Осложнения ВИЧ-инфекции — вторичные заболевания, развивающиеся на фоне иммунодефицита. Механизм их возникновения связан либо с угнетением клеточного и гуморального иммунитета (инфекционные болезни и опухоли), либо с прямым воздействием вируса иммунодефицита человека (например, некоторые неврологические нарушения).
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Примерно у 65% больных ВИЧ-инфекцией диагностируют туберкулёз как впервые возникшее заболевание, у остальных пациентов обнаруживают реактивацию процесса. ВИЧ существенно влияет на состояние иммунной системы (и на иммуно-реактивность) при туберкулёзе, нарушает дифференцировку макрофагов и препятствует образованию специфической гранулёмы. В то время как на ранних стадиях ВИЧ-инфекции морфология специфического воспаления существенно не меняется, на стадии СПИДа гранулёмы просто не формируются. Особенность туберкулёза лёгких у больных ВИЧ-инфекцией — тяжёлое течение заболевания с поражением бронхов и образованием свищей плевры, перикарда и лимфатических узлов. Как правило, в 75-100% случаев у больных ВИЧ-инфекцией возникает лёгочная форма туберкулёза, однако, по мере нарастания иммунодефицита, у 25-70% пациентов отмечают диссеминацию и развитие внелёгочных форм заболевания. Туберкулёз — одна из основных причин смерти пациентов (на стадии СПИДа) в Украине. Процессы, происходящие в лёгких больных СПИДом людей, — формирование корневой аденопатии и милиарных высыпаний; возникновение преимущественно интерстициальных изменений и образование плеврального выпота. При этом отмечают снижение количества случаев, сопровождающихся распадом лёгочной ткани, а следовательно, и числа больных, в мокроте которых при микроскопии и посеве обнаруживают микобактерии туберкулёза. Весьма характерным считают частое развитие туберкулёзной микобактериемии у больных СПИДом, как правило осложнённой септическим шоком и нарушением функций различных органов. Нередко наблюдают поражение лимфатических узлов (особенно шейных), костей, ЦНС, мозговых оболочек и органов пищеварительной системы: описаны абсцессы простаты и печени. Примерно у 60-80% ВИЧ-инфицированных пациентов туберкулёз протекает только с поражением лёгких, у 30-40% выявляют изменения других органов.
Группу возбудителей «нетуберкулёзных» микобактериозов составляют представители различных видов микобактерии (свыше сорока). Заболевания у человека вызывают восемнадцать разновидностей микобактерии. четыре вида микроорганизмов обладают сравнительно высокой патогенностью для людей, а четырнадцать видов относят к условно-патогенным. Атипичный микобактериоз, вызванный М. avium (входят в состав комплекса М. avium complex — MAC), — суперинфекция. составляющая группу СПИД-ассоциированных оппортунистических инфекций. До пандемии ВИЧ-инфекции атипичный микобактериоз диагностировали крайне редко, как правило, у лиц с выраженной иммуносупрессией (например, при трансплантации органов и тканей, после длительной кортикостероидной терапии, у онкологических больных). У пациентов, страдающих ВИЧ-инфекцией, иногда развивается диссеминированная форма МАС-инфекции. В терминальной стадии регистрируют локализованную или генерализованную формы заболевания. При локализованной МАС-инфекции обнаруживают абсцессы кожи и поражения лимфатических узлов, а при генерализованной — общеинтоксикационный и желудочно-кишечный синдромы, а также синдром экстрабилиарной обструкции. Признаки общеинтоксикационного синдрома — лихорадка, астенизация, снижение массы тела, тяжёлая анемия, лейкопения, повышение активности аланиновои трансаминазы в сыворотке крови. При желудочно-кишечном синдроме возникает хроническая диарея, боли в животе: отмечают гепатоспленомегалию, мезаденит и синдром мальабсорбции. Экстрабилиарная обструкция обусловлена перипортальным и перипанкреатическим лимфаденитом, приводящим к билиарному блоку и токсическому гепатиту. Основой диагностики атипичных микобактериозов считают выделение гемокультуры микобактерии.
Ранее возбудителя этого заболевания относили к простейшим, но генетический и биохимический анализ P. carinii показал его таксономическую принадлежность к дрожжевым грибам. Существуют три морфологические формы P. carinii — спорозоит (внутрицистное тельце диаметром 1-2 мкм). трофозоит (вегетативная форма), циста с толстой стенкой диаметром 7-10 мкм (состоит из восьми грушевидных спорозоитов).
В природе пневмоцисты обнаруживают у крыс, мышей, собак, кошек, свиней, кроликов и других млекопитающих, но заражение человека возможно только при контакте с человеком. Инфицирование происходит воздушно-капельным, аэрогенным, ингаляционным и трансплацентарным путём (редко). Пневмоцисты обладают высокой тропностью к лёгочной ткани, поэтому даже в фатальных случаях патологический процесс редко выходит за пределы лёгких (это связывают с крайне низкой вирулентностью возбудителя). Микроорганизмы прикрепляются к пневмоцитам, вызывая их десквамацию. Основные клинические признаки пневмоцистоза — интерстициальная пневмония и реактивный альвеолит. Симптомы неспецифичны. Продолжительность инкубационного периода пневмоцистной пневмонии варьирует от 8-10 дней до 5 нед. Начало заболевания невозможно отличить от банальных инфекций респираторного тракта. Клинические симптомы у больных СПИДом развиваются медленнее, чем у пациентов с гемобластозами. Одышка возникает очень быстро (частота дыхательных движений до 30-50 в минуту) и сопровождается сухим или влажным кашлем со скудной, вязкой (иногда пенистой) мокротой, цианозом, повышением температуры тела. Плевральные боли и кровохарканье возникают редко. При аускультации выслушивают жёсткое или ослабленное дыхание (локально или над всей поверхностью лёгких), сухие хрипы. По мере прогрессирования пневмонии могут нарастать симптомы дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Рентгенологическая картина в начале неспецифическая, затем обнаруживают прикорневое снижение пневматизации лёгочной ткани и усиление интерстициального рисунка. Более чем в половине случаев визуализируют билатеральные облаковидные инфильтраты (симптом «бабочки»), а в разгаре заболевания — обильные очаговые тени («ватное» лёгкое). В начале заболевания нормальную рентгенологическую картину обнаруживают у трети пациентов. Раннее вовлечение ацинусов создает на рентгенограммах картину так называемой воздушной бронхограммы (нередко ошибочно связывают с интерстициальным поражением). Однако в дальнейшем на рентгенограммах определяют преимущественно паренхиматозную природу пневмонии. В 10-30% случаев отмечают асимметричные, как правило, верхнедолевые инфильтраты. При проведении КТ обнаруживают периферические инфильтраты (иногда с очагами распада), снижение прозрачности («матовое стекло») и эмфизематозные участки. Пневмоторакс — наиболее часто возникающее осложнение.
При исследовании крови определяют гипохромную анемию, лейкоцитоз (до 50х10 9 /л) и эозинофилию. При проведении биохимического анализа крови обнаруживают повышение активности ЛДГ до 700-800 МЕ/л. Определение РаО2 позволяет выявить артериальную гипоксемию. Обнаружение антител к P. carinii — неспецифичный тест; культуральные методы отсутствуют. Поэтому диагноз ставят на основании прямой морфологической визуализации пневмоцист в биологическом материале с помощью различных методов (иммунофлюоресценция, методы окрашивания образцов Романовского-Гимзы и Грама, использование реактива Шиффа и др.), а также проводят ПЦР-диагностику.
Открытую биопсию лёгкого выполняют при прогрессирующем течении заболевания. Макроскопически во время операции лёгкое больного выглядит увеличенным, уплотнённым, консистенция его напоминает резину; отмечают буллёзные и эмфизематозные изменения, обнаруживают полости распада. Интраальвеолярный пенистый экссудат, диффузные альвеолярные повреждения, эпителиоидные гранулёмы, десквамативный интерстициальный пневмонит, интерстициальные лимфоидные инфильтраты — гистологические изменения в ткани лёгкого при пневмоцистной пневмонии. Выживаемость больных СПИДом при развитии пневмоцистной пневмонии не превышает 55%. Прогноз значительно ухудшается, если лечение начинают на фоне острой дыхательной недостаточности, тяжёлой гипоксии или при лейкопении. Летальность вследствие пневмонии и острой дыхательной недостаточности у больных СПИДом составляет, по разным данным, от 52,5 до 100%, а при осуществлении ИВЛ — 58-100%.
