Абсцессы и флегмоны в челюстно-лицевой области имеют многообразное клиническое течение, что обусловлено множеством факторов, наиболее существенными из которых являются характер заболевания и вирулентность микроорганизмов, общее состояние больного, локализация воспалительного процесса, вид, объем и сроки применения лечения.
Клинически абсцессы и флегмоны разделяют согласно топографии процесса. В связи с особенностями локализации и сходством клинических симптомов и оперативных доступов большинство авторов выделяют следующие основные группы: абсцессы и флегмоны лица и околочелюстные флегмоны, абсцессы дна полости рта, крылонижнечелюстного и окологлоточного пространств и языка.
Для абсцессов и флегмон боковой поверхности лица характерен значительный диффузный отек щек, век, сужение или полное закрытие глазной щели. Когда гнойный очаг расположен в области жевательной мускулатуры или околоушной железы, имеется сильно выраженный тризм, но без болей при глотании. Тризм и боли при глотании являются характерными и обязательными симптомами при абсцессах и флегмонах глубоких структур боковой части лица, полости рта и глотки.
Обследование больного проводится путем осмотра и пальпации. Параклиническое исследование включает рентгенографию, определение гемограммы, посев микрофлоры и определение ее чувствительности к антибиотикам.
Очень важно установить, носит ли воспаление одонтогенный или неодонтогенный характер. При абсцессах и флегмонах одонтогенного происхождения следует провести клинические и рентгенологические исследования зубов и околозубных мягких тканей, как при острых гнойных периодонтитах. При выявлении нескольких больных зубов с наличием или отсутствием хронических периапикальных периодонтитов очень трудно установить, какой зуб является источником воспалительного процесса. Еще большие трудности могут возникнуть при выявлении причины воспалительного процесса неодонтогенного происхождения. Это могут быть камни слюнных желез или чужеродные тела, которые обнаруживаются только после клинического и рентгенологического исследований мягких тканей, слюнных желез и выводных протоков.
При поверхностно расположенных абсцессах и флегмонах (например, на щеке или в области собачьей ямки) при осмотре и пальпации сравнительно легко определить величину, консистенцию и границы воспалительного инфильтрата, наличие поверхностной или глубокой флюктуации. Это значительно затруднено при глубоком расположении абсцессов и флегмон (например, в субмандибулярном пространстве). Глубоко расположенные абсцессы и флегмоны (например, в крылонижнечелюстном и окологлоточном пространствах, в подвисочной области) имеют сравнительно бедные клинические проявления, особенно в начальном периоде. При них характерным симптомом является рано возникающий и долго длящийся тризм.
Иногда поверхностно расположенные абсцессы в полости рта (например, в задних отделах сублингвального пространства) сопровождаются сильно выраженным тризмом, что не позволяет выявить их своевременно вследствие затрудненного осмотра полости рта. В связи с этим осмотр полости рта следует проводить очень тщательно. Для этой цели необходимо преодолеть тризм жевательных мышц. Это можно достигнуть введением новокаина или жидкости Боне (смесь равных весовых частей кокаина, ментола и карболовой кислоты) в нижний носовой ход на больной стороне.
Для выявления локализации гноя иногда прибегают к пробной пункции.
При исследовании всегда следует помнить о возможности сопутствующих заболеваний, которые могут ухудшить течение воспалительного процесса или затруднить его лечение (диабет, сердечно-сосудистая патология, болезни печени и др.).
Изменения в формуле крови, как правило, соответствуют тяжести клинической картины: имеется выраженный лейкоцитоз (15—20 000 и более), значительно ускоренная СОЭ (30—40 мм и более). Однако в последние годы практика показывает, что изменения в картине крови не всегда соответствуют тяжести воспалительного процесса. В результате клинических и параклинических исследований следует установить характер воспалительного процесса (специфический или неспецифический) и его локализацию.
Дифференциальная диагностика проводится со специфическими воспалительными процессами (актиномикоз, туберкулез, сифилис), с нагноением врожденных кист мягких тканей и неопластическими процессами, когда возможно вторичное инфицирование.
Лечение абсцессов и флегмон в челюстно-лицевои области комплексное: хирургическое и медикаментозное.
Задачей хирургического лечения является эвакуация гноя путем разреза (инцизии) мягких тканей или экстракции зуба, вызывающего гнойный воспалительный процесс.
При выборе места, направления и длины разреза хирург должен руководствоваться следующими основными принципами:
- 1) доступ должен осуществляться кратчайшим путем;
- 2) следует создать наиболее благоприятные условия для естественного дренажа (для этого разрез следует производить в наиболее низкой части полости абсцесса);
- 3) избегать повреждения крупных кровеносных сосудов, нервов и выводных протоков;
- 4) достигать хорошего косметического эффекта при экстраоральных разрезах после заживления операционной раны (рис. 9).
В зависимости от локализации скопления гноя разрез производят экстра- или интраорально. Интраоральные разрезы показаны в тех случаях, когда гной расположен близко к слизистой оболочке полости рта, над челюстно-подъязычной мышцей, медиальнее щечной мышцы или в связи с косметическими соображениями (рис. 10, 11).
В этих случаях соблюдают условия, описанные при оперативном лечении острых гнойных периодонтитов.
При выполнении экстраоральных разрезов следует руководствоваться вышеизложенными принципами (рис. 12).
Длина разреза зависит от обширности и характера гнойного воспаления и необходимости обеспечения свободного оттока гноя.
После вскрытия абсцесса или флегмоны и истечения гноя в большинстве случаев вводят дренаж. Для этой цели применяют трубчатые или лентовидные дренажи из резины или марли. Трубчатые дренажи изготовляют из трубочек Эсмарха или трансфузионных систем. С целью обеспечения длительной проходимости трубочек на них наносят несколько перфорационных отверстий. Лентовидные дренажи из синтетических материалов или резины изготовляют чаще всего из хирургических перчаток или специальных заготовок. Оба вида дренажей применяют при обильных выделениях из раны. Из-за опасности аспирации и затрудненной фиксации лентовидные дренажи следует ипользовать только при наличии прямых показаний. Марлевые дренажи применяют для уменьшения выделений из раны и в связи с возможностью пропитывания их антисептическими средствами.
Обычно при уменьшении выделений гноя из раны резиновые дренажи заменяют марлевыми.
Так как выполнение разреза обычно производится по срочным показаниям, каждый стоматолог должен строго придерживаться вышеописанных правил выполнения разреза и дренирования раны независимо от того, где осуществляется оперативное вмешательство, в кабинете участкового стоматолога или в операционной хирургического отделения.
Экстракция зуба, вызвавшего воспаление, является важным моментом в комплексной терапии абсцессов и флегмон. Своевременная экстракция больного зуба в начале развития воспалительного процесса в мягких тканях очень важна, т. к. позволяет предупредить его генерализацию. В клинической практике допускают три основные погрешности при решении вопроса об экстракции. Очень часто стоматолог общего профиля откладывает экстракцию зуба, несмотря на наличие показаний (описаны в разделе об острых гнойных периодонтитах). Вследствие появления значительного отека и тризма удаление зуба становится трудным или даже невозможным. В других случаях, несмотря на своевременное удаление зуба, воспалительный процесс развивается вследствие плохого ухода за экстракционной раной. Иногда при переломах коронки или корня зуба экстракция не выполняется полностью, в альвеолах остаются обломки корня, о которых больному не сообщается и он не направляется к специалисту для завершения экстракции и проведения хирургического и медикаментозного лечения.
Следует подчекнуть, что незавершение экстракции больного зуба может активировать развитие гнойного воспалительного процесса и представляет серьезную опасность для здоровья, а иногда и для жизни больного.
Медикаментозное лечение заключается в применении антибиотиков широкого спектра действия (пенициллин, ампициллин, метициллин, оксациллин, тетрациклин, гентамицин и др.), сульфаниламидов (депо-сульфамид, бисептол и др.), общеукрепляющих средств (витамины С, B1, B2, B6, гамма-глобулин, высококалорийная пища, переливание крови, иммунотерапия).
Применение антибиотиков и сульфаниламидов является основной составной частью современного лечения гнойных воспалительных процессов. Вследствие увеличения резистентности микроорганизмов к антибиотикам и опасности развития аллергических реакций, дисбактериоза, суперинфекции и т. д. при частом и продолжительном приеме антибиотиков назначать их следует после тщательной оценки каждого отдельного случая заболевания.
