Абсцесс этиология клиника лечение флегмона

Абсцессом, или гнойником, называют ограниченное скопление гноя в тканях и органах. Абсцесс — особая форма гнойной хирургической инфекции, способная развиться в различных тканях и органах.

Этиопатогенез
Причина возникновения абсцессов — проникновение в ткани гноеродных микробов через ссадины, уколы, раны, а также при осложнении воспалительных заболеваний (острого аппендицита, перитонита, пневмонии и др.). Микроорганизмы могут попадать в ткани и при лечебных манипуляциях (инъекциях), выполняемых без должного соблюдения правил асептики. Абсцессы могут возникать при сепсисе вследствие гематогенного метастазирования (метастатические абсцессы).

Особенность абсцесса как ограниченного гнойного процесса: наличие пиогенной оболочки — внутренней стенки гнойника, выстланной грануляционной тканью. Пиогенная оболочка отграничивает гнойно-некротический процесс и выделяет экссудат. Способность окружающих тканей создавать такую оболочку — проявление нормальной неспецифической защитной реакции организма, направленной на изолирование гнойного процесса.

Абсцессы могут образовываться в подкожной клетчатке, полостях тела (например, межпетельный абсцесс брюшной полости, поддиафрагмальный абсцесс и др.), органах (абсцесс мозга, печени, лёгкого). Они могут достигать значительных размеров.

Клиническая картина
Местные симптомы зависят от локализации абсцесса. Характерны болевой синдром и нарушение функций вовлечённых в воспалительный процесс органов и структур.
При поверхностном расположении над областью гнойника, отмечают явную припухлость и гиперемию кожи. Только при глубоком расположении абсцесса эти симптомы отсутствуют.
Важный признак — симптом флюктуации. Этот симптом отсутствует, когда стенка абсцесса очень толста, а полость небольшая и находится в глубине.
Выраженность симптомов интоксикации зависит от размеров и локализации абсцесса.
При обширных абсцессах наблюдают выраженную общую реакцию: повышение температуры тела, общую слабость, потерю аппетита, бессонницу, изменение состава крови. Характерны колебания утренней и вечерней температуры тела с амплитудой до 1,5-3,0 градуса.

Лечение
Местное лечение
Диагноз абсцесса — показание для операции. Цель операции — вскрытие, опорожнение и дренирование его полости.
Пункцию абсцесса с аспирацией гноя и последующим введением в полость абсцесса антибиотиков, ферментных препаратов можно выполнять лишь по строгим показаниям, при определённых локализациях процесса, под контролем УЗИ.

При вскрытии абсцесса выбирают кратчайший оперативный доступ с учётом анатомо-топографических особенностей органа. Иногда абсцесс вскрывают по игле: первоначально пунктируют абсцесс, затем по игле рассекают ткани.
Во время операции по возможности подходят к нижнему полюсу гнойника, чтобы создать хорошие условия для дренирования. Если полость абсцесса обширна, её обследуют пальцем, разделяя перемычки и удаляя секвестры тканей. Полость абсцесса дренируют одним или несколькими резиновыми или полиэтиленовыми трубками и вводят в неё марлевые тампоны, смоченные раствором протеолитических ферментов, антисептиков, антибиотиков. При больших размерах абсцесса для адекватного дренирования делают дополнительные разрезы-контрапертуры.

Общее лечение
Применяют антибиотики (с учётом чувствительности микрофлоры),
дезинтоксикационную терапию (инфузионную терапию, переливание кровезаменителей, плазмы, а иногда и экстракорпоральные методы детоксикации) и
иммунокоррекцию (по показаниям).

Флегмона
Флегмоной называют острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки и клетчаточных пространств (подкожного, межмышечного, забрюшинного и др.).
В отличие от абсцесса при флегмоне процесс не отграничивается, а распространяется по рыхлым клетчаточным пространствам.

Этиопатогенез

Возбудителями флегмоны обычно бывают грамположительные и грамотрицательные кокки, но её могут вызывать и другие микроорганизмы, проникающие в клетчатку через случайные повреждения кожи, слизистые оболочки или гематогенным путём.
Воспалительный экссудат распространяется по клетчатке, переходя из одного фасциального футляра в другой через отверстия для сосудисто-нервных пучков.

По характеру экссудата различают:
гнойную,
гнойно-геморрагическую и
гнилостную формы флегмоны.

По локализации флегмоны делят
-на поверхностные (поражение подкожной клетчатки до собственной фасции) и
-глубокие (поражение глубоких клетчаточных пространств).
Глубокие флегмоны обычно носят специальные названия. Так, воспаление околопочечной клетчатки называют паранефритом, околокишечной — параколитом, околопрямокишечной — парапроктитом, клетчатки средостения — медиастинитом.

Постинъекционные флегмоны.
Причиной развития постинъекционных флегмон становится нарушение правил асептики при введении лекарственных средств.

Клиническая картина
Характеризуется быстрым появлением и распространением болезненной припухлости,
разлитым покраснением кожи над ней, болями, нарушением функций поражённой части тела, высокой температурой тела (до 40 ?С) и другими признаками интоксикации.
Припухлость представляет собой плотный инфильтрат, со временем размягчающийся в центре. Появляется симптом флюктуации, или размягчения.

Клиническое течение редко бывает благоприятным. Чаще встречают её злокачественные формы, когда процесс быстро прогрессирует, захватывая обширные участки подкожной, межмышечной клетчатки, и сопровождается тяжёлой интоксикацией. Температура обычно имеет постоянный характер. Отмечают высокий лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
При глубоких флегмонах наблюдают характерные симптомы, связанные с поражением близлежащих внутренних органов.

Лечение
Проводят в условиях стационара.
1. Лишь в начальной стадии развития флегмоны (стадия инфильтрации) допустимо консервативное лечение: постельный режим, покой, внутримышечные инъекции антибиотиков, обильное питьё, молочно-растительная диета, сердечные средства.
Местно применяют сухое тепло, УВЧ-терапию.
2. При отграничении процесса и формировании гнойников (отграниченная флегмона) консервативное лечение сменяют их вскрытием и дренированием.
Под общим обезболиванием вскрывают флегмону с рассечением кожи и подкожной клетчатки на всю длину воспалительного инфильтрата, эвакуируют гной, забирают экссудат для бактериологического исследования, ревизуют гнойную полость, иссекают некротические ткани, при необходимости делают дополнительные разрезы и контрапертуры.
При завершении операции раны обрабатывают 3% раствором перекиси водорода, рыхло тампонируют марлей, смоченной растворами антисептиков, применяют протеолитические ферменты.
После операции обычно быстро снижается температура тела, улучшается общее состояние, быстро стихают местные симптомы воспаления, что позволяет наложить ранний вторичный шов. В послеоперационном периоде проводят перевязки и лечение, как и при всех гнойных ранах, обязательно используя компоненты общего лечения гнойной хирургической инфекции. При флегмонах конечностей обязательна иммобилизация с помощью гипсовых лонгет.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

источник

Абсцесс — это отграниченное типичное гнойное воспаление, Флегмона — это неотграниченное типичное гнойное воспаление.

Абсцессы могут быть: поверхностными и глубокими, расположенными во внутренних органах.

Поверхностные абсцессы: располагаются в мягких тканях — эпиили субфасциально, как правило, они благоприятны по течению.

Диагностика их проста: развиваются резкие боли, дергающего Характера, с формированием симптома «первой бессонной ночи»; отек и гиперемия уменьшаются в размере за счет отграничения. При пальпации: инфильтрат резко болезненный, горячий на ощупь, определяются участки размягчения; при больших гнойниках, определяется симптом флюктуации. Общее состояние нарушено мало, в основном беспокоят: слабость, разбитость, недомогание, ознобы.

Лечение Абсцессы подлежат вскрытию на всю величину инфильтрата, широким разрезом. При

малых разрезах может развиваться хроническая форма абсцесса, недостаточного оттока гноя. После вскрытия абсцесса, процесс ведут как гнойную рану.

Глубокие абсцессы располагаются во внутренних органах: головном мозге, легких, печени, почках и др. Сопровождаются тяжелым течением, развитием синдрома интоксикации; функциональной недостаточностью пораженных органов; и часто имеют неблагоприятный исход. Диагностика их крайне сложна, требует проведения специальных инструментальных исследований. Лечебная тактика избирается индивидуально для каждого случая. Эти вопросы подробно изучаются в специальных курсах.

Флегмоны во всех случаях сопровождаются быстрым распространением гноя по клетчаточным пространствам, т.к. отсутствует пиогенное отграничение процесса. Причинами этого могут быть: высокая вирулентность микрофлоры, снижение иммунитета, авитаминозы, сахарный диабет и др. Учитывая отсутствие отграничения, токсины и микрофлора из гнойника свободно поступают в кровь, что приводит к развитию тяжелой интоксикации и большому количеству осложнений.

По локализации различают: подкожную (эпифасциальную), субфасциальную, межмышечную, подслизистую, межорганную, забрюшинную, поддиафрагмальную, тазовую флегмоны.

Клиника Местно они проявляются: выраженным, напряженным отеком тканей; разлитой

гиперемией, но в начальные стадии ее может не быть; наличием симптома флюктуации; болевой контрактурой суставов.

Лечение флегмон Поверхностные флегмоны вскрывают широкими (пампасными) разрезами, раскрывают все

затеки; при субфасциальном расположении раскрывают и фасциальные листки для декомпрессии мышц; затем ведут как типичные гнойные раны. Общее лечение синдрома интоксикации проводят в полном объеме, в отделениях реанимации. Глубокие флегмоны рассматриваются в специальных курсах.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с рожистыми воспалениями, вызываемыми особопатогенными штаммами гемолитического стрептококка. Отличительной особенностью этого заболевания является: резкая боль и болезненность при пальпации, возрастающая к периферии (а не к центру, как при нагноительных процессах); четкая очерченность краев гиперемии (при нагноениях, края гиперемии нечеткие, размытые).

Гидраденит — гнойный воспалительный процесс, происходящий в апокриновых потовых железах при проникновении в них стафилококковой инфекции. В большинстве случаев происходит поражение апокриновых желез подмышечных впадин. Но может встречаться гидраденит околопупочной области, паховых складок, ануса, мошонки, больших половых губ

Клиническая картина заболевания полиморфна, т.к. воспалительный процесс захватывает множество потовых желез с разными стадиями его развития. Начинается с зуда, отека и гиперемии кожи. Через дня в толще дермы формируются плотные и болезненные узелки размером 0,5 — 1,0 см. Кожа над ними становитсяцвета, спаяна с инфильтратами и воронкообразно втягивается в них. Кдню от начала заболевания, на поверхность кожи открываются множественные отверстия, по типу свищей, со зловонным гнойным отделяемым.

Диагностика проводится по характерной клинической картине гидраденита. В клиническом анализе крови отмечаются признаки воспаления: ускорение СОЭ, повышенное содержание лейкоцитов. Для адекватной антибиотикотерапии гидраденита делают посев отделяемого с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. При затяжном и рецидивирующем течении гидраденита проводят исследование иммунной системы организма — иммунограмму.

Лечение острых форм в начальные сроки, до вскрытия инфильтратов, проводят консервативное: обработка кожи спиртовыми антисептиками, наложение антисептических мазевых повязок, лучше с кератолитиками или ферментами. Общую антибактериальную терапию не назначают.

После вскрытия инфильтратов, если самостоятельный отток гноя недостаточный, производят расширение свищевых ходов зажимами с тонкими браншами (типа «москит»), только для улучшения оттока. Вскрытие разрезом нежелательно, т.к. формируются и длительно незаживающие формы процесса. После промывания перекисью водорода, накладывают повязки с антисептическими мазями. Перевязки производят часто, лучше ежедневно. По мере созревания других инфильтратов производят дополнительное расширение свищевых ходов. Обычно гидроаденит купируется в течениедней. Но заболевание склонно к рецидивированию, с образованием обширногоинфильтрата. В этих случаях показана пластическая операциякоторая заключается: в иссечении кожи подмышечной впадины и подкожной клетчатки в пределах здоровых тканей, с последующей пластикой перемещенным лоскутом или пересадкой кожи.

Рожа представляет собой инфекционное заболевание, вызываемое стрептококком группы А, преимущественно поражающее кожные покровы и слизистые оболочки, характеризующееся возникновением ограниченного серозного или серозногеморрагического воспаления.

Клиника Сопровождающегося лихорадкой и общей интоксикацией. Клинически рожа

характеризуется типичным отечным очагом поражения кожи, имеющим четкие границы и признаки лимфостаза.

Диагностика рожи обычно осуществляется на основании клинической симптоматики. Для дифференциации рожистого воспаления от других кожных заболеваний может потребоваться консультация дерматолога. Лабораторные анализы показывают признаки бактериальной инфекции. Специфическую диагностику и выделение возбудителя, как правило, не производят.

Рожистое воспаление обычно лечат амбулаторно. В тяжелых случаях, при развитии осложнений, частых рецидивов, в старческом и раннем детском возрасте показано помещение больного в стационар.

Этиотропная терапия заключается в назначении курса антибиотиков цефалоспоринового ряда первого и второго поколений, пенициллинов, некоторых макролидов, фторхинолонов длительностью дней в среднетерапевтических дозировках.

Эритромицин, олеандомицин, нитрофураны и сульфаниламиды менее эффективны.

При частых рецидивах рекомендовано последовательное назначение двух видов антибиотиков разных групп: после применяют линкомицин.

Патогенетическое лечение включает дезинтоксикационную и витаминотерапию, антигистаминные средства.

При буллезных формах рожи производят вскрытие пузырей и накладывают часто сменяемые марлевые салфетки с антисептическими средствами. Мази не прописывают, чтобы лишний раз не раздражать кожу и не замедлять заживление. Могут быть рекомендованы препараты местного применения: бепантен, дермазин.

В качестве средства, способствующего ускорению регресса кожных проявлений, рекомендована физиотерапия (УВЧ, УФО, парафин, озокерит и т.д.).

Лимфангит – острое или хроническое воспаление лимфатических стволов и капилляров, возникающее вторично, на фоне процессов.

Клиника Лимфангит сопровождается гиперемией и болезненной припухлостью по ходу

воспаленных лимфатических сосудов, отеками, регионарным лимфаденитом, высокой температурой тела ознобами, слабостью

Диагностика лимфангита осуществляется на основе ультразвукового ангиосканирования, компьютерного термосканирования, выделения возбудителя из первичного гнойного очага.

Лечение лимфангита включает санацию первичного очага, антибиотикотерапию, иммобилизацию конечности, вскрытие сформировавшихся абсцессов и флегмон.

Лимфаденит – неспецифическое или специфическое воспалительное поражение лимфоузлов

Клиника Лимфаденит характеризуется местной болезненностью и увеличением лимфатических

узлов, головной болью, недомоганием, слабостью, повышением температуры тела.

