Схематичное изображение ткани легких в норме и при ХОБЛ
№ 1
* 1 -один правильный ответ
Основная причина развития острого бронхита
1)алкоголизм
2)курение
3)ОРВИ
4)переохлаждение
! 3
№ 2
* 1 -один правильный ответ
При хроническом бронхите отмечается кашель с мокротой
1)2 мес. не менее 2-х лет
2)3 мес. не менее 2-х лет
3)3 мес. не менее 3-х лет
4)4 мес. не менее 3-х лет
! 2
№ 3
* 1 -один правильный ответ
Основная причина развития хронического бронхита
1)курение
2)ОРВИ
3)переохлаждение
4)гиповитаминоз
! 1
№ 4
* 1 -один правильный ответ
Основная жалоба пациента при обструктивном бронхите
1)повышение температуры
2)головная боль
3)одышка
4)слабость
! 3
№ 5
* 1 -один правильный ответ
Данные аускультации при бронхите
1)бронхиальное дыхание
2)крепитация
3)сухие и влажные хрипы
4)шум трения плевры
! 3
№ 6
* 1 -один правильный ответ
При остром бронхите отмечается кашель с мокротой
1)розовой пенистой
2)«ржавой»
3)слизистой
4)стекловидной
! 3
№ 7
* 1 -один правильный ответ
Осложнение хронического бронхита
1)абсцесс легкого
2)плеврит
3)туберкулез
4)эмфизема легких
! 4
№ 8
* 1 -один правильный ответ
При лечении гнойного бронхита применяют
1)ампициллин, бромгексин
2)преднизолон, эуфиллин
3)теофедрин, фуросемид
4)пентамин, дигоксин
! 1
№ 9
* 1 -один правильный ответ
При кашле с гнойной мокротой противопоказан
1)бромгексин
2)кодеин
3)мукалтин
4)отхаркивающая микстура
! 2
№ 10
* 1 -один правильный ответ
При густой вязкой мокроте рекомендуют
1)йодид калия
2)кодеин
3)либексин
4)морфин
! 1
№ 11
* 1 -один правильный ответ
Основная жалоба пациента при бронхиальной астме
1)боль в грудной клетке
2)кашель с гнойной мокротой
3)приступ удушья
4)кровохарканье
! 3
№ 12
* 1 -один правильный ответ
Экспираторный характер одышки отмечается при
1)абсцессе легкого
2)бронхиальной астме
3)крупозной пневмонии
4)отеке легких
! 2
№ 13
* 1 -один правильный ответ
При экспираторной одышке затруднен
1)вдох
2)выдох
3)вдох и выдох
! 2
№ 14
* 1 -один правильный ответ
Вынужденное положение пациента при приступе бронхиальной астмы
1)горизонтальное
2)горизонтальное с приподнятыми ногами
3)лежа на боку
4)сидя, опираясь о колени
! 4
№ 15
* 1 -один правильный ответ
Аускультативные данные при приступе бронхиальной астмы
1)крепитация
2)сухие свистящие хрипы
3)влажные хрипы
4)шум трения плевры
! 2
№ 16
* 1 -один правильный ответ
При приступе бронхиальной астмы противопоказан
1)астмопент
2)беротек
3)эуфиллин
4)морфин
! 4
№ 17
* 1 -один правильный ответ
Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы
1)сальбутамол
2)кодеин
3)либексин
4)тусупрекс
! 1
№ 18
* 1 -один правильный ответ
В межприступном периоде бронхиальной астмы применяют
1)астмопент
2)беротек
3)интал
4)теофиллин
! 2
№ 19
* 1 -один правильный ответ
Спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена в мокроте определяются при
1)абсцессе легкого
2)бронхиальной астме
3)раке легкого
4)туберкулезе
! 2
№ 20
* 1 -один правильный ответ
Пикфлоуметрия — это определение
1)остаточного объема
2)дыхательного объема
3)жизненной емкости легких
4)пиковой скорости выдоха
! 4
№ 21
* 1 -один правильный ответ
Основной возбудитель крупозной пневмонии
1)гонококк
2)пневмококк
3)стрептококк
4)стафилококк
! 2
№ 22
* 1 -один правильный ответ
Крепитация выслушивается при
1)бронхите
2)бронхиальной астме
3)крупозной пневмонии
4)сухом плеврите
! 3
№ 23
* 1 -один правильный ответ
Притупление перкуторного звука и усиление голосового дрожания наблюдается при
1)остром бронхите
2)бронхиальной астме
3)крупозной пневмонии
4)экссудативном плеврите
! 3
№ 24
* 1 -один правильный ответ
«Ржавый» характер мокроты наблюдается при
1)остром бронхите
2)крупозной пневмонии
3)бронхиальной астме
4)экссудативном плеврите
! 2
№ 25
* 1 -один правильный ответ
Наиболее информативный метод диагностики пневмонии
1)анализ мокроты
2)анализ крови
3)рентгенография грудной клетки
4)плевральная пункция
! 3
№ 26
* 1 -один правильный ответ
Этиотропная терапия пневмококковой пневмонии
1)гемодез
2)пенициллин
3)бромгексин
4)эуфиллин
! 2
№ 27
* 1 -один правильный ответ
Осложнение очаговой пневмонии
1)абсцесс легкого
2)бронхит
3)туберкулез
4)рак легкого
! 1
№ 28
* 1 -один правильный ответ
Мокроту для бактериологического исследования собирают в
1)сухую пробирку
2)сухую банку
3)стерильную пробирку
4)стерильную банку
! 4
№ 29
* 1 -один правильный ответ
Осложнение крупозной пневмонии
1)бронхиальная астма
2)бронхит
3)плеврит
4)рак легкого
! 3
№ 30
* 1 -один правильный ответ
При лечении пневмонии применяют
1)антибиотики, отхаркивающие
2)антибиотики, диуретики
3)бронхолитики, глюкокортикостероиды
4)бронхолитики, диуретики
! 1
№ 31
* 1 -один правильный ответ
Основная причина приобретенных бронхоэктазов
1)бронхиальная астма
2)хронический бронхит
3)крупозная пневмония
4)экссудативный плеврит
! 2
№ 32
* 1 -один правильный ответ
Для бронхоэктатической болезни характерно наличие
1)каверны
2)опухоли
3)гноя в расширенных бронхах
4)жидкости в плевральной полости
! 3
№ 33
* 1 -один правильный ответ
Заболевание, характеризующееся развитием воспаления в расширенных бронхах
1)абсцесс легкого
2)бронхоэктатическая болезнь
3)туберкулез
4)рак легкого
! 2
№ 34
* 1 -один правильный ответ
Больной выделяет мокроту по утрам полным ртом при
1)бронхиальной астме
2)бронхоэктатической болезни
3)крупозной пневмонии
4)экссудативном плеврите
! 2
№ 35
* 1 -один правильный ответ
При бронхоэктатической болезни мокрота
1)«ржавая»
2)стекловидная
3)гнойная
4)розовая
! 3
№ 36
* 1 -один правильный ответ
Наиболее информативный метод диагностики бронхоэктатической болезни
1)бронхография
2)рентгеноскопия грудной клетки
3)спирография
4)флюорография
! 1
№ 37
* 1 -один правильный ответ
Пальцы в виде «барабанных палочек» и ногти в виде «часовых стекол» встречаются при
1)остром бронхите
2)очаговой пневмонии
3)крупозной пневмонии
4)бронхоэктатической болезни
! 4
№ 38
* 1 -один правильный ответ
Дренажное положение придается пациенту для
1)снижения лихорадки
2)уменьшения одышки
3)расширения бронхов
4)облегчения оттока мокроты
! 4
№ 39
* 1 -один правильный ответ
Кровохарканье наблюдается при
1)остром бронхите
2)бронхоэктатической болезни
3)бронхиальной астме
4)экссудативном плеврите
! 2
№ 40
* 1 -один правильный ответ
