Ввиду расположения в непосредственной близости с парафарингеальным пространством крупных сосудисто-нервных стволов и возможности распространения по ним инфекции в ближайшие и отдаленные участки тела, исход заболевания при флегмонах этой области должен внушать опасение. Поэтому незначительное по своим размерам окологлоточное пространство имеет большое значение для клиники гнойной хирургии.
Топографическая анатомия. Внутреннюю стенку пара-фарингеального пространства образуют сверху — mm. tensor et levator veli palatini, а ниже — m. constrictor pharyngis superior, отделяющий окологлоточное пространство от миндалины. Наружная стенка парафа-рингеального пространства представлена m. pterygoideus internus с покрывающей ее фасцией и апоневрозом между крыловидными мышцами. Передняя стенка прикрыта raphe iptrerygomandibularis. Заднюю стенку составляет шиловидный отросток с тремя начинающимися от него мышцами (mm. stylohyoideus, styloglossus и stylopharyngeus образующими риоланов пучок, и двумя связками lig. stylomandibular и lig. stylohyoideum. Все эти части, будучи одеты фасцией, входят в состав шило-глоточного апоневроза (диафрагма Жонеско). Апоневроз этот, начинаясь от задненаружного отдела глотки, окутав мышцы, образующие риоланов пучок, и упомянутые две связки,, перекидывается через заднее брюшко двубрюшной мышцы и направляется до соединения с фасциальным листком грудино-ключично-сосковой мышцы. Описанный шило-глоточный апоневроз отграничивает собственно парафарингеальное пространство от ретрофарингеального. Оба они выполнены рыхлой жировой клетчаткой, которая окутывает находящиеся там мышечные пучки, сосуды и нервы.
Ряд авторов несколько иначе рассматривает детали топографии окологлоточного пространства, но это не имеет существенного значения.
Парафарингеальное пространство сообщается с позадичелюстной ямкой, в частности с ложем околоушной слюнной железы, которая отростком глубокой своей части нередко вклинивается в промежуток между шило-глоточным апоневрозом и внутренней крыловидной мышцей. По ходу шило-язычной и шило-подъязычной мышц окологлоточное пространство сообщается с дном полости рта и с подчелюстным треугольником.
Наиболее слабым участком диафрагмы Жонеско считают тот, где через щель между m. stylohyoideus и остальными мышцами этой группы проходит наружная сонная артерия.
В патологии флегмон парафарингеальной области боль&юе значение придается восходящей небной вене (v. palatina ascendens), имеющей связь с миндалиной: при септической ангине возможен тромбофлебит этого сосуда, распространяющийся на v. facialis communis, vv. jugularis interna et externa и др. (Войно-Ясенецкий).
Через ретрофарингеальное пространство, которое расположено между задней стенкой глотки и шейной превертебральной фасцией, проходят внутренняя сонная артерия, яремная вена, IX, X, XI и XII черепномозговые нервы; вблизи расположен верхний симпатический узел и лимфатические узлы. Таким образом, попадание в этот участок инфекции представляет большую опасность. Однако благодаря барьеру, образуемому шило-глоточным апоневрозом, угроза эта значительно снижается.
Клиника. Первичное возникновение парафарингеальных флегмон наблюдается сравнительно редко. Причиной их в таких случаях чаще является повреждение парафарингеальных и собственно глоточных тканей (огнестрельное ранение, попадание рыбьих косточек и пр.). Большинство же флегмон развивается в результате поступления гнойной инфекции из соседних участков: при флегмонах околочелюстных и дна полости рта, ангине, паротите.
Первые жалобы больных мало чем отличаются от жалоб при ангине: боли при глотании, отдающие в ухо, повышение температуры, увеличение лимфатических узлов верхнего отдела шеи и подчелюстных.
Дальнейшее развитие процесса характеризуется высокой температурой, тяжелым общим состоянием, неровным (затрудненным) дыханием, хриплым голосом с оттенком гнусавости или даже маловнятным. Глотание затруднено: попытки проглатывания пищи и слюны сопровождаются болями в глотке и болезненной мимикой. Бросается в глаза тревожное поведение больных при этом заболевании вследствие нарушения дыхания и глотания. Больныё беспокойны, раздражительны. Лицо несколько одутловато, с цианотичным оттенком.
При осмотре обнаруживаются увеличенные, болезненные лимфатические узлы вдоль грудино-ключично-сосковой мышцы, преимущественно в пределах верхней ее трети. Прекаротидные лимфатические узлы также опухают и чувствительны при пальпации. При распространении воспаления на соседние области картина болезни соответственно усложняется.
Самостоятельно открыть рот больной часто не в состоянии. Разведение челюстей с помощью роторасширителя возможно до 2 см и более, но делать это надо осторожно, не причиняя излишней боли и помня о возможном шоке. Удобно пользоваться винтовым роторасширителем.
При осмотре заднего отдела ротовой полости и глотки бросается в глаза асимметрия между больной и здоровой стороной и сужение глоточного отверстия —зева (isthmus faucium) за счет опухания больной стороны. Мягкое небо, небные дужки, боковая стенка глотки отечны, гиперемированы, болезненны при дотрагивании. Язычок отодвинут в здоровую сторону и, так же как и небные дужки, отечен и гиперемирован.
Осложнение окологлоточных флегмон при пониженной сопротивляемости организма предопределяется айатомо-топографическими связями области. Распространение инфекции вниз по ложу внутренней яремной вены или по сонной артерии может закончиться медиастинитом. Роль проводников инфекции могут сыграть и проходящие здесь стволы черепномозговых нервов, причем инфекция может распространиться и в черепномозговую область. Подобные осложнения наблюдаются главным образом при поражении ретрофарингеального пространства. Инфекция из парафарингеального пространства, поскольку оно связано с околоушной и позадичелюстной областью, дном полости рта, крыловидно-челюстным пространством, а отсюда с крылонебной ямкой, подвисочной и височной областью, чаще распространяется на эти участки.
Дифференциальная диагностика. Дифференцировать парафарингеальную флегмону надо прежде всего с гнойно-воспалительными процессами крыловидно-челюстного пространства й перитонзиллитом. Следует также иметь в виду флегмонозную ангину. Любое из этих заболеваний может дать разлитую припухлость, распространяющуюся на окологлоточное пространство и прилегающие к нему участки мягких тканей, особенно же мягкого неба. Анатомо-топографическая дифференциация тесно расположенных здесь щелевидных пространств иллюстрируется рис. 132 и 132а.
Существенное значение для дифференциальной диагностики имеет анамнез заболевания, в частности источник инфекции. Одонтогенная инфекция в большинстве случаев вызывает поражение крыловидно-челюстного пространства, а ангина — перитонзиллит. Полное сведение челюстей — тризм III степени — говорит о локализации процесса в крыловидно-челюстном пространстве. Если удается произвести пальпаторное исследование, то локализация гнойника устанавливается более точно.
Лечение. Лечение сводится к вскрытию гнойника. В связи с анатомическими особенностями заднего отдела парафарингеального пространства, содержащего крупные сосуды и нервы, глубина проводимого интраорального разреза не должна превышать 0,75 см; дальнейшее углубление в ткани следует производить тупым путем. В целях предосторожности лезвие скальпеля лучше обернуть ватой, оставив свободным конец в пределах 0,75 см. Это тем более уместно, что оперировать приходится без достаточной анестезии и внезапное .резкое движение больного может повести к неожиданному ранению соседних тканей.
При бурном развитии флегмонозного процесса и малой эффективности разреза со стороны полости рта необходимо срочно прибегать к наружному разрезу. Этот путь следующий. Через кожный разрез у угла нижней челюсти проникают к медиальной поверхности внутренней крыловидной мышцы и отсюда тупым путем, придерживаясь названной мышцы, легко достигают очага флегмоны. Получив гной, рану дренируют.
Если нет особых противопоказаний, полезно наряду с хирургическим вмешательством применение тепла в виде ингаляций или полосканий. При первых же признаках воспалительного процесса парафарингеального пространства применяют лечение пенициллином и другими антибиотиками, продолжая его и после хирургического вскрытия гнойного очага до наступления благоприятного исхода.