Диагностика лимфаденита проводится с помощью сбора анамнеза и физикального обследования; этиология уточняется путем биопсии измененного лимфоузла.

Лечение лимфаденита осуществляется с учетом выделенного возбудителя и включает антибиотикотерапию, физиотерапию. При формировании абсцесса или аденофлегмоны производится их вскрытие и дренирование

источник

Абсцесс(abscessus, гнойник) – ограниченное скопление гноя в любых тканях и органах, вызывается различными гноеродными микробами, проникающими в зону будущего гнойного процесса экзогенными и эндогенными пугями. Особенностью абсцесса является наличие пиогенной оболочки — внутренней стенки полости, выстланной грануляционной тканью, которая отграничивает полость от окружающих тканей и продуцирует гнойный экссудат. Гной накапливается в полости и расплавляет стенку лизирующими ферментами, что приводит к прорыву гнойника во внутренние образования и полости или в наружную среду. Клиника: общие симптомы соответствуют проявлениям интоксикации. Суточные колебания температуры тела имеют амплитуду 1,5 — 3,0° с ознобами и потом. Местные симптомы определяются локализацией абсцесса. Характерными являются: локальный болевой синдром, нарушение функций вовлеченных в воспалительный процесс органов и тканей, гиперемия, припухлость, иногда флюктуация. При глубоких абсцессах местные симптомы гнойного воспаления не выражены. Помогают поставить диагноз дополнительные методы исследования: УЗИ, рентгенологическое исследование, компьютерная томография, диагностическая пункция. Лечение хирургическое: вскрытие гнойника, некрэктомия и дренирование. Мелкие абсцессы могут быть полностью иссечены в пределах здоровых тканей с наложением первичного шва. Некоторые виды острых абсцессов глубокой локализации (легкие, печень, мозг, забрюшинное пространство) могут лечиться пункционно под контролем УЗИ: проводится опорожнение гнойника с введением внутрь лекарственных веществ.

Флегмона (phlegmona) – острое разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств, не склонное к отграничению. По локализации флегмоны носят названия тех клетчаточных пространств, в которых они развиваются: на конечностях и туловище – подкожная, субфасциальная, межмышечная, параоссальная; глубокие флегмоны клетчаточных пространств полостей тела – паранефрит, параколит, парапроктит. Клиника: общие симптомы — / t тела, недомогание, головная боль. Местные симптомы – боль при движении, припухлость, гиперемия кожи над областью воспаления, кожа лоснится, затем постепенно бледнеет и становится нормальной окраски. При пальпации – уплотнение без четких границ, неподвижное, горячее на ощупь. При абсцедировании флегмоны – размягчение инфильтрата, симптом флюктуации, регионаргные лимфоузлы /, болезненны. В диагностике флегмоны оказываются информативными такие методы исследования: анализ крови – обнаруживает признаки воспаления; бактериологическое исследование гнойного инфильтрата – необходимо для выявления вида микроорганизмов, вызвавших развитие флегмоны, и проведения тестов на чувствительность бактерий к антибиотикам.Лечение:консервативное (на начальной стадии) – антибиотики, УВЧ-терапия, электрофорез с химотрипсином.оперативное – вскрытие флегмоны, удаление гноя, некротизированных тканей. Вскрытие гнойных затеков и карманов, промывание раны антисептиками, дренирование

Мастит — воспаление ткани молочной железы. Мастит возникает в результате инфицирования молочной железы бактериями.Проявляется сильными распирающими болями в груди, набуханием, уплотнением, покраснением кожи железы, резким подъемом температуры тела, ознобом.

Диагностика — очаг воспаления в молочной железе определяется пальпаторно. Также отмечается увеличение (иногда умеренная болезненность при пальпации) подмышечных лимфоузлов со стороны пораженной груди. Нагноение характеризуется определением симптома флюктуации.

При проведении УЗИ молочных желез обнаруживается типичная картина воспаления молочной железы. Поскольку диагностика мастита, как правило, не вызывает сложностей, маммографию обычно не проводят. При сомнительной ультразвуковой картине длягистологического исследования берут аспират (тонкоигольная аспирационная биопсия молочной железы под контролем УЗИ). Для бактериологического исследования можно взять молоко из пораженной железы.

В случае вялого течения воспаления и в результате формирования вокруг него валика фиброзной ткани (сумкования очага) говорят о развитии хронического мастита. При этом клинические проявления обычно слабо выражены, но при пальпации определяется плотный малоподвижный, спаянный с кожей очаг.

Лечение — при выявлении мастита на стадии серозного воспаления или инфильтрата проводят консервативное лечение мастита. Назначается антибиотикотерапия с применением сильно действующих средств широкого спектра действия. Серозный мастит при этом, как правило, проходит через 2-3 дня, для рассасывания инфильтрата может потребоваться до 7 дней. Если воспалению сопутствует выраженная общая интоксикация, проводят дезинтоксикационные мероприятия (инфузия растворов электролитов, глюкозы). При выраженной избыточной лактации назначают средства для ее подавления.

Гнойные формы мастита, как правило, требуют хирургического вмешательства. Развившийся абсцесс молочной железы является показанием к экстренной хирургической санации: вскрытию мастита и дренированию гнойного очага.

источник

Флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области – это один из самых частых диагнозов в хирургической стоматологии. В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости именно этими недугами, которые протекают в тяжелой форме и иногда заканчиваются опасными для жизни состояниями (сепсис, медиастенит и тромбоз сосудов головы).

Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области представляют собой ограниченный или разлитой гнойный процесс. Они, преимущественно, локализируются в одной или в нескольких анатомических областях.

При этом для флегмоны более характерно бурное течение. По статистике абсцесс встречается в четыре раза чаще, чем разлитое воспалительно-гнойное поражение.

Абсцесс и флегмона челюстно-лицевой области делятся на несколько категорий в зависимости от расположения патологического процесса, клинической картины и источника инфекции.

Хирурги-стоматологи выделяют следующие формы флегмон и абсцессов:

одонтогенные – этиология заболевания заключается в распространении патологических микроорганизмов из больного корня зуба;
интраоссальные как последствия нагноения кист, гайморита, периостита и остеомиелита;
гингивальные – гнойный процесс берет начало в воспаленных деснах и мягких околозубных тканях;
муко-стоматологенные в виде трансформации стоматитов и воспалений языка;
саливаторные, гнойно-воспалительное повреждение слюнных желез;

В клинической практике врачи-стоматологи часто используют деление на одонтогенные и неодонтогенные патологии.

По принципу локализации отека специалисты идентифицируют следующие заболевания:

гнойное поражение в области верхней челюсти (глазная, скуловая, височная часть лица и зона твердого и мягкого неба);
нижнечелюстные гнойники (подбородочный, жевательный, щечной, околоушной и крылонебный участок лица);
абсцессы и флегмоны дна полости рта;

По тяжести клинического течения гнойные поражения бывают:

легкой степени, гнойник располагается в одной анатомической зоне;
средней степени, флегмона захватывает несколько частей лица;
тяжелая степень, заболевание проявляется значительным отеком мягких тканей шеи, дна полости рта или половины лицевых тканей.

Большинство гнойных поражений челюстно-лицевой области носят одонтогенный характер. Это означает, что заболевание формируется из-за распространения инфекции из воспаленного корня или пародонта. В таких случаях стрептококки и стафилококки из первичного очага через лимфатические сосуды проникают в глубокие слои мягких тканей лица.

Огромное значение в развитии гнойного процесса имеет состояние иммунитета. Снижение защитных способностей организма является мощным предрасполагающим фактором нагноения тканей.

На начальных стадиях абсцессы, флегмоны, прилежащие к нижней челюсти, проявляются уплотнением и прогрессирующим отеком мягких тканей лица. Кожные покровы над гнойным очагом часто гиперемированы. Ключевым симптомом нагноения служит флюктуация – ощущение наличия жидкости в замкнутом пространстве.

Течение флегмон сопровождаются общей интоксикацией, при которой пациент предъявляет следующие жалобы:

недомогание и чувство хронической усталости;
увеличение температуры тела;
быструю утомляемость и боль в суставах.

Абсцессы, как правило, не вызывают подобной симптоматики вследствие ограниченности патологического процесса.

Абсцесс, флегмона челюстно-лицевой области у детей характеризируется острым и тяжелым течением заболевания. Разлитое гнойное поражение мягких тканей формируется в результате несовершенства детской иммунной системы.

Установление диагноза при острых одонтогенных инфекциях включает проведение следующих мероприятий:

Сбор анамнеза болезни. Врач выясняет жалобы пациента и общее состояние больного.
Внешний осмотр челюстно-лицевой области и пальпация региональных лимфатических узлов. Большинство воспалительно-гнойных процессов вызывают увеличение и болезненность лимфоузлов.
Инструментальный осмотр ротовой полости, во время которого врач обнаруживает хронические очаги одонтогенной инфекции.
Рентгенография в прямой и боковой проекции.
Лабораторный анализ крови, в котором наблюдается увеличение показателей СОЕ, лейкоцитов и уменьшение концентрации эритроцитов и гемоглобина.

Каждый врач, приступая к лечению одонтогенного процесса в челюстно-лицевой области, руководствуется в своих действиях следующими принципами:

Зуб, ставший причиной развития флегмоны, удаляется.
Своевременная диагностика очень важна из-за особенностей данной области, откуда инфекция может распространиться, вызывая тяжелейшие последствия (в частности, медиастинит)
Необходимо ликвидировать распространение инфекции, то есть своевременно провести вскрытие очага и ликвидировать воспалительный экссудат, снять напряжение тканей.
От качества эвакуации всех продуктов распада из раны зависит скорость стихания воспаления, то есть необходима тщательная послеоперационная обработка раны.
Комплексное лечение патологии с использованием всех средств и методов, доступных в данном лечебном учреждении.
Содружественное ведение пациента с коллегами из других областей, вовремя назначение консультаций всех специалистов при сочетанных поражениях.
Часто происходят видимые внешние изменения, не всегда приятные пациенту, что особенно болезненно переносится именно в зоне лица. Поэтому есть острая необходимость организации работы с пациентами медицинского психолога уже на ранних этапах после операции, особенно если есть значимый видимый дефект.
Правильное этапное лечение, организация медицинской реабилитации, направление в соответствующее отделение с полной информацией о пациенте.
Полное информирование родственников и пациента о нарушении значимых функций ЧЛО, если таковые имеются.
По выходу из стационара пациент должен иметь четкие дальнейшие рекомендации, особенно при необходимости продолжить лечение амбулаторно.

Хирургическое лечение при флегмоне ЧЛО проводится в специализированном стационаре, где имеется все необходимое оборудование, инструментарий, квалифицированные врачи и другой медицинский персонал, операционные, палата интенсивной терапии. В стационаре можно качественно провести саму операцию и организовать грамотное ведение пациента после операции, его комплексное лечение.

Операцию проводят под местной или общей анестезией. Выбор вида анестезии определяется:

степенью самого воспаления;
распространенностью процесса;
общим состоянием больного;
плановая ли операция или экстренная;
наличием противопоказаний к общему наркозу.

Все оперативные вмешательства при этой патологии условно можно разделить на две большие группы: при флегмоне нижней челюсти или при флегмоне верхней челюсти, однако более удобно описывать флегмону соответствующей зоны, на которые принято делить данную область. В зависимости от особенностей расположения очага, наличия подкожной клетчатки, иннервации и кровоснабжения даже разрезы в ходе операций по поводу вскрытия будут своеобразны, везде по определенной линии.

Протяженность разрезов кожи и слизистой оболочки при вскрытии воспалительного очага определяется его размерами. Слизистую, кожу и подлежащие ткани, вплоть до фасции, разрезают скальпелем или электроскальпелем, далее ткани расслаивают, обращаясь с ними максимально щадяще. При гнилостно-некротических поражениях приходится проводить иссечение погибших тканей, то есть некрэктомию.

Затем организуется дренирование раны одним из возможных для этого способов:

введение в рану различных приспособлений для дренирования (специальные трубочки из полиэтилена, резиновые полоски и др.);
промывание раны или диализ, который уменьшает интоксикацию, нормализует показатели крови, ускоряет образование грануляций;
катетеризация раны — с помощью введенного через дополнительный разрез-прокол катетера, к которому возможно подсоединение вакуума.

Если нет необходимости в пребывании в палате интенсивной терапии, после операции пациента переводят в обычную палату. В дальнейшем больному делают перевязки, минимум один раз в сутки или по мере необходимости, строго руководствуясь инструкциями врача. Очищение раны после операции происходит одновременно с процессом ее грануляции.

По мере стихания в связи с этим острых явлений пациенты начинают кушать, спать. Облегчаются боли, температура снижается до субфебрильной, прекращается отделяемое из раны. Как раз в этот период больному для ускорения и улучшения заживления раны накладывают первично-отсроченные и вторичные швы.

Пациента выписывают из стационара после нормализации температуры тела, показателей крови, возможно более полного восстановления основных функций ЧЛ области. Даются все необходимые рекомендации на последующие этапы лечения, назначают комплекс ЛФК на дом.

Для лечения пациентов с флегмонами ЧЛО используются следующие основные средства:

Противовоспалительные средства (НПВП)
Антибиотики (широкого спектра действия, а также влияющие преимущественно на гноеродную флору).
Гипосенсибилизирующие препараты (супрастин, тавегил, фенкарол, цетрин).
Средства для дезинтоксикационной терапии (физиологический раствор, реополиглюкин, гемодез).
Витамины (витамины группы В, витамин С, никотиновая кислота).
Адаптогены, общеукрепляющие средства (родиола розовая, женьшень, элеутерококк, аралия, золототысячник, лимонник, облепиха, имбирь и др.).
Стрептококковый анатоксин.
Средства для нормализации иммунитета (Т-активин, тимолин, интерфероны).

В условиях современности ограничением к использованию того или иного препарата зачастую является в том числе и его цена, поэтому так важно обратиться за специализированной помощью, а не выбирать себе лекарства в аптеке по собственному разумению.

Врач в стационаре подберет необходимые лекарства чтобы вылечить, а не временно приостановить болезнь. Самолечение в случае гнойного воспаления может иметь самые плачевные последствия, вплоть до развития септического заражения крови.

Особо хочется отметить такой метод, как введение стафилококкового анатоксина, который является достаточно эффективным и имеет многие преимущества. Так как основное число больных с флегмонами — экстренное, им вводят анатоксин как средство экспресс-иммунизации троекратно: в день поступления, на 3-й день, а также на 6-7-й день в возрастающей дозе — 0,3 мл, затем 0,8 мл и 1 мл соответственно.

