Меню Рубрики

Абсцесс брюшной полости аппендицит

Опасным осложнением острого аппендицита является аппендикулярный абсцесс. Он может возникнуть как перед хирургическими манипуляциями, так и в послеоперационном периоде. По статистике, серьезное осложнение появляется у 3 % пациентов и требует немедленного вмешательства хирургов.

Под абсцессом понимается воспаление тканей, характеризующееся образованием ограниченной гнойной полости. Зачастую возбудителем данного осложнения является кишечная палочка. Также причиной появления аппендикулярного абсцесса служит человеческий фактор:

  1. Неграмотно проведённая диагностика: многочисленные ошибки, допущенные в ходе выполнения исследований, способствующие развитию осложнений аппендицита.
  2. Затяжной выжидательный период, обусловленный стертой симптоматикой. Такая ситуация может возникнуть из-за наличия иных заболеваний с ярко выраженными симптомами, а также приема обезболивающих препаратов. Как правило, стёртость признаков отмечается у пациентов пожилого возраста.
  3. Неэффективная схема лечения.
  4. Несвоевременное обращение в медицинское учреждение.

На начальном этапе развития заболевания образуется инфильтрат – скапливаются и плотно соединяются между собой воспаленные клетки. Если, несмотря на проведённое консервативное лечение, уплотнение не рассасывается, а, наоборот, абсцедирует, показано экстренное хирургическое вмешательство. В противном случае гнойник может прорваться в брюшную полость, провоцируя её воспаление. Возможен переход патологического процесса в просвет кишки или забрюшинное пространство. Далее гнойный процесс быстро распространяется на близлежащие ткани.

Образование инфильтрата имеет признаки, которые обычно проявляются при остром аппендиците:

  • общее недомогание;
  • озноб;
  • подъем температуры тела;
  • повышенное потоотделение;
  • боли в правой подвздошной области.

По мере развития аппендикулярного абсцесса появляются следующие симптомы:

  1. Становится невозможно совершать движения туловищем из-за приступов схваткообразной боли.
  2. Межкишечный абсцесс сопровождается умеренным вздутием живота и частичной непроходимостью кишечника.
  3. Наряду с пульсирующей болью появляется краснота и отёчность кожных покровов.
  4. При тазовом абсцессе аппендикулярного происхождения беспокоят боль и вздутие в нижней части живота. При дефекации больной также испытывает неприятные ощущения, а процесс выхода каловых масс сопровождается слизистыми выделениями. Отмечаются частые позывы к мочеиспусканию.

При постановке диагноза принципиальное значение имеет температура тела. Если при аппендиците она повышается незначительно (до 37,5 °С), то при аппендикулярном абсцессе термометр показывает 39-40 °С.

Клинические проявления осложнения схожи с признаками некоторых заболеваний, поэтому в первую очередь его необходимо с ними дифференцировать.

Кроме того, диагностика аппендикулярного абсцесса включает в себя следующие мероприятия:

  1. Осмотр и сбор анамнеза. Врач прощупывает правую подвздошную область для обнаружения инфильтрата. При глубокой пальпации скопление жидкости в большинстве случаев не обнаруживается. Как правило, инфильтрат плотный и неподвижный. Нередко проводится ректальная или вагинальная пальпация для выявления болезненного уплотнения, являющегося нижним полюсом абсцесса. Врач обращает внимание на язык пациента – при заболевании он влажный и обложен плотным налётом. В процессе дыхания можно заметить отставание живота в правой подвздошной области.
  2. Анализ крови. Важен для определения уровня лейкоцитов в крови. При аппендикулярном абсцессе наблюдается их резкое повышение.
  3. УЗИ и рентгенография органов брюшной полости. С помощью данных видов диагностики определяется уровень жидкости в правой части живота, точная локализация и размер гнойного воспаления.

На стадии формирования инфильтрата хирургическое вмешательство исключено.

Лечение проводится в стационарных условиях и включает:

  • соблюдение постельного режима;
  • прикладывание к животу в первые трое суток холода, в последующие дни – тепла;
  • введение раствора новокаина с целью обезболивания (приём наркотических веществ для уменьшения выраженности болевого синдрома исключён);
  • специальная диета.

В случае успешного рассасывания инфильтрата спустя 2 месяца проводится плановая операция по удалению червеобразного отростка (аппендэктомия). Это обусловлено тем, что через некоторое время приступы боли и процесс образование инфильтрата могут повториться, увеличивая риск развития осложнений.

При установленном аппендикулярном абсцессе лечение подразумевает проведение экстренной операции. В процессе вскрывается и дренируется гнойник. Область доступа зависит от его локализации. Как правило, используют внебрюшинный доступ. Рана промывается антисептическим раствором, после чего устанавливаются дренирующие трубки.

Вскрытие аппендикулярного абсцесса осуществляется под общим наркозом. По решению врача аппендикс может быть удалён, что предпочтительнее.

Пациенту, перенёсшему операцию, показан строгий постельный режим. Дренаж требует особого ухода – проводится регулярное промывание раны. Трубки извлекаются только после того, как из полости прекратит отделяться гной. Рану после их удаления не зашивают, она затягивается самостоятельно. Показан приём антибиотиков и препаратов, устраняющих симптомы интоксикации. Одновременно проводится терапия, направленная на общее укрепление организма.

Если в процессе операции червеобразный отросток не был удалён, аппендэктомия проводится спустя 2 месяца после полного устранения воспалительного процесса.

При несвоевременном обращении за квалифицированной помощью может произойти самопроизвольное вскрытие аппендикулярного абсцесса, после чего появляется высокая вероятность развития следующих осложнений:

  • гнойный перитонит – воспаление брюшины;
  • инфекции мочевыводящих путей;
  • флегмона – гнойный процесс, быстро распространяющийся на соседние ткани;
  • параколит – воспалительные изменения в клетчатке забрюшинного пространства;
  • абсцесс печени – разрушение здоровых тканей и образование гнойной полости;
  • спаечная кишечная непроходимость;
  • гнойный тромбофлебит – образование в венах тромбов и небольших очагов абсцесса;
  • свищи брюшной стенки – каналы, соединяющие внутренние органы с поверхностью тела.

Что касается прогноза, он определяется степенью оперативности диагностики и хирургического вмешательства.

Для того чтобы предотвратить развитие опасного осложнения, пациент при первых признаках острого аппендицита должен вызвать бригаду скорой помощи. Оперативная диагностика и своевременное вмешательство помогут избежать абсцесса. Игнорирование признаков заболевания может привести к летальному исходу.

Аппендикулярный абсцесс – серьёзное осложнение, характеризующееся развитием воспалительного процесса гнойного характера. На начальной стадии проявляется симптоматика, схожая с признаками острого аппендицита. По мере развития воспалительного процесса у больного повышается температура тела до высоких отметок, становится невозможным совершать телодвижения из-за приступов схваткообразной боли. Важно немедленно вызвать бригаду скорой помощи во избежание опасных последствий.

источник

Аппендикулярный абсцесс – отграниченный участок гнойного воспаления брюшины, возникший вследствие деструктивных изменений червеобразного (слепого) отростка. Аппендикулярный абсцесс проявляется на 5-6 сутки после клиники острого аппендицита резким обострением лихорадки и болевого синдрома, тахикардией, интоксикацией, диспепсическими явлениями. Диагноз аппендикулярного абсцесса устанавливают после изучения анамнеза, проведения общего анализа крови, УЗИ и рентгенографии органов брюшной полости. При аппендикулярном абсцессе показана экстренная операция — вскрытие и дренирование гнойника, назначается антибактериальная и дезинтоксикационная терапия; в последующем производится аппендэктомия.

Аппендикулярный абсцесс является серьезным и опасным осложнением деструктивного острого аппендицита — его флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной или гангренозной форм. Аппендикулярный абсцесс может возникать в позднем периоде заболевания до операции при нагноении аппендикулярного инфильтрата или в послеоперационном периоде вследствие отграничения воспалительного процесса при перитоните. Частота развития аппендикулярного абсцесса при остром аппендиците составляет 1-3% случаев. Лечением аппендикулярного абсцесса занимается оперативная гастроэнтерология (общая хирургия).

Аппендикулярный абсцесс обычно бывает вызван ассоциацией кишечной палочки, неклостридиальной анаэробной микрофлоры и кокков. Нагноению аппендикулярного инфильтрата с развитием абсцесса способствуют позднее обращение больного за медицинской помощью, несвоевременная диагностика острого аппендицита. После аппендэктомии к развитию аппендикулярного абсцесса могут приводить снижение иммунологической реактивности организма, высокая вирулентность микроорганизмов и их устойчивость к применяемым антибиотикам, иногда — дефекты оперативной техники.

