Меню Рубрики

Абсцесс почки патологическая анатомия

ГРАФЫ ЛОГИЧЕСКИХ СТРУКТУР ПО ТЕМЕ

гломерулопатии, тубулопатии (наследственные и приобретенные).

преимущественное и первичное поражение клубочков почки.

гломерулонефрит, амилоидный нефроз, липоидный нефроз, нефротический синдром.

двустороннее негнойное воспаление клубочкового аппарата почек инфекционноаллергической или неустановленной природы.

острый, подострый, хронический, терминальный.

Виды по топографии изменений:

экстракапиллярный (экссудативный, пролиферативный), интракапиллярный (экссудативный, продуктивный, некротический).

большая пестрая почка при остром нефрите, вторично сморщенная почка при хроническом нефрите.

острая почечная недостаточность, недостаточность, кровоизлияние в головной мозг, уремия.

нефропатический вариант общего амилоидоза при хронических заболеваниях (туберкулез, остеомиелит, ревматоидный артрит и др.).

1. Латентная: амилоидоз и склероз стромы пирамид.

2. Протеинурическая: амилоидоз клубочков, стромы, сосудов.

3. Нефротическая: амилоидоз клубочков, стромы, сосудов, дистрофия канальцев (большая сальная почка).

острая, хроническая почечная недостаточность, нефрогенная гипертония, аутоинфекция.

ферментопатия подоцитов, «болезнь малых отростков подоцитов», изменение клубочкового фильтра.

жировая дистрофия и некробиоз эпителия извитых канальцев.

хроническая почечная недостаточность.

первичное или ведущее поражение эпителия канальцев.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

инфекции, интоксикации, нарушение почечной гемодинамики.

шоковая — коллапс капилляров клубочков, дистрофия эпителия канальцев;

олигоанурическая — некроз эпителия канальцев, отек, инфильтрация стромы;

восстановительная — полнокровие клубочков, регенерация эпителия канальцев, очаговый нефросклероз.

выздоровление; рубцовое сморщивание почек, уремия.

«миеломная почка», «подагрическая почка».

Болезни почек принято делить на две большие группы:

Это группа заболеваний характеризуется первичным поражением клубочкового аппарата почек , как структурным (воспаление, клеточная пролиферация, утолщение базальной мембраны, фиброз, нарушение структуры эпителиальных клеток), так и функциональным (повышенная проницаемость является причиной протеинурии и гематурии клубочкового происхождения). У больных с поражением клубочкового аппарата почек могут наблюдаться следующие симптомы:

Мочевой синдром: рецидивирующая безболевая гематурия, которая может варьировать от макрогематурии до микрогематурии, определяемой только при специальных исследованиях, олигурия, протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.

Гипертензия – повышение артериального давления. У таких больных часто наблюдаются головные боли.

Нефротический синдром , характеризующийся гиперлипидемией, тяжелой протеинурией и, как следствие, гипопротеинемией, что приводит к развитию выраженных отеков.

ГЛОМЕРУЛОПАТИИ, к ним относят:

Гломерулонефриты в настоящее время делят на:

o постинфекционный (острый диффузный пролиферативный); o быстропрогрессирующий, злокачественный (подострый); o хронический.

Постинфекционный (острый диффузный пролиферативный) гломерулонефрит

является одним из типов повреждения клубочков, имеющий постинфекционную этиологию. Раньше считалось, что заболевание обусловлено инфекцией, возбудителем которой является стрептококк ( постстрептококковый гломерулонефрит ). Однако выяснено, что причиной данного заболевания могут быть не только стрептококки ( нестрептококковый гломерулонефрит ). Существуют сообщения об этиологической роли таких микроорганизмов, как Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, плазмодия малярии, Toxoplasma gondii и некоторых вирусов. Иммунные комплексы, формирующиеся между антигенами и антителами в организме хозяина, откладываются на фильтрационной мембране клубочка, происходит фиксация комплемента и развитие воспаления. До сих пор не обнаружен специфический стрептококковый антиген, который участвует в образовании иммунных комплексов.

Только значительного превалирования над другими типами постстрептококковый гломерулонефрит рассматривается в данной лекции самостоятельно.

Острый постстрептококковый гломерулонефрит является одним из самых распространенных заболеваний у детей. У взрослых он встречается намного реже.

Наиболее частой причиной является стрептококк группы А. Не все стрептококковые инфекции представляют опасность в плане развития гломерулонефрита. Существуют так называемые “нефритогенные” штаммы стрептококков М типа, особенно серотипов 1, 4, 12 и 49.

Первичная инфекция обычно проявляется в виде ангины, фарингита, реже отита и воспалительных поражений кожи. Имеются существенные географические различия в распространенности и тяжести постстрептококкового гломерулонефрита. Например, в Индии он является наиболее частым поражением почек, а в Англии встречается очень редко.

Клинические проявления. У большинства больных постстрептококковый гломерулонефрит начинается внезапно, остро в виде недомогания, повышения температуры и тошноты черездней после ангины, с быстрым развитием нефритического синдрома. Появляется олигурия (резкое снижение объема мочи) и моча темнеет (цвета “мясных помоев”) в результате гематурии. При объективном исследовании обнаруживается отеки на лице, особенно периорбитальные, и слабо выраженная гипертензия. В крови определяется повышение титра антистрептолизина О и значительное уменьшение фракции С3 комплемента. Тесты на ЦИК обычно положительные. Повышение содержания в крови азотистых шлаков (мочевой кислоты и креатинина) говорит о нарушении функции почек. В анализах мочи определяется гематурия, увеличивается количество лейкоцитов, появляются цилиндры, а также присутствует различной степени выраженности протеинурия. При исследовании глотки и кожи на микрофлору обычно стрептококк не обнаруживается, т.к. к этому времени инфекция обычно разрешается.

Патологическая анатомия. Макроскопически почки слегка увеличеныотека. Капсула снимается легко, обнажая гладкую ровную поверхность. В тяжелых случаях на поверхности могут быть многочисленные петехии (красный крап).

При микроскопическом исследовании определяется диффузный гломерулонефрит . В начальной стадии клубочки увеличены, в них увеличено количество клеток (рис. 4). Увеличение количества клеток возникает в результате пролиферации мезангиальных, эндотелиальных и эпителиальных клеток наружного листка капсулы клубочка, а также различной степени выраженности инфильтрации полиморфноядерными лейкоцитами. Выраженный отек и набухание эндотелия приводит к сужению просвета капилляров.

При световой микроскопии могут обнаруживаться иммунные комплексы в виде характерных “глыбок”, особенно при трихромных окрасках. При электронной микроскопии они представляют собой большие отложения в виде купола на эпителиальной стороне базальной мембраны (субэпителиальные «горбы») (рис. 4). Также часто определяются отложения иммунных комплексов в мезангиуме, в субэндотелиальных и внутримембранных регионах. При иммунофлюоресценции определяются гранулярные отложения IgG и С3 вдоль базальной мембраны клубочка и в мезангиуме.

Прогноз. Благодаря применению противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии 95% пациентов клинически выздоравливают в течение 6 недель. Нормальная функция почек восстанавливается в течение года. Иногда может сохраняться увеличение числа клеток в мезангиуме в течение многих месяцев, и даже лет. Нарушения в осадке мочи могут существовать в течение нескольких лет. У небольшого числа больных отмечается прогрессия с быстрым развитием почечной недостаточности в течениелет. У этих больных обнаруживается наличие множественных полулуний (подострый гломерулонефрит – см. ниже).