Физиотерапевтическое лечение назначается пациенту на нескольких этапах лечения, а именно:

в ранний период после операции — для ускорения эвакуации экссудата и грануляции раны, для снижения симптомов интоксикации (УВЧ-терапия, ультразвук, СМВ-терапия, лазерное облучение местное, внутривенное лазерное облучение крови, УФО);
в более поздние сроки — для ускорения заживления раны, для общего укрепления организма (лазерное облучение местное, внутривенное лазерное облучение крови, УФО, КВЧ-терапия);
на этапе восстановительного лечения — для полного выздоровления пациента (ультразвук, лазерное облучение, водо- и теплолечение, гипербарическая оксигенация, аэроионотерапия, магнитотерапия).

Гнойные поражения челюстно-лицевой области могут осложняться такими патологиями:

Сепсис – это тяжелое состояние организма, которое вызвано проникновением бактериальной инфекции в кровеносную систему. Лечение такого осложнения сложное из-за развития устойчивости организма к антибиотикотерапии. Сепсис часто выступает причиной летальных исходов.
Медиастенит в виде гнойного воспаление клетчатки средостения, где находятся сердце, легкие и бронхи.
Менингит. Воспалительное поражение мозговых оболочек развивается в результате распространения гнойной инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам головы.

Прогноз одонтогенных абсцессов и флегмон, как правило, благоприятный. Позитивный результат лечения наблюдается при своевременном указании полноценной хирургической помощи. В таких случаях пациент подлежит госпитализации в специализированный медицинский стационар.

Летальные исходы при гнойном поражении мягких тканей челюстно-лицевой области связаны с поздней обращаемостью больного и системным угнетением его иммунитета.

Профилактика заболевания достигается такими способами:

санация ротовой полости, во время которой врач-стоматолог осуществляет лечение всех кариозных, пульпитных и периодонтитных зубов;
строгое соблюдение пациентов правил личной гигиены и регулярная чистка зубов;
прохождение регулярных профилактических осмотров у стоматолога, с периодичностью не менее двух раз в год;
своевременное обращение к врачу при обнаружении симптомов стоматологических заболеваний.

Каждый человек должен помнить, что цена профилактики намного ниже стоимости лечения. А в некоторых случаях санация ротовой полости может предупредить развитие тяжелых осложнений, которые сопровождаются высокой смертностью пациентов.

источник

Абсцесс (гнойник) (abscessus) — отграниченное скопление гноя в различных тканях и органах вследствие гнойного расплавления тканей и образования полости.

Возбудителями гнойной инфекции являются стафилококки — монокультура или в ассоциации с другими микроорганизмами (кишечной палочкой, стрептококком, бактероидами и др.).

Микроорганизм чаще проникает извне (экзогенная инфекция), хотя возможно и эндогенное инфицирование — проникновение из соседних или отдаленных органов (метастатические абсцессы при сепсисе). Причиной абсцесса может быть введение в жировую клетчатку концентрированных растворов лекарственных веществ.

Развивающееся гнойное воспаление приводит к расплавлению тканей и иногда к некрозу и отторжению омертвевших тканей — секвестрации. Секвестры могут подвергаться в дальнейшем ферментативному расплавлению. Абсцесс могут вызывать некрозы веществ, вводимыми с целью членовредительства (скипидар, керосин и др.); в этих случаях возникает «асептический» гнойник.

Абсцесс имеет пиогенную мембрану — внутреннюю стенку, выстланную грануляционной тканью. Пиогенная оболочка отграничивает гнойно-некротический процесс и продуцирует экссудат. Способность окружающих тканей создавать грануляционную оболочку есть проявление нормальной защитной неспецифической реакции организма, направленной на изоляцию гнойного процесса.

При тяжелых заболеваниях (алиментарная дистрофия, авитаминоз, сахарный диабет, злокачественные опухоли и др.) пиогенная мембрана или совсем не образуется, или бывает прерывистой, с перемычками. В этих случаях полного отграничения гноя не происходит, образуются затеки.

Абсцесс всегда возникает либо в уже погибших тканях, в которых нарастают процессы аутолиза (например, при травме), либо в живых тканях, подвергающихся микробному обсеменению. Абсцесс может быть острым или хроническим.

В начальном периоде формирования абсцесса ограниченный участок ткани инфильтрируется воспалительным экссудатом и лейкоцитами. Постепенно под влиянием ферментов лейкоцитов ткань расплавляется, образуется полость, заполненная гнойным экссудатом. Форма полости может быть как простой, округлой, так и сложной, с многочисленными карманами.

Стенки абсцесса в ранней стадии его формирования покрыты гнойно-фибринозными наложениями и обрывками некротизированных тканей. В дальнейшем по периферии абсцесса развивается зона демаркационного воспаления, составляющий ее инфильтрат служит основой для формирования пиогенной мембраны стенки полости. Пиогенная мембрана представляет собой богатый сосудами слой грануляционной ткани.

Постепенно в той ее части, которая обращена в сторону окружающих абсцесс тканей, происходит созревание грануляций. Таким образом, если абсцесс приобретает хроническое течение, в пиогенной мембране образуются два слоя: внутренний, обращенный в полость и состоящий из грануляций, и наружный, образованный зрелой соединительной тканью.

Развитие абсцесса, как правило, заканчивается спонтанным опорожнением с выходом гноя на поверхность тела, в полые органы или в полости организма. При хорошем дренировании гнойной полости и отсутствии рубцовой капсулы это нередко ведет к ликвидации полости гнойника путем рубцевания. Сравнительно редко абсцесс подвергается инкапсуляции. При этом гной сгущается, выпадают кристаллы холестерина, вокруг абсцесса образуется толстая рубцовая капсула Иногда абсцессы, возникающие вокруг паразитов, подвергаются петрификации.

Если сообщение абсцесса с поверхностью тела недостаточно или другие причины препятствуют опадению стенок полости абсцесса, то после его опорожнения формируется свищ — узкий канал, выстланный грануляциями.

При поверхностно расположенных острых абсцессах отмечаются краснота, припухлость, боль, местное повышение температуры, нарушение функции органа, иногда определяется флюктуация. Воспалительные явления могут занимать различную площадь. Консистенция, цвет, запах гноя определяются видом возбудителя: зловонный, грязно-серый гной бывает при кишечной микрофлоре; густой желто-зеленый гной — при стафилококке; сине-зеленый гной со сладковатым запахом — при синегнойной палочке и т.д.

Общие клинические проявления абсцесса: повышение температуры тела от субфебрильной до высокой, общее недомогание, слабость, потеря аппетита, головная боль. В периферической крови лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. СОЭ повышена

Абсцесс необходимо дифференцировать с гематомой, кистой, распадающейся опухолью. При УЗИ определяют изолированное скопление жидкости, капсулу. Большое значение имеет диагностическая пункция: помимо установления диагноза в сомнительных случаях можно провести бактериологическое исследование полученного гноя (выделение возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам).

Под влиянием газообразующей микрофлоры в полости абсцесса может образовываться и скапливаться газ — газовый абсцесс. При перкуссии над областью абсцесса появляется тимпанический звук, на рентгеновских снимках и на эхограмме в полости абсцесса определяется пузырек газа и горизонтальный уровень жидкости под ним (наиболее часто это наблюдается при абсцессе, вызванном гнилостной инфекцией).

Лечение абсцесса заключается во вскрытии, опорожнении и дренировании его полости. Не подлежат вскрытию холодные абсцессы туберкулезной этиологии вследствие неизбежно возникающей при этом суперинфекции гноеродной микрофлорой.

Сформировавшийся небольшой абсцесс с хорошо выраженной капсулой удаляют полностью. Для вскрытия абсцесса выбирают кратчайший оперативный доступ с учетом анатомических особенностей и топографии органа. Нередко первоначально пунктируют абсцесс, а затем по игле рассекают ткани. При вскрытии гнойника по возможности подходят к его нижнему полюсу, чтобы создать хорошие условия для дренирования.

С целью уменьшения инфицирования тканей по ходу вскрытия гнойника их тщательно изолируют марлевыми салфетками и, сделав небольшое отверстие в стенке абсцесса, удаляют гной электроотсосом. После аспирации гноя разрез расширяют, полость абсцесса обследуют пальцем, разделяют перемычки, удаляют секвестры тканей.

Следует избегать грубых манипуляций, нарушающих пиогенную мембрану. Полость абсцесса промывают антисептическим раствором, затем дренируют одной или несколькими трубками. При недостаточном опорожнении гнойника через основной разрез делают дополнительный — контрапертуру. Лечение абсцесса после вскрытия проводят по принципу лечения гнойных ран.

Хронический абсцесс иссекают вместе с капсулой в пределах здоровых тканей. Рану ушивают.

Флегмона (phlegmona) — острое разлитое воспаление жировой клетчатки, не склонное к отграничению. В зависимости от локализации различают подкожную, межмышечную, забрюшинную флегмону и другие ее виды. Флегмоны склонны к распространению по клетчаточным пространствам, сосудистому ложу, фасциальным футлярам. Флегмона может быть следствием нагноения гематомы или неправильно выполненных инъекций.

Возбудителем заболевания являются различные гноеродные микроорганизмы (грамположительные и грамотрицательные, аэробные и анаэробные), но чаще — стафилококки, стрептококки, энтеробактерии, протей, кишечная палочка. Микроорганизмы проникают в жировую клетчатку прямым контактным или гематогенным путем. Возможно образование вторичных флегмон — распространение гнойного воспаления на жировую клетчатку при остеомиелите (параоссальная флегмона), гнойном артрите (параартикулярная флегмона), пиелонефрите (паранефрит), карбункуле, гидрадените.

Развитие флегмоны начинается с серозной инфильтрации подкожной жировой клетчатки. Экссудат быстро становится гнойным, образуются участки некрозов, которые затем сливаются. Некроз и расплавление клетчатки приводят к абсцедированию флегмоны.

Изменения в тканях при флегмоне зависят от возбудителя: анаэробная инфекция приводит к некрозу тканей с образованием пузырьков газа. При кокковой микрофлоре идет гнойное расплавление тканей. Воспалительный процесс при флегмоне не имеет тенденции к отграничению, как при абсцессе, а распространяется по межклетчаточным прослойкам соединительной ткани.

Общие проявления флегмон такие же, как и других гнойно-воспалительных процессов (повышение температуры тела, слабость, недомогание, головная боль). Отмечают также боль и припухлость в месте развития воспаления, болезненность при движении, перемене положения тела.

Местные проявления подкожной флегмоны соответствуют классическим признакам воспаления. Припухлость, как правило, нарастает, кожа над ней красная, лоснится, затем постепенно бледнеет и принимает нормальный цвет. При пальпации определяется болезненное уплотнение без четких границ, неподвижное, горячее на ощупь.

При абсцедировании флегмоны можно определить размягчение инфильтрата, симптом флюктуации. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны. В некоторых случаях вокруг инфильтрата определяется сеть красных полос или тяжей (сетчатый или тубулярный лимфангит).

Активные и пассивные движения конечностей, поворот головы, перемена положения тела резко усиливают боли в области флегмоны.

При флегмонах конечности ее объем увеличивается по сравнению со здоровой. Иногда наблюдается выбухание ткани в зоне расположения флегмоны. При пальпации определяется резко болезненный инфильтрат. Попытки двигать конечностью резко болезненны, иногда возникает защитная (болевая) контрактура мышц в виде вынужденного положения конечности, при котором боль меньше выражена.

При УЗИ определяют диффузное пропитывание тканей жидкостью, расплавление тканей, а при абсцедировании — полость. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Получение гноя при пункции подтверждает диагноз флегмоны.

Лечение флегмон оперативное. Лишь в самой начальной стадии, когда предполагается серозное воспаление, допустимо консервативное лечение: постельный режим, покой для пораженной конечности, антибиотикотерапия, УВЧ-терапия, электрофорез с химотрипсином.

Эффективны футлярные новокаиновые блокады с антибиотиками по Вишневскому. Улучшение общего состояния больных, стихание местных воспалительных явлений указывают на отграничение или обратное развитие процесса. При отсутствии эффекта в течение 12—24 ч или при прогрессировании воспаления показана операция.

В экстренном порядке оперируют больных, поступивших с выраженной интоксикацией, прогрессирующим процессом. Под общим обезболиванием вскрывают флегмону, удаляют гной, некротизированные ткани. Вскрывают гнойные затеки и карманы, рану тщательно промывают антисептическим раствором, дренируют. Для обеспечения хорошего дренирования иногда делают дополнительные разрезы — контрапертуры. Лечение после операции проводят по принципу лечения гнойных ран.

Направление разрезов при вскрытии флегмон зависит от ее локализации: на конечностях их проводят по длиннику конечности, в ягодичных областях — параллельно нижней ягодичной складке, на животе — по ходу мышц, на грудной клетке — по ходу волокон больших грудных мышц, по боковой поверхности груди — по ходу ребер, на спине — параллельно позвоночнику. При вскрытии флегмоны имбибированную гноем жировую клетчатку иссекают.

источник

КТ – Компьютерная томография

МКБ 10 – Международная классификация болезней 10 пересмотра

ЛИИ -лейкоцитарного индекса интоксикации

МРТ- магнитно-резонансная томография

ПТИ – Протромбиновый индекс

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

УЗИ – Ультразвуковое исследование

HBS Ag – антиген гепатита В

ЧЛО – челюстно-лицевая область

Абсцесс- это ограниченный, гнойно-некротический процесс в подкожной или подслизистой жировой клетчатке.
Неодонтогенные воспалительные заболевания — инфекционно-воспалительные процессы лицевого отдела головы и шеи, при которых начало заболевания обусловлено механической травмой, инфицированием тканей во время анестезии, тонзиллитом, ринитом, пиогенными поражениями кожи и др.
Одонтогенные воспалительные заболевания – инфекционно-воспалительные процессы лицевого отдела головы и шеи, при которых входными воротами для возбудителей заболевания служат твердые ткани зуба (эмали, дентина), дефекты зубодесневого прикрепления и эпителиального покрова десны над прорезывающимся или ретинированным зубом.
Реабилитация — это система государственных, социальных, экономических, медицинских, профессиональных и других мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний, ведущих к временной или стойкой утрате трудоспособности и на возвращение больных и инвалидов (взрослых и детей) в общество, к общественно-полезному труду.
Флегмона— это разлитой гнойно-некротический процесс в подкожной, межмышечной, межфасциальной, периневральной и периваскулярной жировой клетчатке.

Абсцесс- это ограниченный, гнойно-некротический процесс в подкожной или подслизистой жировой клетчатке.
Флегмона— это разлитой гнойно-некротический процесс в подкожной, межмышечной, межфасциальной, периневральной и периваскулярной жировой клетчатке.

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области, как правило, имеют инфекционную природу. В зависимости от локализации «входных ворот» для микроорганизмов различают одонтогенные, стоматогенные, риногенные, тонзилогенные, отогенные, дерматогенные острые и хронические воспалительные процессы челюстно-лицевой области.

