Дата поступления: 16.04.2007.
Виды транспортировки: может идти.
Доставлен по экстренным показаниям.
Отмечается болезненная припухлость в подчелюстной области слева.
Со слов больного 12.04.07. амбулаторно удалены 36, 37 зубы. После чего начала нарастать припухлость слева, самостоятельно не лечился, обратился в поликлинику, откуда был направлен в клинику ЧЛХ ММА им. И.М.Сеченова.
Семейное положение – разведен.
Заболевания: гепатит, ВИЧ, сифилис, туберкулез — отр.
Вредные привычки: курит. Злоупотребление алкоголем, наркотическими веществами отрицает.
Аллергические реакции – отрицает.
Наследственность не отягощена.
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Рост 176. Телосложение нормостеническое.
Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. Костно-мышечная система без видимых патологий.
Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Жалоб нет. Границы сердца соответствуют норме. Аускультативные троны без изменений.
Пульс 90 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках.
Жалоб нет. Границы легких соответствуют норме. Дыхание везикулярное, хрипы не прослушиваются. Перкуторно звук легочный. ЧДД 18 в мин.
Жалоб нет. Язык влажный. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. Пальпаторно – мягкий.
Нижняя граница печени — по краю реберной дуги.
Стул регулярный, 1 раз в день, оформленный.
Жалоб нет. Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненно.
Жалоб нет. Поведение спокойное. Интеллект по возрасту. Ориентация в окружающем пространстве и во времени сокращена. Больной контактен, разговорная речь сохранена. Со стороны 12 пар черепных нервов отклонения не обнаружены. Слух и зрение в норме.
Реакция зрачков на свет живая, прямая, содружественная. Патологические неврологические симптомы не обнаруживаются.
Физиологические рефлексы сохранены.
Вегетативная нервная система: цвет кожи бледно-розовые, потоотделение в норме.
8 7 6 5 4 3 2 1 I 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 I 1 2 3 4 5 6 7 8
Конфигурация лица изменена за счет наличия припухлости в подчелюстной и щечной области слева. Кожа под припухлостью отечна, гиперемирована, в складку собирается с трудом, пальпаторно определяется наличие инфильтрата размером 5 см х 6 см, плотноэластической консистенции, болезненный симптом флюктуации положительный, открывание рта неограниченно, глотание умеренно болезненно.
Со стороны полости рта: слизистая полости рта бледно-розовой окраски, умеренно увлажнена прозрачной слюной.
Из лунок удаленных 36, 37 зубов гнойное отделяемое.
Переходная складка сглажена. Региональные лимфоузлы не увеличены.
Данные рентгенографии– на обзорной ортопантомограмме визуализируется разрежение костной ткани в проекции 36-37 зуба.
Одонтогенная флегмона подчелюстной области слева.
План обследования и лечение.
Клинико-лабораторное обследование в рамках МЭС
Оперативное лечение показано
Консервативное лечение комплексная противовоспалительная терапия
Показания к избранному методу лечения – наличие острого гнойного воспалительного процесса
Экстренное оперативное вмешательство – вскрытие флегмоны.
Биохимический анализ крови
Группа крови, резус фактор
Цефазолин 1,0 3 раза в день в\м
Супрастин 1 таблетка 2 раза в день
Трихопол 1 таблетка 3 раза в день
Т-нистатин 1 таблетка 3 раза в день
Поливитамин 3 раза в сутки
Лабораторные методы исследования.
Биохимический анализ крови. 17.04.07.
Общий белок 7,6 г\дл (норма 6,0-8,0)
Альбумин 3,7 г\дл (норма 3,5-5,0)
Глюкоза 106 мг\дл (норма 70-110)
Общий анализ крови. 17.04.2007.
Вскрытие флегмоны (16.04.2007.).
Вид обезболивания – местная анестезия.
Осложнения – без осложнений.
Другие виды лечения – комплексная противовоспалительная терапия.
Данное заболевание необходимо дифференцировать с другими воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области: флегмоной подбородочной области, дна полости рта, фурункулов, карбункулов, острого периодонтита или обострения хронического периодонтита, специфических воспалительных заболеваний (микозов), рожистого воспаления и злокачественных опухолей челюсти.
На основании данных осмотра (болезненная припухлость в подчелюстной области слева, Конфигурация лица изменена за счет наличия припухлости в подчелюстной и щечной области слева. Кожа под припухлостью отечна, гиперемирована, в складку собирается с трудом, пальпаторно определяется наличие инфильтрата размером 5 см х 6 см, плотноэластической консистенции, болезненный симптом флюктуации положительный, открывание рта неограниченно, глотание умеренно болезненно. Из лунок удаленных 36, 37 зубов гнойное отделяемое.), на основании данных анамнеза (12.04.07. амбулаторно удалены 36, 37 зубы. После чего начала нарастать припухлость слева), на основании данных клинико-лабораторрных методов исследования ставится диагноз:
Одонтогенная флегмона подчелюстной области слева.
Жалоб нет. Физиологические отправления, сон и аппетит в норме. По органам и системам без отрицательной динамики.
Местно: инфильтрат уменьшился в размерах, пальпаторно плотно-эластической консистенции, умеренно болезненный, кожные покровы незначительно гиперемированны. Операционная рана в стадии гидратации. Отделяемое гнойно-геморраческое в умеренном количестве.
Открывание рта не затруднено. Глотание безболезненное.
Произведено: рана промыта раствором а\с, дренаж заменен. Повязка с мазью левомеколь.
источник
- на шее, справа, область припухлости (8 х 5 см) с небольшой болезненностью
Начало и развитие заболевания ( anamnesis morbi ):
13 сентября пациент заметил, что на шее, справа, появилось безболезненное уплотнение, диаметром около 5 мм.
К 18 сент. уплотнение перешло в припухлость размером 3 х 1,5 см, без выраженных болезненных проявлений.
К 20 сент. припухлость увеличилась до 10 см. в диаметре.
21 сент. боли приняли тупой, ноющий характер и пациент обратился в поликлинику № 10, где ему назначили спиртовый компресс на область болезненноси.
К 23 сент. улучшений не наблюдалось и пациент вновь обратился в поликлинику, где ему выписали направление в Городскую больницу №3 в Отлеление челюстно-лицевой хирургии.
Диагноз направления: Абсцесс шеи, справа.
Диагноз поступления: Аденофлегмона верхнего шейного отдела справа.
В 16:25 больной поступил в ГБ №3 .
В 22:00 ему сделана операция: вскрытие флегмоны.
Анамнез жизни ( anamnesis vitae ):
- Период роста, направленность развития — рос и развивался нормально, от сверстников не отставал
- Перенесенные заболевания (острые инфекции, сифилис, гонорея, травмы, профессиональные болезни, аллергические заболевания ) — не страдал
- Вредные привычки — курилт с детства. Сейчас выкуривает 1\2 — 3\4 пачки сигарет в день. Употребляет очень крепкий чай, в среднем, через час.
- Условия питания (прежде и теперь) — достаточное, регулярное, горячее — 2 \ 4 раза в день
Аллергологический анамнез:
Аллергических реакций у больного и родственников не отмечалось.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ.
Рост — 178 см
Вес — 60 кг
Температура тела — 36.7 С
Положение – активное.
Телосложение – астеническое.
Состояние – удовлетворительное.
Состояние кожи — сухая, теплая, нормального цвета
Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований.
