Абсцесс матки при онкологии

Большинство осложнений и смертей, непосредственно связанных с экзентерацией малого таза, происходит в течение первых 18 мес. Многие осложнения являются следствием любого большого по объему хирургического вмешательства. К ним относятся кардиопульмональные катастрофы, такие как тромбоэмболия легочной артерии, отек легких, инфаркт миокарда и нарушения мозгового кровообращения.

Нет сомнений, что процент сердечнососудистых осложнений возрастает с увеличением продолжительности операции и степени кровопотери. Эта группа осложнений обычно встречается в течение первой недели после операции. Затем наступает период, в течение которого сепсис представляет самую большую угрозу не только здоровью пациентки, но и ее жизни.

Источник сепсиса — полость малого таза, где может сформироваться абсцесс или, что наблюдается более часто, развиться диффузный тазовый целлюлит.
Одно из наиболее серьезных послеоперационных осложнений экзентерации малого таза — тонкокишечная непроходимость, обусловленная обнаженным тазовым дном. В прошлом десятилетии было предложено несколько методов, направленных на предупреждение образования спаек между петлями тонкого кишечника и этой большой раневой поверхностью: мобилизация сальника или брюшины передней брюшной стенки, чтобы прикрыть тазовое дно. Если появляется тонкокишечная непроходимость, начинают проводить соответствующую консервативную терапию. В 50 % случаев она оказывается неэффективной, и этих больных оперируют повторно; по данным некоторых публикаций, летальность в этой группе достигает 50 %. При наличии тазовой инфекции риск непроходимости увеличивается.

Оба эти состояния предрасполагают к развитию тонкокишечных свищей, что требует релапаротомии; часто эти случаи заканчиваются фатально. По данным Lichtinger и соавт., смертность больных, у которых тонкокишечные свищи появились после экзентерации малого таза, достигает 53 %. В целом осложнения встречаются чаще у пациенток с рецидивами рака шейки матки после лучевой терапии (ЛТ). Заживление облученных тканей протекает хуже, и образование грануляций очень замедлено. Риск образования свища резко увеличен. Поскольку у больной, подвергшейся лучевой терапии (ЛТ), операция протекает тяжелее, увеличивается ее продолжительность и кровопотеря. Оба эти фактора связаны с более высоким уровнем осложнений и смертности. Таким образом, риск развития тяжелых осложнений у пациентки, прошедшей курс лучевой терапии (ЛТ), по сравнению с пациенткой, которая не получала этого лечения, значительно выше, что объясняют сниженной способностью облученных тканей к адекватному физиологическому ответу на операционную травму.

Длительные поздние осложнения после экзентерации малого таза связаны преимущественно с мочевыделительной системой. Когда заканчивается период возможного развития сепсиса, появляются основные неопухолевые осложнения, представляющую угрозу для жизни, — обструкция мочеточников и инфекция.

Рецидивный рак шейки матки после хирургического лечения продолжает оставаться состоянием, угрожающим жизни. Пристального внимания заслуживают осложнения, связанные с функционированием мочевыводящей трубки, сформированной из петли подвздошной кишки. Многие врачи полагают, что больным после экзентерации малого таза антибактериальные средства для профилактики инфекции мочевой системы необходимо принимать в течение длительного срока, возможно, пожизненно.

Пиелонефрит, типичное осложнение после данной операции, должен немедленно подвергаться интенсивному лечению. После того как сформирована мочевыводящая трубка из подвздошной кишки, часто сохраняется легкая степень обструкции мочеточников. Прогрессирующая гидронефротическая трансформация требует срочного вмешательства, чтобы спасти функцию почек. Смерть больной, у которой отсутствует остаточная опухоль после экзентерации малого таза, по причине предотвратимых осложнений со стороны почек — большая трагедия.

Orr и соавт. сообщили о 115 операциях в объеме тазовой экзентерации, во время которой у 97 больных с целью формирования трубки для отведения мочи был использован участок подвздошной кишки, у 16 — сегмент поперечной ободочной кишки и у 2 — участок сигмовидной кишки. У 85 (73,9 %) больных кишечный анастомоз и мочевыводящая трубка были сформированы с помощью гастроин-тестинального сшивающего аппарата.

В 14 (12,2 %) случаях потребовалась повторная операция по поводу осложнений, не связанных с онкологическим процессом: стриктуры мочеточников, стеноз или выпадение стомы мочевыводящей трубки и камни в почках. Из-за осложнений мочевой системы, не связанных с онкологическим заболеванием, повторно госпитализированы 61 % пациенток, причем наиболее частой причиной этого служил пиелонефрит. Процент осложнений был меньше у тех пациенток, у которых для формирования мочевыводящей трубки использовали необлученные участки кишечника.

Averette и соавт. сообщили о 88 больных, которым во время экзентерации малого таза выполнен этап по отведению мочи. Свищи появилисьу 12 % пациенток, 45 % из них умерли после повторной операции. Из 92 пациенток, у которых имело место вмешательство на кишечнике во время экзентерации малого таза, у 16 % появились желудочно-кишечные свищи, при этом 40%-я операционная смертность была связана с хирургической коррекцией этих осложнений.

Для того чтобы избежать повторных лапаротомий и обусловленного ими высокого процента смертности, мы впервые начали проводить консервативное лечение свищей, которое в отсутствие сепсиса сводится к дренированию брюшной полости и усиленному питанию больных. Многие свищи закрываются самостоятельно при достижении удовлетворительной проходимости кишечника или мочеточников.

Благодаря тщательному отбору пациентов можно уменьшить количество осложнений и смертельных исходов после радикальных хирургических вмешательств. Это, однако, порождает порочную практику, при которой пациенткам с потенциально резектабельными опухолями отказывают в хирургическом лечении с целью поддержать низкий уровень осложнений. Возникает философский вопрос, на который каждый врач должен дать ответ самому себе: правильно ли он поступает в этой ситуации, зная о фатальном исходе рецидивного рака шейки матки у больной, получившей отказ в единственно возможном спасительном для нее лечении?

Walton опубликовал исчерпывающий обзор факторов, обусловливающих стрессовое состояние больной после радикальной операции на органах малого таза, и заострил внимание на биохимических и психологических аспектах, а также функции ЖКТ, печени и сердечно-сосудистой системы. Он пришел к выводу, что при самом тщательном уходе и лечении количество стрессовых реакций уменьшается, но не исчезает полностью, т. к. человеческий организм реагирует комплексно, а дезорганизация наблюдается в самом слабом звене адаптивной связи с окружающей средой.

— Вернуться в оглавление раздела «онкология»

источник

Осложнения рака шейки матки могут произойти как побочный эффект лечения или в результате самого рака шейки матки у женщины.

Если яичники у женщины удалены хирургическим путем, или они повреждены во время лечения с применением лучевой терапии, это инициирует раннюю менопаузу (если она еще не наступила). Большинство женщин испытывают менопаузу в начале шестого десятка лет жизни.

Менопауза возникает, когда яичники прекращают производство гормонов эстроген и прогестерон и приводит к следующим симптомам:

• прекращение ежемесячных периодов или месячные становятся гораздо более нерегулярными
• приливы
• сухость влагалища
• потеря полового влечения
• изменения настроения
• недержание мочи при напряжении (утечка мочи при кашле или чихании)
• ночная потливость
• истончение костей, что может привести к хрупкости костей (остеопорозу)

Эти симптомы могут быть облегчены приемом ряда лекарственных препаратов, которые стимулируют выработку эстрогена и прогестерона. Такое лечение называется заместительная гормональная терапия.

Лучевая терапия для лечения рака шейки матки часто может вызвать сужение влагалище, что может сделать сексуальные контакты болезненными и сложными.

Есть два основных метода как лечит суженное влагалище. Во-первых, применять гормональный крем влагалище. Это должно повысить влажность внутри влагалища и сделать секс проще.

Во-вторых, использовать вагинальный расширитель, который представляет собой тампонообразное устройство, изготовленное из пластика или силикона. Оно размещается во влагалище и предназначено, чтобы помочь сделать его более гибким. Расширитель, как правило, рекомендуется вставить на 5 — 10 минут, делать это на протяжении от 6 до 12 месяцев.

Многие женщины находят обсуждение с врачом использования вагинального расширителя неловким, но это стандартный и хорошо известный способ. Ваш специалист по раку шейки матки или рентгенологи в отделении лучевой терапии должны быть в состоянии предоставить всю дополнительную информацию и консультации.

Вы можете обнаружить, что чем больше раз занимаетесь сексом, тем менее болезненным он становится. Тем не менее, часто лишь через несколько месяцев женщина чувствует, что она эмоционально готова быть близкой с сексуальным партнером.

Если лимфатические узлы в области таза удаляются, иногда это может нарушить нормальную деятельность лимфатической системы.

Одной из функций лимфатической системы является удаление лишней жидкости из тканей организма. Перебои в этом процессе приводят к накоплению жидкости в ткани, что известно как лимфодемия. Это может вызвать опухание определенных частей тела — обычно в случае рака шейки матки — ноги.
Есть упражнения и приемы массажа, которые могут уменьшить опухоль. Ношение специальной одежды или бандажа также может помочь.

Эмоциональное воздействие болезни на жизнь с раком шейки матки может быть значительным. Многие люди сообщают о перенесенном эффекте «американских горок».

Например, вы можете чувствовать себя «убитой» после получения диагноза, но стресс проходит, когда удаление рака подтверждено. После этого вы можете чувствовать себя снова эмоционально «выжатой» после наступления осложнений рака шейки матки и его лечения.

Подобный тип эмоционального срыва иногда может вызвать депрессию. Типичные признаки депрессии включают грусть, безнадежность и потерю интереса к окружающим вещам, которые всегда раньше были приятны.

Есть целый ряд эффективных методов лечения эмоционального стресса, включая антидепрессанты и когнитивно — поведенческую терапию.

Если рак шейки матки распространяется в нервные окончания, кости или мышцы, он часто может вызвать сильную боль.

Ряд эффективных обезболивающих препаратов, как правило, назначаются для управления болью. В зависимости от уровня боли, они могут варьироваться от парацетамола и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), такие как ибупрофен, до более мощных опиатных болеутоляющих лекарств, таких как кодеин и морфин.

Расскажите вашему лечащему врачу, если предписанные обезболивающие не являются эффективными в снижении боли. Вам может потребоваться иной более сильный препарат. Краткий курс лучевой терапии также может быть эффективным в борьбе с болью.

Почки удаляют отходы из крови. Отходы выводятся из организма мочой через мочеточники. Функцию почек можно контролировать с помощью простого анализа крови, который определяет уровень креатинина в сыворотке крови.

В некоторых случаях рака шейки матки, раковая опухоль может давить на мочеточники, блокируя поток мочи из почек. Накопление мочи в почках называется гидронефроз и может вызвать опухание расширение почечной лоханки и чашечек.

Тяжелые случаи гидронефроза способны привести к потере большинства или всех функций почек. Это известно как почечная недостаточность.
Почечная недостаточность может вызвать широкий спектр симптомов, в том числе:

Варианты лечения почечной недостаточности, связанной с раком шейки, матки включать дренирование мочи из почки (чрескожная пункционная нефростомия). Другой метод заключается в расширении мочеточников с помощью стентирования.

