Абсцесс нижней челюсти клиника

Абсцессы и флегмоны, исходящие от зубов нижней челюсти

При распространении инфекции из одонтогенного очага нижней челюсти могут также возникать различные по тяжести и локализации флегмонозные процессы. Здесь, как отмечает М. Б. Фабрикант, рельефнее выступает разница в течении межмышечной флегмоны и флегмоны подкожной клетчатки. Данные анатомии свидетельствуют о том, что верхушки корней нижних передних зубов до второго моляра находятся чаще всего над прикреплением челюстно-подъязычной мышцы, а верхушки корней второго моляра и зуба мудрости — ниже прикрепления этой мышцы.

Эти данные имеют большое клиническое значение при воспалительных процессах в этой области. Так, при распространении воспалительного процесса, исходящего от премоляров и даже от первого моляра нижней челюсти, инфекция чаще проникает и распространяется по клетчатке, расположенной над диафрагмой. При этом очень часто в процесс вовлекается подъязычное пространство — клетчатка в области челюстно-язычного желобка и подъязычного валика — в виде абсцесса или флегмоны; нижние зубы мудрости тоже могут обусловить развитие абсцесса в челюстно-язычном желобке.

Больной В., 27 лет, 14.08.68 поступил с жалобами на острые боли во рту при еде, разговоре и глотании, усиленное слюноотделение, общее недомогание и головные боли. Больной рассказал, что два дня назад ему удалили зуб при небольшом воспалительном процессе. При осмотре выявлено: незначительная отечность в левом поднижнечелюстном треугольнике. Поднижнечелюстные регионарные лимфатические узлы слева увеличены и болезненны. Рот открывает на 0,6 см между передними зубами. Резкие боли при попытке раскрыть рот больше. После произведенной анестезии по Берше — Дубову больной почти безболезненно открыл рот на 1,5 см. При этом удалось обнаружить резкую гиперемию и весьма болезненное выпячивание в области левого челюстно-язычного желобка; в области же подъязычного валика — незначительная гиперемия. Десна вокруг лунки отсутствующего 8 зуба незначительно гиперемирована. Лунка слегка покрыта марким налетом. Пальпация тела нижней челюсти на этом уровне безболезненна.

Диагноз: абсцесс левого челюстно-язычного желобка.

Следует отметить, что в данном случае мы имели основание поставить такой диагноз, так как воспалительного процесса в области подъязычного валика у этого больного не было, а отмечался только реактивный отек. Боли у него, по всей вероятности, появились в результате вовлечения в процесс язычного нерва, а, возможно, вследствие давления экссудата. Сведение же челюсти у больного было обусловлено, надо думать, миозитом внутренней крыловидной мышцы. После вскрытия абсцесса и эвакуации гноя процесс быстро ликвидировался.

При распространении воспалительного процесса из челюстно-язычного желобка по клетчатке дна полости рта инфекция может проникнуть в область подъязычной слюнной железы и вовлечь ее в процесс с дальнейшим вовлечением всей клетчатки дна полости рта. При этом возникает клиническая картина образовавшейся флегмоны дна полости рта.

Рыхлая клетчатка дна полости рта интимно связана с клетчаткой поднижнечелюстного треугольника позади свободного заднего края челюстно-подъязычной мышцы. Через это место проток подчелюстной слюнной железы, а иногда и часть самой поднижнечелюстной слюнной железы, огибая задний край челюстно-подъязычной мышцы, проникает в клетчатку, окружающую подъязычную слюнную железу и заполняющую поднижнечелюстной треугольник с соответствующей стороны. По этому пути инфекция может проникнуть как из подъязычной области в поднижнечелюстную, так и обратно.

Флегмоны поднижнечелюстной области (рис. 15) являются довольно частым спутником воспалительных процессов, исходящих от моляров нижней челюсти, особенно вторых и зубов мудрости.

При прорыве инфекции внутрь от этих зубов в процесс вовлекается клетчатка области поднижнечелюстного треугольника. Анатомические границы этого треугольника таковы: сверху его покрывает челюстно-подъязычная мышца, спереди и сзади — переднее и заднее брюшки двубрюшной мышцы, а снизу — область подъязычной кости. Наружной его границей является нижний край тела нижней челюсти. В центре поднижнечелюстного треугольника находится поднижнечелюстная слюнная железа. Кроме этой железы, здесь имеется несколько лимфатических узлов, а также проходящие в этом участке сосуды — наружная челюстная артерия и передняя лицевая вена.

Флегмоны поднижнечелюстной области чаще возникают в результате одонтогенной инфекции. Они могут сопутствовать остеомиелиту челюстей (остеофлегмоны) или появляться при инфицировании регионарных поднижнечелюстных лимфатических узлов (аденофлегмоны).

Здесь нам хотелось бы отметить, что в клиническом течении флегмон поднижнечелюстной области большую роль играет, кроме других факторов распространения инфекции, также собственная шейная фасция и ее листки. В этой области фасция состоит из двух листков: первый — наружный — плотный листок начинается от нижнего края нижней челюсти, а второй —- внутренний, более нежный листок — от linea obliqua interna. Оба листка соединяются позади и внизу и прикрепляются к подъязычной кости. В образовавшемся межфасциальном промежутке находится поднижнечелюстная слюнная железа и лимфатические узлы, окруженные рыхлой клетчаткой. Оба сросшиеся листка шейной фасции в области подъязычной кости и переднего брюшка двубрюшной мышцы уже в виде одного листка опускаются вниз до ключицы. Здесь фасция вновь расщепляется. Один листок сливается с подкожной грудной фасцией, а другой подходит под ключицу и грудину, сливаясь с внутригрудной фасцией.

Эти краткие анатомические данные имеют большое значение для клиники. Ведь известно, что межфасциальное пространство является местом, где развивается флегмонозный процесс, и на некоторое время задерживается инфекция. Это можно объяснить тем, что поднижнечелюстные регионарные лимфатические узлы, локализующиеся в поднижнечелюстном треугольнике, прежде всего вовлекаются в воспалительный процесс, но они же, как и фасции, выполняют и барьерную функцию. Только при ослаблении сопротивляемости организма барьер может быть нарушен. Как пишет И. Г. Лукомский, «соединительные барьеры фасций могут быть ослаблены и даже разрушены силой местной инфекции, общим действием токсинов, проникших в кровь. Но в определенных и начальных стадиях воспаления все же фасции оказывают механическое сопротивление и направляющее влияние на ход воспалительного процесса».

Наблюдения свидетельствуют о том, что появляющийся в межфасциальном пространстве воспалительный процесс, как при остеофлегмонах, так и в особенности при аденофлегмонах, обычно задерживается на некоторое время в области срастания двух фасциальных листков, то есть в области подъязычной кости, что топографически обычно совпадает с кожной поперечной бороздой (первой шейной складкой). Как и некоторые другие авторы, мы нередко наблюдали, что флегмонозные процессы, ограниченные в пределах поднижнечелюстного треугольника (если процесс не перешел за первую шейную складку), не грозят еще опасностью больному, конечно, при соответствующей правильной комплексной терапии. Но если инфекция имеет тенденцию к распространению и воспалительный процесс распространяется вниз, то есть когда нижняя граница инфильтрата опускается ниже первой шейной складки, появляется реальная опасность осложнения, так как инфекция может дойти по фасции до ключицы и дальше в грудную полость, вызвав картину медиастинита, что в последние годы наблюдается все чаще.

Если же инфекция из поднижнечелюстного треугольника, преодолев барьер и сопротивление верхней границы челюстно-подъязычной мышцы, распространяется вверх, то в таких случаях довольно часто она проникает в клетчатку над диафрагмой дна полости рта. Тогда возникает флегмона этой области, состоящей из мягких тканей (мышцы, фасции, жировая клетчатка, железы, сосуды, нервы), расположенных между нижней челюстью и подъязычной костью.

Флегмона клетчатки дна полости рта представляется довольно тяжелым заболеванием. Она обусловлена большей частью одонтогенной инфекцией, но может возникнуть и на почве нагноившейся кисты, ранения слизистой оболочки рта и т. д. Флегмоны дна полости рта могут быть как первичными, так и вторичными, то есть образоваться в результате распространения процесса из соседних областей.

С другой стороны, гнойный процесс из клетчатки дна полости рта может распространиться на соседние области, в этих случаях инфекция свободно продвигается между m. geniohyoideus и т. genioglossus, довольно часто вовлекая в процесс и подъязычную слюнную железу на пораженной стороне. В процесс может быть вовлечена клетчатка, находящаяся между mm. genioglossus, geniohyoideus и hyoglossus, с дальнейшим распространением воспаления на подподбородочную область, парафарингеальное пространство и другие соседние области.

