Абсцесс и флегмон глазницы

Абсцесс и флегмона глазницы

Гнойный воспалительный процесс переходит в глазницу при некоторых прогрессирующих одонтогенных гнойных заболеваниях в области верхней или нижней челюсти.

При бурно протекающей флегмоне подглазничной области, реже при остром остеомиелите верхней челюсти и иногда при остром гнойном гайморите наблюдается непосредственный переход гнойного процесса в орбиту. Иногда содержимое глазницы вовлекается в заболевание при прогрессирующей флегмоне, исходящей от зубов нижней челюсти и распространяющейся в области крыловидно-челюстного или переднего отдела окологлоточного пространства на подвисочную и крылонебную ямки и далее на ретробульбарную клетчатку.

Иногда воспалительный процесс поражает глазницу в результате гнойного тромбофлебита, распространяющегося из подглазничной области по угловой вене (v. angularis), или при прогрессирующем флегмонозном процессе, возникшем в окружности нижней челюсти по венам глазницы, впадающим в крыловидное венозное сплетение (plexus pterygoideus).

В ряде случаев (при гнойных процессах, располагающихся в подглазничной и щечной областях, в окологлоточном пространстве и подвисочной ямке) воспалительные изменения в области глазницы ограничивались более или менее выраженным коллатеральным отеком. При этом появляется отечность нижнего, реже верхнего века, иногда настолько значительная, что глазная щель полностью закрывается. Цвет кожи отечных век обычно не меняется, иногда кожа принимает красновато-синюшную окраску. Веки не инфильтрированы, мягки, пальпация их безболезненна. Конъюнктива в результате отека набухает, становится стекловидной — возникает картина, носящая название хемоза. В некоторых случаях конъюнктива даже выдается в виде полупрозрачного розовато-желтого валика между отечными сомкнутыми веками. Иногда отмечается и некоторое выпячивание яблока — экзофтальм.

Усиление болезненности при надавливании на глазное яблоко является симптомом нарастающей воспалительной инфильтрации содержимого глазницы, но не позволяет с уверенностью сделать вывод о присутствии здесь гноя. Лишь прогрессирующий отек век, появление их инфильтрации, нарастающий хемоз и экзофтальм, самопроизвольные боли в области глазницы, а также ограничение подвижности глазного яблока, чаще в одну сторону, позволяют говорить о гнойном процессе в глазнице. В результате смешения глазного яблока может наблюдаться диплопия (двоение в глазах). В области глазного дна в это время отмечается расширение вен сетчатки, обусловленное застойными явлениями. В дальнейшем иногда бывает поражение зрительного нерва с частичной или полной слепотой. Такое осложнение мы наблюдали и в последние годы. Возможен переход гнойного процесса на глазное яблоко — панофтальмит.

При воспалительных изменениях в области глазницы необходимо безотлагательное своевременное оперативное вмешательство. Необходимо учитывать, что значительный коллатеральный отек в области глазницы может наблюдаться и при тромбозе кавернозного синуса (sinus cavernosus), возникшего в результате восходящего тромбофлебита при одонтогенных воспалительных процессах, распространяющихся из области верхней или нижней челюсти. Правда, при синустромбозе коллатеральный отек часто наблюдается в области обеих глазниц, при этом на стороне гнойного процесса в мягких тканях лица отек глазницы может быть выражен даже менее резко.

Гнойный очаг в зависимости от расположения вскрывают разрезом в области нижнего или верхнего века на уровне края глазницы. Далее тупым путем проникают в глазницу по ее костной стенке. Вскрыв гнойник, его дренируют. Иногда при флегмоне глазницы для надлежащего оттока гноя приходится делать разрезы одновременно по нижнему- и верхнему краям орбиты. Некоторые авторы рекомендуют в случаях, осложнившихся панофтальмитом, для обеспечения хорошего оттока гнойного экссудата и предупреждения гнойного менингита производить экзентерацию глазницы (удаление ее содержимого).

Течение и исход заболевания при абсцессе или флегмоне орбиты в значительной степени связаны с характером и локализацией гнойного процесса в окружающих глазницу участках челюстно-лицевой области.

источник

Флегмона глазницы — воспалительное заболевание, охватывающее жировую клетчатку и характеризующееся возникновением гнойных выделений. Вообще, эта патология может протекать не только в этой зоне глаза, но и в других его отделах — веке, слезном мешочке. Именно поэтому понятие флегмоны считается собирательным названием нескольких различных пороков. Эта болезнь диагностируется довольно-таки редко, но представляет собой большую опасность для состояния здоровья и даже жизни человека.

Главной предпосылкой к развитию гнойного воспаления в любом зрительном органе является попадание в него патогенных микроорганизмов. Чаще всего возбудителями подобной патологии оказываются стрептококки, кишечная палочка и стафилококки, которые способны проникать в клетчатку глаза вместе с биологическими жидкостями либо контактным путем. Существуют несколько определенных причин появления флегмоны глазницы:

• всяческие инфекционные либо воспалительные болезни кожи, к примеру, рожистая патология, хронический фурункулез;
• проникающая травма органа;
• общее заражение крови;
• пороки глаза — конъюнктивит, повреждения слезного мешочка, ячмень;
• попадание чужеродного предмета;
• воспалительные заболевания носовых пазух;
• присутствие инфекционного очага в ротовой полости — пародонтоз или кариес.

Разумеется, вовсе не обязательно, что при наличии указанных проблем произойдет воспаление глазницы. Но ослабленный иммунитет, дефицит витаминов, плохое питание становятся пусковым механизмом к зарождению столь опасной болезни.

Вообще флегмона глазницы считается самой распространенной формой этой патологии. Это заболевание прогрессирует во всех случаях стремительно и всего через сутки проявляются все его клинические признаки, при том достаточно ярко. На фото флегмоны глазницы довольно-таки доступно проиллюстрированы характерные этому редкому пороку симптомы.

Вообще, все признаки этой патологии можно условно разделить на местные и общие. К первой категории можно отнести:

• покраснение и легкое посинение кожи в области поврежденного глаза;
• большой отек в зоне развития воспалительного явления;
• повышенная температура эпителия прямо в очаге болезни;
• незначительное выпячивание глаза и затрудненное движение им;
• веки остаются все время сомкнутыми, открыть глаз практически нереально.

Помимо этого, пострадавший чувствует сильную боль, которая нарастает при пальпации и даже легком прикосновении к органу. Даже в случае незначительной отечности век зрение существенно падает.

К общим признакам флегмоны глазницы можно отнести:

• повышение температуры тела;
• лихорадку и озноб;
• сильную слабость и понижение работоспособности;
• головную боль.

Примечательно, что у взрослого пациента заболевание характеризуется более выраженными местными симптомами, а вот детской болезни свойственны общие признаки развития патологического процесса.

Флегмона клетчатки глазницы развивается поэтапно, проходя разнообразные стадии.

• Первая стадия называется пресептальным целлюлитом — возникает отечность и воспаление тканей возле орбиты. Глаз слегка выпучивается, однако его подвижность остается, проблемы со зрением при этом пока еще полностью отсутствуют.
• Вторая стадия — орбитальный целлюлит, которому свойственно появление отека в зоне век. Экзофтальм обретает более выраженные очертания, конъюнктива тоже опухает, глазное яблоко постепенно утрачивает подвижность, острота зрения существенно падает.
• Этап субпериостального абсцесса начинается тогда, когда гной накапливается между костной и периорбитной стенкой. Признаки этой стадии: глаза немного смещаются в бок, противоположный абсцессу, на веках появляется покраснение и отек, зрение падает еще больше.
• Абсцесс глазницы считается завершающим этапом развития патологии. На этой стадии в орбитальных тканях накапливается гной, формируется полость, которая получает границы в качестве пиогенной оболочки. Помимо этого, может появиться паралич глазодвигательных мышц, сдавливание зрительного нерва и даже полная утрата зрения.

Стоит сказать, что при своевременной диагностике и лечении можно предотвратить развития серьезных последствий и перехода заболевания на следующие стадии.

Обычно при флегмоне глазницы гнойное воспаление обладает односторонней формой и прогрессирует довольно-таки быстро — от нескольких часов до двух суток. Если патологический процесс охватывает зрительный нерв, то это может спровоцировать возникновение неврита, тромботической окклюзии сосудов, размещенных на травмированной клетчатке.

В случае перехода гнойной флегмоны на сосудистую оболочку органа зарождается панофтальмит, который зачастую влечет за собой полную атрофию глаз. На запущенных стадиях может возникнуть абсцесс мозга, менингит и сепсис.

В некоторых случаях самопроизвольное выведение гноя из организма считается благоприятным исходом болезни. Вещество прорывается через кожу конъюнктивы или века наружу.

Очень часто абсцесс и флегмона глазницы идут рука об руку. Ведь патологический процесс распространяется на близнаходящиеся ткани и органы. Абсцесс, как уже говорилось, является последней стадией болезни. При этом у пациента возникает отечность век, а глазная цель целиком закрывается. Оттенок кожи в зоне глаза становится сначала красным, а затем — синюшным. Конъюнктива опухает, приобретает стекловидные черты. Вероятен экзофтальм. Появляется сильная боль при надавливании на глаз. При этом весьма возможно повреждение зрительного нерва и сетчатки.

