Абсцесс челюсти у детей

Диагноз «абсцесс челюсти» отнюдь не из приятных. И если вам его поставил врач, то, скорее всего, лечение уже проведено и меры предосторожности соблюдены. Если же вы только подозреваете у себя данный вид заболевания ротовой полости, рекомендуем вам прочитать эту статью. Из нее вы узнаете не только о том, что такое челюстной абсцесс, но и о том, чем отличается абсцесс верхней челюсти от нижней, как его лечат в условиях стоматологической клиники, а также о том, как не стоит его лечить в домашних условиях и какие меры предпринять во избежание возникновения подобной проблемы в будущем.

Большинство пациентов обращаются к стоматологу по причине зубной боли или любых других проблем, связанных с зубами, однако объектами лечения в стоматологии могут выступать не только они. Дело в том, что челюстно-лицевая область способна преподнести немало неприятных сюрпризов, связанных с заболеваниями шеи, слизистой и мягких тканей ротовой полости. Вы можете столкнуться с воспалительным процессом, который будет трудно привязать к зубам, однако именно они могут являться вероятной причиной болезни. Таким образом, заранее зная признаки воспалительных процессов, вы сможете вовремя среагировать на ситуацию и не довести заболевание до хронической формы, обратившись к специалисту за лечением.

Наиболее вероятная причина возникновения абсцесса челюсти — механическое повреждение, травма или пародонтальные карманы (щели между зубом и десной, в которые может попасть инфекция). Абсцесс способна вызвать любая инфекция, попавшая в поврежденную область как извне, так и по кровотоку организма. При наличии у пациента хронического тонзиллита, причиной образования воспаления могут быть стрептококки и стафилококки, постоянно размножающиеся в гипертрофированных небных миндалинах. В таком случае больному рекомендуется не только лечение самого абсцесса и поврежденных мягких тканей ротовой полости, но и удаление миндалин, если их лечение не представляется возможным. В противном случае инфицирование может повторяться неоднократно.

Чтобы определить наличие воспалительного процесса, достаточно знать ряд общих признаков, присущих этому заболеванию:

• постоянные сильные головные боли, общее недомогание, озноб;
• в некоторых случаях повышение температуры тела, в частности гиперемия воспаленного участка;
• лейкоцитоз;
• наличие флюктуации (скопления гноя) под слизистой в виде небольшой покрасневшей припухлости.

При наличии вышеуказанных признаков пациенту рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу с целью скорейшего лечения, в противном случае воспаление может усилиться, разрастись на соседние области, перерасти в более серьезные заболевания или дать осложнения на органы дыхания.

Исходя из наличия у человека верхней и нижней частей челюсти, можно разделить данные воспалительные процессы на два вида: абсцесс нижней челюсти (к этому же виду можно отнести и абсцесс подчелюстной, поскольку источники происхождения у них одинаковы) и верхней челюсти.

Наиболее частый источник распространения инфекции — верхние зубы мудрости. Вызывает затруднение при открывании рта и глотании.

Чаще всего инфекция распространяется от нижних больших коренных зубов (моляров и премоляров). Жалобы пациента по большей части связаны с болью при жевании и глотании.

Абсцесс подчелюстной области характеризуется визуально заметным и болезненным отеком в подчелюстном треугольнике, при этом может быть искажена форма лица.

Лечение абсцесса челюсти состоит во вскрытии гнойника и дренировании жидкости, после которого поврежденный участок дезинфицируется. В случае высокой температуры пациенту назначаются антибиотики, при общем ослаблении иммунного статуса — иммуномодулирующие препараты, рекомендации по приему анальгетиков также дает врач. В редких случаях для лучшего заживления послеоперационного разреза, назначаются физиотерапевтические процедуры, УФО.

Для профилактики воспалений такого рода желательно раз в шесть месяцев посещать стоматолога, вовремя залечивать пародонтальные карманы, придерживаться щадящей диеты, обогащенной витаминами, а также использовать соответствующие лечебные зубные пасты.

Некоторые адепты нетрадиционной медицины считают, что вышеуказанные воспаления челюстно-лицевой области с легкостью можно вылечить, не прибегая к оперативному вмешательству. Конечно, есть вероятность, что гнойник вскроется самостоятельно, однако если его не вычистить и не удалить из раны остатки отмерших частиц и болезнетворных бактерий, возникнет высокая вероятность перехода острого состояния в хроническое или во флегмону, а также интоксикации организма продуктами распада, оставшимися в необработанном гнойнике.

источник

Абсцесс в области лица возникает вследствие повреждения или воспаления кожи лица, слизистой оболочки полости рта, губ, носа, век. Реже абсцессы у детей возникают за счет распро­странения инфекции из одонтогенного очага. Сформировавший­ся абсцесс представляет выбухающий, куполообразный, ярко гиперемированный участок. Кожа над ним истончена.

Пальпация резко болезненна, легко выявляется флюктуация. Общее состояние нарушается незначительно. Более тяжело проте­кают абсцессы, расположенные в глубине тканей — в подвисочном пространстве, а также окологлоточные, паратонзилярные и т. д. Эти абсцессы протекают с выраженными общими явлениями ин­токсикации, нарушения функций (глотания, дыхания, открывания полости рта и т.д.). Они представляют значительную угрозу здоровью и даже жизни ребенка. В этих случаях отмечают бледность и сухость кожных покровов, повышение температуры тела до 38 °С и выше. Дети предъявляют жалобы на слабость, недомогание. Пер­выми симптомами заболевания бывают боли в очаге воспаления, затем появляется отек и повышается температура.

В очаге воспаления формируется инфильтрат, в области ко­торого кожа или слизистая оболочка гиперемированы, напряже­ны. В центре инфильтрата определяется флюктуация. Границы из­мененных тканей четко очерчены. Нередко кожа или слизистая оболочка в области абсцесса выбухает над поверхностью.

Для правильного прогноза и своевременной последующей терапии необходимо дифференцировать абсцесс от фурункула, абсцедирующего лимфаденита и нагноившейся атеромы или врож­денной кисты.

Лечение больных с абсцессами хирургическое. Поверхност­ные абсцессы на лице у детей старших возрастных групп могут быть вскрыты под местным обезболиванием. Нужно помнить, что инфильтрация воспаленных тканей анестетиком вызывает рез­кую болезненность. Абсцессы, расположенные в глубине тканей и абсцессы у детей младших возрастных групп следует вскрывать под общим обезболиванием. Необходимо внимательно оценить топографию абсцесса по отношению к окружающим тканям, так как выраженные реактивные отеки и обилие жировой ткани «мас­кируют» истинное расположение абсцесса. Для правильного вы­бора места разреза необходимо учитывать этот фактор. При нали­чии абсцесса глубина разреза не должна превышать толщину кожи. Последующего вскрытия абсцесса достигают путем продвигания к полости абсцесса сомкнутого зажима типа «Москит». После появления первой порции гноя бранши зажима раздвигают, и полость при этом опорожняется. В последнюю вводят дренаж.

Местное лечение заключается в наложении асептических повязок с растворами или мазями, обладающими осмотическим действием. Назначают физиотерапевтические процедуры. При глу­боких абсцессах и тенденции к распространению отека проводят курс общей терапии, интенсивность которого определяется воз­растом ребенка и характером процесса.

