Меню Рубрики

Абсцесс и флегмона верхней челюсти

Абсцессы и флегмоны, располагающиеся около верхней челюсти

Абсцессы и флегмоны подглазничной области. Входными воротами чаще всего являются верхние клыки и первые премоляры. Подглазничная область имеет следующие анатомические границы: нижнеорбитальный край, альвеолярный отросток челюсти, основание боковых стенок носа, скулочелюстной костный шов. В клинической картине абсцесса подглазничной области, как и всех поверхностно расположенных гнойников лица, характерными являются наличие большого отека, быстрое вовлечение в процесс кожи и значительные самопроизвольные боли, связанные со сдавленней и раздражением нижнеорбитального нерва.

В подглазничной области располагаются мимические мышцы, каждая из которых имеет свой рыхлый фасциальный футляр. Между мышцами имеются тонкие прослойки жировой клетчатки, переходящие одна в другую без фасциальных преград, поэтому гнойники этой области могут распространяться в щечную и скуловую области, а по ходу угловой вены — в орбиту.

Вскрытие абсцесса подглазничной области производят по переходной складке слизистой оболочки на уровне 1 — 2—3 зубов, однако в отличие от периостеотомии рекомендуется тупым путем (кровоостанавливающим зажимом) пройти кверху в клыковую ямку и раздвинуть мышцы. Кроме того, необходимо иметь в виду, что обычного дренирования резиновой или целлофановой полоской иногда бывает недостаточно, так как полость абсцесса, несмотря на дренирование, постоянно продолжает наполняться гнойным экссудатом. Это связано с тем, что дренажная полоска ущемляется сократившимися мимическими мышцами. Для достижения полноценного дренирования можно применить перфорированную узкую резиновую трубку, а иногда приходится производить вскрытие абсцесса через кожу.

Абсцессы и флегмоны скуловой области. Границы скуловой области соответствуют границам скуловой кости: сверху она подходит к нижнему краю височной ямки и краю орбиты, спереди — к подглазничной ямке, книзу — к щечной, сзади — к околоушно-жевательной области. Первичные гнойники в скуловой области почти не встречаются, но она широко сообщается со всеми окружающими ее клетчаточными пространствами, и гнойный экссудат может беспрепятственно продвигаться в том и другом направлении. Поэтому при переходе абсцесса в флегмону в процесс включаются подглазничная, височная, щечная и околоушно-жевательная области.

Если хирургическое вскрытие абсцесса скуловой области производят по нижнему краю наибольшего выстояния гнойника со стороны кожи, то вскрытие флегмоны чаще всего приходится производить в зависимости от распространения гнойника на соседние клетчаточные пространства. Наиболее рациональным методом является широкий разрез по проекции нижнего края гнойника со стороны кожи с одновременным наложением контрапертуры в области наметившегося распространения процесса.

Абсцессы и флегмоны орбитальной области (верхнее и нижнее веки). При абсцессах веки резко отечны, очень плотные, глазная щель сомкнута, пальпация их болезненная, в то время как подвижность глазного яблока и зрение не страдают.

Хирургическое вскрытие абсцессов век производят по месту наибольших изменений (выпячивание, краснота кожи), направление линий разрезов — по кожным складками век вокруг глазного яблока. Затем производят неглубокое раздвигание тканей века тупым путем до появления гноя и вводят дренажную резиновую полоску.

В клетчаточные пространства орбиты инфекция проникает: а) по ходу угловой вены лица при тромбофлебитах; б) со стороны гайморовой полости через заднюю пористую стенку в крылонебную ямку, а оттуда через нижнюю глазничную щель в глазницу; в) этими же путями инфекция проникает при одонтогенных флегмонах подвисочной и крылонебной ямок; г) из «собачей» ямки по нижнеглазничному каналу.

В единичных случаях мы наблюдали возникновение гнойного целлюлита ретробульбарной клетчатки в результате деструкции задней стенки гайморовой полости при гайморите и при распространении гноя в глазницу через нижнеглазничную щель.

Больная М. поступила в клинику 18/11 1977 г. Из анамнеза выяснено, что 9/II 1977 г. по поводу хронического гранулематозного периодонтита закончено лечение ]6 зуба, 11/11 1977 г. зуб запломбирован. 13/11 1977 г. после переохлаждения отмечено обострение воспаления, произведены периостеотомия и удаление зуба. Боли стихли, но появился отек век и незначительно выраженный экзофтальм. Госпитализирована в экстренном порядке, диагностированы флегмона крылонебной и подвисочной ямок, одонтогенный гайморит. Произведено вскрытие флегмоны внутриротовым разрезом. Состояние улучшилось, но через 2 сут отмечен гнойный затек в подчелюстном треугольнике слева, который вскрыт разрезом со стороны кожи. Состояние улучшилось, отделяемое прекратилось. С диагностической и лечебной целью производилась пункция гайморовой полости, наличие одонтогенного гайморита подтверждено. Через лунку удаленного |6_зуба сообщения с полостью не было. Назначено комплексное лечение гайморита, через 3—6 мес должен быть решен вопрос о показаниях к операции на гайморовой полости. Выписана 7/1V в хорошем состоянии.

Клиническое течение флегмоны глазницы тяжелое: высокая температура, резко выражена интоксикация, мучительные головные боли в результате сдавления нервов и проникновения токсинов через отверстие зрительного нерва в полость черепа. Быстро развивается хемоз, веки отекают, появляются экзофтальм и диплопия. При значительном распространении гнойника наступают нарушения подвижности глазного яблока, нарастает болезненность при пальпации.

Лечение больного с флегмоной глазницы производят после совместного осмотра окулиста, стоматолога, нейрохирурга. Хирургическое вскрытие гнойника производят по нижненаружному краю глазницы. После вскрытия кожи, клетчатки, фасции тупо изогнутым кровоостанавливающим зажимом проходят до задней поверхности глазного яблока, т. е. до ретробульбарной клетчатки, придерживаясь латеральной костной стенки, получают гной, вводят дренажную перфорированную трубку (или полутрубку).

При хирургическом вскрытии флегмоны глазницы необходимо иметь в виду возможные осложнения. Так, ревизию клетчатки должны осуществлять с детальным учетом особенностей хирургической анатомии этой области, так как при дополнительной травме могут нарастать явления целлюлита (воспаление клетчатки периневрального пространства), который сопровождается сдавлением зрительного нерва. Имеются особенности и в осуществлении дренирования гнойной полости, связанные с узким длинным раневым каналом, который вместе с резиновой полоской сдавливается отечными и инфильтрированными тканями глазницы. Принимая во внимание тот факт, что длительное сдавление зрительного нерва может привести к его атрофии, т. е. потере зрения, в тяжелых, упорных случаях приходится прибегать к дренированию ретробульбарного гнойника через гайморову полость. При этом производят трепанацию гайморовой полости типичным внутриротовым подходом, снятие верхней костной стенки в дистальном ее отделе и вскрытие надкостницы и фасции дна глазницы. До излечения флегмоны глазницы для ежедневного промывания гайморову полость оставляют открытой. Через 10—15 сут трепанационное отверстие со стороны полости рта зашивают наглухо, а дальнейшее дренирование гайморовой пазухи производят через естественное соустье в среднем носовом ходу.

Абсцессы и флегмоны височной ямки. Границы височной ямки соответствуют границам височной мышцы: сверху и сзади — полулунная линия; спереди — лобный отросток скуловой кости; снизу — височный отросток скуловой кости, скуловая дуга и подвисочный гребень на внутренней стенке ямки.

Таким образом, височная ямка, заполненная височной мышцей с трех сторон, надежно ограничена от соседних областей, тем более что покрывающий ее снаружи апоневроз плотно сращен по указанным границам с костями черепа. В противоположность этому нижняя граница лишь условная, так как ямка свободно сообщается под скуловой дугой с жировым комком щеки, подвисочной, крылонебной ямками, поджевательным пространством, а через нижнеглазничную щель — с глазницей. Все эти сообщения заполнены рыхлой клетчаткой и являются проводниками для распространения гнойника.

В височную ямку инфекция проникает из перечисленных клетчаточных пространств. Особенно часто причиной флегмон является периостит в области больших моляров верхней челюсти, распространившийся на щечный жировой комок или на подвисочную ямку. Из подмассетериального пространства гной в височную ямку проникает реже, так как на уровне скуловой дуги к венечному отростку ветви нижней челюсти прикрепляется височная мышца и сообщения практически нет.

В височной области клетчаточные пространства в глубину распространяются в несколько слоев: первый подкожный жировой слой начинается сразу же под кожей, внутренняя его поверхность ограничена околоушно-жевательным апоневрозом; второй, являющийся основным вместилищем клетчатки, находится между апоневрозом и височной мышцей, здесь же имеется дополнительная небольшая щель между двумя листками апоневроза в области прикрепления его к верхнему краю скуловой дуги; третий, самый глубокий, — под височной мышцей (рис. 1).