источник
Границы.Кнутри от межкрыловидной фасции и медиальной крыловидной мышцы (т. pterygoideus medialis) расположено окологлоточное клетчаточное пространство. Оно ограничено снаружи околоушной слюнной железой вместе с крыловидными мышцами (тт. pterygoideus lat. et med.) и межкрыловидной фасцией, изнутри — боковой поверхностью глотки, покрытой висцеральной фасцией с прилежащими к ней мышцами мягкого нёба (тт. tensor et levator veli palatini) (рис. 6-54).
Основные источники и пути проникновения инфекциив окологлоточное клетчаточное пространство: очаги тонзиллогенной инфекции,
Рис. 6-54. Схема локализации флегмоныокологлоточного клетчаточного пространства.
а—схема локализации воспалительного инфильтрата во фронтальной плоскости: 1 — воспалительный инфильтрат, 2 — боковая стенка глотки, 3 — нижняя челюсть, 4 — жевательная мышца, 5— медиальная крыловидная мышца, 6 —латеральная крыловидная мышца, 7 — височная мышца; б — схема локализации воспалительного инфильтрата в горизонтальной плоскости: 1 — ветвь нижней челюсти, 2 — жевательная мышца, 3 — воспалительный инфильтрат в переднем отделе окологлоточного пространства, 4 — внутренняя яремная вена, 5—задний отдел окологлоточного пространства, 6—внутренняя сонная артерия, 7— глоточно-предпозвоночная фасция, 8 — фасция Шарпи, 9—нёбная миндалина, 10— околоушная железа, 11 — медиальная крыловидная мышца. (Из: Козлов В.А. Неотложная стационарная стоматологическая помощь. — М., 1988.)
534«• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ «• Глава 6
перикоронарит нижних последних моляров, инфекционный воспалительный процесс в око-лоушно-жевательной, поднижнечелюстной областях и крыловидно-челюстном пространстве. При ангинах может развиться тромбофлебит нёбной восходящей вены (v. palatina ascendens), принимающей кровь от нёбных миндалин, с образованием флегмоны. Отсюда процесс способен распространяться на вены лица и далее в яремные вены.
Через клетчатку задненижнего отдела проходят внутренняя сонная артерия (a. carotis interna), внутренняя яремная вена (v. jugularis interna), языкоглоточный блуждающий (п. vagus), добавочный (п. accessorius) и подъязычный (п. hypoglossus) нервы, а также симпатический ствол (truncus sympathicus), представленный верхним узлом. По ходу этих образований воспалительный процесс способен распространяться в подчелюстную область, в область переднего и заднего средостений.
Разрушив относительно тонкую наружную стенку, гной может из окологлоточного пространства проникнуть в околоушно -жевательную область, подъязычное клетчаточное пространство и область дна подчелюстного треугольника (рис. 6-55).
Распространение воспалительногопроцесса при абсцессе и флегмоне окологлоточного пространства возможно в пяти направлениях:
• в крыловидно-челюстную область, оттуда в позадичелюстную область;
• в околоушно-жевательную область;
Адекватно вскрыть и дренировать флегмой ну окологлоточного пространства можно лишь при использовании наружного доступа (рис. 6-56).
Техника.Вскрытие окологлоточных абсцессов и флегмон производят послойным разрезом длиной 5—6 см, окаймляющим угол нижней челюсти, отступив на 1 — 1,5 см книзу и кзади от края челюсти. Рассекают подкожную мышцу и вторую фасцию шеи. Затем, тупо расслаивая ткани, обнажают нижний край челюсти и угол нижней челюсти. Вдоль внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы (т. pterygoideus medialis) проникают в окологлоточное пространство. После этого пересекают сухожилие крыловидной мышцы и, отводя её от внутренней поверхности ветви нижней челюсти, проникают в крыловидно-челюстное пространство.
Рис.6-55. Распространение гноя приоколоверхушечных воспалительных процессах (по Александрову). Верхняя
челюсть: 1 — в гайморову пазуху, 2— под надкостницу с нёбной стороны, 3 — под надкостницу с вестибулярной стороны, 4 — в подвисочную область, 5 — в щёчную область; нижняя челюсть: 6 — под надкостницу с вестибулярной стороны, 7 — под надкостницу с язычной стороны (над диафрагмой), 8 — в область дна полости рта (над диафрагмой),
9 — под надкостницу с язычной стороны (под диафрагмой),
10 — в подчелюстную область, (Из: Александров Н.М. Неотложная стоматологическая помощь, — М., 1976.)
Оперативная хирургия головы -Ф- 535
Рис. 6-56. Оперативный доступ длявскрытия флегмоны окологлоточного пространства (а) и пути распространения воспалительного процесса
(6). (Из: Воспалительные заболевания чепюстно-лицевой области и шеи / Под ред.А.Г. Шаргородского. — М., 1985.)
Прогноз при флегмоне окологлоточного пространства всегда серьёзен ввиду возможного распространения воспалительного процесса вдоль глотки и основного сосудисто-нервного пучка шеи в средостение, а через крыловидное венозное сплетение — на оболочки головного мозга и головной мозг (см. рис. 6-56, б).
Дата добавления: 2016-07-09 ; просмотров: 2357 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016
Абсцесс – острое ограниченное гнойно-воспалительно заболевание подкожно-жировой клетчатки.
Флегмона – острое разлитое гнойно-воспалительное заболевание подкожно-жировой, межмышечной и межфасциальной клетчатки. Флегмона области рта, так же, как и флегмоны лица, носят диффузный характер поражения и имеют тенденцию к быстрому распространению и развитию угрожающих жизни осложнений [1].
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| К12.2 | Флегмона, абсцесс полости рта | 29.391 | Вскрытие абсцесса глотки |
| L03.2 | Флегмона лица | 86.222 27.00 24.40 | Вскрытие и дренирование абсцесса мягких тканей Иссечение пораженного зубного участка челюсти |
| L02.0 | Абсцесс кожи, фурункул и карбункул лица | ||
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, терапевты, хирурги, стоматологи, челюстно-лицевые хирурги.
Категория пациентов: взрослые и дети.
Шкала уровня доказательности
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
Классификация абсцессов, флегмон лица и области рта (анатомо-топографическая). [2]
А. Абсцессы и флегмоны переднего (среднего) отдела лица.