Выражение лица — нормальное
Лимфатические узлы — не увеличены
Череп — деформаций нет
Позвоночник — обычной конфигурации, болезненности остистых отростков при перкуссии нет
Суставы — деформаций нет, подвижность в полном обьеме, болезненности при движении нет
Походка — ровная, без пошатывания
Мышечная система — развита умеренно. Мышцы при ощупывании безболезненны.
ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ.
Форма грудной клетки — обычная
Частота дыхания — 18 в минуту
Движения грудной клетки при дыхании — симметричные
При перкуссии над симметричными участками легких перкуторный звук одинаковый ,легочной.
При аускультации над симетричными участками легких дыхательные шумы легочные, без патологических изменений
СЕРДЕЧНО — СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Осмотр грудной клетки, сосудов шеи — видимой пульсации нет
Перкуссия — границы сердца соответствуют норме
Аускультация — тоны сердца ясные, ритмичные, без патологических шумов
Пульс — 80 в минуту, удовлетворительного наполнения, напряжения, ритмичный
Полость рта — язык обложен грязно-желтым налетом.
— зубы покрыты темно-коричневым налетом,
Живот — нормальной формы, кожно- жировая складка -1.5 см
При поверхностной и глубокой пальпации болезненности не обнаружено
Пальпация печени безболезненна, край печени пальпаторно и перкуторно — по краю реберной дуги. Размеры по Курлову 10: 9: 8
Желудок — нижняя граница на 3 см выше пупка
ДПК — при пальпации безболезненна
Поджелудочная железа — не пальпируется
Все отделы толстого кишечника и сигмовидная кишка при пальпации безболезненны, метеоризма не наблюдается
СЕЛЕЗЕНКА — не пальпируется
МОЧЕ- ПОЛОВАЯ СИСТЕМА — без видимой патологии
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Реакция на окружающее — адекватная, без раздражительности
Головные боли, головокружение — не отмечено
Рефлексы ( кожные, сухожильные, со слизистых, зрачковые ) — сохранены, средней живости
Менингиальные симптомы — отсутствуют
Патологические рефлексы — отсутствуют
Координация движений — сохранена
В позе Ромберга — устойчив
Органы чувств: зрение, слух, обоняние — без отклонений
Щитовидная железа — не увеличена., признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза не выявлено
Внешних признаков патологии ЭС не выявлено
ДАННЫЕ ОБЬЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ
Справа в верхнем отделе шеи наблюдается область 5х8 см с легкой отечностью и гиперемией. В этой области имеются три разреза, параллельные телу нижней челюсти : первый — ниже угла нижней челюсти на 2 см, длнной 3 см.; второй — ниже тела нижней челюсти на 4 см, длинной 5 см.; третий — ниже второго на 3 см, длинной 3 см. Из разрезов выходит в небольшом количестве гнойно-некротическое отделяемое серого цвета.
При пальпации определяется пастозность измененных тканей.
Открывание рта — в полном обьеме ( не менее 5 см ).
Губы алого цвета, без трещин. Изъязвлений углов рта — нет.
Язык — обложен грязно-желтым налетом.
Слизистые оболочки полости рта — бледно-розового цвета, без дефектов.
Десны — бледно-розовые, разрыхленные,
Слюнные железы — не увеличены, безболезненны.
Зубы — покрыты темно-коричневым налетом , диффузное поражение кариесом на стадии пятна. Зубная формула:
Речь — обычная, без признаков дизартрии.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
На основании клинических симптомов, анализа субьективных данных и результатов параклинических исследований выставлен диагноз: Аденофлегмона верхней части шеи справа.
Субьективно: жалобы на отек, гиперемию, небольшую болезненность в верхней шейной области справа. До оперативного вмешательства держалась субфебрильная температура тела.
Обьективно: кожа шейной области справа отечна, гиперемирована. Пальпаторно — болезненность. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны.
Параклинически: 1. Повышенное СОЭ — 20 мм/ч
- Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Предшествующим заболеванию состоянием является лимфаденит. Это следует из того, что у пациента появилось болезненное увеличение шейного лимфатического узла , которое он связывает с переохлаждением и перенесенным ОРЗ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Аденофлегмону шейной области необходимо дифференцировать с остеогенной и одонтогенной флегмоной.
- Одонтогенная флегмона. Ее появление связано с воспалительным процессом в одном или нескольких зубах ( периодонтит , пульпит ), как правило, нижней челюсти. Наблюдается боль и подвижность зуба.
- Остеогенной флегмоне предшествует воспаление самого вещества кости ( остеомиелит ) нижней челюсти. Боль при перкуссии нижней челюсти. Сильная общая интоксикация организма , высокая температура тела.
У данного пациента все началось с появления безболезненного гороховидного образования, которое постепенно увеличивалось и перешло в разлитое уплотнение, размером 5 х 8 см. Однако, общее состояние больного оставалось удовлетворительным, без выраженной интоксикации, с субфебрильной температурой тела. — это говорит против остеомиелита. Интактные зубы — против одонтогенной инфекции.
Клиника заболевания наиболее соответствует
Окончательный клинический диагноз: Аденофлегмона верхней области шеи справа.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
- Оперативное вмешательство — вскрытие и дренирование флегмоны.
- Антибиотикотерапия. — пенициллин, сульфадиметоксин
- Противовоспалительная терапия — НПВС ( анальгин ).
- Десенсибилизирующая терапия — димедрол
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ крови: (24.09..98)
Общий анализ мочи:
Жалобы: отечность , гиперемия, болезненность в верхней шейной области справа. Субфебрильная температура тела.
В 22:00 произведена операция — вскрытие флегмоны.
Жалобы: легкая отечность , гиперемия в верхней шейной области справа.
Температура тела — нормальная. Хирургические разрезы заживают без осложнений. Пациент проходит курс назначенного лечения.
5 окт. Состояние пациента удовлетворительное, стабильное.
Жалобы: легкая отечность , гиперемия в верхней шейной области справа.
23 сент. пациент обратился в поликлинику № 10, ( отечное и болезненное увеличение в верхней шейной области справа и субфебрильная температуры тела), где ему выписали направление в Городскую больницу №3 в Отлеление челюстно-лицевой хирургии.
Диагноз направления: Абсцесс шеи, справа.
Диагноз поступления: Аденофлегмона верхнего шейного отдела справа.
В 16:25 больной поступил в ГБ №3 .
В 22:00 ему сделана операция: вскрытие флегмоны.
- пенициллин 500 тыс. ед 5 раз в день
- анальгин 50% — 0 3 раза в день
- димедрол 1% — 0 2 раза в день в течение 3 дней
- сульфадиметоксин — внутрь
В раннем постоперационном периоде осложнений не наблюдалось.
источник
Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева. Подчелюстной лимфаденит слева. Повышенный рвотный рефлекс — история болезни
Скачать
Заказать
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РФ
ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
Академическая история болезни
Группа крови и резус-фактор: B (III ) группа, Rh (-)
Профессия: студент III курса лицея № 4
Место жительства: г. Пенза, ул. Суворова
Дата и час поступления: 15.03.2007 , 1.15- 1.35
Кем направлен больной: стоматологический кабинет
Предварительный диагноз: Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева.
Клинический диагноз: Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева. Подчелюстной лимфаденит слева. Повышенный рвотный рефлекс.
Дата, время и название выполненной операции: Вскрытие и дренирование субпериостального абсцесса 15.03.2007, 1.15 — 1.40,
Аллергологический анамнез, переносимость антибиотиков: непереносимость на пенициллин
Предъявлены жалобы в момент поступления на острую боль в нижней челюсти слева, ноющие боли в подчелюстной области слева, отек на десне и в подчелюстной области слева, ассиметрию лица.