Как и в случае с другими видами рака, рак шейки матки может сделать кровь «липкой» и более склонной к образованию тромбов. Постельный режим после операции и химиотерапии может также увеличить риск развития сгустков крови.

Большие опухоли могут давить на вены в области таза, что замедляет поток крови и может привести к развитию тромбов в ногах.
Симптомы тромба в ногах включают в себя:

• боль, отек и болезненность в одной из ваших ног
• тяжелая боль в пораженной области
• теплая кожа в области сгустка
• покраснение кожи, особенно в задней части ноги, ниже колена

Одной из основных проблем в этих случаях является то, что тромб из вены ног будет путешествовать до легких и блокировать приток крови. Это известно как легочная эмболия и может привести к летальному исходу.

Сгустки крови в ногах обычно лечат с помощью комбинации лекарств, разжижающих кровь лекарств (антикоагулянты), таких как гепарин или варфарин, и ношением специальной одежды, которая помогает стимулировать приток крови через конечности.

Если рак распространяется во влагалище, кишечник или мочевой пузырь, он может причинить значительный ущерб, в результате кровотечения. Кровотечение может произойти во влагалище или прямую кишку(задний проход), или кровь можете пройти при мочеиспускании.

Небольшое кровотечение часто лечится с помощью лекарств под названием транексамовая кислота, которая помогает свертыванию крови и останавливает кровотечение. Лучевая терапия также может быть весьма эффективным методом лечения кровотечений, вызванных раком.

Тяжелое кровотечение может потребовать хирургии, лучевой терапии для уменьшения притока крови к шейке матки.

Свищ является необычным, но очень неприятным осложнением, которое происходит примерно в 1 из 50 случаев рака шейки матки.

Свищ является ненормальным каналом, который развивается между двумя частями тела. В большинстве случаев, связанных с раком шейки матки, свищ развивается между мочевым пузырем и влагалищем. Свищ иногда может развиваться между влагалищем и прямой кишкой.

Для удаления свища обычно требуется хирургическое вмешательство, хотя оно часто не представляется возможным у женщин с продвинутой стадией рака шейки матки, потому что пациентки, как правило, слишком слабы, чтобы переносить операцию.

В таких случаях лечение часто включает в себя использование лекарственных средств, кремов и лосьонов, чтобы уменьшить количество выделений и защищают влагалище и окружающие ткани от повреждения и раздражения.

Другим необычным, но дискомфортным осложнение рака шейки матки являются неприятно пахнущие выделения из влагалища.

Выделения происходят по ряду причин, таких как деформация ткани, утечка содержимого мочевого пузыря или кишечника или бактериальная инфекция влагалища.

Варианты лечения вагинальных выделений включают антибактериальный гель под названием метронидазол и специальное белье, которое содержит древесный уголь. Древесный уголь представляет собой химическое соединение, которое очень эффективно поглощает неприятные запахи.

Если врачи не могут сделать больше для лечения вашего рака, уход будет сосредоточен на контроле симптомов, чтобы помочь обеспечить максимально комфортную жизнь. Это называется паллиативная помощь.

Паллиативная помощь также включает в себя психологическую, социальную и духовную поддержку для Вас и Вашей семьи или лиц, осуществляющих уход.

Существуют различные варианты ухода за людьми на поздних стадиях рака. Вы можете решить, хотите ли вы получать уход в больнице, в хосписе или дома, и обсудить эти вопросы с вашим врачом. Есть благотворительные организации, которые оказывают помощь людям, больным раком.

Автор статьи: Марк Клинцевич, «Портал Московская медицина»©

Отказ от ответственности: Информация, представленная в этой статье про осложнения рака шейки матки, предназначена только для информирования читателя. Она не может быть заменой для консультации профессиональным медицинским работником.

источник

Обструкция мочеточников при раке шейки матки поздних стадий. Больные с двусторонним сдавленней мочеточников и уремией вследствие прогрессирования рака шейки матки (РШМ) и рака эндометрия (РЭ) представляют серьезную проблему для врачей. Этих женщин желательно разделить на две группы:
1) не получавших ранее ЛТ;
2) с рецидивом заболевания после тазовой ЛТ.

Отличие сдавления мочеточников, вызванного РЭ, от их обструкции при РШМ заключается в том, что в первом случае причина чаще всего связана с распространением процесса за пределами таза, что создает более трудные условия для лечения. Кроме того, при использовании стандартной брахитерапии необходимые дозы облучения сложнее подвести к телу матки, чем к шейке. Этим обусловлен более низкий эффект лечения больных РЭ с помощью ЛТ.

Двустороннее сдавление мочеточников вследствие нелеченного злокачественного новообразования или рецидива рака после хирургического лечения считают серьезным показанием для отвода мочи с последующей адекватной ЛТ. Процент успешных исходов в этой ситуации низкий. Поэтому, несмотря на то что поддерживающая терапия не может остановить прогрессирование уремии и летального исхода, она должна рассматриваться как альтернатива более агрессивному лечению.

Если от поддерживающей терапии в качестве единственного метода воздержались и выбрали активную тактику ведения больной, первым делом следует попытаться установить ретроградные мочеточниковые стенты во время цистоскопии. Если эта попытка не удалась, выполняют чрескожную нефростомию, а затем стент устанавливают антеградно. Третий вариант хирургического отведения мочи заключается в формировании мочевого проводника из петли подвздошной кишки, в которую имплантируют мочеточники, а дистальный конец выводят на кожу (операция Бриккера), либо в создании мочевого резервуара из сегмента кишечника.

Как правило, отведение мочи выполняют до начала ЛТ, что позволяет во время лапаротомии оценить распространенность заболевания. Если обнаруживают метастазы за пределами таза, тактику изменяют, т. к. шансы на выздоровление значительно снижены.

Смертность от цервикального рака в зависимости от возраста женщин.

Больные с двусторонней обструкцией мочеточников после полного курса тазовой ЛТ представляют еще более сложную проблему. Менее чем у 5 % из них сдавление мочеточников вызвано радиационным фиброзом; эту группу больных очень сложно выявить. Для того чтобы исключить рецидив заболевания, выполняют обследование под наркозом: цистоскопию, ректороманоскопию и множественные биопсии.

Если рецидив опухоли не обнаружен, отведение мочи спасает жизнь больной. Поэтому всех больных с двусторонним сдавленней мочеточников после курса облучения необходимо тщательно обследовать с целью дифференциальной диагностики лучевого фиброза и рецидива злокачественного новообразования.

Если доказано, что причина двусторонней обструкции мочеточников обусловлена рецидивом заболевания, решение о дальнейшем лечении — трудная и, в какой-то степени, умозрительная задача. Многочисленные исследования указывают на то, что отведение мочи не обеспечивает приемлемое качество жизни этой группе больных. Brin и соавт. сообщили о 47 больных (5 из них с диагнозом РШМ), которым в связи с обструкцией мочеточников вследствие распространенных злокачественных опухолей, локализованных в тазу, выполнено отведение мочи.

Результаты неутешительны: медиана выживаемости составила 5,3 мес; 50 % больных прожили 3 мес. и только 20 % — 6 мес; после отвода мочи 63,8 % времени оставшейся жизни приходилось па стационар. Delgado сообщил о незначительном увеличении выживаемости больных с выявленными рецидивными опухолями в тазу и почечной недостаточностью, которым проведено отведение мочи. Автор полагает, что не следует прибегать к этой операции, т. к. она исключает более легкую смерть от уремии.

Очевидно, решение об операции следует принимать вместе с семьей и даже, по возможности, с больной. После отведения мочи наблюдается усиление других симптомов рецидива заболевания, вызывающих страдания: мучительной боли в тазу, повторных инфекций и кровотечений. Боль и прогрессирующая кахексия тяготят и больную, и врача. Массивные тазовые кровотечения поднимают непростую в этих ситуациях проблему переливания крови. Неизбежно увеличивается время пребывания в стационаре, а следовательно, финансовые затраты семьи больной достигают огромного размера.

Свищи ободочной кишки и мочевых путей — типичные осложнения прогрессирующего рака шейки матки (РШМ) и рака эндометрия (РЭ), которые значительно ухудшают качество жизни. Лечение всегда начинают с отведения мочи или кала, что уменьшает соответствующую симптоматику. Постоянная катетеризация мочевого пузыря устраняет недержание мочи, обусловленное наличием свища, что отменяет необходимость хирургического вмешательства. Ушивание свища мочеточника с чрескожной нефростомией — второй вариант лечения.

Однако для эффективного отведения мочи требуется сформировать мочевой резервуар или выполнить другие хирургические вмешательства. Существующие методы хирургической коррекции свищей мочевых путей, возникших вследствие рецидива рака или облучения, редко дают удовлетворительные результаты.

Паллиативное лечение влагалищно-толстокишечного свища сводится к наложению колостомы. Согласно мнению одних хирургов, петлевая колостома обеспечивает адекватное опорожнение кишечника и препятствует выделению кала через свищ. Другие отдают предпочтение одноствольной колостоме, утверждая, что ушивание культи кишки, как при операции Хартманна, полностью блокирует попадание кала во влагалище. При любой ситуации требуется мини-лапаротомия, во время которой и определяют объем операции.

Лечение женщин со злокачественными новообразованиями половых органов может осложниться патологическими изменениями влагалища, вызывающими сексуальные расстройства. Чаще они развиваются после лечения рака вульвы, влагалища и РШМ по сравнению с РЭ и РЯ. Это объясняется более частым применением комбинированного лечения (радикальных хирургических операций и ЛТ) при лечении первых трех локализаций опухолей. Согласно публикациям, частота сексуальных расстройств после хирургического лечения, ЛТ или комбинации обоих методов колеблется в широких пределах.

На сухость и укорочение влагалища после радикальной гистерэктомии жалуется 17—58 и 4—100 % женщин соответственно. До настоящего времени точные данные о частоте уменьшения эластичности влагалища и притока крови к наружным половым органам во время полового возбуждения у перенесших эту операцию отсутствовали. В 1999 г. в Швеции выполнено ретроспективное исследование у 256 больных РШМ, закончивших лечение, в сравнении с 350 женщинами группы контроля; результаты опубликованы в журнале «New England Journal of Medicine». Обнаружено статистически значимое снижение эластичности влагалища у 23 % женщин, получивших лечение по поводу начального РШМ, по сравнению с контрольной группой (4 %).

Кроме того, зафиксировано укорочение влагалища после лечения и снижение увлажнения во время полового акта. Женщины жаловались, что эти изменения отрицательно влияют на половую жизнь и вызывают глубокие переживания. Тем не менее частота оргазмов была одинаковой в обеих группах, но диспареуния наблюдалась чаще у женщин, перенесших РШМ. Наконец, данное ретроспективное исследование не выявило статистически значимых различий в количестве сексуальных расстройств между женщинами, перенесшими радикальную операцию и ЛТ. В других же аналогичных исследованиях обнаружено существенное превалирование сексуальных дисфункций у женщин, получивших ЛТ, по сравнению с теми, кто перенес хирургическое лечение РШМ.

