Меню Рубрики

Абсцесс печени с трубкой

Что это такое? Абсцесс печени — это ограниченная полость в органе разных размеров и наполненная гноем. У большинства пациентов абсцесс диагностируется как вторичное заболевание, то есть возникает в результате негативного влияния других патологий. Патология чаще выявляется у лиц от 30 до 45 лет, у детей бывает в очень редких случаях. Прогноз течения болезни всегда очень серьезный и полное выздоровление пациента зависит от ряда сопутствующих патологии факторов.

Абсцесс печени является опасным заболеванием. При единичном гнойном поражении положительный эффект от лечения наблюдается почти у всех больных, но конечно если терапия производилась своевременно. А множественные гнойные образования печени часто имеют летальный исход.

Что это такое? Абсцессу печени больше подвержены люди пожилого возраста, длительное время страдающие воспалительными заболеваниями пищевой и гепатобиллиарной системы. Причиной абсцесса печени могут быть бактерии и паразиты (амебы).

В зависимости от пути проникновения инфекции различают такие формы абсцессов печени:

  • холангиогенные – инфекция попадает в клетки печени с желчевыводящих путей;
  • гематогенные – инфекция распространяется с током крови по сосудам организма;
  • контактные и посттравматические – возникают после открытых и закрытых травм живота;
  • криптогенные – источник инфекции не установлен.

Бактериальная микрофлора является причиной развития недуга в 50% всех случаев. Стрептококк, стафилококк и смесь микроорганизмов обнаруживаются при бактериальном посеве.

Согласно кодировке МКБ-10 (международной кодировке болезней десятого пересмотра), абсцесс печени зашифрован под пунктом К75.

Абсцессы печени подразделяются на следующие группы видов.

  1. Первичные и вторичные.
  2. Осложненные нагноительным процессом или не осложненные.
  3. Одиночные и множественные.
  4. Пиогенные и амебные.

К осложнениям относят различные нетипичные явления, происходящие с нагноившимися участками: прежде всего, это сепсис, гнойный перикардит, эмпиема плевры. Так же заболевание может иметь осложнения в виде поддиафрагмального абсцесса, и прорыва последнего в плевральную или брюшную полости.

При абсцессе печени основные симптомы могут проявляться следующим образом: высокая температура тела;

  • постоянные, ноющие, тупые, отдающие в правое плечо, лопатку;
  • гепатомегалия, озноб, «гусиная кожа» 2-3 раза в сутки;
  • снижение аппетита, тошнота, возможна рвота;
  • значительное учащение пульса;
  • болезненность в проекции печени,
  • быстрая потеря веса, обусловленная явлениями интоксикации и диспептическими расстройствами;
  • желтушность кожи, склер, потемнение мочи землистый цвет лица.

Симптомы столь серьезной патологии могут сопровождаться заражением крови и судорогами. У пациента в большинстве случаев происходит скопление жидкости в брюшной полости, в результате чего живот значительно увеличивается в размерах (особенно это заметно на фоне сильной худобы, обусловленной потерей веса на фоне интоксикации).

Заболевания, вызванные Entamoeba histolytica (дизентерийная амеба) в основном распространены в странах с жарким и тропическим климатом: Азии, Африки и Южной Америки, где амебные абсцессы составляют 80—90% гнойных поражений печени.

Возбудитель существует в трех формах:

Просветная форма. Находится в просвете кишечника. Является переходной между зрелой формой и цистой. Питается бактериями. Может выявляться и у больного, и у носителя инфекции.
Вегетативная или зрелая форма. Обладает большими размерами, встречается только у больных людей. Размножается в толстом кишечнике, образуя язвы, а также поражает эритроциты больного.
Циста. Временная форма существования паразита в неблагоприятных условиях внешней среды. Эта форма не обладает патогенными свойствами, может быть обнаружена и у больного, и у носителя. Выводится с калом наружу.

При амебном заболевании кишечника поражение печени встречается, по разным данным, в 1–25% случаях. Однако, явных кишечных проявлений при амебиазе может и не быть.

Первым этапом диагностики абсцесса печени является тщательное обследование, проведенное врачом. Он может выявить увеличение печени (при пальпации), желтуху (например, в виде желтизны кожи или глаз), учащенное сердцебиение и потливость кожи. Для выявления абсцесса печени врач назначает анализы крови. В результатах обычно наблюдается значительное повышение концентрации лейкоцитов в крови из-за сопутствующей бактериальной инфекции, также увеличены показатели воспаления, такие как белок острой фазы СРБ.

Доктор может назначить другие исследования:

  • Выращивание бактерий из образца крови позволяет в 50% случаев обнаружить микроб, ответственный за появление абсцесса печени. Материал для исследования берется с помощью прокола стенки брюшной полости и извлечения жидкости из пораженного места печени. Затем образец отправляется на микробиологические исследования на наличие колоний бактерий, аэробных и анаэробных бактерий. Не рекомендуется забор проб содержимого абсцесса с ранее заложенного дренажа.
  • При проведении рентгенографии в проекции печени выявляется полость с уровнем жидкости (гной) и газовым пузырем над ним. Также при этом можно определить некоторые реактивные изменения со стороны органов правой части грудной полости – высокое стояние и ограничение подвижности купола диафрагмы, жидкость в плевральной полости, признаки пневмонии в правом легком. Эти рентгенологические симптомы не характерны именно для печеночного абсцесса, но их присутствие позволяет заподозрить патологический процесс в печени.
  • Компьютерная томография или УЗИ позволяют визуализировать пространство с гнойной жидкостью в печени вместе с сопутствующим отеком. Опытный специалист должен отличить абсцесс печени от возможных опухолей или кист.

Прочие лабораторные исследования могут выявить повышение концентрации билирубина и ферментов в печени. При таком заболевании повреждаются гепатоциты, которые выпускают в этом случае в кровь вещества, являющиеся показателями их повреждения.

В случае неосложненного процесса, лечение даёт хорошие шансы на выздоровление. Если же развиваются осложнения – прогноз становится неблагоприятным, и возрастает вероятность летального исхода.

В случаях пиогенных бактериальных абсцессов в состав комплексного лечения входит антибактериальная терапия. Как правило, она дополняет хирургические методы дренирования гнойника.

Изолированное использование консервативного лечения проводится редко, лишь в случаях, когда пациент не перенесет операции или когда у него множественные абсцессы, которые невозможно раздренировать. В этих случаях больным требуется много месяцев антибактериальной терапии с постоянным и тщательным наблюдением на предмет развития осложнений. Чаще всего антибиотики назначают в дополнение к хирургическому лечению.

До получения результатов посева крови или содержимого полости гнойника и определения вида возбудителя врачи назначают антибиотики широкого спектра действия – карбапенемы, цефалоспорины третьего поколения и метронидазол. После получения результатов микробиологического обследования лечение меняют, назначая препараты на основании определения чувствительности к ним. Длительность антибактериальной терапии может составлять от 6 недель (при одиночном и хорошо дренированном абсцессе) до 3 месяцев (при множественных абсцессах печени).

  • В случае амебного абсцесса печени у 90-95% пациентов удается добиться выздоровления без хирургического вмешательства. Им назначают метронидазол. У большинства пациентов улучшение наступает в течение 72-96 часов. В случае неэффективности метронидазола применяют хлорохин, к которому иногда добавляют эметин или дигидроэметин. После успешного лечения амебного абсцесса врачи назначают дилоксанида фуроат, который уничтожает амебы в кишечнике.
  • В случае грибковых абсцессов проводится системная противогрибковая терапия. Это лечение является дополнением к хирургическому дренированию полости гнойника. Врачи чаще всего назначают Амфотерицин В или Флуконазол.

Кроме антибактериальной или противогрибковой терапии, пациентам с печеночным абсцессом может понадобиться инфузионная терапия (для коррекции водно-электролитного баланса), обезболивающие препараты и устранение дефицита питательных веществ.

Операция проводится в случае неэффективности медикаментозного в течение 4 – 6 месяцев или при наличии осложнений по острым медицинским показаниям.

  1. Чрезкожное дренирование абсцесса печени – в полость абсцесса вводится две резиновые трубки, в одну подается жидкость, содержащая антибиотики, из другой выходи содержимое. Процедура длительная и занимает 3 – 4 дня;
  2. Лапаротомия – средины разрез брюшной полости. Выполняется при наличии множественных абсцессов печени или при развитии осложнений. В операционную рану выводится печень, полости всех абсцессов вскрываются, содержимое из них аспирируется специальным прибором аспиратором. Пустая, высушенная полость иссекается до здоровой ткани органа и затем ушивается.

Помните, что при данном заболевании народными методами лечения пользоваться запрещено.

При установленном диагнозе питание должно быть щадящим, с исключением жирных блюд.

Пища не должна оказывать нагрузки на сам орган, желчные протоки и систему ЖКТ. Необходимо выбирать блюда, содержащие в большом количестве витамины. В послеоперационный период пища должна быть протертой, питаться нужно небольшими порциями.

Абсцесс печени страшен именно своими осложнениями. Так, в случаях, когда несвоевременно начато лечение, возможен прорыв абсцесса, кровотечение, что также может спровоцировать заражение крови.

В результате прорыва может образоваться перитонит (воспалительный процесс проходящий в оболочке брюшной полости), эпинема плевры (когда гной скапливается в плевральной области грудины), а также оболочка абсцесса печени может вскрыться и гной имеет вероятность попасть в область следующих органов:

  • в брюшную полость;
  • кишечник;
  • околосердечную сумку;
  • бронхи.

Первичная профилактика по предупреждению абсцессов печени заключается в предупреждении и своевременном, грамотном лечении болезней, которые влияют на возникновение гнойника. Паразитарные формы предупреждаются соблюдением личной гигиены, санитарных правил на предприятиях питания.

источник

Любой абсцесс — это полость, заполненная гноем. Абсцесс печени тоже подходит под это классическое определение. Особенность болезни заключается в источнике воспаления. Перед врачом возникают вопросы: откуда занесена инфекция в стерильную печень? Как она возникла на месте? Найдя ответы, можно подобрать правильное лечение и добиться благоприятного исхода болезни.

Заболевание больше распространено среди мужчин молодого и среднего возраста. Регистрируется болезнь у мужчин в 7 раз чаще, чем у женщин. По статистическим данным, непаразитарные абсцессы составляют 4,9–5,1 на 10 тыс. госпитализированных. В общем хирургическом отделении многопрофильной больнице доля больных с этим заболеванием доходит до 0,5 %.

Причины абсцесса печени в каждом десятом случае остаются неизвестными. Наибольший интерес проявляют к первичному абсцедированию. Сюда включают возникновение очага непосредственно в печеночной ткани на фоне прежде неизмененных структур органа.

Вторичные абсцессы печени подразумевают пути распространения инфекции. Чаще всего заражение происходит по:

  • желчевыносящим протокам (30–40% всех абсцессов) — при воспалении (холангите), желчекаменной болезни, злокачественном новообразовании, их называют холангиогенными абсцессами;
  • крови (до 20%) — из сосудов брюшной полости по воротной вене и печеночной артерии (аппендицит, перитонит, дивертикулиты, язвенная болезнь толстого кишечника, энтероколиты, сепсис);
  • тканям контактным путем — при прорыве в печень эмпиемы из желчного пузыря, поддиафрагмального абсцесса, пенетрации язвы желудка;
  • разрушениям при травме, оперативном вмешательстве на печени, гнойный очаг в печени способен развиться не только при непосредственном ранении паренхимы органа, но и вследствие закрытых повреждений, полученных при дорожных транспортных происшествиях, падении, избиении из-за нагноения гематом, обычно возникает спустя 3–4 недели после травмы.