Поверхностные области:
1. Область век (regio palpebralis)
2. Подглазничная область (regio infraorbitalis)
3. Область носа (regio nasi)
4. Область губ рта (regio labii oris)
5. Область подбородка (regio mentalis)
Глубокие области:
1. Область глазницы (regio orbitalis)
2. Полость носа (cavum nasi)
3. Полость рта (cavum oris)
4. Твердое небо (palatum durum)
5. Мягкое небо (palatum molle)
6. Надкостница челюстей (periostium maxillae et mandibulae)
Б. Абсцессы и флегмоны бокового отдела лица
Поверхностные области:
1. Скуловая область (regio zygomatica)
2. Щечная область (regio buccalis)
3. Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica):
а) жевательная область (regio masseterica)
б) околоушная область (regio parotidis)
в) позадичелюстная ямка (fossa retromandibularis)
Глубокие области:
1. Подвисочная ямка (fossa infratemporalis)
2. Крыловидно-челюстное пространство (spatium pteiygomandibulare)
3.Окологлоточное пространство (spatium parapharyngeum)
Классификация абсцессов, флегмон лица и области рта по типу течения воспалительной реакции:
1. Гипоэргический тип;
2. Нормэргический тип;
3. Гиперэргический тип
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии:
Таблица – 1. Жалобы и анамнез
| Жалобы и анамнез у пациентов с абсцессами и флегмонами полости рта: | Жалобы и анамнез у пациентов с абсцессами и флегмонами лица | ||
| Окологлоточное пространство | Жалобы: боль при глотании, затруднение дыхания, ухудшение общего самочувствия, ограничение открывания рта. | Подподбородочная область | Жалобы: самопроизвольные боли в пораженном участке, болезненные жевание и глотание. |
| Анамнез: Основным источником инфицирования является патологический процесс в зубах нижней челюсти; воспалительный процесс может распространяться из соседних клетчаточных пространств, как осложнение после проведения мандибулярной анестезии, и вследствие перенесенных инфекционных заболеваний. | Анамнез: Очаги одонтогенной инфекции в области нижних зубов. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из поднижнечелюстной и подъязычной областей, а так же лимфогенным путем. | ||
| Крыловидно-нижнечелюстное пространство | Жалобы: значительные самопроизвольные боли в пораженном участке, усиливающиеся при открывании рта. Припухлость под углом нижней челюсти. Значительное ограничение открывания рта. | Поднижнечелюстная область | Ноющая боль, ограничение открывания рта, боль при глотании. |
| Анамнез: Очаги одонтогенной инфекции, инфицированные раны. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из подъязычной, подподбородочной, околоушно-жевательной областей, из крыловидно-челюстного пространства, лимфогенным путем. | |||
| Анамнез: источником инфицирования является патологический процесс в зубах нижней челюсти; воспалительный процесс может распространяться из соседних клетчаточных пространств, как осложнение после проведения проводниковой анестезии, и вследствие перенесенных инфекционных заболеваний. | |||
| Языка | Жалобы: интенсивные боли в языке, отдающие в ухо, резко болезненное глотание, невнятная речь, затруднение дыхания. | Околоушно-жевательная область | Жалобы: значительные самопроизвольные боли в пораженном участке, усиливающиеся при открывании рта. Припухлость в соответствующей половине лица. |
| Анамнез: Инфицированные раны языка. Вторичное поражение в результате распространения инфекции с язычной миндалины (tonsilla lingualis). | |||
| Анамнез: очаги одонтогенной, осложнение гнойного лимфаденита. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из околоушной слюнной железы, щечной, височной областей, поджевательного пространства, подвисочной ямки | |||
| Челюстно-язычный желобок | Жалобы: самопроизвольные боли в горле или под языком, усиливающаяся при разговоре, жевании, глотании, открывании рта. | Подглазничная область | Жалобы: самопроизвольные боли отдающие в глаз, висок. Жалобы на припухлость в подглазничной, щечной областях. |
| Анамнез: Очаги одонтогенной инфекции, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи подглазничной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из щечной области и бокового отдела носа, тромбофлебит угловой вены лица. | |||
| Анамнез: очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров, инфекционно–воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение в результате распространения гнойно-воспалительного процесса из подъязычной области. | |||
| Дно полости рта | Жалобы: интенсивные боли, невозможность глотания, ограничение открывания рта, затруднение дыхания и речи. | Позадичелюстная область | Жалобы: самопроизвольные боли в пораженном участке, усиливающиеся при повороте головы, нарастание ограничения открывания рта. Припухлость позади ветви нижней челюсти, понижение слуха на пораженной стороне. |
| Анамнез: Причиной является одонтогенная инфекция из зубов нижней челюсти. Процесс может возникнуть при ранении подъязычного пространства или дна полости рта, а также в случае слюнокаменной болезни, остеомиелите нижней челюсти. | |||
| Анамнез: Одонтогенная инфекция, распространение воспалительного процесса из соседних областей , подвисочной ямки, лимфогенный путь проникновения инфекции (при конъюнктивитах, инфицированных ранах кожи в области наружного угла глаза), патологический процесс в нёбных миндалинах. | |||
| Подъязычная область | Жалобы: самопроизвольные боли в пораженном участке, боли при глотании, невозможность движения языком, ограничение открывания рта. | Периорбитальная область | Жалобы: пульсирующие боли в области глазницы с иррадиацией в висок, лоб, подглазничную область, резкие головные боли. |
| Анамнез: Очаги одонтогенной инфекции, при тромбофлебите угловой вены (v. angularis). Вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса из верхнечелюстной пазухи, решетчатой кости, подви-сочной, крылонебной ямок, подглазничной области, век. | |||
| Анамнез: Инфицированные раны языка. Вторичное поражение в результате распространения инфекции с язычной миндалины (tonsilla lingualis). | |||
| – | – | Подвисочная и крылонёбная ямки | Жалобы: самопроизвольные боли иррадиирующие в висок и глаз, усиливающиеся при глотании, головные боли, боли в области верхней челюсти. Ограничение открывания рта. |
| Анамнез: Очаги одонтогенной инфекции, инфицирование во время проведения проводниковой анестезии. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из соседних областей. | |||
| – | – | Щечная область | Жалобы: самопроизвольные резкие боли усиливающиеся при открывании рта и жевании. Отёк распространяющийся на нижнее и верхнее веко. |
| Анамнез: Очаги одонтогенной инфекции, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи и слизистой оболочки щеки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из соседних областей. | |||
| – | – | Височная область | Жалобы: самопроизвольные резкие боли усиливающиеся при открывании рта, боли при глотании, затруднение дыхания, ухудшение общего самочувствия. |
| Анамнез: очаги одонтогенной инфекции, гнойно-воспалительные заболевания кожи (фолликулит, фурункул, карбункул), инфицированные раны, гематомы височной области, флегмоны смежных областей: подвисочной, лобной, скуловой, околоушно-жевательной. | |||
| – | – | Скуловая область | Жалобы: самопроизвольные боли в скуловой области, иррадиирующие в подглазничную и височную области, усиливающиеся при открывании рта. |
| Анамнез: очаги одонтогенной инфекции, инфекционно-воспалительные поражения кожи, инфицированные раны скуловой области. Вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса из соседних областей: подглазничной, щечной, околоушно-жевательной, височной областей. | |||
| Абсцессы и флегмоны полости рта | Внешний осмотр | Осмотр полости рта | Пальпация | |
| Окологлоточное пространство | Определяется инфильтрат под углом нижней челюсти. У отдельных больных возникает припухлость в височной области. Открывание рта ограничено из за воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы III степени. | При осмотре слизистая оболочка крыловидно–нижнечелюстной складки, мягкого неба гиперемирована и отёчна, нёбный язычок резко смещён в здоровую сторону. Инфильтрат распространяется на боковую стенку глотки, отёк – на слизистую оболочку подьязычной складки, язык, заднюю стенку глотки. | Под углом нижней челюсти имеется глубокий болезненный инфильтрат | |
| Крыловидно-нижнечелюстное пространство | Определяется отёчность под углом нижней челюсти. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры жевательной мышцы III степени. | При осмотре полости рта отмечается гиперемию и отёчность слизистой оболочки в области крыловидно-нижнечелюстной складки, небно-язычной дужки, зева. Иногда инфильтрация распространяется на слизистую оболочку боковой стенки глотки и дистальный отдел подъязычной области. | Отмечается болезненный инфильтрат под углом нижней челюсти, кожа над ним в складку не собирается. Лимфатические узлы спаяны друг с другом, иногда появляется припухлость в нижнем отделе височной области | |
| Языка | Ограничено открывание рта, отмечается воспалительная контрактура жевательных мышц. Увеличенный язык не помещается в полости рта, больной держит рот полуоткрытым. | Язык значительно увеличен в размере, выдается вперед, обложен белесоватым налетом, из полости рта исходит гнилостный запах. | Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненные, спаянные друг с другом. В глубине подбородочной области пальпируется разлитой болезненный инфильтрат. | |