Дренажное положение придается пациенту при
1)бронхоэктатической болезни
2)бронхиальной астме
3)сухом плеврите
4)экссудативном плеврите
! 1
№ 41
* 1 -один правильный ответ
Абсцессом легкого может осложниться
1)острый бронхит
2)бронхиальная астма
3)очаговая пневмония
4)сухой плеврит
! 3
№ 42
* 1 -один правильный ответ
Появление обильной гнойной мокроты на фоне гектической лихорадки наблюдается при
1)абсцессе легкого
2)крупозной пневмонии
3)бронхиальной астме
4)раке легкого
! 1
№ 43
* 1 -один правильный ответ
Над крупной свободной полостью абсцесса легкого определяется дыхание
1)амфорическое
2)бронхиальное
3)везикулярное
4)жесткое
! 1
№ 44
* 1 -один правильный ответ
Для абсцесса легкого характерна лихорадка
1)волнообразная
2)гектическая
3)извращенная
4)постоянная
! 2
№ 45
* 1 -один правильный ответ
Кровохарканье и легочное кровотечение может возникнуть при
1)абсцессе легкого
2)бронхиальной астме
3)остром бронхите
4)экссудативном плеврите
! 1
№ 46
* 1 -один правильный ответ
Гнойная мокрота наблюдается при
1)абсцессе легкого
2)бронхиальной астме
3)крупозной пневмонии
4)экссудативном плеврите
! 1
№ 47
* 1 -один правильный ответ
Наиболее информативный метод диагностики абсцесса легкого
1)анализ крови
2)анализ мокроты
3)рентгенография
4)спирометрия
! 3
№ 48
* 1 -один правильный ответ
Рентгенологический признак абсцесса легкого после прорыва в бронх
1)округлая тень
2)полость с горизонтальным уровнем жидкости
3)повышенная прозрачность легочных полей
4)тень поджатого легкого
! 2
№ 49
* 1 -один правильный ответ
Эластические волокна в мокроте определяются при
1)бронхиальной астме
2)бронхите
3)абсцессе легкого
4)очаговой пневмонии
! 3
№ 50
* 1 -один правильный ответ
В анализе крови при абсцессе легкого определяется лейкоцитоз
1)базофильный
2)нейтрофильный
3)эозинофильный
! 2
источник
Определение. В узком смысле все поражения легочной ткани, связанные с нагноением и некрозом, должны считаться абсцессами. Некоторые из них не могут, однако, быть легко отделены с описательной целью от тех заболеваний, частью которых они являются. В эту группу входят абсцессы, возникающие при туберкулезе, грибковой инфекции, вследствие распада злокачественной опухоли, исходящие из инфицированных кист. Исключая эти и другие специфические состояния, термин «абсцесс» легкого привычно ограничивает некротические, нагноительные, распавшиеся поражения легких, источником которых является гноеродная инфекция.
Этиология. С точки зрения источника возникновения легочных абсцессов их делят на связанные с:
1) инфекцией, возникающей в дыхательных путях или распространяющейся на них:
2) пиемией и инфицированными легочными инфарктами:
3) осложнениями различных видов пневмонии;
4) травматическими повреждениями легкого;
5) изредка с распространением инфекции из поддиафрагмального источника.
Частота легочных абсцессов стойко снижается в связи с широким применением химиотерапии и совершенствованием анестезиологических методов с вытекающим из этого уменьшением послеоперационных легочных осложнений — частого источника абсцессов легкого в прошлом.
Легочные абсцессы, связанные с инфекцией дыхательных путей («аспирационные абсцессы»). Это самая частая форма абсцесса, возникающая при оседании микроорганизмов из верхних дыхательных путей в легком во время оперативного вмешательства в силу различных предрасполагающих моментов. Флора в этих случаях смешанная: из полости рта, носа, глотки, могущая включать аэробные и анаэробные микроорганизмы, стрептококки, стафилококки, пневмококки, веретенообразные палочки, спирохеты, иногда протей и клостридии. Предрасполагающими факторами являются:
А. Предсуществующие источники инфекции в дыхательных путях
2. Инфекции в полости рта, например пиорея, большие скопления зубного камня; почти у 80% больных с аспирационными абсцессами имеется также обширное поражение зубов [6].
3. Инфицированная опухоль гортани.
4. Хронические бронхиты и бронхоэктазы.
5. Бронхогенный рак с присоединившейся инфекцией.
Б. Ослабление нормальных защитных механизмов
А) паралич гортанных нервов,
Б) бессознательные состояния: кома, наркоз, сон, опьянение, эпилепсия, состояние после электрошока [7].
2. Перстнеглоточный сфинктер:
3. Неэффективное откашливание:
А) послеоперационные и посттравматические боли в груди и животе,
Б) слабость и неподвижность, особенно у старых людей.
4. Дефекты деятельности мерцательного эпителия, например, при хроническом бронхите или в связи с действием наркоза.
В. Механические обструкции
1. Аспирация сгустков крови, гноя, обломков зубов, фрагментов ткани или опухоли может иметь место как осложнение при тонзиллэктомии, операциях в полости рта, стоматологических вмешательствах, особенно при использовании наркоза. Пища и инородные тела (например, горошины, булавки, монеты и др.) могут быть аспирированы из полости рта в трахею во время внезапного нерегулируемого вдоха. У больных со спазмом кардии или раком пищевода аспирация вследствие перетяжки ведет к попаданию в трахею пищи или инфицированного материала.
Поскольку правый главный бронх является в отличие от левого как бы продолжением хода трахеи, аспирированный материал имеет тенденцию проникать из трахеи в правое легкое. Поэтому «аспирационные абсцессы» чаще возникают справа и характерной их локализацией является подмышечный субсегмент верхней доли и апикальный сегмент нижней доли, являющиеся нижележащими отделами легкого при положении больного на боку и на спине соответственно [4].
Слева поражаются чаще те же сегменты, но при случае аспирационный абсцесс может локализоваться в любом сегменте каждого легкого.
2. Опухоли бронхов. Обструкция бронха опухолью может вызвать образование абсцесса при инфицировании застаивающегося в сегментах секрета.
Особенная склонность к возникновению абсцесса имеется при попадании инфекции в дыхательные пути вместе с частицами вещества, могущими закупоривать мелкие бронхи, вызывая спадение участков легочной ткани, становящихся в результате последующего инфицирования местом формирования абсцесса. Вдыхаемые микроорганизмы являются причиной развития пневмонии, а аспирация инфицированного материала, например, рвотных масс, — причиной диффузной бронхопневмонии.