Цитомегаловирусная инфекция, как правило, протекает латентно. Однако иногда диагностируют клинически выраженные формы заболевания, обусловленные первичным инфицированием цитомегаловирусом, а также реинфекцией или реактивацией вируса в заражённом организме. Генерализованная цитомегаловирусная инфекци, сопровождающаяся возникновением клинических симптомов, занимает важное место в структуре оппортунистических заболеваний ВИЧ-инфицированных пациентов. Данную патологию регистрируют у 20-40% больных СПИДом, не принимающих антиретровирусные препараты. Цитомегаловирусная инфекция — непосредственная причина смерти 10-20% ВИЧ-инфицированных пациентов. Вероятность возникновения и тяжесть течения цитомегаловирусной инфекции связывают со степенью иммуносупрессии. Если количество СД4+-лимфоцитов в крови составляет 100-200 клеток в 1 мкл, то манифестную цитомегаловирусную инфекцию диагностируют у 1,5% ВИЧ-инфицированных людей. При уменьшении числа СД4+-лимфоцитов до 50-100 клеток в 1 мкл вероятность развития цитомегаловирусной инфекции увеличивается почти в четыре раза. При тотальном исчезновении СД4+-лимфоцитов (менее 50 клеток в 1 мкл) заболевание регистрируют практически у половины инфицированных пациентов.
Если содержание СД4+-лимфоцитов в крови достаточно велико (более 200 клеток в 1 мкл), то манифестацию цитомегаловирусной инфекции отмечают редко. Данное заболевание, как правило, развивается постепенно, при этом обнаруживают симптомы-предвестники. предшествующие формированию выраженных органных нарушений. У взрослых отмечают длительную волнообразную лихорадку неправильного типа с подъёмами температуры тела выше 38,5 °С. слабость, быструю утомляемость, потерю аппетита, существенное снижение веса; реже — потливость (преимущественно по ночам), артралгии или миалгии. При поражении лёгких указанные симптомы дополняет постепенно усиливающийся сухой или со скудной мокротой кашель. При вскрытии умерших пациентов, страдавших цитомегаловирусным поражением органов дыхания, нередко обнаруживают фиброателектаз лёгких с кистами и инкапсулированными абсцессами. Наиболее тяжёлый признак цитомегаловирусной инфекции — ретинит (диагностируют у 25-30% пациентов). Больные жалуются на плавающие пятна перед глазами, затем происходит снижение остроты зрения. Потеря зрения необратима, поскольку данный процесс развивается в результате воспаления и некроза сетчатки. При офтальмоскопии на сетчатке обнаруживают экссудаты и периваскулярные инфильтраты. При цитомегаловирусном эзофагите у больного при глотании возникает боль за грудиной. При эндоскопии в типичном случае визуализируют обширную поверхностную язву слизистой оболочки пищевода или желудка. Гистологические методы позволяют обнаружить клетки цитомегалии в биоптате: с помощью метода ПЦР можно определить ДНК вируса. Цитомегаловирусная инфекция может поражать различные органы пищеварительной системы, но чаще всего развивается колит. Пациента беспокоят боли в животе, жидкий стул, похудание и потеря аппетита. Перфорация кишки — наиболее грозное осложнение. Как возможные клинические симптомы цитомегаловирусной инфекции диагностируют также восходящий миелит и полиневропатию (подострого течения): энцефалит, характеризующийся деменцией; цитомегаловирусный гепатит с одновременным поражением жёлчных путей и развитием склерозирующего холангита; адреналит. проявляющийся резкой слабостью и снижением артеирального давления. Иногда возникает эпидидимит, цервицит. панкреатит.
Специфическое поражение сосудов преимущественно микроциркуляторного русла и сосудов мелкого калибра — морфологическая особенность патологического процесса при цитомегаловирусной инфекции. Для постановки клинического диагноза цитомегаловирусной инфекции необходимо проводить лабораторные исследования. Как показали исследования, наличие в крови больного антител класса IgM (или высоких титров антител класса IgG), a также присутствие вирионов в слюне, моче, сперме и вагинальном секрете недостаточно ни для установления факта активной репликации вируса, ни для подтверждения диагноза манифестной цитомегаловирусной инфекции. Обнаружение вируса (его антигенов или ДНК) в крови имеет диагностическое значение. Достоверным критерием высокой активности цитомегаловируса, доказывающим его этиологическую роль в развитии тех или иных клинических симптомов, служит титр ДНК цитомегаловируса. При повышении концентрации ДНК вируса в плазме в 10 раз вероятность развития цитомегаловирусного заболевания возрастает в три раза. Определение высокой концентрации ДНК вируса в лейкоцитах крови и плазме требует безотлагательного начала этиотропной терапии.
[8], [9], [10], [11], [12], [13]
Токсоплазмоз — заболевание, вызываемое Т. gondii, чаще всего возникающее у ВИЧ-инфицированных пациентов на фоне СПИДа. Попадание токсоплазм в организм человека приводит к формированию объёмных образований в ЦНС (в 50-60% случаев) и развитию первичных эпилептических припадков (в 28% случаев). Токсоплазма — внутриклеточный паразит; заражение человека происходит при употреблении в пищу продуктов (мясо и овощи), содержащих ооцисты или тканевые цисты. Полагают, что развитие токсоплазмоза — реактивация латентной инфекции, поскольку при наличии в сыворотке крови антител к токсоплазме вероятность возникновения токсоплазмоза увеличивается в десять раз. Однако примерно у 5% ВИЧ-инфицированных пациентов на момент постановки диагноза токсоплазмоза антитела к Т. gondii отсутствуют. Заражение обычно происходит в детском возрасте. Цисты представляют собой очаги тлеющей инфекции, обострение или рецидив которых может наступить через несколько лет или даже десятилетий после инфицирования ВИЧ. В форме цист токсоплазмы сохраняются до 10-15 лет. преимущественно в тканях головного мозга и органа зрения, а также во внутренних органах. Патоморфологические изменения при токсоплазмозе имеют фазовый характер. В паразитемической фазе токсоплазмы поступают в регионарные лимфатические узлы, затем проникают в кровеносное русло и распространяются по органам и тканям. Во второй фазе происходит фиксация токсоплазмы в висцеральных органах, приводящая к развитию некротических и воспалительных изменений и образованию мелких гранулём. В течение третьей (заключительной) стадии токсоплазмы формируют в тканях истинные цисты; воспалительная реакция исчезает, очаги некроза подвергаются обызвествлению. Хотя токсоплазмы могут поражать все органы и ткани, но, как правило, у ВИЧ-инфицированных пациентов регистрируют церебральную форму заболевания. Отмечают лихорадку, головные боли, возникновение в 90% случаев разнообразной очаговой неврологической симптоматики (гемипарез, афазия, психические и некоторые другие нарушения). При отсутствии адекватного лечения наблюдают спутанность сознания, оглушённость, сопор и кому в результате отёка головного мозга. При выполнении МРТ или КТ с контрастированием обнаруживают множественные очаги с кольцевидным усилением и перифокальным отёком, реже — единичный очаг. Дифференциальный диагноз проводят с лимфомой головного мозга, опухолями другой этиологии, СПИД-дементным синдромом, мультифокальной лейкоэнцефалопатией и туберкулёмами. Почти в каждом случае диагностируют преимущественное поражение определённых органов и систем. Иногда токсоплазмоз протекает без формирования объёмных образований в головном мозге (по типу герпетического энцефалита или менингоэнцефалита). Внемозговые локализации токсоплазмоза (например, интерстициальная пневмония, миокардит, хориоретинит и поражение органов пищеварительной системы) у больных СПИДом регистрируют в 1,5-2% случаев. Максимальное количество очагов внемозговых локализаций обнаруживают при исследовании зрительного аппарата глаза (примерно в 50% случаев). Диссеминацня (по меньшей мере две локализации) происходит в 11,5% случаев. Диагностировать токсоплазмоз крайне сложно. Ликвор при спинномозговой пункции может быть интактным. Диагноз ставят на основании клинической картины, данных МРТ или КТ, а также при наличии антител к токсоплазме в сыворотке крови. Биопсию головного мозга выполняют при невозможности правильно установить диагноз. При биопсии в поражённых участках наблюдают воспаление с зоной некроза, расположенной в центре.
Саркома Капоши — многоочаговая сосудистая опухоль, поражающая кожу, слизистые оболочки и внутренние органы. Развитие саркомы Капоши связывают с вирусом герпеса человека 8-го типа, который впервые обнаружили в коже больного с этой опухолью. В отличие от эндемического и классического вариантов заболевания, эпидемическую форму саркомы регистрируют только у ВИЧ-инфицированных пациентов (преимущественно у гомосексуалистов). В патогенезе саркомы Капоши ведущую роль отводят не злокачественному перерождению клеток, а нарушению продукции цитокинов, контролирующих клеточную пролиферацию. Инвазивный рост для данной опухоли нехарактерен.