Для предотвращения ухудшения общего состояния пациента следует при возникновении первых аномальных признаков обратиться к специалисту. Очень важно вовремя осуществить необходимую диагностику, подтвердить предполагаемый диагноз и заняться соответствующим лечением. Для этого нужна консультация не только окулиста, но и отоларинголога, а также стоматолога.

Для подтверждения диагноза «флегмона глазницы» необходимо собрать и проанализировать информацию анамнеза, узнать о предшествующих воспалениях с гнойными выделениями, осуществить пальпацию и внешний осмотр поврежденного глаза с помощью векоподъемника.

Для подтверждения диагноза, помимо инструментальных методов диагностики, например, рентгенографии, ультразвукового исследования, ортопантомограммы, могут быть проведены диафаноскопия и офтальмоскопия — эти процедуры позволяют определить состояние зрительного нерва. В первую очередь, при подозрении на развитие флегмоны в качестве лабораторных способов диагностики осуществляется общий анализ и посев крови на стерильность.

При этой болезни пострадавший нуждается в срочной госпитализации и назначении медикаментозной терапии. Обычно для лечения флегмоны применяют ударные дозы антибактериальных средств, обладающих широким спектром действия, а также симптоматические препараты для дезинтоксикации. В терапии применяются тетрациклины, пенициллины, сульфаниламиды.

Если у пациента обнаружена тяжелая форма заболевания, сопровождающаяся ярко выраженной клинической картиной интоксикации, то ему будет рекомендовано симптоматическое лечение с помощью болеутоляющих и жаропонижающих препаратов.

Помимо того, что осуществляется парентеральное введение антибиотиков, требуются субконъюнктивальные и ретробульбарные уколы. Параллельно рекомендуется производить гайморотомию с изменением орбитальной стенки, пункцию пазухи и этмоидотомию с последующим введением медикаментов.

Зачастую терапия не обходится без оперативного вмешательства — вскрытия флегмоны глазницы. После очищения полости от гнойной жидкости, больному помещают внутрь турунду — специальный дренаж, смоченный в антибиотиках. Устраняют систему всего через 2 дня, а после на рану накладывается асептическая повязка.

Зачастую офтальмологи рекомендуют пациентам прогревание методом УВЧ, однако такой способ избавления от флегмоны глазницы может быть эффективным исключительно на ранних стадиях ее развития. Такая физиотерапевтическая процедура дает возможность локализовать аномальный процесс и предотвратить распространение гнойного содержимого в глубокие слои поврежденной клетчатки.

В редких случаях флегмона глазницы может спровоцировать развитие довольно-таки тяжелых осложнений:

• абсцесса в тканях мозга;
• сепсиса;
• формирования тромбов в сосудах синуса;
• менингита.

Это заболевание считается крайне редким, однако чрезвычайно опасным. Оно во всех случаях прогрессирует чрезвычайно стремительно, поэтому при возникновении первых же симптомов следует сразу же обратиться к квалифицированному офтальмологу.

источник

Границы области соответствуют стенкам глазницы. Область глазницы разделена плотной фасцией (глазничная перегородка) на глубокий отдел — собственно область глазницы и поверхностный — область век. В области глазницы находятся зрительный нерв, глазничная артерия и глазное яблоко. Оно равномерно окружено клетчаткой и лишь в дистальном отделе — в области глазничной щели количество клетчатки увеличено. Здесь она сообщается с клетчаткой подвисочной и крыловидно-небной ямок. Кроме того, имеются и другие пути сооб- тения области глазницы, а именно: через нижнюю стенку глазницы — с клетками решетчатого лабиринта и клиновидной пазухой; через верхнюю стенку глазницы — с передней черепной ямкой; через верхнечелюстную — со средней черепной ямкой.
В связи с изложенными топографо-анатомическими особенностями глазницы эта область достаточно инвазивна для инфекции. Пер- вичными источниками инфицирования здесь могут быть «причинные» зубы прилегающие к этой области (15, 14, 13 | 23, 24, 25). Вторичное поражение может возникнуть в результате распространения инфекции из верхнечелюстной пазухи, подвисочной ямки, крыловидно-челюстного пространства, при остром остеомиелите верхней челюсти. Иногда формирование гнойного очага наступает вследствие гнойного тромбофлебита угловой вены, переходящего на крыловидное сплетение и глазные вены.
Клиника. При абсцессе больные отмечают сильные пульсирующие боли в глазном яблоке, сопровождающиеся головной болью и нарушением зрения (двоение, появление «мушек»). Кожа может быть обычного цвета, веки припухшие, пальпация их безболезненная, они мягкие, без инфильтрации. Конъюнктива синюшного цвета, отечна, сосуды ее инъецированы. Выражен экзофтальм. Легкая компрессия глазного яблока вызывает боль.
Флегмона глазницы имеет более интенсивную и тяжелую клиническую симптоматику. Сильные пульсирующие боли в этой области ир- радиируют в лоб, висок, подглазничную область. Больной жалуется па нестерпимые головные боли, нарастающее снижение зрения, диплопию, боковое движение глазного яблока ограничено. Усиливается инфильтрация век, отечная коньюктива с инъецированными сосудами выбухает между полузакрытыми веками. Окулист при осмотре определяет расширение венул сетчатки и объективные признаки нарушения зрения.
Если заболевание осложняется тромбозом пещеристого синуса твердой мозговой оболочки, то увеличивается коллатеральный отек век с переходом его на веки другого глаза, прогрессируют ухудшение общего состояния и интоксикация.
Оперативное лечение. При локализации гнойника в верхнем отделе глазницы выполняют чрескожный разрез длиной до 2 см в верхневнутреннем или верхненаружном крае орбиты (см. рис. 1). Затем тупым путем, скользя по кости, достигают очага воспаления. Если он расположен в нижнем отделе глазницы, то кожный разрез делают иарал-

лелыю нижневнутреннему или нижненаружнему краю глазницы на 5-7 мм книзу от него. После рассечения глазничной перегородки по костной стенке тупым путем определяют гнойник в подглазничной клетчатке. Если во время операции обнаруживают папофтальмит, то предпринимают более радикальное оперативное вмешательство — не- крэктомию (экзентрацию). Операция обеспечивает полноценный отток гноя и предупреждает возникновение вторичного гнойного менингита.
Если воспалительный процесс находится в боковых нижних и дистальных отделах, то оперативный доступ выполняют через верхнечелюстную пазуху, трепанируя нижнюю стенку глазницы. Такой доступ особенно показан в случаях первичного синусита.
При тотальном целлюлите осуществляют доступ через нижнюю и верхнюю стенки глазницы. Кроме того, иногда операцию дополняют двумя наружными разрезами с подходом через верхнечелюстную пазуху, что гарантирует максимальное дренирование гнойной полости.
Заболевание, как правило, осложняется менингитом, синуситом твердой мозговой оболочки, абсцессом головного мозга. Нередко возникает атрофия зрительного нерва, а затем и слепота.

источник

Тимофеев 1-3 том / том 1 / 09. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ / 9.4. АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ

После проведенного медикаментозного лечения уровень лизоцима в смешанной слюне и крови восстанавливается не ранее, чем через 2-3-4 недели после выписки больных (в зависи­мости от тяжести заболевания).

Следовательно, автором выявлено, что гнойно- воспалительные заболевания мягких тканей протекают на фоне временного иммунодефицита — пониженного содержания лизоцима слюны и крови, который не устраняется традиционным медикаментозным лечением и требует назначения иммунокоррегирующей терапии.

Нами определена фармакокинетика антибиотика в крови и тканях воспалительного очага челюстно- лицевой области и шеи при его внутримышечном введении больным острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями. Установлено, что у всех лиц уже через 4-6 часов после введения препарата создается терапевтическая концентрация в крови. В воспалительно измененные мягкие ткани патологического очага антибиотик не проникал совсем или там создавалась такая концентрация, которая значительно ниже минимальной подавляющей дозы. Это указывает на недостаточный эффект общей антибиотикотерапии при лечении больных данной патологией. Поэтому перед нами встал вопрос о це­лесообразности назначения антибиотиков у больных острыми серозными одонтогенными лим­фаденитами, воспалительными инфильтратами и ограниченными гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей. Тем более, что антибиотики, как мы выяснили, дополнительно угнетают неспецифическую резистентность организма. Поэтому при лечении все наши меро­приятия были направлены на повышение защитных сил организма больного (Тимофеев А.А., 1988).

♦ Абсцессы и флегмоны подглазничной области

Границами подглазничной области являются: сверху — нижний край глазницы; внутри -боковая стенка носа; снизу — альвеолярный отросток верхней челюсти; снаружи — скулоче­люстной костный шов. На передней стенке верхней челюстной кости располагаются мягкие ткани. Каждая мимическая мышца имеет свой рыхлый фасциальный футляр, а между ними проходят тонкие прослойки жировой клетчатки, которые сообщаются между собой. Данные топографо-анатомические особенности подглазничной области обусловливают значительный отек мягких тканей при воспалении. В клыковой ямке расположен носогубный лимфатический узел, который принимает лимфу из поверхностных частей лица.

Основными источниками его инфицирования являются верхние резцы, клыки и премоляры. При воспалительных процессах в этом лимфатическом узле возникают лимфадениты (серозный и гнойный), периаденит или аденофлегмона.

