Абсцесс легкого первая помощь

Отграниченный гнойный распад легочной ткани наи­более часто развивается из неразрешившегося пневмо­нического очага, но развитие абсцесса может быть связано с попаданием инфекции в легочную ткань гемато­генным путем при сепсисе, тромбофлебите, остеомиелите и других гнойных процессах. В некоторых случаях раз­витие абсцесса может находиться в связи с попаданием в бронхи инородных тел, что чаще наблюдается у детей. В военное время встречаются абсцессы, возникающие после ранений легкого при попадании гнойной флоры в легочную ткань с ранящим снарядом или из повреж­денного бронха. Чаще абсцессы в легком развиваются в окружности инородных тел (осколки ребер, пули, осколки снарядов и т. д.).

Рис. 34. Абсцессы легких (схема).

Симптомы абсцесса легкого. Клиническая картина абсцесса легко­го похожа на пневмонию: боли в груди, кашель, общее недомогание, повышенная температура, обычно с боль­шими колебаниями, ознобы с последующим обильным потоотделением, учащение пульса, лейкоцитоз. При пер­куссии в месте абсцесса определяется притупление, аускультативно — ослабленное дыхание и влажные хрипы вокруг очага. Однако при небольших размерах полости или расположении ее в центре легочной ткани эти при­знаки могут и не обнаруживаться. При прорыве абс­цесса легкого в бронхи диагноз становится более оче­видным. Обычно это происходит на 5—10-й день болез­ни. При кашле выделяется большое количество гнойной мокроты, чаще с неприятным запахом (до 400 мл в сут­ки и больше). Иногда наблюдается кровохарканье. Температура при прорыве абсцесса в бронх обыч­но падает и общее состояние может улучшиться, хотя улучшение может быть и временным, так как возможно распространение процесса на другие участки легкого.

Первая помощь. При прорыве абсцесса легко­го в бронх необходимо уложить больного в положение, при котором лучше отходят мокрота и гной. Обычно при абсцессах в верхней доле больному придают сидячее положение, а при абсцессах нижней доли — лежачее, причем периодически несколько раз в день приподни­мают нижний конец кровати на 20—30 минут. Больные с абсцессом легкого должны быть направлены на ста­ционарное лечение, так как они нуждаются в постель­ном режиме, хорошем уходе, усиленном питании и спе­циальном лечении. При сердечной недостаточности про­водят симптоматическое лечение.

Хороший лечебный эффект в начальных стадиях за­болевания дает сочетание сульфаниламидных препара­тов с общим применением антибиотиков. В дальнейшем течении заболевания, при осумковании абсцесса внут­римышечное введение антибиотиков становится мало­эффективным. В таких случаях лучший терапевтический эффект дает применение антибиотиков внутритрахеально и внутрибронхиально путем вдыхания распыленных растворов (ингаляция) или введения антибиотиков в бронхиальное дерево. Наиболее простой ингаляционный метод основан на введении в дыхательные пути аэрозо­ля пенициллина или стрептомицна, т. е. взвешенных в воздухе или кислороде мельчайших капель раствора антибиотиков. Аэрозольтерапия не вызывает у больного никаких неприятных ощущений и, кроме того, при инга­ляционном методе достигается сочетание лечения анти­биотиками с кислородной терапией, которая оказывает положительное влияние при легочных заболеваниях. Од­нако этот метод требует специальной ингаляционной установки; непосредственно в очаг поражения попадает небольшое -количество антибиотиков, так ‘как боль­шая часть всасывается с поверхности слизистых обо­лочек.

Неотложная хирургическая помощь, А.Н. Великорецкий, 1964

источник

Отграниченный гнойный распад легочной ткани наи­более часто развивается из неразрешившегося пневмо­нического очага, но развитие абсцесса может быть связано с попаданием инфекции в легочную ткань гемато­генным путем при сепсисе, тромбофлебите, остеомиелите и других гнойных процессах. В некоторых случаях раз­витие абсцесса может находиться в связи с попаданием в бронхи инородных тел, что чаще наблюдается у детей. В военное время встречаются абсцессы, возникающие после ранений легкого при попадании гнойной флоры в легочную ткань с ранящим снарядом или из повреж­денного бронха. Чаще абсцессы в легком развиваются в окружности инородных тел (осколки ребер, пули, осколки снарядов и т. д.).

Основные возбудители абс­цесса — стрептококки, стафилококки, пневмококки и гнилостная флора. Абсцессы легких чаще всего бывают одиночными, хотя встречаются и множественные (рис. 34). При эмболии или тромбозе сосудов, питающих по­раженный участок легкого, может развиться инфаркт с последующей гангреной легочной ткани. Гангренозное расплавление ткани легкого не имеет резко ограниченной капсулы, и инфильтрация распространяется на окру­жающую легочную ткань. Процесс чаще всего прогрес­сирует и при недостаточной сопротивляемости организ­ма может перейти в диффузную гангрену-Абсцесс легких в довольно ранней стадии может прорываться в бронх, в результате чего полость абсцес­са опорожняется и при неосложненном течении болезни наступает заживление путем заполнения полости грану­ляционной тканью с последующим рубцеванием. При прорыве абсцесса в плевральную полость возникает гнойный плеврит, а при одновременном поступлении в полость плевры воздуха через бронхиальное дерево раз­вивается пиопневмоторакс. Иногда абсцесс может про­рваться в полость перикарда или средостение, вызывая гнойный перикардит или медиастинит. Кровохарканье и кровотечение нередко осложняют течение легочных абсцессов и являются результатом разрушения сосудов, входящих в зону абсцесса.

Рис. 34. Абсцессы легких (схема).

Симптомы абсцесса легкого. Клиническая картина абсцесса легко­го похожа на пневмонию: боли в груди, кашель, общее недомогание, повышенная температура, обычно с боль­шими колебаниями, ознобы с последующим обильным потоотделением, учащение пульса, лейкоцитоз. При пер­куссии в месте абсцесса определяется притупление, аускультативно — ослабленное дыхание и влажные хрипы вокруг очага. Однако при небольших размерах полости или расположении ее в центре легочной ткани эти при­знаки могут и не обнаруживаться. При прорыве абс­цесса легкого в бронхи диагноз становится более оче­видным. Обычно это происходит на 5—10-й день болез­ни. При кашле выделяется большое количество гнойной мокроты, чаще с неприятным запахом (до 400 мл в сут­ки и больше). Иногда наблюдается кровохарканье. Температура при прорыве абсцесса в бронх обыч­но падает и общее состояние может улучшиться, хотя улучшение может быть и временным, так как возможно распространение процесса на другие участки легкого.

Первая помощь. При прорыве абсцесса легко­го в бронх необходимо уложить больного в положение, при котором лучше отходят мокрота и гной. Обычно при абсцессах в верхней доле больному придают сидячее положение, а при абсцессах нижней доли — лежачее, причем периодически несколько раз в день приподни­мают нижний конец кровати на 20—30 минут. Больные с абсцессом легкого должны быть направлены на ста­ционарное лечение, так как они нуждаются в постель­ном режиме, хорошем уходе, усиленном питании и спе­циальном лечении. При сердечной недостаточности про­водят симптоматическое лечение.

Хороший лечебный эффект в начальных стадиях за­болевания дает сочетание сульфаниламидных препара­тов с общим применением антибиотиков. В дальнейшем течении заболевания, при осумковании абсцесса внут­римышечное введение антибиотиков становится мало­эффективным. В таких случаях лучший терапевтический эффект дает применение антибиотиков внутритрахеально и внутрибронхиально путем вдыхания распыленных растворов (ингаляция) или введения антибиотиков в бронхиальное дерево. Наиболее простой ингаляционный метод основан на введении в дыхательные пути аэрозо­ля пенициллина или стрептомицна, т. е. взвешенных в воздухе или кислороде мельчайших капель раствора антибиотиков. Аэрозольтерапия не вызывает у больного никаких неприятных ощущений и, кроме того, при инга­ляционном методе достигается сочетание лечения анти­биотиками с кислородной терапией, которая оказывает положительное влияние при легочных заболеваниях. Од­нако этот метод требует специальной ингаляционной установки; непосредственно в очаг поражения попадает небольшое -количество антибиотиков, так ‘как боль­шая часть всасывается с поверхности слизистых обо­лочек.