Важно учитывать и сравнивать не только результаты лечения рака шейки матки (РШМ), полученные с помощью лучевого или хирургического метода, но и показатели качества жизни и половой функции. Рекомендуют регулярно проводить бужирование влагалища после ЛТ с целью сохранить его длину и эластичность. Заметим, что эффективность этого вмешательства в проспективных исследованиях не изучена. Грамотное назначение ЗГТ и мазей улучшает качество половой жизни у этих женщин.

Следует выявлять и лечить диспареунию, возникающую после лечения злокачественных опухолей женских половых органов, т. к. она ведет к снижению либидо, а это ухудшает отношения между женщиной и ее партнером. Потеря полового влечения женщинами, перенесшими онкологическое заболевание, — типичное явление, представляющее сложную проблему. Спустя длительное время после улучшения общего состояния женщины жалуются на снижение полового влечения или его отсутствие. Психологическая помощь и участие в группах поддержки могут быть полезными в решении этой омрачающей жизнь проблемы.

источник

Матка — важная часть женской репродуктивной системы. Это полый орган, находящийся в тазу.

В матке выделают три части:

• Верх: верхняя часть (дно матки) обычно в форме купола. От верхней части матки к яичникам ведут фаллопиевы трубы.
• Средняя часть: средняя часть матки — это тело матки. Именно в теле матки растет и развивается плод.
• Нижняя часть: узкая нижняя часть матки — это шейка. Шейка матки, как тоннель, ведущий к влагалищу.

Стенка матки состоит из двух слоев ткани:

• Внутренний слой — это эндометрий матки. У женщин детородного возраста этот слой растет и утолщается каждый месяц, готовясь к возможной беременности. Если женщина не беременеет, то этот утолщенный слой выходит наружу в виде кровавых выделений — менструаций.
• Наружный слой матки называется миометрий.

Рак всегда начинается с клеток — основы для формирования тканей. Из тканей состоят все органы тела человека, в том числе и матка. Здоровые клетки растут и делятся, чтобы появились новые клетки. Когда здоровые клетки стареют или повреждаются, они умирают, а их место занимают новые клетки. Но иногда этот процесс нарушается. Новые клетки начинают расти даже когда организм в них не нуждается, или же например старые и поврежденные клетки перестают умирать. Когда новых лишних клеток становится слишком много, формируется образование из ткани, которое и называется опухолью.

• не представляют угрозу для жизни;
• обычно могут быть удалены и не вырастают снова;
• не врастают в соседние органы и ткани;
• не распространяются в другие части тела

• представляют угрозу для жизни;
• обычно могут быть удалены и не вырастают снова;
• могут врастать и повреждать соседние ткани и органы, например, влагалище;
• могут распространяться в другие части тела.

Раковые клетки могут распространяться в другие части тела от самой опухоли матки. Они могут добираться до соседних лимфоузлов по лимфатическим сосудам. По кровеносным сосудам клетки переносятся к легким, печени, костям или головному мозгу. Клетки опухоли могут прикрепляться к другим тканям и начинать расти уже там, образовывать новые опухоли, которые точно также могут повреждать ткани. В разделе «Стадии» подробно написано о распространенном раке эндометрия.

Если у вас или ваших близких диагностирован рак эндометрия, совершенно естественно интересоваться и беспокоиться: что могло вызвать такое заболевание? Очень часто врачи просто не могут объяснить, почему у одной женщины появляется рак эндометрия, а у другой нет.

Но врачи знают, что существуют определенные факторы риска, которые могут с большей вероятностью привести к развитию рака матки. Среди них:

• Чрезмерный рост ткани эндометрия (гиперплазия эндометрия: патологическое увеличение числа клеток, которыми выстлана поверхность матки является фактором риска развития рака эндометрия. Гиперплазия сама по себе не является раком, но иногда может перерождаться в злокачественную опухоль. Частыми симптомами этого состояния являются: тяжелые и обильные менструации, кровянистые выделения между менструациями и кровотечения после менопаузы. Гиперплазия эндометрия — нередкое состояние у женщин старше 40 лет.
• Ожирение: Женщины с увеличенной массой тела больше подвержены риску развития рака эндометрия.
• Репродуктивный и менструальный анамнез: женщины, у которых никогда не было детей, женщины, у которых менструации начались до 12 лет, женщины, у которых менструации продолжались после 55 лет.
• Прием ТОЛЬКО эстрогена в анамнезе: риск рака эндометрия выше у женщин, которые принимали только эстроген (без прогестерона) много лет в качестве гормональной заместительной терапии при менопаузе.
• Прием тамоксифена в анамнезе: женщины, которые принимали тамоксифен для лечения или профилактики рака молочное железы.
• Лучевая терапия органов малого таза в анамнезе.
• Семейный анамнез: женщины, у которых у матери, сестры или дочери были случаи рака эндометрия находятся в зоне риска по возникновению этого заболевания, а также женщины с наследственной формой рака толстой кишки (синдром Линча).

Нужно помнить, что не у всех женщин с раком эндометрия присутствуют вышеперечисленные факторы риска. Совершенно не у всех женщин, у которых имеются эти факторы риска, возникнет рак эндометрия.

Самый частый симптом рака матки — патологические (ненормальные) кровотечения из влагалища. Иногда выделения сначала могут быть водянистыми с примесями крови, а потом переходить в кровотечения. Кровотечения после менопаузы — это НЕ норма.

• патологические кровотечения и кровянистые выделения,
• боль или сложности при мочеиспускании,
• боль во время полового акта,
• боль в области таза

Эти симптомы могут быть вызваны как раком эндометрия, так и другими заболеваниями. Если у вас появились эти симптомы, обязательно проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом. Ранняя диагностика любого, в том числе и не онкологического диагноза повышает шансы на полное выздоровление.

Для диагностики рака эндометрия используют следующие методики:

• Физикальное обследование органов малого таза: ваш врач будет исследовать вашу матку, влагалище и близлежащие органы, чтобы исключить наличие образований или изменений в форме и размере.
• Ультразвуковое исследование: аппарат для ультразвукового исследования использует звуковые волны, которые не слышны человеку. Эти волны отражаются от участков разной плотности. Таким образом создается изображение матки и близко расположенных органов. Такая картинка может показать опухоль эндометрия. Для получения более четкого изображения, ультразвуковое исследование может проводиться и трансвагинально (когда ультразвуковой датчик помещается во влагалище).
• Гистероскопия: использование тонкой, гибкой трубки, которая помещается во влагалище. На конце этой трубки располагается камера, которая выводит на экран изображение матки. Таким образом врач может детально рассмотреть состояние матки и эндометрия.
• Биопсия: это удаление ткани и ее дальнейшее исследование в поисках раковых клеток. Обычно используется тонкая трубка, которая помещается в матку через влагалище. Тонкий слой ткани соскабливается со стенки матки, а затем врач-патолог исследует эту ткань под микроскопом. Часто биопсия это единственный способ точной диагностики злокачественной опухоли матки.

Если обнаружена опухоль, врач исследует образец ткани под микроскопом, чтобы определить тип и степень дифференциации опухоли. Эта степень говорит о том, насколько тип раковых клеток отличается от нормальных клеток эндометрия. По степени дифференциации опухоли можно определить как быстро она будет расти. Высоко дифференцированные опухоли часто растут быстрее и чаще распространяются. Степень дифференциации также помогает определить дальнейший протокол лечения.

При диагностике рака эндометрия очень важно определить стадию заболевания. Это самая важная информация для определения тактики лечения. Стадии заболевания определяются на основании того вросла ли опухоль в соседние органы или распространилась в другие части тела.

Когда опухоль распространяется в другие органы, то она состоит из точно таких же патологических клеток как и первичная опухоль и называется точно также. Например, рак эндометрия может распространяться в легкие; при этом в легком будут присутствовать клетки опухоли эндометрия. Это называется метастатический рак эндометрия, а не рак легкого. Лечится такое осложнение по протоколам лечения рака эндометрия, а не рака легкого.

Чтобы определить распространилась ли опухоль, врач может назначить один из следующих видов исследований:

• Лабораторные анализы. Pap-тест может показать распространился ли опухолевый процесс на шейку матки, а анализы крови могут выявить нарушения функции печени и почек. Также ваш врач может назначить анализ на субстанцию CA-125, которая часто повышается при различных видах рака.
• Рентген грудной клетки: рентген грудной клетки может помочь выявить опухоль в легком.
• Компьютерная томография: Компьютерная томография делает много последовательных рентгеновских снимков-срезов, охватывая большое количество органов, и позволяет получить высоко точную картину, найти опухоль в отдаленных участках тела: лимфоузлах, легких и др. Иногда компьютерная томография проводится с введением контрастного вещества.
• МРТ работает как большой магнит, который подключен к компьютеру и помогает получить очень точные изображения матки, других внутренних органов и лимфоузлов. Иногда МРТ также проводится с введением контрастного вещества.

Часто, чтобы точно определить стадию заболевания, необходима операция. Хирург удаляет матку и берет образцы ткани из органов малого таза и живота. Когда матка удалена, препарат исследуют и оценивают, насколько глубоко вросла опухоль. Хирург также проверяет повреждены ли соседние органы и лимфоузлы.

Стадия 0 — Патологические раковые клетки найдены ТОЛЬКО на слизистой оболочки внутреннего слоя матки такая опухоль называется карцинома матки in situ.

Стадия I — Опухоль проросла через слизистую в эндометрий. Иногда опухоль прорастает и в миометрий.

Стадия II — Опухоль проросла в шейку матки.

Стадия III — Опухоль проросла через все слои матки и внедрилась в соседние органы: влагалище и лимфоузлы.

Стадия IV — Опухоль проросла в мочевой пузырь или кишечник. Или клетки опухоли распространились в отдаленные части тела: печень, легкие или кости.

В лечении рака матки используют хирургию, химиотерапию и гормональную терапию. Часто используют комбинацию этих методов.

источник

Абсцесс брюшной полости – это ограниченный гнойник в брюшной полости, заключенный в пиогенную капсулу. Особенности клиники зависят от локализации и величины гнойного очага; общими проявлениями абсцесса брюшной полости служат боль и локальное напряжение мышц живота, лихорадка, кишечная непроходимость, тошнота и др. Диагностика абсцесса включает обзорную рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ и КТ брюшной полости. Лечение заключается во вскрытии, дренировании и санации гнойника; массивной антибактериальной терапии.

В широком смысле к абсцессам брюшной полости в абдоминальной хирургии относят внутрибрюшинные (интраперитонеальные), забрюшинные (ретроперитонеальные) и интраорганные (внутриорганные) абсцессы. Внутрибрюшинные и забрюшинные гнойники, как правило, располагаются в области анатомических каналов, карманов, сумок брюшной полости и клеточных пространствах ретроперитонеальной клетчатки. Внутриорганные абсцессы брюшной полости чаще образуются в паренхиме печени, поджелудочной железы или стенках органов.