Патологическая анатомия. Аспирационные абсцессы начинаются как местная инфекция бронхов или бронхиол в месте, соответствующем оседанию аспирированного материала. Нагноение или некроз вследствие бронхиальной обструкции, а нередко из-за наличия инородного вещества, распространяется на легочную ткань с образованием грануляционной ткани по его окружности. Нередко в связи с периферическим расположением большинства таких абсцессов в процесс вовлекается плевра, однако барьер из грануляционной ткани, ограничивающий распространяющийся абсцесс, обычно предупреждает инфицирование плевральной полости. Развитие реактивных грануляций на поверхности плевры может обусловить плеврит, плевральный выпот и образование сращений, но эмпиема при «аспирационных абсцессах» возникает редко [2]. Однако если прорыв в плевральную полость встречается редко, то прорыв в бронхи — частое явление. Частичная эвакуация абсцесса при этом приводит все же к некоторой степени местного излечения с формированием фиброза, но при некоторых состояниях характерны множественные абсцессы со свищевыми сообщениями с несколькими бронхами.
Как только микроорганизмы погибают и некротическое содержимое эвакуируется или рассасывается, грануляционная ткань в стенке абсцесса подвергается фиброзированию и из прилежащих бронхов в полость врастает эпителий, так что на ее внутренней стенке образуется выстилка из более или менее нормального бронхиального эпителия, хотя иногда возможна метаплазия его в многослойный плоский эпителий. Маленькие абсцессы могут сморщиваться и исчезать с образованием рубца, но большие полости остаются. Недостаточное дренирование, упорная инфекция и, вероятно, отсутствие лечения могут пролонгировать хроническую стадию до того момента, когда большая часть доли или всего легкого превратится в сотовидное образование с множественными кистозными полостями и свищевыми ходами с толстыми фиброзными стенками, покрытыми бесструктурным некрозом с тлеющей инфекцией. В этой стадии патология скорее имеет характер не абсцесса, а хронической гнойной пневмонии. Абсцессы могут давать обострения в разных участках, где имеются более значительные поражения. Отмечено, что хроническая гнойная пневмония, связанная с другими причинами, может сама по себе быть источником возникновения легочных абсцессов. В большинстве случаев процесс может быть оборван лечением.
Клиническая картина (признаки и симптомы). На первое место могут выступать симптомы основного заболевания (например, бронхогенного рака).
Клинические симптомы. В типичных случаях симптомы появляются на 3-й день после аспирации инфицированного материала. Наиболее ранними из них являются недомогание и лихорадка с ознобом, иногда потрясающим, затем появляется кашель, возможны плевритические боли или боли глубоко в груди. В этой стадии заболевание почти всегда ошибочно принимают за пневмонию и начинают лечение антибиотиками. При отсутствии лечения заболевание принимает общий характер с лихорадкой, истинным плевритом, иногда одышкой и цианозом, с прогрессирующим ухудшением на протяжении около 10 дней, после чего возникает характерное откашливание больших количеств гноя, который может иметь гнилостный запах, связанный с анаэробной инфекцией, и нередко содержит небольшое количество крови. Теперь диагноз ясен.
Другие случаи менее типичны как по своему началу, так и по дальнейшему течению. Так, заболевание может начаться бурно, в виде «пожирающей» пневмонии с обильной гнойной мокротой и рецидивирующим кровохарканьем, а возможно и скрытое начало с симптомами, схожими с легким гриппом. На клиническое течение может повлиять неадекватное лечение антибиотиками, например в случаях с ошибочным диагнозом. После кратковременного улучшения под влиянием антибиотиков возможен рецидив с повторной лихорадкой и кровохарканьем, причина которых — толстостенный хронический абсцесс — теперь видна на рентгенограммах грудной клетки.
Случаи с клиническими признаками, симулирующими пневмонию с постпневмоническим плевритом или эмпиемой, также нередки. Ошибки в диагнозе будут сведены к минимуму, если помнить, что респираторная инфекция, не поддающаяся в течение недели соответствующему антибиотическому лечению, с наличием упорной лихорадки, обильной гнойной мокроты и рецидивирующего кровохарканья, может быть легочным абсцессом.
Прорыв абсцесса в плевральную полость сопровождается острой плевритической болью и одышкой, а также симптомами эмпиемы или пиопневмоторакса.
Физикальные данные. Они необычны для классической картины полости, которая подлежит выявлению при абсцессе легких. Наиболее обычным физикальным признаком является тупость при перкуссии и ослабленное дыхание, иногда с хрипами и преходящим шумом трения плевры. Иногда в более поздней стадии возможно появление симптомов плеврального выпота или, менее часто, пневмоторакса с экссудатом.
За несколько недель, особенно при отсутствии эффективного дренирования через бронхи, пальцы могут приобрести форму «барабанных палочек».
Лабораторные исследования. При легочном абсцессе почти всегда имеется выраженный лейкоцитоз, могущий достигать 20 000—30 000 в 1 мм 3 крови. Мокрота макроскопически гнойная, а при микроскопическом исследовании могут быть обнаружены веретенообразные бациллы или спирохеты, если больной до этого не получал пенициллин. Чаще всего смешанная флора только аэробная; анаэробная инфекция может быть представлена анаэробным стрептококком. Следует всегда производить исследование на анаэробные микроорганизмы, особенно при гнилостной мокроте.
Рентгенологические данные. Вначале на рентгенограмме грудной клетки выявляется пневмоническая тень и только позже на ней появляется полость, в которой может обнаруживаться уровень жидкости, указывающий и а сообщение абсцесса с бронхом. Иногда трудно рентгенологически дифференцировать большой легочный абсцесс от ограниченной эмпиемы с бронхоплевральным свищом.
Осложнения абсцесса легких. Осложнениями, появляющимися в острой стадии, могут быть кровохарканье, иногда тяжелое, распространение поражения на другие отделы легкого, абсцесс мозга в результате септического тромбоза легочных вен и прорыв в плевральную полость. Все эти осложнения встречаются нечасто, особенно со времени применения антибиотиков. Ранняя диагностика острого легочного абсцесса и эффективное лечение на всех стадиях привели к тому, что развитие хронического абсцесса легких с его осложнениями в виде кахексии, анемии стало столь же редким, сколь частым оно было в прошлом.
Дифференциальная диагностика абсцесса легких. Основными заболеваниями, которые приходится дифференцировать от абсцесса легких, являются:
1. Распавшийся рак бронха (почти всегда плоскоклеточный). Стенки полости, образованные не грануляционной, а опухолевой тканью, обычно утолщены и имеют неправильные очертания. Однако иногда раковые ка-верпы могут быть тонкостенными. Некоторые опухоли иногда распадаются почти полностью. Помощь в диагностике оказывает бронхоскопия и цитологическое исследование мокроты.