Формирование аппендикулярного инфильтрата обычно происходит на 2-3 день после появления первых признаков острого аппендицита. Воспаление аппендикса не распространяется на всю брюшную полость благодаря защитной физиологической функции брюшины. Отграничение первичного воспалительного очага в слепом отростке от окружающих органов происходит за счет образования фибринозного экссудата, развития спаечного процесса и сращивания самого отростка с петлями толстого кишечника, участком слепой кишки, большим сальником и париетальной брюшиной.

Сформировавшийся аппендикулярный инфильтрат при затухании воспаления в слепом отростке (например, после консервативной терапии) может постепенно рассосаться; при деструкции аппендикса и распространении инфекции за его пределы – нагноиться с образованием абсцесса. Расположение аппендикулярного абсцесса в брюшной полости зависит от локализации слепого отростка: чаще — в правой подвздошной ямке, также может быть ретроцекальное (ретроперитонеальное) или тазовое расположение гнойника.

Начало заболевания проявляется клиникой острого аппендицита с типичным болевым синдромом и повышением температуры тела. Через 2-3 суток от начала приступа в результате отграничения воспаления в слепом отростке острые явления стихают, болевые ощущения приобретают тупой, тянущий характер, снижается температура, отмечается нормализация общего состояния. При пальпации брюшная стенка не напряжена, участвует в дыхательном акте, в правой подвздошной области определяется незначительная болезненность и наличие малоподвижного уплотнения без четких контуров – аппендикуллярного инфильтрата.

Развитие аппендикулярного абсцесса на 5–6 сутки заболевания проявляется ухудшением общего состояния больного, резкими подъемами температуры (особенно вечером), ознобом и потливостью, тахикардией, явлениями интоксикации, плохим аппетитом, интенсивным болевым синдромом пульсирующего характера в правой подвздошной области или внизу живота, нарастанием болей при движении, кашле, ходьбе.

При пальпации отмечаются слабовыраженные признаки раздражения брюшины: брюшная стенка напряжена, резко болезненна в месте локализации аппендикулярного абсцесса (положительный симптом Щеткина-Блюмберга), отстает при дыхании, в правом нижнем квадранте прощупывается болезненное тугоэластичное образование, иногда с размягчением в центре и флюктуацией.

Язык обложен плотным налетом, наблюдаются диспепсические явления: нарушение стула, рвота, вздутие живота; при межкишечном расположении аппендикулярного абсцесса — явления частичной кишечной непроходимости, при тазовом — учащенные позывы на мочеиспускание и опорожнение кишечника, боли при дефекации, выделение слизи из ануса.

При прорыве аппендикулярного абсцесса в кишечник отмечается улучшение самочувствия, уменьшение болей, снижение температуры, появление жидкого стула с большим количеством зловонного гноя. Вскрытие аппендикуллярного абсцесса в брюшную полость приводит к развитию перитонита, сопровождается септикопиемией – появлением вторичных гнойных очагов различной локализации, нарастанием признаков интоксикации, тахикардией, лихорадкой.

В распознавании аппендикулярного абсцесса важны данные анамнеза, общего осмотра и результаты специальных методов диагностики. При вагинальном или ректальном пальцевом исследовании иногда удается пропальпировать нижний полюс абсцесса как болезненное выпячивание свода влагалища или передней стенки прямой кишки. Результаты общего анализа крови при аппендикулярном абсцессе показывают нарастание лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ.

УЗИ брюшной полости проводится для уточнения локализации и размера аппендикулярного абсцесса, выявления скопления жидкости в области воспаления. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости определяется гомогенное затемнение в подвздошной области справа и небольшое смещение петель кишечника в сторону срединной линии; в зоне аппендикулярного абсцесса выявляется уровень жидкости и скопление газов в кишечнике (пневматоз). Аппендикулярный абсцесс необходимо дифференцировать с перекрутом кисты яичника, разлитым гнойным перитонитом, опухолью слепой кишки.

На стадии аппендикулярного инфильтрата экстренная операция по поводу острого аппендицита противопоказана, его лечат консервативно в условиях стационара: назначается строгий постельный режим, в первые 2-3 суток холод на живот, затем – тепло, щадящая диета, антибиотикотерапия. Слабительные и наркотические препараты исключены. Иногда с целью рассасывания инфильтрата назначаются паранефральные новокаиновые блокады. При полном рассасывании аппендикулярного инфильтрата через 1-2 месяца проводят плановую аппендэктомию, так как возможны повторные приступы острого аппендицита, развитие инфильтрата, абсцесса и тяжелых осложнений.

Лечение сформировавшегося аппендикуллярного абсцесса – оперативное: гнойник вскрывают и дренируют, доступ зависит от локализации гнойника. В некоторых случаях при аппендикулярном абсцессе может выполняться его чрескожное дренирование под контролем УЗИ с использованием местной анестезии.

Оперативное вскрытие и опорожнение гнойника проводится под общим наркозом правосторонним боковым внебрюшинным доступом. При тазовом аппендикулярном абсцессе его вскрывают у мужчин через прямую кишку, у женщин – через задний свод влагалища с предварительной пробной пункцией. Гнойное содержимое аппендикулярного абсцесса аспирируют или удаляют тампонами, полость промывают антисептиками и дренируют, используя двухпросветные трубки. Удаление слепого отростка предпочтительно, но если нет такой возможности, его не удаляют из-за опасности распространения гноя в свободную брюшную полость, травмирования воспаленной кишечной стенки, образующей стенку аппендикулярного абсцесса.

В послеоперационном периоде проводится тщательный уход за дренажем, промывание и аспирация содержимого полости, антибиотикотерапия (сочетание аминогликозидов с метронидазолом), дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия. Дренаж остается до тех пор, пока из раны отделяется гнойное содержимое. После удаления дренажной трубки рана заживает вторичным натяжением. Если не была произведена аппендэктомия, ее выполняют планово через 1-2 месяца после стихания воспаления.

Аппендикуллярный абсцесс может самопроизвольно вскрыться в просвет кишки, брюшную полость или забрюшинное пространство, иногда в мочевой пузырь или влагалище, очень редко через брюшную стенку наружу. Среди осложнений аппендикулярного абсцесса встречаются разлитой гнойный перитонит, забрюшинные или тазовые флегмоны, гнойные параколит и паранефрит, абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс, гнойный тромбофлебит воротной вены, спаечная кишечная непроходимость, инфекции мочевых путей, свищи брюшной стенки.

Прогноз аппендикулярного абсцесса серьезный; исход заболевания определяется своевременностью и адекватностью оперативного вмешательства. Профилактика аппендикулярного абсцесса заключается в раннем распознавании острого аппендицита и проведении аппендэктомии в первые 2-е суток.

Развивающийся острый аппендицит практически всегда требует экстренного хирургического вмешательства, во время которого удаляют воспаленный червеобразный отросток. К операции хирурги прибегают и даже в том случае, если диагноз вызывает сомнения. Подобное лечение объясняется тем, что осложнения острого аппендицита порой бывают настолько серьезными, что могут привести к летальному исходу. Операция – аппендэктомия риск части опасных для человека последствий аппендицита сводит к минимуму.

Острое воспаление червеобразного отростка у человека проходит в несколько стадий. Вначале происходят катаральные изменения в стенках отростках, обычно они продолжаются на протяжении 48 часов. В это время практически никогда не бывает серьезных осложнений. После катаральной стадии следуют деструктивные изменения, аппендицит из катарального может стать флегмонозным, и затем гангренозным. Эта стадия продолжается от двух и до пяти суток. За это время происходит гнойное расплавление стенок аппендикса и возможно развитие ряда опасных осложнений, это перфорация с последующим перитонитом, инфильтрат и ряд других патологий. Если и в этот период отсутствует хирургическое лечение, то возникают и другие осложнения аппендицита, которые могут стать причиной летального исхода. В позднем периоде аппендицита, который наступает на пятые сутки от начала воспаления червеобразного отростка, развивается разлитой перитонит, часто выявляется аппендикулярный абсцесс, пилефлебит.

Возможны различные осложнения и после операции. Причины послеоперационных осложнений связаны с несвоевременно проведенной операцией, поздней диагностикой острого аппендицита, с ошибками хирурга. Чаще патологические нарушения после операции развиваются у людей в возрасте, с хроническими заболеваниями в анамнезе. Часть осложнений может быть вызвана и несоблюдением пациентов рекомендаций врача в послеоперационном периоде.

