрен ном и коленном суставе, т. к. полное разгибание ноги в этих суставах вызывает боль.
Выражение лица больного: спокойное.
Состояние психики: не изменена
Окраска кожных покровов: бледно-розовая. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Кожные покровы сухие, тургор кожи и эластичность в норме. Слизистые чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет.Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров — развит нормально. Оволосение по женскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Конъюнктива глаз бледная.
В верхней трети плеча правой руки и на запястье левой руки визуализируются высыпания. На внутренней поверхности левого предплечья на границе средней и нижней трети рубец от разреза и двух швов длинной 4,5см. На переднемедиальной поверхности целостность кожных покровов нарушена — открытая рана (см. Status localis ) .Других изменений не отмечено. Осмотр проводился естественном освещении.
Подкожная жировая клетчатка:
Развита нормально (толщина кожной складки на уровне пупка 2 см).
Отёков не выявлено, кроме тканей правого бедра. (см. Status localis ).
При осмотре лимфатические узлы не визуализируются. При пальпации определяются справа и слева одиночные подчелюстные лимфатические узлы, передние шейные, локтевые, размером с маленькую горошину. Пальпируются паховые лимфатические узлы, бобовидной формы несколько увеличенные: слева 1 и справа 2 узла). Все пальпируемые лимфатические узлы мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Кожные покровы и подкожная клетчатка над лимфатическими узлами не изменены. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.
Мышечная система развита хорошо. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено. Ограничение двигательной функции правой конечности (см. Status localis ).
Костная и суставная системы:
Жалобы — боль при движении и ограничение подвижности правой ноги в коленном и тазобедренном суставах.
Осмотр Телосложение нормостеническое. Длина левой и правой руки по 78см, левой и правой ноги по 103см. Нарушения нормальных осей конечностей. Движения в правых тазобедренном и коленном суставах ограничены, полное разгибание в суставах вызывает боль, в области правого коленного сустава отмечена нерезко выраженная отечность околосуставных тканей, кожные покровы над ними не изменены, при пальпации легкая болезненность. Симптом флюктуации отсутствует, хруст и крепитация при движении в суставах не отмечаются. Изменения при осмотре, пальпации и простукивании костей скелета и других суставов не выявлены.
Таблица № 1. «Окружность симметричных суставов».
| № | Суставы: | Правый (см) | Левый (см) |
| 1. | Плечевые | 38 см | 38 см |
| 2. | Локтевые | 24 см | 23,51 см |
| 3. | Лучезапястные | 15,5 см | 15 см |
| 4. | Коленные | 35,5 см | 34 см |
| 5. | Галеностопные | 25 см | 25 см |
Жалобы. Предъявляет жалобы на частые простудные заболевания и ангину. Болей в области грудной клетки не бывает. На отдышку, кашель, отхождение мокроты, кровохарканье не жалуется. Носовых кровотечений не бывает.
Осмотр и пальпация: Нос не деформирован. Дыхание через нос свободное. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей не наблюдается. Гортань нормальной формы, ощупывание безболезненно. Болей при разговоре, глотании нет. Голос громкий, чистый.
Форма грудной клетки коническая, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева. Движение обеих половин грудной клетки, синхронно, без отставания. Вспомогательные дыхательные мышцы в дыхании не участвуют. Окружность грудной клетки на уровне нижних углов лопаток и IV-х ребер спереди : при спокойно дыхании — 89 см, при максимальном вдохе — 92 см, при максимальном выдохе — 86 см. Максимальная экскурсия грудной клетки — 6 см. Тип дыхания — преимущественно реберный. Частота дыхания — 17 в минуту в покое. Ритм дыхания в покое правильный.
Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Грудная клетка эластичная.