2. Туберкулез и грибковая инфекция. При бактериологическом исследовании можно обнаружить возбудителя. Наиболее частым грибковым поражением, сочетающимся с некрозом легочной ткани, является в Великобритании актиномикоз. Иногда кавернозные поражения легких могут быть вызваны блаотомикозом, кокцидиоидомикозом или гистоплазмозом.
3. Инфицированная легочная булла с уровнем жидкости. В этих случаях уплотнение легочной ткани в окружности выражено меньше. Может оказать помощь сравнение с предыдущими рентгенограммами.
4. Инфицированная легочная киста, особенно бронхогенная или эхинококковая. Рентгеновская картина сходна с таковой в п. 3. Наличие кисты может быть установлено на ранее производившихся рентгенограммах.
5. Гематома легкого. Диагноз можно предположить на основании травмы в анамнезе. Кашель небольшой или отсутствует, при наличии мокроты она не имеет гнойного характера. Обычно можно ожидать спонтанного излечения через несколько недель.
6. Пневмокониотическая картина. Диагноз может быть подсказан профессией больного и наличием на рентгенограмме полости на фоне пневмокониоза.
7. Диафрагмально-пищеводная грыжа. Боли за грудиной и изжога, усиливающаяся при сгибании, направляют диагноз по правильному пути, а локализация изменений и отсутствие респираторных или общих симптомов помогают установить его с последующим подтверждением контрастным исследованием с барием.
Профилактика. Необходимо ликвидировать очаги инфекции в дыхательных путях. Следует избегать обстоятельств, способствующих аспирации крови, гноя или содержимого желудка. Если считают, что аспирация инфицированного материала уже произошла, надо назначить больному профилактически пенициллин. При подозрении на аспирацию инородного тела должна быть произведена бронхоскопия.
Лечение. А. Химиотерапия. При обычных видах легочного абсцесса наиболее полезен из антибиотиков пенициллин, хотя в его применении следует руководствоваться результатами бактериологического исследования. Его нужно давать внутримышечно в дозе 1—2 млн. ЕД 2—3 раза в день до получения клинического и рентгенологического эффекта (обычно на протяжении 4—б недель). К концу этого периода может быть желательным изменить способ введения на пероральный с назначением феноксиметилпенициллина (250 мг 4 раза в день).
С помощью химиотерапии удается получить излечение в большинстве случаев с небольшими остаточными рубцами.
Б. Бронхоскопия. Кроме диагностической ценности в отношении исключения рака или инородного тела, бронхоскопия является также полезной терапевтической процедурой. Она позволяет аспирировать вязкий секрет и точно установить дренирующий бронх. Это может помочь в планировании позиционного дренажа, хотя обычно достаточно боковой рентгенограммы для уточнения анатомической локализации легочного абсцесса. Следует подчеркнуть, что до настоящего времени бронхоскопия имеет наибольшее диагностическое значение при абсцессах легкого.
В. Позиционный дренаж должен обеспечить наиболее эффективное положение для дренирования абсцесса. Этому может помочь тщательная перкуссия.
Г. Хирургическое лечение. При достаточной химиотерапии необходимость в нем возникает редко.
А) если консервативным лечением удалось добиться только перехода острого абсцесса легкого в хронический;
Б) в более поздние сроки при наличии после бактериологического излечения клинически проявляющихся остаточных бронхоэктазов в рубцово измененной нефункционирующей легочной ткани.
2. Торакотомия показана при отсутствии диагноза, если другим путем нельзя исключить распавшуюся раковую опухоль.
3. Легочный абсцесс, возникший вследствие нагноения в области бронхогенного рака, следует лечить хирургическим путем при отсутствии противопоказаний для торакотомии.
4. Эмпиема, осложнившая легочный абсцесс, может потребовать хирургического дренирования.
Результаты лечения. В 1936 г., когда торакотомический дренаж был стандартным методом лечения легочного абсцесса, а такие осложнения, как эмпиема и абсцесс мозга, возникали часто, смертность достигала 34% [1]. Сульфаниламидные препараты мало повлияли на смертельный исход заболевания, однако улучшили результаты хирургического дренирования, что снизило летальность при острых формах абсцесса до 4%, хотя в более хронических случаях она оставалась высокой — около 23% [8]. Появление пенициллина так изменило картину, что к 1955 г. Shoemaker и сотр. [9] смогли назвать простой абсцесс легких по существу «терапевтическим» заболеванием. Однако и сейчас, при наличии широкого спектра применяемых антибиотиков, не менее необходимо целенаправленное лечение [3]. Исследованиями Fifег и сотр. [5] установлены такие неблагоприятные факторы, как отсрочка в лечении больших абсцессов (свыше 37 см 2 ), лихорадка свыше 3 недель, постоянная патология бронхов в виде бронхостеноза, сопутствующий сахарный диабет, а также неполнота лечения антибиотиками в связи с устойчивостью флоры к пенициллину. Предрасполагающим фактором у наблюдавшихся авторами больных чаще всего являлся алкоголизм, но прогноз у них был, по-видимому, не хуже, чем у остальных больных. Средняя длительность лечения составляла 5 недель при только медикаментозной терапии и 7 недель в тех случаях, когда потребовалось хирургическое вмешательство.
4. Сестринский процесс при абсцессе легких
Медицинская сестра выявляет жалобы и проблемы пациента. Она характеризует каждую жалобу. Если пациент жалуется на влажный кашель, выясняется количество и качество мокроты, время наиболее интенсивного отхождения, суточное количество мокроты и т. д. При кровохарканьи важно выяснить цвет и количество крови, связь С кашлем, время появления.
Особое внимание уделяется лихорадке, которая не всегда регистрируется. Необходимо определить характер лихорадки, суточные размахи температуры, ознобы, жар, влажность кожи и др.
При осмотре медицинская сестра обращает внимание на цвет кожных покровов, форму пальцев и ногтей, грудной клетки, характер дыхания, подвижность грудной клетки. Она считает ЧДД в 1 минуту, пульс, измеряет АД и температуру тела.
По данным сестринского обследования медицинская сестра определяет проблемы пациента.
Высокая лихорадка; отделение мокроты полным ртом;
Кашель; затрудненное дыхание;
Тупые боли за грудиной при дыхании;
Дефицит информированности о заболеваниях.
Нарушение потребности дышать — продуктивный кашель с отделением большого количества мокроты при вскрытии абсцесса;
Кровохарканье вследствие нарушения целостности сосудистой стенки бронха или в зоне абсцесса (гангрены);
Лихорадка гектического типа до вскрытия абсцесса;
Чувство стеснения, неловкости из-за неприятного запаха мокроты и при дыхании (сдерживает кашель).
Очень важно обеспечить пациенту приток свежего воздуха, еду с повышенным содержанием белков, микроэлементов, витаминов.
Медсестра должна помнить, что мокроту необходимо собирать в банку с крышкой (возможен неприятный, А при гангрене — нестерпимый запах). Головной конец кровати должен быть опущен (улучшение дренажа бронхов). Необходимо постоянное наблюдение за пациентом, особенно ночью, чтобы дыхание не нарушалось мокротой (голова пациента должна быть повернута в сторону).
После стихания воспалительного процесса показано санаторно-курортное лечение в регионах с теплым, сухим климатом.
