Абсцесс определение этиология клиника лечение

Абсцессом, или гнойником, называют ограниченное скопление гноя в тканях и органах. Абсцесс — особая форма гнойной хирургической инфекции, способная развиться в различных тканях и органах.

Этиопатогенез
Причина возникновения абсцессов — проникновение в ткани гноеродных микробов через ссадины, уколы, раны, а также при осложнении воспалительных заболеваний (острого аппендицита, перитонита, пневмонии и др.). Микроорганизмы могут попадать в ткани и при лечебных манипуляциях (инъекциях), выполняемых без должного соблюдения правил асептики. Абсцессы могут возникать при сепсисе вследствие гематогенного метастазирования (метастатические абсцессы).

Особенность абсцесса как ограниченного гнойного процесса: наличие пиогенной оболочки — внутренней стенки гнойника, выстланной грануляционной тканью. Пиогенная оболочка отграничивает гнойно-некротический процесс и выделяет экссудат. Способность окружающих тканей создавать такую оболочку — проявление нормальной неспецифической защитной реакции организма, направленной на изолирование гнойного процесса.

Абсцессы могут образовываться в подкожной клетчатке, полостях тела (например, межпетельный абсцесс брюшной полости, поддиафрагмальный абсцесс и др.), органах (абсцесс мозга, печени, лёгкого). Они могут достигать значительных размеров.

Клиническая картина
Местные симптомы зависят от локализации абсцесса. Характерны болевой синдром и нарушение функций вовлечённых в воспалительный процесс органов и структур.
При поверхностном расположении над областью гнойника, отмечают явную припухлость и гиперемию кожи. Только при глубоком расположении абсцесса эти симптомы отсутствуют.
Важный признак — симптом флюктуации. Этот симптом отсутствует, когда стенка абсцесса очень толста, а полость небольшая и находится в глубине.
Выраженность симптомов интоксикации зависит от размеров и локализации абсцесса.
При обширных абсцессах наблюдают выраженную общую реакцию: повышение температуры тела, общую слабость, потерю аппетита, бессонницу, изменение состава крови. Характерны колебания утренней и вечерней температуры тела с амплитудой до 1,5-3,0 градуса.

Лечение
Местное лечение
Диагноз абсцесса — показание для операции. Цель операции — вскрытие, опорожнение и дренирование его полости.
Пункцию абсцесса с аспирацией гноя и последующим введением в полость абсцесса антибиотиков, ферментных препаратов можно выполнять лишь по строгим показаниям, при определённых локализациях процесса, под контролем УЗИ.

При вскрытии абсцесса выбирают кратчайший оперативный доступ с учётом анатомо-топографических особенностей органа. Иногда абсцесс вскрывают по игле: первоначально пунктируют абсцесс, затем по игле рассекают ткани.
Во время операции по возможности подходят к нижнему полюсу гнойника, чтобы создать хорошие условия для дренирования. Если полость абсцесса обширна, её обследуют пальцем, разделяя перемычки и удаляя секвестры тканей. Полость абсцесса дренируют одним или несколькими резиновыми или полиэтиленовыми трубками и вводят в неё марлевые тампоны, смоченные раствором протеолитических ферментов, антисептиков, антибиотиков. При больших размерах абсцесса для адекватного дренирования делают дополнительные разрезы-контрапертуры.

Общее лечение
Применяют антибиотики (с учётом чувствительности микрофлоры),
дезинтоксикационную терапию (инфузионную терапию, переливание кровезаменителей, плазмы, а иногда и экстракорпоральные методы детоксикации) и
иммунокоррекцию (по показаниям).

Флегмона
Флегмоной называют острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки и клетчаточных пространств (подкожного, межмышечного, забрюшинного и др.).
В отличие от абсцесса при флегмоне процесс не отграничивается, а распространяется по рыхлым клетчаточным пространствам.

Этиопатогенез

Возбудителями флегмоны обычно бывают грамположительные и грамотрицательные кокки, но её могут вызывать и другие микроорганизмы, проникающие в клетчатку через случайные повреждения кожи, слизистые оболочки или гематогенным путём.
Воспалительный экссудат распространяется по клетчатке, переходя из одного фасциального футляра в другой через отверстия для сосудисто-нервных пучков.

По характеру экссудата различают:
гнойную,
гнойно-геморрагическую и
гнилостную формы флегмоны.

По локализации флегмоны делят
-на поверхностные (поражение подкожной клетчатки до собственной фасции) и
-глубокие (поражение глубоких клетчаточных пространств).
Глубокие флегмоны обычно носят специальные названия. Так, воспаление околопочечной клетчатки называют паранефритом, околокишечной — параколитом, околопрямокишечной — парапроктитом, клетчатки средостения — медиастинитом.

Постинъекционные флегмоны.
Причиной развития постинъекционных флегмон становится нарушение правил асептики при введении лекарственных средств.

Клиническая картина
Характеризуется быстрым появлением и распространением болезненной припухлости,
разлитым покраснением кожи над ней, болями, нарушением функций поражённой части тела, высокой температурой тела (до 40 ?С) и другими признаками интоксикации.
Припухлость представляет собой плотный инфильтрат, со временем размягчающийся в центре. Появляется симптом флюктуации, или размягчения.

Клиническое течение редко бывает благоприятным. Чаще встречают её злокачественные формы, когда процесс быстро прогрессирует, захватывая обширные участки подкожной, межмышечной клетчатки, и сопровождается тяжёлой интоксикацией. Температура обычно имеет постоянный характер. Отмечают высокий лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
При глубоких флегмонах наблюдают характерные симптомы, связанные с поражением близлежащих внутренних органов.

Лечение
Проводят в условиях стационара.
1. Лишь в начальной стадии развития флегмоны (стадия инфильтрации) допустимо консервативное лечение: постельный режим, покой, внутримышечные инъекции антибиотиков, обильное питьё, молочно-растительная диета, сердечные средства.
Местно применяют сухое тепло, УВЧ-терапию.
2. При отграничении процесса и формировании гнойников (отграниченная флегмона) консервативное лечение сменяют их вскрытием и дренированием.
Под общим обезболиванием вскрывают флегмону с рассечением кожи и подкожной клетчатки на всю длину воспалительного инфильтрата, эвакуируют гной, забирают экссудат для бактериологического исследования, ревизуют гнойную полость, иссекают некротические ткани, при необходимости делают дополнительные разрезы и контрапертуры.
При завершении операции раны обрабатывают 3% раствором перекиси водорода, рыхло тампонируют марлей, смоченной растворами антисептиков, применяют протеолитические ферменты.
После операции обычно быстро снижается температура тела, улучшается общее состояние, быстро стихают местные симптомы воспаления, что позволяет наложить ранний вторичный шов. В послеоперационном периоде проводят перевязки и лечение, как и при всех гнойных ранах, обязательно используя компоненты общего лечения гнойной хирургической инфекции. При флегмонах конечностей обязательна иммобилизация с помощью гипсовых лонгет.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

источник

Абсцесс легкого — ограниченный гнойно-деструктивный процесс в легочной ткани. Острые абсцессы легкого в своей основе могут иметь различные этиологические факторы. Чаще всего абсцессы возникают на фоне неразрешившейся острой пневмонии, особенно если последняя сочетается с нарушением проходимости дренирующего данный сегмент бронха. Нарушение бронхиальной проходимости является одним из важнейших компонентов в патогенезе острых абсцессов легкого. Закупорка бронха патологическим детритом или инородным телом, отек слизистой дренажных бронхов приводит к развитию ателектазов того или иного отдела легкого. В ателектазированной зоне создаются наиболее благоприятные условия для развития инфекции и гнойного расплавления легочной ткани. Такие абсцессы легкого протекают особенно тяжело.

Симптомы абсцесса лёгкого. Процесс формирования абсцесса длится до 10-12 дней, в течение которых клиническая картина заболевания связана наиболее часто с течением пневмонии. В начальном периоде заболевания больные отмечают общее недомогание, слабость, озноб, кашель со скудной мокротой, иногда — кровохарканье и боль в грудной клетке. Температура тела обычно высокая. Даже при небольших абсцессах наблюдают одышку, обусловленную интоксикацией. При гангрене лёгких эти признаки более выражены. Внезапное выделение большого количества (полным ртом) зловонной мокроты — признак прорыва абсцесса в бронх. Характерно улучшение состояния больного, снижение температуры тела. При гангрене лёгкого мокрота носит гнилостный характер. Суточное количество мокроты в среднем при абсцессе составляет 200-500 мл, но может увеличиваться до 1000 мл и более при гангрене. При сборе анамнеза важно выявление факторов риска.

Диагностика.