Неотложная хирургическая помощь, А.Н. Великорецкий, 1964

— Хронические абсцессы легких

— Лечение абсцесса и гангрены легкого

— Абсцесс и гангрена легкого: клинические проявления и диагностика

Абсцесс легкого чаще всего бывает вторичными, так как возникают как осложнение какого-либо первичного заболевания легкого.

Абсцесс легкого причины. Причины возникновения абсцесса легкого разнообразны, а именно: повреждения, инородные тела, различные заболевания легких (пневмония, рак), а также распространение инфекции на легкие с ближайших или отдаленных воспалительных очагов гематогенным или лимфогенным путем (поддиафрагмальный абсцесс, аппендицит и др.).

У детей одной из частых причин возникновения абсцессов и других нагноительных процессов в легких является аспирация различных инородных тел, попадание которых в легкие своевременно не было распознано. Особенно часто возникает абсцесс легких после гриппозных бронхопневмоний у очень ослабленных истощенных больных и у стариков (постпневмонические абсцессы).

Абсцесс легкого может быть одиночным или множественным, разной величины. В зависимости от причины возникновения абсцессов различают: аспирационные, обтурационные, метапневмонические, травматические, гематогенно-эмболические и лимфогенные абсцессы.

Абсцесс легкого признаки и симптомы. До тех пор пока абсцесс легкого не вскрылся в бронхах (как это чаще всего и бывает), признаки его довольно неопределенны и неясны. Появление абсцесса легкого после пневмонии можно заподозрить лишь потому, что температура длительно не снижается, а продолжает быть высокой (иногда после кратковременного снижения), но при этом она носит уже не постоянный характер (как при пневмонии), а отличается большими колебаниями (ремитирующая), сопровождающимися ознобами.

Боли в груди и кашель не прекращаются, больные теряют аппетит, худеют и слабеют. Общее состояние тяжелое, пульс учащен, часто наблюдаются признаки сердечной слабости, цианоз. Вообще болезнь протекает как тяжелый септический процесс. Область притупления, бывшая при пневмонии, уменьшается, но не исчезает полностью, и при этом выслушиваются бронхиальное или ослабленное дыхание и влажные хрипы вокруг очага.

Иногда при выслушивании и выстукивании никаких изменений установить не удается. При рентгенологическом исследовании затемнение, бывшее при пневмонии, становится более ограниченным.

После прорыва абсцесса легкого в бронхи признаки его становятся уже более очевидными и характерными. При кашле, а иногда и при рвоте выделяется большое количество гнойной мокроты, суточное количество которой доходит до 200—500 мл и более.

Появление гнойной мокроты является наиболее характерным и бесспорным признаком легочного нагноения. Сама мокрота очень характерна: при стоянии она делится на два или три слоя: верхний — пенистый, средний — полужидкий и нижний— густой, мутный, желто-зеленого цвета, содержащий эластические волокна, частицы омертвевшей ткани, лейкоциты. Мокрота содержит смесь разных микробов и издает гнилостно-приторный запах.

Иногда наблюдается и кровохарканье. Температура хотя и снижается, но общее состояние продолжает ухудшаться вследствие тяжелой интоксикации. При выстукивании над образовавшейся в легких полостью абсцесса определяется приглушение или тимпанический звук, а при выслушивании — бронхиальное или амфорическое дыхание, вокруг очага — влажные хрипы, иногда же и шум трения плевры.

При глубоко расположенных абсцессах все эти данные выстукивания и выслушивания могут отсутствовать, и тогда большую помощь в распознавании абсцессов легкого оказывает рентгенологическое исследование. При рентгеноскопии и особенно на рентгенограмме часто бывает хорошо видна полость абсцесса с уровнем жидкости . После опорожнения абсцесса его полость может постепенно (в течение нескольких недель) зарубцеваться и тогда наступает полное выздоровление.

Такое самоизлечение наблюдается примерно в 20—30% всех случаев. Однако часто течение абсцесса принимает затяжной характер (хронический абсцесс), в результате чего появляется малокровие, истощение, перерождение внутренних органов (амилоидоз).

При распознавании абсцесса легкого его следует отличать от осумкованного плеврита, воспаления или опухоли легких. Вскрывшийся абсцесс можно спутать с бронхоэктазией и туберкулезной каверной. Иногда абсцесс легкого трудно отличить от гангрены легкого, так как оба эти заболевания во многом сходны между собой.

В этом отношении следует иметь в виду, что гангрена легких протекает обычно более остро, т. е. с более высокой температурой, с большим количеством трехслойной мокроты, обладающей особенно резким гнилостным запахом, и т. д. Все явления при гангрене быстро нарастают, и болезнь часто заканчивается гибелью больного.

Абсцесс легкого осложнения: гнойно-гнилостный плеврит, перикардит, медиастинит, пневмоторакс, пиопневмоторакс, легочное кровотечение, метастатические абсцессы мозга, сепсис.

Абсцесс легкого неотложная помощь. Все больные с абсцессом легкого подлежат направлению на стационарное лечение. Транспортировка в лежачем положении.

Абсцесс легкого – ограниченный гнойно-деструктивный процесс, сопровождающийся образованием одиночных или множественных гнойных полостей в легочной ткани.

Гангрена легкого – распространенный гнойно-некротический процесс в легочной ткани, не имеющий четких границ.

Классификация абсцессов легких:

а) по патогенезу: аэрогенно-аспирационные, гематогенно-эмболические, травматические, септические

б) по течению: острые, хронические

в) по локализации: центральные; периферические (одиночные, множественные с указанием доли и сегмента)

г) по наличию осложнений: неосложненные и осложненные (эмпиемой, пиопневмотораксом, кровотечением, острым респираторным дистресс-синдромом легких, сепсисом, флегмоной грудной клетки и др.)

II. Гангренозные абсцессы (с распределением по течению, локализации и осложнениям, как гнойные абсцессы) – промежуточная форма инфекционной деструкции легких, отличающаяся от гангрены менее обширным и более склонным к отграничению омертвением легочной ткани.

III. Распространенная гангрена.

Этиология абсцессов легких.

1. Бактерии (в 60-65% — неспорообразующие облигатные анаэробы: бактероиды, фузобактерии, анаэробные кокки, в 30-40% — золотистый стафилококк, стрептококк, клебсиелла, синегнойная палочка и др.)

2. Грибы, простейшие и др. инфекционные агенты (в очень редких случаях).

Предрасполагающие факторы: курение, хронический бронхит, бронхиальная астма, сахарный диабет, эпидемический грипп, алкоголизм, травма челюстно-лицевой области, длительное пребывание на холоде и др.

Патогенез абсцессов легких:

Проникновение возбудителя в легочную паренхиму трансбронхиально, реже гематогенно, лимфогенно, путем распространения с соседних органов и тканей, непосредственно из внешней среды при проникающих ранениях грудной клетки с развитием:

а) абсцесса — ограниченной воспалительной инфильтрации с гнойным расплавлением легочной ткани и образованием полости распада, окруженной грануляционным валом; через 2-3 нед гнойный очаг прорывается в бронх (дренируется), а стенки полости спадаются с образованием рубца или участка пневмосклероза

б) гангрены – на фоне воспалительном инфильтрации паренхимы легких, воздействия продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и тромбоза сосудов развивается обширный некроз без четких границ; в некротизированной ткани формируется множество очагов распада, которые частично дренируются через бронх

Клинические проявления абсцесса легкого.

а) до прорыва гноя в бронх:

— выраженный синдром токсикации: высокая температура тела, ознобы, проливные поты

— сухой кашель с болями в груди на стороне поражения

— затрудненное дыхание или одышка (в связи с невозможностью глубокого вдоха или рано возникающей дыхательной недостаточностью)

— бледность кожи, иногда цианотичный румянец на лице, больше выраженный на стороне поражения

— вынужденное положение (чаще на больной стороне)

— пульс учащен, иногда аритмичен; тоны сердца приглушены; АД с тенденцией к гипотензии

— перкуторно — интенсивное укорочение звука над очагом поражения

— аускультативно – везикулярное дыхание ослабленное с жестким оттенком, иногда бронхиальное дыхание

— приступ кашля с выделением большого количества гнойной, часто зловонной, мокроты (100-500 мл)

— при хорошем дренировании абсцесса самочувствие улучшается, температура и другие признаки интоксикации уменьшаются; при плохом дренировании — температура тела остается высокой, характерны ознобы, поты, кашель с плохим отделением зловонной мокроты, одышка, потеря аппетита и др.