Медицинская сестра постоянно контролирует общее состояние и симптомы пациента, оценивает результат сестринских вмешательств, корректирует вмешательства в соответствии с изменившимся статусом.
При необходимости она выполняет ингаляции кислорода, активизирует двигательный режим, при разрешении воспалительного процесса — массаж грудной клетки, физиопроцедуры, калорийное, витаминизированное питание.
Общее состояние таких больных обычно тяжелое, они нуждаются в покое,
В борьбе с анемией и в восстановлении нарушенных функций жизненно важных органов.
Медицинская сестра должна знать признаки острой дыхательной недостаточности и уметь оказать помощь в этом случае.
Важно наблюдать за состоянием больного, если поставлены дренажные трубки, необходимо следить за характером и количеством отделяемого по ним, герметичности дренажной системы и повязки (наклейки), не давать ей соскальзывать и обнажать послеоперационный шов.
источник
Под понятием абсцесс легкого подразумевается ограниченная полость, которая образуется при гнойном расплавлении легочной ткани. Основными возбудителями являются микроорганизмы, среди которых золотистый стафилококк, встречается чаще всего.
В связи с проникновением в легкие и бронхи посторонних тел, рвотных масс, слизи происходит в организме существенное снижение защитных функций: и общих, и местных. Подобное может случиться в бессознательном состоянии, после судорожного припадка и при алкогольном опьянении.
Абсцессу легкого способствуют инфекции, хронические заболевания, длительный прием цитостатиков, глюкокортикоидов и иммунодепрессантов, сбой работы дренажной функции бронхов.
Болезнь характеризуется двумя периодами:
- первый, при котором происходит формирование абсцесса;
- второй — непосредственно вскрытие самой гнойной полости.
При образовании гнойной полости в области грудной клетки фиксируются характерные боли, которые при дыхании и кашле имеют свойство усиливаться. Также отмечается сухой кашель, повышение температуры, одышка, лихорадка, иногда гектического типа.
Случается, что клинические проявления слабо выражены. Например, болей при алкоголизме, почти не отмечается, а температура довольно редко поднимается до субфебрильной.
С прогрессированием болезни возникают соответственно и симптомы интоксикации: общая слабость, потеря аппетита, головная боль, тошнота. Во время дыхания часть грудной клетки, которая имеет пораженное легкое — отстает, это выявляется при визуальном осмотре. Движение грудной клетки ассиметрично, если абсцесс легких имеет двусторонний характер.
В среднем первый этап абсцесса легкого длится от 7 до 10 дней, но встречается и затяжное течение, которое продолжается до 2-3 недель. Но, бывает, что развитие гнойной полости приобретает стремительный характер и уже спустя 2-3 дня происходит второй период болезни.
Второй период абсцесса легкого характеризуется вскрытием полости, а далее оттоком через бронх гнойного содержимого. На фоне лихорадки, совсем неожиданно, кашель становится влажным и происходит откашливание мокроты «полным ртом». За одни лишь сутки отходит гнойной мокроты до 1 литра и более, количество напрямую зависит от объема полости.
Признаки интоксикации и лихорадки после отхождения мокроты снижаются, улучшается самочувствие пациента, это подтверждают и анализы крови.
Не всегда можно определить четкие границы между периодами. В случае, если дренирующий бронх малого диаметра, то отхождение мокроты вполне может быть умеренным. Случается, основанием для возникновения абсцесса легкого может оказаться гнилостная микрофлора, тогда пребывание пациента в палате, из-за зловонного запаха мокроты, становится невозможным.
Напоминающие пневмонию симптомы и результаты осмотра не могут быть основанием для диагностирования врачом абсцесса легкого. Но, если эти симптомы наблюдаются у людей с заболеваниями нервной системы, прибывавшие по какой-либо причине в бессознательном состоянии, злоупотребляющие применением лекарств либо алкоголем, то это косвенные признаки абсцесса легкого.
Часто проявляется абсцесс легкого при рентгенологическом анализе грудной клетки. Правда, для уточнения диагноза, лучше воспользоваться компьютерной томографией (КТ) грудной клетки. При рентгенографии лёгких в начальной стадии выявляется массивное затемнение– в случае прорыва абсцесса.
Определить микроорганизм, который вызвал абсцесс, поможет анализ мокроты из легких.
Абсцесс можно заподозрить на основании физикального обследования, анамнеза и рентгена грудной клетки.
Анализы на анаэробную флору, как обычно, во многих лабораториях не делают. Анаэробная инфекция является причиной патологии, если мокрота гнилостная.
Для исключения злокачественного новообразования иногда назначают бронхоскопию.
Когда признаки анаэробной инфекции сводятся к минимуму, в этом случае подозреваются аэробная, микобактериальная или грибковая инфекции, и предпринимаются попытки распознать болезнетворный организм. Для этих целей помимо исследования мокроты, применяются бронхоскопические аспираты либо же оба образца.
Применяют общий анализ крови, при котором выявляют палочкоядерный сдвиг, лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ, оксическая зернистость нейтрофилов.
При течении абсцесса хронического характера наблюдаются признаки анемии, рост СОЭ.
Общий анализ мочи: цилиндрурия, умеренная альбуминурия, микрогематурия.
При биохимическом анализе крови выявляется рост содержания сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобина, а2- и у-глобулинов. Уменьшение уровня альбуминов — при хроническом течении абсцесса.
Применяется также общеклинический анализ мокроты, спирография, фибробронхоскопия.
Особой профилактики абсцесса легкого нет. В основном профилактика заключается в своевременном лечении инфекции дыхательных путей, пневмонии, а также предупреждение аспираций, преимущественно после операций и травм. Борьба с алкоголизмом также является важным звеном в снижении уровня заболеваемости.
При лечении абсцесса легкого невозможно обойтись без антибиотиков. Данные препараты вводят внутримышечно, внутривенно либо же в продолжение нескольких недель, а то и месяцев, принимаются внутрь.
Лечение продолжается вплоть до полного исчезновения симптомов и до тех пор, пока не покажет рентгенологическое исследование грудной клетки, что пациент выздоровел.
Пациент должен заниматься дыхательной гимнастикой и постоянно откашливаться, дабы облегчить отток содержимого абсцесса. Бронхоскопию назначают в случаях, если причина абсцесса — закупорка дыхательных путей. Данная процедура устранит сбой непроходимости.
Как правило, у 5% с данным недугом, абсцесс продолжает сохраняться. Тогда применяется дренирование с использованием трубки, которую вводят сквозь стенку грудной клетки.
В особо тяжелых случаях вынуждены прибегнуть к оперативному вмешательству. В этом случае удаляют доли, а порою и всего легкого. Смертность составляет — около 5%. Риск повышается с общей ослабленностью человека. Иммунная система нарушается, наблюдается злокачественная опухоль легких либо же сам абсцесс приобретает большие размеры.
Довольно редкое явление — гангрена лёгких. Выражается тяжелым течением, интоксикацией и откашливанием мокроты шоколадного цвета со зловонным запахом.
Антибиотики широкого действия назначают парантерально.
При выздоровлении пациента внутривенные антибиотики рекомендуется заменить пероральными.