Клиническое течение флегмоны зависит от локализации гнойника. Так, при вовлечении в процесс только подкожной жировой клетчатки, входными воротами инфекции для которой является кожа (фурункул, травма и т. д.), воспалительный инфильтрат отличается большими размерами, расплывчатой формой, равномерным распространением над скуловой дугой, так как поверхностная фасция к костному скелету не прикрепляется. Мышца в процесс не вовлечена, поэтому воспалительный контрактуры почти нет и, несмотря на большой отек, клиническое течение нетяжелое. Хирургическое вскрытие поверхностной флегмоны производят по нижней границе гнойника с учетом косметических требований.

При расположении гнойника во втором слое клетчаточных пространств клиническая картина флегмоны характеризуется значительно более тяжелым течением, выраженной интоксикацией, тенденцией к распространению инфекции в глубоко лежащие области, воспалительной контрактурой II степени, инфильтрат имеет вид «песочных часов», так как он распространяется под скуловую дугу.

Хирургический доступ к гнойнику сложный. Это объясняется тем, что наиболее доступный метод вскрытия почти вертикальным разрезом по передней границе височной ямки, как правило, является недостаточным, так как уровень гнойника, уходящего под скуловую дугу, оказывается ниже разреза и дренирование полости бывает неполноценным. В подобных условиях необходимо формирование контрапертуры в преддверии полости рта в области верхних моляров. Для осуществления более свободного оттока экссудата мы производим сквозное дренирование, для чего конец широкой и длинной резиновой полоски (или перфорированной трубки), введенной в рану височной области, выводим через рану в преддверии полости рта на уровне двух последних коренных зубов. Такое дренирование делает возможным полноценное сквозное орошение полости гнойника теплыми растворами антисептиков, а при тяжелом течении — длительное промывание полости с чередованием антисептиков, протеолитических ферментов и антибиотиков.

При разлитой флегмоне височной области с распространением вниз на подвисочную ямку и тем более на окологлоточное пространство необходимо вскрыть гнойник со стороны подчелюстной области широким разрезом параллельно краю нижней челюсти.

С целью осуществления полноценного дренирования гнойника, расположенного выше скуловой дуги, необходимо избегать «песочных часов», которые образуются в результате выведения зажима, которым перфорировали гнойник, не с раздвинутыми, а с сомкнутыми браншами.

Абсцесс в межапоневротическом треугольном пространстве над скуловой дугой самостоятельного значения не имеет, так как его дренируют в общий подапоневроти-ческий гнойник и вскрывают описанным выше методом. Только иногда этот гнойный процесс возникает в результате инфицирования со стороны скуловой области без поражения височной ямки. В таких случаях производят вскрытие основного очага — скулового, а вход в межапоневротическую щель расширяют тупым путем, т, е. зажимом, и вводят резиновую трубку.

Флегмону наиболее глубокого подмышечного клетчаточного слоя вскрывают одним из описанных выше методов, с той лишь разницей, что при производстве разреза по переднему краю височной мышцы последнюю необходимо широко отслоить от кости, так как вследствие воспалительной контрактуры мышца плотно прилегает к подлежащим тканям, что затрудняет выход гноя. Дренирование подмышечного очага осуществляют перфорированной трубкой.

Флегмоны подвисочной и крылонебной ямок. Анатомическими границами подвисочной ямки являются: сзади— мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка; спереди — бугор верхней челюсти, медиально подвисочная ямка переходит в крылонебную ямку, латерально — ветвь нижней челюсти, сверху условная граница проходит по скуловой дуге, подвисочному гребню и нижней поверхности основной кости, здесь имеется свободное сообщение с височной ямкой. Кроме того, через нижнеглазничную щель имеется сообщение с глазницей, вниз — через клетчаточные щелевидные промежутки между крыловидными мышцами с окологлоточным, крыловидно-челюстным пространством и с жировым комком щеки. И если все описанные сложные переплетения мышц сообщающихся клетчаточных пространств дополнить расположенным в этой области крыловидным венозным сплетением, имеющим прямые коллатерали с глазницей, а значит, и с внутричерепными венозными синусами, то станет понятным важность этой области с точки зрения своевременного целенаправленного и патогенетически обоснованного лечения гнойных процессов с целью предупреждения опасных осложнений.

Инфицирование подвисочной и крылонебной ямок происходит из очагов воспаления в области верхних моляров. Клиническое течение тяжелое, распространение гнойного процесса на клетчаточные пространства в 1-е сутки не приводит к внешним проявлениям, но общее состояние ухудшается за счет быстро нарастающей интоксикации. Воспалительная контрактура челюстей выражена слабо, поднимается температура тела до высоких цифр, беспокоят мучительные головные боли. На 2-е сутки появляется припухлость в нижней трети височной ямки, а затем — отек век, возможен экзофтальм. Если не произвести экстренное хирургическое вскрытие гнойника, процесс распространяется в окологлоточное пространство, при этом усиливается боль при глотании, изменяется речь, может появиться осиплость голоса и затрудненное дыхание.

Вскрытие гнойного очага производят со стороны преддверия полости рта на уровне верхних моляров. Изогнутым зажимом проходят за бугор верхней челюсти в направлении входа в крылонебную ямку, откуда под давлением вытекает экссудат. Если гнойник еще не спустился ниже описанного разреза, наступает излечение; если появились признаки вовлечения в процесс окологлоточного пространства, то целесообразно сразу применить чрескожный разрез со стороны подчелюстной области.

Абсцессы и флегмоны мягкого и абсцессы твердого неба. В мягкое небо инфекция проникает либо непосредственно из околоверхушечного очага верхнего третьего моляра, либо при распространении гноя из подвисочной ямки по ходу шилонебной мышцы.

Тяжесть клинического течения флегмоны определяется распространенностью гнойника на другие клетчаточные пространства. Мягкое небо значительно увеличено в размерах, смещено в здоровую сторону, мышцы его в состоянии пареза.

Лечение флегмоны и абсцесса мягкого неба хирургическое, производят сагиттальный разрез по месту наибольшего выпячивания гнойника, для дренирования вводят резиновую полоску.

Абсцессы твердого неба возникают в результате распространения инфекции по протяжению из области околоверхушечных очагов зубов верхней челюсти, корни которых располагаются ближе к небной поверхности альвеолярного отростка (второй резец, небный корень первого моляра). Клиническое течение гнойников твердого неба характеризуется интенсивными болями, так как в этой области отсутствует подслизистый рыхлый слой и плотная слизистая оболочка отслаивается от кости вместе с надкостницей. По этой же причине нередко возникают трудности в осуществлении полноценного дренирования: упругие, толстые края раны сближаются и ущемляют дренажную полоску. Для предотвращения задержки оттока экссудата рекомендуют иссекать небольшой участок тканей по краю разреза, т. е. формировать дренажное отверстие.

источник

Абсцессы и флегмоны, исходящие от зубов верхней челюсти

Воспалительные процессы, исходящие от верхних 54321 |12345 от зубов верхней челюсти, в большинстве случаев клинически протекают более благоприятно, чем такие же процессы, исходящие от зубов нижней челюсти. Проявляются они чаще в форме абсцессов (субпериостальные абсцессы, абсцессы собачьей ямки, нижнего края глазницы, боковой поверхности носа и т. д.), но могут развиться и флегмоны, например подглазничной, скуловой, щечной областей и пр.

По данным некоторых авторов, что соответствует и нашим наблюдениям, причиной возникновения абсцессов и флегмон подглазничной области и абсцессов собачьей ямки в большинстве случаев являются периодонтиты и периоститы в зоне клыков и премоляров, абсцессов боковой поверхности носа — воспалительные процессы, исходящие от малых резцов и клыков, а источниками инфекции при флегмонах скуловой и щечной областей — периодонтиты и периоститы у моляров.

Однако не всегда подобные воспалительные процессы протекают так закономерно и доброкачественно: клиническая практика показывает, что и флегмоны около верхней челюсти в некоторых случаях могут создать угрожающее положение, так как верхняя челюсть многими путями интимно связана с наиболее уязвимой областью организма — полостью черепа.

По каким же путям распространяется инфекция при флегмонах, вызванных разрушенными зубами верхней челюсти? Ответ на этот вопрос надо искать наряду с другими данными и в топографической анатомии, учитывая, что последняя имеет большое клиническое значение, предопределяя распространение одонтогенной инфекции. Таких путей несколько, а именно: по протяжению (per continuitatem), по лимфатическим, венозным и артериальным сосудам. Известно, что расположенные в альвеолярном отростке корни коренных зубов верхней челюсти отделены от верхнечелюстной полости в большинстве случаев тоненькой костной перегородкой, особенно при пневматических типах челюстей. Иногда верхушки корней покрыты лишь надкостницей и слизистой оболочкой полости; вдающиеся в полость луночки зубов имеют отверстия, через которые надкостница корня приходит в соприкосновение со слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи.