— перкуторно – укорочение легочного звука над очагом поражения, реже тимпанический оттенок (за счет наличия воздуха в полости)

— аускультативно — мелкопузырчатые хрипы

После прорыва бронх симптоматика абсцесса редуцируется в течение 6-8 нед. При неблагоприятном течении отсутствует тенденция к очищению воспалительно-некротического очага, и появляются различные осложнения: пиопневмоторакс, эмпиема плевры, респираторный дистресс-синдром, инфекционно-токсический шок, сепсис,

Диагностика абсцесса легкого.

1. Рентгенография легких: до прорыва абсцесса в бронх — инфильтрация легочной ткани, чаще в сегментах II, VI, X правого легкого, после прорыва в бронх — просветление с горизонтальным уровнем жидкости.

а) OAK: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов, значительное увеличение СОЭ

б) ОАМ: умеренная альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия.

в) БАК: увеличение содержания сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобина, 2- и -глобулинов, при хроническом течении абсцесса — снижение уровня альбуминов.

г) общий анализ мокроты: гнойная мокрота с неприятным запахом, при стоянии разделяется на два слоя, при микроскопии — лейкоциты в большом количестве, эластические волокна, кристаллы гематоидина, жирных кислот.

Клинические проявления гангрены легких.

— тяжелое общее состояние больного: гектическая температура тела, ознобы, похудание, отсутствие аппетита, тахикардия, одышка

— боли в груди на стороне поражения, усиливающиеся при кашле

— перкуторно над зоной поражения тупой звук и болезненность (симптом Крюкова-Зауэрбруха), при надавливании стетоскопом на межреберье в этой области появляется кашель (симптом Кисслинга); при быстром распаде некротизированной ткани зона притупления увеличивается, на ее фоне появляются участки более высокого звука

— аускультативно дыхание над зоной поражения ослабленное везикулярное или бронхиальное.

— симптомы интоксикации остаются достаточно выраженными

— появляется кашель с отхождением зловонной мокроты грязно-серого цвета в большом количестве (до 1 л

— аускультативно над очагом поражения – влажные хрипы

Диагностика гангрены легких.

1. Рентгенография легких: до прорыва в бронх — массивная инфильтрация без четких границ, занимающая одну-две доли, а иногда и все легкое; после прорыва в бронх — на фоне массивного затемнения определяются множественные, чаще мелкие, просветления неправильной формы, иногда с уровнями жидкости.

а) ОАК: признаки анемии, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов, выраженное повышение СОЭ.

б) ОАМ: протеинурия, цилиндрурия.

в) БАК: увеличение содержания сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобина, 2- и -глобулинов, трансаминаз, снижение содержания альбуминов.

г) общий анализ мокроты: цвет — грязно-серый, при отстаивании образуются три слоя: верхний — жидкий, пенистый, беловатого цвета, средний — серозный, нижний – гнойный детрит и обрывки расплавляющейся легочной ткани; в мокроте определяются эластические волокна, множество нейтрофилов.

1. Рациональная диета (энергетическая ценность до 3000 ккал/сут, повышенное содержание белка: 110-120 г/сут, умеренное ограничение жиров: 80-90 г/сут, продукты, богатые витаминами).

2. Рациональная противомикробная терапия (в полость гнойника, внутрибронхиально, парентерально): цефепим 1-2 г 2 раза/сут в/в в сочетании с амоксиклавом 625 мг 2 раза/сут внутрь или левофлоксацином 0,5 г 1 раз/сут в/в до клинико-рентгенологического выздоровления (6-8 недель).

3. Улучшение условий дренирования гнойной полости и бронхиального дерева: отхаркивающие, протеолитические ферменты, бронхоскопия, пункция с аспирацией гноя, наружное дренирование тонким дренажом, пневмотомия, позиционный дренаж, дыхательная гимнастика

4. Иммунотерапия (антистафилококковая плазма, стафилококковый анатоксин и др.)

5. Симптоматическое лечение — как при пневмонии.

6. При неэффективности консервативного лечения – хирургическое лечение (всегда показано в следующих случаях: множественные абсцессы; тканевые секвестры; абсцессы нижнедолевой локализации; образования с диаметром полости более 5 см): резекция легкого, лобэктомия, пульмонэктомия, плевропульмонэктомия.

Защитные системы нашего организма при проникновении чужеродных микробов запускают реакцию воспаления. В результате этого процесса происходит уничтожение или отграничение патогена от окружающих тканей.

Что такое абсцесс легкого? Болезнь представляет собой результат описанного события, когда внутри легочной ткани формируется ограниченная полость, заполненная гноем. Это заболевание редко является самостоятельным и почти всегда формируется в исходе других болезней.

Существует несколько форм заболевания. Их рекомендуется отличать друг от друга, поскольку методы диагностики и лечение при них несколько различны.

По морфологическому субстрату выделяются:

1. Гнойный абсцесс — представляет собой полость внутри легочной ткани, полностью заполненную гноем, снаружи которой имеется довольно тонкая мембрана.
2. Гангренозный абсцесс — тяжелая форма омертвения легочной ткани. Внутри полости имеется не только гной, но и участки омертвения альвеол и бронхов.
3. Гангрена легкого — наиболее тяжелая форма. Массивное омертвение ткани органа с очень слабым ограничением воспалительной мембраной.

По механизму развития выделяют абсцессы:

• Бронхогенные — патоген в этом случае попал в легочную ткань из полости бронха в результате вдыхания, распространения пневмонии или закупорки просвета с активацией условно-патогенных микробов.
• Гематогенные — микробы заносятся из отдаленного органа через сосудистое русло нашего тела.
• Травматические — при ранениях грудной клетки микробы попадают непосредственно в легочную ткань.
• Контактные — распространение из соседних органов, например, плевральной полости.

По клиническому течению выделяют острый абсцесс легкого и хронический. Последние формируются спустя 3 месяца.

По количеству разделяются на одиночные и множественные, а также односторонние и двусторонние гнойники.

Небольшие формы можно подразделять на центральные (в основании легкого) и периферические — у края органа на границе с плеврой.

Абсцесс легких всегда является результатом взаимодействия иммунной системы и патогенного микроба. Среди последних наиболее часто вызывают болезнь:

1. Анаэробные грамотрицательные микроорганизмы, способные быстро вызывать гангренозный процесс.
2. Золотистый стафилококк — наиболее частый возбудитель абсцессов в организме любой локализации.
3. Кишечная палочка, клебсиеллы, легионеллы, актиномицеты — довольно частые возбудители болезни.
4. В современных условиях регулярно наблюдается ассоциация различных микроорганизмов при развитии болезни.
5. Реже гнойный процесс вызывается простейшими и туберкулезными микобактериями.

Каждый человек в течение жизни встречается с этими патогенными, но не у каждого возникает болезнь. Предрасполагающие причины абсцесса легкого:

• Курение.
• Алкоголизм и наркомания.
• Предшествующие хирургические вмешательства.
• Длительная рвота.
• Нарушения кровообращения.
• Неврологические заболевания.
• Сахарный диабет.
• ВИЧ и СПИД.
• Врожденные иммунодефициты.
• Онкология легких.
• Инородные тела в просвете бронхов.

Инфекционные заболевания всегда являются результатом не только проникновения микробов, но и дефекта иммунной системы.

Для понимания патологического процесса стоит разобраться, какие механизмы в организме привели к нему. При абсцессе легкого наблюдается такая патогенетическая картина:

1. Чаще всего к формированию болезни приводит поступление микроба со вдыхаемым воздухом. Реже проникновение из кровеносного русла и соседних органов.
2. В ответ на проникновение чужеродного агента наша иммунная система посылает в ткань легкого большое количество лейкоцитов. При их умирании высвобождается большое количество гноя.
3. Если зона воспаления дренируется через бронх, возникает абсцесс легкого с пневмонией, гнойный экссудат выкашливается с мокротой. Если сообщения нет — формируется капсула и образуется замкнутый гнойник.
4. Гангрена легкого формируется при недостаточной воспалительной реакции вследствие дефектов иммунитета. В этом случае в органе преобладают процессы распада ткани — некроза.
5. Наиболее опасный момент в механизме развития болезни — прорыв микроорганизмов в сосудистое русло из очага воспаления. В этом случае возможен занос патогена в любые органы и ткани.