Пальпацияпозволяет обнаружить болезненность по межреберьям на больной стороне, что свидетельствует о вовлечении плевры и межрёберного сосудисто-нервного пучка.
Перкуссия. В начальную фазу на стороне поражения перкуторный звук может быть несколько укорочен. При глубоком расположении абсцесса перкуторный звук не меняется. На первом этапе течения деструктивных пневмонитов физикальная картина сходна с таковой при сливной пневмонии. На втором этапе интенсивность и площадь укорочения перкуторного звука уменьшаются.
Аускультация в первый период течения абсцесса выявляет жёсткое дыхание, иногда — бронхиальное и ослабленное дыхание, на фоне которого возможны сухие или влажные хрипы. В некоторых случаях хрипов может и не быть. При преобладании картины пневмонии выслушивается крепитация. После вскрытия абсцесса можно услышать влажные хрипы различного калибра, бронхиальное и довольно редко — амфорическое дыхание.
Рентгенологическое исследование . Чаще локализуется в заднем сегменте верхней доли (S2) и верхнем сегменте нижней доли, а также в сегментах 58, Sg и 510. В первую фазу при рентгенологическом обследовании определяется интенсивное инфильтративное затенение различной протяжённости (от нескольких сегментов до доли и более). Междолевые границы затенения часто имеют выпуклую форму. Во вторую фазу на фоне уменьшающейся инфильтрации начинает определяться полость округлой формы с достаточно ровным внутренним контуром и горизонтальным уровнем жидкости. Иногда этих полостей несколько. При хорошем дренировании уровень определяется только на дне полости, а затем вовсе исчезает. Наличие выпота в плевральной полости свидетельствует о вовлечении в процесс плевры.
Общий анализ крови позволяет выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, гипоальбуминемию. В тяжёлых случаях наблюдают железодефицитную анемию, умеренную альбуминурию. В моче могут появляться лейкоциты. Мокрота при стоянии расслаивается: верхний слой — пенистая серозная жидкость, средний слой жидкий, содержит много лейкоцитов, эритроцитов, бактерий (по объёму самый значительный), нижний слой гнойный. При микроскопии мокроты обнаруживают нейтрофилы, различные виды бактерий. Бронхоскопия абсцесса легкого
Бронхоскопия носит диагностический и лечебный характер. Аспирация гноя облегчает состояние больного, позволяет получить материал для определения микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам.

Лечение. Лечение острого абсцесса легкого в зависимости от фазы его развития может быть консервативным или хирургическим.

Консервативное лечение абсцесса легкого включает следующие мероприятия:

источник

Абсцесс (гнойник, abscessus) — отграниченное скопление гноя в различных тканях и органах вследствие гнойного расплавления тканей и образования полости (в отличие от эмпиемы, при которой скопление происходит в естественных полостях тела и полых органах).

Различают абсцессы клетчаточных пространств шеи, средостения, забрюшинного пространства, таза и органов (лёгкого, печени и др.). Подкожный абсцесс — ограниченное скопление гноя в подкожной клетчатке.

Возбудителями гнойной инфекции являются стафилококки — монокультура или в ассоциации с другими микроорганизмами (кишечной палочкой, стрептококком, бактероидами и др.).

Возбудитель инфекции чаще проникает извне (экзогенная инфекция), хотя возможна и эндогенная инфекция — проникновение из соседних или отдалённых органов, метастатические абсцессы при сепсисе. Причиной подкожного абсцесса может быть введение в ткани концентрированных растворов лекарственных веществ — 25% раствора сульфата магния, 50% раствора метамизола натрия и др. Развивающееся гнойное воспаление приводит к расплавлению тканей и иногда к некрозу и отторжению омертвевших тканей — секвестрации. Секвестры могут подвергаться в дальнейшем ферментативному расплавлению.

Полость абсцесса может быть как простой округлой формы, так и сложной, с многочисленными карманами. Стенки абсцесса вначале покрыты гнойно-фибринозными наложениями и обрывками некротизированных тканей. Затем по периферии абсцесса развивается зона воспаления, что приводит к формированию пиогенной мембраны, образованной соединительной тканью.

Возникшие в результате гнойного или асептического воспаления абсцессы имеют различный исход: спонтанное вскрытие с прорывом наружу (абсцесс подкожной жировой клетчатки, мышечный абсцесс, мастит, парапроктит и др.); прорыв и опорожнение гнойника в закрытые полости (брюшную, плевральную, полость суставов и т.д.) с развитием гнойных процессов (перитонита, плеврита, перикардита, артрита и т.д.). Возможен прорыв гнойника в полость органов, сообщающихся с внешней средой (полость кишки, мочевого пузыря и др.). Опорожнившаяся полость абсцесса при благоприятных условиях уменьшается в размерах, спадается и подвергается рубцеванию, при неполном опорожнении процесс может перейти в хронический с образованием свища на месте прорыва гнойника.

При поверхностно расположенных острых абсцессах отмечаются краснота, припухлость, боль, местное повышение температуры, нарушение функций, иногда определяется флюктуация. Воспалительные явления могут занимать различную площадь. Характер гноя, содержащегося в полости абсцесса (консистенция, цвет, запах), определяется видом возбудителя: зловонный запах, грязно-серый цвет гноя характерны для гнилостной флоры, густой жёлто-зелёный гной — для стафилококка, сине-зелёный цвет и сладковатый запах — для синегнойной палочки и т.д.

Общие клинические проявления абсцесса: повышение температуры тела от субфебрильной до высокой, общее недомогание, слабость, потеря аппетита, головная боль. В периферической крови — лейкоцитоз с нейтрофилёзом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена.

Тяжёлое течение абсцесса с преобладанием явлений интоксикации может быть обусловлено как всасыванием токсичных продуктов из очага поражения (гнойно-резорбтивная лихорадка), так и развитием сепсиса (см. Сепсис).

Абсцесс необходимо отдифференцировать от гематомы, кисты, распадающихся опухолей. Большое значение имеет диагностическая пункция: получение гноя позволяет, помимо установления диагноза в сомнительных случаях, провести бактериологическое исследование — выделение возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам.

При наличии газообразующей флоры в полости абсцесса может образовываться и скапливаться газ — газовый абсцесс. При перкуссии над областью абсцесса появляется тимпанический звук, на рентгеновских снимках в полости абсцесса определяется пузырёк газа и горизонтальный уровень жидкости под ним (наиболее часто это наблюдается при абсцессе, вызванном гнилостной инфекцией).

Лечение абсцесса заключается во вскрытии, опорожнении и дренировании его полости. Не подлежат вскрытию холодные абсцессы туберкулёзной этиологии вследствие неизбежно возникающей при этом суперинфекции гноеродной микрофлорой. Сформировавшийся небольшой абсцесс с хорошо выраженной капсулой удаляют полностью.

Для вскрытия абсцесса выбирают кратчайший оперативный доступ с учётом анатомических особенностей и топографии органа. Нередко применяют метод вскрытия абсцесса по игле: первоначально пунктируют абсцесс, затем по игле рассекают ткани. При вскрытии гнойника по возможности подходят к нижнему его полюсу, чтобы создать хорошие условия для дренирования.

С целью уменьшения инфицирования оперативного поля по ходу вскрытия гнойника окружающие ткани тщательно изолируют марлевыми салфетками и, сделав небольшое отверстие в стенке абсцесса, удаляют гной электроотсосом. Аспирировав гной, разрез расширяют, полость абсцесса обследуют пальцем, разделяя имеющиеся перемычки, удаляют секвестры тканей. Следует избегать грубых манипуляций, нарушающих пиогенную мембрану. Полость абсцесса промывают антисептическим раствором, затем дренируют одним или несколькими резиновыми или полихлорвиниловыми трубками или вводят в неё марлевые тампоны, смоченные раствором протеолитических ферментов и антисептических средств. При недостаточном опорожнении гнойника через основной разрез делают дополнительный — контрапертуру. Лечение абсцесса после вскрытия проводят по принципу лечения гнойных ран.

Общее лечение включает укрепляющую терапию, переливания крови и плазмы, применение антибиотиков с учётом чувствительности микробной флоры, средств специфической терапии (иммунизация стафилококковым анатоксином, применение специфического γ-глобулина и др.).

источник

Абсцесс (abscessus, нарыв, гнойник) — ограниченное скопление гноя в тканях и органах с образованием полости.

Особенностью абсцесса как ограниченного гнойного процесса является наличие пиогенной оболочки — внутренней стенки гнойника, выстланной грануляционной тканью. Пиогенная оболочка отграничивает гнойно-некротический процесс и продуцирует экссудат. Способность окружающих тканей создавать такую оболочку — есть проявление нормальной неспецифической защитной реакции организма, направленной на изолирование гнойного процесса.