У таких больных общее состояние в большинстве случаев тяжелое. Температура высокая. Голос хриплый, речь затруднена, открывание рта ограниченное, глотание болезненное. В подподбородочной области появляется воспалительная припухлость. Регионарные поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Слизистая оболочка дна полости рта резко отечна, гиперемирована, имеет цианотичный оттенок. Подъязычные валики и бахромчатые складки под кончиком языка увеличены, отечны. Они производят впечатление второго языка. Язык сухой, покрыт грязно-серым налетом, малоподвижен. Из-за отека тканей дна полости рта язык как бы приподнят, не помещается во рту. На его боковых поверхностях — отпечатки зубов. Слюна мутная, тягучая. Изо рта ощущается неприятный запах.

Такова в общих чертах картина флегмоны дна полости рта. Она, конечно, по тяжести течения бывает различна, но сравнительно часто протекает бурно, с тенденцией к распространению на соседние области— подподбородочную, поднижнечелюстную, позадичелюстную, подвисочную, парафарингеальную, крылочелюстную, вниз по шее и т. д.

Ввиду того что крылочелюстное пространство располагается в непосредственной близости с тканями дна полости рта и поднижнече-люстным треугольником, инфекция довольно часто распространяется из этих областей по клетчатке в крылочелюстное пространство, вовлекая его в воспалительный процесс.

Крылочелюстное пространство находится между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и внутренней поверхностью срединной крыловидной мышцы. В центре латеральной стенки этого небольшого пространства находится нижнечелюстное отверстие, через которое проходят нижнеячеистый нерв, артерия и вена. В верхнем отделе этого пространства, то есть в области между боковой и срединной крыловидными мышцами, имеется рыхлая клетчатка. Последняя и является местом развития тяжелых одонтогенных флегмон. Если учесть что крылочелюстное пространство граничит и интимно связано с подвисочной, крылонёбной и позадичелюстной ямками, жировым комком, парафарингеальным пространством, а также щечной и височной областями, а по ходу ветвей тройничного нерва оно связано с полостью черепа (через овальное и круглое отверстия), то станет ясно, что флегмонозный процесс крылочелюстного пространства, если он имеет тенденцию к распространению, относится к серьезным заболеваниям, чреватым тяжелыми осложнениями.

Некоторые авторы считают, что крылочелюстные флегмоны, исходящие от зубов верхней челюсти, чаще локализуются в верхнем отделе крылочелюстного пространства с дальнейшим распространением в височную область в форме глубокой височной флегмоны. Флегмоны же, исходящие от нижних зубов, распространяются снизу вверх по наружной или внутренней пластинке ветви, вернее, под жевательную или срединную крыловидную мышцы (в нижнем отделе крылочелюстного пространства).

Наши данные не всегда совпадают с данными литературы по этому вопросу, так как во многих случаях не представляется возможным определить путь распространения инфекции и дальнейшее развитие процесса.

Больной Б., 19 лет, поступил 16.04.65 с жалобами на невозможность раскрыть рот, боли при глотании, общее недомогание, повышение температуры. Анамнез: 13.04.65 появились боли позади зубов нижней челюсти слева. На следующий день они усилились, рот стал ограниченно открываться, а к вечеру почти полностью закрылся, температура повысилась. 15.04.65 общее состояние резко ухудшилось, глотание стало болезненным. Больной был госпитализирован.

При поступлении: общее состояние средней тяжести, температура 38,3 °С, пульс 88 в 1 мин. Под углом нижней челюсти слева плотный болезненный инфильтрат. Пальпация нижнего края и тела челюсти безболезненна Рот открывает на 0,6 см между передними зубами, а между коренными на 0,2—0,3 см. После анестезии по Берше — Дубову больной раскрыл рот на 1,3 см между передними зубами. После этого удалось обнаружить следующее: резкая гиперемия слизистой оболочки в области капюшона, покрывающего дистальные бугры полуретенированного и смещенного кнаружи | 8 зуба. Гиперемия распространяется на ретромолярную область, крыло-челюстную складку до передней нёбной дужки. Диагноз: флегмона крылочелюстного пространства; перикоронарит в области | 8 зуба; ретромолярный периостит.

Во время оперативного вмешательства была пересечена срединная крыловидная мышца в месте ее прикрепления в области tuberositas pterygoideus; выделился гной. Рассечен капюшон. После этого состояние больного улучшилось, а после удаления (через 3 дня) 8 зуба воспалительный процесс ликвидировался.

У этого больного перикоронарит |8 зуба и ретромолярный периостит явились, надо полагать, причинными факторами развития флегмоны крылочелюстного пространства. Воспалительный процесс, однако, локализовался в его нижнем отделе, не дав ни поступательного движения инфекции, ни метастазов в кость. Поэтому после эвакуации гноя состояние больного улучшилось, а после удаления |8 зуба процесс ликвидировался.

Совершенно иную картину мы наблюдали при аналогичном заболевании.

У больного К., 21 года, перикоронарит около | 8 зуба и сопутствующий ретро» молярный периостит также привели к образованию инфильтрата под углом нижней челюсти слева, то есть процесс сосредоточился в нижнем отделе крылочелюстного пространства. Однако инфекция у него не локализовалась, как у больного Б., а распространилась по клетчатке в крылочелюстное пространство, вовлекла в процесс щечную область и далее по жировому комку распространилась на височную область. Впоследствии у больного был обнаружен также и остеомиелит нижней челюсти слева, закончившийся небольшой секвестрацией кости.

Значительное место среди околочелюстных флегмон занимают абсцессы и флегмоны в области жевательной мышцы, абсцессы и флегмоны околоушно-жевательной области. Они возникают обычно в случаях, когда инфекция от моляров нижней челюсти проникает в пространство между наружной поверхностью ветви нижней челюсти и жевательной мышцей. Таким образом, воспалительные процессы, исходящие от моляров нижней челюсти, могут распространяться не только вдоль внутренней пластинки нижней челюсти, но также и наружной ее поверхности. Этому способствует то, что латеральная стенка альвеолы, особенно в области восьмых зубов, находится в непосредственной близости к месту прикрепления жевательной мышцы, и гной может скопиться под ней. Сама жевательная мышца (m. masseter) покрыта фасцией, которая прикрепляется к углу и нижнему краю нижней челюсти, к переднему и заднему краям ее ветви, а также к скуловой дуге. В этом месте фасция переходит в височную. Только ближайшая к углу челюсти часть ее занята местом прикрепления жевательной мышцы, а выше, между последней и наружной поверхностью ветви, имеется щелевидный промежуток, в котором при флегмонах этой области скапливается гной. Топографо-анатомические исследования П. М. Егорова показали наличие клетчатки также между поверхностным и глубоким слоями жевательной мышцы на уровне середины заднего края ветви нижней челюсти и между сухожильными и мышечными пучками — у места прикрепления жевательной мышцы. Клетчатка также расположена в окружности крупных сосудов и нерва в толще этой мышцы. Находящаяся в этой области клетчатка сообщается с клетчаткой подслизистого слоя ретромолярного треугольника и наружной поверхностью альвеолярного отростка нижней челюсти.

Такое расположение клетчаточных образований имеет важное клиническое значение и объясняет нам особенности в течении и распространении воспалительных процессов в этой области.

Основываясь на своих топографоанатомических исследованиях, подкрепленных и клиническими наблюдениями, П. М. Егоров выделяет следующие формы воспалительных процессов в околоушно-жевательной области:

— абсцесс нижнего отдела жевательной мышцы (он развивается в пределах нижней половины мышцы);

— флегмона жевательной мышцы (при этой форме воспалительный процесс охватывает всю мышцу);

— флегмона околоушно-жевательной области (в этих случаях процесс распространяется за пределы жевательной мышцы).

Наши наблюдения в основном совпадают с данными автора и подтверждают обоснованность и полезность такой классификации.

Если же при заболеваниях этой области воспалительный процесс распространяется за пределы расположения жевательной мышцы, вовлекая при этом и соседние анатомические образования, например щечную или нижнюю часть височной области и т. д., то развивается картина флегмоны околоушно-жевательной области и соседних анатомических образований (рис. 16).

В этих случаях флегмоны протекают значительно тяжелее, чем флегмоны жевательной мышцы. Общее самочувствие у больных обычно тяжелое, свидетельствующее о резкой интоксикации. У них отмечается выраженная в той или иной степени разлитая припухлость соответствующей половины лица, обычно от боковой поверхности носа до наружного слухового прохода и от нижнеглазничного края вниз на шею, вовлекая иногда и верхнюю часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При распространении процесса кверху, вдоль ветви нижней челюсти и височной мышцы в подвисочную ямку, появляется симптом «песочных часов»: резкая припухлость тканей выше и ниже скуловой дуги, а в области скуловой дуги — перемычка, так как здесь менее отечные ткани. Если процесс распространяется на область наружного слухового прохода, последний несколько суживается. При распространении процесса на шею ограничиваются ее движения, а при распространении на гортань голос становится хриплым. Такие флегмоны могут появиться первично, например при перикоронаритах, ретромолярных периоститах, одонтогенных остеомиелитах, лимфаденитах и т. д., или вторично, при распространении процесса из других смежных областей, например из подчелюстной, щечной области, из крылочелюстного или окологлоточного пространства и т. д.