Флегмона (phlegmona) — это разлитое гнойное воспаление мягких тканей. Флегмона у детей может развиваться только там, где есть много подкожной жировой клетчатки, или в случаях позднего обращения за помощью и неправильного лечения. Обычно флегмонами считают поверхностные абсцессы, чаще встречающиеся у детей, при которых быстро возникает значительный коллатеральный отек мягких тканей.

Этиология. Возбудителем абсцессов и флегмон является смешанная микрофлора с преобладанием стрептококков и стафилококков в комплексе с кишечной и другими видами палочек. В последние годы доказана значительная роль анаэробов, бактероидов и клостридий в развитии абсцессов и флегмон, а также ассоциации аэробной и анаэробной инфекции. В некоторых случаях гной, полученный при вскрытии абсцессов и флегмон, не дает роста микроорганизмов на обычных питательных средах, что свидетельствует о возбудителях, не характерных для данных заболеваний, которых нельзя обнаружить обычными исследовательскими приемами. Этим в определенной мере можно объяснить значительное количество абсцессов и флегмон с атипичным течением.

У детей в 80-90 % случаев абсцессы и флегмоны имеют одонтогенное происхождение и возникают в результате распространения инфекции из апикальных очагов при обострении хронических периодонтитов временных и постоянных зубов, нагноении радикулярных кист; они сопровождают острый и хронический остеомиелит, развиваются как осложнения острого периостита челюстей.

Закономерности клинического течения абсцессов и флегмон у детей связаны с анатомо-физиологическими особенностями тканей лица:

1) околочелюстные мягкие ткани у детей характеризуются меньшей плотностью фасций и апоневрозов, ограничивающих то или иное анатомическое пространство;

2) более рыхлой подкожной жировой и межмышечной клетчаткой;

3) неполноценностью тканевого барьера, способствующей распространению инфекнионно-воспалительного процесса на новые тканевые структуры;

4) функциональной незрелостью лимфатической системы, что приводит к частому поражению лимфатических узлов;

5) кровоснабжение лица по сравнению с другими участками организма лучше, что имеет свои положительные (быстрее выводятся токсины из очага воспаления, поступают гормоны, факторы защиты, кислород, что способствует уменьшению воспаления) и отрицательные (быстрое распространение инфекции) стороны. Сосуды у детей также более проницаемы, чувствительны к инфекции, поэтому такие симптомы воспаления, как отек, инфильтрация тканей, имеют выраженные клинические проявления;

6) значительные болевые реакции;

7) быстрое формирование гнойного очага (на протяжении 2-3 сут);

8) поверхностно расположенные абсцессы и флегмоны сопровождаются выраженной деформацией лица — инфильтрацией и резким отеком подкожной жировой клетчатки, а глубокие — нарушением функции жевания, глотания и речи.

Одонтогенные процессы чаще развиваются у детей в период сменного прикуса, а неодонтогенные — до 5 лет, с преобладающим поражением лимфатической системы (лимфаденит, периаденит, аденофлегмона). Общие реакции часто опережают развитие признаков местного воспалительного процесса и наблюдаются даже при таких отдельных формах одонтогенной инфекции, как острый или хронический обострившийся периодонтит, что иногда является причиной диагностических ошибок.

При неодонтогенном процессе зубы интактные, при стоматогенном наблюдаются изменения на слизистой оболочке: гиперемия отдельных участков, афты, эрозии и т.п. Если же причиной воспалительного процесса является зуб (то есть процесс одонтогенный), можно наблюдать частично или полностью разрушенную и измененную в цвете его коронковую часть; перкуссия зуба болезненна, он может быть подвижным, слизистая оболочка вокруг него гиперемирована и отечна; возможно одно- или двустороннее утолщение альвеолярного отростка.

При характеристике общего состояния ребенка возникает потребность в опреде лении его тяжести. Клинические термины «удовлетворительное», «средней тяжести» и «тяжелое» не совсем определенные и рассматривать их следует в сравнении, так как тяжесть общего состояния ребенка определяется признаками интоксикации.

У детей раннего возраста уровень иммунологической реактивности организма низкий, что связано с функциональной незрелостью пулов иммунокомпетентных клеток всех уровней, неполноценностью местных и центральных механизмов регуляции их функций. В связи с этим иммунологическая защита при воспалении v детей до 3-7 лет выражена слабее, чем у взрослых. По мере созревания иммунной системы все ярче проявляется способность ребенка к гиперергическим реакциям. Для ЦНС детей характерно несоответствие между интенсивностью процессов возбуждения и торможения. Обмен вообще и деятельность отдельных органов и систем у детей происходят на высшем энергетическом уровне при сниженных резервных возможностях. У них выражены изменения в крови (сдвиг формулы белой крови в сторону юных форм лейкоцитов, общее увеличение количества лейкоцитов, повышение СОЭ, уменьшение количества эритроцитов и снижение содержания гемоглобина) и чаще наблюдаются патологические изменения в моче (протеинурия и гематурия).

Для поверхностно расположенных абсцессов и флегмон характерными являются такие местные клинические признаки: деформация мягких тканей, обусловленная отеком и инфильтрацией их, гиперемия кожи над очагом воспаления, плотный, болезненный при пальпации инфильтрат. Так, флегмона подчелюстной области поверхностная и для нее характерна выраженная деформация тканей, измененная в цвете (гиперемирован-ная) кожа, пальпация участка болезненная. При глубокой локализации процесса, например, в крылочелюстном пространстве, определяется резкое нарушение функции (тризм П-Ш ст., болезненность и невозможность открывания рта), деформация тканей незначительна, кожа не гиперемирована.

Очень важна дифференциальная диагностика абсцессов и флегмон, разных по происхождению. Для клинициста необходимо выяснить характер его:

а) неодонтогенный — возникает обычно вследствие воспалительного процесса в лимфатических узлах, нагноения посттравматической гематомы или распространения воспалительного процесса из других участков;

б) одонтогенный — связанный с заболеванием зубов.

Также важно различать абсцессы и флегмоны, которые возникли под действием неспецифической (банальной) микрофлоры, и те, которые образовались вследствие специфических процессов (так называемые холодные абсцессы). Нередко врачу приходится проводить дифференциальную диагностику поверхностных флегмон с рожистым воспалением.

Дифференцируют флегмоны с опухолевыми процессами и заболеваниями крови у детей, клиника которых напоминает острые и хронические воспалительные процессы челюстно-лицевой области. Часто болезни крови — лейкоз, неходжкинская лимфома — имеют выраженные признаки интоксикации и местного воспаления. В связи с этим при атипичных клинических проявлениях, а также подозрении на опухоль следует провести дополнительные исследования, а именно:

1) развернутый анализ крови с информацией о юных и молодых формах лейкоцитов;

2) КТ(компьютерная томография);

3) МРТ (магнитно-ядерный резонанс);

Дата добавления: 2018-04-04 ; просмотров: 552 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

Абсцесс – ограниченный участок гнойного воспаления, при этом носит острый характер. По сути, абсцесс может сформироваться где угодно, в любых тканях, это собирательный термин, а его уточнение, указывает на место воспаления. Абсцесс зуба, может формироваться как в толще челюсти, так и в мягких тканях, в таком случае говорят о пародонтальном абсцессе. Не существует ограничений по возрасту, воспаление может формироваться в любом возрасте, и чаще всего в стоматологии причиной является именно заболевания зубов.