Абсцессы могут образовываться в подкожной клетчатке, в полостях тела (межпетельный абсцесс брюшной полости, поддиафрагмальный абсцесс и др.), в органах (абсцесс мозга, абсцесс печени, абсцесс легкого). Они могут достигать огромных размеров (содержат до 500 мл — и даже 1,0 л гноя).

Различают следующие виды абсцессов:

Поверхностные – образуются в подкожно-жировой клетчатке.
Глубокие – развиваются во внутренней среде организма, например, межкишечный, поддиафрагмальный абсцесс.

Абсцессы могут образовываться в большом количестве областей организма:

Тазовые абсцессы
Межкишечные абсцессы
Абсцессы подкожной клетчатки
Абсцесс ягодицы
Поддиафрагмальный абсцесс
Абсцесс печени
Абсцесс легкого
Абсцесс мозга
Абсцесс горла (паратонзилярный, заглоточный)

Возбудителем заболевания могут являться стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, реже – другие микроорганизмы. Образование абсцесса связано с проникновением микроорганизмов в ткани непосредственно, например при травмах, ранениях, уколах неповрежденных тканей или нагноении инфильтратов, гематом и подобных образований, нагноении кист. Условиями для образования абсцессов в некоторых органах являются нарушение оттока содержимого из желез и присоединение инфекции

Местные симптомы определяются локализацией абсцесса. Характерным является болевой синдром и нарушение функции вовлеченных в воспалительный процесс органов и структур.

При поверхностном расположении над областью гнойника, как правило, отмечается явная припухлость и гиперемия кожи. Только при глубоком расположении абсцесса эти симптомы отсутствуют.

Важным признаком является симптом флюктуации. Этот симптом отсутствует, когда стенка абсцесса очень толста, а полость небольшая и находится в глубине. Существенную помощь для диагностики могут оказать ультразвуковое и рентгеновское исследование, а также диагностическая пункция.

Выраженность симптомов интоксикации зависит от размеров и локализации абсцесса. При обширных абсцессах наблюдается выраженная общая реакция: повышение температуры, слабость, потеря аппетита, бессонница, изменение состава крови. Характерны колебания утренней и вечерней температуры с амплитудой до 1,5-3,0°С.

При метастатических абсцессах, как правило, тяжесть состояния обусловлена основными проявлениями сепсиса.

Диагностика

Если при диагностике поверхностных абсцессов трудностей обычно не возникает, то в распознавании глубоких абсцессов информативными оказываются следующие методы исследования:

Анализ крови – позволяет выявить повышение количества лейкоцитов крови, повышение СОЭ;
Ультразвуковое исследование – дает большое количество информации о расположении абсцесса, его форме, капсуле;
Рентгенологическое исследование – выявляет очаг затемнения с уровнем жидкости;
Магнитно-резонансная томография, компьютерная томография – эти высокоточные методы исследования позволяют обнаружить абсцесс во всех внутренних органах.

Хирургическое лечение – при поверхностных абсцессах проводится вскрытие полости с эвакуацией гнойного содержимого, обработкой антибактериальными растворами. При наличии абсцессов во внутренних органах также показано их вскрытие. При поддиафрагмальном абсцессе такая манипуляция проводится посредством пункции под ультразвуковым контролем или с использованием хирургического доступа с удалением части ребра, применением межреберного разреза. При межкишечном абсцессе используется лапаротомия, в ходе которой гнойная полость опорожняется. При лечении абсцессов внутренней среды организма часто используется дренирование, заключающееся в оставлении в операционной ране и полости абсцесса трубчатых дренажей, через которые осуществляется активная аспирация гноя и промыванием растворами антибиотиков. При некоторых видах абсцессов может быть показано удаление (резекция) части органа вместе с образованием.
Медикаментозная терапия – основывается на применении антибактериальных препаратов различных групп, оказывающих влияние как на аэробную, так и на анаэробную микрофлору. Также применяются противовоспалительные препараты, витаминотерапия. Также используются препараты специфической терапии, направленно работающие против возбудителя (специфический гамма-глобулин, стафилококковый анатоксин).

Наиболее хорошие результаты показывает лечение абсцессов на ранних стадиях их развития.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 1003 | Нарушение авторских прав

источник

Абсцесс легких. Определение. Этиология. Предрасполагающие факторы к развитию, клиника, диагностика, принципы лечения, сестринский уход

Абсцесс лёгкого

-гнойное расплавление легочной ткани с образованием отграниченной полости, заполненной гноем.

Этиология:любая микрофлора, чаще стафило-стрепто-пневмококки , кишечная палочка, протеи. Являются осложнением другого заболевания: пневмонии, травмы грудной клетки, обтурации бронха опухолью, инородным телом, аспирации рвотных масс, гнойный метастаз из абсцесса печени и т.д.

Предрасполагающие факторы:курение, дефекты при подаче наркоза, алкоколизм, тяжелые срматические заболевания.

Клиника:1 период- формирование абсцесса

10-12 дней; острое начало, тяжёлое состояние, гектическая лихорадка, озноб, проливной пот, симптомы интоксикации, сильные боли в грудной клетке при дыхании, сухой кашель, жажда, снижение аппетита, слабость, недомогание. Притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, влажные хрипы

2 период – после прорыва абсцесса в бронх; внезапным отхождением отхождение гнойной мокроты с гнилостным запахом и примесью крови «полным ртом», количество мокроты может доходить до 500 мл, состояние улучшается, снижается t тела, уменьшается интоксикация. Тимпанический звук, амфорическое дыхание.

Диагностика:ОАК (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, анемия, сдвиг формулы влево).

Рентгенография гр.кл, КТ легких. БАК., общий анализ мокроты,

Лечение:1.госпитализация, постельный режим на период лихорадки, диета Б.

2. Массивная АБ- терапия – в/в (цефалексин, абоктал, офлоксацин)

3. Массивная дезинтоксикационная терапия – в/в глюкоза с вит. А, В, С, раствор Рингера, физ р-р

4. Для повышения иммунитета – женьшень, лимонник, прополис

5. Симптоматическое лечение: жаропонижающие, болеутоляющие.

6. Дренирование полости и ее санация с помощью лечебных бронхоскопий, постуральный дренаж.

6. Хирургическое (при наличии осложнений)

Сестринский уход:Точное и тщательное выполнение назначений врача, контроль АД, ЧСС, пульса, проведение оксигенотерапии. Обучение пациента выполнению дренаж положения для лучшего отхождения мокроты, пользованием индивидуальной плеватательницей, соблюдение санитарно-противоэпидемического режима, уход при лихорадке.

Атеросклероз. Определение. Этиология. Предрасполагающие факторы к развитию, клиника, диагностика, принципы лечения, сестринский уход.

Атеросклероз-хроническое заболевание артерий крупного и среднего калибра, характеризуется отложением на внутренней оболочке сосудов атерогенных липопротеидов с последующим разрастанием соединительной ткани, образованием бляшек и нарушением нарушением кровообращения.
Факторы риска: дислипидемия, курение, ожирение, метаболический синдром, гиподинамия, злоупотребление алкоголем, СД, наследственность, пол, возраст, стресс, особенности личности, гиперкоагулянтная активность крови, стрессы
Клиника:
Внешние признаки: несоответствие внешнего вида и возраста, раннее поседение волос на голове и грудной кл. у муж., множественные ксантомы; симптом Габриели-обильный рост волос на ушных раковинах, симптом «червячка»-движение склерозированной лучевой артерии под кожей во время ее пункции.
По локализации:
1.Атеросклероз коронарных артерий: стенокардия, ИМ, внезапная коронарная смерть, нарушение сердечного ритма.
2. Аорты: грудной отдел: постоянная, давящая загрудинная боль,иррадиирует в межлопаточное пространство, обе руки, в спину, длится часами, сутками; повышение САД при нормальном ДАД; брюшной отдел: сильные боли в спине, животе, метеоризм, запорыможет пальпироваться пульсирующее образование, грозное осложнение — аневризма аорты.
3. Сосудов ГМ: быстрая утомляемость, рассеянность внимания, снижается память на текущие события, но сохраняется память профессиональная и на отдаленные события, шум, звон в ушах, голове, головокружение, с течением времени-снижается интеллект, тремор, скованность движений, ишемический инсульт.
4. Сосудов нижних конечностей: облитерирующий эндартериит. Зябкость, похолодание нижних кон-тей, утомляемость мышц голени, симптом «перемежающей хромоты»- боль в икроножный мышцах во время ходьбы, в покое проходит, пульс на артериях стопы ослаблен либо отсутствует, кожа на стопах и голенях холодная, сухая, шелушащаяся, с трофическими нарушениями (язвы, гангрена).
5. Мезентериальных сосудов: сильная жгучая боль в животе (эпигастрия, область пупка, тошнота, рвота спустя 30-40 минут после еды от 1 до 3 часов, метеоризм, понос, в кале примесь крови, если нет помощи- некроз кишечника.
6. Почечных артерий: развитие АГ, цилиндры в моче, белок, эритроциты.