Возбудителями абсцесса и флегмоны являются разнообразные микробы и их ассоциации: аэробы, анаэробы, грамположительные и грамотрицательные, кишечная палочка, протей, энтеробактерии, но чаще всего — стафилококки, стрептококки и бактероиды. Согласно статистике, причиной развития патологического процесса в 65% являются анаэробно-аэробные ассоциации — у 65%, у 26% анаэробы и только у 6% больных аэробные возбудители. Внутри этих ассоциаций бактерии вступают в синергические и антагонистические взаимоотношения. Этим объясняется существенное ухудшение клинической картины при наличии анаэробно-аэробных ассоциаций.

Одонтогенная микрофлора полости зуба по корневому каналу распространяется в околоверхушечный периодонт, а зачем в окружающие зуб ткани. Именно такой — одонтогенный — путь инфицирования наблюдается в 98% случаев всех абсцессов и флегмон ЧЛО, и только у 2% причиной является неодонтогенная инфекция, когда распространение микрофлоры в ЧЛО происходит гематогенным, лимфогенным и контактным путем из других анатомических областей.

В развитии острого гнойно-воспалительного заболевания челюстно-лицевой области существует несколько теорий (инфекционно-эмболическая или сосудистая теория [Бобров А. А., 1889; Лексер, 1894], аллергическая теория [Дерижанов С. М., 1940; Снежко Я. М., 1951 и др.], нервно-рефлекторная теория [Семенченко Г. И., 1958] и др.).

В последние годы отмечено, что в механизме развития микробного воспаления важная роль принадлежит сенсибилизации организма, в основе которой лежит выработка специфических антител в ответ на постоянное поступление в ткани антигенов, какими являются условно-патогенные и непатогенные микробные клетки, а также продукты их жизнедеятельности. В большинстве случаев развитие острых воспалительных процессов происходит на фоне существования хронических очагов одонтогенной инфекции, при обострении хронического воспалительного процесса. Одним из важных факторов, способствующих началу обострения, является повышение суммарного повреждающего эффекта (вирулентности) микрофлоры. Это обусловлено повышением патогенных свойств бактерий в данной ассоциации или увеличением количества микробов. Это наблюдается в случае нарушения оттока экссудата из очага хронической инфекции, таким образом, увеличивается количество микробов и продуктов их жизнедеятельности в очаге, возрастает давление экссудата, что приводит к распространению инфекционного начала за пределы демаркационной зоны. Распространению инфекции за пределы демаркационной зоны могут способствовать повреждения соединительно-тканой капсулы при травме или оперативном вмешательстве. Как правило, развитие одонтогенных флегмон ЧЛО на фоне существующих очагов хронической инфекции происходит после физического или эмоционального переутомления, переохлаждения, перегревания, а также после перенесенных заболеваний, особенно инфекционных.

При нарушении микроциркуляции и окислительно-восстановительных процессов в зоне воспаления происходит снижение резистентности тканей к инфекции. Причина возникновения нарушения микроциркуляции – непосредственное повреждение эндотелия капилляров комплексами антиген-антитело, которые фиксируются на клеточных мембранах, а затем фагоцитируются нейтрофильными лейкоцитами. В результате повреждения клеток освобождаются лизосомальные ферменты, медиаторы воспаления и происходит активация кинин-калликреиновой системы. Образующиеся медиаторы влияют на тонус и проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, реологические свойства крови, состояние свертывающей и фибринолитической систем. Повышается коагуляционный потенциал в виде гиперкоагуляции, гиперфибриногенемии с депрессией фибринолитической системы, нарастанием толерантности плазмы к гепарину. Ухудшение реологических свойств крови и замедление скорости объемного кровотока может быть причиной внутрисосудистого свертывания крови с полным или частичным нарушением микроциркуляции. Нарушение микроциркуляции может быть вызвано сдавлением сосудов воспалительным инфильтратом или экссудатом.

Формирование абсцесса начинается с серозной инфильтрации подкожной жировой клетчатки, которая быстро расплавляется с образованием гнойного экссудата. Развитие флегмоны лица начинается с нарушений микроциркуляции, отёка и образования серозного, а затем гнойного выпота в толще жировой клетчатки. При гнилостно-некротическом характере поражения происходит образование сливных зон некроза, расплавления фасциальной и мышечной ткани с выраженными некробиотическими изменениями. Таким образом, тяжесть воспалительного процесса и объем поражения зависят от вирулентности и токсичности микроорганизмов, их количества, реактивности организма и степени трофических расстройств.

Больные с воспалительной патологией составляют от 40 до 60% пациентов, обращающихся за стационарной стоматологической помощью. Среди них подавляющее большинство (60-80%) страдает флегмонами лица и шеи. В 3-28% случаев флегмоны ЧЛО и шеи имеют тенденцию к прогрессированию процесса, что нередко приводит к развитию таких грозных осложнений, как медиастинит, сепсис, менингит, менингоэнцефалит, тромбоз вен лица и синусов головного мозга, представляющих угрозу для жизни больного. Смертность при распространенных флегмонах лица и шеи составляет от 28 до 50%.

L 02.0 – Абсцесс кожи, фурункул и карбункул лица

К 12.2 – Флегмона и абсцесс полости рта

Топографо-анатомическая классификация

абсцессов и флегмон клетчаточных пространств

челюстно-лицевой области

I. Абсцессы и флегмоны клетчаточных пространств, прилежащих к верхней челюсти:

Подглазничная область,
Щечная область.

Подвисочная ямка,
Крылонебная ямка.

II. Абсцессы и флегмоны клетчаточных пространств, прилежащих к нижней челюсти:

Подчелюстная,
Подподбородочная,
Околоушно-жевательная

Подъязычная (челюстно-язычный желобок),
Крыловидно-нижнечелюстная.

III. Абсцессы и флегмоны клетчаточных пространств, куда процесс распространяется по протяжению:

1) Позадичелюстная область.

К абсцессам относятся: — клыковой ямки, — челюстно-язычного желобка, — языка.

IV. Флегмона дна полости рта разделяют на флегмоны подъязычных областей, флегмоны собственно дна полости рта.

По тяжести течения болезни больных с флегмонами условно делят на 3 группы (А.А. Тимофеев 2007):

1-я (легкая) – больные с флегмонами локализованными в одной анатомической области;

2-я (средней тяжести)- больные с флегмонами, локализованными в двух и более анатомической областях;

3-я – тяжелобольные с флегмонами мягких тканей дна полости рта, шеи, половины лица, а также, сочетание флегмоны височной области с подвисочной и крылонёбной ямками.

Диагноз абсцесс или флегмона ЧЛО (челюстно-лицевой области) является клиническим и устанавливается на основании жалоб больного и анамнеза заболевания, визуального осмотра, клинических, лабораторных и инструментальных методов исследований.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: В первую очередь, необходимо выяснить, не предшествовало ли воспалительному процессу заболевание зубов или проводилось удаление зуба.

Рекомендуется тщательный опрос пациента с выявлением характерных клинических жалоб и симптомов.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии:Заболевание чаще всего начинается с острого или обострившегося хронического околоверхушечного или краевого периодонтита. В острый период основные жалобы на боль в зубе и отек. При распространении инфекции по питательным каналам и каналам остеонов в околочелюстные ткани появляются симптомы, свидетельствующие о наличии в них воспалительного процесса. При этом возникает отечность мягких тканей с выраженной гиперемией кожных покровов и инфильтратом в глубине. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными. Иногда (в зависимости от локализации процесса) наблюдаются ограничение открывания рта и нарушение функции глотания. В последующем в области инфильтрата появляется очаг размягчения и флюктуации. Боли, которые были при возникновении и развитии абсцесса достаточно интенсивными, при гнойном расплавлении тканей уменьшаются, температура тела повышается.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Клинически диагностика флегмон проводится по выявлению основных признаков: 1) признак «причинного зуба», являющегося источником инфекции, характерной локализации; 2) признак выраженности воспалительного инфильтрата, наиболее чётко визуально определяется при флегмонах поверхностной локализации. Обычно определяется при пальпации и служит достоверным признаком поражения конкретного пространства; 3) признак нарушения двигательной функции нижней челюсти, выражен у большинства глубоких флегмон области рта; 4) признак нарушения функций глотания и дыхания. Характерен для флегмон крыловидно-челюстного пространства, окологлоточного пространства и дна полости рта; 5) признак изменения общего состояния и лабораторных показателей: повышение температуры тела носит фебрильный характер (38° и выше), пульс частый, нарушается внешнее дыхание, лейкоцитоз до 10-12*10 9 и более, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитопения, повышение СОЭ. Повышается С-реактивный белок, в моче появляются альбумины. Развивается ацидоз, отмечаются нарушения антитоксической функции печени, нарастает остаточный азот.

Рекомендуется выполнять основные клинические диагностические исследования.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Сбор анамнеза;
Внешний осмотр челюстно-лицевой области
Определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти
Пальпация лимфоузлов
Пальпация структур челюстно-лицевой области
Перкуссия зубов
Определение степени патологической подвижности зубов
Электроодонтодиагностика (по показаниям)
Осмотр (консультация) специалистов узкого профиля (по показаниям, для уточнения соматического статуса)
Измерение массы тела
Измерение частоты дыхания
Измерение частоты сердцебиения
Измерение артериального давления на периферических артериях
Термометрия общая

Рекомендовано провести оценку общего состояния пациента.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: При остром воспалительном заболевании ЧЛО общее состояние страдает значительно, имеется слабость, повышение температуры, боли в челюстях, состояние быстро ухудшается при распространении воспалительных явлений.

При осмотре рекомендовано обратить внимание на положение пациента.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Пациенты обычно находятся в сидячем положении или позе эмбриона (лежа на правом боку). Данные вынужденнные положения больного могут быть обусловлены распространением гнойного экссудата на шею и в средостение. При осмотре пациент не может лежать на спине из-за затрудненного дыхания и глотания. Данные клинические симптомы особенно характерны при гнилостно-некротических процессах ЧЛО.

Рекомендуется выполнить топическую диагностику абсцессов и флегмон лица.

Уровень убедительности рекомендации D(уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: В процессе топической диагностики можно выделить два этапа. Первый этап — определение отдела, зоны в которой локализуется инфекционно-воспалительный процесс. Для абсцессов и флегмон, локализующихся в поверхностных областях, характерна выраженность классических местных признаков воспалительного процесса в виде припухлости тканей соответствующей области, покраснения кожи и слизистой оболочки над очагом воспаления за счет гиперемии, местное повышение температуры тканей, изменение тургора тканей. В то же время другие признаки воспаления в виде боли, нарушения функции выражены в меньшей степени. При локализации абсцессов и флегмон в глубокой области соотношение выраженности перечисленных выше симптомов меняется — на первое место выдвигаются жалобы на боль, соответствующую по локализации месту расположения гнойно-воспалительного очага, и нарушение функции глотания, жевания, речеобразования, дыхания из-за боли, воспалительной контрактуры жевательных мышц, сужения просвета ротоглотки. Остальные симптомы воспаления (припухлость, покраснение покровов, повышение температуры тканей над очагом воспаления) выявляются, в основном, при осмотре и обследовании полости рта.

Рекомендуется выполнить пункцию из гнойного очага (по показаниям – для уточнения характера воспалительного процесса или дифференциальной диагностики).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Второй этапом топической диагностики — уточнение, в какой анатомической области (областях), клетчаточном пространстве локализуется гнойно-воспалительный очаг. Основана эта диагностика на выявлении места расположения воспалительного инфильтрата, зоны гиперемии кожного покрова или слизистой оболочки, а также на оценке локализации и выраженности болевого синдрома (боль в покое, при пальпации, зона иррадиации боли) и характера нарушения функции: глотания, жевания, дыхания, двигательной функции нижней челюсти. При топической диагностике абсцессов и флегмон головы и шеи необходимо пунктировать очаг воспаления (данный метод доступен любому врачу, технически не сложен, не требует дополнительной аппаратуры и достаточно информативен: позволяет уточнить не только локализацию очага, но и характер воспалительного процесса (серозный, гнойный), что имеет важное значение при решении вопроса о характере и объеме хирургического вмешательства).

Рекомендуется при распространенных флегмонах и их осложнениях проведение контроля гемодинамики.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: При распространенных флегмонах и их осложнениях важно выполнять рутинные методы контроля гемодинамики определением показателей кровообращения — объема циркулирующей крови, минутного и ударного объемов сердца, времени кровотока, общего периферического сосудистого сопротивления (и обменных процессов), содержания общего циркулирующего белка, альбуминов, органоспецифических ферментов, системы гемокоагуляции, электролитного баланса и КОС крови.

Рекомендуется осмотр терапевта.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: терапевт оценивает общесоматический статус больного, определяет показания к проведению дополнительных методов исследований (ЭКГ-, АД- мониторирование и т.д.).

Рекомендуется осмотр офтальмолога

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: осмотр глазного дна является неинвазивным способом, позволяющим выявить признаки внутричерепной гипертензии. Офтальмолог выявляет признаки атрофии зрительного нерва и отека диска зрительного нерва, зрительные нарушения, которые могут свидетельствовать о развитии внутричерепных осложнений.

Рекомендуется осмотр невролога.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: невролог оценивает неврологический статус, определяет показания к проведению нейрофизиологических исследований, ЭЭГ при подозрении на осложнения.

Рекомендуется осмотр оториноларинголога.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: оториноларинголог оценивает состояние и предупреждает развитие осложнений со стороны ЛОР органов, определяет показания к трахеостомии совместно с челюстно-лицевым хирургом.

Рекомендуется осмотр анестезиолога

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: перед любым оперативным вмешательством оценивается степень анестезиологического риска, определяется подготовка больного к наркозу.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: перед хирургическим вмешательством проводится:

Общий анализ крови (включая тромбоциты)
Время свертываемости и длительность кровотечения
Определение группы крови по системе АВО
Определение резус-фактора крови
Определение антигена HBsAg
Определение антител к вирусу гепатита С
Определение антител к ВИЧ (по показаниям для детей)
Проведение реакции Вассермана
Коагулограмма (по показаниям)
Исследование уровня фибриногена в крови (по показаниям для детей)
Анализ крови биохимический (глюкоза, билирубин, АСАТ, АЛАТ, мочевина, креатинин (по показаниям для детей)
Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови (по показаниям)
Определение концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови (по показаниям)
Исследование уровня общего белка в крови (по показаниям)
Исследование уровня глобулиновых фракций в крови (по показаниям)
Исследование уровня электролитов в крови (по показаниям)
Исследование уровня липидов в крови (по показаниям)
Анализ мочи общий
Определение белка в моче (по показаниям)
Бактериологическое исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
Взятие образца биологического материала из очагов поражения на патологический грибок (по показаниям)
Бактериологическое исследование крови на стерильность (по показаниям)
Исследование отделяемого на чувствительность к антибактериальным препаратам
Кал на яйца глист (дети от 3-х до 17 лет).