Прогноз в отдаленные сроки остается пока дискуссионным вопросом. По результатам одних исследований у детей прогноз хороший. Более плохой прогноз определяется у взрослых, у которых ХПН развивается в случаев. Однако, следует оговорить, что, возможно, это случаи острого начала хронического гломерулонефрита.

Быстропрогрессирующий (подострый) злокачественный гломерулонефрит – это редкое заболевание, которое отражает тяжелое поражение клубочков. Подострый гломерулонефрит характеризуется:

o наличием более чем в 70% клубочков эпителиальных полулуний. Полулуния,

заполняющие капсулу Боумена, состоят из эпителиальных клеток и макрофагов , пролиферирующих в ответ на выпот фибрина из поврежденных клубочков. Полулуния представляют собой необратимое повреждение клубочка, приводящее к

его склерозированию. В полулуниях обязательно находят фибрин, который, как предполагается, и является причиной их образования.

o быстрой прогрессией, приводящей кпочечнойнедостаточности в течение нескольких месяцев. Быстроразвивается нефросклерози гипертензия.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит обычно является конечной стадией многих заболеваний почек, которые приводят к тяжелому повреждению клубочкового аппарата почек. Наиболее часто он развивается после стрептококкового гломерулонефрита. По патогенезу он одновременно является и иммунокомплексным, и антительным.

Патологическая анатомия. Макроскопически почки резко увеличены (массой дог, в нормег), дряблые, корковый слой утолщен, набухший, бледный, белого цвета (“большая белая почка”), либотусклый, с красным крапом и хорошо отграничен отмозгового вещества почки (“большая пестрая почка”), либо красный и сливается с полнокровными пирамидами (“большая красная почка”).

Для постановки диагноза необходимо наличие не менее 70% клубочков с полулуниями, т.к. полулуния в небольшом количестве могут обнаруживаться при различных гломерулопатиях. Выраженкомпонент (дистрофические изменения эпителия канальцев, воспалительные инфильтраты в строме).

Лечение обычно малоэффективное и прогноз очень плохой без диализа или трансплантации. Имеются сообщения о развитии подострого гломерулонефрита в трансплантированной почке.

Хронический гломерулонефрит – это заболевание с первичным воспалением клубочков и возможным вторичным вовлечением канальцев и стромы. У большинства больных в анамнезе есть указания на хронические почечные заболевания, однако, у 20% больных даже при первом обращении может быть обнаружена терминальная стадия хронической почечной недостаточности.

Хронические гломерулонефриты делятся на: o мезангиопролиферативный;

o мембранопролиферативный или мезангиокапиллярный.

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит. Пролиферация мезангиальных клеток как самостоятельная патология при исследовании биопсий является неспецифической. Эта пролиферация часто носит одновременно фокальный и сегментарный характер. Патогенез во многих случаях неизвестен. При световой микроскопии определяется увеличение количества мезангиальных клеток ( более трех ядер в одной дольке ). При и электронной микроскопии обнаруживаются увеличение количества мезангиального матрикса и отложения в нем.

Этиология неизвестна, однако имеются сообщения, указывающие на географическую предрасположенность, причем наиболее часто болезнь встречается во Франции, Австралии и Сингапуре. Имеется слабая связь сно большее внимание в исследованиях направлено на обнаружение факторов, которые являются причиной повышения IgA; предположительно, ими могут быть вирусы или пищевые белки.

При световой микроскопии обнаруживается увеличение количества клеток в мезангиуме и увеличение количества мезангиального вещества. При прогрессировании заболевания развивается склероз. При иммунофлюоресцентных методах исследования обнаруживается накопление IgA в мезангиуме в виде сливающихся между собой отдельных гранул. Также часто обнаруживается С3. При электронной микроскопии определяются отложения.

Клинически болезнь проявляется протеинурией, гематурией, которая обычно появляется при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей.

Прогноз. При слабой фокальной мезангиальной пролиферации с накоплением IgA и С3 в мезангиуме всех клубочков прогноз хороший. С другой стороны, при развитии мезангиокапиллярного (мембранопролиферативного) типа поражения, иногда с сегментарным некрозом, прогноз значительно ухудшается, нарушение функции почек нарастает очень быстро. Хотя болезнь прогрессирует довольно медленно, отдаленный прогноз плохой. У большинства больных в течение 6 лет развивается хроническая почечная недостаточность.

Мембранозный гломерулонефрит (МГН) имеет определенную гистологию, но множество причин. Как предполагается, морфологические изменения отражают размер и скорость формирования иммунных комплексов.

Этиология. У 85% больных не удается определить причину заболевания и, в данном случае, говорят об идиопатическом мембранозном гломерулонефрите . Наиболее частыми причинами вторичного мембранозного гломерулонефрита являются:

o инфекционные – сифилис,малярия,гепатит В,шистосомиаз, лепра; o лекарственные – пеницилламин,золото,ртуть,героин;

o опухоли – злокачественные лимфомы,лимфома Ходжкина,бронхогенный раклегкого;

o системныезаболевания соединительной ткани (системная красная волчанка,

прогрессирующий системный склероз;

o другими состояниями анемия).

Очень важно выявлять больных, у которых причиной заболевания почек являются выше перечисленные заболевания, т.к. после устранения причины почечные проявления утихают.

Вовсех клубочках обнаруживается утолщение стеноккапилляров безпризнаков пролиферации и воспаления.

При чисто мембранозном гломерулонефрите в клубочке не обнаруживается пролиферация клеток. При прогрессировании заболевания в результате утолщения мембраны клубочек превращается в гиалиновую массу. Морфологические изменения при идиопатическом и вторичном мембранозном гломерулонефрите сходны. По мере прогрессирования заболевания стенка все более утолщается в результате накопления отложений, которые, в конце концов, подвергаются разрушению и лизису. В результате пораженный клубочек склерозируется.

Клинические проявления. МГН выявляется во всех возрастных группах, ночаще болеют взрослые (наиболее часто – в возрасте около 35 лет). Мужчины поражаются несколько чаще женщин. Клинически мембранозный гломерулонефрит может проявляться как нефротическим синдромом, так и асимптоматической протеинурией. Протеинурия является неселективной. Гематурия на ранних этапах обычно отсутствует. Циркулирующие иммунные комплексы обнаруживаются редко. Гипертензия наблюдается у половины больных. Лечение кортикостероидами в большинстве случаев не дает эффекта, почечная недостаточность в результате гломерулосклероза развивается в течениелет. У большинства больных наблюдается медленная прогрессия с развитием хронический почечной недостаточности. По современным данным 70% больных живут более 10 лет. Прогноз лучше у женщин и еще лучше у детей. При вторичном МГН прогноз при излечении основного заболевания отличный. При МГН часто наблюдается повышение свертываемости крови, что может привести к тромбозу почечной вены.

Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит

( МПГН) характеризуется наличием двух признаков: утолщения стенки капилляров и пролиферации мезангиальных клеток. При нем также подчеркивается дольчатая структура клубочка.

При световой микроскопии обнаруживается эозинофильная, преломляющая свет, однообразно утолщенная базальная мембрана.

Патологическая анатомия конечной стадии хронического гломерулонефрита

Макроскопически почки значительно уменьшены в размерах, кора истончена и имеет неровную, зернистую поверхность почка”). На разрезе кора неравномерно истончена, граница между корой и мозговым веществом нечеткая, сосуды почки хорошо выраженыутолщения их стенок.

Микроскопически в истонченной коре определяется значительное уменьшение количества нефронов, диффузный склероз клубочков, многие из которых превращаются в гиалинизированные шары. Лежащие между ними канальцы атрофируются, оставшиеся канальцы расширяются и заполняются розовым белковым материалом. Часто развивается выраженный интерстициальный фиброз.