сравнительная: в симметричных участках ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается;
Таблица № 2 а.и «Границы лёгких и подвижность легочных краёв».
| верхняя граница | слева | справа |
| спереди | 3, 5 см | 3 см |
| сзади | на 0,5см выше на уровне остистого отростка VII шейного позвонка | |
| ширина поля Кренига | 5, 3см | 5см |
Таблица № 2 б «нижние границы лёгких по топографическим линиям»
| окологрудинная | ————- | 5-е межреберье |
| среднеключичная | ————- | VI ребро |
| передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| лопаточная | X ребро | X ребро |
| околопозвоночная | остистый отросток XI грудного позвонка | |
Подвижность легочных краев справа слева
По среднеключичной линии +/ — 2см=4см ——
средней подмышечной +/- 3см=6см +/ — 3 см=6см
лопаточной +/- 2см=4см +/- 2см=4см
Аускультация легких. Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Побочные шумы не выслушиваются. Бронхофония не изменена.
Субъективных жалоб не предъявляет.
Осмотр и пальпация. Осмотр проводился при естественном освещении. Цианоза иктеричность не наблюдаются Слизистые чистые, склеры и уздечка языка свободны от желтушного прокрашивания. Конъюнктива глаз бледная. Форма ногтей и концевых фаланг пальцев рук не изменена. Отек тканей в области бедра (см. Status localis ). Патологической пульсации на теле не наблюдается.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидим, пальпируется в V-ом межреберье на 1см кнутри от среднеключичной линии, локализованный /шириной 2 см/, низкий, неусиленный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом ,,кошачьего мурлыканья» не определяются.
Границы относительной тупости сердца.
Правая — на 1см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;
Левая — в V-ом межреберье на 1см кнутри от среднеключичной линии;
Верхняя — на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаржи от левого края грудины).
Поперечный размер относительной тупости сердца — 3 +8,5=11 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца.
Правая — левый край грудины;
Левая — 2 см кнутри от левой среднеключичной линии;
Верхняя — на уровне IV ребра;
Поперечный размер относительной тупости сердца — 5,7 см.
Поперечник сосудистого пучка во II-ом межреберье с обеих сторон грудины 5,3 см.
Дуга аорты не восстаит над углом грудины.
Аускультация. Тоны сердца нормальной звучности. Частота сердечных сокращений 68 ударов/мин. Ритм правильный. Шумов нет.
Исследование сосудов. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Капиллярный пульс не определяется. Симптом Попова-Савельева отрицательный. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Ритм правильный. Частота 68 ударов/мин. Дефицит пульса отсутствует. Пульс полный, ненапряженный, величина немного снижена. Форма (скорость) пульса не изменена. Артериальное давление 110/60 мм рт. ст.
При пальпации вен изменений нет. При аускультации сосудов патологических изменений не обнаружено.
Жалобы : пациентка высказывает жалобы на полное отсутствие аппетита с момента развития воспаления в области ранения. Отрыжки, рвоты , затруднений при глотании не бывает. После того, как переболела желтухой заметила тошноту, которая появляется сразу после приема жирной и жареной пищи, часто бывает горечь во рту .
Исследование органов пищеварения. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев чистый, не отечный, чуть красноватый, миндалины не увеличены.
Ротовая полость санирована
Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Окружность живота на уровне пупка 71 см. Мышцы брюшной стенки активно учавствуют в акте дыхания. Грыжы не выявлены.
Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптомы Менделя и локальной перкуторной болезненности в эпигастрии отрицательные.
Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот не напряжен. Симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный. Отмечена болезненность в средней трети эпигастральной области . Зон кожной гипералгезии нет. Диастаз прямых мышц живота отсутствует.
При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову — Стражешко — Василенко пальпируются все отделы толстой кишки, кроме прямой и аппендикса. А также терминального отдела тонкой кишки. Болезненность, а также патологические изменения каких-либо отделов не отмечены.
Нижняя граница желудка при перкуссии, методом глубокой пальпации, стетоакустической пальпации граница желудка определяется на 2,5см выше пупка. Методом перкуторной пальпации по Образцову также не удалось определить (пить воду больная отказалась).
Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
Шум плеска справа от срединной линии (симптом Василенко) не определяется.
При аускультации живота определяется (на слух) активная перистальтика кишечника, слышна пульсация брюшного отдела аорты.