При легком течении абсцесса, имеющего тенденцию к ограничению и не сопровождающегося серьезным ухудшением общего состояния больного, терапия может заключаться только в проведении инцизии с наложением дренажа, новокаиновых блокад, согревающих компрессов, физиотерапевтических процедур. Антибиотики следует назначать (после определения чувствительности микробов) в случае задержки регресса воспаления. Эту же практику следует применять и при стационарном лечении больных.
Больных с тяжелым течением воспалительного процесса следует немедленно направлять для стационарного лечения. Когда немедленная гопитализации больного неосуществима, антибиотики следует назначать в поликлинических условиях, не дожидаясь результатов антибиотикограммы, а после ее получения следует назначить подходящий антибиотик. Во время всего курса лечения нужно назначать максимальные терапевтические дозы.
При дегидратации и нарушениях водно-электролитного баланса назначают 500 мл 5—10% раствора глюкозы, витамины С, B2, B6, изотонический раствор хлорида натрия, растворы Гартмана или Рингера. При анемии и нарушении белкового обмена проводят переливание крови или 500 мл алвесина (раствора, содержащего аминокислоты).
Применяют кардиотонические препараты (строфантин, начиная с 0,15 мл внутривенно) и сосудистые средства периферического действия (вазотон, кофеин-бензоат натрия, коразол, эффортил).
Используют жаропонижающие анальгетики (анальгин, амидофен, ацетисал), кортикостероиды (гидрокортизон, сополкорт и др.), антиаллерзин (20—50 мг ежедневно), глюконат кальция (10 % 10 мл внутривенно). Для повышения резистентности организма рекомендуется проведение аутогемотерапии (по 5—10 мл через день), переливание крови (50—100 мл), высококалорийное питание.
Назначают тепловые процедуры: согревающие компрессы, грелки, УВЧ, соллюкс, что в начальных фазах воспалительного процесса может привести к уменьшению и исчезновению экссудата и улучшению общего состояния.
источник
Флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области – это один из самых частых диагнозов в хирургической стоматологии. В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости именно этими недугами, которые протекают в тяжелой форме и иногда заканчиваются опасными для жизни состояниями (сепсис, медиастенит и тромбоз сосудов головы).
Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области представляют собой ограниченный или разлитой гнойный процесс. Они, преимущественно, локализируются в одной или в нескольких анатомических областях.
При этом для флегмоны более характерно бурное течение. По статистике абсцесс встречается в четыре раза чаще, чем разлитое воспалительно-гнойное поражение.
Абсцесс и флегмона челюстно-лицевой области делятся на несколько категорий в зависимости от расположения патологического процесса, клинической картины и источника инфекции.
Хирурги-стоматологи выделяют следующие формы флегмон и абсцессов:
- одонтогенные – этиология заболевания заключается в распространении патологических микроорганизмов из больного корня зуба;
- интраоссальные как последствия нагноения кист, гайморита, периостита и остеомиелита;
- гингивальные – гнойный процесс берет начало в воспаленных деснах и мягких околозубных тканях;
- муко-стоматологенные в виде трансформации стоматитов и воспалений языка;
- саливаторные, гнойно-воспалительное повреждение слюнных желез;
В клинической практике врачи-стоматологи часто используют деление на одонтогенные и неодонтогенные патологии.
По принципу локализации отека специалисты идентифицируют следующие заболевания:
- гнойное поражение в области верхней челюсти (глазная, скуловая, височная часть лица и зона твердого и мягкого неба);
- нижнечелюстные гнойники (подбородочный, жевательный, щечной, околоушной и крылонебный участок лица);
- абсцессы и флегмоны дна полости рта;
По тяжести клинического течения гнойные поражения бывают:
- легкой степени, гнойник располагается в одной анатомической зоне;
- средней степени, флегмона захватывает несколько частей лица;
- тяжелая степень, заболевание проявляется значительным отеком мягких тканей шеи, дна полости рта или половины лицевых тканей.
Большинство гнойных поражений челюстно-лицевой области носят одонтогенный характер. Это означает, что заболевание формируется из-за распространения инфекции из воспаленного корня или пародонта. В таких случаях стрептококки и стафилококки из первичного очага через лимфатические сосуды проникают в глубокие слои мягких тканей лица.
Огромное значение в развитии гнойного процесса имеет состояние иммунитета. Снижение защитных способностей организма является мощным предрасполагающим фактором нагноения тканей.
На начальных стадиях абсцессы, флегмоны, прилежащие к нижней челюсти, проявляются уплотнением и прогрессирующим отеком мягких тканей лица. Кожные покровы над гнойным очагом часто гиперемированы. Ключевым симптомом нагноения служит флюктуация – ощущение наличия жидкости в замкнутом пространстве.
Течение флегмон сопровождаются общей интоксикацией, при которой пациент предъявляет следующие жалобы:
- недомогание и чувство хронической усталости;
- увеличение температуры тела;
- быструю утомляемость и боль в суставах.
Абсцессы, как правило, не вызывают подобной симптоматики вследствие ограниченности патологического процесса.
Абсцесс, флегмона челюстно-лицевой области у детей характеризируется острым и тяжелым течением заболевания. Разлитое гнойное поражение мягких тканей формируется в результате несовершенства детской иммунной системы.
Установление диагноза при острых одонтогенных инфекциях включает проведение следующих мероприятий:
- Сбор анамнеза болезни. Врач выясняет жалобы пациента и общее состояние больного.
- Внешний осмотр челюстно-лицевой области и пальпация региональных лимфатических узлов. Большинство воспалительно-гнойных процессов вызывают увеличение и болезненность лимфоузлов.
- Инструментальный осмотр ротовой полости, во время которого врач обнаруживает хронические очаги одонтогенной инфекции.
- Рентгенография в прямой и боковой проекции.
- Лабораторный анализ крови, в котором наблюдается увеличение показателей СОЕ, лейкоцитов и уменьшение концентрации эритроцитов и гемоглобина.
Каждый врач, приступая к лечению одонтогенного процесса в челюстно-лицевой области, руководствуется в своих действиях следующими принципами:
- Зуб, ставший причиной развития флегмоны, удаляется.
- Своевременная диагностика очень важна из-за особенностей данной области, откуда инфекция может распространиться, вызывая тяжелейшие последствия (в частности, медиастинит)
- Необходимо ликвидировать распространение инфекции, то есть своевременно провести вскрытие очага и ликвидировать воспалительный экссудат, снять напряжение тканей.
- От качества эвакуации всех продуктов распада из раны зависит скорость стихания воспаления, то есть необходима тщательная послеоперационная обработка раны.
- Комплексное лечение патологии с использованием всех средств и методов, доступных в данном лечебном учреждении.
- Содружественное ведение пациента с коллегами из других областей, вовремя назначение консультаций всех специалистов при сочетанных поражениях.
- Часто происходят видимые внешние изменения, не всегда приятные пациенту, что особенно болезненно переносится именно в зоне лица. Поэтому есть острая необходимость организации работы с пациентами медицинского психолога уже на ранних этапах после операции, особенно если есть значимый видимый дефект.
- Правильное этапное лечение, организация медицинской реабилитации, направление в соответствующее отделение с полной информацией о пациенте.
- Полное информирование родственников и пациента о нарушении значимых функций ЧЛО, если таковые имеются.
- По выходу из стационара пациент должен иметь четкие дальнейшие рекомендации, особенно при необходимости продолжить лечение амбулаторно.
Хирургическое лечение при флегмоне ЧЛО проводится в специализированном стационаре, где имеется все необходимое оборудование, инструментарий, квалифицированные врачи и другой медицинский персонал, операционные, палата интенсивной терапии. В стационаре можно качественно провести саму операцию и организовать грамотное ведение пациента после операции, его комплексное лечение.
Операцию проводят под местной или общей анестезией. Выбор вида анестезии определяется:
- степенью самого воспаления;
- распространенностью процесса;
- общим состоянием больного;
- плановая ли операция или экстренная;
- наличием противопоказаний к общему наркозу.
Все оперативные вмешательства при этой патологии условно можно разделить на две большие группы: при флегмоне нижней челюсти или при флегмоне верхней челюсти, однако более удобно описывать флегмону соответствующей зоны, на которые принято делить данную область. В зависимости от особенностей расположения очага, наличия подкожной клетчатки, иннервации и кровоснабжения даже разрезы в ходе операций по поводу вскрытия будут своеобразны, везде по определенной линии.