Таким образом, осложнения у пациентов с острым аппендицитом можно разделить на две группы. Это те, которые развиваются на дооперационном периоде и развивающиеся после операции. Лечение осложнений зависит от их вида, состояния больного и требует всегда очень внимательного отношения хирурга.

Развитие осложнений до проведения операции в большинстве случаев связаны с несвоевременным обращением человека в медицинское учреждение. Реже патологические изменения в самом аппендиксе и окружающих его структурах развиваются вследствие неверно подобранной тактики ведения и лечения больного врачом. К наиболее опасным осложнениям, развивающимся до операции, относят разлитой перитонит, аппендикулярный инфильтрат, воспаление воротной вены — пилефлебит, абсцесс в разных отделах брюшной полости.

Читайте также:  Мр характеристика абсцесса мозга

Возникает аппендикулярный инфильтрат вследствие распространения развивающегося воспаления на находящиеся рядом с аппендиксом органы и ткани, это сальник, петли тонкой и слепой кишки. В результате воспаления все эти структуры спаиваются между собой, и образуется инфильтрат, представляющий плотное образование с умеренной болезненностью в нижней, правой части живота. Подобное осложнение обычно возникает на 3-4 день от начала приступа, основные его симптомы зависят от стадии развития. На ранней стадии инфильтрат сходен по признакам с деструктивными формами аппендицита, то есть у пациента есть боли, симптомы интоксикации, признаки раздражения брюшины. После ранней стадии наступает поздняя, она проявляется умеренной болезненностью, небольшим лейкоцитозом, повышением температуры до 37-38 градусов. При пальпации в нижней части живота определяется плотная опухоль, не отличающаяся сильной болезненностью.

Если у пациента выявлен аппендикулярный инфильтрат, то аппендэктомия откладывается. Такой подход к лечению объясняется тем, что при удалении воспаленного аппендикса могут быть повреждены припаянные к нему петли кишечника, сальник, брыжейка. А это в свою очередь приводит к развитию опасных для жизни больного послеоперационных осложнений. Аппендикулярный инфильтрат лечат в стационаре консервативными методами, к ним относят:

  • Антибактериальные препараты. Антибиотики необходимы для устранения воспаления.
  • Использование холода, что позволяет ограничить распространение воспаления.
  • Обезболивающие лекарства или двусторонняя блокада с новокаином.
  • Антикоагулянты – препараты, разжижающие кровь и препятствующие образованию тромбов.
  • Физиопроцедуры с рассасывающим эффектом.

На протяжении всего лечения больным должен соблюдаться строгий постельный режим и диета. Рекомендуется меньше употреблять продуктов с грубой клетчаткой.

Аппендикулярный инфильтрат может дальше проявляться по-разному. При благоприятном варианте его течения он рассасывается в течение полутора месяцев, при неблагоприятном — нагнаивается и осложняется абсцессом. При этом у больного определяются следующие симптомы:

  • Повышение температуры тела до 38 и выше градусов.
  • Нарастание симптомов интоксикации.
  • Тахикардия, озноб.
  • Инфильтрат становится при пальпации живота болезненным.

Абсцесс может прорваться в брюшную полость с развитием перитонита. Практически в 80% случаев аппендикулярный инфильтрат под влиянием терапии рассасывается и после этого показано плановое удаление аппендикса примерно через два месяца. Бывает и так, что инфильтрат выявляется и тогда, когда проводится операция по поводу острого аппендицита. В этом случае аппендикс не удаляют, а проводят дренирование и рану ушивают.

Аппендикулярные абсцессы возникают вследствие нагноения уже образовавшегося инфильтрата или при ограничении патологического процесса при перитоните. В последнем случае абсцесс чаще всего возникает после операции. Дооперационный абсцесс образуется примерно на 10 сутки от начала воспалительной реакции в аппендиксе. Без лечения абсцесс может вскрыться, и гнойное содержимое выходит в брюшную полость. О вскрытии гнойника свидетельствуют такие симптомы:

  • Быстрое ухудшение общего самочувствия.
  • Лихорадочный синдром – температура, периодический озноб.
  • Признаки интоксикации.
  • В крови рост лейкоцитов.

Аппендикулярный абсцесс может быть обнаружен в правой подвздошной ямке, между петель кишечника, забрюшинно, в Дугласовом кармане (прямокишечно-пузырном углублении), в поддиафрагмальном пространстве. Если абсцесс находится в Дугласовом кармане, то к общим признакам присоединяются такие симптомы, как болезненный, учащенный стул, иррадиация болей в прямую кишку и промежность. Для уточнения диагноза проводится также ректальное и влагалищное у женщин обследования, в результате которых можно обнаружить абсцесс – инфильтрат с начинающимся размягчением.

Абсцесс лечится хирургическим путем, его вскрывают, дренируют и в дальнейшем используют антибиотики.

На 3-4 сутки от начала воспаления в аппендиксе развиваются его деструктивные формы, приводящие к расплавлению стенок или к перфорации. В результате гнойное содержимое вместе с огромным количеством бактерий выходит в брюшную полость и развивается перитонит. К симптомам этого осложнения относят:

  • Распространение боли по всем отделам живота.
  • Повышение температуры до 39 градусов.
  • Тахикардию свыше 120 ударов в минуту.
  • Внешние признаки – заострение черт лица, землистые оттенок кожи, беспокойство.
  • Задержку газов и стула.

При пальпации выявляется вздутие, симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах. При перитоните показано проведение экстренной операции, до хирургического вмешательства больного подготавливают введением антибактериальных средств и противошоковых препаратов.

Послеоперационный осложненный аппендицит приводит к развитию патологий со стороны раны и внутренних органов. Принято осложнения после операции подразделять на несколько групп, к ним относят:

  • Осложнения, выявленные со стороны ушитой раны. Это гематома, инфильтрат, нагноение, расхождение краев раны, кровотечение, свищ.
  • Острые воспалительные реакции со стороны брюшной полости. Чаще всего это инфильтраты и абсцессы, образующиеся в разных частях брюшной полости. Также после хирургического вмешательства может развиться местный или общий перитонит.
  • Осложнения, затрагивающие органы ЖКТ. Аппендэктомия может привести к кишечной непроходимости, к кровотечениям, образованию свищей в разных отделах кишечника.
  • Осложнения со стороны сердца, сосудов и дыхательной системы. В послеоперационный период у части больных возникают тромбофлебиты, пилефлебит, эмболия легочной артерии, пневмония, абсцессы в легких.
  • Осложнения со стороны мочевыделительной системы – острый цистит и нефрит, задержка мочи.

Большинство осложнений послеоперационного периода предупреждаются выполнением рекомендаций врача. Так, например, кишечная непроходимость может возникнуть при несоблюдении диеты и под влиянием недостаточной физической активности. Тромбофлебит предупреждается использованием компрессионного белья до и после операции, введением антикоагулянтов.

Осложнения острого аппендицита со стороны раны считаются самыми частыми, но при этом и самыми безопасными. О развитии патологии судят по появлению уплотнения в области раны, повышению общей и местной температуры, выходом гноя из шва. Лечение заключается в повторной обработке раны, во введении дренажа, применении антибиотиков.

К самым тяжелым осложнениям после хирургического вмешательства относят пилефлебит и кишечные свищи.

Пилефлебит одно из самых тяжелых осложнений острого аппендицита. При пилефлебите гнойный процесс из червеобразного отростка распространяется на воротную вену печени и ее ветви, в результате чего в органе образуются многочисленные гнойники. Болезнь развивается бурно, она может быть следствием нелеченного острого аппендицита. Но у большинства больных является осложнением аппендэктомии. Симптомы заболевания могут появиться как через 3-4 дня после операции, так и спустя полтора месяца. К самым явным признакам пилефлебита относят:

  • Резкий скачок температуры тела, ознобы.
  • Пульс частый и слабый.
  • Боли в правом подреберье. Они могут иррадировать в лопатку, поясницу.
  • Увеличение печени и селезенки.
  • Кожа бледная, лицо осунувшееся с желтушной окраской.

При пилефлебите очень высокая летальность, редко больного удается спасти. Исход зависит от того, как вовремя будет обнаружено это осложнение и проведена операция. Во время хирургического вмешательства абсцессы вскрывают, дренируют, используют введение антибиотиков и антикоагулянтов.

Кишечные свищи у пациентов с аппендэктомией возникают по нескольким причинам. Это чаще всего:

  • Воспаление, распространяющееся на петли кишечника и их деструкция.
  • Несоблюдение техники операции.
  • Пролежни, развивающиеся под давлением тугих тампонов и дренажей, используемых при хирургическом вмешательстве.