Большой практический интерес представляют флегмоны позади-челюстной области (рис. 17).

Известно, что большая часть позадичелюстной ямки выполнена околоушной слюнной железой. Снаружи ямка прикрыта околоушно-жевательной фасцией, которая внизу переходит на грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Следует отметить одно важное обстоятельство—в одном месте позадичелюстной ямки, между шиловидным отростком и внутренней поверхностью срединной крыловидной мышцы, остается иногда промежуток, через который проникает в некоторых случаях добавочная долька околоушной железы, приближающаяся к глотке и миндалинам. По этому пути инфекция может проникнуть из позадичелюстной ямки в парафарингеальное пространство.

Флегмоны позадичелюстной области, или, как их еще называют, ретромандибулярные флегмоны, могут начинаться в разных отделах позадичелюстной ямки, в зависимости от первоначального вовлечения в воспалительный процесс тех или иных лимфатических узлов, локализующихся в этой области. Лимфатические узлы располагаются в верхнем полюсе околоушной железы, впереди ушной раковины, под ней, непосредственно под околоушно-жевательной фасцией, между дольками железы и т. д. В эти узлы направляются лимфатические сосуды из полости рта, из периодонта моляров, слизистой оболочки десны, век, щек, височной и др. областей. Поэтому довольно часто одонтогенная инфекция (периодонтиты, периоститы, перикоронариты, остеомиелиты, особенно угла нижней челюсти) распространяется по этим путям в позадичелюстную область.

Флегмоны позадичелюстной области начинаются с появления плотной болезненной припухлости позади угла нижней челюсти в области воспаленного лимфатического узла (лимфаденит), затем в воспалительный процесс вовлекаются ткани в окружности узла (периаденит) с дальнейшим распространением процесса на всю позадичелюстную область. При этом болезненный инфильтрат обычно постепенно охватывает всю околоушно-жевательную область, отчасти и височную, распространяется на верхнюю часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Общее состояние больных различное, но чаще — средней тяжести; наблюдается и тяжелое состояние. Температура — 37,5—38,5 °С и выше. Рот открывается с трудом. При распространении процесса на парафарингеальное пространство глотание затруднено.

Такие флегмоны, как и флегмоны другой локализации, также могут быть первичными (результатом непосредственного инфицирования тканей позадичелюстной области) или вторичными, когда воспалительный процесс распространяется из других пораженных областей, например поднижнечелюстной, околоушно-жевательной, крыло-челюстного и парафарингеального пространства и т. д.

Что же представляет собой парафарингеальное пространство и какую роль оно играет в клинике околочелюстных флегмон?

Сравнительно небольшое по размерам межмышечное парафарингеальное пространство, заполненное клетчаткой, расположено в непосредственной близости от крупных сосудисто-нервных стволов, по которым инфекция может распространиться в ближайшие и отдаленные участки тела. Наружную границу парафарингеального пространства образуют срединная крыловидная мышца с покрывающей ее фасцией и апоневрозом между крыловидными мышцами. Внутреннюю границу составляют сверху mm. tensor et levator veli palatini, а несколько ниже — m. constrictor pharyngis superior, отделяющие это пространство от миндалины. Передняя граница отсутствует, так как медиально и латерально стенки сходятся, прикрывая raphe pterygomandibularis. Задняя же граница образуется за счет шиловидного отростка с тремя отходящими от него мышцами: mm. stylohyoideus, styloglossus и stylopharyngeus, образующими риоланов пучок, и двух связок — lig. stylomandibulare и lig. stylohyoideum. Все эти образования, окутанные фасцией, известны под названием диафрагмы Женеско. Шилоглоточный апоневроз делит парафарингеальное пространство на две части: переднее и заднее пространство. Оба они заполнены рыхлой клетчаткой. В переднее парафарингеальное пространство в некоторых случаях вдается добавочная долька околоушной слюнной железы. Через заднее же пространство проходят крупные сосуды и нервы (внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, языкоглоточный, подъязычный и блуждающий нервы, симпатический и боковой глоточный узлы).

Некоторые авторы не делят парафарингеальное пространство на передний и задний отделы и считают, что диафрагма Женеско является границей, отделяющей собственно парафарингеальное пространство от ретрофарингеального, и что в ретрофарингеальном пространстве, которое находится между диафрагмой Женеско и позвоночником, располагаются крупные сосудисто-нервные стволы и узлы симпатических нервов. Внизу парафарингеальное пространство переходит на дно полости рта без анатомических границ. Инфекция обычно распространяется из парафарингеального пространства по шилоязычной мышце (m. styloglossus) на дно полости рта и обратно.

Таким образом, задняя часть парафарингеального пространства или, как называют ее некоторые авторы, ретрофарингеальное пространство, более уязвимо, так как по проходящим здесь сосудисто-нервным путям инфекция может распространиться на шею и в грудную клетку с неблагоприятным исходом. Вот почему среди флегмон челюстно-лицевой области парафарингеальные флегмоны занимают особое место и пользуются плохой репутацией. Если инфекция проникает в парафарингеальное пространство, то в первую очередь она поражает клетчатку переднего отдела. Здесь в большинстве случаев шило-глоточный апоневроз (диафрагма Женеско) задерживает распространение инфекции и не дает ей проникнуть в задний ее отдел. В этих случаях нередко спасает больного раннее и достаточно радикальное оперативное вмешательство, дающее возможность широкого доступа к очагу и обеспечивающее отток гнойного экссудата.

Больной П., 62 лет, поступил в стационар 24.05.56 в тяжелом состоянии с жалобами на острые боли в области нижней челюсти справа, полную невозможность глотать и раскрывать рот, высокую температуру с ознобами. Собрать полнее анамнез не удалось.

Объективно: у больного заостренные черты лица, выражающие страх и тревогу, неровное затрудненное дыхание, речь маловнятна, голос хриплый, лицо бледное, одутловатое, с цианотичным оттенком. Больной не в состоянии проглотить даже немного жидкости, слюну. Под правым краем тела нижней челюсти и в области заднего края ветви определяется небольшой болезненный инфильтрат. Угол челюсти и задний край ветви не пальпируются из-за инфильтрата. Увеличены и болезненны лимфатические узлы вдоль правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в верхней ее трети. Рот открывает на 0,2—0,3 см между передними зубами. Обследовать полость рта не удалось.

Произведена анестезия по Берше — Дубову, после чего удалось сравнительно безболезненно раскрыть рот с помощью роторасширителя до 2 см между передними зубами и осмотреть полость рта: имеются корни 7 | зуба; слизистая оболочка вокруг них, как и в ретромолярной области, гиперемирована, отечна, 8 | зуб отсутствует. Зев сужен за счет воспалительных тканей справа. Мягкое нёбо, нёбные дужки, боковая стенка глотки справа выпячены и также гиперемированы. Язычок смещен влево.

Диагноз: флегмона крылочелюстного и парафарингеального пространства справа.

Больному была срочно произведена операция, одновременно удалены корни 7 зуба. Во время операции диагноз подтвердился (гной выделился из парафарингеального пространства). Состояние больного после операции начало постепенно улучшаться.

В результате своевременного и достаточно радикального оперативного вмешательства, а также правильного комплексного лечения в послеоперационном периоде и соответствующего ухода, что имело исключительно важное значение, больной через 10 дней после операции был выписан в удовлетворительном состоянии.

Надо полагать, что если бы больному срочно не была произведена операция, то инфекция проникла бы через барьер в задний отдел парафарингеального пространства. Никогда не следует забывать, что если инфекция проникает через этот барьер (шилоглоточный апоневроз) в заднее парафарингеальное пространство, то она по сосудам распространяется на шею, во внутригрудное пространство и т. д., вызывая картину тяжелого медиастинита, сепсиса с печальным исходом.

источник

Диагноз «абсцесс челюсти» отнюдь не из приятных. И если вам его поставил врач, то, скорее всего, лечение уже проведено и меры предосторожности соблюдены. Если же вы только подозреваете у себя данный вид заболевания ротовой полости, рекомендуем вам прочитать эту статью. Из нее вы узнаете не только о том, что такое челюстной абсцесс, но и о том, чем отличается абсцесс верхней челюсти от нижней, как его лечат в условиях стоматологической клиники, а также о том, как не стоит его лечить в домашних условиях и какие меры предпринять во избежание возникновения подобной проблемы в будущем.