Протяженность разрезов кожи и слизистой оболочки при вскрытии воспалительного очага определяется его размерами. Слизистую, кожу и подлежащие ткани, вплоть до фасции, разрезают скальпелем или электроскальпелем, далее ткани расслаивают, обращаясь с ними максимально щадяще. При гнилостно-некротических поражениях приходится проводить иссечение погибших тканей, то есть некрэктомию.
Затем организуется дренирование раны одним из возможных для этого способов:
- введение в рану различных приспособлений для дренирования (специальные трубочки из полиэтилена, резиновые полоски и др.);
- промывание раны или диализ, который уменьшает интоксикацию, нормализует показатели крови, ускоряет образование грануляций;
- катетеризация раны — с помощью введенного через дополнительный разрез-прокол катетера, к которому возможно подсоединение вакуума.
Если нет необходимости в пребывании в палате интенсивной терапии, после операции пациента переводят в обычную палату. В дальнейшем больному делают перевязки, минимум один раз в сутки или по мере необходимости, строго руководствуясь инструкциями врача. Очищение раны после операции происходит одновременно с процессом ее грануляции.
По мере стихания в связи с этим острых явлений пациенты начинают кушать, спать. Облегчаются боли, температура снижается до субфебрильной, прекращается отделяемое из раны. Как раз в этот период больному для ускорения и улучшения заживления раны накладывают первично-отсроченные и вторичные швы.
Пациента выписывают из стационара после нормализации температуры тела, показателей крови, возможно более полного восстановления основных функций ЧЛ области. Даются все необходимые рекомендации на последующие этапы лечения, назначают комплекс ЛФК на дом.
Для лечения пациентов с флегмонами ЧЛО используются следующие основные средства:
- Противовоспалительные средства (НПВП)
- Антибиотики (широкого спектра действия, а также влияющие преимущественно на гноеродную флору).
- Гипосенсибилизирующие препараты (супрастин, тавегил, фенкарол, цетрин).
- Средства для дезинтоксикационной терапии (физиологический раствор, реополиглюкин, гемодез).
- Витамины (витамины группы В, витамин С, никотиновая кислота).
- Адаптогены, общеукрепляющие средства (родиола розовая, женьшень, элеутерококк, аралия, золототысячник, лимонник, облепиха, имбирь и др.).
- Стрептококковый анатоксин.
- Средства для нормализации иммунитета (Т-активин, тимолин, интерфероны).
В условиях современности ограничением к использованию того или иного препарата зачастую является в том числе и его цена, поэтому так важно обратиться за специализированной помощью, а не выбирать себе лекарства в аптеке по собственному разумению.
Врач в стационаре подберет необходимые лекарства чтобы вылечить, а не временно приостановить болезнь. Самолечение в случае гнойного воспаления может иметь самые плачевные последствия, вплоть до развития септического заражения крови.
Особо хочется отметить такой метод, как введение стафилококкового анатоксина, который является достаточно эффективным и имеет многие преимущества. Так как основное число больных с флегмонами — экстренное, им вводят анатоксин как средство экспресс-иммунизации троекратно: в день поступления, на 3-й день, а также на 6-7-й день в возрастающей дозе — 0,3 мл, затем 0,8 мл и 1 мл соответственно.
Физиотерапевтическое лечение назначается пациенту на нескольких этапах лечения, а именно:
- в ранний период после операции — для ускорения эвакуации экссудата и грануляции раны, для снижения симптомов интоксикации (УВЧ-терапия, ультразвук, СМВ-терапия, лазерное облучение местное, внутривенное лазерное облучение крови, УФО);
- в более поздние сроки — для ускорения заживления раны, для общего укрепления организма (лазерное облучение местное, внутривенное лазерное облучение крови, УФО, КВЧ-терапия);
- на этапе восстановительного лечения — для полного выздоровления пациента (ультразвук, лазерное облучение, водо- и теплолечение, гипербарическая оксигенация, аэроионотерапия, магнитотерапия).
Гнойные поражения челюстно-лицевой области могут осложняться такими патологиями:
- Сепсис – это тяжелое состояние организма, которое вызвано проникновением бактериальной инфекции в кровеносную систему. Лечение такого осложнения сложное из-за развития устойчивости организма к антибиотикотерапии. Сепсис часто выступает причиной летальных исходов.
- Медиастенит в виде гнойного воспаление клетчатки средостения, где находятся сердце, легкие и бронхи.
- Менингит. Воспалительное поражение мозговых оболочек развивается в результате распространения гнойной инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам головы.
Прогноз одонтогенных абсцессов и флегмон, как правило, благоприятный. Позитивный результат лечения наблюдается при своевременном указании полноценной хирургической помощи. В таких случаях пациент подлежит госпитализации в специализированный медицинский стационар.
Летальные исходы при гнойном поражении мягких тканей челюстно-лицевой области связаны с поздней обращаемостью больного и системным угнетением его иммунитета.
Профилактика заболевания достигается такими способами:
- санация ротовой полости, во время которой врач-стоматолог осуществляет лечение всех кариозных, пульпитных и периодонтитных зубов;
- строгое соблюдение пациентов правил личной гигиены и регулярная чистка зубов;
- прохождение регулярных профилактических осмотров у стоматолога, с периодичностью не менее двух раз в год;
- своевременное обращение к врачу при обнаружении симптомов стоматологических заболеваний.
Каждый человек должен помнить, что цена профилактики намного ниже стоимости лечения. А в некоторых случаях санация ротовой полости может предупредить развитие тяжелых осложнений, которые сопровождаются высокой смертностью пациентов.
источник
ЛЕКЦИЯ № 9. Околочелюстные абсцессы и флегмоны
Абсцесс – ограниченное гнойное воспаление клетчатки с образованием полости (и грануляционного вала), гнойно-воспалительный процесс ограничен пределами какого-либо одного изолированного клетчаточного пространства.
Флегмона – острое разлитое гнойное воспаление клетчатки (подкожной, межмышечной, межфасциальной), характеризующееся тенденцией к дальнейшему распространению; разлитой гнойно-воспалительный процесс, распространяющийся на 2–3 и более смежных клетчаточных пространств.
Целлюлит – серозный воспалительный процесс в тех или иных клетчаточных пространствах (ЧЛО) (серозное воспаление клетчатки – по международной номенклатуре заболеваний). Если же воспалительный процесс приобретает разлитой характер, то его трактуют уже как флегмону.
Этиология: эти два патологических процесса рассматриваются вместе в виду больших трудностей с дифференциальной диагностикой.
Основные признаки топической диагностики гнойных околочелюстных флегмон одонтогенного происхождения:
1) знак «причинного зуба». Имеется в виду зуб, в периапикальных или маргинальных тканях которого развивается или развилось воспаление, явившееся результатом гангрены пульпы или следствием образования маргинального периодонтита. Такой зуб является «генератором инфекции», распространяющейся и поражающей прилежащие к нему ткани, поэтому он условно и назван причинным;
2) признак «выраженность воспалительного инфильтрата» мягких тканей околочелюстной области. Этот признак резко выражен при поверхностных флегмонах и слабо выражен или отсутствует при глубоких флегмонах. Любая флегмона сопровождается интенсивной воспалительной инфильтрацией тканей. Здесь же речь идет лишь о видимых проявлениях инфильтрации и, как следствие, нарушении конфигурации лица или, наоборот, об отсутствии, асимметрии;
3) признак «нарушение двигательной функции нижней челюсти». Любой воспалительный процесс в зоне локализации хотя бы одной из жевательных мышц в той или иной мере нарушает двигательную функцию нижней челюсти. Зная характер выполняемых жевательной мускулатурой функций и выяснив при обследовании больного степень их нарушения, можно с достаточной достоверностью предположить локализацию развития очага воспаления;
4) признак «затруднение глотания». Проявление этого признака связано со сдавлением боковой стенки глотки образующимся воспалительным инфильтратом, и, следовательно, появлением боли, усиливающейся при попытке что-либо проглотить.
Классификации абсцессов и флегмон ЧЛО:
1) по топографо-анатомическим признакам;
2) по местонахождению клетчатки, в которой появляются флегмоны (деления их на флегмоны подкожной клетчатки и на флегмоны межмышечной клетчатки);
3) по исходной локализации инфекционно-воспалительного процесса, выделяя остеофлегмоны и аденофлегмоны;
4) по характеру экссудата (серозные, гнойные, гнилостно-геморрагические, гнилостно-некротические и т. д.).