Читайте также:  Абсцесс седалищно прямокишечной ямки

Е. Я. Губайдулина установила, что в 68 % случаев верхушки корней коренных зубов верхней челюсти располагаются в непосредственной близости с дном верхнечелюстной полости. Это создает условия для проникновения одонтогенной инфекции в верхнечелюстную полость. С другой стороны, верхняя стенка верхнечелюстной пазухи служит нижней стенкой глазницы; поэтому при одонтогенных острых гайморитах инфекция может распространиться через нижнюю стенку в область глазницы и вызвать периорбитальную и даже орбитальную флегмону со всеми вытекающими серьезными последствиями.

Больной М., 46 лет, поступил в стационар 17.05.67 с жалобами на резкую припухлость в области левой щеки и глаза, острую боль в зубах левой верхней челюсти, головную боль и обильные выделения из левой носовой полости.

Анамнез: 12.05.67 появилась острая боль в зубе левой верхней челюсти; наследующий день она усилилась и распространилась на соседние зубы. Общее состояние больного ухудшилось, температура повысилась, припухла левая щека. К вечеру припухлость щеки еще больше увеличилась, резко отекли веки и левое глазное яблоко выпятилось. Боли в зубах стали нестерпимыми, появился озноб. К утру левая глазная щель закрылась и появились обильные выделения из левой половины носовой полости. Машиной скорой помощи больной был доставлен в стационар.

Объективно: общее состояние тяжелое, температура 38,6 °С, пульс 120 в 1 мин. Резкая припухлость левой щеки. Кожа в области припухлости гиперемирована. Вены также гиперемированы и резко отечны. Левый глаз закрыт. Носогубная борозда сглажена, угол рта опущен книзу. Выраженный экзофтальм, ограничение подвижности левого глазного яблока. Пальпаторно отмечается болезненный инфильтрат, верхняя граница которого доходит до нижнеглазничного края, а нижняя — до первой шейной складки. Передняя граница доходит до носа, несколько оттягивая левое крыло; задняя граница доходит до заднего края ветви нижней челюсти и мочки уха. В надглазничной области ткани отечны. Регионарные подчелюстные лимфатические узлы вовлечены в общий инфильтрат. Резкая гиперемия слизистой оболочки десны с вестибулярной стороны от | 5 до | 7 зуба. Переходная складка на этом уровне сглажена. Коронка | 6 зуба с большой кариозной полостью. Болевая реакция на перкуссию | 6 7 зубов, они подвижны. Менее подвижен | 5 зуб. Язык покрыт серым налетом. При риноскопии —- гной в среднем левом носовом ходе. На рентгенограмме: незначительное понижение прозрачности левой гайморовой полости. На интраоральном снимке определяется кистевидно перерожденная гранулема в области дистального корня | 6 зуба.

Диагноз: острый разлитой одонтогенный остеомиелит левой верхней челюсти, осложнившийся гнойным гайморитом. Левосторонняя подглазничная, щечная, пери-орбитальная и орбитальная флегмоны.

Срочное оперативное вмешательство избавило больного от грозных последствий.

Инфекция при флегмонозных процессах может распространяться и по лимфатической системе. Она, как показали исследования ряда авторов, связывает зубы, периапикальную зону челюстей с подчелюстными, окологлоточными и глубокими шейными узлами. Имеются обширные лимфатические связи между различными отделами челюстно-лицевой области и между отдельными узлами лимфатической системы этой области. Так, обширные коллатеральные отеки лица и шеи при различных воспалительных заболеваниях зубочелюстной системы можно объяснить наличием связей по лимфатическим путям между внутриротовыми тканями и тканями лица и шеи. Лимфатические пути играют весьма важную роль в развитии и распространении воспалительных процессов в челюстно-лицевой области и шее. Лимфатическая система обусловливает возможность переноса инфекции из одного лимфатического узла в другой и ее дальнейшего распространения. И все же клиническое течение аденофлегмон в большинстве случаев доброкачественное.

Сравнительно часто причиной тяжелых осложнений являются флебиты и тромбофлебиты сосудов челюстно-лицевой области. Вовлечение вен в воспалительный процесс может происходить не только при распространении инфекции непосредственно на вену, но и при закупорке ее инфицированным тромбом или при гнойном расплавлении стенок вены.

Важно знать, что вены лица и челюстей анастомозируют не только между собой, но и с венами твердой мозговой оболочки, носа, глазницы, позвоночника, объединяя венозную систему головы в единое целое.

Таким образом, венозная система играет важную роль в распространении инфекции. Благодаря крыловидному сплетению инфекция, проникшая в венозную систему лица из пораженного участка верхней челюсти, может привести к флебиту любой вены и дать метастазы в мягкие ткани лица, глазницу, sinus cavernosus, мозговые оболочки.

Примером того, как может инфекция при парамаксиллярной флегмоне распространяться по венозным путям, служит следующее наблюдение.

Больной К., 54 лет, доставлен в стационар 20.11.65 в тяжелом состоянии, с жалобами на резкую припухлость правой щеки и в области правого и, отчасти, левого глаза, острые боли в зубах правой верхней челюсти, общее недомогание, головные боли, потерю сна и аппетита.

15.11.65 после недавно перенесенного гриппа уехал из Харькова в срочную командировку (в Москву). 17.11.65 почувствовал боли в зубе правой верхней челюсти, который лечили и запломбировали год назад. По этому поводу обратился в Москве в поликлинику, где ему предложили удалить этот зуб, но он отказался. 18.11.65 боли в зубе усилились, опухла правая щека, появилось общее недомогание, и больной решил возвратиться в Харьков. В поезде состояние его резко ухудшилось, появилась припухлость в области правого глаза, и он закрылся. Больной был доставлен в стационар.

Объективно: состояние тяжелое, больной пассивен, но сознание сохранено. Пульс 124 в 1 мин, температура 39,1 °С, со стороны внутренних органов особых изменений нет. Правая щека резко опухла. Кожа в области припухлости слегка гиперемирована: Правый глаз закрыт распухшими и отечными веками. Последние резко гиперемированы. Правая височная область резко выпячена. Отмечается болезненный инфильтрат в подглазничной области и в области правой щеки. Веки, особенно правое нижнее, напряжены и тверды, с трудом отводятся пальцами. При этом обнаруживается экзофтальм правого глазного яблока. Движения его ограничены, больше — книзу и кнутри. Конъюнктива резко воспалена и отечна. У медиального края роговицы незначительные гнойные выделения. Светоощущение сохранено, но больной плохо видит пальцы правым глазом. В правой височной области ткани также отечны и слегка болезненны. Рот открывает несколько ограниченно. Слизистая оболочка с вестибулярной стороны в области 8 7 6 | зубов резко гиперемирована, отечна. Переходная складка в этом месте выпячена и резко болезненна. 8 | зуб запломбирован; его коронка имеет синюшный оттенок. 7 | зуб интактный. Оба зуба подвижны, резко болезненно реагируют на легкую перкуссию. Резко болезнен также альвеолярный отросток при легкой пальпации в области 8 7 6 5 | зубов. Язык обложен. Очень неприятный запах изо рта. Рентгенография показала наличие кистогранулемы в области 8 | зуба.

Анализ крови: НЬ. 6,8 ммоль/л, эр. 4,2 • 1012/л, л. 10,6 • 109/л7с. 64%, п. 12%, ю. 2 %, лимф. 17 %, мон. 5 %, э. 0.

Диагноз: острый остеомиелит правой верхней челюсти с распространением процесса на челюстной бугор; флегмона правой подглазничной области, щечная и орбитальная флегмона, флегмона подвисочной ямки. Гнойный периодонтит 8 | зуба.

Произведена срочная операция: разрезом кожи и подкожной клетчатки у нижне-глазничного края, ниже его на 0,5 см, мы тупо проникли в орбитальную клетчатку, осторожно оттянув глазное яблоко кверху. Из глубины орбиты выделилось немного гноя. Затем произвели разрез по переходной складке от 4 | до 8 | зуба и далее — кзади, к бугру верхней челюсти. Из области собачьей ямки выделилось небольшое количество гноя с ихорозным запахом. Тупо проникли к tuber maxillae. Вновь выделилось небольшое количество гноя. Удален 8 | зуб. Больной почувствовал облегчение, стал постепенно поправляться и 1.12.65 выписан в удовлетворительном состоянии.

Чем поучителен этот случай?