При гистологическом исследовании саркомы Капоши обнаруживают усиленную пролиферацию веретенообразных клеток, сходных с эндотелиальными и гладкомышечными клетками сосудов. Саркома у ВИЧ-инфицированных пациентов протекает неодинаково. У одних больных диагностируют лёгкую форму заболевания, у других — более тяжёлую. Клинические признаки саркомы Капоши разнообразны. Чаще всего развиваются поражения кожи, лимфатических узлов, органов пищеварительной системы и лёгких. Разрастание опухоли может приводить к лимфатическому отёку окружающих тканей. В 80% случаев поражение внутренних органов сочетается с вовлечением в патологический процесс кожи. На начальных стадиях заболевания на коже или слизистой оболочке формируются небольшие возвышающиеся красно-лиловые узлы, нередко возникающие на месте травмы. Вокруг узловых элементов иногда обнаруживают мелкие тёмные пятна или желтоватый ободок (напоминают синяки). Диагноз саркомы Капоши ставят с учётом гистологических данных. При биопсии поражённых участков отмечают пролиферацию веретенообразных клеток, диапедез эритроцитов; обнаруживают содержащие гемосидерин макрофаги, а также воспалительные инфильтраты. Одышка — первый признак поражения лёгких при саркоме Капоши. иногда наблюдают кровохарканье. На рентгенограммах грудной клетки определяют двусторонние затемнения в нижних долях лёгких, сливающиеся с границами средостения и контуром диафрагмы; нередко обнаруживают увеличение прикорневых лимфатических узлов. Саркому Капоши следует дифференцировать с лимфомами и микобактериальной инфекцией, протекающей с поражением кожи. У 50% больных диагностируют поражение органов пищеварительной системы, а в тяжёлых случаях возникает кишечная непроходимость или кровотечение. Вовлечение в патологический процесс жёлчных путей приводит к развитию механической желтухи.
Смерть больных ВИЧ-инфекцией наступает либо от прогрессирования вторичных заболеваний, либо от любых других сопутствующих заболеваний, не связанных с ВИЧ. Генерализованный туберкулёз — основная причина гибели больных СПИДом. Кроме того, причиной смерти считают лёгочную патологию (с последующим развитием дыхательной недостаточности) и манифестную цитомегаловирусную инфекцию. В последнее время регистрируют увеличение летальности вследствие цирроза печени, обусловленного развитием вирусного гепатита С на фоне хронической алкогольной интоксикации. Прогрессирование хронического гепатита в цирроз у таких пациентов происходит в течение 2-3 лет.
источник
Производится перенаправление с сайта
Всероссийской акции по тестированию на ВИЧ-инфекцию
ВИЧ-инфекция – заболевание, которое опасно, помимо прочего, тем, что вместе с ним в организме начинают развиваться оппортунистические заболевания. Которые зачастую являются причинами очень серьезных осложнений, а порой даже смерти. Наиболее часто при ВИЧ-инфекции поражается органы дыхательной системы.
Опасность ВИЧ состоит в том, что помимо угнетения иммунной системы, он создает благоприятные условия для развития различных заболеваний, вызванных самыми разными возбудителями. Многие из них, при здоровом иммунитете не оказывают на организм негативного воздействия, но стоит иммунитету ослабнуть настолько, что его ответ на действие возбудителя оказывается недостаточным, как вирусы, бактерии или грибки начинают разрушать человеческий организм. Одним из самых распространенных заболеваний при ВИЧ-инфекции является пневмония.
Пневмония как оппортунистическое заболевание может быть нескольких видов. Одним из самых опасных видов пневмонии является пневмоцистная. Возбудителями этой пневмонии являются простейшие Pneumocystis carinii. Они являются условно-патогенными и очень часто в спящем состоянии живут в организме человека, не причиняя ему никакого вреда. Но если иммунитет падает, то происходит реактивация этих простейших, и они начинают оказывать крайне негативное воздействие на легкие человека. Наибольшая вероятность реактивации возбудителя пневмоцистной пневмонии является ситуация, когда клеток CD4 менее 200. Основными проявлениями болезни являются: лихорадка, одышка, кашель, боль в легких, выделение мокроты. Если в прошлом смертность от пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции или СПИДе была достаточно высокой, то сегодня, благодаря антиретровирусной терапии, которая значительно снижает воздействия ВИЧ на иммунитет организма, а значит, повышает количество CD4, которые могут дать необходимый иммунный ответ, в большинстве случаев её можно вылечить.
Не менее распространенным видом пневмонии является бактериальная. Основным и наиболее часто встречаемым возбудителем оппортунистической пневмонии является Streptococcus pneumoniae или пневмококк. Возникает она в основном при низком показателе Т-хелперов (CD4 ниже 200), но дополнительными факторами риска являются употребление инъекционных наркотиков, курение, употребление алкогольных напитков. Такая пневмония крайне опасна, хотя её и возможно вылечить. Тем не менее, очень часто возникают рецидивы.
Еще одним очень опасным заболеванием, которое, зачастую, является сопутствующим при ВИЧ-инфекции и СПИДе, является туберкулез. Возбудителем этого заболевания является палочка Коха. По статистике почти третья часть населения планеты являются носителями палочки Коха. Но, при хорошо функционирующей иммунной системе, возбудитель туберкулеза находится в спящем состоянии и не наносит человеку вреда. Одна из основных опасностей туберкулеза при ВИЧ-инфекции в том, что вирус иммунодефицита, под воздействием палочки Коха, начинает значительно быстрее размножаться в организме. А ВИЧ, в свою очередь, ослабляет организм до такой степени, что и туберкулез начинает развиваться активнее. Параллельное лечение этих заболеваний осложняется тем, что противотуберкулезные препараты действуют на печень таким образом, что она начинает активно разрушать препараты, направленные на лечение ВИЧ-инфекции.
Помимо перечисленных заболеваний, при ВИЧ-инфекции в легких могут развиваться кандидоз, криптококкоз, цитомегаловирусная инфекция и ряд других. Зачастую эти заболевания могут возникать и развиваться в организме параллельно, что значительно усложняет лечение. Большинство из этих заболеваний у здорового человека не появятся, но если у вас ВИЧ, то вам необходимо следить за своим иммунным статусом, отслеживать количество лимфоцитов, чтобы предотвратить возникновение тех или иных заболеваний легких.
источник
ЛИГ часто наблюдают у пациентов, инфицированных ВИЧ, и у больных, получающих длительную иммуносупрессивную терапию в качестве профилактики отторжения трансплантата или в рамках лечения аутоиммунных заболеваний или системных заболеваний соединительной ткани.
Используют все диагностические возможности, описанные выше (см. врезку 20-1), однако у данной категории пациентов часто возникают редкие оппортунистические инфекции. Кроме того, ВИЧ-инфицированные и пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию, более подвержены развитию некоторых злокачественных новообразований, при которых также может возникать ЛНГ. Наиболее распространённые диагнозы представлены во врезке 20-3. Большинство инфекционных заболеваний, такие, как токсоплазмоз головного мозга, пневмоцистный или криптококковый менингит, имеют характерную клиническую картину, позволяющую сразу выставить диагноз. Другие заболевания, первым симптомом которых часто становится ЛНГ, обсуждены ниже.
Пиогенные абсцессы могут формироваться в любом месте. При СПИДе они нередко имеют необычную локализацию, например в простате или в придаточных пазухах носа. При объективном осмотре и в ходе диагностики следует исключать эти причины.
Инфекция Mycobacterium tuberculosis, как правило, манифестирует лихорадкой в сочетании с кашлем и потерей массы тела. На рентгенограмме органов грудной клетки обнаруживают инфильтраты в лёгочной ткани. Чаще наблюдают внелёгочное поражение, однако на рентгенограмме менее выражен фиброз и каверни- зация по сравнению с больными с нормальным уровнем иммунитета. Посев мокроты нередко отрицателен.
Mycobacterium avium-intracellulare — частая причина ЛНГ на тяжёлых стадиях СПИДа, которую обнаруживают у 10—20% больных. Воротами инфекции становится ЖКТ. Возбудитель диссеминирует по кровеносному руслу и обнаруживается в печени, костном мозге и лимфатических узлах. Клиническую картину характеризуют колебания температуры и ознобы. Диагностика основана на результатах специального посева крови, посева кала, костного мозга и биопсии печени.
Неходжкинская лимфома также нередко становится причиной ЛНГ на поздних стадиях СПИДа. Лимфома может формироваться в любом месте. У пациентов со СПИДом, как правило, обнаруживают обширное увеличение лимфатических узлов, что затрудняет диагностику только на основании клинической картины. Для подтверждения диагноза необходима биопсия увеличенных узлов, КТ органов брюшной полости и биопсия костного мозга.
Стойкая лихорадка неясного генеза возникает на поздней стадии СПИДа и может сохраняться в течение нескольких месяцев. Часто проводят попытки лечения инфекции Mycobacterium avium-intracellulare и пиогенных инфекций, которые обычно не дают результата, поэтому назначают симптоматическую терапию нестероидными и стероидными препаратами.