Клиническая картина: воспаление, как правило, начинается остро. Наблюдается быстрое нарастание местных изменений: инфильтрат, гиперемия, боль. У большинства больных наблюдается повышение температуры тела до 38–40 °C, в отдельных случаях появляется озноб, который сменяется чувством жара. Кроме того, отмечается общая слабость, что обусловливается явлением интоксикации.
Выделяют следующие стадии воспалительного процесса:
2) серозно-гнойное воспаление (с выраженными в той или иной степени признаками альтерации);
3) стадия отграничения инфекционного очага, очищения операционной раны с явлениями пролиферации.
В зависимости от соотношения основных компонентов воспалительной реакции различают флегмоны с преобладанием явлений экссудации (серозной, гнойной) и флегмоны с преобладанием явлений альтерации (гнилостно-некротические).
Конечная цель лечения больных с абсцессами и флегмонами ЧЛО – ликвидация инфекционного процесса и полное восстановление нарушенных функций организма в максимально короткий срок. Достигается это проведением комплексной терапии.
При выборе конкретных лечебных мероприятий следует учитывать:
2) характер воспалительного процесса;
3) вирулентность инфекционного начала;
4) тип ответной реакции организма;
5) локализацию очага воспаления;
6) сопутствующие заболевания;
Основная задача лечения больных в острой стадии заболевания сводится к тому, чтобы ограничить зону распространения инфекционного процесса, восстановить равновесие, существовавшее между очагом хронической одонтогенной инфекции и организмом больного.
Абсцессы и флегмоны располагаются около верхней челюсти – в подглазничной области, скуловой области, орбитальной области, височной области, в области подвисочной и крылонебной ямок, твердого и мягкого неба.
Вскрытие абсцесса подглазничной области производят по переходной складке слизистой оболочки на уровне 1–2—3-его зубов, однако в отличие от периостотомии рекомендуется тупым путем (кровоостанавливающим зажимом) пройти кверху в клыковую ямку и раздвинуть мышцы. Кроме того, необходимо иметь в виду, что обычного дренирования резиновой или целлофановой полоской иногда бывает недостаточно, так как полость абсцесса, несмотря на дренирование, постоянно продолжает наполняться гнойным экссудатом. Это связано с тем, что дренажная полоска ущемляется сократившимися мимическими мышцами. Для достижения полноценного дренирования можно применить перфорированную узкую резиновую трубку, а иногда приходится производить вскрытие абсцесса через кожу.
Если хирургическое вскрытие абсцесса скуловой области производят по нижнему краю наибольшего выстояния гнойника со стороны кожи, то вскрытие флегмоны чаще всего приходится производить в зависимости от распространения гнойника на соседние клетчаточные пространства. Наиболее рациональным методом является широкий разрез по проекции нижнего края гнойника со стороны кожи с одновременным наложением контрапертуры в области наметившегося распространения процесса.
Флегмона поднижнечелюстной области
Среди флегмон, располагающихся около нижней челюсти, наиболее часто встречается флегмона поднижнечелюстного треугольника. Она возникает в результате распространения инфекции из воспалительных очагов в области нижних больших коренных зубов.
Начальные ее клинические проявления характеризуются появлением отечности, а затем и инфильтрата под нижним краем тела нижней челюсти. Инфильтрат сравнительно быстро (в течение 2–3 суток от начала заболевания) распространяется на всю поднижнечелюстную область. Отечность мягких тканей переходит на область щеки и верхнебоковой отдел шеи. Кожа в поднижнечелюстной области натянута, блестяща, гиперемирована, в складку не берется. Открывание рта обычно не нарушено. В полости рта на стороне гнойно-воспалительного очага – умеренная отечность и гиперемия слизистой оболочки.
Клинические проявления этой флегмоны довольно типичны и не вызывают трудностей при дифференциальной диагностике.
При изолированном поражении поднижнечелюстной области применяют наружный доступ. Разрез кожи длиной 6–7 см производят в поднижнечелюстной области по линии, соединяющей точку, отстоящую на 2 см книзу от вершины угла челюсти, с серединой подбородка. Такое направление разреза снижает вероятность повреждения краевой ветви лицевого нерва, которая у 25 % людей опускается в виде петли ниже основания нижней челюсти. На всю длину кожного разреза рассекают подкожную жировую клетчатку и подкожную мышцу шеи с окутывающей ее поверхностной фасцией шеи. Над желобковатым зондом рассекают также поверхностную пластинку собственной фасции шеи. Затем, расслаивая и раздвигая клетчатку кровоостанавливающим зажимом, проникают между краем челюсти и поднижнечелюстной слюнной железой в глубь поднижнечелюстного треугольника – к центру инфекционно-воспалительного очага. Если на пути встречается лицевая артерия и передняя лицевая вена, их лучше пересечь между лигатурами. Во избежание повреждения лицевой артерии и передней лицевой вены при рассечении тканей во время операции не следует приближаться скальпелем к кости тела нижней челюсти, через край. Это улучшает доступ к инфекционному очагу и уменьшает вероятность вторичного кровотечения. После эвакуации гноя и антисептической обработки в рану вводят дренажи.
Абсцесс и флегмону подподбородочной области вскрывают параллельно краю нижней челюсти или по средней линии (в направлении от нижней челюсти к подъязычной кости), рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию; к гнойнику проникают тупым путем.
Прогноз при изолированных флегмонах поднижнечелюстной и подподбородочной областей в случае своевременного проведения комплексного лечения обычно благоприятный.
Продолжительность стационарного лечения больных с флегмоной поднижнечелюстной области – 12 дней, подподбородочной области – 6–8 дней; общая продолжительность временной нетрудоспособности для больных с флегмонами поднижнечелюстной области – 15–16 дней, подподбородочной области – 12–14 дней.
Флегмона щечной области
Конфигурация лица резко изменена за счет инфильтрации, отека щеки и прилежащих тканей: наблюдается отек век, губ, а иногда и в поднижнечелюстной области. Кожа щеки лоснится, не собирается в складку; слизистая оболочка гиперемирована, отечна.
Выбор оперативного доступа зависит от локализации инфильтрата. Разрез производят или со стороны полости рта, проводя его по линии смыкания зубов с учетом хода протока околоушной железы, или со стороны кожных покровов с учетом хода лицевого нерва. После эвакуации гнойного экссудата в рану вводят дренаж.
Флегмона позадинижнечелюстного пространства
Хирургическое вскрытие флегмоны производят вертикальным разрезом параллельно заднему краю ветви нижней челюсти и в зависимости от распространения гнойника включают угол челюсти. Дренируют полость резиновой трубкой. При распространении гнойника в окологлоточное пространство разрез продолжают вниз, окаймляя угол челюсти с переходом в подчелюстной треугольник, и после тщательной пальцевой ревизии полости в течение суток производят дренирование.
Флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства
Хирургическое вскрытие флегмоны крыловидно-челюстного пространства производят со стороны кожи в подчелюстной области разрезом, окаймляющим угол нижней челюсти, отступив от края кости на 2 см. Скальпелем отсекают часть сухожилия медиальной крыловидной мышцы, кровоостанавливающим зажимом тупо раздвигают края входа в клетчаточное пространство. Гнойный экссудат выходит из-под мышц под давлением, в полость вводят резиновую трубку-выпускник.
Флегмона окологлоточного пространства
Хирургическое вскрытие абсцесса окологлоточного пространства в начальной фазе производят внутриротовым разрезом, проходящим несколько кнутри и кзади от крыловидно-нижнечелюстной складки, ткани рассекают на глубину до 7–8 мм, а затем расслаивают тупо кровоостанавливающим зажимом, придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы, до получения гноя. В качестве дренажа используют резиновую полоску.
При флегмоне окологлоточного пространства, распространившейся книзу (ниже зубного ряда нижней челюсти), внутриротовое вскрытие гнойника становится неэффективным, поэтому сразу необходимо прибегнуть к разрезу со стороны подчелюстного треугольника ближе к углу нижней челюсти.
После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, подкожной мышцы и наружного листка собственной фасции шеи обнаруживают внутреннюю поверхность медиальной крыловидной мышцы и по ней тупо расслаивают клетчатку до получения гноя. После пальцевой ревизии гнойника и объединения всех его отрогов в одну общую полость для дренирования в первые сутки вводят трубку и рыхло-марлевый тампон, смоченный раствором ферментов. Тампон на следующий день удаляют, оставляют 1–2 трубки.
Продолжительность стационарного лечения больных с флегмоной крыловидно-нижнечелюстного пространства – 6–8 дней, окологлоточного пространства – 12–14 дней; общая продолжительность временной нетрудоспособности для больных с флегмонами крыловидно-нижнечелюстного пространства – 10–12 дней, окологлоточного – 16–18 дней.