Лечение: рациональное низкокалорийное питание, ограничение соли, нормализация АД, массы тела, физическая активность.Медикамент.: л/с тормозящие всасывание холестерина в кишечнике (гуарем, холестерамин), статины (ловастатин, аторвастатин), симптоматическое лечение.

Сестринский уход: своевременно и правильно выполнять назначение врача, контроль за общим состоянием, пульсом, ЧД, АД, массой тела; обеспечивать подготовку к исследованиям; беседы о значении диеты и здорового образа жизни.

источник

Абсцесс печени – ограниченное скопление гноя за счет проникновения в паренхиму микробной флоры или паразитов.

Абсцессы печени бывают первичные и вторичные, бактериальные и паразитарные.

Бактериальные являются осложнениями многих воспалительных заболеваний органов брюшной полости (аппендицита, язвенного колита, перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита и т. д.). Инфекция из воспалительных очагов переносится в печень по системе воротной вены, вызывая темфлебит с последующим распространением на печень с образованием одиночного или множественных абсцессов. Инфекция может попадать в печень через печеночную артерию из большого круга кровообращения. Нередко абсцессы являются результатом распространения восходящей инфекции из желчного пузыря или желчного протока во внутрипеченочные желчные пути.

Паразитарные абсцессы вызываются амебной, аскаридной или эхинококковой инвазией. Иногда она сочетается с бактериальной, образуя смешанную паразитарно–бактериальную форму инвазии.

Вторичные нагноения печени могут возникнуть вследствие инфицирования уже существующих кист или опухолей, а также вокруг инородных тел, попавших в печень при ранении.

Клиника бактериальных абсцессов.

На ранних стадиях разнообразна, иногда довольно скудная. Основные симптомы: интермиттирующая гипертермия с колебаниями температуры до 2,5—3,5 ?С и проливными потами, постоянные тупые боли в правом подреберье, которые в начале болезни носят нелокализованный характер, а затем больной может довольно четко указать место наибольших болевых ощущений. Состояние больного тяжелое, выраженная тахикардия, одышка. При крупных и множественных гнойниках отмечают гепатомегалию, быстро развивается желтуха.

Диагностика бактериальных абсцессов трудна. Имеют значение данные анамнеза (наличие в прошлом какого–либо септического заболевания), а также данные объективного исследования.

При физикальном исследовании можно определить зону наибольшей перкуторной или пальпаторной болезненности соответственно проекции абсцесса. Нередко выявляют гепатомегалию. В анализе крови признаки гнойной интоксикации, анемия. Рентгенологически отмечается ограничение подвижности правого купола диафрагмы, выпот в правой плевральной полости (при локализации гнойников на диафрагмальной поверхности). Прямым признаком абсцесса является выявление в ткани печени уровня жидкости с газом над ним. При радиоизотопном гепатосканировании определяется дефект наполнения изотопа в зоне проекции гнойника. Высокоинформативными методами являются УЗИ и компьютерная томография печени. Под их контролем можно произвести пункцию патологического образования с целью уточнения диагноза или дренирования абсцесса.

Клиника паразитарных абсцессов

Начало заболевания характеризуется высокой гипертермией, характеризующейся потрясающими ознобами, тупыми неопределенными болями в области печени. Почти у половины больных клинику амебного абсцесса печени маскируют типичные проявления паразитарной дизентерии, в связи с чем постановка правильного диагноза затруднена. Состояние больных, особенно при крупных абсцессах, тяжелое, хотя несколько лучше, чем при бактериальных абсцессах. В более поздние сроки температура тела несколько понижается, нарастает гепатомегалия, пальпация печени болезненна.

Диагностика паразитарных абсцессов

Ведущую роль играют серологические пробы, указывающие на амебиаз, специфические реакции агглютинации и преципитации, латекс–тест. Локализацию абсцессов позволяет уточнить УЗИ и компьютерная томография. Применяют также рентгенографию, радиоизотопное сканирование, ангиографию.

Лечение хирургическое. Основной метод операции – вскрытие и дренирование гнойника. Этот способ применяют при одиночных или нескольких крупных абсцессах.

Используют также повторные пункции с аспирацией содержимого гнойника и введением в его полость антибиотиков, если точно известна локализация абсцесса. Возможно дренирование полости абсцесса двухпросветным дренажем, который позволяет проводить длительное отмывание полости гнойника растворами антисептиков и антибиотиков. При мелких множественных септических абсцессах печени хирургическое лечение невозможно.

Дата добавления: 2018-04-04 ; просмотров: 113 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

Абсцесс – гнойное воспаление тканей, приводящее к их расплавлению с образованием полости. Процесс может развиваться в любых локализациях: подкожной клетчатке, костях, мышцах, органах и других тканях.

Абсцессы чаще всего являются осложнением каких-либо инфекционных процессов (например, гнойного артрита, воспаления легких, ангины), но могут возникать и первично.

Причиной возникновения такого воспаления является попадание патогенных микроорганизмов в ткани извне (через повреждения кожи или слизистой оболочки) или из очага инфекции в организме.

Абсцесс отграничивается от здоровых тканей защитной капсулой, что не дает воспалению распространяться (этим он отличается от флегмоны). Следует отличать абсцессы и от эмпиемы (скопления гноя в полостях тела и полых органах).

В зависимости от локализации, различают следующие виды абсцессов:

поверхностные (в подкожно-жировой клетчатке);
глубокие (в глубоких тканях, органах и полостях).

Пути проникновения инфекционного возбудителя могут быть:

экзогенными (микроорганизм проникает извне – при травмах, ссадинах);
эндогенными (инфекция распространяется из другого очага в организма – например, при гнойном артрите).

Чаще возбудителями инфекции при абсцессах являются стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, протей и другие. Возможно наличие смешанной микрофлоры. Из атипичных микроорганизмов выявляют анаэробов, клостридий, бактероидов.

В ряде случаев гной, который получен при вскрытии абсцесса, не выявляет наличия микроорганизмов. Часто это говорит об атипичном возбудителе, который не растет на обычных питательных средах. Также отсутствие роста возможно на фоне использования антибактериальной терапии.

Пути проникновения микробов и развития абсцессов многочисленны: повреждения кожи (микротравмы), распространение инфекции от первичного очага (инфекционного артрита), нагноение гематомы, кисты, погрешности при введении лекарственных препаратов и выполнении хирургических манипуляций. Например, при введении концентрированных растворов лекарственных препаратов, вакцин и анатоксинов может возникнуть асептический некроз с последующим инфицированием и образованием абсцесса.

При абсцессах любой этиологии пораженные ткани подвергаются гнойному расплавлению с образованием полости. Характерной особенностью абсцесса, отличающей его от других видов воспаления (эмпиемы, флегмоны) является наличие капсулы (пиогенной мембраны) – внутренней стенки гнойной полости, отграничивающей воспаление от здоровых тканей (нормальная защитная реакция организма). Капсула образована грануляционной тканью, она не дает гнойно-некротическому процессу распространяться, и продуцирует экссудат.

Исходом абсцессов может быть их самостоятельное вскрытие. При этом поверхностно расположенные абсцессы, как правило, открываются на поверхности кожи (при абсцессах в подкожной клетчатке, парапроктите, мастите). Если процесс локализуется глубоко, то он может прорываться в закрытые полости (полость сустава, брюшную, грудную), в просвет полых органов (органы желудочно-кишечного тракта, бронхи, мочевой пузырь и другие).

Как правило, после вскрытия абсцесса самочувствие больного несколько улучшается, температура может снижаться, уменьшаются воспалительные изменения в анализах. При хорошем иммунном ответе инфекционный процесс на этом может завершаться: полость абсцесса уменьшается в размерах, спадается и образуется рубец. Если полость опорожнилась не полностью, то процесс может стать хроническим с образованием свища. Прорыв абсцесса в закрытую полость может вести к образованию нового очага воспаления (перитонит, плеврит, менингит и прочие).

Независимо от локализации, все абсцессы характеризуются следующими симптомами:

симптомы интоксикации: повышение температуры от субфебрильных цифр до 40° и выше, слабость и общее недомогание, озноб, отсутствие аппетита, тошнота и рвота (особенно у детей), головные, мышечные и суставные боли;
при поверхностном расположении абсцессов: покраснение кожи и отек над местом абсцесса, боль при пальпации и при движениях (если абсцесс расположен вблизи сустава, в мышечной ткани);
нарушение функции соответствующего органа или части тела (например, затруднение движений при расположении абсцесса в мышечной ткани, одышка при абсцессах легких).