Живот умеренно вздут, в правой подвздошной области напряжён. При поверхностно — ориентировочной пальпации болезненности не отмечено. Наблюдается пульсация в эпигастрии: в связи с кахексичностью пациентки, очевидно разновидность физиологической нормы (пульсация брюшной части аорты). Наблюдается диастаз прямых мышц живота. Окружность живота на уровне пупка 60 см.
При сравнительной перкуссии ярко выражен кишечный тимпанит в левой части живота, справа же укорочение перкуторного звука. Грыж нет. Коллатерали на передней и боковых поверхностях живота не выражены.
При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Синдром Менделя «-» . Симптом Щёкина — Блюмберга «-». Зон гипералгезии нет. При скользящей пальпации по Образцову — Стражешко пальпируется сигмовидная кишка: плотной консистенции, перистальтирующая, диаметром около 1,6 см. При пальпации слепой кишки отмечается умеренная болезненность. В средней её трети пальпируется плотное образование размерами приблизительно 3,2 на 2,5 см. Поперечная ободочная кишка напряжена, плотной консистенции, лежит на 4 см ниже уровня пупка. Диаметром 2 см. При пальпации все отделы кишечника урчат под руками пальпирующего врача, кроме слепой кишки. Терминальные отделы тонкой кишки не пальпируются. Поперечная и нисходящая ободочные кишки не подвижны. Последняя диаметром 2,5 см; урчит.
Границы желудка при перкуссии и стетоакустической пальпации не определяются в связи с поликистозом поджелудочной железы и проведённой лапароскопией.
Исследование печени и желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси — отрицательные.
Таблица № 3. «Границы печени».
| ЛИНИИ | ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА | НИЖНЯЯ ГРАНИЦА | ВЫСОТА ПЕЧЁНОЧНОЙ ТУПОСТИ |
| Передне — подмышечная правая | VІІ ребро | X ребро | 11,5см |
| Средне — ключичная правая | VІ ребро | край реберной дуги | 10см |
| Окологрудинная правая | на уровне VІ ребра | на 2см ниже края реберной дуги | 9см |
| Передняя срединная | на 4см ниже основания мечевидного отростка грудины | по Курлову 8 см | |
| Граница левой доли | на левой окологрудинной по краю реберной дуги | косой размер Печень пальпируется на 1см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), нижний край печени плотный, ровный, закругленный, с гладкой поверхностью, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси — отрицательные. При перкуссии ( по методу Образцова ) по линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены следующие границы селезеночной тупости: верхняя граница — на уровне ІX ребра, нижняя граница — на уровне XІ ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезеночной тупости: Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо- Робсона отрицательный. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Осмотр перректум непроводился. Нарушения стула, изменения характера кала нет. Жалобы. В 10 лет после переохлаждения появились тупые боли в поясничной области. С этого же момента появились непроизвольные ночные мочеиспускания( возможно энурез . ). После стационарного лечения дизурические явления исчезли, но тупые боли в поясничной области остались ( какую-либо закономерность при их появлении не отмечает). Цвет мочи, со слов больной, соломенно-желтый, задержки мочеиспускания нет. Исследование почек. При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого с правой стороны положительный. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением. Исследование почек. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Удалось пропальпировать в горизонтальном положении нижний полюс правой и левой почки: примерно на одном уровне. Консистенция нижних полюсов почек мягко эластичная, поверхность гладкая. Отмечена болезненность при пальпации правой почки. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением. Жалоб нет. Сахарным диабетом и другими эндокринными заболеваниями не страдала. Симптомы Мебиуса, Грефе, Штельвага, Дальримпля, Кохера — отрицательные, мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается . На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VІІ шейного позвонка сзади — 34 см. Щитовидная железа не пальпируется. При перкуссии и аускультации патологических изменений в области щитовидной железы не обнаружено. Жалоб нет. Головные боли, головокружения, обмороки отсутствуют, ночной сон не нарушен, патологической сонливости нет. В анамнезе выявлено сотрясение мозга в 14 лет, попытка суицида в 15 лет(см. перенесенные заболевания) Осмотр. При исследовании черепно-мозговых нервов патологических изменений не выявлено. Движения в правых тазобедренном и коленном суставах ограничены, полное разгибание в суставах вызывает боль (см. Status localis ). Других патологических изменений чувствительности, в двигательной и рефлекторной сферах нет. Дермографизм красный ,нестойкий Состояние средней тяжести. Больная в полном сознании. Интеллект соответствует уровню развития. Нарушения памяти, внимания не отмечено. Настроение ровное, пациентка адекватно реагирует на все, что ее окружает, контактна. Движения в правой ноге в тазобедренном и коленном суставах ограничены. Положение правой нижней конечности вынужденное : правая нога слегка согнута в тазобедренном и коленном суставах. Пальпируются паховые лимфатические узлы, бобовидной формы несколько увеличенные: слева 1и справа 3 узла, мягкоэластичной консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны с подлежащими тканями. Диаметр бедер на симметричных участках : в верхней трети правого — 56 см, левого — 54 см; в нижней трети правого — 38 см, левого — 37см. В области правого коленного сустава отмечена нерезко выраженная отечность околосуставных тканей с медиальной стороны, кожные покровы над суставом не изменены, окружность правого коленного сустава 35,5см (левого 34см). При пальпации суставов болезненности нет. Симптом флюктуации отсутствует, хруст и крепитация при движении в суставах не отмечаются. Местного повышения температуры в области правого и левого коленных суставов, а также на симметричны участках правого и левого бедра не наблюдается. При осмотре на переднемедиальной поверхности в области средней трети правого бедра открытая рана. Вокруг раны ткани отечны, отмечается некоторая напряженность тканей , гиперемии нет. При легком надавливании на окружающие рану ткани появляется неинтенсивная боль, локализующаяся в области переднемедиальной поверхности бедра. Рана длиной 15см и шириной 9см. Дно раны образовано передней и медиальной группой мышц бедра. Дно и стенки раны обильно покрыты сгустками фибрина, при снятии фибрина в ране видны незначительные участки некроза темно-серого цвета на поверхности мышечной ткани и ярко-красные, сочные, зернистые, плотные островки грануляционной ткани. Края раны ровные, подвижны. В ране по направлению к приводящему каналу имеется глубокий карман. План обследования и лечения: Лабораторные исследования (необходимые при поступлении и в процессе лечения): -Общий анализ крови ( СОЭ, периферическая кровь, лейкоцитарная формула, коагулограмма) -биохимия крови : белки, белковые фракции (электрофорез на бумаге) остаточный азот и его компоненты на сахар, компоненты углеводного обмена минеральный обмен в крови активность ферментов крови кислотно-основное состояние крови -иммунологический статус с целью проведения целенаправленной избирательной иммунотерапии (показатели фагоцитоза, содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови, содержание Т- и В-лимфоцитов в плазме крови мазок из влагалища для определения микрофлоры -посев крови ( на наличие бактериемию ) -посев экссудата из раны (для выяснения вида возбудителя гнойно-воспалительного процесса, для проведения адекватной антибиотикотерапии). -общее анализ мочи по м. Ничипоренко (или м. Зимницкого), на содержание сахара в моче и суточное количество -анализ кала (на скрытое носительство ряда кишечных инфекций) Проведение общих анализов крови и мочи каждые 4 дня (для предупреждения осложнений антибиотикотерапии, за наблюдением нормализации гомеостаза ворганизме). Рентгеноскопия грудной клетки (на наличие туберкулеза легких) В ранний послеоперационный период: — перевязки и санация раны ( с использованием нативных протеолитических ферментов /, химической антисептики / фурацилин, раствор перикиси водорода, сульфаниламидные прпрепараты /, гипертонических растворов, лазеротерапия, ультразвуковой кавитации; при переходе в фазу репаративной регенерации примененим повязок с мазями, улучщающих регенерацию /метилурациловая мазь/, сближение краев раны