Клетчаточное пространство подглазничной области из клыковой ямки через подглазнич­ный канал сообщается с клетчаткой орбиты. При тромбофлебите угловой вены лица поража­ются вены орбиты, которые впадают в венозные синусы черепа.

Клиника. В начальной стадии развития воспалительный процесс локализуется в области передней поверхности верхней челюсти и верхней губы, напоминая острый гнойный периостит. В дальнейшем припухлость верхней губы увеличивается, а воспалительный инфильтрат может распространяться на всю подглазничную, щечную и скуловую области. Сглаживается носогубная борозда, приподнимается крыло носа, появляется отек верхнего и нижнего века. Кожа под­глазничной области гиперемирована, в складку не берется. Воспалительный инфильтрат нахо­дится выше, чем при остром периостите. В связи с этим может возникнуть раздражение под­глазничного нерва, которое вызовет сильную боль. Открывание рта не нарушено. Отмечается болезненность при глубокой пальпации в области клыковой ямки.

Диагностика. В отличие от гнойного периостита верхней челюсти, при абсцессах и флегмонах подглазничной области отсутствует сглаженность (выбухание) слизистой оболочки по переходной складке. Воспалительные процессы в области носогубного лимфатического узла отличаются своей ограниченностью, затяжным течением, склонностью к рецидивам (если распавшийся лимфатический узел не был удален).

Лечение. Хирургическое вмешательство при абсцессах и флегмонах данной локализации заключается во вскрытии гнойного очага внутри- или внеротовым разрезом. Глубоко располо­женные гнойники вскрывают разрезом по переходной складке, кровоостанавливающим зажи­мом раздвигают мышцы и проходят в клыковую ямку. При поверхностной локализации гнойного процесса разрез кожи проводят по ходу носогубной борозды или параллельно нижнеглазнич­ному краю. Дренирование гнойного очага осуществляют перфорированной эластичной трубкой. Проводить активное дренирование гнойной раны не нужно, достаточно обильно промыть ее ан­тисептическими растворами.

♦ Абсцессы и флегмоны скуловой области

Границы скуловой области соответствуют расположению скуловой кости: верхней грани­цей являются передненижний отдел височной кости и нижний край орбиты; передней — скулочелюстной шов; нижней — передневерхний отдел щечной области; задней — скуловисочный костный шов.

Клетчаточное пространство скуловой области сообщается с клетчаткой подглазничной, височной, щечной и околоушно-жевательной областей, подвисочной и височной ямками, глаз­ницей.

Воспалительные процессы этой локализации наблюдаются при распространении гнойно­го экссудата из соседних областей, реже — после травмы. Основным одонтогенным источником инфицирования являются патологические процессы у верхних премоляров и первого моляра. У детей гнойники возникают при распространении воспалительного процесса от верхних молоч­ных коренных зубов. Мы наблюдали больных с нагноившимися врожденными кистами скуловой области, диагноз уточнен после фистулографии и проведения оперативного вмешательства.

Клиника. Клинически при абсцессах и флегмонах скуловой области в месте ее располо­жения определяется различной плотности болезненный инфильтрат, который вызывает при­пухлость, а также отек верхнего и нижнего века. Кожа над инфильтратом может быть гиперемирована, напряжена. Открывание рта свободное. Лишь у некоторых больных при распростране­нии воспалительного процесса на верхний отдел жевательной мышцы или подвисочную ямку развивается воспалительная контрактура.

Лечение. Хирургическое вмешательство при гнойных процессах этой локализации про­водят со стороны кожных покровов по месту наиболее выраженной флюктуации. Расположение ветвей лицевого нерва можно не принимать во внимание. Наиболее часто разрез делают по ходу естественных складок кожи. При распространении воспалительного процесса в область верхнего отдела преддверия рта наружный разрез соединяют с внутриротовым, который про­водят по переходной складке. Для опорожнения гнойника его промывают антисептическим рас­твором. Дренирование гнойной раны осуществляют трубчатым перфорированным дренажем.

Границы орбитальной области соответствуют стенкам глазницы. Основным источником инфекции служит патологический процесс, развившийся в клыках и премолярах верхней че­люсти. В глазницу воспалительный процесс может распространиться из верхнечелюстной па­зухи, крылонёбной и подвисочной ямок, подглазничной области, а также может проникнуть в нее по ходу угловой вены при тромбофлебитах, фронтитах и этмоидитах.

Клиника. Клиническое течение воспалительных процессов орбитальной области доволь­но тяжелое. Оно характеризуется выраженной интоксикацией, высокой температурой тела, го­ловной болью мучительного характера и болью в глубине глазницы. Появляется отечность и инфильтрация век, цвет их обычно не изменяется, реже веки принимают красновато- синюш­ный оттенок. Развивается хемоз — отек конъюнктивы века, ее гиперемия. Выпячивание глазного яблока (экзофтальм) наблюдается в результате воспаления ретробульбарной клетчатки. Для диагностики перехода гнойного процесса из подвисочной и крылонёбной ямок на клетчатку ор­биты необходимо пользоваться следующим дифференциально- диагностическим приемом: на сомкнутые веки наложить большие пальцы обеих рук и надавить на глазные яблоки. При нали­чии воспалительного процесса в глазнице больной испытывает в той или иной степени выра­женную боль на стороне воспаления.

При гнойном воспалении клетчатки орбиты у больного может появиться диплопия, кото­рая возникает в результате смещения глазного яблока, а при сдавлении зрительного нерва экссудатом — понижение зрения, вплоть до полной его потери.

Лечение. Основным методом лечения флегмон глазницы является достаточно широкое вскрытие полости гнойника для его опорожнения. При выполнении оперативного доступа к гнойнику делают разрез кожи вдоль верхнего, нижнего века или наружного края глазницы до кости и, раздвигая ткани тупым путем, проникают между костной стенкой орбиты и глазным яблоком к центру воспалительного очага. При распространении гнойного процесса из верхне­челюстной пазухи проводят опорожнение гнойника через вскрытую верхнечелюстную полость с одновременной перфорацией верхней костной стенки в дистальном ее отделе. Через 1-2 неде­ли рану со стороны полости рта зашивают наглухо и делают риностому.

Ю.Н. Ростокиным и соавторами (1984) апробирован новый способ вскрытия флегмон глазницы. Он заключается в том, что у переднего края височной мышцы, в месте ее прикреп­ления к чешуе височной кости, производят дугообразный разрез длиной 4-5 см, послойно рас­секают мягкие ткани до кости. Авторы рекомендуют, придерживаясь большого крыла основной кости, тупым путем проникать к нижнеглазничной щели, где и вскрывать гнойный очаг. Предла­гаемый способ оперативного лечения гнойных процессов прост, предупреждает повреждение конечных ветвей лицевого нерва и развитие в послеоперационный период паралича или пареза глазничных мышц.

Дренирование гнойных ран при вскрытии флегмон орбитальной области осуществляется эластичной перфорированной дренажной трубкой или полутрубкой. Активное дренирование гнойного очага мы обычно не проводим, достаточным является его промывание (2-3 раза в сут­ки) антисептическими растворами.

♦ Абсцесс и флегмона щечной области

Границами щечной области является: сверху — нижний край скуловой кости; спереди -линия, соединяющая скулочелюстной шов с углом рта; снизу — нижний край нижней челюсти; сзади — передний край жевательной мышцы. Через жировой комок Биша щечная область сооб­щается со многими клетчаточными пространствами (крыловидно- нижнечелюстным, глубоким отделом околоушно-жевательной области, подвисочной, височной и крылонёбной ямками, подглазничной областью).

В щечной области расположены лимфатические узлы, которые принимают лимфу от ко­жи щеки, носа и век. При воспалении лимфатических узлов могут возникать лимфадениты, пе­риаденит и аденофлегмона.

Основными источниками инфицирования щечной области являются патологические процессы, возникшие в премолярах и молярах верхней и нижней челюстей. На щеку воспали­тельный процесс может распространяться из подглазничной, околоушно-жевательной об­ластей и подвисочной ямки.

Различают поверхностные абсцессы и флегмоны этой области, которые располагаются между щечным апоневрозом и щечной мышцей, а также глубокие, находящиеся между подслизистым слоем и щечной мышцей.

Клиника. Заболевание начинается пульсирующей болью в данной области, усили­вающейся при открывании рта. При поверхностно расположенных воспалительных процессах наблюдается выраженная инфильтрация, которая распространяется на всю щеку и даже веки, вследствие чего глазная щель суживается или полностью закрывается. Кожа над инфильтра­том напряжена, гиперемирована, в складку не собирается, нередко определяется флюктуация. Боль в покое умеренная, имеется ограничение открывания рта. При глубокой локализации вос­палительного процесса (под щечной мышцей) симптомы воспаления со стороны кожных покро­вов выражены в меньшей степени. В преддверии полости рта пальпируется болезненный ин­фильтрат, имеется гиперемия и отечность слизистой оболочки щеки, сглаженность переходных складок, затрудненное открывание рта. По мнению Н.А. Груздева (1978), предвестником гене­рализации инфекции является вовлечение в воспалительный процесс жирового комка Биша. При этом наблюдается резкое ухудшение общего состояния организма больного и нарастание клинической симптоматики.