Постуральный дренаж и физиотерапию на грудную клетку, как правило, не рекомендуют. Данные процедуры могут способствовать прорыву инфекции в другие бронхи, тем самым, провоцируя острую обструкцию или инфекцию.
В случае, если пациент парализован, либо очень слаб, имеет дыхательную недостаточность, вполне возможно, что придется прибегнуть к отсасыванию секрета и трахеостомии.
В пульмонэктомии возникает необходимость при множественных абсцессах либо же известной своей устойчивостью к лекарственной терапии- гангрене легкого.
источник
Абсцесс легкого – это неспецифическое воспаление легочной ткани, в результате которого происходит расплавление с образованием гнойно-некротических полостей. В период формирования гнойника отмечается лихорадка, торакалгии, сухой кашель, интоксикация; в период вскрытия абсцесса — кашель с обильным отхождением гнойной мокроты. Диагноз выставляется на основании совокупности клинических, лабораторных данных, рентгенологической картины. Лечение подразумевает проведение массивной противомикробной терапии, инфузионно-трансфузионной терапии, серии санационных бронхоскопий. Хирургическая тактика может включать дренирование абсцесса или резекцию легких.
Абсцесс легкого входит в группу «инфекционных деструкций легких», или «деструктивных пневмонитов». Среди всех нагноительных процессов в легких на долю абсцесса приходится 25-40%. Абсцессы легочной ткани в 3-4 раза чаще регистрируются у мужчин. Типичный портрет пациента — мужчина среднего возраста (40-50 лет), социально неустроенный, злоупотребляющий алкоголем, с длительным стажем курильщика. Более половины абсцессов образуется в верхней доле правого легкого. Актуальность проблематики в современной пульмонологии обусловлена высокой частотой неудовлетворительных исходов.
Возбудители проникают в полость легкого бронхогенным путем. Золотистый стафилококк, грамотрицательные аэробные бактерии и неспорообразующие анаэробные микроорганизмы являются наиболее распространенной причиной абсцесса легких. При наличии воспалительных процессов в полости рта и носоглотке (пародонтоз, тонзиллит, гингивит и др.) вероятность инфицирования легочной ткани возрастает. Аспирация рвотными массами, например, в бессознательном состоянии или в состоянии алкогольного опьянения, аспирация инородными телами тоже может стать причиной абсцесса легких.
Варианты заражения гематогенным путем, когда инфекция попадает в легочные капилляры при бактериемии (сепсисе) встречаются редко. Вторичное бронхогенное инфицирование возможно при инфаркте легкого, который происходит из-за эмболии одной из ветвей легочной артерии. Во время военных действий и террористических актов абсцесс легкого может образоваться вследствие прямого повреждения или ранения грудной клетки.
В группу риска входят люди с заболеваниями, при которых возрастает вероятность гнойного воспаления, например больные сахарным диабетом. При бронхоэктатической болезни появляется вероятность аспирации зараженной мокротой. При хроническом алкоголизме возможна аспирация рвотными массами, химически-агрессивная среда которых так же может спровоцировать абсцесс легкого.
Начальная стадия характеризуется ограниченной воспалительной инфильтрацией легочной ткани. Затем происходит гнойное расплавление инфильтрата от центра к периферии, в результате чего и возникает полость. Постепенно инфильтрация вокруг полости исчезает, а сама полость выстилается грануляционной тканью, в случае благоприятного течения абсцесса легкого происходит облитерация полости с образованием участка пневмосклероза. Если же в результате инфекционного процесса формируется полость с фиброзными стенками, то в ней гнойный процесс может самоподдерживаться неопределенно длительный период времени (хронический абсцесс легкого).
По этиологии абсцессы легких классифицируют в зависимости от возбудителя на пневмококковые, стафилококковые, коллибациллярные, анаэробные и пр. Патогенетическая классификация основана на том, каким образом произошло заражение (бронхогенным, гематогенным, травматическим и другими путями). По расположению в легочной ткани абсцессы бывают центральными и периферическими, кроме того они могут быть единичными и множественными, располагаться в одном легком или быть двусторонним. Некоторые авторы придерживаются мнения, что гангрена легкого — это следующая стадия абсцесса. По происхождению выделяют:
- Первичные абсцессы. Развиваются при отсутствии фоновой патологии у ранее здоровых лиц.
- Вторичные абсцессы. Формируются у лиц с иммуносупрессией (ВИЧ-инфицированных, перенесших трансплантацию органов).
Болезнь протекает в два периода: период формирования абсцесса и период вскрытия гнойной полости. В период образования гнойной полости отмечаются боли в области грудной клетки, усиливающиеся при дыхании и кашле, лихорадка, порой гектического типа, сухой кашель, одышка, подъем температуры. Но в некоторых случаях клинические проявления могут быть слабо выраженными, например, при алкоголизме болей практически не наблюдается, а температура редко поднимается до субфебрильной. С развитием болезни нарастают симптомы интоксикации: головная боль, потеря аппетита, тошнота, общая слабость. Первый период абсцесса легкого в среднем продолжается 7-10 дней, но возможно затяжное течение до 2-3 недель или же наоборот, развитие гнойной полости носит стремительный характер и тогда через 2-3 дня начинается второй период болезни.
Во время второго периода абсцесса легкого происходит вскрытие полости и отток гнойного содержимого через бронх. Внезапно, на фоне лихорадки, кашель становится влажным, и откашливание мокроты происходит «полным ртом». За сутки отходит до 1 литра и более гнойной мокроты, количество которой зависит от объема полости. Симптомы лихорадки и интоксикации после отхождения мокроты начинают снижаться, самочувствие пациента улучшается, анализы крови так же подтверждают угасание инфекционного процесса. Но четкое разделение между периодами наблюдается не всегда, если дренирующий бронх небольшого диаметра, то отхождение мокроты может быть умеренным.
Если причиной абсцесса легкого является гнилостная микрофлора, то из-за зловонного запаха мокроты, пребывание пациента в общей палате невозможно. После длительного стояния в емкости происходит расслоение мокроты: нижний густой и плотный слой сероватого цвета с крошковидным тканевым детритом, средний слой состоит из жидкой гнойной мокроты и содержит большое количество слюны, а в верхних слоях находится пенистая серозная жидкость.
Если в процесс вовлекается плевральная полость и плевра, то абсцесс осложняется гнойным плевритом и пиопневмотораксом, при гнойном расплавлении стенок сосудов возникает легочное кровотечение. Также возможно распространение инфекции, с поражением здорового легкого и с образованием множественных абсцессов, а в случае распространения инфекции гематогенным путем – образование абсцессов в других органах и тканях, то есть генерализация инфекции и бактериемический шок. Примерно в 20% случаев острый гнойный процесс трансформируется в хронический.