Зная причины и механизмы болезни можно предположить ее симптомы и диагностические особенности.

Клиническую картину болезни можно разделить на субъективные симптомы, ощущаемые больным человеком, и объективные признаки, определяемые врачом.

К первой группе относятся такие симптомы абсцесса легкого:

• Формирование гнойной полости занимает около двух недель. В это время пациент может жаловаться на повышение температуры и сухой кашель, если болезнь развивается на фоне предшествующей пневмонии.
• В начальном периоде абсцесса легкого симптомы неспецифичны, возможна слабость, озноб, незначительная боль в груди.
• Вскоре возникает сухой кашель, при гангрене легкого — кровохарканье.
• Одышка при абсцессе может быть связана с повреждением большой площади органа или интоксикацией организма.
• Если с кашлем внезапно отделяется большое количество гнойной мокроты, значит гнойник прорвался в бронх. Это является благоприятным признаком и несет за собой улучшение общего состояния.

При осмотре больного врач может обнаружить следующие объективные симптомы абсцесса легких:

1. Синюшное окрашивание кожи лица и конечностей.
2. Отставание одной из половин грудной клетки в дыхание.
3. Вынужденное положение пациента на больном боку.
4. Учащение дыхания и сердечной деятельности.
5. Болезненность грудной клетки при пальпации.
6. Укорочение перкуторного звука над полостью абсцесса.
7. При аускультации жесткое дыхание, реже хрипы.

Без дополнительных методов диагностики обнаружить абсцесс довольно сложно. Клиническая картина неспецифична и напоминает таковую при пневмонии.

Абсцесс легкого — тяжелая болезнь и сама по себе может привести к инвалидности и даже смерти. Однако картина заболевания еще способна ухудшаться за счет неблагоприятных последствий болезни. Осложнения абсцесса легкого:

• Распространение гноя на плевральную полость. Это состояние носит название эмпиемы плевры. Серозная оболочка легкого активно всасывает продукты воспаления, что приводит к тяжелой интоксикации пациента.
• Кровохарканье или легочное кровотечение — это осложнение связано с тем, что гнойный процесс расплавляет один из сосудов органа, из которого активно изливается кровь. Может стать причиной большой кровопотери и железодефицитной анемии.
• Сепсис — проникновение микробов из гнойника в кровоток человека. Очень опасное и тяжелое состояние. Приводит к тяжелейшей интоксикации, нарушению всех видов обмена и формированию абсцессов в различных органах.
• Бактериемический шок — продукты воспаления и сами микробы в кровотоке нарушают регуляцию артериального давления. Состояние в отсутствие неотложной терапии приводит к смерти человека.
• Тяжелая дыхательная недостаточность — потеря участка легкого в результате воспаления и некроза приводит к нарушению поступления в организм кислорода.

Любое осложнение болезни требует неотложной помощи со стороны квалифицированных специалистов.

Наиболее информативными методами для диагностики абсцесса являются инструментальные исследования. Среди них применяются:

1. Рентгенография — наиболее распространенный и довольно информативный способ диагностики. На снимке обнаруживают затемнение по варианту пневмонии на первых стадиях, которое затем сменяется полостью с отчетливой капсулой и уровнем жидкости внутри. При гангрене на снимке обнаруживаются множественные участки просветления неправильной формы.
2. Компьютерная томография — современный и очень точный метод диагностики. Позволяет определить не только наличие, но и точную форму и размер гнойника. Кроме того, КТ рекомендуется использовать для исключения или подтверждения осложнений, например, вовлечения плевральный полости.
3. Исследование функции внешнего дыхания позволяет оценить уровень дыхательной недостаточности. Обязательно рекомендуется провести исследование перед проведением оперативного вмешательства, чтобы оценить, способен ли пациент перенести общее обезболивание. Нельзя выполнять исследование при кровохарканье.
4. Бронхоскопия позволяет достичь диагностические и лечебные цели. Можно аспирировать гной из абсцесса и исследовать его на чувствительность микробов к тем или иным антибиотикам.

Кроме перечисленных инструментальных методик, исследуются и лабораторные показатели:

• Повышение лейкоцитов, СОЭ в общем анализе мочи. Анемия при кровохарканье и легочном кровотечении.
• В биохимическом анализе снижение белка.
• При исследовании мочи выявляются лейкоциты.
• Мокрота при абсцессе легкого содержит нейтрофилы и бактерии. При абсцессе легкого мокрота разделяется при отстаивании на 3 слоя.

После проведения перечисленных исследований диагноз абсцесса врач может поставить с большой уверенностью.

Этот раздел диагностики подразумевает сравнение различных заболеваний по клинической картине для исключения других патологий у пациента. Проводить дифференциальную диагностику должен врач.

Сравнивать абсцесс нужно с такими заболеваниями:

1. Туберкулез — в пользу последнего говорят контакт с туберкулезными больными, выделение микобактерий в мокроте, положительные кожные пробы.
2. Эмпиему плевры отличают от абсцесса при проведении компьютерной томографии. Стоит помнить, что эти заболевания могут встречаться одновременно.
3. Рак легкого с распадом — отличительные признаки: скудность мокроты и отсутствие гнойного компонента. Бугристые очертания опухоли обнаруживаются на рентгенограмме и томограмме.
4. Кисты легкого — имеют врожденный характер, но способны нагнаиваться во взрослом возрасте. Протекают без выраженной интоксикации. На рентгене отсутствует перифокальная инфильтрация по типу пневмонии.

Проведя полноценную диагностику и исключив другие патологические процессы, врач может начать специфическое лечение болезни.

Проводить лечение абсцесса легкого следует исключительно в стационарных условиях.

Для пациента назначается диета с повышенной энергетической ценностью. Увеличивают суточное потребление белка и ограничивают поступление жиров. Дополняют рацион витаминами, кальцием и другими микроэлементами.

Рекомендуется ограничить потребление поваренной соли и жидкости.

Как лечить абсцесс с помощью медикаментов? Основа фармакологической терапии — правильное назначение антибиотиков. После поступления больного, лекарства ему назначаются на основе наиболее частых возбудителей заболевания. В дальнейшем антибиотики корректируются на основании микробиологического исследования.

Возможные группы препаратов:

• Аминопенициллины.
• Аминогликозиды.
• Цефалоспорины последних поколений.
• Метронидазол.

В ходе терапии абсцесса легкого, лечение проводят также симптоматическими средствами:

1. Жаропонижающие препараты.
2. Обезболивающие.
3. Муколитики для разжижения мокроты.
4. Бронходилятаторы при обструктивном синдроме.
5. Внутривенные инфузии для устранения интоксикации.

Возможно дренирование абсцесса под контролем УЗИ или рентгеноскопии. Проводят аспирацию с помощью специальной иглы.

Улучшить отхождение мокроты помогают вибрационный массаж грудной клетки и постуральный дренаж.

Оперативное вмешательство при абсцессе показано далеко не всем. Показаниями для операции могут быть:

• Неэффективность антибиотиков.
• Наличие легочного кровотечения.
• Необходимость дифференциальной диагностики с онкологическим процессом.
• Огромные размеры абсцесса.
• Прорыв гнойника в полость плевры.
• Хронический абсцесс.

Современные особенности хирургии подразумевают органосохраняющий подход. Врач старается сохранить максимально возможный объем логичной ткани. Наиболее частой операцией является резекция легкого, однако иногда приходится удалять целую долю или даже все легкое.

После проведения операции пациенту назначается антибактериальная терапия и симптоматические средства. Если после вмешательства развивается пневмоторакс, проводят дренирование полости и дополнительное оперативное лечение.

Любое заболевание намного легче предотвращать, чем лечить. Мерами профилактики легочных гнойников являются:

1. Правильное питание, исключение стрессов, здоровый образ жизни.
2. Исключение курения, употребления алкоголя и наркотиков.
3. Своевременное лечение респираторных заболеваний. Пневмония абсцессом заканчивается при недостаточной терапии болезни.
4. Вакцинация по национальному календарю прививок.
5. Лечение неврологических заболеваний.
6. Диагностика и лечение ВИЧ-инфекции.
7. Обнаружение и удаление хронических очагов инфекции, например, кариозных зубов.