Лечение. Поверхностно расположенные абсцессы и флегмоны вскрывают наружным до­ступом. Разрез кожи проводят над центром инфильтрата или вблизи его нижнего края парал­лельно ходу ветвей лицевого нерва, а также в поднижнечелюстной области или по носогубной складке.

Глубокие абсцессы и флегмоны щеки вскрывают со стороны преддверия полости рта по линии смыкания зубов или параллельно ходу выводного протока околоушной железы. Длина разреза не должна быть меньше длины инфильтрата. Дренирование раны проводят эластич­ным перфорированным трубчатым дренажем (со стороны полости рта) с последующим промы­ванием (2-3 раза в сутки) антисептическими растворами. Внеротовые гнойные раны щеки дре­нируют сдвоенным трубчатым дренажем и активно промывают очаг.

♦ Абсцессы и флегмоны подвисочной и крылонёбной ямок

Границами подвисочной ямки являются: сверху — нижняя поверхность большого крыла основной кости; спереди — бугор верхней челюсти и нижний отдел височной поверхности скуло­вой кости; снизу — щечно- глоточная фасция; сзади — шиловидный отросток височной кости с от­ходящими от него мышцами и передняя поверхность мыщелкового отростка нижней челюсти; изнутри — наружная пластинка крыловидного отростка основной кости; снаружи — внутренняя по­верхность ветви нижней челюсти.

Крылонёбная ямка лежит в глубине между верхней челюстью и крыловидным отростком, внутрь от подвисочной ямки. Переднюю стенку крылонёбной ямки составляет задняя поверх­ность тела верхней челюсти и глазничный отросток нёбной кости: сзади ямка отграничена кры­ловидным отростком основной кости и медиально- наружной поверхностью вертикальной части нёбной кости; сверху — нижней поверхностью тела и основанием большого крыла основной кости (рис. 9′.4.2). С подвисочной ямкой она соединяется широкой кверху и узкой книзу серпо­видной щелью. Данная область сообщается через нижнеглазничную щель с глазницей, через клетчаточные пространства между крыловидными мышцами — с окологлоточными и крыловид­но- нижнечелюстным пространствами, а также жировым комком Биша. Воспалительные про­цессы из подвисочной ямки легко распространяются на височную область, где сверху условная граница проходит по скуловой дуге, подвисочному гребню и нижней поверхности основной кости. Через крыловидное венозное сплетение имеется связь с внутричерепными венозными синусами.

Основным источником инфицирования могут быть вторые и третьи большие корен­ные зубы верхней челюсти, послеинъекционные воспалительные процессы у бугра верхней че­люсти, а также распространение гнойного процесса по протяжению из других клетчаточных пространств.

Клиника. Клиническое течение абсцессов и флегмон этой локализации тяжелое. Больно­го беспокоит боль в области верхней челюсти с иррадиацией в височную область и глаз, а так­же боль при глотании. Далее температура тела повышается, головная боль усиливается. В некоторых случаях можно определить незначительно выраженные отек щечной, скуловой и ниж­него отдела височной областей, а иногда и век. Открывание рта ограничено. Во время осмотра верхнезадних отделов преддверия полости рта обнаруживается отечность и гиперемия слизис­той оболочки. При пальпации удается определить болезненный инфильтрат по переходной складке и в области бугра верхней челюсти. При распространении гнойно- воспалительного процесса на соседние клетчаточные пространства клиническая симптоматика изменяется.

Диагностика. Для дифференциальной диагностики гнойных воспалительных процессов в крылонёбной и подвисочной ямках необходимо помнить, что в первом случае заболевание протекает с более выраженной интоксикацией и головной болью, асимметрия лица в это время не выявляется. При абсцессе подвисочной ямки инфильтрат прощупывается за бугром верхней челюсти, а при абсцессе крылонёбной ямки — инфильтрация тканей не определяется, имеется лишь значительная болезненность на ограниченном участке. Несмотря на скудность симптома­тики гнойников, расположенных в крылонёбной ямке, наблюдается выраженная общая реакция организма в виде повышения температуры тела, слабости, недомогания, сильной головной бо­ли, лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига влево. Необходимо обратить внимание на сглажен­ность и даже припухание области виска. Мягкие ткани нередко имеют пастозный характер.

Лечение. Оперативный доступ, выполняемый в целях дренирования гнойно- воспали­тельного очага, проводят со стороны полости рта. Разрез делают по переходной складке пред­дверия полости рта над большими коренными зубами верхней челюсти. Длина его не должна быть меньше 3-4 см. Тупо расслаивая мягкие ткани, продвигаются к гнойному очагу. При рас­пространении воспалительного процесса на височную область проводят дополнительные раз­резы по переднему краю височной мышцы и в подскуловой области. Если гнойник опустился в крыловидно- нижнечелюстное или окологлоточное пространство, то разрез делают в поднижнечелюстной области.

♦ Абсцесс и флегмона височной области

Границами височной области являются : сверху и сзади — височная линия лобной и те­менной костей; снизу — подвисочный гребень основной кости; спереди — скуловая кость и скуло­вой отросток лобной кости; снаружи — скуловая дуга; внутри — височная площадка, которая обра­зована височной, теменной и основной костями. В височной области различают несколько клетчаточных пространств: подкожный жировой слой (между кожей и апоневрозом височной мышцы); второй слой находится между апоневрозом и височной мышцей (здесь имеется до­полнительное клетчаточное пространство, которое расположено между двумя листками апо­невроза в области прикрепления его к верхнему краю скуловой дуги); самый глубокий слой на­ходится под височной мышцей. Поверхностные абсцессы и флегмоны височной области рас­полагаются между кожей и височным апоневрозом или между височным апоневрозом и височ­ной мышцей. Глубокие гнойно- воспалительные процессы этой области возникают между ви­сочной мышцей и внутренней стенкой височной ямки.

Рис. 9.4.2. Схема расположения гнойных процессов:

а — в крыловидно- нижнечелюстном пространстве; б — в глубоком отделе околоушно-жевательной области; в — в окологлоточном пространстве; г — подвисочной ямке (по В.Ф. Рудько)

Клетчаточное пространство височной области сообщается с подвисочной и крылонёбной ямками, жировым комком Биша, глубоким отделом околоушно-жевательной области. Основ­ным источником инфицирования является распространение гнойного процесса из соседних клетчаточных пространств.

Клиника. Общее состояние больных обычно средней тяжести или тяжелое. При распо­ложении гнойного очага между апоневрозом и височной мышцей или под височной мышцей у них наблюдается значительная интоксикация, высокая температура тела, сведение челюстей, а при вовлечении в воспалительный процесс только подкожной жировой клетчатки клиническая симптоматика заболевания менее выражена, несмотря на обширный отек мягких тканей. Если гнойный процесс локализуется во втором слое, то инфильтрат может иметь вид «песочных ча­сов». Пальпация инфильтрата вызывает боль, нередко определяется флюктуация.

Лечение. При локализации абсцессов и флегмон в височной области разрез кожи произ­водят по месту прикрепления височной мышцы с контрапертурой в скуловой области или па­раллельно ходу волокон височной мышцы с таким расчетом, чтобы разрез проходил через центр инфильтрата. Можно делать два, а иногда и три радиальных разреза. При распростране­нии воспалительного процесса из подвисочной ямы необходимо проводить контрапертуру в верхнем отделе преддверия полости рта. Дренирование осуществляют эластичной перфори­рованной трубкой, которую вводят в рану височной области и выводят в преддверие полости рта, а также через разрез в скуловой области. Гнойный очаг промывают путем активного введе­ния антисептического раствора.

♦ Абсцесс и флегмона околоушно-жевательной области

Границы.К околоушно-жевательной области относится часть лица, ограниченная свер­ху нижним краем скуловой дуги и скуловой костью, спереди — передним краем жевательной мышцы, снизу — нижним краем тела нижней челюсти, сзади — наружным слуховым проходом и задним краем ветви нижней челюсти. В клинике целесообразно выделять поверхностные и глу­бокие абсцессы и флегмоны околоушно-жевательной области. При поверхностных воспали­тельных процессах гнойный очаг локализуется между кожей и околоушно-жевательной фасцией или между этой фасцией и наружной поверхностью жевательной мышцы, при глубоких (субмассетериальных) — между наружной поверхностью ветви нижней челюсти и внутренней поверхностью жевательной мышцы (рис. 9.4.3). В этой области располагаются поверхностные и глубокие лимфатические узлы, которые могут быть причиной развития воспалительных забо­леваний (раздел 9.2 данного руководства).

Рис. 9.4.3. Схема расположения гнойных процессов: а, з — височной области; б — подвисочной ямки; в — крыловидно- нижнечелюстного пространства; г — дна полости рта; д — окологлоточного пространства; е — глубокого отдела околоушно-жева-тельной области; ж – паротонзил-лярный

Основным источником инфицирования является патологический процесс в нижних зубах мудрости. Воспалительный процесс может распространяться лимфогенным путем или по протяжению из щечной, позадичелюстной и поднижнечелюстной областей, подвисочной ямки и околоушной слюнной железы.