Врезка 20-3. Причины лихорадки неясного генеза на фоне ВИЧ-инфекции или у пациентов с иммуносупрессией
Бактериальные инфекции Пиогенная бактериальная инфекция (образование абсцесса)
Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium avium-intracellulare Другие атипичные микобактерии Г рибковые инфекции Candida Cryptococcus Aspergillus Протозойные Токсоплазмоз ГТневмоцистная инфекция Злокачественные заболевания Лимфома Саркома Капоши Эпителиальные опухоли Стойкая лихорадка неясного генеза
Пациент, 65 лет, бизнесмен, обратился с жалобами на ознобы в течение 6 нед, потерю массы тела и слабость. Его жена умерла 5 лет назад, он долго пребывал в тяжёлой депрессии и нередко в большом количестве употреблял алкоголь. В течение многих лет пациент страдает запорами, по поводу которых регулярно принимает слабительные. По совету своего лечащего врача он поехал на восстановительный отдых в южную Италию, где у него однократно возникла боль в левой подвздошной области и диарея с незначительной примесью крови в кале. В течение 5 дней он получал антибиотики широкого спектра действия, и симптомы исчезли через 3 дня. Рецидивов диареи не было. Через
две недели после возвращения он почувствовал себя плохо, стала подниматься температура, появился дискомфорт в верхних отделах живота.
При осмотре: лёгкая анемия, температура 38,4 °С. Данные обследования живота в пределах нормы, за исключением лёгкой болезненности нисходящей ободочной кишки.
При обследовании: гемоглобин 102 г/л; средний объём эритроцитов 100 фл; средняя концентрация гемоглобина в эритроците 31 пкг; лейкоциты 10,4х109/л (80% нейтрофилов, 17% лимфоцитов, 3% эозинофилов); СОЭ 72 мм/ч; на рентгенограмме органов грудной клетки определяется незначительный выпот в плевральной полости справа и фиброз в верхних отделах слева. При микроскопии мочи: следы белка, в остальном — в пределах нормы. Серологические анализы на сальмонеллу отрицательны, за исключением анализа на антиген Н Salmonella typhi, положительный 1/10 при двух измерениях с интервалом 10 дней.
• Каков наиболее вероятный диагноз?
• Какие исследования дадут больше всего информации для диагностики?
• Каков ваш план неотложного лечения?
У данного больного был приступ диареи, купированный антибиотиками широкого спектра действия до начала нынешнего заболевания. Очень велика вероятность, что его нынешнее состояние связано с этим фактом. Нет объективных признаков скопления гноя в животе или полости таза, однако не исключена возможность абсцесса печени или подциафрагмально- го абсцесса. Первый вариант вероятнее, так как предшествующее заболевание быстро исчезло и вряд ли у пациента в это время произошла перфорация полого органа. Абсцесс печени чаще развивается у пожилых ослабленных пациентов, поэтому нередко он протекает с минимальными местными симптомами. Небольшой выпот в правой плевральной полости также подтверждает этот диагноз. После частичного лечения инфекции может возникать незначительный нейтрофильный лейкоцитоз.
Не исключено также скрытое злокачественное новообразование, и в первую очередь необходимо исключать поражение желудка, печени и кишечника. У европейцев рак печени практически всегда возникает на фоне цирроза печени. Его предшествующее заболевание трудно объяснить злокачественной патологией; продолжительность симптомов составляет всего лишь 6 нед, признаки метастазирования отсутствуют.
На рентгенограмме грудной клетки обнаружен фиброз в верхних отделах, однако этого слишком мало, чтобы предполагать у пациента туберкулёз лёгких. При туберкулёзе кишечника, вызвавшем диарею, не было бы реакции на антибиотики широкого спектра действия. Возможно поражение забрюшинных лимфоузлов, но это не объясняет предшествующего приступа диареи.
Длительность заболевания слишком велика для брюшного тифа. Серологические данные соответствуют иммунизации, но не инфекции. Высокая интермиттирующая лихорадка и ознобы не типичны для бруцеллёза. Лимфома с поражением забрюшинных лимфатических узлов может давать лихорадку, однако заболевание слишком непродолжительно и предшествующий приступ диареи этот диагноз также не объясняет. Несмотря на отсутствие признаков поражения печени, у пациента может быть цирроз печени в связи со злоупотреблением алкоголя, что становится причиной лёгкой лихорадки или может осложняться грамотрицательной септицемией.
Для обследования большое значение имеет УЗИ печени, так как оно может продемонстрировать дефект наполнения при абсцессе печени. При его обнаружении КТ позволяет дифференцировать абсцесс и опухоль. Следует выполнить посевы крови. Если УЗИ печени не даст результатов, целесообразно проведение рентгенологических исследований с пассажем бария и ирригоскопии для исключения рака желудка и кишечника. Высокая активность щелочной фосфатазы печёночного происхождения в сочетании с низкой концентрацией альбумина характерна для диффузного поражения печени. При обнаружении патологии печени рассматривают возможность тонкоигольной аспирации для бактериологического и цитологического исследования.
Если все эти обследования не дают результатов, оценивают целесообразность лапаротомии. До постановки диагноза лечение не проводят. В настоящее время назначают лишь симптоматическую терапию.
У данного больного был пиогенный абсцесс печени после приступа дивертикулита. При УЗИ печени обнаружен дефект наполнения, после аспирации которого и назначения антибиотиков широкого спектра действия пациент выздоровел.
источник
Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных является индикаторным заболеванием данного иммунодефицита, так как эта патология встречается преимущественно только у этой категории больных. Здоровые люди этой патологией не болеют. Без ВИЧ-инфекции она встречается только у недоношенных детей из-за незрелости иммунитета и у пациентов с онкологией или принимающих иммуносупрессивные препараты.
Пневмоцистная пневмония при ВИЧ-инфекции представляет собой воспаление легочной ткани, вызванное паразитированием в альвеолах пневмоцист – микроорганизмов Pneumocystis jiroveci. По своей структуре они являются чем-то средним между простейшими и грибами.
Распространены в природе широко, выявляются не только у людей, но и у животных. Но для человека патогенен только один вид пневмоцист, паразиты животных ему не страшны.
Сезонности у этого заболевания нет. Так как на его возникновение влияет только состояние иммунитета. А распространенность и численность этих микроорганизмов в природе в зависимости от сезона особой роли не играет.
По этой же причине не возникает эпидемий данной болезни. Все случаи ее возникновения – спорадические. Но в коллективах вероятность заражения у лиц из группы риска возрастает, так как возможность контактирования с носителями пневмоцист в таких ситуациях выше.
Это заболевание передается воздушно-капельным путем. Именно так пневмоцисты попадают в бронхи и альвеолы. Там они прикрепляются к их стенкам, чем вызывают их повреждение и интерстициальный отек.
На этом этапе слизь заполняет просветы альвеол и мелких бронхов, что приводит к появлению дыхательной недостаточности.
В дальнейшем пневмоцисты активно размножаются, используя для своей жизнедеятельности сурфактант – специальное вещество, защищающее альвеолы от спадения (слипания) при выдохе. В ответ на это организм усиливает его выработку, но весь он также идет на обеспечение жизненных процессов паразитов.
В результате легкие оказываются заполнены альвеолярной пеной (отработанным сурфактантом), содержащей большое количество токсических веществ.
Нехватка сурфактанта и отек альвеол приводит к нарушению газового обмена и выключению из дыхания больших участков легких. За счет чего нарастают явления дыхательной недостаточности, которые могут быть очень выраженными и привести к летальному исходу.
Течение пневмоцистной пневмонии чаще всего стертое. Симптомы не выражены, медленно нарастают, поэтому правильный диагноз нередко ставится на поздних стадиях болезни.
Инкубационный период после заражения, в среднем, длится 10 дней. Но может затягиваться до 12-14 недель.
Первыми проявлениями заболевания становятся слабость, быстрая утомляемость, сонливость, нарушения аппетита. Температура чаще всего остается в пределах нормы, но может быть субфебрилитет – повышение до 37,5-38 градусов.
Выраженного интоксикационного синдрома при этой форме болезни обычно не бывает. Но в случае присоединения другого вида инфекции, что у ВИЧ-инфицированных бывает нередко, интоксикация может проявиться в виде высокой температуры и плохого самочувствия.
В течение 3-5 недель появляются симптомы со стороны легких:
- одышка;
- кашель (сначала сухой, потом влажный);
- болезненность в груди.
Одышка – самый первый симптом. Сначала она возникает только при ощутимых физических нагрузках, но со временем не проходит и в покое. Одышка может долгое время быть единственным проявлением пневмоцистоза.
Спустя 2-3 недели после появления одышки к ней присоединяется сухой кашель. Он возникает преимущественно утром. Но затем отмечается в любое время суток. Характер кашля постепенно меняется на влажный. Появляется прозрачная вязкая мокрота, которая откашливается с большим трудом.
По мере прогрессирования процесса больные начинают жаловаться на боли в грудной клетке. Они могут быть незначительные. А могут быть настолько сильными, что пациенты начинают дышать поверхностно, чтобы уменьшить боль. Это приводит к еще большему усилению дыхательной недостаточности.
Параллельно с этими симптомами у больных отмечается снижение веса, бледность кожи с акроцианозом (посинение кончика носа, пальцев рук и ног), учащение дыхания и пульса.
Диагноз этого заболевания поставить сложно, так как нет яркой клинической картины. Большинство симптомов общие, не позволяют заподозрить пневмонию на начальных стадиях. Поэтому не нужно их игнорировать и списывать на усталость. Лучше сразу обратиться в больницу для обследования.