Рекомендуется проведение посева из гнойной раны.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Микробиологическая диагностика важна для определения видов микробных возбудителей, их свойств, уровня концентрации, а также чувствительности инфекционных агентов к антибактериальным лекарственным препаратам. Однако традиционные методы дают возможность получить результат на 2—7-е сутки. Более перспективны, особенно в специализированных клиниках, ускоренные методы — кассетный микрометод и в полужидкой среде, которые позволяют подтвердить микробиологический диагноз и получить антибиотикограмму через 6—12 ч для аэробов и факультативных анаэробов и через 1—3 суток для других анаэробов.

Рекомендуется проведение исследований крови и мочи.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Большое значение для установления диагноза и прогноза заболевания имеют исследования крови и мочи. Их показатели отличаются большим многообразием, но из них наиболее значимы в гемограмме — количественный и качественный состав белой крови и скорость оседания эритроцитов; в анализе мочи — наличие белка, клеток крови, дегенеративных клеток почечного эпителия. Указанные изменения белой крови, СОЭ, мочи также в соответствии с общей и местной картиной болезни помогают диагностике воспалительного процесса. Особенно важны эти данные при несоответствии общей невыраженной и местной выраженной клинической картине флегмоны, а также в случаях распространения флегмон и развития их осложнений.

Рекомендуется исследование уровня эндогенной интоксикации организма.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: В диагностике гнойных воспалительных заболеваний околочелюстных мягких тканей большое значение имеют показатели реактивности организма. Среди них наиболее информативны данные лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), иммунологические показатели, показатели биохимического исследования крови — белков, ферментов, электролитного обмена и др. Сопоставление этих данных с клинической картиной болезни позволяет правильно их толковать для оценки защитных реакций организма, степени интоксикации. Исследования крови и мочи необходимо сопоставлять с общей и местной картиной заболевания — для определения типа воспалительной реакции (нормергический, гиперергический, гипергический). Дополнить эти данные могут иммунологические показатели.

Рекомендуется взятие крови на стерильность (по показаниям).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: при прогрессировании воспалительного процесса и отрицательной динамике несмотря на проводимое лечение (подозрение на сепсис), необходимо выполнить посевы крови.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: при обследовании и на этапах лечения рекомендуются исследования:

Регистрация электрокардиограммы с расшифровкой (для детей по показаниям)
Флюорография грудной клетки или флюорография легких цифровая (для детей старше 15 лет) или рентгенография легких.
Рентгенография черепа в боковой проекции (по показаниям)
Рентгенография черепа в прямой проекции (по показаниям)
Рентгенография шеи (по показаниям)
Ортопантомография (по показаниям)
Рентгенография нижней челюсти в прямой и/или боковых проекциях (по показаниям)
Внутриротовая рентгенография (по показаниям)
Компьютерная томография головы (по показаниям)
Спиральная компьютерная томография (по показаниям)
Магнитно-резонансная томография (по показаниям)
Ультразвуковое исследование мягких тканей челюстно-лицевой области (по показаниям, с указанием анатомической области)
Описание и интерпретация рентгеновских изображений

Рекомендуется проводить рентгенологическое исследование.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: В комплексном обследовании следует проводить рентгенологическое исследование, позволяющее уточнить одонтогенный источник инфекции, дифференцировать гнойный процесс мягких тканей от опухолей, а при длительности заболевания выявить развитие вторичного кортикального остеомиелита.

Рекомендуется проведение компьютерной томографии или МРТ (по показаниям).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: В комплексном обследовании для более точной диагностики распространенных флегмон и их осложнений применяют компьютерную томографию (КТ), позволяющую установить изменения в костной ткани, неоднородность мышечных структур и жировой ткани, границы инфильтрата независимо от изменений на коже, включения воздуха в измененных клетчаточных пространствах. При МРТ можно увидеть ранние (развившиеся в течение 1-5 дней после начала болезни) воспалительные изменения в костном мозге и мягких тканях, МРТ позволяет оценить область распространения патологического процесса, благодаря тому, что визуализируется ч?ткая граница между краем кости и зоной от?ка или инфильтрации мягких тканей.

Рекомендуется проведение ультразвуковой диагностики (по показаниям).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: УЗИ позволяет на ранней стадии заболевания выявить от?к и инфильтративные изменения в мышцах, а также скопления жидкости в тканях. В комплексном обследовании при распространенных гнойных заболеваниях лица используют ультразвуковую биолокацию в целях диагностики медиастенита.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Рекомендуется тщательный опрос пациента с выявлением характерных клинических жалоб и симптомов.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии:Заболевание чаще всего начинается с острого или обострившегося хронического околоверхушечного или краевого периодонтита. В острый период основные жалобы на боль в зубе и отек. При распространении инфекции по питательным каналам и каналам остеонов в околочелюстные ткани появляются симптомы, свидетельствующие о наличии в них воспалительного процесса. При этом возникает отечность мягких тканей с выраженной гиперемией кожных покровов и инфильтратом в глубине. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными. Иногда (в зависимости от локализации процесса) наблюдаются ограничение открывания рта и нарушение функции глотания. В последующем в области инфильтрата появляется очаг размягчения и флюктуации. Боли, которые были при возникновении и развитии абсцесса достаточно интенсивными, при гнойном расплавлении тканей уменьшаются, температура тела повышается.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Рекомендуется выполнять основные клинические диагностические исследования.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Сбор анамнеза;
Внешний осмотр челюстно-лицевой области
Определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти
Пальпация лимфоузлов
Пальпация структур челюстно-лицевой области
Перкуссия зубов
Определение степени патологической подвижности зубов
Электроодонтодиагностика (по показаниям)
Осмотр (консультация) специалистов узкого профиля (по показаниям, для уточнения соматического статуса)
Измерение массы тела
Измерение частоты дыхания
Измерение частоты сердцебиения
Измерение артериального давления на периферических артериях
Термометрия общая

Рекомендовано провести оценку общего состояния пациента.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

При осмотре рекомендовано обратить внимание на положение пациента.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 3)

Рекомендуется выполнить топическую диагностику абсцессов и флегмон лица.

Уровень убедительности рекомендации D(уровень достоверности доказательств 4)

Рекомендуется выполнить пункцию из гнойного очага (по показаниям – для уточнения характера воспалительного процесса или дифференциальной диагностики).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3)

Рекомендуется при распространенных флегмонах и их осложнениях проведение контроля гемодинамики.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).

Рекомендуется осмотр терапевта.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

Рекомендуется осмотр офтальмолога

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 3)

Рекомендуется осмотр невролога.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

Рекомендуется осмотр оториноларинголога.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2)

Рекомендуется осмотр анестезиолога

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2)

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: перед хирургическим вмешательством проводится:

Общий анализ крови (включая тромбоциты)
Время свертываемости и длительность кровотечения
Определение группы крови по системе АВО
Определение резус-фактора крови
Определение антигена HBsAg
Определение антител к вирусу гепатита С
Определение антител к ВИЧ (по показаниям для детей)
Проведение реакции Вассермана
Коагулограмма (по показаниям)
Исследование уровня фибриногена в крови (по показаниям для детей)
Анализ крови биохимический (глюкоза, билирубин, АСАТ, АЛАТ, мочевина, креатинин (по показаниям для детей)
Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови (по показаниям)
Определение концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови (по показаниям)
Исследование уровня общего белка в крови (по показаниям)
Исследование уровня глобулиновых фракций в крови (по показаниям)
Исследование уровня электролитов в крови (по показаниям)
Исследование уровня липидов в крови (по показаниям)
Анализ мочи общий
Определение белка в моче (по показаниям)
Бактериологическое исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
Взятие образца биологического материала из очагов поражения на патологический грибок (по показаниям)
Бактериологическое исследование крови на стерильность (по показаниям)
Исследование отделяемого на чувствительность к антибактериальным препаратам
Кал на яйца глист (дети от 3-х до 17 лет).

Рекомендуется проведение посева из гнойной раны.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).

Рекомендуется проведение исследований крови и мочи.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1).

Рекомендуется исследование уровня эндогенной интоксикации организма.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1).

Рекомендуется взятие крови на стерильность (по показаниям).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: при обследовании и на этапах лечения рекомендуются исследования:

Регистрация электрокардиограммы с расшифровкой (для детей по показаниям)
Флюорография грудной клетки или флюорография легких цифровая (для детей старше 15 лет) или рентгенография легких.
Рентгенография черепа в боковой проекции (по показаниям)
Рентгенография черепа в прямой проекции (по показаниям)
Рентгенография шеи (по показаниям)
Ортопантомография (по показаниям)
Рентгенография нижней челюсти в прямой и/или боковых проекциях (по показаниям)
Внутриротовая рентгенография (по показаниям)
Компьютерная томография головы (по показаниям)
Спиральная компьютерная томография (по показаниям)
Магнитно-резонансная томография (по показаниям)
Ультразвуковое исследование мягких тканей челюстно-лицевой области (по показаниям, с указанием анатомической области)
Описание и интерпретация рентгеновских изображений

Рекомендуется проводить рентгенологическое исследование.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).

Рекомендуется проведение компьютерной томографии или МРТ (по показаниям).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).

Рекомендуется проведение ультразвуковой диагностики (по показаниям).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).

Дифференциальная диагностика флегмон лица в зависимости от типа воспалительной реакции

Тип воспалительной реакции

Характеристика

Время, прошедшее с момента появления первых клинических симптомов до развития выраженного гнойного воспалительного процесса и обращения больного к врачу в среднем составляет 5-6 суток. Болевой синдром степень и характер нарушения функций выражены умеренно и соответствуют объему и локализации поражения, боль усиливается при функциональных нагрузках. Четко выражены местные симптомы воспаления, размеры воспалительного отека и инфильтрата практически соответствуют очагу поражения. Как правило, воспалительным процессом поражается 1-2 анатомические области. При хирургической ревизии гнойного инфильтрата – сформированный очаг в мягких тканях, такни раны Общее состояние больных оценивается как удовлетворительное или средней тяжести. Температурная реакция в пределах 37,5-38,5 С, Симптомы интоксикации (озноб, нарушение вегетативных функций, деятельности кишечника, состояния сознания) выражены умеренно, лейкограмма в пределах нормы или невыраженный лейкоцитоз, СОЭ увеличивается до 20 мм/ч. То есть нормергический вариант течения флегмон челюстно-лицевой области характеризуется нормальным и адекватным ответом организма на развитие воспалительного процесса.

Со стороны иммунологических и неспецифических показателей резистентности для нормергического воспаления характерно увеличение фагоцитарной активности лейкоцитов в 2-4 раза.

воспалительной реакции отмечается медленное развитие заболевания. Местные симптомы четко выражены нередко лишь на 7-9 день от появления первого болевого синдрома. Существует несоответствие между слабовыраженной клинической картиной заболевания и истинным объемом поражения. В анамнезе: позднее обращение за медицинской помощью и попытки самолечения. Отмечается слабая выраженность или отсутствие болевого синдрома, боль беспокоит при прикосновении к очагу или при функциональных нагрузках. Однако, сам объем поражения значительный, нередко неограниченный, реакция окружающих тканей практически отсутствует. Чаще воспалительным процессом поражаются две и более анатомических области. Функциональные нарушения выражены. При вскрытии гнойного очага на фоне обширной инфильтрации тканей получается небольшое количество экссудата.

Общее состояние оценивается часто как удовлетворительное. Температура тела — либо в пределах субфебрильных цифр, либо не повышается. Симптомы интоксикации не выражены. Возможно повышение СОЭ до 30 мм/ч.

Гипергический вариант воспалительной реакции у больных с флегмонами ЧЛО характеризуется самым низким уровнем реактивности организма как за счет неспецифической звена защиты снижение — фагоцитарная активность лейкоцитов соответствует значениям здоровых людей или отклоняется незначительно чаще в сторону снижения на фоне пика заболевания.

воспалительной реакции заболевание развивается быстро, порой молниеносно, в течение 0,5-1 суток, реже – 1,5 суток. Отмечается быстрое развитие местных и общих клинических симптомов. Болевой синдром, степень ограничения функций, симптомы интоксикации резко выражены. Воспаление распространяется на две и более анатомические области, объем поражения тканей значительный, неограниченный, отмечается тенденция к прогрессированию и развитию осложнений. При вскрытии гнойного очага получают обильное количество экссудата. Состояние больных оценивается как средней тяжести или тяжелое с выраженным синдромом эндогенной интоксикации. Такие клинические показатели состояния гнойной раны, как сроки гноетечения, экссудации и появления видимых грануляций увеличены при гиперергии и в еще большей степени при гипергии по сравнению с нормергией.

Для гиперергического воспаления характерно усиление фагоцитоза в 3-6 раз, практически полное отсутствие резервных возмо жностей полиморфноядерных лейкоцитов, что указывает на их предельный уровень напряжения. Для гиперергического варианта воспалительной реакции характерны высокая реактивность организма, дестабилизация системы свободно-радикального окисления в сторону интенсификации ПОЛ на фоне угнетения местных неспецифических и иммунологических факторов в полости рта. У больных этой группы отмечено снижение уровня антимикробной защиты по данным ЛКТ, самый высокий предельный уровень кислородзависимого метаболизма нейтрофилов (в 3-6 раз) и отсутствие резервного потенциала клеток к их дальнейшей стимуляции. Это обуславливает мнение о том, что при гиперергическом воспалительном процессе нельзя включать в комплекс лечебных мероприятий системные стимулирующие методы, такие как ГБО (Воложин А.И., 1996), методом выбора в данном случае должны быть нестероидные противовоспалительные препараты, гормональные и противоотечные лекарственные средства.

Дифференциальная диагностика флегмон лица в зависимости от этиологического фактора.

Характерные синдромы/симптомы

Дифференцирующий тест

Распространенность инфекционно-воспалительного процесса в челюсти ограничивается пределами пародонта причинного зуба. Распространение воспаления от первичного очага в окружающие ткани происходит тремя путями: лимфогенным, гематогенным и контактным (по протяжению).

Особенностью таких флегмон является уменьшение болевого синдрома в причинном зубе по мере развития гнойно-воспалительного процесса в клетчатке. Одновременно с этим зуб становится подвижным, однако реакции со стороны рядом расположенных зубов не отмечается, имеется реакция периоста челюсти с одной стороны. Общая реакция организма характеризуется повышением температуры тела 38-39 о С, суточные колебания температуры незначительные.

Источником чаще являются острые или обострившиеся околоверхушечные, либо краевые периодонтиты. Инфекция проникает в лимфатический узел с током лимфы.

Отсутствует реакции со стороны периоста челюстей, медленным развитием, относительно ограниченным характером гнойно-воспалительного процесса, с преимущественной локализацией лимфатических узлов в подподбородочной и подчелюстных областях.