Клиника. Пальпаторно определяются болезненный инфильтрат, флюктуация. Открыва­ние рта мало затруднено, если гнойно-воспалительный очаг локализуется между околоушно-жевательной мышцей. Припухлость лица будет иметь четкие верхние и нижние границы (по ли­нии прикрепления этой фасции к скуловой дуге и нижнему краю тела нижней челюсти). Клини­ческие признаки воспаления будут выражены меньше, наблюдается затрудненное открывание рта, боль усиливается при движении челюсти.

Лечение. При локализации гнойного очага под жевательной мышцей клиническое тече­ние заболевания, как правило, нетяжелое. Умеренно выраженная припухлость лица ограничи­вается пределами жевательной мышцы, кожа под ней подвижная, обычной окраски, собирается в складку. Флюктуация не определяется из-за глубокой (под мышцей) локализации гнойника. Характерным клиническим признаком глубоких воспалительных процессов является резкое ограничение открывания рта. Слизистая оболочка заднего отдела щеки отечна, на ней видны отпечатки коронок зубов. При пальпации переднего края жевательной мышцы со стороны преддверия рта можно установить ее уплотнение и болезненность.

При поверхностном расположении гнойно- воспалительных очагов данной области разрез проводят со стороны кожи во впередиушной области или параллельно ходу ветвей лицевого нерва так, чтобы он проходил через центр инфильтрата, При обширных воспалительных про­цессах указанной локализации, а также при глубоком расположении гнойных очагов разрез де­лают со стороны кожи параллельно нижнему краю нижней челюсти, отступая книзу на 1,5-2 см или окаймляя угол нижней челюсти с отсечением от нее края жевательной мышцы. Дренирова­ние осуществляют сдвоенным перфорированным дренажем с последующим активным промы­ванием (вакуум- отсосом) содержимого гнойной раны.

♦ Абсцессы и флегмоны позадичелюстной области

Границами позадичелюстной области являются: сверху — нижняя стенка наружного слу­хового прохода; спереди — задний край ветви нижней челюсти и медиальная крыловидная мышца; снизу — нижний полюс околоушной слюнной железы; сзади — сосцевидный отросток ви­сочной кости и грудино-ключично-сосцевидная мышца; внутри — шиловидный отросток височ­ной кости и отходящие от него мышцы риоланова пучка, снаружи — околоушно-жевательная фасция. В позадичелюстной ямке располагается околоушная слюнная железа и сосудисто-нервный пучок шеи.

Основным путем инфицирования служит распространение воспалительного процесса из окологлоточного, крыловидно- нижнечелюстного пространства, околоушно-жевательной об­ласти и подвисочной ямки. Возможен лимфогенный путь проникновения инфекции (при конъ­юнктивитах, инфицированных ранах кожи в области наружного угла глаза). Источником инфи­цирования может быть патологический процесс в нёбных миндалинах и молярах нижней че­люсти, в частности, перикоронит, нагноение парадентальной кисты и др.

Клиника. При осмотре выявляется припухлость мягких тканей данной области. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат. Кожа над ним может быть гиперемирована, напряжена, в складку не берется. Больные жалуются на боль при глотании, жевании, по­вороте головы. На этой стадии воспалительного процесса позадичелюстной области нередко возникают трудности при проведении дифференциальной диагностики его с острым паротитом. Тщательно собранный анамнез, изменение слизистой оболочки вокруг выводного протока и ха­рактер выделяющейся слюны дают возможность правильно установить диагноз.

Распространение гнойного процесса на соседние клетчаточные пространства подкожно-жировой основы вызывает воспалительную контрактуру, отягощает течение заболевания и мо­жет явиться причиной развития грозных осложнений.

Лечение. Вскрытие абсцесса и флегмоны позадичелюстной области производят разре­зом, который проведен параллельно заднему краю ветви нижней челюсти. Послойно рассекают кожу, подкожно- жировую клетчатку, околоушно-жевательную фасцию и тупо проникают к гной­ному очагу. Если гнойно- воспалительный процесс распространяется в окологлоточное или крыловидно- нижнечелюстное пространства, то линия разреза должна быть обращена вниз, окаймлять угол нижней челюсти и переходить в поднижнечелюстную область. Рану дренируют сдвоенным активным трубчатым дренажем с перфорационными отверстиями.

♦ Абсцесс и флегмона поднижнечелюстной области

Границами поднижнечелюстной области являются: снаружи — внутренняя поверхность тела нижней челюсти; спереди и сзади — соответственно переднее и заднее брюшко двухбрюшной мышцы; сверху — глубокий листок собственной фасции шеи, который покрывает челюстно-подъязычную мышцу; снизу — поверхностный листок собственной фасции шеи. В поднижнечелюстном треугольнике расположены передние, средние и задние лимфатические узлы, а также поднижнечелюстная железа, лицевая артерия и вена.

источник

Границы.Область ограничена костными стенками, замыкающими полость глазницы с ее содержимым. Вход в полость глазницы закрыт плотной фасцией, так называемой глазничной перегородкой (septum orbitale). Эта фасциальная пластинка прикрепляется к надкостнице костей, ограничивающих вход в глазницу, и к хрящам век. Таким образом, глазничная перегородка разделяет область глазницы на два отдела — поверхностный или область век (regie palpebralis) и глубокий или собственно область глазницы (regio orbitalis), в котором расположены глазное яблоко, мышцы, сосуды, нервы и жировая клетчатка (рис. 29). Верхняя стенка глазницы (paries superior) граничит с передней черепной ямкой (fossa cranii anterior) и лобной воздухоносной пазухой (sinus frontalis), нижняя (paries inferior) — с верхнечелюстной (Гайморовой) пазухой (sinus maxillaris). На нижней стенке имеется отверстие подглазничного канала (canalis infraorbitalis), а на наружной стенке — отверстие скуловисочного канала. Внутренняя стенка (paries medialis) граничит с клиновидной пазухой (sinus sphenoidalis) и клетками решетчатого лабиринта (cellulae ethmoidales). Она очень тонкая, нередко имеет дефекты и отверстия для прохождения сосудов и нервов, что обусловлива-ет возможность распространения гнойно-воспалительного процесса с придаточных пазух носа на клетчатку глазницы. В заднем отделе глазницы между костями имеются верхне- и нижнеглазничные щели (fissura orbitalis superior et inferior). Первая из них сообщает полость глазницы со средней черепной ямкой (fossa cranii media) и содержит ряд сосудов и нервов: vv. ophthalmicae, n. oculomotorius, n. ophthalmicus, n. trochlearis, n. abducens.

Зрительный нерв проникает в глазницу через зрительный канал (canalis opticus) вместе с глазной артерией (a. ophthalmica) — ветвью внутренней сонной артерии (а. carotis interna). Нижнеглазничная щель соединяет глазницу с крылонебной (fossa pterygopalatina) и подвисочной (fossa infratemporalis) ямками. Через эту щель в глазницу проникает конечная ветвь r.maxillaris n. trigemim (n. infraorbitalis). Здесь же располагаются анастомозы ме-жду крыловидным венозным сплетением (plexus pterygoideus) и нижней глазничной веной. Передний отдел полости глазницы занимает глазное яблоко. Позади него имеется обильное скопление жировой клетчатки, окутывающей проходящие здесь сосуды и нервы. Глазное яблоко отделено от клетчатки плотной соединительнотканной капсулой (capsula bulbi). В полости глазницы расположены 7 мышц, одна из которых (m. levator palpebrae sup.) прикрепляется к верхнему веку. Остальные (4 прямых и 2 косых) прикрепляются к белочной оболочке глаза и обеспечивают его движения (рис. 29).

Очаги одонтогенной инфекции в области 15 14 13 23 24 25 зубов, при тромбофлебите угловой вены (v. angularis). Вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса из верхнечелюстной пазухи, решетчатой кости, подви-сочной, крылонебной ямок, подглазничной области, век.

Жалобы на сильную боль в области глаза, головную боль, нарушение зрения.

Объективно. Отек век и конъюнктивы глазного яблока (хемоз), экзофтальм. Глазная щель сужена, движения глазного яблока ограничены. Давление на глазное яблоко (через веки) вызывает боль. Зрение снижено вплоть до полной потери.

Венозные синусы твердой мозговой оболочки, оболочки головного мозга, головной мозг, подвисочная, крылонебная ямки, кости основания черепа.

Обезболивание — наркоз (внутривенный или ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой у круглого отверстия (foramen rotundum) по М.М.Вайсблату.

При локализации гнойно-воспалительного процесса в верхнем отделе глазницы:

— разрез кожи и подкожной клетчатки в области верхненаружного или верхневнутреннего края орбиты (в зависимости от локализации воспалительного инфильтрата) проводят вдоль нижнего края брови длиной около 2 см (рис. 30, А, Б). Гемостаз;

— отслойка нижнего края раны от надкостницы с обнажением верхненаружного (рис. 30, В) или верхневнутреннего края орбиты;

— рассечение скальпелем глазничной перегородки (septum orbitale) в месте прикрепления ее к верхнему краю орбиты на протяжении 0,7-1,0 см (рис. 30, Г);

— вскрытие абсцесса (флегмоны) путем расслоения клетчатки верхнего отдела глазницы с помощью кровоостанавливающего зажима, который вводят через разрез в глазничной перегородке и продвигают между глазным яблоком верх-ней и стенкой глазницы к центру гнойно-воспалительного очага (рис. 30, Д);

— введение через операционную рану ленточного резинового или полиэтиленового дренажа в клетчаточное пространство .верхнего отдела глазницы к центру гнойно-воспалительного очага (рис. 30, Е);

— наложение асептической повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.