При визуальном осмотре, часть грудной клетки с пораженным легким отстает во время дыхания, или же, если абсцесс легких носит двусторонний характер, движение грудной клетки асимметрично. В крови ярко выраженный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, токсичная зернистость нейтрофилов, повышенный уровень СОЭ. Во второй фазе абсцесса легкого анализы крови постепенно улучшаются. Если процесс хронизируется, то в уровень СОЭ увеличивается, но остается относительно стабильным, так же присутствуют признаки анемии. Биохимические показатели крови изменяются – увеличивается количество сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобинов и α2- и у-глобулинов; о хронизации процесса говорит снижение альбуминов в крови. В общем анализе мочи – цилиндрурия, микрогематурия и альбуминурия, степень выраженности изменений зависит от тяжести течения абсцесса легкого.
Проводят общий анализ мокроты на присутствие эластических волокон, атипичных клеток, микобактерий туберкулеза, гематоидина и жирных кислот. Бактериоскопию с последующим бакпосевом мокроты выполняют для выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам. Рентгенография легких является наиболее достоверным исследованием для постановки диагноза, а так же для дифференциации абсцесса от других бронхолегочных заболеваний. В сложных диагностических случаях проводят КТ или МРТ легких. ЭКГ, спирография и бронхоскопия назначаются для подтверждения или исключения осложнений абсцесса легкого. При подозрении на развитие плеврита осуществляется плевральная пункция.
Тяжесть течения заболевания определяет тактику его терапии. Возможно как хирургическое, так и консервативное лечение. В любом случае оно проводится в стационаре, в условиях специализированного отделения пульмонологии. Консервативная терапия включает в себя соблюдение постельного режима, придание пациенту дренирующего положения несколько раз в день на 10-30 минут для улучшения оттока мокроты. Антибактериальная терапия назначается незамедлительно, после определения чувствительности микроорганизмов возможна коррекция антибиотикотерапии. Для реактивации иммунной системы проводят аутогемотрансфузию и переливание компонентов крови. Антистафилакокковый и гамма-глобулин назначается по показаниям.
Если естественного дренирования не достаточно, то проводят бронхоскопию с активной аспирацией полостей и с промыванием их растворами антисептиков (бронхоальвеолярный лаваж). Возможно также введение антибиотиков непосредственно в полость абсцесса легкого. Если абсцесс расположен периферически и имеет большой размер, то прибегают к трансторакальной пункции. Когда же консервативное лечение абсцесса легкого малоэффективно, а также в случаях осложнений показана резекция легкого.
Благоприятное течение абсцесса легкого идет с постепенным рассасыванием инфильтрации вокруг гнойной полости; полость теряет свои правильные округлые очертания и перестает определяться. Если процесс не принимает затяжной или осложненный характер, то выздоровление наступает через 6-8 недель. Летальность при абсцессе легкого достаточно высока и на сегодняшний день составляет 5-10%. Специфической профилактики абсцесса легкого нет. Неспецифической профилактикой является своевременное лечение пневмоний и бронхитов, санация очагов хронической инфекции и предупреждение аспирации дыхательных путей. Так же важным аспектом в снижении уровня заболеваемости является борьба с алкоголизмом.
источник
Абсцесс легкого — это неспецифическое воспаление легочной ткани, сопровождающееся ее расплавлением в виде ограниченного очага, окруженного воспалительным валиком, и образованием одной или нескольких гнойно-некротических полостей. Протекает с выраженной интоксикацией и лихорадкой.
Абсцессы легкого могут быть острыми и хроническими. Болеют преимущественно мужчины среднего возраста.
Абсцесс легкого, содержащий секвестры, называется гангренозным, так как в секвестрах, как правило, развивается гнилостная микрофлора. У некоторых больных некротический процесс приводит к обширному омертвению легочной ткани — гангрене легкого.
В клиническом развитии абсцесса легкого выделяются два периода:
- формирование абсцесса (до его вскрытия);
- после прорыва гнойника в бронх.
Первый период продолжается в среднем 10-12 дн и по симптомам напоминает крупозную пневмонию: острое начало, тяжелое состояние больного, лихорадка (сначала умеренная, а затем гектическая) с ознобами и проливным потом, сухой надсадный кашель, сильные боли в груди при дыхании, одышка, выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
Физикальные данные зависят от фазы, размеров и характера осложнений абсцесса легкого, а также от его давности. При ограниченном поражении легкого (субсегмента или сегмента) стетоакустические изменения скудные. Небольшие абсцессы, расположенные в толще легочной ткани и прикорневой зоне, могут не обнаруживаться при осмотре («немые абсцессы»). При поражении большего объема легкого выявляются ограничения дыхательных экскурсий грудной клетки, приглушение перкуторного звука, выслушивается жесткое, бронховезикулярное, а иногда бронхиальное дыхание на ограниченном участке грудной клетки. В некоторых случаях определяются влажные и сухие хрипы.
Рентгенологически картина абсцесса легкого в первом периоде заболевания характеризуется крупноочаговым затемнением с неровными краями и нечеткими контурами.
Клиника второго периода абсцесса легкого начинается с прорыва гнойника в бронх и является наиболее типичной: приступ кашля с выделением большого количества (100-500 мл) гнойной, часто зловонной мокроты, в которой определяется множество лейкоцитов, эритроцитов, бактерий и эластических волокон. При стоянии мокрота разделяется на 2-3 слоя. Возможно кровохарканье. Суточное количество мокроты различно — от 50 до 1500 мл.
При больших или гигантских абсцессах легкого, соединяющихся с просветом бронха, прослушиваются амфорическое дыхание и влажные крупнопузырчатые хрипы, в случаях наличия большого количества гноя в полости абсцесса дыхание ослабленное.
Типичным рентгенологическим симптомом абсцесса легкого является наличие полости с уровнем жидкости. Полость абсцесса со всех сторон окружена каймой воспалительной ткани с размытым наружным контуром.
Дальнейшая симптоматика и течение абсцесса легкого определяются главным образом состоянием бронхиального дренажа. Если гнойник опорожнился хорошо и проводилось адекватное лечение, через 6-8 недель на месте полости абсцесса образуется рубец и наступает выздоровление. При плохом бронхиальном дренаже высокая лихорадка сохраняется, количество мокроты колеблется в пределах 100-150 мл, запах мокроты неприятный, длительно держатся изменения со стороны крови, нарастает анемия, нарушается выделительная функция почек с последующим появлением симптомов амилоидоза почек. Особенно тяжелая клиническая картина отмечается у больных с блокированными абсцессами. Такое течение абсцесса легкого наиболее неблагоприятно с точки зрения возможности развития осложнений и перехода процесса в хроническую стадию.
«Абсцесс легкого: симптомы формирования, прорыва гнойника» — статья из раздела Пульмонология
Справки и запись на приём. Телефоны и WhatsApp:
источник
Абсцесс легкого – ограниченный гнойно-деструктивный процесс, сопровождающийся образованием одиночных или множественных гнойных полостей в легочной ткани.
Гангрена легкого – распространенный гнойно-некротический процесс в легочной ткани, не имеющий четких границ.
Классификация абсцессов легких:
а) по патогенезу: аэрогенно-аспирационные, гематогенно-эмболические, травматические, септические
б) по течению: острые, хронические
в) по локализации: центральные; периферические (одиночные, множественные с указанием доли и сегмента)
г) по наличию осложнений: неосложненные и осложненные (эмпиемой, пиопневмотораксом, кровотечением, острым респираторным дистресс-синдромом легких, сепсисом, флегмоной грудной клетки и др.)