| Подъязычная область | Припухлость в подподбородочном и передних отделах поднижнечелюстного треугольника в следствии коллатерального отёка. Кожа над припухлостью не изменена. Рот полуоткрыт. Открывание рта ограничено. При распространённой флегмоне более выражена контрактура внутренних крыловидных мышц. | Увеличивающаяся припухлость в подъязычной области, язык отодвинут в противоположную сторону. При поражении обеих подъязычных областей, подъязычные складки инфильтрированы, сглажены. Слизистая оболочка на поверхности подъзычных складок покрыта фибинозным налётом. Язык значительно увеличен в размере. | Инфильтратаплотный, болезненный. Кожа над припухлостью не спаяна собирается в складку. | |
| Челюстно-язычный желобок | Открывание рта умеренно ограничено (из-за боли). Припухлость в заднем отделе поднижнечелюстной области. | Челюстно-язычный желобок сглажен за счет инфильтрата, язык смещен в здоровую сторону. Слизистая оболочка полости рта над инфильтратом гиперемирована, пальпация его болезненная. | Инфильтрат плотный, болезненный. | |
| Дно полости рта | Лицо одутловатое. Рот полуоткрыт, вынужденное положение больного с фиксированной головой. Открывание рта затрудненное, ограниченное. Возможно нарушение дыхания. | Подъязычные складки инфильтрированы, язык увеличен в размерах вследствие инфильтрации, часто сухой и покрыт грязно-коричневым налетом, видны отпечатки зубов. | Плотный, болезненный разлитой инфильтрат расположенный на уровне зубов до поднижнечелюстных и подподбородочной областей. | |
| Абсцессы и флегмоны лица | ||||
| Подподбородочная область | Определяется разлитой инфильтрат в подподбородочном треугольнике, выраженный отек обеих поднижнечелюстных областей. Открывание рта свободное и только при распространении гнойного процесса на окружающие ткани появляется ограничение опускания нижней челюсти, становится болезненным жевание и глотание, кожа над инфильтратом гиперемирована. | При осмотре слизистая оболочка полости рта и непосредственно подъязычная складка не изменены. | Возникает размягчение инфильтрата, кожа над ним спаивается, в складку не собирается, определяется флюктуация. | |
| Поднижнечелюстная область | Припухлость в поднижнечелюстной и прилегающие подподбородочную и позадичелюстную области. Открывание рта чаще не ограничено, свободное. В случаях распространения инфильтрата в подъязычную область и крыловидно нижнечелюстное пространство наблюдается значительное ограничение опускания нижней челюсти и болезненность при глотании. | На стороне поражения небольшая отечность и гиперемия слизистой оболочки, подъязычной складки. | В центре определяется плотный болезненный ифильтрат. | |
| Околоушно-жевательная область | Определяется разлитой инфильтрат от нижнего отдела височной области до поднижнечелюстного треугольника и от ушной раковины до носогубной борозды. Контуры угла и заднего края ветви нижней челюсти сглаживаются. Открывание рта резко ограничено из за воспалительной контрактуры жевательной мышцы III степени. Кожа над инфильтратом лоснится, багрового цвета. | При осмотре слизистая оболочка щеки значительно отёчна, инфильтрация переднего края жевательной мышцы. | Инфильтрат плотный, резко болезненный кожа над ним спаяна, в складку не собирается. | |
| Подглазничная область | Припухлость в подглазничной, щечной областях, распространяющееся на скуловую область, верхнюю губу, нижнее, а иногда и верхнее веко. Ткани по передней поверхности тела верхней челюсти инфильтрированы. Кожа над инфильтратом ярко – красная. | При осмотре верхний свод преддверия рта сглажен, оболочка над ним гиперемирована, отёчна. | Болезненная пальпация, кожа над инфильтратом спаяна в складку собирается с трудом. | |
| Позадичелюстная область | Припухлость позади ветви нижней челюсти, которая сглаживает её контуры. Кожа над ней ярко красного цвета. Мочка уха приподнята. Ограничение открывания рта нарастает. | При осмотре слизистая оболочка крыловидно-нижнечелюстной складки, мягкого неба, небно-язычной дужки, зева гиперемирована и отёчна. | Инфильтрата плотный, болезненный. Кожа над припухлостью спаяна в складку не собирается. | |
| Периорбитальная область | Ограничение подвижности глазного яблока, чаще в одну сторону. Инфильтрация века, отёк конъюнктивы, появляется диплопия с последующим прогрессирующим снижением зрения. Кожа глазницы синюшного цвета. | Отек и гиперемия слизистой оболочки верхнего свода преддверия рта, при пальпации в глубине тканей определяется болезненный инфильтрат, распространяющийся до переднего края венечного отростка. | Отмечается инфильтрация и болезненность в нижнем отделе височной области, иногда болезненность при надавливании на глазное яблоко на стороне локализации воспалительного процесса. Кожа в складку собирается с трудом. | |
| Подвисочная и крылонёбная ямки | Припухлость воспалительного характера в нижнем отделе височной и верхнем отделе околоушно-жевательной области в виде «песочных часов», а так ж коллатеральный отёк в подглазничной, щёчной областях. Выражена воспалительная контрактура жевательных мышц. Кожа в цвете не измененная. | Отек и гиперемия слизистой оболочки верхнего свода преддверия рта, при пальпации в глубине тканей определяется болезненный инфильтрат, распространяющийся до переднего края венечного отростка. | Отмечается инфильтрация и болезненность в нижнем отделе височной области, иногда болезненность при надавливании на глазное яблоко на стороне локализации воспалительного процесса. Кожа в складку собирается с трудом. | |
| Щечная область | Значительной протяженности инфильтрат в щечной области, выраженный отек окружающих тканей, распространяющийся на нижнее и верхнее веки, сужение глазной щели или её полное закрытие. Кожа в щечной области красного цвета. | Наблюдается отёк и гиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего свода преддверия рта. | Болезненная пальпация, кожа в щёчной области инфильтрирована в складку не собирается. | |
| Височная область | Припухлость над скуловой дугой, захватывающая височную ямку; коллатеральный отёк распространяется на теменную и лобную области. Нередко наблюдается отёчность скуловой области, верхнего и нижнего века. | Наблюдается отёк и гиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего свода преддверия рта. | Плотный и болезненный инфильтрат. Кожа над ним спаяна в складку не собирается. Определяется флюктуация. | |
| Скуловая область | Отечность выражена значительно, распространяется на подглазничную, височную, щёчную и околоушно-жевательную области. Кожа над инфильтратом красного цвета. | В преддверии рта, по верхнему своду не уровне больших коренных зубов отечная и гиперемированная слизистая оболочка. | Плотный и болезненный инфильтрат в проекции скуловой кости. Кожа над ним спаяна в складку не собирается. | |
| Таблица – 3. Характерные местные проявления абсцессов, флегмон головы отдельных локализаций | |||||||||||
| Локализация воспалительного процесса | Нарушение функции | Внешние проявления воспалительного процесса | |||||||||
| Дыхания | Глотания | Открывания рта | Закрывания рта | Зрения | Речи | Асимметрия лица (припухлость в обл. воспаления | Припухлость в поднижнечелюстной обл. с обеих сторон | Асимметрия зева | Увеличение языка в объеме | Смешение языка вверх | |
| Глубокая: | |||||||||||
| дно полости рта | + | + | – | + | – | + | – | + | – | – | + |
| окологлоточное пространство | – | + | – | – | – | + | – | – | + | – | – |
| язык (основание) | + | + | – | + | – | + | – | – | + | – | |
| крыловидно-челюстное пространство | – | + | + | – | – | – | – | – | + | – | – |
| поднижнечелюстное пространство | – | + | – | – | – | – | + | – | – | – | – |
| поджевательное пространство | – | – | + | – | – | – | + | – | – | – | – |
| подвисочная ямка | – | – | + | – | – | – | – | – | – | – | |
| височная область (глубокая локализация) | – | – | + | – | – | – | + | – | – | – | – |
| Глазница | – | – | – | – | + | – | + | – | – | – | – |
| Поверхностная: | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – |
| лобно-теменно-затылочная область | – | – | – | – | – | – | + | – | – | – | – |
| височная область (поверхностная локализация) | – | – | – | – | – | – | + | – | – | – | – |
| Веки | – | – | – | – | + | – | + | – | – | – | – |
| область наружного носа | + | – | – | – | – | – | + | – | – | – | – |
| область рта, подбородка | – | – | – | – | – | + | + | – | – | – | – |
| подподбородочная область | – | – | + | – | – | – | + | – | – | – | – |
| подглазничная область | – | – | – | – | – | – | + | – | – | – | – |
| скуловая область | – | – | – | – | – | – | + | – | – | – | – |
| щечная область | – | – | – | – | – | – | + | – | – | – | – |
| околоушно-жевательная область | – | – | – | – | – | – | + | – | – | – | – |
| позадичелюстная область | – | – | – | – | – | – | + | – | – | – | – |
| подъязычная область | – | – | + | – | – | – | – | – | – | – | + |
Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования:
· рентгенография челюстей – определение очага одонтогенной инфекции.