При локализации гнойно-воспалительного процесса в нижнем отделе глазницы:

— разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль нижненаружного или нижневнутреннего края орбиты (в зависимости от локализации воспалительного инфильтрата), отступя от него ка 0,5-0,7 см книзу, длиной около 2 см (рис: 31, А, Б). Гемостаз;

— отслойка верхнего края раны от надкостницы с обнажением нижненаружного (рис. 31, В, Г) или нижневнутреннего края орбиты;

— рассечение скальпелем глазничной перегородки (septum orbitale) в месте прикрепления ее к краю орбиты на протяжении 0,7-1,0 см (рис. 31, Д);

— вскрытие абсцесса (флегмоны) путем расслоения клетчатки нижнего отдела глазницы с помощью кровоостанавливающего зажима, который вводят через разрез в глазничной перегородке и продвигают между глазным яблоком и дном глазницы к центру гнойно-воспалительного очага (рис. 31, Е);

— введение через операционную рану ленточного резинового или полиэтиленового дренажа в клетчаточное пространство нижнего отдела глазницы к центру гнойно-воспалительного очага (рис. 31, Ж);

— наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.

При распространении инфекционно-воспалительного процесса на клетчатку верхнего и нижнего отделов глазницы вскрытие флегмоны осуществляют из двух оперативных доступов.

Обезболивание — наркоз (внутривенный или ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой у круглого отверстия (foramen rotundum) по М.М.Вайсблату. Первым этапом производят вскрытие и дренирование гнойно-воспалительного очага в клетчатке верхнего отдела глазницы: — разрез кожи и подкожной клетчатки в области верхненаружного или верхневнутреннего края орбиты (в зависимости от локализации воспалительного инфильтрата) вдоль нижнего края брови длиной около 2 см (рис. 30, А, Б). Гемостаз;

— отслойка нижнего края раны от надкостницы с обнажением верхненаружного (рис. 30, в) или верхневнутреннего края орбиты;

— рассечение скальпелем глазничной перегородки (septum orbitale) в месте при- крепления ее к верхнему краю орбиты на протяжении 0,7-1,0 см (рис. 30, Г);

— вскрытие абсцесса (флегмоны) путем расслоения клетчатки верхнего отдела глазницы с помощью кровоостанавливающего зажима, который вводят через разрез в глазничной перегородке и продвигают между глазным яблоком и верхней стенкой глазницы к центру гнойно-воспалительного очага (рис. 30, Д);

— введение через операционную рану ленточного резинового или полиэтиленового дренажа в клетчаточное пространство верхнего отдела глазницы к центру гнойно-воспалительного очага (рис. 30, Е);

— наложение асептической повязки с гипертоническим раствором, антисептиками. Вторым этапом производят вскрытие и дренирование гнойно-воспалительного очага в клетчатке нижнего отдела глазницы наружным подглазничным доступом (рис. 31) или доступом через верхнечелюстную пазуху. Показанием для использования второго доступа является наличие у больного с флегмоной глазницы клинико-рентгенологических признаков острого гнойного или обострившегося хронического гайморита.

Методика операции вскрытия флегмоны глазницы доступом через верхнечелюстную пазуху (рис. 32, А)

— обезболивание — наркоз (внутривенный или ингаляционный), местная инфильтрациохная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией у круглого отверстия (foramen rotundum) по Вайсблату;

— разрез слизистой оболочки и надкостницы альвеолярного отростка верхней челюсти проводят от клыка до второго моляра на 3-4 мм ниже переходной складки;

— отслойка распатором верхнего края раны вместе с надкостницей от передней поверхности верхней челюсти до подглазничного отверстия (foramen infraorbitale);

— вскрытие верхнечелюстной пазухи путем удаления части ее передней стенки с помощью бормашины (рис. 32, Б) или долота и костных кусачек;

— эвакуация гноя и удаление полипозно измененной слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи юоретажной ложкой;

источник

Границы области глазницы соответствуют стенкам полости глазницы с ее содержимым.
Стенки полости глазницы: верхняя — глазничная поверхность лобной кости и малое крыло клиновидной кости; нижняя — глазничная поверхность верхней челюсти, наружная — скуловая кость и большое крыло клиновидной кости, внутренняя — глазничная пластинка решетчатой кости и слезной костью. Нижнеглазничная щель соединяет между собой глазницу с крылонебной и подвисочной ямками.
Вход в полость глазницы представлен плотной фасцией, которая называется глазничной перегородкой (septum orbitale). Данная фасциальная пластинка с одной стороны фиксируется к надкостнице костей, ограничивающих вход в глазницу, а с другой — к хрящам век. Исходя из этого, глазничная перегородка разделяет область глазницы на два отдела — поверхностный или пометь век и глубокий, или собственно область глазницы, где расположены глазное яблоко, сосуды, мышцы, нервы и жировая клетчатка. Глазное яблоко окружено плотной соединительнотканной капсулой, поверх которого располагается жировое тело глазницы. Это жировое тело глазницы заполняет пространство между глазным яблоком и костными стенками глазницы, способствует легкости движения глазного яблока как своеобразного шарообразного сустава. Позади него имеется глубокое клетчаточное пространство (ретро-бульбарная клетчатка), представляющее собой большое скопление жировой клетчатки, покрывающей проходящие здесь сосуды и нервы.

Основные источники инфекции и пути её проникновения: флегмона поверхностного клетчаточного пространства возникает при инфицированных ранах кожи век, сальных желез, нагноении гематомы и др, а флегмона глубокого — при наличии очагов одонтогенной инфекции в области клыков и 15,14,13,23,24,25 зубов, тромбофлебите угловой вены, а также при фронтитах, этмоидитах и др. Вторичное поражение в результате распространения гноя из верхнечелюстной пазухи, решетчатой кости, подглазничной, щечной, подвисочной и крылонебных ямок.

Объективно: наблюдается отек век и конъюнктивы глазного яблока, экзофтальм. Гиперемия кожи век. Глазная щель сужена, движения глазного яблока ограничены.

Внешний вид пациента с поверхностным абсцессом обсласти глазницы

Внешний вид пациента с глубокой флегмоной области глазницы

Давление на глазное яблоко вызывает боль. Нарушено зрение (диплопия).

Пути распространения инфекции: венозные синусы твердой мозговой оболочки, подвисочная и крылонебная ямки, оболочки головного мозга, головной мозг, роговицы глаза.

Техника: при вскрытии поверхностного абсцесса в области верхнего века разрез кожных покровов производят через центр флюктуации инфильтрата в области верхненаружного или верхневнутреннего края орбиты. При локализации инфильтрата в области нижнего века используют разрезы вдоль нижненаружного или нижневнутреннего края орбиты, отступя от него соответственно на 0,5см в одном случае книзу, а в другом кверху.

Схема разрезов глазницы

При использовании верхненаружного разреза для вскрытия глубокой флегмоны глазницы в области верхнего века проводят отслойку нижнего края раны от надкостницы .

Вскрытие и дренирование глубокой флегмоны глазницы в области верхнего века

Надсекают глазничную перегородку в месте прикрепления ее к верхнему краю орбиты. Вскрытие гнойника производят путем расслоения клетчатки верхнего отдела глазницы и далее с помощью кровоостанавливающего зажима проходят за глазное яблоко, ориентируясь на костные стенки глазницы.

«Оперативная хирургия абсцессов, флегмон головы и шеи», Сергиенко В.И. и др. 2005г.

источник

Флегмоной глазницы называют заболевание, обусловленное воспалением орбитальной клетчатки с присутствием гнойного расплавления и некроза ее тканей.

Флегмона глазницы достаточно редко встречающееся заболевание, но по своим последствиям оно занимает одно из первых мест по опасности для жизни и здоровья человека. Осложнением флегмоны глазницы могут быть менингит или тромбоз сосудов мозга, приводящие к летальному исходу. Заболевание возникает не зависимо от возраста и пола, но чаще наблюдается у детей.

Возбудителем флегмоны глазницы может быть стафилококковая или стрептококковая инфекция, диплококк или кишечная палочка. Бактерии по лицевым и орбитальным венам проникают из первичного воспалительного очага в окологлазничную клетчатку и образуют гнойничковые мелкие образования. По мере разрастания процесса они сливаются между собой, образуя единый большой гнойник.

Флегмона глазницы чаще всего развивается на фоне некоторых заболеваний глаз, зубов, челюстей, придаточных пазух, травмах кожи лица или лицевых костей. Различные инфекции зачастую оказывают значительное влияние на поражение глаз. Синусит, а особенно этмоидит – являются основными причинами появления флегмоны. Близлежащие области, пораженные различными воспалительными процессами, могут спровоцировать гнойное расплавление параорбитальной клетчатки. Часто причины флегмоны глазницы кроются в пародонтальном абсцессе, фурункулезе, рожистых воспалениях, ячмене и флегмоне века. Травмирование глаз, в результате попадание в них инородных тел, также способствует развитию флегмоны глазницы. Иногда заболевание развивается как осложнение гриппа, тифа или скарлатины.