II. Гангренозные абсцессы (с распределением по течению, локализации и осложнениям, как гнойные абсцессы) – промежуточная форма инфекционной деструкции легких, отличающаяся от гангрены менее обширным и более склонным к отграничению омертвением легочной ткани.
III. Распространенная гангрена.
Этиология абсцессов легких.
1. Бактерии (в 60-65% — неспорообразующие облигатные анаэробы: бактероиды, фузобактерии, анаэробные кокки, в 30-40% — золотистый стафилококк, стрептококк, клебсиелла, синегнойная палочка и др.)
2. Грибы, простейшие и др. инфекционные агенты (в очень редких случаях).
Предрасполагающие факторы: курение, хронический бронхит, бронхиальная астма, сахарный диабет, эпидемический грипп, алкоголизм, травма челюстно-лицевой области, длительное пребывание на холоде и др.
Патогенез абсцессов легких:
Проникновение возбудителя в легочную паренхиму трансбронхиально, реже гематогенно, лимфогенно, путем распространения с соседних органов и тканей, непосредственно из внешней среды при проникающих ранениях грудной клетки с развитием:
а) абсцесса — ограниченной воспалительной инфильтрации с гнойным расплавлением легочной ткани и образованием полости распада, окруженной грануляционным валом; через 2-3 нед гнойный очаг прорывается в бронх (дренируется), а стенки полости спадаются с образованием рубца или участка пневмосклероза
б) гангрены – на фоне воспалительном инфильтрации паренхимы легких, воздействия продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и тромбоза сосудов развивается обширный некроз без четких границ; в некротизированной ткани формируется множество очагов распада, которые частично дренируются через бронх
Клинические проявления абсцесса легкого.
а) до прорыва гноя в бронх:
— выраженный синдром токсикации: высокая температура тела, ознобы, проливные поты
— сухой кашель с болями в груди на стороне поражения
— затрудненное дыхание или одышка (в связи с невозможностью глубокого вдоха или рано возникающей дыхательной недостаточностью)
— бледность кожи, иногда цианотичный румянец на лице, больше выраженный на стороне поражения
— вынужденное положение (чаще на больной стороне)
— пульс учащен, иногда аритмичен; тоны сердца приглушены; АД с тенденцией к гипотензии
— перкуторно — интенсивное укорочение звука над очагом поражения
— аускультативно – везикулярное дыхание ослабленное с жестким оттенком, иногда бронхиальное дыхание
— приступ кашля с выделением большого количества гнойной, часто зловонной, мокроты (100-500 мл)
— при хорошем дренировании абсцесса самочувствие улучшается, температура и другие признаки интоксикации уменьшаются; при плохом дренировании — температура тела остается высокой, характерны ознобы, поты, кашель с плохим отделением зловонной мокроты, одышка, потеря аппетита и др.
— перкуторно – укорочение легочного звука над очагом поражения, реже тимпанический оттенок (за счет наличия воздуха в полости)
— аускультативно — мелкопузырчатые хрипы
После прорыва бронх симптоматика абсцесса редуцируется в течение 6-8 нед. При неблагоприятном течении отсутствует тенденция к очищению воспалительно-некротического очага, и появляются различные осложнения: пиопневмоторакс, эмпиема плевры, респираторный дистресс-синдром, инфекционно-токсический шок, сепсис,
Диагностика абсцесса легкого.
1. Рентгенография легких: до прорыва абсцесса в бронх — инфильтрация легочной ткани, чаще в сегментах II, VI, X правого легкого, после прорыва в бронх — просветление с горизонтальным уровнем жидкости.
а) OAK: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов, значительное увеличение СОЭ
б) ОАМ: умеренная альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия.
в) БАК: увеличение содержания сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобина, 2— и -глобулинов, при хроническом течении абсцесса — снижение уровня альбуминов.
г) общий анализ мокроты: гнойная мокрота с неприятным запахом, при стоянии разделяется на два слоя, при микроскопии — лейкоциты в большом количестве, эластические волокна, кристаллы гематоидина, жирных кислот.
Клинические проявления гангрены легких.
— тяжелое общее состояние больного: гектическая температура тела, ознобы, похудание, отсутствие аппетита, тахикардия, одышка
— боли в груди на стороне поражения, усиливающиеся при кашле
— перкуторно над зоной поражения тупой звук и болезненность (симптом Крюкова-Зауэрбруха), при надавливании стетоскопом на межреберье в этой области появляется кашель (симптом Кисслинга); при быстром распаде некротизированной ткани зона притупления увеличивается, на ее фоне появляются участки более высокого звука
— аускультативно дыхание над зоной поражения ослабленное везикулярное или бронхиальное.
— симптомы интоксикации остаются достаточно выраженными
— появляется кашель с отхождением зловонной мокроты грязно-серого цвета в большом количестве (до 1 л
— аускультативно над очагом поражения – влажные хрипы
Диагностика гангрены легких.
1. Рентгенография легких: до прорыва в бронх — массивная инфильтрация без четких границ, занимающая одну-две доли, а иногда и все легкое; после прорыва в бронх — на фоне массивного затемнения определяются множественные, чаще мелкие, просветления неправильной формы, иногда с уровнями жидкости.
а) ОАК: признаки анемии, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов, выраженное повышение СОЭ.
б) ОАМ: протеинурия, цилиндрурия.
в) БАК: увеличение содержания сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобина, 2— и -глобулинов, трансаминаз, снижение содержания альбуминов.
г) общий анализ мокроты: цвет — грязно-серый, при отстаивании образуются три слоя: верхний — жидкий, пенистый, беловатого цвета, средний — серозный, нижний – гнойный детрит и обрывки расплавляющейся легочной ткани; в мокроте определяются эластические волокна, множество нейтрофилов.
1. Рациональная диета (энергетическая ценность до 3000 ккал/сут, повышенное содержание белка: 110-120 г/сут, умеренное ограничение жиров: 80-90 г/сут, продукты, богатые витаминами).
2. Рациональная противомикробная терапия (в полость гнойника, внутрибронхиально, парентерально): цефепим 1-2 г 2 раза/сут в/в в сочетании с амоксиклавом 625 мг 2 раза/сут внутрь или левофлоксацином 0,5 г 1 раз/сут в/в до клинико-рентгенологического выздоровления (6-8 недель).
3. Улучшение условий дренирования гнойной полости и бронхиального дерева: отхаркивающие, протеолитические ферменты, бронхоскопия, пункция с аспирацией гноя, наружное дренирование тонким дренажом, пневмотомия, позиционный дренаж, дыхательная гимнастика
4. Иммунотерапия (антистафилококковая плазма, стафилококковый анатоксин и др.)
5. Симптоматическое лечение — как при пневмонии.
6. При неэффективности консервативного лечения – хирургическое лечение (всегда показано в следующих случаях: множественные абсцессы; тканевые секвестры; абсцессы нижнедолевой локализации; образования с диаметром полости более 5 см): резекция легкого, лобэктомия, пульмонэктомия, плевропульмонэктомия.
источник