Острый остеомиелит челюсти-Флегмона

Почти всегда сопутствует острому остеомиелиту и связана с его развитием. Очень быстро процесс выходит за пределы пародонта одного зуба, распространяется по кости, захватывая соседние зубы.

В область поражения помимо причинного зуба вовлекаются рядом расположенные зубы, появляется их подвижность, наблюдается реакция периоста челюстей с обеих сторон (муфтообразный инфильтрат). Общая реакция организма характеризуется выраженной интоксикацией, суточными колебаниями температурной кривой, более значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Наиболее часто областями их локализации являются крыловидно-челюстное пространство (после мандибулярной анестезии) и крылонебное и подвисочное пространства (анестезия в области бугра верхней челюсти). Отличительные особенности – наличие длительного латентного периода, «беспричинная» воспалительная контрактура челюстей, дискомфорт в области инъекции. Воспалительный процесс развивается на 2-3 сутки после проведения анестезии.

При расположении в области верхней челюсти – сразу после выполнения анестезии припухлость позади верхней челюсти, резкая болезненность при сжатии моляров на 2-3 сутки, воспалительная контрактура нижней челюсти; а области нижней челюсти – появление болей при глотании, наличие инфильтрата в верхнем отделе крыловидно-челюстного пространства, рефлекторная контрактура нижней челюсти. При вскрытии флегмон получают гемолизированную кровь со смешанным гноем.

Дифференциальная диагностика одонтогенных

флегмон с другими заболеваниями.

Флегмоны различных областей между собой.
Флегмоны и абсцессы с фурункулами и карбункулами.
Поверхностные формы флегмон с эритематозной формой рожистого воспаления
Флегмоны с острыми сиалоаденитами соответствующих областей.
Флегмоны и абсцессы с абсцедирующими лимфаденитами и аденофлегмонами соответствующих областей.
Флегмоны со специфическими воспалительными процессами.

Основные компоненты лечения абсцессов и флегмон ЧЛО

• Хирургическое лечение (удаление причинного зуба, вскрытие и дренирование гнойного очага);

• Антибактериальная терапия (общее и местное лечение);

2. Патогенетическое лечение (воздействие на различные звенья патогенеза воспаления) — общее и местное лечение;

3. Симптоматическое лечение (устранение симптомов заболевания)

Консервативная терапия пациентов с гнойно-септическими заболеваниями челюстно-лицевой области в большей степени направлена на подавление этиологического фактора, снятие интоксикации и коррекцию иммунологической реактивности макроорганизма. Особое значение имеет восстановление нарушенного кровообращения, так как расстройство циркуляции крови влияет на состояние кислородо- и энергообеспечения, течение метаболических и иммунных реакций организма.

Цели лечения:

устранение источника воспаления (удаление причины заболевания и вскрытие гнойного очага)
профилактика и лечение осложнений.

Лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи должно быть комплексное и иметь патогенетически обоснованную базу, которая учитывает возраст пациента, длительность заболевания, наличие сопутствующей патологии, распространенность, тяжесть течения и фазу гнойно-воспалительного процесса, функциональное состояние всех органов и систем организма.

Показания для экстренной госпитализации:

Рекомендовано проведение рациональной антибактериальной терапии в составе многокомпонентного комплексного лечения пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: один из важнейших принципов антибиотикотерапии – проведение её по строгим показаниям после установления точного диагноза и выявления этиологического фактора заболевания. Шаблонное, рутинное применение антибиотиков абсолютно недопустимо.

Рациональная антибиотикотерапия возможна только тогда, когда выбор препарата базируется на идентификации возбудителя и выяснении чувствительности к нему микрофлоры по данным антибиотикограммы и знании фармакодинамики и фармакокинетики препарата, а также клинической картины течения заболевания. До получения результатов антибиотикограммы эмпирически назначают антибиотики широкого спектра действия. Известно, что ранняя адекватная эмпирическая антибактериальная терапия приводит к снижению летальности и частоты осложнений. После определения вида и чувствительности данного штамма проводят окончательную коррекцию антибактериальной терапии. Необходимо также учитывать, что микробный пейзаж в процессе развития заболевания и вследствие проводимой эмпирической антибактериальной терапии может меняться, что определяет необходимость смены антибиотиков в соответствии с результатами бактериологических исследований в динамике лечения пациента. В последние годы получила распространение концепция целенаправленной замены одного вида препарата на другой или изменение формы его введения – так называемая ступенчатая антибактериальная терапия (Тимофеев А.А., 2010). Анаэробные микроорганизмы имеют клиническое значение в развитии большинства одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области, поэтому оправданным является назначение антибактериальных препаратов с антианаэробной активностью – группы имидазолов. Таким образом, в связи с участием смешанной флоры в развитии одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области является рациональным применение комбинированной антибиотикотерапии. Предпочтение необходимо отдавать внутривенному введению антибактериальных средств. Антибактериальную терапию необходимо проводить до достижения стойкой положительной динамики состояния пациента и исчезновения основных симптомов воспаления. Критериями достаточности антибактериальной терапии будут являться:

исчезновение симптомов воспаления;
отсутствие признаков системной воспалительной реакции организма;
нормализация функции ЖКТ;
нормализация количества лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формулы;
отрицательная гемокультура.

Сохранение одного из признаков инфекции не является основанием для продолжения антибиотикотерапии. Общепринятыми сроками антибактериальной терапии следует считать 5-10 дней. Более длительный курс лечения нежелателен из-за риска развития суперинфекции, возможных осложнений лечения, риска селекции резистентных штаммов.

У пожилых пациентов повышается риск развития нежелательных реакций, что определяет необходимость коррекции дозы антибактериальных препаратов и длительности курса терапии. Метронидазол рекомендуется назначать в меньшей дозе при нарушении функции печени. Повышается риск развития нежелательных реакций при длительном применении ко-тримоксазола. При понижении выделительной функции почек дозы имипенема, ко-тримоксазола, ?-лактамов, ципрофлоксацина корригируют с учетом клиренса креатинина. Антибактериальную терапию у пациентов с почечной недостаточностью также рекомендуется применять с учетом степени почечной недостаточности и расчетом клиренса креатинина сыворотки крови по формуле Кокрофта и Голта или используя метод его ориентировочной оценки.

В настоящее время в России используется более 30 различных групп антибактериальных препаратов.

Группа Бета-лактамных антибиотиков

К ним относятся пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и монобактамы.

В группу пенициллинов входят следующие препараты:

Природные – пероральные: феноксиметилпенициллин**, бензатин феноксиметилпенициллин.

парентеральные: бензилпенициллин** (пенициллин), бензилпенициллин прокаин, бензатин бензилпенициллин**,

Антистафилококковые – оксациллин**
Расширенного спектра – ампициллин**, амоксициллин**
Ингибиторзащищенные – амоксициллин/клавуланат**, ампициллин/сульбактам.
Комбинированные – ампициллин/оксациллин.

Антистафилококковые – оксациллин**
Расширенного спектра – ампициллин**
Антисинегнойные – карбенициллин, тикарциллин, азлоциллин, пиперациллин.
Ингибиторзащищенные – амоксициллин/клавуланат**, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам.
Комбинированные – ампициллин/оксациллин.

В группу цефалоспоринов входят следующие препараты:

1 поколение: пероральные – цефалексин**, цефадроксил

парентеральные – цефалотин, цефазолин**

2 поколение: пероральные – цефаклор, цефуроксим аксетил**

парентеральные – цефуроксим**, цефамандол, цефокситин, цефотетан

3 поколение: пероральные – цефиксим, цефтибутен

парентеральные – цефотаксим**, цефтриаксон**, цефтазидим**, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам**.

4 поколение: пероральные – отсутствуют

парентеральные – цефепим**, цефпиром.

В группу карбапенемы входят следующие препараты:

парентеральные: Имипенем/циластатин** (тиенам) и меропенем** (меронем).

В группу монобактамов входят следующие препараты:

парентеральные: Азтреонам (азактам)

В группу аминогликозидов входят следующие препараты:

пероральные: стрептомицин**, неомицин, канамицин**

2 поколение: пероральные — отсутствуют

парентеральные: гентамицин**, тобрамицин**, нетилмецин

3 поколение: пероральные – отсутствуют

В группу хинолонов/фторхинолонов входят следующие препараты:

1 поколение (нефторированные):

пероральные: налидиксовая кислота, оксолиновая кислота, пипемидовая кислота

2 поколение фторированные (грамотрицательные):

пероральные: ципрофлоксацин**, норфлоксацин, офлоксацин**, пефлоксацин, ломефлоксацин**.

парентеральные: ципрофлоксацин**, офлоксацин**, пефлоксацин.

пероральные: спарфлоксацин**, левофлоксацин**

В группу тетрациклинов входят следующие препараты:

пероральные: доксициклин**, миноциклин.

В группу макролидов входят следующие препараты:

пероральные: эритромицин, олеандомицин, спирамицин, джозамицин**, мидекамицин.

парентеральные: эритромицин, спирамицин.

пероральные: рокситромицин, кларитромицин**, азитромицин**, мидекамицина ацетат.

В группу линкосамидов входят следующие препараты:

пероральные: Линкомицин, клиндамицин**.

парентеральные: Линкомицин, клиндамицин**.

В группу гликопептидов входят следующие препараты:

парентеральные: Ванкомицин**, тейкопланин.

По результатам исследований в некоторых случаях антибактериальная терапия является неэффективной, что может приводить к ухудшению результатов комплексного лечения больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, увеличению количества и тяжести осложнений.

Причинами неэффективности антибактериальной терапии могут быть:

Проведение антибиотикотерапии при недренированном очаге гнойного воспаления или при наличии инородного тела в ране.
В случае если инфекционный процесс вызван небактериальным возбудителем (вирусы, грибы).
Неправильный выбор антибиотика (имеется природная устойчивость возбудителя, отсутствие возможности создания мкаксимально допустимой концентрации в очаге воспаления).
Изменение чувствительности возбудителя во время курса лечения и отсутствие коррекции антибактериальной терапии в процессе лечения пациента.
Занижение терапевтических доз препаратов, нарушение метода приема препарата, кратности введения или техники введения (нарушение инструкции по разведению и хранению).
Суперинфекция госпитальной микрофлорой.

Рекомендовано в лечении воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области применять дезинтоксикационную терапию.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: Активная дезинтоксикация организма чаще всего осуществляется в виде инфузионной терапии. Основными задачами инфузионной терапии у больных с одонтогенными воспалительными процессами являются: устранение гиповолемии, улучшение микроциркуляции, восстановление адекватной тканевой перфузии, нормализация клеточного метаболизма, коррекция расстройств гомеостаза, реологических свойств крови, снижение концентрации воспалительных медиаторов и эндотоксинов в крови.

Для инфузионной терапии в рамках целенаправленной интенсивной терапии воспалительных процессов челюстно-лицевой области применяют кристаллоидные и коллоидные инфузионные растворы. Состав инфузионной терапии должен определяться следующими факторами: возраст пациента, сопутствующая патология, распространенность процесса, тяжесть течения заболевания, степень выраженности эндогенной интоксикации. А также необходимо учитывать степень гиповолемии, наличие коагулопатии потребления, характер изменений биохимических показателей, кислотно-щелочного равновесия крови, характеризующих конкретную клиническую ситуацию, и сопоставимость с ней физико-химических свойств препарата. Компонентом дезинтоксикационной терапии должна являться контролируемая гемодилюция, которая включает регидратацию и стимуляцию естественной детоксикации – форсированный диурез.

Таким образом, индивидуальный подход зависит от тяжести основного заболевания, объема оперативного вмешательства, сопутствующей патологии и компенсаторных возможностей больного, степени дегидратации.

Программа инфузионной терапии должна строиться на рациональном сочетании двух типов растворов: кристаллоидных и коллоидных. Причем количество введенных кристаллоидов должен быть в 2-4 раза больше, чем коллоидов.

Использование сбалансированных растворов для коррекции потери жидкости и электролитов на сегодняшний день является обоснованным. К сбалансированным растворам относят: раствор Рингера лактат**, раствор Хартмана**, йоностерил**..

Коллоидные инфузионные растворы достаточно быстро и эффективно восполняют внутрисосудистый объем и в меньшей степени способствуют развитию отечного синдрома. Коллоиды весьма разнообразны по своей молекулярной массе, скорости гидролизации, продолжительности эффекта. Они значительно эффективнее в коррекции волемических расстройств и улучшении микроциркуляции, но необходимо обращать внимание на возможное развитие осложнений, связанное с аллергическими реакциями, повреждение структур нефрона. Более всего такие осложнения встречаются у декстранов. Эффективно применение препаратов среднемолекулярных крахмалов (ГЭК) и растворов среднемодифицированного жидкого желатина.

Производные желатина: желатиноль**, гелофузин**.
Производные декстрана: полиглюкин**, реополиглюкин**.
Производные гидроксиэтилкрахмала: рефортан**, рефортан плюс**, стабизол**, ХАЭС-стерил**, волекам**.
Производные полиэтиленгликоля: полиоксидин

Кровезаменители с функцией переноса кислорода – перфторан.

Дезинтоксикационные препараты: неогемодез, полидез.

Широко применяются инфузии препаратов аминокислот (аминосол, гепасол, инфезол), альбумина**, жировых эмульсий (липофундин, липомайз). Вводятся большие дозы аскорбиновой кислоты**, применяются витамины группы В**, жирорастворимые витамины, препараты железа**.

Контрольными тестами правильного проведения инфузионно-трансфузионной терапии являются показатели объема циркулирующей крови и ее компонентов, кислотно-щелочного состояния, суточного обмена азота, величина центрального венозного давления. При проведении инфузионно-трансфузионной терапии необходимо предусматривать не только коррекцию гомеостаза и дезинтоксикацию, но и дополнительное проведение парентерального питания, энергетическая ценность которого должна составлять 1500-2000 ккал, а вместе с энтеральным – не менее 3000-3500 ккал).

Рекомендовано применение антиоксидантной терапии в лечении воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: Применение антиоксидантных препаратов обосновано ввиду того, что последние нормализуют липидный, углеводный, белковый обмены, энергетический потенциал организма и таким образом повышают неспецифическую резистентность организма к неблагоприятным факторам (витамин С**, витамин Е, токоферола ацетат, адеметионин**, антраль, биметил, гепабене, глутаргин, эмоксипин, энерион, эрбисол, эсенциале, кавинтон (винпоцетин)**, картол, КоQ10 (убихинон, убинон, убинекс), лецитин, липин, мексидол**, милдронат**, мемоплант, ноокарб, полифитол, сермион, суфан, тиатриазолин, теком).