Развитие флегмоны глазницы носит спонтанный и быстро текущий характер. Гнойное расплавление может произойти в течение суток, при этом у пациентов наблюдается выраженная боль в глазнице и веке, имеющая пульсирующий характер. Любые движения глазного яблока усиливают ее. Отечные, красновато фиолетовые веки находятся в сильном напряжении, наблюдается трудность их раскрытия. По мере развития процесса происходит смещение и неподвижность глазного яблока, отек конъюнктивы и понижение зрения.

Общее состояние пациента резко ухудшается. Появляется лихорадка, тошнота, усиливаются боли. Если в патологический процесс оказывается втянутым зрительный нерв, то развивается его неврит. Воспаление также приводит к окклюзии кровеносных сосудов сетчатки и поражению роговой оболочки (кератиту). Затем в воспалительный процесс вовлекаются все структуры глаза, что проявляется хориоидитом и панофтальмитом, ведущими к полной утрате зрительных функций.

Заболевание требует проведения дифференциальной диагностики с тенонитом, периоститом орбитальной стенки, наличием инородного тела глаз, отеком Квинке, саркомой, глиомой и кровоизлияниями. Отличительной особенностью флегмоны глазницы является быстрое прогрессирование заболевание. Обязательно тщательное обследование пациента офтальмологом с участием стоматолога и отоларинголога. Используется ультразвуковое и рентгенологическое исследование орбиты. Кроме того исследуются придаточные пазухи, состояние зрительного нерва. При подозрении на развитие сепсиса выполняют посев крови на стерильность.

Как только будет установлен диагноз флегмоны глазницы необходима срочная госпитализация больного. Ему назначают антибиотики и симптоматические препараты, проводится терапия для снятия интоксикации. Антибиотики назначают в высоких дозах, для резкого купирования гнойно-воспалительного процесса.

При необходимости проводят вскрытие гайморовой полости с трепанацией стенки орбиты, промываются и дренируются околоносовые пазухи с введением антисептиков и антимикробных препаратов. Назначаются антибактериальные капли и мази, улучшающие состояние конъюнктивы и роговицы.

В восстановительном периоде показано проведение физиотерапевтических методов лечения. Контактные линзы противопоказаны до полного выздоровления. Поэтому при необходимости коррекции зрения следует пользоваться только обычными очками с оптическими стеклами.

В профилактике развития флегмоны важное значение имеют своевременное лечение всех воспалительных заболеваний, локализующихся в лицевой зоне. Кроме того, очень важно соблюдение правили гигиены, использование мер защиты глаз. Все это способствует предотвращению флегмоны глазницы.

источник

Одонтогенные абсцессы и флегмоны ЧЛО встречаются часто, так как они могут возникнуть при любом заболевании из группы одонтогенной инфекции — периодонтитах, периоститах, остеомиелитах, при ретенции и дистопии зубов, нагноившихся кистах, альвеолитах и др.

Абсцесс — это ограниченное гнойное воспаление мягких тканей.

Флегмона — разлитое гнойно-некротическое воспаление клетчаточных пространств, подкожножировой клетчатки, межфасциальных пространств и других мягких тканей. Различают гнойную, анаэробную или гнилостную флегмоны.

Возбудителем абсцессов и флегмон являются стафилококки, стрептококки, реже синегнойная палочка, кишечная палочка, анаэробы.

Распространение инфекции чаще происходит контактным путем, по протяжению либо с током лимфы.

Началу заболевания часто предшествует острая респираторная инфекция, грипп, ангина, переохлаждение, перегревание, стресс, анемия, удаление зуба, травма и др.

В клинике абсцессов и флегмон различают острую и подострую стадии. Острая стадия характеризуется нарастанием местных признаков воспаления (отек, гиперемия, боль, образование инфильтратов, нарушение функции), выраженными общими реакциями организма в виде лихорадки, повышения температуры, недомогания, головной боли, лейкоцитоза в крови. Если своевременного вскрытия гнойника не происходит (через свищ или хирургическим путем), инфекционно-воспалительный процесс может распространится на соседние анатомические области, в полость черепа, на глубокие клетчаточные пространства шеи, средостение. В связи с этим могут развиться такие осложнения, как тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, менингоэнцефалит, медиастинит, вторичный деструктивный остеомиелит челюстей, сепсис.

Лечение заключается в широком вскрытии и дренировании гнойного очага, иногда приходится делать несколько разрезов в ЧЛО, ежедневное промывание гнойной раны растворами антисептиков, пассивную и активную иммунизацию, введение десенсибилизирующей терапии и гормонотерапии, проведение дезинтоксикационной инфузионной терапии. Производится нормализация водно-солевого обмена.

Ежедневно необходимо следить за состоянием раны и общим самочувствием, артериальным давлением, температурой, диурезом, соблюдением личной гигиены. При стихании острых воспалительных проявлений назначают физиотерапевтическое лечение (электрофорез, УВЧ, СВЧ и др.).

Питание таких пациентов должно быть калорийным, щадящим, богатым витаминами.

В настоящее время известно несколько схем классификации флегмон ЧЛО. С точки зрения практической стоматологии целесообразно применять схему Евдокимова, построенную на топографо-анатомических принципах:

1. Абсцессы и флегмоны, локализующиеся в области верхней челюсти:
   • подглазничной области;
   • скуловой области;
   • орбитальной области;
   • височной ямки;
   • подвисочной и крылонёбной ямок.
2. Абсцессы и флегмоны, локализующиеся в области нижней челюсти:
   • подбородочной области;
   • щечной области;
   • подчелюстной области;
   • окологлоточного пространства;
   • крыловидно-челюстного пространства;
   • области околоушной слюнной железы и позадичелюстной ямки.
3. Абсцессы и флегмоны дна полости рта.
4. Абсцессы и флегмоны шеи (поверхностные и глубокие).

Абсцессы и флегмоны подглазничной области

Границы подглазничной области: верхняя — нижний край глазницы, нижняя — альвеолярный отросток верхней челюсти; внутренняя — край грушевидного отверстия; наружная — скулочелюстной шов.

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте 543 | 345 зубов, раны, инфекционно-воспалительные поражения кожи подглазничной области, занесение инфекции при инфицированной анестезии.

Симптомы: сильная пульсирующая боль, отек тканей подглазничной области, век, инфильтрат, определяющийся в области свода преддверия рта, болезненность при пальпации, флюктуация при созревании гнойника.

Абсцессы и флегмоны скуловой области

Границы скуловой области: верхняя — передненижний отдел височной области и нижний край глазницы; нижняя — передне-верхний отдел щечной области; передняя — скулочелюстной шов; задняя — скуловисочный шов.

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте 654 | 456 зубов, раны, инфекционно-воспалительные процессы кожи скуловой области, инфицирование при проведении инфильтрационной анестезии, распространение инфекции из щечной и подглазничной области.

Симптомы: инфильтрация тканей скуловой области, отек век, гиперемия кожи, флюктуация при нагноении, умеренная боль, ограниченное открывание рта, умеренная интоксикация.

Абсцессы и флегмоны глазницы

Границы области: стенки глазницы.

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции пародонта 543 | 345 зубов, раны, инфекционно-воспалительные поражения кожи и век, распространение инфекции по протяжению из гайморовой пазухи, подглазничной области, скуловой области, подвисочной и крыло-нёбной ямок.

Симптомы: выраженный отек век и коньюктивы; экзофтальм, ограниченное движение глазного яблока, диплопия, частичная или полная слепота, общая реакция в виде лейкоцитоза, повышения температуры, симптомов интоксикации.

Абсцессы и флегмоны щечной области

Границы области: верхняя — нижний край скуловой кости, нижняя — нижний край нижней челюсти, передняя — линия, соединяющая скулочелюстной шов с углом рта, задняя — передний край жевательной мышцы.

В этой области различают поверхностные и глубокие флегмоны и абсцессы (по отношению к щечной мышце).

Основные источники инфицирования: очаги инфекции в периодонте моляров и премоляров обеих челюстей, раны, инфекционно-воспалительные процессы по протяжению из подглазничной, скуловой и околоушно-жевательной областей.

Симптомы: инфильтрация тканей щечной области и век; гиперемия и напряжение кожи над инфильтратом; боль, усиливающаяся при пальпации инфильтрата и открывании рта; флюктуация в центре инфильтрата, общее состояние удовлетворительное, при глубоких флегмонах и абсцессах появляются местные признаки воспаления со стороны полости рта.

Абсцессы и флегмоны подвисочной области

Границы подвисочной ямки: верхняя — подвисочный гребень основной кости, нижняя — щечно-глоточная фасция, передняя — бугор верхней челюсти и скуловой кости, задняя — шиловидный отросток с прикрепляющимися к нему мышцами, наружная — внутренняя поверхность ветви нижней челюсти.

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте 87 | 78 зубов, инфицирование во время проводниковой анестезии у бугра верхней челюсти, распространение инфекции по протяжению из крыловидно-челюстного пространства, щечной области.

Симптомы: сильная боль в области инфильтрата, даже в покое, иррадиирующая в соответствующую половину головы, усиливающаяся при открывании рта; местные признаки воспаления выражены неярко из-за глубоко расположенного инфильтрата; отек мягких тканей выше и ниже скуловой дуги; в полости рта инфильтрат расположен в задних отделах свода преддверия рта, болезненный при пальпации; слизистая над ним гиперемирована; выражены симптомы интоксикации.