Для поверхностно расположенных абсцессов характерны наиболее яркие местные симптомы: покраснение кожи над местом воспаления, отек, боль, местное повышение температуры, нарушение функции (если абсцесс находится, например, в области мышцы). При пальпации может определяться флюктуация (свидетельствует о наличии жидкости внутри полости).

Глубокие абсцессы могут проявлять себя только симптомами интоксикации. Поэтому большое значение в их выявлении имеют инструментальные методы исследования и пункция. Симптомы глубоких абсцессов могут различаться, в зависимости от его размеров, локализации и этиологии.

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся из них:

Внутрикостный абсцесс (абсцесс Броди). Представляет собой участок омертвения губчатого вещества кости, который подвергается гнойному расплавлению. Обычно локализуется в большеберцовой кости. Вызывается чаще стафилококком. Может возникать при гнойных артритах коленного сустава. Проявляется нерезкой болезненностью при надавливании, болью (чаще после физической нагрузки или при перемене погоды, характерны ночные боли). Симптомы интоксикации обычно отсутствуют. Процесс может длиться годами с периодами временного улучшения. При этом в костной ткани образуется полость, заполненная гнойной жидкостью.
Абсцесс легкого. Чаще возникает при пневмониях, попадании инородных тел, заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Может проявляться возникновением одышки, ослаблением дыхания над очагом воспаления, при прорыве абсцесса возникает кашель с отхождением большого количества гнойной мокроты. Дифференцируют процесс с пневмонией. При хронических абсцессах характерно чередование периодов обострения симптомов и ремиссии.
Абсцесс печени. Обычно возникает при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Характерные признаки обычно отсутствуют. В ряде случаев может возникать желтуха, болезненность в области печени, чувство тяжести в правом подреберье.
Абсцессы мозга чаще формируются при инфекционных заболеваниях носа и околоносовых пазух, воспалениях уха, остеомиелите костей черепа и ряде других состояний. Для них характерно появление очаговых симптомов поражения мозга (судороги, нарушения координации, парезы) на фоне интоксикации.
Абсцессы в брюшной полости (межкишечные, поддиафрагмальные, Дугласова пространства) возникают чаще при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, травмах. Характерна яркая симптоматика в виде болей в животе, симптомов интоксикации, иногда возможно прощупать воспалительный инфильтрат (уплотнение) над местом образования абсцесса. Поддиафрагмальный абсцесс – это скопления гноя под диафрагмой. Он отличается тем, что его невозможно выявить пальпаторно (при надавливании на живот).
Абсцесс предстательной железы чаще возникает при острых простатитах. Характерны боли в промежности и области прямой кишки, возможны болезненность при мочеиспускании и дефекации.
Холодный абсцесс. Для него характерно скопление гноя в ограниченном пространстве. Обычно они бывают небольших размеров. Часто отсутствует температура и другие симптомы интоксикации. Холодные абсцессы характерны для пациентов, страдающих иммуннодефицитными состояниями, при туберкулезе или актиномикозе.
Натечный абсцесс. Представляет собой ограниченное скопление гноя, не сопровождающееся воспалительной реакцией. При этом процесс может распространяться по межтканевым промежуткам на длительные расстояния. Встречается при костно-суставном туберкулезе.

При хронических формах абсцессов острые воспалительные симптомы могут практически полностью исчезать. В ряде случаев сохраняются лишь небольшая припухлость, умеренная болезненность при пальпации и флюктуация.

Как правило, поверхностно расположенные абсцессы выявить не сложно по характерным внешним признакам. Глубокие и хронические процессы приходится диагностировать с помощью инструментальных и лабораторных методов исследования.

Лабораторные исследования. В общем и биохимическом анализах крови отмечаются воспалительные сдвиги: повышение количества лейкоцитов, сдвиг формулы «влево», ускорение СОЭ, степень которых зависит от распространенности и выраженности процесса. Характерны также воспалительные изменения в биохимических анализах (сдвиги в белковых фракциях, повышение С-реактивного белка и другие).
Инструментальные методы исследования:

Рентгенография. Проводится для выявления характерных признаков артрита, а также внутрикостных (полость, окруженная зоной склероза) и поддиафрагмальных абсцессов, абсцессов легкого (участок затемнения, на поздних стадиях – с уровнем жидкости, при хроническом процессе – секвестры и плевральные сращения).
Ультразвуковое исследование. Используется для диагностики абсцессов в брюшной полости и печени
Компьютерная томография. Носит вспомогательный характер для диагностики артрита, выявления поддиафрагмальных абсцессов, абсцессов головного мозга, легких и печени.
Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ), электроэнцефалография (ЭЭГ), пневмоэнцефало- и вентрикулография, ангиография и люмбальная пункция используются для выявления абсцессов головного мозга.
Лапароскопия, ангиогепатография и сканирование могут использоваться в качестве вспомогательных методов для выявления абсцессов печени.

Пункция абсцесса и посев содержимого на питательные среды для выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам проводится во всех случаях.

Основой успешного лечения абсцессов является своевременное их выявление. Поэтому при появлении любых симптомов острого инфекционного заболевания следует немедленно обращаться к специалисту.

Основными принципами лечения абсцессов являются:

Терапия всегда в стационаре. По возможности – в условиях многопрофильной клиники с обширными терапевтическими и диагностическими возможностями. Обычно лечение проводится в отделении неотложной гнойной хирургии. Исключением могут являться небольшие поверхностно расположенные абсцессы, которые можно вскрывать и лечить амбулаторно (в поликлинике).
Обязательным этапом терапии является хирургическое вскрытие и дренирование абсцесса. Методы могут быть различными, например, при лечении абсцессов брюшной полости – дренирование и пункция под контролем УЗИ. Если абсцесс располагается в паренхиматозном органе (например, печени или легком), то его просто пунктируют, аспирируют гной, а внутрь вводят раствор антибиотиков. В ряде случаев, например, при хроническом абсцессе, проводят радикальную операцию с удалением части органа.
Медикаментозная терапия. Включает обязательное использование антибактериальных препаратов (капсула абсцесса несколько затрудняет их проникновение в полость), а также симптоматическую терапию (инфузионная терапия, обезболивающие, жаропонижающие и другие средства), витамины, иммуномодуляторы. Показано сбалансированное питание, постельный или полупостельный режим и покой.
На этапе выздоровления возможна лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение (с учетом этиологии и локализации процесса).

Прогноз в основном благоприятный при своевременном лечении небольших, поверхностно расположенных абсцессов. При наличии факторов риска (сахарный диабет, курение, алкоголизм, туберкулез, иммуннодефицитные состояния и другие) прогноз может утяжеляться. В этом случае возможен переход процесса в хроническую стадию, возникновение других осложнений (например, генерализация инфекции – сепсис).

источник

Абсцесс — гнойное расплавление тканей, быстро ограничивающееся к периферии защитным барьером из грануляций. Этиология абсцесса разнообразна. Заболевание может быть вызвано любым гноеродным возбудителем, ассоциацией гноеродных микробов одного с другим или с гнилостной микрофлорой. Наиболее частыми возбудителями являются стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей и др. Существуют безмикробные формы абсцессов, вызванные химическими веществами, например керосином. Может возникнуть абсцесс и при введении концентрированных растворов некоторых лекарственных препаратов — магния сульфата, кальция хлорида.

Классификация абсцессов определяется: характером возбудителя (стафилококковый, стрептококковый и т. п.), локализацией (поверхностный, глубокий), пораженным органом (абсцесс мозга, легкого, межкишечный), соседством с органом — источником инфицирования (одонтогенный, перитонзиллярный, пара- ‘ ректальный); способом проникновения инфекции (раневой, послеоперационный, постинъекционный), длительностью существования или характером воспалительного процесса (острый, подострый, хронический).

Симптоматика. Клиническая картина характеризуется общими и местными проявлениями. К общим относится лихорадка, в начале заболевания постоянного, а позднее — послабляющего или изнуряющего типа. Последний считается характерным для начинающегося размягчения инфильтрата. Лихорадка сопровождается учащением пульса, одышкой, головными болями, интоксикацией. Выражены слабость, озноб и проливной пот. При исследовании крови отмечают лейкоцитоз нейтрофильного типа со сдвигом влево, увеличение СОЭ до 40— 60 мм/ч и более, умеренную гипохромную анемию, токсическую зернистость нейтрофилов. В моче появляются небольшое количество белка, лейкоциты и эритроциты.

Местные признаки заболевания при поверхностной локализации абсцесса сводятся к классическим местным признакам воспаления (краснота, припухлость, местное повышение температуры, боль и нарушение функции).

При этом в большинстве случаев воспалительный процесс проходит 3 стадии: 1) инфильтрации, 2) абсцедирования и 3) секвестрации. Процесс формирования абсцесса из инфильтрата (абсцедирование и отграничение) продолжается несколько дней, реже недель. Признаком абсцедирования является симптом флюктуации.