Диагностический алгоритм
Схема-1. Алгоритм диагностики флегмоны и абсцессов области рта
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень
Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови – лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
· исследование экссудата на чувствительность к антибиотикам — определение качественного и количественного состава микрофлоры, выявление чувствительности к антибиотикам
Инструментальные исследования:
· рентгенография челюстей – выявления гнойно-некротического поражения костной ткани;
· УЗИ челюстно-лицевой области (очага воспаления) – наличие полости с жидкостным компонентом неоднородной эхогенности (в зависимости от локализации и глубины расположения абсцесса).
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК (Er, Hb, Lе, Tr, Ht, СОЭ);
· исследование экссудата на чувствительность к антибиотикам;
· рентгенография челюстей.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
ортопантомограмма – для выявления очага одонтогенной инфекции.
источник
Нар-медиальн крыл м. околоушн сл жел, внутр- боковая стенка глотки и м. поднимающие и натяг мягкое нёбо, перед-крылочел шов, задняя- боковые фасциальные отроги идущие от предпозв фасции к стенке глотки подъяз-язычн м., верх-основание черепа.
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги тонзиллогенной инфекции, инфицированные раны стенки глотки. Вторичное поражение при распространении инфекции из крыловидно-челюстного пространства, поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей.
Жалобы на боль при глотании, резко затрудняющую или исклю-чающую прием пиши, жидкости.
Объективное обследование. Умеренно выраженная припухлость тканей заднего отдела поднижнечелюстной области. Кожные покровы обычной окраски. При глубокой пальпации под углом нижней че-люсти определяют инфильтрат; давление не него вызывает боль. Можно наблюдать умеренное ограничение открывания рта за счет воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы. Боковая стенка глотки смещена к средней линии («выпячивается»); покрывающая ее слизистая оболочка гиперемирована.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Во влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее по периваскулярной клетчатке в переднее средостение; вдоль боковой и задней стенок глотки в заднее средостение.
Абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства часто бывают тонзиллогенными, или их возникновение связано с ранением стенки глотки и внедрением в нее инородного тела. В связи с ограниченностью воспалительного процесса и локализацией его в под-слизистом слое операцию по их дренированию чаще выполняют доступом со стороны глотки и привлекают оториноларинголога. При одонтогенных воспалительных процессах обычно имеет место вторичное поражение окологлоточного пространства в результате распространения инфекции из соседних анатомических областей, т.е. инфекционно-воспалительный процесс носит разлитой (флегмо-нозный) характер. Наружный поднижнечелюстной оперативный доступ позволяет в таких случаях осуществить адекватное дренирование не только окологлоточного пространства, но и пораженных смежных областей.
Методики вскрытия флегмоны окологлоточного пространства
1. Обезболивание — наркоз (ингаляционный, внутривенный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводнико вой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишневскому.
2 Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки на 1 см кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 4-5 см парал лельно краю нижней челюсти и на 2-3 см ниже его.
3 Над браншами кровоостанавливающего зажима пересекают скальпелем подкожную мышцу шеи (т. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis).
4 Отслаивают с помощью кровоостанавливающего зажима и там пона подкожную мышцу шеи с покрывающей ее фасцией вверх и вперед вместе с краевой ветвью лицевого нерва (ramus marginalis mandibulae nervi facialis) до появления в ране поднижнечелюстной слюнной железы (gl. submandibularis).
6. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку между поверхностным листком собственной фасции шеи и наружной поверхностью поднижнечелюстной слюнной железы ы submandibularis), достигают ее верхнего полюса.
7. Поднижнечелюстную слюнную железу оттягивают крючком книзу, после чего можно увидеть внутрикапсулярную часть лицевой артерии и вены (a. et v.faciales), после чего их можно пересечь и перевязать с целью лучшего доступа к окологлоточному пространству и профилактики аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде.
8. Кровоостанавливающим зажимом расслаивают клетчатку между нижним краем челюсти и верхним полюсом поднижнечелюстной слюнной железы и, продвигаясь вдоль внутренней поверхности т. pterygoideus medialis, проникают в окологлоточное пространство (spatinum peripharyngeum), вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.
9. Гемостаз. В рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.
62.Абсцесс, флегмона подподбородочной области (regio submentalis)передневер-нижн край подбородочн отдела нч, зад- чел-язычн м., нар-передн брюшки 2брюшн мышцы, низ-подъязычн кость.
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области нижних резцов, клыков. Вторичное поражение возникает в результате распространения инфекции по протяжению из поднижнечелюстной и подъязычной областей, а также лимфогенным путем.
Жалобы на боль в подподбородочной области, усиливающуюся при жевании и глотании.
Объективное обследование. Припухлость тканей подподбородочной области. При пальпации определяют инфильтрат; давление на него вызывает боль. При распространении инфекционно-воспалительного процесса на подкожную клетчатку кожа над инфильтратом становится гиперемированной, напряженной, можно определить флюктуацию.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Поднижнечелюстная область, область сонного треугольника шеи (по протяжению и лимфогенным путем).
Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подподбородочной области
1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия, наркоз (внутривенный, ингаляционный).
2. При абсцессе подподбородочной области разрез кожи и под кожной клетчатки длиной 3-4 см проводят вертикальпо средней линии, отступя на 1-1.5 см от нижнего края челюсти. При флегмо не разрез проводят в подподбородочной области параллельно краю нижней челюсти на середине расстояния между челюстью и подъя
3. Отслаивают края раны от подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis).
4. При абсцессе рассекают по средней линии поверхностный ли сток собственной фасции шеи на всем протяжении кожной paны, а при флегмоне- дополнительно производят крестообразное рассе чение подкожной мышцы шеи с целью лучшего дренирования гной. но-воспалительного очага.
5. Расслаивая клетчатку подподбородочного пространства кровоостанавливающим зажимом по направлению к центру ин фильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуи руют гной.
6. Гемостаз. В рану вводят дренаж, накладывают асептическую повязку.
58.Абсцесс, флегмона поднижнечелюстной области (regio submandibularis)верхвнутр-челподъязычн м., нар-внутр поверх тела нч, передннижн- передн брюшко 2брюшн мышцы, задннижн-заднее брюшко 2брюшной м.
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области нижних премоляров и моляром, инфицированные раны поднижнечелюстной области. Вторичное поражение происходит в результате распространения инфекции по протяжению из подъязычной, подподбородочной, око-лоушно-жеиательной областей, из крыловидно-челюстного пространства, а также лимфогенным путем, так как в поднижнечелюстной области расположены лимфатические узлы, служащие коллекторами для лимфы, опекающей от тканей всей челюстно-лицевой зоны.
Жалобы на боль в поднижнечелюстной области, усиливающую-
Объективное обследование. Асимметрия лица за счет припухлости, инфильтрации тканей поднижнечелюстной области, выражен-ность которых зависит от локализации инфекционно-воспалительного процесса. При локализации гнойно-воспалительного очага в подкожной клетчатке инфильтрат имеет значительные размеры, кожа над ним гиперемированная, можно определить флюктуацию. При локализации гнойно-воспалительного очага под поверхностной фасцией шеи припухлость и гиперемия кожных покровов выражены в меньшей мере, а при глубокой локализации (под собственной фасцией шеи, в клетчатке, расположенной между поднижнечелюстной слюнной железой, челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами) — практически могут отсутствовать. В подобных случаях необходимо проводить бимануальную пальпацию, позволяющую Уточнить локализацию воспалительного инфильтрата.
Пути дальнейшего распространения инфекции
В подъязычную, подподбородочную области, окологлоточное пространство (откуда возможно распространение в заднее средостение!), позадичелюстную ямку, фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (откуда возможно распространение в переднее средостение!), а также на все перечисленные клетчаточные пространства надподъязычного отдела шеи и глубокой зоны бокового отдела лица противоположной стороны.
Методика вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области
1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишневскому.
2. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки в поднижнече-люстной области длиной, соответствующей протяженности инфильтрата, по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, расположенной на 3 см ниже вершины угла нижней челюсти. Если гнойно-воспалительный очаг локализуется в подкожной клетчатке его вскрывают, в рану вводят дренаж.