Клинически у больных с хроническим гломерулонефритом часто наблюдается гипертензия, микрогематурия, протеинурия и иногда нефротический синдром.

Осложнением гломерулонефрита при его остром и подостром течении может быть олигоили анурия. Для хронического течения гломерулонефрита характерна хроническая почечная недостаточность с проявлениями азотемической уремии .

Возможны также недостаточность, кровоизлияние в мозг,

Читайте также:  Как убрать шрам после абсцесса

которые становятся причиной смерти.

ВТОРИЧНЫЕ ГЛОМЕРУЛОПИТИИ – это заболевания почек, как осложнение другого заболевания.

В почках амилоид откладывается в стенках сосудов, в капиллярных петлях, что сопровождается утолщением базальной мембраны, в мезангиуме клубочков, в базальных мембранах канальцев и в строме. Почки становятся плотными, большими и “сальными”. По мере нарастания процесса клубочки и пирамиды полностью замещаются амилоидом, разрастается соединительная ткань и развивается амилоидное сморщивание почек.

Амилоидоз довольно быстро прогрессирует. Хроническая почечная недостаточность является основной причиной смерти больных амилоидозом.

Повреждение клубочков почек наблюдается при следующих сосудистых заболеваниях:

o узелковом периартериите; o гранулематозе Вегенера;

o идиопатической тромбоцитопенической пурпуре;

o синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания

ТУБУЛОПАТИИ Тубулопатии представляют собой заболевания почек с первичным ведущим

поражением канальцев, которое сопровождается нарушением их концентрационной, реабсорбционной и секреторной функции. Различают приобретенные и наследственные тубулопатии (обусловленные различными формами ферментопатий). К приобретенным тубулопатиям относят: острая почечная недостаточность (ОПН) и хронические

тубулопатии (миеломная и подагрическая почка).

Морфологическим субстратом ОПН

является острый некротический нефроз (ОНН) ; у больных при этом развивается резкая олигурия (менее 100 мл мочи в сутки). Основными причинами ОПН являются ишемия и

Ишемический ОНН может развиться при различных состояниях, например, травмах, ожогах, инфекциях, при которых развивается шоковое состояние и коллапс . Выраженная гипотензия является причиной критического понижения кровотока в почках, особенно в кортикальных клубочках в связи с особенностями их кровоснабжения. Почки выглядят бледными и отечными . При гистологическом исследовании определяется повреждение эпителиальных клеток канальцев практически по всей их длине, часто развивается вакуольная дистрофия, разрыв канальцевой базальной мембраны (тубулорексис). Интерстициум становиться отечным. Часто образуются цилиндры в дистальных канальцах и собирательных трубочках; цилиндры состоят из клеточного детрита и белков. Прив цилиндрах обнаруживается миоглобин, а при нарушении правил переливания крови – гемоглобин.

Токсический ОНН может развиться при действии следующих веществ:

o тяжелых металлов (свинца, ртути, мышьяка, золота, хрома, висмута и урана); o органических растворителей (четыреххлористого углерода, хлороформа);

o гликолей (этиленгликоля, пропиленгликоля и др.);

o лекарственных веществ (антибиотиков – метациклина, сульфаниламидов, полимиксина, цефалоспоринов; нестероидных противовоспалительных препаратов;

йодсодержащих рентгенконтрастных веществ;

Почки выглядят набухшими и красными. Гистологически, в эпителиальных

клетках канальцев развивается вакуольная дистрофия и некроз, наиболее выраженные в проксимальных канальцах, дистальные канальцы поражаются в меньшей степени. Этим отличается поражение при токсическом ОНН от ишемического ОНН, при котором поражаются канальцы по всей длине.

Различают две стадии развития заболевания. После стадии анурии , которая развиваетсяперекрытия просвета канальцев набухшими и некротизированными клетками, наступает полиурическая стадия , связанная с нарушением концентрационной способности почек. В олигурическую стадию большой риск для жизни больного представляет развивающаяся гиперкалиемия, которая может привести к аритмии сердца . Однако в начале полиурической стадии может развиться, наоборот,

Исход. Если состояние будет вовремя диагностировано и будет проведена адекватная инфузионная терапия и гемодиализ больной может полностью выздороветь. Эпителий канальцев регенерирует, если сохранена базальная мембрана. При неблагоприятном развитии процесса больные умирают от острой почечной недостаточности.

ПИЕЛОНЕФРИТ Пиелонефрит – это инфекционное заболевание, при котором инфекция может

попадать в почки гематогенным (нисходящим) или уриногенным (восходящим)

путем. В результате обильного кровоснабжения почек они часто поражаются при различных состояниях, сопровождаемых септицемией. Наиболее часто возбудителями являются бактерии. Инфекции мочевых путей встречаются достаточно часто, занимая второе место после инфекций дыхательных путей. Однако не при всех инфекциях мочевыводящих путей может развиться пиелонефрит, для его развития необходимрефлюкс.

Распространенность пиелонефрита коррелирует с частотой различных обструкций мочевых путей. В детстве чаще болеют мальчики, т.к. у них чаще встречаются различные аномалии строения мочевыводящих путей. С пубертатного периода до средних лет чаще болеют женщины, что связано с более частыми травмами мочеиспускательного канала и беременностью. После 40 лет чаще болеют мужчины развития различных заболеваний предстательной железы. Также предрасполагающими факторами являются инструментальные обследования и манипуляции (например, катетеризация и цистоскопия) и сахарный диабет.

Острый пиелонефрит развивается при инфицировании пиогенными микроорганизмами. Начинается заболевание с высокой лихорадки, озноба и боли в пояснице. Дизурические проявления говорят о наличии также инфекции нижних отделов мочевыводящей системы. В моче определяется легкая протеинурия (до 1 г/л), лейкоцитоз, лейкоцитарные (белые) цилиндры и бактерии. Диагноз подтверждают бактериологическим исследованием. Наличие более 100000 микроорганизмов в 1 мл мочи является диагностическим. Острый пиелонефрит встречается во всех возрастах, однако, наиболее часто после начала половой жизни и во время беременности.

Этиология и патогенез. Инфицирование почек может происходить гематогенным (нисходящим) или уриногенным (восходящим) путем. Гематогенный занос инфекции встречается довольно редко. Гематогенный занос может происходить при инфекционном эндокардите или бактериемии из других источников; спектр микроорганизмов широкий, включающий бактерии, грибы и вирусы.

Чаще пиелонефрит развивается в результате восходящего распространения инфекции, особенно при наличии рефлюкса с нижних отделов мочевыводящей системы. Наиболее частые возбудители – этобактерии ( Escherichia coli, Proteus и Enterobacter ), являющиеся нормальными обитателями кишечника человека. При возникновении заболевания после катетеризации спектр микроорганизмов может быть достаточно широким: Klebsiella, Proteus, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa и

др. У взрослых женщин довольно часто встречается асимптоматическая бактериурия (5%) (обычно Escherichia coli ), а при беременности этот процент увеличивается до 20%.

Восхождение инфекции происходит при наличии рефлюкса, который имеет большое значение у детей, но встречается и у взрослых. Бактерии распространяются из почечной лоханки на канальцы в результате внутрипочечного рефлюкса. Рефлюкс из лоханки в канальцы встречается довольно часто, в более чем 60% нормальных почек имеется рефлюкс хотя бы в одном сосочке. Основными способствующими факторами являются:

1. Короткая уретра у женщин;

2. Стазмочи любой этиологии.