На абсцесс печени после оперативных вмешательств приходится до 30% всех случаев. Абсцессы с неустановленной причиной называются криптогенными. Разные авторы указывают их долю в численности от 10 до 20%.

  • при распаде опухоли и специфических гранулем (туберкулез) в печени;
  • заражении различных кист (паразитарных и прочих).

Основными возбудителями очага воспаления являются:

  • гемолитический стрептококк;
  • энтеробактерии;
  • золотистый стафилококк;
  • кишечная палочка;
  • клебсиелла;
  • простейшие (амебы).

Реже — протей и синегнойная палочка. Значительно распространена смешанная инфекция. Абсцедирование в печени может вызвать заражение:

  • глистами (чаще аскаридами);
  • альвеококком;
  • эхинококком.

Для амебного и паразитарного происхождения типично попадание в организм через рот, внедрение в стенку тонкого кишечника, транспортировка в печеночную паренхиму и формирование в течение трех месяцев кисты-очага, наполненного инфекционными агентами и некротическими массами. Постепенное разрастание приводит к разрыву.

Главным фактором риска для абсцесса печени служит резкое падение иммунитета. Подобное состояние приводит к развитию гнойного очага в печени, как осложнения других болезней. Такое течение заболевания наблюдается в 3–5% случаев.

Статистический учет и исследования этиологии абсцессов печени позволили выявить следующую распространенность среди пациентов:

  • амебные — 64,7% больных;
  • эхинококковые — 12,5%;
  • бактериальные — 6,5% (включая последствия дизентерии, флегмонозного аппендицита, гнилостного колита, холецистита);
  • холангиогенные — 5,2%;
  • травматические — 1,8%;
  • лямблиозные — 0,4%.

По другим данным, доля абсцессов печени аппендикулярной этиологии составляет до 32%, а холангиогенных — 39%. Выявлены редкие случаи первичного туберкулезного абсцедирования печени, описано всего около 100 подобных случаев.

Кроме уже приведенных первичных и вторичных видов, а также классификации по путям заражения, различают абсцессы по этиологии :

  • паразитарные;
  • бактериальные — чаще встречаются у женщин 30–60 лет.
  • единичные — 87,5% пациентов;
  • множественные — 12,5%.

В зависимости от сопутствующего осложняющего фактора:

Осложненными считаются вторичные процессы на фоне:

  • плеврита;
  • печеночной недостаточности.

В этих случаях течению заболевания угрожает разрыв абсцесса и общий сепсис. По международной классификации все виды абсцессов печени кодируются К 75.0, кроме амебного, он включен в класс инфекционных заболеваний с кодом А 06.4.

Очаг инфекции окружается расширенными венами, валом воспаленных отечных клеток паренхимы. В центре образуется полость. Сначала абсцесс отграничивается от окружающих тканей мембраной серовато-красного цвета. Затем она становится толще и образует плотную капсулу. Холангиогенные абсцессы располагаются по веткам желчных протоков. Одновременно в стенках образуется воспаление, в просвете протоков — застой желчи.

Если гнойник исходит непосредственно из желчного пузыря, то чаще он имеет одиночный характер, находится поблизости к ложу пузыря. Чем длительнее болезнь, тем больше шансов на проникновение инфекции вовнутрь печеночной ткани, образование толстостенных многокамерных структур.

Начальные клинические проявления абсцесса печени мало специфичны. Человек чувствует несколько дней:

  • общее недомогание;
  • познабливание;
  • небольшое повышение температуры;
  • головокружение;
  • сонливость, слабость;
  • ломоту в суставах;
  • тошноту.

Обычно пациенты связывают симптомы с простудой. Длительность этого периода обусловлена состоянием защитных сил организма: чем выше иммунитет, тем активнее и дольше человек сопротивляется инфекции.

Дальнейшее течение болезни выражается:

  • в значительном повышении температуры (до 39–40 градусов);
  • постоянном ознобе с обильным липким холодным потом на теле;
  • заторможенности;
  • головной боли;
  • тахикардии;
  • тошноте и рвоте;
  • галлюцинациях;
  • снижении памяти.

К признакам поражения печени относятся:

  • интенсивная боль в подреберье справа с точной локализацией — носит тупой, ноющий постоянный характер, отдает в правое плечо и лопатку, пациенты отмечают усиление в положении лежа на левом боку, при движениях, глубоком дыхании и снижение, если свернуться «калачиком» на правом боку;
  • чувство тяжести;
  • сильная болезненность при надавливании на нижние ребра и зону подреберья справа;
  • появление асцита (большого живота за счет скопления жидкости в брюшной полости) — связано со сдавливанием сосудов печени, тромбозом;
  • пальпаторное увеличение печени и селезенки, край болезненный на ощупь;
  • снижение веса — затрудняет диагностику в плане подозрения на злокачественную опухоль;
  • темная моча и появление обесцвеченного кала;
  • наличие кровянистых выделений в испражнениях;
  • признаки пищеводного или кишечного кровотечения (появляется рвота коричневым содержимым, называется «кофейной гущей», жидкого черного стула);
  • вздутие живота;
  • диарея;
  • обострение хронического геморроя;
  • отсутствие аппетита.

Особенностью течения вторичных абсцессов печени является длительное преобладание клинической симптоматики основного заболевания. Это затрудняет и увеличивает срок диагностики.

Некоторые авторы выделяют в течение болезни три типа:

  • I — проявляются все классические симптомы;
  • II — признаки абсцесса «маскируются» клиникой заболеваний органов пищеварения;
  • III — проявления развиваются постепенно при отсутствии четкой симптоматики, наиболее вероятны при иммунодефицитных состояниях.

Чтобы поставить правильный диагноз врачу необходимо найти главный очаг инфекции и выяснить пути заражения печени. При расспросе пациента уделяется внимание:

  • длительности симптоматики;
  • перенесенным ранее септическим заболеваниям (эндокардит, остеомиелит, фурункулез), воспалительным болезням органов пищеварения (энтероколит, амебная дизентерия);
  • проживанию на территориях с эндемической распространенностью эхинококка, альвеококка, амебиаза;
  • профессиональному и домашнему контакту с животными, разделкой туш, переработкой шкур и кожи;
  • выяснению алкогольного анамнеза для исключения хронического алкогольного гепатита, цирроза печени.

При перкуссии определяются увеличенные границы печени, метеоризм за счет вздутия кишечника. Пальпаторно определяется болезненный мягкий край увеличенной печени, в левом подреберье возможно выявление селезенки.

Результаты лабораторных анализов указывают на выраженную воспалительную реакцию и интоксикацию организма:

  • лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;
  • появление в крови ретикулоцитов;
  • рост СОЭ;
  • падение эритроцитов и гемоглобина.

В моче обнаруживают рост пигмента билирубина. В анализе кала — множество непереваренных остатков пищи, кровь.

Рентгенологическими признаками абсцесса печени являются:

  • участки просветления ткани или одно большое образование с уровнем жидкости;
  • ограниченная подвижность правого купола диафрагмы;
  • реактивный плеврит (жидкость в плевральной полости справа).

Наиболее удобное для диагностических целей ультразвуковое исследование (УЗИ). Оно проводится пациентам по экстренным показаниям, позволяет выявить:

  • увеличенные размеры печени и отдельных ее участков;
  • наличие мелких и крупных полостей, заполненных жидкостью и гноем;
  • диаметр и локализацию гнойников.

Абсцесс имеет вид гипоэхогенного образования с округлыми ровными контурами. Под контролем УЗИ в хирургическом отделении проводят взятие материала из предполагаемого абсцесса тонкой иглой для биопсии и бактериологического исследования.

Последующий бак. анализ позволяет точно установить патологическую флору, ее чувствительность к антибиотикам. Специалисты считают обязательным исследование на гистологию капсулы абсцесса. От результата зависит диагностика туберкулезного абсцесса и выявление распада опухоли.

При необходимости уточнения и в ходе подготовки к операции проводятся магниторезонансная и компьютерная томография. Они выявляют даже мелкие очаги. Методы ангиографии и радиоизотопного сканирования требуются для выяснения особенностей кровоснабжения, подтверждения функционального состояния клеток печени в зоне абсцесса.

Диагностическая лапароскопия — введение эндоскопа через разрез в брюшной стенке. Проводится под наркозом. Необходим для дифференциальной диагностики с раком печени, поддиафрагмальным абсцессом, гнойным плевритом и холециститом. Позволяет также провести дренирование абсцесса и взять материал для анализа.

В дифференциальной диагностике с паразитарными абсцессами применяется анализ крови на серологические пробы. Он положителен в случае наличия в организме больного антител к предполагаемым паразитам (при амебиазе, эхинококкозе, альвеококкозе). Используются:

  • реакция непрямой гемагглютинации;
  • тест на преципитацию;
  • латекс-тест.

Лечить больных с подозрением на абсцесс печени необходимо только в условиях хирургического стационара. Схема лечебных мероприятий вырабатывается индивидуально для каждого пациента. Если выявляется мелкий единичный или множественные очаги, то применяют консервативные средства. Из антибиотиков предпочтение отдается препаратам с широким спектром воздействия:

  • цефалоспоринам третьего поколения;
  • аминогликозидам;
  • макролидам.

Паразитарный абсцесс требует обязательного назначения специфических противопаразитарных средств:

  • при амебной этиологии — по показаниям применяют Ятрен, Эметин, Дийодохин, Хингамин, Хлорохин, Метронидазол, Тинидазол, Орнидазол;
  • если выявлен альвеококкоз — Альбендазол, Мебендазол;
  • при эхинококкозе — группу бензолимидазолов.

При возможности дренирования печеночного абсцесса после процедуры устанавливается трубка, через которую несколько дней вводятся антибиотики непосредственно в полость, проводится промывание антисептическим раствором.

Консервативное лечение должно обязательно сопровождаться:

  • назначением витаминов для улучшения иммунитета и поддержки функций печени;
  • средствами, снимающими интоксикацию (Гемодез, раствор Рингера, глюкозы);
  • сердечными препаратами и мочегонными при асците;
  • кровоостанавливающей терапией при склонности к кровотечениям;
  • назначением жаропонижающих средств;
  • достаточным обезболиванием;
  • курсом энтеросорбентов для вывода шлаков и токсинов через кишечник (Смекта, Энтеросгель);
  • по необходимости — противорвотными средствами.

Пациентам рекомендуется придерживаться диетического стола №5. Он запрещает прием:

  • жирной пищи (мясо, наваристые бульоны, кондитерские изделия, сметана, крем);
  • любых консервов и копченостей;
  • солений и маринадов;
  • острых соусов, приправ;
  • цельного молока;
  • жареных блюд;
  • яиц;
  • свежей выпечки;
  • газированных напитков;
  • крепкого кофе и чая.

Необходимо строить рацион:

  • из нежирных кисломолочных изделий (творог, кефир);
  • отварного и тушеного мяса птицы;
  • проваренной рыбы;
  • подсушенного хлеба;
  • овощей, приготовленных способом тушения;
  • свежих соков;
  • фруктов;
  • каш с умеренным добавлением масла.

Для облегчения процесса пищеварения питаться следует малыми порциями и чаще обычного (6–7 раз в день). Диеты необходимо придерживаться на фоне лечения и после перенесенного абсцесса печени не менее года. А пациентам с болезнями органов пищеварения — всю жизнь.

Хирургическому лечению предшествует пункция абсцесса под контролем УЗИ аппаратуры. Пункцию печени выполняют в зависимости от локализации через межреберные промежутки.