3. Если имеется более глубокая локализация воспалительного процесса, надсекают, а затем пересекают над разведенными бран-шами зажима «москит» подкожную мышцу шеи (т. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи 4. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом межфасциальную клетчатку, продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной, рану дренируют. 5. При локализации воспалительного процесса под капсулой под-нижнечелюстной слюнной железы (gl. submandibularis) отслаивают верхний край пересеченной подкожной мышцы шеи от поверхностного листка собственной фасции шеи 6. Надсекают, а затем пересекают над разведенными брашнами кровоостанавливающего зажима поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina supeificialis fasciae colli propriae) и проникают в замкнутое межфасциальное пространство (saccus hyomandibularis), где находится поднижнечелюстная слюнная железа. 7. Расслаивая клетчатку между слюнной железой и листками собственной фасции шеи, образующими капсулу железы, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной. 8. При гнилостно-некротической флегмоне с целью предупреждения аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде может быть осуществлена перевязка и пересечение лицевой артерии (a.facialis) и лицевой вены (v.facialis) в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти. 9. Гемостаз, В рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку. Дата добавления: 2015-09-20 ; просмотров: 892 | Нарушение авторских прав источник Границами окологлоточного пространства служат: снаружи — медиальная крыловидная мышца, глоточный отросток околоушной слюнной железы; внутри — боковая стенка глотки и мышцы, поднимающие и натягивающие мягкое нёбо; спереди — крылочелюстной шов; сзади — боковые фасциальные отроги, идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки (рис. 10.4.5). Мышцы, которые отходят от шиловидного отростка (риоланов пучок) к языку, глотке, подъязыч- ной кости, и окружающие их фасциальные футляры образуют диафрагму Жонеско, разделяя окологлоточное пространство на передний и задний отделы. Передний отдел этого пространст- ва выполнен рыхлой и жировой клетчаткой, а к верхней его части прилегает крыловидное ве- нозное сплетение. Данный отдел сообщается с крылонёбной ямкой, крыловидно- нижнечелюст- ным пространством, задними отделами поднижнечелюстной и подъязычной областей, а также корнем языка. В заднем отделе расположены внутренняя сонная артерия, внутрення яремная ве- на, черепно-мозговые нервы, верхний шейный симпатический узел и лимфатические узлы. Этот отдел сообщается с задним средостением. Указанная диафрагма Жонеско препятствует про- никновению гноя из переднего отдела окологлоточного пространства в задний. Источником поражения чаще служат инфицированные нёбные миндалины, а также травматические повреждения глотки. Гнойно-воспалительный процесс может возникнуть в ре- зультате распространения инфекции из рядом расположенных клетчаточных пространств. Клиника. Больные жалуются на боль при глотании, а иногда и затрудненное дыхание. Может наблюдаться небольшая асимметрия лица, возникающая за счет припухлости мягких тканей поднижнечелюстной области. Цвет кожи обычно не изменен, она легко берется в склад- ку. Открывание рта затруднено. При осмотре полости рта обнаруживается гиперемия и отек нёбных дужек и язычка, выбухание боковой стенки глотки к средней линии. Общее состояние больных средней тяжести или тяжелое. Выражены симптомы интоксикации организма. Тяжесть состояния усугубляется вовлечением в воспалительный процесс надгортанника, что сопровож- дается затрудненным дыханием. Гнойно-воспалительные процессы окологлоточного простран- ства могут осложняться задним медиастинитом. Лечение. Абсцесс окологлоточного пространства в начальной стадии можно вскрывать внутриротовым вертикальным разрезом длиной до 1,5-2 см. Разрез выполняют в месте наи- большего выпячивания. Во избежание повреждения сосудов мягкие ткани рассекают на глубину 2-3 мм, а затем тупо расслаивают их, придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы. Флегмону окологлоточного пространства вскрывают также и через кож- ные покровы. Разрез делают со стороны заднего отдела поднижнечелюстного треугольника. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу, поверхностный листок собственной фасции шеи. Придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы, тупо проникают к центру гнойного очага. Дренируют рану сдвоенным перфорирован- ным трубчатым дренажем с последующим активным орошением ее антисептическими раство- 34/Симптоматика неодонтогенных абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области практически не отличается от клинических проявлений этих процессов одонтогенного проис- хождения, что затрудняет дифференциальную диагностику. Большую роль в установлении правильного диагноза играет тщательно собранный анамнез. В первую очередь необходимо выяснить, не предшествовало ли воспалительному процессу заболевание зубов и тщатель- но осмотреть полость рта для выявления состояния зубов и наличия различных одонтоген- ных очагов инфекции (патологические зубо-десневые карманы, свищи на альвеолярном от- ростке, перикоронит, болезненное утолщение альвеолярного отростка, инфильтрат по пере- ходной складке, пародонтит и др.). Особое внимание необходимо уделить рентгенологиче- скому исследованию челюстей, проводимому для определения патологических изменений в кости, связанных с заболеванием зубов. Следует проводить дифференциальную диагности- ку абсцессов и флегмон одонтогенного происхождения с фурункулами и карбункулами лица, рожистым воспалением, острыми воспалительными заболеваниями слюнных желез, нагно- ившимися кистами мягких тканей. (дальше диф.диагностика указанных заболеваний,основное- нет одонтогенного очага) При фурункуле развивается острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фол- ликула и окружающей соединительной ткани. Карбункул является разлитым гнойно- некротическим воспалением кожи и подкожной жировой клетчатки, исходящим из нескольких волосяных фолликулов и сальных желез. Следовательно, основным отличием фурункулов и карбункулов от одонтогенных флегмон является отсутствие одонтогенных очагов и наличие гнойно-некротических стержней (рис.10.2.1). При рожистом воспалении лица воспалительный процесс захватывает только слои кожи, а связи с одонтогенным источником нет. На коже лица появляется участок выраженной гиперемии с четкими границами, который возвышается над уровнем здоровой кожи. Своими очертаниями рожистое воспаление напоминает рисунки «языков пламени», могут поражаться симметричные участки кожи лица (рис.10.4.2). Симптомами, которые отличают одонтогенную флегмону от калькулезных и некальку- лезных сиалоаденитов, являются: выделение при сиалоадените из протоков желез гноя, при наличии слюнного камня в протоке больших слюнных желез его можно определить пальпатор- но, рентгенография мягких тканей дна полости рта вприкус позволяет выявить слюнные камни в Отличие нагноившихся кист мягких тканей от одонтогенных флегмон заключается в том, что при нагноившихся кистах из анамнеза можно установить, что воспалительному про- цессу предшествовало появление образования мягкоэластической консистенции. При пункции кисты можно получить жидкое содержимое. В полости рта одонтогенный источник воспаления В литературе имеются сведения о том, что наряду с давно признанными аэробными и факультативными возбудителями абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области, такими как стафилококк, стрептококк, грамотрицательные бактерии и другие микроорганизмы, все чаще в роли этиологического фактора возникновения этих заболеваний выступают анаэробные некло- стридиальные микробы — бактероиды, вейлонеллы, пептококки и др. 35/ На шее флегмоны чаще всего имеют вторичный характер, т.е.возникают в результате пе- рехода воспалительного процесса с мягких тканей дна полости рта. Первичный характер абс- цессы и флегмоны шеи имеют при неодонтогенных очагах инфицирования (нагноившиеся ра- ны, царапины, проколы, фурункулы, кисты, дерматиты, ангины и т.