О развитии кишечных свищей можно судить по усилению болей в правой подвздошной области примерно через неделю после удаления воспаленного аппендикса. Могут наблюдаться признаки кишечной непроходимости. Если рана не до конца ушита, то сквозь шов выделяется кишечное содержимое. Гораздо тяжелее больные переносят образование свища при ушитой ране — содержимое кишечника проникает в брюшную полость, где развивается гнойное воспаление. Образовавшиеся свищи устраняют хирургическим путем.

Осложненный аппендицит требует тщательной диагностики, выявления патологических изменений и быстрого лечения. Иногда только от своевременно проведенной экстренной операции зависит жизнь больного. Опытные хирурги риск развития осложнений после аппендэктомии уже могут предположить исходя из возраста больного, наличия у него в анамнезе хронических заболеваний, таких например как сахарный диабет. Нежелательные изменения часто возникают и у склонных к ожирению пациентов. Все эти факторы учитываются и в дооперационном и в послеоперационном периоде.

Свести к минимуму возможное количество осложнений можно только путем своевременного обращения к врачу. Ранняя операция является профилактикой группы самых серьезных осложнений и укорачивает восстановительный период.

Аппендикс – небольшой орган, а проблем может вызвать много. Помимо воспаления (аппендицита), он провоцирует еще одно патологическое состояние, из-за которого пациент может очутиться в хирургическом отделении – аппендикулярный абсцесс.

Оглавление: 1. Определение аппендикулярного абсцесса 2. Этиология 3. Патогенез 4. Клиническая картина 5. Осложнения 6. Диагностика 7. Дифференциальная диагностика 8. Лечение: принципы, подходы, назначения 9. Профилактика 10. Прогноз

Аппендикулярный абсцесс – это гнойное воспаление ограниченного участка брюшины, которое вызвано деструкцией (разрушением) червеобразного отростка.

Аппендикс – очень капризный и непредсказуемый орган. Заболев, он способен вести себя по-разному. Подхватив инфекцию, аппендикс может воспалиться (состояние, которое определяется как аппендицит) и за короткое время (день-два) уложить человека на операционный стол. А может реагировать на патологические изменения в своих тканях довольно вяло несколько дней и только затем начать разрушаться со всеми вытекающими последствиями. Второй вариант и проявляется в виде аппендикулярного абсцесса.

Аппендикулярный абсцесс – следствие аппендицита, его следующий шаг развития. Крайне редко бывает так, что воспаление в аппендиксе клинически еще не проявилось, но участок брюшины поблизости его уже претерпел значительные воспалительные изменения. В клинике наблюдались случаи, когда симптомы острого аппендицита только-только начинали вяло проявляться, но благодаря клинической интуиции хирургов больного оперировали – и в брюшной полости были обнаружены в буквальном понимании горсти гноя. Такой разнобой между морфологическими изменениями аппендикса и симптоматикой проявляется:

  • при сниженной реактивности организма (генетически детерминированной или вызванной заболеваниями со стороны иммунной системы);
  • в пожилом и старческом возрасте;
  • из-за приема обезболивающих, которые «смазали» классическую клиническую картину заболевания;
  • при наличии сложных сопутствующих заболеваний, симптомы которых превалируют, а на симптоматику со стороны живота не обращается внимание – в частности, до момента обследования у хирурга.

При остром воспалении червеобразного отростка аппендикулярный абсцесс встречается довольно редко – в 1-3% случаев. Но это серьезное и опасное осложнение аппендицита, так как свидетельствует об деструкции аппендикса, возникающей при запущенности процессе. Запущенность, в свою очередь, может развиться в таких случаях, как:

  • позднее обращение пациента в клинику;
  • огрехи в диагностике;
  • затянувшийся период наблюдения за больным, когда нет четкой симптоматики, указывающей на заболевание, и хирурги придерживаются выжидательной тактики. Хотя при непонятной симптоматике со стороны живота следует следовать принципу: «Любое сомнение – в пользу операции». Часто в таких парадоксальных ситуациях и выявляется данное заболевание.

Аппендикулярный абсцесс развивается при следующих формах деструктивного аппендицита:

  • флегмонозной (разлитой гнойной);
  • апостематозной (с образованием мелких несливающихся гнойничков по всему аппендиксу);
  • флегмонозно-язвенной (параллельно с нагноением образуются изъязвления стенок червеобразного отростка – как в одном из слоев стенки, так и сквозные);
  • гангренозной (наступает быстрое омертвение тканей аппендикса, которое опережает другие типы патологического поражения тканей органа).

Аппендикулярный абсцесс может возникнуть:

  • в позднем периоде острого аппендицита;
  • при хроническом аппендиците, когда подключившаяся инфекция приводит к нагноению в области аппендикулярного инфильтрата;
  • в послеоперационном периоде – как после аппендэктомии, так и повторно после удаления уже сформировавшегося аппендикулярного абсцесса.

Возникновение аппендикулярного гнойника после операции может быть вызвано следующими факторами:

  • во время хирургического вмешательства недостаточно тщательно санировали область, где располагался воспаленный аппендикс (или уже возникший аппендикулярный абсцесс);
  • во время операции некачественно дренировали брюшную полость – дренажная трубка была слишком короткой, не доставая до места поражения, небрежно уложенной, из-за чего сместилась, или недостаточного диаметра, несоразмерного с обширностью поражения, вследствие чего дренаж не смог выполнить свою функцию отведения экссудата от места поражения брюшины;
  • дренаж забился, даже на короткое время, что застопорило отток экссудата, привело к его локальному накапливанию и негативному воздействию на брюшину;
  • в послеоперационном периоде назначили неадекватную антибиотикотерапию или проигнорировали ее вообще;
  • после операции иммунная реактивность организма снизилась;
  • микроорганизмы оказались высоковирулентными (с хорошо развитой возможностью заразить организм) и стойкими к антибиотикам штаммами (разновидностями данного возбудителя).

Аппендикулярный абсцесс – это септическое воспаление, то есть, с обязательным участием инфекционного агента. Зачастую провоцируется не одним видом, а ассоциацией нескольких видов возбудителей. Чаще всего заболевание вызывают объединившиеся между собой:

  • кишечная палочка;
  • неклостридиальная анаэробная микрофлора;
  • кокки.

Обычно аппендикулярный гнойник образуется на 5-6 день после появления первой симптоматики острого аппендицита. Организм пытается бороться местными силами, не позволяя патологическому процессу распространяться на соседние органы. Это осуществляется благодаря защитным свойствам брюшины. Она продуцирует экссудат с преобладанием фибрина, из которого начинают формироваться спайки. Спаечные тяжи «склеивают» в единое целое соседствующие структуры – сам аппендикулярный отросток, участок слепой кишки, близлежащие петли толстого кишечника, фрагмент большого сальника и париетальную брюшину. Образуется своеобразный конгломерат, изнутри которого патологическому экссудату затруднительно просочиться в другие участки брюшной полости. Но, с другой стороны, отграничив от них воспалительный процесс, брюшина принимает весь удар на себя – в локально скопившемся экссудате наблюдается высокая концентрация инфекционных агентов, которые начинают деструктивно воздействовать на брюшину, вызывая ее воспаление, которое очень быстро развивается в гнойный процесс.

Пока не наступило нагноение, такое состояние определяется как аппендикулярный инфильтрат – промежуточный этап образования аппендикулярного абсцесса. В благоприятных случаях процесс может остановиться на стадии сформировавшегося инфильтрата и начать обратное развитие. Факторы, способствующие этому:

  • хорошо развитые природные защитные силы организма;
  • молодой возраст;
  • инфильтрат возник впервые (и наоборот: если процесс затих, но через некоторое время воспалительные изменения в аппендиксе появились снова, инфильтрат образовался повторно – шансы нагноения возрастают, так как ткани уже скомпрометированы);
  • консервативная терапия – антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, физиотерапевтические методы воздействия (УВЧ, СВЧ на переднюю брюшную стенку в проекции инфильтрата). Последние нужно применять очень осторожно, только если есть уверенность, что процесс не перешел в нагноение – иначе они наоборот будут способствовать его развитию. При нагноении процедуры, при которых нагреваются ткани, строго противопоказаны.

Если воспалительный процесс в аппендикулярном отростке набрал оборотов, защитных сил организма не хватает, дабы остановить его развитие – он переходит на брюшину, при присоединении инфекции перерождается в гнойный процесс, начинается формирование аппендикулярного абсцесса.

По срокам развитие аппендикулярного абсцесса может быть:

  • типичным – через 5-6 суток после того, как появились первые признаки острого аппендицита;
  • молниеносным – через 2-3 суток.