Пластические свойства брюшины, а также наличие сращений между ее париетальным листком, сальником и органами, способствуют отграничению воспаления и формированию своеобразной пиогенной капсулы, препятствующей распространению гнойного процесса. Поэтому абсцесс брюшной полости еще называют «отграниченным перитонитом».

В 75% случаев абсцессы располагаются внутри- или забрюшинно; в 25% — внутриорганно. Пиогенная флора абсцессов чаще полимикробная, сочетающая аэробные (кишечную палочку, протей, стафилококки, стрептококки и др.) и анаэробные (клостридии, бактероиды, фузобактерии) микробные ассоциации. Причины абсцесса:

• Перитонит. В большинстве случаев формирование абсцессов брюшной полости связано с вторичным перитонитом, развивающимся вследствие попадания в свободную брюшную полость кишечного содержимого при перфоративном аппендиците; крови, выпота и гноя при дренировании гематом, несостоятельности анастомозов, послеоперационном панкреонекрозе, травмах и т. д. Типичными местами локализации служат большой сальник, брыжейка, малый таз, поясничная область, поддиафрагмальное пространство, поверхность или толща тканей паренхиматозных органов.
• Инфекционные процессы в малом тазу. Причиной абсцесса могут выступать гнойные воспаления женских гениталий – острый сальпингит, аднексит, параметрит, пиовар, пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс.
• Заболевания органов ЖКТ. Встречаются абсцессы брюшной полости, обусловленные панкреатитом: в этом случае их развитие связно с действием ферментов поджелудочной железы на окружающую клетчатку, вызывающим выраженную воспалительную реакцию. В некоторых случаях абсцесс брюшной полости развивается как осложнение острого холецистита или прободения язвы желудка и 12-перстной кишки, болезни Крона.
• Инфекции забрюшинного пространства. Псоас-абсцесс может являться следствием остеомиелита позвоночника, туберкулезного спондилита, паранефрита.

По ведущему этиофактору различают микробные (бактериальные), паразитарные и некротические (абактериальные) абсцессы брюшной полости.

В соответствии с патогенетическим механизмом выделяют посттравматические, послеоперационные, перфоративные и метастатические гнойники.

По расположению относительно брюшины абсцессы делятся на забрюшинные, внутрибрюшинные и сочетанные; по количеству гнойников — одиночные или множественные.

По локализации встречаются:

• поддиафрагмальные,
• межкишечные,
• аппендикулярные,
• тазовые (абсцессы дугласова пространства),
• пристеночные
• внутриорганные абсцессы (внутрибрыжеечные, абсцессы поджелудочной железы, печени, селезенки).

В начале заболевания при любом виде абсцесса брюшной полости превалирует общая симптоматика: интоксикация, интермиттирующая (перемежающаяся) лихорадка с гектической температурой, ознобами, тахикардией. Часто отмечается тошнота, нарушение аппетита, рвота; развивается паралитическая кишечная непроходимость, определяется выраженная болезненность в зоне гнойника, напряжение брюшных мышц. Симптом напряжения мышц живота наиболее выражен при абсцессах, локализующихся в мезогастрии; гнойники поддиафрагмальной локализации, как правило, протекают со стертой местной симптоматикой. При поддиафрагмальных абсцессах может беспокоить боль в подреберье на вдохе с иррадиацией в плечо и лопатку, кашель, одышка.

Симптомы тазовых абсцессов включают абдоминальные боли, учащение мочеиспускания, понос и тенезмы вследствие рефлекторного раздражения мочевого пузыря и кишечника. Для забрюшинных абсцессов характерна локализация боли в нижних отделах спины; при этом интенсивность боли усиливается при сгибании нижней конечности в тазобедренном суставе. Выраженность симптоматики связана с величиной и локализацией гнойника, а также с интенсивностью проводимой противомикробной терапии.

Обычно при первичном осмотре абдоминальный хирург обращает внимание на вынужденное положение пациента, которое он принимает для облегчения своего состояния: лежа на боку или спине, полусидя, согнувшись и т. д. Язык сухой, обложен сероватым налетом, живот незначительно вздут. Пальпация живота обнаруживает болезненность в отделах, соответствующих локализации гнойного образования (в подреберье, глубине таза и др.). Наличие поддиафрагмального абсцесса характеризуется асимметрией грудной клетки, выпячиваем межреберий и нижних ребер. В общем анализе крови обнаруживаются лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

Решающая роль в диагностике абсцесса брюшной полости отводится рентгенологическому обследованию. Как правили, обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить дополнительное образование с уровнем жидкости. При контрастном исследовании ЖКТ (рентгенографии пищевода и желудка, ирригоскопии, фистулографии) определяется оттеснение желудка или петель кишечника инфильтратом. При несостоятельности послеоперационных швов контрастное вещество поступает из кишечника в полость абсцесса. УЗИ брюшной полости наиболее информативно при абсцессе верхних ее отделов. При сложностях дифференциальной диагностики показано проведение КТ, диагностической лапароскопии.

Хирургическое лечение проводится под прикрытием антибактериальной терапии (аминогликозидов, цефалоспоринов, фторхинолонов, производных имидазола) для подавления аэробной и анаэробной микрофлоры. Принципы оперативного лечения всех видов абсцессов заключаются во вскрытии и дренировании, проведении адекватной санации. Доступ определяется локализацией гнойника: поддиафрагмальные абсцессы вскрывают внебрюшинно или чрезбрюшинно; абсцессы дугласова пространства – трансректально или трансвагинально; псоас-абсцесса – из люмботомического доступа и т. д.

При наличии множественных абсцессов выполняется широкое вскрытие брюшной полости. После операции оставляют дренаж для активной аспирации и промывания. Небольшие одиночные поддиафрагмальные абсцессы могут быть дренированы чрезкожно под ультразвуковым наведением. Однако при неполной эвакуации гноя велика вероятность рецидива гнойника или его развития в другом месте субдиафрагмального пространства.

При одиночном абсцессе прогноз чаще благоприятный. Осложнениями абсцесса может явиться прорыв гноя в свободную плевральную или брюшную полость, перитонит, сепсис. Профилактика требует своевременного устранения острой хирургической патологии, гастроэнтерологических заболеваний, воспалительных процессов со стороны женской половой сферы, адекватного ведения послеоперационного периода после вмешательств на органах брюшной полости.

источник

Анализ причин и рассмотрение возможных мер предупреждения осложнений со стороны мочевыводящих путей составляют существенный раздел всей проблемы хирургического лечения больных РШМ.

По опубликованным данным различных клиник, частота возникновения мочеточниково-влагалищных свищей колеблется в весьма широких пределах — от 3% до 11,3% и даже 15% и 20%. Green (1981) из 623 больных РШМ, подвергшихся операции Вертгейма, отметил возникновение осложнений со стороны мочеточников у 78 (12,5%), в том числе мочеточниково-влагалищные свищи — у 53 (8,5%).

Пузырно-влагалищные фистулы имелись у 14 (2,2%), длительная атония, проявляющаяся в затруднении опорожнении мочевого пузыря (более 6 мес), — у 18 (3%), а в сроки от 1 до 6 мес — у 80 больных (13%). Если еще учесть, что временным недержанием мочи страдали 10% больных, то создается впечатление о весьма высокой частоте урологических осложнении после операции Вертгейма.

Мы полагаем, что бережная отсепаровка устьев мочеточников и мочевого пузыря позволяет проводить операцию в радикальном объеме, без существенного повышения риска тяжелых урологических осложнений.

Из 414 больных, подвергшихся операции Вертгейма в нашей клинике, образование мочеточниково-влагалищных свищей отмечено в 1,7% наблюдений. Анализ этих данных позволил установить, что возникновение мочеточниковых свищей было обусловлено, главным образом, воспалительными, рубцовыми и послелучевыми процессами в малом тазу.

При условии анатомичного оперирования радикальное удаление связочного аппарата матки и параметральной клетчатки не влечет за собой увеличения частоты свищей. Непременным условием является сохранение кровоснабжения мочеточников. С этой целью не следует стремиться отделять мочеточник от заднего листка широкой маточной связки. Такое отделение нисколько не повышает радикальности операции, но связано с нарушением трофики мочеточников.

Для радикального иссечения кардинальной связки достаточно выделить мочеточник на расстоянии, не превышающем 5—6 см от его впадения в мочевой пузырь. Повреждение мочеточников во время операции наблюдалось в нашей клинике у 6 больных (1,4%). У 4 больных была осуществлена пересадка мочеточника в мочевой пузырь, а у 2 — сшивание мочеточника «конец в конец» на полиэтиленовой трубке. Образования свищей в послеоперационном периоде у этих больных не отмечалось.

Представляют интерес данные Green (1981) об эффективности различных методов устранения повреждения мочеточников, замеченных во время операции. Все попытки сшивания «конец в конец» у 8 больных привели к образованию свища или стриктуры мочеточника с последующей атрофией почки, в то время как пересадка мочеточника в мочевой пузырь у всех 6 больных закончилась выздоровлением с сохранением функции почки.

Ранения мочевого пузыря были отмечены у 9 больных (2,2%). Эти повреждения легко устраняются наложением трехрядных узловых кетгутовых и шелковых швов. Слизистая оболочка пузыря не должна захватываться в шов. Это предупреждает возникновение конкрементов в его полости.

Наиболее существенное значение в возникновении атонии мочевого пузыря имеет пресечение парасимпатических нервных волокон, проходящих в пузырно-маточных, кардинальных и крестцово-маточных связках. При этом теряется чувствительность пузыря (больные не реагируют на его наполнение), отмечаются расслабленно внутреннего сфинктера и усиление тонуса мускулатуры детрузора. В результате у некоторых больных длительное время нет самостоятельного мочеиспускания.

В наших наблюдениях наибольший срок полной атонии «денервированного» пузыря составил 45 дней, а в литературе сообщается о целом ряде больных, у которых самостоятельное мочеиспускание вообще не восстановилось. Предупреждение атонии мочевого пузыря состоит в его бережной поэтапной отсепаровке, а также в отведении мочи через постоянный катетер в течение 7 дней после радикальной операции.

Необходимо подчеркнуть практическую целесообразность предоперационного, а при показаниях и послеоперационного урологического обследования больных РШМ (хромоцистоскопия, экскреторная урография, радиоизотопная ренография, УЗИ).

Расширение объема оперативного вмешательства при РШМ, стремление к радикальному удалению тазовой клетчатки с заключенными в ней лимфатическими узлами, привели к появлению новых тяжелых послеоперационных осложнений — так называемых забрюшинных лимфатических кист и лимфостазов нижних конечностей. Оценить истинную частоту этих осложнений трудно, так как во многих случаях они не вызывают выраженных симптомов и не требуют специальной терапии. Butledge (1976) полагает, что лимфатические кисты, представляющие собой ограниченные скопления лимфоидной жидкости в забрюшинных пространствах, наблюдаются у каждой четвертой больной, перенесшей операцию Вертгейма.