Процедура заканчивается вставлением в иглу струны-проводника, извлечением иглы и установкой по проводнику дренажной трубки с боковыми отверстиями. Дренаж прикрепляют к коже отдельными швами. Через трубку можно не только промывать полость, но и ввести контрастное вещество. А по снимкам оценить размеры и качество дренирования.

Развитие эндоскопической хирургии позволило удалять небольшие абсцессы. Но крупные образования и очаги, расположенные в неудобной для обозрения зоне, иссекают после разреза брюшной стенки (лапаротомии). Каждый абсцесс осторожно вскрывают, аспиратором удаляют гной или другое содержимое. Опустевшую оболочку промывают раствором антисептика, затем удаляют в пределах здоровых тканей печени.

При такой операции увеличивается риск выделения гноя из абсцесса при его вскрытии в брюшную полость, затекания между кишечных петель. Поэтому требуются особые навыки и опыт хирурга. От них зависит жизнь больного. При холангиогенных абсцессах после вскрытия гнойника обязательно дренируют общий желчный проток для промывания и последующей санации его воспаления (холангита).

Несвоевременное лечение абсцесса печени может привести к серьезным осложнениям, связанным с прорывом гноя:

  • в брюшную полость (перитонит);
  • в плевральные листки (гнойный плеврит или эмпиема плевры);
  • в перикард (перикардит);
  • под диафрагму (поддиафрагмальная локализация абсцесса);
  • в кишечник или желудок.

Ослабленный организм не способен локализовать инфекцию в одном месте, поэтому при контакте гноя с кровью возможен сепсис и образование гнойников в разных органах (почки, легкие, головной мозг). Разъедание стенок сосудов воспалительным инфильтратом сопровождается массивным внутренним кровотечением с падением давления, угнетением сердечной деятельности, развитием анемии.

Читайте также:  Абсцесс на носу у собак

Наиболее неблагоприятны в прогностическом отношении холангиогенные множественные абсцессы. Тяжелое состояние пациента приводит к летальному исходу до 50% случаев. Если абсцесс одиночный и лечение начато вовремя, то у 90% пациентов удается добиться полного выздоровления.

Мерами профилактики нужно считать:

  • личную гигиену;
  • своевременное лечение воспалительных заболеваний органов пищеварения;
  • укрепление иммунитета;
  • соблюдение сбалансированного пищевого режима;
  • настороженное отношение к всяким народным методам терапии.

От органов здравоохранения требуется соблюдение мер по выявлению людей-носителей амеб (у которых заболевание не развивается, несмотря на наличие возбудителя в кишечнике). К раннему выявлению, привлечению к лечению и недопущению в профессии, имеющие отношение к общественному питанию, медицине, работе с детьми причастны учреждения эпидемиологического надзора за территорией.

Поддержка санитарной охраны водоемов, где расположены водозаборные станции, бассейнов от контакта с зараженными испражнениями человека помогает снизить распространенность паразитарных болезней.

Пациентам с заболеваниями органов пищеварения необходимо наблюдаться у гастроэнтеролога, не реже двух раз в год сдавать анализы. Контроль за хроническими болезнями помогает не допустить такого тяжелого осложнения, как абсцесс печени.

источник

Абсцесс печени — тяжёлая воспалительная патология, при которой в печёночных тканях образуются полости, заполняющиеся гнойным содержимым. Скопление гноя вызвано поражением организма различными паразитами, грибками и бактериями. Лечение в этом случае не терпит отлагательства, потому что болезнь очень опасна и вызывает тяжёлые осложнения. Методы терапии определяются врачом в зависимости от вида патологии, количества гнойников и их размеров.

Абсцесс печени делится на несколько разновидностей и стадий.

Болезнь классифицируется на первичную, возникшую на неизменённых тканях печени, и вторичную — осложнения после тяжёлых заболеваний. По области поражения патология подразделяется на одиночные абсцессы, достигающие больших размеров, затрагивая при этом большую часть печени, и множественные — небольшие гнойники, распределяющиеся равномерно по тканям органа.

Кроме того, медицина различает 2 основных вида патологии:

  1. Амёбный абсцесс. Гнойное воспаление, вызванное возбудителем дизентерийная амёба. Поражение происходит из-за попадания патогенного микроорганизма из кишечного тракта в ткани печени. Основная причина амёбного абсцесса — амёбиаз. Это язвенно-воспалительное заболевание толстой кишки, сопровождающееся гнойными очагами в печёночных тканях. Заражение, как правило, происходит пероральным путём (через рот). Бактерии могут попасть в кишечник с напитками, продуктами питания и прочим. Амебный абсцесс печени делится на острое и хроническое течение, а очаги поражения, как правило, единичные.
  2. Холангиогенный абсцесс. Тяжёлый вид патологи, возникающий из-за проникновения микробов из желчевыводящих путей в печень. Причины — инфекционные болезни брюшной полости, раковые образования в поджелудочной железе, серьёзные травмы печени, сопровождающиеся гематомами. Также холангиогенный абсцесс может быть вызван гельминтами и стафилококками. Гнойные образования носят множественный характер. Лечится болезнь только путём хирургического вмешательства.

Кроме этих видов, существуют ещё бактериальные абсцессы, возникающие вследствие поражения печени патогенными микроорганизмами. Разделяются патологии на 4 формы:

  1. Контактные — гнойные образования, которые проникли в ткани печени из жёлчного пузыря.
  2. Криптогенные — эта форма наиболее сложная, так как причины, из-за которых возникает патология, до сих пор не исследованы.
  3. Ишемические — воспалительные процессы происходят из-за травм брюшной полости.
  4. Гематогенные — бактерии поражают печень через кровеносные сосуды.

Острое течение заболевания сопровождается ярко выраженной симптоматикой. Хроническая патология протекает в менее болезненной форме. Оба вида опасны для жизни человека и требуют вмешательства специалиста. Без корректного лечения справиться с абсцессами печени невозможно.

Обратите внимание. У каждой патологии есть код в Международной Классификации Болезней 10 (МКБ 10). Абсцесс печени код K75.0 по МКБ 10 характеризуется патологическими процессами, сопровождающимися гнойными образованиями.

Причины — патогенные микроорганизмы.

Основная причина развития патологии — попадание болезнетворных микроорганизмов в ткани печени. Это впоследствии вызывает образование гнойников и очагов воспаления. Происходит такое нарушение из-за:

  • воспаления отдела толстого кишечника или брюшной полости;
  • инфицирования клеток и тканей печени во время хирургических вмешательств;
  • тяжёлых травм печени (ушибы, ножевые ранения и прочее);
  • инфекционных болезней селезёнки, желудка или септического поражения сердечнососудистой системы.

Кроме того, причиной абсцесса становится попадание микробов в ткани печени через желчевыводящие пути. Чаще всего это происходит из-за желчнокаменной болезни, холецистита тяжёлой формы, раковых заболеваний поджелудочной железы или жёлчных протоков.

Признаки абсцесса печени зависят от стадии заболевания.

Симптомы различаются в зависимости от течения болезни и индивидуальных особенностей организма. Однако у многих пациентов абсцесс печени сопровождается:

  • повышенной температурой тела;
  • тошнотой (возможно, с рвотой);
  • стремительной потерей веса;
  • нарушениями со стороны ЖКТ;
  • потерей работоспособности;
  • постоянной усталостью и апатией.

На начальной стадии симптомы, как правило, слабые в виде тошноты и головокружений. По мере прогрессирования болезни самочувствие пациента ухудшается, желтеют кожные покровы, появляются болевые ощущения в области печени и желудка, возникает лихорадка и гипергидроз (повышенное потоотделение).

Важно! При обнаружении первых признаков нужно сразу обратиться на приём к врачу. Чем раньше будут приняты меры по устранению болезни, тем благоприятнее будет исход.

Диагностика абсцесса печени включает в себя ряд процедур.

На первом этапе врач собирает полную информацию о пациенте — наличие хронических или инфекционных заболеваний, когда появились жалобы, какие присутствуют симптомы и прочее. После визуального осмотра и сбора анамнеза назначается:

  1. Общий и биохимический анализ крови.
  2. Рентгенография УЗИ органов брюшной полости.
  3. Общий анализ мочи.
  4. МСКТ (мульти-спиральная компьютерная томография) печени.
  5. Радиоизотопное сканирование печени.
  6. Тонкоигольная биопсия абсцесса под контролем УЗИ.

Все эти мероприятия помогают определить наличие или отсутствие свободной жидкости в области брюшной полости, размеры очагов поражения и вид патологии. В тяжёлых случаях назначается диагностическая лапароскопия (ввод специального инструмента в брюшную полость), ангиография (исследование сосудистой системы), а также консультации узкопрофильных специалистов.

Терапевтические мероприятия назначаются в зависимости от вида патологии, формы течения и степени поражения органов. В некоторых ситуациях с заболеванием удаётся справиться при помощи медикаментов. Они подбираются индивидуально для каждого пациента. Если патология протекает в тяжёлой стадии с множественными очагами, то врач принимает решение о проведении операции.

Лечение абсцесса должно быть комплексным.

При бактериальных абсцессах применяются антибиотики групп:

  1. Цефалоспорины — «Цефтриаксон», «Цефоперазон».
  2. Фторхинолоны — «Норфлоксацин», «Левофлоксацин», «Ципрофлоксацин».
  3. Макролиды — «Кларитромицин», «Эритромицин».

При диагностировании паразитарного поражения печени назначается «Метронидазол». Для устранения симптоматики предназначены — жаропонижающие, противорвотные, обезболивающие, энтеросорбенты, кровоостанавливающие.

Операция — действенный метод устранения абсцесса печени.

Операционное вмешательство целесообразно при тяжёлых стадиях патологии и разрыве абсцесса. Методика предусматривает введение двух трубок в полость абсцесса. Через одну постоянно поступают антибактериальные средства, для исключения развития осложнений. С помощью второй выводятся патогенные скопления.

В случае с множественными поражениями такой способ малоэффективен, поэтому пациенту проводится лапаротомия. Для этого делается надрез в брюшной полости, затем поочерёдно вскрывается каждый абсцесс, после чего содержимое удаляется при помощи специального аспиратора.

Далее, пустые полости тканей обрабатываются антисептическими медикаментами, а здоровые ткани органа зашиваются. Операция трудоёмкая, но иногда только таким способом можно спасти жизнь пациенту.

При абсцессе соблюдается режим питания.

Во время курса лечения важно соблюдать специальную диету. Пища должна быть сбалансированная и полезная. Нельзя употреблять:

  1. Мясо и рыбу жирных сортов.
  2. Жареные блюда.
  3. Острое и копчёное.
  4. Солёности и магазинную консервацию.

В рацион нужно включить нежирное мясо, кисломолочную продукцию, бобовые, крупы, фрукты, овощи и свежую зелень. Пищу лучше принимать малыми порциями 4—6 раз в день. Переедание недопустимо.

Важно! Терапия подразумевает приём нескольких лекарств, которые предназначены для того или иного вида абсцесса. Медикаменты подбирает врач, и самолечение в данном случае недопустимо. Это приводит к внезапному ухудшению самочувствия, а впоследствии летальному исходу.

Абсцесс печени без лечения — летальный исход.

Без лечения патология приводит к тяжёлым последствиям — асцит (выпот жидкости в брюшную полость) и кровотечение из артерий печени. Часто при запущенных степенях происходит разрыв абсцесса. Это приводит к попаданию гноя в желудок, кишечник, брюшную полость и другие органы, находящиеся рядом с печенью.