Для нас было ясно, что у больного острый одонтогенный разлитой остеомиелит правой верхней челюсти осложнился флегмоной правой щеки; подглазничной и орбитальной флегмоной. Инфекция по челюстному бугру распространилась на мягкие ткани щеки и гв подвисочную ямку. А здесь, в подвисочной ямке, как известно, расположено на поверхности крыловидных мышц крыловидное венозное сплетение, которое сообщается с нижней глазничной веной при посредстве анастомоза, проходящего через нижнюю глазничную щель. Инфекция из крыловидного сплетения распространилась на глазничные вены и вызвала орбитальную флегмону. Надо полагать, что только своевременное и достаточно радикальное оперативное вмешательство и активная послеоперационная терапия спасли больного от грозных последствий. В противном случае прогрессирующая инфекция могла бы проникнуть по глазничным венам в sinus cavernosus, вызвав тромбоз пазухи, затем через стенки этой пазухи, как это обычно бывает, распространилась бы на мягкую мозговую оболочку и вызвала картину менингита с грозным исходом. Такие больные описаны в литературе.

Довольно часто одонтогенная инфекция распространяется на височную область. Это имеет свое анатомическое обоснование. Так, например, известно, что височная мышца только частично заполняет височную ямку, а свободные пространства в ней (щели) выполнены рыхлой клетчаткой, связанной с клетчаткой подвисочной и щечной областей. Кроме этого, височный апоневроз, частично покрывающий одноименную мышцу, опускаясь вниз в области скуловой дуги, расщепляется на две пластинки. Образующаяся между этими пластинками щель также выполнена клетчаткой. Сама же височная мышца внизу частично примыкает к жевательной мышце, а также к крыловидной и щечной мышцам. Промежутки между этими мышцами выполнены клетчаткой, которая и служит главным местом развития околочелюстных флегмон. Интимная анатомическая связь всех этих образований создает условия для распространения воспалительного процесса в эти области.

По локализации в височной области различают следующие воспалительные процессы: а) поверхностную височную флегмону, когда гнойный экссудат локализуется в подкожной клетчатке этой области; б) срединную флегмону, при локализации гнойного воспаления между апоневрозом и височной мышцей и в) глубокую флегмону, когда процесс находится в глубине, между мышцей и височной костью.

Если же процесс охватывает всю височную область с вовлечением и смежных областей, то его следует рассматривать как разлитую флегмону височной области. Обычно при поверхностных флегмонах височной области симптом флюктуации проявляется большей частью легко, а для диагностики срединных и особенно глубоких флегмон этой области довольно часто приходится прибегать к пункции.

Надо сказать, что первичные флегмоны височной области встречаются сравнительно редко; значительно чаще здесь возникают флегмоны в результате распространения инфекции из пораженных воспалительным процессом соседних областей (щечной, околоушно-жевательной, крылочелюстной, подвисочной и крылонёбной и т. д.). Проводником инфекции в височную область часто является отросток жирового комка Биша. Последний, как известно, заложен в пространстве между жевательной и щечной мышцами, а отросток его подходит под скуловую дугу к височной мышце, переходя в рыхлую клетчатку этой области. Жировой комок также связан с клетчаткой крыловидночелюстного пространства и подвисочной ямкой. Вот почему нагноительный процесс, возникающий в каком-либо отделе челюстно-лицевой области, может при соответствующих условиях распространиться на другие области, в том числе и височную.

У больного Д., 38 лет, 27.03.66 удален | 7 зуб по поводу острого периодонтита, после чего боли усилились, а на следующий день резко повысилась температура, появились острые боли в области левой верхней челюсти, головные боли. К вечеру припухла левая подчелюстная область, резко ограничилось открывание рта, а несколько позже стало болезненным глотание. 29.03.66 общее состояние продолжало ухудшаться, припухлость распространилась на левую щеку, глаз, височную область; больной был срочно госпитализирован.

При поступлении: состояние тяжелое, температура 39,3 °С, пульс 122 в 1 мин. Левая щека и подчелюстная область припухли. Височная область подушкообразно выпячена. Веки левого глаза отечны, резко гиперемированы, глазная щель сужена, но движения глазного яблока свободны. Выраженный экзофтальм левого глаза. Паль-паторно определяется плотный болезненный инфильтрат всей левой щеки и височной области. В подчелюстной же области пальпируются резко увеличенные болезненные подчелюстные узлы. В центре левой щеки имеется резко гиперемированный участок размягчения. Рот открывает до 1,5 см между передними зубами. Переходная складка на уровне | 6 7 8 зубов выпячена, болезненна. Ретромолярная область, мягкое нёбо до передней дужки гиперемированы, отечны. Из лунки удаленного | 7 зуба незначительные гнойные выделения. | 6 и | 8 зубы резко болезненны при легкой перкуссии. Болезнен также инфильтрат в области челюстного бугра.

Диагноз: острый диффузный одонтогенный остеомиелит верхней левой челюсти; парамаксилярная флегмона с распространением процесса на область челюстного бугра, щечную область, подвисочную ямку, жировой комок и височную область.

Больному срочно произведена операция. В центре выпячивания на левой щеке сделан разрез, из глубины выделился гной. Затем — внутриротовой разрез по переходной складке от 6 зуба через область | 8 зуба к челюстному бугру; также выделился гной. Узким распатором проникли к подвисочной ямке.

В послеоперационном периоде общее состояние больного несколько улучшилось, воспалительные явления уменьшились, но выпячивание в височной области увеличилось; поэтому 31.03.66 вскрыта флегмона височной области, после чего сравнительно быстро процесс ликвидировался.

В данном случае дело представлялось нам сравнительно ясным: своевременное устранение источника инфекции — только изолированное удаление «причинного» | 7 зуба во время острого воспалительного процесса, то есть без единовременного разреза по переходной складке, оказалось недостаточным и, надо полагать, активизировало инфекцию. При этом процесс распространился на верхнюю часть крылевидночелюстного пространства, подвисочную ямку и через нижнеглазничную щель на глазницу. Инфекция проникла также и в клетчатку щечной области и через жировой комок распространилась на височную область.

Итак, приведенные данныв свидетельствуют о том, что парамаксилярные флегмоны возникают обычно при распространении инфекции из первичного очага верхней челюсти в окружающие мягкие ткани по протяжению, через тонкие костные канальцы, к гайморовой полости, к глазнице и т. д. При этом инфекция может распространяться по клетчатке, по жировому комку, а также по обильным лимфатическим и венозным путям.

У детей также встречаются подобные процессы с распространением инфекции по этим путям. Они исходят чаще всего от первого большого моляра или от пятого молочного зуба.

источник

Тимофеев 1-3 том / том 1 / 09. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ / 9.4. АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ

После проведенного медикаментозного лечения уровень лизоцима в смешанной слюне и крови восстанавливается не ранее, чем через 2-3-4 недели после выписки больных (в зависи­мости от тяжести заболевания).

Следовательно, автором выявлено, что гнойно- воспалительные заболевания мягких тканей протекают на фоне временного иммунодефицита — пониженного содержания лизоцима слюны и крови, который не устраняется традиционным медикаментозным лечением и требует назначения иммунокоррегирующей терапии.

Нами определена фармакокинетика антибиотика в крови и тканях воспалительного очага челюстно- лицевой области и шеи при его внутримышечном введении больным острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями. Установлено, что у всех лиц уже через 4-6 часов после введения препарата создается терапевтическая концентрация в крови. В воспалительно измененные мягкие ткани патологического очага антибиотик не проникал совсем или там создавалась такая концентрация, которая значительно ниже минимальной подавляющей дозы. Это указывает на недостаточный эффект общей антибиотикотерапии при лечении больных данной патологией. Поэтому перед нами встал вопрос о це­лесообразности назначения антибиотиков у больных острыми серозными одонтогенными лим­фаденитами, воспалительными инфильтратами и ограниченными гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей. Тем более, что антибиотики, как мы выяснили, дополнительно угнетают неспецифическую резистентность организма. Поэтому при лечении все наши меро­приятия были направлены на повышение защитных сил организма больного (Тимофеев А.А., 1988).

Абсцессы и флегмоны подглазничной области

Границами подглазничной области являются: сверху — нижний край глазницы; внутри -боковая стенка носа; снизу — альвеолярный отросток верхней челюсти; снаружи — скулоче­люстной костный шов. На передней стенке верхней челюстной кости располагаются мягкие ткани. Каждая мимическая мышца имеет свой рыхлый фасциальный футляр, а между ними проходят тонкие прослойки жировой клетчатки, которые сообщаются между собой. Данные топографо-анатомические особенности подглазничной области обусловливают значительный отек мягких тканей при воспалении. В клыковой ямке расположен носогубный лимфатический узел, который принимает лимфу из поверхностных частей лица.

Читайте также:  Периодонтальный абсцесс со свищом мкб

Основными источниками его инфицирования являются верхние резцы, клыки и премоляры. При воспалительных процессах в этом лимфатическом узле возникают лимфадениты (серозный и гнойный), периаденит или аденофлегмона.