Меры профилактики являются неспецифическими и позволяют предотвратить одновременно большое количество патологических процессов.

После проведения лечения абсцесса врач наблюдает пациента в течение нескольких месяцев. Спустя 3 месяца проводится контрольная рентгенография легких.

В большинстве случаев гнойник удается вылечить без осложнений.

Факторами неблагоприятного прогноза могут быть:

• Большой размер абсцесса.
• Иммунодефицит.
• Пожилой возраст.
• Локализация в нижней доле.
• Развитие гангрены.

Неблагоприятными прогнозами являются:

1. Хронизация абсцесса.
2. Развитие осложнений.
3. Летальный исход.

Во многом прогноз при болезни зависит от приверженности пациентов к лечению. Необходимо полностью соблюдать рекомендации врача.

источник

Абсцесс легкого — это ограниченный очаг воспаления легочной ткани с ее распадом и образованием полости, заполненной гноем. Распавшаяся легочная ткань представляет собой гнойные массы, которые отграничены от окружающих участков легкого капсулой. Через некоторое время капсула абсцесса прорывается, гнойные массы выходят в бронхи и откашливаются. Полость абсцесса спадается (сжимается) с образованием на этом месте рубца или участка уплотнения легочной ткани.

Клиника. Симптомы абсцесса легкого до прорыва абсцесса: высокая температура тела (38-40° С); ознобы; повышенная потливость; сухой кашель; одышка; боль, чувство распирания в грудной клетке на стороне поражения; снижение аппетита; головные боли; общая слабость.

После прорыва абсцесса: кашель с выделением большого количества мокроты (от 200 до 1000 мл); мокрота имеет темный цвет и резкий неприятный запах; снижение температуры тела; улучшение общего состояния пациента.

Объективное исследование. До прорыва абсцесса можно обнаружить лёгкий цианоз лица и конечностей. При обширном поражении и вовлечении в процесс плевры визуально определяется отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания, вынужденное положение на больном боку. При хроническом абсцессе пальцы принимают форму «барабанных палочек», формируются признаки правожелудочковой недостаточности. Характерны тахипноэ и тахикардия. Продолжительность первого периода занимает от 4 до 12 дней. Переход ко второму периоду — началу опорожнения полостей деструкции — сопровождается в типичных случаях улучшением состояния больного. Пальпация позволяет обнаружить болезненность по межреберьям на больной стороне, что свидетельствует о вовлечении плевры и межрёберного сосудисто-нервного пучка. При субплевральном расположении абсцесса голосовое дрожание усилено. При опорожнении большого абсцесса оно может стать ослабленным.

Перкуссия. В начальную фазу на стороне поражения перкуторный звук может быть несколько укорочен. При глубоком расположении абсцесса перкуторный звук не меняется. На первом этапе течения деструктивных пневмонитов физикальная картина сходна с таковой при сливной пневмонии. На втором этапе интенсивность и площадь укорочения перкуторного звука уменьшаются. Поверхностно расположенные большие опорожнившиеся абсцессы сопровождаются тимпаническим перкуторным звуком.

Аускультация в первый период течения абсцесса выявляет жёсткое дыхание, иногда — бронхиальное и ослабленное дыхание, на фоне которого возможны сухие или влажные хрипы. В некоторых случаях хрипов может и не быть. При преобладании картины пневмонии выслушивается крепитация. После вскрытия абсцесса можно услышать влажные хрипы различного калибра, бронхиальное и довольно редко — амфорическое дыхание.

Синдромы: лихорадочный, интоксикационный, болевой, дыхательной недостаточности, астенический, бронхита.

Общий анализ крови – обнаруживает признаки воспаления (увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ (скорость оседания эритроцитов)).

Биохимический анализ крови – обнаруживает признаки воспаления (снижение уровня общего белка и альбуминов, увеличение гамма-глобулинов, фибриногена, С-реактивного белка).

Анализ мокроты на предмет выявления возбудителей и их чувствительности к антибиотикам.

Рентгенография органов грудной клетки – позволяет обнаружить абсцесс.

Компьютерная томография (КТ) – позволяет более детально определить характер изменений в легких при недостаточно ясных данных рентгенографии.

Фибробронхоскопия – метод, позволяющий осмотреть дыхательные пути и имеющиеся в них патологические образования изнутри.

Дифференциальная диагностика. Лобарная пневмония и ателектаз доли, нагноившаяся врожденная киста легкого, ограниченный пиопневмоторакс и диафрагмальная грыжа.

Осложнения: переход в хроническую форму, дыхательная недостаточность, пиопневмоторакс – прорыв абсцесса в плевральную полость (полость, образованная внешней оболочкой легких) со скоплением в ней гноя и воздуха, эмпиема плевры – гнойное воспаление плевры (внешняя оболочка легких), легочное кровотечение, аспространение гнойного процесса на здоровое легкое, образование вторичных бронхоэктазов – деформации бронхов с развитием в них хронического гнойного воспаления, септикопиемия – проникновение микроорганизмов в кровь с развитием гнойных очагов в различных органах (например, в печени, головном мозге).

Гигиена дыхательных путей – направлена на удаление гнойной мокроты: постуральный дренаж — использование определенного положения тела для лучшего отхождения мокроты (как правило, мокрота лучше отходит в положении на противоположном расположению абсцесса боку); вибрационный массаж грудной клетки; дыхательная гимнастика; санационная бронхоскопия – удаление мокроты с помощью специального аппарата, вводимого в бронхиальное дерево, с введением в полость абсцесса муколитиков (средств, разжижающих вязкую мокроту), антибиотиков и антисептиков.

Медикаментозная терапия: антибиотики – основные препараты для лечения абсцесса. Вводятся внутривенно для обеспечения лучшего попадания внутрь абсцесса; антисептики; муколитики — средства, разжижающие вязкую мокроту; отхаркивающие средства – улучшают отхождение мокроты; дезинтоксикационные средства – направлены на устранение интоксикации организма и нормализацию работы всех органов и систем; иммуномодуляторы (средства, стимулирующие иммунную систему организма) – в период ремиссии; кислородотерапия – ингаляции кислорода с помощью специального аппарата.

Хирургическое лечение: пункция — прокол абсцесса специальной иглой, удаление гноя, промывание полости абсцесса антисептиками с последующим введением в полость антибиотиков. Применяется при малых размерах (менее 5 см в диаметре) абсцесса, его расположении в краевых участках легкого и плохом отхождении гнойных масс через бронх; торакоцентез и дренирование полости абсцесса – процедура, представляющая собой введение в полость абсцесса через разрез грудной стенки специальной трубки, которая подсоединяется к аппарату, способствующему « отсасыванию» гноя; удаление части (доли) или целого легкого – основной метод лечения хронических абсцессов.

источник

Абсцесс легкого чаще всего бывает вторичными, так как возникают как осложнение какого-либо первичного заболевания легкого.

Абсцесс легкого причины. Причины возникновения абсцесса легкого разнообразны, а именно: повреждения, инородные тела, различные заболевания легких (пневмония, рак), а также распространение инфекции на легкие с ближайших или отдаленных воспалительных очагов гематогенным или лимфогенным путем (поддиафрагмальный абсцесс, аппендицит и др.).

У детей одной из частых причин возникновения абсцессов и других нагноительных процессов в легких является аспирация различных инородных тел, попадание которых в легкие своевременно не было распознано. Особенно часто возникает абсцесс легких после гриппозных бронхопневмоний у очень ослабленных истощенных больных и у стариков (постпневмонические абсцессы).

Абсцесс легкого может быть одиночным или множественным, разной величины. В зависимости от причины возникновения абсцессов различают: аспирационные, обтурационные, метапневмонические, травматические, гематогенно-эмболические и лимфогенные абсцессы.

Абсцесс легкого признаки и симптомы. До тех пор пока абсцесс легкого не вскрылся в бронхах (как это чаще всего и бывает), признаки его довольно неопределенны и неясны. Появление абсцесса легкого после пневмонии можно заподозрить лишь потому, что температура длительно не снижается, а продолжает быть высокой (иногда после кратковременного снижения), но при этом она носит уже не постоянный характер (как при пневмонии), а отличается большими колебаниями (ремитирующая), сопровождающимися ознобами.