Рекомендовано использовать в лечении воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области методы экстракорпоральной детоксикации (по показаниям).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: При рефрактерности к традиционной активной инфузионной терапии у больных с тяжелым течением острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области необходимо включать в лечение экстракорпоральные методы детоксикации: гемосорбция, гемофильтрация, мультифильтрация, плазмосорбция, внутривенное лазерное облучение крови, облучение крови ультрафиолетовыми лучами и др. Эфферентные методы лечения имеют строгие показания применения.

Рекомендовано в лечении больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области применять гипербарическую оксигенацию и озонотерапию (по показаниям).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: эффективным методом лечения является гипербарическая оксигенация и внутривенная озонотерапия, однако они противопоказаны при гиперергическом варианте течения воспалительного процесса. Гипербарическая оксигенация оказывает антибактериальный, антиацидотический, репаративный эффекты на течение гнойно-воспалительного процесса мягких тканей челюстно-лицевой области. Медицинский озон обладает бактерицидным и иммуномодулирующим действием. В связи, с чем данные методы активно используются в лечении одонтогенных абсцессов и флегмон, особенно у больных с вялотекущим воспалительным процессом.

Рекомендовано применение антикоагулянтной терапии в лечении пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области (по показаниям).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: При абсцессах и флегмонах подглазничной, скуловой областей, глазницы, распространенных флегмонах челюстно-лицевой области возникает опасность тромбоза вен лица и синусов головного мозга. С целью профилактики развития тромбозов головного мозга и тромбофлебита вен лица, а также для медикаментозной профилактики ДВС — синдрома необходимо применять антикоагулянты. С этой целью могут быть использованы как нефракционированный гепарин**, так и препараты низкомолекулярного гепарина**. Введение препаратов необходимо проводить под контролем коагулограммы (1 раз в 2-3 дня).

Рекомендовано применение гипосенсибилизирующей терапии при лечении пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и терапия, направленная на снижение гиперергического фона заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: рекомендовано применение антигистаминных препаратов с целью купирования нежелательных эффектов биологически активных веществ, образующихся вследствие катаболических процессов в очаге, особенно показано при гиперэргическом типе течения воспалительного процесса. Поэтому патогенетически обоснованным является использование в комплексном лечении воспалительных заболеваний ЧЛО антигистаминных препаратов – димедрол**, супрастин**, тавегил, кларитин**, кестин, зиртек**, эриус, кальция хлорида, кальция глюконата**.

Для снижения гиперергического фона назначают анальгетики-антипиретики (амидопирин, анальгин, парацетамол**), салицилаты (аспирин**), седативные препараты (бромиды, мепробамат), НПВС (ибупрофен**, индометацин, кетонал**), при необходимости – коротким курсом 1-2 дня кортикостероиды (преднизолон**, гидрокортизон**).

Рекомендовано применение специфической иммунотерапии в лечении воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: При идентификации стафилококковой, синегнойной или колибациллярной микрофлоры хороший эффект дает проведение курса пассивной иммунизации гипериммунной плазмой или гамма-глобулином, а затем активной – специфическим анатоксином по схемам.

При подозрении на анаэробную клостридиальную инфекцию рекомендовано применять противогангренозную сыворотку.

Рекомендовано применение терапии, направленной на повышение протеолитической активности крови, в лечении воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: При одонтогенных флегмонах может увеличиваться протеолитическая активность крови, что обусловливает применение ингибиторов протеаз (контрикал**, гордокс**, трасилол**, амбен, памба, эпсилон-аминокапроновая кислота**).

Рекомендовано повышение неспецифической резистентности в лечении воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (по показаниям).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: Для повышения неспецифической резистентности организма целесообразно применять продигиозан внутримышечно один раз в день в течение 4-х дней в дозах соответственно 25 — 50 — 50 – 50 мг. С целью стимуляции ретикулоэндотелиальной системы рекомендовано использовать метилурацил** по 0,5 три раза в сутки, пентоксил** по 0,6-1,2 г/сутки.

Хирургическое лечение при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области является основным методом и осуществляется согласно важнейшим принципам лечения больных с гнойной инфекцией, включающих в реализацию многокомпонентной программы лечебных мероприятий хирургическую санацию гнойного очага, удаление одонтогенной причины заболевания (чаще всего — причинного зуба), общее и местное медикаментозное лечение.

При абсцессах и флегмонах лица показано стационарное лечение пациентов.

Необходимо учитывать стадию и характер клинического развития воспалительного процесса, протяженность и распространенность, индивидуальные особенности организма (возраст, наличие сопутствующей патологии, реактивность воспалительного процесса и др.).

При обращении пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области оперативное вмешательство должно быть проведено экстренно.

Принципы лечения гнойно-воспалительных процессов включают:

Хирургическую обработку гнойной раны. После вскрытия гнойного очага проводится тщательная инструментальная и пальцевая ревизия по ходу самой раны, со вскрытием всех карманов и затеков. Это самостоятельное оперативное вмешательство, которое выполняется бригадой хирургов с использованием обезболивания. Вопрос
о выборе метода обезболивания решают совместно с анестезиологов и другими смежными специалистами (при необходимости) после тщательного обследования больного с учетом показаний и противопоказаний в отношении, как методики операции, так и вида анестезии.

Оперативный доступ выбирают в соответствии с локализацией гнойного очага. Вскрытие гнойного очага осуществляется наружным доступом со стороны кожных покровов, либо – внутриротовым. При выборе оперативного лечения предпочтение следует отдавать тому методу, при использовании которого:

Путь к гнойному очагу будет наиболее кротким.
При рассечении тканей на пути к гнойному очагу опасность повреждения органов и важных в функциональном отношении структур (сосудов, нервов) наименее вероятна.
Обеспечиваются лучшие условия для оттока гнойного экссудата.
Послеоперационный рубец на коже лица и шеи мало заметен.

Рекомендуется проводить вскрытие абсцесса и флегмоны поднижнечелюстной области у больных путем проведения разреза со стороны кожи в поднижнечелюстном треугольнике по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, расположенной на 2 см ниже вершины угла нижней челюсти.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: Применение этого доступа целесообразно, так как обеспечивает наиболее кратчайший путь к гнойному очагу с учетом расположения жизненно важных анатомических образований (краевая ветвь лицевого нерва, поднижнечелюстная слюнная железа, лицевая артерия и вены). Отслаивают по верхнему краю раны кожу вместе с подкожно-жировой клетчаткой от поверхностной фасции шеи с помощью ножниц, кровоостанавливающего зажима и марлевого тампона до появления в ране края нижней челюсти. При этом вместе с подкожно-жировой клетчаткой отодвигается вверх краевая ветвь лицевого нерва. При локализации инфекционно-воспалительного процесса между поверхностной и собственной фасциями шеи этим достигается вскрытие гнойного очага. Пересекают подкожную мышцу шеи над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима на всем протяжении кожной раны. Осуществляют гемостаз. При абсцессе собственно поднижнечелюстного клетчаточного пространства рассекают поверхностный листок собственной фасции шеи на протяжении 1,5-2 см, расслаивают с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатку, окружающую поднижнечелюстную слюнную железу, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной. Выполняют гемостаз. При флегмоне поднижнечелюстного клетчаточного пространства, особенно гнилостно-некротической, поверхностный листок собственной фасции шеи рассекают на всем протяжении кожной раны. Выделяют, перевязывают и пересекают лицевую артерию и лицевую вену в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти. Отводят крючком поднижнечелюстную слюнную железу книзу и осуществляют ревизию поднижнечелюстного клетчаточного пространства, расслаивая с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатку, окружающую слюнную железу, особенно позади и выше железы. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной. Выполняют окончательный гемостаз. Вводят в зону вскрытого гнойно-воспалительного очага через операционную рану ленточные дренажи или дренажные трубки.

Рекомендуется проводить вскрытие абсцесса или флегмоны подподбородочной области у больных со стороны кожи линейным вертикальным разрезом к подъязычной кости или дугообразным разрезом параллельно подбородочной части основания нижней челюсти, при этом дугообразный разрез предпочтительнее по косметическим соображениям.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: целесообразно после рассечения кожи и подкожно-жировой клетчатки тупым или, реже, острым путем пройти до челюстно-подъязычной мышцы. Эвакуируют гной. Выполняют окончательный гемостаз. Вводят через операционную рану в подподбородочное клетчаточное пространство ленточный дренаж из перчаточной резины.

Рекомендуется проводить вскрытие флегмоны области жевательной мышцы и флегмоны околоушно-жевательной области наружным доступом со стороны поднижнечелюстной или позадичелюстной области, окаймляющим угол нижней челюсти, длиной 5-6 см. При флегмоне околоушно-жевательной области эффективным является комбинированный оперативный доступ – поднижнечелюстной и подскуловой.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: Целесообразность проведения разреза кожи и подкожной клетчатки, окаймляющего угол нижней челюсти, отступив на 1,5-2 см книзу и кзади от края челюсти позволяет предупредить повреждения краевой ветви лицевого нерва. Далее расслаивают подкожную клетчатку и смещают кожу верхнего края раны до появления в ней угла челюсти и нижнего отдела жевательной мышцы. Выполняют гемостаз.

При вскрытии абсцесса и флегмоны подапоневротического пространства рассекают скальпелем околоушную фасцию на протяжении 0,5-1,0 см и отслаивают ее с помощью кровоостанавливающего зажима через этот разрез от подлежащих тканей. Вскрывают гнойный очаг путем расслоения мягких тканей под околоушной фасцией с помощью кровоостанавливающего зажима, продвигаемого к центру воспалительного инфильтрата, эвакуируют гной. Проводят окончательный гемостаз и введение в рану дренажей.

При вскрытии абсцесса, флегмоны подмышечного клетчаточного пространства жевательной области целесообразно производить рассечение скальпелем жевательной фасции в месте прикрепления ее к углу челюсти и пересечение части сухожилия жевательной мышцы в месте его прикрепления к нижней челюсти. Отслаивают распатором сухожилия жевательной мышцы от нижней челюсти и вскрывают гнойный очаг. Выполняют эвакуацию гноя, окончательный гемостаз. Вводят через операционную рану в поджевательное пространство трубчатый или ленточный дренаж.

При флегмоне околоушно-жевательной области целесообразно использование комбинированного оперативного доступа — поднижнечелюстного и подскулового, при этом операционные раны в подскуловой и поднижнечелюстной областях соединяются между собой. Таким образом, достигается высокая эффективность хирургического лечения воспалительного процесса данного клетчаточного пространства и профилактика дальнейшего распространения гнойного экссудата и развтиия осложнений.

Отступив книзу на 1,5-2 см от края челюсти, в поднижнечелюстной области производят послойный разрез мягких тканей, окаймляющий угол челюсти. Выполняют гемостаз. Кровоостанавливающим зажимом вскрывают гнойную полость, расположенную над апоневрозом в подкожно-жировой клетчатке околоушно-жевательной области. Эвакуируют гной. Смещают кожу верхнего края раны вместе с краевой ветвью лицевого нерва вверх до появления в ней угла челюсти и нижнего отдела жевательной мышцы. Рассекают скальпелем околоушную фасцию на протяжении 0,5-0,6 см. С помощью кровоостанавливающего зажима через этот разрез фасцию отслаивают от подлежащих тканей, а затем рассекают над разведенными браншами зажима. Расслаивая клетчатку под околоушной фасцией зажимом, вскрывают гнойный очаг. Выполняют эвакуацию гноя и ревизию позадичелюстной ямки путем расслоения клетчатки, прилежащей к наружной и внутренней поверхностям околоушной слюнной железы. При выраженном ограничении открывания рта осуществляют ревизию подмышечного клетчаточного пространства жевательной области после пересечения сухожилия m. masseter и отслойки этой мышцы распатором от ветви нижней челюсти. Затем производят разрез кожи в околоушной области параллельно нижнему краю скуловой кости. Выполняют гемостаз. Расслаивают подкожно-жировую клетчатку околоушной области по направлению к операционной ране в поднижнечелюстной области. Формируют широкий туннель, соединяющий эти раны. Рассекают скальпелем околоушно-жевательную фасцию вдоль нижнего края скуловой кости. Расслаивают с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатку, заполняющую пространство между околоушно-жевательной фасцией и околоушной слюнной железой и m. masseter, по направлению к операционной ране в поднижне-челюстной области, формируют широкий туннель, соединяющий эти две раны. Вводят в сформированные сквозные туннели в подкожно-жировой и подфасциальной клетчатке околоушно-жевательной области ленточные или трубчатые дренажи. Возможно введение дополнительных дренажей в позадичелюстную ямку и в подмышечное клетчаточное пространство жевательной области.

Рекомендуется проводить вскрытие абсцесса и флегмоны крыловидно-нижнечелюстного пространства со стороны полости рта и со стороны кожных покровов, окаймляя угол нижней челюсти.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: целесообразно при абсцессах крыловидно-нижнечелюстного пространства проводить хирургическое вмешательство со стороны полости рта, рассекая слизистую оболочку параллельно крыловидно-нижнечелюстной складке, несколько кнаружи от нее, проникая скальпелем на глубину 0,5-0,75 см и длиной 2 см. Этот метод не позволяет широко вскрывать крыловидно-нижнечелюстное пространство.

Флегмону крыловидно-нижнечелюстного пространства целесообразно вскрывать разрезом со стороны кожных покровов, окаймляющим угол нижней челюсти, отсекая нижний отдел медиальной крыловидной мышцы от основания нижней челюсти.

Рекомендуется проводить вскрытие абсцесса и флегмоны подъязычной области внутриротовым доступом, обязательно учитывать при этом топографию расположения таких анатомических образований, как подъязычная слюнная железа, проток поднижнечелюстной слюнной железы, язычные вены, артерия, нерв, подъязычный нерв и характер распространения гнойно-воспалительного процесса.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: целесообразно абсцесс переднего отдела подъязычной области вскрывать разрезом 1,5-2 см через слизистую оболочку подъязычной складки в месте наибольшего выбухания ближе к зубам, учитывая анатомическое расположение выводного отверстия и протока поднижнечелюстной слюнной железы.

При абсцессе челюстно-язычного желобка разрез слизистой оболочки рекомендуется проводить в месте наибольшего выбухания тканей, а острие скальпеля направлять в сторону альвеолярного отростка во избежание ранения язычных вен, артерии и нерва.

Флегмону подъязычной области рекомендуется вскрывать со стороны полости рта, рассекая слизистую оболочку альвеолярного отростка разрезом длиной 4-5 см, и далее тупым путем пройти к гнойному очагу.

Рекомендуется проводить вскрытие абсцесса и флегмоны позадичелюстной области со стороны кожных покровов.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: целесообразно проводить разрез кожи в позадичелюстной области параллельно переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы и отступив от заднего края ветви нижней челюсти, разрез длиной 5-7 см. Тупым путем проходят мягкие ткани до основания позадичелюстной ямки. Следует учитывать анатомическое расположение в позадичелюстной области заднего полюса околоушной слюнной железы и ствола и ветвей лицевого нерва во избежание их повреждения.