Абсцесс зуба будет осложнением кариеса, когда патогенные микроорганизмы продвигаются по тканям зуба, выделяя в процессе своей жизнедеятельности кислоты, которые и будут расплавлять твёрдые ткани и провоцировать воспаление.

В детской практике, при развитии любого воспалительного или деструктивного процесса, необходимо учитывать особенности. Особенности строения зубов – тонкая эмаль, большая пульповая камера, формирование или рассасывание корней молочных зубов – предрасполагающие факторы, которые будут облегчать проникновение инфекции вглубь челюсти.

Осложняет ситуацию и несовершенная иммунная защита, которая просто не может полноценно справляться с быстрым размножением патогенных микроорганизмов в полости рта.

Если у взрослых, для того чтобы развился абсцесс могут потребоваться года, то для развития его у ребёнка несколько месяцев.

Осложняет ситуацию и тот факт, что пульпит и периодонтит у ребёнка, могут иметь стёртую клиническую картину, и на симптомы их развития, ребёнок может просто не обращать внимания. Запустение процесса и будет причиной формирования локализованного воспаления.

В детской практике все симптомы абсцесса наиболее выражены. Первые симптомы – увеличение не только поднижнечелюстных лимфатических узлов, но и шейных. Повышается температура тела, до 38º – 39º и выше. Ребёнок плохо себя чувствует, отказывается от еды, жалуются на головную боль и плохое самочувствие, постоянно капризничает.

Практически одновременно появляется боль в зубе, часто, дети не могут точно указать, какой именно зуб болит, может быть, иррадиация – распространение боли в ухо. Усиливать боль могут механические и термические раздражители. После появляется отёк, если это верхняя челюсть, заплывает глазик малыша, щека становится красной.

При осмотре полости рта, в области причинного зуба становится заметна покрасневшая слизистая, язвы на десне или свищ – отверстие, выстланное слизистой оболочкой, и созданное для оттока экссудата. Сама десна в области поражённого зуба становится отёчной, и под ней проглядывается «шишка».

Часто на фоне абсцессов формируется стоматиты, язвочки распространяются по всей полости рта, появляется неприятный запах изо рта.

Диагностирование заболевания начинается с опроса жалоб – когда они появились, что им предшествовало, какие меры были приняты и лечился ли зуб до этого. В дальнейшем, доктор переходит к осмотру – пальпация шейный и подчелюстных лимфоузлов, оценка кожи щеки в воспалённом месте. Только после переходит к осмотру полости рта – с противоположной стороны от воспаления оценивается состояния каждого зуба. При приближении к очагу воспаления, кроме инструментального осмотра, доктором проводится диагностические тесты – перкуссия по коронкам зубов, причинный зуб отзовётся болью.

Оценивается и состояние мягких тканей полости рта – наличие локализованного воспаления, язвы, свищи, гноетечение. Систематизация этих данных позволяет предположить диагноз, но все ещё необходимы дополнительные методы исследования.

Рентгенография позволят полностью подтвердить диагноз, оценить состояние корней и составить дальнейшую тактику лечения.

Самым грозным осложнением будет переход абсцесса из локализованной формы в разлитую – флегмону, а это уже угрожающее жизни состояние. Кроме того, абсцесс – причина формирования остеомиелита челюсти, гнойного расплавления челюсти.

Лечение абсцесса также может иметь свои последствия, речь идёт о преждевременном удалении молочных зубов, это может стать причиной патологического прикуса.

Стоит помнить, что кариес и тем более абсцесс – потенциальный источник инфекции для всего организма.

Главная задача родителей вовремя попасть на приём к стоматологу, тем самым предотвратив развитие осложнений, которые могут угрожать жизни и здоровью ребёнка.

Категорически запрещено греть больное место, это будет чревато развитием осложнений и прорывом абсцесса. Недопустимо использовать обезболивающие препараты перед приёмом у доктора, это может повлиять на правильную постановку диагноза. Допустимо использование жаропонижающих препаратов, прописанных педиатром.

После исследования и оценки состояния корней молочных зубов составляется тактика лечения. Главная задача – убрать источник воспаления и постараться сохранить зуб. Если сроки естественной смены молочных зубов близки – зуб удаляется.

Абсцесс необходимо дренировать – хирургическим путём его вскрывают и создают все условия для оттока гноя. Ребёнку назначают частые полоскания растворами с антисептической и противовоспалительной направленностью. В обязательном порядке назначается антибиотикотерапия. При отсутствии положительной динамики зуб удаляют.

Одновременно с этим, назначается симптоматическая терапия – жаропонижающие, обезболивающие, лечение стоматитов и воспаления дёсен. На этапе выздоровления назначают витаминотерапию, корректируют рацион для укрепления защитных сил организма.

Профилактические мероприятия сводятся к профилактике кариеса – коррекция питания, удовлетворительная гигиена полости рта, герметизация фиссур, насыщение эмали минералами в кресле стоматолога.

Необходимо своевременно лечить кариес и его осложнения, а лучше и вовсе их не допускать. Регулярное посещение стоматолога, а для детей это каждые три месяца, позволят предотвратить множество последствий и серьёзных состояний.

источник

Флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области – это один из самых частых диагнозов в хирургической стоматологии. В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости именно этими недугами, которые протекают в тяжелой форме и иногда заканчиваются опасными для жизни состояниями (сепсис, медиастенит и тромбоз сосудов головы).

Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области представляют собой ограниченный или разлитой гнойный процесс. Они, преимущественно, локализируются в одной или в нескольких анатомических областях.

При этом для флегмоны более характерно бурное течение. По статистике абсцесс встречается в четыре раза чаще, чем разлитое воспалительно-гнойное поражение.

Абсцесс и флегмона челюстно-лицевой области делятся на несколько категорий в зависимости от расположения патологического процесса, клинической картины и источника инфекции.

Хирурги-стоматологи выделяют следующие формы флегмон и абсцессов:

• одонтогенные – этиология заболевания заключается в распространении патологических микроорганизмов из больного корня зуба;
• интраоссальные как последствия нагноения кист, гайморита, периостита и остеомиелита;
• гингивальные – гнойный процесс берет начало в воспаленных деснах и мягких околозубных тканях;
• муко-стоматологенные в виде трансформации стоматитов и воспалений языка;
• саливаторные, гнойно-воспалительное повреждение слюнных желез;

В клинической практике врачи-стоматологи часто используют деление на одонтогенные и неодонтогенные патологии.

По принципу локализации отека специалисты идентифицируют следующие заболевания:

• гнойное поражение в области верхней челюсти (глазная, скуловая, височная часть лица и зона твердого и мягкого неба);
• нижнечелюстные гнойники (подбородочный, жевательный, щечной, околоушной и крылонебный участок лица);
• абсцессы и флегмоны дна полости рта;

По тяжести клинического течения гнойные поражения бывают:

• легкой степени, гнойник располагается в одной анатомической зоне;
• средней степени, флегмона захватывает несколько частей лица;
• тяжелая степень, заболевание проявляется значительным отеком мягких тканей шеи, дна полости рта или половины лицевых тканей.

Большинство гнойных поражений челюстно-лицевой области носят одонтогенный характер. Это означает, что заболевание формируется из-за распространения инфекции из воспаленного корня или пародонта. В таких случаях стрептококки и стафилококки из первичного очага через лимфатические сосуды проникают в глубокие слои мягких тканей лица.