Аппендикулярный инфильтрат, который предшествует абсцессу, диагностируется с того момента, когда:

  • типичные признаки острого аппендицита пошли на убыль (симптомы раздражения брюшины сомнительны и при повторном осмотре проявляются непостоянно);
  • болевые ощущения меняют характер – из острых (например, при проверке врачом симптома Щеткина-Блюмберга с надавливанием в правой подвздошной области и резким отдергиванием руки больной может вскрикивать и делать дергающие движения телом) превращаются в тупые, ноющие, тянущего характера;
  • повышенная температура тела опускаются до нормальных цифр;
  • общее состояние близко к нормальному;
  • стенка живота справа внизу опять принимает участие в акте дыхания, при пальпации болезненная умеренно и уже не напряжена;
  • в правой подвздошной области можно прощупать малоподвижное уплотнение, которое не имеет четких границ (его размер зависит от того, насколько выраженным был предшествующий ему воспалительный процесс в аппендиксе и как широко были втянуты в образование инфильтрата соседние органы).
Читайте также:  Парауретральный абсцесс у женщин

Если наступившее субъективное благополучие сменяется ухудшением и более выраженной симптоматикой, чем та, которая наблюдалась у больного при приступе острого аппендицита – это значит, что аппендикулярный инфильтрат развивается в аппендикулярный гнойник. Клинические проявления абсцесса следующие:

  • выраженные боли в правой подвздошной области или внизу живота (реже – в других местах, в зависимости от локализации аппендикулярного абсцесса); боли имеют пульсирующий характер, нарастают при поворачивании в сидячем или лежачем положении, ходьбе, кашле, громком смехе и даже отхождении газов;
  • гипертермия, особенно вечерами, в виде так называемых «свечек» — резкого повышения температуры тела в сравнении с дневными цифрами; в большинстве случаев сопровождается ознобом и повышенной потливостью;
  • тахикардия;
  • резкое ухудшение аппетита;
  • рвота, даже не связанная с приемом пищи;
  • вздутие живота;
  • трудности при отхождении газов и при акте дефекации. Объясняются как рефлекторным затруднением перистальтики, так и тем, что при этих процессах скомпрометированная брюшина раздражается и реагирует болью, пациент сдерживает свои действия, чтобы предотвратить страдания. При тазовом расположении учащаются позывы к опорожнению прямой кишки, часто ложные. При межкишечном расположении гнойника наоборот проявляются признаки полной кишечной непроходимости – газы не отходят совсем, больной не может оправиться. Из ануса выделяется слизь;
  • при тазовом расположении абсцесса становятся более частыми позывы к мочеиспусканию;
  • как следствие интоксикации – ухудшение общего состояния, это проявляется вялостью, апатией, заторможенностью реакций, слабостью как при попытке выполнить какие-либо движения, так и в покое.

При осмотре наблюдается следующее:

  • кожные покровы бледные, при гипертермии горячие на ощупь;
  • язык обложен белым налетом;
  • живот отстает в акте дыхания, затем вовсе перестает принимать в нем участие (при вдохе-выдохе не двигается из-за нарастающей локальной болезненности).

Результаты пальпаторного исследования:

  • передняя брюшная стенка напряженная и болезненная;
  • симптомы раздражения брюшины снова становятся выраженно позитивными;
  • прощупывается болезненное опухолевидное эластичное, но, в то же время, тугое образование; иногда можно прощупать размягчение и флюктуацию (волнообразные колебания тканей под пальцами исследующего).

При перкуссии (постукивании) передней брюшной стенки данные следующие: из-за раздутых петель кишечника звук будет звонким, как при простукивании стенки полости, в проекции абсцесса – глухим (в том числе на стадии инфильтрата). Опытный врач на основании разницы между перкуторными звуками сможет приблизительно оценить границы и размеры очага поражения.

При аускультации (выслушивании) кишечника:

  • перистальтика ослабленная, вплоть до невозможности услышать перистальтические шумы;
  • на фоне перистальтической «тишины» возможны звуковые «прорывы» в виде единичных перистальтических шумов.

На пике клинических проявлений у больного может возникнуть внезапное улучшение самочувствия. Это свидетельствует о спонтанном вскрытии (прорыве) абсцесса в полость кишечника. Характерна следующая симптоматика:

  • местное напряжение и болезненность спадают;
  • температура тела снижается до субфебрильных цифр (37,1-37,4 градусов по Цельсию);
  • тахикардия прекращается;
  • появляется жидкий стул, в кале – большое количество зловонного гноя;
  • улучшается общее состояние – возвращается общий тонус, улучшается аппетит, общая слабость идет на убыль.

При прорыве гнойника в мочевой пузырь клиническая картина схожая (кроме жидкого стула), в моче появляется гной. При прорыве абсцесса во влагалище помимо признаков улучшения общего состояния наблюдаются гнойные выделения из влагалища. Очень редко аппендикулярный абсцесс может прорвать наружу (в случае, если он находится близко до передней брюшной стенки).

Если аппендикулярный абсцесс прорывается в брюшную полость, очень кратковременное незначительное улучшение самочувствия сменяется ухудшением из-за развития перитонита – зачастую генерализованного (обширного) при межкишечной локализации аппендикулярного абсцесса. Симптоматика следующая:

  • усиливающиеся симптомы раздражения брюшины;
  • температура начинает стремительно нарастать и держится на высоких цифрах постоянно, без «свечек»;
  • нарастают тахикардия и озноб, позже может наблюдаться снижение артериального давления (систолического и диастолического);
  • из-за распространения гноя по всей брюшной полости и появления вторичных гнойных очагов признаки интоксикации и нарушение работы со стороны органов брюшной полости могут развиваться стремительно.

Наиболее часто встречающиеся осложнения (последствия) аппендикулярного абсцесса – это:

  • местный перитонит;
  • разлитой гнойный перитонит;
  • флегмоны различной локализации (в частности, забрюшинные и тазовые);
  • гнойный параколит (гнойное воспаление мягких тканей вокруг петель толстого кишечника);
  • гнойный паранефрит (гнойное воспаление околопочечной клетчатки);
  • абсцесс печени (одинарный или множественные);
  • правосторонний поддиафрагмальный гнойник;
  • гнойный тромбофлебит воротной вены (закупорка сосуда инфицированными тканями, которые поступили от места поражения – аппендикулярного абсцесса);
  • спаечная болезнь и спаечная (странгуляционная) кишечная непроходимость;
  • инфекционное воспаление мочевых путей;
  • свищи передней брюшной стенки.

Для выявления аппендикулярного абсцесса информативными будут субъективные жалобы и данные, полученные при объективном исследовании больного.

Если абсцесс расположен низко в брюшной полости или находится в полости малого таза, при вагинальном и ректальном пальцевом исследовании до прорыва гнойника иногда можно нащупать его нижний полюс, податливый под пальцами.

При смазанной клинической картине существенную помощь в диагностике могут оказать данные лабораторного исследования. В общем анализе крови наблюдается:

  • быстрое нарастание количества лейкоцитов;
  • смещение лейкоцитарной формулы влево;
  • увеличение СОЭ (РОЭ).

При сомнениях в правильности диагноза важно выполнить анализ крови несколько раз – в динамике.

Наличие симптомов острого аппендицита в анамнезе, нарастание болей в животе и усиление симптомов раздражения брюшины, нарастающие признаки интоксикации (особенно гипертермия, тахикардия и лейкоцитоз крови) облегчают постановку диагноза аппендикулярного абсцесса и дифференциальную диагностику с другими заболеваниями органов брюшной полости и малого таза.

К инструментальным методам диагностики клиницисты могут прибегнуть для уточнения диагноза:

  • при обзорной рентгеноскопии и –графии выявляют однородное затемнение в правой подвздошной области и незначительное смещение отдельных петель кишечника ближе к срединной линии живота; в месте, где находится аппендикулярный абсцесс, выявляют жидкость (по типичному горизонтальному уровню) и раздутые петли кишечника из-за переполнения их газом;
  • УЗИ привлекают, чтобы определить точную локализацию и размеры аппендикулярного гнойника, а также чтобы выявить жидкость в месте воспаления.

Аппендикулярный абсцесс может вызвать путаницу в диагностике, так как он развивается в месте локализации аппендикулярного отростка, а тот может располагаться не только в правой подвздошной области, но и в других участках брюшной полости. Чаще всего расположение аппендикулярного абсцесса следующее:

  • в правой подвздошной ямке;
  • ретроцекальное (за слепой кишкой);
  • в полости малого таза, что при наличии симптоматики у женщин может вызвать подозрение на гинекологическую патологию.