Большинство пациентов обращаются к стоматологу по причине зубной боли или любых других проблем, связанных с зубами, однако объектами лечения в стоматологии могут выступать не только они. Дело в том, что челюстно-лицевая область способна преподнести немало неприятных сюрпризов, связанных с заболеваниями шеи, слизистой и мягких тканей ротовой полости. Вы можете столкнуться с воспалительным процессом, который будет трудно привязать к зубам, однако именно они могут являться вероятной причиной болезни. Таким образом, заранее зная признаки воспалительных процессов, вы сможете вовремя среагировать на ситуацию и не довести заболевание до хронической формы, обратившись к специалисту за лечением.

Наиболее вероятная причина возникновения абсцесса челюсти — механическое повреждение, травма или пародонтальные карманы (щели между зубом и десной, в которые может попасть инфекция). Абсцесс способна вызвать любая инфекция, попавшая в поврежденную область как извне, так и по кровотоку организма. При наличии у пациента хронического тонзиллита, причиной образования воспаления могут быть стрептококки и стафилококки, постоянно размножающиеся в гипертрофированных небных миндалинах. В таком случае больному рекомендуется не только лечение самого абсцесса и поврежденных мягких тканей ротовой полости, но и удаление миндалин, если их лечение не представляется возможным. В противном случае инфицирование может повторяться неоднократно.

Чтобы определить наличие воспалительного процесса, достаточно знать ряд общих признаков, присущих этому заболеванию:

• постоянные сильные головные боли, общее недомогание, озноб;
• в некоторых случаях повышение температуры тела, в частности гиперемия воспаленного участка;
• лейкоцитоз;
• наличие флюктуации (скопления гноя) под слизистой в виде небольшой покрасневшей припухлости.

При наличии вышеуказанных признаков пациенту рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу с целью скорейшего лечения, в противном случае воспаление может усилиться, разрастись на соседние области, перерасти в более серьезные заболевания или дать осложнения на органы дыхания.

Исходя из наличия у человека верхней и нижней частей челюсти, можно разделить данные воспалительные процессы на два вида: абсцесс нижней челюсти (к этому же виду можно отнести и абсцесс подчелюстной, поскольку источники происхождения у них одинаковы) и верхней челюсти.

Наиболее частый источник распространения инфекции — верхние зубы мудрости. Вызывает затруднение при открывании рта и глотании.

Чаще всего инфекция распространяется от нижних больших коренных зубов (моляров и премоляров). Жалобы пациента по большей части связаны с болью при жевании и глотании.

Абсцесс подчелюстной области характеризуется визуально заметным и болезненным отеком в подчелюстном треугольнике, при этом может быть искажена форма лица.

Лечение абсцесса челюсти состоит во вскрытии гнойника и дренировании жидкости, после которого поврежденный участок дезинфицируется. В случае высокой температуры пациенту назначаются антибиотики, при общем ослаблении иммунного статуса — иммуномодулирующие препараты, рекомендации по приему анальгетиков также дает врач. В редких случаях для лучшего заживления послеоперационного разреза, назначаются физиотерапевтические процедуры, УФО.

Для профилактики воспалений такого рода желательно раз в шесть месяцев посещать стоматолога, вовремя залечивать пародонтальные карманы, придерживаться щадящей диеты, обогащенной витаминами, а также использовать соответствующие лечебные зубные пасты.

Некоторые адепты нетрадиционной медицины считают, что вышеуказанные воспаления челюстно-лицевой области с легкостью можно вылечить, не прибегая к оперативному вмешательству. Конечно, есть вероятность, что гнойник вскроется самостоятельно, однако если его не вычистить и не удалить из раны остатки отмерших частиц и болезнетворных бактерий, возникнет высокая вероятность перехода острого состояния в хроническое или во флегмону, а также интоксикации организма продуктами распада, оставшимися в необработанном гнойнике.

источник

Флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области – это один из самых частых диагнозов в хирургической стоматологии. В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости именно этими недугами, которые протекают в тяжелой форме и иногда заканчиваются опасными для жизни состояниями (сепсис, медиастенит и тромбоз сосудов головы).

Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области представляют собой ограниченный или разлитой гнойный процесс. Они, преимущественно, локализируются в одной или в нескольких анатомических областях.

При этом для флегмоны более характерно бурное течение. По статистике абсцесс встречается в четыре раза чаще, чем разлитое воспалительно-гнойное поражение.

Абсцесс и флегмона челюстно-лицевой области делятся на несколько категорий в зависимости от расположения патологического процесса, клинической картины и источника инфекции.

Хирурги-стоматологи выделяют следующие формы флегмон и абсцессов:

• одонтогенные – этиология заболевания заключается в распространении патологических микроорганизмов из больного корня зуба;
• интраоссальные как последствия нагноения кист, гайморита, периостита и остеомиелита;
• гингивальные – гнойный процесс берет начало в воспаленных деснах и мягких околозубных тканях;
• муко-стоматологенные в виде трансформации стоматитов и воспалений языка;
• саливаторные, гнойно-воспалительное повреждение слюнных желез;

В клинической практике врачи-стоматологи часто используют деление на одонтогенные и неодонтогенные патологии.

По принципу локализации отека специалисты идентифицируют следующие заболевания:

• гнойное поражение в области верхней челюсти (глазная, скуловая, височная часть лица и зона твердого и мягкого неба);
• нижнечелюстные гнойники (подбородочный, жевательный, щечной, околоушной и крылонебный участок лица);
• абсцессы и флегмоны дна полости рта;

По тяжести клинического течения гнойные поражения бывают:

• легкой степени, гнойник располагается в одной анатомической зоне;
• средней степени, флегмона захватывает несколько частей лица;
• тяжелая степень, заболевание проявляется значительным отеком мягких тканей шеи, дна полости рта или половины лицевых тканей.

Большинство гнойных поражений челюстно-лицевой области носят одонтогенный характер. Это означает, что заболевание формируется из-за распространения инфекции из воспаленного корня или пародонта. В таких случаях стрептококки и стафилококки из первичного очага через лимфатические сосуды проникают в глубокие слои мягких тканей лица.

Огромное значение в развитии гнойного процесса имеет состояние иммунитета. Снижение защитных способностей организма является мощным предрасполагающим фактором нагноения тканей.

На начальных стадиях абсцессы, флегмоны, прилежащие к нижней челюсти, проявляются уплотнением и прогрессирующим отеком мягких тканей лица. Кожные покровы над гнойным очагом часто гиперемированы. Ключевым симптомом нагноения служит флюктуация – ощущение наличия жидкости в замкнутом пространстве.

Течение флегмон сопровождаются общей интоксикацией, при которой пациент предъявляет следующие жалобы:

• недомогание и чувство хронической усталости;
• увеличение температуры тела;
• быструю утомляемость и боль в суставах.

Абсцессы, как правило, не вызывают подобной симптоматики вследствие ограниченности патологического процесса.

Абсцесс, флегмона челюстно-лицевой области у детей характеризируется острым и тяжелым течением заболевания. Разлитое гнойное поражение мягких тканей формируется в результате несовершенства детской иммунной системы.

Установление диагноза при острых одонтогенных инфекциях включает проведение следующих мероприятий:

1. Сбор анамнеза болезни. Врач выясняет жалобы пациента и общее состояние больного.
2. Внешний осмотр челюстно-лицевой области и пальпация региональных лимфатических узлов. Большинство воспалительно-гнойных процессов вызывают увеличение и болезненность лимфоузлов.
3. Инструментальный осмотр ротовой полости, во время которого врач обнаруживает хронические очаги одонтогенной инфекции.
4. Рентгенография в прямой и боковой проекции.
5. Лабораторный анализ крови, в котором наблюдается увеличение показателей СОЕ, лейкоцитов и уменьшение концентрации эритроцитов и гемоглобина.

Каждый врач, приступая к лечению одонтогенного процесса в челюстно-лицевой области, руководствуется в своих действиях следующими принципами:

1. Зуб, ставший причиной развития флегмоны, удаляется.
2. Своевременная диагностика очень важна из-за особенностей данной области, откуда инфекция может распространиться, вызывая тяжелейшие последствия (в частности, медиастинит)
3. Необходимо ликвидировать распространение инфекции, то есть своевременно провести вскрытие очага и ликвидировать воспалительный экссудат, снять напряжение тканей.
4. От качества эвакуации всех продуктов распада из раны зависит скорость стихания воспаления, то есть необходима тщательная послеоперационная обработка раны.
5. Комплексное лечение патологии с использованием всех средств и методов, доступных в данном лечебном учреждении.
6. Содружественное ведение пациента с коллегами из других областей, вовремя назначение консультаций всех специалистов при сочетанных поражениях.
7. Часто происходят видимые внешние изменения, не всегда приятные пациенту, что особенно болезненно переносится именно в зоне лица. Поэтому есть острая необходимость организации работы с пациентами медицинского психолога уже на ранних этапах после операции, особенно если есть значимый видимый дефект.
8. Правильное этапное лечение, организация медицинской реабилитации, направление в соответствующее отделение с полной информацией о пациенте.
9. Полное информирование родственников и пациента о нарушении значимых функций ЧЛО, если таковые имеются.
10. По выходу из стационара пациент должен иметь четкие дальнейшие рекомендации, особенно при необходимости продолжить лечение амбулаторно.