Высокая заболеваемость мочевыми инфекциями при беременности связана с повышенным содержанием в крови прогестерона, который понижает сократительную активность гладкой мускулатуры,чтоприводит кстазу мочи.

3. Структурные нарушения мочевоготракта,предрасполагающие к стазу мочи или приводящие ксообщениюсинфицированными местами,напримерфистулы между мочевым трактом и кишечником,кожей и влагалищем.

4. рефлюкс. У50% детей и подростков спиелонефритом обнаруживается этосостояние,которое является наследственным в результате нарушения вхождения мочеточника в мочевой пузырь.

5. Катетеризация мочевогопузыря.

Морфология. Острый пиелонефрит может быть кактак и односторонним. Почки увеличены в размерах, в коре обнаруживаются зоны нагноения (абсцессы) с желтыми радиальными полосами, пресекающими мозговое вещество. При гематогенном пиелонефрите небольшие абсцессы располагаются хаотично, преимущественно в верхнем,

а при уриногенном заносе инфекции – в нижнем полюсе почки. Также может наблюдаться воспаление чашечек и лоханок, что сопровождается накоплением гноя в просвете лоханок.

При гистологическом исследовании обнаруживаются полиморфноядерные лейкоциты в просвете канальцев, отек и воспаление интерстиция. При заживлении развивается фиброз интерстициума и в воспалительном инфильтрате начинают преобладать лимфоциты и плазмоциты.

Осложнения. При остром пиелонефрите могут развиться следующие осложнения:

A. Некроз сосочков почки. В результате воспаления может нарушаться кровоснабжение мозгового слоя, что приводит к инфаркту сосочков. Некротизированные сосочки отторгаются в просвет лоханки. Данное осложнение наиболее часто встречается у диабетиков.

B. Пионефроз. Он развивается при высокой обструкции мочеточников (на границе с почкой). При этом жидкость в лоханке и чашечках нагнаивается. Почки становятся увеличенными, заполненными гноем.

C. Околопочечный абсцесс. При проникновении инфекции через капсулу почки происходит нагноение околопочечной клетчатки.

D. Эмфизематозный пиелонефрит: это состояние иногда встречается у больных сахарным диабетом, когда возбудителем являются анаэробные бактерии, которые расщепляют глюкозу с образованием газов. Обычно гемокультура у больных с острым пиелонефритом позитивная. Клинически диагноз ставиться при нахождении полостей с воздухом при рентгенографии почек. Эмфизематозный пиелонефрит является тяжелым заболеванием, которое часто осложняется грамнегативным бактериальным шоком. Оно является показанием к срочной

Лечение и прогноз. Лечение антибиотиками является эффективным. Прогноз благоприятный. Большинство больных полностью выздоравливают. При повторных атаках возможно развитие хронического пиелонефрита.

Хронический пиелонефрит является причиной хронической почечной недостаточность у 15% пациентов.

Различают хронический обструктивный пиелонефрит и хронический пиелонефрит, связанный срефлюксом .

Хронический обструктивный пиелонефрит встречается довольно часто и наблюдается во всех возрастных группах. Обструкция может быть механической (например, камнями, при гиперплазии предстательной железы, опухолях, врожденных аномалиях, забрюшинном фиброзе) или обусловлена парезом стенки мочевого пузыря (нейропатический мочевой пузырь). У 50% больных в анамнезе имел место острый пиелонефрит.

Практически всегда при хроническом пиелонефрите обнаруживается пузырномочеточниковый рефлюкс, который является или врожденной аномалией, либо развивается во взрослом возрасте обструкции нижележащих мочевыводящих путей. Приблизительно у 50% детей срефлюксом развивается хронический пиелонефрит; также большое значение имеет регургитация мочи из лоханки в собирательные трубочки. Ранняя диагностикарефлюкса с помощью цистографии позволяет скорректировать данное нарушение и предупредить развитие хронического пиелонефрита.

рефлюкс способствует распространению микроорганизмов из мочевого пузыря в почки. Нарушение возникает в месте вхождения мочеточника в пузырь. В норме он входит в пузырь в косом направлении, под острым углом к поверхности слизистой, поэтому при сокращении стенки пузыря во время мочеиспускания отверстие мочеточника пережимается. У больных с пузырномочеточниковым рефлюксом конечный отдел мочеточника короткий и ориентирован приблизительно под углом 90° к поверхности слизистой оболочки; это приводит к тому,

источник

Абсцесс почки — одна из тяжелейших патологий органа, которая может привести к необратимым последствиям. Заболевание развивается стремительно, результат лечения во многом зависит от своевременности обращения пациента к врачу. Каждый должен знать симптомы этой болезни, а также методы лечения и профилактики.

Абсцесс почки — заболевание, при которой внутри органа формируется ограниченная область, заполненная гнойным содержимым. Участок с воспалением отделён от здоровой части органа соединительной тканью.

Абсцесс почки — ограниченный участок органа, внутри которого находится гной

В основном гнойный процесс поражает одну почку. Двустороннее воспаление — редкость.

А также абсцесс почки бывает:

  • одиночным;
  • множественным. В почке образуются многочисленные воспалительные очаги. В такой ситуации вероятность успешного лечения заболевания резко снижается.

Абсцесс почки всегда опасен, угрожает здоровью и жизни пациента, требует срочной госпитализации.

Чаще всего абсцесс почки возникает как осложнение острого пиелонефрита. В организм с током крови или восходящим способом (по стенке мочеточника) проникают болезнетворные бактерии (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка) и вызывают воспаление лоханки, чашечек и паренхимы (корковое и мозговое вещество) почки.

Источником инфекции может стать любой воспалительный процесс в организме:

При несвоевременном лечении пиелонефрит осложняется гнойным процессом, возникает абсцесс.

Другие «провокаторы» заболевания:

  • крупные почечные камни, которые могут нарушить отток урины из органа;
  • травмы почки;
  • злокачественные опухоли в органе.

У представительниц слабого пола абсцесс почки диагностируется чаще, чем у мужчин. Причины такого явления:

  • небольшая длина мочеиспускательного канала, по которому болезнетворные микробы могут быстро проникнуть в орган;
  • во время беременности у женщин матка увеличивается в размерах и часто сдавливает мочеточники. Это приводит к застою урины и развитию воспалительного процесса в почке;
  • в постклимактерический период у женщин ослабевают мышцы мочеточников, что может спровоцировать нарушение мочеиспускания.

А также повышенный риск развития заболевания имеют:

  • пациенты с декомпенсированным сахарным диабетом;
  • люди со сниженным иммунитетом.

При старте заболевания у пациента возникает «яркая» симптоматика, которую невозможно не заметить:

  • лихорадка. Температура тела превышает 39 градусов;
  • потрясающий озноб, при котором у больного дрожит всё тело и стучат зубы;
  • сильное потоотделение;
  • повышенный сердечный пульс (более 100 ударов в минуту);
  • нестерпимая боль в пояснице или животе;
  • сухость во рту, жажда;
  • тошнота и рвота;
  • формирование отёков на лице, нижних и верхних конечностях;
  • снижение объёма выделяемой урины, если абсцесс локализуется в области мочеточников;
  • кровь в моче;
  • резь при мочеиспускании.

При симптомах, характерных для абсцесса почки, срочно вызывайте «скорую помощь». Ведь при развитии этого патологического процесса счёт может идти не на часы, а на минуты.