В области больших мышечных массивов возможна ложная флюктуация, не» связанная с формированием гнойника. Она может наблюдаться и при ограниченных скоплениях жира в подкожной клетчатке (липома) и небольших (диаметром 1—2 см) плотных опухолях, расположенных в доступных для пальпации участках тела.

При глубоком расположении гнойника флюктуация может быть мало заметна или же вообще отсутствует. Остальные признаки абсцесса зависят от особенностей локализации гнойника и фона, на котором возникло заболевание.

Лечение абсцесса.

1. Пункция гнойной полости толстой иглой, одномоментная аспирационная эвакуация гноя шприцем, промывание полости и введение антибиотиков в небольшом объеме раствора. Этот метод лечения хорошо отграниченных поверхностно расположенных небольших гнойников должен быть дополнен последующим умеренным давлением на очаг поражения (но не выдавливанием гноя) для создания благоприятных условий склеивания стенок полости и дальнейшего ее рубцевания. Практически этого достигают наложением давящей повязки.

2. Пункция полости абсцесса с последующей постоянной аспирацией гноя при помощи вакуумной системы типа Редона или другого типа. Обеспечениевакуума способствует слипанию стенок абсцесса и последующему рубцеванию полости.

3. Рассечение гнойника с открытым дренажом во внешнюю среду марлевыми тампонами, резиновой трубкой или вакуумной системой. В последнем случае обязательно ушивание операционной раны.

При небольшом поверхностно расположенном гнойнике можно ограничиться разрезом в условиях поликлиники под местной анестезией или кратковременным наркозом (сомбревин). Разрез производят в наиболее доступном месте и так, чтобы гной мог свободно стекать вниз. После вскрытия и удаления гноя полость промывают перекисью водорода, засыпают протеолитическими ферментами и рыхло дренируют тампонами с гипертоническим раствором натрия хлорида. В последующие дни можно дренировать резиновыми полосками или тампонами с мазью Вишневского. При глубоких гнойниках вскрытие облегчает пробная пункция. При наличии выраженной общей реакции больных с абсцессом госпитализируют в гнойное хирургическое отделение.

Справочник хирурга поликлиники. Кутушев Ф. Х., Либов А. С. Мичурин Н.В., 1982г.

источник

Абсцесс — отграниченное скопление гноя в различных тканях и органах. Абсцесс следует отличать от флегмоны (разлитого гнойного воспаления тканей) и эмпиемы (скопления гноя в полостях тела и полых органах).

Возбудителем этой формы гнойного процесса чаще всего является стафилококк (как единственный источник или в ассоциации со стрептококком, кишечной палочкой, протеем и другими видами микрофлоры).

Пути проникновения микробов и пути развития абсцессов многочисленны: повреждения кожи (микротравмы), распространение инфекции от первичного очага (фурункула), нагноение гематомы (ограниченное скопление излившейся крови), кисты (ограниченное капсулой скопление жидкости), введение в мягкие ткани концентрированных растворов лекарственных препаратов, лимфогенное метастазирование гнойной инфекции и другое.

Особенностью абсцесса является наличие пиогенной мембраны — внутренней стенки гнойной полости, создаваемой окружающими очаг воспаления тканями (проявление нормальной защитной реакции организма). Пиогенная мембрана выстлана грануляционной тканью, она отграничивает гнойно-некротический процесс и продуцирует экссудат. Симптом флюктуации.

В зависимости от локализации различают поверхностные (в подкожной основе) и глубокие (в органах, тканях и полостях) абсцессы. Поверхностные абсцессы характеризуются классическими симптомами острого воспаления: гиперемией кожи, припухлостью, локальной болезненностью, местным повышением температуры тела и нарушением функции. При туберкулезном спондилите гной нередко распространяется по межтканевым щелям далеко от места первоначального возникновения (например, на медиальную поверхность бедра), образуя натечный абсцесс (натечник).

Общие клинические проявления абсцессов типичны для гнойно-воспалительных процессов любой локализации: повышение температуры тела от субфебрильной до 41° (в тяжелых случаях), общее недомогание, слабость, потеря аппетита, головная боль, симптом флюктуации. В крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Степень этих изменений зависит от тяжести патологического процесса. В клинической картине абсцессы различных органов имеются специфические признаки, обусловленные локализацией процесса. Исходом абсцесса может быть спонтанное вскрытие с прорывом наружу (абсцесс подкожной клетчатки, мастит, парапроктит и др.); прорыв и опорожнение в закрытые полости (брюшную, плевральную, в полость сустава и др.); прорыв в просвет органов, сообщающихся с внешней средой (кишка, желудок, мочевой пузырь, бронхи и др.). Опорожнившаяся полость абсцесса при благоприятных условиях уменьшается в размерах, спадается и подвергается рубцеванию. При неполном опорожнении полости абсцесса и плохом ее дренировании процесс может перейти в хронический с образованием свища. Прорыв гноя в закрытые полости приводит к развитию в них гнойных процессов (перитонита, плеврита, перикардита, менингита, артрита и др.).

Лечение абсцесса

Непременным фактором успешной борьбы с различными абсцессами является их ранняя диагностика и лечение. Это возможно лишь при своевременном обращении к квалифицированному специалисту, работающему в условиях многопрофильной клиники с современной диагностической лабораторией.

Диагноз абсцесса является показанием для оперативного вмешательства, целью которого (независимо от локализации процесса) является вскрытие гнойной полости, ее опорожнение и дренирование. Лечение небольших поверхностно расположенных абсцессов подкожной клетчатки проводят в амбулаторных условиях.

При подозрении на абсцесс внутренних органов больные подлежат срочной госпитализации в хирургическое отделение. При некоторых абсцессах, например печени, легкого, иногда проводят пункцию с аспирацией гноя и последующим введением в полость абсцесса антибиотиков, ферментных препаратов. Резекцию органа (например, легкого) вместе с абсцессом как радикальный метод течения применяют только при хронических абсцессах. При сформировавшихся абсцессах головного мозга с хорошо выраженной капсулой возможно удаление абсцесса вместе с его капсулой.

Лечение после вскрытия абсцесса такое же, как и лечение гнойных ран. Больным обеспечивают полноценное сбалансированное питание, им может быть показано переливание препаратов крови, кровезаменителей. Антибиотики назначают с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Используют средства специфической терапии — стафилококковый анатоксин, специфический гамма-глобулин. При абсцессах, развившихся на фоне диабета сахарного, необходима коррекция нарушенного обмена веществ.

Прогноз при своевременно начатом лечении поверхностно расположенных абсцессов, легко доступных для оперативного вмешательства, в большинстве случаен благоприятный. При поздно выполненной операции, неадекватном дренировании абсцесса возможны переход процесса в хроническую форму и генерализация инфекции.

источник

Аппендикулярный абсцесс – это гнойное воспаление ограниченного участка брюшины, которое вызвано деструкцией (разрушением) червеобразного отростка.

Аппендикс – очень капризный и непредсказуемый орган. Заболев, он способен вести себя по-разному. Подхватив инфекцию, аппендикс может воспалиться (состояние, которое определяется как аппендицит) и за короткое время (день-два) уложить человека на операционный стол. А может реагировать на патологические изменения в своих тканях довольно вяло несколько дней и только затем начать разрушаться со всеми вытекающими последствиями. Второй вариант и проявляется в виде аппендикулярного абсцесса.

Аппендикулярный абсцесс – следствие аппендицита, его следующий шаг развития. Крайне редко бывает так, что воспаление в аппендиксе клинически еще не проявилось, но участок брюшины поблизости его уже претерпел значительные воспалительные изменения. В клинике наблюдались случаи, когда симптомы острого аппендицита только-только начинали вяло проявляться, но благодаря клинической интуиции хирургов больного оперировали – и в брюшной полости были обнаружены в буквальном понимании горсти гноя. Такой разнобой между морфологическими изменениями аппендикса и симптоматикой проявляется:

при сниженной реактивности организма (генетически детерминированной или вызванной заболеваниями со стороны иммунной системы);
в пожилом и старческом возрасте;
из-за приема обезболивающих, которые «смазали» классическую клиническую картину заболевания;
при наличии сложных сопутствующих заболеваний, симптомы которых превалируют, а на симптоматику со стороны живота не обращается внимание – в частности, до момента обследования у хирурга.

При остром воспалении червеобразного отростка аппендикулярный абсцесс встречается довольно редко – в 1-3% случаев. Но это серьезное и опасное осложнение аппендицита, так как свидетельствует об деструкции аппендикса, возникающей при запущенности процессе. Запущенность, в свою очередь, может развиться в таких случаях, как:

позднее обращение пациента в клинику;
огрехи в диагностике;
затянувшийся период наблюдения за больным, когда нет четкой симптоматики, указывающей на заболевание, и хирурги придерживаются выжидательной тактики. Хотя при непонятной симптоматике со стороны живота следует следовать принципу: «Любое сомнение – в пользу операции». Часто в таких парадоксальных ситуациях и выявляется данное заболевание.