Хирургическое лечение при флегмоне ЧЛО проводится в специализированном стационаре, где имеется все необходимое оборудование, инструментарий, квалифицированные врачи и другой медицинский персонал, операционные, палата интенсивной терапии. В стационаре можно качественно провести саму операцию и организовать грамотное ведение пациента после операции, его комплексное лечение.

Операцию проводят под местной или общей анестезией. Выбор вида анестезии определяется:

• степенью самого воспаления;
• распространенностью процесса;
• общим состоянием больного;
• плановая ли операция или экстренная;
• наличием противопоказаний к общему наркозу.

Все оперативные вмешательства при этой патологии условно можно разделить на две большие группы: при флегмоне нижней челюсти или при флегмоне верхней челюсти, однако более удобно описывать флегмону соответствующей зоны, на которые принято делить данную область. В зависимости от особенностей расположения очага, наличия подкожной клетчатки, иннервации и кровоснабжения даже разрезы в ходе операций по поводу вскрытия будут своеобразны, везде по определенной линии.

Протяженность разрезов кожи и слизистой оболочки при вскрытии воспалительного очага определяется его размерами. Слизистую, кожу и подлежащие ткани, вплоть до фасции, разрезают скальпелем или электроскальпелем, далее ткани расслаивают, обращаясь с ними максимально щадяще. При гнилостно-некротических поражениях приходится проводить иссечение погибших тканей, то есть некрэктомию.

Затем организуется дренирование раны одним из возможных для этого способов:

• введение в рану различных приспособлений для дренирования (специальные трубочки из полиэтилена, резиновые полоски и др.);
• промывание раны или диализ, который уменьшает интоксикацию, нормализует показатели крови, ускоряет образование грануляций;
• катетеризация раны — с помощью введенного через дополнительный разрез-прокол катетера, к которому возможно подсоединение вакуума.

Если нет необходимости в пребывании в палате интенсивной терапии, после операции пациента переводят в обычную палату. В дальнейшем больному делают перевязки, минимум один раз в сутки или по мере необходимости, строго руководствуясь инструкциями врача. Очищение раны после операции происходит одновременно с процессом ее грануляции.

По мере стихания в связи с этим острых явлений пациенты начинают кушать, спать. Облегчаются боли, температура снижается до субфебрильной, прекращается отделяемое из раны. Как раз в этот период больному для ускорения и улучшения заживления раны накладывают первично-отсроченные и вторичные швы.

Пациента выписывают из стационара после нормализации температуры тела, показателей крови, возможно более полного восстановления основных функций ЧЛ области. Даются все необходимые рекомендации на последующие этапы лечения, назначают комплекс ЛФК на дом.

Для лечения пациентов с флегмонами ЧЛО используются следующие основные средства:

1. Противовоспалительные средства (НПВП)
2. Антибиотики (широкого спектра действия, а также влияющие преимущественно на гноеродную флору).
3. Гипосенсибилизирующие препараты (супрастин, тавегил, фенкарол, цетрин).
4. Средства для дезинтоксикационной терапии (физиологический раствор, реополиглюкин, гемодез).
5. Витамины (витамины группы В, витамин С, никотиновая кислота).
6. Адаптогены, общеукрепляющие средства (родиола розовая, женьшень, элеутерококк, аралия, золототысячник, лимонник, облепиха, имбирь и др.).
7. Стрептококковый анатоксин.
8. Средства для нормализации иммунитета (Т-активин, тимолин, интерфероны).

В условиях современности ограничением к использованию того или иного препарата зачастую является в том числе и его цена, поэтому так важно обратиться за специализированной помощью, а не выбирать себе лекарства в аптеке по собственному разумению.

Врач в стационаре подберет необходимые лекарства чтобы вылечить, а не временно приостановить болезнь. Самолечение в случае гнойного воспаления может иметь самые плачевные последствия, вплоть до развития септического заражения крови.

Особо хочется отметить такой метод, как введение стафилококкового анатоксина, который является достаточно эффективным и имеет многие преимущества. Так как основное число больных с флегмонами — экстренное, им вводят анатоксин как средство экспресс-иммунизации троекратно: в день поступления, на 3-й день, а также на 6-7-й день в возрастающей дозе — 0,3 мл, затем 0,8 мл и 1 мл соответственно.

Физиотерапевтическое лечение назначается пациенту на нескольких этапах лечения, а именно:

• в ранний период после операции — для ускорения эвакуации экссудата и грануляции раны, для снижения симптомов интоксикации (УВЧ-терапия, ультразвук, СМВ-терапия, лазерное облучение местное, внутривенное лазерное облучение крови, УФО);
• в более поздние сроки — для ускорения заживления раны, для общего укрепления организма (лазерное облучение местное, внутривенное лазерное облучение крови, УФО, КВЧ-терапия);
• на этапе восстановительного лечения — для полного выздоровления пациента (ультразвук, лазерное облучение, водо- и теплолечение, гипербарическая оксигенация, аэроионотерапия, магнитотерапия).

Гнойные поражения челюстно-лицевой области могут осложняться такими патологиями:

1. Сепсис – это тяжелое состояние организма, которое вызвано проникновением бактериальной инфекции в кровеносную систему. Лечение такого осложнения сложное из-за развития устойчивости организма к антибиотикотерапии. Сепсис часто выступает причиной летальных исходов.
2. Медиастенит в виде гнойного воспаление клетчатки средостения, где находятся сердце, легкие и бронхи.
3. Менингит. Воспалительное поражение мозговых оболочек развивается в результате распространения гнойной инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам головы.

Прогноз одонтогенных абсцессов и флегмон, как правило, благоприятный. Позитивный результат лечения наблюдается при своевременном указании полноценной хирургической помощи. В таких случаях пациент подлежит госпитализации в специализированный медицинский стационар.

Летальные исходы при гнойном поражении мягких тканей челюстно-лицевой области связаны с поздней обращаемостью больного и системным угнетением его иммунитета.

Профилактика заболевания достигается такими способами:

• санация ротовой полости, во время которой врач-стоматолог осуществляет лечение всех кариозных, пульпитных и периодонтитных зубов;
• строгое соблюдение пациентов правил личной гигиены и регулярная чистка зубов;
• прохождение регулярных профилактических осмотров у стоматолога, с периодичностью не менее двух раз в год;
• своевременное обращение к врачу при обнаружении симптомов стоматологических заболеваний.

Каждый человек должен помнить, что цена профилактики намного ниже стоимости лечения. А в некоторых случаях санация ротовой полости может предупредить развитие тяжелых осложнений, которые сопровождаются высокой смертностью пациентов.

источник

Околочелюстной абсцесс — это очаг воспалительного процесса с гнойным образованием в тканях челюстной области лица. При отсутствии лечения он крайне опасен, так как происходит гнойное расплавление и последующее поражение тканей, которые находятся вблизи гнойного очага.

Спровоцировать образование абсцесса могут различные инфекции, которые были занесены при проведении стоматологического лечения. Любое повреждение кожи вокруг рта или самой слизистой оболочки представляет для человека некий риск, ведь допускает заражение.

Зачастую околочелюстной абсцесс вызван хроническим течением следующих заболеваний:

Источниками данного заболевания выступают микроорганизмы стрептококка и стафилококка, что само собой становится причиной воспаления в нескольких или одном отделе челюсти, а также резкой зубной боли сильного характера.

Появляется околочелюстной абсцесс и в результате травм. При обострении перикоронарных и околоверхушечных источников инфекции, в том числе, и при присутствии пародонтальных карманов зачастую возникает абсцесс челюсти по причине резорбции костной ткани.

Абсцессы околочелюстные возникают не только в челюстно-лицевой области, но и на других участках тела. Гнойный образования в органах или тканях, протекающие инфекционным заболеванием по типу сепсиса, могут распространяться кровью и лимфой, поэтому микроорганизмы способны попасть в каждую клетку организма.

Проявления при околочелюстном абсцессе очень похожи с теми, которые наблюдаются при периодонтите. Они сопровождаются сильной болью, а при пальпации пораженного участка болевое ощущение увеличивается. К первому вышеупомянутому фактору присоединяется отечность плотной структуры. Если новообразование возникло под слизистой оболочкой, оно будет деформировать челюстную область из-за его выпячивания, что станет причиной асимметрии лица. В таком случае неизбежна ярко выраженная гиперемия.