Диагностика абсцесс почки включает в себя:

  • пальпаторное исследование области брюшной полости и поясницы. При пальпировании специалист может обнаружить увеличение размеров органа. Надавливание на участок расположения абсцесса вызывает у пациента болезненную симптоматику;
  • лабораторные анализы:
    • общий анализ мочи. Выявляет повышение уровня эритроцитов, лейкоцитов, белка;
    • анализ мочи по Нечипоренко. Определяет число лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в одном мл. урины. Служит для уточнения результатов общего анализа мочи;
    • бактериологическое исследование мочи. Прводится для определения возбудителя инфекционного процесса в почке;
    • общий анализ крови. Показывает увеличение числа лейкоцитов, повышение СОЭ;
    • биохимический анализ крови. Диагностирует увеличение содержания креатинина и калия в крови;
  • инструментальные способы исследования:
    • УЗИ почки. Выявляет гипоэхогенные участки (тёмные пятна). Показывает неровность границы почки, увеличение размеров органа; На ультразвуковом снимке абсцесс почки выглядит как тёмное пятно
    • компьютерная томография — самый точный способ диагностики абсцесса почки. Позволяет увидеть даже мельчайшие изменения в почечной ткани. А также способ фиксирует отклонения от нормы в надпочечниках и забрюшинном пространстве;
    • обзорная урография. Применяется для уточнения диагноза. В область органа вводится контрастное вещество, далее выполняется рентген почки. Процедура часто назначается пациентам, у которых причиной абсцесса почки стала мочекаменная болезнь. Метод способен выявить количество и состав конкрементов.

У беременных женщин и маленьких детей для выявления абсцесса почки не применяются компьютерная томография и обзорная урография. Патология диагностируется при помощи ультразвукового исследования почки.

Цель дифференциальной диагностики — не допустить постановки ложного диагноза. Некоторые патологии имеют такую же симптоматику, как и абсцесс почки. Лабораторные и инструментальные методы исследования позволяют точно определить заболевание. Абсцесс почки следует дифференцировать с такими патологиями:

  • апостематозным пиелонефритом, который характеризуется образованием множественных гнойников в органе;
  • карбункулом почки.
Читайте также:  Чем вылечить абсцесс на ягодице

Лечение абсцесса почки проводится только в больнице. В домашних условиях справиться с болезнью невозможно. Основу лечения абсцесса почки составляет оперативное вмешательство. Для устранения воспалительного процесса и «сглаживания» симптоматики применяется медикаментозное лечение.

Оперативное вмешательство может проводиться двумя способами:

  1. При помощи дренирования абсцесса почки. Производится пункция поражённой области иглой. Через иглу в полость абсцесса вводят проводник. Иглу убирают, в проводник вставляют катетер. Через катетер гной выходит из почки наружу. Минусы метода — вероятность вытекания гнойного содержимого за пределы катетера.
  2. При помощи разреза. Выполняется рассечение почечной капсулы, далее вскрывается оболочка абсцесса. Патологическая полость очищается от гноя и дезинфицируется. Для оттока оставшегося гноя в орган устанавливается дренажная трубка. Края почки сшиваются.

При множественных абсцессах, а также при самопроизвольном вскрытии гнойника может производиться нефректомия — удаление органа.

Медикаментозная терапия — дополнение к хирургическому лечению. Применяются следующие группы препаратов:

  • антибиотики (Цефиксим, Амоксициллин), уничтожающие патогенные микробы;
  • жаропонижающие средства (Ибупрофен, Парацетамол);
  • антимикробные препараты (Фурагин, Фурадонин), снижающие риск развития рецидивов заболевания;
  • спазмолитики (Но-шпа, Папаверин, Баралгин). Устраняют болевой синдром после операции;
  • глюкозо-солевые растворы, которые вводятся при помощи капельниц. Таким образом организм очищается от токсинов.

При оперативном обращении пациента к врачу лечение абсцесса почки чаще заканчивается положительным результатом. В противном случае могут развиться печальные последствия:

  • перитонит. Возникает при самостоятельном вскрытии абсцесса. При этом гнойное содержимое образования выливается в брюшную полость;
  • сепсис — попадание болезнетворных бактерий в кровоток. Заболевание часто заканчивается летальным исходом;
  • почечная недостаточность — нарушение всех функций органа.

Профилактика заболевания сводится к выполнению несложных правил:

  • если у вас диагностировали пиелонефрит, то в обязательном порядке соблюдайте все рекомендации врача и доводите терапию до конца;
  • своевременно лечите все воспалительные заболевания в организме. Даже неопасные на первый взгляд патологии (стоматит, ларингит) способны вызвать распространение инфекции по организму;
  • при конкрементах в почках не пускайте болезнь на самотёк, выполняйте все предписания специалиста;
  • проходите регулярные профилактические осмотры.

При возникновении абсцесса почки у пациента нет выбора: лечить или не лечить заболевание. Отказ от медицинской помощи равносилен смертному приговору. Заболевание тяжёлое, однако при своевременном обращении к врачу и выполнении всех рекомендаций специалиста шансы пациента на успешный исход значительно возрастают.

источник

Абсцесс – гнойное воспаление ткани, при котором ткани расплавляются и формируется полость, заполненная гноем. Развиваться абсцесс может в любой ткани: подкожная клетчатка, кости, мышцы и внутренние органы, в том числе и почки. Причиной заболевания являются гноеродные бактерии, попавшие в организм.

Абсцесс почки – ограниченное гнойное воспаление, при котором разрушается – расплавляется паренхима, а на поврежденном участке образуется гнойная полость. Полость окружена грануляционным валом, который предупреждает попадание гноя в здоровые ткани.

Недуг считают формой острого гнойного пиелонефрита, по счастью, очень редкой. Также причиной может быть абсцедирование карбункула – гнойно-некротического поражения, или попадания инфекции из других очагов воспаления – при деструктивной пневмонии, например. В конце концов, бактерии могут быть занесены из воспаленных мочевыводящих путей.

Медикаментозному лечению болезнь практически не поддается. При обнаружении недуга, как правило, назначается операция.

Код МКБ 10 у заболевания – N15.1.

Гнойная инфекция развивается на «подготовленном» участке органа. Как правило, некроз участка происходит вследствие ишемии, а затем, после попадания инфекции формируется гнойная полость. В этом случае воспалении переходит в абсцесс.

Причинами недуга могут выступать различные первичные заболевания:

  • Острый гнойный пиелонефрит – серозный или гнойный воспалительный процесс. По сути, вторая форма и является абсцессом. Отдельные гнойнички, возникающие при пиелонефрите, сливаются, образуя большую по объему полость.
  • Абсцедирование карбункула – то есть, присоединение инфекции к уже существующему гнойному процессу.
  • Урогенный пиелонефрит – бактерии попадают в почку через почечный сосочек.
  • Мочекаменная болезнь и операции по удалению камней могут провоцировать абсцесс.
  • Метастатические абсцессы – в этом случае инфекция попадает в почки через кровь из легких или сердца.
  • Описаны случаи, когда причиной недуга было ножевое ранение органа.

Как правило, абсцесс поражает одну почку, двухстороннее воспаление (левой или правой) довольно редко встречается.

На фото почка с абсцессом

Болезнь может развиваться по-разному, причем в некоторых случаях удается обойтись без хирургического вмешательства:

  • Полость окружена грануляционным валом – такое образование относительно стабильно и легче поддается лечению хирургическим путем.
  • При накоплении чрезмерного количества гноя в корковой зоне оболочка полости прорывается и происходит заражение околопочечной жировой клетчатки. В этом случае абсцесс приводит к гнойному паранефриту.
  • Гной из полости может выйти в почечную лоханку – такой вариант приводит к излечению без оперативного вмешательства.
  • Гнойник может выйти в брюшную полость – в этом случае развивается перитонит.
  • Абсцесс может принять хроническую форму. Его симптомы идентичны симптомам опухоли в почке.