Нетипичное расположение червеобразного отростка, а значит, и аппендикулярного абсцесса:

  • подпеченочное;
  • по средней линии живота;
  • в левой подвздошной ямке;
  • между петлями тонкого и толстого кишечника где угодно в в брюшной полости.

Из-за схожей симптоматики аппендикулярный абсцесс чаще всего следует отличать от:

  • перекрута кисты яичника;
  • гнойного перитонита другого происхождения;
  • онкообразования слепой кишки;
  • подпеченочного абсцесса (при высоком расположении червеобразного отростка)

Подспорьем в дифференциальной диагностике является то, что перед развитием абсцесса в анамнезе будут наблюдаться симптомы острого аппендицита.

Тактика лечения аппендикулярного абсцесса на стадии инфильтрации и при нагноении – принципиально разная.

При аппендикулярном инфильтрате хирургическое вмешательство противопоказано. Лечат болезнь консервативными методами, но больной должен находиться в стационаре. Лечение состоит из таких назначений, как:

  • строгий постельный режим;
  • первые 2-3 суток заболевания – холод на живот в месте проекции инфильтрата, начиная с 3 суток – тепловые процедуры (в частности, физиотерапевтические);
  • питание – щадящая диета с исключением клетчатки, жирного, соленого, жареного, то есть, еды, которая раздражала бы слизистую кишечника и провоцировала повышенную перистальтику;
  • антибактериальные препараты;
  • обезболивающие (в том числе наркотические препараты) и слабительные средства строго противопоказаны;
  • для ускорения рассасывания аппендикулярного инфильтрата иногда применяют паранефральные новокаиновые блокады, но метод был оспорен как устаревший;
  • плановое хирургическое удаление аппендикулярного отростка – оно выполняется спустя 1-2 месяца после рассасывания аппендикулярного инфильтрата. Проводится, чтобы предотвратить повторные приступы острого аппендицита, который приводит к аппендикулярному инфильтрату, аппендикулярному гнойнику, перитониту и другим осложнениям.

Лечение аппендикулярного гнойника – оперативное в экстренном порядке, под наркозом. Абсцесс вскрывают, полость его санируют (промывают антисептическими препаратами) и дренируют. Если абсцесс был диагностирован, но он вскрылся в просвет кишечника – несмотря на значительное улучшение состояния больного его все равно оперируют, чтобы максимально санировать (очистить) брюшную полость от гнойного содержимого.

При тазовой локализации гнойника некоторые авторы рекомендуют вскрывать его через стенку прямой кишки у мужчин и через задний свод влагалища у женщин. Но такой технический подход означает, что будет только удален гной, при этом остатки разрушенного аппендикулярного отростка удалены не будут. Поэтому где бы ни находился аппендикулярный абсцесс, вмешательство следует проводить как обычную операцию – с разрезом передней брюшной стенки. Чрезвычайно важен этап санации, ведь малейшие остатки экссудата или гноя в брюшной полости способны спровоцировать повторный процесс, который может развиваться более тяжело, чем первичный – из-за ослабленности организма и компрометирования тканей.

Лечение в послеоперационном периоде:

  • перевязки;
  • тщательный уход и наблюдение за дренажом, аспирация через него остаточного экссудативного содержимого брюшной полости и ее промывание; дренажные трубки должны оставаться в брюшной полости до тех пор, пока через них выделяется содержимое – даже если оно не гнойное, а серозное;
  • антибактериальные препараты;
  • инфузионная терапия с целью дезинтоксикации;
  • общеукрепляющая терапия.

Аппендикулярный абсцесс можно предупредить благодаря ранней диагностике острого аппендицита и его своевременному оперативному лечению. Также важно выбирать правильную тактику при аппендикулярном инфильтрате и хроническом аппендиците.

В большинстве случаев аппендикулярный абсцесс характеризуется очень быстрым течением. Если его распознать своевременно и не мешкая избавить брюшную полость от гноя, а хирургическое лечение подкрепить консервативным – при правильной тактике никаких угроз для здоровья и жизни пациента в будущем не возникнет.

Гной в брюшной полости чреват быстро развивающимися осложнениями, поэтому если придерживаться выжидательной тактики – прогноз усложняется, выжидание может привести к многочисленным осложнениям. Некоторые из них таят угрозу для жизни (разлитой гнойный перитонит). Позднее вмешательство способствует интоксикации организма, это может привести к летальному исходу.

Даже при благоприятном исходе операции может развиться спаечная болезнь – но возникновение спаек тоже можно предупредить, правильно санируя и дренируя во время операции брюшную полость, а также назначив больному консервативную противоспаечную терапию (в частности, физиотерапевтические процедуры). Прогноз в данном случае благоприятный.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

2,615 просмотров всего, 7 просмотров сегодня

(166 голос., средний: 4,55 из 5) Загрузка.

Аппендицит – заболевание крайне коварное. Оно опасно быстротой развития проблемы и последствиями. Кроме того, у аппендицита есть и ряд осложнений, самих по себе довольно-таки опасных и очень сложных. Например, часто говорят об абсцессе аппендикулярном. И стоит крайне ответственно и внимательно подойти к вопросу, что он может из себя представлять, чтобы понимать, как с ним бороться.

Сам по себе абсцесс представляет гнойник, располагающийся в брюшине. Может возникать такая патология как в дооперационном периоде, так и в после. При этом встречается в 3% случаев заболевания аппендицитом.

Причем при изначальных предпосылках появления такого осложнения он вполне может пойти по 2-м вариантам развития:

  • Рассосется полностью под воздействием проводимой терапии
  • Превратиться в абсцесс

Если рассматривать его с позиции внешнего вида, вполне можно заметить, что есть первичные гнойники, которые могут развиваться непосредственно у самого отростка слепой кишки. Также часто медики говорят про вторичные гнойники, что находятся чуть поодаль.

Развитию проблемы, как правило, предшествует появление специфического инфильтрата, за счет которого организм старается отгородить брюшную полость от воспаленного отростка. Такой инфильтрат образовывается вследствие фибринозного выпота, а также спаивания сальника, кишечника и непосредственно аппендикса. За свои пределы инфильтрат начинает выходить, если аппендицит не был пролечен вовремя, и гной стал выходить за пределы аппендикса.

Расположение абсцессов может быть совершенно разнообразным – они совсем ничем не ограничены. Так, например, их вполне можно обнаружить в подвздошной области, на задней брюшной стенке, влево от слепой кишки и т.д.

Если говорить о появлении абсцесса до начала лечения аппендицита, можно утверждать, что он образовывается вследствие неверной постановки диагноза и потери времени на лечение.

Когда необходимо выяснить причину развития такой проблемы в послеоперационом периоде, говорят, что он может образовываться по следующим причинам:

  • Из-за использования дефективной медицинской техники
  • Из-за снижения защитных сил организма
  • Из-за нечувствительности тела к ряду антибиотиков, когда микроорганизмы патогенного характера продолжают паразитировать в организме

Срок образования инфильтрата – в среднем 2-3 дня. Развитие абсцесса происходит на 5-6 день с момента заражения.

Когда появляется абсцесс аппендикса, стоит понимать, что это именно он. Для постановки диагноза используют ряд симптомов, которые могут указывать на такую патологию.

По началу заболевания данная проблема очень сильно напоминает острый аппендицит. Это значит, что больной в полной мере ощущает следующие симптомы:

  • Тошноту (вполне возможно, что к ней подключится и рвота)
  • Слабость
  • Сильную боль, от которой практически нет спасения, в животе
  • Повышенное газообразование
  • Повышение температуры тела

Если все признаки продолжают сохраняться 2-3 дня, но в общем и целом не до конца укладываются в типичную картину аппендицита, медики могут начать предполагать развитие у пациента абсцесса.

Живот при надавливании будет болеть, но при этом классические признаки перитонита отсутствуют. Принципиальную разницу абсцесс имеет с аппендицитом с точки зрения температуры тела. Так, при аппендиците она может доходить только до субфебрильных значений и не превышать 37,5. Если же говорить о таком же параметре при абсцессе, стоит понимать, что здесь цифры сразу подскочат до очень высоких значений (вполне можно наблюдать и 39-40), а также проявится озноб.

Боль при абсцессе пульсирующая, а также параллельно появляется краснота и отечность кожи. В особо запущенных случаях можно отмечать синдром непроходимости кишечника, как вариант, в максимально осложненной ситуации можно заметить симптомы разлитого перитонита.

Лечение при появлении абсцесса нельзя затягивать. Ведь гнойник, содержимое которого далеко не стерильно, легко может прорваться, а гной потечет непосредственно в брюшину.