При отсутствии оперативного вмешательства состояние пациента с каждым днем будет усугубляться и сопровождаться увеличением температуры тела, головокружением, бессонницей и отсутствием аппетита. Однако, самочувствие быстро улучшится, если вскрыть околочелюстной абсцесс, тогда резкая боль уйдет, а контур лица примет стандартное очертание. Не стоит путать самопроизвольное и врачебное вскрытие, так как первый тип приведет лишь к размножению бактерий и хронической форме течения болезни, а второй позволит комплексно подойти к каждому этапу лечения.

При ослаблении иммунной системы происходит обострение околочелюстного абсцесса, что провоцирует следующее:

1. Гнойные выделения из свищевого хода. Возникает неприятный и достаточно резкий зловонный запах из ротовой полости, происходит заглатывание гнойных масс.
2. Усиление аллергических реакций и сенсибилизация.

Комплексное обследование околочелюстного абсцесса включает в себя визуальный осмотр, анализ клинической картины и симптоматики. Также врач должен учесть все жалобы и описание ощущений пациента. Нельзя самостоятельно принимать антибиотики, допустим лишь прием анальгетиков по необходимости. Рекомендованы полоскания ротовой полости растворами с антисептическим действием.

После диагностики врач старается составить максимально оперативный план лечения, так как присутствие гнойной массы не только опасно для челюстной зоны лица, но и для всего организма.

Конечной целью при лечении пациентов с околочелюстными абсцессами всегда будет ликвидация очага инфекции и полное возобновление нарушенной функциональности организма в максимально короткие сроки. Достичь ее можно только с помощью комплексной терапии.

Перед выбором конкретной лечебной схемы необходимо учитывать:

1. стадию болезни;
2. особенности воспалительного процесса;
3. способность инфекционного очага заражать другие ткани и органы;
4. вид ответной реакции организма;
5. распространенность воспаления;
6. возраст больного;
7. наличие сопутствующих заболеваний.

С самого начала основная суть лечения острых стадий околочелюстных абсцессов сводится к ограничению распространения инфекции по всему организму. Одонтогенный инфекционный процесс не должен прогрессировать в области верхней челюсти, которая охватывает следующие отделы:

• подглазничный;
• скуловой;
• орбитальный;
• височный;
• подвисочный;
• крылонебные ямки;
• мягкого и твердого неба.

Вскрытие околочелюстного абсцесса подглазничного отдела (уровни 1,2,3 зубов) начинается с разреза слизистой оболочки по переходной складке и с раздвигания мышцы. Помимо этого, следует учесть, что классического дренирования целлофановой либо резиновой полоской порой недостаточно, так как в полости абсцесса гнойный очаг беспрерывно наполняется гнойным экссудатом. Данный процесс связан с ущемлением дренажной полоски сокращающими мимическими морщинами. Наиболее эффективным дренирование станет после применения перфорированной резиновой трубки узкого типа. Сложные клинические случаи вынуждают осуществлять вскрытие околочелюстного абсцесса через кожу.

Если хирургический разрез производят в зоне скулового отдела по нижнему краю со стороны кожного покрова, то учитывается вся область локализации гнойника, в том числе и соседние клетчаточные пространства. В данном случае рационально будет сделать широкое иссечение нижней части гнойного образования с одновременным использованием контрапертуры. Также применяют марлевые повязки и турунды с антисептическими, гипертоническими растворами.

Медикаментозное лечение обязательно, запущенные стадии околочелюстного абсцесса требуют комплексной терапии. При неактуальности хирургического вмешательства пациенту назначают прием антибиотиков, которые бывают как таблетированной формы, так и в виде инъекций.

Врачи настоятельно рекомендуют незамедлительно обращаться за квалифицированной помощью к стоматологам при первых же симптомах и признаках околочелюстного абсцесса, ведь при воспалении главную роль играет своевременное устранение гнойного очага и причинного зуба (при необходимости). После вскрытия нужно обеспечить отток экссудата. Все врачебные действия производят под общим обезболиванием, при этом учитываются особенности кровоснабжения, иннервация и структурные нюансы челюстно-лицевой области.

Парентерально или внутренне назначают следующее:

• антибиотики обширного спектра действия;
• противовоспалительные и обезболивающие средства (амидопирин, фенацетин, анальгин);
• сульфаниламидные препараты;
• общеукрепляющее и антигистаминное.

Во время лечения околочелюстных абсцессов больному важно обеспечить полноценное питание с дополнительным приемом витаминов, не следует забывать и об общей детоксикации организма с помощью большого количества жидкости. Процедура санации ротовой полости осуществляется только после окончательного устранения воспалительного процесса.

источник

Абсцесс околочелюстной — образование воспалительного гнойного очага в тканях челюстно-лицевой зоны лица. Проявляется локальной припухлостью, покраснением и флюктуацией (зыблением) кожи над очагом воспаления, асимметрией лица, затруднением и болезненностью глотания, явлениями интоксикации. Может развиться в разлитое воспаление – флегмону, с вовлечением в процесс окологлоточной и подглазничной области, шеи. Лечение всегда хирургическое – вскрытие и дренирование полости абсцесса.

Абсцесс околочелюстной – это ограниченный очаг гнойного воспаления тканей челюстно-лицевой зоны. При отсутствии лечения абсцессов начинается гнойный распад и гнойное расплавление соседних тканей.

Абсцесс вызывает стрептококковая и стафилококковая микрофлора, наиболее частой причиной являются заболевания зубов и воспалительные процессы в челюстно-лицевой зоне. Фурункулез, ангина, тонзиллит при хроническом течении осложняются околочелюстными абсцессами. Повреждения кожи и слизистой в области рта, занос инфекции во время стоматологических процедур могут спровоцировать абсцесс околочелюстной зоны.

Общие инфекционные заболевания, протекающие по типу сепсиса, в результате распространения микроорганизмов кровью и лимфой, вызывают множественные абсцессы в различных органах и тканях, в том числе и абсцессы околочелюстной зоны. Абсцесс околочелюстной зоны может возникнуть из-за травм лица. Во время военных действий и стихийных бедствий из-за отсутствия первой помощи, вывихи и переломы челюстей часто осложняются абсцессами. Околоверхушечные и перикоронарные очаги воспаления и пародонтальные карманы при обострениях могут спровоцировать абсцесс челюсти из-за резорбции костной ткани.

Формированию абсцесса предшествует зубная боль как при периодонтите. Надкусывание в пораженной зоне усиливает болевые ощущения. Далее присоединяется плотный отек с формированием болезненного уплотнения. Для абсцесса, развивающегося под слизистой оболочкой, характерна яркая гиперемия и выпячивание пораженного очага. Иногда отмечается асимметрия лица.

При отсутствии терапии ухудшается общее состояние пациента: повышается температура тела, наблюдается отказ от пищи. После самопроизвольного вскрытия абсцесса боль стихает, контуры лица принимают нормальные очертания, общее самочувствие стабилизируется. Но из-за благоприятных условий для микроорганизмов в полости рта, процесс хронизируется, поэтому его самопроизвольное вскрытие не говорит об излечении. При краткосрочных ослаблениях иммунной системы околочелюстные абсцессы обостряются. Возможно хроническое гноетечение из свищевых ходов, оно сопровождается неприятным запахом изо рта и заглатыванием гнойных масс. Происходит сенсибилизация организма продуктами распада, обостряются аллергические заболевания.

Для абсцессов дна полости рта характерна гиперемия в подъязычной зоне с быстрым образованием инфильтрата. Разговор и прием пищи становятся резко болезненными, отмечается гиперсаливация. Снижается подвижность языка, он слегка приподнимается кверху, чтобы не соприкасаться с формирующимся абсцессом. По мере увеличения припухлости, ухудшается общее состояние. При самопроизвольном вскрытии гной распространяется в окологлоточную область и шею, что ведет к возникновению вторичных гнойных очагов.

Абсцесс неба чаще возникает как осложнение периодонтита верхнего второго резца, клыка и второго премоляра. Во время формирования абсцесса наблюдается гиперемия и болезненность твердого нёба, после выбухания боль становится интенсивнее, прием пищи затрудняется. При самопроизвольном вскрытии гнойное содержимое распространяется на всю площадь твердого неба с развитием остеомиелита небной пластины.

Если возникает абсцесс щеки, то в зависимости от локализации и глубины, припухлость и покраснение могут быть более выражены с наружной стороны или со стороны слизистой полости рта. Болезненность очага умеренная, при работе мимических мышц боль усиливается. Общее состояние практически не страдает, но абсцесс щеки опасен распространением на соседние отделы лица еще до вскрытия гнойника.

Абсцесс языка начинается с болезненностью в толще языка, язык увеличивается в объеме, становится малоподвижным. Речь, жевание и глотание пищи резко затруднены и болезненны. Иногда при абсцессе может возникнуть чувство удушения.