Боли в груди и кашель не прекращаются, больные теряют аппетит, худеют и слабеют. Общее состояние тяжелое, пульс учащен, часто наблюдаются признаки сердечной слабости, цианоз. Вообще болезнь протекает как тяжелый септический процесс. Область притупления, бывшая при пневмонии, уменьшается, но не исчезает полностью, и при этом выслушиваются бронхиальное или ослабленное дыхание и влажные хрипы вокруг очага.

Иногда при выслушивании и выстукивании никаких изменений установить не удается. При рентгенологическом исследовании затемнение, бывшее при пневмонии, становится более ограниченным.

После прорыва абсцесса легкого в бронхи признаки его становятся уже более очевидными и характерными. При кашле, а иногда и при рвоте выделяется большое количество гнойной мокроты, суточное количество которой доходит до 200—500 мл и более.

Появление гнойной мокроты является наиболее характерным и бесспорным признаком легочного нагноения. Сама мокрота очень характерна: при стоянии она делится на два или три слоя: верхний — пенистый, средний — полужидкий и нижний— густой, мутный, желто-зеленого цвета, содержащий эластические волокна, частицы омертвевшей ткани, лейкоциты. Мокрота содержит смесь разных микробов и издает гнилостно-приторный запах.

Иногда наблюдается и кровохарканье. Температура хотя и снижается, но общее состояние продолжает ухудшаться вследствие тяжелой интоксикации. При выстукивании над образовавшейся в легких полостью абсцесса определяется приглушение или тимпанический звук, а при выслушивании — бронхиальное или амфорическое дыхание, вокруг очага — влажные хрипы, иногда же и шум трения плевры.

При глубоко расположенных абсцессах все эти данные выстукивания и выслушивания могут отсутствовать, и тогда большую помощь в распознавании абсцессов легкого оказывает рентгенологическое исследование. При рентгеноскопии и особенно на рентгенограмме часто бывает хорошо видна полость абсцесса с уровнем жидкости . После опорожнения абсцесса его полость может постепенно (в течение нескольких недель) зарубцеваться и тогда наступает полное выздоровление.

Такое самоизлечение наблюдается примерно в 20—30% всех случаев. Однако часто течение абсцесса принимает затяжной характер (хронический абсцесс), в результате чего появляется малокровие, истощение, перерождение внутренних органов (амилоидоз).

При распознавании абсцесса легкого его следует отличать от осумкованного плеврита, воспаления или опухоли легких. Вскрывшийся абсцесс можно спутать с бронхоэктазией и туберкулезной каверной. Иногда абсцесс легкого трудно отличить от гангрены легкого, так как оба эти заболевания во многом сходны между собой.

В этом отношении следует иметь в виду, что гангрена легких протекает обычно более остро, т. е. с более высокой температурой, с большим количеством трехслойной мокроты, обладающей особенно резким гнилостным запахом, и т. д. Все явления при гангрене быстро нарастают, и болезнь часто заканчивается гибелью больного.

Абсцесс легкого осложнения: гнойно-гнилостный плеврит, перикардит, медиастинит, пневмоторакс, пиопневмоторакс, легочное кровотечение, метастатические абсцессы мозга, сепсис.

Абсцесс легкого неотложная помощь. Все больные с абсцессом легкого подлежат направлению на стационарное лечение. Транспортировка в лежачем положении.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Абсцесс легкого – это тяжелое заболевание, характеризующееся формированием гнойной полости в легком, склонное к прогрессированию, развитию осложнений и хронизации [2].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: пульмонологи, терапевты, врачи общей практики, хирурги, врачи скорой медицинской помощи, торакальные хирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез
Жалобы:
· повышение температуры тела выше 38˚С, озноб;
· снижение аппетита;
· снижение массы тела;
· боли в грудной клетке (длительные, тупые, ноющие, сопровождаются чувством тяжести и распирания связанные с дыханием).

Анамнез:
· чаще встречается у мужчин, в соотношении с женщинами 10:1. Возраст пациентов составляет преимущественно 20-45 лет.
· не разрешившаяся пневмония (70%);
· аспирация желудочным содержимым при угнетении сознания (медикаментозном, алкогольном опьянении, коматозном состоянии) (17,9%);
· деструктивный процесс в легких (сепсиса при заносе инфицированных эмболов гематогенно в легочную ткань из первичного гнойного очага (8%); травма груди с образованием внутрилёгочных гематом и их инфицированием (1,2%). [2,3,4].

Факторы риска:
· алкоголизм, наркомания, курение;
· хронический бронхит;
· бронхоэктазы;
· бронхиальная астма;
· пневмосклероз;
· сахарный диабет;
· длительный прием гормонов;
· позднее обращение за медицинской помощью.

Физикальное обследование:
1 фаза – Острая инфекционная воспаления и гнойно-некротическая деструкция:
· болезненные непродуктивные кашли;
· возможно кровохарканье в виде прожилок.
2 фаза – После прорыва абсцесса в бронх:
· выделение большого количества (от 100 до 1500 мл в сутки) гнойной мокроты с ихорозным запахом.
NB! В этот период отмечается уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния больного, формирование четко обозначенной полости распада в легком с воздушно-жидкостным уровнем, занимающим 1|3 объёма полости.

При периферической локализации абсцесса в плевральную полость с развитием пиопневмоторакса:
· боли при пальпации грудной клетки;
· притупление перкуторного звука и отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения.

Лабораторные исследования:
· ОАК – высокий лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличивается от 20-40 мм/ч;
· биохимический анализ крови – наблюдается гипопротеинемия, за счет снижения уровня альбумина, гипохолестеринемия, снижение уровня протромбина, трансаминаз и фибриногена;
· ОАМ – характерна микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, бактериаурия, а также гипо- изостенурия;
· бактериологический анализ мокроты — определение патогенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. При абсцессе лёгкого доминируют кокковые микроорганизмы: Staphylococcus aureus (75%), Streptococcus haemoliticus (10%), Pneumococcus (10%). Реже обнаруживаются грамотрицательные бактерии : Esherichia coli (8%), Pseudomonas aeruginosa (7%), Proteus species(4%), Klebsiella pneumonia (4%). В монокультуре микроорганизмы высеваются в 65%, различные их ассоциации – в 35%. В мокроте могут присутствовать анаэробные бактерии, которые высеваются на специальных средах в анаэробных условиях.

Инструментальные исследования:
· рентгенологическая картина:
— в 1 фазе — наличие массивной инфильтративной тени в легком с вовлечением междолевой плевры (типа перициссурита), либо поражение всей доли (типа лобита);
— во 2 фазе – появление полости распада с уровнем жидкости и перифокальной инфильтрацией. Внутренний край полости неровный, в полости могут содержаться секвестры. Имеется «дорожка» по направлению к корню.

При переходе в хроническую форму абсцесса легких:
· внутренний край полости сглаживается стенка утолщается, в окружающей легочной ткани формируется фиброз, уровень жидкости сохраняется/исчезает только на дне.

Клинико-рентгенологические типы абсцесса легкого [5]:
— первый тип – деструктивно-пневмонический, характеризуется выраженной инфильтрацией легочной ткани, на фоне которой имеются множественные полости распада небольших размеров (22,3%);
— второй тип – перифокально-полостной, он представлен четко обозначенной полостью больших размеров с уровнем жидкости. Нередко полость имеет плевро-легочный характер, перифокальная инфильтрация распространяется на рсстояние 3-6 см от стенки абсцесса, прослеживается «дорожка» к корню (65,4%);
— третий тип – кистоподобный, преобладает деструктивная реакция в легочной паренхиме с нарушением проходимости дренирующего бронха, что способствует формированию тонкостенной полости, содержащей небольшое количество жидкости. Перифокальная инфильтрация не выражена (4,0%);
— четвертый тип – туморозный, особенностью которого является наличие фокусной тени с бугристыми контурами, так называемый блокированный абсцесс, напоминающий тумор (8,3%).
· фибробронхоскопия – до прорыва абсцесса в бронх слизистая бронхиального дерева ярко гиперемирована, отечная («пылающий эндобронхит»). После прорыва гнойника в бронх обнаруживается гнойный секрет в большом количестве, поступающий из бронха пораженной доли («гнойный панбронхит»).