Флегмона дна полости рта
Флегмона дна полости рта представляет собой гнойное заболевание, когда в разных сочетаниях поражаются подъязычные, поднижнечелюстные области, подподбородочный треугольник.
При разлитом характере флегмоны можно рекомендовать только широкие разрезы параллельно краю нижней челюсти, отступая от него на 2 см. Этот разрез можно сделать по показаниям любой длины вплоть до воротникового с частичным отсечением прикрепления челюстно-подъязычной мышцы с обеих сторон (на протяжении 1,5–2 см).
При далеко спустившемся разлитом гнойнике вскрыть его можно другим воротниковым разрезом в области его нижнего края, проходящим по верхней шейной складке. Оба метода вскрытия обеспечивают хорошее дренирование, отвечают законам гнойной хирургии. Во избежание диагностических ошибок при вскрытии разлитой флегмоны дна полости рта необходимо осуществлять ревизию окологлоточного пространства. Это мероприятие следует рассматривать не только как лечебно-диагностическое, но и как профилактическое. В целях получения косметически полноценного рубца на 7—10-е сутки после операции, после прекращения гнойной экссудации, можно наложить вторичные швы с оставлением резиновых полосок-дренажей.
Гнилостно-некротическую флегмону дна полости рта вскрывают воротникообразным разрезом. Можно рекомендовать произвести только широкие разрезы (чем достигаются дренирование и аэрация тканей) параллельно краю нижней челюсти, отступая от него на 2 см. Этот разрез можно сделать по показаниям любой длины с частичным отсечением прикрепления челюстно-подъязычной мышцы с обеих сторон (на протяжении 1,5–2 см). При далеко спустившемся разлитом гнойнике вскрыть его можно другим воротниковым разрезом в области его нижнего края, проходящим по верхней шейной складке. Оба метода вскрытия обеспечивают хорошее дренирование, отвечают законам гнойной хирургии. Все клетчаточные пространства (поднижнечелюстные, подподбородочное, подъязычные), вовлеченные в воспалительный процесс, широко раскрывают и дренируют. Одновременно иссекают некротизированные ткани. При локализации гнилостно-некротической флегмоны в других клетчаточных пространствах их широко вскрывают и дренируют со стороны кожных покровов по общепринятым правилам.
Таким образом, хирургическое пособие при гнилостно-некротических флегмонах в целом ряде случаев включает в себя трахеотомию с наложением трахеостомы, широкое вскрытие флегмоны, некротомию, некрэктомию, удаление причинного зуба (при одонтогенной природе заболевания) и пр.
Патогенетическое лечение: местная оксигенация, достигаемая периодической инсуффляцией кислорода через катетер в рану, (ГБО) тканей.
Проводится регионарная инфузия антибиотиков. Широко применяются протеолитические ферменты для ускорения очищения раны от некротизированных тканей. ФТЛ – УФ облучение раны.
Для распространенных, обширных флегмон, характерна гиперергическая реакция организма, они часто осложняются медиастинитом, тромбофлебитом и тромбозом сосудов лица и мозга, синусов твердой мозговой оболочки, сепсисом.
Частота случаев прогрессирующего течения гнойных заболеваний составляет 3—28 %. Смертность при распространенных флегмонах составляет от 28 до 50 %, а при внутричерепных осложнениях, медиастините, сепсисе – от 34 до 90 %.
По М. А. Губину, выделяют следующие фазы заболевания – реактивную, токсическую и терминальную.
Фаза прогрессирующего гнойного заболевания определяет тактику, выбор методов и средств лечения, длительность курса.
Незамедлительный комплекс лечения (хирургическое, терапевтическое по типу интенсивной терапии, ФТЛ). Направленность на регуляцию функций дыхания, кровообращения, обмена, нервной и эндокринной систем.
Широко должны использоваться гемо-, лимфосорбция, лимфоотведение, плазмаферез. В местном лечении ран целесообразно использовать местный диализ, вакуумное отсасывание экссудата, сорбенты, иммобилизированные ферменты, антибиотики, оказывающие иммунокорригирующее действие, ультрафиолетовое облучение, лазерное, озоновое и другие виды воздействия на раневой процесс в зависимости от его фазы.
Прогноз при флегмоне дна полости рта, особенно гнилостно-некротической и с развитием осложнений, серьезен для жизни больных. При гнилостно-некротической флегмоне воспалительные явления склонны к прогрессированию. Чаще развиваются медиастиниты, но может быть восходящее распространение инфекции. Воспалительное заболевание может осложняться септическим шоком, острой дыхательной недостаточностью, а также сепсисом.
Продолжительность стационарного лечения больных с флегмонами дна полости рта – 12–14 дней, общая продолжительность временной нетрудоспособности для больных с флегмонами дна полости рта – 18–20 дней. Развитие осложнений ведет к длительной нетрудоспособности, инвалидности, а иногда к летальному исходу.
источник
Что такое флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области: причины возникновения на верхней и нижней челюсти, виды, лечение
Как правило, в лечебные учреждения за помощью обращаются пациенты, испытывающие зубную боль или имеющие другие стоматологические проблемы. Далеко не все знают, что объектом лечения в стоматологии выступает челюстно-лицевая область. У больного может возникнуть воспаление, которое сложно связать с удалением зуба, однако именно в этом кроется вся проблема.
Флегмона – гнойно-некротическое воспаление мягких тканей, не имеющее четких границ. Подкожно-жировая клетчатка близко прилегает к сосудам, нервам и органам, что способствует быстрому распространению гнойного процесса. Флегмоны челюстно-лицевой области распространяются на костные ткани, мышцы, сухожилия и внутренние органы. Площадь воспаления может определяться парой сантиметров или же поражать целые области.
Любая область тела не застрахована от появления одонтогенных флегмон. Флегмона челюстно-лицевой области может развиться из-за удаления «восьмерки», воспаления пульпы, окружающих корень зуба мягких тканей, миндалин, аденоидов и пр.
Чаще всего заболевание возникает вследствие:
- глосситов, способствующих развитию разлитого гнойного воспаления в языкоглоточном пространстве;
- воспаления нижней челюсти, захватывающего область подбородка;
- сиалоаденитов, глосситов, периоститов, растекающихся по дну полости рта.
Разлитые гнойные воспаления имеют инфекционную природу. Продукты жизнедеятельности патогенных микроорганизмов, разложившиеся ткани моляров и анаэробная микрофлора пломбированного зуба являются основными источниками развития болезни и интоксикации организма.
Этиология неодонтогенных флегмон:
При ослабленном иммунитете, склонности к аллергии и наличии хронических заболеваний флегмона челюсти протекает тяжело и длительно. Такое заболевание имеет инфекционную этиологию, но не передается контактным путем.
Эта статья рассказывает о типовых способах решения Ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если Вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно !
Врач сможет правильно поставить диагноз, зная историю болезни, выявив беспокоящие симптомы и получив данные лабораторных анализов. Клинические исследования определят степень поражения организма и эффективность выбранного курса лечения.
При глубоком распространении флегмоны челюстно-лицевой области для уточнения диагноза делается прокол тканей и исследуется состав извлеченного выпота, определяется чувствительность патогенной микрофлоры к лечебным препаратам. От этого зависит длительность и эффективность лечения.
Если у пациента развивается глубокая флегмона, тогда общие симптомы будут преобладать над местными. У больного резко повышается температура, вплоть до 42 градусов. Интоксикация приводит к нарушениям сердечного ритма, снижению артериального давления, появляется одышка. Страдает выделительная система, человек может перестать мочиться.
Заболевание всегда развивается по-разному сценарию. Выделяют две основные формы протекания воспалительного гнойного процесса ЧЛО:
- Острая стадия сопровождается резким повышением температуры тела. Кожные покровы краснеют, возникает отек мягких тканей. Проявляются признаки некроза в пораженной области. Если помощь больному не будет вовремя оказана, возникает вероятность развития свища.
- Хроническая стадия протекает с болями. В месте воспаления при пальпации можно обнаружить уплотнение. Пораженные ткани могут приобретать синюшный цвет.
Если воспалительный процесс находится на поздней стадии, тогда необходимо провести хирургическое лечение. Хирург иссечет пораженные ткани и проведет лечение открытой раны.
Обращение больного на начальной стадии заболевания в специализированные медицинские учреждения позволит избежать операции. На начальной стадии флегмону челюстно-лицевой области можно вылечить с использованием антибактериальных препаратов. К пораженной области прикладывают сухое тепло, обрабатывают раствором хлорида кальция.