Диагноз ставят на основании визуального осмотра стоматолога и жалоб пациента. Иногда в ходе опроса выясняется, что имели место быть фурункулы лицевой зоны, имеются хронические инфекционные заболевания. До визита к врачу рекомендуется принимать анальгетики, полоскать полость рта антисептическими растворами, самостоятельный прием антибиотиков недопустим. Конечной целью лечения является полная ликвидация инфекционного процесса и восстановление нарушенных функций в максимально короткий срок.

Схема лечения зависит от стадии заболевания, от вирулентности микроорганизма и от особенностей ответной реакции со стороны макроорганизма. Локализация абсцессов околочелюстной зоны, возраст пациента и наличие сопутствующих заболеваний существенно влияют на принципы лечения. Чем больше осложняющих факторов, тем интенсивнее должна быть терапия.

В период лечения абсцессов околочелюстной зоны рекомендуется соблюдать диету с преобладанием протертых супов и пюре. Если наблюдается стойкий отказ от пищи прибегают к внутривенному введению белковых растворов. При наличии сформировавшегося абсцесса показано его вскрытие с последующим дренированием полости. В остальных случаях прибегают к антибиотикотерапии, и только при ее нецелесообразности ставится вопрос о хирургическом лечении.

Антибиотики назначают в виде инъекций или в таблетированных формах, дополнительно проводят курс витаминотерапии. Показаны иммуностимуляторы и дезинтоксикационная терапия. Полоскание полости рта теплыми растворами фурацилина и соды снимает отечность и предотвращает распространение инфекции. При наличии ярко-выраженного болевого синдрома применяют анальгетики. При вовремя начатой комплексной терапии прогноз обычно благоприятный, выздоровление наступает в течение 6-14 дней.

источник

Одонтогенные абсцессы и флегмоны ЧЛО встречаются часто, так как они могут возникнуть при любом заболевании из группы одонтогенной инфекции — периодонтитах, периоститах, остеомиелитах, при ретенции и дистопии зубов, нагноившихся кистах, альвеолитах и др.

Абсцесс — это ограниченное гнойное воспаление мягких тканей.

Флегмона — разлитое гнойно-некротическое воспаление клетчаточных пространств, подкожножировой клетчатки, межфасциальных пространств и других мягких тканей. Различают гнойную, анаэробную или гнилостную флегмоны.

Возбудителем абсцессов и флегмон являются стафилококки, стрептококки, реже синегнойная палочка, кишечная палочка, анаэробы.

Распространение инфекции чаще происходит контактным путем, по протяжению либо с током лимфы.

Началу заболевания часто предшествует острая респираторная инфекция, грипп, ангина, переохлаждение, перегревание, стресс, анемия, удаление зуба, травма и др.

В клинике абсцессов и флегмон различают острую и подострую стадии. Острая стадия характеризуется нарастанием местных признаков воспаления (отек, гиперемия, боль, образование инфильтратов, нарушение функции), выраженными общими реакциями организма в виде лихорадки, повышения температуры, недомогания, головной боли, лейкоцитоза в крови. Если своевременного вскрытия гнойника не происходит (через свищ или хирургическим путем), инфекционно-воспалительный процесс может распространится на соседние анатомические области, в полость черепа, на глубокие клетчаточные пространства шеи, средостение. В связи с этим могут развиться такие осложнения, как тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, менингоэнцефалит, медиастинит, вторичный деструктивный остеомиелит челюстей, сепсис.

Лечение заключается в широком вскрытии и дренировании гнойного очага, иногда приходится делать несколько разрезов в ЧЛО, ежедневное промывание гнойной раны растворами антисептиков, пассивную и активную иммунизацию, введение десенсибилизирующей терапии и гормонотерапии, проведение дезинтоксикационной инфузионной терапии. Производится нормализация водно-солевого обмена.

Ежедневно необходимо следить за состоянием раны и общим самочувствием, артериальным давлением, температурой, диурезом, соблюдением личной гигиены. При стихании острых воспалительных проявлений назначают физиотерапевтическое лечение (электрофорез, УВЧ, СВЧ и др.).

Питание таких пациентов должно быть калорийным, щадящим, богатым витаминами.

В настоящее время известно несколько схем классификации флегмон ЧЛО. С точки зрения практической стоматологии целесообразно применять схему Евдокимова, построенную на топографо-анатомических принципах:

1. Абсцессы и флегмоны, локализующиеся в области верхней челюсти:
   • подглазничной области;
   • скуловой области;
   • орбитальной области;
   • височной ямки;
   • подвисочной и крылонёбной ямок.
2. Абсцессы и флегмоны, локализующиеся в области нижней челюсти:
   • подбородочной области;
   • щечной области;
   • подчелюстной области;
   • окологлоточного пространства;
   • крыловидно-челюстного пространства;
   • области околоушной слюнной железы и позадичелюстной ямки.
3. Абсцессы и флегмоны дна полости рта.
4. Абсцессы и флегмоны шеи (поверхностные и глубокие).

Абсцессы и флегмоны подглазничной области

Границы подглазничной области: верхняя — нижний край глазницы, нижняя — альвеолярный отросток верхней челюсти; внутренняя — край грушевидного отверстия; наружная — скулочелюстной шов.

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте 543 | 345 зубов, раны, инфекционно-воспалительные поражения кожи подглазничной области, занесение инфекции при инфицированной анестезии.

Симптомы: сильная пульсирующая боль, отек тканей подглазничной области, век, инфильтрат, определяющийся в области свода преддверия рта, болезненность при пальпации, флюктуация при созревании гнойника.

Абсцессы и флегмоны скуловой области

Границы скуловой области: верхняя — передненижний отдел височной области и нижний край глазницы; нижняя — передне-верхний отдел щечной области; передняя — скулочелюстной шов; задняя — скуловисочный шов.

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте 654 | 456 зубов, раны, инфекционно-воспалительные процессы кожи скуловой области, инфицирование при проведении инфильтрационной анестезии, распространение инфекции из щечной и подглазничной области.

Симптомы: инфильтрация тканей скуловой области, отек век, гиперемия кожи, флюктуация при нагноении, умеренная боль, ограниченное открывание рта, умеренная интоксикация.

Абсцессы и флегмоны глазницы

Границы области: стенки глазницы.

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции пародонта 543 | 345 зубов, раны, инфекционно-воспалительные поражения кожи и век, распространение инфекции по протяжению из гайморовой пазухи, подглазничной области, скуловой области, подвисочной и крыло-нёбной ямок.

Симптомы: выраженный отек век и коньюктивы; экзофтальм, ограниченное движение глазного яблока, диплопия, частичная или полная слепота, общая реакция в виде лейкоцитоза, повышения температуры, симптомов интоксикации.

Абсцессы и флегмоны щечной области

Границы области: верхняя — нижний край скуловой кости, нижняя — нижний край нижней челюсти, передняя — линия, соединяющая скулочелюстной шов с углом рта, задняя — передний край жевательной мышцы.

В этой области различают поверхностные и глубокие флегмоны и абсцессы (по отношению к щечной мышце).

Основные источники инфицирования: очаги инфекции в периодонте моляров и премоляров обеих челюстей, раны, инфекционно-воспалительные процессы по протяжению из подглазничной, скуловой и околоушно-жевательной областей.

Симптомы: инфильтрация тканей щечной области и век; гиперемия и напряжение кожи над инфильтратом; боль, усиливающаяся при пальпации инфильтрата и открывании рта; флюктуация в центре инфильтрата, общее состояние удовлетворительное, при глубоких флегмонах и абсцессах появляются местные признаки воспаления со стороны полости рта.

Абсцессы и флегмоны подвисочной области

Границы подвисочной ямки: верхняя — подвисочный гребень основной кости, нижняя — щечно-глоточная фасция, передняя — бугор верхней челюсти и скуловой кости, задняя — шиловидный отросток с прикрепляющимися к нему мышцами, наружная — внутренняя поверхность ветви нижней челюсти.

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте 87 | 78 зубов, инфицирование во время проводниковой анестезии у бугра верхней челюсти, распространение инфекции по протяжению из крыловидно-челюстного пространства, щечной области.

Симптомы: сильная боль в области инфильтрата, даже в покое, иррадиирующая в соответствующую половину головы, усиливающаяся при открывании рта; местные признаки воспаления выражены неярко из-за глубоко расположенного инфильтрата; отек мягких тканей выше и ниже скуловой дуги; в полости рта инфильтрат расположен в задних отделах свода преддверия рта, болезненный при пальпации; слизистая над ним гиперемирована; выражены симптомы интоксикации.

Абсцессы и флегмоны височной области

Границы височной области: верхняя и задняя — височная линия лобной и теменной кости, нижняя — подвисочный гребень основной кости, внутренняя — височная площадка, образованная лобной, височной, теменной и основной костями, наружная — скуловая дуга.

Различают поверхностные абсцессы и флегмоны, расположенные между кожей и височным апоневрозом, между височным апоневрозом и височной мышцей, и глубокие, находящиеся между височной мышцей и дном височной кости.