Клетчаточное пространство подглазничной области из клыковой ямки через подглазнич­ный канал сообщается с клетчаткой орбиты. При тромбофлебите угловой вены лица поража­ются вены орбиты, которые впадают в венозные синусы черепа.

Клиника. В начальной стадии развития воспалительный процесс локализуется в области передней поверхности верхней челюсти и верхней губы, напоминая острый гнойный периостит. В дальнейшем припухлость верхней губы увеличивается, а воспалительный инфильтрат может распространяться на всю подглазничную, щечную и скуловую области. Сглаживается носогубная борозда, приподнимается крыло носа, появляется отек верхнего и нижнего века. Кожа под­глазничной области гиперемирована, в складку не берется. Воспалительный инфильтрат нахо­дится выше, чем при остром периостите. В связи с этим может возникнуть раздражение под­глазничного нерва, которое вызовет сильную боль. Открывание рта не нарушено. Отмечается болезненность при глубокой пальпации в области клыковой ямки.

Диагностика. В отличие от гнойного периостита верхней челюсти, при абсцессах и флегмонах подглазничной области отсутствует сглаженность (выбухание) слизистой оболочки по переходной складке. Воспалительные процессы в области носогубного лимфатического узла отличаются своей ограниченностью, затяжным течением, склонностью к рецидивам (если распавшийся лимфатический узел не был удален).

Лечение. Хирургическое вмешательство при абсцессах и флегмонах данной локализации заключается во вскрытии гнойного очага внутри- или внеротовым разрезом. Глубоко располо­женные гнойники вскрывают разрезом по переходной складке, кровоостанавливающим зажи­мом раздвигают мышцы и проходят в клыковую ямку. При поверхностной локализации гнойного процесса разрез кожи проводят по ходу носогубной борозды или параллельно нижнеглазнич­ному краю. Дренирование гнойного очага осуществляют перфорированной эластичной трубкой. Проводить активное дренирование гнойной раны не нужно, достаточно обильно промыть ее ан­тисептическими растворами.

Абсцессы и флегмоны скуловой области

Границы скуловой области соответствуют расположению скуловой кости: верхней грани­цей являются передненижний отдел височной кости и нижний край орбиты; передней — скулочелюстной шов; нижней — передневерхний отдел щечной области; задней — скуловисочный костный шов.

Клетчаточное пространство скуловой области сообщается с клетчаткой подглазничной, височной, щечной и околоушно-жевательной областей, подвисочной и височной ямками, глаз­ницей.

Воспалительные процессы этой локализации наблюдаются при распространении гнойно­го экссудата из соседних областей, реже — после травмы. Основным одонтогенным источником инфицирования являются патологические процессы у верхних премоляров и первого моляра. У детей гнойники возникают при распространении воспалительного процесса от верхних молоч­ных коренных зубов. Мы наблюдали больных с нагноившимися врожденными кистами скуловой области, диагноз уточнен после фистулографии и проведения оперативного вмешательства.

Клиника. Клинически при абсцессах и флегмонах скуловой области в месте ее располо­жения определяется различной плотности болезненный инфильтрат, который вызывает при­пухлость, а также отек верхнего и нижнего века. Кожа над инфильтратом может быть гиперемирована, напряжена. Открывание рта свободное. Лишь у некоторых больных при распростране­нии воспалительного процесса на верхний отдел жевательной мышцы или подвисочную ямку развивается воспалительная контрактура.

Лечение. Хирургическое вмешательство при гнойных процессах этой локализации про­водят со стороны кожных покровов по месту наиболее выраженной флюктуации. Расположение ветвей лицевого нерва можно не принимать во внимание. Наиболее часто разрез делают по ходу естественных складок кожи. При распространении воспалительного процесса в область верхнего отдела преддверия рта наружный разрез соединяют с внутриротовым, который про­водят по переходной складке. Для опорожнения гнойника его промывают антисептическим рас­твором. Дренирование гнойной раны осуществляют трубчатым перфорированным дренажем.

Границы орбитальной области соответствуют стенкам глазницы. Основным источником инфекции служит патологический процесс, развившийся в клыках и премолярах верхней че­люсти. В глазницу воспалительный процесс может распространиться из верхнечелюстной па­зухи, крылонёбной и подвисочной ямок, подглазничной области, а также может проникнуть в нее по ходу угловой вены при тромбофлебитах, фронтитах и этмоидитах.

Клиника. Клиническое течение воспалительных процессов орбитальной области доволь­но тяжелое. Оно характеризуется выраженной интоксикацией, высокой температурой тела, го­ловной болью мучительного характера и болью в глубине глазницы. Появляется отечность и инфильтрация век, цвет их обычно не изменяется, реже веки принимают красновато- синюш­ный оттенок. Развивается хемоз — отек конъюнктивы века, ее гиперемия. Выпячивание глазного яблока (экзофтальм) наблюдается в результате воспаления ретробульбарной клетчатки. Для диагностики перехода гнойного процесса из подвисочной и крылонёбной ямок на клетчатку ор­биты необходимо пользоваться следующим дифференциально- диагностическим приемом: на сомкнутые веки наложить большие пальцы обеих рук и надавить на глазные яблоки. При нали­чии воспалительного процесса в глазнице больной испытывает в той или иной степени выра­женную боль на стороне воспаления.

При гнойном воспалении клетчатки орбиты у больного может появиться диплопия, кото­рая возникает в результате смещения глазного яблока, а при сдавлении зрительного нерва экссудатом — понижение зрения, вплоть до полной его потери.

Лечение. Основным методом лечения флегмон глазницы является достаточно широкое вскрытие полости гнойника для его опорожнения. При выполнении оперативного доступа к гнойнику делают разрез кожи вдоль верхнего, нижнего века или наружного края глазницы до кости и, раздвигая ткани тупым путем, проникают между костной стенкой орбиты и глазным яблоком к центру воспалительного очага. При распространении гнойного процесса из верхне­челюстной пазухи проводят опорожнение гнойника через вскрытую верхнечелюстную полость с одновременной перфорацией верхней костной стенки в дистальном ее отделе. Через 1-2 неде­ли рану со стороны полости рта зашивают наглухо и делают риностому.

Ю.Н. Ростокиным и соавторами (1984) апробирован новый способ вскрытия флегмон глазницы. Он заключается в том, что у переднего края височной мышцы, в месте ее прикреп­ления к чешуе височной кости, производят дугообразный разрез длиной 4-5 см, послойно рас­секают мягкие ткани до кости. Авторы рекомендуют, придерживаясь большого крыла основной кости, тупым путем проникать к нижнеглазничной щели, где и вскрывать гнойный очаг. Предла­гаемый способ оперативного лечения гнойных процессов прост, предупреждает повреждение конечных ветвей лицевого нерва и развитие в послеоперационный период паралича или пареза глазничных мышц.

Дренирование гнойных ран при вскрытии флегмон орбитальной области осуществляется эластичной перфорированной дренажной трубкой или полутрубкой. Активное дренирование гнойного очага мы обычно не проводим, достаточным является его промывание (2-3 раза в сут­ки) антисептическими растворами.

Абсцесс и флегмона щечной области

Границами щечной области является: сверху — нижний край скуловой кости; спереди -линия, соединяющая скулочелюстной шов с углом рта; снизу — нижний край нижней челюсти; сзади — передний край жевательной мышцы. Через жировой комок Биша щечная область сооб­щается со многими клетчаточными пространствами (крыловидно- нижнечелюстным, глубоким отделом околоушно-жевательной области, подвисочной, височной и крылонёбной ямками, подглазничной областью).

В щечной области расположены лимфатические узлы, которые принимают лимфу от ко­жи щеки, носа и век. При воспалении лимфатических узлов могут возникать лимфадениты, пе­риаденит и аденофлегмона.

Основными источниками инфицирования щечной области являются патологические процессы, возникшие в премолярах и молярах верхней и нижней челюстей. На щеку воспали­тельный процесс может распространяться из подглазничной, околоушно-жевательной об­ластей и подвисочной ямки.

Различают поверхностные абсцессы и флегмоны этой области, которые располагаются между щечным апоневрозом и щечной мышцей, а также глубокие, находящиеся между подслизистым слоем и щечной мышцей.

Клиника. Заболевание начинается пульсирующей болью в данной области, усили­вающейся при открывании рта. При поверхностно расположенных воспалительных процессах наблюдается выраженная инфильтрация, которая распространяется на всю щеку и даже веки, вследствие чего глазная щель суживается или полностью закрывается. Кожа над инфильтра­том напряжена, гиперемирована, в складку не собирается, нередко определяется флюктуация. Боль в покое умеренная, имеется ограничение открывания рта. При глубокой локализации вос­палительного процесса (под щечной мышцей) симптомы воспаления со стороны кожных покро­вов выражены в меньшей степени. В преддверии полости рта пальпируется болезненный ин­фильтрат, имеется гиперемия и отечность слизистой оболочки щеки, сглаженность переходных складок, затрудненное открывание рта. По мнению Н.А. Груздева (1978), предвестником гене­рализации инфекции является вовлечение в воспалительный процесс жирового комка Биша. При этом наблюдается резкое ухудшение общего состояния организма больного и нарастание клинической симптоматики.