Врач назначает полоскания дна полости рта антисептическими растворами и курс физиотерапии. Медикаментозная терапия способна помочь лишь в том случае, если очаг инфекции перед этим был устранен (проведена санация, удален больной зуб, осуществлено лечение травмы и пр.).
Для лечения флегмоны челюсти применяются разные виды физиолечения. Это может быть сантиметроволновая терапия, ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапия, применяемая в острой фазе воспаления. Для повышения иммунитета применяют лазерное облучение крови.
К помощи светотерапии прибегают в случае наличия уплотненного инфильтрата в пораженной области. При обработке ран ультразвуком сроки лечения могут сократиться до 3-5 дней. При тяжелом течение болезни проводят 3-4 процедуры гипербаротерапии.
Все флегмоны, в том числе дна полости рта, лечат, прибегая к хирургическому методу только в условиях стационара. Опытные высококвалифицированные хирурги проводят операцию, следят за пациентом в послеоперационном периоде и оказывают комплексное лечение.
Во время операции больной может находиться под общим наркозом или под местным обезболиванием. В зависимости от размеров области поражения, врач делает разрез кожи и слизистых оболочек (как показано на фото) скальпелем, вскрывая пораженный очаг. Если наблюдаются гнилостно-некротические изменения, тогда погибшие ткани иссекаются. Впоследствии раны дренируются.
Оперативные вмешательства для воссоздания измененной формы ЧЛО проводятся по следующим показаниям:
- расположенные в лицевой области и области шеи ограниченные изменения оперативно ликвидируются;
- изъяны мягких тканей большой площади и изменение формы очага поражения убираются оперативным местным лоскутным методом;
- дефекты мягких тканей с поражением костной структуры удаляются с помощью микрохирургов.
Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области можно лечить, прибегая к помощи народной медицины. Травяная гвоздика, базилик мятный, зверобой, прополис, голубой эвкалипт, березовые почки и листья – это малый перечень трав, который рекомендован к использованию в терапии воспалительных процессов.
Для лечения флегмоны нижней челюсти можно использовать отвар. 60 гр травяной гвоздики залить одним литром горячей воды, выстаивать до остывания и пить небольшими глотками по 250 мл в течение суток. Также можно взять 40 г зверобоя, 25 г прополиса и 150 мл спиртосодержащей жидкости, измельчить, соединенные компоненты настаивать 10 дней. Процеженный настой применяется для полосканий в пропорции — чайная ложка на 250 мл минеральной воды с газом.
Часто встречающимися осложнениями флегмоны челюстно-лицевой области являются: медиастинит, тромбофлебит лицевых вен, сепсис. При медиастините человек испытывает загрудинную боль, которая может отдавать в область лопатки. Пациент принимает вынужденную позу, ему сложно поднять голову.
Тромбоз пещеристого синуса — распространенное осложнение одонтогенной флегмоны. Больной испытывает сильные головные боли, его знобит.
Сепсис характеризуется повышенной температурой тела, изменением качественного и количественного состава лейкоцитов. Прогноз неблагоприятный, возможен летальный исход.
Абсцесс челюстно-лицевой области – это инфекционное образование на слизистых оболочках полости рта, содержащее внутри себя патологическую жидкость (гной). Заболевание может возникать и на верхней, и на нижней челюсти, как правило, воспалительный процесс начинается с причинного зуба. При пальпации пораженного участка пациент испытывает болевые ощущения, кожа в месте воспаления истончена.
Основными возбудителями являются стрептококки и стафилококки. Инфекция может попасть в организм извне или с током крови. Нередки случаи возникновения подчелюстного абсцесса на месте попадания под кожу химических веществ.
Заболевание определяется по ряду признаков:
- непрекращающиеся головные боли, упадок сил, озноб;
- возможно повышение температуры тела, наблюдается гиперемия очага воспаления;
- изменения в качественном и количественном составе лейкоцитов;
- пальпаторно выявляется флюктуация.
Если больной испытывает на себе все вышеперечисленные признаки, ему необходимо обратиться за специализированной помощью. Одонтогенные абсцессы могут поражать соседние области и давать осложнения на дыхательную систему.
У человека имеется верхняя и нижняя челюсть, исходя из этого одонтогенные абсцессы в зависимости от их локализации принято подразделять на верхнечелюстные и нижнечелюстные (сюда же относят подчелюстные). Врачи различают следующие виды заболевания: абсцесс языка, дна полости рта, неба, десны, щеки, языка (рекомендуем прочитать: абсцесс щеки: причины и способы лечения).
Зачастую воспаление в верхней челюсти развивается вследствие прорезывания верхних зубов мудрости. «Восьмерки» травмируют слизистые, инфекция проникает в клетчатку, что провоцирует развитие воспалительного процесса. После того как в области челюсти сформировался абсцесс, человеку становится сложно открывать рот и глотать, а боль в воспаленной области усиливается.
Причиной развития одонтогенных абсцессов в подчелюстной области могут стать невылеченные коренные зубы. Пациенту больно прожевывать пищу и глотать. Отличительно особенностью воспалений, локализующихся в нижней челюсти, является болезненный отек, который визуально заметен. Он затрагивает подчелюстной треугольник, иногда приводя к искажению форм лица.
Чтобы избавиться от воспаления, одонтогенные абсцессы вскрывают, устанавливают дренаж и обрабатывают пораженные участки дезинфицирующими средствами. При повышенной температуре тела пациенту назначаются антибиотики.
При ослабленном иммунитете показаны иммуномодулирующие лекарственные средства. Для того, чтобы сократить процесс заживления ран, прибегают к помощи физиотерапевтических процедур и проводят ультрафиолетовое облучение.
Профилактика одонтогенных флегмон и абсцессов заключается в соблюдении правил личной гигиены, своевременном лечении зубов, использовании в пищу продуктов, богатых витаминами и минералами. Также рекомендуется посещать стоматолога не реже чем один раз в полгода. При нарушении кожных покровов и слизистых оболочек полости рта после удаления моляров во избежание развития флегмоны и абсцессов необходимо своевременно производить качественную обработку антисептическими средствами.
Хирургический метод лечения при абсцессах и флегмонах является основным. Необходимо провести первичную хирургическую обработку гнойного очага. Лечение больных с абсцессами, как правило, проводят амбулаторно. .
При локализации абсцесса в жевательной мышце, крыловидно-нижнечелюстном пространстве, подвисочной ямке, височной области у лиц с сопутствующими заболеваниями, старшей возрастной группы лечение проводят в условиях стационара. Больных с флегмонами также лечат в стационаре.
При хирургическом лечении следует учитывать стадию клинического развития воспалительного процесса, протяженность патологических изменений и их характер, индивидуальные особенности организма, а также особенности микробной флоры и ее чувствительность к антибактериальным препаратам.
В стадии отека и серозной инфильтрации хирургическое лечение должно быть направлено на ограничение зоны воспалительных изменений
тканей. Оно заключается во вскрытии воспалительного инфильтрата, снятии напряжения тканей и создании оттока из них, проведении блокад анестетика: 1—2 % 1,8—3,6—5,4 мл на 40—60—80 мл изотонического раствора хлорида натрия в окружности пораженных тканей. Целесообразно в состав блокад добавлять антибиотики, в том числе линкомицин, ферменты и другие средства. Одновременно создают отток экссудата от зуба консервативными методами или по показаниям удаляют зуб.
В стадии некроза и гнойного расплавления тканей проводят первичную хирургическую обработку гнойной раны: вскрытие гнойных очагов, не-кротомию, создают широкий отток для экссудата; осуществляют лекарственное воздействие на рану. При создании оттока из гнойных очагов используют различные методы дренирования, разные способы местного диализа, прерывистое или постоянное отсасывание экссудата, промывание, орошение, повязки, озонотерапию и др.
Особое внимание требуется при хирургическом лечении распространенных флегмон, особенно гнилостно-некротических, когда первичная обработка гнойных очагов дополняется активной, нередко неоднократной некротомией.
Выбор метода обезболивания зависит от характера воспалительного процесса (абсцесс, флегмона, распространенная флегмона), функционального состояния организма и условий проведения операции. Оперативное вмешательство при абсцессах, флегмоне в пределах одной анатомической области проводят под местным обезболиванием после соответствующей медикаментозной подготовки. Околочелюстные флегмоны в 2—3 областях и более вскрывают чаще под наркозом или под комбинированной общей анестезией с использованием седуксена, кетамина, сомбревина. Обязательна кратковременная предоперационная подготовка, направленная на дезинтоксикацию.