Лимфостазы нижних конечностей проявляются через 20—30 дней и более после операции. Они могут осложняться рецидивирующим рожистым воспалением кожи. Лечение лимфостазов мало разработано. В последние годы применяется микрохирургическое лимфовенозное шунтирование с использованием v. saphenа magna. При возникновении отека нижних конечностей в более отдаленные сроки после операции необходимо исключить метастазы РШМ, для которых характерен болевой синдром.

Лимфатические кисты возникают значительно раньше — на 5 — 12-й день после операции. Их возникновение обусловлено скоплением лимфы, поступающей из нижних конечностей. Одним из существенных факторов, способствующих возникновению лимфатических кист, является предоперационная лучевая терапия, особенно если она была проведена в полном объеме.

Лимфатические кисты чаще всего односторонние и встречаются несколько чаще с левой стороны, где нередко отмечается эмбрионально обусловленное отсутствие наружной цепочки общих подвздошных лимфатических узлов. Наиболее частая локализация — от уровня развилки общей подвздошной артерии до паховой связки. При пункции через переднюю брюшную стенку или влагалище удается получить светло-желтую жидкость, в которой при микроскопическом исследовании находят скопления лимфоцитов. Если ввести в полость водорастворимое контрастное вещество, то удается хорошо проследить очертания лимфатической кисты.

Через несколько часов контрастное вещество покидает полость кисты, что свидетельствует о ее связи с лимфатическими сосудами [Вишневская Е. Е., 1984]. Простые и падежные методы диагностики лимфатических кист — УЗИ и радиоизотопная лимфография. При больших размерах лимфатическая киста может вызвать уменьшение емкости мочевого пузыря и учащенное мочеиспускание, а также сдавление мочеточника вплоть до его полного стеноза.

При дифференциальном диагнозе следует помнить о гематоме забрюшинного пространства и первичном абсцессе. Для гематомы характерна более плотная консистенция, а при ее прогрессировании — падение показателей гемоглобина и гематокрита. При первичном абсцессе септические явления отмечаются сразу после того, как становится возможным пальпировать образование в забрюшинной области, тогда как для нагноившейся лимфатической кисты характерен период, когда она четко определяется, но воспалительные явления отсутствуют.

Важно помнить, что даже небольшие лимфокисты редко проходят бесследно — они организуются и могут пальпироваться спустя месяцы и даже годы после операции, давая повод врачам, мало осведомленным об этой патологии, смешивать указанные уплотнения с метастазами рака. В результате иногда назначается совершенно непоказанная лучевая терапия.

Наиболее опасными в клинике лимфатических кист являются присоединение инфекции и образование абсцесса забрюшинного пространства. Отмечаются нарастание болевого синдрома, затруднение сгибания нижнее конечности, лихорадка, лейкоцитоз. При сформировашемся абсцессе забрюшинного пространства показана срочная операция. Нам пришлось прибегнуть к хирургическому вмешательству по этому поводу у 16 больных. Операция заключалась во вскрытии абсцесса из косого разреза в подвздошной области и дренирования. Промедление с операцией связано с возможностью развития таких крайне тяжелых осложнений, как разлитой перитонит вследствие прорыва содержимого абсцесса в брюшную полость или возникновение аррозионного кровотечения из наружной или внутренней подвздошных вен.

Небольшие лимфатические кисты не требуют специального лечения. При более значительных размерах показана пункция (через переднюю брюшную стенку или, реже, через влагалищные своды) с последующим введением антибиотиков.

Показания к операции обычно обусловлены ростом лимфокисты и симптомами сдавленна мочеточников. Операция заключается во вскрытии и частичном иссечении лимфатической кисты из косого забрюшинного разреза по Пирогову с последующим активным дренированием. Не следует стремиться к удалению задней стенки кисты — это и трудно выполнимо, и опасно.

Наиболее важным аспектом проблемы лимфатических кист является разработка методов их предупреждения с помощью адекватного дренирования забрюшинных областей. Опыт нашей клиники позволяет со всей определенностью высказаться против глухого зашивания культи влагалища при операции Вертгейма. Более логичным представляется метод бестампонного дренирования. Однако в условиях радикального удаления лимфатических коллекторов эта методика не всегда эффективна.

Начиная с 1968 г. мы применяем методику активного вакуум-дренирования забрюшинных областей. Вакуум-дренирование проводится в течение 2—4 сут после расширенной экстирпации матки. За это время из забрюшинных пространств выделяется от 150 до 700 мл серозной или серозно-геморрагической жидкости. Из 220 больных, которым применяли вакуум-дренирование, небольшие лимфатические кисты возникли у 8 (3,6%).

Можно прийти к заключению, что увеличение радикальности расширенной экстирпации матки приводит к некоторому увеличению частоты специфических осложнений. Радикальность операции — прекрасное качество, но его нельзя доводить до абсурда. Если «скелетизировать» малый таз с его нервными сплетениями и лимфатическими коллекторами, то больная будет вообще лишена возможности самостоятельного мочеиспускания и у нее могут возникнуть лимфатические кисты или позднее — слоновость нижних конечностей.

Поэтому при определении объема расширенной экстирпации матки необходимо соблюдать принцип индивидуализации. Это достигается клиническим опытом и строгим учетом «агрессивности» опухоли и степени ее местно-регионарного распространения.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза — инфекции репродуктивных органов женщины. Репродуктивные органы включают матку, маточные трубы, яичники и шейку матки. Инфекции могут быть вызваны различными видами бактерий. Распространенные симптомы — боль в низу живота, выделения из влагалища, повышение температуры, жжение и боль при мочеиспускании или нарушение менструального цикла.

[1], [2], [3], [4]

В основе развития и формирования гнойных ВЗОМТ лежит множество взаимосвязанных процессов, начиная от острого воспаления и заканчивая сложными деструктивными изменениями тканей. Основным пусковым механизмом развития воспаления считают бактериальную инвазию. И если в патогенезе неосложненного острого гнойного воспаления (острый эндомиометрит, сальпингит) основную роль играет бактериальная инвазия «сексуальной инфекции нового типа» (гонококки, хламидии, микоплазмы, вирусы, условно-патогенные штаммы аэробных и анаэробных возбудителей), то при осложненных формах гнойного воспаления микрофлора более агрессивна и включает ассоциации следующих патогенных возбудителей: грамотрицательные неспорообразующие анаэробные бактерии (strongacteroides fragilis, Prevotella spр., Prevotella bivius, Prevotella disiens и Prevotella melaninogenica), грамположительные анаэробные стрептококки (Pep tostreptococcus spp.), аэробные грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriacea (E. coli, Proteus), аэробные грамположительные кокки (энтеро-, стрепто- и стафилококки).

В настоящее время основной причиной развития деструктивных, осложненных форм гнойного воспаления, в том числе и генерализованных, считают длительное использование ВМК, приводящее к возникновению тубоовариальных, а в отдельных случаях — множественных экстрагенитальных абсцессов с крайне неблагоприятным септическим клиническим течением, обусловленным Actinomycetes Israeli и анаэробами.

Далее в порядке убывания (по частоте) идут тяжелые гнойные послеродовые заболевания, затем гнойные осложнения на фоне обострения длительно существующих хронических заболеваний, далее — послеоперационные осложнения. Более редкие причины: нагноение гематом и плодного яйца при эктопической беременности, нагноение опухолей, первичный деструктивный аппендицит с тазовой флегмоной и прочие.

[5], [6], [7]

Кроме бактериальной инвазии, в этиологии гнойного процесса значительную роль играют так называемые провоцирующие факторы. Данное понятие включает физиологическое (менструацию, роды) или ятрогенное (аборты, ВМК, гистероскопию, гистеросальпингографию, операции) ослабление или повреждение барьерных механизмов, способствующее формированию входных ворот для патогенной микрофлоры и дальнейшему ее распространению.

Основные факторы, способствующие прогрессированию заболевания и формированию осложненных форм гнойного воспаления:

• необоснованно длительное консервативное ведение гнойных гинекологических больных;
• использование с целью лечения паллиативных вмешательств, не ликвидирующих очаг деструкции (пункции, дренирование).

[8], [9], [10], [11], [12]

Особенности течения гнойных ВЗОМТ в настоящее время:

• Повышение вирулентности и резистентности микрофлоры, преимущественно ассоциативной, в которой анаэробные и грамотрицательные микроорганизмы относят к основным патогенам. В это же время гонококк как возбудитель гнойного процесса не только не утратил своего значения, но и повысил степень своей агрессии за счет сопутствующей микрофлоры, в частности ИППП.
• Изменение клинического течения гнойных заболеваний внутренних половых органов: на современном этапе они изначально протекают как первично хронические и характеризуются длительным, рецидивирующим течением при крайней неэффективности медикаментозной терапии. Например, у большинства женщин, применяющих ВМК, манифестация заболевания происходит тогда, когда уже имеется тяжелое инфильтративное поражение гениталий.

Чаще всего гнойный сальпингит начинается остро, с повышения температуры (иногда сопровождается ознобами), появления болей внизу живота (типичная локализация болей — левая и правая гипогастральные области, при наличии сопутствующего эндомиометрита наблюдают так называемые «срединные» боли), обильных гнойных белей и резей при мочеиспускании. Вскоре у больных отмечают симптомы гнойной интоксикации (слабость, тахикардия, мышечные боли, чувство сухости во рту), присоединяются диспептические, эмоционально-невротические и функциональные расстройства. Нарушения функции прямой кишки проявляются чаще в виде симптома «раздраженной» кишки (частый жидкий стул). Частая жалоба — наличие выраженной диспареунии.

При влагалищном исследовании выявляют болезненность при движении за шейку матки, пастозность или наличие пальпируемого образования небольших размеров с нечеткими контурами в области придатков, а также чувствительность при пальпации бокового и заднего сводов.

Лабораторные исследования: у больных выявляют лейкоцитоз с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерных лейкоцитов 6–9%), повышенная СОЭ (20–40 мм/ч), наличие резко положительного C-реактивного белка, гиперфибриногенемия.

Эхографические признаки острого гнойного сальпингита: наличие «расширенных, утолщенных, вытянутых маточных труб, характеризующиеся повышенным уровнем звукопроводимости, у каждой второй больной в прямокишечно-маточном углублении отмечают скопление свободной жидкости».

Высокоинформативной лечебно-диагностической процедурой при гнойном сальпингите (особенно при невозможности проведения лапароскопии) до настоящего времени считают пункцию заднего свода влагалища. Манипуляция позволяет получить гнойный экссудат для микробиологического исследования и провести дифференциальный диагноз с другой ургентной ситуацией, например с внематочной беременностью, апоплексией яичника.

По мнению G. strongalbi и соавт., классические признаки острого гнойного сальпингита: наличие болей в животе, болезненность при движении за шейку матки и чувствительность в области придатков в сочетании, по крайней мере, с одним из следующих дополнительных признаков (температура >38 °С; лейкоцитоз >10,5 9 /л и наличие гноя, полученного при пункции заднего свода влагалища).