Лечение. Поверхностно расположенные абсцессы и флегмоны вскрывают наружным до­ступом. Разрез кожи проводят над центром инфильтрата или вблизи его нижнего края парал­лельно ходу ветвей лицевого нерва, а также в поднижнечелюстной области или по носогубной складке.

Глубокие абсцессы и флегмоны щеки вскрывают со стороны преддверия полости рта по линии смыкания зубов или параллельно ходу выводного протока околоушной железы. Длина разреза не должна быть меньше длины инфильтрата. Дренирование раны проводят эластич­ным перфорированным трубчатым дренажем (со стороны полости рта) с последующим промы­ванием (2-3 раза в сутки) антисептическими растворами. Внеротовые гнойные раны щеки дре­нируют сдвоенным трубчатым дренажем и активно промывают очаг.

Абсцессы и флегмоны подвисочной и крылонёбной ямок

Границами подвисочной ямки являются: сверху — нижняя поверхность большого крыла основной кости; спереди — бугор верхней челюсти и нижний отдел височной поверхности скуло­вой кости; снизу — щечно- глоточная фасция; сзади — шиловидный отросток височной кости с от­ходящими от него мышцами и передняя поверхность мыщелкового отростка нижней челюсти; изнутри — наружная пластинка крыловидного отростка основной кости; снаружи — внутренняя по­верхность ветви нижней челюсти.

Крылонёбная ямка лежит в глубине между верхней челюстью и крыловидным отростком, внутрь от подвисочной ямки. Переднюю стенку крылонёбной ямки составляет задняя поверх­ность тела верхней челюсти и глазничный отросток нёбной кости: сзади ямка отграничена кры­ловидным отростком основной кости и медиально- наружной поверхностью вертикальной части нёбной кости; сверху — нижней поверхностью тела и основанием большого крыла основной кости (рис. 9′.4.2). С подвисочной ямкой она соединяется широкой кверху и узкой книзу серпо­видной щелью. Данная область сообщается через нижнеглазничную щель с глазницей, через клетчаточные пространства между крыловидными мышцами — с окологлоточными и крыловид­но- нижнечелюстным пространствами, а также жировым комком Биша. Воспалительные про­цессы из подвисочной ямки легко распространяются на височную область, где сверху условная граница проходит по скуловой дуге, подвисочному гребню и нижней поверхности основной кости. Через крыловидное венозное сплетение имеется связь с внутричерепными венозными синусами.

Основным источником инфицирования могут быть вторые и третьи большие корен­ные зубы верхней челюсти, послеинъекционные воспалительные процессы у бугра верхней че­люсти, а также распространение гнойного процесса по протяжению из других клетчаточных пространств.

Клиника. Клиническое течение абсцессов и флегмон этой локализации тяжелое. Больно­го беспокоит боль в области верхней челюсти с иррадиацией в височную область и глаз, а так­же боль при глотании. Далее температура тела повышается, головная боль усиливается. В некоторых случаях можно определить незначительно выраженные отек щечной, скуловой и ниж­него отдела височной областей, а иногда и век. Открывание рта ограничено. Во время осмотра верхнезадних отделов преддверия полости рта обнаруживается отечность и гиперемия слизис­той оболочки. При пальпации удается определить болезненный инфильтрат по переходной складке и в области бугра верхней челюсти. При распространении гнойно- воспалительного процесса на соседние клетчаточные пространства клиническая симптоматика изменяется.

Диагностика. Для дифференциальной диагностики гнойных воспалительных процессов в крылонёбной и подвисочной ямках необходимо помнить, что в первом случае заболевание протекает с более выраженной интоксикацией и головной болью, асимметрия лица в это время не выявляется. При абсцессе подвисочной ямки инфильтрат прощупывается за бугром верхней челюсти, а при абсцессе крылонёбной ямки — инфильтрация тканей не определяется, имеется лишь значительная болезненность на ограниченном участке. Несмотря на скудность симптома­тики гнойников, расположенных в крылонёбной ямке, наблюдается выраженная общая реакция организма в виде повышения температуры тела, слабости, недомогания, сильной головной бо­ли, лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига влево. Необходимо обратить внимание на сглажен­ность и даже припухание области виска. Мягкие ткани нередко имеют пастозный характер.

Лечение. Оперативный доступ, выполняемый в целях дренирования гнойно- воспали­тельного очага, проводят со стороны полости рта. Разрез делают по переходной складке пред­дверия полости рта над большими коренными зубами верхней челюсти. Длина его не должна быть меньше 3-4 см. Тупо расслаивая мягкие ткани, продвигаются к гнойному очагу. При рас­пространении воспалительного процесса на височную область проводят дополнительные раз­резы по переднему краю височной мышцы и в подскуловой области. Если гнойник опустился в крыловидно- нижнечелюстное или окологлоточное пространство, то разрез делают в поднижнечелюстной области.

Абсцесс и флегмона височной области

Границами височной области являются : сверху и сзади — височная линия лобной и те­менной костей; снизу — подвисочный гребень основной кости; спереди — скуловая кость и скуло­вой отросток лобной кости; снаружи — скуловая дуга; внутри — височная площадка, которая обра­зована височной, теменной и основной костями. В височной области различают несколько клетчаточных пространств: подкожный жировой слой (между кожей и апоневрозом височной мышцы); второй слой находится между апоневрозом и височной мышцей (здесь имеется до­полнительное клетчаточное пространство, которое расположено между двумя листками апо­невроза в области прикрепления его к верхнему краю скуловой дуги); самый глубокий слой на­ходится под височной мышцей. Поверхностные абсцессы и флегмоны височной области рас­полагаются между кожей и височным апоневрозом или между височным апоневрозом и височ­ной мышцей. Глубокие гнойно- воспалительные процессы этой области возникают между ви­сочной мышцей и внутренней стенкой височной ямки.

Рис. 9.4.2. Схема расположения гнойных процессов:

а — в крыловидно- нижнечелюстном пространстве; б — в глубоком отделе околоушно-жевательной области; в — в окологлоточном пространстве; г — подвисочной ямке (по В.Ф. Рудько)

Клетчаточное пространство височной области сообщается с подвисочной и крылонёбной ямками, жировым комком Биша, глубоким отделом околоушно-жевательной области. Основ­ным источником инфицирования является распространение гнойного процесса из соседних клетчаточных пространств.

Клиника. Общее состояние больных обычно средней тяжести или тяжелое. При распо­ложении гнойного очага между апоневрозом и височной мышцей или под височной мышцей у них наблюдается значительная интоксикация, высокая температура тела, сведение челюстей, а при вовлечении в воспалительный процесс только подкожной жировой клетчатки клиническая симптоматика заболевания менее выражена, несмотря на обширный отек мягких тканей. Если гнойный процесс локализуется во втором слое, то инфильтрат может иметь вид «песочных ча­сов». Пальпация инфильтрата вызывает боль, нередко определяется флюктуация.

Лечение. При локализации абсцессов и флегмон в височной области разрез кожи произ­водят по месту прикрепления височной мышцы с контрапертурой в скуловой области или па­раллельно ходу волокон височной мышцы с таким расчетом, чтобы разрез проходил через центр инфильтрата. Можно делать два, а иногда и три радиальных разреза. При распростране­нии воспалительного процесса из подвисочной ямы необходимо проводить контрапертуру в верхнем отделе преддверия полости рта. Дренирование осуществляют эластичной перфори­рованной трубкой, которую вводят в рану височной области и выводят в преддверие полости рта, а также через разрез в скуловой области. Гнойный очаг промывают путем активного введе­ния антисептического раствора.

Абсцесс и флегмона околоушно-жевательной области

Границы.К околоушно-жевательной области относится часть лица, ограниченная свер­ху нижним краем скуловой дуги и скуловой костью, спереди — передним краем жевательной мышцы, снизу — нижним краем тела нижней челюсти, сзади — наружным слуховым проходом и задним краем ветви нижней челюсти. В клинике целесообразно выделять поверхностные и глу­бокие абсцессы и флегмоны околоушно-жевательной области. При поверхностных воспали­тельных процессах гнойный очаг локализуется между кожей и околоушно-жевательной фасцией или между этой фасцией и наружной поверхностью жевательной мышцы, при глубоких (субмассетериальных) — между наружной поверхностью ветви нижней челюсти и внутренней поверхностью жевательной мышцы (рис. 9.4.3). В этой области располагаются поверхностные и глубокие лимфатические узлы, которые могут быть причиной развития воспалительных забо­леваний (раздел 9.2 данного руководства).