Абсцесс почки и перитонит как следствие вскрытия гнойника могут стать причиной сепсиса – генерализованного инфекционного заболевания крови. Распространение сепсиса обуславливается множеством причин – от нарушения иммунореактивности до неправильного выбора лекарственной терапии.

Недуг диагностируется с большим трудом, так как его симптомы практически идентичны любому септическому заболеванию. На этом фоне признаки, указывающие на повреждение почек, незаметны. По статистике диагноз абсцесс почки устанавливается только у 28–36% пациентов.

Клиническая картина в немалой степени зависит от характера недуга и размещения гнойника в органе.

Если абсцесс не оказывает влияние на мочеточник, то наблюдается лишь признаки интоксикации и общего воспаления:

  • температура быстро поднимается до 38–40 С;
  • сильный сотрясающий озноб;
  • приливы потливости – как правило, каждый из них указывает на появление гнойничка;
  • снижение АД;
  • слабость, отсутствие аппетита, тахикардия – обычные симптомы интоксикации;
  • отток мочи не затруднен, боли не вызывает;
  • возможны болезненные ощущения в пояснице.

Если абсцесс развивается на фоне мочекаменной болезни или затрудняет отток мочи, состояние пациента заметно ухудшается.

Появляются симптомы, характерные именно для сепсиса:

  • сильное снижение давления, учащение сердцебиение;
  • рвота, постоянная сильная жажда;
  • адинамия – упадок сил, сопровождающийся прекращением какой-либо мышечной активности;
  • шумное, частое – «загнанное» дыхание;
  • кроме того, присоединяется олигоурия, что лишь усиливает общую интоксикацию.

Достаточно редко, но встречается и двусторонний абсцесс почки.

В этом случае появляются ярко выраженные признаки почечной и печеночной недостаточности:

  • бледность, пастозность кожи, отеки;
  • гематурия – в моче наличествует кровь;
  • олигоурия,
  • заметная желтушность кожных покровов и склеры.

Тест Пастернацкого дает резкую ответную реакцию. При пальпировании почка ощущается, что увеличена в размерах, очень болезненна. Если абсцесс располагается в органе ближе к брюшной полости, возникают симптомы «острого живота» – напряжение мышц и болезненность при надавливании.

Наиболее информативными в этом случае являются инструментальные методы исследования. Однако и они не являются универсальными, на что указывает высокая доля ошибочных диагнозов – почти 40%.

Обязательно назначаются общие анализы крови и мочи:

  • в крови наблюдается увеличение числа лейкоцитов – стандартная реакция при воспалительных процессах. Возможно повышение СОЭ;
  • в моче находят следы альбумина, небольшое количество эритроцитов – на стадии появления гематурии;
  • может наблюдаться как отсутствие лейкоцитов в моче, так и увеличения их числа – более 30000/мкл;
  • если абсцесс сообщается с чашечками, то в окрашенном осадке обнаруживают огромное количество микроорганизмов.

Инструментальные методы в этом случае более информативны, хотя и не дают стопроцентно точного ответа:

  • Первым, как правило, применяется УЗИ в виду высокой безопасности. При абсцессе обнаруживают неровность контуров, гиперэхогенные очаги – образования с подкожным содержимым. Если такие изменения выявлены, то дополнительно назначается КТ с контрастным веществом.
  • Компьютерная томография(КТ) позволяет точно локализовать поражения. В почке заметны очаги сниженного накопления контрастного вещества – с коэффициентом ослабления до 30 HU. Таким образом фиксируют и единичные, множественные гнойники.
  • Обзорная урограмма – рентгенологическое исследование, охватывающее всю мочевую систему. При абсцессе на снимке обнаруживают искривление позвоночника, отсутствие тени поясничной мышцы, отмечается увеличение почки и выбухание со стороны поражения.
  • Экскреторная урография позволяет зафиксировать сдавливание лоханок и чашечек. Таким образом определяется снижение функциональности почки вплоть до полного прекращения. При абсцессе почка фиксирована и не обладает дыхательной подвижностью. Экскреторную урограмму обязательно назначают, если предполагает операционное вмешательство.
  • Ретроградная пиелограмма, помимо всего вышеперечисленного, указывает на признаки прорыва гноя в лоханку – появляются дополнительные тени.
  • Изотопная сцинтиграмма – абсцесс здесь выглядит как бессосудистое объемное формирование.

Помогает установить диагноз применение микропрепаратов и макропрепаратов. Последние представляет собой образец поврежденной ткани со всеми ее особенностями. Препарат позволяет обнаружить разницу между пограничными состояниями и уточнить диагноз. Для определения абсцесса почки используют микропрепарат O/20.

Эндоскопические методы исследования запрещены – слишком высок риск вторичного заражения.

Абсцесс почки при УЗИ

Абсцесс почки относят к заболеваниям, требующим немедленного оперативного вмешательства. Как показывает статистика, при лечении фармакологическими методами или при помощи фитотерапии в 75% случаев приводит к гибели пациента. Исключениями являются случаи, когда гной из полости опорожняется в лоханку и выводится через мочевую систему.

В данном случае лечение народными средства, в частности препаратами на основе трав либо бессильно, либо приносит вред. Наружное применение – примочки и компрессы, никакого воздействия не оказывают, поскольку гнойник находится во внутреннем органе.

К медикаментозному лечению прибегают только на начальных стадиях заболевания. Суть его сводится к приему антибиотиков, подавляющих микрофлору. К сожалению, это не слишком эффективно, поскольку антибиотики могут справиться лишь с частью бактерий. Причем вполне определенных, а без знания точного состава гноя, это определить сложно.

Уровень вмешательства зависит от тяжести заболевания. Современные технологии в ряде случаев позволяют обойтись без полостной операции.

Чрескожная пункция с дренированием. К пораженным участкам почки подводят дренаж и выводят гной наружу. Гной передается на анализ, чтоб установить состав микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам. По этим данным подбирают препараты и промывают полости. Сам дренаж постоянно промывают физраствором.

Такое решение вполне подходит для множественных гнойников с содержимым в виде негустой жидкости.

Хирургическое вмешательство – показано в большинстве случаев, тем более при множественных гнойниках или более поздней стадии недуга.

Порядок операции следующий:

  • вскрывают фиброзную капсулу, в которой размещается почка. Капсула не растягивается, поэтому при воспалении, увеличившаяся из-за отека почка сдавливается в капсуле, что приводит к появлению болезненных симптомов. Капсулу разрезают и удаляют;
  • вскрывается абсцесс – как правило, он располагается под капсулой почки и хорошо заметен. Если гнойник размещается глубже, то с его стороны видно выбухание. Полость вскрывают, очищают от гноя и обеззараживают антисептическими препаратами. Дезинфекции подлежат и около лежащие ткани;
  • устанавливается дренаж в полость и забрюшинное пространство. Дренаж выводит гной из почки и препятствует появлению нового, пока инфекция не будет полностью подавлена;
  • гной из полости передается на исследования с тем, чтобы установить его состав и чувствительность к лекарствам. Таким образом определяют препараты, необходимые для дальнейшего лечения;
  • если абсцесс возник на фоне мочекаменной болезни и состояние пациента позволяет, то при вскрытии гнойника параллельно удаляются и камни из мочевого пузыря и мочеточника. Если состояние больного тяжелое, то удаление камней откладывают на 1,5–2 месяца, пока состояние почки не стабилизируется;
  • для нормального оттока мочи устанавливают нефропиелостому. После завершения лечения мочевой свищ залечивают.
Читайте также:  Паратонзиллярный абсцесс горла отзывы

При значительных повреждениях органа назначают удаление почки.