• Нарастание симптомов гнойной интоксикации (появление гектической лихорадки, тошноты, рвоты, постоянного чувства сухости во рту, резкой мышечной слабости).
• Появление преимущественно в нижних отделах живота симптомов раздражения брюшины (пельвиоперитонит). Влагалищное исследование у больных пельвиоперитонитом малоинформативно из-за выраженной болезненности при пальпации. Определяют умеренное нависание и резкую болезненность сводов, особенно заднего, резко усиливающуюся при малейшем движении за шейку матки. Пропальпировать небольшие объемные образования в малом тазе обычно не удается.
• Появление «чувства резкого давления на прямую кишку» и учащенной дефекации (свидетельствует о формирующемся на фоне пельвиоперитонита абсцессе маточно-прямокишечного углубления). При гинекологическом осмотре в соответствующей анатомической области выявляют патологическое образование неравномерной консистенции, без четких контуров, пролабирующее через задний свод и переднюю стенку прямой кишки, резко болезненное при пальпации (так называемый «крик Дугласа»).

Относят все осумкованные воспалительные придатковые опухоли — пиосальпинкс, пиовар, гнойные тубоовариальные образования и их дальнейшие осложнения, обусловленные рядом факторов: длительностью заболевания, стадией воспаления, глубиной деструктивного процесса и характером поражения органов и систем. Основной клинический симптом у данного контингента больных, кроме болей и температуры, — наличие изначально тяжелой гнойной эндогенной интоксикации. Гнойные бели наблюдают у послеродовых, послеабортных больных и пациенток с ВМК (гнойный эндомиометрит). Следует отметить наличие у больных выраженных невротических расстройств, при этом наряду с симптомами возбуждения (повышенной раздражительности) на фоне интоксикации появляются и симптомы угнетения ЦНС: слабость, быстрая утомляемость, нарушение сна и аппетита.

[13], [14], [15]

Течение гнойного процесса на фоне ношения ВМК отличается особой тяжестью, при этом консервативное, даже интенсивное лечение малоэффективно. Извлечение ВМК даже на самых ранних этапах развития гнойного воспаления придатков матки не способствует купированию воспаления, выскабливание полости матки после удаления ВМК резко усугубляет тяжесть процесса.

Для больных с гнойными послеоперационными осложнениями характерно наличие преходящего пареза кишечника, сохранение или нарастание основных признаков интоксикации на фоне проводимой интенсивной терапии, а также их возобновление после короткого «светлого» промежутка.

Для акушерских больных основной клинический симптом — наличие прогрессирующего гнойного (некротического) эндомиометрита, не купирующегося даже при адекватно проводимой терапии: размеры матки не соответствуют срокам нормальной послеродовой инволюции, отсутствует тенденция к формированию шейки матки: шейка свободно в виде «паруса» свисает во влагалище, свободно пропускает один или два пальца. Наличие гематом (инфильтратов) в параметрии и/или позадипузырной клетчатке — неблагоприятный клинический признак, резко снижающий шансы на благоприятный исход консервативного лечения у данных больных.

Одной из отличительных особенностей клинического течения хронических гнойных ВЗОМТ считают волнообразность процесса. В стадии ремиссии воспалительного процесса клинические проявления выражены не резко, из всех симптомов сохраняется интоксикация легкой или средней степени тяжести. В стадии обострения проявляются основные признаки острого гнойного воспаления, при этом часто происходит появление новых осложнений.

Чаще всего обострению сопутствует острый пельвиоперитонит, характеризующийся ухудшением самочувствия и общего состояния больной, гипертермией, нарастанием явлений интоксикации, появлением в нижних отделах живота болей и слабоположительных симптомов раздражения брюшины. Острый пельвиоперитонит у больных с гнойными тубоовариальными образованиями может в любой момент привести к дальнейшим серьезным осложнениям, таким как перфорация гнойника в соседние органы, бактериальный шок, разлитой гнойный перитонит.

Разлитой гнойный перитонит развивается достаточно редко (3,1%), поскольку хронический гнойный процесс, как правило, ограничен полостью малого таза за счет многочисленных плотных сращений, брюшины и связок малого таза, сальника и прилежащих органов, т.е. превалирует гнойно-инфильтративный, «конгломератный» тип воспаления.

Чаще при прогрессировании заболевания появляются такие осложнения гнойного процесса, как параметрит, межкишечные абсцессы, гнойные свищи. О наличии параметрита у больных с гнойными тубоовариальными образованиями могут свидетельствовать клинические признаки:

• боли при мочеиспускании, пиурия (передний параметрит);
• запоры, затруднения при дефекации (задний параметрит);
• нарушение функции почек: появление мочевого синдрома, отеки, снижение диуреза (боковой параметрит);
• появление инфильтрата и гиперемии кожи над пупартовой связкой (передний параметрит);
• явления перифлебита наружной подвздошной вены (отек и цианоз кожи бедра, распирающие боли в ноге) — верхний боковой параметрит;
• проявления паранефрита (на ранних стадиях характерны проявления псоита: вынужденное положение больной с приведенной ногой) — верхний боковой параметрит.

Появление болей в мезогастральных отделах брюшной полости, сопровождающихся явлениями преходящего пареза кишечника или частичной кишечной непроходимости (тошнота, рвота, задержка стула), может свидетельствовать о формировании межкишечных абсцессов.

Появление на стороне поражения болей в грудной клетке, болезненности в области реберной дуги и шеи в месте проекции диафрагмального
нерва может косвенно свидетельствовать о формировании поддиафрагмального абсцесса.

Перфорацию тазового абсцесса (гнойное тубоовариальное образование, абсцесс маточно-прямокишечного пространства) в полые органы наблюдают у больных с длительным и рецидивирующим течением гнойного процесса. Ей предшествует так называемое состояние «предперфорации»:

• ухудшение общего состояния на фоне ремиссии имеющегося гнойного воспалительного процесса;
• повышение температуры до 38–39 °С, ознобы;
• появление болей внизу живота «пульсирующего», «дергающего» характера;
• появление тенезмов, жидкого стула (угроза перфорации в дистальные отделы кишечника, реже — в прилежащие к абсцессу отделы тонкой кишки);
• появление учащенного мочеиспускания, микрогематурии или пиурии (угроза перфорации в мочевой пузырь);
• появление инфильтрата и болей в области послеоперационно го шва.

Многократная перфорация в прилежащий отдел кишечника приводит к формированию генитальных свищей. Наиболее часто свищи формируются в различных отделах толстой кишки, чаще в верхнеампулярном отделе или ректосигмоидном углу, реже в слепой и сигмовидной кишке. Придатково-пузырные свищи встречают значительно реже, так как брюшина пузырно-маточной складки и предпузырная клетчатка расплавляются значительно медленнее. Свищи чаще диагностируют на стадии их формирования по клинике так называемой угрозы перфорации в мочевой пузырь.

При проведении влагалищного исследования гнойные тубоовариальные образования в стадии обострения характеризуются нечеткими контурами, неравномерной консистенцией, полной неподвижностью и выраженной болезненностью. При этом они всегда находятся в едином конгломерате с маткой, пальпация и определение которой крайне затруднены. Размеры гнойных образований придатков весьма вариабельны, но в острой стадии воспаления они всегда несколько больше истинных. В стадии ремиссии конгломерат имеет более четкие контуры, хотя сохраняет неравномерность консистенции и полную его неподвижность.

При сопутствующем параметрите у больных определяют инфильтраты различной (в зависимости от стадии воспалительного процесса) консистенции — от деревянистой плотности в стадии инфильтрации до неравномерной, с участками размягчения при нагноении. Воспалительные инфильтраты могут иметь различные размеры. В тяжелых случаях они достигают костей таза (боковые отделы таза, крестец, лоно) и могут распространяться на переднюю брюшную стенку и даже паранефральную клетчатку. Поражение параметрия, особенно задних его отделов, особенно хорошо выявляют при прямокишечно-влагалищном исследовании, при этом косвенно оценивают степень поражения воспалительным инфильтратом прямой кишки (слизистая подвижна, ограниченно подвижна, неподвижна).

За рубежом применяют в основном классификацию G. Monif (1982), включающую острые воспалительные процессы внутренних половых органов:

• острый эндометрит и сальпингит без признаков воспаления тазовой брюшины;
• острый эндометрит и сальпингит с признаками воспаления брюшины;
• острый сальпингоофорит с окклюзией маточных труб и развитием тубоовариальных образований;
• разрыв тубоовариального образования.

В Женевской международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти (ВОЗ, 1980) имеются следующие нозологические формы воспалительных заболеваний внутренних половых органов.

• Острый сальпингит и оофорит:
  • абсцесс: маточной трубы, яичника, тубоовариальный;
  • оофорит;
  • пиосальпинкс;
  • сальпинит;
  • воспаление придатков матки (аднекстумор).
• Острый параметрит и тазовая флегмона.
• Хронический или неуточненный параметрит и тазовая флегмона:
  • абсцесс: широкой связки матки, прямокишечно-маточного углубления, параметрия, тазовая флегмона.
• Острый или неуточненный тазовый перитонит.

С практической точки зрения удобной считают классификацию, предложенную В.И. Краснопольским и соавт., позволяющую определять тактику ведения и прогноз развития и исхода заболевания. По клиническому течению заболевания и на основании патоморфологических исследований авторы выделяют две клинические формы гнойных воспалительных заболеваний гениталий: неосложненные и осложненные.

• К неосложненным формам относят острый гнойный сальпингит. При своевременной диагностике и целенаправленной терапии процесс может ограничиться поражением эндосальпинкса с последующей регрессией воспалительных изменений и выздоровлением. В случае запоздалой или неадекватной терапии острый гнойный сальпингит ос ложняется пельвиоперитонитом с частичным отграничением гнойного экссудата в маточно-прямокишечном углублении (Дуглас-абсцесс) или переходит в хроническую или осложненную форму — пиосальпинкс или гнойное тубоовариальное образование. В этих случаях изменения всех слоев маточной трубы и стромы яичника носят необратимый характер, что подтверждается результатами морфологических иссле дований.
• К осложненным формам относят все осумкованные воспалительные придатковые опухоли: пиосальпинкс, пиовар, гнойные тубоовариальные образования, при этом перспектива на последующее деторождение резко снижена или проблематична, а выздоровление больной может наступить только после хирургического лечения. При запоздалом хирургическом вмешательстве и дальнейшем прогрессировании процесса развиваются тяжелые гнойные осложнения, угрожающие жизни больной: простые и сложные генитальные свищи, микроперфорации абсцесса в брюшную полость с образованием межкишечных и поддиафрагмальных абсцессов, гнойно-инфильтративный оментит. Конечный исход гнойного процесса — сепсис.

[16], [17]

Даже при возможности использования самых современных методов исследования основным способом диагностики, определяющим профессиональную квалификацию и клиническое мышление врача, является клинический. Все гнойные заболевания имеют специфические симптомы, отражающиеся в субъективных жалобах или данных объективного исследования. Развитие осложнений также «проходит» последовательные стадии и их четко отражают все больные при сборе информации об истории заболевания при условии знания врачом возможного течения заболевания и постановке направленных вопросов. Даже если заболевания в определенной степени имеют сходную клиническую картину (например, гнойный сальпингит и гнойные тубоовариальные образования в стадии обострения), всегда имеются клинические признаки (инициация заболевания, его продолжительность, степень интоксикации, симптоматика), позволяющие уточнить первичный клинический диагноз.