- общий анализ крови и биохимический;
- анализ на количество CD4-лимфоцитов в крови;
- иммунологическое исследование крови на наличие антител к пневмоцистам;
- микроскопию и бактериологический анализ мокроты, смыва с бронхов или биоптата;
- рентген грудной клетки;
- КТ и МРТ.
Таблица 1. Возможные результаты иммунологического анализа на антитела к пневмоцистам:
| Результаты анализов | Диагноз |
| IgM−, IgG− | Заражения пневмоцистами нет |
| IgM−, IgG+ | Носительство пневмоцист |
| IgM+, IgG− | Пневмоцистная пневмония |
| IgM+, IgG+ | Обострение пневмоцистоза или начало формирования долговременного иммунитета при первичном заражении |
На диагноз пневмоцистоза врача может натолкнуть снижение количества CD4-лимфоцитов менее 200 в мкл крови, что соответствует стадии СПИДа. Пневмония при СПИДе возникает у 90% больных, поэтому такое резкое уменьшение CD4-лимфоцитов является важным диагностическим признаком этого заболевания.
Также о развитии пневмоцистоза говорит несоответствие рентгенологической картины легких и клинических проявлений. Обнаружение паразитов в мокроте и бронхиальной слизи позволит точно подтвердить диагноз.
Лечение пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных обязательно осуществляется в условиях стационара. Терапевтическая инструкция в данном случае требует назначения антибактериальных препаратов, антиретровирусных средств, муколитиков и отхаркивающих, противовоспалительных лекарств, мер по лечению и профилактике дыхательной недостаточности.
Лечение пневмоцистной пневмонии начинают с назначения антибиотиков широкого спектра, так как чаще всего у ВИЧ-инфицированных больных выявляются не только пневмоцисты, но и другие инфекции.
Врачи отдают предпочтение следующим препаратам:
- Бисептолу;
- Пентамидину;
- Триметоприму и др.
Все они токсичны, могут угнетать функции печени, почек и системы кроветворения.
В разных странах подход в этом вопросе различается – одни врачи назначают антиретровирусную терапию одновременно с антибиотиками, другие предпочитают подождать. В любом случае, для предотвращения еще большего угнетения иммунитета необходим прием препаратов, влияющих на клетки самого вируса иммунодефицита человека (ВИЧ).
При пневмоцистной пневмонии средством выбора становится ДФМО (дифторметилорнитин), так как он не только угнетает РНК-вирусы (включая ВИЧ), но и предотвращает дальнейшее размножение пневмоцист. Однако у этого препарата есть существенный минус – его цена.
Другие антиретровирусные средства представлены на фото ниже.
В данном случае с целью уменьшения воспалительных явлений в легких назначают не противовоспалительные средства, а гормональные. Нестероидные глюкокортикостероиды справляются с поставленной задачей эффективнее и быстрее.
Но данные препараты обладают выраженными побочными эффектами и тоже могут угнетать иммунитет, поэтому их нельзя применять длительно.
С целью улучшения дренажной функции назначаются муколитические и бронхолитические средства. Они разжижают мокроту, способствуя ее более легкому отхождению. Это особенно актуально в случае пневмоцистоза, так как при этом заболевании мокрота очень вязкая и густая.
С целью восстановить уровень оксигенации организма больным пневмоцистной пневмонией назначают кислородотерапию – вдыхание О2 через маску под небольшим давлением. Пациентов без сознания или с выраженной дыхательной недостаточностью временно переводят на искусственную вентиляцию легких с использованием кислородной смеси.
Так как пневмоцистная пневмония и СПИД (последняя стадия ВИЧ) – практически неразрывные патологии, при выраженном снижении CD4-лимфоцитов всем ВИЧ-инфицированным больным рекомендуется профилактика пневмоцитоза. С этой целью им назначается антибиотикотерапия до достижения уровня CD4-лимфоцитов выше 200 в мкл крови. Также она рекомендуется тем, кто уже перенес это заболевание, во избежание рецидива (вторичная профилактика).
Таблица 2. Профилактическая антибиотикотерапия у ВИЧ-инфицированных:
| Первичная профилактика | Вторичная профилактика |
|
|
При достижении уровня CD4-лимфоцитов выше 200 в мкл крови и сохранении таких показателей на протяжении трех месяцев профилактический прием антибиотиков можно прекратить. Дополнительно таким пациентам нужно придерживаться полноценной диеты, соблюдать правила личной гигиены, ежедневно проводить влажную уборку помещений и часто их проветривать, регулярно проходить осмотры у врача. Подробнее о способах профилактики пневмоцистоза у ВИЧ-больных можно узнать из видео в этой статье.
Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных больных без лечения приводит к смерти в 100% случаев. Только своевременная диагностика и лечение способны свести этот показатель к минимуму. Поэтому с таким тяжелым заболеванием важно найти грамотного врача и регулярно у него наблюдаться, выполняя все назначения и рекомендации. Это позволит максимально продлить жизнь человеку с ВИЧ и сохранить ее качество.
источник
Спектр заболеваний дыхательных путей у ВИЧ-инфицированных наряду с осложнениями самой ВИЧ- инфекции (туберкулез, бактериальная пневмония, лимфомы, ВИЧ-ассоциированная легочная гипертензия и другие) охватывает и обычные болезни, в частности острый бронхит, бронхиальную астму, хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ), рак легкого (табл.
1).
Таблица 1. Заболевания дыхательных путей, осложняющие течение ВИЧ-инфекции
5ТгерТососси5 рпеитотае | Лимфомы Лимфогранулематоз | Неспецифическая интерстициальная пневмония | |||||||
| 5ТарМу1ососси5 аигеи5 НаеторЫ1и5 тЯиепгае | Рак легкого | Легочная гипертензия | |||||||
| Могахе11а саТаггМаИ5 | ХОЗЛ | ||||||||
| Р5еийотопа5 аегид1по5а РМойососси5 е^и^ | Повышенная реактивность бронхов | ||||||||
| Nоса^й^а а5Тего1йе5 | |||||||||
| Микобактериальные инфекции | |||||||||
| МусоЬасТепит ТиЬегси1о5|5 | |||||||||
| Атипичные микобактерии | |||||||||
| Прочие | |||||||||
| Цитомегаловирус | |||||||||
| А5регдШи5 5рр. | |||||||||
| СгурТососси5 пеоТогтап5 | |||||||||
| Н15Тор1а5та сар5и1аТит | |||||||||
| Тохор1а5та допйИ |
Пневмоцистная пневмония и другие классические оппортунистические инфекции вследствие внедрения ВААРТ и медикаментозной профилактики наблюдаются реже, поэтому возросла относительная частота других осложнений. Наиболее частым из заболеваний дыхательных путей у ВИЧ-инфицированных является острый бронхит (^а11асе, 1997). Тем не менее, у больных с глубоким иммунодефицитом перечень заболеваний, включаемых вдифференциальный диагноз, должен быть по возможности полным. Отличить серьезное заболевание, представляющее угрозу для жизни, от простого и неопасного часто удается на основании анамнеза и клинической картины.
В настоящей главе кратко изложена дифференциальная диагностика у больных с симптомами поражения дыхательных путей. Пневмоцистная пневмония, микобактериальные инфекции и легочная гипертензия рассматриваются в других главах.
Какие заболевания перенес ранее больной?
Пациенты, перенесшие пневмоцистную пневмонию, в дальнейшем подвержены более высокому риску заболеть этой инфекцией.
У пациентов с гиперлипопротеидемией и со стенозом сонных артерий следует заподозрить ишемическую болезнь сердца.
Какие препараты принимает больной?
Прием котримоксазола (триметоприм/сульфаметоксазол) обычно позволяет предупредить пневмоцист- ную пневмонию и заодно снижает риск бактериальной пневмонии (Веск, 2001). У тех, кому профилактика пневмоцистной пневмонии проводится с помощью ингаляций пентамидина, нередко наблюдается атипичное течение пневмоцистной пневмонии с поражением верхушек легких. Назначение абакавира может усилить реактивность бронхов и стать причиной обострения бронхиальной астмы. Лечение энфу- виртидом (Т20), по-видимому, повышает риск бактериальной пневмонии, по крайней мере у курильщиков.
Курение шире распространено среди ВИЧ-инфицированных, хотя для них оно представляет большую опасность, чем для не инфицированных ВИЧ людей (Коусе, 1990). У курильщиков частота всех заболеваний дыхательных путей, в том числе ВИЧ-ассоциированных, выше, чем у некурящих. Это касается не только бактериальной и пневмоцистной пневмонии, но и бронхиальной астмы, ХОЗЛ и рака легкого (ШгксШск, 1996). Курение нарушает местный иммунитет в легких: оно уменьшает количество лимфоцитов СБ4 в альвеолах и подавляет продукцию важнейших провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ФНОа (^етегк, 1998). Кроме того, курение подавляет фагоцитарную активность альвеолярных макрофагов. Этот эффект сильнее выражен у ВИЧ-инфицированных. Однако сама по себе ВИЧ-инфекция, по-видимому, не оказывает прямого влияния на способность макрофагов убивать бактерий (Е1§§пег, 2004).