Рекомендуется вскрытие абсцесса и флегмоны окологлоточного пространства проводить внутри- и внеротовым доступом.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: вскрытие абсцесса окологлоточного пространства проводят путем рассечения слизистой оболочки медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки и параллельно её длине на 1,5-2 см и на глубину 0,2-0,3 см. Наиболее эффективным для создания оттока гнойного экссудата и профилактики распространения воспалительного процесса целесообразным является внеротовой оперативный доступ, окаймляющий угол нижней челюсти. При вскрытии флегмоны окологлоточного пространства применим только внеротовый метод.

Рекомендуется при абсцессе и флегмоне подглазничной области применять вне- и внутриротовой оперативные доступы.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: целесообразно хирургическое вмешательство, как при абсцессе, так и при флегмоне, проводить со стороны полости рта разрезом по верхнему своду преддверия рта слизистой оболочки и надкостницы соответственно расположению гнойного очага. Далее тупым путем проходят ткани до клыковой ямки. В случае недостаточного оттока гноя из раны или при подапоневротическом расположении гнойного экссудата производят разрез кожи параллельно подглазничному краю тела верхней челюсти или по носогубной борозде.

Рекомендуется при флегмоне и абсцессе щечной области проводить вскрытие гнойного очага со стороны полости рта и внеротовым оперативным доступом, чаще применяя внутриротовой метод.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: целесообразнее проводить вскрытие абсцесса и флегмоны щечной области, проводя разрез в преддверии рта со стороны верхнего или нижнего свода, параллельно ходу протока околоушной слюнной железы, по косметическим соображениям. В случае недостаточного оттока из ткаой раны показан оперативный доступ со стороны кожи с учетом направления ветвей лицевого нерва и протока околоушной слюнной железы.

Рекомендуется при абсцессе подвисочной ямки вскрытие гнойного очага проводить со стороны верхнего свода преддверия рта, рассекая слизистую оболочку разрезом длиной 2-3 см, отступив кнаружи на 0,5 см позади скуло-альвеолярного гребня. При флегмонах подвисочной и подвисочной и крыловидно-небной ямок рекомендуется проводить вскрытие гнойного очага как внутри, так и внеротовым методом, и их сочетанием.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Рекомендуется вскрытие абсцессов и флегмон височной области проводить со стороны кожных покровов.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: вскрытие абсцессов и флегмон височной области проводят со стороны кожи разрезом параллельно ходу ветвей поверхностной височной артерии , обеспечивая тем самым свободный отток гнойного экссудата, иногда проводят несколько веерообразных разрезов, располагая их параллельно ходу артериальных стволов. В случае глубокого скопления экссудата проводят широкий дугообразный разрез по ходу прикрепления височной мышцы, сочетая его с разрезом над скуловой дугой.

Рекомендуется проводить вскрытие абсцесса и флегмоны скуловой области разрезом со стороны кожных покровов.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: целесообразно проводить разрез кожи в месте наиболее выраженной флюктуации, проводя разрез кожи параллельно ходу ветвей лицевого нерва.

Рекомендуется проводить вскрытие гнойного очага в области глазницы в области верхнего или нижнего века или через нижнюю стенку глазницы. Иногда сочетают два доступа.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: целесообразно проводить оперативное вмешательство безотлагательно. Зависимости от локализации гнойного экссудате разрез кожи проводят в области верхнего или нижнего века на уровне входа в глазницу, далее тупым путем проходят ткани до жирового тела. Возможно проведение оперативного доступа через верхнечелюстную пазуху путем трепанации нижней стенки глазницы – этот доступ позволяет осуществить санацию полости орбиты при наличии гнойного экссудата в нижних, боковых и дистальных отделах глазницы и предпочтителен при первичном поражении верхнечелюстной пазухи. Иногда для лучшего оттока сочетают эти два доступа.

Рекомендуется проводить вскрытие гнойного очага в области языка со стороны кожных покровов подподбородочной области или со стороны полости рта.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: вскрытие абсцесса спинки и тела языка целесообразнее проводить путем рассечения слизистой оболочки по краю или спинке языка в месте наибольшей флюктуации. Абсцесс или флегмону корня языка вскрывают разрезом кожи в подподбородочной области длиной 3-4 см, из косметических соображений оперативный доступ целесообразнее проводить дугообразный, параллельно основанию нижней челюсти.

Рекомендуется проводить вскрытие флегмоны дна полости рта разрезами со стороны кожи.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: целесообразно проводить вскрытие флегмоны дна полости рта разрезами в поднижнечелюстных и подподбородочном треугольниках. При выборе оперативного доступа необходимо учитывать тип строения лица и непосредственно нижней челюсти. При узком типе лица проводят три линейных разреза, при широком – рекомендуется делать воротникообразный разрез. При развитии ангины Людвига необходимо широкое вскрытие всех пораженных областей путем проведения воротникообразного или дугообразного разреза ниже края нижней челюсти.

Важнейшим элементом в местном лечении гнойно-воспалительных процессов является адекватное, рациональное дренирование.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: Основная задача дренирования – это эвакуация гнойного экссудата, продуктов тканевого распада из гнойной полости. Оптимальное дренирование обеспечивает полноценный отток раневого экссудата, создает наилучшие условия для скорейшего отторжения погибших тканей и переход процесса фазы воспаления в фазу регенерации. В настоящее время существуют два вида дренирования: пассивное и активное. Пассивное дренирование осуществляется за счет двух механизмов: первое основано на действии силы земного притяжения, второе – на капиллярных свойствах материала дренажа, всасывающего раневой экссудат. Классический марлевый тампон, внедренный в практику в начале 19 века, в настоящий момент нельзя рассматривать как эффективное дренажное средство в лечении гнойных ран. В исключительных случаях и только по показаниям марлевые тампоны и турунды могут применяться, например, с целью раневого гемостаза и только в сочетании с другими видами дренажных систем в 1-е послеоперационные сутки. Основным средством в качестве пассивного дренажа являются перчаточные ленточные дренажи и трубчатые полихлорвиниловые дренажные трубки различной конфигурации. В настоящее время эффективно применение методов активного дренирования: проточно-промывное, проточно-аспирационное, аспирационно-программируемое. Особенно показано применение проточно-аспирационного дренирования в случае высокого уровня микробной обсемененности раневой полости, наличия в ране анаэробной инфекции, а также массивных участков гнойно-некротических тканей.

Местное лечение гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области проводится с учетом фаз течения раневого процесса.

1 фаза – фаза воспаления, подразделяется на 2 периода: сосудистых изменений и очищения раны от некротических тканей. В этой фазе большое значение имеет борьба с инфекцией, поэтому исходя из патогенеза раневого процесса лекарственные препараты, используемые в данной фазе, должны оказывать антимикробное, дегидратирующее, некролитическое и, по возможности, обезболивающее, т.е. способствовать подавлению микрофлоры и скорейшему очищению раны, создавая условия для репарации.

Традиционными препаратами при местном лечении гнойных ран являются растворы антисептиков, обладающих широким спектром действия, протеолитические ферменты, водорастворимые мази, осмотически активные вещества, дренирующие сорбенты и многокомпонентные раневые покрытия на текстильной сетчатой основе.

В эту фазу рекомендуется применять различные формы активного дренирования и орошения раны.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: проводят промывание гнойных полостей растворами антисептиков: хлоргексидин** 0,02-0,05% водный раствор, мирамистин 0,01% раствор, диоксидин 0,1-1% раствор, озонированными растворами, эктерицид. При гнилостно-некротическом процессе целесообразно использовать медикаментозную обработку раны раствором перманганата калия**, а затем 3% раствором перекиси водорода**.

Рекомендуется в 1 фазу раневого процесса применять многокомпонентные мази на водорастворимой основе.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: В их состав входят антибактериальные препараты, кроме того они обладают малой токсичностью и выраженными осмотическими свойствами, что позволяет делать перевязки 1 раз в сутки. В настоящее время широкое применение получили мази: Левомеколь**, Левосин**, Диоксиколь, мазь мафенида 10%, 0,5% мазь хинифурила, фурагель.

Для скорейшего очищения раны от некротических тканей в 1 фазе целесообразно применение ферментных препаратов:

протеолитические ферменты животного происхождения (трипсин, плазмин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза);
микробные ферменты (стрептокиназа, коллагеназа, гиалуронидаза);
протеолитические ферменты растительного происхождения (бромелаин, папаин, дебрицин, террилитин).

Применение ферментных препаратов животного происхождения в условиях гнойной раны не настолько эффективно, в связи с тем, что они наиболее активны в нейтральной среде. Поэтому более обоснованным является применение ферментных препаратов растительного происхождения и препаратов, содержащих коллагеназу (ируксол). Ируксол в гнойной ране имеет достаточную активность. Применение ферментов заключается в ведении их в рану, орошении раны, в/м введении.

Целесообразно использование дренирующих сорбентов – полисорб, гелевин, целлосорб, дебризон, целлюлоза. Применяют углеродно-сорбционные тканевые повязки, анастафин, 0,1% раствор новоиманина.

2 фаза раневого процесса – фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани. Этот период характеризуется появлением в ране островков грануляционной ткани, которая, развиваясь, покрывает полностью раневую поверхность. Здоровая грануляционная ткань всегда яркая, сочная, легко кровоточит. При малейшем ухудшении процессов биосинтеза в ране изменяется внешний вид грануляций: они теряют яркую окраску, становятся мелкими, покрываются слизистым налетом. Одной из причин такого осложнения считается суперинфекция. Всякое замедление развития грануляций ведет к задержке и остановке процесса эпителизации. В этот период раневого процесса необходимость в дренировании отсутствует.

Рекомендуется применять повязки с жирорастворимыми антибактериальными мазями, стимулирующими веществами.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: В фазе регенерации повязка должна надежно защитить рану от механических повреждений и вторичной инфекции, не склеиваться с раной, поддерживать необходимую аэрацию и стимулировать репаративные процессы. К таким препаратам относят: поливинокс (винилин), вульнозан, метилурациловая мазь, актовегиновая мазь, солкосериловая мазь, каланхоэ, эктерицид, масло шиповника, облепиховое масло и др., аэрозоли (Олазоль), гидроколлоиды и гидрогели, препараты на основе природных полимеров (альгипор, альгимаф, комбутек и др.), современные атравматичные раневые покрытия «Гиаплюс», «Воскопран» и многие другие средства.

3 фаза – фаза реорганизации рубца и эпителизации. В этой фазе не имеется показаний к применению антисептических препаратов, кроме как обработки кожи вокруг раны с целью профилактики вторичного инфицирования.

Рекомендуется продолжать использование мази с индифферентными и стимулирующими мазями.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: Основной задачей третьей фазы раневого процесса является ускорение роста эпителия и защита раны от механических повреждений. В связи с чем показано применение препаратов: поливинокс (винилин), вульнозан, метилурациловая мазь, актовегиновая мазь, солкосериловая мазь, каланхоэ, эктерицид, масло шиповника, облепиховое масло и др., аэрозоли (Олазоль), гидроколлоиды и гидрогели, препараты на основе природных полимеров (альгипор, альгимаф, комбутек и др.), современные атравматичные раневые покрытия «Гиаплюс», «Воскопран» и другие средства.

Для обеспечения полной реабилитации пациентов с флегмонами лица необходима скоординированная работа команды специалистов: челюстно-лицевого хирурга, невропатолога, терапевта, оториноларинголога, анестезиолога, стоматолога, физиотерапевта. Реабилитационные мероприятия проводятся исходя из конкретных клинических проявлений (неврологических, функциональных и т.д.) и подлежат рассмотрению в соответствующих клинических рекомендациях.

Комментарии: Пациенты, леченные по поводу флегмоны лица допускаются к трудовой деятельности только после полного выздоровления, однако, еще в течение 2-3 недель освобождаются от тяжелых физических нагрузок.

Рекомендовано проведение физиотерапевтического лечения и ЛФК (по показаниям)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: при лечении показано назначение низкочастотной магнитотерапии, воздействие электрическим полем ультравысокой частоты, электрофореза с лекарственными препаратами, лазерной физиотерапии, КВЧ-терапии, флюктуоризации, микроволновая терапия

Рекомендовано в течении месяца после завершения лечения повышенное питание, употребление овощей и фруктов.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Рекомендовано ограничение физической активности в течении 3 недель после завершения хирургического лечения.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Назначение лечебно-оздоровительного режима способствует оптимальному восстановлению организма.

Профилактика абсцессов и флегмон лица заключается в своевременном и правильном лечении патологических одонтогенных очагов, гигиене полости рта и поддержании здорового образа жизни. При выявлении случаев одонтогенных заболеваний – обследование и лечение у специалиста стоматолога.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Основой профилактики острых одонтогенных воспалительных заболеваний челюстей является, санация полости рта, а именно, своевременное и правильное лечение патологических одонтогенных очагов и гигиена полости рта, поддержание здорового образа жизни.

Ключевые положения, позволяющие избежать осложнений и ускорить реабилитацию пациентов с абсцессом или флегмоной лица (Таблица 1).

Характеристика

Комплексность оказания медицинской помощи и обеспечения полной реабилитации пациентов с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области возможна через скоординированную работу команды специалистов: челюстно-лицевого хирурга, анестезиолога-реаниматолога, при необходимости – общего хирурга, офтальмолога, оториноларинголога, невропатолога и терапевта.

Проведение максимально раннего хирургического лечения в полном объёме позволяет избежать распространения воспалительного процесса, появления осложнений и ускорить реабилитацию.

Соблюдение этапности диагностики и лечения снижает риск развития осложнений и сокращает сроки лечения пациентов

Применение современных хирургических методик лечения, обоснованных результатами морфо-функциональных исследований, использование новейших методов диагностики осложнений и оценки эффективности лечебных мероприятий, способствует повышению качества лечения.

Не рекомендовано

1. При установлении диагноза флегмона ЧЛО – нельзя откладывать хирургическое лечение и надеяться на консервативную терапию;

2. Нельзя оперировать пациента с некомпенсированной коагулопатией;

3. Нельзя выполнять хирургическое лечение флегмон и абсцессов лица без адекватного анестезиологического пособия;

4. Нельзя сохранять одонтогенный очаг длительное время;

5. Нельзя затруднять отток гнойного экссудата из раны из-за тампонирования гнойной раны марлевыми тампонами;

Необходимая квалификация специалистов.

Наличие сертификата челюстно-лицевого хирурга или хирурга-стоматолога и опыт работы в профильном отделении не менее 5 лет.
Регулярная хирургическая нагрузка.
Участие в отечественных и международных научно-практических конференциях посвященных лечению профильных пациентов.
Плановое непрерывное медицинское образование, прохождение курсов повышения квалификации.
Способность работать в команде со специалистами и сотрудничество с другими службами (социальной службой, страховой компанией).

Таблица 3. Модель пациента

источник