Читайте также:  Открылась рана при абсцессе

Рис. 9.4.3. Схема расположения гнойных процессов: а, з — височной области; б — подвисочной ямки; в — крыловидно- нижнечелюстного пространства; г — дна полости рта; д — окологлоточного пространства; е — глубокого отдела околоушно-жева-тельной области; ж – паротонзил-лярный

Основным источником инфицирования является патологический процесс в нижних зубах мудрости. Воспалительный процесс может распространяться лимфогенным путем или по протяжению из щечной, позадичелюстной и поднижнечелюстной областей, подвисочной ямки и околоушной слюнной железы.

Клиника. Пальпаторно определяются болезненный инфильтрат, флюктуация. Открыва­ние рта мало затруднено, если гнойно-воспалительный очаг локализуется между околоушно-жевательной мышцей. Припухлость лица будет иметь четкие верхние и нижние границы (по ли­нии прикрепления этой фасции к скуловой дуге и нижнему краю тела нижней челюсти). Клини­ческие признаки воспаления будут выражены меньше, наблюдается затрудненное открывание рта, боль усиливается при движении челюсти.

Лечение. При локализации гнойного очага под жевательной мышцей клиническое тече­ние заболевания, как правило, нетяжелое. Умеренно выраженная припухлость лица ограничи­вается пределами жевательной мышцы, кожа под ней подвижная, обычной окраски, собирается в складку. Флюктуация не определяется из-за глубокой (под мышцей) локализации гнойника. Характерным клиническим признаком глубоких воспалительных процессов является резкое ограничение открывания рта. Слизистая оболочка заднего отдела щеки отечна, на ней видны отпечатки коронок зубов. При пальпации переднего края жевательной мышцы со стороны преддверия рта можно установить ее уплотнение и болезненность.

При поверхностном расположении гнойно- воспалительных очагов данной области разрез проводят со стороны кожи во впередиушной области или параллельно ходу ветвей лицевого нерва так, чтобы он проходил через центр инфильтрата, При обширных воспалительных про­цессах указанной локализации, а также при глубоком расположении гнойных очагов разрез де­лают со стороны кожи параллельно нижнему краю нижней челюсти, отступая книзу на 1,5-2 см или окаймляя угол нижней челюсти с отсечением от нее края жевательной мышцы. Дренирова­ние осуществляют сдвоенным перфорированным дренажем с последующим активным промы­ванием (вакуум- отсосом) содержимого гнойной раны.

Абсцессы и флегмоны позадичелюстной области

Границами позадичелюстной области являются: сверху — нижняя стенка наружного слу­хового прохода; спереди — задний край ветви нижней челюсти и медиальная крыловидная мышца; снизу — нижний полюс околоушной слюнной железы; сзади — сосцевидный отросток ви­сочной кости и грудино-ключично-сосцевидная мышца; внутри — шиловидный отросток височ­ной кости и отходящие от него мышцы риоланова пучка, снаружи — околоушно-жевательная фасция. В позадичелюстной ямке располагается околоушная слюнная железа и сосудисто-нервный пучок шеи.

Основным путем инфицирования служит распространение воспалительного процесса из окологлоточного, крыловидно- нижнечелюстного пространства, околоушно-жевательной об­ласти и подвисочной ямки. Возможен лимфогенный путь проникновения инфекции (при конъ­юнктивитах, инфицированных ранах кожи в области наружного угла глаза). Источником инфи­цирования может быть патологический процесс в нёбных миндалинах и молярах нижней че­люсти, в частности, перикоронит, нагноение парадентальной кисты и др.

Клиника. При осмотре выявляется припухлость мягких тканей данной области. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат. Кожа над ним может быть гиперемирована, напряжена, в складку не берется. Больные жалуются на боль при глотании, жевании, по­вороте головы. На этой стадии воспалительного процесса позадичелюстной области нередко возникают трудности при проведении дифференциальной диагностики его с острым паротитом. Тщательно собранный анамнез, изменение слизистой оболочки вокруг выводного протока и ха­рактер выделяющейся слюны дают возможность правильно установить диагноз.

Распространение гнойного процесса на соседние клетчаточные пространства подкожно-жировой основы вызывает воспалительную контрактуру, отягощает течение заболевания и мо­жет явиться причиной развития грозных осложнений.

Лечение. Вскрытие абсцесса и флегмоны позадичелюстной области производят разре­зом, который проведен параллельно заднему краю ветви нижней челюсти. Послойно рассекают кожу, подкожно- жировую клетчатку, околоушно-жевательную фасцию и тупо проникают к гной­ному очагу. Если гнойно- воспалительный процесс распространяется в окологлоточное или крыловидно- нижнечелюстное пространства, то линия разреза должна быть обращена вниз, окаймлять угол нижней челюсти и переходить в поднижнечелюстную область. Рану дренируют сдвоенным активным трубчатым дренажем с перфорационными отверстиями.

Абсцесс и флегмона поднижнечелюстной области

Границами поднижнечелюстной области являются: снаружи — внутренняя поверхность тела нижней челюсти; спереди и сзади — соответственно переднее и заднее брюшко двухбрюшной мышцы; сверху — глубокий листок собственной фасции шеи, который покрывает челюстно-подъязычную мышцу; снизу — поверхностный листок собственной фасции шеи. В поднижнечелюстном треугольнике расположены передние, средние и задние лимфатические узлы, а также поднижнечелюстная железа, лицевая артерия и вена.

источник

Флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области – это один из самых частых диагнозов в хирургической стоматологии. В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости именно этими недугами, которые протекают в тяжелой форме и иногда заканчиваются опасными для жизни состояниями (сепсис, медиастенит и тромбоз сосудов головы).

Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области представляют собой ограниченный или разлитой гнойный процесс. Они, преимущественно, локализируются в одной или в нескольких анатомических областях.

При этом для флегмоны более характерно бурное течение. По статистике абсцесс встречается в четыре раза чаще, чем разлитое воспалительно-гнойное поражение.

Абсцесс и флегмона челюстно-лицевой области делятся на несколько категорий в зависимости от расположения патологического процесса, клинической картины и источника инфекции.

Хирурги-стоматологи выделяют следующие формы флегмон и абсцессов:

  • одонтогенные – этиология заболевания заключается в распространении патологических микроорганизмов из больного корня зуба;
  • интраоссальные как последствия нагноения кист, гайморита, периостита и остеомиелита;
  • гингивальные – гнойный процесс берет начало в воспаленных деснах и мягких околозубных тканях;
  • муко-стоматологенные в виде трансформации стоматитов и воспалений языка;
  • саливаторные, гнойно-воспалительное повреждение слюнных желез;

В клинической практике врачи-стоматологи часто используют деление на одонтогенные и неодонтогенные патологии.

По принципу локализации отека специалисты идентифицируют следующие заболевания:

  • гнойное поражение в области верхней челюсти (глазная, скуловая, височная часть лица и зона твердого и мягкого неба);
  • нижнечелюстные гнойники (подбородочный, жевательный, щечной, околоушной и крылонебный участок лица);
  • абсцессы и флегмоны дна полости рта;

По тяжести клинического течения гнойные поражения бывают:

  • легкой степени, гнойник располагается в одной анатомической зоне;
  • средней степени, флегмона захватывает несколько частей лица;
  • тяжелая степень, заболевание проявляется значительным отеком мягких тканей шеи, дна полости рта или половины лицевых тканей.

Большинство гнойных поражений челюстно-лицевой области носят одонтогенный характер. Это означает, что заболевание формируется из-за распространения инфекции из воспаленного корня или пародонта. В таких случаях стрептококки и стафилококки из первичного очага через лимфатические сосуды проникают в глубокие слои мягких тканей лица.

Огромное значение в развитии гнойного процесса имеет состояние иммунитета. Снижение защитных способностей организма является мощным предрасполагающим фактором нагноения тканей.

На начальных стадиях абсцессы, флегмоны, прилежащие к нижней челюсти, проявляются уплотнением и прогрессирующим отеком мягких тканей лица. Кожные покровы над гнойным очагом часто гиперемированы. Ключевым симптомом нагноения служит флюктуация – ощущение наличия жидкости в замкнутом пространстве.

Течение флегмон сопровождаются общей интоксикацией, при которой пациент предъявляет следующие жалобы:

  • недомогание и чувство хронической усталости;
  • увеличение температуры тела;
  • быструю утомляемость и боль в суставах.

Абсцессы, как правило, не вызывают подобной симптоматики вследствие ограниченности патологического процесса.

Абсцесс, флегмона челюстно-лицевой области у детей характеризируется острым и тяжелым течением заболевания. Разлитое гнойное поражение мягких тканей формируется в результате несовершенства детской иммунной системы.