д.). Подкожная мышца шеи, m.platysma (рис.1.2.2), лежит под кожей на фасции в виде тонкой и широкой пластинки на переднебоковой поверхности шеи. Начинается на уровне II ребра от грудной и дельтовидной фасций и прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти, к fascia parotidea и fascia masseterica и часто продолжается в мышцы рта. Иннервируется Грудино-ключично-сосцевидная мышца, m.stemocleidomastoideus, расположена под подкожной мышцей и отделяется от нее фасцией. Начинается она от рукоятки грудины и от грудинного конца ключицы и прикрепляется к сосцевидному отростку височной кости и к linea nuchae superior затылочной кости. Иннервируется добавочным нервом. К мышцам, лежащим выше подъязычной кости относятся: — челюстно-подъязычная мышца (рассмотрена ранее); — двубрюшная мышца (рассмотрена ранее); — подбородочно-подъязычная мышца (рассмотрена ранее); — шилоподъязычная мышца, m.stylohyoideus, начинается от шиловидного отростка височной кости и прикрепляется к телу подъязычной кости. К мышцам, лежащим ниже подъязычной кости относятся: — грудиноподъязычная мышца, m.sternohyoideus (начинается от рукоятки грудины, грудиноключичного сочленения и грудинного конца ключицы и прикрепляется к нижнему краю подъязычной кости); — грудинощитовидная мышца, m.stemothyroideus (тянется от задней поверхности рукоятки грудины и хряща I ребра до боковой поверхности щитовидного хряща); — щитоподъязычная мышца, m.thyrohyoideus (от щитовидного хряща идет к большому — лопаточно-подъязычная мышца, m.omohyoideus, представлена двумя брюшками, соединенными сухожилием ( нижнее начинается от incisura scapule и через сухожилие переходит в верхнее брюшко, которое прикрепляется к телу подъязычной кости ). К глубоким мышцам шеи относятся: лестничные мышцы (m.scalenus anterior, medius et posterior), а также длинная мышца шеи (m.longus colli), длинная мышца головы (m.lonaus capitis) и прямые мышцы головы (mm.recti capitis anterior et lateralis). Надчерепной апоневроз, покрывающий свод черепа, в боковых частях значительно истончается, под которым находится височная фасция, fascia temporalis, которая покрывает одноименную мышцу. Начинается она от linea temporalis, направляется к скуловой дуге и возле последней делится на две пластинки (поверхностная прикрепляется к наружной поверхности дуги, а глубокая — к внутренней стороне дуги). Между пластинками пространство заполнено жировой тканью. Височная фасция обхватывает височную мышцу (рис. 1.2.1). Жевательная Фасция, fascia masseterica, покрывает m.masseter и прикрепляется вверху к скуловой дуге, внизу — к краю нижней челюсти, а сзади и спереди — к ветви нижней челюсти. Вокруг околоушной железы расположена Фасция ОКОЛОУШНОЙ железы, fascia parotidea, которая образует для этой слюнной железы капсулу. Эта фасция дает много отростков внутрь железы, которые в виде перегородок делят ее на отдельные дольки. Fascia buccopharyngea (щечноглоточная фасция) покрывает щечную мышцу кпереди переходя в рыхлую клетчатку, а кзади распространяется на глотку. Снаружи к фасции прилегает жировой комок щеки. Височная, щечноглоточная и околоушная Фасции прочно соединяются между собой. На шее различают 5 фасциальных листков по В.Н. Шевкуненко (рис. 1.2.3): — поверхностная Фасция шеи, fascia colli superficialis, окружает подкожную мышцу шеи; — поверхностный листок собственной Фасции шеи, lamina superficialis fasciae colli propriae, как воротник обхватывает всю шею и покрывает снаружи все мышцы, расположенные выше и ниже подъязычной кости, обхватывает m.stemocleidomastoideus и трапециевидную мышцу, создает капсулу поднижне- челюстным слюнным железам. Вверху эта фасция переходит в fascia parotidea et masseterica. Спереди, по средней линии эта фасция срастается с глубоким листком собственной фасции шеи и образуется так называемая белая линия. — глубокий листок собственной фасции шеи, lamina profunda fasciae colli propriae, находится ниже подъязычной кости и обхватывает с обеих сторон группу мышц, расположенных ниже подъязычной кости. По средней линии глубокий и поверхностный листки срастаются между собой, но внизу они расходятся, т.к. поверхностный листок уходит на переднюю поверхность грудины и ключицы, а глубокий — на их заднюю поверхность. Между этими листками находится щелевидное пространство, spacium interaponeuroticum suprasternale, где расположены рыхлая клетчатка, поверхностные вены шеи, яремная венозная дуга; — внутренняя фасция шеи, fascia endocervicalis, обхватывает двойным листком (висцеральным и париетальным) гортань, трахею, глотку, щитовидную железу, пищевод, крупные сосуды. Пространство между этими листками называется spacium previscerale, которое продолжается в переднее средостение. В Парижской анатомической номенклатуре эта фасция не выделяется; — предпозвоночная фасция , fascia prevertebralis, покрывает спереди глубокие мышцы шеи (лестничные и др.), идет от основания черепа по этим мышцам вниз в заднее Между 4 и 5 фасциями, позади глотки и пищевода, находится узкая щель, spatium retropharingeale, которая заполнена рыхлой клетчаткой и продолжается в заднее средостение. Согласно Парижской анатомической номенклатуры, все фасции шеи объединяются под названием fascia cervicalis, которая делится на 3 пластинки (рис. 1.2.3): — поверхностная пластинка, lamina superficialis, соответствует fascia colli superficialis (no — претрахеальная пластинка, lamina pretrachealis, соответствует поверхностному и глубокому листку собственной фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко); — предпозвоночная пластинка, lamina prevertebralis, соответствует fascia prevertebralis На шее абсцессы и флегмоны могут быть: поверхностными и глубокими: передней, боковой и задней поверхностей (отделов); односторонними и двухсторонними: верхнего и Очаги инфицирования могут располагаться в области зубов нижней челюсти, а также на слизистой оболочке дна полости рта. Инфекция может распространяться по протяжению из ря- дом расположенных клетчаточных пространств. Причиной могут быть также воспалительные процессы в лимфатических узлах, развивающиеся при ангинах и тонзиллитах. Клиника. Клиническое течение флегмон мягких тканей дна полости рта средней тяжести или тяжелое. Больной предъявляет жалобы на боль при глотании, разговоре, движении язы- ком. Из-за механического сдавления гортани отеком окружающих мягких тканей или при отеке надгортанника может возникать затрудненное дыхание. Заболевание протекает с выраженны- ми явлениями интоксикации и сопровождается высокой температурой тела. Положение больно- го может быть вынужденное — он сидит, наклонив голову вперед. Вид страдальческий. Речь невнятная, голос хриплый. За счет припухлости мягких тканей подподбородочной и поднижне- челюстной областей возникает удлинение лица. При вовлечении в воспалительный процесс подкожной клетчатки кожа становится гиперемированной, отечной, напряженной, лоснится, в складку не собирается. Пальпаторно определяется плотный, резко болезненный инфильтрат. Может наблюдаться флюктуация. Рот больного полуоткрыт, из него исходит неприятный запах. Язык сухой, покрыт налетом грязно-серого цвета, движения его ограничены. Язык нередко вы- ступает из полости рта. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, отечна. Отмечается резкий отек тканей подъязычной области (рис.10.4.9 и 10.4.10). Расположение абсцессов шеи зависит от причины их возникновения. Чаще они локализуются на передней и боковой поверхностях шеи. Клинически абсцессы характеризуются наличием ог- раниченного, болезненного, малоподвижного воспалительного инфильтрата мягких тканей, ло- кализованного в поверхностных или глубоких её отделах. В зависимости от глубины располо- жения абсцесса, кожа в цвете над ним может быть изменена (гиперемирована), не быть под- вижной или собираться в складку. Абсцессы на шее чаще всего возникают при нагноении (абс- цедировании) лимфатических узлов и осложняются периаденитом и по сути являются аденоф- Флегмоны шеи имеют разлитой характер и чаще развиваются при переходе воспали- тельного процесса с рядом расположенных анатомических областей. Пальпаторно опре- деляется разлитой, плотный, болезненный, неподвижный инфильтрат, локализованный в поверхностных или глубоких отделах шеи. При отеке надгортанника возникает затруднённое дыхание, а голосовых связок — изменение голоса (появляется осиплость). При локализации гнойника в области пищевода невозможен прием пищи, даже жидкой. Распространение флегмоны в нижние отделы шеи способствует развитию медиастенита, что делает прогноз В IV в. до н.э. Аристотелем был введен термин «сепсис Существуют определенные различия в трактовке понятия «сепсис». С точки зрения ди- агностики и лечения сепсис следует рассматривать как патологическое состояние, обу- словленное непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления, характеризующееся несоответствием тяжелых общих рас- стройств местным изменениям и часто образованием очагов гнойного воспаления в раз- Сепсис является полиэтиологическим заболеванием. Его возбудителем может быть лю- бой микроорганизм, но наиболее часто — стафилококк, кишечная и синегнойная палочка, протей, анаэробы, реже — стрептококк, пневмококк и другие микробы. По мнению В.