Абсцессы и флегмоны височной области

Границы височной области: верхняя и задняя — височная линия лобной и теменной кости, нижняя — подвисочный гребень основной кости, внутренняя — височная площадка, образованная лобной, височной, теменной и основной костями, наружная — скуловая дуга.

Различают поверхностные абсцессы и флегмоны, расположенные между кожей и височным апоневрозом, между височным апоневрозом и височной мышцей, и глубокие, находящиеся между височной мышцей и дном височной кости.

Основные источники и пути инфицирования: раны и инфекционно-воспалительные поражения кожи височной области, распространение инфекции из подвисочной ямки, щечной области, околоушно-жевательной области.

Симптомы: при поверхностной локализации гнойного очага появляется выраженный отек мягких тканей височной области, гиперемия кожи, боль, усиливающаяся при пальпации, флюктуация.

При глубоких флегмонах и абсцессах на первый план выходит сильная самопроизвольная боль, воспалительная контрактура челюсти, умеренный отек и гиперемия кожи, выражены симптомы интоксикации.

Абсцессы и флегмоны околоушно-жевательной области

Границы: верхняя — нижний край скуловой кости скуловой дуги, нижняя — нижний край тела нижней челюсти, передняя — передний край жевательной области, задняя — задний край ветки нижней челюсти.

Поверхностные флегмоны и абсцессы расположены между кожей и околоушно-жевательной фасцией и наружной поверхностью ветви нижней челюсти.

Глубокие абсцессы и флегмоны располагаются между жевательной мышцей и наружной поверхностью ветви нижней челюсти.

Основные источники и пути инфицирования: очаги одонтогенной инфекции в области третьих моляров, раны, инфекционно-воспалительные процессы кожи околоушно-жевательной области, распространение инфекции из щечной области, позадичелюстной, подчелюстной, околоушной слюнной железы.

Симптомы: при поверхностных абсцессах и флегмонах резкий отек мягких тканей околоушно-жевательной области, гиперемия кожи над инфильтратом, боль, усиливающаяся при пальпации и открывании рта, флюктуация, умеренная контрактура челюсти. При глубоких флегмонах и абсцессах — интенсивная боль при открывании рта и в покое, выраженная контрактура челюсти, отек мягких тканей умеренный, более выражены общие симптомы воспаления.

Абсцессы и флегмоны позадичелюстной области

Границы области: верхняя — наружный слуховой проход, нижняя — нижний полюс околоушной железы, передняя — задний край ветви нижней челюсти, задняя — сосцевидный отросток височной кости и грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, внутренняя — шиловидный отросток височной кости с прикрепленными к нему мышцами; наружная — околоушно-жевательная фасция.

Основные источники и пути инфицирования: раны и инфекционно-воспалительные поражения кожи позадичелюстной области, распространение инфекции из околоушно-жевательной области, подчелюстной, крыловидно-челюстного пространства, околоушной слюнной железы.

Симптомы: боль в позадичелюстной области, усиливающаяся при открывании рта, отек мягких тканей, напряжение и гиперемия кожи над инфильтратом, флюктуация, умеренная контрактура челюстей, общие признаки воспаления.

Абсцессы и флегмоны крыловидно-челюстного пространства

Границы: наружная — внутренняя поверхность ветви нижней челюсти и нижняя — отдел височной мышцы, внутренняя, задняя и нижняя — наружная поверхность медиальной крыловидной мышцы, верхняя — наружная крыловидная мышца, передняя — щечно-глоточный шов.

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции пародонта третьих моляров нижней челюсти, инфицирование во время проводниковой анестезии нижнелуночкового нерва, распространение инфекции с нёбных миндалин.

Симптомы: ограниченное открывание рта, боль в горле, усиливающаяся при глотании, при глубокой пальпации надчелюстной области можно выявить инфильтрат, гиперемия и отек слизистой оболочки полости рта в области крылочелюстной складки, тяжелое асептическое состояние, интоксикация.

Абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства

Границы: наружная — медиальная крыловидная мышца, внутренняя — боковая стенка глотки и мышца, поднимающая и натягивающая мягкое нёбо, передняя — межкрыловидная фасция, задняя — боковые фациальные отроги, идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки, нижняя — подчелюстная слюнная железа.

Основные источники и пути инфицирования: раны, инфекционно-воспалительные процессы слизистой оболочки глотки, распространение инфекции из крыловидно-челюстного пространства, подчелюстной области, подъязычной, околоушно-жевательной и позадичелюстной областей, со стороны нёбных миндалин.

Симптомы: боль в горле при глотании и в покое, затрудненное дыхание, выражен отек мягких тканей подчелюстной области, инфильтрат расположен глубоко, может пальпироваться в области угла нижней челюсти, болезненный, отек боковой стенки ротоглотки, зев асимметричен, общее состояние тяжелое, выражена контрактура нижней челюсти.

Абсцессы и флегмоны подъязычной области

Границы: верхняя — слизистая оболочка дна полости рта, нижняя — челюстно-подъязычная мышца, наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, внутренняя — подбородочно-язычная и подбородочно-подъязычная мышца.

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте зубов нижней челюсти, чаще в области премоляров и моляров, раны и инфекционно-воспалительные поражения слизистой подъязычной области, выводного протока подчелюстной слюнной железы.

Симптомы: боль в подъязычной области, усиливающаяся при глотании, разговоре, движении языка, пальпации. Характерен внешний вид пациента: рот полуоткрыт, вытекает слюна, изо рта исходит гнилостный запах. Открывание рта ограничено. Язык покрыт грязно-серым налетом, приподнят. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, отечна. Общее состояние средней тяжести.

Абсцессы и флегмоны подъязычной области

Флегмона дна полости рта. Флегмона дна полости рта — это разлитое гнойное воспаление тканей, расположенных выше и ниже мышечной диафрагмы дна полости рта (подъязычной и подчелюстной областей).

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте зубов нижней челюсти, раны, инфекционно-воспалительные поражения слизистой оболочки дна полости, кожи подбородочной области и подчелюстной области, позадичелюстного и окологлоточного пространства.

Симптомы: боль, усиливающаяся при глотании, разговоре, пальпации инфильтрата, затрудненное дыхание, вплоть до асфиксии, вынужденное положение пациента (он сидит, наклонив голову вперед, страдальческий вид, рот полуоткрыт, из него вытекает слюна, речь невнятная, изо рта исходит неприятный запах); инфильтрат разлитой, кожа над ним гиперемирована, напряжена, определяется флюктуация; ткани подчелюстной области отечны, зык приподнят, отечен, с серым налетом; слизистая дна полости рта гиперемирована. Общее состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации.

Абсцессы и флегмоны основания языка

Границы основания языка: верхняя — собственные мышцы языка, нижняя—челюстно-подъязычная мышца, наружная — подбородочно-подъязычная мышца, наружная — подбородочно-подъязычная мышцы правой и левой стороны.

Основные источники и пути инфицирования: очаги одонтогенной инфекции и в пародонте зубов нижней челюсти, раны и инфекционно-воспалительные поражения слизистой оболочки языка и дна полости рта, распространение инфекции из смежных областей.

Симптомы: боль сильная в области основания языка, усиливающаяся при глотании, разговоре, при пальпации; рот полуоткрыт, из него вытекает слюна, изо рта исходит зловонный запах; язык приподнят, отечен, с трудом перемещается в полости рта; речь и дыхание затруднены, инфильтрат располагается ближе к подъязычной кости, кожа над ним не изменена; общее состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации.

Гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта (ангина Женсуля—Людвига)

Заболевание встречается редко. Возбудителем является анаэробная инфекция в симбиозе с кишечной палочкой, стрептококками и др.

Заболевание характеризуется острым началом и тяжелой интоксикацией пациента, сопровождающееся быстро нарастающим отеком мягких тканей, который распространяется на верхние дыхательные пути и приводит к асфиксии. Температура тела повышена до 40-41°С, пульс 130-140 ударов в минуту, может развиться шок. В течение первых трех дней кожные покровы лица и шеи бледные, с землянистым оттенком, затем появляются характерные пятна бронзовой окраски. Инфильтрат болезненный и не имеет четких границ. В тканях развивается некроз, гноя нет. Общее состояние резко и прогрессивно ухудшается, развивается сепсис. Смерть пациента может наступить в результате интоксикации и гипоксии на фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности. Лечение комплексное — в условиях стационара.

Зубной врач должен уметь диагностировать абсцесс или флегмону, определить топографию локализации воспалительного процесса, оценить состояние пациента, выявить сопутствующие заболевания, своевременно направить пациента в гнойно-септическое отделение стационара. Предварительно зубной врач может провести общее лечение — назначить сердечные, десенсибилизирующие препараты, противовоспалительные препараты, анальгетики. При обтурации верхних дыхательных путей и нарастающем удушье зубной врач должен помочь стоматологу в проведении трахеотомии.

Зубной врач может принимать участие в лечении пациента в послеоперационном периоде в условиях поликлиники: орошение раны антисептиками, наложение лечебных повязок, проведение гигиенических мероприятий, проведение санации полости рта, профилактических мероприятий, санитарно-просветительской работы.

«Практическое руководство по хирургической стоматологии»
А.В. Вязьмитина

источник