Как утверждают медики, единственный способ справиться с такого рода патологией – провести экстренную операцию. Причем здесь необходимо все очень тщательно вычистить и удалить, чтобы избежать повторного развития гнойников.

Естественно, придется пройти курс антибиотиков в периоде реабилитации, очищение места расположения абсцесса антисептиками через специально установленные дренажные трубки.

Отличительная особенность такой операции в том, что она оставляет открытой рану – никаких зашиваний, все должно пройти самостоятельно.

источник

Острый аппендицит – это очень распространенная хирургическая патология. Такое заболевание требует срочного оперативного вмешательства, иначе могут развиться серьезные и угрожающие для жизни осложнения. Одним из таких осложнений считается аппендикулярный абсцесс – нагноение в области воспаленного аппендикса.

Читайте также:  Описание локального статуса при паратонзиллярном абсцессе

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Аппендикулярный абсцесс диагностируют относительно редко: примерно у 0,1-2% больных с острым аппендицитом.

Как правило, аппендикулярный абсцесс развивается в первые трое суток от начала острого воспалительного процесса в червеобразном отростке, либо возникает в виде осложнения инфильтрата (через несколько суток или несколько недель после его формирования).

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Развитие аппендикулярного абсцесса происходит лишь тогда, когда отсутствует правильное или своевременное лечение острого аппендицита. К сожалению, заранее предсказать острое воспаление в аппендиксе невозможно. К тому же, патологию часто ошибочно принимают за другие виды воспалительных процессов в брюшной полости. Затягивание времени и неправильная диагностика приводят к разрушению воспаленных тканей червеобразного отростка, с развитием перитонита или аппендикулярного абсцесса. Существуют отдельные факторы риска, наличие которых повышает опасность несвоевременного выявления аппендицита, и, как следствие, формирования аппендикулярного абсцесса:

  • Нетипичная локализация аппендикса может привести к постановке изначально неправильного диагноза – воспаления почек, матки, яичников, энтероколита, холецистита. В результате пациенту предлагают лечение других заболеваний, вместо срочного оперативного вмешательства. В данном случае диагноз аппендицита становится понятен только при формировании гнойника.
  • Сильное антибактериальное лечение в момент начального воспаления в аппендиксе может привести к понижению воспалительной реакции и формированию так называемого «холодного» абсцесса – вялотекущего процесса, который может иметь место в течение нескольких лет, не беспокоя больного.
  • Запоздалое обращение за медицинской помощью по поводу острого аппендицита часто приводит к развитию аппендикулярного абсцесса.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Выделяют первичный абсцесс, который возникает непосредственно возле аппендикса, и вторичный, который развивается на некотором расстоянии. Формированию абсцесса предшествует появление аппендикулярного инфильтрата – своеобразного ограждения воспаленного аппендикса от пространства брюшной полости.

Образование инфильтрата – это следствие выпота фибрина и спаечного соединения пораженного сальника, кишечника, брюшной стенки и аппендикса.

После стихания воспаления в аппендиксе происходит рассасывание инфильтрата. Но в случае, когда гнойный процесс расходится за пределы червеобразного отростка, инфильтрат нагнаивается.

Расположение аппендикулярного абсцесса зависит от местонахождения аппендикса. Более благоприятно для больного, если абсцесс образуется в подвздошной зоне на фоне латерального расположения отростка: именно в таком положении наблюдается максимальное отгораживание воспаленного участка от брюшной полости.

Вторичный аппендикулярный абсцесс формируется несколько иначе. Гнойный процесс, распространяясь на здоровые ткани, затрагивает область брыжейки тонкого кишечника, зону возле печени, диафрагмы и правой почки. По аналогичной схеме формируются вторичные аппендикулярные абсцессы после резекции аппендикса при деструктивном воспалении.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Начало развития аппендикулярного абсцесса по характеру клинического течения мало отличается от острого аппендицита.

Первые признаки могут выглядеть следующим образом:

  • больного тошнит, возможно появление рвоты;
  • появляется сильная слабость;
  • боль в животе пульсирующая, она нарастает и становится невыносимой;
  • наблюдается вздутие живота, усиленное газообразование;
  • повышается температура тела.

При пальпации живота пациент ощущает сильные боли, однако симптомов перитонита нет. Температура тела высокая (до 40°C), сопровождается ознобом.

Перечисленные симптомы могут сохраняться 2-3 суток.

[42], [43]

В течении аппендикулярного абсцесса у детей врачи выделяют несколько стадий, по аналогии с перитонитом:

  1. Реактивная стадия – продолжается около суток от начала воспаления. Стадия характеризуется появлением у ребенка общих признаков воспалительной реакции. Это может быть перемена настроения, рвота, учащение сердцебиения, фебрильная температура. Нарастает боль в области живота, мышцы брюшной полости при пальпации напряженные.
  2. Токсическая стадия – продолжается 1-3 суток. Налицо симптоматика выраженной интоксикации и обезвоживания: кожа ребенка бледная, глаза блестят, приступы рвоты становятся постоянными.
  3. Терминальная стадия – обнаруживается на 3 сутки и характеризуется поражением всего организма. В первую очередь, страдают внутренние органы, возникают признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

По истечении реактивной стадии состояние ребенка может ошибочно улучшиться – боль станет менее выраженной. Однако через время самочувствие малыша резко становится хуже. При этом наблюдается тенденция: чем старше ребенок, тем продолжительнее может быть период ложного улучшения.

[44], [45], [46], [47], [48]

При развитии аппендикулярного абсцесса огромное значение имеет то, насколько скорой была медицинская помощь – именно от этого факта в первую очередь зависит тяжесть последствий.

Если медицинскую помощь не оказали вообще, либо оказали, но слишком поздно, то может наступить гибель пациента.

Своевременное и квалифицированное врачебное вмешательство предоставляет все шансы на полное выздоровление пациента.

Наиболее вероятными осложнениями аппендикулярного абсцесса могут стать:

  • сепсис – системная воспалительная реакция;
  • гангренозное поражение внутренних органов;
  • спаечный процесс;
  • перитонит;
  • печеночная недостаточность.

В большинстве своем осложнения аппендикулярного абсцесса представляют серьезную опасность не только для здоровья, но и для жизни пациента. Причина этому – гнойная инфекция, которая за короткое время распространяется по всему организму.

[49], [50], [51], [52]

При первых признаках аппендицита больного необходимо немедленно доставить в лечебное учреждение. Доктор в обязательном порядке осмотрит больного, прощупает область живота и оценит состояние пациента в целом.

Диагностические мероприятия при подозрении на аппендикулярный абсцесс всегда включают в себя анализы крови, мочи.

Анализ крови укажет на наличие выраженного воспалительного процесса: обнаруживается нарастающий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ.

Инструментальная диагностика может быть представлена ультразвуковым исследованием брюшной полости, рентгенологическим обследованием, а в сложных случаях – диагностической пункцией, лапароцентезом (проколом брюшины с удалением жидкости) и лапароскопией.

Сонографическим признаком аппендикулярного абсцесса является наличие анэхогенного образования с неправильными очертаниями, с обнаружением в его просвете детрита. Если абсцесс некрупный, то его сложно отличить от петель кишок. Для уточнения диагноза проводят ультразвуковое исследование в динамике, чтобы определить четкую конфигурацию кишечника.

[53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60]

Дифференциальная диагностика аппендикулярного абсцесса сложна и проводится со следующими заболеваниями:

  • с пищевым отравлением (в особенности с поражением стафилококковой инфекцией);
  • с преперфоративным состоянием язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;
  • с перфорацией язвы желудка;
  • с острым приступом холецистита;
  • с печеночной коликой при желчнокаменной болезни;
  • с острым воспалением поджелудочной железы;
  • с острым энтероколитом;
  • с острым илеитом (неспецифическим воспалением кишечника);
  • с дивертикулитом и его перфорацией;
  • с острой кишечной непроходимостью;
  • с острым воспалительным процессом в матке и/или придатках, с внутриматочной беременностью;
  • с пельвиоперитонитом;
  • с правосторонней почечной коликой или правосторонним пиелонефритом.

Промедления в лечении аппендикулярного абсцесса быть не должно, иначе абсцесс может прорваться, что неизменно приведет к развитию перитонита. Категорически нельзя при аппендикулярном абсцессе пить слабительные, противовоспалительные и обезболивающие препараты, а также прикладывать теплую грелку к животу. На догоспитальном этапе больному следует обеспечить покой с обязательным постельным режимом. Можно прикладывать к животу холод.

Единственно верным и адекватным лечением аппендикулярного абсцесса является срочное оперативное вмешательство, которое состоит из удаления гнойника с последующей постановкой дренажа. Во время операции хирург удаляет омертвевшие ткани и вычищает гнойную полость.