Огромное значение в развитии гнойного процесса имеет состояние иммунитета. Снижение защитных способностей организма является мощным предрасполагающим фактором нагноения тканей.

На начальных стадиях абсцессы, флегмоны, прилежащие к нижней челюсти, проявляются уплотнением и прогрессирующим отеком мягких тканей лица. Кожные покровы над гнойным очагом часто гиперемированы. Ключевым симптомом нагноения служит флюктуация – ощущение наличия жидкости в замкнутом пространстве.

Течение флегмон сопровождаются общей интоксикацией, при которой пациент предъявляет следующие жалобы:

• недомогание и чувство хронической усталости;
• увеличение температуры тела;
• быструю утомляемость и боль в суставах.

Абсцессы, как правило, не вызывают подобной симптоматики вследствие ограниченности патологического процесса.

Абсцесс, флегмона челюстно-лицевой области у детей характеризируется острым и тяжелым течением заболевания. Разлитое гнойное поражение мягких тканей формируется в результате несовершенства детской иммунной системы.

Установление диагноза при острых одонтогенных инфекциях включает проведение следующих мероприятий:

1. Сбор анамнеза болезни. Врач выясняет жалобы пациента и общее состояние больного.
2. Внешний осмотр челюстно-лицевой области и пальпация региональных лимфатических узлов. Большинство воспалительно-гнойных процессов вызывают увеличение и болезненность лимфоузлов.
3. Инструментальный осмотр ротовой полости, во время которого врач обнаруживает хронические очаги одонтогенной инфекции.
4. Рентгенография в прямой и боковой проекции.
5. Лабораторный анализ крови, в котором наблюдается увеличение показателей СОЕ, лейкоцитов и уменьшение концентрации эритроцитов и гемоглобина.

Каждый врач, приступая к лечению одонтогенного процесса в челюстно-лицевой области, руководствуется в своих действиях следующими принципами:

1. Зуб, ставший причиной развития флегмоны, удаляется.
2. Своевременная диагностика очень важна из-за особенностей данной области, откуда инфекция может распространиться, вызывая тяжелейшие последствия (в частности, медиастинит)
3. Необходимо ликвидировать распространение инфекции, то есть своевременно провести вскрытие очага и ликвидировать воспалительный экссудат, снять напряжение тканей.
4. От качества эвакуации всех продуктов распада из раны зависит скорость стихания воспаления, то есть необходима тщательная послеоперационная обработка раны.
5. Комплексное лечение патологии с использованием всех средств и методов, доступных в данном лечебном учреждении.
6. Содружественное ведение пациента с коллегами из других областей, вовремя назначение консультаций всех специалистов при сочетанных поражениях.
7. Часто происходят видимые внешние изменения, не всегда приятные пациенту, что особенно болезненно переносится именно в зоне лица. Поэтому есть острая необходимость организации работы с пациентами медицинского психолога уже на ранних этапах после операции, особенно если есть значимый видимый дефект.
8. Правильное этапное лечение, организация медицинской реабилитации, направление в соответствующее отделение с полной информацией о пациенте.
9. Полное информирование родственников и пациента о нарушении значимых функций ЧЛО, если таковые имеются.
10. По выходу из стационара пациент должен иметь четкие дальнейшие рекомендации, особенно при необходимости продолжить лечение амбулаторно.

Хирургическое лечение при флегмоне ЧЛО проводится в специализированном стационаре, где имеется все необходимое оборудование, инструментарий, квалифицированные врачи и другой медицинский персонал, операционные, палата интенсивной терапии. В стационаре можно качественно провести саму операцию и организовать грамотное ведение пациента после операции, его комплексное лечение.

Операцию проводят под местной или общей анестезией. Выбор вида анестезии определяется:

• степенью самого воспаления;
• распространенностью процесса;
• общим состоянием больного;
• плановая ли операция или экстренная;
• наличием противопоказаний к общему наркозу.

Все оперативные вмешательства при этой патологии условно можно разделить на две большие группы: при флегмоне нижней челюсти или при флегмоне верхней челюсти, однако более удобно описывать флегмону соответствующей зоны, на которые принято делить данную область. В зависимости от особенностей расположения очага, наличия подкожной клетчатки, иннервации и кровоснабжения даже разрезы в ходе операций по поводу вскрытия будут своеобразны, везде по определенной линии.

Протяженность разрезов кожи и слизистой оболочки при вскрытии воспалительного очага определяется его размерами. Слизистую, кожу и подлежащие ткани, вплоть до фасции, разрезают скальпелем или электроскальпелем, далее ткани расслаивают, обращаясь с ними максимально щадяще. При гнилостно-некротических поражениях приходится проводить иссечение погибших тканей, то есть некрэктомию.

Затем организуется дренирование раны одним из возможных для этого способов:

• введение в рану различных приспособлений для дренирования (специальные трубочки из полиэтилена, резиновые полоски и др.);
• промывание раны или диализ, который уменьшает интоксикацию, нормализует показатели крови, ускоряет образование грануляций;
• катетеризация раны — с помощью введенного через дополнительный разрез-прокол катетера, к которому возможно подсоединение вакуума.

Если нет необходимости в пребывании в палате интенсивной терапии, после операции пациента переводят в обычную палату. В дальнейшем больному делают перевязки, минимум один раз в сутки или по мере необходимости, строго руководствуясь инструкциями врача. Очищение раны после операции происходит одновременно с процессом ее грануляции.

По мере стихания в связи с этим острых явлений пациенты начинают кушать, спать. Облегчаются боли, температура снижается до субфебрильной, прекращается отделяемое из раны. Как раз в этот период больному для ускорения и улучшения заживления раны накладывают первично-отсроченные и вторичные швы.

Пациента выписывают из стационара после нормализации температуры тела, показателей крови, возможно более полного восстановления основных функций ЧЛ области. Даются все необходимые рекомендации на последующие этапы лечения, назначают комплекс ЛФК на дом.

Для лечения пациентов с флегмонами ЧЛО используются следующие основные средства:

1. Противовоспалительные средства (НПВП)
2. Антибиотики (широкого спектра действия, а также влияющие преимущественно на гноеродную флору).
3. Гипосенсибилизирующие препараты (супрастин, тавегил, фенкарол, цетрин).
4. Средства для дезинтоксикационной терапии (физиологический раствор, реополиглюкин, гемодез).
5. Витамины (витамины группы В, витамин С, никотиновая кислота).
6. Адаптогены, общеукрепляющие средства (родиола розовая, женьшень, элеутерококк, аралия, золототысячник, лимонник, облепиха, имбирь и др.).
7. Стрептококковый анатоксин.
8. Средства для нормализации иммунитета (Т-активин, тимолин, интерфероны).

В условиях современности ограничением к использованию того или иного препарата зачастую является в том числе и его цена, поэтому так важно обратиться за специализированной помощью, а не выбирать себе лекарства в аптеке по собственному разумению.

Врач в стационаре подберет необходимые лекарства чтобы вылечить, а не временно приостановить болезнь. Самолечение в случае гнойного воспаления может иметь самые плачевные последствия, вплоть до развития септического заражения крови.

Особо хочется отметить такой метод, как введение стафилококкового анатоксина, который является достаточно эффективным и имеет многие преимущества. Так как основное число больных с флегмонами — экстренное, им вводят анатоксин как средство экспресс-иммунизации троекратно: в день поступления, на 3-й день, а также на 6-7-й день в возрастающей дозе — 0,3 мл, затем 0,8 мл и 1 мл соответственно.