лейкопластырем) ежедневные в фазу воспаления и пролиферации и менее частые в фазу регенерации. — антибактериальная терапия (применение аминогликозидов и других лекарственных препаратов, выводимых преимущественно почками, избегать, исходя из жалоб больной, на наличие нарушений в системе мочеотделения. Направить больную на консультацию с урологом) — наложение ранних вторичных швов для заживления раны по типу первичного натяжения при нормализации температуры тела, состава крови , при исчезновении отека и гиперемии кожи вокруг раны, очищении раны от гноя, некротизированных тканей, при наличии ярких сочных грануляций и отсутствии корманов и максимальной адаптации краев и стенок раны /при необходимости можно поставить сначала дренажи / — назначить иммуномодуляторы (тималин, тактивин, левамизол), , индукторы эндогенного интерферона (полудан — поли аденил уридиловая кислота), поливитамины(«Ревит», «Ундевит» по 1 таблетке 3 раза в день) — восстановление двигательной функции правой конечности ( лечебная физкультура) Рекомендуется осмотр и консультация следующих врачей: -терапевта (для выявления причин хронических диспепсических явлений ) -гинеколога (в связи с жалобами на болезненные менструации) -уролога (для выявления возможного наличия заболевания мочевыделительной системы) -психиатра (в связи с наличием в анамнезе жизни суицидальных попыток) глубокая флегмона бедра правой конечности Осложнения основного заболевания: временное ограничение двигательной функции правой нижней конечности. В результате ножевого удара в переднемедиальную область правого бедра нанесена колотая рана; раннее осложнение — наружнее кровотечение. Результатом неправильной обработки раны явилось позднее осложнение (через 2 суток после ранения) — первичное нагноение, которое проявилось острым началом, быстрым нарастанием клинических признаков гнойно-воспалительного процесса : гиперемией и отеком и напряжение окружающих тканей, быстро усиливающиеся боли, локализованные в зашитой ране, появляющиеся при незначительной двигательной активности и при легкой пальпации , стали разлитыми, что привело к ограничению подвижности пораженной конечности, появление и быстрое прогрессирование симптомов интоксикации (резкое повышение температуры до 39 С, отсутствие аппетита, тошнота, слабость). На основании вышеперечисленного поставлен диагноз — глубокая флегмона правого бедра . Для дальнейшего лечения выявленного заболевания и предупреждения возможных осложнений : распространения процесса из ложа медиальной группы мышц бедра через приводящий канал в подколенную ямку, по ходу прободающих сосудов в заднюю область бедра, в бедренный треугольник и через сосудистую лакуну в забрюшинную клетчатку, по ходу запирательной артерии через запирательный канал в подбрюшинную клетчатку , по паравазальной клетчатке сосудов в глубокое клетчаточное пространство ягодичной области, а затем в клетчаточное пространствомалого таза, а также сепсиса — предлагается на основании проведенных мероприятий (см. Анамнез настоящего заболевания) следующий план лечения. Издательство «Медицина», Москва 1993 2)Федор Леонидович Гребенев Аркадий Александрович Шептулин «Руководство по гастроэнтерологии » том 1, 2. Издательство «Медицина», Москва 1995 Андрей Леонидович Гребенев «Пропедевтика внутренних болезней» учебник, четвёртое издание. Издательство «Медицина», Москва 1995 4) Федор Леонидович Гребенев Аркадий Александрович Шептулин «Непосредственное исследование больного» учебное пособие. Издательство ММА им. Сеченова И.М., Москва 1992 Андрей Леонидович Гребенев «Справочник основных клинических симптомов» учебное пособие Издательство ММА им. Сеченова И.М., Москва 1991 «Схема клинического исследования больного» учебное пособие Издательство ММА им. Сеченова И.М., Москва 1994, типография «Нефтяник» «Медицинская радиология и рентгенология» Издательство «Медицина», Москва 1993 8) Под редакцией проф. Литвицкого Петра Франциевича «Патофизиология» курс лекций Издательство «Медицина», Москва 1995 Струков Анатолий Иванович «Патологическая анатомия» учебник 3-е издание Издательство «Медицина», Москва 1993 под редакцией Серова В. В., Пальцева Михаила Александровича. «Лекции по патологической анатомии болезней » ( частный курс) источник Резкие боли в правой ягодице, наличие инфильтрата этой области, повышение температуры тела. Отек и гиперемия в области правой ягодицы в верхнем наружном квадрате. Вскрытие и дренирование абсцесса. Прогрессирование и лечение воспалительного процесса.Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны. Размещено на http://www.allbest.ru/ Размещено на http://www.allbest.ru/ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава) Диагноз: постинъекционный абсцесс правой ягодицы Место жительства: г.Саратов Диагноз при поступлении: абсцесс правой ягодицы На резкие боли в правой ягодице, наличие инфильтрата этой области, повышение температуры тела до 38? С История развития заболевания (Anamnesis morbi) Последний раз вводила себе в домашних условиях препарат сульфат магния в правую ягодицу 30.01.12, проявление вышеуказанных жалоб отмечает в течение дней 2 дней, в последующие 2 дня боли усиливались. Консервативная терапия результатов не дала. 02.02.12 бала госпитализирована в хирургическое отделение 2 клинической больницы. История жизни (Anamnesis vitae) Родилась и проживает по настоящее время г.Саратов, беременность матери протекала без осложнений. Родилась доношенной. Росла и развивалась не отставая от сверстников в умственном и физическом развитии. Работает с 20 лет, по образованию химик-технолог. Основная профессия: продавец-кассир. Жилищные условия- хорошие, режим питания- 4 раза/день Табакокурение в течение 20 лет по7-10 сигарет/день Вирусным гепатитом А,В,С не болела. Венерические болезни отрицает. В контакте с инфицированными больными и в очагах особо опасных инфекций не находилась. От столбняка и дифтерии не привита. Перенесенные хирургические операции и тяжелые заболевания отрицает Объективное обследование больного (Status praesens objectives) Состояние больной средней степени тяжести. Кожа и склеры нормальной окраски, кожа чистая, сыпи не обнаружено. Дыхательная система: тип дыхания- грудной, патологической подвижности в грудной клетки не обнаружено, голосовое дрожании проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Подвижность легочного края 6 см. ССС: внешний вид области сердца нормальный, видимой пульсации сосудов нет. Верхушечный толчек в 5 м/р. Границы относительной тупости сердца: правая- 4 м/р по правому краю грудины, левая- в 5 м/р на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя- на уровне 3 ребра. Аускультативно: тоны сердца ясные, громкие, дополнительных тонов не обнаружено, шумов не обнаружено. АД 120 и 80 мм рт. ст., пульс 87 уд/мин ритмичный, синхронный, нормального наполнения, среднего напряжения. ЖКТ: язык чистый влажный; живот мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут, симптом раздражения брюшины отрицательный. Перкуторно: притупления в отлогих участках живота не обнаруживается. Аускультативно: перестальтика выслушивается. Печень не выступает из под края реберной дуги, размеры по Курлову: 9х8х7. Селезенка не увеличена, не прощупывается, длинник-6 см, поперечник-5 см. Мочевыделительная система: область почек и мочевого пузыря визуально не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Нервная система: сознания сохранено, ориентировка во времени и пространстве сохранена, наличие психоза отсутствует. Рефлексы сохранены. Местные изменения (Status localis) Осмотр: в области правой ягодицы в верхнем наружном квадрате отек и гиперемия Пальпация: инфильтрат размером 8х5 см в области правой ягодицы, болезненный при пальпации, с размягчением в центре и отеком кожи над ним. Местное повышение температуры и припухлость. Предварительный диагноз: постинъекционный абсцесс правой ягодицы Диагноз поставлен на основании Жалоб: отек, гиперемия и наличие болезненного образования в правой ягодичной области. Анамнеза: 30.01.12 после внутримышечной инъекции сульфата магния в домашних условиях появилась припухлость в правой ягодичной области. Лечилась самостоятельно без эффекта. Нарастал отек, боль, гиперемия. 02.01.12 состояние ухудшилось, отмечала повышение температуры до 38? С, обратилась во 2 ГКБ, была госпитализирована во 2 хирургическое отделение. Объективных данных: в области правой ягодицы в наружном верхнем квадрате инфильтрат 7х8см резко болезненный при пальпации с размягчением в центре и зоной гиперемии и отека. источник | |