В период после операции назначают антибиотикотерапию и промывание раны антисептическими растворами сквозь установленные дренажи.

Вводят внутривенно, в течение 20 минут, при исходной дозе от 500-1000 мг каждые 12-24 часа. После нормализации состояния пациента переходят на прием таблеток в количестве 500 мг каждые 12 часов. Во время приема препарата возможно появление диспепсии, сонливости, болей в голове.

Обычно Цефепим вводят по 1-2 г внутривенно через каждые 12 часов, иногда – с последующим введением метронидазола. При появлении выраженных побочных явлений в виде кожной сыпи, диспепсии, лихорадки возможно изменение дозировки препарата.

Принимают внутрь по 0,125-0,5 г дважды в сутки, в течение 5-15 суток. Ципрофлоксацин обычно воспринимается организмом хорошо, однако не следует исключать возможность развития аллергических реакций.

Назначают по 1-2 г ежедневно. Продолжительность лечения устанавливается индивидуально. Иногда во время лечения Цефтриаксоном появляется расстройство желудка, изменяется картина крови. Как правило, такие явления проходят после отмены препарата.

После операции, на протяжении реабилитационного периода, для ускорения заживления и восстановления кишечной флоры врач обязательно назначит витамины. Для поддержания организма специалисты советуют пить компоты из сухофруктов, настой из шиповника и т. д. Дополнительно можно принимать витамины группы B, аскорбиновую кислоту, витамин A.

Быстрому восстановлению после операции способствует прием витаминно-минеральных комплексных препаратов:

  • Витрум – это поливитаминное комплексное средство, которое наиболее подходит для улучшения состояния организма в послеоперационном периоде, а также при интенсивном лечении антибиотиками и другими сильнодействующими препаратами. Витрум принимают сразу после приема пищи, по 1 таблетке ежедневно на протяжении нескольких месяцев.
  • Алфавит – поливитаминное и полиминеральное средство, которое отлично восполняет повышенную потребность в минералах и витаминах в критический для организма период. В сутки принимают три таблетки разного цвета, выдерживая временной промежуток между приемами в 4 часа. Алфавит принимают во время еды, на протяжении не менее одного месяца.
  • Супрадин – препарат, рекомендуемый врачами во время болезней и реабилитации. Супрадин прекрасно усваивается в организме, благодаря шипучей форме – ежедневно достаточно принимать 1 шипучую таблетку, предварительно растворив её в 100 мл воды.
  • Перфектил – витаминно-минеральный комплексный препарат, ускоряющий регенерацию клеток, нормализующий клеточный метаболизм, обладающий ранозаживляющей, антиоксидантной и дерматопротекторной способностью. Перфектил принимают по 1 капсуле ежедневно, после приема пищи, желательно в первой половине суток.

После операции по поводу аппендикулярного абсцесса используют ряд эффективных методов физиотерапии, что способствует ускорению реабилитации пациентов. При этом физические процедуры, обладающие тепловым воздействием, применяют крайне осторожно.

В первую очередь, физиотерапевтические процедуры должны быть направлены на стимуляцию процесса заживления в зоне оперативного вмешательства:

  • инфракрасное лазерное лечение;
  • ультразвуковое лечение;
  • пелоидетерапия;
  • низкочастотная магнитотерапия;
  • ДМВ-лечение.

Если целью является устранение болей, то применяют низкочастотную электротерапию, гальванизацию и медикаментозный электрофорез.

В дальнейшем показано санаторно-курортное лечение, бальнеолечение, гидротерапия.

Народные рецепты пригодятся в период послеоперационного восстановления. Проверенные годами средства помогут наладить пищеварение, устранить запоры и диарею, восстановить аппетит, укрепить иммунитет, а также стимулируют скорое заживление раны.

  • Корень имбиря и свежие дольки чеснока – это эффективные продукты для устранения последствий воспаления и для нормализации пищеварительных процессов. Если добавлять в небольших количествах тертый имбирь и чеснок в еду 1-2 раза в сутки, то можно быстро восстановиться после тяжелых заболеваний и операций.
  • Огромную пользу для организма принесет смесь на основе сока лимона и свежего меда. Такая смесь наладит пищеварение, укрепит иммунную защиту. Ежедневно достаточно употреблять 2-3 стакана тепло кипяченой воды с добавлением 2-х чайных ложек лечебной смеси.
  • Если пить чай из репейника 3-4 раза в сутки, то можно предупредить развитие воспалительного процесса и улучшить общее самочувствие после перенесенного заболевания. Репейник можно сочетать с одуванчиком, но только в случае, если больной не принимает медикаменты, понижающие артериальное давление.

В ежедневный рацион рекомендуется вводить свежевыжатые соки, особенно из свеклы, моркови, шпината или огурца, а также пить достаточное количество теплой чистой воды – это поможет предупредить запоры, которые крайне нежелательны в период реабилитации после аппендикулярного абсцесса.

[61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69]

Для того чтобы устранить последствия воспалительного процесса и облегчить боль, можно применить лечение лекарственными растениями. Настои и отвары на основе трав – это хорошее и доступное средство, которое принесет неоценимую пользу для организма.

  • Настойка полыни может помочь на любой стадии воспаления: утром до завтрака и на ночь следует принимать по 20 капель настойки в 100 мл воды.
  • Траву клевера в количестве 1 ст. л. залить 300 мл кипящей воды и настоять в течение 20 минут. Пить три раза в сутки по 100 мл после приема пищи.
  • Приготовить лекарственную смесь из одинаковых частей листьев земляники, малины и тысячелистника. Заварить 2 ст. л. смеси в 1 л кипящей воды, настоять в течение четверти часа и пить на протяжении дня.

Обезболивающим и успокаивающим эффектом обладают также чаи на основе мяты, чабреца, тмина, ромашки. Такие чаи заваривают вместо обычного черного или зеленого чая и пьют понемногу в течение дня. Подобное лечение можно продолжать до нескольких недель подряд.

После оперативного вмешательства к лечению можно подключить гомеопатические препараты:

  • Ляхезис – 6-сотенное разведение, по 2 гранулы на протяжении 10 суток;
  • Беллис Перренис – при сильной послеоперационной боли, в низких и средних разведениях, в зависимости от тяжести состояния больного;
  • Гиперикум – при резких послеоперационных болях и парестезиях, 6 или 30-сотенное разведение, в зависимости от тяжести состояния пациента;
  • Гепар Сульфур – для ограничения гнойного воспаления и улучшения эвакуации гноя, 3 или 6-сотенное разведение, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Конечно, гомеопатия не может и не должна заменять традиционную медицину, однако она эффективно дополняет её, способствуя скорому восстановлению организма, без излишней нагрузки и побочных проявлений.

Особенности хирургического лечения аппендикулярного абсцесса определяются в зависимости от его локализации.

Чаще всего кожный разрез примерно 10 см делается над правой паховой связкой возле подвздошного гребня и верхне-передней подвздошной кости. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, фасция и наружная косая мышца живота. По волокнам разделяется внутренняя косая и поперечная мышца.

При помощи пальца исследуются объем и локализация абсцесса. Аппендикс удаляется лишь при его абсолютной доступности, так как существует риск попадания гноя внутрь брюшной полости.

Гнойная полость очищается и дренируется путем постановки трубки, обернутой марлевым тампоном, для предупреждения образования пролежня на стенке воспаленной слепой кишки. Трубка фиксируется к коже, преимущественно в поясничной зоне.

После операции лечение направляется на предотвращение возможных осложнений и активацию защитных сил организма.

Как правило, аппендикулярный абсцесс вскрывают с применением внебрюшинного доступа по Пирогову, либо по Волковичу-Дьяконову.

Вскрытие по Пирогову применяют при абсцессе, расположенном в глубине правой подвздошной области. Хирург проводит рассечение передней брюшной стенки до слоя париетальной брюшины, по направлению сверху вниз и справа налево, примерно на 10 мм медиальней верхней горизонтальной ости подвздошной кости, либо на 20 мм латеральней разреза по Волковичу-Дьяконову. После этого париетальную брюшину отделяют от внутренней области подвздошной кости, обнажая наружную сторону гнойника.

Вскрытие по Волковичу-Дьяконову проводят при прилегании аппендикулярного абсцесса к передней брюшной стенке.

После того, как абсцесс вскрывают и санируют, при обнаружении в нем аппендикса его удаляют. В гнойную полость устанавливают тампон и дренаж. Брюшную стенку ушивают до дренажной трубки.

[70], [71], [72], [73], [74], [75]

источник