Физиотерапевтическое лечение назначается пациенту на нескольких этапах лечения, а именно:

• в ранний период после операции — для ускорения эвакуации экссудата и грануляции раны, для снижения симптомов интоксикации (УВЧ-терапия, ультразвук, СМВ-терапия, лазерное облучение местное, внутривенное лазерное облучение крови, УФО);
• в более поздние сроки — для ускорения заживления раны, для общего укрепления организма (лазерное облучение местное, внутривенное лазерное облучение крови, УФО, КВЧ-терапия);
• на этапе восстановительного лечения — для полного выздоровления пациента (ультразвук, лазерное облучение, водо- и теплолечение, гипербарическая оксигенация, аэроионотерапия, магнитотерапия).

Гнойные поражения челюстно-лицевой области могут осложняться такими патологиями:

1. Сепсис – это тяжелое состояние организма, которое вызвано проникновением бактериальной инфекции в кровеносную систему. Лечение такого осложнения сложное из-за развития устойчивости организма к антибиотикотерапии. Сепсис часто выступает причиной летальных исходов.
2. Медиастенит в виде гнойного воспаление клетчатки средостения, где находятся сердце, легкие и бронхи.
3. Менингит. Воспалительное поражение мозговых оболочек развивается в результате распространения гнойной инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам головы.

Прогноз одонтогенных абсцессов и флегмон, как правило, благоприятный. Позитивный результат лечения наблюдается при своевременном указании полноценной хирургической помощи. В таких случаях пациент подлежит госпитализации в специализированный медицинский стационар.

Летальные исходы при гнойном поражении мягких тканей челюстно-лицевой области связаны с поздней обращаемостью больного и системным угнетением его иммунитета.

Профилактика заболевания достигается такими способами:

• санация ротовой полости, во время которой врач-стоматолог осуществляет лечение всех кариозных, пульпитных и периодонтитных зубов;
• строгое соблюдение пациентов правил личной гигиены и регулярная чистка зубов;
• прохождение регулярных профилактических осмотров у стоматолога, с периодичностью не менее двух раз в год;
• своевременное обращение к врачу при обнаружении симптомов стоматологических заболеваний.

Каждый человек должен помнить, что цена профилактики намного ниже стоимости лечения. А в некоторых случаях санация ротовой полости может предупредить развитие тяжелых осложнений, которые сопровождаются высокой смертностью пациентов.

источник

Тимофеев 1-3 том / том 1 / 05. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ / 5.4. ОСОБЕННОСТИ ОСТЕОМИЕЛИТА ЧЕЛЮСТИ У ДЕТЕЙ

5.4. ОСОБЕННОСТИ ОСТЕОМИЕЛИТА ЧЕЛЮСТИ У ДЕТЕЙ

Симптоматика острого остеомиелита верхней челюсти довольно четкая, и при правиль­ном обследовании верхней челюсти снаружи и со стороны полости рта, диагностика этого за­болевания у детей раннего возраста больших трудностей не представляет. Некоторые симпто­мы не постоянны и наблюдаются не у всех больных. К их числу относятся выделение гнойного содержимого из полости носа и из-под век, абсцессы в области нижнеглазничного края. Другие симптомы у новорожденных и детей раннего возраста являются патогномоничными и их отсут­ствие исключает наличие остеомиелитического процесса. Проявляются эти симптомы в зави­симости от стадии воспалительного процесса и характеризуются развитием инфильтратов, аб­сцессов, свищей на альвеолярном отростке верхней челюсти или на твердом нёбе. Поэтому при подозрении у детей наличия остеомиелита верхней челюсти необходимо провести тща­тельное обследование полости рта (A.M. Солнцев, 1970).

Очень рано (в течение первых суток) в полости рта на альвеолярном отростке со стороны преддверия рта или на нёбе возникают небольшие инфильтраты, покрытые гиперемированной слизистой оболочкой. В ближайшие 2-3 дня инфильтраты быстро увеличиваются, затем раз­мягчаются и возникает флюктуация. Появившиеся абсцессы чаще всего вскрываются сами по себе, после чего остаются свищи с гнойным отделяемым. Открывание рта не затруднено. До­вольно часто (примерно у половины больных) в первые дни заболевания появляется серозное или серозно-гнойное выделение из одной ноздри. Общее состояние ребенка, как правило, тя­желое. Помимо высокой температуры может возникнуть рвота, срыгивание пищи, понос. Воз­буждение сменяется апатией, ребенок перестает реагировать на окружающую обстановку, а иногда и теряет сознание, бредит. Пульс достигает 150 ударов в минуту, иногда его трудно даже сосчитать из-за большой частоты. Дыхание порой становится затрудненным, частота дыха­тельных движений увеличивается. К концу первой недели заболевания у большей части боль­ных детей вдоль нижнеглазничного края у внутреннего или наружного угла глаза появляются участки размягчения или расплавления тканей. Кожа над ними становится багрово- синюшной, истончается, появляется флюктуация. Если не предпринимается оперативное вмешательство, абсцессы вскрываются самостоятельно, что сопровождается образованием стойких свищей с довольно обильным гнойным отделяемым. Нередко абсцессы у нижнеглазничного края сооб­щаются с абсцессами в полости рта. В тех случаях, когда заболевание протекает с выделени­ем гноя из полости носа, а абсцесс в области нижнеглазничного края возникает у внутреннего угла глаза, то полость этого абсцесса сообщается с верхнечелюстной пазухой. Надавливание на щеку у этих больных усиливает выделение гноя из носа.

Если воспалительный процесс первично локализуется в области фронтальных зубов верхней челюсти, то выделение гноя из носа, которое присоединяется в период заболевания, может быть обусловлено прорывом свища в полость носа без вовлечения в патологический процесс верхнечелюстной пазухи. Обычно же выделение гноя из одной ноздри является приз­наком воспалительного заболевания верхнечелюстной полости на почве остеомиелита верхней челюсти (A.M. Солнцев, 1970).

В тех случаях, когда у ребенка уже прорезались молочные зубы, часть из них иногда ста­новится подвижной, а из десневых карманов этих зубов может появляться гной.

У большинства больных детей острый остеомиелит верхней челюсти сопровождается симптомами со стороны глаз. Резкий отек век, особенно нижнего, может завершиться прорывом гноя в веко с последующим образованием свища как на нижнем, так и на верхнем веке. При на­сильственном открывании век отмечали хемоз конъюктивы. Конъюнктивит может быть механи­ческим или вторичным, обусловленным присоединившейся инфекцией. Роговица остается блестящей, склера — белой, зрачковый рефлекс, как правило, нарушен. Появляется экзофтальм и ограничение подвижности глазного яблока. Воспаление глаза и нарушение зрения не наблю­дается. Дакриоцистит чаще симулируется, чем возникает в действительности. Выделение гноя из слезных точек при надавливании на область слезного мешка может наблюдаться даже при проходимости слезных путей. Наличие гноя на конъюнктивальной полости и обильное выделе­ние его вместе со слезой, слипание век вследствие этого — явление довольно частое и не обус­ловленное закрытием слезных путей.