Кроме того, может развиться подпеченочный абсцесс, который не менее опасен для организма. Прогноз при одиночных поражениях органа чаще всего благоприятен и излечение происходит практически во всех случаях. При множественных абсцессах и тяжёлой стадии риск возникновения опасных патологий и летального исхода очень большой.

Профилактика поможет избежать болезни.

Чтобы не допустить появления абсцесса печени, нужно соблюдать меры профилактики, рекомендованные врачами. К ним относятся:

  1. Соблюдения правил личной гигиены.
  2. Своевременное лечение инфекционных и вирусных болезней.
  3. Употребление пищи, богатой витаминами.
  4. Тщательное мытьё продуктов перед употреблением.
  5. Активный образ жизни и занятия физическими упражнениями.

Нельзя допускать попадания канализационных отходов в систему водопровода, так как вода — первый путь заражения организма бактериями. Соблюдая меры профилактики, важно помнить — только эти мероприятия помогут сохранить здоровье и избежать возникновения опасных болезней, сокращающих годы жизни человека.

Врач высшей квалификационной категории. Имею оконченное высшее образование во Владивостокском государственном медицинском институте по специальности дерматология. Опыт работы в сфере косметологии и дерматологии — 15 лет. Регулярно посещаю международные мастер-классы, а так же являюсь постоянным участником международных конгрессов и симпозиумов.

источник

Абсцесс печени – это ограниченная полость, расположенная в печени и заполненная гноем. Развивается вследствие других заболеваний либо первичного поражения. Проявляется болями в правом подреберье, повышением температуры, желтушностью кожи. Диагноз ставится путем сбора анамнеза, осмотра, проведения УЗИ печени, применения вспомогательных методов исследований. Лечение может быть консервативным (антибиотикотерапия) или хирургическим (вскрытие абсцесса). Прогноз заболевания при своевременном начале лечения благоприятный.

Абсцесс печени – это деструктивное заболевание, при котором в ткани печени формируется полость с гнойным содержимым. На сегодняшний день определено множество причин возникновения абсцессов в печени, но наиболее значимыми из них являются аппендицит, желчнокаменная болезнь и сепсис. Такие абсцессы достаточно сложны в диагностике, поэтому постоянно разрабатываются новейшие методики определения и лечения данного состояния. Применяются более современные методики лечения – все чаще при обнаружении гнойника в печени хирурги прибегают к его лапароскопическому или тонкоигольному дренированию, а расширенные лапаротомические операции постепенно уходят в прошлое.

Абсцессы печени разделяются по пути распространения инфекции: по желчным путям при холецистите, холангите, желчнокаменной болезни, раке желчных путей; по кровеносным сосудам при сепсисе; контактно при возникновении воспалительных процессов в брюшной полости: аппендицит, дивертикулит, неспецифический язвенный колит у лиц с иммунодепрессией. Также инфекционный агент может попасть при травмах печени, во время операции на печени, при инфицировании различных кист печени (паразитарных и непаразитарных), из очагов распада опухолей и специфических гранулем. Иногда причину возникновения патологии установить не удается.

Основное условие образования гнойника в печени – это снижение общего и местного иммунитета. Формирование абсцесса может быть вызвано различными возбудителями, чаще всего это гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, энтеробактерии, кишечная палочка, клебсиелла; могут инициировать этот процесс и анаэробные микроорганизмы. Очень часто при посеве гноя выделяется смешанная флора. Замечено, что данным заболеванием чаще страдают мужчины. При этом амебная этиология встречается чаще в возрастной группе 20-35 лет, а бактериальная чаще отмечается после 40 лет.

В абдоминальной хирургии существует несколько классификаций абсцесса печени. Различают единичный и множественные абсцессы. По месту возникновения выделяют поражение левой или правой доли печени. По этиологии абсцессы классифицируют на бактериальные и паразитарные.

По причине возникновения патология может быть первичной или вторичной. Разные авторы трактуют это разделение по-разному – ряд специалистов говорит о первичном очаге инфекции, другие – о наличии или отсутствии изменений в ткани печени до возникновения абсцесса. Сходятся они в одном: причину возникновения первичного абсцесса обычно определить не удается (такие абсцессы называют криптогенными).

Формирование абсцесса обычно характеризуется возникновением болей в правом подреберье, которые могут иррадиировать под лопатку или в плечо справа. Пациент отмечает усиление болей в положении на левом боку. Интенсивность боли может снижаться в положении на правом боку с подтянутыми к груди коленями. Боль тупая, ноющая, постоянная. Также отмечается чувство тяжести в правом подреберье. Печень увеличена в размерах, выступает из-под реберной дуги. При пальпации печени или при надавливании на подреберья в проекции абсцесса отмечается значительная болезненность.

Могут беспокоить диспепсические явления: снижение или отсутствие аппетита, тошнота, метеоризм, жидкий стул (диарея). Повышается температура до фебрильных цифр (выше 38°С), возникает озноб с похолоданием ног, появлением на них гусиной кожи. Отмечаются явления тяжелейшей интоксикации, тахикардия, проливные поты.

Потеря веса – зачастую единственная жалоба на первых этапах развития абсцесса, в связи с чем диагностика на ранних стадиях затруднительна. На более поздних стадиях появляется желтушность слизистых и кожи. При компрессии сосудов печени или их тромбировании вследствие воспалительного процесса может появиться асцит (скопление жидкости в брюшной полости).

Главная особенность течения абсцессов печени заключается в том, что клиника часто маскируется основным заболеванием, на фоне которого и развился абсцесс, поэтому от начала формирования патологического процесса до его диагностирования зачастую проходит длительное время.

Абсцесс печени может осложняться прорывом гноя в брюшную или плевральную полости, полость перикарда, соседние органы (кишечник, желудок). При разрушении стенки сосуда возможно сильное кровотечение. Также возможно распространение инфекции с формированием поддиафрагмального абсцесса, развитием сепсиса с образованием абсцессов в других органах (легкие, головной мозг, почки и др.).

Для своевременной диагностики абсцесса печени большое значение имеет правильный и подробный сбор анамнеза. При этом выясняется наличие в организме больного хронических очагов инфекции, а в анамнезе — тяжелых инфекционных заболеваний, опухолей, операций, травм. Следует выяснить, с чем сам пациент связывает возникновение жалоб, когда они появились и как изменился их характер с момента возникновения.

  • УЗИ. По данным УЗИ гепатобилиарной системы также возможно обнаружение в печени полости, заполненной жидкостью и сгустками гноя, определение ее размеров и топографии. Одновременно под контролем УЗИ возможно проведение тонкоигольной биопсии абсцесса с определением характера выпота, чувствительности флоры к антибиотикам. Эта процедура является лечебно-диагностической, так как одновременно производится дренирование абсцесса печени.
  • Рентгенография. Для уточнения диагноза используются классические и современные методики. При проведении рентгенографии органов брюшной полости можно обнаружить участок просветления в печени с уровнем жидкости, жидкость в плевральной полости (реактивный плеврит), ограничение подвижности диафрагмы справа.
  • Томография. МРТ или МСКТ брюшной полости позволяют определиться с количеством и расположением абсцессов, их размерами, помогают разработать оптимальную тактику лечения и план операции. При сложностях в диагностике или невозможности проведения указанных исследований можно выполнить ангиографию и радиоизотопное сканирование печени – оба этих метода могут выявить дефект кровоснабжения и накопления изотопа в печени, соответствующий расположению и размерам абсцесса.
  • Лабораторные исследования. В лабораторных анализах обычно отмечаются изменения, характерные для воспалительных заболеваний (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, увеличение пула лейкоцитов, изменения в лейкоформуле). В биохимическом анализе крови повышаются показатели, свидетельствующие о повреждении ткани печени (АСТ, АЛТ, ЩФ, билирубин).

В самых сложных случаях прибегают к диагностической лапароскопии. При этом в брюшную полость вводится специальный видеоинструментарий, позволяющий рассмотреть органы, определиться с диагнозом, а при возможности провести дренирование абсцесса. Дифференциальная диагностика абсцесса печени проводится с поддиафрагмальным абсцессом, гнойным плевритом, гнойным холециститом.

Тактика лечения в каждом конкретном случае разрабатывается индивидуально. При наличии небольшого единичного или множественных мелких абсцессов тактика будет консервативной.

Назначается антибиотик в соответствии с посевами и чувствительностью микрофлоры (при амебной этиологии абсцесса назначают противопаразитарные препараты). Так как посев гноя позволяет выделить возбудителя только в трети случаев, эмпирически назначаются цефалоспорины третьего поколения, макролиды и аминогликозиды. Если возможно проведение чрескожного дренирования полости, в ней устанавливают дренажные трубки, через которые в полость также вводится антибиотик, антисептические растворы.

При необходимости хирургического лечения стараются прибегать к малоинвазивным методикам (эндоскопическое дренирование), однако при трудной локализации процесса предпочтение отдается классической лапаротомии с вскрытием абсцесса печени. Всем пациентам с перенесенным абсцессом назначается специальная диета №5, восстановительная терапия. Обязательно проводится соответствующее лечение заболевания, приведшего к образованию гнойника. Больные этого профиля наблюдаются хирургом-гепатологом. При необходимости привлекается инфекционист.

Прогноз при своевременно начатом и адекватном лечении одиночного абсцесса печени благоприятный – до 90% пациентов выздоравливают. При множественных мелких гнойника или отсутствии лечения одиночного очага летальный исход весьма вероятен. Профилактикой данного заболевания является предотвращение заражения амебиазом (в первую очередь соблюдение личной гигиены), своевременное выявление и лечение заболеваний, которые могут привести к образованию гнойников в печени.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Абсцесс печени – это солитарные, либо множественные гнойные полости, ограниченные фиброзной тканью [1].
NB! Абсцессы печени развиваются либо как осложнения гнойных заболеваний органов брюшной полости, либо вследствие нагноения внутрипеченочных гематом после травм, либо как осложнения паразитарных поражений органа (амебиаз, аскаридоз, описторхоз и др.). Гнойно-деструктивное образование печени, то есть возникающее в результате гнойного воспаления тканей, их гибели и образования гнойной полости. В основном, абсцесс печени бывает вторичным (то есть развивается в результате другого заболевания).

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Название
K75.0 Абсцесс печени 50.00 Гепатотомия
50.22 Частичная резекция печени
50.291 Дренирование абсцесса печени
50.30 Лобэктомия печени
51.39 Другой вид анастомоза желчного протока
51.43 Введение холедогепатической трубки в целях декомпрессии
51.87 Эндоскопическое введение стента (трубки) в желчный проток
50.91 *Дренирование абсцесса печени и/или Чрезкожная аспирация печени

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: ВОП, терапевты, гастроэнтерологи, инфекционисты, хирурги, анестезиологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:
Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины [1].
Уровни доказательности

Уровень Исследования методов диагностики Исследования методов лечения
Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня Систематический обзор гомогенных РКИ
1b Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом Отдельное РКИ (с узким ДИ)
1c Специфичность или чувствительность толь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз Исследовании «Все или ничего»
2a Систематический обзор гомогенных диагностических исследований > 2 уровня Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований
2b Разведочное когортное исследование с качественны «золотым» стандартом Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с
2c нет Исследование «исходов»; экологическое исследование
3a Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»
3b Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых Отдельное исследование «случай-контроль»
4 Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или независимым «золотым» стандартом Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)
5 Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторных исследованиях на животных или разработка «первых принципов» Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

Классификация по этиологическому фактору

По этиологическому фактору По локализация По морфологической характеристике Отношение к билиарному тракту Осложнения
Бактериальные (пиогенные)
· билиарные (холангиогенные);
· посттравматические;
· послеоперационные;
· абдоминальные (болезнь Крона, дивертикулёз, абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства).
Левая доля печени Солитарные Связанные с жёлчными протоками. Септический шок.
Паразитарные
· амёбные;
· описторхозные.
Правая доля печени Множественные Изолирован-ные от жёлчных протоков. Полиорган-ная недостаточ-ность
Специфические
· туберкулёзные;
· актиномикотические.
Обе доли печени Милиарные

Классификация О.Б. Милонов и О.Г. Бабаев (1972).