Установление диагноза при острых одонтогенных инфекциях включает проведение следующих мероприятий:

  1. Сбор анамнеза болезни. Врач выясняет жалобы пациента и общее состояние больного.
  2. Внешний осмотр челюстно-лицевой области и пальпация региональных лимфатических узлов. Большинство воспалительно-гнойных процессов вызывают увеличение и болезненность лимфоузлов.
  3. Инструментальный осмотр ротовой полости, во время которого врач обнаруживает хронические очаги одонтогенной инфекции.
  4. Рентгенография в прямой и боковой проекции.
  5. Лабораторный анализ крови, в котором наблюдается увеличение показателей СОЕ, лейкоцитов и уменьшение концентрации эритроцитов и гемоглобина.

Каждый врач, приступая к лечению одонтогенного процесса в челюстно-лицевой области, руководствуется в своих действиях следующими принципами:

  1. Зуб, ставший причиной развития флегмоны, удаляется.
  2. Своевременная диагностика очень важна из-за особенностей данной области, откуда инфекция может распространиться, вызывая тяжелейшие последствия (в частности, медиастинит)
  3. Необходимо ликвидировать распространение инфекции, то есть своевременно провести вскрытие очага и ликвидировать воспалительный экссудат, снять напряжение тканей.
  4. От качества эвакуации всех продуктов распада из раны зависит скорость стихания воспаления, то есть необходима тщательная послеоперационная обработка раны.
  5. Комплексное лечение патологии с использованием всех средств и методов, доступных в данном лечебном учреждении.
  6. Содружественное ведение пациента с коллегами из других областей, вовремя назначение консультаций всех специалистов при сочетанных поражениях.
  7. Часто происходят видимые внешние изменения, не всегда приятные пациенту, что особенно болезненно переносится именно в зоне лица. Поэтому есть острая необходимость организации работы с пациентами медицинского психолога уже на ранних этапах после операции, особенно если есть значимый видимый дефект.
  8. Правильное этапное лечение, организация медицинской реабилитации, направление в соответствующее отделение с полной информацией о пациенте.
  9. Полное информирование родственников и пациента о нарушении значимых функций ЧЛО, если таковые имеются.
  10. По выходу из стационара пациент должен иметь четкие дальнейшие рекомендации, особенно при необходимости продолжить лечение амбулаторно.

Хирургическое лечение при флегмоне ЧЛО проводится в специализированном стационаре, где имеется все необходимое оборудование, инструментарий, квалифицированные врачи и другой медицинский персонал, операционные, палата интенсивной терапии. В стационаре можно качественно провести саму операцию и организовать грамотное ведение пациента после операции, его комплексное лечение.

Операцию проводят под местной или общей анестезией. Выбор вида анестезии определяется:

  • степенью самого воспаления;
  • распространенностью процесса;
  • общим состоянием больного;
  • плановая ли операция или экстренная;
  • наличием противопоказаний к общему наркозу.

Все оперативные вмешательства при этой патологии условно можно разделить на две большие группы: при флегмоне нижней челюсти или при флегмоне верхней челюсти, однако более удобно описывать флегмону соответствующей зоны, на которые принято делить данную область. В зависимости от особенностей расположения очага, наличия подкожной клетчатки, иннервации и кровоснабжения даже разрезы в ходе операций по поводу вскрытия будут своеобразны, везде по определенной линии.

Протяженность разрезов кожи и слизистой оболочки при вскрытии воспалительного очага определяется его размерами. Слизистую, кожу и подлежащие ткани, вплоть до фасции, разрезают скальпелем или электроскальпелем, далее ткани расслаивают, обращаясь с ними максимально щадяще. При гнилостно-некротических поражениях приходится проводить иссечение погибших тканей, то есть некрэктомию.

Затем организуется дренирование раны одним из возможных для этого способов:

  • введение в рану различных приспособлений для дренирования (специальные трубочки из полиэтилена, резиновые полоски и др.);
  • промывание раны или диализ, который уменьшает интоксикацию, нормализует показатели крови, ускоряет образование грануляций;
  • катетеризация раны — с помощью введенного через дополнительный разрез-прокол катетера, к которому возможно подсоединение вакуума.

Если нет необходимости в пребывании в палате интенсивной терапии, после операции пациента переводят в обычную палату. В дальнейшем больному делают перевязки, минимум один раз в сутки или по мере необходимости, строго руководствуясь инструкциями врача. Очищение раны после операции происходит одновременно с процессом ее грануляции.

По мере стихания в связи с этим острых явлений пациенты начинают кушать, спать. Облегчаются боли, температура снижается до субфебрильной, прекращается отделяемое из раны. Как раз в этот период больному для ускорения и улучшения заживления раны накладывают первично-отсроченные и вторичные швы.

Пациента выписывают из стационара после нормализации температуры тела, показателей крови, возможно более полного восстановления основных функций ЧЛ области. Даются все необходимые рекомендации на последующие этапы лечения, назначают комплекс ЛФК на дом.

Для лечения пациентов с флегмонами ЧЛО используются следующие основные средства:

  1. Противовоспалительные средства (НПВП)
  2. Антибиотики (широкого спектра действия, а также влияющие преимущественно на гноеродную флору).
  3. Гипосенсибилизирующие препараты (супрастин, тавегил, фенкарол, цетрин).
  4. Средства для дезинтоксикационной терапии (физиологический раствор, реополиглюкин, гемодез).
  5. Витамины (витамины группы В, витамин С, никотиновая кислота).
  6. Адаптогены, общеукрепляющие средства (родиола розовая, женьшень, элеутерококк, аралия, золототысячник, лимонник, облепиха, имбирь и др.).
  7. Стрептококковый анатоксин.
  8. Средства для нормализации иммунитета (Т-активин, тимолин, интерфероны).

В условиях современности ограничением к использованию того или иного препарата зачастую является в том числе и его цена, поэтому так важно обратиться за специализированной помощью, а не выбирать себе лекарства в аптеке по собственному разумению.

Врач в стационаре подберет необходимые лекарства чтобы вылечить, а не временно приостановить болезнь. Самолечение в случае гнойного воспаления может иметь самые плачевные последствия, вплоть до развития септического заражения крови.

Особо хочется отметить такой метод, как введение стафилококкового анатоксина, который является достаточно эффективным и имеет многие преимущества. Так как основное число больных с флегмонами — экстренное, им вводят анатоксин как средство экспресс-иммунизации троекратно: в день поступления, на 3-й день, а также на 6-7-й день в возрастающей дозе — 0,3 мл, затем 0,8 мл и 1 мл соответственно.

Физиотерапевтическое лечение назначается пациенту на нескольких этапах лечения, а именно:

  • в ранний период после операции — для ускорения эвакуации экссудата и грануляции раны, для снижения симптомов интоксикации (УВЧ-терапия, ультразвук, СМВ-терапия, лазерное облучение местное, внутривенное лазерное облучение крови, УФО);
  • в более поздние сроки — для ускорения заживления раны, для общего укрепления организма (лазерное облучение местное, внутривенное лазерное облучение крови, УФО, КВЧ-терапия);
  • на этапе восстановительного лечения — для полного выздоровления пациента (ультразвук, лазерное облучение, водо- и теплолечение, гипербарическая оксигенация, аэроионотерапия, магнитотерапия).

Гнойные поражения челюстно-лицевой области могут осложняться такими патологиями:

  1. Сепсис – это тяжелое состояние организма, которое вызвано проникновением бактериальной инфекции в кровеносную систему. Лечение такого осложнения сложное из-за развития устойчивости организма к антибиотикотерапии. Сепсис часто выступает причиной летальных исходов.
  2. Медиастенит в виде гнойного воспаление клетчатки средостения, где находятся сердце, легкие и бронхи.
  3. Менингит. Воспалительное поражение мозговых оболочек развивается в результате распространения гнойной инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам головы.

Прогноз одонтогенных абсцессов и флегмон, как правило, благоприятный. Позитивный результат лечения наблюдается при своевременном указании полноценной хирургической помощи. В таких случаях пациент подлежит госпитализации в специализированный медицинский стационар.

Летальные исходы при гнойном поражении мягких тканей челюстно-лицевой области связаны с поздней обращаемостью больного и системным угнетением его иммунитета.

Профилактика заболевания достигается такими способами:

  • санация ротовой полости, во время которой врач-стоматолог осуществляет лечение всех кариозных, пульпитных и периодонтитных зубов;
  • строгое соблюдение пациентов правил личной гигиены и регулярная чистка зубов;
  • прохождение регулярных профилактических осмотров у стоматолога, с периодичностью не менее двух раз в год;
  • своевременное обращение к врачу при обнаружении симптомов стоматологических заболеваний.

Каждый человек должен помнить, что цена профилактики намного ниже стоимости лечения. А в некоторых случаях санация ротовой полости может предупредить развитие тяжелых осложнений, которые сопровождаются высокой смертностью пациентов.

источник