И. Стручкова и соавторов (1984), патогенез сепсиса определяется тремя факторами: микробиологическим — видом, вирулентностью, состоянием кровообращения в очаге; количеством и длительностью воздействия попавших в организм бактерий; местом вне- дрения инфекции, характером и объемом разрушения тканей, состоянием иммуно- биологических сил организма. В зависимости от различных сочетаний перечисленных факторов сепсис может быть острейшим (молниеносным), обусловленным распространением высокопатогенных микроор- ганизмов и характеризующимся крайне тяжелым и быстрым течением в сроки до нескольких часов; острым — с развитием выраженной клинической картины болезни в течение нескольких дней и отсутствием ремиссий, подострым — проявляющимся преимущественно возникновени- ем метастатических абсцессов и менее выраженными общими нарушениями; хроническим — медленно текущим процессом с длительными, до нескольких месяцев и даже лет, периодами ремиссий между образованием очагов воспаления в различных органах и тканях. Летальность при сепсисе колеблется от 35% до 69% случаев, в зависимости от его форм Септический процесс, развивающийся в челюстно-лицевой области, подразделяют на: • одонтогенный — первичный очаг гнойного воспаления находится в периодонте; • стоматогенный — очаг гнойного воспаления расположен в тканях слизистой, окружающих • раневой — причиной развития являются инфицированные раны; тонзиллогенный – гнойник расположен в области миндалин или окологлоточном клетчаточном пространстве; • риногенный — источник расположен в носовой полости; • отогенный — очаг гнойного воспаления находится в среднем ухе. Для генерализации инфекции, по мнению М.И. Кузина и соавторов (1981), необходимо наличие в очаге воспаления определенного количества микробных тел, так называемого критического уровня бактериальной обсемененности (105 микробов на 1 г ткани). Классифицируют сепсис по фазам: начальная фаза сепсиса (токсемия), септицемия (бактериемия без гнойных метастазов) и септикопиемия (постоянная бактериемия с гнойными метастазами). Гнойно-резорбтивная лихорадка (предсепсис)- это общий синдром, который тесно связан с местным нагноительным процессом и обусловлен всасыванием токсических продуктов из очага гнойноговоспаления. Она характерна для всех гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и может наблюдаться в течение 7 суток после вскрытия гнойного очага. Посевы крови убольных с гнойно-резорбтивной лихорадкой обычно стерильны В развитии гнойно-резорбтивной лихорадки основ- ную роль играет всасывание продуктов белкового распада и бактерий. Резорбция происходит лимфогенным и гематогенным путем. Длительное течение этой лихорадки может привести к ослаблению общей и специфической иммунологической реактивности организма. Большие трудности при проведении дифференциальной диагностики между сепсисом и гнойно-резорбтивной лихорадкой в ранние сроки их развития отмечают многие авторы. В слу- чае, если после устранения гнойного очага и проведения адекватной противовоспалительной медикаментозной терапии общие проявления не устраняются и наблюдается кратковременная бактериемия, то следует думать, что у больного возникла начальная фаза сепсиса. Несмотря на активное воздействие на гнойный очаг, общее состояние больного ухудшается, температура тела повышается до 39-40°С (с большими колебаниями в течение суток), появляется озноб, сильная головная боль, тахикардия, тахипноэ, бессонница. Если из крови высевается патоген- ная микрофлора, то это указывает на развитие септицемии. На этой стадии развития сепсиса не удается выявить гнойные метастатические очаги. Когда на фоне клинических проявлений септицемии появляются гнойные метастатические очаги в различных органах и тканях, то это указывает на развитие следующей стадии сепсиса — септикопиемии Клиническая картина при сепсисе резко ухудшается. У больного возникают возбуждение или подавленность, желтушность кожных покровов, покраснение щек, глаза становятся бле- стящими, губы — сухими и яркими, язык обложен, пульс учащается и постепенно уменьшается его наполнение. При крайне тяжелых формах наблюдается геморрагический синдром: кровоиз- лияние в местах инъекций и легчайших травм, геморрагии в зеве, носовые кровотечения, рвота с примесью алой крови или в виде кофейной гущи, кровавый понос, микро- и макрогематурия (Т.В. Жернакова, 1981). Характерны изменения как красных, так и белых форменных элементов крови. Сепсис сопровождается быстро нарастающей анемией, которая выявляется клинически (бледностью кожных покровов и мягкого нёба, иктеричность склер и др.), и в анализах крови (уменьшение числа эритроцитов и содержания гемоглобина). Анемия возникает в результате угнетения эритропоэза. Наиболее характерными изменениями белых форменных элементов крови при сепсисе является выраженный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево (резкое «омоложение» лейкоцитов), появление токсической зернистости лейкоцитов. СОЭ увеличивает- ся более 50 мм/ч. Изучение активности свертывающих и фибринолитических свойств крови у больных сепсисом позволило Л.П. Мальчиковой и Г.А. Красковской (1982) выявить глубокие из- менения в системе гемокоагуляции. Тяжелейшим осложнением сепсиса является септический шок. Он возникает вследствие воздействия на организм больного бактериальных токсинов и выражается в глубоких измене- ниях функций всех его систем, из которых на первый план выступает нарушение кровообраще- ния, дыхания, недостаточное обеспечение тканей организма кислородом. За последнее деся- тилетие частота случаев септического шока увеличилась в 2-3 раза. Пусковым механизмом развития септического шока является выраженная бактериемия с последующим выделением в кровь значительного количества бактериальных эндотоксинов. При этом состоянии отмечена фрагментация красных кровяных клеток, что рассматривается как следствие диссеминированного рассеянного внутрисосудистого свертывания крови. Синдром диссеминированного рассеянного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови представляется, как динамический биологический процесс, в основе которого лежит рас- сеянное и часто повсеместное свертывание крови, ведущее к блокаде микроциркуляции, раз- витию тромботических процессов и геморрагии, гипоксии тканей, тканевому ацидозу и глубоко- му нарушению функций органов. Морфологические признаки позволили В.Н. Гирину и соавт. (1992) выделить следующие • 1-я стадия — гиперкоагуляции, характеризуется наличием множественных микротромбов • 2-я стадия — коагулопатия потребления, характеризуется преобладанием процессов ги- покоагуляции в виде кровотечения или геморрагического диатеза; наличие тяжей и нитей фибрина в синусах печени и селезенки; • 3-я стадия — активация фибринолиза, морфологически диагностируется довольно трудно. Наиболее характерно для этой стадии преобладание ≪гиалиновых≫ микротромбов; • 4-я стадия — восстановительная или остаточных явлений блокады сосудов, характеризу- ется выраженными дистрофическими и некротическими изменениями в тканях и органах. Разделение стадий ДВС (РВС) синдрома можно провести дополнительно с помощью клинических симптомов. 1-я стадия синдрома характеризуется блокадой микроциркуляции и явлениями гиперкоагуляции. При этом кожа бледной окраски, отмечается ≪мраморный≫ рису- нок, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, тахикардия, тахипноэ, олигурия, гемоколит, тромбирование игл во время инъекций. При 2-й стадии на фоне ухудшения микроциркулятор- ных расстройств присоединяются симптомы коагулопатии потребления и активации фибрино- лиза: гемоколит, гематурия, рвота ≪кофейной гущей≫, кровоточивость из мест инъекций, пете- хиальные кровоизлияния на коже. 3-я стадия ДВС синдрома характеризуется глубокими нару- шениями функции жизненно важных органов и кровотечениями. У больных имеет место нару- шения сознания, судороги, почечная, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, а также носовые, желудочно-кишечные, почечные, маточные и другие кровотечения. Лечение объемное- его я удалила) Особенности одонтогенного сепсиса – Возникновению одонтогенного сепсиса обязательно предшествует (помимо наличия гнойного очага в челюсти) лимфаденит с его осложнениями, абсцессы и флегмоны, а также флебит вен лица: лицевой, ангулярной, верхне- и нижнеглазничных вен. Прогноз при одонтогенном сепсисе неблагоприятный. источник