Первичные абсцессы печени Вторичные нагноения печени
Бактериальные:
· кокковые;
· бациллярные;
· смешанные
Нагноения патологических новообразований печени:
· нагноение непаразитарной кисты печени;
· нагноение распадающегося рака, сифилитической или туберкулезной гранулемы.
Паразитарные:
· амебные;
· аскаридные;
· эхинококковые;
· редкие формы (при описторхозе, лямблиозе и др.).
Посттравматические нагноения печени:
· нагноения раны или гематомы печени;
· нагноение вокруг инородного тела печени.
Эта классификация наиболее приемлема, хотя в ней не отражено число и локализация печеночных гнойников, часто определяющие тактику врача

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии.
Жалобы:
· повышение температуры тела выше 38˚С;
· боли в правом подреберье (длительные, тупые, ноющие, иррадиирующие (отдающие) в правое надплечье, сопровождаются чувством тяжести и распирания в правом подреберье);
· чувство тяжести в правом боку, озноб, снижение аппетита;
· снижение массы тела (в некоторых случаях является единственной жалобой).
Анамнез жизни:
· наличие хронических очагов инфекции, тяжелых инфекционных заболеваний, опухолей, операций, травм.
NB! Следует выяснить, с чем сам пациент связывает возникновение жалоб, когда они появились и как изменился их характер с момента возникновения.

Читайте также:  Список литературы по абсцессам и флегмонами

Физикальное обследование:
Общий осмотр:
· иктеричность склер;
· желтушность кожных покровов;
· кожный зуд (при сдавлении или прорыве абсцесса в желчные протоки).
· асцит и спленомегалия (возникают в редких случаях вследствие портальной гипертензии на фоне ее острого тромбофлебита).
При пальпации:
· болезненность в области печени, иногда пальпируется опухолевидное образование в верхних отделах брюшной полости;
· раздражения брюшины на фоне выраженного болевого синдрома, (симптомы раздражения брюшины);
· При перкуссии:
· обнаруживается увеличение границы печени — гепатомегалия и зона максимальной болезненности, соответствующая расположению абсцесса;

Лабораторные исследования:
· ОАК — анемия, высокий нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ;
· БАК — умеренное увеличение билирубина, повышение активности щелочной фосфатазы, умеренное увеличение сывороточных трансаминаз, гипоальбуминемии;
· коагулограмма — увеличение протромбинового времени.

Инструментальные исследования:
· рентгенологическое исследование брюшной полости: выявляет приподнятость и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, возможен выпот в правой плевральной полости, нечеткость правого реберно-диафрагмального угла, ателектаз легкого.
NB! Иногда обнаруживается прямой признак абсцесса печени – полость в печени с уровнем жидкости и газом над ним;
· УЗИ органов брюшной полости (печени): визуализация расположение очага (округлой, овальной/эллипсовидной формы) с неровными краями и гипоэхогенной неоднородной структурой, размером более 1 см., выявляются одиночные или множественные эхогенные кситозно-узловые образования неоднородным содержимым.

Диагностический алгоритм:

Алгоритм диагностики абсцесса печени

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы:
· озноб, лихорадка (до 40ºС), ночной потливость;
· боли в животе тупого характера;
· тошнота и рвота;
· боли в правом плече колющего характера;
· диспноэ/одышка, кашель;
· общая слабость и недомогание;
· жидкий стул;
· потеря массы тела (1-3 кг).
Анамнез:
· наличие хронических очагов инфекции, тяжелых инфекционных заболеваний, опухолей, операций, травм.

Физикальное обследование
Общий осмотр:
· иктеричность склер, при сдавлении/прорыве абсцесса в желчные протоки и желтушность кожных покровов;
· кожный зуд;
· боль в правом верхнем углу живота, усиливающаяся при дыхании и движениях;
· повышение температуры тела, озноб и симптомы интоксикации;
При пальпации:
· опухолевидное образование в верхних отделах брюшной полости;
· поднятие купола диафрагмы справа;
· болезненность в области печени (края печени);
· увеличение печени (гепатомегалия);
· раздражения брюшины на фоне выраженного болевого синдрома, (симптомы раздражения брюшины).
Аускультация:
· хрипы в нижних отделах легких.

Лабораторные исследования
ОАК — снижения концентрации гемоглобина, высокий нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
Биохимический анализ крови:
· умеренное увеличение билирубина, повышение активности щелочной фосфатазы (более чем в половине случаев), умеренное увеличение сывороточных трансаминаз (встречается менее чем в половине случаев, значительное длительное повышение встречается только в крайне тяжелых случаях);
· увеличение протромбинового времени;
· снижение концентрации уровня альбумина в крови (гипоальбуминемии);

Микробиологическое исследование
Посевы крови нужно брать до начала антибиотикотерапии (положительные результаты посева крови получают в 50-100% случаев). При наличии множества этиологических факторов не все возбудители могут быть высеяны из крови. Высокой информативностью обладает бактериологическое исследование содержимого абсцесса.

Инструментальные исследования:
· рентгенография органов брюшной полости – выявляет приподнятость правого купола диафрагмы, нечеткость правого реберно-диафрагмального угла, ателектаз легкого. Ниже диафрагмы могут выявляться уровни жидкости и газа, когда возбудителями абсцесса выступают газообразующие микроорганизмы, деформация верхнего купола диафрагмы;
· УЗИ органов брюшной полости (печени) – выявляет очаг округлой, овальной или эллипсовидной формы с неровными краями и гипоэхогенной неоднородной структурой, размером более 1 см.;
· компьютерная томография и МРТ органов брюшной полости (печени) позволяет обнаружить гомогенный участок низкой плотности с четко очерченными краями;
· МРХПГ визуализации очагов абсцесса с желчными протоками, меньших по размеру очагов;
· диагностическая лапароскопия — обнаруживаются очаговые и кистозные образования с перивезикулярным воспалением в печени, а также брюшной полости могут отмечаться наличие жидкости и картина перитонита;
· пункционная аспирация содержимого абсцесса — содержимое абсцесса печени берется на бактериологический посев на чувствительность к антибактериальной терапии.

Диагностический алгоритм:

Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· БАК;
· Коагулограмма;
· УЗИ органов брюшной полости (печени).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· КТ органов брюшной полости с болюсным контрастированием (ангиография) — для оценки взаиморасположения очагов абсцесса в долях и сегментах печени;
· МРХПГ — для оценки взаиморасположения структур абсцесса с билиарной системой;
· диагностическая лапароскопия с посевом и гистологическим исследованием биологического материала;
· интраоперационное УЗИ – для определения проекции внутрипаренхиматозных мелких очагов;
· интраоперационная холангиография — для определения уровня сдавления и прорыва в желчные протоки.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований*

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Абсцесс печени Жалобы, эпидемиологический анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. Наличие кистозного образования с тонкой капсулой, а также васкуляризация образования при УЗ-доплерографии и КТА.
Обычно имеют неровные границы, отсутствуют стенки. Края неровные, часто нечеткие. Могут содержать эхо-сигналы низкой интенсивности. Часто содержат неровные газовые пузырьки, дающие неполную акустическую тень или реверберации. Часто имеется эхогенная пиогенная мембрана.
Амёбный абсцесс печени Жалобы, эпидемиологический анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. Увеличение размеров печени. Обычно одиночные, но могут быть множественными и иметь различные размеры. Округлое гипо-, изо-, эхогенное объёмное образование в печени неоднородной структуры (определяется осадки), обычно имеют нечеткие контуры, усиление задней стенки и внутреннюю эхоструктуру.
Холангит Жалобы (характерная триада симптомов в виде лихорадки, болезненности в правом подреберье и желтухи), эпидемиологический анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. Увеличение размеров печени, расширение желчных протоков и признаков закупорки желчевыводящих путей, билиарной гипертензии, признаки поражения поджелудочной железы, ставшего причиной развития холангита. Эхографически при холангитах протоки неравномерно линейно расширены, стенки гомогенно утолщены, слабоэхогенны (отечны).
Альвеококкоз печени Диагноз основывается на анализе эпидемиологического анамнеза, данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований. образований. ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. Наличие кистозного образования с тонкой капсулой, а также васкуляризация образования при УЗ-доплерографии и КТА. Цирроз печени в виде «булыжной мостовой».
Очаги имеют вид плотных, инфильтрируюших опухолевидных
Гепатоцеллюлярная карцинома, метастазы в печень Жалобы, анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. Гипо-, изо-, гипер- или неоднородное округлое образование, обычно на фоне цирроза печени. Дольчатые контуры печени, не имеет периферического ореола, часто выявляется дегенеративные изменения (кровоизлияние внутрь опухоли, отложение солей кальция). Выраженная васкуляризация артериальными сосудами при отсутствии типичного хаотического сосудистого рисунка.
Эхинококкоз печени Жалобы, эпидемиологический анамнез, профессия. ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. Солитарное или множественные анеэхогенное округлое образования с эхогенными стенками (хитиновой оболочкой) и кальцинатами.
Непаразитарные кисты Жалобы, анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. Округлые слабоэхогенные образования овальной формы с ровными границами, иногда обнаруживаются перегородки.
Геморрагическая киста, гематома Жалобы, анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. Гладкие края, округлая форма, мелкие плавающие эхо-сигналы, вихрящиеся при постукивании, эхогенные сгустки. Островки с неровными границами. Обычно сочетается с другими кистами.
Поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы брюшной полости. Жалобы, эпидемиологический анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. Полностью анэхогенное, четко очерченное, треугольной формы образование между печенью и правым куполом диафрагмы. Могут иметь разные размеры и часто бывают двусторонними. Контуры абсцесса становятся нечеткими: могут визуализироваться перегородки и внутренний осадок.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Азитромицин (Azithromycin)
Альбумин человека (Albumin human)
Амброксол (Ambroxol)
Амикацин (Amikacin)
Атропин (Atropine)
Ванкомицин (Vancomycin)
Гидроксиметилхиноксалиндиоксид (Диоксидин) (Hydroxymethylquinoxalindioxide)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Декстроза (Dextrose)
Дорипенем (Doripenem)
Дротаверин (Drotaverinum)
Имипенем (Imipenem)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Калия, магния аспарагинат (Potassium, magnesium aspartate)
Каспофунгин (Caspofungin)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Меропенем (Meropenem)
Метамизол натрия (Metamizole)
Метоклопрамид (Metoclopramide)
Метронидазол (Metronidazole)
Микафунгин (Micafungin)
Моксифлоксацин (Moxifloxacin)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Пантопразол (Pantoprazole)
Повидон — йод (Povidone — iodine)
Трамадол (Tramadol)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid)
Флуконазол (Fluconazole)
Хлоргексидин (Chlorhexidine)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефепим (Cefepime)
Цефотаксим (Cefotaxime)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Циластатин (Cilastatin)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Этамзилат (Etamsylate)
Этанол (Ethanol)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
При неосложненном течении лечение консервативное, цель лечения заключается в подборе эффективных лекарственных препаратов или иных терапевтических методов, позволяющих добиться исчезновения симптомов. При динамическом наблюдение и контрольном обследовании если отсутствует положительная динамика и эффект лечения, то дальнейшая тактика должна быть определена в пользу оперативного лечения.