При общем обезболивании большое значение имеет локализация гнойного очага. Воспалительный процесс в области дна полости рта, корня языка, окологлоточного пространства, а также вовлечение в воспалительный процесс жевательных мышц ограничивают применение наркоза.
У пациентов с сопутствующими заболеваниями целесообразно провести коррекцию функции органов, систем организма и использовать сочетание местной анестезии с общей (закисью азота или пентраном). Общие анестетики применяют в субнаркотических концентрациях.
Ткани рассекают, руководствуясь анатомическими особенностями той области, где производится вмешательство, и эстетическими правилами: разрезы на лице через кожу делают соответственно ходу ветвей лицевого нерва; целесообразно проводить разрезы по ходу естественных кожных складок, под краем нижней челюсти. Необходимо
знать расположение каждого слоя тканей, подлежащих рассечению, особенно при оперативном вскрытии глубоко расположенных гнойных очагов.
Для достаточного оттока экссудата и предупреждения слипания краев рану дренируют резиновыми, полихлорвиниловыми трубками различного диаметра с перфорационными отверстиями и заостренными концами или полосками перчаточной резины. Целесообразно применение влажных повязок с гипертоническим (10 %) раствором хлорида натрия, а также растворов слабых антисептиков (0,4 % раствор этакридина лактата, 1—2 % растворы хлорамина, хлорфилипта, 0,1 % раствор фурагина, хлоргекседина, корсодила, элюдрина и др.). Можно рекомендовать введение таких антисептиков и антибактериальных препаратов, как 0,1—1 % раствор диоксидина, 2 % спиртовой раствор грамицидина С, нитацида в виде мази, гипо-золя-н в составе аэрозоля, неомицина в комплексном препарате «Лизосорб»; вводят марлевые выпускники, обильно пропитанные 2 % взвесью тетрациклина гидрохлорида в растительном масле или 10 % эмульсией синтомицина, мазью «Лево-миколь», во вскрытую гнойную полость. Также производят промывания раны стафилококковым или стрептококковым бактериофагом либо их сочетанием, стафилококковой плазмой, ферментами, особенно протеолитическими препаратами пролонгированного действия, сорбентами, в том числе дренирующим сорбентом «Регенкур».
При гнилостно-некротическом процессе хорошие результаты дает повторное орошение всех участков раны 3 % раствором перманганата калия, а затем раствором перекиси водорода. После этого накладывают влажную повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия. Однако действие этих препаратов кратковременное; более эффективны растворы хлоргекседина, грамицидина С.
Классическую схему оперативного лечения — первичной обработки гнойной раны — дополняют методами активного дренирования, местного диализа, отсасывания экссудата. При диализе используют растворы хлорида натрия, 4—8 % раствор бикарбоната натрия, антисептики, антибиотики, детергенты, ферменты, раствор Рингера—Локка, ко-карбоксилазу, витамины С и группы В, аминокислоты. Эффективны проведение вакуум-гидроок-сигенации, аэрозольное, ультразвуковое, лазерное воздействия, низкочастотный вибромассаж.
Активный местный диализ (непрерывный или фракционный) гнойной раны проводят с учетом фаз воспаления и при соответственном лекарственном воздействии на раневой процесс, что позволяет регулировать его течение.
В I фазе — воспаления — проводятся механическую, физико-химическую и химико-биологическую антисептику; во II фазе — пролиферации и регенерации — химико-биологическую и биохи-
мическую санацию раны; в III фазе — реорганизации и формирования рубца — лечебные мероприятия направлены на стимуляцию репаратив-ной регенерации в ране.
Программу комплексной терапии рекомендуется составлять в зависимости от типа воспалительной реакции, распространенности гнойного процесса, состояния защитных реакций организма.
Удаление зуба, сопряженное в некоторых случаях (при флегмоне) с трудностями, легко выполнить спустя несколько дней после вскрытия околочелюстного гнойного очага. При значительных изменениях в околоверхушечных тканях удаляемого зуба, устанавливаемых по рентгенограмме, вскрытие и выскабливание околоверхушечных очагов показаны после предварительного отслаивания мягких тканей и трепанации стенки альвеолярного отростка.
При общей патогенетической терапии флегмон и абсцессов нужно предусматривать: 1) борьбу с инфекцией; 2) повышение иммунобиологических свойств организма, общеукрепляющее воздействие на организм; 3) коррекцию функций органов и систем.
Построение схем лечения абсцессов и флегмон должно основываться на функциональном состоянии организма и на характере воспалительной реакции — нормергической, гиперергической, ги-пергической, местных особенностях и локализации воспалительного очага или очагов. Особое внимание уделяется коррекции противоинфекци-онных защитных реакций у пациентов с первичными или вторичными иммунодефицитными заболеваниями и состояниями.
При абсцессах с нормергической воспалительной реакцией применяют антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, десенсибилизирующие и общеукрепляющие средства. У отдельных больных с абсцессами щечной области, челюстно-язычного желобка индивидуально решают вопрос о применении только сульфаниламидов и комплекса противовоспалительных и десенсибилизирующих препаратов.
Лечение абсцессов с гипергической воспалительной реакцией начинают со стимулирующей, общеукрепляющей, активной иммунотерапии.
Общие принципы лечения флегмон такие же, как при остром диффузном остеомиелите челюсти (см. Одонтогенный остеомиелит челюсти).
При нормергическом течении околочелюстных флегмон в пределах одного-двух клетчаточ-ных пространств требуются антибактериальная, десенсибилизирующая, общеукрепляющая и симптоматическая терапия, индивидуальное закрепление эффекта лечения иммунными препаратами.
При гипергическом течении флегмон в пределах одного-двух клетчаточных пространств лечение начинают с общеукрепляющей, десенсибилизирующей терапии, назначения индивидуально подобранных иммунокорректоров и на завершающем этапе проводят антибиотикотерапию (с учетом выделенных микробных возбудителей и их чувствительности).
При распространенных флегмонах, характеризующихся гиперергической воспалительной реакций, комплексная терапия строится в зависимости от длительности заболевания, стадии прогрессирующего гнойного процесса — реактивной, токсической или терминальной. В зависимости от этого проводят предоперационную подготовку.
В реактивной фазе в ходе предоперационной подготовки предусматривается коррекция избыточных защитных реакций и гиповолемии. С этой целью применяют наркотические (1—2 % раствор проме-дола или омнопона — 1—3 мл) и ненаркотические средства (25—50 % раствор анальгина, баралгина — 1—3 мл), анальгетики, гипосенсибилизирующие, нейролептические и транквилизирующие препараты (1 % раствор димедрола — 1—2 мл), дроперидол (0,25 % раствор — 1—2 мл), глюкокортикоидные гормоны (суспензия гидрокортизона — 25—75 мг). Препараты вводят внутримышечно. Для внутривенного введения используют плазмозаменители солевых и глюкозированных растворов (из расчета 15— 25 мл на 1 кг массы тела).
В токсической фазе предоперационная подготовка заключается в увеличении объема циркулирующей крови и снижении интоксикации. С этой целью вводят 400—500 мл одного из плазмозаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез), 100— 200 мл альбумина или протеина, 500—1000 мл 10 % раствора глюкозы с адекватным количеством инсулина, 500—1000 мл раствора электролитов (25— 35 мл/кг). Дополнительно применяют гипосенсибилизирующие средства, анальгетики, нейролептические средства (внутримышечно).
Одновременно с указанными препаратами вводят 0,06 % раствор коргликона — 1 мл, кокарбок-силазу — 10—20 мг внутривенно, АТФ — 1—2 мл и 20 % раствор камфоры — 2—3 мл внутримышечно. При капельном введении 400—500 мл поли-глюкина, гемодеза осуществляется дезинтоксика-ционное и реологическое действие. Вводят 10— 20 % раствор глюкозы (1000—1500 мл) с инсулином и раствор электролитов (800—1000 мл).
В состав инфузионной среды включают 5— 10 мл витамина С, 5—10 мл панангина, 25—75 мг гидрокортизона, 10—15 ЕД гепарина.
При поступлении больного (до получения анти-биотикограммы) назначают антибиотики широкого спектра действия или их сочетания с учетом синергизма действия препаратов (полусинтетические пенициллины, производные метронидазола, линкомицин, тетрациклин).