Аппендикулярный абсцесс развивается при следующих формах деструктивного аппендицита:

флегмонозной (разлитой гнойной);
апостематозной (с образованием мелких несливающихся гнойничков по всему аппендиксу);
флегмонозно-язвенной (параллельно с нагноением образуются изъязвления стенок червеобразного отростка – как в одном из слоев стенки, так и сквозные);
гангренозной (наступает быстрое омертвение тканей аппендикса, которое опережает другие типы патологического поражения тканей органа).

Аппендикулярный абсцесс может возникнуть:

в позднем периоде острого аппендицита;
при хроническом аппендиците, когда подключившаяся инфекция приводит к нагноению в области аппендикулярного инфильтрата;
в послеоперационном периоде – как после аппендэктомии, так и повторно после удаления уже сформировавшегося аппендикулярного абсцесса.

Возникновение аппендикулярного гнойника после операции может быть вызвано следующими факторами:

во время хирургического вмешательства недостаточно тщательно санировали область, где располагался воспаленный аппендикс (или уже возникший аппендикулярный абсцесс);
во время операции некачественно дренировали брюшную полость – дренажная трубка была слишком короткой, не доставая до места поражения, небрежно уложенной, из-за чего сместилась, или недостаточного диаметра, несоразмерного с обширностью поражения, вследствие чего дренаж не смог выполнить свою функцию отведения экссудата от места поражения брюшины;
дренаж забился, даже на короткое время, что застопорило отток экссудата, привело к его локальному накапливанию и негативному воздействию на брюшину;
в послеоперационном периоде назначили неадекватную антибиотикотерапию или проигнорировали ее вообще;
после операции иммунная реактивность организма снизилась;
микроорганизмы оказались высоковирулентными (с хорошо развитой возможностью заразить организм) и стойкими к антибиотикам штаммами (разновидностями данного возбудителя).

Аппендикулярный абсцесс – это септическое воспаление, то есть, с обязательным участием инфекционного агента. Зачастую провоцируется не одним видом, а ассоциацией нескольких видов возбудителей. Чаще всего заболевание вызывают объединившиеся между собой:

Обычно аппендикулярный гнойник образуется на 5-6 день после появления первой симптоматики острого аппендицита. Организм пытается бороться местными силами, не позволяя патологическому процессу распространяться на соседние органы. Это осуществляется благодаря защитным свойствам брюшины. Она продуцирует экссудат с преобладанием фибрина, из которого начинают формироваться спайки. Спаечные тяжи «склеивают» в единое целое соседствующие структуры – сам аппендикулярный отросток, участок слепой кишки, близлежащие петли толстого кишечника, фрагмент большого сальника и париетальную брюшину. Образуется своеобразный конгломерат, изнутри которого патологическому экссудату затруднительно просочиться в другие участки брюшной полости. Но, с другой стороны, отграничив от них воспалительный процесс, брюшина принимает весь удар на себя – в локально скопившемся экссудате наблюдается высокая концентрация инфекционных агентов, которые начинают деструктивно воздействовать на брюшину, вызывая ее воспаление, которое очень быстро развивается в гнойный процесс.

Пока не наступило нагноение, такое состояние определяется как аппендикулярный инфильтрат – промежуточный этап образования аппендикулярного абсцесса. В благоприятных случаях процесс может остановиться на стадии сформировавшегося инфильтрата и начать обратное развитие. Факторы, способствующие этому:

хорошо развитые природные защитные силы организма;
молодой возраст;
инфильтрат возник впервые (и наоборот: если процесс затих, но через некоторое время воспалительные изменения в аппендиксе появились снова, инфильтрат образовался повторно – шансы нагноения возрастают, так как ткани уже скомпрометированы);
консервативная терапия – антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, физиотерапевтические методы воздействия (УВЧ, СВЧ на переднюю брюшную стенку в проекции инфильтрата). Последние нужно применять очень осторожно, только если есть уверенность, что процесс не перешел в нагноение – иначе они наоборот будут способствовать его развитию. При нагноении процедуры, при которых нагреваются ткани, строго противопоказаны.

Если воспалительный процесс в аппендикулярном отростке набрал оборотов, защитных сил организма не хватает, дабы остановить его развитие – он переходит на брюшину, при присоединении инфекции перерождается в гнойный процесс, начинается формирование аппендикулярного абсцесса.

По срокам развитие аппендикулярного абсцесса может быть:

типичным – через 5-6 суток после того, как появились первые признаки острого аппендицита;
молниеносным – через 2-3 суток.

Аппендикулярный инфильтрат, который предшествует абсцессу, диагностируется с того момента, когда:

типичные признаки острого аппендицита пошли на убыль (симптомы раздражения брюшины сомнительны и при повторном осмотре проявляются непостоянно);
болевые ощущения меняют характер – из острых (например, при проверке врачом симптома Щеткина-Блюмберга с надавливанием в правой подвздошной области и резким отдергиванием руки больной может вскрикивать и делать дергающие движения телом) превращаются в тупые, ноющие, тянущего характера;
повышенная температура тела опускаются до нормальных цифр;
общее состояние близко к нормальному;
стенка живота справа внизу опять принимает участие в акте дыхания, при пальпации болезненная умеренно и уже не напряжена;
в правой подвздошной области можно прощупать малоподвижное уплотнение, которое не имеет четких границ (его размер зависит от того, насколько выраженным был предшествующий ему воспалительный процесс в аппендиксе и как широко были втянуты в образование инфильтрата соседние органы).

Если наступившее субъективное благополучие сменяется ухудшением и более выраженной симптоматикой, чем та, которая наблюдалась у больного при приступе острого аппендицита – это значит, что аппендикулярный инфильтрат развивается в аппендикулярный гнойник. Клинические проявления абсцесса следующие:

выраженные боли в правой подвздошной области или внизу живота (реже – в других местах, в зависимости от локализации аппендикулярного абсцесса); боли имеют пульсирующий характер, нарастают при поворачивании в сидячем или лежачем положении, ходьбе, кашле, громком смехе и даже отхождении газов;
гипертермия, особенно вечерами, в виде так называемых «свечек» — резкого повышения температуры тела в сравнении с дневными цифрами; в большинстве случаев сопровождается ознобом и повышенной потливостью;
тахикардия;
резкое ухудшение аппетита;
рвота, даже не связанная с приемом пищи;
вздутие живота;
трудности при отхождении газов и при акте дефекации. Объясняются как рефлекторным затруднением перистальтики, так и тем, что при этих процессах скомпрометированная брюшина раздражается и реагирует болью, пациент сдерживает свои действия, чтобы предотвратить страдания. При тазовом расположении учащаются позывы к опорожнению прямой кишки, часто ложные. При межкишечном расположении гнойника наоборот проявляются признаки полной кишечной непроходимости – газы не отходят совсем, больной не может оправиться. Из ануса выделяется слизь;
при тазовом расположении абсцесса становятся более частыми позывы к мочеиспусканию;
как следствие интоксикации – ухудшение общего состояния, это проявляется вялостью, апатией, заторможенностью реакций, слабостью как при попытке выполнить какие-либо движения, так и в покое.

При осмотре наблюдается следующее:

кожные покровы бледные, при гипертермии горячие на ощупь;
язык обложен белым налетом;
живот отстает в акте дыхания, затем вовсе перестает принимать в нем участие (при вдохе-выдохе не двигается из-за нарастающей локальной болезненности).

Результаты пальпаторного исследования:

передняя брюшная стенка напряженная и болезненная;
симптомы раздражения брюшины снова становятся выраженно позитивными;
прощупывается болезненное опухолевидное эластичное, но, в то же время, тугое образование; иногда можно прощупать размягчение и флюктуацию (волнообразные колебания тканей под пальцами исследующего).

При перкуссии (постукивании) передней брюшной стенки данные следующие: из-за раздутых петель кишечника звук будет звонким, как при простукивании стенки полости, в проекции абсцесса – глухим (в том числе на стадии инфильтрата). Опытный врач на основании разницы между перкуторными звуками сможет приблизительно оценить границы и размеры очага поражения.

При аускультации (выслушивании) кишечника:

перистальтика ослабленная, вплоть до невозможности услышать перистальтические шумы;
на фоне перистальтической «тишины» возможны звуковые «прорывы» в виде единичных перистальтических шумов.