Диагностический алгоритм:

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб и анамнеза.

Медикаментозное лечение: нет.

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК для определения общей воспалительной реакции со стороны гемограммы;
· ОАМ для установления интоксикационного нефрита;
· определение группы крови по системе АВ0 с целью возможной гемотрансфузии;
· определение резус фактора крови во время операции, либо при развитии легочного кровотечения;
· кровь на электролиты – для коррекции нарушение электролитного обмена;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки – с целью диагностики легочной деструкции;
· микробиологическое исследование мокроты (или мазок из зева) и определение чувствительности к антибиотикам – для верификации вида возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· ЭКГ для исключения сердечной патологии;
· анализ крови на ВИЧ методом ИФА – для исключения инфицированности вирусом;
· микрореакция на сифилис – для исключения заболевания;
· определение HBsAg в сыворотке крови методом ИФА – для исключения вирусного гепатита;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА – для исключения вирусного гепатита;
· коагулология (ПТИ, фибриноген, время свертываемости, МНО) – для диагностики синдрома диссиминированого внутрисосудистого свертывания крови;
· КТ органов грудной клетки – подтверждение наличия полости деструкции легкого, распространённости процесса, связь с окружающими органами и внешней средой, ограниченность (УД1, А);
· ФБС – определение степени эндобронхита;
· УЗИ органов брюшной полости с целью выявления интоксикационного поражения печени и селезенки
· диагностическая торакоскопия – в случаях коллапса/ателектаза легкого с нарастанием дыхательной недостаточности, а также для дренирования плевральной полости, введения антиабактериальных препаратов, закрытия свища.
· спирография – для оценки функции внешнего дыхания;
· МРТ органов брюшной полости – при наличии свища между плевральной и брюшной полостью/полым органом брюшной полости, а также при подозрении на перитонит;
· микробиологическое исследование экссудата экссудата из плеврального дренажа и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
· УЗИ плевральной полости – с целью диагностики плеврита;
· пункция плевральной полости – с целью эвакуации содержимого, оценки его состава, визуальной характеристики, цитологического и бактериологического исследования.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: Тактика лечение при неосложненном течение абсцесса легкого в зависимости от вида возбудителя должно включать в себя комплексное специфическое медикаментозное лечение. При бактериальных абсцессах применяется назначение антибиотиков, в зависимости от вида возбудителя. При динамическом наблюдение и контрольном обследовании если отсутствует положительная динамика и эффект лечения, то дальнейшая тактика должна быть определена в пользу оперативного лечения.

Немедикаментозное лечение:
Режим:
• III, I (в случае развитий осложнений легочного кровотечения, пиоторакса режим постельный).
Диета:
• стол № 15.

Медикаментозное лечение [22]:
Начинают с внутривенного лечения цефалоспоринов 2 и 3 поколения. В дальнейшем после получения результатов бактериологического исследования мокроты и определения чувствительности к антибиотикам проводят коррекцию антибактериальной терапии с учетом бактериограммы.

Перечень основных лекарственных средств:
· цефтриаксон;
· цефотаксим;
· цефепим;
· цефазолин;
· гентамицин;
· ципрофлоксацин;
· левофлоксацин;
· меропенем;
· ванкомицин;
· метронидазол;
· клиндамицин.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· флуконазол.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях [23]:

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация пульмонолога – в целях постановки диагноза и определения тактики лечения;
· консультация абдоминального хирурга – при наличии свищевого хода в брюшную полость для решения вопроса о хирургической тактики;
· консультация терапевта, кардиолога и других узких специалистов – по показаниям.

Профилактические мероприятия:
Специфической профилактики абсцесса легкого нет. Неспецифической профилактикой является своевременное лечение пневмоний и бронхитов, санация очагов хронической инфекции и предупреждение аспирации дыхательных путей. Так же важным аспектом в снижении уровня заболеваемости является борьба с алкоголизмом.

Мониторинг состояния пациента: наблюдение профильными врачами по месту жительства.

Индикаторы эффективности лечения:
· устранение очага поражения легкого (абсцесса) с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
· регресс симптомов болезни;
· нормализация физикальных показателей организма;
· достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования (легкого).

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: Тактика лечения в каждом случае определяется тяжестью течения заболевания и наличием осложнений. Возможно как консервативное, так и хирургическое лечение. Антибактериальная терапия назначается сразу после поступления больного в стационар. После выявления возбудителя заболевания и определения его чувствительности к противомикробным средствам проводят коррекцию антибиотической терапии. Антибиотики можно вводить и непосредственно в полость абсцесса легкого. Так, если абсцесс расположен на периферии легких и имеет большой размер, прибегают к пункции через переднюю грудную стенку. Дополнительно, проводится стимуляции иммунной системы, и переливание компонентов крови. Также применяют по показаниям антистафилококковый и/или γ-глобулин. Если консервативная терапия малоэффективна и не препятствует развитию осложнений, проводят хирургическое лечение в виде резекции части легкого.

Немедикаментозное лечение:
Режим:
· в первые сутки после операции – строгий постельный режим;
· на 2-3-е сутки после операции – режим II;
· далее – при гладком течении послеоперационного периода – свободный режим.
Диета:
· стол №15.

Медикаментозное лечение [22]: При абсцессе легкого назначают антибактериальную терапию до получения результатов бактериологического исследования эмпирически, не имея результатов чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
Назначают антибиотики цефалоспоринового ряда (клиндомицин 600 мг внутри вено каждые 6-8 часов).

Перечень основных лекарственных средств:

Антибактериальная терапия:
• ампицилин;
• роцефин;
• цефтриаксон;
• цефотаксим;
• цефепим;
• цефазолин;
• гентамицин;
• ципрофлоксацин;
• левофлоксацин;
• меропенем;
• ванкомицин;
• метронидазол;
• клиндамицин;

Перечень дополнительных лекарственных средств:

При интоксикационном синдроме:
• раствор натрия хлора;
• натрия хлорида раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид];
• 5% глюкоза;
• натрия ацетат + натрия хлорид;
При гипопротеинемии:
• альбумин,
• протеин,
• плазма нативная концентрированная.

Хирургическое вмешательство

Санация трахеобронхиального дерева.

Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
• диффузно-гнойный эндобронхит.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
• легочное кровотечение

Трансторакальная санация абсцесса легкого:

Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
• трансформация острого абсцесса в хронический

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
• поражение гнойно-деструктивным процессом контралатерального легкого, низкие показатели функции внешнего дыхания, сердечная недостаточность, тяжелое декомпенсированное состояние больного

Резекция легкого

Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
• легочное кровотечение;
• пиопневмоторакс;
• гангрены легкого.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
• низкие резервы дыхания, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации, кахексия больного.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация торакального хирурга — при прорыве абсцесса в плевральную полость и развитии пиопневмоторакса для дренирования по Бюлау, а также в случаях трансформации острого абсцесса в хронический, для решения вопроса об оперативном лечении;
· консультация клинического фармаколога — с целью подбора адекватной терапии антибактериальными, патогенетическими и симптоматическими препаратами до, во время и после операции и на протяжении всего лечения;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· тяжелое общее состояние пациента, интоксикация, нарушение электролитного состояния и баланса требующее постоянного мониторинга и ухода;
· в послеоперационном периоде наблюдение врача анестезиолога до полного пробуждения и стабилизации состояния.

Индикаторы эффективности лечения:
· устранение очага поражения легкого (абсцесса) с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
· достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования (легкого) — у оперированных больных полное расправление легкого, отсутствие жидкости в плевральной полости;
· рубцевание полости распада легкого, подтверждённое компьютерной томографией.

Дальнейшее ведение:
• рентгенологическое обследование легкого 1 раз в 6 месяцев в течение 2 лет, затем 1 раз в год;
• ограничение физических нагрузок в течение 3 месяцев.
Послеоперационное ведение включает мероприятия по предупреждению в зависимости от обширности патологического процесса и объема прогрессирования гнойно-деструктивного процесса в легком, профилактику пост резекционной эмпиемы плевры и бронхиального свища, для чего назначают антибиотики, аэрозольтерапию, общеукрепляющее лечение, дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру. Через 1-1,5 месяца после операции пациентам рекомендуется санаторно-курортное лечение в профильных санаториях. Полная после операционная восстановление наступает через 3,5-4 месяцев в зависимости от обширности патологического процесса и объема перенесенной операции.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: нет.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: нет.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· хронический абсцесс легких.