Настроить пациента на отказ от курения — важная задача, стоящая перед врачом, особенно когда он консультирует ВИЧ-инфицированного. Подходы, которые обещают быть успешными и правильность которых подтверждена клиническими исследованиями, включают групповую мотивационную психотерапию, заместительную терапию препаратами никотина и прием бупроприона. Назначая бупроприон, следует учитывать его взаимодействия с другими препаратами, особенно с ритонавиром.
Собирая анамнез, важно выяснить этническую принадлежность больного и поездки, которые он совершал. Существуют местности, эндемичные по гистоплазмозу и кокцидиоидозу. Так, гистоплазмоз в некоторых штатах США и в Пуэрто-Рико распространен шире, чем пневмоцистная пневмония, в то время как в Европе он встречается редко.
Каким путем больной заразился ВИЧ?
Потребители внутривенных наркотиков чаще болеют бактериальной пневмонией и туберкулезом (ШгксШск, 1995). Саркома Капоши в легких развивается почти исключительно у гомосексуалистов.
Каковы результаты рентгенографии грудной клетки?
Таблица 2. Рентгенологические признаки болезней дыхательных путей.
|
Каковы симптомы заболевания?
На основании кашля и одышки не всегда удается отличить пневмоцистную пневмонию от бактериальной, поэтому возникает необходимость в дополнительной информации. Так, для бактериальной пневмонии характерно острое начало. Больные обычно обращаются к врачу на 3-5-й день заболевания, в то время как при пневмоцистной пневмонии период от появления первых симптомов до обращения к врачу в среднем составляет 28 дней (Коуа8с, 1984). Для пневмоцистной пневмонии характерны одышка и непродуктивный кашель. При выделении обильной бесцветной мокроты более вероятна бактериальная или смешанная этиология пневмонии.
Самый важный вопрос: каков иммунный статус больного?
Количество лимфоцитов СБ4 в крови служит лучшим показателем риска тех или иных оппортунистических инфекций. Если оно превышает 200 мкл-1, риск классических оппортунистических инфекций незначителен. У таких пациентов следует ожидать заболеваний, наблюдающихся и при нормальном иммунитете, например острого бронхита или бактериальной пневмонии. Однако никогда нельзя забывать о возможности туберкулеза. Хотя риск туберкулеза растет по мере усугубления иммунодефицита, более половины случаев этой инфекции наблюдаются у ВИЧ-инфицированных с количеством лимфоцитов СБ4 более 200 мкл-1 (Ьапде, 2004; ^оой 2000).
При количестве лимфоцитов СБ4 менее 200 мкл-1 развивается пневмоцистная, реже — криптококковая пневмония, но и на этой стадии ВИЧ-инфекции наиболее частой является бактериальная пневмония.
При количестве лимфоцитов СБ4 менее 100 мкл-1 возрастает заболеваемость саркомой Капоши и токсо- плазмозом (Тохор1а8та допйи). Дальнейшее снижение числа лимфоцитов СБ4 (менее 50 мкл-1) сопровождается возникновением глубоких микозов (Ш81ор1а8та сар8и1а1ит, СоссШюШе8 ттШ8), аспергиллеза (А8регдШи8 8рр.), кандидоза (СапШйа 8рр.), инфекций, вызванных атипичными микобактериями, и различных вирусных инфекций (главным образом цитомегаловирусной). При глубоком иммунодефиците поражение дыхательных путей часто бывает органным проявлением системной инфекции. Поэтому таких больных следует обследовать с применением инвазивных методов диагностики.
Легочные осложнения ВИЧ-инфекции
Бактериальная пневмония у ВИЧ-инфицированных наблюдается чаще, чем у остального населения, и подобно пневмоцистной пневмонии оставляет после себя рубцы в легких. Это нередко приводит к рестриктивным нарушениям дыхания, которые сохраняются годами (АИ8оп, 2000). Бактериальная пневмония встречается и на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, однако по мере усугубления иммунодефицита ее риск возрастает. Заболевание бактериальной пневмонией значительно ухудшает долгосрочный прогноз (О8- топй, 1999). Поэтому бактериальная пневмония, возникающая чаще одного раза в год, считается СПИД- индикаторным заболеванием. Внедрение в клиническую практику ВААРТ привело к значительному уменьшению частоты бактериальной пневмонии (1ейгеу, 2000).
Клиническая картина и прогноз при бактериальной пневмонии у ВИЧ-инфицированных и у лиц с нормальным иммунитетом существенно не различаются. Тем не менее, у ВИЧ-инфицированных чаще отмечаются нормальное количество лейкоцитов в крови и слабо выраженная симптоматика (РеМтап, 1999). Наиболее часто возбудителями оказываются пневмококки и НаеторЫ1и8 1пЯиепгае. На фоне ВИЧ- инфекции чаще, чем при нормальном иммунитете, высеваются 81арку1ососсиз аигеиз, Могахе11а са1аг- гкакз, а на поздних стадиях, когда количество лимфоцитов СБ4 не превышает 100 мкл-1, еще и Рзеийо- топаз зрр. При наличии в легких медленно увеличивающегося инфильтрата с полостью распада следует заподозрить редко встречающуюся инфекцию, вызываемую Ккойососсиз едиг, и легочный нокардиоз. У 10-30% больных возбудителей пневмонии бывает несколько, причем одним из них может быть Рпеито- сузИз]1гоуес1, что затрудняет диагностику (МШег, 1994).
Важным показателем для оценки тяжести состояния больных наряду с общепринятыми критериями (РО2, размер инфильтрата, плевральный выпот, гемодинамические параметры, внелегочное поражение, спутанность сознания) является также количество лимфоцитов СБ4. Снижение его до уровня менее 100 мкл-1 сопровождается шестикратным увеличением летальности. Поэтому, оценивая состояние ВИЧ- инфицированных с пневмонией, не следует полагаться на критерии риска, принятые для больных с нормальным иммунитетом. Таких больных целесообразно госпитализировать и при менее выраженной клинической картине (Согйего, 2000).
Если подозрений на микобактериальную инфекцию нет, больным с количеством лимфоцитов СБ4 менее 200 мкл-1 назначают препараты, активные в отношении 81гер1ососси$ рпеитотае, ИаеторкИш т/1иетае и 81арку1ососсш аигеш. Однако контролируемые исследования, подтверждающие эффективность такой тактики, не проводились. Согласно рекомендациям для больных с внебольничной пневмонией и сопутствующими заболеваниями, назначают цефалоспорин второго (например, цефуроксим) или третьего поколения (например, цефотаксим и цефтриаксон) либо комбинированный препарат аминопенициллина и ингибитора р-лактамаз — ампициллин/сульбактам или амоксициллин/клавуланат (например, Аугментин® в дозе 875/125 мг 2 раза в сутки). В местности, где повышена заболеваемость легионеллезом, к этим препаратам добавляют макролид, например Клацид® в дозе 500 мг 2 раза в сутки. После получения результатов посева подбирают более специфичные препараты. При глубоком иммунодефиците, когда количество лимфоцитов СБ4 меньше 200 мкл-1, спектр возможных возбудителей более широк, поэтому для диагностики целесообразно сразу выполнить бронхоскопию (Ба1Ьой, 2002).
ВИЧ-инфицированным рекомендуется вакцинация против пневмококковой пневмонии, однако ее эффективность при количестве лимфоцитов СБ4 менее 200 мкл-1 не доказана. В связи с тем что грипп нередко осложняется вторичными бактериальными инфекциями, целесообразна также ежегодная вакцинация против гриппа.
Какой должна быть тактика обследования при выявлении инфильтрата в легких?
Объем исследований при выявлении у больного инфильтрата в легких зависит от стадии ВИЧ-инфекции и предполагаемого спектра возбудителей. При количестве лимфоцитов СБ4 более 200 мкл-1 можно ограничиться неинвазивными методами исследования и назначить эмпирическую антибиотикотерапию. Обследование в таких случаях включает в себя двукратный посев крови и бактериологическое исследование мокроты (микроскопия мазка и посев). Бактериемия наблюдается у 25-60% ВИЧ-инфицированных — намного чаще, чем у больных с нормальным иммунитетом (МШег, 1994). Роль бактериологического исследования мокроты сводится главным образом к исключению микобактериальных инфекций и аспер- гиллеза.
В отдельных случаях для уточнения диагноза (например, при пневмококковой инфекции, легионеллезе, криптококкозе, гистоплазмозе) исследуют мочу на присутствие специфических антигенов. Выявление криптококкового антигена в сыворотке с большой долей вероятности свидетельствует о легочном крип- тококкозе (8аад, 2000). Иногда, например при пневмоцистной пневмонии, диагноз удается поставить с помощью КТ с высоким разрешением, в то время как обычное рентгенологическое исследование оказывается неинформативным.