Основные источники и пути инфицирования: раны и инфекционно-воспалительные поражения кожи височной области, распространение инфекции из подвисочной ямки, щечной области, околоушно-жевательной области.

Симптомы: при поверхностной локализации гнойного очага появляется выраженный отек мягких тканей височной области, гиперемия кожи, боль, усиливающаяся при пальпации, флюктуация.

При глубоких флегмонах и абсцессах на первый план выходит сильная самопроизвольная боль, воспалительная контрактура челюсти, умеренный отек и гиперемия кожи, выражены симптомы интоксикации.

Абсцессы и флегмоны околоушно-жевательной области

Границы: верхняя — нижний край скуловой кости скуловой дуги, нижняя — нижний край тела нижней челюсти, передняя — передний край жевательной области, задняя — задний край ветки нижней челюсти.

Поверхностные флегмоны и абсцессы расположены между кожей и околоушно-жевательной фасцией и наружной поверхностью ветви нижней челюсти.

Глубокие абсцессы и флегмоны располагаются между жевательной мышцей и наружной поверхностью ветви нижней челюсти.

Основные источники и пути инфицирования: очаги одонтогенной инфекции в области третьих моляров, раны, инфекционно-воспалительные процессы кожи околоушно-жевательной области, распространение инфекции из щечной области, позадичелюстной, подчелюстной, околоушной слюнной железы.

Симптомы: при поверхностных абсцессах и флегмонах резкий отек мягких тканей околоушно-жевательной области, гиперемия кожи над инфильтратом, боль, усиливающаяся при пальпации и открывании рта, флюктуация, умеренная контрактура челюсти. При глубоких флегмонах и абсцессах — интенсивная боль при открывании рта и в покое, выраженная контрактура челюсти, отек мягких тканей умеренный, более выражены общие симптомы воспаления.

Абсцессы и флегмоны позадичелюстной области

Границы области: верхняя — наружный слуховой проход, нижняя — нижний полюс околоушной железы, передняя — задний край ветви нижней челюсти, задняя — сосцевидный отросток височной кости и грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, внутренняя — шиловидный отросток височной кости с прикрепленными к нему мышцами; наружная — околоушно-жевательная фасция.

Основные источники и пути инфицирования: раны и инфекционно-воспалительные поражения кожи позадичелюстной области, распространение инфекции из околоушно-жевательной области, подчелюстной, крыловидно-челюстного пространства, околоушной слюнной железы.

Симптомы: боль в позадичелюстной области, усиливающаяся при открывании рта, отек мягких тканей, напряжение и гиперемия кожи над инфильтратом, флюктуация, умеренная контрактура челюстей, общие признаки воспаления.

Абсцессы и флегмоны крыловидно-челюстного пространства

Границы: наружная — внутренняя поверхность ветви нижней челюсти и нижняя — отдел височной мышцы, внутренняя, задняя и нижняя — наружная поверхность медиальной крыловидной мышцы, верхняя — наружная крыловидная мышца, передняя — щечно-глоточный шов.

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции пародонта третьих моляров нижней челюсти, инфицирование во время проводниковой анестезии нижнелуночкового нерва, распространение инфекции с нёбных миндалин.

Симптомы: ограниченное открывание рта, боль в горле, усиливающаяся при глотании, при глубокой пальпации надчелюстной области можно выявить инфильтрат, гиперемия и отек слизистой оболочки полости рта в области крылочелюстной складки, тяжелое асептическое состояние, интоксикация.

Абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства

Границы: наружная — медиальная крыловидная мышца, внутренняя — боковая стенка глотки и мышца, поднимающая и натягивающая мягкое нёбо, передняя — межкрыловидная фасция, задняя — боковые фациальные отроги, идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки, нижняя — подчелюстная слюнная железа.

Основные источники и пути инфицирования: раны, инфекционно-воспалительные процессы слизистой оболочки глотки, распространение инфекции из крыловидно-челюстного пространства, подчелюстной области, подъязычной, околоушно-жевательной и позадичелюстной областей, со стороны нёбных миндалин.

Симптомы: боль в горле при глотании и в покое, затрудненное дыхание, выражен отек мягких тканей подчелюстной области, инфильтрат расположен глубоко, может пальпироваться в области угла нижней челюсти, болезненный, отек боковой стенки ротоглотки, зев асимметричен, общее состояние тяжелое, выражена контрактура нижней челюсти.

Абсцессы и флегмоны подъязычной области

Границы: верхняя — слизистая оболочка дна полости рта, нижняя — челюстно-подъязычная мышца, наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, внутренняя — подбородочно-язычная и подбородочно-подъязычная мышца.

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте зубов нижней челюсти, чаще в области премоляров и моляров, раны и инфекционно-воспалительные поражения слизистой подъязычной области, выводного протока подчелюстной слюнной железы.

Симптомы: боль в подъязычной области, усиливающаяся при глотании, разговоре, движении языка, пальпации. Характерен внешний вид пациента: рот полуоткрыт, вытекает слюна, изо рта исходит гнилостный запах. Открывание рта ограничено. Язык покрыт грязно-серым налетом, приподнят. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, отечна. Общее состояние средней тяжести.

Абсцессы и флегмоны подъязычной области

Флегмона дна полости рта. Флегмона дна полости рта — это разлитое гнойное воспаление тканей, расположенных выше и ниже мышечной диафрагмы дна полости рта (подъязычной и подчелюстной областей).

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте зубов нижней челюсти, раны, инфекционно-воспалительные поражения слизистой оболочки дна полости, кожи подбородочной области и подчелюстной области, позадичелюстного и окологлоточного пространства.

Симптомы: боль, усиливающаяся при глотании, разговоре, пальпации инфильтрата, затрудненное дыхание, вплоть до асфиксии, вынужденное положение пациента (он сидит, наклонив голову вперед, страдальческий вид, рот полуоткрыт, из него вытекает слюна, речь невнятная, изо рта исходит неприятный запах); инфильтрат разлитой, кожа над ним гиперемирована, напряжена, определяется флюктуация; ткани подчелюстной области отечны, зык приподнят, отечен, с серым налетом; слизистая дна полости рта гиперемирована. Общее состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации.

Абсцессы и флегмоны основания языка

Границы основания языка: верхняя — собственные мышцы языка, нижняя—челюстно-подъязычная мышца, наружная — подбородочно-подъязычная мышца, наружная — подбородочно-подъязычная мышцы правой и левой стороны.

Основные источники и пути инфицирования: очаги одонтогенной инфекции и в пародонте зубов нижней челюсти, раны и инфекционно-воспалительные поражения слизистой оболочки языка и дна полости рта, распространение инфекции из смежных областей.

Симптомы: боль сильная в области основания языка, усиливающаяся при глотании, разговоре, при пальпации; рот полуоткрыт, из него вытекает слюна, изо рта исходит зловонный запах; язык приподнят, отечен, с трудом перемещается в полости рта; речь и дыхание затруднены, инфильтрат располагается ближе к подъязычной кости, кожа над ним не изменена; общее состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации.

Гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта (ангина Женсуля—Людвига)

Заболевание встречается редко. Возбудителем является анаэробная инфекция в симбиозе с кишечной палочкой, стрептококками и др.

Заболевание характеризуется острым началом и тяжелой интоксикацией пациента, сопровождающееся быстро нарастающим отеком мягких тканей, который распространяется на верхние дыхательные пути и приводит к асфиксии. Температура тела повышена до 40-41°С, пульс 130-140 ударов в минуту, может развиться шок. В течение первых трех дней кожные покровы лица и шеи бледные, с землянистым оттенком, затем появляются характерные пятна бронзовой окраски. Инфильтрат болезненный и не имеет четких границ. В тканях развивается некроз, гноя нет. Общее состояние резко и прогрессивно ухудшается, развивается сепсис. Смерть пациента может наступить в результате интоксикации и гипоксии на фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности. Лечение комплексное — в условиях стационара.

Зубной врач должен уметь диагностировать абсцесс или флегмону, определить топографию локализации воспалительного процесса, оценить состояние пациента, выявить сопутствующие заболевания, своевременно направить пациента в гнойно-септическое отделение стационара. Предварительно зубной врач может провести общее лечение — назначить сердечные, десенсибилизирующие препараты, противовоспалительные препараты, анальгетики. При обтурации верхних дыхательных путей и нарастающем удушье зубной врач должен помочь стоматологу в проведении трахеотомии.

Зубной врач может принимать участие в лечении пациента в послеоперационном периоде в условиях поликлиники: орошение раны антисептиками, наложение лечебных повязок, проведение гигиенических мероприятий, проведение санации полости рта, профилактических мероприятий, санитарно-просветительской работы.

«Практическое руководство по хирургической стоматологии»
А.В. Вязьмитина

источник