Жалобы на боли: постоянные, острые, интенсивные боли локализующиеся в нижней челюсти слева, а также ноющие боли в подчелюстной области слева.
Жалобы общего характера: слабость, недомогание, потеря аппетита, плохой сон, бессонница.
Жалобы, связанные с нарушением функции органов:
Со стороны сердечнососудистой системы тоны сердца приглушены; со стороны дыхательной и пищеварительной систем патологии не обнаружено.
3. История развития заболевания
Считает себя больным около двух дней, когда заболел зуб на нижней челюсти слева, появился отек, повышение температуры тела до 38С. Обратился за помощью в экстренный кабинет, где был осмотрен дежурным стоматологом-хирургом. Больной был госпитализирован в 16 хирургическое отделение ОКБ им. Н.Н. Бурденко. Данная госпитализация связана с вскрытием и дренированием субпериостального абсцесса. Цель госпитализации — обследование и оперативное лечение.
Родился в городе Пенза. Роды без особенностей. Родители здоровы. Климатические условия благоприятные. Образование общее. Является студентом III курса лицея № 4. Воспитывается в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. Питание регулярное, сбалансированное. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Эпидемиологический анамнез: отсутствие гепатита, туберкулеза, малярии, венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции. Гемотрансфузий не проводилось. В анамнезе имеет место хронический ринит. Повышенный рвотный рефлекс. Привит по календарю.
Семейный анамнез. Наследственность.
Наследственной предрасположенности нет.
Аллергологический анамнез: непереносимости на лекарственные препараты — пенициллин.
Страховой анамнез: инвалидности нет.
5. Объективное исследование больного
Общее состояние больного: средней тяжести
Состояние сознания: ясное, ориентирован в пространстве и времени
Положение пациента: активное
Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст.
Тип телосложения: нормостенический
Исследование кожи и слизистых оболочек:
Кожа чистая, бледно-розового цвета, эластичная, тургор кожи сохранен, умеренно влажная.
Кровоизлияний, расчесов, рубцов, «сосудистых звездочек», ангиом нет. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет
Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет.
Подкожная клетчатка: развитие подкожной жировой клетчатки умеренное, распределена равномерно. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча, лопатки, под ключицей — 2,5 см. Отеков нет. Подкожных опухолей нет, отеков нет. Локального патологического скопления жира не найдено.
При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение подчелюстных лимфатических узлов до 3 мм в диаметре, болезненные при пальпации, эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы — множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные, неподвижные. Другие лимфатические группы не пальпируются, что соответствует норме.
Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии, гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.
Осанка правильная. При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага.
Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей не наблюдается.
Осмотр: дыхание носом свободное, внешних деформаций носа нет. Герпетические высыпания отсутствуют. Охриплости и афонии не выявлено. Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.
Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.
Набухания и пульсации яремных вен нет.
Ограничений подвижности нет.
Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не
Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.
Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, ЧДД 16 в минуту.
Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Окружности грудной клетки составляют 82 см на выдохе и 88 см на вдохе.
Экскурсия нижнего края легких достаточная 5 см
Пальпация грудной клетки: болевых точек не обнаружено, голосовое дрожание проводится с одинаковой силой в симметричных участках грудной клетки. Грудная клетка эластичная, хруста и крепитации нет.
Перкуссия легких: перкуторный звук легочный над передними, боковыми и задними отделами легких, одинаковый над симметричными участками.
Гамма звучности сохранена.
Топографическая перкуссия легких:
Высота стояния верхушек легких
Ниже уровня седьмого шейного позвонка на 0,5 см с обеих сторон.
Ширина полей Кренига 7 см с обеих сторон
Нижняя граница легких по линиям
Остистый отросток 11 грудного позвонка
Аускультации легких: в клиностатическом и ортостатическом положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено, хрипов нет.
Осмотр сердечной области: при осмотре области сердца сердечного горба, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено.
Пальпация: верхушечный толчок в 5 межреберье на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии, положительный, ограничен, не усилен.
На 1,5 см от правого края груди
На уровне срединной линии тела
По левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье
На 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца
Границы сердца соответствуют норме
Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины.
Размеры сердца: поперечник 14 см, длинник 15 см.
Ширина сосудистого пучка 6.5 см.
Сердце имеет нормальную конфигурацию.
Аускультации сердца: ритм синусовый, в ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются приглушенные тоны сердца. Расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) не обнаружено. Первый тон выслушивается на верхушке сердца после длительной паузы, совпадает с пульсовой волной на сонной артерии, громче, ниже второго тона. Второй тон на основании сердца, где выше и громче первого тона, следует после короткой паузы. Тоны сердца приглушены.Шумы не выслушиваются.
Аорта не пульсирует. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, «пляски каротид», симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены.
Сосудистых звездочек и «caput medusae» нет. Венный пульс не определяется.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс аритмичен, частота 79 в минуту, дефицита нет, пульс напряженный, твердый, полный , равномерный по наполнению, скорый по форме. Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных артериях стопы.
При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на aa.carotis communis и aa.subclaviae, на других артериях тонов нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни шумы.
Артериальное давление ( столическое и диастолическое)
Правая рука 110 мм рт. ст. 70 мм рт. ст.
Левая рука 110 мм рт. ст. 70 мм рт. ст.
Пульсовое давление 40 мм рт. ст.
Ширина сосудистого пучка — 6 см
Почки и мочевыводящие пути: гиперемия, припухлость кожи, сглаживание контуров поясничной области отсутствуют, симптом Постернацкого отрицательный.
Левая и правая почки не пальпируются. Мочевой пузырь не определяется перкуторно.
Психоэмоциональная сфера: контакт с окружающими сохранен, память сохранена.
Зрение: одинаково обоими глазами; глазные щели нормальные, широкие, симметричные; положение глазных яблок в орбите нормальное; движение глазных яблок свободное; зрачки нормальной формы, величины, симметричны, содружественно, живо реагируют на свет; корниальный рефлекс сохранен. Лицо симметрично в покое и при движении. Слух сохранен с обеих сторон. Изменение объема движения языка не обнаружено.
Двигательная сфера: объемы движения рук и ног, походка сохранены, симптом Ромберга отрицательный.
Чувствительная сфера: болезненность по ходу нервных стволов отсутствует; поверхностная чувствительность (тактильная, болевая, температурная) сохранены, а в эпигастральной области повышена.
Менингиальные симптомы (симптом Кернига, ригидность затылка) отрицательны.
Язык обложен. Слюна густая и тягучая. Изо рта неприятный запах.
Живот нормальной округлой формы, симметричен. Не вздут, мягкий, безболезненный. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. сavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено.
При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что
подтверждается при аускульто-аффрикции. Шум плеска не определяется.
Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка
ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. Выслушивается периодическая перистальтика кишечника.
жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук.
Поверхностная пальпация живота: болезненности нет, умеренное напряжение мышц брюшного пресса, расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии и пупочного кольца отсутствуют, (-) симптом Щеткина- Блюмберга.
Глубокая пальпация живота (глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову — Стражеско):
Сигмовидная кишка расположена правильно в виде гладкого, плотноватого, безболезненного легко смещаемого цилиндра диаметром 3 см, урчания нет. Слепая кишка расположена правильно, диаметром 4 см, мягкой, эластичной консистенции, безболезненная, выявляется урчание.
Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, диаметр 6 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, легко и значительно смещается, урчания нет.
Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, диаметр 2,5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого, эластического валика, практически безболезненного. Привратник пальпируется в виде эластичного, косорасположенного безболезненного цилиндра, размером 2 см.