У больных с гнойными воспалительными заболеваниями внутренних половых органов целесообразна 3-этапная система обследования.

• При неосложненных формах:
  • первый этап — клиническое обследование, включающее бимануальное исследование, бактериологическую и лабораторную диагностику;
  • второй этап — трансвагинальная эхография органов малого таза;
  • третий этап — лапароскопия для гинекологических больных (гистероскопия для послеродовых больных).
• При осложненнных формах:
  • первый этап — клиническое обследование, включающее бимануальное и ректовагинальное исследование, бактериологическую и лабораторную диагностику;
  • второй этап — трансабдоминальная и трансвагинальная эхография органов малого таза, брюшной полости, почек, печени и селезенки, эхокардиография, эхография с дополнительным контрастированием прямой кишки;
  • третий этап — рентгенологическое исследование легких, дополнительные инвазивные методы обследования: цисто- и колоноскопия, фистулография.

В настоящее время даже при наличии тяжелых форм гнойного воспаления часто наблюдают «стертую» лабораторную симптоматику, обусловленную, в том числе, применением массивной антибактериальной терапии и местной санации. Поэтому нецелесообразно ориентироваться на лейкоцитоз как на основной маркер гнойного процесса (наблюдают только у 1/3 больных). Кроме того, лейкопению отмечают у 11,4% больных с тяжелыми формами гнойных ВЗОМТ у женщин. Она сопряжена с персистенцией в крови патологических аутоантитела к мембранам нейтрофилов.

В целом для данных пациенток наиболее характерно повышение СОЭ, наличие лимфопении и анемии. Анемию считают интоксикационной и степень ее коррелирует с тяжестью состояния больных.

Показатели периферической крови отражают стадию гнойного процесса. В стадии обострения чаще выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ (до 60–70 мм/ч), C-реактивный белок. При ремиссии гнойного процесса наблюдают снижение числа эритроцитов и гемоглобина, лимфопению и повышенную СОЭ.

Длительное течение гнойного процесса сопровождается нарушением белкового (гипо- и диспротеинемия), минерального, липидного обмена и ферментативной функции печени.

Выраженные нарушения системы гемостаза (с преобладанием процессов гиперкоагуляции) отмечают у 35,7% пациенток с осложненными формами гнойного воспаления, нарушения системы кровообращения — у 69,4% (гипокинетический тип кровообращения у 22% больных, снижение сократительной функции миокарда у 13% и нарушение скорости мозгового кровотока у 52% больных).

Основной дополнительный метод диагностики — эхография. Для гнойных тубоовариальных образований характерно:

• форма их чаще бывает неправильной, но все-таки приближается к овоидной;
• внутренняя структура отличается полиморфизмом: неоднородна и, как правило, представлена среднедисперсной эхопозитивной взвесью на фоне повышенного уровня звукопроводимости;
• контуры гнойного тубоовариального образования могут быть представлены: эхопозитивной толстой капсулой с четкими контурами, капсулой с участками неравномерной толщины и участками резкого истончения, а также образованием без четких контуров; при этом выявляют отсутствие сосудистой сети внутри образования.

[18], [19], [20], [21]

Острый сальпингит дифференцируют.

• Острый аппендицит. Нехарактерна связь заболевания с перечисленными ранее факторами риска; заболевание возникает внезапно, ранний признак — приступообразная боль, вначале локализующаяся в области пупка или в эпигастрии, затем в области слепой кишки. Решающее значение в диагностике острого аппендицита — выявление симптомов Ситковского (усиление болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку) и Ровсинга (усиление болей в области слепой кишки при толчкообразном надавливании в левой подвздошной области). Для острого аппендицита также характерно почасовое нарастание количества лейкоцитов в анализе крови при исследовании в динамике.
• Эктопическая беременность, особенно в случае формирования и нагноения заматочных гематом, когда присоединяющиеся вторичные воспалительные изменения маскируют исходное заболевание. Для эктопической беременности характерны: нарушения менструального цикла (чаще задержка менструации с последующими длительными кровянистыми выделениями мажущего характера), наличие болей с иррадиацией в прямую кишку, периоды кратковременного на рушения сознания (головокружение, обморок и т.д.). Проведению дифференциального диагноза помогает определение ХГТ в крови и моче (в лаборатории или методом экспресс-тестов). В сложных случаях проведение пункции заднего свода или лапароскопии решает диагностическую проблему.

Гнойные тубоовариальные образования следует дифференцировать:

• при правосторонней локализации — с аппендикулярным инфильтратом;
• при преимущественно левосторонней локализации процесса — с дивертикулитом;
• с первичной карциномой трубы;
• с раком яичника;
• с инфильтративными формами эндометриоза.

[22], [23], [24], [25]

В отдельных случаях есть показания для консультации хирурга, уролога, нефролога, сосудистого хирурга (см. 3-й этап обследования при осложненных формах).

[26], [27], [28], [29]

Цель лечения гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза – ликвидация гнойного процесса (очага) в брюшной полости: сохранение жизни, здоровья, по возможности – детородной, менструальной и гормональной специфических женских функций. Отсутствие лечения у всех больных с гнойными ВЗОМТ приводит к тяжелым осложнениям (гнойный перитонит, сепсис) и летальности.

Абсолютные. Все пациентки с гнойными ВЗОМТ или подозрением на наличие данных заболеваний (см. группы риска и клинику) должны быть госпитализированы. Промедление с госпитализацией, проведение амбулаторного лечения, отсутствие своевременного оперативного вмешательства лишь усугубляет состояние пациенток и ограничивает в дальнейшем проведение органосберегающего лечения.

У данных больных из-за тяжести патологии не имеет решающего значения.

Ввиду тяжести общих и местных изменений у больных с гнойными заболеваниями органов малого таза и чрезвычайном риске генерализации процесса важными считают следующие тактические положения: при любой форме гнойного воспаления лечение может быть только комплексным, консервативно-хирургическим, состоящим из:

• патогенетически направленной предоперационной подготовки;
• своевременного и адекватного объема хирургического вмешательства, направленного на удаление очага деструкции;
• интенсивного и рационального ведения послеоперационного периода, причем чем раньше выполнена хирургическая санация очага, тем лучше исходы заболевания.

Предоперационная подготовка у больных с гнойным сальпингитом направлена на купирование острых проявлений воспаления и подавление агрессии микробного возбудителя. Для лечения больных с острым гнойным сальпингитом целесообразно использовать антибиотики (или их комбинации) с обязательным интраоперационным (во время лапароскопии) внутривенным их введением и продолжением антибактериальной терапии в послеоперационном периоде в течение 5–7 сут.

• Ингибиторозащищенные пенициллины, например амоксициллин + клавулановая кислота (клавуланат). Разовая доза препарата 1,2 г в/в, суточная доза 4,8 г, курсовая доза 24 г с интраоперационным (при проведении лапароскопии) внутривенным введением 1,2 г препарата.
• Фторхинолоны (хинолоны II поколения) в комбинации с нитроимидазолами (метронидазолом), например ципрофлоксацин или офлоксацин в разовой дозе 0,2 г в/в капельно (суточная доза 0,4 г, курсовая доза 2,4 г) с интраоперационным внутривенным введением 0,2 г препарата.
• Цефалоспорины III поколения в комбинации с нитроимидазолами (метронидазолом).

• проведение инфузионной терапии (кристаллоиды, корректоры электролитного обмена, плазмозамещающие и белковые препараты) в объеме трансфузий 1000–1500 мл/сут. Продолжительность терапии индивидуальна (в среднем 3–5 сут);
• назначение десенсибилизирующих и антигистаминных препаратов;
• применение НПВС, обладающих противовоспалительным, анальгетическим и антиагрегационным эффектом (препараты назначают после отмены антибиотиков);
• использование иммунокорректоров с первых суток лечения. С этой целью целесообразно применять аминодигидрофталазиндион натрия по следующей схеме: в 1-й день 0,2 г в/м, затем 3 дня ежедневно по 0,1 г в/м, с 5-х суток лечения — по 0,1 г 5 инъекций через день (на курс 10 инъекций препарата). Всем пациенткам, не получившим иммунокорригирующую терапию в стационаре, при выписке следует рекомендовать ее проведение в амбулаторных условиях с целью профилактики рецидива гнойного процесса.

На фоне проводимого консервативного лечения в первые 2–3 сут необходимо эвакуировать гнойный экссудат (хирургический компонент лечения). Наиболее эффективным методом хирургического лечения гнойного сальпингита на современном этапе считают лапароскопию, особенно у молодых, нерожавших пациенток.

При гнойном сальпингите адекватный объем вмешательства — адгезиолизис, санация и трансвагинальное (через кольпотомное отверстие) дренирование малого таза. В случаях гнойного сальпингоофорита и пельвиоперитонита с образованием осумкованного абсцесса в прямокишечно-маточном углублении адекватным пособием считают мобилизацию придатков матки, опорожнение абсцесса, санацию и активное аспирационное дренирование через кольпотомное отверстие. При сформировавшемся пиосальпинксе необходимо удалять маточную трубу или трубы. При пиоваре небольших размеров (до 6–8 см в диаметре) и сохранении интактной яичниковой ткани целесообразно произвести вылущивание гнойного образования. При абсцессе яичника проводят удаление яичника. Показанием к удалению придатков матки служит наличие в них необратимых гнойно-некротических изменений. Все операции необходимо заканчивать повторным тщательным промыванием малого таза и ревизией надпеченочного пространства для исключения затекания гноя и крови. С целью создания благоприятных условий для репарации и активной эвакуации экссудата целесообразно проводить активную аспирацию при помощи аппарата ОП-1 [19]. Это особенно важно у пациенток с выраженными гнойно-некротическими изменениями, когда после разъединения сращений образуются большие раневые поверхности, что приводит к продуцированию значительного количества раневого секрета и способствует образованию серозных или гнойных полостей, т.е. затяжному течению заболевания и его рецидивам.

Для проведения аспирационно-промывного дренирования (АПД) одну или две двухпросветные трубки из силиконовой резины диаметром 11 мм подводят к зонам наибольшей деструкции в малом тазе и выводят наружу через кольпотомное отверстие (или, при отсутствии условий для кольпотомии, через дополнительные контрапертуры в гипогастральных отделах). Подключают хирургический отсос (ОП-О1). АПД осуществляют введением раствора фурацилина (1:5000) по узкому просвету трубки со скоростью 20 капель в минуту и аспирацией под давлением 30 см вод.ст. в течение 2–3 сут в зависимости от тяжести процесса с периодическим струйным промыванием трубок при наличии гнойных «пробок».