Показания для экстренной госпитализации:
· острый гнойный/хронический абсцесс легкого с осложнениями в виде легочного кровотечения, пиопневмоторакса, с признаками интоксикации.

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1) Федоров Б.П., Воль-Эпштейн Г.Л. Абсцессы легких, М., 261 с; 2) Колесников И.С., Лыткин М.И. Хирургия легких и плевры, Л., 1988, С. 186-227; 3) Алиев М.А. Справочник хирурга, Алматы, 1997, С. 228-229; 4) Путов Н.В., Левашев Ю.Н., Коханенко В.В. Пиопневмоторакс, Кишинев,1988, 225 с; 5) Островский В.К. Клиническая диагностика и лечение острых деструкций легких: Методические рекомендации: Семипалатинск, 1985, 23 с; 6) Колос А.И. Диагностическая и лечебная тактика при обширных гнойных заболеваниях легких и плевры: Дисс. д.м.н. Алматы, 1999, 218 с; 7) Ержанов О.Н. Разработка патогенетически обоснованных способов лечения эмпиемы плевры: Автореферат дисс. д.м.н., Алматы, 2000, 266 с; 8) Ракишев Г.Б. Диагностика и хирургическое лечение осложнений нагноительных заболеваний легких: Автореферат дисс.докт.мед. наук, Алматы, 1994, 35 с; 9) Lung Abscess Surgery Treatment & Management Author: Shabir Bhimji, MD, PhD; Chief Editor: Jeffrey C Milliken, MD http://emedicine.medscape.com/article/428135-treatment 10) Lung abscess BMJ Best Practice http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/927/treatment/step-by-step.html 11) Lung abscess-etiology, diagnostic and treatment optionsIvan Kuhajda,1 Konstantinos Zarogoul >

   ВИЧ	–	вирус иммунодефицита человека
   ДН	–	Дыхательная недостаточность
   ИФА	–	иммуноферментный анализ
   КТ	–	компьютерная томография
   МНО	–	международное нормализованное отношение
   МРТ	–	магнитно-резонансная томография
   ОАК	–	общий анализ крови
   ОАМ	–	общий анализ мочи
   СОЭ	–	скорость оседания эритроцитов
   УД	–	Уровень доказательности
   УЗИ	–	ультразвуковое исследование
   ФБС	–	Фибробронхоскопия
   ФЭГДС	–	Фиброэзофагогастродуоденоскопия
   ЭКГ	–	Электрокардиография
   ЭхоКГ	–	Эхокардиография
   Naocl	–	Гипохлорит натрия

   Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
   1) Колос Анатолий Иванович – д.м.н., профессор, главный научный сотрудник АО «Национальный научный медицинских центр» МЗСР РК.
   2) Медеубеков Улугбек Шалхарович – д.м.н., профессор, заместитель директора ННЦХ им. Сызганова по научно-клинической работе;
   3) Ешмуратов Темур Шерханович – к.м.н., заведующий торакальным отделением 1 городской больницы г. Алматы.
   4) Калиева Мира Маратовна — к.м.н, доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КазНМУ им. С. Асфендиярова.

   Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

   Список рецензентов:
   1) Тургунов Ермек Мейрамович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 и патологической анатомии РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

   Пересмотр протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

   Приложение 1

   Методы диагностического вмешательства

   Санационные мероприятия

   Цель проведения процедуры/вмешательства: санация трахеобронхиального дерева

   Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
   Показания для проведения процедуры/ вмешательства: диффузно-гнойный эндобронхит
   Противопоказания к процедуре/вмешательству: легочное кровотечение

   Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: см. стационарный уровень.

   Методика проведения процедуры/вмешательства:

   Эндотрахиальное, эндобронхиальное включают:
   · постуральный дренаж;
   · отхаркивающие микстуры, отвары трав;
   · ингаляции (0,5% диоксидин, фурациллин 1:5000);
   · эндотрахеальное вливание антибиотиков и антисептиков с помощью гортанного шприца с предварительной анестезией ротоглотки 4% раствором лидокаина;
   · назотрахеальную катетеризацию бронхов проводится во время фибро-бронхоскопии. Под местной анестезией и контролем бронхоскопа через носовой ход проводится катетер. Рабочий конец, которого устанавливается над бифуркацией трахеи. В положении больного на больном боку осуществляют капельное орошение бронхиального дерева лечебными растворами. Курс лечения 7-10 дней;
   Микротрахеостомическая санация проводится путем чрезкожной пункции трахеи с последующим проведением в ее просвет микрокатетера. Последний фиксируется пластырем к коже. Капельно бронхи орошают теплым раствором антисептиков с периодическим откашливанием больным мокроты и промывного раствора. Курс лечения 7-10 дней.
   Санационная (туалетная) бронхоскопия выполняется под местной анестезией, при этом аспирируется гнойная мокрота, бронхи промываются растворами антисептиков, протеолитеческих ферментов. Курс 3-7 сеансов, до купирования гнойного эндобронхита.
   В случаях прорыва абсцесса легкого в плевральную полость выполняется дренирование по Бюлау. Может быть применена методика временной окклюзии бронха с одновременным дренированием плевральной полости.

   Трансторакальная санация абсцесса легкого:
   · чрезкожная пункция полости абсцесса выполняется при периферическом расположении гнойной полости размерами не менее 3 см в диаметре с наличием уровня жидкости. Точка пункции определяется полипозиционным рентгенологическим исследованием. Под местной анестезией новокаином игла проводится трансторакально в полость абсцесса, шприцем аспирируется содержимое, вводятся антисептики, ферменты протеолитического действия (трипсин 20 мг, карипазим 350 ПЕ);
   · микродренирование полости абсцесса трансторракальное с последующим введением в гнойную полость лечебных растворов, процедура также выполняется под местной анестезией.

   Индикаторы эффективности:
   · устранение очага поражения легкого (абсцесса) с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
   · регресс симптомов болезни;
   · нормализация физикальных показателей;
   · достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования (легкого).

   Метод оперативного вмешательства
   Название оперативного вмешательства — Резекция легкого

   I. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
   Цель проведения процедуры/вмешательства:
   Оперативное вмешательство при остром абсцессе легкого выполняется только по жизненным показаниям, в случаях развития осложнений виде легочного кровотечения, пиопневмоторакса, гангрены легкого.
   Примечание*: В случаях позднего обращения больного за медицинской помощью, либо при исходно обширной деструкции легкого, неадекватном лечении через 2-2,5 месяца острый абсцесс трансформируется в хронический, при этом образуется фиброзная капсула гнойной полости, препятствующая спадению и рубцеванию полости деструкции. Клиническая картина заболевания приобретает волнообразный характер, сохраняется гнойный эндобронхит, интоксикация. Лечение хронического абсцесса хирургическое, для чего больной переводится в торакальное отделение. После снятия острых воспалительных явлений, купирования интоксикации, эндобронхита выполняются резекции легких различного объёма в пределах патологического процесса. Предпочтение отдается анатомическим резекциям (лобэктомии, билобэктомии, пневмонэктомии). Экономные (сегментарные) резекции выполняются редко.

   Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
   Показания для проведения процедуры/ вмешательства: Наличие необратимых патоморфологических изменений в легких при формировании хронического абсцесса легкого
   Противопоказания к процедуре/вмешательству: Низкие резервы дыхания, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации, кахексия больного

   Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий (отдельно перечислить основные/обязательные и дополнительные обследования, консультации специалистов с указанием цели и показаний): см. стационарный уровень.

   Методика проведения процедуры/вмешательства: Выполняется торакотомия из классических доступов (задне-боковой, боковой, передний), пневмолиз, выделение элементов корня легкого или доли с перевязкой сосудов, усечением бронха, удаление легкого с абсцессом в пределах анатомического образования.

   Индикаторы эффективности
   · устранение очага поражения легкого (абсцесса) с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
   · регресс симптомов болезни;
   · нормализация физикальных показателей;
   · достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования (легкого).

   источник