Печень и желчные пути: печень не выступает за край реберной дуги, эластичная, безболезненна при пальпации, край острый. Размеры по М.Г. Курлову: по правой срединно-ключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см.
Осмотр: выпячиваний и дефомации в области селезенки нет, по данным перкуссии — длинник -8 см, поперечник 6 см; не пальпируются.
Местные изменения (status lokalis).
При внешнем осмотре больного наблюдается незначительная ассиметрия лица за счет воспалительного отека мягких тканей нижней челюсти слева.
Пальпаторное исследование: при пальпации околочелюстные мягкие ткани уплотнены, болезненны, кожа с подлежащими тканями спаяна, с трудом собирается в складку, цвет изменен от интенсивно-розового до ярко-красного, температура тканей повышена. При пальпации отмечается болезненность и увеличение подчелюстных лимфатических узлов слева.
Обследование полости рта: открывание рта не ограничено. В полости рта 37 разрушен на 23, слизистая оболочка вокруг отечная, пальпация болезненная. Перкуссия 37 болезненная. Переходная складка в области 35,36,37 сглажена. Кровоизлияний, расчесов, рубцов, «сосудистых звездочек», ангиом нет. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет
Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет.
6. Предварительный диагноз
Предварительный диагноз: острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева.
Обоснование: диагноз поставлен на основании жалоб больного на острые, постоянные, интенсивные боли локализующиеся в нижней челюсти слева; данных анамнеза заболевания о том, что считает себя больным около двух дней, когда заболел зуб на нижней челюсти слева, появился отек, повышение температуры тела до 38С.; данных обьективного исследования — незначительная ассиметрия лица за счет воспалительного отека мягких тканей нижней челюсти слева. Открывание рта не ограничено. В полости рта 37 разрушен на 23, слизистая оболочка вокруг отечная, пальпация болезненная. Перкуссия 37 болезненная. Переходная складка в области 35,36,37 сглажена. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет.
При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага.
Общий анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография нижней челюсти.
8. Результаты лабораторного и инструментального исследования больного
Рентгенография нижней челюсти: На рентгенографии нижней челюсти слева — очаг деструкции костной ткани в области корней 37 с четким контуром, диаметр 1,0 см.
Общий анализ крови: 15.03.07
Микроскопический анализ мочи: 15.03.07
Клинический диагноз: острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева. Подчелюстной лимфаденит слева. Повышенный рвотный рефлекс.
Обоснование: Клинический диагноз поставлен на основании жалоб больного на острые, постоянные, интенсивные боли локализующиеся в нижней челюсти слева, а также ноющие боли в подчелюстной области слева; данных анамнеза заболевания о том, что считает себя больным около двух дней, когда заболел зуб на нижней челюсти слева, появился отек, повышение температуры тела до 38 С.; данных обьективного исследования — незначительная ассиметрия лица за счет воспалительного отека мягких тканей нижней челюсти слева. Открывание рта не ограничено. В полости рта 37 разрушен на 23, слизистая оболочка вокруг отечная, пальпация болезненная. Перкуссия 37 болезненная. Переходная складка в области 35,36,37 сглажена. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет. При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага и увеличение подчелюстных лимфатических узлов слева, а также результатов проведенного лабораторно-инструментального исследования (повышение СОЭ, лейкоцитоз), данных рентгенографии нижней челюсти: на рентгенографии нижней челюсти слева — очаг деструкции костной ткани в области корней 37 с четким контуром, диаметр 1,0 см.
10. План и методы лечения больного.
1. Клинико-лабораторное обследование.
2. Вскрытие и дренирование субпериостального абсцесса, удаление 37 зуба под наркозом.
3. Медикаментозная терапия.
11. Предоперационный эпикриз.
На операцию 15.03 2007 подготовлен больной Шкодин Евгений Игоревич с диагнозом острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева. Подчелюстной лимфаденит слева. Повышенный рвотный рефлекс.
Больной был госпитализирован в экстренном порядке 15.03.2007. Диагноз поставлен на основании жалоб больного на острые, интенсивные боли локализующиеся в нижней челюсти слева; данных анамнеза заболевания о том, что считал себя больным около двух дней, когда заболел зуб на нижней челюсти слева, появился отек, повышение температуры тела до 38С; данных обьективного исследования — незначительная ассиметрия лица за счет воспалительного отека мягких тканей нижней челюсти слева. Открывание рта не ограничено. В полости рта 37 разрушен на 23, слизистая оболочка вокруг отечная, пальпация болезненная. Перкуссия 37 болезненная. Переходная складка в области 35,36,37 сглажена. При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага, а также результатов проведенного лабораторно-инструментального исследования (повышение СОЭ, лейкоцитоз), данных рентгенографии нижней челюсти: на рентгенографии нижней челюсти слева — очаг деструкции костной ткани в области корней 37 с четким контуром, диаметр 1,0 см.
Поставленный диагноз является абсолютным показанием к операции.
Планируется под местной анестезией провести вскрытие и дренирование субпериостального абсцесса. Группа крови B (III ), Rh (-)
Согласие больного на операцию получено.
Дата: 15.03.2007 Начало: 1:15 Конец: 1:40
Операция: Вскрытие и дренирование субпериостального абсцесса, удаление 37 зуба под наркозом.
Вид обезболивания: местная анестезия, лидокаин 2% — 4,0
Описание операции: вскрыт и дренирован субпериостальный абсцесс нижней челюсти слева от 37 зуба. Внеротовые разрезы проводят под местным обезболиванием лидокаин 2% — 4,0. Разрез проводится параллельно нижнему краю нижней челюсти и ниже его на 1,5-2 см. В полость абсцесса вводят порошки антибиотика. Рану зашивают послойно, на кожу накладывают швы полиамидной нитью. Между швами оставляют дренаж, который удаляют на следующий день после операции Выполнена попытка удаления 37 зуба. В связи с повышенным рвотным рефлексом удаление отложено.
. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, мягкий при пальпации. Отмечает болезненность в области операционной раны. Диурез адекватный.
Окружающие ткани гиперемированы.
Режим палатный. Обильное питье, полноценное питание с высоким содержанием белков и витаминов. После еды туалет полоти рта.
Sol. Linkomycini hydrohloridy 30% — 1 ml
S. По 1 мл 2 раза в сутки вм.
S. По 1 таб. 4 раза в сутки.
S. По 1 таб. 3 раза в сутки.
Витамин С, лимонник китайский, общее кварцевое облучение 6 раз каждые 2 дня, УФО в аритмической дозе по 7 мин. при выходной мощности 10 Вт.
1. для жизни: благоприятный
2. для полного выздоровления: благоприятный
3. для восстановления трудоспособности: благоприятный
Общее оздоровление организма, коррекция иммунитета.
Больной ————————— 20.01.1988 года рождения 15.03.07 поступил в ОКБ им. Н.Н. Бурденко в 16 хирургическое отделение с жалобами на постоянные, острые, интенсивные боли локализующиеся в нижней челюсти слева, а также ноющие боли в подчелюстной области слева.
В ОКБ им. Н.Н. Бурденко в 16 хирургическом отделении проведены следующие диагностические приемы: опрос, объективное исследование, ОАК, ОАМ, рентгенография нижней челюсти. На основе полученных данных был выдвинут окончательный диагноз: Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева. Подчелюстной лимфаденит слева. Повышенный рвотный рефлекс.
Проведено вскрытие и дренирование субпериостального абсцесса нижней челюсти слева, удаление 37 зуба под наркозом.
Назначена антибактериальная терапия.
Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Заживление раны первичное.
Больной выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
источник
ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМ ПОКАЗАНО УДАЛЕНИЕ ЗУБА И ДРУГИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ
МАНИПУЛЯЦИИ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Часть 1. Поликлиническое
Обслуживание
Пример № 1. Обострение хронического
Периодонтита
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на боль в области верхней челюсти слева и при накусывании на 27.
История заболевания. 27 ранее лечен по поводу хронического пульпита, периодически беспокоил. Два дня назад 27 заболел вновь, появилась болезненность в области верхней челюсти слева, боль при накусывании на 27 нарастала. В анамнезе — грипп, аппендицит.
Местные изменения. При внешнем осмотре изменений не определяется. Поднижнечелюстные лимфатические узлы слегка увеличены слева, безболезненны при пальпации. Рот открывается свободно. В полости рта: 27 под пломбой, в цвете изменен, перкуссия болезненна. На десне с вестибулярной стороны в области проекции верхушек корней 27 определяется небольшой отек слизистой оболочки, пальпация этой области слегка болезненная.
На рентгенограмме: небный корень у 27 запломбирован до уровня физиологического верхушечного отверстия, щечные корни — на 1/2 их длины. У верхушки переднего щечного корня имеется разрежение костной ткани с нечеткими контурами.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Обострение хронического периодонтита 27».
Варианты записи произведенных манипуляций
при обострении хронического периодонтита:
A) Под туберальной и небной анестезиями 2% раствором лидокаина — 5 мл (или указать другой анестетик) с 0,1% раствором адреналина гидрохлорида — 2 капли (или без него) произведено удаление 27, выполнен кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.
Б) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анестетики, см. запись выше, указать наличие вазоконстриктора — адреналин, либо его отсутствие) произведено удаление 27, кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.
В случаях выполнения манипуляций на других зубах, например 24 и 22:
B) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анестетики, см. запись выше, указать наличие адреналина) произведено удаление 24. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.
Г) Под инфраорбитальной и небной анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина), произведено удаление 24. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови. Д) Под инфильтрационной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина), произведено удаление 22. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови. Е) Под инфраорбитальной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина), произведено удаление 22. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.
Пример № 2. Острый гнойный периодонтит
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на острую боль в области 34, отдающую в ухо, боль при накусывании на 34, ощущение «выросшего» зуба. Общее состояние удовлетворительное, перенесенные заболевания: пневмония, детские инфекции.
История заболевания. Около года назад впервые появилась боль в 34, особенно ночью. Больной к врачу не обращался; постепенно боль стихла. Сутки назад 34 вновь заболел, больной обратился к врачу.
Местные изменения. При внешнем осмотре изменений не обнаружено. Подподбородочные лимфатические узлы незначительно увеличены, при пальпации подвижные и безболезненные. Рот открывается свободно. В полости рта: 34 — имеется глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, 34 незначительно подвижен, перкуссия болезненная. Слизистая оболочка десны в области 34 слегка гиперемирована, отечна. При проведении ЭОД зуб на токи свыше 100 мка не реагирует.
На рентгенограмме 34: изменений в периапикальных тканях нет.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Острый гнойный периодонтит 34».
Варианты записи произведенных манипуляций
при остром гнойном периодонтите:
А) Под мандибулярной и инфильтрационной анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина), произведено удаление 34, кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови. Б) Под торусальной анестезией (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление 34. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.
В случаях выполнения манипуляций на других зубах, например 31 и 12:
В) Под двусторонней манднбулярной анестезией (анестетики см. выше, указать использование адреналина), произведено удаление 31. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.
Г) Под инфильтрационной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) удален 12. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.
Пример № 3. Острый гнойный периостит
Верхней челюсти
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на припухлость щеки справа, боль в этой области, повышение температуры тела до 38°С. Перенесенные и сопутствующие заболевания: язвенная болезнь 12- перстной кишки, колит.
История заболевания. Пять дней назад появилась боль в 14, через два дня появилась припухлость в области десны у этого зуба, а затем — в щечной области. Больной к врачу не обратился, прикладывал к щеке грелку, делал теплые внутриротовые содовые полоскания, принимал анальгин, однако боль нарастала, припухлость увеличивалась, и больной обратился к врачу.
Местные изменения. При внешнем осмотре определяется нарушение конфигурации лица за счет припухлости в щечной и подглазничной областях справа. Кожа над ней в цвете не изменена, безболезненно собирается в складку. Поднижнечелюстные лимфатические узлы справа увеличены, слегка уплотнены, слабоболезненные при пальпации. Рот открывается свободно. В полости рта: 14 — коронка разрушена, перкуссия умеренно болезненная, подвижность П степени. Из-под десневого края 14 выделяется гной. Переходная складка в области 13,15,14, значительно выбухает, при пальпации болезненная, определяется положительный симптом флюктуации.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «острый гнойный периостит верхней челюсти справа в области 15,14,13».
Пример № 4. Острый гнойный периостит
Нижней челюсти
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на припухлость в области нижней губы и подбородка, резкую боль в переднем отделе нижней челюсти и боль при накусывании в области 32, общую слабость, отсутствие аппетита, повышение температуры тела
История заболевания. После переохлаждения, неделю тому назад появилась самопроизвольная боль в области 32, который ранее был лечен, боль при накусывании на зуб. На третий день от начала заболевания боль в зубе несколько уменьшилась, но появилась припухлость мягких тканей в области нижней губы, которая постепенно увеличивалась. Лечение больной не проводил. В поликлинику обратился на 4-й день заболевания.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: грипп, ангина, непереносимость пенициллина.
Местные изменения. При внешнем осмотре определяется припухлость мягких тканей в области нижней губы и подбородка слева, мягкие ткани его в цвете не изменены, собираются в складку свободно. Подподбородочные лимфатические узлы слегка увеличены, слабоболезненные при пальпации. Открывание рта не затруднено. В полости рта: переходная складка в области 31,32,33 сглажена, слизистая оболочка ее отечна и гиперемирована. При пальпации определяется болезненный инфильтрат в этой области и положительный симптом флюктуации. Коронка 32 частично разрушена, перкуссия слабоболезненная, отмечается подвижность I степени. Перкуссия 31 и 33 безболезненная.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Острый гнойный периостит нижней челюсти в области подбородка слева».
Вариант записи хирургического вмешательства по поводу острого гнойного периостита челюстей:
Под мандибулярной (торусальной, инфильтрационной) анестезией (анестетик см. выше, указать наличие адреналина) произведен разрез по переходной складке в области (указать формулу зубов) длиной 2 см (3 см) до кости. Получен гной. Рана дренирована резиновой полоской. Назначено (указать медикаментозные средства, выписанные больному, их дозировку).
Больной нетрудоспособен с_______________ по____________________ , выдан больничный лист №_________________________ . Явка_______________________________________________ (указать число) на
Вариант записи дневника перевязки больного после внутриротового разреза по поводу острого гнойного периостита челюсти:
Состояние больного удовлетворительное (или средней тяжести). Отмечает улучшение (или ухудшение, или изменений нет). Боль в области челюсти уменьшилась (или усилилась, остается такой же).
При осмотре: припухлость мягких тканей в области подбородка (щеки) уменьшилась, рот открывает свободно, в полости рта: из раны выделяется небольшое количество гноя. Рана промыта 3% раствором перекиси водорода (или раствором фурацилина в разведении 1: 5000). В рану введена резиновая полоска (или: рана дренирована резиновой полоской). Наложена вазелиновая повязка на область щеки (подбородка). Назначена УВЧ-терапия на область подбородка (или верхней челюсти) № 7 по 10 мин.