Немедикаментозное лечение: Диета №5:

Медикаментозное лечение:
Консервативное лечение больных с абсцессом печени и брюшной полости (размером менее 3,0 см) в зависимости от вида возбудителя должно включать в себя комплексное специфическое медикаментозного лечения.
При бактериальных абсцессах применяется назначение антибиотиков, а при амебных абсцессах назначаются противоамебные препараты в зависимости от вида возбудителя.

Перечень основных лекарственных средств:

название МНН доза кратность (амп, фл и т.д.) способ введения продолжительность лечения примечание УД
Опиоидный анальгетик
трамадол 100 мг — 2 мл 10 в/м в течение 2-3 дней Анальгетик смешанного типа действия — в послеоперационном периоде А
Ненаркотические анальгетики
кетопрофен 200мг 10 в/м, в/в, в/м или в/в в течение не более 5 дней. Дозу подбирают индивидуально А
Антибактериальная терапия по показаниям
амикацин таб или 250мг-500мг 2 раза в день внутрь от 5–7 дней аминогликозиды А
ципрофлоксацин таб 250мг-500мг 2 раза в день per os,
в/в
от 5-7 дней Фторхинолоны
цефазолин натриевая соль
или
1-2 мг каждые 8 часов 15 в/м 7 дней цефалоспориновый антибиотик II поколения В
цефтазидим
или
1-2 мг каждые 8 часов 15 в/м, в/в 7 дней и более цефалоспориновый антибиотик III поколения А
цефтриаксон
или
средняя суточная доза составляет 1-2 г. 1 раз в сутки или 0,5-1 г каждые 12 ч. 15 в/м, в/в 7 дней и более цефалоспориновый антибиотик III поколения А
метронидазол разовая доза составляет 500 мг, скорость в/в непрерывного (струйного) или капельного введения — 5 мл/мин. 15 в/в 5 дней В
Альтернативный режим по показаниям
цефепим
или
0,5-1 г (при тяжелых инфекциях до 2 гр 7 в/м, в/в 7 дней и более цефалоспоринов IV поколения А
ципрофлоксацин
или
250мг-500мг 15 в/в, в/м 7 дней и более фторхинолон II поколения А
левофлоксацин
или
в/в: капельно медленно 250­ мг каждые 24 ч 7 в/в 7 дней и более фторхинолон А
меропенем
или
1-2 г каждые 8 часов 7 в/в 7 дней и более из группы карбапенемов А
имипенем
(не зарегистрирован)
или
0,5-1,0 г каждые
6-8 ч (но не более 4,0 г/сут)
7 в/в 7 дней и более из группы карбапенемов А
Противогрибковые препараты по показаниям
флуконазол 150 мг 3 однократно противогрибковые средства А
Спазмолитик миотропного действия
дротаверин 0,04-0,08 внутрь п/к 2-4 мл 15 по показаниям спазмолитик С
Растворы для инфузий
натрия хлорид
или
0,9% — 400мл 10 в/в капельно в зависимости от показания А
глюкоза
или
5%, — 400 мл, 10 в/в капельно В
аланин, аргинин, глицин, аспарагиновая кислота
или
500 мл 7 в/в капельно при гипопротеинемия С
Антисептики
хлоргексидин
или
0,0005 для обработки операционного поля, рук хирурга наружно по показаниям для обработки кожных покровов и дренажных систем В
повидон – йод

или

10% ежедневно наружно В этанол
или раствор 70% для обработки операционного поля, рук хирурга наружно для обработки кожных покровов А гидроксиметилхиноксалиндиоксид 1% раствор для обработки во время операции наружно
местно для обработки ран А

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· ванкомицин 5-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + гентамицин 5-7 мг/кг/сут. в/в с корректировкой дозы в зависимости от показателей функции почек + метронидазол 500 мг, в/в, каждые 8 часов;
· ванкомицин 15-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + левофлоксацин 500-750 мг в/в каждые 24 часа + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
· ванкомицин 15-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + ципрофлоксацин 400 мг внутривенно каждые 12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
· ванкомицин 15-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + моксифлоксацин 400 мг внутривенно каждые 24 часа + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.
· каспофунгин 70 мг в/в один раз в сутки первый день, затем по 50 мг один раз в день;
· микафунгин 100 мг в/в один раз в день;
· флуконазол 800 мг в/в / перорально один раз в сутки в первый день, затем по 400 мг один раз в день.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях:
· сбор жалоб и анамнеза;
· физикальное обследование;
· термометрия;
· анальгетическая терапия;
· борьба и профилактика анафилактического шока;
· транспортировка в стационар.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация онколога – при подозрении на онкологический процесс органов брюшной полости (печени);
· консультация кардиолога, гастроэнтеролога, невропатолога и других узких специалистов – по показаниям

Профилактические мероприятия

Первичная профилактика

Профилактика амебиаза:
· соблюдение принципов личной гигиены (обязательное мытье рук перед едой, употребление в пищу только вымытых овощей и фруктов);
· выявление и лечение носителей амеб (людей, в организме которых находятся амебы, но заболевание не развивается);
· ранее выявление и лечение больных амебиазом (заболеванием, вызываемым амебами – одноклеточными организмами).

Вторичная профилактика:
· своевременное лечение заболеваний, способных привести к появлению абсцессов печени (желчнокаменной болезни, аппендицита и др).

Мониторинг состояния пациента: по месту жительства, согласно медицинской документации форма 067\у МЗ РК;

Индикаторы эффективности лечения:
· устранение очага поражения печени (абсцесса);
· нормализация лабораторных показателей;
· регресс симптомов болезни;
· нормализация физикальных показателей организма;
· нормализация данных инструментальных методов исследования органов брюшной полости (печени).

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия: см. амбулаторный уровень, с последующей транспортировкой в профильный стационар.

Медикаментозное лечение:
Жаропонижающие препараты, обезболивающие препараты см. амбулаторный уровень.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
Пациенты госпитализируются в стационар на оперативное лечение. При неэффективности консервативного лечения проводится минимальная предоперационная подготовка и выполняется чрескожное дренирование абсцесса под контролем КТ или УЗИ с аспирацией гнойного содержимого.

Немедикаментозное лечение:
Режим:
· в первые сутки после операции – строгий постельный режим;
· на 2-3-е сутки после операции – режим II;
· при гладком течении послеоперационного периода – свободный режим.
Диета:
· в первые сутки после операции – голод;
· далее – при гладком течении послеоперационного периода – стол №15.

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):
Антибиотикотерапия в соответствии с чувствительностью микрофлоры;
• до получения результатов исследования – цефокситин (2 г в/в каждые 4-6 ч); или цефотетан, можно всочетании с клиндамицином (600 мг в/в каждые 6 ч) и тобрамицином или гентамицина сульфатом (2-5 мг/кг/сут. в 2-3 приёма);
• для создания большей концентрации антибиотика в печени в некоторых случаях показана катетеризация печёночной артерии (по Сельдингеру) или пупочной вены;
• чрескожное дренирование абсцесса под контролем КТ или УЗИ с аспирацией гнойного содержимого;

№п/п название МНН доза кратность способ введения продолжительность лечения УД
Антибактериальные препараты по показаниям
2 имипенем/циластатин 500 мг каждые 6 часов в/в от 7-10 суток А
3 меропенем 1-2 г каждые 8 часов в/в; от 7-10 суток А
5 цефепим 2 г каждые 8-12 часов в/в, от 7-10 суток А
6 левофлоксацин 500-750 мг каждые 24 часа в/в от 7-10 суток А
7 ципрофлоксацин 400 мг каждые 12 часов в/в от 7-10 суток А
8 моксифлоксацин 400 мг каждые 12 часов в/в от 7-10 суток А
9 ванкомицин + 500 мг в/в каждые 8 часов; 15-20 мг/кг каждые 8-12 часов в/в от 7-10 суток А
10 ципрофлоксацин 400 мг каждые 12 часов в/в от 7-10 суток А
11 моксифлоксацин + 400 мг каждые 12 часов в/в от 7-10 суток А
12 цефотаксим 1-2 г каждые 6-8 часов в/в от 7-10 суток А
13 цефтриаксон 1-2 г каждые 12-24 часов в/в от 7-10 суток А
Противогрибковые препараты по показаниям
2 микафунгин 100 мг один раз в день в/в один раз в день А
3 флуконазол 800 мг перорально один раз в сутки в первый день, затем по 400 мг один раз в день. в/в один раз в сутки в первый день, затем по 400 мг один раз в день. А
№п/п Название МНН Доза Кратность Способ введения Продолжительность лечения УД
1. метамизол натрия 1-2 ml –
25-50%
2-3 раза в день внутрь,
в/в,
в/м
по мере купирования боли С
2. кетопрофен 300 мг;
50-100 мг;
100 мг;
2-3 раза внутрь,
в/в,
в/м
в течение 2-3 дней А
3. цефазолин 4-5 мл 2-3 раза в сутки в/в,
в/м
от В
4. цефтазидим 0,5-2,0 мл 2-3 раза в день в/в,
в/м
от 7-14 дней А
5. цефепим 0,5–1 г 2-3 раза в/м,
в/в
от 7-10 дней А
6. азитромицин 500 мл 1 раз в день в/в 3 дня А
7. имипенем 0,5-1,0 г 2-3 раза в сутки в/в,
в/м
от 7-10 дней А
8. цефтриаксон 1–2 г 1-2 раза в/в,
в/м
от 7-14 дней А
9. пантопрозол 40-80 мг 1-2 раза внутрь 2-4 недели А
10. калия хлорид 40-50 мл 1 раз в/в,
для капельного введения
в зависимости от показателей электролитов крови В
11. метоклопрамид 5–10 мг,
10-20 мг
3 раза в сутки внутрь,
в/м,
в/в
по показаниям В
12. тримеперидин 0,01 -0,04 г через каждые 4-6 часов в/в,
в/м
от 1-2 дней В
13. урсодеоксихолевая кислота 250-500 мг 1 раз внутрь длительно С
14. калия и магния аспарагинат 500 мл 1-2 раза в сутки в/в длительность зависит от уровня электролитов в крови С иск из ЛФ
15. атропина сульфат 0,00025-0,001 мг перед операцией п/к,
в/в,
в/м
для премедикации В
16. дексаметазон 4-20 мг 1-4 раза в сутки в/м при аллергических реакциях В
17. дротаверин 20-40мг 1-3 раза в день в/м,
п/к
По мере купирования спазма С
18. амброксол 30 мг 2-3 раза в день внутрь от 7-10 дней В
19. этамзилат 4,0 мл -12,5% 2 раза в день в/в,
в/м
до операции и в послеоперационном периоде В
20. альбумин 100-200 мл – 5-10% ежедневно или через день в/в капельно или струйно в зависимости от состояния больного А
21. эритроцитная взвесь лейкофильтрованная 350 мл 1-2 раза в/в
капельно
по показаниям А
22. концентрат тромбоцитов аферезный лейкофильтрованный вирусинакти-вированный 360 мл 1-2 раза в/в
капельно
по показаниям А
23. свежезамороженная плазма 220 мл 1-2 раза в/в
капельно
по показаниям А

Перечень основных лекарственных средств:
Антибактериальные препараты
· имипенем;
· циластатин;
· меропенем;
· дорипенем;
· цефепим;
· левофлоксацин;
· метронидазол;
· ципрофлоксацин;
· моксифлоксацин;
· ванкомицин;
· цефотаксим;
· цефтриаксон.
Противогрибковые препараты:
· каспофунгин;
· микафунгин;
· флуконазол.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· кетопрофен;
· цефазолин;
· цефтазидим;
· цефепим;
· азитромицин;
· цефтриаксон;
· калия хлорид;
· метоклопрамид;
· калия и магния аспарагинат;
· атропина сульфат;
· дексаметазон;
· дротаверин;
· амброксол;
· этамзилат;
· альбумин;
· эритроцитная взвесь лейкофильтрованная;
· концентрат тромбоцитов аферезный лейкофильтрованный вирусинакти-вированный;
· свежезамороженная плазма.