На поздних стадиях ВИЧ-инфекции, когда число лимфоцитов СБ4 меньше 200 мкл-1, рекомендуется бронхоскопия (Ба1Ьой, 2002). С помощью этого метода диагноз удается установить у 55-70% ВИЧ- инфицированных с инфильтратами в легких, а при использовании всех бронхоскопических методик, включая трансбронхиальную биопсию, — у 89-90% (Сайгапе1, 1995). Чувствительность бронхоальвеолярного лаважа как метода диагностики у больных бактериальной пневмонией, ранее не получавших антибиотики, составляет 60-70%, а при пневмоцистной пневмонии — 85-100% (ВаидЬтап, 1994). Учитывая высокую чувствительность бронхоальвеолярного лаважа, трансбронхиальную биопсию рекомендуется выполнять лишь при подозрении на пневмоцистную пневмонию, когда предыдущие исследования оказались неинформативными или когда больному проводится медикаментозная профилактика (Ба1Ьой, 2002). При подозрении на инвазивный легочный аспергиллез и цитомегаловирусную пневмонию трансбронхиальная биопсия становится методом выбора, так как она позволяет отличить обсемененность дыхательных путей этими возбудителями от собственно инфекции. Необходимость в открытой биопсии легкого или трансторакальной биопсии под контролем КТ возникает редко.
Логично было бы ожидать, что снижение иммунологической реактивности при иммунодефицитах, в том числе ВИЧ-инфекции, по крайней мере ослабит проявления аллергических реакций и бронхиальной астмы. Однако в действительности наблюдается обратная картина. По данным канадского исследования, проведенного среди ВИЧ-инфицированных мужчин, более чем у половины опрошенных имел место эпизод бронхоспазма в течение предшествующих 12 месяцев и примерно у половины из них отмечались признаки повышенной реактивности бронхов. Эти нарушения оказались особенно выраженными у курильщиков (Ро1гег, 2001). По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции возрастает несоответствие между пониженным количеством «полезных» Т-хелперов типа 1, продуцирующих интерферон и ИЛ-1, и слишком большим количеством Т-хелперов типа 2, опосредующих аллергические реакции, вкупе с повышением уровня !дЕ. У больных с кашлем, одышкой и повторными бронхитами следует иметь в виду возможность повышенной реактивности бронхов, бронхиальной астмы и эмфиземы легких.
У ВИЧ-инфицированных курильщиков эмфизема легких развивается чаще, чем у лиц, не страдающих этой инфекцией. По-видимому, курение усугубляет инфильтрацию легочной ткани цитотоксическими Т-лимфоцитами, вызываемую ВИЧ (Б1а2, 2000). При курении крэка (дешевого порошкового кокаина) риск эмфиземы легких еще выше, так как в этом случае разрушается эпителиальная выстилка дыхательных путей (РИедП, 1997). Кроме того, кокаин может стать причиной и других необычных осложнений, например пневмоторакса или ограниченного затемнения легочного поля.
Лимфоидная интерстициальная пневмония
Лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИП) представляет собой пневмонию с хроническим или подострым течением, которая у взрослых наблюдается крайне редко. Для рентгенологической картины характерна сетчато-узелковая перестройка легочного рисунка, подобная наблюдаемой при пневмоцист- ной пневмонии. ЛИП обычно носит паранеопластический характер, изредка — идиопатический, а при ВИЧ-инфекции и инфекционном мононуклеозе — параинфекционный. В отличие от пневмоцистной пневмонии, количество лимфоцитов СБ4 при ЛИП обычно превышает 200 мкл-1, а активность ЛДГ находится в нормальных пределах. Характерны альвеолит с преобладанием лимфоцитов СБ8 и отсутствие специфического возбудителя. Для постановки окончательного диагноза нередко требуется открытая биопсия легкого. ЛИП поддается лечению глюкокортикоидами. Роль ВААРТ неясна; более того, ЛИП иногда развивается на фоне восстановления иммунитета под действием ВААРТ.
ВИЧ-инфекция существенно увеличивает риск рака легкого. Ретроспективный анализ историй болезни 8400 ВИЧ-инфицированных, наблюдавшихся с 1986 по 2001 г., выявил у них восьмикратное увеличение частоты рака легкого по сравнению с не инфицированными ВИЧ курильщиками после 1996 г. Примечательно, что большинство опухолей при гистологическом исследовании оказались аденокарциномами: эта находка стала поводом для обсуждения роли самого ВИЧ в возникновении нестабильности генома (Бо^ег, 2003). Рак легкого развивается у ВИЧ-инфицированных в более молодом возрасте, чем у остального населения, быстрее прогрессирует и диагностируется на более поздней стадии (^Ы1е, 1996; Кагр, 1993). Вопрос о показаниях к химиотерапии и выборе противоопухолевых препаратов решается в каждом случае индивидуально. Небольшое когортное исследование (РоМеге, 2003) показало, что прогноз у ВИЧ-инфицированных с далеко зашедшим раком легкого столь же неблагоприятен, сколь и у остальных больных, и не зависит от восстановления иммунного статуса с помощью ВААРТ.
Менее частые оппортунистические инфекции
Вопрос о клиническом значении цитомегаловируса, который выявляется при бронхоальвеолярном лава- же, обсуждался неоднократно. Антитела к цитомегаловирусу имеют 90% больных, обсемененность вирусом дыхательных путей также наблюдается часто. Цитомегаловирусная пневмония служит причиной инфильтратов в легких у 3,5% больных СПИДом. Для терминальной стадии ВИЧ-инфекции эта цифра, по-видимому, занижена, так как при аутопсии цитомегаловирусную пневмонию обнаруживают в 17% случаев (Ае88а, 1998; ^ахтап, 1997). Инвазивный легочный аспергиллез, который относится к поздним осложнениям ВИЧ-инфекции и развивается на фоне дополнительных факторов риска, в частности ней- тропении и лечения глюкокортикоидами (Му1опак18, 1998), обсуждается в главе, посвященной оппортунистическим инфекциям.
1. АТезза В, Огееп М, СМ1ао ^ е! а!. Ри!топагу сотрИсаЯопз оТ Н!У тТесТюп: аиТорзу Япйтдз. СМезТ. 1998;113:1225-1229. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?|й=9596298
2. ВаидМтап Р, йоМп М, Ргате Р. ТМе сопЯпитд иЯНТу оТ ЬгопсМоа^ео^г ^аде То й1адпозе оррог1итзЯс тТесЯоп т АЮ5 раЯепТз. Ат 3 Мей. 1994;97:515-522. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?|й=7985710