Пример № 5. Небный абсцесс
Варианты записи местных изменений:
Жалобы на боль в области твердого неба слева пульсирующего характера и наличие припухлости на твердом небе. Боль усиливается при прикосновении к припухлости языком.
История заболевания. Три дня назад появилась самостоятельная боль в ранее леченом 24, боль при накусывании на этот зуб и ощущение «выросшего зуба». Затем боли в зубе уменьшились, но появилась болезненная припухлость на твердом небе, которая постепенно увеличивалась в размерах.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь П ст., кардиосклероз.
Местные изменения. При внешнем осмотре — конфигурация лица не изменена. При пальпации определяется увеличение поднижнечелюстных лимфатических узлов слева, которые безболезненны. Открывание рта свободно. В полости рта: на твердом небе слева соответственно 23,24 имеется овальной формы выбухание с довольно четкими границами, слизистая оболочка над ним резко гиперемирована и отечна. В центре выбухания при пальпации определяется положительный симптом флюктуации. Коронка 24 частично разрушена, имеется глубокая кариозная полость. Перкуссия 24 болезненная. На рентгенограмме 24 отмечается кистогранулема в области 24.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Острый гнойный периостит верхней челюсти с небной стороны слева (небный абсцесс)».
Вариант записи произведенных манипуляций при
небном абсцессе:
Под небной и резцовой анестезиями (указать анестетик) произведено вскрытие абсцесса твердого неба с иссечением мягких тканей в виде лоскута слизистой оболочки треугольной формы до кости в пределах всего инфильтрата, получен гной.
Рана дренирована резиновой полоской. Назначена медикаментозная терапия (указать какая).
Больной нетрудоспособен с______________________________________ по_____________________________________________________________________ , выдан больничный лист №_________________________________________________ . Явка___________________________________________________________________ (указать
Вариант записи ведения дневника при небном
Состояние удовлетворительное. Отмечает уменьшение боли в области послеоперационной раны. Температура тела в пределах 37,3°С. Рот открывает свободно. В полости рта: после удаления дренажа из раны выделение гноя не обнаружено. Рана промыта 3% раствором перекиси водорода. Ранее назначенное медикаментозное лечение продолжать.
Явка_________________ (указать число) на перевязку.
Пример № 6. Острый гнойный одонтогенный
Остеомиелит нижней челюсти
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на стреляющие, сверлящие боли в области всей половины нижней челюсти справа, общую слабость, повышение температуры тела до 39°С, ознобы, потливость, неприятный запах изо рта.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: практически здоров.
История заболевания. Пять дней назад появились боли в ранее леченом 46, боль при накусывании на этот и рядом стоящие зубы, припухлость десны и щеки справа. Ночью был озноб, утром обратился к врачу. Зуб был удален, однако улучшения не наступило. Нарастала боль в челюсти и общая слабость, появилось онемение кожи нижней губы справа, неприятный запах изо рта. Припухлость мягких тканей увеличилась, повысилась температура тела.
Местные изменения. При внешнем осмотре определяется значительная припухлость в поднижнечелюстной и щечной областях справа, кожа над ней гиперемирована, напряжена, в складку не собирается. Пальпация мягких тканей болезненна. Болевая чувствительность кожи нижней губы и подбородка справа снижена. Пальпация основания нижней челюсти справа резко болезненная. В полости рта: слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти в области 45,46,47 с вестибулярной и язычной сторон отечна и гиперемирована. Перкуссия 45,46,47 резко болезненная, зубы подвижны. Определяется выбухание по переходной складке в области 47,46,45 с вестибулярной стороны, инфильтрация мягких тканей альвеолярной части в области этих зубов с язычной стороны. Из лунки удаленного 46 выделяется гной.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Острый гнойный одонтогенный остеомиелит нижней челюсти справа, воспалительный инфильтрат в поднижнечелюстной и щечной областях справа».
Вариант записи хирургического вмешательства по поводу острого одонтогенного остеомиелита нижней челюсти:
Под торусальной анестезией (указать анестетик) произведен разрез по переходной складке до кости в области 45,46,47, получен гной. Также произведен разрез до кости в области альвеолярной части с язычной стороны в пределах этих зубов, гной не получен, получена застойная кровь. Раны дренированы резиновыми полосками.
Назначена медикаментозная терапия (указать какая). Больной нетрудоспособен с _____________________________________________________ по________________ _______________________________________________________ выдан больничный лист №_________________________________________________ . Явка_______________________________________________________ (указать число) на
Вариант записи ведения дневника при остром одонтогенном остеомиелите нижней челюсти:
Состояние удовлетворительное. Отмечает уменьшение боли в области нижней челюсти. Температура тела уменьшилась до 37,5°С. Рот открывает свободно. В полости рта: после удаления дренажа из раны получено небольшое количество гноя. Рана промыта 3% раствором перекиси водорода (или другим анестетиком), дренирована резиновой полоской.
Ранее назначенное медикаментозное лечение продолжать.
Явка (указать число) на перевязку
Пример № 7. Одонтогенная кистогранулема
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на периодически появляющуюся боль в области 12. Зуб ранее лечен с пломбированием канала. Считает себя практически здоровым.
Местные изменения. При внешнем осмотре — конфигурация лица не нарушена. Поднижнечелюстные лимфатические узлы не пальпируются. Рот открывает свободно. В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. При осмотре и пальпации альвеолярного отростка верхней челюсти с вестибулярной стороны определяется незначительное выбухание тканей в области проекции верхушки 12. Перкуссия 12 безболезненная, зуб изменен в цвете, имеется пломба.
На рентгенограмме в области верхушки 12 имеется разрежение костной ткани округлой формы с четкими контурами, диаметром 0,6 см. Канал 12 запломбирован цементом на 2/3.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Кистогранулема в области 12».
Вариант записи операции резекции верхушки корня:
Под инфраорбитальной (или инфильтрационной) и резцовой анестезиями (указать анестетик и раствор адреналина, если таковой применяется) произведен полуовальный (или трапециевидный) разрез мягких тканей альвеолярного отростка до кости на уровне 11,12,13. Сформирован лоскут, основанием обращенный к переходной складке.
Отслоен слизистонадкостничный лоскут в области (указать формулу зубов). Обнаружена узура в компактной пластинке альвеолярного отростка (если таковая имелась), которая расширена бором. Обнажена верхушка корня 12 вместе с гранулемой, произведена резекция верхушки корня 12 с помощью фиссурного бора, которая затем удалена кюретажной ложкой вместе с кистогранулемой. Выступающая часть корня сглажена фрезой до дна костной полости. В рану введен порошок стрептоцида (или другое вещество — указать, какое). Лоскут уложен на место и фиксирован узловыми кетгутовыми швами. На область верхней губы наложена давящая повязка. Назначена медикаментозная терапия (указать какая). Больной нетрудоспособен с по , выдан больничный лист № . Явка
______ (указать число) на перевязку.
Пример № 8. Полуретенция и дистопия зубов
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на периодическую боль в области нижней челюсти слева и затрудненное открывание рта. Перенесенные и сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, непереносимость пенициллина.
История заболевания. Больным себя считает около 1 года. В феврале впервые почувствовал появление болезненной припухлости десны в области 37 и некоторое затруднение при открывании рта. Обратился в районную поликлинику, где проводилось лечение: 5 сеансов УВЧ-терапии на область угла нижней челюсти слева, принимал внутрь сульфадиметоксин по схеме, делал ванночки с питьевой содой. Указанные выше явления стихли, направлен на консультацию в областную поликлинику.