Хирургическое вмешательство:
· чрезкожное дренирование абсцесса печени;
· лапароскопическое вскрытие и дренирование абсцесса печени;
· лапаротомия со вскрытием и дренированием абсцесса печени.

Показаниями к хирургическому лечению:
· наличие других внутрибрюшных процессов, включая признаки перитонита;
· наличие осложненного, многополостного, толстостенного абсцесса с вязким гноем.
Противопоказаниям к хирургическому вмешательству:
· шок и полиорганная недостаточность.

Читайте также:  При абсцессе малого таза показано

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация онколога – при подозрении на онкологический процесс органов брюшной полости (печени);
· консультация анестезиолога – для определения вида анестезии и планирования анестезиологического обеспечения во время операции, при необходимости катетеризации центральной вены, проведения предоперационной подготовки и согласование тактики ведения предоперационного периода;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
• тяжелое общее состояние пациента, интоксикация, нарушение электролитного состояния и баланса требующее постоянного мониторинга и ухода;
• в послеоперационном периоде наблюдение врача анестезиолога до полного пробуждения и стабилизации состояния.

Индикаторы эффективности лечения:
· устранение очага поражения печени (абсцесса) и/или органов брюшной полости с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
· регресс симптомов болезни;
· нормализация физикальных показателей организма;
· достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования органов брюшной полости (печени).

Дальнейшее ведение:
· ограничение физических нагрузок в течении 3 месяцев;
· контроль ОАК, БАК (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ), С-реактивный белок — по показаниям;
· флюорография через 6-9 месяца после операции;
· контроль УЗИ в динамике, через 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции;
· КТ органов брюшной полости через 6-12 месяцев;
· диспансерное наблюдение в течении 2-х лет.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
· прорыв абсцесса печени в свободную брюшную полость/в желчевыводящие пути, с развитием механической желтухи и/или холангита, признаки интоксикации.

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) Guyatt G, Gutermen D, Baumann MH, et al. Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an American College of Chest Physicians Task Force. Chest. – 2006. –129. –P.174–181. 2) Osler W. On the Amoeba coli in dysentry and in dysenteric liver abscess // Johns Hopkins Hosp Bull. 1890. V. 1. P. 53. 3) Dieulafoy: Le foie appendiculaire: Abces du foie conscutifs a l’appendicite // Semin Med (Paris). 1898. V. 18. P. 449. 4) Fitz H.R. Perforating inflammation of the vermiform appendix // Am. J. Med. Sci. 1886. V. 92. P. 321. 5) Kramer S.E., Robinson W. Acquired suppurative diverticulitis with pylephlebitis and metastatic suppuration in the liver // Surg. Gynecol. Obstet. 1926. V. 42. P. 540–542. 6) Ochsner A., DeBakey M., Murray S. Pyogenic abscess of the liver. An analysis of 47 cases with review of the literature // Am. J. Surg. 1938. V. 40. P. 292–319. 7) Ochsner A., DeBakey M. Diagnosis and treatment of amoebic abscess of the liver: A study based on 4,484 collected and per¬ sonal cases // Am. J. Dig. Dis. 1935. V. 2. P. 47. 8) Pitt H.A. Surgical Management of Piogenic Liver Abscesses // World J. Surg. 1990. V. 14. P. 498–504. 9) Борисов А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевы¬ водящих путей. С-Петербург: Скифия, 2003. Т. 1. С. 293, Т. 2. С. 524–529. 10) Alvarez Pérez J.A., González J.J., Baldonedo R.F. et al. Clinical course, treatment, and multivariate analysis of risk factors for pyogenic liver abscess // Am. J. of Surg. 2001. V. 181. N 2. P. 177–186. 11) Bowers D.E., Robinson D.J., Doberneck R.C. Pyogenic liver abscess // World J. Surg. 1990. V. 14. P. 128–132. 12) Branum G.D., Tyson G.S., Branum M.A. et al. Hepatic abscess: Changes in etiology, diagnosis, and management // Ann. Surg. 1990. V. 212. P. 655–662. 13) Ch/Yu S., HG/LO R., Kan P.S., Metreveli C. Pyogenic liver abscess: Treatment with needle aspiration // Clinical Radiology. 1997. V. 52. P. 912–916. 14) Huang C./J., Pitt H.A., Lipsett P.A. et al. Pyogenic hepatic abscess. Changing trends over 42 years // Ann. Surg. 1996. V. 223. P. 600–609. 15) Johannsen E.C., Sifri C.S., Lawrence C.M. Pyogenic liver abscesses // Infect. Disease Clinics of North America. 2000. V. 14. P. 47–56. 16) Meyers W.C., Kim R.D. Pyogenic and amebic liver abscess ¬ Sabiston Textbook of Surgery, 16th ed. 2001. P. 1043–1055. 17) Ogawa T., Shimizu Sh., Morisaki T., Sugitani A. The role of per¬ cutaneous transhepatic abscess dranage for liver abscess // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 1999. V. 6. P. 263–266. 18) Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г. Билиарный сепсипс: некото¬ рые особенности патогенеза // Хирургия. 1999. № 10. С. 24–28. 19) Nordbach I.H., Pitt H.A., Coleman J. et al. Unresectable hilar cholangiocarcinoma: percutaneous versus operative palliation // Surgery. 1994. V. 115. P. 597– 603. 20) Kubo S. Risk factors for and clinical findings of liver abscess after biliary¬intestinal anastomosis // Hepatogastroenterology. 1999. V. 46. N 25. P. 116–120. 21) Lee K.T., Sheen P.C., Chen J.S., Ker C.G. Pyogenic liver abscess: Multivariate analysis of risk factors // World J. Surg. 1991. V. 15. P. 372–377. 22) McDonald M.I., Corey R.G., Gallis H.A. Single and multiple pyo¬ genic liver abscesses: Natural history, diagnosis and treatment with emphasis on percutaneous drainage // Medicine. 1984. V. 63. P. 291–302. 23) Seeto R.K., Rockey D.C. Pyogenic liver abscess changes in etiol¬ ogy, management, and outcome // Medicine. 1996. V. 75. P. 99–113. 24) Caroli/Bosc Fr./X., Demarquay J./F., Peten E.P. et al. Endoscopic management of sump syndrome after choledo¬ choduodenostomy: retrospective analysis of 30 cases // Gastrointestinal Endoscopy. 2000. V. 51. P. 152–156. 25) Pennington L., Kaufman S., Cameron J.L. Intrahepatic abscess as a complication of long¬term percutaneous internal biliary drainage // Surgery. 1982. V. 91. P. 642–648. 26) Pitt H.A., Nakeeb A., Abrams R.A. et al. Perihilar cholangiocarci¬ noma: postoperative radiotherapy does not improve survival // Ann. Surg. 1995. V. 221. P. 788–798. 27) Liebert C.W. Jr. Hepatic abscess resulting from asymptomatic diverticulitis of the sigmoid colon // South Med. J. 1981. V. 74. P. 71–73. 28) Miedema B.W., Dinnen P. The diagnosis and treatment of pyo¬ genic liver abscesses // Ann. Surg. 1984. V. 200. N 3. P. 28–35. 29) Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доман/ ский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей. Киiв: Здоровiе, 1993. С. 512–513. 30) Annunziata G.M., Blackstone M., Hart J. et al. Candida (Torulopsis glabrata) liver abscesses eight years after orthotopic liver trans¬ plantation // J. Clin. Gastroenterology. 1997. V. 24. P. 176. 30. MacDonald G.A., Greenspan J.K., DelBuono E.A. et al. Mini¬ microabscess syndrome in liver transplant recipients // Hepatology. 1997. V. 26. P. 192. 31) Chou F.F., Shenn/Chen S.M., Chen Y.S., Chen M.C. Single and multiple pyogenic liver abscesses clinical course, etiology, and results of treatment // World J. Surg. 1997. V. 21. P. 384–389. 32) Гальперин Э.И., Бурлаченко В.П. Особенности хирургичес¬ кой тактики при остром гнойном холангите // Сов. меди¬ цина. 1977. N 2. С. 74–78. 33) Buchman T.G., Zuidema G.D. The role of computerised tomo¬ graphic scanning in the surgical management of pyogenic hepat¬ ic abscess // Surg. Gynecol. Obstet. 1981. V. 153. P. 1–9. 34) Cohen J.L., Martin M.F., Rossi R.L., Schoetz D.J. Liver Abscess: The need for complete gastrointestinal evaluation // Arch. Surg. 1989. V. 124. P. 561–564. 35) Davidson J.S. Solitary pyogenic liver abscess // Br. Med. J. 1964. V. 2. P. 613–615. 36) Saxena R., Adolph M., Ziegler J. R. et al. Pylephlebitis: A case report and review of outcome in the antibiotic era // Am. J. Gastroenterology. 1996. V. 96. N 6. P. 1251–1253. 37) Ralls P.W. Focal inflammatory disease of the liver // Radiologic Clinics of North America. 1998. V. 36. P. 377–389. 38) Dull J.S., Topa L., Balga V., Pap A. Non¬surgical treatment of biliary liver abscesses: efficacy of endoscopic drainage and local antibiotic lavage with nasobiliary catheter // Gastrointestinal Endoscopy. 2000. V. 51. P. 126–132. 39) Wallack M.K., Brown A.S., Austrian R., Fitts W.T. Jr. Pyogenic liver abscess secondary to asymptomatic sigmoid diverticulitis // Ann. Surg. 1976. V. 184. P. 241–243. 40) Pitt H.A., Zuidema G.D. Factors influencing mortality in the treatment of pyogenic hepatic abscess // Surg. Gynecol. Obstet. 1975. V. 140. P. 228–234. 41) Киркин Б.В., Икрамов Р.З., Гаврилин А.В., Вишнев/ ский В.А., Стрекаловский В.П. Абсцесс печени манифести¬ рующий болезнь Крона // Клинич. медицина. 1999. № 10. С. 55–56. 42) Haight D.O., Toney J.F., Greene J.N. et al. Liver abscess following blunt trauma: A case report and review of the literature // South. Med. J. 1994. V. 7. P. 811. 43) Halvorsen R.A., Korobkin M., Foster W.L. Jr. et al. The variable CT appearance of hepatic abscesses // Am. J. Roentgenology. 1984. V. 42. P. 941–946. 44) Berger D.H., Carrasco C.H., Hohn D.C., Curley S.A. Hepatic artery chemoembolization or embolization for primary and metastatic liver tumors: Post¬treatment management and com¬ plications // J. Surg. Oncol. 1995. V. 60. P. 116. 45) Chen C., Chen P.J., Yang P.M. et al. Clinical and microbiological features of liver abscess after transarterial embolization for hepa¬ tocellular carcinoma // Am. J. Gastroenterology. 1997. V. 92. P. 2257. 46) De Baere T., Roche A., Amenabar J.M. et al. Liver abscess forma¬ tion after local treatment of liver tumors // Hepatology. 1996. V. 23. P. 1436. 47) Song S.Y. Liver abscess after transcatheter oily chemoemboliza¬ tion for hepatic tumors: incidence, predisposing factors, and clinical outcome // J. Vasc. Interv. Radiol. 2001. V. 12. N 3. P. 313–320. 48) Wong E., Khardori N., Carrasco C.H. et al. Infectious complica¬ tions of hepatic artery catheterization procedures in patients with cancer // Rev. Infect. Dis. 1991. V. 13. P. 583. 49) Brown R.K., Memsic L.D., Pusey E.J. et al. Hepatic abscess in liver transplantation. Accurate diagnosis and treatment // Clin. Nucl. Med. 1986. V. 11. P. 233. 50) Imigawa D.K., Busuttil R.W. Technical problems: Vascular. In Busuttil R.W., Klintmalm G.B.: Transplantation of the Liver. Philadelphia, WB Saunders. 1999. Р. 626 51) Rabkin J.M., Orloff S.L., Corless C.L. et al. Hepatic allograft abscess with hepatic arterial thrombosis // Am. J. Surg. 1998. V. 175. P. 354. 52) Greenstein A.J., Lowental D., Hammer G.S. et al. Continuing changing patterns of disease in pyogenic liver abscess: A study of 38 patients // Am. J. Gastroenterology. 1984. V. 79. P. 217. 53. Adams E.B., MacLeod I.N. Invasive amebiasis: II. Amebic liver abscess and its complications // Medicine. 1977. V. 56. P. 325. 53) Cheng D.L., Liu Y.C., Yen M.Y. et al. Causal bacteria of pyogenic liver abscess // Taiwan I Hsueh Hui Tsa Chih. 1989. V. 88. P. 1008. 54) Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С. Ком¬ пьютерная томография печени и желчных путей. М.: Пага¬ нель¬Бук, 1997. С. 129–140. 55) Subramanyam B.R., Balthazar E.J., Raghavendra B.N. et al. Ultrasound analysis of solid appearing abscesses // Radiology. 1983. V. 146. P. 487–491. 56) Крестин Г.П., Чойке П.Л. Острый живот: Визуализацион¬ ные методы диагностики: Пер. с англ. / Под общ. ред. И.Н. Денисова. Москва: ГЭОТАР-Медицина, 2000. С. 36–37. 58. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. Москва: Медицина, 1988. C. 244–261. 57) Sugiama M., Atomi Y. Pyogenic hepatic abscess with biliary com¬ munication // Am. J. Surg. 2002. V. 183. P. 2. 58) McFadzean A./J.S., Chang K./P.S., Wong C.C. Solitary pyogenic abscess of the liver treated by close aspiration and antibiotics // Br. J. Surg. 1953. V. 41. P. 141. 59) Bergamini T.M., Larson G.M., Malangoni M.A. et al. Liver abscess: Review of a 12-year experience // Am. Surg. 1987. V. 53. P. 596–599. 60) Herman A.D. Clinical aspects of grave pyogenic abscesses of liver. // Surg. Gynecol. Obstet. 1986. V. 149. P. 209–213. 61) Гринев М.В., Громов М.И., Кормакова В.Е. Хирургический сепсис // Санкт-Петербург – Москва. 2001. С. 199–209. 62) Reed R.A., Teitelbaum G.P., Daniels J.R., et al. Prevalence of infection following hepatic chemoembolization with cross¬ linked collagen with administration of prophylactic antibiotics // J. Vasc. Interv. Radiol. 1994. V. 5. P. 367. 63) Tazawa J., Sakai Y., Maekawa Sh. et al. Solitary and multiple pyogenic liver abscesses: Characteristics of the patients and effi¬ cacy of percutaneous drainage // Am. J. Gastroenterology. 1997. V. 92. P. 271–274. 64) Кузин Н.М., Лотов А.Н., Авакян В.Н. и др. Чрескожные вме¬ шательства под контролем УЗИ при кистах и абсцессах пе¬ чени. Современные проблемы хирургической гепатологии: Материалы четвертой конф. хирургов¬гепатологов, 1996. С. 232–233. 65) Пархисенко Ю.А., Глухов А.А., Новомлинский В.В., Мошу/ ров И.П. Диагностика и лечение абсцессов печени // Хи¬ рургия. 2000. № 8. С. 35–37. 66) Чикин А.Н., Федоров И.В. Лечение абсцессов печени с по¬ мощью чрескожных чреспеченочных манипуляции под ультразвуковым контролем // Вестн. Иван. мед. акад. 1997. № 3. С. 116. 67) Giorgio A., Tarantino L., Mariniello N. et al. Pyogenic liver abscesses: 13 years of experience in percutaneous needle aspira¬ tion with US guidance // Radiology. 1995. V. 195. P. 122–124. 68) Reynolds T.B. Medical treatment of pyogenic liver abscess // Ann. Intern. Med. 1982. V. 96. P. 373. 69) Herbert D.A., Rothman J., Simmons F. Pyogenic liver abscesses: Successful non-surgical therapy // Lancet. 1982. V. 1. P. 134. 70) Гельфанд В.Р. Гологорский В.А., Бурневич С.З. и др. Антибак¬ териальная терапия абдоминальной хирургической инфек¬ ции. М.: Зеркало М, 2000. С. 15–20.
АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
БАК биохимический анализ крови в/в – внутривенно в/м – внутримышечно
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ЖКТ желудочно-кишечный тракт
ИФА иммуноферментный анализ
КТ компьютерная томография
КТА компьютерная томография с ангиографией
МНО международное нормализованное отношение
МРТ магнитно-резонансная томография
МРХПГ магнитно-резонансная холангиопанкреатография
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ПВ протромбиновое время п/к – подкожно
ПТИ протромбиновый индекс
РНГА реакция непрямой гемагглютинации
СОЭ скорость оседания эритроцитов
УЗИ ультразвуковое исследование
УД Уровень доказательности
ФЭГДС фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ электрокардиограмма
ЭхоКГ эхокардиография