При своевременной диагностике и грамотно проведенной операции прогноз благоприятный. Однако если первичное заболевание поддается лечению с большим трудом, вероятно появление вторичного абсцесса. Пациент после лечения обязательно должен находиться под наблюдением нефролога и уролога.

Абсцесс почки – опасное и тяжелое заболевание, приводящее к летальному исходу при отсутствии лечения. Диагностика его затруднена, основным методом лечения является хирургическое вмешательство.

источник

Заболевание представляет собой поражение с образованием ограниченного инфильтрата в

Клиническая картина весьма сходна с проявлениями общего инфекционного заболевания: высокая температура тела°С), повторяющийся потрясающий озноб с проливным потом, нарастающая общая слабость, учащение пульса и дыхания, тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула. Отсутствие локальной болезненности в области почек, лейкоцитурии, бактериурии и расстройств мочеиспускания в первые дни формирования карбункула весьма затрудняет своевременное его распознавание. Вследствие этого нередко больных карбункулом почки госпитализируют для лечения в

хирургические, терапевтические и инфекционные отделения с диагнозом: грипп, пневмония, острый холецистит, острый аппендицит неизвестной этиологии, брюшной тиф, инфекционный гепатит и др.

Неотложное оперативное вмешательство: люмботомия, декапсуляция почки, крестообразное рассечение карбункула, дренирование паранефрия. При нарушенном оттоке мочи – нефростома.

Постоперационный период: антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, лечебная гимнастика.

При множественных карбункулах почки, особенно больным в пожилом и старческом возрасте целесообразнее провести

Абсцесс почки является крайне редкой формой острого гнойного пиелонефрита. Он может образоваться как осложнение острого пиелонефрита вследствие гнойного расплавления

ткани на месте обширного воспалительного инфильтрата, либо как результат слияния группы гнойничков при апостематозном пиелонефрите, либо в случае абсцедирования карбункула почки.

Общие симптомы абсцесса почки не отличаются от признаков любого тяжелого септического заболевания: высокая температура тела с потрясающим ознобом, частый пульс слабого наполнения, одышка, жажда, общая слабость, головная боль, иктеричность склер, адинамия, эйфория. Температура тела устанавливается на высоких цифрах (39 — 41 °С) с небольшими суточными колебаниями в пределах 1 °С. Боли особенно усиливаются при пальпации увеличенной и напряженной почки либо при поколачивании поясничной области. При расположении абсцесса на передней поверхности почки и распространения его на париетальную брюшину могут отмечаться перитонеальные симптомы. Нередко больные с абсцессом почки принимают вынужденное положение тела с приведенной к животу ногой, разгибание которой вызывает резкую боль в поясничной области на стороне заболевания.

На обзорной урограмме можно обнаружить искривление позвоночника в сторону поражения, отсутствие тени поясничной мышцы, увеличение размеров почки.

На экскреторных урограммах определяется снижение функции почки вплоть до ее отсутствия, сдавление

почечной лоханки или чашечек, их ампутация, ограничение или отсутствие дыхательной экскурсии почки.

Компьютерная томография, проводимая на фоне экскреторной урографии, выявляет зону пониженного накопления контрастного вещества в паренхиме почки, пути распространения гнойника в окружающие ткани.

Ультразвуковое исследование выявляет образование округлой формы с однородным содержимым пониженной эхогенности, скопление жидкости (гной) вокруг почки.

При абсцессе почки лечение больного заключается в декапсуляции почки, вскрытии и дренировании абсцесса и паранефрия. В случае окклюзии мочевых

путей необходимо дренирование почки в сочетании с устранением окклюзирующего фактора (например, камня в мочеточнике).

При обширном поражении почки и удовлетворительной функции противоположной производят нефрэктомию.

Хронический пиелонефрит — хроническое неспецифическое бактериальное воспаление интерстициальной ткани почек с повреждением слизистой оболочки лоханок, с последующим поражением кровеносных сосудов и паренхимы

Своевременно не распознанные и не устраненные причины нарушений оттока мочи, в их числе МКБ, стриктуры мочевых путей, ДГПЖ, рефлюксы, нефроптоз.

Неправильное или недостаточное по длительности лечение острого пиелонефрита, отсутствие систематического диспансерного наблюдения за больными, перенесшими острый пиелонефрит.

Хронические сопутствующие заболевания( СД, ожирение, болезни ЖКТ, тонзиллит, и др.)

Образование бактерий при пиелонефрите.

Почки уменьшены в размерах, сморщены, поверхность их бугристая; фиброзная капсула снимается с трудом. В период сморщивания наблюдается интерстициальный некроз. рубцового сморщивания интерстиция и массовой гибели канальцев клубочки представляются близко расположенными друг к другу. При отсутствии сморщивания наблюдается воспалительная инфильтрация интерстициальной ткани с преимущественным поражением почечных канальцев. Для хронического пиелонефрита характерно развитие морфологических изменений в почках от лоханки и медулярного вещества по

В I стадии обнаруживают лейкоцитарную инфильтрацию в межуточной ткани мозгового слоя почки и атрофию канальцев при интактных клубочках. Преимущественное поражение канальцев — характерный признак этой стадии хронического пиелонефрита.

Во II стадии изменения интерстиция и канальцев носят преимущественно характер. Это приводит к гибели дистальных отделов нефронов и сдавлению собирательных канальцев. В результате возникает нарушение функции и расширение тех отделов нефронов, которые располагаются в коре почки. Одновременно в этой стадии заболеванияпроцесс развивается вокруг клубочков и сосудов, поэтому выявляют гиалинизацию и запустевание клубочков. Воспалительный процесс в сосудах и ткани, окружающей сосуды, приводит к облитерации одних и сужению других из них.

В III, конечной, стадии наблюдается почти полное замещение почечной ткани рубцовой, бедной сосудами, соединительной тканью (пиелонефритически сморщенная почка).

источник

Абсцесс почки – это осложнение пиелонефрита, представляющее собой ограниченный псевдокапсулой внутрипочечный инфекционный процесс. Симптомы вариативны, включают боль в поясничной области, лихорадку, нестабильность гемодинамики, выраженные проявления интоксикации. Диагностика основана на определении возбудителей в культуральных посевах крови и мочи, КТ почек, ультразвуковом исследовании. Лечение консервативное — массивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, направленная на разрешение гнойного очага, либо оперативное — дренирование абсцесса, парциальная нефрэктомия, в запущенных случаях — нефрэктомия.

Абсцесс почки может располагаться в мозговом (кортикомедуллярный абсцесс) или корковом слое органа (карбункул, кортикальный гнойник). Частота почечных абсцессов составляет 0,2% от всех внутрибрюшинных гнойно-деструктивных новообразований. Появлению гнойного очага в мозговом слое в равной степени подвержены лица любого пола и возраста. Летальность составляет около 12%, но при несвоевременной диагностике она выше. С кортикальным абсцессом почки сталкиваются преимущественно мужчины (75%), он является результатом гематогенного распространения микроорганизмов из первичного экстраренального бактериального очага. Кортикомедуллярный гнойник формируется при восходящей инфекции.