Появление симптомов со стороны глазницы и самого глаза объясняется воспалением за­чатка молочного моляра (Govern, Neuman, 1946). Доказано, что у новорожденных между зачат­ками молочных зубов и нижней стенкой орбиты располагается относительно мощный слой кости. Поэтому возникновение абсцессов в области нижнеглазничного края, отек век, ограниче­ние подвижности глазного яблока и экзофтальм являются следствием распространения воспа­лительного процесса в костной ткани, а не переходом его с первично пораженного зубного за­чатка (A.M. Солнцев, 1970).

Иногда уже в острой стадии остеомиелита верхней челюсти происходит секвестрация зубных зачатков. Абсцессы, появившиеся на альвеолярном отростке, вскрываются и через свищ выталкиваются части зубного зачатка в виде минерализованных «черепков» или участков некротизированной ткани. Возможно отхождение всего зубного зачатка вместе с гноем. Секве­страция зубных зачатков продолжается и в хронической стадии заболевания в период обостре­ния воспалительного процесса. Секвестрация зубных зачатков, безусловно, является только одним из симптомов остеомиелита верхней челюсти у детей раннего возраста. Причем этот симптом не постоянный и не столь частый, как принято думать. Правда в хронической стадии остеомиелита верхней челюсти приходится прибегать к удалению зачатков не только молочных, но подчас и постоянных зубов. Чаще всего такая операция проводится одновременно с секвестрэктомией.

Почти полное отсутствие секвестрации зубных зачатков можно объяснить двумя обстоя­тельствами: во-первых, ранним массивным применением антибиотиков, препятствующим рас­пространению воспалительного процесса с кости на зачатки зубов, и, во-вторых, ранним хирур­гическим вмешательством как в острой стадии, так и в период обострений. Таким образом, с одной стороны, удается предотвратить гибель некоторой части зубных зачатков, а с другой -погибшие зачатки удаляются, не ожидая их самостоятельного отхождения.

Не всегда острый остеомиелит начинается с внезапного повышения температуры. Одна треть больных детей в начале заболевания становится капризными, плохо спят, иногда отка­зываются от еды. В течение суток повышается температура до 37,5-38°С, а на второй день по­является припухлость щеки, отек век, вплоть до полного смыкания глазной щели. В полости рта и на альвеолярном отростке и на твердом нёбе возникают абсцессы. Нередко присоединя­ются гнойные выделения из носа. Со временем, к концу недели, у некоторых больных детей образуются абсцессы и у нижнеглазничного края. Общее состояние детей остается удовлетво­рительным.

В отдельных случаях заболевание начинается с серозного выделения из носа. Через 2-3 дня повышается температура тела до 37,5-38°С и возникает типичная клиническая картина ос­теомиелита верхней челюсти, симптомы которой описаны выше.

Можно установить определенную закономерность в проявлении симптомов остео­миелита верхней челюсти в раннем возрасте (A.M. Солнцев, А.А. Тимофеев, 1989):

• в тех случаях, когда заболевание начиналось с выделений из носа, как правило, появлялись свищи в области нижнеглазничного края у внутреннего или наружного углов глаза;

• если же гнойное выделение из носа присоединялось к уже развившемуся остео-миелиту верхней челюсти, а не предшествовало ему, свищи в области нижнеглазничного края возни­кали редко;

• острый остеомиелит верхней челюсти у детей раннего возраста имеет склонность к распро­страненному поражению кости и окружающих мягких тканей; строго ограниченные формы остеомиелита в этом возрасте мы не наблюдали;

• при остеомиелите верхней челюсти определяется преимущественное поражение либо лате­ральной, либо медиальной части верхнечелюстной кости;

• гноетечение из носа свидетельствует о преимущественном распространении вос-паления на медиальную часть верхней челюсти с вовлечением в патологический процесс верхнечелю­стной пазухи;

• нижнеглазничный край полностью или частично может поражаться остеомиели-тическим процессом;

• начальными проявлениями вовлечения нижнеглазничного края в остеомиелити-ческий про­цесс служат абсцессы у внутреннего или наружного угла глаза, позже свищи в этой области, а в хронической стадии — секвестрация кости и возникновение изъяна.

Следует остановиться на появлении гноетечения из десневых карманов интактных про­резавшихся молочных зубов. У детей старше 6 месяцев остеомиелит верхней челюсти, рас­пространяясь на альвеолярный отросток, иногда вызывает расшатывание молочных зубов. Из десневых карманов одного или двух подвижных зубов появляется гнойное отделяемое, вслед­ствие чего эти зубы могут быть приняты за причину заболевания и удалены. Необходимо пре­достеречь от подобного вмешательства, т.к. удаление интактных молочных зубов резко ухуд­шает общее состояние ребенка, способствует распространению воспалительного процесса и обширной секвестрации кости. Подвижность молочных зубов и гнойное отделяемое из десне­вых карманов является только следствием, а не причиной остеомиелита верхней челюсти у де­тей раннего возраста, и после выздоровления, как правило, исчезают (A.M. Солнцев, 1970).

Несмотря на обширность поражения остеомиелитическим процессом верхнечелюстной кости и окружающих мягких тканей у детей раннего возраста, воспаление на клетчатку подви­сочной ямки обычно не распространяется. Абсцессы и флегмоны подвисочной и крылонёбной ямок, височной области у детей раннего возраста представляют большую редкость. Не отмеча­ется вовлечения в воспалительный процесс жевательных мышц и, как следствие этого, затруд­ненного открывания рта. Подобные явления у взрослых при остеомиелите верхней челюсти, исходящие от моляров, встречаются не очень редко.

Остеомиелит нижней челюсти у детей до прорезывания молочных зубов представляет большую редкость. В литературе описаны единичные случаи и это, естественно, не дает осно­ваний для обобщения.

Остеомиелит нижней челюсти у детей старше 3-х лет, как и остеомиелит верхней челю­сти, имеет особенности (A.M. Солнцев, А.А. Тимофеев, 1989):

• чаще является следствием заболевания зубов, другими словами, это одонтоген-ный остео­миелит;

• клиническое течение данного заболевания у детей очень напоминает течение остеомиелита у взрослых;

• процесс ликвидируется у ребенка обычно быстрее, что обусловлено возрастными топографо-анатомическими особенностями нижней челюсти;

• более бурное начало, быстрое развитие воспалительного процесса и более быстрое выздо­ровление при радикальном лечении весьма характерно для этого заболевания в детском возрасте;

• переход в хроническую стадию заболевания наблюдается у детей реже, чем у взрослых;

• в детском возрасте остеомиелит чаще осложняется лимфаденитами различной локализа­ции, более часты абсцессы и флегмоны;

• вовлечение в воспалительный процесс зубных зачатков может приводить к частичной адентии;

• поражение остеомиелитом ветви нижней челюсти и, особенно, мыщелкового отростка у де­тей до полного сформирования постоянного прикуса в ряде случаев ведет к деформации всей челюсти и к нарушениям прикуса; по данным A.M. Короленко (1958), у 7% детей, пере­несших остеомиелит нижней челюсти, возникает односторонняя микрогения.

Характер течения остеомиелита верхней челюсти помимо реактивности и резистентности организма, возраста больного определяется рядом факторов: во-первых, локализацией гнойно­го очага — альвеолярный отросток, тело челюсти, ветви; во-вторых, источником инфицирования — местом нахождения причинного зуба; в-третьих, распространением патологического процесса и присоединившимися осложнениями.