Данный способ является методом патогенетической терапии, который воздействует на первичный очаг. При этом:

1. осуществляется активное вымывание и механическое удаление инфицированного и токсичного содержимого брюшной полости;
2. гипотермическое действие охлажденного фурацилина приостанавливает дальнейшее нарастание микробной инвазии, способствует снятию отека в пораженном органе и окружающих тканях, предотвращает поступление токсинов и микроорганизмов в кровеносную и лимфатическую системы;
3. надежный отток промывной жидкости при отрицательном давлении исключает возможность накопления раствора в брюшной полости, позволяет очистить брюшину от фибрина, некротического детрита и уменьшить отек и инфильтрацию тканей;

Альтернативой служит методика проведения динамических лапароскопий, начиная со 2-х суток послеоперационного периода с периодичностью в 2 дня. Методика позволяет осуществить контроль за динамикой воспалительного процесса, разделить формирующиеся спайки, подводить лекарственные препараты непосредственно к очагу инфекции, проводить программированную санацию брюшной полости.

В послеоперационном периоде (до 7 дней) рекомендовано проведение антибактериальной, инфузионной и рассасывающей терапии. Необходимо подчеркнуть, что больные с гнойным сальпингитом после купирования острого воспаления нуждаются в длительной реабилитации, направленной на профилактику рецидива заболевания и восстановление фертильности.

Базовый компонент — хирургическое лечение. «Точки приложения» антибактериальной терапии у больных с осложненными формами гнойных ВЗОМТ определены особыми временными отрезками сложного и длительного течения заболевания. Применение антибиотиков целесообразно в следующих клинических ситуациях:

• у всех больных с острой гнойной инфекцией (манифестация заболевания);
• при клинических проявлениях активизации подострой или хронической гнойной инфекции и возникновении угрозы перфорации абсцесса или генерализации инфекции;
• интраоперационно у всех пациенток с целью периоперационной защиты и профилактики септического шока (препарат вводят в максимальной разовой дозе);
• в послеоперационном периоде у всех больных.

При генерализованных формах инфекции (перитонит, сепсис) антибактериальную терапию назначают немедленно, продолжительностью в интраоперационном (профилактика бактериального шока и послеоперационных осложнений) и в послеоперационном периоде.

Несмотря на существенный прорыв в микробиологической диагностике за последние 10–15 лет, первоначальный выбор антибактериальной терапии остается эмпирическим. В зависимости от тяжести заболевания препараты назначают в средней или максимальной разовой и суточной дозе. Для лечения данных больных целесообразно использовать следующие препараты.

• Ингибиторозащищенные пенициллины, например тикарциллин + клавулановая кислота (тиментин), пиперациллин + тазобактам (тазоцин). Преимущество этих препаратов заключается в их высокой активности в отношении аэробных и анаэробных бактерий, в том числе энтерококков и микроорганизмов, продуцирующих β-лактамазу.
• Цефалоспорины III поколения в комбинации с нитроимидазолами (метронидазолом). Обладают высокой активностью в отношении грамотрицательных бактерий, а также стафилококков, однако они имеют низкую антианаэробную активность, что требует их комбинации с антианаэробными препаратами.
• Ингибиторозащищенные цефалоспорины III поколения (цефоперазон + сульбактам). Препарат широкого спектра действия, обладающий, в числе прочего, и высокой антианаэробной активностью.
• Комбинацию линкозамидов и аминогликозидов, например комбинацию клиндамицин + аминогликозиды. Линкозамиды высокоактивны в отношении анаэробной и грамположительной кокковой флоры, аминогликозиды — в отношении грамотрицательных бактерий, при этом «пульс-терапия» аминогликозидами (введение суточной дозы за один прием) имеет преимущество перед традиционными схемами назначения (2–3 раза в сутки) как в плане клинической эффективности, так и более низкой нефро- и ототоксичности.
• Карбапенемы: имипенем + циластин (тиенам) или меропенем (меронем) — препараты, обладающие наиболее широким спектром антимикробной активности, в том числе против штаммов грамотрицательных бактерий, устойчивых к цефалоспоринам. Первостепенное значение в проведении предоперационной подготовки имеет дезинтоксикационная и детоксикационная терапия. Эффект детоксикации и подготовки больных к операции значительно повышается при эвакуации гнойного экссудата.

Показания для проведения дренирующих паллиативных операций (пункция или кольпотомия) у больных с осложненными формами гнойного воспаления:

• угроза перфорации абсцесса в брюшную полость или полый орган (с целью предупреждения перитонита или формирования свищей);
• наличие острого пельвиоперитонита, на фоне которого хирургическое лечение наименее благоприятно;
• тяжелая степень интоксикации.

По достижении ремиссии пациенток необходимо оперировать. Проведение повторных пункций заднего свода и кольпотомий нецелесообразно, поскольку это способствует формированию придатково-влагалищных свищей. Продолжительность предоперационной подготовки определяется индивидуально. Оптимальной для операции считается стадия ремиссии гнойного процесса.

Интенсивное консервативное лечение должно продолжаться не более 5 дней, а при развитии клинических проявлений угрозы перфорации — не более 12–24 ч, если нельзя провести паллиативного вмешательства с целью устранения угрозы перфорации.

В случае появления экстренных показаний к операции в течение 1,5–2 ч проводят предоперационную подготовку, включающую катетеризацию подключичной вены и трансфузионную терапию под контролем ЦВД в объеме как минимум 1200 мл коллоидов, белков и кристаллоидов в объеме 1:1:1.

Показания к экстренному вмешательству:

• перфорация абсцесса в брюшную полость с развитием разлитого гнойного перитонита;
• перфорация абсцесса в мочевой пузырь или ее угроза;
• септический шок.

Отличается характер хирургического лечения от тактики ведения больных с неосложненными формами. Таким пациенткам показана только лапаротомия.

Объем хирургического вмешательства индивидуален и зависит от следующих основных моментов: характера процесса, сопутствующей патологии гениталий и возраста больных. Представления об объеме операции должны складываться еще до операции после получения данных обследования и выявления степени поражения матки, придатков, определения характера осложнений и наличия экстрагенитальных гнойных очагов. Показания к выполнению реконструктивной операции с сохранением матки в первую очередь — отсутствие гнойного эндомиометрита или панметрита, множественных экстрагенитальных гнойных очагов в малом тазу и брюшной полости, а также сопутствующей тяжелой генитальной патологии (аденомиоз, миома). При наличии двусторонних гнойных тубоовариальных абсцессов, осложненных генитальными свищами, выраженного обширного гнойно-деструктивного процесса в малом тазу со множественными абсцессами и инфильтратами тазовой и параметральной клетчатки, подтверждении гнойного эндомиометрита или панметрита необходимо производить экстирпацию матки с сохранением, по-возможности, хотя бы части неизмененного яичника.

Основной принцип дренирования — установление дренажей по основным путям миграции жидкости в брюшной полости и малом тазе, т.е. основная часть дренажей должна находиться в латеральных каналах и позадиматочном пространстве, что обеспечивает полное удаление патологического субстрата. Целесообразно использование аспирационно-промывного дренирования с введением двухпросветных дренажных трубок:

• трансвагинально через открытый купол влагалища после экстирпации матки (дренажи диаметром 11 мм);
• посредством задней кольпотомии при сохраненной матке (целесообразно использовать дренаж диаметром 11 мм или два дренажа диаметром 8 мм);
• трансабдоминально (дополнительно трансвагинальному) через контрапертуры в мезо- или эпигастральных областях при наличии подпеченочных или межкишечных абсцессов — дренажи диаметром 8 мм.

Оптимальным режимом разряжения в аппарате при дренировании брюшной полости считают 30–40 см вод.ст. Средняя продолжительность дренирования 3 сут. Критериями прекращения дренирования служит улучшение состояния больной, восстановление функции кишечника, купирование воспалительного процесса в брюшной полости, тенденция к нормализации клинических анализов крови и температуры тела.

• Применение адекватного обезболивания. Оптимальный метод — применение длительной эпидуральной анестезии. Если по каким-либо причинам, не связанным с наличием противопоказаний, во время операции не проводилась комбинированная анестезия, то в послеоперационном периоде следует применить данный метод обезболивания и лечения. При наличии противопоказаний к использованию метода ДЭА в течение первых 3 сут обезболивание следует проводить наркотическими анальгетиками. Для потенцирования действия их следует сочетать с антигистаминными и седативными препаратами.
• Инфузионная терапия. Для коррекции нарушений в послеоперационном периоде важно как качество инфузионных сред, так и объем инфузии. Показано введение коллоидов (400–800 мл/сут), белковых препаратов из расчета 1–1,5 г нативного белка на 1 кг массы тела (при тяжелом течении процесса доза белка может быть увеличена до 150–200 г/сут); остальной объем замещают кристаллоидами. Количество вводимой жидкости, при условии сохраненной функции почек, составляет 35–40 мл/кг/сут. При тяжелых формах осложнений (перитонит, сепсис) количество вводимой жидкости может быть увеличено до 4–6 л (режим гиперволемии) с регуляцией мочеотделения (форсированный диурез). При септическом шоке количество вводимой жидкости не должно превышать количество выделенной мочи более чем на 800–1000 мл.
• Стимуляция кишечника. Адекватна «мягкая», физиологическая стимуляция кишечника за счет применения в первую очередь эпидуральной блокады, во вторую — адекватной инфузионной терапии в объеме нормо- или незначительной гиперволемии, в третью — за счет преимущественного использования препарата метоклопрамида, оказывающего регулирующее влияние на моторику ЖКТ. В лечении пареза кишечника немаловажную роль также играет коррекция гипокалиемии. Вводить препараты калия необходимо под контролем его содержания в сыворотке крови медленно, в разведенном виде, лучше в отдельную вену. В среднем в сутки вводят 6–8 г калия с учетом его содержания в других растворах (свежезамороженная плазма, гемодез и прочие).
• Целесообразно применять ингибиторы протеаз.
• У всех больных при отсутствии противопоказаний целесообразно использовать низкомолекулярный гепарин — надропарин кальция в дозе 0,3 мл (285 ME анти-Ха активности соответственно) под кожу живота в течение 5–7 дней, а также средств, улучшающих реологические свойства крови. Необходимо использование компрессионных чулков (эластичных бинтов), а также пневматической манжеточной компрессии с первых суток послеоперационного периода.
• Лечение глюкокортикоидами. Целесообразно использование преднизолона в суточной дозе 90–120 мг/сут (в зависимости от массы тела) с постепенным снижением и отменой препарата через 5–7 дней.
• Показано применение НПВС (назначают после отмены антибиотиков).
• По показаниям проводят терапию органных нарушений гепатотропными [фосфолипиды + поливитамины (эссенциале)] и кардиологическими средствами, применяют спазмолитики, экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез).
• Иммунокоррекция. Целесообразно использование препарата аминодигидрофталазиона натрия, обладающего также выраженным противовоспалительным и антиоксидантным действием. Препарат применяют по следующей схеме: в первые сутки 0,2 г в/м, затем 3 дня ежедневно по 0,1 г в/м, далее через день 5 инъекций; затем 2 раза в неделю по 0,1 г в/м (курс лечения — 20 инъекций).

Все пациентки, перенесшие гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза, нуждаются в длительной реабилитации.

источник