На пике клинических проявлений у больного может возникнуть внезапное улучшение самочувствия. Это свидетельствует о спонтанном вскрытии (прорыве) абсцесса в полость кишечника. Характерна следующая симптоматика:

местное напряжение и болезненность спадают;
температура тела снижается до субфебрильных цифр (37,1-37,4 градусов по Цельсию);
тахикардия прекращается;
появляется жидкий стул, в кале – большое количество зловонного гноя;
улучшается общее состояние – возвращается общий тонус, улучшается аппетит, общая слабость идет на убыль.

При прорыве гнойника в мочевой пузырь клиническая картина схожая (кроме жидкого стула), в моче появляется гной. При прорыве абсцесса во влагалище помимо признаков улучшения общего состояния наблюдаются гнойные выделения из влагалища. Очень редко аппендикулярный абсцесс может прорвать наружу (в случае, если он находится близко до передней брюшной стенки).

Если аппендикулярный абсцесс прорывается в брюшную полость, очень кратковременное незначительное улучшение самочувствия сменяется ухудшением из-за развития перитонита – зачастую генерализованного (обширного) при межкишечной локализации аппендикулярного абсцесса. Симптоматика следующая:

усиливающиеся симптомы раздражения брюшины;
температура начинает стремительно нарастать и держится на высоких цифрах постоянно, без «свечек»;
нарастают тахикардия и озноб, позже может наблюдаться снижение артериального давления (систолического и диастолического);
из-за распространения гноя по всей брюшной полости и появления вторичных гнойных очагов признаки интоксикации и нарушение работы со стороны органов брюшной полости могут развиваться стремительно.

Наиболее часто встречающиеся осложнения (последствия) аппендикулярного абсцесса – это:

местный перитонит;
разлитой гнойный перитонит;
флегмоны различной локализации (в частности, забрюшинные и тазовые);
гнойный параколит (гнойное воспаление мягких тканей вокруг петель толстого кишечника);
гнойный паранефрит (гнойное воспаление околопочечной клетчатки);
абсцесс печени (одинарный или множественные);
правосторонний поддиафрагмальный гнойник;
гнойный тромбофлебит воротной вены (закупорка сосуда инфицированными тканями, которые поступили от места поражения – аппендикулярного абсцесса);
спаечная болезнь и спаечная (странгуляционная) кишечная непроходимость;
инфекционное воспаление мочевых путей;
свищи передней брюшной стенки.

Для выявления аппендикулярного абсцесса информативными будут субъективные жалобы и данные, полученные при объективном исследовании больного.

Если абсцесс расположен низко в брюшной полости или находится в полости малого таза, при вагинальном и ректальном пальцевом исследовании до прорыва гнойника иногда можно нащупать его нижний полюс, податливый под пальцами.

При смазанной клинической картине существенную помощь в диагностике могут оказать данные лабораторного исследования. В общем анализе крови наблюдается:

быстрое нарастание количества лейкоцитов;
смещение лейкоцитарной формулы влево;
увеличение СОЭ (РОЭ).

При сомнениях в правильности диагноза важно выполнить анализ крови несколько раз – в динамике.

Наличие симптомов острого аппендицита в анамнезе, нарастание болей в животе и усиление симптомов раздражения брюшины, нарастающие признаки интоксикации (особенно гипертермия, тахикардия и лейкоцитоз крови) облегчают постановку диагноза аппендикулярного абсцесса и дифференциальную диагностику с другими заболеваниями органов брюшной полости и малого таза.

К инструментальным методам диагностики клиницисты могут прибегнуть для уточнения диагноза:

при обзорной рентгеноскопии и –графии выявляют однородное затемнение в правой подвздошной области и незначительное смещение отдельных петель кишечника ближе к срединной линии живота; в месте, где находится аппендикулярный абсцесс, выявляют жидкость (по типичному горизонтальному уровню) и раздутые петли кишечника из-за переполнения их газом;
УЗИ привлекают, чтобы определить точную локализацию и размеры аппендикулярного гнойника, а также чтобы выявить жидкость в месте воспаления.

Аппендикулярный абсцесс может вызвать путаницу в диагностике, так как он развивается в месте локализации аппендикулярного отростка, а тот может располагаться не только в правой подвздошной области, но и в других участках брюшной полости. Чаще всего расположение аппендикулярного абсцесса следующее:

в правой подвздошной ямке;
ретроцекальное (за слепой кишкой);
в полости малого таза, что при наличии симптоматики у женщин может вызвать подозрение на гинекологическую патологию.

Нетипичное расположение червеобразного отростка, а значит, и аппендикулярного абсцесса:

подпеченочное;
по средней линии живота;
в левой подвздошной ямке;
между петлями тонкого и толстого кишечника где угодно в в брюшной полости.

Из-за схожей симптоматики аппендикулярный абсцесс чаще всего следует отличать от:

перекрута кисты яичника;
гнойного перитонита другого происхождения;
онкообразования слепой кишки;
подпеченочного абсцесса (при высоком расположении червеобразного отростка)

Подспорьем в дифференциальной диагностике является то, что перед развитием абсцесса в анамнезе будут наблюдаться симптомы острого аппендицита.

Тактика лечения аппендикулярного абсцесса на стадии инфильтрации и при нагноении – принципиально разная.

При аппендикулярном инфильтрате хирургическое вмешательство противопоказано. Лечат болезнь консервативными методами, но больной должен находиться в стационаре. Лечение состоит из таких назначений, как:

строгий постельный режим;
первые 2-3 суток заболевания – холод на живот в месте проекции инфильтрата, начиная с 3 суток – тепловые процедуры (в частности, физиотерапевтические);
питание – щадящая диета с исключением клетчатки, жирного, соленого, жареного, то есть, еды, которая раздражала бы слизистую кишечника и провоцировала повышенную перистальтику;
антибактериальные препараты;
обезболивающие (в том числе наркотические препараты) и слабительные средства строго противопоказаны;
для ускорения рассасывания аппендикулярного инфильтрата иногда применяют паранефральные новокаиновые блокады, но метод был оспорен как устаревший;
плановое хирургическое удаление аппендикулярного отростка – оно выполняется спустя 1-2 месяца после рассасывания аппендикулярного инфильтрата. Проводится, чтобы предотвратить повторные приступы острого аппендицита, который приводит к аппендикулярному инфильтрату, аппендикулярному гнойнику, перитониту и другим осложнениям.

Лечение аппендикулярного гнойника – оперативное в экстренном порядке, под наркозом. Абсцесс вскрывают, полость его санируют (промывают антисептическими препаратами) и дренируют. Если абсцесс был диагностирован, но он вскрылся в просвет кишечника – несмотря на значительное улучшение состояния больного его все равно оперируют, чтобы максимально санировать (очистить) брюшную полость от гнойного содержимого.

При тазовой локализации гнойника некоторые авторы рекомендуют вскрывать его через стенку прямой кишки у мужчин и через задний свод влагалища у женщин. Но такой технический подход означает, что будет только удален гной, при этом остатки разрушенного аппендикулярного отростка удалены не будут. Поэтому где бы ни находился аппендикулярный абсцесс, вмешательство следует проводить как обычную операцию – с разрезом передней брюшной стенки. Чрезвычайно важен этап санации, ведь малейшие остатки экссудата или гноя в брюшной полости способны спровоцировать повторный процесс, который может развиваться более тяжело, чем первичный – из-за ослабленности организма и компрометирования тканей.

Лечение в послеоперационном периоде:

перевязки;
тщательный уход и наблюдение за дренажом, аспирация через него остаточного экссудативного содержимого брюшной полости и ее промывание; дренажные трубки должны оставаться в брюшной полости до тех пор, пока через них выделяется содержимое – даже если оно не гнойное, а серозное;
антибактериальные препараты;
инфузионная терапия с целью дезинтоксикации;
общеукрепляющая терапия.

Аппендикулярный абсцесс можно предупредить благодаря ранней диагностике острого аппендицита и его своевременному оперативному лечению. Также важно выбирать правильную тактику при аппендикулярном инфильтрате и хроническом аппендиците.

В большинстве случаев аппендикулярный абсцесс характеризуется очень быстрым течением. Если его распознать своевременно и не мешкая избавить брюшную полость от гноя, а хирургическое лечение подкрепить консервативным – при правильной тактике никаких угроз для здоровья и жизни пациента в будущем не возникнет.

Гной в брюшной полости чреват быстро развивающимися осложнениями, поэтому если придерживаться выжидательной тактики – прогноз усложняется, выжидание может привести к многочисленным осложнениям. Некоторые из них таят угрозу для жизни (разлитой гнойный перитонит). Позднее вмешательство способствует интоксикации организма, это может привести к летальному исходу.

Даже при благоприятном исходе операции может развиться спаечная болезнь – но возникновение спаек тоже можно предупредить, правильно санируя и дренируя во время операции брюшную полость, а также назначив больному консервативную противоспаечную терапию (в частности, физиотерапевтические процедуры). Прогноз в данном случае благоприятный.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

1,022 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

источник