Местные изменения. При внешнем осмотре — конфигурация лица не нарушена, при пальпации определяется увеличенный до 1,5 см в диаметре, безболезненный, подвижный поднижнечелюстной лимфатический узел слева. Открывание рта свободное, безболезненное. В полости рта: слизистая оболочка преддверия рта бледно-розового цвета, достаточно увлажнена. Отмечено, что 38 прорезался двумя дистальными буграми и смещен (наклонен) в сторону 37.
На боковой рентгенограмме нижней челюсти определяется: 38 наклонен в сторону 37, медиальными буграми прилежит к дистальному корню 37.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: « Полуретенция и дистопия 38».
Вариант записи операции сложного удаления зуба
Под мандибулярной и инфильтрационной (или торусальной) анестезией (указать вид анестетика) произведен углообразный разрез и отслоен слизисто-надкостничный лоскут в области 37,38. Бором трепанирована компактная пластинка костной ткани альвеолы в области 38 с вестибулярной и ретромолярной сторон. Костная ткань удалена бором с полным выделением коронки 38 и частично — его корня с вестибулярной стороны. Зуб вывихнут элеватором и удален щипцами. Рана промыта 3% раствором перекиси водорода, в нее засыпан порошок белого стрептоцида (или введено другое лекарственное вещество — указать, какое). Лоскут уложен на место, рана ушита узловыми кетгутовыми швами наглухо. В рану по переходной складке в области 37-38 с вестибулярной стороны введена резиновая полоска. Наложена давящая повязка на область угла нижней челюсти слева.
Больной нетрудоспособен с_________________________________________________________________ по_________________________________________________________________ , выдан
больничный лист №_______________________________________________ . Назначена медикаментозная терапия (указать какая). Явка ________________________ (указать
Пример № 9. Перикоронит
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на боль в области 37 и 38, боль при глотании, затрудненное открывание рта и прием пищи.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: ангина, аллергические реакции отрицает.
История заболевания. Боль и затрудненное открывание рта возникли два дня назад, постепенно нарастают. Прием внутрь анальгетиков улучшения не принес и больной обратился к врачу.
Местные изменения. При внешнем осмотре определяется небольшая припухлость в левой поднижнечелюстной области за счет отека тканей. Кожа над припухлостью в цвете не изменена, в складку собирается хорошо. При пальпации определяются увеличенные (до 2 см в диаметре), уплотненные, болезненные, ограниченно подвижные поднижнечелюстные лимфатические узлы слева. Открывание рта ограничено (2 см между центральными резцами), болезненно. В полости рта: слизистая оболочка в ретромолярной области, передней небной дужки слева и по переходной складке слева в области 37 — отечна, гиперемирована. В области 38 имеется «капюшон» слизистой оболочки, из-под которого выделилась капля гноя, 38 прорезался медиальными буграми. Пальпация тканей в области 38 резко болезненная. Миндалины не увеличены. Ткани в области челюстно-язычного желобка слева свободны. На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции слева определяется правильное положение 38 в зубном ряду, патологических изменений костной ткани в области 38 не отмечается.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Перикоронит в области 38».
Вариант записи операции рассечения капюшона:
Под мандибулярной (торусальной) и инфильтрационной анестезиями (указать анестетик) рассечен в ретромолярной области над коронкой 38 и до кости через середину «капюшона». Края образовавшихся мягкотканных лоскутов раздвинуты, получено немного гноя, рана промыта раствором фурацилина в разведении 1: 5000 (или другим антисептиком — указать, каким), в нее введен йодоформный тампон.
Больной нетрудоспособен с_______ по_____________________________ . Выдан больничный лист №________________ . Назначена медикаментозная терапия
(указать какая). Явка________________________________ (указать число) на перевязку.
Вариант записи операции иссечения капюшона:
Под мандибулярной (торусальной) и инфильтрационной анестезиями (указать анестетик) произведено иссечение мягких тканей в области 38, коронка зуба полностью освобождена от слизистой оболочки. Рана в дистальном отделе 38 прикрыта йодоформным тампоном.
Больной нетрудоспособен с ________________________________________________________________________ по__________________________________________________________________________ , выдан
больничный лист №___________________________________ . Назначена медикаментозная
терапия (указать какая). Явка___________________________________________________________________ (указать число) на перевязку.
Вариант записи ведения дневника после иссечения
или рассечения капюшона:
Состояние удовлетворительное. Температура тела 37,5°С. Отмечает боль при открывании рта и глотании. При осмотре снаружи — изменений не отмечается. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, безболезненны. Рот открывает на 1,5 см между резцами. При насильственном разведении челюстей установлено, что йодоформная турунда хорошо фиксирована в области коронки зуба мудрости, мягкие ткани в области зуба гиперемированы, отечны. Турунда туширована 3% настойкой йода. Медикаментозное лечение продолжать, явка______________________________________________________________________ (указать число) на перевязку.
Железы нижней губы
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на образование шаровидной формы в области нижней губы справа, которое не болит, но мешает при приеме пищи. Перенесенные и сопутствующие заболевания: грипп, ангина.
История заболевания. Около 3 месяцев назад во время еды пациент прикусил нижнюю губу. Через несколько дней после этого заметил появление небольшого образования в толще нижней губы справа, которое постепенно увеличивается, не болит, но мешает при еде. Обратился к врачу.
Местные изменения. При внешнем осмотре отмечается небольшое изменение конфигурации лица за счет припухлости в области нижней губы справа. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта свободное, безболезненное. В полости рта: слизистая оболочка бледно- розового цвета, достаточно увлажнена. На внутренней поверхности нижней губы справа определяется образование округлой формы диаметром 0,7 см, по окраске отличающееся от окружающей слизистой оболочки. При бимануальной пальпации в толще нижней губы справа определяется округлой формы образование, мягкоэластической консистенции, безболезненное, подвижное.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Ретенционная киста малой слюнной железы нижней губы».
Вариант записи операции удаления ретенционной
кисты нижней губы:
Под инфильтрационной анестезией (указать анестетик) двумя полуовальными сходящимися разрезами рассечена слизистая оболочка нижней губы справа над образованием. С помощью кровоостанавливающего зажима «Москит», ножниц и скальпеля ретенционная киста выделена из окружающих тканей и удалена, по ходу операции произведен гемостаз. Рана ушита узловыми кетгутовыми швами. Наложена давящая повязка на область нижней губы. Больной нетрудоспособен с________________________________________________________________________ по_________________________________________________________________________ , выдан
больничный лист №________________________________________ . Явка___________
Вариант записи ведения дневника после операции удаления ретенционной кисты:
Состояние удовлетворительное. Жалобы на небольшую боль в области нижней губы. Швы хорошо фиксируют края раны, в этой области отмечается небольшой послеоперационный отек мягких тканей. Область швов обработана 1% настойкой йода. Явка__________________________________________________________________ (указать число) на перевязку.
Пример № 11 .Папиллома языка
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на наличие новообразования на кончике языка, мешающее при приеме пищи, иногда кровоточит при его травмировании пищей. Перенесенные и сопутствующие заболевания: практически здоров, аллергические реакции отрицает.
История заболевания. Пациент заметил появление новообразования на кончике языка около 3 месяцев назад, когда был сделан мостовидный протез в области 44-33.
Отмечает постепенный рост новообразования.