Остеомиелит альвеолярного отростка протекает относительно легко с повышением температуры тела до 38-38,5°С без выраженных изменений в периферической крови. Воспали­тельный процесс, как правило, ограничен, быстро появляются поднадкостничные абсцессы в преддверии рта, после чего стихают болевые явления. Свищи редко открываются на коже лица, подвижными бывают 2-3 зуба. Симптом парестезии нижней губы отсутствует. Осложнений в ви­де разлитых флегмон, сепсиса, воспалительной контрактуры и патологического перелома не бывает. В хронической стадии секвестрация омертвевшей кости не обширная, секвестры мел­кие, отторжения их происходит довольно рано, на третьей неделе, секвестральная капсула во­круг них не образуется, следовательно, заметной деформации лица нет. Регенерация кости выражена слабо. В сущности альвеолярный отросток после его гибели на почве остеомиелита не восстанавливается. Рецидивы после секвестрэктомии не наступают.

Легко протекают остеомиелиты тела нижней челюсти, исходящие из группы фрон­тальных зубов. Буквально на 2-3 день гной проникает через тонкую наружную костную пла­стинку под надкостницу, образуя абсцесс. Вскрытие абсцесса и удаление «причинного» зуба не­редко приводит к полному выздоровлению без перехода остеомиелита в хроническую стадию. Из осложнений заслуживает внимание воспаление лимфатических узлов, которые располага­ются по средней линии в глубине между мышцами-опускателями нижней челюсти. Лимфадени­ты этой локализации, особенно частые у детей, очень упорные, нередко рецидивируют и тре­буют длительного лечения.

Несколько тяжелее протекают остеомиелиты тела нижней челюсти, причиной кото­рых является заболевания премоляров и особенно моляров. Довольно толстые корти­кальные пластинки препятствуют быстрому прорыву гноя за пределы кости, увеличивая внутри-костное напряжение. Непосредственное прилегание к телу челюсти рыхлой клетчатки, соседст­во межфасциальных пространств создают условия для возникновения тяжелых осложнений -абсцессов, флегмон и контрактур.

Остеомиелиты угла нижней челюсти отличаются значительной тяжестью, причем и в этих случаях сохраняется зависимость между тяжестью заболевания и локализацией «причин­ного» зуба. Наиболее распространенные формы остеомиелита нижней челюсти, сопровождаю­щиеся опасными осложнениями, возникают чаще всего вследствие заболевания моляров. Ос­теомиелиту угла нижней челюсти нередко сопутствуют обширные инфильтраты в окружности кости и в межфасциальных пространствах. Флегмоны могут локализоваться в подчелюстном пространстве, под жевательной мышцей, в крылочелюстном пространстве, в позачелюстной, подвисочной и височной ямках, между крыловидными мышцами, в окологлоточном пространст­ве, на дне полости рта. Последние два вида флегмон нарушают глотание, а в более редких случаях и дыхание, угрожая механической асфиксией.

В хронической стадии возникают секвестры, мощные секвестральные капсулы вокруг них вызывают деформацию лица. При омертвении всей толщи тела челюсти возможен патоло­гический перелом. Секвестрация тела наступает значительно позже, чем на альвеолярном от­ростке, т.е. через 2 и даже 3 месяца.

Наиболее длительно протекает остеомиелит ветви нижней челюсти, что обусловлено, как уже упоминалось, чрезвычайной плотностью наружной и внутренней кортикальных пластинок, небольшим количеством губчатого вещества, наличием мышечно-фасциального футляра во­круг ветви, а также особенностью ее кровоснабжения.

Что касается секвестрации, то при локализации остеомиелитического процесса в области ветви челюсти, она, как уже сказано, наступает поздно, через несколько месяцев, иногда полго­да, и протекает двояко. В одном случае могут образоваться обширные секвестры, отторгается вся ветвь с отростками в виде одного куска, иногда в виде 2-3 кусков кости с суставным отрост­ком. В другом случае омертвение кости происходит отдельными небольшими единичными или множественными участками (диаметром до 1 см) самой разнообразной формы. Иногда погиба­ет наружный кортикальный слой и губчатое вещество, вплоть до внутренней кортикальной пластинки, которая сохраняется. В других случаях некротический участок идет через все слои ветви нижней челюсти, так что после секвестрэктомии возникает сквозной дефект кости.

В некоторых случаях некротические очаги располагаются только с внутренней стороны ветви нижней челюсти, что чрезвычайно затрудняет их поиски как на рентгенограммах, так и в ране во время операции. Нераспознанные, а следовательно, неудаленные патологические очаги служат источником рецидивов, с чем мы нередко сталкиваемся у больных остео­миелитом ветви нижней челюсти как у детей, так и у взрослых. В указанных небольших по размеру секвестральных полостях можно обнаружить мелкие одиночные секвестры, которые порой почти полностью расплавляются, а вся полость оказывается заполненной гнойными гра­нуляциями.

Лечение хронического одонтогенного остеомиелита ветви нижней челюсти представляет наиболее сложную задачу, нередко требуются повторные оперативные вмешательства и чрез­вычайно упорные мероприятия для устранения контрактуры нижней челюсти — воспалительной и рубцовой.

На так называемой гиперостозной форме остеомиелита ветви нижней челюсти у детей мы останавливаться не будем, поскольку убедительных данных в пользу того, что это остео­миелит, а не нагноившаяся остеобластокластома, в сущности, нет. Наши наблюдения этого до­вольно редкого заболевания, сочетающиеся с рентгенографическим исследованием челюсти и гистологическим исследованием ткани, полученной во время операции, свидетельствуют в пользу остеобластокластомы.

Резюмируя сказанное, следует отметить особенности остеомиелита у детей:

• одонтогенный остеомиелит верхней челюсти в детском возрасте протекает значи­тельно легче, чем на нижней;

• секвестрация обычно не обширная и наступает значительно раньше, чем на нижней челюсти;

• секвестральная капсула практически не образуется;

• чаще наблюдаются ограниченные формы.

Изменения в периферической крови при остеомиелите челюстей в детском возрасте своеобразны, что обусловлено особенностью кроветворения в определенном возрасте. Как из­вестно, у детей раннего возраста кроветворение происходит в костном мозгу всех костей. Пер­вые признаки превращения красного костного мозга в жировой отмечается только на 4-м году жизни ребенка.

Уже в начальной стадии острого остеомиелита челюсти у детей значительно понижается содержание гемоглобина. Количество эритроцитов также нередко уменьшается до 3,5×10 /л и даже ниже. Значительные изменения отмечаются и в белой крови. Количество лейкоцитов уве­личивается до 20,0-30,0×10 9 . Сдвиг лейкоцитарной формулы непостоянен. Анэозинофилия имеет место только при осложнении процесса сепсисом. Появление эозинофилов при повтор­ных исследованиях прогностически благоприятно. СОЭ колеблется в больших пределах, дохо­дя до 40 мм/час и выше. Прямой зависимости между тяжестью течения заболевания и величи­ной СОЭ нам выявить не удалось.

После стихания острых явлений картина крови постепенно нормализуется. В хронической стадии остеомиелита челюстей у детей раннего возраста в крови заметных изменений не нахо­дим. Иногда наблюдается небольшая анемия, умеренное увеличение числа лейкоцитов и по­вышенное СОЭ в период обострения воспалительного процесса.