Основной причиной почечного абсцесса служит размножение микробной флоры в органах мочевыделения или проникновение возбудителей в почку с током крови. В посевах обычно выявляются грамотрицательные кишечные бактерии, золотистый стафилококк, клебсиелла, протей, полимикробная инфекция. Заболевание развивается на фоне иммуносупрессии любого генеза. Состояния, которые приводят к формированию почечных абсцессов:

  • Рецидивирующие инфекции МВП. Около 66% пациентов с почечным кортикомедуллярным абсцессом имеют в анамнезе рецидивирующую инфекцию мочевыводящих путей. Бактериальные патогены, вызывающие цистит, простатит, поднимаются восходящим путем и поражают мозговой слой почки. В дальнейшем происходит расплавление почечной паренхимы с распространением на корковой слой. У беременных гнойно-деструктивный процесс в почках обычно развивается на фоне гестационного пиелонефрита.
  • Почечные камни. Приблизительно в 30% абсцесс почки спровоцирован нефролитиазом. У этих больных часто присутствуют полимикробные ассоциации, что повышает вероятность развития бактериального обсеменения с гнойно-деструктивным процессом. При самостоятельном отхождении конкремента с нарушением уродинамики развивается почечный абсцесс.
  • Травма. Урологические манипуляции (уретероскопия, стентирование, литотрипсия) иногда приводят к травматизации мочеточника. У 2/3 заболевших в анамнезе прослеживается связь с медицинскими процедурами. Описаны случаи, когда абсцесс почки сформировался после ушиба поясничной области, проникающего ранения, как осложнение выполненных оперативных вмешательств на почке.
  • Аномалии развития. При везикоуретральном рефлюксе, обструкции лоханочно-мочеточникового соединения, стриктурах мочеточника риск восходящего инфицирования мочевыводящих путей увеличивается, чему способствуют нарушение функции детрузора, врожденная тригональная слабость, удвоение мочеточников, инфравезикальная обструкция, нейрогенный мочевой пузырь. При этих состояниях часто развивается пиелонефрит, который осложняется абсцессом почки.

Микробная флора попадает в почку гематогенным или восходящим путем. В результате воспалительной реакции повышается выработка нейтрофилов, макрофагов и других фагоцитов. Реактивное вторжение иммунных клеток в патологический очаг сопровождается массивной некротизацией тканей с образованием гноя и дальнейшим проникновением патогенов в кровяное русло (уросепсис). Защитные реакции организма на инвазию включают отложение фибрина для отграничения здоровых тканей от распространяющихся микробов (псевдокапсула). После дренирования абсцесса естественным или хирургическим путем запускаются процессы фиброза с превалированием рубцовой ткани и утратой функциональной паренхимы.

Клинические проявления включают повышение температуры до 39-40°С с ознобом, боль в пояснице, тошноту, слабость. Некоторые больные предъявляют жалобы на учащенное мочеиспускание с признаками дискомфорта. Яркость симптомов вариативна, в пожилом или старческом возрасте патологический процесс может иметь нетипичную симптоматику — ограничиваться слабостью, разлитыми болями в животе.

Неспецифические общие проявления (утомляемость, потеря веса) присутствуют у большинства пациентов. Выраженность симптомов не всегда отражает тяжесть состояния. При латентной форме или при хроническом течении боли в пояснице тупые, возникают периодически, выраженного повышения температуры нет, но в вечерние часы может присутствовать субфебрилитет. Типична профузная потливость ночью.

Абсцесс почки, недиагностированный вовремя или оставленный без правильного лечения, может привести к развитию ряда крайне неблагоприятных последствий, при которых существует высокий риск летального исхода. После перенесенного абсцесса у 40% больных выявляется нарушение почечной функции, в 10,3% случаев присоединяется клиника бактерио-токсического шока на фоне сепсиса, в 6,4% — токсический гепатит и полиорганная недостаточность.

Псевдокапсула кортикального абсцесса по мере накопления гноя может перфорироваться с распространением инфекции на околопочечную жировую клетчатку и развитием гнойного паранефрита. Кортикомедуллярный гнойник может увеличиться до перинефрического абсцесса с вовлечением смежных органов — поджелудочной железы, кишечника. При прорыве гнойника в брюшную полость развивается острый перитонит.

Признаки, которые сопровождают абсцесс почки, вариативны и неспецифичны, но заподозрить серьезный инфекционный процесс в верхних мочевых путях можно при физикальном осмотре. Проводится консультация уролога. Состояние пациента, в большинстве наблюдений, тяжелое, кожа бледная, с испариной. Тахипноэ, учащенное сердцебиение, снижение артериального давления могут свидетельствовать о генерализации бактериального процесса — уросепсисе.

У лиц со слабо развитой жировой клетчаткой при пальпации в проекции больного органа могут ощущаться уплотнения, при осмотре имеет место выбухание, покраснение кожи в области поясницы на стороне поражения. Болезненность при пальпации костовертебрального угла — еще один косвенный признак гнойного процесса в почке. Для определения окончательного диагноза проводят клинико-урологическое обследование:

  • Лабораторная диагностика. Результаты лабораторных исследований не являются специфичными для почечного абсцесса. В анализе мочи могут присутствовать воспалительные изменения — лейкоциты, белок, бактерии, эритроциты, для общего анализа крови характерен резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокая СОЭ. О гнойном поражении свидетельствует увеличение количества палочко-ядерных нейтрофилов. Посев мочи показывает активный рост патогенной микрофлоры в 75-90% случаев.
  • Инструментальная диагностика. КТ и УЗИ почек — основные способы диагностики, но компьютерная томография обладает лучшей визуализацией. Функциональную способность почек можно оценить при выполнении экскреторной урографии (в отсутствие почечной недостаточности) или с помощью радиоизотопной сцинтиграфии.

Дифференциальный диагноз проводят с перинефрическим абсцессом, новообразованиями (рак, киста), ксантогранулематозным пиелонефритом. У детей схожая клиническая картина наблюдается при опухоли Вильмса. При папиллярном некрозе часто присоединяется вторичное инфицирование некротических очагов с надвигающейся острой обструкцией мочевыводящих путей. В этом случае окончательная верификация возможна после выполнения биопсии.

Всем пациентам с абсцессом почки показана экстренная госпитализация в отделение урологии. Проводится:

  • Медикаментозная терапия. При небольшом абсцессе почки назначают антибиотики с максимально широким спектром действия, после получения результатов бакпосева возможно внесение корректировок в схему лечения. Продолжительность терапии в каждом случае индивидуальна, до полного клинического и радиографического разрешения гнойного процесса. Наряду с антибиотикотерапией вливают дезинтоксикационные растворы, плазму, назначают препараты, улучшающие кровообращение, обезболивающие, витамины, кардиопротекторы.
  • Хирургическое вмешательство. Гнойник вскрывается, опорожняется, проводится ревизия на предмет удаления перегородок и спаек, вводятся ферменты, антибиотики. Выполняется декапсуляция. Устанавливается дренаж. Нефрэктомия — операция выбора, если вся почка некротизирована.

Прогноз для жизни благоприятный при восстановлении пассажа мочи и разрешении гнойника, в том числе, хирургическим способом. Своевременно начатая адекватная терапия значительно улучшает исход. Ведение больших абсцессов почки консервативным путем увеличивает риск осложнений на 33%. Прогноз утяжеляет сопутствующий сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, единственная почка, пожилой возраст, иммунокомпрометирующие состояния.

Профилактика подразумевает раннее начало противовоспалительной антибактериальной терапии воспалительного процесса в урогенитальном тракте, своевременное обращение за помощью к специалистам. Пациентам с хроническими урологическими заболеваниями с тенденцией к рецидивам необходимо осенью-весной контролировать анализы мочи и крови, проходить ультразвуковую диагностику, принимать уросептики, растительные диуретики в превентивных целях.

источник