3. Веск иМ, Розеп Ми, РеаVу Н. Ри!топагу СотрИсаЯопз оТ Н!У. Рерог! оТ ТМе ТоигТМ NН^ВI МогкзМор. Ат и Резр1г Сп! Саге Мей 2001; 164: 2120-2126. М!!р://атейео.сот/П!.рМр?|й=11739145
4. Вомег М, Ром!ез Т, №!зоп М, е! а!. ЫУ-ге^Тей !ипд сапсег т ТМе ега оТ М1дМ!у асТме апТ^г^^! ТМегару. АЮ5 2003;17:371-375. МТТр://атейео.сот/I^Т.рМр?^й=12556691
5. Сайгапе! ^ ОШеТ-Лут К, АпТоте М, еТ а1. 51Те-й1гесТей ЬгопсМоа№ео!аг 1ауаде апй Тгап5ЬгопсЫа! Ьюр5у т Н!У-1пТесТей раТ1епТ5 м1ТМ рпеитота. Ат Л Ре5р1г Сг!Т Саге Мей. 1995;152:1103-1106. МТТр://атейео.сот/!1Т.рМр?1й=7663791
6. Согйего Е, РасМоп ^ Рмего А, еТ а1. СоттитТу-асдшгей ЬасТег1а! рпеитота т Митап ттипойеЯЫепсу У1ги5-1пТесТей раТ1епТ5: уаИйа- Т!оп оТ 5еуег1Ту спТепа. Ат Л Ре5р1г Сг!Т Саге Мей. 2000;162:2063-8. МТТр://атейео.сот/!1Т.рМр?1й=11112115
7. йа!МоТТ К, Ем1д 5, НоТТкеп О, еТ а1; Оегтап Рпеито1оду 5ос1еТу. РесоттепйаТ1оп5 Тог ТМе й1адпо515, ТМегару апй ргеуепТюп оТ рпеитота т ТМе 1ттипосотргот15ей Мо5Т. Рпеито!од1е. 2002;56:807-831. МТТр://атейео.сот/11Т.рМр?1й=12486620
8. й1а2 Р, Ктд М, РасМТ Е, еТ а1. !псгеа5ей 5и5серТ1Ы11Ту То ри1топагу етрМу5ета атопд Н!У-5егоро51Тме 5токег5. Апп !пТегп Мей 2000;132:369-372. МТТр://атейео.сот/!1Т.рМр?|й=10691587
9. Е155пег А, Саг1ег ^ Уипдег Т, Мемег5 М. Н!У-1 тТесТюп йое5 поТ 1тра1г Митап а!уео!аг тасгорМаде рМадосуТ1с ТипсТ1оп ип1е55 сотЫпей м1ТМ с1дагеТТе 5ток1пд. СМе5Т. 2004;125:1071-1076. МТТр://атейео.сот/11Т.рМр?1й=15006971
10. Ре1йтап С, О1аТТМааг М, Могаг Р, еТ а1. ВасТегет1с рпеитососса! рпеитоп1а т Н!У-5егоро51Тме апй Н!У-5егопедаТме айи1Т5. СМе5Т. 1999;116:107-14. МТТр://атейео.сот/11Т.рМр?1й=10424512
11. Р!1д1е! 5, РоТМ М, К1еегир Е, еТ а1. ТгасМеоЬгопсМ1а! М|5ТораТМо1оду т МаЫТиа! 5токег5 оТ соса1пе, тагуиапа, апй/ог ТоЬассо. СМе5Т. 1997;112:319-326. МТТр://атейео.сот/11Т.рМр?1й=9266864
12. Н1г5сМТ1ск Р, О1а55гоТМ ^ иогйап М, еТ а1. ВасТег1а! рпеитота т рег5оп5 тТесТей м1ТМ ТМе Митап 1ттипойеЯс1епсу У1ги5. N Епд1 3 Мей 1995; 333:845-851 21 Соп1еу Ш, Ви5М Ти, ВисМЫпйег 5Р, еТ а1. ТМе а55ос1аТюп ЬеТмееп с1дагеТТе 5ток1пд апй 5е1есТей Н!У-ге1аТей тейюа! сопй1Т1оп5. АЮ5 1996; 10:1121-1126. МТТр://атейео.сот/11Т.рМр?1й=7651475
13. Н1г5сМТ1ск Р, О1а55гоТМ и, иогйап М, еТ а1. ВасТег1а! рпеитоп1а т раТ1епТ5 м1ТМ Н!У тТесТюп. Ри!топагу Сотр1юаТюп5 оТ Н!У !пТесТ1оп 5Тийу Огоир. N Епд1 и Мей 1995;333:845-851. МТТр://атейео.сот/11Т.рМр?1й=7651475
14. Кагр и, РгоТеТа О, МагапТг Р, еТ а1. Ьипд сапсег т раТ1епТ5 м1ТМ ттипойеЯЫепсу 5упйготе. СМе5Т. 1993;103:410-413. МТТр://атейео.сот/11Т.рМр?1й=8432128
15. Коуас5 иА, Н1етепг иМ, МасМег АМ, еТ а1. Рпеитосу5Я5 саппм рпеитоп1а: А сотрап5оп ЬеТмееп раТ1епТ5 м1ТМ ТМе асдшгей ттипо-
йеТ1с1епсу 5упйготе апй раТ1епТ5 м1ТМ оТМег 1ттипойеТ1с1епс1е5. Апп !пТегп Мей 1984;100(5):663-671. МТТр://атейео.сот/11Т.рМр?1й=6231873
16. Ьапде С, 5сМааТ В, йа!МоТТ К. Н!У апй 1ипд. Рпеито!од1е. 2004;58:416-427. МТТр://атейео.сот/11Т.рМр?1й=15216435
17. МШег Р, Ро1еу N Ке55е1 й, еТ а1. СоттитТу асдшгей 1оЬаг рпеитоп1а т раТ1епТ5 м1ТМ Н!У тТесЯоп апй АЮ5. 1994 ТМогах; 49:367-368.
18. Могп5 А, Ниапд Ц ВассМеТЯ Р, еТ а1 апй ТМе Ри1топагу Сотр11саТ1оп5 оТ Н!У !пТесЯоп 5Тийу Огоир. РегтапепТ 0ес!те5 т Ри1топагу РипсЯоп РоИомтд Рпеитоп1а т Нитап !ттипойеТ1с1епсу У1ги5-!пТесТей Рег5оп5. Ат и Ре5р1г Сг1Т Саге Мей 2000; 162: 612-616. МТТр://атейео.сот/11Т.рМр?1й=10934095
19. Му1опак15 Е, Ваг1ат ТР, Р1атдап Т, еТ а1. Ри!топагу а5регд111о515 апй ^а5ме й15еа5е т АЮ5: геу1ем оТ 342 са5е5. СМе5Т. 1998;114:251-262. МТТр://атейео.сот/11Т.рМр?1й=9674477
20. 05топй й, СМт й, О1а55гоТМ и, еТ а1. !трасТ оТ ЬасТег1а! рпеитота апй Рпеитосу5Т15 саппм рпеитоп1а оп Митап ттипойеТюепсу VI- ги5 й15еа5е ргодге55юп. СИп !пТесТ й15 1999;29:536-543. МТТр://атейео.сот/11Т.рМр?1й=10530443
21. Ро1гег С, !пМаЬег N, Ьа!опйе Р, еТ а1. Р^еVаIепсе оТ ВгопсМ1а! Нурегге5роп5мепе55 Атопд Н!У-!пТесТей Меп. Ат и Ре5р1г Сг1Т Саге Мей 2001; 164: 542-545. МТТр://атейео.сот/!1Т.рМр?1й=11520712
22. Ром!е5 Т, ТМ1гме!1 С, Nем5от-^аV^5 Т, еТ а!. Н!У айVе^5еIу тЯиепсе ТМе оиТсоте т айVапсей поп-5та!1-се1! !ипд сапсег т ТМе ега оТ НААРТ? Вг и Сапсег. 2003;89:457-459. МТТр://атейео.сот/!1Т.рМр?1й=12888811
23. Роусе Р, Мтке^Тет М иг. Н!У тТесЯоп, с1дагеТТе 5ток1пд апй Сй4+ Т-!утрМосуТе соипТ5: рге!1т1пагу ге5и!Т5 Тгот ТМе 5ап Ргапс15со Меп‘5 Неа!ТМ 5Тийу. АЮ5. 1990;4:327-333. МТТр://атейео.сот/!1Т.рМр?1й=1972021
24. 5аад М, ОгауЬШ Р, Ьагееп Р, еТ а!. РгасТ1се ди1йе!1пе5 Тог ТМе тападетепТ оТ сгурТососса! й15еа5е. !пТесТюи5 Р15еа5е5 5ос1еТу оТ Атег- гса. СНп !пТесТ й15. 2000 30:710-718. МТТр://атейео.сот/!1Т.рМр?1й=10770733
25. 5и!!мап и, Мооге Р, Кеги!у и, еТ а!. ЕТТесТ оТ Ап!^^е!^0V^^аI ТМегару оп ТМе !пс1йепсе оТ ВасТег1а! Рпеитота т РаТ1епТ5 м1ТМ АйVапсей Н!У !пТесЯоп. Ат и Ре5р1г СпТ Саге Мей 2000; 162: 64-67. МТТр://атейео.сот/!1Т.рМр?1й=10903221
26. Ма!!асе и, Нап5еп N, ^аVапде Ц еТ а!. Ре5р1гаТогу й15еа5е Тгепй5 т ТМе Ри!топагу Сотр!1саТ1оп5 оТ Н!У !пТесЯоп 5Тийу соМог1. Ри!то- пагу Сотр!1саТ1оп5 оТ Н!У !пТесТ!оп 5Тийу Огоир. Ат и Ре5р1г Сг!Т Саге Мей 1997;155:72-80. МТТр://атейео.сот/!1Т.рМр?1й=9001292
27. Махтап А, Оо!й1е 5, ВгеТТ-5т1ТМ Н, еТ а!. СуТотедаЫ1ги5 а5 а рптагу ри!топагу раТМодеп т АЮ5. СМе5Т. 1997;111:128-134. МТТр://атейео.сот/!1Т.рМр?1й=8996006
28. Мемег5 М, 01аг Р, Мемег5 М, еТ а!. С1дагеТТе 5ток1пд т Н!У !пТесТ1оп !пйисе5 а 5иррге55ме !пТ!аттаТогу ЕпV^^оптепТ т ТМе Ьипд. Ат и Ре5р1г Сг!Т Саге Мей 1998;158:1543-1549. МТТр://атейео.сот/!1Т.рМр?1й=9817706
29. ММ1Те йА. Ри!топагу сотр!1саТ1оп5 оТ Н!У-а55ос1аТей та!1дпапс1е5. СНп СМе5Т Мей. 1996;17:755-761. МТТр://атейео.сот/!1Т.рМр?1й=9016376
30. Моой Р, Мааг1еп5 О, ЬотЬагй С. Р|5к ТасТог5 Тог йеVеIор^пд ТиЬегси!о515 т Н!У-1-1пТесТей айи!Т5 Тгот соттип1Т1е5 м1ТМ а !ом ог Vегу М1дМ тЫйепсе оТ ТиЬегси!о515. и Асдшг !ттипе РеЯс 5упйг. 2000;23:75-80. МТТр://атейео.сот/!1Т.рМр?1й=10708059
источник