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Баймаханов Болатбек Бимендеевич – доктор медицинских наук, профессор, Председателя правления АО «ННЦХ им. А.Н. Сызганова» МЗСР РК.
2) Сейсембаев Манас Ахметжарович – доктор медицинских наук, профессор, руководитель учебно-методического совета, АО «ННЦХ им. А.Н. Сызганова» МЗСР РК.
3) Тургунов Ермек Мейрамович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 Карагандинского государственного медицинского университета.
4) Токсанбаев Данияр Сапарович – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующий отделением гепатопанкреатобилиарной хирургии и трансплантации печени АО «ННЦХ им. А.Н. Сызганова» МЗСР РК.
5) Медеубеков Улугбек Шалхарович – доктор медицинских наук, профессор, зам. директора НЦХ им. Сызганова по научно-клинической работе.
6) Калиева Мира Маратовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КазНМУ им. С. Асфендиярова.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:
Бигалиев Мади Ходжаев – доктор медицинских наук, профессор, главный врач ГККП «Шымкентская городская больница скорой помощи».

Пересмотр протокола: через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Метод оперативного и диагностического вмешательства
Хирургическое лечение абсцесса печени
(чрескожно-чреспеченочная пункция и дренирование под УЗ-контролем, лапароскопическое вскрытие и дренирование, лапаротомия со вскрытием и дренированием абсцесса печени)

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Цель проведения процедуры/вмешательства:
· устранение абсцесса (гнойного очага) печени;
· достижение удовлетворительного состояния самочувствия и характеристик по данным инструментальных методов исследования.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства
Показаниями к хирургическому лечению абсцесса печени являются:
· наличие других внутрибрюшных процессов, включая признаки перитонита;
· наличие осложненного, многополостного, толстостенного абсцесса с вязким гноем.
Противопоказаниями к хирургическому вмешательству служат шок и полиорганная недостаточность.
«Выжидательная тактика«: при решении вопроса о проведении хирургического вмешательства необходим гибкий подход. Хирургическое лечение показано больным, недостаточно быстро отвечающим на консервативное лечение.
«Немедленное вмешательство«: тактика требует немедленного дренирования абсцесса сразу после его обнаружения. Проведение обязательного дренирования не следует откладывать, поскольку только внутривенное введение антибиотиков редко оказывается эффективным.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий (отдельно перечислить основные/обязательные и дополнительные обследования, консультации специалистов с указанием цели и показаний): см. амбулаторный уровень.

Методика проведения процедуры/вмешательства
Хирургическое лечение проводится в случае неэффективности медикаментозного лечения или при наличии осложнений по показаниям.
При абсцессах печени выполняются как, малоинвазивные (чрескожно-чреспеченочные, лапароскопические), так и традиционные (лапаротомии) вмешательства в зависимости от локализации и размеров абсцесса печени.
При отсутствии экстренных показаний к лапаротомии применяли малоинвазивные методы. При мелких и средних размерах абсцессов печени использовали пункционное лечение (однократное или серию пункций), при крупных и гигантских гнойниках выполняли дренирование под контролем ультразвука. При эвакуации содержимого абсцессов — материал отправляли на цитологическое и бактериологическое исследование, после чего осуществляли чрез игольную или чрез дренажную санацию полости гнойника.
Чрезкожное дренирование абсцесса печени – в полость абсцесса вводится две резиновые трубки, в одну подается жидкость, содержащая антибиотики, из другой выходи содержимое. Процедура длительная и занимает 3 – 4 дня.
В некоторых случаях широко используется и лапароскопический подход. Этот минимально инвазивный подход позволяет обследовать всю брюшную полость.
Для проведения лапароскопического вскрытия или удаления абсцесса из печени являются солитарные, поверхностно расположенные абсцессы, диаметром не более 5,0-7,0см. Операция должна обязательно заканчиваться дренированием остаточной полости.
Традиционные операции (лапаротомия) выполняется под эндотрахеальным наркозом и при наличии множественных абсцессов печени или при развитии осложнений. При абсцессах печени (особенно многократных, множественном поражении) для определения плана операций и ее проведения необходимо участие опытного хирурга.

Выбор адекватного хирургического доступа:
· при локализациях абсцесса в печени – правоподрёберный и/или верхнесрединная лапаротомия.
· при диссеминированном абсцессе печени правой или левой доли наиболее приемлем (широкий) разрез Федорова или Рио-Бранко.

Операция по поводу органов брюшной полости (печени) состоит из нескольких этапов:
· адекватный доступ (лапаротомии, лапароскопия);
· осмотр и ревизия органов брюшной полости;
· обнаружение абсцессов, определение ее размеров, локализации, количества поражения;
· вскрытие абсцесса;
· строгое соблюдение известных принципов антисептики и антисептических средств для обработки полости;
· ревизия остаточной полости, устранение желчных свищей;
· дренирование полости абсцесса и брюшной полости.

Способы:
· закрытая – без вскрытия кисты (резекция органа с абсцессом);
· открытая – с пункцией или вскрытием абсцесса и удалением ее содержимого;
· сочетанная – при множественном абсцессе печени — сочетание закрытого удаления одних и открытого удаления других абсцессов.

Методы ликвидации остаточной полости
Атипичные резекции должны выполняться при небольших краевых или поверхностно расположенных абсцессах печени, вне их связи с портальными или кавальными воротами печени.
Во время операции по поводу абсцесса печени в случаях множественного поражения органов брюшной полости (печени) целесообразно проведение интраоперационного УЗИ для уточнения объема хирургического вмешательства и выявления дополнительных абсцессов.

Индикаторы эффективности:
· устранение очага поражения печени (абсцесса);
· нормализация самочувствия;
· нормализация лабораторных показателей;
· регресс симптомов болезни;
· нормализация физикальных показателей организма.
· нормализация данных инструментальных методов исследования органов брюшной полости (печени).

источник