Местные изменения. При внешнем осмотре нарушения конфигурации лица не отмечено. Регионарные поднижнечелюстные и подподбородочные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта свободное, безболезненное. В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. На кончике языка имеется новообразование размером 0,5 см в диаметре, на узкой ножке. При пальпации — мягкое, безболезненное, подвижное. На слизистой оболочке новообразования имеются бахромчатые выросты, едва заметные при осмотре.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Папиллома языка».
Вариант записи операции иссечения доброкачественного новообразования языка (папилломы, фибромы и др.):
Под мандибулярной (или инфильтрационной, язычной) анестезией (указать анестетик) двумя полуовальными сходящимися разрезами произведено иссечение новообразования в пределах здоровых тканей до мышечного слоя. Рана ушита узловыми кетгутовыми швами. Больной нетрудоспособен с____ по____________________________________________ , выдан больничный лист
№_____________________ . Явка__________________ (указать число) на перевязку.
Вариант записи ведения дневника после операции удаления новообразования языка:
Состояние удовлетворительное. Жалобы на небольшую боль в области языка. Швы хорошо фиксируют края раны, в этой области отмечается небольшой послеоперационный отек мягких тканей. Область швов обработана 1% настойкой йода. Явка_______________________ (указать число) на перевязку.
Пример № 12.Эпулис
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на наличие образования на десне верхней челюсти слева, кровоточащее при чистке зубов и откусывании твердой пищи. Перенесенные заболевания: детские инфекции, грипп, ОРЗ.
История заболевания. Три месяца назад отметил появление образования на десне верхней челюсти слева, постепенно увеличивается, при приеме пищи кровоточит.
Местные изменения. При внешнем осмотре изменений не определяется. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта свободное, безболезненное. В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. На десне в области 24-25 имеется грибовидное образование на широком основании, покрытое слизистой оболочкой синюшного цвета, размером 0,7 см, безболезненное при пальпации, частично прикрывающее вестибулярную поверхность коронки 24. На рентгенограмме в области 24—25 имеется разряжение костной ткани.
Зубная формула (указать).
Диагноз: Эпулис в области 24-25.
Вариант записи операции удаления эпулиса:
Под инфильтрационной и небной анестезиями (указать анестетик) произведено иссечение образования в пределах здоровых тканей. С помощью бора (фрезы, кюретажной ложки) удалена размягченная костная ткань. Раневая поверхность прикрыта йодоформной турундой, фиксированной кетгутовым швом. Больной нетрудоспособен, выдан больничный
лист №______________ с _________ по______ . Назначена медикаментозная терапия
(указать, какая). Явка на перевязку_____________________________________________________________________ (указать число).
Вариант записи ведения дневника после операции
удаления эпулиса:
Состояние удовлетворительное. Жалобы на небольшую боль в области верхней челюсти. При осмотре отмечается небольшой послеоперационный отек щеки слева. Швы хорошо фиксируют йодоформ ную турунду. Турунда туширована 3% настойкой йода Явка (указать число) на перевязку.
Пример № 13.Дольчатая Фиброма
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на невозможность пользования съемным протезом на нижней челюсти в связи с появлением образования в области 42,43,44 и 45. Перенесенные и сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь П ст., ОРВ, хронический гастрит.
История заболевания. Образование появилось спустя один год после протезирования, когда был изготовлен полный съемный протез на нижнюю челюсть. Отмечает постепенный рост образования, в связи с чем не может пользоваться протезом.
Местные изменения. При внешнем осмотре изменений не определяется. Рот открывает свободно. В полости рта — слизистая оболочка бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. На нижней челюсти после снятия полного съемного протеза на уровне 42, 43, 44, 45 по переходной складке обнаружено дольчатое образование, на широком основании, безболезненное при пальпации, относительно подвижное, покрытое слегка гиперемированной слизистой оболочкой, мягко-эластической консистенции.
Зубная формула (указать).
Диагноз: Дольчатая фиброма в области 42-45.
Вариант записи операции иссечения дольчатой
Под мандибулярной и инфильтрационной анестезиями (указать анестетик) двумя полуовальными сходящимися разрезами произведено иссечение фибромы. Рана ушита узловыми кетгутовыми швами. Больной нетрудоспособен с________________________________________________________________________ по_________________________________________________________________________ ,
выдан больничный лист № . Назначена медикаментозная терапия (указать, какая). Явка на перевязку (указать число).
Вариант записи ведения дневника после операции
удаления дольчатой фибромы:
Состояние удовлетворительное. Жалобы на небольшую боль в области нижней челюсти. При осмотре определяется небольшой отек мягких тканей нижнего отдела щечной области справа. Рот открывает свободно. Швы хорошо фиксируют края послеоперационной раны, в этой области отмечается небольшой отек мягких тканей. Область швов обработана 1% настойкой йода Явка (указать число) на перевязку.
Пример № 14.Радикулярная киста верхней челюсти
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на безболезненную припухлость в области верхней челюсти слева, приподнимающую верхнюю губу. Перенесенные и сопутствующие заболевания: пациент практически здоров.
История заболевания. Ранее периодически болел 22, но больной к врачу не обращался. Припухлость заметил около 2 лет назад. Отмечал постепенное ее увеличение. В настоящее время в связи с косметическим дефектом обратился к стоматологу.
Местные изменения. При внешнем осмотре отмечается небольшая припухлость мягких тканей верхней губы слева. Кожа над припухлостью обычной окраски, хорошо собирается в складку, при пальпации ткани мягкие, безболезненные. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта свободное, безболезненное. Основание нижнего носового хода слева приподнято (герберовский валик). В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, достаточно увлажнена. При осмотре определяется ограниченная припухлость тканей полуовальной формы с вестибулярной стороны альвеолярного отростка верхней челюсти в области 21, 22, 23. Слизистая оболочка над припухлостью бледная с выраженным сосудистым рисунком. При пальпации отмечается, что припухлость податливая, умеренно плотная, безболезненная. В центре ее определяется слабовыраженный симптом «пергаментного хруста». Коронки 21 и 22 конвергированы, 22 изменен в цвете. На рентгенограмме: в области альвеолярного отростка верхней челюсти слева определяется разрежение костной ткани в пределах 21, 22, 23 с ровными и четкими контурами, округлой формы. Участок разрежения костной ткани распространяется на дно носа.
Проведено ЭОД: 22 не реагирует на токи свыше 200 мА.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Радикулярная киста верхней челюсти в области 21, 22, 23, оттеснившая дно носа».
Вариант записи операции цистэктомни:
Примечание: корни зубов, у которых производится резекция верхушки во время операции, заранее должны быть запломбированы фосфат-цементом.
Под инфраорбитальной и резцовой анестезиями (указать анестетик) произведен полуовальный (или трапециевидный) разрез слизистой оболочки и надкостницы до кости в области 11, 21, 22, 23, 24. Сформирован лоскут, основанием обращенный к переходной складке так, что будущая костная рана стала меньше мягкотканного лоскута. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут в области 11,21, 22, 23,24. Обнаружена узура в истонченной вздутой компактной пластинке кости альвеолярного отростка, которая расширена кусачками. Обнаружена и полностью выделена оболочка радикулярной кисты, резецированы верхушки корней (указать каких), которые удалены вместе с оболочкой радикулярной кисты. Фрезой сглажены острые края образовавшейся полости. В рану засыпан стрептоцид (или другое вещество — указать какое), лоскут уложен на место, рана ушита узловыми кетгутовыми швами. Наложена давящая повязка на область верхней губы.
Больной нетрудоспособен с _____ по________________________________ , выдан больничный лист №_______________ . Назначена медикаментозная терапия
(указать). Явка_____________________ (указать число) на перевязку.
Вариант записи операции ци
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
источник