В моче у детей могут быть обнаружены следы белка. Других патологических признаков обычно нет.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Диагностика острого остеомиелита челюс­ти у детей в начальной стадии заболевания затруднительна, т.к. имеется сходство с дру­гими заболеваниями.

Непроходимость носослезного канала ведет к его расширению, который может инфици­роваться и возникает острое воспаление слезных путей. Появляется припухлость в области слезного мешка и век. Отечность век сопровождается смыканием глазной щели, несколько на­поминая начальные явления остеомиелита верхней челюсти. Однако воспаление слезных пу­тей никогда не сочетается с воспалительными изменениями в полости рта. Появление воспа­лительных инфильтратов на альвеолярном отростке верхней челюсти и твердом нёбе дает возможность полностью исключить дакриоцистит.

Гонорейное поражение глаз у новорожденных появляется обычно в течение первых трех суток после рождения и, как правило, бывает двухсторонним. Даже по этому признаку дифференциальная диагностика острого остеомиелита верхней челюсти с гонококковым блефаритом не представляет труда.

Рожистое воспаление кожи лица, фурункул губы у детей сопровождается припуханием лица, губ, щеки и век. Отсутствие при этих заболеваниях воспалительных изменений в по­лости рта облегчает правильную диагностику остеомиелита челюсти.

Остеомиелит верхней челюсти у новорожденных и детей раннего возраста приходится дифференцировать с воспалением ячеек решетчатой кости. К общим симптомам следует отнести отек и неподвижность век, экзофтальм и хемоз. Абсцессы и свищи у нижнеглазничного края могут наблюдаться как при одном, так и при другом заболевании. Только, при этмоидите абсцессы располагаются исключительно у внутреннего угла глаза, в то время, как для остео­миелита характерно появление свищей не только у внутреннего, но и у наружного угла глаза. При этмоидите припухают только веки, остеомиелит же сопровождается припуханием не только век, но и щеки, верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти, а иногда и твердого нёба. Следующим общим симптомом, характерным для этмоидита и остеомиелита, является выделение из носа. Однако в первом случае оно бывает из одной половины, а во втором, как правило, из обеих. Этмоидит раньше, чем через полгода после рождения не появляется, а остеомиелит может возникнуть у новорожденных начиная с 8-9 дня жизни ребенка. Ценность рентгенографического метода исследования незначительна. Зачатки зубов, накладываясь друг на друга, на основании черепа и пирамиду височной кости, затрудняют правильную оценку рентгеновского снимка. Беспокойство ребенка сводит на нет достоинство этого метода диагно­стики (A.M. Солнцев, 1970).

Нередко остеомиелит челюсти у детей, вызываемый кокковой микрофлорой, особенно в хронической стадии, принимается за туберкулезное поражение кости. Наличие стойкого свища у нижнеглазничного края без выраженных воспалительных явлений в окружающих мяг­ких тканях напоминает клиническую картину туберкулезного остеомиелита. Однако туберкулез­ный процесс изолированно не поражает нижнеглазничный край. Обычно в патологический про­цесс вовлекаются другие кости лицевого скелета, лимфатические узлы и даже кожные покровы. Для подтверждения диагноза туберкулезного остеомиелита можно также воспользоваться бак­териологическим исследованием отделяемого из свища и туберкулиновыми пробами.

От рецидива остеомиелита челюсти у детей и взрослых следует отличать появление абсцессов в области рубца. Такой абсцесс может возникнуть через несколько лет после пол­ной ликвидации остеомиелитического процесса. Появлению абсцесса обычно предшествует покраснение кожи по ходу рубца и чувство зуда, затем припухают мягкие ткани. Через 3-4 дня кожа в этом участке становится синюшной и появляется флюктуация. Весь период, предше­ствующий абсцессу, и процесс его возникновения протекают при удовлетворительном состоя­нии больного без температурной реакции и выраженных болевых ощущений. Через 2-3 дня аб­сцесс вскрывается сам по себе, выделяется небольшое количество гноя. Свищ закрывается примерно через неделю. В гное можно обнаружить стафилококк, устойчивый к наиболее рас­пространенным антибиотикам.

В отличие от рецидива остеомиелита здесь отсутствуют какие-либо воспалительные из­менения в полости рта и после вскрытия абсцесса воспалительный процесс быстро ликвидиру­ется, не оставляя стойких свищей, общей реакции организма не наблюдается. У некоторых больных мы предприняли операцию — ревизию свищевого хода после вскрытия абсцесса. Кро­ме рубцовой ткани и небольшого количества грануляций в полости абсцесса ничего не обнару­жили. Костных секвестров не было. Свищевой ход до кости не проникал. Можно полагать, что возникновение абсцессов в области рубца через несколько лет после перенесенного остеомиелита обусловлено либо заворотом кожи в процессе формирования рубца, ли­бо дремлющей инфекцией, которая изобилует в рубцовой ткани. С целью профилактики рецидивов абсцесса можно применять УФ- облучение, но наиболее радикальным является полное иссечение рубцовой ткани в сочетании с местной пластикой по показаниям (A.M. Солн­цев, А.А. Тимофеев, 1989).

Иссечение рубцовой ткани в тех местах, где возникают абсцессы, приводит к полному из­лечению, в то время, как иссечение свищевых ходов при остеомиелите челюсти оказывается безрезультатным.

Дифференциальная диагностика во всех этих случаях имеет принципиально важное зна­чение, так как лечебные мероприятия при этих заболеваниях различны.

ОСЛОЖНЕНИЯ. Осложнения остеомиелита челюсти довольно разнообразны. Наиболее тяжелым из них, особенно у детей, является сепсис.

Сосудисто-соединительнотканные барьеры у детей раннего возраста чрезвычайно ла­бильны к инфекционно- токсичным заболеваниям. Большая разветвленность капилляров, по­вышенная проницаемость их стенок, широкие лимфатические щели у детей способствуют уско­ренному наводнению организма микробами и токсинами, более быстрому поражению ретикуло-эндотелиальной системы. Реактивность организма детей раннего возраста понижена. Этими особенностями растущего организма, по-видимому, можно объяснить повышенную восприим­чивость детей к данному осложнению.

Сепсис, как осложнение острого остеомиелита верхней челюсти в раннем возрасте A.M. Солнцев (1970) наблюдал у 9 детей из 62. В собранной им литературе из 119 описанных случа­ев остеомиелита верхней челюсти сепсис отмечен у 14 детей. В этом вопросе его данные мало расходятся с литературными (13-15%). Сепсис у детей старше 3 лет не обнаружен. Сепсис, в свою очередь, осложнился пневмонией, что наблюдалось автором у 2-х детей (по данным ли­тературы, у 8 из 119). В дальнейшем появились гнойные метастатические очаги в мягких тканях и в различных костях скелета. Автор наблюдал абсцессы на кисти, стопе, на груди, гнойный артрит коленного сустава. В литературе описаны остеомиелит голени, пяточной кости, локтевой кости и других локализаций. У двух детей сепсис привел к летальному исходу.

Другие осложнения остеомиелита челюстей встречаются реже. Мы не наблюдали пора­жения глазного яблока и зрительного нерва, хотя так называемые «глазные» симптомы (отек век, хемоз, реже экзофтальм и ограничение подвижности глаза) обычно сопутствуют остеомие­литу верхней челюсти.

источник