После проведения антибиотикограммы препараты назначают с учетом чувствительности к ним микробных возбудителей, синергизма, антагонизма химиопрепаратов (полусинтетические пени-циллины — ампициллин, карбенициллин, окса-циллин, стрептомицин, макролиды, эритромицин, олеандомицин, сульфаниламиды, фурановые препараты). Для профилактики побочного действия антибиотиков целесообразно назначение противогрибковых препаратов — нистатина, леворина.
Исследование микробной флоры проводят каждые 3—4 дня. Курс лечения антибактериальными препаратами не менее 6—8 дней.
При лечении распространенных флегмон согласно антибиотикограмме проводят смену антибиотика, используя азлоциллин, левомицетин, гентамицин, неомицин, клиндамицин, линкоми-цин или препараты резерва — фосфомицин, це-фалоспорины, рифампицин, ристомицин, флори-мицин, ванкомицин, бруломицин. Препараты вводят внутримышечно, внутривенно или внутри-артериально. Применяют также препарат метро-нидазола — 0,5 % раствор метрагила. В зависимости от дальнейшего течения гнойного воспалительного заболевания и эффекта антибактериальной терапии проводят ее коррекцию, учитывая: а) динамику общей и местной симптоматики процесса; б) данные повторных микробиологических исследований, в том числе изменения резистентности и лекарственной устойчивости микробных возбудителей; в) появление новых видов возбудителя или «больничной инфекции».
При тяжелом течении инфекционно-воспалите-льного заболевания вводят внутриартериально антибиотики — ежедневно или через день, всего 6—8—10 введений (катетеризация поверхностной височной или лицевой артерии, а также общей сонной артерии). Перед инъекцией антибиотика фракционно вводят 10—15 мл 0,25 % раствора ли-докаина, 25 000 ЕД трасилола или контрикала, 12,5-25 мг гидрокортизона, 5000—10 000 ЕД гепарина.
Одновременно, как указывалось, назначают общеукрепляющую, ферментную терапию, биологически активные препараты.
При лечении гнилостно-некротической флегмоны, сопровождающейся выделением анаэробных микробов, введение препаратов метронидазо-ла дополняют внутримышечными или подкожными инъекциями смеси сывороток против основных анаэробов (сыворотка вводится в 3 приема по инструкции). Для выведения из организма продуктов распада токсинов необходим строгий контроль за достаточным поступлением в организм жидкости. При болезненном или затрудненном глотании показано введение жидкости до 1 — 1,5 л через прямую кишку в виде капельных клизм
(60—80 капель в минуту). Вводят 0,85 % раствор хлорида натрия, 5—5,5 % раствор глюкозы, 8— 8,5 % раствор тростникового сахара, 2,5 % раствор хлорида кальция.
При распространенных флегмонах у больных с сенсибилизацией к стафилококку, у лиц с аллергическими заболеваниями следует следить за побочными реакциями при назначении лекарственных препаратов: сульфаниламидов, антибиотиков, анальгетиков и др. Число перекрестных аллергических реакций у таких больных увеличивается во много раз. Им назначают антигистаминные препараты, кровезаменители, витамины.
Применение антигенных стимуляторов позволяет повышать иммуногенез и неспецифическую реактивность организма. Коррекция иммуногенеза возможна только при учете функциональных резервов организма и данных действия иммунных препаратов на иммунокомпетентные клетки и фагоцитоз. При компенсированных состояниях систем жизнеобеспечения организма и повышении реакций иммунитета выбирают иммунный препарат — стафилококковый анатоксин, левамизол, Т-активин и др. Лицам с распространенными флегмонами, для которых характерна гиперерги-ческая реакция организма, при особо повышенной сенсибилизации к микробным возбудителям, или с флегмонами, сопровождающимися гиперги-ческой (до анергической) реакцией организма, особенно при некоторых тяжелых общих заболеваниях, антигенные стимуляторы не показаны. Для коррекции иммунитета при особо тяжелом течении флегмон эффективны гормоны надпочечника — преднизон, преднизолон. Введение этих гормонов необходимо сочетать с применением антибиотиков. При гиперергическом течении гнойного процесса назначают общеукрепляющие и стимулирующие препараты, корректоры и стимуляторы фагоцитоза (дибазол, метилурацил, пен-токсил, милайф, лимонник, комплексы витаминов, пищевые добавки).
Программа комплексной терапии перед операцией и после нее обеспечивает активную профилактику срыва процессов компенсации в реактивной и токсической фазе распространенных флегмон и устранение симптомов декомпенсации в терминальной фазе. В таких случаях лечение должно осуществляться в отделениях реанимации при совместных консультациях и наблюдении хирургом-стоматологом, невропатологом, офтальмологом, оториноларингологом и общим хирургом.
Особые трудности представляет лечение больных с распространенными флегмонами в терминальной фазе, в том числе осложненными меди-астинитом, тромбофлебитом и тромбозом сосудов лица и мозга, синусов твердой мозговой оболочки, сепсисом.
Следует уделять особое внимание пациентам с общими заболеваниями (диабет, сердечно-сосудистая недостаточность, геморрагические диатезы, тяжелые аллергические заболевания или реакции). Этим больным с момента поступления в клинику необходимо проводить интенсивную терапию, направленную на регуляцию функции дыхания, кровообращения, обмена, нервной и эндокринной систем.
Эффективно применение по показаниям гемо-сорбции, плазмафереза, лимфосорбции, подключение донорской селезенки. Комплексность лечения и проведение реанимационных мероприятий позволяют добиться выздоровления у тяжелобольных, подчас безнадежных. В комплексном лечении используют физические методы. В начальных стадиях развития воспалительных явлений назначают УФО, УВЧ, излучение гелий-неонового, инфракрасного лазера.
После вскрытия гнойных очагов, чаще после прекращения гноетечения из раны, применяют УФО, УВЧ, ультразвук, флюктуоризацию, электрофорез антибиотиков, ферментов, излучение гелий-неонового, инфракрасного лазера. Физические методы воздействия в послеоперационном периоде сочетают с общим кварцевым облучением и гипербаротерапией от 5 до 10 сеансов.
При обратном развитии воспалительного процесса, особенно при локализации гнойных очагов в области мышц, назначают лечебную физкультуру, которая улучшает кровоснабжение тканей, способствует восстановлению функций и, таким образом, ликвидации процесса.
Больные должны получать полноценное питание. При затрудненном открывании рта и болезненном глотании пищу следует измельчать до кашицеобразного состояния; для введения пищи через поильник ее разбавляют бульоном или молоком. Больной должен получать достаточное количество витаминов, особенно С и группы В.
Достаточное хирургическое вмешательство, хороший отток экссудата из инфекционно-воспали-тельных очагов, целенаправленное местное лекарственное воздействие создают условия для очищения раны или ран. В случае прекращения гноетечения и очищения раны от некротических тканей на 3—5-е сутки при абсцессах или на 5—6-е сутки при флегмонах одной-двух областей лица накладывают первично-отсроченные швы; в сроки от 7—8-го до 10—14-го дня — вторичные швы при распространенных флегмонах лица и шеи. В более поздние сроки вторичные швы накладывают у пациентов с сопутствующими заболеваниями, у старшей возрастной группы — при развитии осложнений околочелюстных флегмон (прогрес-сирование инфекции, восходящее или нисходящее распространение ее, вторичный кортикальный остеомиелит).
Первично-отсроченные или вторичные швы накладывают под местной инфильтрационной анестезией, у отдельных больных с премедикацией. После обычной обработки тканей, удаления избыточных грануляций сближают края раны швами с большими промежутками (0,6—1 см). При наложении первично-отсроченных швов оставляют в ране диализационные отсасывающие трубки или вводят дренажи из перчаточной резины. В зависимости от регресса воспалительных явлений дренажи удаляют на 2—3-й день, диализ и отсасывание экссудата прекращают на 3—4-й день, швы снимают на 7—8-й день. В послеоперационном периоде продолжают по показаниям общеукрепляющее, стимулирующее лечение, иммуномодулирую-щую терапию, применяют физические методы и ЛФК.
Прогноз. При своевременном и правильном лечении флегмон челюстно-лицевой области и шеи прогноз в основном благоприятный. Развитие осложнений — медиастинита, внутричерепных гнойных процессов, сепсиса — ведет к длительной нетрудоспособности, инвалидности и нередко — к летальному исходу.
Профилактика околочелюстных абсцессов и флегмон основывается на санации очагов инфекции в полости рта и повышении реактивности организма и его противоинфекционных защитных реакций.
источник